BỆNH ÁN HẬU SẢN

I.Phần hành chính

- Họ và tên Số nhập viện:
- Tuổi
- Nghề nghiệp
- Địa chỉ
- Ngày giờ nhập viện :
- Ngày làm bệnh án:
- Số điện thoại:
II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện:
- Đau bụng/ thai…… tuần
- Ra mè tây/ tha……. tuần
- Ra nước âm đạo/…….tuần
2. Quá trình bệnh lý:
- Bn thai lần thứ ….. ( Bn thai con so, con rạ ) ( PARA……), KCC……,
NSDĐ………., đến nay thai ……. tuần
- Hoặc KCC không nhớ, khám thai 3 tháng đầu biết NSDĐ là…………, đến
nay thai ……. tuần
- Quá trình mang thai bình thường, đi khám thai đầy đủ, đã tiêm vaccin uốn
ván, được bổ sung sắt, acid folic
(Hoặc quá trình mang thai có gì đặc biệt…..)
- Cách lúc nhập viện…. ( Thời gian cụ thể), bn đau bụng ( Ra mè tây, ra
nước âm đạo) nên nhập viện.
- Ghi nhận lúc vào:
Toàn thân: M, HA, NT, Nhiệt độ, da, niêm mạc…
Khám tim phổi chưa phát hiện bệnh lý
Khám chuyên khoa:
Đau bụng ít hay nhiều
Cơn go tử cung: Vd: Lúc mới chuyển dạ:Tần số 3 ( go 15 – 20’’ nghỉ 3 – 4’)
Tim thai
TV:
Độ xóa CTC, độ mở CTC, mật độ CTC
 Tình trạng ối: ối còn ( ối phồng, ối dẹt, màng ối sát đầu), ối vỡ ( Ối vỡ còn
màng hay ối vỡ hoàn toàn)
Ngôi thai, thế và kiểu thế
Được chẩn đoán: Thai con so, con rạ, lần thứ, 40 tuần, ngồi đầu, chuyển dạ
Trường hợp ối vỡ thì sẽ chẩn đoán: Thai con so, con rạ, lần thứ……, 40 tuần,
ngồi đầu, chuyển dạ, ối vỡ sớm.
Đã được theo dõi chuyển dạ tại khoa sinh.
Theo dõi đến ….. giờ, CTC mở hết, đầu lọt thấp. Hướng dẫn bệnh nhân rặn
đẻ, cắt tầng sinh môn ( Hoặc không), đỡ đẻ, xử trí tích cực giai đoạn 3, thực
hiện da kề da
Bé trai, gái, cân nặng, Chỉ số Apgar (IA)
Sau sinh 2 giờ đầu được theo dõi thại phòng sinh, TC go hồi tốt, máu âm đạo
ra ít, vết may tầng sinh môn không sưng, không có khối máu tụ âm đạo.
Sau đó bn được chuyển khoa hậu sản tiếp tục theo dõi hậu sản
III. Tiền sử:
1.Tiền sử bản thân:
1.1. Tiền sử sản phụ khoa
- PARA: 0000 – Sinh Sớm Sẩy Sống
- Sinh mổ hay sinh thường, sinh hút,… Cân nặng con các lần trước, sinh đủ
tháng không…, các lần sinh trước có gì đặc biệt: HA cao, phù to, bị rách
Tầng sinh môn phức tạp, Phải chuyền máu, phải nằm viện lâu… bị nhiễm
trùng vết mổ
- Sẩy thai, thai lưu: lúc mấy tuần, lúc đó có bệnh lý kèm theo gì không
- Làm sẩy thai lưu bằng phương pháp gì: Nội khoa, nạo hút hay phẫu thuật..
- GEU: Điều trị nội, mổ nội soi hay mổ hở
- Các bệnh phụ khoa đã điều trị: Mổ UNBT, GEU, bóc nhân xơ TC, Viêm
nhiễm phụ khoa
- Biện pháp tránh thai: Đặt vòng….
1.2.TS bệnh khác:
- Nội ngoại khoa, da liễu….
- Có tiếp xúc với yếu tố dịch tể : hỏi đối với bệnh truyền nhiễm kèm theo
- Bệnh khác kèm theo
2. Tiền sử Gia đình:
IV. Thăm khám hiện tại
1.Toàn thân:
- Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, M, HA, Nhịp thở
- Tổng trạng, Da, niêm mạc
- Phù không? Nếu có thì mô tả đặc điểm phù
- Có xuất huyết da không ? nếu có thì mô tả đặc điểm xuất huyết
- Hạch ngoại biên có to không ? nếu có thì mô tả đặc điểm
2. Thăm khám các cơ quan
2.1. Khám chuyên khoa
- Khám vú
- Bụng mềm , có phản ứng không
- Vị trí đáy TC (so với rốn), mật độ, ấn có đau hay không
- Sản dịch
- Vết may TSM
- Khám bé: Màu sắc da, đã đi cầu phân su chưa, bú tốt không
2.2. Khám các cơ quan khác
- Ghi tất cả khám các bộ phận trong cơ thể, theo thứ tự : nhìn, sờ, gõ, nghe
- Hệ tuần hoàn, HH, Tiêu hóa, cơ xương khớp…
V. Cận lâm sàng
- CTM, Chức năng đông máu
- Huyết học, Sinh hóa máu
- Vi trùng, ký sinh trùng
- Nước tiểu
- Siêu âm
- CTG
- Chụp phim
- GPB
VI. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân …. tuổi, PARA……., vào viện với lý do…….. lúc ……. . Đã
sinh thường lúc……..Qua hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận các triệu chứng và
hội chứng sau :
- Dấu chứng có thai
- Dấu chứng chuyển dạ
- Dâu chứng khác: Ối vỡ, ….
- Hội chứng thiếu máu
- Dấu chứng sinh thường
 - Dấu chứng hậu sản
Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Hậu sản ngày thứ……/ Thai con so 40 tuần
chuyển dạ ngôi đầu
2. Biện luận:
- Biện luận có thai
- Biện luận về chuyển dạ
- Biện luận dấu chứng khác
- Biện luận theo dõi đẻ đường âm đạo là hợp lý
- Biện luận về hậu sản
3. Chẩn đoán:
Bệnh chính
Bệnh kèm
Biến chứng
VII. XỬ TRÍ:
1. Theo dõi hậu sản
- Toàn trạng: M, HA, nhiệt độ, da niêm mạc
Chú ý: Nhiễm trùng hậu sản và thiếu máu sau sinh, băng huyết sau sinh muộn
- Vú
- Sự go hồi tử cung
- Sản dịch: Số lượng , màu sắc, mùi
- Tình trạng vết may TSM
- Bé: Màu sắc da, đi phân su, bú mẹ ?
2. Chăm sóc:
- Chế độ ăn, vệ sinh cá nhân
- Vệ sinh TSM ngày 2 lần
- Tăm bé ngày 1 lần
3. Điều trị cụ thể:
1. Thuốc go hồi TC (Nếu cần): oxytocin 5đv x 4 ống tiêm bắp chia 2/ ngày
thường cho 3 ngày
Hoặc Misoprostol 0,2mg 3 viên nhét hậu môn/ngày trong 3 ngày
2.Kháng sinh:
Amoxycillin 0,5g x 4v/ngày uống chia 2 lần trong 5 ngày
3. Viên sắt, canxi
4.Tư vấn
- Nuôi con bằng sữa mẹ
- Tư vấn về sàng lọc sơ sinh
- Tư vấn về các biện pháp tránh thai