CHẢY MÁU NỘI SỌ KHÔNG

DO CHẤN THƯƠNG

NGUYEN THI HAO

Doctor LE VU DUY
https://radiologyassistant.nl/
 GIỚI THIỆU
• Bất kì loại chảy máu não nào cũng là một
cấp cứu y khoa.
• Nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu
não là chấn thương, đột quỵ chảy máu, xuất
huyết dưới nhện do vỡ phình mạch.
• Biến chứng là tăng áp lực nội sọ do chảy
máu, phù nề xung quanh, ứ dịch não tủy do
tắc nghẽn.
• Trong bài này sẽ thảo luận về chảy máu não
không do chấn thương.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• Vị trí chảy máu được xem
như chìa khoá để chẩn
đoán phân biệt, đặc biệt là
chảy máu không do chấn
thương.
CHẢY MÁU NGOÀI TRỤC
- Extra-axial hemorrhage
• Chảy máu dưới nhện là
chảy máu cấp tính dưới
màng nhện, hay gặp nhất
trong vỡ phình mạch hoặc
là hậu quả của chấn
thương.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
CHẢY MÁU TRONG TRỤC - Intra-axial hemorrhage
• Tụ máu ở các thùy não (Lobar hematoma) nằm ở
ngoại vi của một thùy. Nguyên nhân phổ biến nhất là
bệnh mạch máu não tích tụ amyloid (CAA), nhưng
cũng có thể gặp trong tăng huyết áp, u não, dị dạng
mạch máu não, nhồi máu tĩnh mạch và một số bệnh
lý khác.
• Chảy máu trung tâm (Centrally
located hemorrhage): vị trí hạch nền, cầu não, tiểu
não. Nguyên nhân phổ biến nhất là tăng huyết áp.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• 85% chảy máu không do chấn thương được
nhìn thấy trong các bệnh nhân tăng huyết áp
hoặc bệnh mạch máu não tích tụ amyloid
(CAA).
• Trong tăng huyết áp, chảy máu đặc trưng ở
vị trí trung tâm trong hạch nền, cầu não, vùng
dưới đồi và tiểu não. Trong khi CAA điển hình
hơn ở vị trí ngoại vi - ở sâu trong thùy trán,
thùy đỉnh, thùy thái dương – cũng được gọi
là chảy máu thùy.
 VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• Chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân chảy máu nội sọ bao
gồm:
o Các dị dạng mạch máu não như dị dạng động tĩnh mạch
(AVM), dò động tĩnh mạch màng cứng (dAVF), phình mạch
(aneurysms), u máu thể hang (cavernoma), DVA (rất hiếm).
o Chảy máu sau nhồi máu (Infarction with hemorrhagic
transformation)
o Chảy máu trên nền nhồi máu do huyết khối xoang tĩnh
mạch.
o Chảy máu trong u não nguyên phát hay di căn.
o Lạm dụng thuốc.
o Hội chứng bệnh não sau có thể đảo ngược (hội chứng
PRES-posterior reversible encephalopathy syndrome).
o Hội chứng co mạch não có hồi phục.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
CHẢY MÁU THÙY - Lobar hemorrhage
• Chảy máu thùy ở ngoại vi các thùy não khác với chảy
máu tăng huyết áp thường ở vị trí trung tâm.
• Nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt ở người cao tuổi
là bệnh lí mạch máu não tích tụ amyloid (CAA) nhưng
cũng hay gặp nguyên nhân tăng huyết áp.
• Các nguyên nhân khác:
+ Chảy máu do u hay di căn.
+ U máu thể hang.
+ Dị dạng động tĩnh mạch máu não (AVM).
+ Dò động tĩnh mạch màng cứng.
+ Nhồi máu tĩnh mạch.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage

• Một số ví dụ
của chảy
máu não
thùy.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• Tràn máu não thất trong chảy
máu thùy thường không phổ
biến như trong chảy máu do
tăng huyết áp do vị trí ở ngoại
vi.
• Chỉ khi ổ chảy máu quá lớn
chúng có thể gây ra tràn máu
não thất.
• Hình bên là của bệnh nhân đã
tử vong vào ngày tiếp theo.
• Chẩn đoán cuối cùng không
được đưa ra, nhưng người ta
cho rằng đây là một trường hợp
của CAA.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
HẠCH NỀN - Basal ganglia
• Chảy máu vùng hạch nền là đặc trưng của
tăng huyết áp.
• Chảy máu do tăng huyết áp điển hình xảy
ra ở bệnh nhân cao tuổi và thường ở vị trí
ở trung tâm.
• Điều này phân biệt chảy máu do tăng
huyết áp với chảy máu do CAA thường ở
vị trí ngoại vi, mặc dù sự chồng chéo có
thể xảy ra.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• Hình ảnh cho thấy
chảy máu điển hình
do tăng huyết áp vị
trí nhân bèo sẫm,
cái lớn nhất và ở
phía bên nhất hạch
nền.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
Theo dõi, hình ảnh
mất nhu mô (giảm tỷ
trọng) được nhìn thấy
ở vùng nhân bèo
sẫm, vị trí đã từng
chảy máu (mũi tên).
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• Nhân bèo sẫm được cấp máu bởi động
mạch thể vân nhân đậu (LSa).
• LSa là các nhánh tận đường kính nhỏ,
tách ra vuông góc từ động mạch Charcot,
nó không giảm dần kích thước khi đi sâu
vào nhu mô não. Áp lực trong lòng mạch
lớn và đó là lý do LSa dễ bị tổn thương do
tăng huyết áp, hình thành phình mạch nhỏ
và dễ vỡ.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• 3 hình ảnh đầu tiên cho
thấy một ổ chảy máu lớn
vùng hạch nền bên phải,
xung quanh là viền phù
não lớn.
• Hình ảnh theo dõi sau 1
năm chỉ ra khoảng trống
mất nhu mô não (mũi tên)
và giảm tỉ trọng ở hạch
nền là kết quả của tăng
sinh tế bào thần kinh
đệm.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
NHÂN ĐUÔI -
Caudate nucleus
• Hình ảnh cho thấy
chảy máu ở hạch
nền ở một bệnh
nhân bị tăng huyết
áp kéo dài.
Chảy máu ở đầu nhân đuôi với • Nó nằm ở phần
tràn máu hệ thống não thất. đầu của nhân đuôi.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• Đầu nhân đuôi được cung cấp máu từ
động mạch Heubner và động mạch thể
vân nhân bèo. Vỡ các mạch máu này gây
ra chảy máu nhu mô.
• Xuất hiện tụ máu não thất được coi là một
yếu tố tiên lượng xấu do tắc nghẽn với
tràn dịch não tủy và tăng áp lực nội sọ.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
ĐỒI THỊ - Thalamus
• Chảy máu vùng đồi thị là đặc trưng được nhìn
thấy trong tăng huyết áp.
• Bệnh nhân biểu hiện tràn dịch não do chảy
máu não thất (hình bên trái).
• Lưu ý tăng tỉ trọng rất nhỏ ở đồi trị bên trái, là
nguồn gốc của chảy máu.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• Theo dõi sau 1 ngày (hình bên phải)
• Bệnh nhân trải qua phẫu thuật với đặt ống
dẫn lưu não thất để điều trị tràn dịch não.
• Lưu ý là giảm tỷ trọng đồi thị bên trái.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
TIỂU NÃO - Cerebellar
• Bệnh nhân này biểu
hiện chảy máu tiểu
não. Trên GRE thấy
nhiều nguồn mạch
nuôi nhỏ.
• Nguyên nhân có thể do
tăng áp lực kéo dài vị
trí trung tâm của mạch
nuôi.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
KHOANG DƯỚI NHỆN-
Subarachnoid
• Chảy máu dưới nhện
(SAH) là chảy máu khoang
dưới nhện nằm giữa màng
nhện và màng nuôi.
• Nguyên nhân phổ biến
nhất là chấn thương.
• SAH không do chấn
thương thường là hậu quả
của vỡ phình mạch, lan
vào khoang dưới nhện.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• Phương pháp hình ảnh đầu tiên được lựa
chọn ở bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng
chảy máu dưới nhện là CT không tiêm thuốc
cản quang (NECT).
• NECT đặc hiệu cho chảy máu dưới nhện
98% trong vòng 12h sau khởi phát. Nếu nghi
ngờ có chảy máu, nhưng CT không phát hiện
thấy thì chọc ống sống thắt lưng được thực
hiện để phát hiện máu trong dịch não tủy.
VỊ TRÍ CHẢY MÁU - Localization of
hemorrhage
• Hình bên cho thấy
chảy máu dưới nhện
là hậu quả của vỡ
phình động mạch
não giữa.
 BỆNH MẠCH MÁU NÃO TÍCH TỤ
AMYLOID
(Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
• Bệnh mạch máu não tích tụ amyloid
(Cerebral amyloid Angiopathy – CAA) là một
rối loạn đặc trưng bởi sự lắng đọng amyloid
ở màng mềm và thành động mạch, hậu quả
là gây ra bệnh lí chất trắng và chảy máu não.
• Chảy máu có thể được chia thành: chảy máu
lớn (chảy máu thùy), chảy máu nhỏ và chảy
máu dưới nhện là hậu quả là lắng đọng sắt
trên bề mặt vỏ não.
• Nó không liên quan đến thoái hoá dạng tinh
bột toàn thân.
 BỆNH MẠCH MÁU NÃO TÍCH TỤ
AMYLOID
(Cerebral amyloid angiopathy (CAA)

• Triệu chứng chính là thiếu hụt thần kinh,

mất trí nhớ và động kinh. Động kinh là do
sắt bị lắng đọng ở vỏ não.
• Yếu tố nguy cơ chính là tuổi cao.
• Lưu ý số lượng ổ chảy máu và vị trí
nguyên phát là ở ngoại vi.
 BỆNH MẠCH MÁU NÃO TÍCH TỤ
AMYLOID
(Cerebral amyloid angiopathy (CAA)

• Bệnh nhân
này biểu
hiện một ổ
chảy máu
ở tiểu não.
• Tiếp tục
với hình
ảnh T1W.
 BỆNH MẠCH MÁU NÃO TÍCH TỤ
AMYLOID
(Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
• Hình ảnh T1W cho thấy
tăng tín hiệu chảy máu (mũi
tên).
• 80% nguyên nhân gây máu
tụ trong nhu mô não là tăng
huyết áp gây chảy máu nội
sọ và CAA.
• Nếu nhiều ổ chảy máu ở
ngoại vi hoặc chảy máu
thùy trên một bệnh nhân
lớn tuổi thì có thể nghĩ là
CAA.
 BỆNH MẠCH MÁU NÃO TÍCH TỤ
AMYLOID
(Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
DẠNG DI TRUYỀN CỦA CAA(Dutch type
of hereditary CAA)
• Bệnh CAA di truyền là một dạng phổ biến.
• Đột quỵ thường là biểu hiện đầu tiên của
bệnh và gây tử vong khoảng 1/3 số người bị
bệnh.
• Số còn lại phát triển thành mất trí nhớ hoặc
đột quỵ tái phát.
• Nửa số người bị bênh CAA di truyền một
hoặc nhiều hơn một cơn đột quỵ tái phát.
 BỆNH MẠCH MÁU NÃO TÍCH TỤ
AMYLOID
(Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
NHIỄM SẮT BỀ MẶT VỎ NÃO TRONG CAA
(Cortical superficial siderosis in CAA)
• Chảy máu do CAA bảo gồm:
- Chảy máu ổ lớn hoặc chảy máu thùy.
- Chảy máu ổ nhỏ thường ở ngoại vi.
- Vỏ não lắng đọng sắt (CSS): chảy máu
khoang dưới nhện len vào khe rãnh cuộn
não.
 BỆNH MẠCH MÁU NÃO TÍCH TỤ
AMYLOID
(Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
• Lắng đọng sắt bề mặt vỏ
não (cSS) là tác nhân gây
ra triệu chứng thần kinh
khu trú tạm thời.
• Bệnh nhân mắc CAA có
lắng đọng sắt bề mặt vỏ
não có nguy cơ chảy máu
tái phát cao hơn nhiều so
với bệnh nhân không có
cSS.
• Hình bên cho thấy cSS
(mũi tên).
 BỆNH MẠCH MÁU NÃO TÍCH TỤ
AMYLOID
(Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
CHẢY MÁU THÙY
TRONG CAA (Lobar
hemorrhage in
Cerebral Amyloid
angiopathy)
• Bệnh nhân này mắc
CAA có một ổ chảy
máu lớn ở thùy thái
dương bên phải.
• Có sự lắng đọng sắt
bề mặt (mũi tên).
 BỆNH MẠCH MÁU NÃO TÍCH TỤ
AMYLOID
(Cerebral amyloid angiopathy (CAA)

• Hình bên là của bệnh nhân

mắc CAA có các ổ chảy
máu nhỏ, lắng đọng sắt bề
mặt và nhồi máu đa ổ.
• Chú ý chảy máu ở cầu não
(mũi tên vàng).
• Có ổ lắng đọng sắt ở vỏ
não vùng thùy chẩm bên
trái.
• Xung khuếch tán (DWI) cho
hình ảnh nhồi máu thùy
chẩm bên trái và thùy trán
bên phải.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Như đã đề cập trước đó
chảy máu dưới nhện
(SHA) là chảy máu
khoang dưới nhện nằm
giữa màng nhện và
màng mềm.
• Nguyên nhân phổ biến
nhất là chấn thương.
• SAH không đó chấn
thương là hậu quả của
vỡ phình động mạch,
máu chảy vào khoảng
dưới nhện (hình).
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Hình ảnh CT của
bệnh nhân có chảy
máu dưới nhện tự
phát.
• CTA được chỉ định
để tìm kiếm phình
mạch.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Có 2 phình
mạch (mũi
tên):
ĐM cảnh
trong.
ĐM não giữa
• Cả 2 đều
được nút
coil.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Bệnh nhân xuất hiện đau đầu 4 ngày nay và có
dấu hiệu cứng gáy do kích thích màng não.
• CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy tăng tỉ
trọng của máu trong khoang dưới nhện. Có 1
phình mạch ở động mạch thông trước (mũi tên).
Nó tăng tỉ trọng và được nghĩ là huyết khối bên
trong khối phình. Điều này có nghĩa là trên DSA
phình mạch thực tế có thể nhỏ hơn.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• So với CT thì MRI có độ
nhạy thấy hơn để phát
hiện SAH.
• MRI đôi khi phát hiện
SAH giải đoạn bán cấp.
Xung nhạy nhất là T2* và
FLAIR.
• Hình ảnh bên của bệnh
nhân nghĩ ngờ có vỡ
phình động mạch vài
ngày trước. Trên CT
không tiêm và hầu hết
các xung MRI đều bình
thường.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Hình ảnh FLAIR cho thấy tăng
tín hiệu trong khoang dưới nhện
(mũi tên).
• Các mũi tên chỉ ra bể gian cuống
phía trước và bể xung quanh
phía sau.
• Chẩn đoán phân biệt của tăng
tín hiệu trong khoang dưới nhện
trên MRI:
- Mủ màng não
- Máu trong chảy máu dưới nhện
- Di căn màng mềm
- Vỡ u nang bì
- Nhiễu ảnh dòng chảy.
• Bệnh nhân này là chảy máu
dưới nhện.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Một ví dụ của chảy
máu dưới nhện trên
CT không tiêm.
• Lưu ý vị trí chảy
máu chủ yếu quanh
cuống và não thất
ba và não thất bốn.
• Vị trí chảy máu
thường giúp chỉ
điểm vị trí phình
mạch.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Chụp CTA để tìm kiếm
phình mạch là nguyên
nhân của chảy máu dưới
nhện.
• Bệnh nhân này có phình
mạch ở gốc động mạch
tiểu não sau dưới bên
trái (posterior inferior
cerebellar artery)(PICA).
• Lưu ý ứ dịch não tủy
(Hydrocefalus).
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Bệnh nhân được
chụp DSA và nút coil
sau đó.
• DSA cho thấy phình
mạch dạng túi ở gốc
động mạch tiểu não
sau dưới bên trái có
đường kính lớn nhất
là 6mm với cổ ngắn
và hẹp.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Phình mạch dạng túi là loại phổ biến, hình tròn
hoặc chia thùy, phát sinh từ các nhánh của đa
giác Willis.
• Đa phình mạch chiếm 20%, khoảng 5% có kích
thước > 2.5 cm và được gọi là phình mạch khổng
lồ “Giant aneurysms”.
• Dạng khác là phình mạch hình thoi (gặp ở bệnh
xơ vữa động mạch) và phình mạch hình nấm.
• Loại sau cùng được phát hiện như một khối trong
nhu mô ở vị trí ngoại vi với phù nề chất trắng xung
quanh chảy máu. Chúng gây ra bởi thuyên tắc ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Vị trí của phình mạch có thể
được gợi ý từ vị trí chảy máu:

 Động mạch cảnh: hố trên yên

 Động mạch thông trước: vách
trong suốt
 Động mạch não giữa: rãnh
Sylvius
 Động mạch não trước: rãnh
Sylvius
 Động mạch thân nền: hố gian
cuống, cuống não, vùng dưới đồi
 Động mạch tiểu não sau dưới
(PICA): não thất tư
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• Hình ảnh cho thấy
là SAH do vỡ phình
động mạch não
giữa bên trái.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
BIẾN CHỨNG CỦA XUẤT
HUYẾT DƯỚI NHỆN.
• Chảy máu tiếp diễn:
nguy cơ cao trong vòng
48h đầu.
• Biến chứng ứ dịch
não tủy: đôi khi đòi hỏi
dẫn lưu.
• Thiếu máu cục bộ:
Thứ phát sau co
mạch (4-11 ngày sau đột
quỵ)
Do nút mạch (nút
coil).
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
• MRI 4 tháng sau nút
coil cho thấy mất nhu
mô vùng chi phối của
động mạch tiểu não
sau dưới.
• MRA cho thấy sự
không hồi phục của
phình ĐM sau nút coil
(không được hiển thị).
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage - SAH)
CHẢY MÁU NHU MÔ TRONG
XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
(Intraparenchymal hemorrhage in
SAH)
• Như đã thảo luận trước đó, chảy
máu nội sọ có thể lan vào
khoang dưới nhện.
• Điều ngược lại là cũng có thể.
• Khi phình mạch vỡ, áp lực dòng
chảy, máu sẽ lan vào nhu mô
não như ví dụ này.
• Bệnh nhân này chảy máu dưới
nhện do vỡ phình mạch ở động
mạch thông trước.
• Cũng có 1 ổ chảy máu nhu mô ở
hồi thẳng bên phải (mũi tên).
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN QUANH
NÃO GIỮA (Perimesencephalic SAH)

• Chảy máu dưới nhện quanh trung não (PMSAH) là

chảy máu dưới nhện với nguyên nhân và tiên lượng
khác.
• Nó tập trung phía trước so với cầu não và trung não
nhưng một lượng máu nhỏ tràn vào bể nền và bể
trên yên, thậm trí vào khe Sylvius và rãnh liên bán
cầu.
• PMSAH là dạng chảy máu dưới nhện không do vỡ
phình mạch, bệnh nhân không có nguy cơ tái phát
trong năm đầu sau chảy máu và có tuổi thọ bình
thường.
• Nguyên nhân vỡ tĩnh mạch, mao mạch chỗ rách lều
tiểu não.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN QUANH
NÃO GIỮA (Perimesencephalic SAH)

• Hình ảnh cho thấy

tăng tỉ trọng khu trú
phía trước cầu não
và bể gian cuống ở
bệnh nhân có đau
đầu dữ dội. Trên
DSA không thấy
phình ĐM.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN QUANH
NÃO GIỮA (Perimesencephalic SAH)
• Bệnh nhân phàn nàn về
cơn đau đầu đột ngột cảm
giác như một vụ nổ trong
đầu. Khám thần kinh là
bình thường ngoại trừ
cứng gáy.
• CT không tiêm cho thấy
một lượng máu nhỏ
khoang dưới nhện phía
trước trung não.
• CTA không có bất thường.
• DSA không được chỉ định .
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN QUANH
NÃO GIỮA (Perimesencephalic SAH)
• Một ví dụ khác của PMSAH:
• Hình ảnh bên trái: CT không
tiêm cho thấy 1 lượng nhỏ của
máu dưới nhện ở phía trước
cuống não.
• Hình ảnh bên phải: bể trên
yên, rãnh Sylvian không có
máu
• Đây là biểu hiện đặc trưng của
PMSAH không do vỡ phình
mạch, ổ đơn độc ở vị trí xung
quanh cuống não.
 CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN QUANH
NÃO GIỮA (Perimesencephalic SAH)
• Chẩn đoán SAH không
do phình mạch quanh
não giữa cần các tiêu chí
sau:
1. Vị trí chảy máu: chỉ có
vị trí xung quanh trung
não
2. Lâm sàng: tốt, ổn định.
3. Ý thức: bình thường,
điểm Glasgow tối đa.
4. Khám thần kinh: không
có triệu chứng thần kinh
khu trú
 VAI TRÒ CỦA CTA VÀ DSA
TRONG CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
• Vai trò của CTA và DSA trong SAH:
• Trong SAH chúng ta thường tìm thấy
phình động mạch nhờ CTA.
• Nếu CTA không hiển thị ta thường chụp
DSA vì có độ nhạy cao hơn. Tuy nhiên
nếu CTA không tìm ra phình mạch, lâm
sàng và CT tương thích với chảy máu
dưới nhện quanh não giữa thì không cần
chụp DSA.
 VAI TRÒ CỦA CTA VÀ DSA
TRONG CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN

CTA

Phình mạch Không thấy phình mạch

Phân bố quanh trung não?

Không Có

Không chụp DSA

DSA DSA

Nút coil Phình mạch

NHỒI MÁU TĨNH MẠCH
• Bất cứ khi nào thấy
nhồi máu chảy
máu, hãy luôn nghĩ
đến khả năng nhồi
máu tĩnh mạch như
trường hợp này.
• Hình ảnh huyết
khối xoang ngang
bên phải (đầu mũi
tên).
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation- AVM)
• AVM là một liên kết bất thường giữa động
mạch và tĩnh mạch tạo ra shunt động tĩnh
mạch thông qua các mạch máu bất
thường gọi là nidus. Mạch tạo nên nidus
dễ vỡ và dẫn đến xuất huyết.
• Nguy cơ chảy máu của AVM là 1-2% mỗi
năm.
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation- AVM)
• Hình ảnh của 1 phụ nữ trẻ
tuổi đột ngột đau đầu dữ dội
sau khi sử dụng cocain. Cô
xuất hiện liệt nửa người bên
trái.
• A – CT không tiêm thấy chảy
máu thùy đỉnh bên phải, chảy
máu não thất (chấm nhỏ ở lỗ
Monro).
• B – tĩnh mạch bị giãn được
nhìn thấy.
• C – động mạch não giữa bị
đẩy lên do ổ chảy máu.
• D – 1 nidus nhỏ liên quan đến
các tĩnh mạch bất thường
(khá khó nhìn trên CT).
 DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
Tính chất Điểm
• Phân loại dị dạng động
1. Kích thước
nidus:
tĩnh mạch não theo
• Nhỏ < 3cm 1 điểm Spetzler – Martin:
• Vừa 3-6cm 2 điểm
• Lớn> 6cm 3 điểm
+ Đưa ra độ 1 đến 5.
2. Vùng chức
+ Độ 6 để mô tả tổn
năng: thương không thể phẫu
• Không là vùng 0 điểm thuật được.
chức năng
• Vùng chức năng 1 điểm + Điểm số tương
3. Tính mạch dẫn quan với kết quả phẫu
lưu: thuật.
• Ở nông 0 điểm
• Ở sâu 1 điểm
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
• Vùng chức năng: cảm giác, ngôn ngữ, thị
giác, vùng dưới đồi, đồi thị, thân não,
hạnh nhân tiểu não hoặc các vùng liền kề
các cấu trúc này.
• Không phải vùng chức năng: thùy trán,
thùy thái dương, bán cầu tiểu não
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
• Bệnh nhân khởi phát cấp
tính đau đầu dữ dội.
• Máu ở 3 vị trí khác nhau:
1. Trong não thất và não
thất 4 ( mũi tên vàng).
2. Nhu mô và thùy giun
tiểu não (mũi tên xanh).
3. Khoang dưới nhện bể
trước cầu não và lỗ
chẩm (dấu sao).
4. Tiếp tục với CTA…
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
• CTA cho thấy động mạch
tiểu não sau dưới PICA
(mũi tên vàng). Với phình
mạch dạng túi 7mm (vòng
tròn) gần thùy giun.
• Giãn tĩnh mạch (mũi tên
xanh) chảy trực tiếp vào
xoang ngang.
• Giữa động mạch bất
thường (PICA có phình
mạch) và tĩnh mạch bất
thường có lưới mao mạch
nhỏ (đầu mũi tên vàng)
nghi là nidus.
• Tiếp tục với DSA.
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
• DSA cho thấy PICA bên
phải có phình mạch (mũi
tên) dẫn đến nidus (vòng
tròn)
• Các nidus được dẫn lưu
bởi các tĩnh mạch sâu
(không được hiển thị).
• Kết quả phù hợp với
AVM Spetzler–Martin 2:
- Nidus nhỏ: 1điểm
- Vị trí: 0 điểm
- Dẫn lưu bởi tĩnh mạch
nông và sâu: 1 điểm
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
• Phình mạch bắt nguồn từ PICA được giải
thích là phình mạch liên quan đến dòng chảy,
là hậu quả của thay đổi huyết động do AVM,
thành mạch bị suy yếu và hình thành phình
động mạch.
• DSA trước và sau nút coil phình PICA, nidus
và các tĩnh mạch bất thường vẫn tăng cường
độ tương phản. Quyết định không điều trị
AVM ngay, lựa chọn theo dõi và có thể phẫu
thuật trong tương lai.
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
• Bệnh nhân nam 55 tuổi khởi
phát đau đầu cấp tính và rối
loạn ý thức.
• CT không tiêm cho thấy chảy
máu nhu mô, xung quanh có
viền phù não (hình ảnh bên
trái).
• CTA chỉ thấy một số chấm
tương phản (mũi tên) trong
chảy máu, nối với các mạch
nhỏ bất thường (không hiển
thị) ở bên dưới chảy máu,
Không có tĩnh mạch dẫn lưu.
Hiệu ứng khối của chảy máu
có thể chế khuất nguyên nhân
cơ bản trong giai đoạn cấp
tính.
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
• DSA và hình ảnh 3D
từ ĐM cảnh trong
bên phải cho thấy
AVM bên dưới:
o Động mạch cấp máu
(đầu mũi tên đen)
o Nidus của AVM (mũi
tên vàng)
o Tĩnh mạch dẫn lưu
(mũi tên xanh)
Spetzler Martin 1:
o AVM nhỏ < 3cm
o Không phải vùng não chức năng
o Tĩnh mạch dẫn lưu nông.
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)

DSA kiểm tra sau

phẫu thuật lấy bỏ
AVM.
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
• Bệnh nhân nam 65 tuổi đau đầu
cấp tính, CT không tiêm cho
thấy chảy máu dưới nhện và
chảy máu nhu mô (mũi tên
vàng)
• CTA cho thấy vị trí chảy máu
nhu mô có 1 phình động mạch
liên quan đến dòng chảy được
coi là nguyên nhân của chảy
máu dưới nhện.
• Lưu ý chảy máu gần phình
mạch với nidus ở thùy trán trái
(mũi tên xanh).
• AVM có thể làm thay đổi huyết
động làm thành động mạch trở
nên yếu và phát triển thành
phình mạch.
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
• CTA cho thấy:
+ Phình động mạch ở
nền có túi con gái (mũi tên
vàng).
+ ĐM nuôi (mũi tên
xanh).
+ AVM nidus (vòng
tròn).
+ Giãn tĩnh mạch dẫn
lưu (mũi tên xanh).
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
(Arteriovenous Malformation)
• Hình ảnh bên trái: hình ảnh
DSA của phình mạch trước
điều trị.
• Hình bên phải: DSA sau
điều trị phình động mạch
với nút coil khối phình và
túi con gái riêng (mũi tên
vàng).
• Quyết định là điều trị phình
mạch trước và loại bỏ AVM
bằng phẫu thuật trong giai
đoạn bán cấp khi bệnh
nhân đã hồi phục sau chảy
máu dưới nhện.
DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG
(Dural arteriovenous fistulas - dAVF)
• Dò động tĩnh mạch
màng cứng là một liên
kết bất thường giữa
động mạch màng cứng
và xoang tĩnh mạch
hoặc tĩnh mạch do áp
lực tĩnh mạch tăng cao.
• Một loạt các triệu chứng
xảy ra là ù tai, tăng áp
lực nội sọ, co giật động
kinh, nhồi máu tĩnh
mạch hoặc chảy máu nội
sọ.
DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG
(Dural arteriovenous fistulas - dAVF)
• Sự xuất hiện của dòng trào ngược tĩnh mạch vỏ
não trong dAVF làm tăng nguy cơ thiếu hụt thần
kinh do nhồi máu tĩnh mạch hoặc chảy máu.
• Trái ngược với AVM, dAVF là 1 rối loạn mắc phải
và có thể phát triển sau huyết khối tĩnh mạch.
• Mặc dù dAVF có thể phát hiện trên hình ảnh 3D
MRI, CTA nhưng DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán và phân loại dAVF.
• Điều trị bao gồm can thiệp nội mạch gây tắc
mạch.
DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG
(Dural arteriovenous fistulas - dAVF)
• Bệnh nhân chảy
máu não thất. Máu
trào ngược tĩnh
mạch vỏ não (đầu
mũi tên).
• CTA có giãn tĩnh
mạch (mũi tên vàng),
gần sừng thái dương
của não thất bên là
điểm chảy máu.
DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG
(Dural arteriovenous fistulas - dAVF)

• DSA xác nhận 1 lỗ

dò động mạch
màng cứng theo
Borden type 3,
Cognard type IV.
Chú ý trào ngược
tĩnh mạch vỏ não
với giãn tĩnh
mạch.
DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG
(Dural arteriovenous fistulas - dAVF)
• Sau khi gây tắc
động mạch với keo
sinh học đã có sự
xoá hoàn toàn
dAVF.
DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG
(Dural arteriovenous fistulas - dAVF)
• Bệnh nhân này xuất
hiện rối loạn ngôn
ngữ. MRI cho thấy
chảy máu thùy thái
dương bên trái.
• Trên hình ảnh 3D
TOFMRA có thông
thương động tĩnh
mạch Labbé (mũi
tên).
DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG
(Dural arteriovenous fistulas - dAVF)
• Lưu ý sự tắc nghẽn
tĩnh mạch trên xung
T1 đối quang (mũi
tên).
DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG
(Dural arteriovenous fistulas - dAVF)
• Lưu ý là lỗ rò trực tiếp
trong tĩnh mạch dưới nhện
với trào ngược tĩnh mạch
vỏ não qua tĩnh mạch
Labbé (mũi tên).
• Đây là Borden 3, Cognard
IV.
• Bệnh nhân được điều trị
với gây tắc mạch qua
động mạch chẩm và động
mạch màng não giữa với
sự xóa hoàn toàn dAVF.
• Bệnh nhân đã hồi phục
hoàn toàn.
 DỊ DẠNG DẠNG HANG
(Cavernous malformation)
• Dị dạng dạng hang hay còn gọi là u máu thể
hang là 1 u mô thừa mạch máu, là khối lành
tính bao gồm các mạch chưa trưởng thành.
• U máu thể hang có thể bẩm sinh nhưng
thường hình thành trong suốt cuộc đời.
• Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc
có chảy máu nội sọ, xảy ra ở mọi lứa tuổi.
• Một u máu thể hang gồm các mạch máu
chưa trưởng thành và có thể gây chảy máu.
 DỊ DẠNG DẠNG HANG
(Cavernous malformation)
• Ví dụ này cho thấy sự
xuất hiện điển hình
trên MRI có thể là tổn
thương dạng bỏng ngô
“popcorn lesions”: một
vòng ngấm sắt hoàn
chỉnh bao quanh tổn
thương không đồng
nhất.
• Chúng thường ở vị trí
trên lều nhưng có thể
ở thân não hoặc tiểu
não.
 DỊ DẠNG DẠNG HANG
(Cavernous malformation)
• Phân loại Zabraski như một cách phân loại dị
dạng động mạch não, mặc dù không được
sử dụng trong thực hành lâm sàng, nó rất
hữu ích trong nghiên cứu.
• Trên CT không tiêm u máu thể hang nhìn
thấy khi:
o Chúng rất lớn – các sản phẩm của máu có
thể tăng tỉ trọng.
o Xuất hiện chảy máu.
o Khi chúng vôi hoá.
 DỊ DẠNG DẠNG HANG
(Cavernous malformation)

TYPE GIẢI PHẪU BỆNH MRI

1 Chảy máu bán cấp Chảy máu cấp tính. U

máu bên dưới có thể
bị nhầm lẫn.
2 Chảy máu bán cấp và Hỗn hợp tín hiệu trên
mạn tính T1 và T2: Tổn thương
dạng bỏng ngô.
3 Chảy máu mạn tính Giảm hoặc đồng tín
hiệu trên T1 và T2.
4 Nhiều điểm chảy máu Nhiều điểm nhiễu ảnh
nhỏ trên T2* ((gây bối rối
vì nó có thể là CAA
hoặc di căn chảy máu
đa ổ).
 DỊ DẠNG DẠNG HANG
(Cavernous malformation)
CAVERNOMA DI CĂN CHẢY MÁU
• U máu thể
Phù trong giai đoạn cấp tính Phù liên tục
hang đa ổ
Hiệu ứng khối thay đổi,
nhưng ổn định sau giai
Hiệu ứng khối liên tục có thể bị
đoạn cấp tính nhầm lẫn
Vòng lắng đọng sắt hoàn
chỉnh
Không hoàn chỉnh hoặc
không tồn tại với chảy
Tăng tín hiệu trung tâm rất Tăng tín hiệu nốt, vòng, máu di căn
nhỏ hoặc lệch tâm
Ổn định hoặc thay đổi kích Phát triển
đa ổ.
thước
20% vôi hóa Hiếm khi vôi hóa (khi có
nghĩ đến ung thư biểu mô
tuyến nhầy).
 NHỒI MÁU BIẾN ĐỔI CHẢY MÁU
(Infarction with hemorrhagic transformation)

• Bệnh nhân nhập viện trong tình

trạng liệt nửa người trái, rối
loạn vận động ngôn ngữ.
• Triệu chúng nhanh chóng giảm,
họ quyết định không điều trị,
các triệu chứng quay lại nhanh
chóng.
• Chẩn đoán là nhồi máu cấp khu
vực của động mạch não giữa
bên phải, điều trị tiêu huyết khối
được tiến hành.
• Ngày hôm sau tình trạng bệnh
nhân tồi tệ hơn, được chụp CT
lần 2 thấy nhồi máu chảy máu
lớn vùng động mạch não giữa
bên phải.
• Ngày hôm sau bệnh nhân tử
vong.
 NHỒI MÁU CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU
(Infarction with hemorrhagic transformation)
• BN được đưa đến đơn vị đột quỵ với
nhồi máu mới vùng động mạch não
giữa bên trái chi phối.
• Do sự chậm chễ nên không được
chỉ định tiêu huyết khối.
• Tiếp tục với hình ảnh CT không tiêm
thuốc (hình ảnh A) khi lâm sàng xấu
đi cho thấy giảm tỉ trọng vùng động
mạch não giữa, ranh giới rõ. Trong
vùng giảm tỷ trọng, có những ổ tăng
tỉ trọng rất nhỏ.
• MRI sau vài giờ cùng ngày thấy ổ
xuất huyết (mũi tên), đây là trường
hợp chảy máu trên nền nhồi máu
thiếu máu cục bộ.
CHẢY MÁU TRONG DI CĂN
(Hemorrhagic metastases)
• Vị trí ranh giới chất xám-
chất trắng là điển hình của
sự di căn đường máu. 80%
đi theo dòng chảy phía
trước, 20% đi theo dòng ở
phía sau.
• Di căn có thể lớn gây chảy
máu, chúng xuất hiện dạng
chảy máu thùy khu trú.
• 50% di căn chảy máu biểu
hiện là một tổn thương đơn
độc và nửa còn lại biểu hiện
dưới dạng 2 hoặc nhiều tổn
thương.
 CHẢY MÁU TRONG DI CĂN
(Hemorrhagic metastases)
 Di căn chảy máu phổ biến nhất là:
• Ung thư hắc tố (Melanoma)(50% xuất hiện với di
căn chảy máu)
• Ung thư biểu mô tế bào thận (Renal Cel
Carcinoma) (RCC)
• Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma)
• Ung thư phổi (Lungcarcinoma)
• Ung thư vú (Breast carcinoma)
• Ung thư biểu mô tuyến giáp (Thyroid carcinoma)
• U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma).
 CHẢY MÁU DO U NÃO
(Hemorrhagic Brain tumor)
CHẢY MÁU TRONG U
(Intratumoral hemorrhage)
• Glioblastoma (GBM) – u nguyên bào thần
kinh đệm là khối u não nguyên phát phổ biến
nhất gây chảy máu nội sọ.
• Trong xuất huyết do Oligodendrogliomas - u
tế bào thần kinh đệm ít gai xảy ra 20%.
• Một biểu hiện cấp tính phổ biến khác được
biết đến của chảy máu trong u là liệt do chảy
máu trong u tuyến tuyến lớn.
 CHẢY MÁU DO U NÃO
(Hemorrhagic Brain tumor)
• Hình ảnh CT cho
thấy:
• Chảy máu thùy
trên CT không
tiêm cản quang.
• Chảy máu dưới
nhện.
ĐỘT QUỴ TUYẾN YÊN
(Pituitary Apoplexia- PA)
• Bệnh nhân khởi phát đột ngột
đau đầu, buồn nôn và
nôn,sụp mi mắt trái.
• Hình ảnh u tuyến lớn ở tuyến
yên xâm lấn vào xoang hang.
Chú ý nốt tăng tỉ trọng khó
thấy trong khối u (mũi tên).
• Trên T1 không tiêm thuốc
tăng tỉ trọng phía sau và bên
trong sọ.
• Những phát hiện này gợi ý
chảy máu nội sọ, được xác
nhận khi phẫu thuật.
THANK YOU!