Thiết kế đề cương

nghiên cứu
dvdung@ump.edu.vn
dovandzung@gmail.com

1
Thử trả lời câu hỏi sau và đoán câu hỏi
này là bài kiểm tra môn học nào?
Kết quả nghiên cứu nào dưới đây sẽ ủng hộ mạnh nhất khẳng định sức
khỏe kém sẽ dẫn đến SES (tình trạng kinh tế xã hội) thấp:
A. Trẻ sinh ra ở gia đình có bậc thang SES thấp có nhiều khả năng một
cách có ý nghĩa bị sức khỏe kém hơn vào lứa tuổi trưởng thành
B. Trẻ sinh ra ở gia đình có bậc thang SES thấp có nhiều khả năng một
cách có ý nghĩa bị nhập viện từ 2 lần trở lên trong hai năm đầu đời
C. Trẻ bị nhập viện từ 2 lần trở lên trong hai năm đầu đời có nhiều khả
năng một cách có ý nghĩa có thu nhập kém vào lứa tuổi trưởng thành
D. Trẻ bị nhập viện từ 2 lần trở lên trong hai năm đầu đời có nhiều khả
năng một cách có ý nghĩa bị sức khỏe kém vào lứa tuổi trưởng thành
2
3
l Kiến thức rút ra từ nghiên cứu (câu hỏi nghiên cứu) và
thiết kế nghiên cứu
¡Kiến thức rút ra từ nghiên cứu: Khái quát
¡Thiết kế nghiên cứu: Cụ thể
l Kiến thức rút ra từ nghiên cứu và thiết kế phải có cùng
mối liên hệ nhân quả
l Tầm quan trọng của nghiên cứu trong y học
Medical College Admission Test

5
6
Thử trả lời câu hỏi sau và đoán câu hỏi
này là bài kiểm tra môn học nào?
Kết quả nghiên cứu nào dưới đây sẽ ủng hộ mạnh nhất khẳng định sức
khỏe kém sẽ dẫn đến SES (tình trạng kinh tế xã hội) thấp:

A. Trẻ sinh ra ở gia đình có bậc thang SES thấp có nhiều khả năng một
cách có ý nghĩa bị sức khỏe kém hơn vào lứa tuổi trưởng thành
B. Trẻ sinh ra ở gia đình có bậc thang SES thấp có nhiều khả năng một
cách có ý nghĩa bị nhập viện từ 2 lần trở lên trong hai năm đầu đời
C. Trẻ bị nhập viện từ 2 lần trở lên trong hai năm đầu đời có nhiều khả
năng một cách có ý nghĩa có thu nhập kém vào lứa tuổi trưởng thành
D. Trẻ bị nhập viện từ 2 lần trở lên trong hai năm đầu đời có nhiều khả
năng một cách có ý nghĩa bị sức khỏe kém vào lứa tuổi trưởng thành 7
Quá trình thiết kế một nghiên cứu khoa học

Trẻ bị nhập viện từ 2 lần trở lên trong hai

Sức khỏe kém sẽ dẫn đến
năm đầu đời có nhiều khả năng một cách
Tình trạng SES (kinh tế xã
hội) thấp có ý nghĩa có thu nhập kém vào lứa tuổi
trưởng thành 8
`

Hiện tượng – khái niệm: Biến số - Đo lường

Sức khỏe Nhập viện trong 2 năm đầu
SES Thu nhập
9
 
Œ
 Ž


Hiện tượng – khái niệm: Đo lường

Sức khỏe Nhập viện trong 2 năm đầu
SES Thu nhập 10
11
Œ

Ž


12
 Phác thảo đề cương nghiên cứu
l Câu hỏi nghiên cứu
¡ Tổng quan và ý nghĩa
l Thiết kế nghiên cứu
¡ Khung thời gian
¡ Tiếp cận dịch tễ học
l Đối tượng nghiên cứu
¡ Tiêu chuẩn lựa chọn
¡ Thiết kế mẫu
l Biến số
¡ Biến dự báo (predictor variable) – phơi nhiễm (exposure )
¡ Biến Kết cuộc (outcome variable)
¡ Biến gây nhiễu (confounding variables)
l Phương pháp thống kê:
¡ Giả thuyết;
¡ Cỡ mẫu;
¡ Phương pháp phân tích

13
Câu hỏi để giải quyết vấn đề
“Nếu tôi có một giờ để giải
quyết một vấn đề và cuộc đời
của tôi phụ thuộc vào việc giải
quyết vấn đề đó. Tôi sẽ dành 55
phút đầu tiên để đặt câu hỏi
đúng, và một khi tôi biết câu hỏi
đúng, tôi có thể giải quyết vấn
đề trong vòng dưới 5 phút”

14
14
 Câu hỏi nghiên cứu
l Bệnh nhân bị viêm gan sau khi truyền máu nhưng
không phải là viêm gan virus.
l Có thể có những nguyên nhân gì?
Nghiên cứu khoa học cho chăm sóc
bệnh nhân

19
Muốn kiến nghị về sử dụng (một loại thuốc trong điều trị/một xét
nghiệm trong chẩn đoán) cần tiến hành (thử nghiệm thuốc/đánh
giá giá trị của xét nghiệm 20
 Ưu tiên nghiên cứu: Câu hỏi thực hành
l Một nhà khoa học tin rằng người dân nên ăn nhiều cá vì
sẽ có lợi cho sức khỏe. Nhóm nghiên cứu tin rằng đây là
ưu tiên nghiên cứu
l Khoảng trống kiến thức (knowledge gap)
¡Hình thành các câu hỏi nghiên cứu có tính khách quan,
khoa học nhằm giải quyết những vấn đề trong trả lời câu
hỏi thực hành
Câu hỏi nghiên cứu – câu hỏi thực hành

23
 Câu hỏi nghiên cứu – câu hỏi về khuyến nghị

l Mọi người có nên ăn cá nhiều hơn hay không?

l Người dân Việt Nam ăn cá ở mức độ nào?

l Ăn cá có giảm nguy cơ bệnh tim mạch hay không?
l Ăn nhiều cá có làm tăng nguy cơ ngộ độc thủy ngân hay
không?
l Bổ sung dầu cá các tác động tốt lên tim mạch như ăn nhiều
cá hay không?
l Loại dầu cá nào ít có mùi tanh của cá 24
 Có nên hướng dẫn người chăm sóc trẻ (NCST)
trong bệnh viện cách pha chế oresol hay không
l Khi NCST được hướng dẫn về pha chế ORS có làm giảm
biến cố bất lợi (nôn ói, rối loạn điện giải,…)
l Khi NCST được hướng dẫn về pha chế ORS có rút ngắn thời
gian nằm viện
l Hướng dẫn có giúp NCST điểm số thực hành ORS hay
không
l NCST có biết cách pha chế hay không
l Điều dưỡng có kĩ năng và thời gian để hướng dẫn NCST
pha chế ORS hay không?
Câu hỏi nghiên cứu

l Từ câu hỏi thực hành sang câu hỏi nghiên cứu

1. Có nên hướng dẫn người chăm sóc trẻ trong bệnh viện
cách pha chế oresol hay không?

Tỉ lệ người chăm sóc trẻ trong bệnh viện bị tiêu chảy biết
cách pha chế oresol là bao nhiêu?
2. Nên hướng dẫn bà mẹ cách pha oresol như thế nào?

Giáo dục sức khỏe theo mô hình “niềm tin sức khỏe” có cải
thiện tỉ lệ thực hành pha chế oresol đúng cho bà mẹ có con
tiêu chảy nhập viện bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên hay
không?
26
Bà mẹ có con <5 tuổi bị tiêu chảy
nhập viện tại BVĐKPY

GDSK theo mô hình NTSK

GDSK truyền thống

Tỉ lệ thực hành đúng trong

pha chế oresol
 Lãnh vực nghiên cứu:
tư vấn cho bệnh nhân ung thư phổi
l Có cần tư vấn cho bệnh nhân ung thư phổi tiến triển là
hóa trị không chữa khỏi được ung thư
¡Tư vấn “hóa trị không chữa khỏi K” đem lại lợi ích nào
¡Tư vấn “hóa trị không chữa khỏi K” đem lại nguy cơ nào
¡Bệnh nhân có biết “hóa trị không chữa khỏi ung thư tiến
triển” hay không
¡Tư vấn về hóa trị bằng cách nào là tốt nhất
¡Tư vấn
l Có nên thông tin cho bệnh nhân bị ung thư
(phổi, đại trực tràng) tiến triển là hóa trị
không chữa khỏi bệnh ung thư?
l Nếu thông tin thì bác sĩ sẽ bị
bệnh nhân ghét
l Nếu không, bệnh nhân sẽ bị ảnh hưởng
quyền lợi
 Câu hỏi nghiên cứu
l Câu hỏi nghiên cứu phải có thể trả lời được (answerable):
¡ Câu trả lời cho câu hỏi phải từ chứng cứ
¡ Câu trả lời bằng con số hay có/không.
¡ Có thể đưa đến một kiến nghị cụ thể
¡ Khái niệm phải rõ ràng (PO hay PICO)

l Câu hỏi nghiên cứu lí thú và có ý nghĩa

¡ Who care? So what?
l Câu hỏi nghiên cứu cho nghiên cứu tốt:
¡ Tiêu chuẩn FINER 31
 Câu hỏi nghiên cứu
l Thế nào là chuẩn đẹp của người Việt Nam
l Nồng độ lidocaine trong máu là bao nhiêu sau khi bôi tê
với lidocaine
l Kiến thức của học sinh cấp 3 về đột quỵ cấp
l Tỉ lệ stress của nhân viên y tế bệnh viện X năm 2022;
chiến lược ứng phó với stress
l Phương pháp nào cắt amygdale (tonsillectomy) hiệu
quả nhất hiện nay
33
3434
Muốn có câu hỏi nghiên cứu tốt
phải đưa ra kiến nghị dự kiến

35
 Tìm câu hỏi nghiên cứu từ đâu
l Mong muốn đóng góp vào thực tiễn lâm sàng: Đọc tổng quan
hệ thống, hướng dẫn lâm sàng, tham dự hội thảo, tiếp xúc
với chuyên gia hàng đầu:
l Có tinh thần phê phán
l Đặt câu hỏi về tính khả thi và chấp nhận cho địa phương của mình
l Mong muốn có ý tưởng đột phá: Đọc các nghiên cứu cơ bản
và nghiên cứu khoa học đa ngành:
l Luôn có tính thần phê phán
l Tìm hiểu các công nghệ và vật liệu mới
l Mở rộng phát hiện sang lãnh vực khác
37
Câu hỏi chính và câu hỏi phụ

40
41
42
43
 Tổng quan và ý nghĩa
Mục đích của tổng quan
l Đặt nghiên cứu trong bối cảnh và lí do của nghiên cứu (quan trọng, mới
và ứng dụng)
l Xác định các phương pháp nghiên cứu và công cụ nghiên cứu phù hợp
Nội dung của tổng quan
¡ Tầm quan trọng của vấn đề nghiên cứu
¡ Những điều gì đã biết trong giải pháp cho vấn đề: đi từ rộng đến hẹp
¡ Nêu ra định hướng có thể giải quyết nhưng chưa chắc chắn vì chưa có chứng cứ
(không cần thiết nếu định hướng giải quyết là rõ ràng)
¡Câu hỏi nghiên cứu để bổ sung KT (nhằm củng cố cho giải pháp đề
xuất)
44
45
 Thiết kế
l Nghiên cứu cắt ngang là thiết kế tốt nhất để đánh giá quy mô của vấn đề, đánh
giá thực trạng
l Nghiên cứu đoàn hệ là thiết kế tốt nhất để đánh giá tiên lượng của bệnh hay giá
trị của xét nghiệm
l RCT là thiết kế tốt nhất để đánh giá căn nguyên của bệnh và hiệu quả của can
thiệp thiệp điều trị
l Tuy nhiên:
¡ Một câu hỏi nghiên cứu có thể trả lời bằng nhiều thiết kế khác nhau mặc dù các thiết kế
có cấp độ chứng cứ khác nhau
¡ Thí dụ: Để đánh giá một can thiệp, có thể sử dụng các thiết kế RCT > Đoàn hệ > bệnh
chứng > loạt ca. Nhưng trong nhiều tình huống nghiên cứu quan sát có thể là tốt hơn
và lựa chọn khả thi duy nhất
46
47
Population (P) Outcomes (O)
Interventions (I) or Exposures (E)

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1039

48
 Có nhóm
so sánh

Có Không

NC phân tích NC Mô tả

NC quy định
Tất cả là BN
điều trị

Có Không Có Không
NC thực nghiệm NC quan sát Loạt ca Cắt ngang MT

Chia nhóm ngẫu nhiên

RCT
Hướng của

Phơi nhiễm
NCPhơi nhiễm
Phơi nhiễm
và Kết cuộc
đồng thời
Kết cuộc Kết cuộc

Đoàn hệ Bệnh chứng Cắt ngang PT 49

50
Population (P) Outcomes (O)
Interventions (I) or Exposures (E)

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1039

53
 Xây dựng câu hỏi lâm sàng

l Trong đại dịch covid-19 mọi người đều lo ngại nguy cơ nhiễm và bị
Covid-19 diễn tiến nặng. Các báo cáo cho thấy bệnh nhân tăng huyết áp
có nguy cơ bị Covid-19 nặng, diễn tiến đến tử vong.
l SARS-CoV-2 xâm nhập vào tế bào qua thụ thể là men chuyển
angiotension 2 (ACE2)
l Điều trị với ACE inhibitor có thể làm tăng số lượng thụ thể trên tế bào (?)
và làm tăng nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 và bị Covid-19 nặng (?)
l Cần đổi thuốc cho bệnh nhân THA đăng điều trị với ACE inhibitor hay ức
chế thụ thể angio-tensin.
 Nghiên cứu tiến cứu – hồi cứu

lTiến cứu (prospective): Đặt ra câu hỏi nghiên cứu và lập

kế hoạch để thu thập số liệu trên đối tượng nghiên cứu
bằng can thiệp (intervention) hay tương tác (interaction)
để trả lời câu hỏi nghiên cứu

lHồi cứu (retrospective): Đặt ra câu hỏi nghiên cứu và sử

dụng số liệu, thông tin đã được thu thập vì mục đích
khác (như hồ sơ bệnh án, phiếu khám, toa thuốc cũ,…)
để trả lời câu hỏi nghiên cứu
64
l
 Nghiên cứu nào là tiến cứu

A. Điều trị tất cả các bệnh nhân sốt rét P. falciparum với artesunate
để xác định tỉ lệ đáp ứng điều trị
B. Xem lại các bệnh án bệnh nhân sốt rét của BV Bệnh Nhiệt đới
năm 2010-2011 để so sánh tỉ lệ đáp ứng với điều trị artesunate
và mefloquine
C. Một nghiên cứu bệnh chứng với nhóm bệnh là phụ nữ mãn kinh
gẫy xương cổ chân và nhóm chứng là phụ nữ mãn kinh gãy
xương đùi bắt đầu từ tháng 1/2002. Trong 2 năm 2002 và 2003,
có 18 bệnh nhân trong nhóm bệnh và 18 trong nhóm chứng
được đưa vào nghiên cứu. Tỉ lệ đái tháo đường ở nhóm gẫy
xương cổ chân là (10/18) cao hơn so với nhóm chứng (0/18) à
Gẫy xương cổ chân ở phụ nữ mãn kinh có thể liên quan đến đái
tháo đường và bệnh thần kinh đái tháo đường 65
66
Thí dụ các nghiên cứu RCT
Câu hỏi nghiên cứu

Thai phụ đủ tháng chuyển dạ dự

kiến sinh đường âm đạo

1 g axit tranexamic + Oxytocin

Placebo + Oxytocin

Băng huyết sau sinh

 
Œ
 Ž


Hiện tượng – khái niệm: Biến số Đo lường

Sức khỏe kém Sức khỏe 69
Nhập viện trong 2 năm đầu
SES kém Tình trạng KTXH Thu nhập
Các loại quần thể nghiên cứu
l Quần thể đích (target population) quần thể mà chúng ta muốn áp
dụng kết quả nghiên cứu
l Quần thể tiếp cận được (accessible population): quần thể có thể tiếp
cận, được chọn để nghiên cứu
l Khung mẫu (sampling frame – intended sample): tiêu chuẩn đưa
vào/loại ra và cách chọn mẫu cụ thể (danh sách người được chọn)
l Mẫu (sample): người thực sự tham gia nghiên cứu
l Quần thể nghiên cứu (study population) có nghĩa tùy theo tài liệu:
sample hay accessible population 70
Population (P) Outcomes (O)
Interventions (I) or Exposures (E)

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1039

74
Population (P) Outcomes (O)
Interventions (I) or Exposures (E)

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1039

78
 Có nhóm
so sánh

Có Không

NC phân tích NC Mô tả

NC quy định
Tất cả là BN
điều trị

Có Không Có Không
NC thực nghiệm NC quan sát Loạt ca Cắt ngang MT

Chia nhóm ngẫu nhiên

RCT
Hướng của

Phơi nhiễm
NCPhơi nhiễm
Phơi nhiễm
và Kết cuộc
đồng thời
Kết cuộc Kết cuộc

79
Đoàn hệ Bệnh chứng Cắt ngang PT
 Xây dựng câu hỏi lâm sàng

l Trong đại dịch covid-19 mọi người đều lo ngại nguy cơ nhiễm và bị
Covid-19 diễn tiến nặng. Các báo cáo cho thấy bệnh nhân tăng huyết áp
có nguy cơ bị Covid-19 nặng, diễn tiến đến tử vong.
l SARS-CoV-2 xâm nhập vào tế bào qua thụ thể là men chuyển
angiotension 2 (ACE2)
l Điều trị với ACE inhibitor có thể làm tăng số lượng thụ thể trên tế bào (?)
và làm tăng nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 và bị Covid-19 nặng (?)
l Cần đổi thuốc cho bệnh nhân THA đăng điều trị với ACE inhibitor hay ức
chế thụ thể angio-tensin.
 Nghiên cứu tiến cứu – hồi cứu

l Tiến cứu (prospective): Đặt ra câu hỏi nghiên cứu và lập

kế hoạch để thu thập số liệu trên đối tượng nghiên cứu
bằng can thiệp (intervention) hay tương tác (interaction)
để trả lời câu hỏi nghiên cứu

l Hồi cứu (retrospective): Đặt ra câu hỏi nghiên cứu và sử

dụng số liệu, thông tin đã được thu thập vì mục đích
khác (như hồ sơ bệnh án, phiếu khám, toa thuốc cũ,…)
để trả lời câu hỏi nghiên cứu

l
92
93
Thiết kế: bắt chéo (cross-over)
song song (parallel)

B B

A A

B 94
95
96
97
 Nghiên cứu tiến cứu – hồi cứu
l Tiến cứu (prospective): Đặt ra câu hỏi nghiên cứu và lập
kế hoạch để thu thập số liệu trên đối tượng nghiên cứu
bằng can thiệp (intervention) hay tương tác (interaction)
để trả lời câu hỏi nghiên cứu

l Hồi cứu (retrospective): Đặt ra câu hỏi nghiên cứu và sử

dụng số liệu, thông tin đã được thu thập vì mục đích
khác (như hồ sơ bệnh án, phiếu khám, toa thuốc cũ,…)
để trả lời câu hỏi nghiên cứu 98
Nghiên cứu nào là tiến cứu

A. Điều trị tất cả các bệnh nhân sốt rét P. falciparum với artesunate
để xác định tỉ lệ đáp ứng điều trị
B. Xem lại các bệnh án bệnh nhân sốt rét của BV Bệnh Nhiệt đới
năm 2020-2021 để so sánh tỉ lệ đáp ứng với điều trị artesunate
và mefloquine
C. Một nghiên cứu bệnh chứng với nhóm bệnh là phụ nữ mãn kinh
gẫy xương cổ chân và nhóm chứng là phụ nữ mãn kinh gãy
xương đùi bắt đầu từ tháng 1/2002. Trong 2 năm 2002 và 2003,
có 18 bệnh nhân trong nhóm bệnh và 18 trong nhóm chứng
được đưa vào nghiên cứu. Tỉ lệ đái tháo đường ở nhóm gẫy
xương cổ chân là (10/18) cao hơn so với nhóm chứng (0/18) à
Gẫy xương cổ chân ở phụ nữ mãn kinh có thể liên quan đến đái
tháo đường và bệnh thần kinh đái tháo đường

99
100
Œ

Ž


101
 
Œ
 Ž


Hiện tượng – khái niệm: Biến số Đo lường

Sức khỏe kém Sức khỏe Nhập viện trong 2 năm đầu
SES kém Tình trạng KTXH Thu nhập
102
Đối tượng nghiên cứu

Cư dân người lớn ở thị

trấn Framingham

Danh sách chọn ½ cư

dân người lớn ở thị
trấn Framingham

Người tham gia nghiên

cứu (có thêm người tình
nguyện và loại trừ người
rút lui)
103
l Quần thể đích (target population) quần thể mà chúng ta
muốn áp dụng kết quả nghiên cứu
l Quần thể tiếp cận được (accessible population): quần thể có
thể tiếp cận, được chọn để nghiên cứu
l Khung mẫu (sampling frame – intended sample): tiêu chuẩn
đưa vào/loại ra và cách chọn mẫu cụ thể (danh sách người
được chọn)
l Mẫu (sample): người thực sự tham gia nghiên cứu
Quần thể nghiên cứu (study population) có nghĩa tùy theo tài
104
liệu: sample hay accessible population
Đối tượng nghiên cứu

105
 Đối tượng nghiên cứu
l Tiêu chuẩn đưa vào
¡ Dân số phù hợp với câu hỏi nghiên cứu và có hiệu quả cho nghiên cứu
¡ Cụ thể hóa về đặc điểm dân số (tuổi, giới ); đặc điểm lâm sàng; địa lí và thời
gian
l Tiêu chuẩn loại ra
l Có nhiều khả năng có biến cố bất lợi , vi phạm y đức
l Có yếu tố ảnh hưởng đến kết cuộc (yếu tố gây nhiễu); hoặc cung cấp
thông tin sai lệch (sai lệch thông tin)
l Trường hợp khó khăn khi thu thập số liệu (bị mất theo dõi hay khó thu
thập số liệu) (sai lệch chọn mẫu)
l Đủ đối tượng nghiên cứu 106
107
 Tiêu chuẩn chọn lựa cho thử nghiệm lâm sàng dùng
testosterone liều thấp để cải thiện libido ở phụ nữ mãn kinh
l Tiêu chuẩn đưa vào: chọn dân số phù hợp với câu hỏi nghiên cứu và có hiệu quả cao
nhất
- Phụ nữ mãn kinhtuổi từ 50-60 tuổi (đặc điểm dân số)
- Có sức khỏe tốt và sống với bạn tình, quan tâm đến việc giảm libido (đặc điểm
lâm sàng, cuộc sống)
- Khám tại phòng khám của bệnh viện Bà Rịa (đặc điểm địa lí)
- Đến khám từ ngày 1/1/2018 đến 31/12/2018 (tính chất thời gian)

l Tiêu chuẩn loại ra:

- Lạm dụng chất hay dự kiến đi khỏi tỉnh (dễ bị mất theo dõi)
- Rối loại nhận thức hay khó khăn trong giao tiếp (khó khăn khi thu thập số liệu)
- Tiền căn nhồi máu cơ tim hay đột quỵ (để tránh biến cố bất lợi)
 Lấy mẫu thuận tiện và mẫu xác suất
l Mẫu thuận tiện (convenient sample): gồm những người đáp
ứng tiêu chuẩn vào nghiên cứu và dễ tiếp cận với nhà nghiên
cứu
l Mẫu liên tiếp (consecutive sample): chọn liên tiếp những
người đáp ứng tiêu chuẩn vào nghiên cứu, tiếp cận được.
Mẫu liên tiếp giảm thiểu được sai số do tình nguyện

110
`

Biến số trong thiết kế nghiên cứu là cụ thể hóa hiện tượng quan
tâm
111
 Biến số nghiên cứu
l Biến số: Đại lượng hay đặc tính của đối tượng nghiên cứu
l Phân loại biến số trong mối quan hệ nhân quả
¡ Kết cuộc (outcome): Biến số quan trọng nhất
¡ Phơi nhiễm (exposure hay can thiệp)
¡ Gây nhiễu
l Thang đo của biến số:
¡ Biến định lượng
¡ Biến định tính
¡ Biến sống còn
¡ Định nghĩa biến số
112
Phân loại biến số trong mối quan hệ
l Biến số phụ thuộc: mô tả hay đo lường vấn đề nghiên cứu
¡ Biến số kết cuộc

l Biến số độc lập: mô tả hay đo lường các yếu tố gây nên hay có
liên quan đến biến phụ thuộc (vấn đề nghiên cứu)
¡ Biến số giải thích, biến số phân nhóm

l Biến số có thể gây nhiễu: Biến số ảnh hưởng đến biến phụ thuộc
(vấn đề nghiên cứu)

113
 Phân loại biến số trong mối quan hệ
l Kết cục (outcome): đặc tính đối tượng mà chúng ta quan tâm
l Phơi nhiễm (exposure): đặc tính có thể làm ảnh hưởng kết
cục

114
 Các loại kết cuộc
l Kết cuộc chính:
¡Kết cuộc thiết lập hiệu quả, an toàn để được cấp phép
l Kết cuộc phụ:
¡Chứng minh tác động bổ sung sau khi đạt được kết cuộc
chính (có thể là chứng minh kết cuộc chính là sống còn và
sau đó chứng minh kết cục phụ là cải thiện chức năng)
¡Cung cấp bằng chứng về cơ chế của tác động lâm sàng
l Các kết cục khác là kết cục thăm dò (exploratory)
115
 Tại sao có nhiều biến số kết cục
l Khi bệnh có nhiều hơn một hậu quả
¡Có khi hiệu lực thuốc chỉ được xác định dựa trên đạt
được nhiều kết cuộc khác nhau
¡Có khi hiệu lực thuốc chỉ được xác định chỉ cần dựa trên
việc đạt được hiệu lực của 1 kết cuộc duy nhất
¡Có khi hiệu lực dựa trên kết hợp nhiều biến cố

116
 Thứ tự của kết cuộc
l Các kết cuộc chính thường được chọn theo mức độ
quan trọng về lâm sàng (như tử vong hay biến cố gây
hậu quả quan trọng – đột quỵ)
l Khi biến cố quan trọng về mặt lâm sàng hiếm, có thể
chọn theo khả năng chứng minh được tác động (thí dụ
thời gian sống con không tiến triển được chọn thay vì
sống còn toàn bộ)

117
 Kết cuộc cho hiệu quả điều trị
l Kết cuộc hiệu lực:
¡Biến cố lâm sàng (tử vong, ung thư tiến triển, đột quỵ, cơn
kịch phát, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch)
¡Triệu chứng bệnh nhân (đau, khó thở, trầm cảm)
¡Chức năng của bệnh nhân (đi bộ 6 phút, chất lượng cuộc
sống)

118
Thang đo của biến số
Định nghĩa
biến số
 Định nghĩa biến số

l Giới hạn vận động khớp có 2 giá trị:

1. Có 2. Không
l Ảnh hưởng chức năng khớp có 2 giá trị:
1. Có 2. Không 121
123
 Biến số nghiên cứu
l Biến số: Đại lượng hay đặc tính của đối tượng nghiên cứu
l Phân loại biến số trong mối quan hệ nhân quả
¡ Kết cuộc (outcome): Biến số quan trọng nhất
¡ Phơi nhiễm (exposure hay can thiệp)
¡ Gây nhiễu
l Thang đo của biến số:
¡ Biến định lượng
¡ Biến định tính
¡ Biến sống còn
¡ Định nghĩa biến số
124
 
Œ
 Ž


Hiện tượng – khái niệm: Biến số Đo lường

Sức khỏe kém Sức khỏe Nhập viện trong 2 năm đầu
SES kém Tình trạng KTXH Thu nhập
125
 Phương pháp thống kê
l Giả thuyết nghiên cứu:
¡Là một câu trả lời dự kiến hợp lí cho câu hỏi nghiên cứu
l Cỡ mẫu
¡Được tính từ câu hỏi nghiên cứu chính hay giả thuyết
nghiên cứu chính
l Phương pháp phân tích thống kê

126
 Giả thuyết nghiên cứu?
l Là một câu trả lời dự kiến hợp lí cho câu hỏi nghiên
cứu

127
 Câu hỏi nghiên cứu & Giả thuyết nghiên
cứu : sử dụng thí dụ của TORCH
TORCH:
Câu hỏi: Kết hợp LABA và ICS có làm giảm tử vong ở bệnh
nhân COPD so với điều trị placebo hay không?
Giả thuyết: Kết hợp LABA và ICS làm giảm tử vong ở bệnh nhân
COPD so với điều trị placebo

LABA: đồng vận beta tác dụng kéo dài

ICS: corticosteroid hít
COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
128
Giả thuyết nghiên cứu
n Giả thuyết nghiên cứu là sự tiên đoán về mối quan hệ
giữa một hay nhiều yếu tố với vấn đề nghiên cứu
n Kết hợp LABA + ICS làm giảm tử vong ở bệnh nhân COPD so với điều trị
placebo
n Giả thuyết nghiên cứu nên đầy đủ các thành phần PICO -
PECO
¨ P (Populaion)
¨ I (Intervention) – E (exposure)
¨ C (Control)
¨ O (Outcome)
129
 Thí dụ của giả thuyết nghiên cứu

l Phẫu thuật cắt củng mạc sâu sẽ ít va chạm và xáo trộn

vào tổ chức nội nhãn nên kết quả sẽ tốt hơn

l Bệnh nhân bị glaucome góc mở được điều trị bằng phẫu

thuật cắt củng mạc sâu sẽ có tỉ lệ tái phát thấp hơn so
với bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bè cổ
điển

2008 130
 Cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ
l Để xác định tỉ lệ nhiễm HIV ở của phụ nữ mại dâm tại
thành phố Hồ Chí Minh cần cỡ mẫu là bao nhiêu nếu:
¡ Tỉ lệ ước đoán (từ các nghiên cứu trước) 12%
¡ Sai số biên d=3% với khoảng tin cậy 95%
p (1 - p )
n=Z 2
1-a / 2 2
d

133
 Cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ
l Để xác định tỉ lệ đáp ứng với điều trị Anastrazole và
Goserlin trên phụ nữ ung thư vú, HR+ và tiền mãn kinh.:
¡ Tỉ lệ ước đoán (giả định tăng 10% so với tỉ lệ đáp ứng với
Goserline là 30-45% ) 40% - 55%
¡ Sai số biên d=18% với khoảng tin cậy 95%

p (1 - p )
n=Z 2
1-a / 2 2
d
135
Cỡ mẫu
xác định
độ nhạy
và độ đặc
hiệu
 Cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ
l Để xác định độ nhạy (tỉ lệ test + ở trên người bệnh) của một
xét nghiệm:
¡ Độ nhạy ước đoán là 80%
¡ Sai số biên d=10% với khoảng tin cậy 95%

p (1 - p )
n=Z 2
1-a / 2 2
d
¡ Cỡ mẫu tối thiểu là 62 bệnh nhân (có bệnh dựa trên tiêu chuẩn vàng)

137
Cỡ mẫu để so sánh 2 tỉ lệ:
kiểm định chi bình phương không hiệu chỉnh
{z1- b p 1 (1 - p 1 ) + p 2 (1 - p 2 ) + z1-a / 2 2p (1 - p )}2
n=
(p 1 - p 2 ) 2

Cỡ mẫu để so sánh 2 tỉ lệ:

kiểm định có hiệu chỉnh tính liên tục: Fisher
{z1- b p 1 (1 - p 1 ) + p 2 (1 - p 2 ) + z1-a / 2 2p (1 - p )}2 2
n= +
(p 1 - p 2 ) 2 p1 - p 2

• Trong đó `p = (p1+p2)/2
138
 l So sánh tỉ lệ băng huyết sau sinh
giữa 2 nhóm
P1=10% ¡BHSS ở nhóm giả dược 10%
P2=5%
Power=0.96 ¡BHSS ở nhóm Misoprosol 5%
Alpha=0.05 ¡Lực mẫu 96%
Continuity
¡Alpha = 5%
correction=T
Sample ¡Cỡ mẫu cần thiết là 800 người cho
Size=800 x 2 mỗi nhóm; cỡ mẫu tổng số 1600
140
P1=20%
P2=30%
Power=0.81
Alpha=0.05
Continuity
correction=F
142
 Biến số và thống kê
l Biến số định tính
¡ Mô tả bằng tỉ lệ %
¡ So sánh bằng kiểm định chi-bình phương
l Biến số định lượng (phân phối bình thường)
¡ Mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn (SD)
¡ So sánh bằng kiểm định t
l Biến số định lượng (phân phối không bình thường)
¡ Mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị
¡ So sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis

143
144
145
l Động kinh (epilepsy): phòng ngừa cơn động kinh
l Động kinh liên tục (status epilepticus): cần cắt cơn động kinh
l Cắt cơn động kinh nên bằng thuốc tiêm bắp (IM) hay tiêm
mạch (IV)
146
147
 Các bước kiểm định ý nghĩa
l Chọn kiểm định phù hợp
l Xây dựng giả thuyết Ho
l Tính toán giá trị thống kê
¡Thống kê t
¡Thống kê χ2
l Xác định giá trị p (p-value) và kết luận
l Đọc khoảng tin cậy của tham số cần ước lượng

148