ĐẠI HỌC

Giảng viên: Trần Thị Phương Uyên

 Bộ ba Virchow

Tổn thương TB nội mô

Bất thường Tăng thành phần

lưu thông máu đông máu
Huyết khối Huyết khối
tĩnh mạch động mạch
 Huyết khối tĩnh mạch
Cục máu đông được vận chuyển từ nơi khác đến

HK tĩnh mạch nông HK tĩnh mạch sâu

 HK tĩnh mạch sâu
DVT

TM chi dưới, TM chậu

→ Bóc tách gây thuyên
tắc phổi, viêm TM
 Nguyên nhân
Tổn thương TB nội mô

Ứ trệ dòng máu Tăng tính dễ đông

 Yếu tố nguy cơ
Ứ trệ dòng máu Tăng tính dễ đông

- Phẫu thuật
- Nằm lâu ngày
- Estrogen
- Phẫu thuật
- Mang thai
- Chèn ép dãn TM
- U ác tính
- Giảm cung lượng tim,
- Rối loạn di truyền
suy tim
YTĐM
 Estrogen
Tăng nồng độ YTĐM I, II, VII, VIII, IX

Giảm hoạt động ly giải fibrin

Yếu tố nguy cơ
Thiếu protein C

Thiếu protein S

Yếu tố V Leiden

Thiếu
anthithrombin III

Lupus ban đỏ
 Yếu tố nguy cơ

Đột biến gen → V Leiden

→ đề kháng ProC

Ức chế yếu tố VIII, V → ức chế đông máu

 Lupus ban đỏ (SLE)
Tổn thương thành mạch

Ức chế tiêu sợi huyết

Biểu hiện lâm sàng
HK tĩnh mạch sâu
DVT

Thuyên tắc phổi

HK tĩnh mạch sâu DVT
Đau, sưng bắp chân, đùi, mắt cá,
bàn chân, cánh tay, cổ
 Thuyên tắc phổi (PE)

Không có triệu chứng đặc trưng: khó thở, đau ngực, hạ HA…
 Chẩn đoán
- Triệu chứng lâm sàng
- Chụp TM
DVT
- Siêu âm Doppler mạch máu
- Xét nghiệm D-dimer

- Triệu chứng lâm sàng

- Chụp ĐM phổi
PE - Quét thông khí tưới máu
- Chụp CT cắt lớp
 DVT điển hình

- Xảy ra một bên

- Sưng đau, thừng tĩnh mạch
- Dấu chứng Homans
- Tăng cảm giác nóng
- Tăng thể tích bắp chân
- Phù mắt cá
- Giãn tính mạch nông
 Thang điểm chẩn đoán nguy cơ
Dấu hiệu Điểm

Ung thư 1

Liệt, bó bột 1

Bất động sau phẫu thuật 1 - ≥3: cao

- 1 – 2: trung bình
Đau dọc TM sâu 1
- 0: ít khả năng
Phù bắp chân 1 bên 1

Phù mềm 1

Giãn TM nông -1

Chẩn đoán khác tương tự -2

Thang điểm chẩn đoán nguy cơ

NO
Chụp X-quang TM

- Tiêu chuẩn vàng

- Gây đau, xâm lấn
- Khó ở bệnh nhân bất động
 Siêu âm Doppler

- Thấy cục máu đông, giảm dòng chảy TM

- Kém nhạy TM sâu dưới gối, khung chậu
 D-dimer

- Là sản phẩm phân giải fibrin

- Tăng: huyết khối, phẫu thuật, ung thư, viêm, thai kỳ…
- Xét nghiệm máu độ nhạy cao, đặc hiệu thấp → (-) không HK
 Nguy cơ PE – thang điểm Wells
Thông số Điểm
Nhân tố thúc đẩy
- Tiền sử DVT, PE + 1,5
- Phẫu thuật, bất động + 1,5
- Ung thư +1
Triệu chứng
- Ho ra máu +1
Dấu hiệu lâm sàng
- Nhịp tim > 100 lần/p + 1,5
- Chẩn đoán khác ít khả năng +3
Xác suất Tổng
- Thấp 0–1
- Trung bình 2–6
- Cao ≥7
Chụp X-quang ĐM phổi

- Tiêu chuẩn vàng, đặc hiệu nhất

- Xâm lấn
- Khảo sát mạch máu nhỏ xa
- Không dùng cho suy thận
 Quét thông khí tưới máu

- Tiêm chất phóng xạ khảo sát tưới máu

- Mọi bệnh nhân huyết động ổn định
 Chụp CT cắt lớp

- Chính xác cao, phương pháp chính

- Phát hiện thuyên tắc mức độ phân thùy, khó phát hiện
nhánh nhỏ xa
 Điều trị
Xác định mục tiêu

Các thuốc sử dụng điều trị

Điều trị không dùng thuốc

 Mục tiêu điều trị
Tái lưu thông máu

Giảm nguy cơ viêm TM chi sau HK

Ngừa tái phát

 Điều trị dùng thuốc
Thuốc chống đông tiêm

Ức chế thrombin IV

Heparinoid

Kháng vitamin K

Ly giải fibrin
 1 - Thuốc chống đông

Heparin

Heparin

- Tăng hoạt tính antithrombin, ức chế YTĐM IX, X, XI, XII

- Acid có tính ion hóa cao tiêm IV, SC sâu
Heparin
 Heparin
Heparin chưa phân đoạn
UFH
- 3.000 – 30.000 Dalton
- Ức chế thrombin, Xa
- 1/3 gắn AT, 2/3 gắn protein
→ SKD giảm
- T1/2 phụ thuộc liều
- Ức chế TC, tăng tính thấm
thành mạch → xuất huyết
Heparin TLPT thấp
LMWH
- 4.000 – 6.000 Dalton
- Ức chế Xa
- Bemiparin, dalteparin,
enoxaparin, reviparin
- T1/2 dài hơn UFH, không
phụ thuộc liều
- Dễ dự đoán, không cần
theo dõi chống đông
 Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

- Heparin – PF4 + IgG

- Chủ yếu ở UFH (theo dõi cách ngày 4 – 14), LMWH ít (theo dõi
mỗi 2 – 4 ngày 4 – 14) → ngưng heparin
 Fondaparinux

- Ức chế gián tiếp Xa, không tác động thrombin

- T1/2 dài, SC 1 lần/ngày, không cần theo dõi đông máu
2 - Thuốc ức chế trực tiếp
thrombin

- Dùng IV
- Argatroban (suy thận),
lepirudin (suy gan):
chỉ định cho HIT
- Bivalirudin: nong mạch
vành qua da
 3 - Heparinoid
- Danaparoid SC
- Hỗn hợp glycosaminoglycuronan sulfat: heparin sulfat, dermatan
sulfat, chondroitin sulfat
- Ít phản ứng với kháng thể → dùng trong HIT
4 – Kháng vit K (thuốc chống đông PO)
- Warfarin PO sinh khả dụng ~ 100%, 99% gắn protein
- Hiệu lực chậm, phụ thuộc thải trừ YTĐM đã carboxyl hóa
→ 5 – 7 ngày
- (S) – warfarin chống đông mạnh hơn (R) gấp 2,7 – 3,8 lần
Non – vit K đường uống (NOAC)
- Dapigatran: ức chế trực tiếp thrombin
- Rivaroxaban: ức chế Xa
- Tỉ lệ chảy máu thấp, ít tương tác hơn warfarin → dần thay thế
 5 – Thuốc ly giải fibrin
- Tan cục máu đông: Streptokinase (1), ateplase (2),
reteplase, tenecteplase (3)
- Dùng trong HKTM sâu, nhiều cục máu đông, NMCT
- ADR xuất huyết nặng, nghiêm trọng
 Điều trị dùng thuốc
Thuốc chống đông tiêm, uống: điều trị
cấp tính, ngừa tái phát

Warfarin dùng từ sớm

Thuốc chống đông tiêm: dùng cho đến

khi warfarin có tác dụng
 Thuốc chống đông tiêm
- UFH, LMWH, fondaparinux
- Theo dõi đông máu bằng APTT (thời gian thromboplastin
kích hoạt một phần)

UFH Bolus rồi truyền IV, ưu tiên dùng cho suy thận nặng

SC, khuyến khích hơn UFH, không dùng suy thận

LMWH
nặng (trừ enoxaparin)

Fondaparin-
SC, không dùng suy thận, viêm nội tâm mạc
ux
 Thuốc chống đông PO
- Warfarin
- Theo dõi đông máu bằng INR 2 – 3

HKTM xa hay nông, phẫu thuật, sang chấn, YTNC

3 – 6 tháng
do di truyền…

Không có YTNC, ác tính, KT kháng phospholipid,

Lâu dài
ung thư, DVT/PE tái phát (suốt đời)
 Thuốc chống đông PO
Thuốc làm tăng nồng độ Thuốc làm giảm nồng độ

Giảm thải trừ warfarin

Tăng chuyển hóa qua gan
- Disulfiram
- Barbiturat
- Metronidazol
- Rifampin
- Cotrimoxazol

Đẩy warfarin khỏi protein HT Giảm hấp thu warfarin

- Phenylbutazol - Cholestyramin

Tăng chuyển vit K

- Clofibrat
Thuốc chống đông PO

Chú ý màu sắc, hàm lượng

Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật lấy huyết khối

Cắt bỏ tĩnh mạch bị HK

Băng/tất áp lực, kê cao chân

Vận động, tránh nằm yên

Điều trị không dùng thuốc
Huyết khối động mạch
Cục máu đông hình thành tại ĐM

Nhồi máu cơ tim TMCB/Đột quỵ

 Nguyên nhân
Tổn thương mạch máu

Ứ trệ dòng máu Tăng tính dễ đông

 Nguyên nhân

- Tổn thương chủ yếu do xơ vữa

- YTNC: hút thuốc, THA, RLLP, ĐTĐ
 Tổn thương mạch máu

- Tổn thương chủ yếu do xơ vữa - Bóc tách ĐMChủ

- YTNC: hút thuốc, THA, RLLP, - Khác: co thắt MV, viêm nội
ĐTĐ tâm mạc, nong mạch vành
Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim

- Cơn ĐTN điển hình: đau như bóp

nghẹt sau xương ức/vùng trước tim
- Lan lên cằm, cổ, vai trái, mặt trong
cánh tay đến ngón nhẫn, ngón út
- > 30 phút, không đỡ khi dùng thuốc
giãn mạch vành
- Vã mồ hôi, khó thở, tim nhanh…
 Thiếu máu cục bộ não

Thoáng qua: yếu chi, rối loạn thị lực, buồn nôn, ói mửa, chóng mặt
 Đột quỵ

Triệu chứng > 24h

Nhức đầu nặng, hôn mê, ít tiền sử thiếu máu cục bộ thoáng qua
 Chẩn đoán
- Điện tâm đồ
NMCT - Chụp ĐMV
- Xét nghiệm men tim

- Triệu chứng lâm sàng

TMCBN - CT, siêu âm Doppler, MRI

- Tìm yếu tố tăng đông, tăng độ nhớt máu
 Nhồi máu cơ tim

STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction)

Nhồi máu cơ tim đoạn ST
Nhồi máu cơ tim
 Creatinin kinase

MM MB BB

Xương 99% 1%

Tim 80-85% 15-20%

Cơ quan khác Thấp

CK – MB đặc hiệu cho tim, tăng sau 3 – 6h tổn thương,

đạt đỉnh 12 – 24 giờ
 Troponin T/I

Đặc hiệu cho tim, nhạy, xuất hiện chậm sau NMCT
Thiếu mãu cục bộ não
 Mục tiêu điều trị
Giảm đau

Cung cấp oxy cho cơ tim bị tiêu hủy

Tái lưu thông máu

Ngừa tái phát

Thuốc điều trị & dự phòng
Aspirin

Heparin

Ly giải fibrin Clopidogrel

Prasugrel

Dipyridamol

Ức chế glycoprotein
IIb/IIIa
 Nhồi máu cơ tim cấp
Aspirin

Ly giải fibrin Heparin

Clopidogrel
 Ly giải fibrin

- Dùng trong vòng 30p, lợi ích cao nhất trong 4h đầu
- Sau 12h không còn có ích

- Alteplase: Bolus 15mg → 0,75 mg/kg trong 30p →

0,5 mg/kg trong 60p

- Reteplase: 10 MU bolus 2 lần, cách 30p

- Tenecteplase: 0,5 mg/kg bolus 1 lần duy nhất

 Aspirin

- Ức chế kết tập tiểu cầu (ức chế mạnh COX)

- Tác dụng kéo dài 7 – 10 ngày → tích lũy
- Liều: 50 – 320 mg/ngày (cấp cứu 325mg, duy trì 81mg)
- Liều cao ức chế prostacyclin → giảm hiệu quả

- PO hấp thu tốt, chuyển hóa qua gan, bài tiết qua thận
- ADR: tiêu hóa (+ PPI, misoprostol), xuất huyết, quá mẫn
 Heparin

- Phòng ngừa tái nhồi máu

- UFH, LMWH (enoxaparin)
Clopidogrel
 Clopidogrel

- Ức chế nhanh, không hồi phục ADP gắn tiểu cầu

→ ngừa hoạt hóa glycoprotein IIb/IIIa của TC
- (Liều nạp 300 – 600 mg) → 75 mg/ngày
- Hiệp đồng với aspirin
 Đột quỵ cấp

Ly giải fibrin

Thuốc chống đông: ít sử dụng

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

 Ly giải fibrin

- Dùng trong vòng 3h đầu

- Nguy cơ xuất huyết não (không chỉ định khi không xác
định được thời gian khởi phát)
 Thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Aspirin, +/- clopidogrel, dipyridamol

- Không khuyến cáo sau đột quỵ, trừ khi có ĐTN không ổn định,
đặt stent
Ức chế glycoprotein
IIb/IIIa