‫‪Machine Translated by Google‬‬

‫ﺘﻨﻴﺮة ﻋﲆ‬
‫اﻟﻤﻮاﻓﻘ ﺔ اﻟﻤ ﺴ‬
‫اﻟﺨﺪﻣﺎ ت اﻟﻨﻔ ﺴﻴ ﺔ‬

‫اﻟﻮﺻﻮل إﱃ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎ ت اﻟﻌﻤﻴﻞ‬

‫ﺒﺪأ‬
‫ﺜﻨﺎءا ت اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓ ﻲ ﻗﺎﻧﻮنﺗﻌﺪﻳﻞ اﻟﺨﺼﻮﺻﻴ ﺔ ﻟﻌﺎم ‪)2000‬ﻣ‬
‫ﺘ‬‫ﺑﻚ اﻟﻤﺤﻔﻮﻇ ﺔ ﻓ ﻲ اﻟﻤﻠﻒ ‪ ،‬ﻣﻊ ﻣﺮاﻋﺎة اﻻﺳ‬‫ﻓ ﻲ أي ﻣﺮﺣﻠ ﺔ ‪،‬ﻳﺤﻖ ﻟﻚ ﻛﻌﻤﻴﻞ اﻟﻮﺻﻮل إﱃ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎ ت اﻟﺨﺎﺻ ﺔ‬
‫ﺘﻪ ‪ ،‬أي "ﻳﺠ ﺐ أﻻﻳﻜﻮن اﻟﻄﻠ ﺐﺗﺎﻓﻬً ﺎ أو ﻛﻴﺪًا"‪ .‬ﻋﻨﺪ اﻟﻄﻠ ﺐ ‪،‬ﻳﻤﻜﻦ ﻣﻨﺎﻗﺸ ﺔ اﻟﺸﻜﻞ اﻟﻤﻨﺎﺳ ﺐ ﻟﻠﻮﺻﻮل‪.‬‬
‫ﺒﻴﻌ‬
‫ﺑﻄ‬‫ﺒﻚﻳﺠ ﺐ أنﻳﻜﻮن ﺟﺎدًا‬
‫اﻟﺨﺼﻮﺻﻴ ﺔ اﻟﻮﻃﻨ ﻲ ‪ 6).‬ﻫﺬاﻳﻌﻨ ﻲ أن ﻃﻠ‬

‫ﺳﺮﻳ ﺔ‬
‫ﺛﻨﺎءﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﺨﺪﻣ ﺔ اﻟﻨﻔ ﺴﻴ ﺔﺳﺮﻳ ﺔ‬
‫ﺘ ﻲﺗﻢ ﺟﻤﻌﻬﺎ أ‬
‫ﺒﻘﻰ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎ ت اﻟﺸﺨﺼﻴ ﺔ اﻟ‬
‫ﺘ‬‫ﺳ‬
‫وآﻣﻦ إﻻ ﺣﻴ ﺚ‪:‬‬

‫ﺒﻞ اﻟﻤﺤﻜﻤ ﺔ‪ .‬أو‬

‫ﺘﺪﻋﺎؤه ﻣﻦ ﻗ‬
‫ﺗﻢ اﺳ‬
‫•‬
‫•ﻗﺪﻳﺆدي ﻋﺪم اﻟﻜﺸﻒ ﻋﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎ ت إﱃﺗﻌﺮﻳﻀﻚ أﻧ ﺖ أو أي ﺷﺨﺺ آﺧﺮ ﻟﺨﻄﺮ ﺟ ﺴﻴﻢ أو وﺷﻴﻚ‬
‫ﺒﻘ ﺔ ﻋﲆ‬
‫ﺘﻚ اﻟﻤ ﺴ‬
‫ﺗﻢ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﲆ ﻣﻮاﻓﻘ‬
‫•‬

‫ﺒﻴ ﺐ ﻧﻔ ﺴ ﻲ أو ﻣﺤﺎم ؛ أو‬

‫ﺒﻴ ﺐ ﻋﺎم أو ﻃ‬
‫ﺜﺎل ‪ ،‬ﻃ‬
‫ﺒﻴﻞ اﻟﻤ‬
‫ﺘﺮف أو وﻛﺎﻟ ﺔ أﺧﺮى ‪ ،‬ﻋﲆﺳ‬
‫ﺘﻮ ب إﱃ ﻣﺤ‬
‫أ(ﺗﻘﺪﻳﻢﺗﻘﺮﻳﺮ ﻣﻜ‬
‫ﺜﺎل ‪ ،‬أﺣﺪ أﻓﺮاد اﻷﺳﺮة‬
‫ﺒﻴﻞ اﻟﻤ‬
‫ب( ﻣﻨﺎﻗﺸ ﺔ اﻟﻤﺎدة ﻣﻊ ﺷﺨﺺ آﺧﺮ ‪ ،‬ﻋﲆﺳ‬
‫ﺑﻤﻮﺟ ﺐ اﻟﻘﺎﻧﻮن‪.‬‬‫ﺑﻪ‬‫ﺣﺎ‬
‫ﺑﺨﻼف ذﻟﻚ أو ﻣﺼﺮ ً‬‫ﺑ ًﺎ‬
‫ج( إذا ﻛﺎن اﻹﻓﺼﺎح ﻣﻄﻠﻮ‬

‫ﺑﻚ‬‫ﺑﻌﺾ اﻷﺣﻴﺎن ﻣﻊ اﻹﺣﺎﻟ ﺔ اﻟﺨﺎﺻ ﺔ‬‫ﺑ ﻲ واﻟﺸﻔﻬ ﻲ ﻓ ﻲ‬

‫ﺘﺎ‬
‫ﺘﻮاﺻﻞ اﻟﻜ‬
‫ﺘﻄﻠ ﺐ اﻟ‬
‫ﺗﻴﻨﻴ ﺔﺗ‬
‫ﻳﺮﺟﻰ ﻣﻼﺣﻈ ﺔ أن اﻟﻤﻤﺎرﺳ ﺔ اﻟﺮو‬
‫ﺑﻲ‬
‫ﺘﺎ‬
‫ﺗﺼﺎل اﻟﻜ‬
‫ﺑﻤﻮﺟ ﺐ ﺧﻄ ﺔ رﻋﺎﻳ ﺔ اﻟﺼﺤ ﺔ اﻟﻌﻘﻠﻴ ﺔ ﻣﻦ ﺧﻼل ‪Medicare ،‬ﻓ ﺴﻴﻜﻮن اﻻ‬‫ﺘﻚ‬
‫ﺒﻴ ﺐ‪ .‬إذاﺗﻤ ﺖ إﺣﺎﻟ‬
‫ﻃ‬
‫ﺘﻬﺎء ﻣﻦ اﻟﺨﺪﻣ ﺔ اﻟﻨﻔ ﺴﻴ ﺔ‪.‬‬
‫ﺑﻌﺪﺳ ﺖ ﺟﻠ ﺴﺎ ت ﻣﻤﻮﻟ ﺔ ﻣﻦ ‪Medicare‬وﻋﻨﺪ اﻻﻧ‬‫إﻟﺰاﻣ ﻲ‬

‫ﺗﻬﺎ واﻹﻟﻐﺎء‬
‫اﻟﺮﺳﻮم وﻣﺪ‬
‫اﻟﺮﺳﻮم ‪350‬دوﻻرا ﻟﻠﺠﻠ ﺴ ﺔ اﻟﻌﺎدﻳ ﺔ‪.‬‬

‫ﺘﺎد‪ .‬وﻣﻊ ذﻟﻚ ‪ ،‬إذا ﻛﺎﻧ ﺖ اﻟﺪورة‬

‫ﺒﻴﻖ ﺧﺼﻢ ‪Medicare‬اﻟﻤﻌ‬
‫ﺘﻢﺗﻄ‬
‫اﻟﻤﺪة اﻟﻘﻴﺎﺳﻴ ﺔ ﻟﻠﺠﻠ ﺴ ﺔ ﻫ ﻲ ﺣﻮاﻟ ﻲ ‪50‬دﻗﻴﻘ ﺔ وﻳ‬
‫ﺘﻠﻒ و ‪a‬‬
‫ﺑﺮﻗﻢ ﺻﻨﻒ ﻣﺨ‬‫ﺗﻮرة‬
‫ﺜﺮ ﻣﻦ ﺧﻤ ﺲ دﻗﺎﺋﻖ( ‪،‬ﻳﺠ ﺐ إﺻﺪار ﻓﺎ‬
‫ﺜﺎل ‪ ،‬إذاﺗﺄﺧﺮ ت أﻛ‬
‫ﺒﻴﻞ اﻟﻤ‬
‫أﻗﺼﺮ )ﻋﲆﺳ‬
‫ﻳﻤﻜﻦ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﲆ ﺧﺼﻢ أﻗﻞ‪.‬‬

‫ﺒﺎ ب ﻣﻌﻴﻨ ﺔ ‪ ،‬ﻓﻴﺮﺟﻰﺗﻘﺪﻳﻢ ‪48‬ﺳﺎﻋ ﺔ ﻋﲆ اﻷﻗﻞ‬

‫ﺑﺤﺎﺟ ﺔ إﱃ إﻟﻐﺎء أوﺗﺄﺟﻴﻞ اﻟﻤﻮﻋﺪﻷﺳ‬‫إذا ﻛﻨ ﺖ‬
‫ﺒﻞ أﻗﻞ ﻣﻦ ‪48‬ﺳﺎﻋ ﺔ ﻣﻦ اﻹﺧﻄﺎر ‪ ،‬ﻓﺈن اﻟﺮﺳﻮمﺗ ﺴﺎوي‬
‫ﺑﺎﻹﻟﻐﺎء ﻗ‬‫ﺗﻨﻮﻳﻪ‪.‬ﺳﻴﺆدي ﻋﺪم وﺟﻮد إﺷﻌﺎر إﱃ دﻓﻊ رﺳﻮم إﻟﻐﺎء‪ .‬إذا ﻗﻤ ﺖ‬
‫ﺘﻜﻮن اﻟﺮﺳﻮم ﻛﺎﻣﻠ ﺔ ﻣ ﺴﺎوﻳ ﺔ ﻟـ‬
‫ﺑﺈﺷﻌﺎر أﻗﻞ ﻣﻦ ‪24‬ﺳﺎﻋ ﺔ ‪ ،‬ﻓ ﺴ‬‫ﺑﺎﻹﻟﻐﺎء‬‫ﺒﻴﻖ ﻧﺼﻒﺗﻜﻠﻔ ﺔ اﻟﺪورة‪ .‬إذا ﻗﻤ ﺖ‬
‫ﺘﻢﺗﻄ‬
‫ﻗﺪﻳ‬
‫ﺒﻴﻖﺗﻜﻠﻔ ﺔ اﻟﺪورة‪.‬ﻳﺮﺟﻰ ﻣﻼﺣﻈ ﺔ أن رﺳﻮم اﻹﻟﻐﺎء ﻻﺗﻐﻄﻴﻬﺎ ‪Medicare‬أو اﻟﺨﺎﺻ ﺔ‬
‫ﺘﻢﺗﻄ‬
‫ﻗﺪﻳ‬
‫ﺗﺄﻣﻴﻦ‪.‬‬

‫ﺒﺎدﻟﻬﺎ ﻣﻊ‬
‫ﺗ‬‫ﺘﻤﺎرة اﻟﻤﻮاﻓﻘ ﺔ‪ .‬أواﻓﻖ ﻋﲆ ﻫﺬه اﻟﺸﺮوط وأواﻓﻖ ﻋﲆ اﻹﻓﺮاج ﻋﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎ ت اﻟ ﺴﺮﻳﺮﻳ ﺔ و‬
‫ﺳو‬‫ﺒﻴﺮة( ﻗﺮأ ت وﻓﻬﻤ ﺖ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎ ت اﻟﻮاردة أﻋﻼه وا‬
‫ﺑﺄﺣﺮف ﻛ‬
‫ﺑ ﻲ‪.‬‬‫اﻟﺨﺎص‬
‫ﺒﻮع‬
‫اﻟﻤﻄ‬
‫اﻹﺣﺎﻟ ﺔ‬
‫)اﻻﺳﻢ‬
‫ﺒﻴ ﺐ‬
‫أﻧﺎ ‪،‬‬
‫ﻃ‬

‫ﺘﻮﻗﻴﻊ‬
‫اﻟ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪1718 Colonial Hills Dr، Southaven، MS، 38671 :‬‬ ‫ﺘﺮوﻧ ﻲ‪contact@psychologyclinic.com :‬‬
‫ﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜ‬
‫اﻟ‬
‫ﺘﺮوﻧ ﻲ‪www.samplepsychologyclinic.com :‬‬
‫اﻟﻤﻮﻗﻊ اﻹﻟﻜ‬ ‫ﺗﻒ‪(123) 456-7891 :‬‬
‫اﻟﻬﺎ‬