PHẦN I: HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ THU

2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 74
4. Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Số nhà 11, Vọng Đức, Hàng Bài, Hoàn Kiếm, Hà Nội
7. Người liên lạc: con gái Nguyễn Thị Hải Yến, SĐT: 0362 953 789
8. Ngày vào viện: 10h, ngày 20/06/2022
9. Ngày làm bệnh án: 30/06/2022
10. Khoa:

PHẦN II: CHUYÊN MÔN

A. Y HỌC HIỆN ĐẠI
I. PHẦN HỎI BỆNH
1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau vai gáy lan xuống tay, tê bì tay 2 tay
2. BỆNH SỬ:
Bệnh diễn biến 2 tuần nay, bệnh nhân đau mỏi vai gáy kèm theo
tê bì 2 tay, tê nhiều khi vận động. Bệnh nhân thỉnh thoảng có cơn
đau tức ngực, miệng khô, khát nước. Ăn ngủ kém, đại tiểu tiện
bình thường => vào viện

Tình trạng lúc vào khoa:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
- Tim đều, phổi không rale, bụng mềm, không chướng
- Cơ vùng vai gáy co cứng, hạn chế vận động khớp cổ
- Không có cơn đau ngực

Hiện tại, ngày thứ 10 tại viện, BN được điều trị YHHD + YHCT,
tình trạng ổn định, đã đỡ đau cổ vai gáy, không còn tê bì 2 tay.
3. TIỀN SỬ:
a. Bản thân:
- Nội khoa:
+ ĐTĐ type II, 10 năm điều trị thường xuyên
+ THA 6 năm, điều trị thường xuyên
+ Cơn đau TN Ổn định
+ Thoái hoá cột sống
- Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
 - Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
- Thói quen: chưa phát hiện bất thường
b. Gia đình: chưa phát hiện bất thường

II. PHẦN KHÁM BỆNH

1. TOÀN THÂN:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
- Thể trạng bình thường, BMI= 19,15 cao 160 cm, nặng
49kg
- Dấu hiệu sinh tồn:
● mạch: 90 lần/ phút
● huyết áp: 140/ 90 mmHg
● nhiệt độ: 36.5
● nhịp thở: 20 lần/ phút
2. CƠ QUAN:
a. Tuần hoàn:
b. Hô hấp
c. Tiêu hoá:
d. Tiết niệu - sinh dục:
e. Thần kinh: HCMN (-)
f. Cơ xương khớp:
- hạn chế vận động cột sống cổ
- cơ vùng cổ vai gáy co cứng
- hạn chế vận động khớp vai

III. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, vào viện vì đau vai gáy lan xuống tay, tê bì 2 tay.
Tiền sử ĐTĐ tuýp II, THA, Cơn đau TN ổn định, Thoái hoá CSC. Bệnh
diễn biến 2 tuần nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng cột sống cổ:
+ đau cột sống cổ: đau mỏi vai gáy
+ hạn chế vận động khớp cổ
- Hội chứng rễ thần kinh = hội chứng vai cánh tay
+ đau mỏi vai gáy lan xuống 2 tay
+ tê bì 2 tay
 IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hội chứng cổ vai tay/ Thoái hoá CSC - ĐTĐ
tuýp II - THA Cơn đau TN ổn định

V. CẬN LÂM SÀNG:

1. Xét nghiệm:
a. Công thức máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
b. Hoá sinh máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
2. Chẩn đoán hình ảnh
a. X - quang
❖ cột sống cổ:
- Thoái hoá gai xương C3 - C7
- Vôi hoá phần mềm gáy
- Hẹp khe đĩa đệm C5/ C6
❖ Ngực:
- CSTL lệch phải
- thoái hoá gai xương L1 đến L5
- hẹp khe đĩa đệm L4/ L5
❖ Tim phổi:
- nốt xơ vôi rải rác vùng đỉnh phổi 2 bên
- bóng tim bình thường
b. Siêu âm ổ bụng: hình ảnh siêu âm hiện tại bình thường
c. Điện tâm đồ:
- Nhịp xong, 72 ck/ phút
- Trục trung gian
- Block nhĩ thất độ I

VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Hội chứng cổ vai tay/ THCS - ĐTĐ tuýp
II - THA - Cơn đau TN ổn định
VII. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc:
- Chống viêm giảm đau
- Kiểm soát đường huyết, huyết áp
2. Cụ thể:
- Milgamma (VTM B1, B6, B12) * 1 ống/ ngày thuỷ châm
- Piroxicam 20mg (Pimoint) * 1 viên/ ngày, uống sáng sau
ăn
- Omeprazol (Kagasdin) 20mg * 1 viên, uống tối
- Diamicron 30mg * 2 viên/ ngày, uống S - C
- Amlodipine 5mg * 1 v/d, uống S
- Cebraton * 4 viên/ ngày, uống S - C
 VIII. TIÊN LƯỢNG: trung bình

B. Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. TỨ CHẨN:
1. VỌNG CHẨN:
- hình thái: cân đối
- thần: khác
- sắc: bình thường
- trạch: khác
- lưỡi:
+ hình thái: bình thường
+ chất lưỡi, sắc lưỡi: Lưỡi đỏ, khô
+ rêu lưỡi: vàng
- mô tả khác: lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng
2. VĂN CHẨN:
a. âm thanh:
- tiếng nói: bình thường
- hơi thở: bình thường
- ho: không
- ợ: không
- nấc: không
b. mùi:
- mùi cơ thể, hơi thở: không
- chất thải: không biểu hiện bệnh lý
c. mô tả khác: chất thải tiết không có mùi bệnh lý
3. VẤN CHẨN:
a. hàn nhiệt: biểu hiện bệnh lý
- thích mát
b. mồ hôi: bình thường
c. đầu mặt cổ: biểu hiện bệnh lý
- đau đầu: không đau đầu
- hoa mắt, chóng mặt nhẹ
- cổ vai: đau, mỏi, khó vận động

d. lưng: không biểu hiện bệnh lý

e. ngực: có biểu hiện bệnh lý
- tức
- đánh trống ngực
f. bụng: không biểu hiện bệnh lý
 g. chân tay: có biểu hiện bệnh lý 2 tay
- đau
- tê bì
h. ăn: biểu hiện bệnh lý
- ăn ít
i. uống: không biểu hiện bệnh lý
j. đại, tiểu tiện: không biểu hiện bệnh lý
k. ngủ: không biểu hiện bệnh lý
l. khả năng sinh dục, sinh sản: không biểu hiện bệnh lý
m. cựu bệnh: huyễn vựng - tiêu khát - chân tâm thống
n. mô tả khác: đau vai gáy, lan xuống 2 cánh tay, tê bì 2 tay

4. THIẾT CHẨN
a. xúc chẩn: biểu hiện bệnh lý
- da: khô, nóng
- cơ - xương - khớp: căng cứng, ấn đau
- bụng: không biểu hiện bệnh lý
- mồ hôi: không
b. mạch chẩn: trầm hoạt
c. mô tả khác: mạch trầm hoạt

II. TÓM TẮT TỨ CHẨN:

Bệnh nhân nữ 74 tuổi, vào viện vì đau mỏi vai gáy lan xuống cánh tay,
tê bì 2 tay. Qua tứ chẩn phát hiện các chứng trạng và chứng hậu sau:
- Can thận âm hư
- Khí trệ huyết ứ
- Tâm huyết hư

III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ:

Bệnh nhân nữ cao tuổi, công năng tạng phủ suy giảm => can thận âm hư
gây bệnh. Bệnh lâu ngày => khí trệ huyết ứ

IV. CHẨN ĐOÁN:

1. Bệnh danh: Kiên tý - Chứng tý - Tiêu khát - Chân tâm thống
2. Bát cương: lý - hư - nhiệt
3. Nguyên nhân: nội nhân
4. Tạng phủ: Tâm Can Thận
5. Kinh, mạch: Chịu
6. Định vị bệnh theo: khí - huyết
 V. ĐIỀU TRỊ:
1. Pháp điều trị: hành khí hoạt huyết, dưỡng tâm, bổ can thận âm
2. Phương:
- phương dược: đối pháp lập phương
+ Thuốc thang * 1 thang/ ngày * 7 ngày
Gồm: xuyên khung, đương quy, thục địa, sinh địa,
bạch thược, đào nhân, hồng hoa, đan sâm, quế chi,
mạch môn, thiên môn, thiên hoa phấn, phòng
phong, đỗ trọng, tục đoạn, tang kí sinh, tế tân, tần
giao
- phương pháp điều trị không dùng thuốc:
+ châm cứu:
● điện châm: 30 phút
● huyệt: thận du, đại trường du, giáp tích L1 -
L5, kiên tỉnh, kiên ngung, khúc trì, hợp cốc
+ điều trị tia hồng ngoại 15 phút
+ laser vùng vai gáy

VI. PHÒNG BỆNH