MỤC LỤC

BÀI 1: QUÁ MẪN ........................................................................................................ 3

I. ĐẠI CƯƠNG .......................................................................................................... 3
II. QUÁ MẪN TYPE I (còn gọi là quá mẫn tức khắc) .............................................. 3
III. QUÁ MẪN TYPE II ............................................................................................ 6
IV- QUÁ MẪN TYPE III (còn gọi là quá mẫn do PHMD hay bệnh PHMD)........... 8
V- QUÁ MẪN TYPE IV .......................................................................................... 10
BÀI 2: SUY GIẢM MIỄN DỊCH .............................................................................. 12
I. ĐỊNH NGHĨA ....................................................................................................... 12
II. SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT .............................................................. 12
III. SUY GIẢM MIỄN DỊCH THỨ PHÁT. ............................................................ 15
BÀI 3: BỆNH TỰ MIỄN ............................................................................................ 27
A - BỆNH TỰ MIỄN ĐẶC HIỆU CƠ QUAN ......................................................... 28
I. BỆNH TỰ MIỄN Ở ĐƯÒNG TIÊU HOÁ, GAN MẬT ...................................... 28
1. XƠ GAN Ứ MẬT TIÊN PHÁT ....................................................................... 28
2. VIÊM GAN TỰ MIỄN .................................................................................... 29
3. BỆNH COELIAC ............................................................................................. 33
II. BỆNH TỰ MIỄN NỘI TIẾT ............................................................................... 34
1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE I .............................................................. 34
2. VIÊM TUYẾN GIÁP HASIMOTO ................................................................. 37
3. BỆNH BASEDOW .......................................................................................... 38
4. BỆNH GIẢM TẾ BÀO MÁU TỰ MIỄN ........................................................ 40
B - BỆNH TỰ MIỄN KHÔNG ĐẶC HIỆU CƠ QUAN ......................................... 46
I. VIÊM TỔ CHỨC LIÊN KẾT ............................................................................... 46
1. VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP ..................................................................... 46
2. BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG ............................................................ 53
3. BỆNH XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG (Systemic scleroderma) .......................... 59
4. HỘI CHỨNG KHÔ TUYẾN ........................................................................... 64
6. HỘI CHỨNG SHARP ...................................................................................... 69
II. VIÊM MẠCH MÁU ............................................................................................ 71
1. VIÊM NÚT QUANH ĐỘNG MẠCH.............................................................. 71
2. BỆNH WEGENER ........................................................................................... 74
BÀI 4: MIỄN DỊCH UNG THƯ ............................................................................... 76
I. ĐẠI CƯƠNG ........................................................................................................ 76

1
 II. ONCOGENE - GEN SINH UNG ........................................................................ 76
II. CHẾT THEO LẬP TRÌNH.................................................................................. 79
III. YẾU TỐ TĂNG SINH MẠCH .......................................................................... 79
IV. CƠ CHẾ TĂNG SINH DÒNG TẾ BÀO ........................................................... 80
V. GEN ỨC CHẾ U ................................................................................................. 80
VI. CƠ CHẾ SINH UNG ......................................................................................... 81
VII. CÁC GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA UNG THƯ ......................................... 82
VII. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU CHỐNG UNG THƯ ............................ 83
VIII. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TỰ NHIÊN CHỐNG UNG THƯ ........................... 84
IX. CƠ CHẾ GIÁM SÁT CỦA HỆ MIỄN DỊCH ................................................... 84
X. LIỆU PHÁP MIỄN DỊCH PHÒNG CHỐNG UNG THƯ .................................. 85
BÀI 5: MIỄN DỊCH GHÉP ....................................................................................... 87
I. ĐẠI CƯƠNG ........................................................................................................ 87
II. LỊCH SỬ .............................................................................................................. 87
III. MIỄN DỊCH GHÉP ............................................................................................ 89
IV. THẢI GHÉP ....................................................................................................... 93
V. ỨC CHẾ MIỄN DỊCH TRONG GHÉP .............................................................. 96

2
 BÀI 1: QUÁ MẪN
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
ĐƯMD về bản chất là một phản ứng chống lại các chất lạ và bảo vệ cơ thể, nhưng
trong quá trình tương tác giữa các thành phần của ĐƯMD và kháng nguyên có thể dẫn
đến một số tổn thương và bệnh cho cơ thể.

2. Phân loại
Dựa vào đặc điểm của biểu hiện quá mẫn và bản chất thành phần ĐƯMD người
ta chia quá mẫn thành 4 týp chính.
• Týp I: quá mẫn tức khắc.
• Týp II: quá mẫn làm tan tế bào bởi kháng thể và bổ thể.
• Týp III: quá mẫn do phức hợp miễn dịch hay bệnh phức hợp miễn dịch.
• Týp IV: quá mẫn muộn
II. QUÁ MẪN TYPE I (còn gọi là quá mẫn tức khắc)
1. Thí nghiệm của Richet và Portie (1904)
Lấy độc tố hải quỳ (sứa biển) dưới liều gây độc tiêm cho chó với mục đích tạo ra
phản ứng bảo vệ để nếu chó có bị sứa biển cắn khi bơi ở biển thì không bị chết.
10 ngày sau, tiêm nhắc lại độc tố trên (vẫn dưới liều gây độc) thì chó lên cơn khó
thở, nôn mửa, vật vã và chết
Kết quả thí nghiệm này trái với ý định tạo ra phản ứng bảo vệ (prophylaxis), nên
được đặt tên là phản vệ (anaphylaxis).
2. Những đặc điểm cần ghi nhớ
Xảy ra ngay lập tức sau khi tiêm lại KN.
Liều tiêm dưới liều gây chết, vì vậy chết xảy ra không phải do độc tố.
KN tiêm lần đầu và lần sau phải cùng một loại. Nếu lần sau tiêm một loại KN
khác thì phản vệ không xảy ra.
Giữa lần đầu và lần sau phải có một khoảng cách ít nhất là 4 ngày.
3. Các thành phần đáp ứng miễn dịch gây ra quá mẫn týp I
3
 IgE: khác cơ thể bình thường, cơ thể có cơ địa dị ứng (atopi) sản xuất nhiều IgE.
Sau khi được tạo ra, IgE bám trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm thông qua thụ
thể dành cho Fc của IgE (FcRI).
Tế bào mast và bạch cầu ái kiềm: tế bào mast khu trú ở lớp dưới niêm mạc đường
hô hấp và tiêu hoá, bạch cầu ái kiềm lưu hành trong máu ngoại vi. Trên bề mặt có nhiều
thụ thể dành cho Fc của IgE (FcRI).
4. Cơ chế quá mẫn týp I
Dị nguyên khi vào cơ thể kết hợp với IgE đã gắn trên bề mặt tế bào mast hay BC
ái kiềm, tạo ra cầu nối (liên kết chéo) giữa các IgE ở cạnh nhau.
Khi liên kết chéo được thiết lập sẽ chuyển tín hiệu từ IgE qua thụ thể của chúng
vào bên trong tế bào gây ra các biến đổi như thoát bọng (degranulation), sản xuất và tiết
ra nhiều prostaglandine, leukotriene (các chất trung gian gây viêm), và các cytokine hơn.
Các bọng thoát ra khỏi tế bào thì bị vỡ và giải phóng ra các amine hoạt mạch đã
chế sẵn như histamine.

Khác với cơ thể bình thường, các cơ thể có cơ địa dị ứng do có nhiều IgE, nên
hiện tượng thoát bọng xảy ra đồng loạt ở nhiều tế bào mast và BC ái kiềm. Có một lượng
lớn chất trung gian gây viêm được giải phóng trong cùng thời điểm. Do đó gây ra một
số triệu chứng rầm rộ như tăng co cơ trơn, tăng tiết dịch, co tế bào nội mô làm tăng tính
thấm thành mạch, thoát huyết tương…
Quá mẫn týp I còn được gọi là: phản vệ, dị ứng
Khác với cơ thể bình thường, các cơ thể có cơ địa dị ứng do có nhiều IgE, nên
hiện tượng thoát bọng xảy ra đồng loạt ở nhiều tế bào mast và BC ái kiềm. Có một lượng
lớn chất trung gian gây viêm được giải phóng trong cùng thời điểm. Do đó gây ra một
4
số triệu chứng rầm rộ như tăng co cơ trơn, tăng tiết dịch, co tế bào nội mô làm tăng tính
thấm thành mạch, thoát huyết tương…
Quá mẫn týp I còn được gọi là: phản vệ, dị ứng
Ghi nhớ: Bản thân IgE, khi cơ thể sản xuất với hàm lượng bình thường, có vai
trò tham gia vào việc tạo ra nhiều “đột phá khẩu” giúp cho các bạch cầu và kháng thể
rời lòng mạch để thoát ra khu vực gian bào. Vì vậy IgE có tác dụng bảo vệ cơ thể. Người
ta còn ví IgE như là “người canh cửa” (“door keeper”)
5. Các ví dụ lâm sàng quá mẫn týp I
a. Quá mẫn týp I khi dùng penicillin
Trong các trường hợp này kháng nguyên là acid penicillanic (một dẫn chất của
penicillin khi bị chuyển hoá)
Có thể bị các dạng từ nặng đến nhẹ
Sốc phản vệ (truỵ mạch, hạ huyết áp, tử vong).
Hội chứng Stevens-Johnson: hồng ban đa dạng, viêm các hốc tự nhiên.
Hội chứng Lyell: hồng ban nốt phỏng và hoại tử thượng bì.
Phát ban toàn thân hay tại chỗ.
Dự phòng: Phải phát hiện cơ địa dị ứng với kháng sinh trước khi dùng: khai thác
tiền sử, test lẩy da
b. Hen phế quản
Kháng nguyên: có rất nhiều loại (muối kim loại, bụi thực vật, phấn hoa, lông súc
vật, bọ nhà Dermatophagoides pteronyssinus, ...)
Cơ chế: các chất trung gian như histamine, prostaglandin, leukotriene do tế bào
mast và bạch cầu ái kiềm tiết ra sẽ dẫn tới:
– Co thắt cơ trơn phế, khí quản.
– Tăng tiết dịch.
– Viêm đường hô hấp.
– Thâm nhiễm tế bào.
Hậu quả: tắc nghẽn đường thở.
c. Chết trong nôi
Xảy ra ở trẻ ngủ trong nôi sau bú sữa bò.
Kháng nguyên: peptide sữa bò.

5
 Phản ứng giữa peptide sữa bò (ợ từ dạ dày tràn vào khí quản) với kháng thể IgE
trong đường hô hấp dẫn đến co thắt phế quản làm tắc thở.
III. QUÁ MẪN TYPE II
1. Đặc điểm
Kháng nguyên: thường là các tế bào lạ (hồng cầu không cùng nhóm máu).
Kháng thể:
• Có thể có sẵn trong cơ thể (kháng thể tự nhiên, thuộc lớp IgM). Ví dụ kháng
thể nhóm máu ABO.
• Có thể chỉ xuất hiện sau khi cơ thể được gây miễn dịch (thuộc lớp IgG). Ví
dụ kháng thể kháng Rh.
Bổ thể: được hoạt hoá theo con đường cổ điển.
2. Cơ chế
Kháng thể kết hợp với tế bào lạ hình thành các phức hợp KN-KT.
Phức hợp KN-KT hoạt hoá bổ thể theo con đường cổ điển tạo ra các enzyme phá
vỡ màng tế bào lạ.
Các thành phần bên trong tế bào thoát ra đặc biệt là các ion, các protein (Hb nếu
là hồng cầu) sẽ làm rối loạn cân bằng nội môi.
3. Các ví dụ lâm sàng
a. Tai biến do truyền nhóm máu trong hệ ABO
Kháng thể có sẵn (còn gọi là kháng thể tự nhiên, thuộc lớp IgM) có trong huyết
thanh người nhận với sự tham gia của bổ thể làm vỡ hồng cầu người cho.
b. Tan huyết trẻ sơ sinh hoặc sẩy thai do không cùng nhóm máu trong hệ ABO giữa
mẹ và con
Xảy ra khi người mẹ mang nhóm máu O và con mang nhóm máu A.
Người mẹ được chủng một số loại vaccine có QĐKN phản ứng chéo với QĐKN
A (ví dụ vaccine uốn ván).
Trong máu mẹ xuất hiện kháng thể kháng QĐKN A, nhưng đây là kháng thể do
gây miễn dịch nên thuộc lớp IgG, nên có thể chuyển qua tế bào nhau thai để từ mẹ sang
con.
c. Tan huyết trẻ sơ sinh hoặc sẩy thai do xung đột nhóm máu Rh giữa mẹ và con.
Xảy ra khi người mẹ mang nhóm máu Rh- và các con mang nhóm máu Rh+ do
di truyền từ bố Rh+
Sinh con đầu bình thường nhưng HC của con truyền vào cơ thể mẹ kích thích
sinh KT kháng Rh.

6
 Những lần mang thai sau do KT kháng Rh thuộc lớp IgG, nên có thể chuyển qua
tế bào nhau thai để từ mẹ sang con tấn công các HC thuộc nhóm máu Rh+ của con.

4. Vỡ hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu do các tự kháng thể trong các bệnh thiếu máu
dung huyết tự miễn, giảm bạch cầu tự miễn hoặc giảm tiểu cầu tự miễn.

7
5. Thải loại tối cấp khi ghép tạng (ghép thận):
Cơ thể nhận có sẵn kháng thể kháng HLA của cơ thể cho. Khi nối xong tĩnh
mạch, động mạch và mở kẹp để máu chảy từ cơ thể nhận vào thận ghép thì thận đổi từ
màu hồng sang màu tím mận chín và mất trương lực (mềm xìu).

IV- QUÁ MẪN TYPE III (còn gọi là quá mẫn do PHMD hay bệnh PHMD)
Phức hợp miễn dịch (PHMD) ở đây được hiểu là phức hợp được tạo ra bởi kháng
thể (thuộc các lớp IgG, IgM, IgA) và kháng nguyên là protein hoà tan.
Kích thước to nhỏ của PHMD phụ thuộc vào tỷ lệ giữa số phân tử kháng nguyên
và kháng thể. Nếu tỷ lệ này bằng 1 (tức số phân tử kháng nguyên và kháng thể bằng
nhau) thì PHMD có kích thước lớn. Nếu tỷ lệ này lớn hơn 1 (tức số phân tử kháng
nguyên nhiều hơn kháng thể) thì PHMD có kích thước nhỏ.
Khi PHMD hình thành nếu có kích thước lớn thì bị đại thực bào nuốt và tiêu huỷ,
nhưng khi có kích thước nhỏ thì dễ thoát khỏi sự thâu tóm bởi đại thực bào và tồn tại,
lưu hành trong máu (vì vậy còn gọi PHMD kích thước nhỏ là PHMD tuần hoàn hoặc
PHMD lưu hành – circulating immunocomplex).
Các PHMD tuần hoàn dễ bị lắng đọng tập trung tại nơi hở ra kẽ giữa tế bào nội
mô và lớp màng đáy của mao mạch (thường ở nơi có hệ mao mạch phong phú như cầu
thận).

8
 Sự lắng đọng tập trung của PHMD tại kẽ tế bào nội mô và màng đáy dẫn đến 3
hiện tượng:
• Hoạt hoá bổ thể làm xuất hiện các mảnh peptide C3a và C5a có tác dụng hoạt
hoá tế bào mast và BC ái kiềm làm chúng giải phóng ra histamine, prostaglandine
và leukotriene dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, gây thoát bạch cầu và huyết
tương.
• Thu hút bạch cầu trung tính tập trung để thu dọn các PHMD. Khi BC trung tính
tập trung nhiều ở một chỗ, chúng tiết ra nhiều enzyme trong quá trình dọn dẹp
PHMD làm cho mô tại chỗ bị tổn thương.
• Hoạt hoá hệ đông máu làm xuất hiện huyết khối gây tắc mạch dẫn đến hoại tử
mô tại chỗ.
Các tổn thương này tạo ra bệnh do PHMD (immunocomplex disease).
1. Các ví dụ lâm sàng
a. Hiện tượng Arthus:
Loét và hoại tử mô tại nơi tiêm một lượng lớn kháng nguyên vào cùng một chỗ.
• Trong những ngày đầu sau tiêm, kháng nguyên kích thích cơ thể sinh ra kháng
thể.
• Trong những ngày sau, kháng thể này kết hợp với khángnguyên còn tồn tại và
tạo ra các phức hợp miễn dịch.
b. Bệnh huyết thanh (serum sickness):
Xảy ra vài ngày sau khi tiêm huyết thanh dị loài để điều trị bệnh (uốn ván, bạch hầu,
dại, rắn cắn...).
Huyết thanh dị loài thường lấy từ ngựa sau khi chúng được gây miễn dịch bằng vi
khuẩn uốn ván hay bạch hầu, virus dại hoặc nọc rắn...

9
 Thường tiêm liều lớn. Trong những ngày đầu sau tiêm, protein của huyết thanh dị
loài kích thích cơ thể sinh ra KT chống protein dị loài.
Trong những ngày sau, KT này kết hợp với protein dị loài còn tồn tại và tạo ra các
PHMD.
Biểu hiện dưới dạng viêm khớp, phát ban hoặc viêm cầu thận.
c. Viêm cầu thận sau sốt rét ác tính, viêm cầu thận sau khi điều trị lỵ (hội chứng
Reiter):
Trong các trường hợp này các tác nhân gây bệnh (ký sinh trùng sốt rét hay vi khuẩn
lỵ) bị tiêu diệt bởi thuốc, giải phóng ra một lượng lớn kháng nguyên trong khi cơ thể đã
có sẵn một ít kháng thể.
d. Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn (ở da, họng...):
Đây là một bệnh thường gặp (nhất là ở trẻ em và người trẻ). Các kháng nguyên liên
cầu được giải phóng với lượng lớn vào máu, kết hợp với kháng thể và tạo ra các PHMD
tuần hoàn. Các PHMD còn có thể gây tổn thương tại màng tim, van tim và khớp.
V- QUÁ MẪN TYPE IV
Những tổn thương hoặc các biểu hiện bệnh lý xảy ra do tương tác giữa các thành phần
của ĐƯMD qua trung gian tế bào với kháng nguyên đặc hiệu.

10
 ĐƯMD qua trung gian tế bào có hai kiểu:
• Kiểu do tế bào TCD4 “effector” tác động lên chức năng nuốt và giết của Đại
thực bào thông qua các lymphokine.
• Kiểu do tế bào TCD8 “effector” giết trực tiếp các tế bào đích.
Quá trình tương tác của các thành phần ĐƯMD của cả hai kiểu trên với các kháng
nguyên đặc hiệu đều có thể gây ra một số tổn thương cho cơ thể.
Đặc điểm chung của các loại tổn thương này là xuất hiện muộn so với thời điểm bắt
đầu tương tác. Vì vậy còn gọi là quá mẫn muộn (delayed-type hypersensitivity).
1. Các ví dụ lâm sàng
a. Các tổn thương loét hay sẹo do làm phản ứng Tuberculin:
Chủ yếu do tế bào TCD4 “effector” khi tương tác với Tuberculin đã tiết ra
lymphokine có tác dụng thu hút, hoạt hoá đại thực bào đến nơi tiêm và kìm chân ĐTB
tại đó không cho di tản đi nơi khác. Sự tụ tập quá nhiều ĐTB dẫn đến sự ngạnh kết (cục
cứng) và nếu ĐTB tiết ra các enzyme tại chỗ thì gây ra loét và sau đó là sẹo hoá tại nơi
tiêm.
Làm tiêu bản mô học soi kính hiển vi thì thấy đám tế bào lớn nằm chen chúc sát bên
nhau, không rõ ranh giới từng tế bào và nổi lên là một đám nhân tế bào bắt màu thuốc
nhuộm sẫm, nên gọi đó là u hạt.
b. Các tổn thương gan mạn tính sau nhiễm virus viêm gan B hay C:
Chủ yếu là do các tế bào TCD8+ “effector” khi tấn công các tế bào gan nhiễm virus
đã gây ra tổn hại tế bào gan. Trong viêm gan mạn tính thể hoạt động có thể tìm thấy
hình ảnh đặc trưng trên tiêu bản sinh thiết: một tế bào gan bị bao vây quanh bởi các tế
bào lympho TCD8+
c. Phản ứng thải loại mạn tính các tạng ghép:
Xảy ra muộn sau ghép, điều trị bằng các thuốc ức chế hoặc tiêu diệt tế bào T
(cyclosporin A, OKT3...).

11
 BÀI 2: SUY GIẢM MIỄN DỊCH
I. ĐỊNH NGHĨA
• Suy giảm miễn dịch là một trạng thái mà trong đó cơ thể không sinh được đáp ứng
miễn dịch hoặc chỉ sinh được một đáp ứng miễn dịch yếu không chống lại được các
vi sinh vật gây bệnh, hậu quả là cơ thể dễ bị nhiễm trùng nặng, đi đến tử vong.
• Nguyên nhân của suy giảm miễn dịch có thể do bẩm sinh (suy giảm miễn dịch tiên
phát) hoặc mắc phải suy giảm miễn dịch thứ phát), làm cho các loại tế bào có thẩm
quyền miễn dịch không còn khả năng phản ứng với các kháng nguyên nữa.

II. SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT

1. Định nghĩa
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay tiên phát xảy ra do những bất thường mang tính
di truyền ở trên bất kỳ một yếu tố nào của hệ thống miễn dịch như các lympho bào, các
đại thực bào và các yếu tố của bổ thể.
2. Phân loại
2.1. Suy giảm miễn dịch nặng phối hợp – SCID (severe combined
immunodeficiency)
❖ Mô tả:
Đây là một nhóm gồm nhiều bệnh phức tạp do có bất thường trong sự phát triển từ
các tế bào gốc dòng lympho hay bất thường ở các giai đoạn sớm của quá trình biệt hóa
thành tiền tế bào lympho T và tiền tế bào lympho B.
Đặc trưng của bệnh là giảm nặng về số lượng cả tế bào lympho lẫn số lượng kháng
thể dịch thể.
❖ Bệnh sinh:
Hiện nay, người ta phân biệt được 2 thể SCID chính:
- SCID di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính.
- SCID liên kết với nhiễm sắc thể thường.
SCID xuất hiện ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (tỷ lệ 3/1) do có hơn 50% trường hợp
di truyền qua 1 gen duy nhất nằm trên nhiễm sắc thể X. Những trường hợp còn lại chịu
sự kiểm soát của các gen lặn nằm trên các nhiễm sắc thể thường. Do đó, cơ chế bệnh
sinh có thể do tổn thương bẩm sinh ở nhiều khâu khác nhau trong quá trình biệt hóa tế
bào.
❖ Lâm sàng:
Vào các tháng đầu tiên ngay sau khi sinh, trẻ xuất hiện từng đợt viêm tai, viêm
phổi, ỉa chảy, nhiễm trùng da, nhiễm trùng máu.
Lúc đầu trẻ lớn bình thường, nhưng khi đã có biểu hiện ỉa chảy hoặc nhiễm trùng
thì trẻ sẽ bị còi cọc nhanh.
Nhiễm trùng thường do các vi sinh vật cơ hội như Candida albicans, thủy đậu, sởi,
virus hợp bào và cả lao.

12
 Các nhiễm trùng này là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, ít có trẻ nào sống qua
năm thứ 2.
❖ Miễn dịch:
Giảm số lượng các tế bào lympho.
Không có đáp ứng kiểu quá mẫn chậm.
Không có đáp ứng thải bỏ mô ghép.
Nồng độ các globulin miễn dịch giảm và không có khả năng tạo kháng thể khi kích
thích bằng kháng nguyên.
Tuyến ức thường rất nhỏ (<1g) chứa rất ít tế bào lympho, không phân biệt được
ranh giới giữa vùng vỏ và vùng tủy.
Hạch lympho thưa thớt các nang lympho và tế bào. Hạch hạnh nhân, mảng Peyer
rất nhỏ hoặc không có.
❖ Hướng điều trị:
Điều trị bằng ghép tủy hoặc tế bào gốc, liệu pháp bù đắp Ig hoặc xử lý gen cho bào
thai vì hiện nay việc chẩn đoán bệnh trước khi sinh là việc hoàn toàn có thể thực hiện
được.
2.2. Suy giảm miễn dịch tiên phát dòng tế bào lympho T (Hội chứng Di George).
❖ Mô tả:
Trẻ mắc hội chứng này không có hoặc có rất ít tế bào lympho T trong máu, trong
hạch và lách (lách và hạch vẫn có các trung tâm mầm và tương bào).
Nồng độ Ig trong máu vẫn bình thường, đáp ứng tạo kháng thể sơ phát với kháng
nguyên vẫn xảy ra nhưng đáp ứng thứ phát thì không xảy ra.
Trẻ không có biểu hiện của các phản ứng quá mẫn chậm.
Mổ tử thi không thấy có tuyến ức.
❖ Bệnh sinh:
Hội chứng Di George không phải là một bệnh di truyền mà chỉ là một tật bẩm sinh.
Nguyên nhân của hội chứng là do rối loạn hình thành các túi thanh quản số 3 và số
4 trong giai đoạn sớm (khoảng tuần thứ 5, thứ 6) của sự phát triển bào thai, dẫn đến
thiểu sản hoặc bất sản tuyến giáp, tuyến cận giáp.
Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện khuyết tật các cấu trúc được hình thành trong
cùng giai đoạn này gồm các dị tật bẩm sinh của mạch máu, hẹp hoặc chít thực quản,
thông liên nhĩ hoặc liên thất,...
❖ Lâm sàng:
Biểu hiện gợi ý cho chẩn đoán hội chứng là các cơn thiếu hụt can xi khi trẻ mới đẻ.

13
 Xuất hiện ở cả trẻ nam lẫn nữ, một số ít trường hợp gặp ở nhiều trẻ trong cùng một
gia đình.
Một số trẻ có tổn thương nhẹ và chúng lớn lên bình thường (hội chứng Di George
một phần). Nhưng đa số trẻ bị hội chứng toàn bộ nên rất dễ bị tử vong vì bệnh nhiễm
trùng do các vi sinh vật cơ hội gây ra. Điển hình nhất là nhiễm Candida albicans ở lưỡi
và da, ngoài ra còn bị viêm phổi do một loại đơn bào Pneumocystis carinii và các bệnh
do virus rất nguy kịch.
❖ Miễn dịch:
Nồng độ globulin miễn dịch toàn bộ trong huyết thanh gần như bình thường nhưng
có giảm IgA và tăng IgE.
Tỷ lệ tế bào lympho T giảm và có tăng tương đối tỷ lệ tế bào lympho B. Tuy vậy,
tỷ lệ tế bào T hỗ trợ và T ức chế vẫn bình thường.
Phản ứng chuyển dạng tế bào lympho cũng như phản ứng quá mẫn chậm bị thay
đổi tùy theo mức độ tổn thương tuyến ức. Nếu tuyến ức vẫn còn thì vẫn thấy tiểu thể
Hassall, mật độ tế bào tuyến ức vẫn bình thường, vẫn phân biệt được vùng vỏ và vùng
tủy của tuyến.
Các nang lympho trong hạch bình thường nhưng vùng phụ thuộc tuyến ức của hạch
và lách bị thay đổi (thưa thớt tế bào lympho).
❖ Hướng điều trị: ghép tuyến ức bào thai.

2.3. Suy giảm miễn dịch tiên phát dòng tế bào lympho B (bệnh Bruton).
❖ Mô tả:
Bệnh xuất hiện ở trẻ nam.
Trong máu, tủy xương, lách, hạch không có các tế bào lympho B và tương bào.
Huyết thanh không phát hiện được các Ig.
Do vậy còn có tên gọi khác là bệnh vô gamma globulin huyết bẩm sinh có liên quan
với giới tính nam.
❖ Bệnh sinh:
Là một bệnh di truyền, gen bị tổn thương nằm trên đoạn gần nhánh dài của nhiễm
sắc thể X.
Trên đa số bệnh nhân, tế bào lympho B hoàn toàn vắng mặt nhưng tế bào lympho
T vẫn bình thường, thậm chí còn tăng. Không thấy tương bào trong tủy xương và các cơ
quan khác. Điều này cho thấy có một sự thiếu hụt "vi môi trường" cần thiết cho sự hình
thành các tế bào lympho B nhưng cơ chế thì chưa rõ.
❖ Lâm sàng:
Nhờ có IgG của mẹ truyền qua nên trong 6-9 tháng đầu trẻ phát triển bình thường.
Sau thời gian này trẻ hay bị nhiễm trùng (thường là nhiễm các vi khuẩn ngoại bào,
gây sốt như phế cầu, liên cầu, Haemophilus,...): viêm tai giữa, viêm phổi, viêm da mủ
14
và có thể bị viêm não-màng não do Echovirus. Trái lại, các bệnh như nấm, ký sinh trùng,
virus, các vi khuẩn nội bào thì mức độ cảm nhiễm vẫn như người bình thường. Mặc dù
bị nhiễm trùng mạn tính nhưng đứa trẻ vẫn lớn lên bình thường ngoại trừ một số trường
hợp nặng.
❖ Miễn dịch:
Số lượng tế bào lympho T toàn bộ thường tăng nhưng tỷ lệ các tiểu quần thể tế bào
lympho T vẫn bình thường ở phần lớn bệnh nhân.
Không có hoặc có rất ít tế bào lympho B có SIg mặc dù trong tủy xương số lượng
các tế bào lympho tiền B vẫn bình thường.
Không thấy tương bào nên không phát hiện được IgM, IgA, IgD, IgE. Nồng độ IgG
chỉ khoảng dưới 50mg%. Khi tiêm kháng nguyên đặc hiệu không gây được đáp ứng
miễn dịch dịch thể đặc hiệu.
Hạch hạnh nhân không có tế bào lympho B bị teo nhỏ (bình thường có rất nhiều tế
bào B tại đây, dấu hiệu chẩn đoán quan trọng).
❖ Hướng điều trị:
Tiêm globulin gamma tinh chế có thể tránh được các nhiễm trùng sinh mủ.
2.4. Suy giảm miễn dịch tiên phát dòng tế bào thực bào và bổ thể
❖ Suy giảm miễn dịch do tế bào thực bào: có thể phân thành 2 nhóm:
Do thiếu sản xuất bạch cầu (giảm bạch cầu hạt trung tính di truyền),
Do mất chức năng thực bào như tế bào thực bào không phản ứng với chất hóa
hướng động (hội chứng ChediakHigashi-Steibrrink), tế bào thực bào không tiêu hóa
được vi khuẩn sau khi đã thực bào do không tạo ra được peroxyde, gốc anion superoxyde
và các oxy đơn bội (bệnh u hạt mạn tính ở trẻ con) .
Điều trị hiện nay chủ yếu dựa vào kháng sinh.
❖ Suy giảm miễn dịch do bổ thể:
Các bệnh gây thiếu hụt yếu tố bổ thể trong máu đều có tính di truyền.
Thiếu hụt C3 thường hay mắc các bệnh nhiễm trùng giống như trường hợp thiếu
hụt kháng thể.
Thiếu hụt các yếu tố từ C5 đến C9 lại hay bị viêm màng não do não mô cầu và các
bệnh do lậu cầu.
Thiếu hụt C2 thấy phổ biến hơn cả (khoảng 1% dân số bị thiếu hụt C2 dị hợp tử).
III. SUY GIẢM MIỄN DỊCH THỨ PHÁT
❖ Phân loại:
• Do suy dinh dưỡng
• Do thuốc
• Do các nguyên nhân khác
• AIDS
15
1. Suy giảm miễn dịch thứ phát do suy dinh dưỡng
1.1. Suy dinh dưỡng protein-năng lượng
Trẻ bị suy dinh dưỡng protein-năng lượng, nhất là ở giai đoạn cuối cho thấy suy giảm
cả đáp ứng miễn dịch dịch thể lẫn miễn dịch tế bào. Cụ thể:
• da mỏng, dễ nứt (do vậy dễ nhiễm các vi sinh vật ngoài da),
• độ acid dịch vị giảm (dễ nhiễm phẩy khuẩn tả),
• nồng độ IgA tiết ở các dịch tiết giảm,
• nồng độ IgG, IgM, IgE huyết thanh bình thường nhưng đáp ứng tạo kháng thể đặc
hiệu với các vaccin giảm,
• bổ thể toàn phần giảm,
• khả năng tạo interferon giảm,
• chức năng của các tế bào thực bào giảm,
• giảm tỷ lệ lympho T và giảm phản ứng da kiểu tuberculin.
1.2. Thiểu dưỡng các vitamin và nguyên tố vi lượng
Tuy ít gặp hơn nhưng cũng có thể gây thiểu năng miễn dịch. Đáng chú ý là các
trường hợp thiếu vitamin A, thiếu acid folic, sắt và kẽm (thiếu kẽm thường kèm theo
thiểu sản tuyến ức ở trẻ con).
* Suy dưỡng tạo điều kiện thuận lợi cho sự nhiễm trùng và ngược lại, nhiễm trùng
lại dẫn đến hậu quả biếng ăn, kém hấp thu, rối loạn chuyển hóa, rối loạn điều hòa năng
lượng dẫn đến suy kiệt. Đôi khi không thể phân biệt được đâu là nguyên nhân và đâu là
hậu quả.
2. Suy giảm miễn dịch thứ phát do thuốc.
2.1. Các steroid: Gồm glucocorticoid và các dẫn xuất của nó, có tác dụng ức chế miễn
dịch.
Cơ chế tác dụng:
• Chủ yếu là tác dụng lên đại thực bào làm giảm cả về số lượng lẫn khả năng thực
bào của các tế bào này.
• Ức chế trực tiếp các tế bào lympho, phong bế quá trình tổng hợp IL-2 là chất
có tác dụng tăng cường hoạt động lên các tế bào NK và tế bào lympho Tc.
• Làm giảm bạch cầu hạt ái toan, làm tăng bạch cầu hạt trung tính, giảm sự mất
hạt của các tế bào bạch cầu hạt ái kiềm và làm giảm bổ thể trong máu.
2.2. Các thuốc khác

16
Các thuốc chống chuyển hóa:
Thuốc chống chuyển hóa như 6-mercaptopurin, dẫn xuất thường được dùng nhất
là azathioprin (Imurel). Cơ chế tác dụng của nó là ức chế enzym xúc tác chuyển đổi axit
inosinic thành axit adenylic tiền thân của guanin và adenin nên có tác dụng ức chế sự
phân bào. Azathioprin tác dụng chủ yếu trên tế bào lympho T nhưng cũng tác dụng lên
cả tế bào gốc tạo máu nữa.
Methotrexat cũng là một thuốc chống chuyển hóa nhưng có tác dụng phong bế
sự tổng hợp acid folic bằng cách ức chế dihydro-folat reductase xúc tác việc chuyển axit
dihydrofolic thành acid tetrahydrofolic, do đó phong bế sinh tổng hợp DNA và sự sinh
sản tế bào.
Các chất alkyl hóa:
Các chất alkyl hóa khi gắn với guanin của DNA thì tạo nên sự bắt chéo các chuỗi
rồi gây ra sự thoái hóa của chúng, các tế bào phân chia sẽ bị ngừng ở thời kỳ tiền phân
bào. Chất alkyl hóa có tác dụng mạnh trên tế bào lympho B nhiều hơn.
Chất thường được dùng là cyclophosphamid (Endoxan) có độc tính cao, chỉ định
điều trị ung thư. chlorambucil (Chloraminophen) ít độc hơn nhưng tác dụng cũng kém
hơn.
Hiện nay, việc sử dụng rộng rãi các thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch để điều
trị trong ghép và trong ung thư đã làm cho bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm trùng,
thậm chí do một số vi sinh vật vốn ít độc lực gây ra.
Trong điều trị chống viêm cũng có hiện tượng lạm dụng các steroid tổng hợp và
các thuốc chống viêm khác mà tác dụng gây suy giảm miễn dịch cũng là điều đáng quan
ngại.
3. Suy giảm miễn dịch thứ phát do các nguyên nhân khác.
3.1. Bệnh ác tính.
Các bệnh ác tính đặc biệt là các bệnh ác tính của tổ chức lympho cũng dẫn đến
suy giảm miễn dịch thứ phát.
Ngoài ra, các bệnh ác tính thường được điều trị bằng các thuốc chống chuyển hóa
(hoặc chất tạo nhóm alkyl) hoặc dùng biện pháp chiếu tia (cục bộ hoặc toàn thân) để
tiêu diệt tế bào ung thư và chính đó cũng lại là một nguyên nhân làm cho chứng suy
giảm miễn dịch trên bệnh nhân bị bệnh ác tính thêm nặng.
3.2. Nhiễm xạ.
Các bức xạ ion hóa có tác dụng hủy hoại tế bào sống, đặc biệt là các tế bào đang
trong giai đoạn biệt hóa. Do đó, các tế bào miễn dịch rất nhạy cảm với bức xạ ion hóa.
Mức độ nhạy cảm của các tiểu quần thể tế bào lympho cũng khác nhau, ví dụ tế bào
lympho T ức chế nhạy cảm với bức xạ ion hóa hơn tế bào lympho T hỗ trợ.

17
 Biểu hiện của suy giảm miễn dịch thứ phát do nhiễm xạ phụ thuộc vào mức độ
nhiễm xạ và thời gian nhiễm xạ. Nếu nhẹ chỉ thấy biểu hiện giảm khả năng tạo kháng
thể sau khi tiêm vắc xin, trường hợp nặng sẽ có các biểu hiện vừa giảm khả năng tạo
kháng thể vừa có hiện tượng xuất hiện các tự kháng thể.
Cơ chế của sự xuất hiện các tự kháng thể là do tia xạ gây hủy hoại tổ chức giải
phóng các thành phần của tế bào vào máu kích thích hiện tượng sinh tự kháng thể. Mặt
khác, do các tế bào lympho T ức chế quá nhạy cảm với tia xạ nên sớm bị hủy hoại làm
cho cơ chế điều hòa miễn dịch bị rối loạn. Khi mức độ nhiễm xạ quá nặng thì sẽ gây suy
giảm cả miễn dịch dịch thể lẫn miễn dịch tế bào, hướng điều trị là dùng các thuốc kích
thích miễn dịch và ghép tủy.
3.3. Thai nghén.
Hiện nay người ta cũng còn chưa hiểu biết đầy đủ về trạng thái miễn dịch của
thai phụ. Nhưng có thể thấy rằng trong thời gian mang thai, người mẹ thường có một số
biểu hiện suy giảm miễn dịch, đặc biệt là suy giảm miễn dịch tế bào.
Trong vùng sốt rét lưu hành, khi có thai người mẹ rất dễ bị sốt rét mặc dù trước
đó họ đã có đáp ứng miễn dịch chống sốt rét. Viêm gan do virus và viêm màng não do
Pneumococcus là những bệnh rất nguy hiểm trong thai kỳ.
4. Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS: Acquired immuno deficiency
syndrome).
4.1. Tổng quan về virus học HIV.
HIV là một virus ARN gồm 9200 nucleotid
HIV là một “retrovirus”, nghĩa là:
• Sao chép từ ARN thành ADN sử dụng enzyme sao chép ngược
• ADN được tạo ra sau đó tích hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ (lympho bào T)
• Sau đó virus HIV (ARN và các protein) tiếp tục được tạo ra bằng phức hợp ADN
này.
4.2. Xét nghiệm HIV.
Xét nghiệm EIA hay ELISA: Đây là 2 loại xét nghiệm HIV phổ biến, thường
mất 2 tuần để lấy kết quả. Đây là cách kiểm tra sàng lọc mẫu máu chứa kháng thể HIV.
Nếu kiểm tra sàng lọc cho kết quả dương tính, cho thấy kháng thể chống HIV, thì bệnh
nhân đã nhiễm HIV;
Western Blot: Nếu xét nghiệm EIA hay ELISA có kết quả dương tính, thì kết
quả này sẽ được xác nhận lại bằng Western Blot. Nếu cả hai xét nghiệm đều cho kết quả
dương tính thì người đó chắc chắn nhiễm HIV. Trong một số trường hợp đặc biệt, xét
nghiệm EIA có thể cho kết quả dương tính sai. Khi đó, Western Blot sẽ cho ra kết quả
âm tính;
Xét nghiệm nhanh: Đây là phương pháp có thể thay thế EIA, ELISA với mức
độ chính xác như nhau. Trong khi xét nghiệm máu thông thường mất đến 1 – 2 tuần mới
18
nhận được kết quả thì xét nghiệm nhanh chỉ mất 20 phút. Tương tự EIA và ELISA, bài
xét nghiệm nhanh này cũng cần được kiểm tra lại bởi phương pháp Western Blot.
Bạn có thể mua bộ dụng cụ kiểm tra HIV trực tiếp, bao gồm 2 loại. Với loại đầu
tiên, bạn sẽ lấy một giọt máu từ ngón tay. Loại kia yêu cầu bạn dùng gạc y tế đặt vào
trong miệng. Hãy nhớ làm xét nghiệm tại bệnh viện hoặc trạm y tế sau khi tự kiểm tra
tại nhà để có kết quả chính xác.
Kiểm tra bằng cách lấy máu ở đầu ngón tay tương tự như xét nghiệm máu
bệnh tiểu đường: chích vào ngón tay, nhỏ giọt máu vào đĩa được chuẩn bị sẵn, gửi mẫu
thử đến phòng thí nghiệm để phân tích. Sau 7 ngày sẽ nhận được kết quả qua điện thoại.
Độ chính xác của cách này lên đến 99.9%;
Với cách kiểm tra dùng gạc miệng, dùng gạc y tế lau hàm trên và hàm dưới.
Sau đó, bỏ gạc trong ống nghiệm có sẵn trong bộ thử và sau 20 phút sẽ có kết quả. Độ
chính xác của cách này là 92%.
4.3. Tế bào CD4.
Tế bào CD4 là một loại tế bào lympho T.
HIV gắn với các thụ thể trên tế bào CD4 để xâm nhập và gây nhiễm tế bào này.
Sau nhiễm, số tế bào CD4 dần giảm xuống theo thời gian.
Số lượng tế bào CD4 trong cơ thể chỉ điểm mức độ tổn thương miễn dịch do HIV
gây ra

4.4. Tải lượng virus.

Tải lượng virus là lượng HIV trong máu.
Lượng HIV trong máu chỉ điểm mức độ HIV nhân lên và tốc độ phá hủy tế bào
CD4.

19
 Xét nghiệm tải lượng virus đo lường lượng ARN HIV trong huyết tương.

4.5. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV.

HIV tiến triển qua những giai đoạn khác nhau, bao gồm:
• Nhiễm HIV tiên phát
• Giai đoạn tiềm tàng
• Nhiễm HIV có triệu chứng
• AIDS (nhiễm HIV tiến triển)
(1) Nhiễm HIV tiên phát
• Xuất hiện 2-4 tuần sau khi nhiễm HIV
• Các triệu chứng kéo dài 1-2 tuần và thường gặp nhất gồm:
– Sốt
– Đau cơ/đau khớp
– Viêm họng
– Hạch to
20
 – Phát ban
• Chuyển đảo huyết thanh thường xuất hiện trong vòng 4-12 tuần nên xét nghiệm
tìm kháng thể HIV thường ÂM TÍNH trong giai đoạn này
• Nếu nghi nhiễm HIV và xét nghiệm HIV âm tính thì làm lại xét nghiệm sau 1
và 3 tháng
• Xét nghiệm tải lượng virus HIV có thể chẩn đoán được nhiễm HIV cấp tính
• Phát ban toàn thân là một biểu hiện thường gặp:
– Tổn thương hồng ban dát sẩn 5-10 mm
– Xuất hiện 48-72 giờ sau khi bắt đầu sốt
– Kéo dài trong 5-8 ngày
– Thường gặp nhất ở mặt và thân mình
– Điển hình thì không ngứa
Xử trí
• Điều trị hỗ trợ:
– Hạ sốt bằng paracetamol
– Giảm đau bằng NSAIDS hoặc các opiate
– Duy trì bù đủ nước
• Tư vấn bệnh nhân về phòng lây truyền cho người khác
– Tải lượng virus ở giai đoạn này là rất cao
(2) Giai đoạn tiềm tàng
• Đặc điểm là giảm dần số lượng CD4
• Bệnh nhân có thể khỏe mạnh trong 5-10 năm trước khi xuất hiện triệu chứng
– Có thể xuất hiện triệu chứng khi CD4 < 500 tế bào/mm3
– Các NTCH xuất hiện khi CD4 < 200 tế bào/mm3
(3) Nhiễm HIV có triệu chứng
• Nói chung xuất hiện khi CD4 < 500 tế bào/mm3
• Các tình trạng có thể gặp khi số lượng CD4 200 – 500 bao gồm:
– Hạch to toàn thân.
– Mệt.
– Sốt hoặc tiêu chảy kéo dài > 1 tháng.
21
 – Bệnh Candida miệng hoặc âm đạo.
– Viêm phổi vi khuẩn.
– Lao phổi.
– Herpes zoster (Zona).
– Bệnh ác tính (ung thư cổ tử cung, u lympho).
(4) AIDS (Nhiễm HIV tiến triển)

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG THEO WHO

22
23
4.6. Làm xét nghiệm ở bệnh nhân nhiễm HIV
• Hai xét nghiệm phổ biến được dùng để đánh giá và theo dõi bệnh nhân HIV là:
– Số lượng CD4
– Tổng số tế bào lympho (TLC) (1) Số lượng CD4
• Số lượng CD4 bình thường ở người lớn là 500-1500
• Ở trẻ em < 5 tuổi, số lượng CD4 cao hơn và dao động hơn
– Do đó, phần trăm tế bào CD4 được dùng để theo dõi tình trạng miễn
dịch cho trẻ em nhiễm HIV
• Xét nghiệm tốt nhất để đo lường ảnh hưởng của HIV trên hệ miễn dịch
• Tương quan với nguy cơ xuất hiện NTCH và nguy cơ tử vong
• Có thể dùng để ra quyết định điều trị, ví dụ:
– Khi nào bắt đầu thuốc dự phòng hoặc điều trị ARV
– NTCH nào có nhiều khả năng nhất khi bệnh nhân có các triệu chứng cấp tính
(1) Số lượng CD4
• Số lượng CD4 bình thường ở người lớn là 500-1500
• Ở trẻ em < 5 tuổi, số lượng CD4 cao hơn và dao động hơn – Do đó, phần trăm
tế bào CD4 được dùng để theo dõi tình trạng miễn dịch cho trẻ em nhiễm HIV
(2) Tổng số tế bào lympho (TLC)
• Nếu không có điều kiện xét nghiệm CD4, có thể dùng TLC và phân giai đoạn
lâm sàng theo WHO để:
24
 – Ước lượng mức độ ức chế miễn dịch – Quyết định khi nào điều trị thuốc dự
phòng và ARV
• TLC < 1200 chỉ điểm CD4 có thể thấp
• Những bệnh nhân được coi là ức chế miễn dịch cần được dự phòng
cotrimoxazole khi ở giai đoạn 2, 3 hoặc 4 theo WHO.
Tổng số tế bào lympho (TLC): Dễ dàng tính được tổng số tế bào lympho từ kết quả
CTM:
TLC = BC x % Lympho
Ví dụ: Hb 12,0 65% Trung tính
Hct 38% 25% Lympho
BC 4.800 9% Mono
TC 165.000 1 % Ái toan
TLC là bao nhiêu?
4.7. Điều trị
• Điều trị kháng retrovirus (kháng HIV).
• Điều trị chống nhiễm trùng cơ hội.
• Chăm sóc, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.
(1) Điều trị kháng Retrovirus
• Các nhóm thuốc điều trị kháng retro vi rút hiện nay: (3 loại)
• Nhóm nucleoside ức chế men sao chép ngược (nucleosidereverse transcriptase
inhibitors - NRTLs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Zidovudine (ZDV, AZT);
Didanosine (ddI); Lamivudine (3TC); Zalcitabile (ddC); Stavudine (Zerit, d4T)…
• Nhóm không phải nucleoside ức chế men sao chép ngược (non - nucleoside
reverse transcriptase inhibitors - NNRTLs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Nevirapine
(Viramune); Delaviridine; Loviride…
• Nhóm ức chế protease (protease inhibitors - Pis), các thuốc thuộc nhóm này
gồm: Indinavir (Crixivan); Nelfinavir; Ritronavir; Saquinavir…
• Ngày 27 tháng 7 năm 2017, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số
3413/QĐ-BYT về việc sửa đổi nội dung, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng
HIV (ARV) trong “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS”. Theo Quyết
định này, tiêu chuẩn khi bắt đầu điều trị ARV là “Điều trị ARV cho tất cả các trường
hợp nhiễm HIV, không phụ thuộc vào số lượng tế bào TCD4 và giai đoạn lâm sàng”.
Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.

25
 • PEP – điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, là sử dụng ARV sau khi phơi nhiễm
với HIV, phải được sử dụng trong 72 giờ sau khi phơi nhiễm. Dùng ARV sau 4 tuần
dừng lại. PEP cũng được chứng minh có hiệu quả trong phơi nhiễm nghề nghiệp (môi
trường y tế). Cũng được dùng trong phơi nhiễm qua quan hệ tình dục.

26
 BÀI 3: BỆNH TỰ MIỄN
Bệnh tự miễn xảy ra khi cơ thể khởi phát đáp ứng miễn dịch đối với một trong
những cấu trúc cơ thể
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Có sự trùng hợp ngẫu nhiên giữa một kháng nguyên lạ với một thành phần của
cơ thể. Cơ thể sản xuất kháng thể chống lại kháng nguyên này (ví dụ vi khuẩn) đồng
thời chống luôn bộ phận có cấu trúc giống kháng nguyên. Ví dụ bệnh thấp tim, chất
hexosamine có trong liên cầu (tan huyết nhóm A cũng có trong glucoprotein ở van tim,
do đó kháng thể kháng liên cầu, kháng luôn van tim.
Do tác động của nhiễm độc, nhiễm khuẩn, chấn thương, một số tế bào của cơ thể
bị tổn thương và thay đổi cấu trúc trở thành vật lạ, các tế bào miễn dịch coi chúng là
kháng nguyên lạ và sản xuất kháng thể chống lại. Ví dụ viêm gan virus.
Một số bộ phận của cơ thể máu không tiếp xúc trực tiếp, tế bào miễn dịch không
đến được, khi chúng xuất hiện trong máu (ví dụ chấn thương) cơ thể sẽ tạo kháng thể
chống lại, như trong bệnh nhân mắt, khi bị tổn thương một bên làm xuất hiện kháng thể
chống luôn mắt kia gây nên bệnh viêm mắt giao cảm (ophtalmie sympathique).
Do tổn thương hoặc suy yếu khả năng kiểm soát của chính các tế bào miễn dịch.
Hệ thống ức chế tổng hợp tự kháng thể bị suy yếu, do vậy các tế bào miễn dịch phát
triển và sản xuất kháng thể chống lại các thành phần vốn vẫn quen thuộc của cơ thể. Ví
dụ một số bệnh của hệ liên võng nội mô thường có kèm thiếu máu huyết tán do xuất
hiện các kháng thể hồng cầu tự sinh
Tổn thương tổ chức xảy ra do đáp ứng miễn dịch tuỳ thuộc vào vị trí của tự kháng
nguyên.
• Nếu tự kháng nguyên này giới hạn ở tổ chức hay cơ quan, thì biểu hiện
lâm sàng cũng giới hạn ở tổ chức và gọi là bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan.
• Nếu tự kháng nguyên phân bố rộng rãi trong cơ thể, thì tổn thương cũng
phân tán ở những tổ chức khác nhau và gọi là bệnh tự miễn không đặc
hiệu cơ quan.

27
 A - BỆNH TỰ MIỄN ĐẶC HIỆU CƠ QUAN

I. BỆNH TỰ MIỄN Ở ĐƯÒNG TIÊU HOÁ, GAN MẬT

1. XƠ GAN Ứ MẬT TIÊN PHÁT
1.1 Đại cương
Bệnh thường xảy ra ở nữ gấp 10 lần nam giới, thường được thấy ở lứa tuổi từ 30
đến 60 tuổi.
Có thể không có triệu chứng trong nhiều chục năm và chỉ phát hiện ngẫu nhiên
tình trạng tăng phosphatase kiềm.
1.2 Lâm sàng
Ngứa và mệt là triệu chứng thường gặp
Một số dấu hiệu có thể gặp:
• Gan to khoảng 43—70%
• Lách to khoảng 16—35%
• Bất thường ở da:
o Sắc tố melanin ở da
o Vết tróc da lan tỏa do ngứa
o Vàng da thường trong giai đọan muộn
o Dấu xanthoma ở da do tăng cholesterol
• Vòng màu xanh chung quanh tròng đen mắt (dấu kayser-fleischer)
• Dấu sao mạch, teo cơ, phù, báng bụng ở giai đọan cuối

1.3 Xét nghiệm

AMA test (anti-mitochondrial antibody) dương tính
Tăng phosphatase kiềm
28
 Tăng GGT
X quang đường mật để loại trừ những nguyên nhân khác của bệnh lý đường mật
chẳng hạn như tắc mật.
Sinh thiết gan để khẳng định chẩn đoán và cho biết mức độ trầm trọng của bệnh
1.4 Tiên lượng
Bệnh diễn tiến rất chậm.
Bệnh nhân vẫn sống hoạt động và sinh sản 10 đến 15 năm sau khi được chẩn
đoán.
Vàng da xuất hiện là dấu hiệu cho thấy sự suy giảm chức năng gan và là dấu hiệu
quan trọng cho biết bệnh đang diễn tiến xấu.
1.5 Điều trị
Ursodeoxycholic acid cải thiện triệu chứng bệnh, chức năng gan và khả năng
sống còn cho bệnh nhân.
FDA công nhận URSO 250 hiệu quả cho bệnh nhân xơ gan mật nguyên phát, liều
13-15 mg/kg /ngày.
2. VIÊM GAN TỰ MIỄN
2.1 Đại cương
Viêm gan tự miễn là một bệnh gan dạng viêm hoại tử, đặc trưng bởi một đáp ứng
miễn dịch trực tiếp chống lại mô gan, dẫn đến sự hủy hoại nhu mô gan.
Các chất chỉ điểm trong huyết thanh miễn dịch thường hiện diện, và bệnh thường
tồn tại cùng với các rối loạn tự miễn khác kèm theo.
Viêm gan tự miễn đã được phân nhóm phụ thành 3 type dựa trên type kháng thể
được phát hiện.
Phụ nữ chiếm đa số trong những bệnh nhân bị mắc viêm gan tự miễn, còn nam
giới chỉ chiếm 10% đến 20% trong tất cả bệnh nhân.

29
2.2 Chẩn đoán
Do các dấu hiệu và triệu chứng của viêm gan tự miễn không đặc hiệu và do không
có sẵn xét nghiệm đặc hiệu đối với viêm gan tự miễn, một nhóm các chuyên gia quốc tế
về viêm gan gọi là nhóm viêm gan tự miễn quốc tế đã thiết lập một bộ tiêu chuẩn chẩn
đoán viêm gan tự miễn dựa trên sự đồng thuận.
Trong hầu hết trường hợp, những tiêu chuẩn này đủ để chẩn đoán viêm gan tự
miễn.
Chẩn đoán viêm gan tự miễn dựa trên:
• Sinh hóa huyết thanh: tỷ số tăng phosphatase kiềm huyết thanh so với amino
transferase
• Nồng độ glubulin miễn dịch trong huyết thanh
• Nồng độ tự kháng thể trong huyết thanh
• Các chất chỉ điểm virus (viêm gan A, B, hoặc C)
• Mô học về gan
• Các yếu tố bệnh nguyên khác

30
31
2.3 Điều trị
Hầu hết bệnh nhân bị viêm gan tự miễn đáp ứng với liệu pháp corticosteroid
và/hoặc azathioprine.
Các thuốc ức chế miễn dịch thay thế có thể được thử nghiệm trên những bệnh
nhân có đáp ứng dưới mức tối ưu đối với corticosteroid và azathioprine.
Nên xem xét ghép gan ở những bệnh nhân không cho thấy đáp ứng với liệu pháp
ức chế miễn dịch.

32
3. BỆNH COELIAC
3.1 Đại cương
Đây là bệnh dị ứng với một protein gọi là gluten.
Gluten được tìm thấy trong nhiều loại bột, ngũ cốc như lúa mạch, lúa mì, yến
mạch.
Bệnh dị ứng này gây tổn thương ruột non và gây cản trở sự hấp thụ các chất dinh
dưỡng từ thức ăn.
3.2 Cơ chế bệnh sinh
Khi người bệnh ăn thực phẩm có chứa Gluten, hệ thống miễn dịch của cơ thể sẽ
gây ra đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể chống lại cấu trúc của gluten.
Hậu quả đặc trưng là viêm teo nhung mao niêm mạc ruột và gây ra hội chứng
kém hấp thu.
3.3 Triệu chứng
Ở trẻ em: Trẻ thường biểu hiện các triệu chứng về tiêu hóa như đau bụng, nôn
mửa, tiêu chảy, phân có mùi hôi bất thường và nhờn như có dầu mỡ. Trẻ có thể kém
phát triển, không hoặc kém tăng cân, cáu bẳn, hay quấy khóc, ít chơi đùa. Nặng hơn trẻ
xuất hiện các dấu hiệu suy dinh dưỡng như bụng lớn, cơ đùi teo nhỏ và mông lép,...
Người lớn: Thường ít thấy các biểu hiện trên đường tiêu hóa, đa phân là thấy sức
khỏe kém, bao gồm mệt mỏi, đau xương hoặc đau khớp, dễ cáu, lo lắng và trầm cảm, ở
phụ nữ có thể mất chu kỳ kinh nguyệt.
Viêm da dạng herpes (nổi mụn nước) và loét niêm mạc miệng cũng là dấu hiệu
thường gặp ở những người bị bệnh Celiac.
3.4 Cận lâm sàng
Sinh thiết ruột non: Mất hoặc hư hại các vi nhung mao
Xét nghiệm máu: Tim thấy một lượng cao bất thường của các kháng thể tự miễn
Sinh thiết da nếu có viêm da dạng Herpes tìm các kháng thể tự miễn
3.5 Điều trị
Chế độ ăn kiêng phi gluten
Tránh thuốc và các sản phẩm phi thực phẩm có thể chứa gluten
3.6 Biến chứng
Gluten gây tổn thương niêm mạc ruột non ở người bị bệnh Celiac. Tình trạng này
sẽ ngăn cơ thể bạn không hấp thu được nhiều chất dinh dưỡng từ thực phẩm dẫn đến cơ
thể mệt mỏi, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng và hàng loạt các rối loạn khác như rối loạn
đông máu....
33
 Bệnh celiac dẫn đến tăng nguy cơ của cả hai ung thư hạch và ung thư biểu mô
của ruột non
Bệnh lâu ngày và không được điều trị có thể dẫn đến các biến chứng khác, chẳng
hạn như viêm loét ruột non và co hẹp ruột non do sẹo.
II. BỆNH TỰ MIỄN NỘI TIẾT
1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE I
1.1 Đại cương
Đái tháo đường type 1 là một thể bệnh nặng. Nguyên nhân là do tế bào beta của
tiểu đảo Langerhans bị tổn thương gây nên tình trạng thiếu insulin tuyệt đối. Bệnh
thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ < 30 tuổi.
Biểu hiện của đái tháo đường type 1 khá rầm rộ với 4 triệu chứng điển hình là ăn
nhiều, uống nhiều, đái nhiều và gầy.
Điều trị đái tháo đường type 1 phụ thuộc hoàn toàn vào insulin, tức người bệnh
phải tiêm insulin suốt đời.
Bệnh đái tháo đường type 1 nếu không được kiểm soát đường huyết tốt có thể
gây ra nhiều biến chứng nặng nề. Biến chứng cấp tính có thể gặp là nhiễm toan cetone
là biến chứng nặng, có thể gây tử vong nhanh chóng. Ngoài ra có thể gặp các biến chứng
mạn tính như biến chứng mắt, biến chứng thận, biến chứng tim mạch, biến chứng thần
kinh ngoại biên
1.2 Cơ chế bệnh sinh
1.2.1 Cơ chế qua trung gian miễn dịch
Những cá thể có mang kháng nguyên HLA B8, B15 nhất là DR3, DR4, DR3/DR4
sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo đường type 1 sau một tấn công của môi trường bên ngoài
như (virus quai bị, sởi, coxsakie B4 và B5, retro loại C).
Chỉ một tổn thương rất nhỏ của tế bào beta cũng làm giải phóng ra kháng nguyên,
kích thích cơ thể sinh tự kháng thể gây hoạt hoá phản ứng viêm tiểu đảo tự miễn.
Tự kháng thể kháng enzyme Glutamic acid decarboxylase (GAD), GAD là một
protein nằm trong bào tương của tế bào beta.
Tự kháng thể kháng tế bào đảo (Islet cell antibody: ICA) chống lại nhiều cấu trúc
bào tương mà một số kháng nguyên chưa xác định rõ.
1.2.2 Cơ chế không qua trung gian miễn dịch

34
 Một số ít trường hợp đái tháo đường type 1 không tìm thấy nguyên nhân, không
có liên quan với HLA (human leucocyte antigen) nhưng có yếu tố di truyền rất rõ.

1.3 Phân loại đái tháo đường type 1

Đái tháo đường týp 1A Đái tháo đường týp 1B
• Da trắng • Á châu, Phi châu
• Liên quan với bệnh tự miễn • Không bằng chứng tự miễn
• Có hệ gen nhạy cảm • Không có hệ gen nhạy cảm
• Tỷ lệ KT (+) cao • Tỷ lệ KT (+) thấp
• Dễ nhiễm toan cetone • Ít bị nhiễm toan cetone
• Điều trị với insulin liên tục • Điều trị với insulin từng giai đoạn
1.4 Chẩn đoán
(theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ – ADA 2019)
Dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
• Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L).
• Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1
mmol/L).
• HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) (Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế).
• Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) ở bệnh
nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn
nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân)
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu
quả để chẩn đoán đái tháo đường là:
• Định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).

35
 • Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo
HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
1.5 Điều trị
1.5.1 Thay đổi chế độ ăn:
Protein: 15 – 20 % tổng calo trong ngày
Lipid: 30% tổng calo trong ngày
Glucid: 50-60%
1.5.2 Tập thể dục:
Cải thiện sự nhạy cảm của insulin góp phần làm giảm đường huyết
Làm cải thiện hoạt động tim mạch
Làm tinh thần sảng khoái
Nên tập loại thể dục dẻo dai: đi bộ, chạy bộ, đi xe đạp
Tập 30 phút/ ngày x 5 ngày/tuần
1.5.3 Insulin:

36
2. VIÊM TUYẾN GIÁP HASIMOTO
2.1 Đại cương
Là viêm tuyến giáp tự miễn được BS Hakaru Hashimoto (1881-1934), Khoa Y,
Đại học Kyushu, Nhật Bản mô tả đầu tiên.
Chủ mô tuyến giáp bị tấn công các tế bào phụ trách miễn dịch và các tự kháng
thể.
Viêm giáp Hashimoto là nguyên nhân hàng đầu gây ra suy giáp mãn tính.
Bệnh thường bắt đầu ở tuổi trưởng thành từ 30-60 tuổi, phụ nữ mắc bệnh nhiều
hơn nam giới từ 5 đến 10 lần.
Có thể kết hợp với bệnh tự miễn khác như đái tháo đường type 1 hoặc bệnh celiac.
2.2 Cơ chế bệnh sinh
Viêm tuyến giáp Hashimoto có các tự kháng thể chống lại kháng nguyên tuyến
giáp:
• Kháng thể anti-Tg chống lại kháng nguyên thyroglobulin
• Kháng thể anti-TPO chống lại kháng nguyên thyroperoxidase.
• Kháng thể anti TSH-R chống lại kháng nguyên thụ thể TSH
• Tế bào lympho TCD4+ và TCD8+ chịu trách nhiệm về sự phá huỷ tuyến giáp
2.3 Lâm sàng
Trong giai đoạn khởi đầu viêm cấp, bệnh biểu hiện với những dấu hiệu của tình
trạng cường giáp do các hormones giáp được phóng thích khi bị tổn thương viêm.
Trong các giai đoạn về sau là các triệu chứng của tình trạng suy giáp, hậu quả
của tình trang viêm tự miễn dịch.

37
 Các triệu chứng suy giáp do viêm giáp Hashimoto:
• Tăng cân, mệt mỏi,
• Nhạy cảm với nóng lạnh,
• Tóc rụng thưa, da phù niêm, dị cảm,
• Trầm cảm, rối loạn cảm xúc, đau nửa đầu, rối loạn tâm thần, mất trí nhớ,
• Nhịp tim chậm,
• Táo bón, chuột rút, yếu cơ,
• Rối loạn kinh nguyệt, rối loạn cương dương
2.4 Cận lâm sàng
Hormon giáp giảm, TSH tăng, Thyroglobulin tăng
Độ tập trung I131 tại tuyến giáp giảm
Xạ hình tuyến giáp thấy tuyến giáp trắng trong phần lớn các trường hợp
Siêu âm tuyến giáp thấy hình ảnh tuyến giáp không đồng chất.
Xét nghiệm miễn dịch học: TPO Ab và Tg Ab dương tính trong hầu hết các
trường hợp Hashimoto.
2.5 Điều trị
Corticoid không hiệu quả trên diễn tiến tự miễn của viêm giáp Hashimoto. Thuốc
chỉ có chỉ định trong rất ít trường hợp có viêm tại chỗ rõ.
Điều trị chủ yếu là hormon thay thế với L.Thyroxin liều trung bình: 80-
100µg/ngày, uống ngày 1 lần, nhằm ức chế TSH và điều chỉnh sự suy giáp. Không nên
dùng T3 vì thuốc tác dụng mạnh, có thể làm người bệnh khó chịu và phải uống 2
lần/ngày.
Về phẫu thuật: Rất hiếm khi có chỉ định.
3. BỆNH BASEDOW
3.1 Đại cương
Basedow (hay bệnh Graves) là một dạng bệnh cường giáp phổ biến nhất hiện
nay, chiếm hơn 90% các trường hợp cường giáp lưu hành, được đặc trưng bởi biểu hiện
bướu giáp lan tỏa và hội chứng cường giáp không ức chế được (triệu chứng lồi mắt)
Bệnh Basedow xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn, chiếm tới 80% các trường hợp, thường
ở độ tuổi từ 20-50 và bệnh nhân có tiền sử gia đình biểu hiện bệnh tuyến giáp.
Bệnh basedow rất nguy hiểm cho hệ tim mạch, nếu tình trạng bệnh kéo dài mà
không được điều trị đúng cách thì bệnh dễ dẫn tới biến chứng bão giáp khiến bệnh nhân
tử vong trong tình trạng suy tim.

38
3.2 Cơ chế bệnh sinh
Kháng thể kháng thụ thể TSH (TSAb), kháng thể này kích thích tuyến giáp tương
tự như TSH kích thích tuyến giáp và được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp
(Thyroid stimulating Antibody).
Khi TSAb gắn với thụ thể của TSH thì kháng thể này hoạt động như một chủ vận
TSH (TSH-agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase tạo nhiều AMP vòng và tế
bào tuyến giáp bị kích thích tăng tổng hợp và bài tiết hormon T3-T4 như TSH.
3.3 Lâm sàng
Triệu chứng đặc hiệu:
• Bướu cổ (bướu mạch)
• Bệnh mắt (mắt lồi)
• Bệnh da (phù niêm trước xương chày)
Hội chứng cường giáp:
• Tim mạch: nhịp tim nhanh, huyết áp tăng
• Ăn khỏe, gầy sút cân
• Da nóng ẩm
• Run đầu chi
• Rối loạn tiêu hóa
• Rối loạn kinh nguyệt, giảm tình dục, liệt dương
• Rối loạn tâm thần
3.4 Cận lâm sàng
FT4 tăng và TSH giảm. Một số bệnh nhân ở giai đoạn sớm chỉ có tăng FT3
Tăng nồng độ kháng thể TSH-Rab
Xạ hình tuyến giáp: Tuyến giáp tăng bắt giữ Iode phóng xạ hoặc Technitium.
3.5 Điều trị
3.5.1 Điều trị nội khoa bao gồm:
Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp;
Iode và các chế phẩm có chứa iode;
Thuốc chẹn bêta giao cảm;
Glucocorticoide.

39
3.5.2 Phẫu thuật cắt tuyến giáp
3.5.3 Dùng iode phóng xạ phá huỷ bớt tế bào sản xuất nội tiết tố tuyến giáp.
=> Lựa chọn phương pháp điều trị nào là dựa vào đặc điểm lâm sàng, tuổi của BN, khả
năng và sự tự nguyện tuân thủ chế độ điều trị.
4. BỆNH GIẢM TẾ BÀO MÁU TỰ MIỄN
4.1 BỆNH TAN MÁU TỰ MIỄN AHA I
4.2.1 Đại cương
Tan máu tự miễn là bệnh đời sống của hồng cầu bị rút ngắn hơn bính thường bởi
sự xuất hiện của tự kháng thể chống hồng cầu.
4.2.2 Cơ chế bệnh sinh
4.2.2.1 Miễn dịch đồng loại
Thiếu máu tan máu miễn dịch do kháng thể miễn dịch đồng loại, thường gặp
trong một số các trường hợp sau:
• Thiếu máu tan máu trẻ sơ sinh do bất đồng nhóm máu hệ Rh giữa mẹ và con (mẹ
Rh " mà con Rh+), hoặc hệ ABO mà thường là mẹ nhóm máu O, con nhóm máu
A.
• Do truyền nhóm máu ―O nguy hiểm‖, do anti A hoặc anti B hiệu giá cao bất
thường.
• Do truyền nhầm nhóm máu hệ ABO không phù hợp.
• Do sự thành lập kháng thể miễn dịch bất thường trong trường hợp truyền máu
không đồng nhóm máu phụ, không đồng hệ thống kháng nguyên bạch cầu, không
đồng nhóm máu hệ tiểu cầu và không đồng nhóm máu hệ Rh.
4.2.2.2 Miễn dich khác loại
Hậu quả của sự kích thích do một kháng nguyên động vật hay thực vật mà cấu
trúc hoá học rất giống kháng nguyên của nhóm hồng cầu, thể hiện trong các trường hợp
sau:
• Tình trạng tăng miễn dịch bằng cách tiêm một thứ thuổc có mang kháng nguyên
như: các vaccin có kháng độc tố (chống bạch hầu, uốn ván...v.v...) vì trong các
thành phần này có kháng nguyên A và B.
• Hoặc dùng một số thuốc điều trị bào chế từ động vật (tinh chất dạ dày, gan, thành
phần kháng hemophilie của lợn...)
• Hoặc gây miễn dịch ở những người tình nguyện với chất Witebiky để điều chế
huyết thanh mẫu
4.2.2.3 Do mất chức năng ức chế bình thường của lympho T
Kháng thể tự sinh chỉ chống lại một cách đặc biệt các kháng nguyên nhóm hồng
cầu, là một cơ chế thiếu máu tan máu tự miễn dịch rất phức tạp, nhưng có một điểm rất
chung là: “Mất chức năng ức chế bình thường của lympho T”, bởi một nguyên nhân
40
nào đó làm cho lympho T không dung nạp được nữa thì lympho B sẽ tự do sinh sản ra
kháng thể bất thường, được thể hiện trên một số các trường hợp sau đây:
• Cơ chế phản ứng chéo: khi bị nhiễm liên cầu khuẩn (Streptococcus) sẽ gây nên
kháng thể chống tim, chống thận vì Streptococcus có kháng nguyên chung với
thận và tim. Lympho T đặc hiệu cho kháng nguyên Streptococcus thay chỗ của
kháng nguyên tim, thận và do đó lympho B không bị cản trở nữa sẽ sản xuất ra
kháng thể tự sinh.
• Cơ chế kháng nguyên bị che lấp: trong quá trình phát triển bào thai có một số
tổ chức không có huyết quản nên không tiếp xúc với các clon lympho tương ứng,
do đó chúng ―không bị cấm‖, nếu vì một sự chấn thương mà tổ chức không có
huyêt quản đó đi vào tuần hoàn sẽ có phản ứng đặc hiệu chổng lại, thí dụ tinh thể
mắt, tinh hoàn v.v...
• Vai trò của virus: cơ chế kháng nguyên riêng của virus có thể hiện trên màng tế
bào bị nhiễm và gây tổn thương lympho bằng cách virus sát nhập vào genom tế
bào làm mất chức năng bình thường của lympho T và chuyển thành ác tính. Vì
vậy thiếu máu tan máu miễn dịch cũng có gặp trong một số bệnh ác tính
Hậu quả của sự hình thành các kháng thể bất thường chống lại kháng nguyên có
trên hồng cầu của bệnh nhân mà thường gặp là kháng thế IgG, IgM gắn bổ thể, do đó
gây nên hiện tượng vỡ hồng cầu:
• Hiện tượng vỡ hồng cầu nội mạch (trong lòng mạch) là phản ứng kháng
nguyên - kháng thế - bổ thể trên bề mặt hồng cầu bởi IgG hoặc IgM.
• Hiện tượng vỡ hồng cầu ngoại mạch (trong tố’ chức liên võng: gan, lách,
ngoài lòng mạch...) bởi hiện tượng thực bào, chúng ăn các hồng cầu gắn kháng
thể
4.2.3 Lâm sàng
Hội chứng thiếu máu.
Hội chứng hoàng đản.
Gan, lách có thể to, có thể kèm theo sốt.
4.2.4 Cận lâm sàng
4.2.4.1 Máu ngoại vi
Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố và hematocrit đều giảm; hồng cầu có kìch
thước bính thường hoặc to.
Hồng cầu lưới tăng.
4.2.4.2 Sinh hóa
Bilirubin tăng, chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp;
LDH tăng, haptoglobin giảm

41
4.2.4.3 Xét nghiệm tủy đồ
Tủy giàu tế bào, dòng hồng cầu tăng sinh mạnh, hồng cầu lưới tủy tăng. Dòng
bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu phát triển bính thường.
4.2.4.4 Xét nghiệm huyết thanh học
Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính;
Xét nghiệm Coombs gián tiếp có thể dương tính (nếu dương tính nên định danh
kháng thể bất thường).
4.2.5 Điều trị
Methylprednisolone
Các thuốc ức chế miễn dịch: Chỉ định khi bệnh không đáp ứng với corticoid
Gamma globulin: Chỉ định trong trường hợp cấp cứu: Cơn tan máu rầm rộ, đáp
ứng kém với truyền máu và corticoid.
Cắt lách: Chỉ định trong trường hợp điều trị 3-6 tháng bằng corticoid và các
thuốc ức chế miễn dịch thất bại hoặc phụ thuộc liều cao corticoid.
Rituximab: Chỉ định khi điều trị ức chế miễn dịch và cắt lách không có hiệu quả.
Điều trị hỗ trợ:
- Truyền máu
- Trao đổi huyết tương
- Điều trị và dự phòng các biến chứng của thuốc và bệnh
4.2 BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU TỰ MIỄN
4.2.1 Đại cương
Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura -
ITP) là tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có
mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu.
Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em. Ở người lớn, tỷ lệ mới mắc khoảng 38
trường hợp/ 1 triệu dân/ năm; thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, diễn biến mạn tính. Ở
trẻ em, tỷ lệ mới mắc khoảng 46 trường hợp/ 1 triệu dân/ năm; tỷ lệ ở nam và nữ như
nhau, thường diễn biến cấp tính, tỷ lệ khỏi hoàn toàn cao.
4.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Tự kháng thể bám lên kháng nguyên trên màng tiểu cầu, phức hợp kháng thể và
tiểu cầu bị các đại thực bào bắt giữ gây giảm tiểu cầu ở máu ngoại biên.

42
4.2.3 Lâm sàng
Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da tự nhiên, chảy máu chân răng, chảy
máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, kinh nguyệt kéo dài, đi tiểu ra máu…
Hội chứng thiếu máu: Có thể gặp và mức độ tương xứng với mức độ xuất huyết.
Gan, lách, hạch ngoại vi không to
4.2.4 Cận lâm sàng
4.2.4.1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
Số lượng tiểu cầu giảm < 100 G/l.
Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố có thể giảm (mức độ giảm tương xứng
với mức độ xuất huyết).
Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu thường trong giới hạn bính thường. –
4.2.4.2 Tủy đồ:
Mật độ tế bào tủy bình thường hoặc tăng.
Số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng.
Dòng hồng cầu và bạch cầu hạt phát triển bính thường, không gặp tế bào ác tính.
4.2.4.3 Thời gian máu chảy: Kéo dài.
4.2.4.4 Co cục máu: Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
4.2.4.5 Các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: Bình thường.
4.2.4.6 Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc GPIb) trên bề mặt tiểu cầu (hoặc
trong huyết thanh): Dương tình.
4.2.4.7 Các xét nghiệm khác:

43
 Xét nghiệm virus (HbsAg, anti HCV, anti HIV, Epstein Barr..): Âm tính.
Xét nghiệm bệnh miễn dịch: nghiệm pháp Coombs, ANA, anti dsDNA, lupus
ban đỏ hệ thống…: Âm tình.
4.2.5 Điều trị
4.2.5.1 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở người lớn
a. Điều trị đặc hiệu
Methylprednisolon là thuốc điều trị “đầu tay” cho người bệnh xuất huyết giảm
tiểu cầu tự miễn (trừ người bệnh có chống chỉ định điều trị corticoid).
Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Nếu sau 3 tuần điều trị corticoid không có đáp
ứng thì nên kết hợp thuốc ức chế miễn dịch khác
b. Cắt lách
Điều trị 6 tháng bằng methylprednisolone và các thuốc ức chế miễn dịch khác
thất bại hoặc người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tái phát nhiều lần.
Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tuỷ còn tốt.
Không có bệnh nội khoa kèm theo.
Người bệnh tự nguyện.
Nếu cắt lách không có đáp ứng, tiếp tục điều trị lại bằng methylprednisolone và
các thuốc ức chế miễn dịch khác như ban đầu.
c. Điều trị hỗ trợ
Truyền khối tiểu cầu: số lượng tiểu cầu < 20G/L
Truyền khối hồng cầu: Khi có thiếu máu.
Trao đổi huyết tương: Thường áp dụng trong các trường hợp xuất huyết nặng,
diễn biến cấp tính, có thể kèm theo các bệnh lý khác như viêm gan, tan máu miễn dịch...
Tranexamic acid (Transamin)
4.2.5.2 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em
a. Methylprednisolone
b. Globulin miễn dịch (Immunoglobulin-Ig):
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tuổi.
Trường hợp chảy máu cấp tình, đe dọa tính mạng.
Trường hợp cần tăng nhanh số lượng tiểu cầu hoặc chuẩn bị phẫu thuật.

44
c. Anti-(Rh) D được chỉ định:
Xuất huyết giảm tiểu cầu không đáp ứng với methylprednisolone;
Xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng hoặc có chỉ định phẫu thuật cấp cứu.
Anti- (Rh) D không được chỉ định cho bệnh nhi Rh (-) và hiệu quả rất thấp trên
bệnh nhi đã cắt lách.
d. Cắt lách được chỉ định:
Bệnh nhi có nguy cơ chảy máu nặng, đe dọa tình mạng, không đáp ứng với điều
trị nội khoa.
Thể mạn tình, có xuất huyết trên lâm sàng và số lượng tiểu cầu luôn
e. Các thuốc ức chế miễn dịch khác:
Ít được sử dụng.
Chỉ lựa chọn khi có chảy máu nặng, đe dọa tình mạng, nguy cơ tử vong và biến
chứng cao.
4.3 BAN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH TỰ MIỄN
4.3.1 Đại cương
Giảm bạch cầu trung tính tự miễn là tình trạng mức bạch cầu trung tính thấp bất
thường
Nhiễm trùng có thể xảy ra như một biến chứng của giảm bạch cầu trung tính.
Chúng xuất hiện thường xuyên nhất ở màng nhầy như trong miệng và da.
4.3.2 Cơ chế bệnh sinh
Cơ thể tạo ra các tự kháng thể chống lại các bạch cầu trung tính.
Những kháng thể này giết chết các bạch cầu trung tính gây ra giảm số lượng bạch
cầu trung tính
4.3.3 Triệu chứng
Loét;
Áp xe (rất nhiều mủ);
Phát ban;
Vết thương mất nhiều thời gian để chữa lành;
Sốt cũng là một triệu chứng phổ biến của nhiễm trùng.

45
 B - BỆNH TỰ MIỄN KHÔNG ĐẶC HIỆU CƠ QUAN

I. VIÊM TỔ CHỨC LIÊN KẾT

1. VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP
1.1. Đại cương
- Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn điển hình, diễn tiến mạn tính, với các
biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau.
- Chiếm tỷ lệ khoảng 0,5-1% người trưởng thành.
- Thường gặp ở giới nữ (nữ:nam = 3:1), tuổi trung niên.
1.2. Nguyên nhân
Người ta coi viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu
tố:
- Yếu tố tác nhân gây bệnh: có thể là một loại virus Epstein-barr khu trú ở tế bào lympho,
chúng có khả năng làm rối loạn quá trình tổng hợp globulin miễn dịch.
- Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan đến giới tính và tuổi.
- Yếu tố di truyền: đã từ lâu yếu tố di truyền trong bệnh viêm khớp dạng thấp được chú
ý vì tỉ lệ mắc bệnh cao ở những người thân trong gia đình bệnh nhân; ở những cặp sinh
đôi cùng trứng và mối liên quan giữa kháng nguyên hoà hợp tổ chức HLA-DR4 và bệnh
viêm khớp dạng thấp (ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thấy 60-70% bệnh nhân mang
kháng nguyên này).
1.3. Cơ chế bệnh sinh
- Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể sẽ được các tế bào trình diện kháng nguyên
nhận biết, sau đó được trình diện cho các tế bào lympho T và B.
- Các tế bào lympho T CD4 được kích hoạt vàsản xuất ra các lymphokin (Inteleukin-4,
10, 13), các lymphokin này sẽ kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành
các tương bào và sản xuất ra các tự kháng thể.
- Tại màng hoạt dịch khớp có tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch kháng nguyên –
kháng thể, do đó có tình trạng thực bào xuất hiện với sự hiện
diện của các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mast.
- Sau đó, chính các tế bào này lại tiết ra các cytokine khác như TNF-α, IL-1,2,6,
interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động
khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm.
- Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt các tế bào
viêm khác hình thành nên màng mạch (mảng pannus). Mảng pannus xâm lấn vào đầu
xương, sụn khớp và các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như
46
stromelysin, elastase, collagenase... cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ
khớp, dính khớp và hậu quả là tàn tật.
- Như vậy có sự tham gia của cả miễn dịch dịch thể (tạo thành phức hợp miễn dịch) và
miễn dịch tế bào (giải phóng ra các cytokin thực hiện phản ứng viêm và phá hủy khớp),
trong đó lympho T đóng vai trò trung tâm.
- Dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh này, các nhà khoa học đã nghiên cứu ra các
thuốc kích hoạt hoặc sửa chữa hệ miễn dịch thông qua ức chế từng loại tế bào, từng loại
cytokin để khống chế tình trạng viêm của
bệnh.
1.4. Lâm sàng
1.4.1 Biểu hiện tại khớp:
- Hay gặp ở các khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, đốt gần, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu.
- Khớp vai, háng, cột sống ít bị. Nếu bị thì thường ở giai đoạn muộn.
- Khớp cổ tay: sưng, đau, hạn chế vận động gấp, duỗi, thường sưng nề về phía mu tay,
biến dạng nổi gồ lên trông như cái “thìa úp” hoặc như “lưng con lạc đà” lâu dần dẫn đến
cứng khớp cổ tay ở tư thế thẳng.
- Khớp ngón tay: viêm các khớp đốt gần, khớp bàn ngón, thường gặp ở ngón 2, 3, 4, ít
gặp ngón 1 và 5, sưng đau hạn chế vận động. Bệnh nhân không nắm chặt được các ngón
tay vào lòng bàn tay, teo cơ liên cốt, cơ gấp duỗi ngón, dần dần dính và biến dạng tạo
thành ngón tay hình thoi, các ngón lệch trục về phía xương trụ tạo nên bàn tay gió thổi.
Ngón tay biến dạng, dính giống “cổ thiên nga”, ngón cái giống hình chữ Z.
- Khớp khuỷu: sưng, đau, hạn chế vận động gấp duỗi.
- Khớp gối (thường bị sớm): sưng to, đau, hạn chế gấp duỗi, phù nề tổ chức cạnh khớp,
có thể có tràn dịch ổ khớp (làm dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè dương tính). Đôi khi
có thoát vị bao hoạt dịch về phía khoeo tạo nên túi phình Baker, teo cơ đùi, cơ cẳng
chân. Khớp gối dính ở tư thế nửa co.
- Khớp cổ chân: sưng, đau, phù nề cả bàn chân, đôi khi có tràn dịch, có thể dính ở tư
thế duỗi “bàn chân ngựa”.
- Các khớp ngón chân: viêm khớp bàn-ngón và khớp ngón chân cái tạo tư thế ngón cái
quặp vào ngón 2, các ngón khác sưng đau, đau gót chân, chân mất lõm. Lâu dần các
ngón chân như thu ngắn lại tạo ra hình ảnh ngón chân rụt.
1.4.2. Biểu hiện ngoài da:
- Hạt thấp dưới da: là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán, gặp ở 10-20% trường hợp
viêm khớp dạng thấp. Đó là những hạt hay cục nổi gồ lên mặt da, chắc, không di động
vì dính vào nền xương, không đau, kích thước từ 5-10 mm. Hay gặp hạt thấp ở đầu trên

47
xương trụ, gần khớp khuỷu; đầu trên xương chày, gần khớp gối; số lượng từ một đến
hai hạt.
- Da teo hơi tím, móng khô dễ gãy, gan bàn chân-bàn tay giãn mạch.
- Viêm gân Achille.
1.4.3. Biểu hiện nội tạng: chiếm tỉ lệ thấp, thường không nặng nề.
- Lách to kèm theo giảm bạch cầu đa nhân trung tính gặp trong hội chứng Felty (tỷ lệ
5%).
- Tim: có thể viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền, tổn thương màng trong tim, van
tim rất ít.
- Viêm mống mắt: tỉ lệ 1-2%, viêm kết mạc kèm theo teo tuyến lệ và tuyến nước bọt
(hội chứng Sjogren).
- Tràn dịch màng phổi, xơ phổi gặp 1-2%.
- Thiếu máu nhược sắc.
1.5. Xét nghiệm
1.5.1 Xét nghiệm chung
- Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm.
- Tốc độ lắng máu tăng, sợi huyết tăng.
- Điện di protein: albumin giảm, globulin tăng.
1.5.2. Xét nghiệm miễn dịch: Tìm yếu tố dạng thấp RF
- Trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có một yếu tố gọi là yếu tố thấp là
một kháng thể kháng γglobulin bản chất là một IgM (một số IgA hoặc IgG) sinh ra từ
tương bào ở các hạch bạch huyết, ở tổ chức màng hoạt dịch.
- Bình thường yếu tố thấp ở dạng hoà tan, khi gắn với hồng cầu cừu hoặc hạt nhựa latex
thì sẽ xảy ra hiện tượng ngưng kết.
- Dựa vào tính chất này người ta làm phản ứng để phát hiện yếu tố thấp: phản ứng Waaler
Rose và/hoặc latex.
- Dương tính khi hiệu giá ngưng kết 1/16 với phản ứng Waaler Rose và 1/32 với phản
ứng latex.
1.5.3. Xét nghiệm dịch khớp: có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh, thường chọc hút dịch
ở khớp gối.
- Trong viêm khớp dạng thấp thì số lượng dịch từ 10-50ml loãng, màu vàng nhạt, độ
nhớt giảm, lượng muxin dịch khớp giảm, tế bào nhiều nhất là đa nhân trung tính, ít
lympho bào. Có khoảng 10% tế bào hình chùm nho (ragocyte), đó là những bạch cầu đa

48
nhân trung tính mà trong bào tương chứa nhiều hạt nhỏ là các phức hợp miễn dịch kháng
nguyên- kháng thể.
- Lượng bổ thể trong dịch khớp giảm so với huyết thanh.
- Phản ứng phát hiện yếu tố thấp (waaler-rose và γlatex) trong dịch khớp (+) sớm hơn
và hiệu giá cao hơn trong máu.
1.5.4. Sinh thiết màng hoạt dịch: Có 5 tổn thương cơ bản:
- Tăng sinh các nhung mao của màng hoạtdịch.
- Tăng sinh lớp tế bào phủ hình lông thành nhiều tế bào.
- Có các đám hoại tử dạng tơ huyết.
- Tổ chức đệm tăng sinh mạch máu.
- Tế bào viêm xâm nhập tổ chức đệm.
1.5.5 X Quang
• Những biến đổi chung
- Giai đoạn đầu: tình trạng mất vôi ở đầu xương và hình ảnh cản quang tổ chức
cạnh khớp.
- Giai đoạn sau: hình ảnh khuyết xương dưới sụn, tổn thương sụn khớp dẫn đến
hẹp khe khớp.
- Giai đoạn cuối phá hủy sụn khớp, hẹp và dính khớp.
• Hình ảnh X quang đặc hiệu: Chụp bàn tay hai bên, tổn thương xuất hiện sớm
và có tính chất đặc hiệu.
Theo Steinbroker chia làm 4 mức độ:
➢ Mức độ I: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc cuả khớp.
➢ Mức độ II: biến đổi một phần sụn khớp và đầu xương. Hẹp khe khớp vừa, có một
ổ khuyết xương.
➢ Mức độ III: biến đổi rõ đầu xương, sụn khớp. Khuyết xương, hẹp khe khớp nhiều,
bán trật khớp, lệch trục.
➢ Mức độ IV: khuyết xương, hẹp khe khớp, dínhkhớp.
1.6. Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 hiện đang được áp
dụng- gồm 7 tiêu chuẩn:
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

49
 2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số
14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ
tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.
3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay,
khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính
7. Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tạibàn tay, cổ tay hoặc
khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất
chất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định: khi có 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1-
4) cần có thời gian diễn biến 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc.
Tiêu chuẩn ACR 1987:
Ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển: độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89%
Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát: độ nhạy chỉ dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu
từ 50-90%.

50
 Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥6/10
*Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường
*Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường
1.7. Chẩn đoán phân biệt
- Thấp khớp cấp: Gặp ở người trẻ tuổi. Sưng đau các khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di
chuyển. Có tiền sử nhiễm liên cầu khuẩn có thể có tổn thương cơ tim hoặc màng ngoài
tim...
- Lupus ban đỏ hệ thống: Thường gặp ở nữ, trẻ. Viêm khớp trong bệnh lupus thường
không có hình bào mòn trên X quang. Thường kèm theo ban cánh bướm, nhạy cảm ánh
sáng...
- Xơ cứng bì: Nữ, trung niên. Có tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố...
- Thoái hoá khớp: Thường là nữ, trung niên. Đau khớp nhỏ ở bàn tay, song bị cả khớp
ngón xa, thường đau các khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối. Khớp thường không có dấu
hiệu viêm. Xét nghiệm: máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm sinh học, RF
thường âm tính
- Gút mạn tính: Thường là nam giới, trung niên. Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn
tay, chân, đối xứng hai bên. Tiền sử có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các
khớp ở chi dưới với tính đặc biệt của cơn gút cấp. Có thể có hạt tophi. Có thể tìm thấy
tinh thể urat ở hạt tophi hoặc trong dịch khớp; acid uric máu thường tang (trên 410
mmol/l), có thể kèm các rối loạn chuyển hoá đường và/hoặc lipid máu.
- Hội chứng Pièrrer Marie: Thường là nam giới,trung niên. Thường có tiền sử nghiện
thuốc lá, thuốc lào; ho khạc kéo dài hoặc ho ra máu. Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ
ở bàn tay, chân, đối xứng hai bên. Ngón tay dùi trống hoặc mặt kính đồng hồ. Chụp
phim X quang thường phát hiện có u phế quản phổi, u trung thất. Cắt bỏ u tổn thương
nay trở lại bình thường.
1.8 Điều trị
1.8.1. Mục tiêu điều trị
- Giảm đau, giảm viêm.
- Bảo tồn chức năng vận động.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Đạt được đích: lui bệnh.
1.8.2. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên.

51
- Các thuốc DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) kinh điển có vai trò
quan trọng trong việc ổn định bệnh, cần điều trị kéo dài.
- Các thuốc DMARDs sinh học được chỉ định với thể kháng điều trị với DMARDs kinh
điển hoặc thể nặng.
- Khi chỉ định thuốc sinh học cần có ý kiến BS chuyên khoa và làm các XN tầm soát
lao, VGSV B, C, chức năng gan, thận, v.v.
1.8.3. Thuốc điều trị
- Giảm đau, Kháng viêm:
+ NSAIDs: chọn lọc (Celecoxib, Meloxicam, Etoricoxib); không chọn lọc
(Diclofenac, Piroxicam + Cyclodextrin).
+ Corticosteroids:(Prednisolon, Prednison, Metylprednisolon) thường sử dụng
ngắn ngày trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực.
-Các thuốc chống thấp có thể thay đổi diễn tiến bệnh (DMARDs)
+ DMARDs cổ điển: Hydroxychloroquine Methotrexate, Sulfasalazine
+ DMARDs sinh học:

* Thể mới mắc & thể thông thường:

DMARDs cổ điển:
+ MTX: 10-15mg 1 lần/1 tuần
+ Hoặc: SSZ: khởi đầu 500mg/ngày, tăng mỗi 500mg mỗi tuần, duy trì 1000mg x
2 lần/ngày.
+ Kết hợp: MTX với SSZ và/hoặc HCQ nếu đơn trị không hiệu quả.
* Thể nặng, kháng trị với các DMARDs cổ điển (sau ≥6 tháng): cần kết hợp với các
DMARDs sinh học
+ Kết hợp MTX và thuốc kháng IL-6: MTX 10-15mg/tuần + Tocilizumab 4-
8mg/kg TTM 1 lần/1tháng.
+ Kết hợp MTX và một thuốc kháng TNF-α: MTX 10-15mg/tuần + Etanercept
50mg TDD 1 lần/1 tuần. HOẶC: MTX 10-15mg/tuần + Infliximab TTM 2-
3mg/kg mỗi 4-8 tuần.

52
 + Kết hợp MTX và kháng lympho B: MTX 10-15mg/tuần + Rituximab TTM 500-
1000mg x 2 lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại 1 hoặc 2 liệu trình mỗi năm.

2. BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

2.1 Đại cương
- Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus- SLE) là bệnh lý của mô liên
kết có tổn thương nhiều cơ quan do hệ thống miễn dịch của cơ thể bị rối loạn, đặc trưng
bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự kháng thể khác.
- Các cơ quan thường bị tổn thương bao gồm khớp, da, thận, tế bào máu, tim, phổi, thần
kinh…
- Tỉ lệ mắc bệnh nữ: nam= 9:1, chủ yếu ở độ tuổi 20-30
2.2 Nguyên nhân
- Yếu tố di truyền: Sinh đôi cùng trứng : 63% mắc bệnh, Sinh đôi khác trứng 10%, HLA
(Các cá thể mang gen: HLA DR2, HLADR3, HLA DR8 có tỉ lệ mắc cao hơn nhưng
người không có gen này).
- Yếu tố môi trường: Tia cực tím: Tiếp xúc lâu với ánh nắng mặt trời, vùng da. Cơ chế:
Gây sự cảm ứng KN trong da → tế bào da hủy hoại → RL sự kiểm soát TBMD → giải
phóng thành phần của nhân tế bào. Tia tử ngoại: Gây nên ban đỏ ở 70% bệnh nhân
- Do thay đổi ADN và protein nội bào trở nên có tính KN
- Thuốc: Procainamid, hydralazin, sulfamid, penicillin

53
- Virus: Estein Barr virus. Có giả thuyết cho rằng virus này như yếu tố khởi phát gen →
RL hệ MD
- Yếu tố nội tiết: Nữ > Nam (trong độ tuổi sinh đẻ) → Hormone oestrogen. Thuốc tránh
thai có chứa oestrogen → khởi phát bệnh, bệnh nặng thêm
2.3 Cơ chế bệnh sinh
- Sự kết hợp các yếu tố di truyền + yếu tố môi trường + thuốc v.v… → LyT không ức
chế sai sót trong dẫn truyền tín hiệu TB → RL dung nạp MD → tạo tự KT → PHMD.
- PHMD lắng đọng tại mô (thận, khớp, mạch máu) → bệnh phát sinh + có sự tham gia
của bổ thể.
2.4 Lâm sàng
2.4.1. Khởi phát:
- Đa số bắt đầu từ từ, tăng dần với sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân, đau khớp hoặc
viêm khớp với biểu hiện tương tự trong bệnh viêm khớp dạng thấp.
- Có một số yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh: nhiễm trùng, chấn thương, stress, thuốc…
2.4.2 Toàn phát: tổn thương nhiều cơ quan
- Toàn thân: sốt dai dẳng kéo dài, mệt mỏi, gầy sút.
- Cơ xương khớp: đau hoặc viêm các khớp với biểu hiện tương tự trong bệnh viêm khớp
dạng thấp song hiếm khi biến dạng khớp; đau cơ. Một số hiếm trường hợp có hoại tử
xương (thường gặp hoại tử vô mạch đầu trên xương đùi).
- Da niêm mạc: ban đỏ hình cánh bướm ở mặt (rất thường gặp), ban dạng đĩa, (gặp trong
thể mạn tính), nhạy cảm với ánh sáng (cháy, bỏng, xạm da sau khi tiếp xúc với ánh
nắng), loét niêm mạc miệng, niêm mạc mũi, rụng tóc, viêm mao mạch dưới da…
- Máu và cơ quan tạo máu: thiếu máu do viêm, thiếu máu huyết tán, chảy máu dưới da
(do giảm tiểu cầu), lách to, hạch to
- Tuần hoàn, hô hấp: thường gặp các triệu chứng tràn dịch màng tim, màng phổi, tăng
áp lực động mạch phổi, viêm phổi kẽ. Các triệu chứng hiếm gặp: viêm cơ tim, viêm nội
tâm mạc, hội chứng Raynaud, viêm tắc động mạch, tĩnh mạch...
- Thận: rất thường gặp: protein niệu, tế bào trụ niệu, hội chứng thận hư, viêm cầu thận...
- - Gan: cổ trướng, rối loạn chức năng gan (hiếm gặp).
- Mắt: giảm tiết nước mắt (Hội chứng Sjogren), viêm giác mạc, viêm kết mạc, viêm
võng mạc
2.5. Cận lâm sàng
2.5.1. Các xét nghiệm không đặc hiệu:
- Tế bào máu ngoại vi (giảm hồng cầu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu)
54
- Tốc độ lắng máu tăng,
- Điện di huyết thanh (ᵞ globulin tăng)
- Tìm thấy phức hợp miễn dịch trong máu  Phản ứng BW (+) giả…
2.5.2. Các xét nghiệm đặc hiệu:
- Kháng thể kháng nhân (ANA)  Kháng thể kháng Ds-DNA
- Kháng thể chống các kháng nguyên hòa tan
- Kháng thể kháng hồng cầu, kháng Lympho bào, kháng tiểu cầu…
- Giảm bổ thể
- Giảm tỉ lệ Lympho bào so với tế bào B.
2.5.3. Sinh thiết các cơ quan tổn thương:
- Da: lắng đọng globulin miễn dịch IgM, IgG và bổ thể thành một lớp thượng bì và trung
bì của da (+70%)
- Thận: viêm cầu thận, dày màng đáy do lắng đọng IgG, IgM và bổ thể.
- Màng hoạt dịch khớp: tổn thương gần tương tự viêm khớp dạng thấp.
2.6 Chẩn đoán xác định
Áp dụng tiêu chuẩn của Hội Thấp học Mỹ ACR 1982 (bổ sung và điều chỉnh năm 1997),
gồm 11 yếu tố:
1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân
3. Nhạy cảm với ánh sáng
4. Loét miệng hoặc mũi họng
5. Viêm khớp và đau khớp không có phá hủy khớp.
6. Viêm đa màng: màng phổi, màng tim
7. Tổn thương thận: protein niệu > 500mg/24 giờ hoặc 3+ (10 thông số nước tiểu)
hoặc có trụ tế bào (hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp)
8. Tổn thương thần kinh: co giật hoặc các rối loạn tâm thần không do thuốc và các
nguyên nhân khác như rối loạn điện giải, tăng urê máu, nhiễm toan ceton…
9. Rối loạn về máu: (a). Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới, hoặc (b). Giảm
bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc (c). Giảm bạch cầu lympho < 1.500/mm3, hoặc (d).
Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 không do thuốc.

55
 10. Rối loạn về miễn dịch: - Kháng thể kháng Ds-DNA (+), hoặc - Kháng thể kháng
Sm (+), hoặc - Kháng thể kháng phospholipids (+) căn cứ vào: tăng kháng thể kháng
cardiolipin loại IgM hoặc IgG, lupus anticoagulant (+), test huyết thanh giang mai
dương tính giả > 6 tháng có kiểm chứng test cố định Treponema Pallidum.
11. Kháng thể kháng nhân: hiệu giá cao theo tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm và
không do sử dụng các thuốc trong danh mục gây ra hội chứng giả Lupus.
=> Chẩn đoán xác định khi có từ 4 yếu tố trở lên
Gần đây, Năm 2012, Những trung tâm cộng tác quốc tế về lupus hệ thống năm
(Systemic International Collaborating Clinics - SLICC 2012) đã đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh Lupus ban đỏ hệ thống gồm

=> Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (có ít nhất 1 tiêu chuẩn
lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh thận lupus được chứng minh trên
sinh thiết kèm với ANA hoặc anti-DNA.
2.7 Phân loại thể
- Thể cấp: tổn thương nhiều nội tạng và nặng.
- Thể mạn: ít tổn thương nội tạng, biểu hiện ngoài da nhẹ.
- Thể bán cấp: trung gian giữa hai thể trên

56
- Thể hỗn hợp: Hội chứng Sharp: thể bệnh hỗn hợp giữa luput và xơ cứng bì, có các
triệu chứng: viêm nhiều khớp, hội chứng Raynaud, ngón tay hình khúc dồi, hẹp thực
quản, viêm đa
2.8 Chẩn đoán phân biệt
- Thấp khớp cấp.
- Các bệnh thuộc nhóm bệnh mô liên kết khác: Viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì toàn
thể, viêm đa cơ, viêm da cơ…
- Các bệnh lí của hệ tạo máu: Suy tủy, xuất huyết giảm tiểu cầu các nguyên nhân khác.
- Các bệnh lí thận, tim, phổi mạn tính do các nguyên nhân khác.
2.9. Điều trị
2.9.1. Nguyên tắc chung
- Đánh giá mức độ nặng của bệnh
- Điều trị bao gồm: giai đoạn tấn công, củng cố và duy trì
- Cân nhắc cẩn thận giữa tác dụng mong muốn và tác dụng phụ của mỗi loại thuốc.
2.9.2. Điều trị cụ thể
- Thuốc kháng viêm không steroid: trong các trường hợp Lupus kèm viêm đau khớp, sốt
và viêm nhẹ các màng tự nhiên nhưng không kèm tổn thương các cơ quan lớn. Nên tránh
dùng ở các bệnh nhân viêm thận đang hoạt động.
- Hydroxychloroquine 200mg/ngày đáp ứng tốt với các trường hợp có ban, nhạy cảm
với ánh sáng, đau hoặc viêm khớp, biến chứng ở mắt rất hiếm (theo dõi: khám mắt 1
lần/năm).
- Liệu pháp glucocorticoid: dùng đường toàn thân
+ Chỉ định: Lupus ban đỏ có đe dọa tính mạng như có tổn thương thần kinh, giảm tiểu
cầu, thiếu máu huyết tán hoặc lupus ban đỏ không đáp ứng với các biện pháp điều trị
bảo tồn.
+ Liều dùng:
• 1-2mg/kg đường uống. Khi bệnh kiểm soát tốt, giảm liều prednisolone 10% mỗi
7-10 ngày.
• Dùng methylprednisolone đường tĩnh mạch 500mg mỗi 12 giờ trong 3-5 ngày
được dùng trong các trường hợp tổn thương thận tiến triển nhanh, tổn thương
thần kinh nặng và giảm tiểu cầu nặng. Sau đó chuyển sang dùng corticoid bằng
đường uống và giảm liều tương tự như trên.
- Liệu pháp dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác:

57
+ Chỉ định: Lupus ban đỏ thể nặng có khả năng đe dọa tính mạng như viêm cầu thận
cấp nặng, có tổn thương thần kinh, giảm tiểu cầu và thiếu máu huyết tán hoặc lupus
không đáp ứng với corticoid hoặc xuất hiện tác dụng phụ nặng của corticoid.
+ Liều dùng: có nhiều loại thuốc có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với nhau, hoặc
với corticoid.
• Cyclophosphamide: 0,5- 1g/m2 da, đường tĩnh mạch 3-4 tuần/lần trong 6-7 tháng
hoặc 1,0-5,0 mg/kg/ngày đường uống. Cần phối hợp với mesna (mercapto-
ethanesulphonic acid) để dự phòng biến chứng tại bàng quang.
• Dapsone 100mg/ngày (ít sử dụng).
• Azathioprine (2-2,5mg/kg/ngày), mycophenolate mofetil (500-1500mg), đây là
nhóm thuốc hiện đang được ưa chuộng vì ít tác dụng phụ, hiệu quả cao, thích hợp
với các phụ nữ còn độ tuổi sinh đẻ, tuy nhiên giá thành tương đối cao.
• Methotrexate7,5-20mg/tuần.
• Các thuốc khác: leflunomide, liệu pháp hormone, thalidomide, truyền tĩnh mạch
immunoglobulin liều cao…
• Chế phẩm sinh học: rituximab (mab Thera) là thuốc ức chế tế bào B với liều mỗi
năm một lần gồm 2 đợt mỗi đợt truyền 2 lần cách nhau 2 tuần với liều 500-
1000mg/lần. Cần sàng lọc lao, viêm gan và các bệnh nhiễm khuẩn nặng trước khi
điều trị sinh học cho bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.
2.9.3. Điều trị không dùng thuốc
- Chủ yếu là đối với thể nhẹ, bao gồm: nghỉ ngơi, tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng,
dự phòng nhiễm khuẩn, giáo dục bệnh nhân hiểu rõ về bệnh.
- Một số trường hợp tổn thương suy thận nặng có thể phải lọc máu hoặc ghép thận.
2.10. Tiến triển – Biến chứng
2.10.1. Tiến triển
- Thể cấp: tiến triển nhanh và tử vong sau vài tháng.
-Thể mạn: tiến triển chậm, tiên lượng tốt.
- Thể bán cấp : tiến triển từng đợt, ngày càng nặng dần. Bệnh nặng thêm nếu có thai,
nhiễm khuẩn, chấn thương, phẫu thuật, stress, lạm dụng thuốc. Thời gian sống trung
bình 5- 10 năm.
- Hội chứng Sharp: ít biểu hiện nội tạng nên tiên lượng tốt hơn.
2.10.2. Biến chứng: nhiễm trùng cơ hội, suy thận mạn, tổn thương não- mạch máu...

58
3. BỆNH XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG (Systemic scleroderma)
3.1 Đại cương
Xơ cứng bì hệ thống là một bệnh tự miễn với đặc điểm giảm độ đàn hồi, xơ cứng
ở da, tổn thương vi mạch và tổn thương các cơ quan nội tạng (chủ yếu ở đường tiêu hóa,
mạch máu, tim, phổi, thận).
Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới chiếm 80% và thường gặp ở độ tuổi từ 40 đến 50
tuổi.
3.2 Cơ chế bệnh sinh
Bệnh xơ cứng bì là hậu quả của quá trình sản xuất và tích tụ collagen quá mức
trong các mô cơ thể. Collagen là một loại protein dạng sợi tạo nên mô liên kết của cơ
thể, bao gồm cả da.
Mặc dù nguyên nhân tạo ra collagen một cách bất thường vẫn chưa được biết rõ,
hệ miễn dịch đóng một vai trò trong quá trình này. Vì một số lý do không rõ ràng, hệ
miễn dịch chống lại chính cơ thể (còn gọi là tự miễn), gây ra phản ứng viêm và sản xuất
collagen quá mức.
3.3 Lâm sàng
Bệnh thường bắt đầu âm thầm trong một thời gian dài với triệu chứng chính là
hội chứng Raynaud do tình trạng co thắt các tiểu động mạch hoặc động mạch tại các đầu
chi như ngón tay, ngón chân xuất hiện khi tiếp xúc với nhiệt độ lạnh hoặc khi thay đổi
cảm xúc mạnh với sự thay đổi màu da ở đầu chi theo 3 mức độ: nhợt nhạt, xanh tái, đỏ
tím.
Hội chứng Raynaud gặp ở 90-98% bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể và thường xuất
hiện trước các tổn thương da hàng tháng hoăc hàng năm.
❖ Tổn thương da
Thường bắt đầu từ các ngón tay (ngón tay và bàn tay sưng to) có hiện tượng dày
da, cứng da tiến triển lan dần lên cẳng tay, cánh tay, mặt, phần trên của cổ, ngực,
bụng...Tổn thương cứng da ngày càng tiến triển nặng làm bệnh nhân khó cử động.
Da bị mất sắc tố (hay gặp ở phía mu bàn tay, vùng cổ, ngực. lưng).
Có hiện tượng lắng đọng calci tại các mô mềm gây tình trạng ngứa, loét các vùng
da lân cận.
Da mất nếp nhăn (rõ nhất ở mặt) làm bệnh nhân giảm khả năng biểu hiện tình cảm
trên nét mặt và khó há mồm.
❖ Tổn thương loét, hoại tử tại các đầu chi do hội chứng Raynaud kéo dài.
❖ Hội chứng CREST:
Phối hợp các triệu chứng canci hóa (Calcinosis), hội chứng Raynaud (Raynaud),
co thắt thực quản (Esophalageal), xơ cứng da ngón, đầu chi (Sclero-dactylic) và giãn
các động mạch (Telangiectasis).
59
 ❖ Triệu chứng về khớp
Khoảng 50-70% bệnh nhân có triệu chứng về khớp
Đau nhiều khớp chủ yếu là các khớp ở chi trên, có thể có viêm các khớp nhưng
không có di chứng biến dạng khớp.
❖ Tổn thương thực quản
Gặp ở 50-60% bệnh nhân
Cảm giác nóng rát, đầy phía sau xương ức
Triệu chứng trào ngược dạ dày, xơ cứng và co thắt thực quản làm bệnh nhân khó
nuốt (nhất là với thức ăn đặc).
❖ Tổn thương phổi
Hay gặp nhất là xơ phổi
Bệnh nhân ho khan, khó thở khi gắng sức.
Nghe phổi có ran rít hoặc ran ẩm khi có bội nhiễm phổi.
Có thể có tràn dịch màng phổi với lượng dịch ít.
❖ Tổn thương tim
Bệnh nhân có nhịp tim nhanh, hoặc rối loạn nhịp tim với nhiều mức độ khác
nhau.
Có thể có suy tim khi có tăng áp lực động mạch phổi nhiều
❖ Tổn thương thận: Suy thận
3.4 Xét nghiệm
3.4.1 Miễn dịch
Kháng thể kháng nhân ANA dương tính 90%.
Kháng thể anti-topoisomerase I (anti Scl 70) dương tính 55% ở xơ cứng bì hệ
thống.
Kháng thể kháng tâm động (Anti Centromere) dương tính ở 12 - 43 % ở xơ cứng
bì hệ thống lan toả tiến triển và dương tính 96% ở hội chứng CREST.
3.4.2 Sinh thiết da
Trong giai đoạn viêm sớm: ở chân bì thấy dày bó sợi collagel và thâm nhiễm tế
bào trong bó collagel, quanh mạch máu và tuyến phụ cận . Vùng rộng lớp mô dưới da
thay thế bằng sợi collagel.
Trong giai đoạn muộn: các sợi collagel nằm thành bó dày sít đặc, nhuộm ưa eosin,
tuyến mồ hôi teo.
3.4.3 Các xét nghiệm khác
60
 Bilan viêm dương tính: tăng tốc độ lắng máu, tăng protein C phản ứng (CRP).
Thiếu máu không phục hồi do quá trình viêm mạn tính, suy thận...
Chức năng gan, thận...có thể thay đổi khi có tổn thương gan, thận
Chụp tim phổi và chụp cắt lớp vi tính phổi có thể có các tổn thương: tràn dịch
màng phổi, tổn thương phổi kẽ hoặc xơ phổi ở các mức độ khác nhau.
Điện tim: phát hiện các rối loạn nhịp tim
Siêu âm tim: đánh giá chức năng tim, tràn dịch màng tim và đo áp lực động mạch
phổi
Siêu âm ổ bụng
Soi mao mạch các đầu chi: thấy giảm số lượng và co thắt các mao mạch đầu chi.
3.5 Chẩn đoán
3.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cứng bì toàn thể của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR)
năm 1980 (với độ nhậy 97% và độ đặc hiệu 98%) được áp dụng rộng rãi nhất trên thực
hành lâm sàng:
❖ Tiêu chuẩn chính:
- Xơ cứng da lan tỏa.
❖ Tiêu chuẩn phụ:
- Xơ cứng da đầu chi.
- Sẹo ở ngón tay hoặc vết loét hoại tử ở đầu chi.
- Xơ phổi vùng đáy.
Bệnh xơ cứng bì được chẩn đoán khi có tiêu chuẩn chính hoặc có ≥ 2 tiêu chuẩn phụ.
3.5.2 Ngoài ra còn có tiêu chuẩn ABCDCREST chẩn đoán xơ cứng bì (U F
Hanstein-Hội Da liễu Đức) cũng được áp dụng trên lâm sàng
A. Các tự kháng thể (Autoantibodies): tự kháng thể với protein dây tơ (autoantibodies
to centromere proteins CENPs), kháng thể Scl-70.
B. Xơ phổi vùng đáy (Bibasilar pulmonary)
C. Cứng khớp và chế vận động khớp (Contracture of the joints)
D. Xơ cứng da (Dermal thickening)
C. Calci hóa đầu chi (Calcinosis on the fingers)
R. Hội chứng Raynaud (Raynaud‟s phenomenon)
E. Rối loạn vận động thực quản (Esophalageal distal hypomotility).
61
S. Xơ hóa da đầu chi (Sclerodactyly)
T. Dãn mạch da ở đầu chi, mặt, môi, lưỡi (Teleangiectasias)
Chẩn đoán xơ cứng bì khi có > 3 tiêu chuẩn trên
3.6 Điều trị
3.6.1 Điều trị không dùng thuốc
Chế độ ăn giàu protein và vitamin
Không hút thuốc lá.
Giữ ấm bàn tay, bàn chân.
Vận động liệu pháp và vật lý trị liệu (nhiệt trị liệu ở các đầu chi, ngâm bùn
hoặc ngâm nước khoáng vùng da bị xơ cứng).
Dùng kem giữ ẩm da, ánh sáng trị liệu...
3.6.2 Điều trị bằng thuốc
Điều trị hội chứng Raynaud: thuốc chẹn kênh calci (Nifedipin 10mg/ngày),
Buflomedil chlohydrat (150-300mg/ngày), Ginkgo biloba (4080mg/ngày).
Điều trị xơ cứng da và calci hóa ở da: d-Penicillamin 150-300mg/ngày,
Colchicin (1mg/ngày), thuốc ức chế histamin H1, Relaxin (0,251mg/kg/ngày)
Điều trị chứng trào ngược dạ dày: nhóm thuốc ức chế bơm proton (20-
40mg/ngày)
Điều trị tổn thương xương khớp: thuốc chống viêm không steroid, cần lưu ý
các tác dụng phụ của thuốc trên hệ thống dạ dày, ruột.
- Diclofenac 50-100mg/ngày
- Meloxicam 7,5-15mg/ngày
- Celecocib 200mg/ngày
Điều trị tăng áp lực động mạch phổi:
- Prostacyclin (khí dung 0,5mg/kg/ngày, hoặc uống 0,05mg/ngày)
- Thuốc ức chế thụ thể endothelin, chẳng hạn Bosentan (62,5mg x 2 lần/ngày),
Sildenafil (50-100mg/ngày), thuốc ức chế men chuyển.
Các thuốc ức chế miễn dịch Áp dụng điều trị cho các bệnh nhân xơ cứng bì có
tổn thương mạch nhiều, có nguy cơ hoại tử đầu chi hoặc có tổn thương phổi kẽ ...có thể
dùng một trong các thuốc sau:

62
 - Corticosteroid (Prednisolon 10-60mg/ngày), không nên điều trị corticoid liều
cao và kéo dài. Cần thận trọng khi sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân xơ cứng bì vì
nguy cơ có thể xuất hiện bệnh lý thận cấp (renal crisis), đặc biệt khi dùng liều cao.
- Azathioprin :1,5-3mg/ngày
- Cyclophosphamide: 3-6mg/kg/ngày (Có thể dùng đƣờng uống hoặc truyền tĩnh
mạch) Cyclosporin A: 50-100mg/ngày; Mycophenolate mofetil: 250-
500mg/ngày.
- Phương pháp lọc huyết tương để loại bỏ các phức hợp miễn dịch trong các
trường hợp tiến triển nặng.
3.6.3 Điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa cắt bỏ phần chi hoại tử khi điều trị nội khoa không
kết quả.
3.7 Tiến triển và tiên lượng
Bệnh thường tiến triển mạn tính và có các đợt tiến triển làm bệnh nặng lên.
Bệnh nhân xơ cứng bì chỉ có tổn thương da có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân xơ
cứng bì có các tổn thương nội tạng.
Tiên lượng bệnh và tuổi thọ người bệnh phụ thuộc nhiều vào việc chẩn đoán, điều
trị bệnh sớm và các tổn thương nội tạng như xơ phổi, tăng áp lực động mạch phổi, suy
tim, suy thận.
3.8 Theo dõi và quản lý bệnh nhân
Bệnh nhân được theo dõi và quản lý ngoại trú, khám định kỳ 1-3 tháng/lần tùy
theo tình trạng bệnh và tiến triển của bệnh.
Cần khám và đánh giá các triệu chứng lâm sàng: tình trạng xơ cứng da, hội
chứng Raynaud, các điểm hoại tử đầu chi, tình trạng rối loạn nhu động thực quản,
tình trạng khó thở., tình trạng nhiễm khuẩn
Các xét nghiệm cần chỉ định mỗi lần tái khám:
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng
- Chức năng gan, thận
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Chụp tim phổi (chụp CT scaner phổi trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương
phổi kẽ, xơ phổi...)
- Siêu âm tim và đo áp lực động mạch phổi

63
 Bệnh xơ cứng bì chưa rõ nguyên nhân nên việc phòng bệnh chủ yếu là phòng các
biễn chứng của bệnh.
4. HỘI CHỨNG KHÔ TUYẾN
4.1 Đại cương
Hội chứng Sjogren là một rối loạn tự miễn dịch, trong đó các tế bào tự miễn tấn
công và phá hủy các tuyến chịu trách nhiệm giữ mắt, miệng, các bộ phận khác của cơ
thể được ẩm và bôi trơn, đó là tuyến nước mắt, tuyến nước bọt, các tuyến ở da, niêm
mạc hô hấp, tiêu hóa...
Hội chứng Sjogren thường đi kèm với các bệnh tự miễn khác như viêm khớp
dạng thấp, bệnh lupus.
Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phần lớn là sau tuổi 40, phụ nữ chiếm 90%.
4.2 Lâm sàng
Các triệu chứng phổ biến nhất của hội chứng Sjogren là khô mắt và khô miệng.
Khô mắt có thể khiến bạn có cảm giác như có cát dưới mí mắt, mắt nóng rát, tăng
sự nhạy cảm với ánh sáng, nước mắt giảm và loét mắt.
Khô miệng có thể gây khó nhai và nuốt thức ăn khô, tăng nguy cơ sâu răng, bệnh
về nướu và nhiễm trùng miệng.
Các triệu chứng khác có thể là:
- Thị lực nhòe;
- Ngứa mắt, đỏ mắt;
- Khô môi và họng, khát hoặc đau miệng;
- Sốt, phát ban;
- Mệt mỏi hoặc thở gấp;
- Đau khớp;
- Đau dạ dày;
- Sưng các tuyến ở má, sưng hạch bạch huyết;
- Khô âm đạo: âm đạo bị khô có thể gây đau đớn khi quan hệ tình dục.
5. VIÊM ĐA CƠ & VIÊM DA CƠ
5.1 Đại cương
Viêm đa cơ và viêm da cơ được xếp vào nhóm bệnh tự miễn với tổn thương cơ
bản là tình trạng viêm mạn tính của các bó cơ vân (viêm đa cơ) với biểu hiện đặc trưng

64
của bệnh là yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên; khi có kèm theo có tổn thương da thì
được gọi là bệnh viêm da - cơ.
Ngoài tổn thương ở cơ hoăc kèm theo da, các bệnh nhân này thường có các triệu
chứng ở khớp, phổi; ngoài ra có thể ở tim mạch và tiêu hóa...
5.2 Lâm sàng
❖ Toàn thân:
Bệnh nhân thường có cảm giác mệt mỏi,sốt, có thể sút cân, đặc biệt khi bệnh
viêm da cơ, viêm đa cơ kết hợp với ung thư.
❖ Cơ:
Yếu cơ vùng gốc chi, đối xứng hai bên, bệnh nhân có dấu hiệu ghế đẩu dương tính.
Yếu cơ vùng hầu họng làm bệnh nhân khó nuốt hoặc khàn tiếng.
Yếu cơ liên sườn dẫn đến khó thở.
Đau cơ: gặp ở khoảng 50% các bệnh nhân viêm da cơ/viêm đa cơ, thường gặp nhiều
hơn trong viêm da cơ.
Xơ hóa cơ có thể làm cơ rắn chắc và gây co rút cơ, gây hạn chế vận động khớp.
❖ Da: tổn thương da trong bệnh viêm da cơ là dấu hiệu đặc trưng của bệnh, gồm:
Ban màu đỏ hoặc tím ở vùng mi mắt, có thể kèm theo phù ở vùng mi mắt.
Ban Gottron: ban màu đỏ tím ở mặt duỗi của các khớp ở ngón tay (gồm khớp bàn
ngón, khớp ngón gần) và mặt duỗi của khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân.
Bàn tay thợ cơ khí: hay gặp nhất ở các bệnh nhân có hội chứng kháng synthetase và
các bệnh nhân viêm da cơ/viêm đa cơ kết hợp với
xơ cứng bì.
Ở giai đoạn tiến triển, có thể có teo da và mất sắc tố, có các ban đỏ và giãn mao
mạch ở xung quanh móng tay giống như các bệnh tự miễn khác.
❖ Khớp:
Đau khớp hoặc viêm khớp với biểu hiện tương tự như viêm khớp dạng thấp, thường
hay gặp nhất ở các khớp nhỏ của bàn tay, khớp cổ tay và khớp gối song hiếm khi có
biến dạng khớp.
❖ Calci hóa:
Có tổn thương calci hóa ở da, tổ chức dưới da, cân cơ và trong cơ, thường gặp ở
những vùng hay bị các vi chấn thương (khớp khuỷu, gối, mặt duỗi của các ngón
tay, mông...).
65
 Có thể sờ thấy các hạt cứng, chắc, hoặc nhìn thấy các hạt màu trắng khi tổn
thương ở nông. Nhiều trường hợp chỉ phát hiện trên phim chụp X quang thường quy.
Calci hóa có thể dẫn đến hạn chế vận động của khớp.
❖ Phổi:
Biểu hiện lâm sàng bởi triệu chứng ho khan khó thở, ral ẩm hai phế trường, đặc biệt
ở đáy phổi.
Viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi ít gặp.
Các tổn thương phổi gồm bốn thể lâm sàng hay gặp:
- Thể nặng nhất là viêm phế nang lan tỏa, tiến triển nhanh
- Thể có viêm phổi kẽ tiến triển chậm (thường gặp nhất)
- Viêm phổi do sặc, thường gặp ở các bệnh nhân có khó nuốt vùng hầu họng.
- Bệnh nhân không có các triệu chứng lâm sàng mặc dù trên phim Xquang phổi và
đo chức năng hô hấp có bệnh phổi kẽ.
❖ Tim mạch:
Các biểu hiện về tim mạch thường xuất hiện khi bệnh đã ở giai đoạn toàn phát.
Thường gặp nhất là rối loạn nhịp tim.
Các biểu hiện ít gặp hơn gồm: suy tim ứ huyết do viêm cơ tim hoặc xơ hóa cơ tim,
viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim.
❖ Tiêu hóa:
Viêm thực quản trào ngược mạn tính do yếu cơ thắt thực quản ở dưới.
Khó nuốt vùng hầu họng, có thể làm bệnh nhân bị sặc vào khí phế quản khi ăn
dẫn đến viêm phổi do nhiễm khuẩn hoặc do dịch vị.
Giảm nhu động ruột non và tá tràng có thể dẫn đến đau bụng, chướng bụng, ỉa
chảy và sút cân.
❖ Mạch máu ngoại vi:
Hội chứng Raynaud thường gặp ở các bệnh nhân viêm da cơ/viêm đa cơ có hội
chứng kháng synthetase và khi bệnh kết hợp với lupus ban đỏ hệ thống, hoặc xơ
cứng bì toàn thể.

66
 ❖ Thận:
Bệnh nhân có thể có protein niệu, hội chứng thận hư do viêm cầu thận tăng sinh gian
mạch và viêm cầu thận ổ.
Nói chung tổn thương thận hiếm gặp.
❖ Các bệnh lý ung thư kèm theo:
Các cơ quan bị ung thư thường phụ thuộc vào lứa tuổi.
Thường gặp ung thư buồng trứng (nữ), ngoài ra là ung thư phổi, dạ dày, gan.
5.3 Cận lâm sàng
Điện cơ: Hình ảnh dễ bị kích thích của các sợi cơ khi nghỉ ngơi, khi co cơ thấy các
điện thế phức tạp, biên độ thấp.
Các enzym cơ trong huyết thanh tăng: Creatine Kinase (CK, CPK), SGOT,
SGPT, lactate dehydrogenase (LDH), aldolase, trong đó enzym CK có độ đặc hiệu cao
nhất với bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ. Trong đợt tiến triển của bệnh, enzym CK tăng
trước khi có dấu hiệu yếu cơ khoảng vài tuần đến vài tháng. Ở một số trường hợp enzym
CK có thể không tăng như: bệnh ở giai đoạn muộn có teo cơ nhiều, bệnh ở giai đoạn
sớm đặc biệt trong viêm da cơ, bệnh kết hợp với ung thư.
Sinh thiết cơ: thấy xâm nhập các tế bào viêm xung quanh các mạch máu và tổ chức
mô kẽ xung quanh các sợi cơ, chủ yếu là các tế bào lympho, tương bào, mô bào, bạch
cầu đa nhân, các sợi cơ bị thoái hóa và hoại tử, có sự tái tạo các sợi cơ, trong đó hình
ảnh đặc hiệu nhất là teo tổ chức liên kết xung quanh các bó cơ. Trong quá trình tiến triển
của bệnh, tổ chức liên kết xơ và/hoặc mỡ sẽ thay thế các sợi cơ hoại tử và chia tách các
bó cơ.
Sinh thiết da: teo da, thoái hóa và hóa lỏng lớp tế bào đáy, thâm nhiễm các bạch
cầu lympho và mô bào ở xung quanh các mạch máu trong lớp thượng bì.
Kháng thể kháng nhân thường dương tính
Các kháng thể đặc hiệu với viêm cơ tự miễn gồm:
+ Các kháng thể kháng synthetase, trong đó hay gặp nhất là kháng thể kháng Jo-1
(gặp khoảng 20% bệnh nhân bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ), sau đó là các kháng thể
kháng 7 enzym aminoacyl-tRNA synthetase khác.
+ Kháng thể kháng Mi-2: gặp ở khoảng 5-10% các bệnh nhân viêm da cơ.
+ Các kháng thể ít gặp khác: anti-SRP (signal recognition particle), anti-CADM-
140, anti SAE, anti- p155/140.
Các thăm dò khác: X quang phổi, CT-scan ngực, đo chức năng hô hấp, soi phế
quản lấy dịch phế quản làm xét nghiệm, điện tâm đồ, siêu âm tim ...

67
5.4 Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tanimoto và cộng sự năm 1995. Tiêu chuẩn này có độ
nhậy 98,9% và độ đặc hiệu 95,2%
Chẩn đoán xác định viêm đa cơ khi có ít nhất 4 trong 8 triệu chứng sau:
(1) Đau cơ do viêm cơ gây nên hoặc đau tự phát
(2) Yếu cơ vùng gốc chi
(3) Tăng CK (creatinin kinase) trong huyết thanh hoặc aldolase
(4) Điện cơ có các biến đổi nguồn gốc cơ: thời gian ngắn, đơn vị vận động nhiều
pha với các rung giật tự phát
(5) Các bằng chứng của viêm cơ khi sinh thiết cơ: thâm nhiễm cơ vân kèm thoái
hóa và hoại tử sợi cơ (thực bào hoạt động, nhân trung tâm hoặc có các bằng chứng hoạt
động)
(6) Viêm khớp (không hình bào mòn trên X- quang, không có hủy khớp) hoặc
đau khớp
(7) Các triệu chứng toàn thân: sốt >370C, CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng >
20 mm/h bằng phương pháp Westegren.
(8) Kháng thể kháng Jo-1 dương tính
❖ Chẩn đoán xác định viêm da cơ khi có ít nhất 4 trong 8 triệu chứng về cơ nêu
trên và có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng về da như sau:
(1) Ban tím sẫm quanh hốc mắt: hồng ban xuất huyết trên mí mắt
(2) Sẩn Gottron: ban xuất huyết sừng hóa, ban teo hoặc mảng đỏ hoặc tím ở mặt duỗi
của ngón tay
(3) Hồng ban ở mặt duỗi của các khớp ngoại vi lớn (khuỷu, gối).
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm da cơ/viêm đa cơ của Bohan và Peter năm
1975, gồm 5 yếu tố:
(1) Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên
(2) Sinh thiết cơ có bằng chứng của viêm cơ
(3) Men cơ trong huyết thanh tăng
(4) Điện cơ có dấu hiệu của viêm cơ
(5) Tổn thương ở da điển hình của viêm da cơ: ban Gottron, ban màu đỏ hoặc tím
ở vùng mi mắt, ban đỏ hình chữ V ở cổ và ngực, bàn tay thợ cơ khí.

68
 ❖ Chẩn đoán xác định viêm đa cơ:
Chẩn đoán chắc chắn viêm đa cơ: khi có tất cả 4 yếu tố đầu tiên
Chẩn đoán gần như chắc chắn viêm đa cơ: khi có 3/4 yếu tố đầu tiên
Chẩn đoán có thể viêm đa cơ: khi có 2/4 yếu tố đầu tiên
❖ Chẩn đoán xác định viêm da cơ
Chẩn đoán chắc chắn da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 3/4 yếu tố đầu
tiên
Chẩn đoán gần nhƣ chắc chắn da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 2/4
yếu tố đầu tiên
Chẩn đoán có thể da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 1/4 yếu tố đầu
tiên
5.5 Điều trị
❖ Nguyên tắc điều trị
Kết hợp điều trị thuốc và phục hồi chức năng cơ.
Kết hợp corticoid và các thuốc điều tri cơ bản: Methotrexat hoặc Azathioprin trong
các thể thông thường hoặc Cyclophosphamid trong các thể kháng điều trị hoặc có tổn
thương phổi kẽ. Kết hợp truyền tĩnh mạch imunoglobulin có hiệu quả tuy giá thành cao.
Cần phòng tránh các biến chứng do thuốc.
Cần khảo sát các ung thư kết hợp, đặc biệt ung thư cơ quan sinh dục ở nữ.
5.6 Tiến triển, tiên lượng
Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương cơ, tổn thương tim phổi,
tổn thương ác tính của cơ quan kết hợp và các rối loạn miễn dịch. Yếu cơ tuy có hồi
phục, song thường tồn tại lâu dài. Tổn thương phổi về chức năng thông khí có cải thiện
tuy nhiên các triệu chứng về lâm sàng (tiếng rales tại phổi) hoặc trên Xquang, CT phổi
thường tồn tại lâu dài.
Phần lớn các bệnh nhân viêm da cơ/viêm đa cơ có những đợt bệnh tiến triển nặng
lên xen kẽ với những đợt bệnh thuyên giảm. Ở một số ít bệnh nhân bệnh có thể tiến triển
liên tục đòi hỏi phải điều trị bằng glucocorticoid kéo dài kết hợp với các thuốc ức chế
miễn dịch. Khả năng sống trên 5 năm của các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán bệnh
là hơn 90% (trừ trường hợp bệnh kết hợp với ung thư).
6. HỘI CHỨNG SHARP
6.1 Đại cương
Bệnh mô liên kết hỗn hợp (Mixed Connective Tissue Disease - MCTD) là một
bệnh tự miễn, được mô tả lần đầu tiên bởi Sharp vào năm 1972. Bệnh đặc trưng bởi các
triệu chứng tổn thương tại nhiều cơ quan, giao thoa giữa đặc điểm lâm sàng của các
69
bệnh tự miễn khác nhau như Lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì hệ thống, viêm da
cơ/viêm đa cơ, viêm khớp dạng thấp... Bệnh liên quan chặt chẽ với kháng thể kháng
RNP70.
Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ với tỷ lệ nam/nữ khoảng 1/9, phần lớn xuất hiện bệnh
ở tuổi trưởng thành. Độ lưu hành được khảo sát ở Nhật Bản khoảng 2,7 ca/100.000 dân.
6.2 Đặc điểm lâm sàng
MCTD có thể biểu hiện đồng thời các triệu chứng toàn thể của lupus ban đỏ hệ
thống, xơ cứng bì hệ thống, viêm khớp dạng thấp và viêm da cơ/viêm đa cơ, hoặc có thể
biểu hiện lần lượt theo thời gian.
Các triệu chứng thường gặp trong giai đoạn sớm của bệnh thường ít đặc hiệu như
mệt mỏi, đau cơ/đau khớp và sốt nhẹ, các triệu chứng đặc hiệu hơn là hội chứng
Raynaud, sưng nề tay, ngón tay hình “dồi lợn” và viêm màng hoạt dịch.
MCTD giai đoạn chưa có tổn thương toàn thể được gọi là Hội chứng Sharp.
Tổn thương của các cơ quan cũng có thể xuất hiện đồng thời hoặc tiến triển theo
thời gian bị bệnh.
Nhiều cơ quan có thể bị ảnh hưởng, trong đó, tổn thương phổi kẽ gặp ở 75% số
người bệnh MCTD và tăng áp lực động mạch phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
do bệnh.
6.3 Chẩn đoán
Bộ tiêu chuẩn được đưa ra đầu tiên bởi Sharp có độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu
thấp.
Bộ tiêu chuẩn phân loại của Alarcon- Segovia có độ nhạy và độ đặc hiệu tương
ứng là 62,5% và 86,2%, độ nhạy tăng lên 81.3% nếu thay đau cơ cho viêm cơ. Đây là
bộ tiêu chuẩn có giá trị phân loại tốt nhất cho MCTD trong số các bộ tiêu chuẩn đã được
công nhận.
Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của Alarcon - Segovia (1987)
A. Huyết thanh học
- Hiệu giá kháng thể kháng RNP cao (>1:1600)
B. Lâm sàng
- Phù các ngón tay
- Viêm màng hoạt dịch
- Viêm cơ (mô bệnh học hoặc sinh học)
- Hiện tượng Raynaud
- Xơ cứng da vùng đầu chi, có hoặc không kèm theo xơ cứng toàn thể
70
 Chẩn đoán MCTD khi có tiêu chuẩn về huyết thanh học và ít nhất 3 tiêu chuẩn
lâm sàng, trong đó ưu tiên tiêu chuẩn viêm cơ hoặc viêm màng hoạt dịch.
Trường hợp 3 tiêu chuẩn lâm sàng là sưng ngón tay, xơ cứng đầu chi và hiện
tượng Raunaud cần phải có thêm tiêu chuẩn khác để phân biệt với với bệnh xơ cứng bì
6.4 Điều trị
6.4.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị triệu chứng theo tổn thương cơ quan
Hạn chế các đợt diễn biến cấp
Phát hiện và điều trị sớm tổn thương nội tạng
Hạn chế tác dụng phụ của thuốc
6.4.2 Điều trị cụ thể
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): Diclofenac 50-70mg/lần x 2
lần/ngày, Meloxicam 7,5-15mg/ngày, Celecoxib 100- 200mg/lần x 2 lần/ngày.
Corticosteroid (prednisolon, methylprednisolon): liều thấp prednisolone 5
7,5mg/ngày với điều trị đau khớp trong MCTD, liều cao Methylprednisolon
1mg/kg/ngày hoặc 60mg/ngày, liều pulse 500-1000mg/ngày x 3 ngày trong các trường
hợp có tổn thương nội tạng hoặc đợt diễn biến cấp của bệnh.
Hydroxychloroquin: 200-400 mg/ngày
Thuốc ức chế miễn dịch: Azathioprin, Cyclophosphamid, Infliximab...
6.4.3 Điều trị phối hợp:
Biện pháp không dùng thuốc: giữ ấm tay chân, oxy liệu pháp, phục hồi chức
năng, chế độ dinh dưỡng.
Thuốc ức chế men chuyển (Captopril, Enalapril) có thể được sử dụng trong điều
trị tăng áp động mạch phổi, bệnh phổi kẽ, tổn thương thận ở người bệnh MCTD.
Hội chứng Raynaud có thể được điều trị bằng Nifedipin, Losartan và
Nitroglycerin.
II. VIÊM MẠCH MÁU
1. VIÊM NÚT QUANH ĐỘNG MẠCH
1.1 Đại cương
Viêm nút quanh động mạch – Polyarteritis Nodosa (viết tắt là PAN), hay còn gọi
là viêm đa động mạch nút được Kussmaul và Maier mô tả lần đầu năm 1866, là bệnh lý
viêm mạch hệ thống, có biểu hiện ở nhiều cơ quan, trong đó da là một trong những cơ
quan thường gặp.

71
 Bệnh gây tổn thương ở các động mạch kích thước nhỏ hay trung bình.
PAN là bệnh lý hiếm gặp, có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên lứa tuổi
thường gặp nhất là tuổi trung niên (45-65 tuổi).
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam/nữ =1,6– 2.
1.2 Lâm sàng
❖ Toàn thân:
Sốt cao dao động, mệt mỏi nhiều, gầy sút nhanh chóng.
❖ Biểu hiện ở da:
Nổi các hạt dưới da cứng, có màu tím (đường kính vài mm) dọc theo các đường đi
của động mạch.
Các mảng màu tím hồng hình cành cây, hình mạng lưới ở chi và thân.
Xuất huyết kiểu chấm máu, mảng ban đỏ, loét da, hoại tử rải rác trên cơ thể.
❖ Cơ khớp:
Đau khớp, đau cơ.
Đôi khi có biểu hiện viêm cơ và khớp.
❖ Các nội tạng:
Thận: đái ra protein, đái ra máu, cao huyết áp, suy thận cấp.
Tim mạch: viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, cao huyết áp.
Phổi và màng phổi: viêm phổi kẽ, tràn dịch màng phổi.
Tiêu hóa: đau bụng do viêm tắc mạch mạc treo, hoại tử và thủng ruột.
Thần kinh: đau dây thần kinh ngoại biên, động kinh, chảy máu màng não, liệt nửa
người, bong võng mạc ...
1.3 Cận lâm sàng
Các xét nghiệm về viêm: tốc độ lắng máu tăng, sợi huyết tăng.
Công thức máu: thiếu máu, tăng bạch cầu nhất là bạch cầu ái toan.
Sinh thiết là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán. Sinh thiết các hạt dưới
da, sinh thiết thận và cơ thấy viêm các động mạch nhỏ từng đoạn có hoại tử và u hạt
quanh động mạch.
1.4 Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định viêm đa động mạch dạng nút, tiêu chuẩn của ACR 1990.
Độ nhạy 82,2%, độ đặc hiệu 86,6%.
72
 1. Gầy sút, mất ≥ 4 kg: mất 4 kg hoặc hơn từ khi khởi bệnh, không do chế độ ăn
hoặc các yếu tố khác.
2. Ban dạng lưới: ở da vùng ngọn chi hoặc mu chân.
3. Đau hoặc nhạy cảm ở tinh hoàn: không do viêm, chấn thương.
4. Đau cơ, yếu cơ hoặc dây chằng chân: đau xơ lan tỏa (trừ vài hoặc háng) hoặc
yếu cơ hoặc dây chằng chân ở chi dưới.
5. Tổn thương một đa dây thần kinh.
6. Huyết áp tâm trương > 90 mmHg: xuất hiện tăng huyết áp với huyết áp tâm
trương > 90 mmHg.
7. Tăng Urê hoặc Creatinin huyết thanh: Urê > 40 mg/dl hoặc Creatinin > 1,5
mg/dl do mất nước hoặc tắc nghẽn.
8. Viêm gan virus B: có kháng nguyên viêm B bề mặt hoặc kháng thể trong huyết
thanh.
9. Các bất thường trên chụp mạch máu: chụp động mạch đồ cho thấy vô hoặc tắc
mạch ở nội tạng, không do xơ vữa động mạch, thiểu sản xơ cơ hoặc các nguyên nhân
viêm khác.
10. Sinh thiết mạch nhỏ hoặc nhỡ thấy viêm đa động mạch dạng nút: mô bệnh
học thấy các tế bào hạt hoặc bạch cầu đơn nhân ở thành động mạch.
Chẩn đoán xác định: Có ít nhất 3 tiêu chuẩn (trong số 10 tiêu chuẩn kể trên).
1.5 Điều trị
Corticosteroid liều cao (có thể tới 60 mg prednison/ngày) có thể khống chế được
sốt và những triệu chứng cơ bản của bệnh và làm hồi phục các tổn thương mạch máu.
Các thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt là Cyclophosphamid, có thể cải thiện tỉ lệ
sống sót của bệnh nhân khi dùng phối hợp với corticosteroid. Những thuốc này đòi hỏi,
phải dùng kéo dài và khi ngừng thuốc khả năng tái phát thường ít gặp.
Một số bệnh nhân có viêm đa động mạch phối hợp với viêm gan B, biểu hiện là
HBeAg (+), có thế đáp ứng với liệu trình ngắn ngày bằng prednison và sau đó dùng các
thuốc chống virus.
1.6 Tiên lượng
Không được điều tri, tỉ lệ sống sót 5 năm là 20%.
Khi điều trị đơn thuần bằng corticosteroid, tỉ lệ sống sót 5 năm tăng lên tới 50%.
Nếu phối hợp corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch, tỉ lệ sống sót 5 năm đạt
tới 80 -90%.

73
2. BỆNH WEGENER
2.1 Đại cương
Bệnh u hạt Wegener là một bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi viêm các mạch máu,
tổn thương u hạt hoại tử của đường hô hấp trên, đường hô hấp dưới và viêm cầu thận.
Nếu không được điều trị, bệnh luôn luôn dẫn đến tử vong, hầu hết bệnh nhân chỉ
sống được dưới một năm sau khi có chẩn đoán.
Bệnh thường xuất hiện ở tuổi 40 - 50, tỉ lệ nam nữ như nhau.
2.2 Lâm sàng
Khởi phát bởi những đợt sốt nhẹ với suy nhược cơ thể dữ dội và sụt cân.
Các đường hô hấp trên bị tác động: gây ra chảy máu mũi, chảy mủ mũi, viêm
mũi có vảy, viêm tai hoặc viêm xoang. Những triệu chứng này tái phát nhiều lần và
thuốc kháng sinh không có tác dụng. Đôi khi vách giữa mũi bị thủng và các sụn mũi bị
phá huỷ.
Phế quản-phôi bị tác động: gây ra ho, khó thở, ho ra máu, đau ngực, nhưng cũng
có thể không có triệu chứng nào.
Thận bị tác động: viêm tiểu cầu thận thường là hoại tử, dẫn tới tăng huyết áp
động mạch, đái máu, tắc nghẽn đường tiểu và suy thận tiến triển nhanh chóng.
Các cơ quan khác bị tác động: tổn thương ở da (bọng nước, ban xuất huyết, hoại
tử da), nhãn cầu (viêm thượng giác mạc), thính giác, đau nhiều khớp, viêm đa dây thần
kinh.
2.3 Cận lâm sàng
Các kháng thể kháng bào tương bạch cầu hạt trung tính (Antineutrophil
Cytoplasmic Antibodies hoặc ANCA) được phát hiện bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh
quang gián tiếp hoặc bằng tét. Tuy nhiên xét nghiệm này không đặc hiệu, vì kháng thể
kháng bào tương bạch cầu hạt trung tính không chỉ có riêng trong bệnh u hạt Wegener
(90% trường hợp), mà còn có trong những bệnh viêm quanh động mạch nút (30%), bệnh
Kawasaki, trong hội chứng Churg-Strauss, trong bệnh viêm trực-đại tràng loét-xuất
huyết, trong bệnh viêm đường mật xơ cứng nguyên phát.
Huỳnh quang bào tương lan toả hạt: là kỹ thuật rất đặc hiệu.
Nước tiểu: tổn thương thận thể hiện bởi protein-niệu và có hồng cầu (đái máu)
và trụ niệu trong cặn nước tiểu.
Máu: thiếu máu, tăng bạch cầu trong máu, hay thấy tăng bạch cầu ưa acid trong
máu. Tốc độ máu lắng và những immunoglobulin IgA tăng.
X quang: chụp X quang phổi cho thấy thâm nhiễm lan toả hoặc khu trú và những
nốt mò, có thể vỡ ra (các hình ảnh bóng khí có thành dày). Đôi khi thấy hình ảnh giả
khối u “thả bóng bay” thật sự.

74
 Nội soi phê quản bằng ống mềm: thấy dấu hiệu viêm và đôi khi hình ảnh hẹp phế
quản.
Sinh thiết phế quản và/hoặc phổi: có thể phát hiện dấu hiệu viêm mạch máu u hạt
điển hình.
Chọc kim-sinh thiết thận: thường cho thấy hình ảnh viêm tiểu cầu thận hình lưỡi
liềm hơn là hình ảnh viêm mạch máu u hạt.
2.4 Chẩn đoán
Vào năm 1990, ACR đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán GPA bao gồm:
(1) Viêm mũi hoặc miệng,
(2) Hình ảnh X quang đường hô hấp bất thường tương ứng sự tổn thương mô
đường hô hấp (ví dụ: các nốt, thâm nhiễm, và các khoang),
(3) Tiểu máu vi thể hoặc có hồng cầu trong phân tích cặn nước tiểu,
(4) Sinh thiết giải phẫu bệnh thấy có u hạt viêm.
Chẩn đoán GPA có độ nhạy 88,2% và độ đặc hiệu 92% khi đạt 2 trong 4 tiêu
chuẩn.
2.5 Tiên lượng
Phụ thuộc vào độ lan rộng của những tổn thương.
Những thể mà tổn thương giới hạn trong đường hô hấp thì có tiên lượng tốt hơn,
còn những thể tác động tới mạch máu toàn thân thường tiến triển tới suy thận và nếu
không được điều trị thì thường dẫn tới tử vong vào một tới hai năm sau khi chẩn đoán.
Trong đa số các trường hợp được điều trị, bệnh thuyên giảm từ 5 đến 10 năm, kể
cả những trường hợp thận bị tổn thương nặng.
2.6 Điều trị
Cyclophosphamid là thuốc đầu bảng (1-2 mg/kg/ngày). Phải tiếp tục điều trị trong
ít nhất một năm sau khi bệnh đã thuyên giảm, dưới sự kiểm tra bằng theo dõi huyết đồ.
Khởi đầu điều trị có thể phối hợp corticoid; tuy corticoid không làm thay đổi tiên
lượng, nhưng có ích để kiểm soát những đợt viêm cấp tính. Đối với những thể giới hạn
ở đường hô hấp thì Cotrimoxazol hình như có hiệu quả và có thể thoả mãn yêu cầu điều
trị dài hạn bằng một thứ thuốc, khi mà những dấu hiệu bệnh hệ thống đã được loại trừ
nhờ Cyclophospamid. Nếu suy thận nặng thì phải ghép thận.

75
 BÀI 4: MIỄN DỊCH UNG THƯ
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư xảy ra do sự đột biến trong DNA, dẫn đến tế bào tăng sinh vô hạn độ,
vô tổ chức, không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển cơ thể.
Tính chất đặc trưng của tế bào ung thư:
• Tránh được apoptosis (chết theo chương trình)
• Khả năng phát triển vô hạn (bất tử)
• Tự cung cấp các yếu tố phát triển
• Không nhạy cảm đối với các yếu tố chống tăng sinh
• Tốc độ phân bào gia tăng
• Thay đổi khả năng biệt hóa tế bào
• Không có khả năng ức chế tiếp xúc*
• Khả năng xâm lấn mô xung quanh
• Khả năng di căn đến nơi xa
• Khả năng tăng sinh mạch máu
* Tế bào bình thường có khả năng “lắng nghe” tín hiệu từ các mô lân cận để
ngừng phát triển khi lỡ xâm lấn qua các tế bào khác xung quanh (khả năng này gọi là
ức chế tiếp xúc). Tuy nhiên, các tế bào ung thư sẽ bỏ qua tín hiệu ức chế tiếp xúc và
xâm lấn vào các mô lân cận để tiếp tục tăng trưởng.
Với những hiểu biết về vai trò của Gen sinh ung và Gen ức chế u cùng các khám
phá mới về sự sinh mạch (angiogenesis), chết tế bào theo lập trình (apoptosis), sự sửa
chữa vốn liếng di truyền có thể giúp chúng ta có được những hiểu biết về cơ chế sinh
ung từ đó làm cơ sở cho một liệu pháp mới: liệu pháp nhắm trúng đích (targeted therapy).
II. ONCOGENE - GEN SINH UNG
Oncogen - Gene sinh ung là một gene kiểm soát sự phát triển tế bào, khi nó bị
đột biến làm một tế bào bình thường chuyển dạng thành u.
Dạng bình thường của gene sinh ung là tiền - gene sinh ung (proto-oncogene).
Gene này là một gene có chức năng sinh lý trong tế bào.
1. Chức năng của tiền-gene sinh ung
Chức năng sinh lý của tiền-gene sinh ung là điều hòa đường dẫn truyền tín hiệu
tế bào để tế bào nhận các kích thích cho sự phân bào và chết theo lập trình. Khi nó bị
đột biến thì gây ra sự tăng sinh tế bào không kiểm soát được.
Các giai đoạn của sự dẫn truyền tín hiệu tế bào:
- Bắt đầu từ bề mặt màng tế bào, các yếu tố tăng trưởng có trong máu hay trên
bề mặt các tế bào khác đến gắn vào các thụ thể đặc hiệu.
- Sự gắn kết này làm thay đổi dạng thụ thể và gây tác động vào phần thụ thể
nằm trong bào tương.
- Thay đổi này làm tín hiệu được hoạt hóa xuyên qua màng tế bào, qua bào
tương, đến nhân bởi những phân tử protein trung gian.
76
 - Cuối cùng, tín hiệu đến được nhân tế bào, gắn vào DNA ở điểm sao chép đặc
biệt và làm tế bào thay đổi tình trạng tăng sinh của mình.

Mỗi protein là một phần của đường truyền tín hiệu tế bào, đều là sản phẩm của
tiền-gene sinh ung. Nếu đột biến tiền-gene sinh ung ở một điểm nào đó, làm gia tăng
chức năng của protein trong đường dẫn truyền này thì lúc ấy tiền-gene sinh ung trở thành
gene sinh ung.
Đột biến trong tiền-gene sinh ung luôn xảy ra ở tế bào trong cơ thể và không
được di truyền, trừ một số ngoại lệ.
2. Gene sinh ung
Hiện đã có hàng chục gene sinh ung được tìm thấy. Các nhà nghiên cứu đã chia
gene sinh ung thành năm loại:
(1). Các yếu tố tăng trưởng:
Là các yếu tố kích thích tế bào tăng trưởng. Nó có thể là một tín hiệu làm cho tế
bào tổng hợp một loại thụ thể nào đó, để tăng nhạy cảm và tăng đáp ứng với những yếu
tố làm tế bào đẩy mạnh hoạt động phân bào, tổng hợp DNA (ví dụ làm tế bào tuyến vú
tăng nhạy cảm và đáp ứng với estrogen)...
(2). Thụ thể của yếu tố tăng trưởng: Các thụ thể yếu tố tăng trưởng gồm:
Phần ngoài màng tế bào: tạo ra một vị trí đặc hiệu để chỉ gắn với một yếu tố tăng
trưởng tương thích.
Phần trong màng

77
 Phần bên trong bào tương là một phân tử có chức năng và hoạt động thay đổi khi
phần ngoài màng gắn với yếu tố tăng trưởng. Thông thường phân tử bên trong này là
một kinase (một loại men). Khi đột biến 1 tiền gen sinh ung, trở thành gen sinh ung, có
thể làm chức năng của kinase này tăng mạnh, gửi tín hiệu liên tục vào trong bào tương
liên tục mọi lúc ngay cả khi không có yếu tố tăng trưởng gắn vào phần ngoài màng của
thụ thể, và nguy cơ ung thư xuất hiện.
(3). Các thành phần trong bào tương của đường dẫn truyền tín hiệu tế bào:
Là đường dẫn truyền trung gian giữa thụ thể yếu tố tăng trưởng và nhân tế bào là
nơi nhận tín hiệu tăng trưởng. Các gen dẫn truyền tín hiệu cũng giống như các thụ thể
yếu tố tăng trưởng nghĩa là có thể "đóng" hay "mở". Khi có đột biến của tiền - gen sinh
ung, trở thành gen sinh ung, thì các thành phần này chuyển từ dạng không hoạt động
thành dạng hoạt động.
(4). Các yếu tố sao chép:
Là các phân tử cuối cùng trong đường dẫn truyền tế bào. Kết quả của quá trình
dẫn truyền tế bào là tác động lên DNA trong nhân tế bào, và việc này do các yếu tố sao
chép này đảm nhiệm. Chúng sẽ đến và gắn lên DNA và kích thích DNA sao chép, tế
bào phân chia.
(5). Các yếu tố điều hòa tế bào chết theo lập trình:
Không phải tất cả các gen sinh ung đều có liên hệ đến đường dẫn truyền tín hiệu
tế bào. Có một nhóm gen mã hóa cho các protein tác động đến chu trình tế bào và làm
tế bào hoặc ngừng chu trình tế bào hoặc chết theo lập trình nếu phát hiện thấy tế bào đó
bất thường. Khi bị đột biến gene, các protein này mất chức năng, và các tế bào bất
thường có cơ hội để phát triển quá mức trở thành ung thư.

78
II. CHẾT THEO LẬP TRÌNH
Mỗi cơ thể chúng ta là cả một thế giới sinh động bao gồm sự sống của hàng tỷ
các loại tế bào khác nhau.
Với một cơ thể khỏe mạnh, mỗi giây có tới hàng triệu tế bào mới được sinh ra
đồng thời hàng triệu tế bào cũ chết đi.
Hàng triệu tế bào chết đi ấy có thể được chia làm hai dạng chết là:
- Chết hoại tử (necrosis).
- Chết theo chương trình (apoptosis)
Chết theo lập trình là cái chết đã được lập trình từ trước trong tế bào. Chẳng hạn
khi các tế bào gặp sai hỏng quá nặng không thể sửa chữa thì tế bào sẽ tự hoạt hóa 1 gen
tổng hợp lên enzyme để giết chết tế bào đó.Tế bào sau khi chết sẽ bị bạch cầu hay các
đại thực bào tiêu thụ.
Apoptosis là một cơ chế quan trọng giúp các sinh vật đa bào duy trì sự toàn vẹn
và chức năng của mô, và để loại bỏ các hư hại hoặc các tế bào không mong muốn.
Apoptosis được bắt đầu bởi kích hoạt của một tập hợp các protease gọi caspases,
đó là các enzyme được tổng hợp và được tích trữ trong tế bào dưới dạng không hoạt
động procaspases.
Cơ chế hoạt hóa của caspases rất phức tạp, nhưng khi được kích hoạt, các enzyme
sẽ tách ra và kích hoạt những procaspase khác, gây ra một dòng thác nhanh chóng phá
vỡ protein trong tế bào. Các tế bào do đó dỡ bỏ bản thân, và những thành phần còn lại
của nó nhanh chóng bị tiêu hóa bởi các thực bào lân cận.
Khi một tế bào rơi vào trạng thái apoptosis thì nó sẽ có những sự thay đổi về mặt
hình thái cũng như về mặt sinh hoá:
• Mất cấu trúc bề mặt tế bào
• Tế bào co lại và thay đổi hình dạng
• Tế bào chất và nhân đậm đặc
• Những thay đổi về màng nhân
• Sự phân mảnh nhân
• Hình thành thể apoptotic...
III. YẾU TỐ TĂNG SINH MẠCH
Người ta đã chứng minh rằng: các u đặc có kích thước 2 – 3mm vẫn ở trạng thái
ngủ yên nếu không có mạch máu nuôi, các thương tổn tiền ung thư diễn tiến thành ung
thư xâm lấn và các ổ di căn xa lệ thuộc vào sự sinh mạch.
Cơ chế sinh mạch trùng lấp trong sự xâm lấn và di căn của u. Các nhà nghiên cứu
khuyên nên có sự phối hợp các chất kháng sinh mạch với hóa trị qui ước nhằm đem lại
tác dụng làm chậm phát triển u và ngăn ngừa di căn xa.

79
IV. CƠ CHẾ TĂNG SINH DÒNG TẾ BÀO
Khi một đột biến xảy ra ở gen tiền sinh ung sẽ tạo một dòng tế bào có ưu thế tăng
sinh và sinh sản thành một clon tế bào u, khởi đầu cho một ung thư.
Có 3 kiểu đột biến làm tăng sinh một dòng tế bào:
• Tế bào đột biến làm mất thụ thể yếu tố tăng trưởng: gây mất cơ chế kiểm
soát ngược dẫn đến sản xuất nhiều yếu tố tăng trưởng. Sự tăng sinh này tự
giới hạn bởi sự chênh lệch của số lượng yếu tố tăng trưởng và số lượng tế
bào.
• Tế bào đột biến sinh ra quá nhiều thụ thể yếu tố tăng trưởng và tăng
nhạy cảm với kích thích tăng trưởng. Tế bào này và tế bào thế hệ sau của
nó tăng sinh như là một bướu đơn clon, nếu lấy đi yếu tố tăng trưởng sẽ làm
ngừng sự phát triển của bướu.
• Tế bào đột biến sinh ra quá nhiều yếu tố tăng trưởng: tế bào này tự nhạy
cảm với chính các yếu tố tăng trưởng của nó. Tế bào này và thế hệ sau của nó
tăng sinh như một bướu đơn clon độc lập với yếu tố bên ngoài, đó là một bướu
ác tính rõ.
V. GEN ỨC CHẾ U
Gen ức chế u là gen có vai trò làm chậm lại sự phân chia tế bào, tham gia sửa
chữa DNA hoặc kích hoạt quá trình chết theo lập trình.
Nếu gen ức chế u bị giảm hoặc mất chức năng, quá trình phân chia tế bào không
còn được kiểm soát và có thể dẫn đến ung thư.
Trong quá trình phát triển ung thư ở người, việc giảm hoặc mất chức năng của
gen ức chế u có sự ảnh hưởng quan trọng hơn so với việc kích hoạt gen gây ung thư
Điểm khác biệt quan trọng giữa gen ức chế u và gen gây ung thư là: gen ức chế
u khi bị bất hoạt (mất chức năng) thì sẽ gây ung thư; ngược lại, gene gây ung thư hoạt
động khi tiền gen gây ung thư (proto-oncogen) được kích hoạt (có chức năng).
Gen ức chế u có thể được phân loại vào 5 nhóm chính:
• Các phân tử protein nội bào, điều hòa hoặc ức chế sự diễn tiến của chu trình
tế bào.
• Thụ thể của các nội tiết tố.
• Các phân tử protein điều khiển điểm kiểm soát chu kz tế bào, các protein này
sẽ ngăn chặn chu kz tế bào nếu DNA bị tổn thương hoặc nhiễm sắc thể có bất
thường.
• Các phân tử protein tham gia vào quá trình chết theo lập trình
• Các enzyme tham gia sửa chữa DNA. Nhiều loại ung thư xảy ra do đột biến
gen ức chế u, dẫn đến một hoặc nhiều protein không được tổng hợp, hoặc
được tổng hợp nhưng không có chức năng.
Chức năng: Gen ức chế u hay cụ thể hơn protein do gen ức chế u mã hóa có khả
năng ức chế chu kz tế bào hoặc kích hoạt quá trình chết theo lập trình, hoặc cả hai chức
năng trên. Protein ức chế u thực hiện chức năng bằng nhiều cách khác nhau:

80
 • Ức chế biểu hiện các gen quan trọng trong việc điều hòa chu kỳ tế bào.
Nếu các gen này không biểu hiện, chu kz tế bào không thể diễn tiến bình
thường, sự phân chia tế bào không thể xảy ra.
• Kết nối giữa chu kz tế bào và sự tổn thương DNA. Nếu DNA bị tổn thương,
tế bào không được phân chia. Nếu tổn thương trên DNA được sửa chữa, chu
kz tế bào tiếp diễn và tế bào có thể phân chia.
• Gây chết tế bào: Nếu sai hỏng trên DNA không thể sửa chữa được, quá trình
chết theo lập trình cần được kích hoạt để tránh sai hỏng đó lan rộng trong cơ
thể sinh vật.
• Liên kết gian bào: Một số protein đóng vai trò kết nối giữa tế bào với tế bào,
ngăn tế bào ung thư lan rộng, đảm bảo sự kìm hãm tiếp xúc, ngăn chặn quá
trình di căn. Các protein này còn được gọi là protein ức chế di căn. •
• Sửa chữa DNA: Các protein này sửa chữa sai hỏng trên bộ gen, ngăn chặn tế
bào phân chia khi có sai hỏng. Nếu quá trình sửa chữa DNA giảm, tỉ lệ đột
biến không được sửa chữa trên gen sẽ tăng lên, theo đó, nguy cơ gen ức chế
u bị bất hoạt và gen gây ung thư được kích hoạt cũng sẽ tăng.
VI. CƠ CHẾ SINH UNG
Ung thư có bản chất là sự đột biến không sửa chữa được trong AND do sự tác
động của các yếu tố sinh ung (hóa học, bức xạ, virus…).
Khởi đầu của cơ chế sinh ung là sự hoạt hóa gen sinh ung và sự đột biến mất dị
hợp tử của gen ức chế u. Tạo sự tăng sinh ưu thế của một dòng tế bào ác tính và phát

81
triển bền vững trong cơ thể nhờ sự tăng sinh mạch, chiến thắng hệ thống miễn dịch của
cơ thể chủ để có thể xâm lấn rộng và di căn xa.

VII. CÁC GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA UNG THƯ

1. Giai đoạn khởi phát
Bắt đầu từ tế bào gốc do tiếp xúc với các tác nhân gây đột biến, làm thay đổi
không phục hồi của tế bào.
Quá trình diễn ra nhanh và hoàn tất trong một vài giây và không thể đảo ngược
được. Tuy nhiên người ta chưa xác định được ngưỡng gây khởi phát.
Trong cuộc đời một con người thì có nhiều tế bào trong cơ thể có thể trải qua quá
trình khởi phát, nhưng không phải tất cả các tế bào đều phát sinh bệnh. Đa số các tế bào
khởi phát hoặc là không tiến triển, hoặc là chết đi, hoặc là bị cơ chế miễn dịch vô hiệu
hóa.
2. Giai đoạn tăng trưởng, thúc đẩy, chuyển biển
Đây là các giai đoạn sau giai đoạn khởi phát; bao gồm sự chọn lọc dòng tế bào,
sự thay đổi thể hiện ở gen, sự tăng sinh của tế bào khởi phát. Sự tăng sinh của tế bào
ung thư còn ở mức độ nhỏ, cư trú ở một mô nhỏ nào đó.
3. Giai đoạn lan tràn
Tiếp theo các giai đoạn trên, ung thư có thể chuyển sang giai đoạn lan tràn. Giai
đoạn này có thể ngắn vài tháng và cũng có thể kéo dài vài năm. Ở giai đoạn này khối u
bành trướng, gia tăng có thể từ 100 tế bào đến 1 triệu tế bào. Tuy nhiên vẫn còn quá nhỏ
để phát hiện bằng phương pháp phân tích được.
4. Giai đoạn tiến triển - xâm lấn- di căn
4.1. Giai đoạn tiến triển
Đặc trưng của giai đoạn này là sự tăng lên của kích thước khối u. Ở người bình
thường số lượng tế bào được tạo ra bằng số tế bào chết và luôn giữ ở mức hằng định
(khoảng 10-12 triệu tế bào chết mỗi ngày và cần được thay thế)
Khi bị ung thư, tế bào sinh sản vô hạn độ dẫn đến sự phá vỡ mức hằng định.
Trong giai đoạn tiến triển, chia ra hai giai đoạn nhỏ.
• Giai đoạn tiền lâm sàng: đây là giai đoạn đầu, có thể rất ngắn vài tháng như
u lympho Burkit, cũng có thể kéo dài nhiều năm: ung thư trực tràng, ung thư
phổi, bàng quang, giai đoạn này có thể kéo dài 15- 20 năm, có khi 40, 50 năm,
chiếm 75% thời gian phát triển của bệnh. Tuy chưa có biểu hiện lâm sàng,
nhưng cũng có thể phát hiện dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng.
• Giai đoạn lâm sàng: Trên lâm sàng chỉ phát hiện khi khối u có kích thước
trên 1cm3 (khoảng 1 tỷ tế bào), cần phải có 30 lần nhân đôi.

82
4.2. Giai đoạn xâm lấn và di căn
4.2.1. Giai đoạn xâm lấn
Tổ chức ung thư xâm lấn nhờ các đặc tính:
• Tính di động của tế bào ung thư.
• Khả năng tiêu đạm ở các mô kế cận.
• Mất sự ức chế tiếp xúc của tế bào.
4.2.2. Giai đoạn di căn theo các đường:
Bạch mạch: gặp nhiều trong ung thư biểu mô. Đầu tiên có thể lan tràn theo đường
bạch mạch tại chỗ và đôi khi làm tắc, rồi lan đến bạch mạch vùng. Di căn thường từ gần
đến xa, qua các trạm hạch, có khi nhảy cóc.
Di căn theo đường kế cận: các tế bào ung thư đi theo các mạch máu và thần kinh,
theo lối ít khi bị cản trở như: ung thư dạ dày lan qua lớp thanh mạc vào ổ bụng, đến
buồng trứng...
Theo đường máu: gặp nhiều trong ung thư liên kết. Khi đi theo đường máu, tế
bào kết thúc ở mao mạch và tăng trưởng ở đó.
Các kiểu lan tràn theo đường máu:
- Kiểu phổi (kiểu I): Từ một ung thư phế quản-phổi, các tế bào u đi qua tĩnh
mạch phổi, vào tim trái, rồi vào đại tuần hoàn để cho các di căn khắp nơi (gan,
não, xương, thận, thượng thận…)
- Kiểu gan (kiểu II): Từ một ung thư gan, các tế bào ác tính đi vào tĩnh mạch
trên gan, tĩnh mạch chủ dưới, tim phải, rồi vào phổi tạo thành các di căn ở
phổi. Sau đó, các tế bào này có thể đi vào đại tuần hoàn và là nguồn gốc của
các di căn kiểu phổi.
- Kiểu tĩnh mạch chủ (kiểu III): Từ những ung thư của các cơ quan không dẫn
lưu bởi hệ thống cửa như: tử cung, thận, … các tế bào ung thư đi qua tĩnh
mạch chủ, đến thẳng phổi, rồi sau đó đi vào đại tuần hoàn như di căn kiểu I.
- Kiểu tĩnh mạch cửa (kiểu IV): Từ các ung thư của ống tiêu hóa, các tế bào ác
tính di chuyển đến gan, cho di căn gan. Từ đó, đến phổi (cho di căn kiểu II)
rồi vào đại tuần hoàn (cho di căn kiểu I).
VII. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU CHỐNG UNG THƯ
Các tế bào lympho T đứng ở vị trí trung tâm trong đáp ứng của hệ miễn dịch
chống lại các tế bào ung thư. Cụ thể, các tế bào lympho T có khả năng nhận biết tế bào
u và tiêu diệt chúng.
Đáp ứng miễn dịch kháng u được điều hòa qua trung gian tế bào T là một quá
trình phức tạp cần trải qua nhiều giai đoạn phức tạp:
- Tuyển chọn các tế bào T đặc hiệu với kháng nguyên u
- Hoạt hóa và tăng sinh các tế bào T được tuyển chọn

83
 Để một tế bào lympho T đặc hiệu với kháng nguyên u loại bỏ một tế bào ung thư,
nó cần được hoạt hóa ở hai vị trí:
• Trước tiên, tại các cơ quan lympho ngoại vi (hạch bạch huyết) bởi các tế bào
trình diện kháng nguyên.
• Sau đó, ở tổ chức mô ung thư, nơi chúng thực hiện các cơ chế hiệu quả để loại
bỏ khối u
Cả hai sự kiện hoạt hóa trên xảy ra dựa trên cơ chế nhận diện của thụ thể tế bào
lympho trên bề mặt tế bào lympho T với kháng nguyên u đặc hiệu được bộc lộ trên phức
hợp hòa hợp mô chủ yếu MHC của các APC hay trên bề mặt tế bào ung thư.
VIII. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TỰ NHIÊN CHỐNG UNG THƯ
Tế bào trình diện kháng nguyên: trình diện các kháng nguyên với tế bào T. Sự
liên kết giữa các tế bào trình diện kháng nguyên và tế bào T giúp hoạt hóa tế bào T.
Tế bào NK (natural killer cells) và tế bào LAK (tế bào diệt tế bào đích được hoạt
hóa bởi lymphokin) rất quan trọng trong miễn dịch không đặc hiệu đối với giám sát khối
u.
Đại thực bào: TNF alpha do ĐTB sản xuất phá huỷ nhiều dòng tế bào u bởi cơ
chế apotose.
Bạch cầu ái toan: có khả năng độc với tổ chức bình thường, ký sinh trùng, có thể
tế bào ung thư
IX. CƠ CHẾ GIÁM SÁT CỦA HỆ MIỄN DỊCH
Hoạt động giám sát của hệ miễn dịch mà quá trình thất bại của nó song hành với
sự phát sinh và tiến triển của bệnh ung thư có thể được mô tả qua 3 giai đoạn:
• Giám sát miễn dịch có hiệu lực
• Cân bằng
• Mất hiệu lực
1. Giám sát miễn dịch có hiệu lực:
Trong giai đoạn này, hoạt động giám sát của hệ miễn dịch diễn ra có hiệu quả.
Các tế bào u được phát hiện và loại bỏ trước khi xuất hiện trên lâm sàng. Những tế bào
u lẩn trốn được cơ chế giám sát này tiếp tục sống sót và trải qua giai đoạn cân bằng.
2. Cân bằng:
Hệ miễn dịch tiếp tục tạo ra áp lực chọn lọc trên khối u: Các dòng tế bào lympho
T đặc hiệu với kháng nguyên u được tuyển chọn và tăng sinh giúp phản ứng miễn dịch
có hiệu lực mạnh mẽ hơn. Tuy nhiên, các tế bào bào u với đặc tính đa hình thái, bằng
cách bộc lộ kháng nguyên u có khả năng sinh miễn dịch thấp (các tế bào miễn dịch khó
nhận diện) hoặc bằng các cơ chế đề kháng với những tác động của hệ miễn dịch, một tỷ
lệ tế bào u tiếp tục sống sót và phát triển.

84
 Trong giai đoạn này, hệ miễn dịch nỗ lực kìm hãm khối u ở trạng thái phát triển
chậm, có thể kéo dài trong nhiều năm trước khi hệ miễn dịch mất kiểm soát và chuyển
sang giai đoạn mất hiệu lực.
3. Mất hiệu lực:
Một số dòng tế bào u đã chiến thắng được hệ miễn dịch hoặc không bị nhận diện,
hoặc trở nên đề kháng với các cơ chế loại bỏ của hệ miễn dịch. Các tế bào u vượt qua
được rào cản kìm hãm, tăng sinh vô hạn độ và trở thành bệnh lý ung thư trên lâm sàng.
Ba cơ chế “trốn thoát” hệ miễn dịch của khối u:
• Các tế bào u biến đổi dẫn đến giảm khả năng sinh miễn dịch (khả năng bị
nhận diện bởi hệ miễn dịch và hoạt hóa phản ứng miễn dịch).
• Chặn đứng các con đường đáp ứng miễn dịch kháng u.
• Gây ra tình trạng ức chế miễn dịch tại “vi môi trường” xung quanh tế bào u.
X. LIỆU PHÁP MIỄN DỊCH PHÒNG CHỐNG UNG THƯ
Liệu pháp miễn dịch hay còn gọi liệu pháp sinh học, là một phương pháp điều
trị giúp bảo vệ cơ thể chống lại tế bào ung thư. Nó sử dụng các tế bào từ cơ thể hoặc
trong phòng thí nghiệm để cải thiện hoặc khôi phục chức năng hệ thống miễn dịch. Liệu
pháp miễn dịch có tác dụng trong việc:
• Làm ngừng hoặc làm chậm sự phát triển của tế bào ung thư
• Ngăn tế bào ung thư lan rộng sang các cơ quan khác trong cơ thể
• Cải thiện hệ thống miễn dịch giúp tiêu diệt tế bào ung thư hiệu quả hơn
1. Kháng thể đơn dòng
Kháng thể đơn dòng là phương pháp miễn dịch thụ động phổ biến, với rất nhiều
loại mAb (monoclonal antibody, kháng thể đơn dòng) đã được FDA chấp thuận trong
điều trị.
Các kháng thể này có thể trực tiếp tấn công tế bào ung thư, chuyên chở thuốc hóa
trị hoặc xạ trị, đánh dấu tế bào ung thư để hệ miễn dịch dễ nhận biết hoặc ức chế các
điểm checkpoint (thụ thể bề mặt) kìm hãm hoạt động miễn dịch…
2. Liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu
Hai liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu phổ biến là:
• Interferon: Interferon giúp hệ thống miễn dịch chống lại ung thư và có thể
làm chậm sự phát triển của các tế bào ung thư. Tác dụng phụ của điều trị
interferon có thể bao gồm các triệu chứng giống cúm, tăng nguy cơ nhiễm
trùng, phát ban và rụng tóc.
• Interleukin: Interleukin giúp hệ thống miễn dịch sản xuất các tế bào tiêu diệt
ung thư. Nó được sử dụng để điều trị ung thư thận và ung thư da, bao gồm cả
khối u ác tính. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm tăng cân và huyết áp thấp.
Một số người cũng có thể gặp các triệu chứng giống như cúm.
•

85
3. Liệu pháp virus oncolytic
Liệu pháp vi rút oncolytic sử dụng vi rút biến đổi gen để tiêu diệt các tế bào ung
thư.
Đầu tiên, bác sĩ tiêm virus vào khối u. Sau đó, virus xâm nhập vào các tế bào ung
thư và tạo ra các bản sao của chính nó. Kết quả là các tế bào vỡ ra và chết.
Khi các tế bào chết, chúng giải phóng ra các kháng nguyên. Điều này kích hoạt
hệ thống miễn dịch của bệnh nhân.
Virus chỉ nhằm vào tất cả các tế bào ung thư trong cơ thể có cùng các kháng
nguyên đó mà không xâm nhập vào các tế bào khỏe mạnh.
4. Liệu pháp tế bào T

5. Vắc xin ung thư

Nguyên lý của liệu pháp miễn dịch điều trị ung thư là kích hoạt hệ thống miễn
dịch của cơ thể để nhận diện, tấn công và loại bỏ các tế bào ung thư. Đối với phương
pháp vắc xin ung thư, các nhà khoa học trên thế giới tách chiết các kháng nguyên ung
thư từ tổ chức khối u hoặc dùng công nghệ để tổng hợp nên các loại kháng nguyên này.
Sau đó chúng được dùng để “kích hoạt” các tế bào của hệ thống miễn dịch bên
trong, hay bên ngoài cơ thể để các tế bào miễn dịch này có khả năng nhận diện, tấn công
các tế bào ung thư một cách hiệu quả hơn. Và cũng giống như hiện tượng vắc xin, các
tế bào nhận diện đúng phân tử đó thì sẽ kích hoạt cả hệ thống miễn dịch để chống lại
ung thư.

86
 BÀI 5: MIỄN DỊCH GHÉP

I. ĐẠI CƯƠNG
Ghép nội tạng hay ghép mô là việc di chuyển nội tạng hay mô từ người này sang
người khác hoặc từ vị trí này sang vị trí khác trên cùng một cơ thể người, nhằm thay thế
nội tạng hay mô bị mất hoặc hư hỏng.
Nội tạng và mô được cấy ghép trong nội bộ một cơ thể được gọi là autograft
(ghép tự thân).
Nội tạng và mô được cấy ghép trên hai cơ thể giống nhau hoàn toàn về di truyền
gọi là isograft (ghép cùng gen).
Nội tạng và mô được cấy ghép trên hai cá thể cùng loài gọi là allograft (ghép
khác gen cùng loài).
Việc lấy nội tạng và mô này có thể thực hiện trên người sống hoặc người đã chết.
Các nội tạng có thể được cấy ghép là tim, thận, gan, phổi, tụy, ruột và tuyến ức.
Mô cấy ghép được bao gồm xương, gân, giác mạc, da, van tim, dây thần kinh và
mạch máu.
Trên thế giới, thận là cơ quan thường được cấy ghép nhất, tiếp theo là gan và thứ
ba là tim.
Giác mạc và cơ xương là mô được cấy ghép phổ biến nhất; số các ca cấy ghép
các mô này cao hơn số các ca cấy ghép mô khác hơn mười lần.
Một số bộ phận cơ thể như bộ não, không thể được cấy ghép.
Người hiến nội tạng có thể đang sống, chết não, hoặc chết qua cái chết tuần hoàn.
Mô có thể được thu hồi từ những người hiến tạng bị chết vì cái chết tuần hoàn,
cũng như chết não - tối đa 24 giờ sau khi tim ngừng đập.
Không giống như các nội tạng, hầu hết các mô (với ngoại lệ của giác mạc) có thể
được bảo quản và lưu giữ tối đa 5 năm, có nghĩa là chúng có thể được "lưu trữ".
Một số cơ quan và mô có thể được hiến tặng khi người hiến vẫn đang sống, chẳng
hạn như thận hoặc một phần gan, một phần tuyến tụy, một phần của phổi hoặc một phần
ruột, nhưng hầu hết hiến tạng diễn ra sau khi ngườihiến tặng đã chết.

II. LỊCH SỬ
1. Trên thế giới:
Tháng 3/1902, E.Ulman đã tiến hành thành công ghép thận tự thân trên chó tại
Vienna (Áo). Năm 1911, A.Carrel (Pháp) đã thực hiện ghép thận tự thân ở người với kết
quả tốt.
87
 Năm 1954, ghép thận trên người thành công giữa anh em sinh đôi cùng trứng đầu
tiên tại Boston (Hoa Kz) được tiến hành bởi J.Murray và J.Merrill. Đến nay trên thế giới
đã có hàng trăm nghìn trường hợp ghép thận.
Ngày 1/3/1963, T.Starzl đã thực hiện thành công ghép gan đầu tiên trên người tại
Đại học Colorado (Hoa Kz). Ca ghép gan đầu tiên tại châu Á được tiến hành ngày
22/3/1984 tại Đài Loan. Đến nay trên thế giới đã có vài trăm nghìn trường hợp được
ghép gan.
Ngày 11/6/1963, J.Hardy ở trường Đại học Mississippi (Hoa Kz) đã thực hiện
ghép phổi thành công trên người. Đến nay đã hơn vài chục nghìn trường hợp được ghép
phổi.
Ngày 17/12/1966, Kelly và Lillehei lần đầu tiên ghép tụy trên người. Đến nay đã
có hàng nghìn trường hợp được ghép tụy.
Năm 1966, trường hợp ghép ruốt đầu tiên được Lillehei tiến hành. Đến nay có
hàng trăm trường hợp ghép ruột được tiến hành.
Ngày 3/12/1967, C.Bernard đã thực hiện thành công ca ghép tim đầu tiên trên
người tại Đại học Cape Town (Nam Phi). Đến nay trên thế giới có trên tám mươi nghìn
trường hợp được ghép tim.
Từ năm 1980, trên thế giới đã tiến hành ghép đồng thời nhiều tạng như ghép tim
+ ghép phổi, ghép thận + ghép tụy, ghép gan + ghép ruột non, ghép gan + ghép tim…
Ghép gan từ người cho sống lần đầi tiên được thực hiện tại Brazil năm 1988.
Đến năm 2008, trên thế giới đã thực hiện gần 10.000 trường hợp ghép gan từ
người cho sống.
Người hiến tạng trẻ nhất là một em bé bị bệnh não, sinh năm 2015, chỉ sống được
100 phút và hiến thận cho một người trưởng thành bị suy thận.
Người già nhất hiến tạng là một phụ nữ người Scotland 107 tuổi, có giác mạc
được hiến tặng sau khi bà qua đời năm 2016.
Người già nhất hiến tặng một cơ quan nội tạng là một người đàn ông 92 tuổi
Texas, sau khi chết vì xuất huyết não, gia đình ông đã chọn hiến tặng gan. Người hiến
tạng miễn phí khi còn sống già nhất là một phụ nữ 85 tuổi ở Anh, bà đã hiến thận cho
một người lạ vào năm 2014 sau khi nghe được có bao nhiêu người cần được ghép tạng.
2. Tại Việt Nam:
Ca ghép thận đầu tiên tại Việt Nam năm 1992: anh Nguyễn Mạnh Đ., một đại úy
quân đội mắc chứng suy thận mãn, còn người hiến thận là em ruột của anh.
Trong ca ghép đầu tiên này, các GS đầu ngành của Bạch Mai, Việt Đức, ĐH Y
Hà Nội, Bệnh viện T.Ư quân đội 108, Bệnh viện 103 và Học viện Quân y đều tham gia,
thiết bị y tế thì là "liên hiệp quốc" vì bệnh viện nào có gì mang đến thứ đó để đóng Góp.

88
 Ekip lấy thận từ người hiến bao gồm chuyên gia người Đài Loan, GS Đỗ Kim
Sơn và một bác sĩ quân đội; ê kíp ghép thận cho anh Đ. là chuyên gia Đài Loan và bác
sĩ Tôn Thất Bách, giám đốc Bệnh viện Việt Đức, cùng một số người khác. Ca ghép
thành công nhưng không mỹ mãn vì thời gian sống sau đó của bệnh nhân không lâu.
Ca ghép thận đầu tiên của y bác sĩ Việt Nam:
Tháng 7-1993, GS Trung, GS Hùng và y bác sĩ trong Học viện Quân y đã thực
hiện ca ghép thận cho anh Lê Thanh Nghiêm, 33 tuổi ở Tuy Hòa, người cho thận là chị
ruột của anh - bà Lê Thị Như, 42 tuổi. Đây là ca ghép thận đầu tiên do các bác sĩ VN
thực hiện mà không có sự trợ giúp của các chuyên gia nước ngoài. Hiện anh Nghiêm đã
59 tuổi và bà Như đã 68 tuổi. Cả hai đều sống khỏe mạnh. Đây là ca thành công mỹ mãn
nhất cho đến ngày hôm nay. Bệnh nhân đã sống được 25 năm. Sau khi được ghép thận,
anh Nghiêm còn sinh được một bé gái.
BV Chợ Rẫy (12/192), BV Việt Đức (8/2000), BV Nhân dân Gia Định (1/2002),
BV Nhân dân 115 (2/2004), BV Nhi trung ương (5/2004), BV Nhi đồng II (6/2004), BV
Bạch Mai (11/2005), BV Đà Nẵng (3/2006), BV Kiên Giang (3/2007), BV 19-8
(10/2008)... cũng đã triển khai ghép thận.
Ngày 31/1/2004, trường hợp ghép gan trên người đầu tiên của Việt Nam đã được
thực hiện thành công tại Học Viên Quân y.
Chiều 2/3/2011, ca ghép tim đầu tiên được thực hiện tại BV Trung ương Huế bởi
ê kíp bác sĩ toàn người Việt Nam, đồng thời là ca ghép tim thứ hai thành công tại Việt
Nam, sau ca ghép tim thành công tại Bệnh viện 103 (Học viện Quân y)
Bệnh nhân được ghép tim là anh Trần Mậu Đức (26 tuổi, trú tại phường Phú Hội,
TP Huế) bị cơ tim giãn, suy tim độ 4 từ nhiều năm.
Ca ghép tim kéo dài trong 5 giờ đồng hồ, bắt đầu từ 22 giờ ngày 1-3 và kết thúc
thành công lúc 3 giờ ngày 2-3.
Ca ghép tim thành công này với sự góp sức của hơn 100 cán bộ, bác sĩ, kỹ thuật
viên, nhân viên của bệnh viện, được chia thành 8 tổ, trong đó ê kíp trực tiếp thực hiện
trong phòng mổ gồm có 15 người.
Đây là ca ghép tim đầu tiên do ê kíp là cán bộ, bác sĩ của bệnh viện trực tiếp thực
hiện - toàn bộ đều là người Việt Nam, không có các chuyên gia quốc tế hỗ trợ.
III. MIỄN DỊCH GHÉP
1. Thực nghiệm chứng minh luật ghép
Chuột nhắt thuộc dòng thuần chủng A hoặc B được ghép da tự thân, không xảy
ra thải ghép.
Chuột nhắt thuộc dòng thuần chủng A được ghép da lấy từ dòng thuần chủng B
(hoặc ngược lại) thì phản ứng thải bỏ mô ghép sẽ xảy ra sau đó là thải bỏ lần đầu.

89
 Nếu lấy da của chuột nhắt dòng B ghép lại cho chuột nhắt dòng A đã có thải bỏ
mô ghép lần đầu (hoặc ngược lại) thì phản ứng thải bỏ mô ghép xuất hiện nhanh hơn so
với thải ghép lần đầu. Ðó là phản ứng thải bỏ mô ghép lần hai.

LIỀN MẢNH GHÉP TỰ THẢI GHÉP LẦN ĐẦU THẢI GHÉP LẦN 2
THÂN

3-7 ngày: tái tạo mạch máu 3-7 ngày: tái tạo mạch máu 3-4 ngày: thâm nhiễm tb

7-10 ngày: liền 7-10 ngày: thâm nhiễm tế 5-6 ngày: nghẽn mạch và
bào hoại tử

12-14 ngày: liền hoàn toàn 10-14: nghẽn mạch và hoại

tử

2. Kháng nguyên ghép

Cơ thể bình thường khi nhận mô ghép dị gen đều có đáp ứng miễn dịch chống lại
mô ghép. Việc chống lại hay chấp nhận mô ghép được quyết định bởi các protein do các
gen nằm trong phức hợp gen hoà hợp mô chủ yếu mã hoá gọi là kháng nguyên ghép hay
kháng nguyên hoà hợp mô.
Ở người, kháng nguyên hoà hợp mô chủ yếu được gọi là hệ thống HLA (và ở
chuột nhắt là H-2). Các gen kiểm soát hệ thống HLA định vị trên nhiễm sắc thể 6 còn
các gen H-2 nằm ở nhiễm sắc thể số 17.
Các kháng nguyên trong hệ thống HLA được chia thành 2 lớp: lớp I và lớp II.
• HLA lớp I: gồm HLA-A, HLA-B, HLA-C. Các kháng nguyên lớp I hiện diện
trên tất cả tế bào có nhân của cơ thể, chúng giúp các lympho B sản xuất các
kháng thể đặc hiệu khi cơ thể tiếp xúc với kháng nguyên lạ, hoạt động như
những đơn vị nhận dạng, quyết định tính đặc hiệu trong việc tấn công bởi tế
bào lympho T độc tế bào (Tc).
• HLA lớp II: các kháng nguyên lớp II được mã hoá bởi các gen nằm trong
vùng D của hệ thống gen HLA. Các kháng nguyên lớp II chỉ có mặt ở các tế
bào đáp ứng miễn dịch như tế bào trình diện kháng nguyên, tế bào lympho B
và tế bào lympho T hoạt hoá, tế bào nội mạc, tế bào biểu mô tuyến ức. Các
kháng nguyên này khởi động cho mô ghép chống lại vật chủ và kích thích
tăng sinh các lympho T trong nuôi cấy tế bào lympho hỗn hợp.

90
 Các kháng nguyên khác nhau quyết định tính chất hòa hợp mô được mã hóa bởi
trên 40 locus khác nhau, nhưng những locus chịu trách nhiệm mã hóa các kháng nguyên
gây ra phản ứng thải bỏ mô ghép mạnh sẽ được phân bố trong phức hợp hòa hợp mô
chủ yếu (MHC).
Các locus trong MHC nằm ở những vị trí gần nhau và thường liên kết chặt chẽ
với nhau trong di truyền để thành một phức hợp hoàn chỉnh được gọi là haplotype.
Trong một dòng chuột nhắt thuần chủng thì tất cả là đồng hợp tử tại mỗi locus.
Khi chuột nhắt của hai dòng thuần chủng khác nhau giao phối với nhau thì tất cả các
con lai ở thế hệ F1 sẽ thừa hưởng một haplotype từ bố và một haplotype từ mẹ.
Những con lai ở thế hệ F1 này đều có thể chấp nhận mô ghép hoặc từ bố, hoặc từ
mẹ.
Tuy nhiên các con vật ở dòng bố lẫn dòng mẹ đều không chấp nhận mô ghép từ
con lai F1 vì các dòng bố mẹ thiếu 1 haplotype của con lai F1.
Sự di truyền của các locus trong phức hợp hòa hợp mô chủ yếu của một quần thể
không thuần chủng xảy ra phức tạp hơn bởi vì từng locus có kiểu hình đa dạng, điều này
tạo ra trạng thái dị hợp tử của hầu hết các locus.
Khi các chuột nhắt không thuần chủng giao phối với nhau thì xác suất để hai cơ
thể lai thế hệ F1 thừa hưởng các haplotype giống nhau là 25%, trừ khi hai bố mẹ có cùng
chung một haplotype.
Bởi vậy, để ghép cơ quan hoặc tủy xương giữa các anh em cùng cha cùng mẹ thì
khả năng giống nhau về phức hợp hòa hợp mô là 25%. Khi ghép mô từ bố mẹ sang con
thì giữa hai cơ thể luôn có một haplotype giống nhau và khác nhau về haplotype kia.
3. Cơ chế thải bỏ mô ghép
Phản ứng thải bỏ mô ghép gây ra bởi hệ thống miễn dịch của người nhận. Có thể
xảy ra sớm hay muộn tùy thuộc vào:

91
 • Mức độ không phù hợp HLA giữa người cho và người nhận.
• Cơ thể người nhận có kháng thể kháng HLA người cho trước đó không?
(tiền mẫn cảm).
• Mức độ phản ứng miễn dịch của cơ thể người nhận.
(1) Tế bào nội mạc:
• Bám dính bạch cầu làm cho chúng di chuyển chậm lại, làm tăng thời gian
tiếp xúc giữa bạch cầu người nhận và tế bào nội mạc của cơ quan ghép.
• Làm tế bào vật chủ dính vào tế bào nội mạc của mô ghép một cách bền
vững.
• Trình diện kháng nguyên tế bào lympho T của người nhận vì chúng có
MHC lớp II.
(2) Hoạt hoá tế bào lympho T:
• Sự nhận biết trực tiếp: Các tế bào lympho T cơ thể nhận nhận diện phức
hợp peptid kháng nguyên - MHC của mô ghép với sự tham gia của tế bào
trình diện kháng nguyên hiện diện ở mô ghép (tế bào tua của tổ chức, tế
bào nội mạc, tế bào biểu mô).
• Sự nhận biết gián tiếp: với sự tham gia của tế bào trình diện kháng nguyên
của cơ thể nhận. Những mảnh peptid gắn với MHC lớp II từ những protein
hoà tan và từ những protein tế bào giải phóng ra khi ly giải. Tất cả những
protein này cũng như những protein của tác nhân nhiễm trùng có trên
mảnh ghép (cytomegalovirus) có thể tương tác với thụ thể của tế bào
lympho T (TCR) cơ thể nhận.
(3). Tổn thương mô ghép:
• Tổn thương chủ yếu là tổn thương mạch máu, trong đó vai trò chính là tế
bào nội mạc, chúng vừa là tế bào miễn dịch lẫn tế bào đích trong cơ chế
thải ghép.
• Có 3 cơ chế tham gia vào tổn thương của mô ghép: vai trò của cytokin, tế
bào lympho Tc và các kháng thể dị gen:
- Cytokin: TCD8+ hoạt hoá bởi kháng nguyên HLA lớp I sản xuất các
cytokin, làm tăng thấm mạch máu và kích thích thẩm nhuận các tế bào đơn
nhân và về sau là các tế bào nội mạc.
- Tế bào lympho Tc: phá huỷ các tế bào mảnh ghép do sự nhận biết phức
hợp kháng nguyên - HLA lớp I (đôi khi lớp II) dẫn đến hiện tượng apoptosis.
Thêm vào đó những phản ứng không đặc hiệu khác của tế bào NK, LAK, tế
bào thực bào, tế bào ái toan được kích thích bởi các cytokin cùng tham gia ly
giải tế bào ghép.
- Kháng thể dị gen: liên kết kháng nguyên mảnh ghép trình diện bởi tế bào
nội mạc. phản ứng hoạt hoá bổ thể và kích thích phản ứng dạng Arthus (thải
ghép bán cấp) với sự tập trung của tiểu cầu và bạch cầu hạt trung tính.

92
IV. THẢI GHÉP
1. Phân loại mức độ
(1) Phản ứng thải ghép tối cấp: xảy ra từ vài phút cho đến vài ngày sau ghép.
Phản ứng xảy ra do cơ thể có sẵn kháng thể chống lại mô ghép (do cơ thể người
nhận đã có truyền máu nhiều lần, sinh đẻ nhiều lần, ghép lần trước, nhóm máu A hoặc
B cho nhóm máu O. Cơ quan ghép bị loại bỏ nhanh đến nổi chưa có mạch máu tân tạo.
Cơ chế: tế bào đích của phản ứng thải ghép là tế bào nội mạc mạch máu của mô
ghép bị kháng thể chống lại kháng nguyên của tế bào nội mạc và bổ thể phá huỷ. Tế bào
nội mạc bị tổn thương gây tắc mạch lan rộng trong mô ghép.
(2) Phản ứng thải cấp: xảy ra vào cuối tuần thứ nhất của ghép.
Tổn thương chủ yếu là tế bào nội mạc mao mạch do cơ chế dịch thể và tế bào.
Sự xâm nhiễm dày đặc của các đại thực bào và lympho bào tại nơi phá hủy mô
ghép. Có nhiều bằng chứng cho thấy đó là kết quả của sự hoạt hóa và tăng sinh của các
tế bào TH
(3) Thải bỏ mạn tính: muộn hơn (vài tháng hoặc hàng năm) và kết hợp giảm dần chức
năng mô ghép, có sự xơ hoá tổ chức kèm tổn thương quanh mạch và tổ chức kẻ.
• Những tổn thương mạch máu như tế bào bám nội mạc, tăng sinh nội mạc, thay
đổi lớp áo giữa với dạng hoại tử sợi, lớp đàn hồi tổn thương, tăng sinh tế bào cơ,
hình ảnh cây chết ở siêu âm.

2. Biện pháp hạn chế và ngăn cản thải ghép

(1) Đọ chéo:
Mục đích tìm mô ghép phù hợp tối đa với người nhận.
Cụ thể là đọ kháng nguyên ABO và HLA. Tránh trường hợp người cho mô ghép
có kháng nguyên tương ứng kháng thể có sẵn ở người nhận mô ghép.
HLA: có những nghiên cứu cho thấy chia thành 3 nhóm phù hợp kháng nguyên
lớp I như sau:
Kết quả tốt nhất nếu:
- Phù hợp 2 kháng nguyên HLA - A và 2 kháng nguyên HLA - B
- Phù hợp 1 kháng nguyên HLA - A và 2 kháng nguyên HLA - B
Kết quả kém hơn nếu:
- Phù hợp 2 kháng nguyên HLA - A và 1 kháng nguyên HLA - B
- Phù hợp 2 kháng nguyên HLA - A

93
 Kém nhất nếu:
- Phù hợp 1 kháng nguyên HLA – A
- Phù hợp 1 kháng nguyên HLA - B
Như vậy sự phù hợp HLA-B quan trọng cho sự thành công mô ghép.
Sự đọ chéo tuân theo nguyên tắc sau:
- Cha, Mẹ và con có thể cho tạng nhau với sự phù hợp HLA là 1 haplotype
- Anh em ruột phù hợp 50% 1 haplotype, 25% phù hợp hoàn toàn 2
haplotype và 25% là không phù hợp (cần xét nghiệm cẩn thận)
(2) Định type mô:
Sử dụng huyết thanh của phụ nữ sinh đẻ nhiều lần hoặc truyền máu nhiều lần để
nhận dạng kháng nguyên ghép ở người.
Nguyên tắc: kháng nguyên có mặt trên tế bào lympho kết hợp với kháng huyết
thanh, tế bào lympho sẽ bị giết nếu thêm bổ thể vào. Xác định tỷ lệ tế bào bị giết bằng
cách thêm chất màu xanh Evans. Tế bào bị chết sẽ nhuộm xanh.
Việc định type HLA dựa trên thí nghiệm này có thể chỉ ra sự có mặt hoặc vắng
mặt của các kháng nguyên hòa hợp mô chủ yếu khác nhau.
(3) Phát hiện tình trạng tiền mẫn cảm:
Nếu cơ thể có sẵn kháng thể chống kháng nguyên ghép thì có thể dẫn đến phản
ứng thải ghép tối cấp.
Người ta phát hiện kháng thể này bằng cách cho huyết thanh cơ thể nhận phản
ứng với tế bào lympho của cơ thể cho dự tuyển (cross-match).
Các thí nghiệm cần tiến hành ở nhiệt độ 37oC, 22oC, và 4oC:
- Nếu thí nghiệm (+) mạnh ở 37oC thì chống chỉ định ghép cơ quan từ cơ thể cho
đó.
- Nếu kháng thể chỉ hoạt động ở nhiệt độ thấp 4oC hoặc nếu chỉ chống lại kháng
nguyên của tế bào lympho B thì không nguy hiểm cho mô ghép.

94
3. Phản ứng mô ghép chống vật chủ (GVH - Graft Versus Host)
Mô ghép chống vật chủ xảy ra khi tế bào lympho T ở mô ghép nhận biết kháng
nguyên của người nhận. Hình thái bệnh lý xảy ra khi cơ thể nhận suy giảm miễn dịch
thì tế bào miễn dịch có trong mô ghép sẽ nhạy cảm với kháng nguyên HLA lớp II của
cơ thể người nhận và sinh ra đáp ứng chống lại cơ thể người nhận.
(1) Biện pháp hạn chế:
Mô ghép tự thân (autograft) trong ghép tuỷ điều trị bệnh bạch cầu ác tính, u
lympho, u tuỷ kết hợp cytokin tạo máu (GM-CSF và G-CSF.v.v.)
Loại bỏ các tế bào ung thư
Sử dụng tia xạ và điều trị hoá chất liều cao kết hợp huyết thanh anti lympho
(GAL) trước ghép.
Bệnh nhân được điều trị trong điều kiện vô trùng
(2) Lâm sàng
* GVH cấp tính:
Giai đoạn 1 xuất hiện sốt, ban đỏ xuất hiện, biểu hiện viêm gan ứ mật, đi chảy.
Điều trị bằng corticoid.
Giai đoạn 2 và 3 được điều trị bằng OKT3, GAL, cyclophosphamide.
95
 Giai đoạn 4: nguy cơ tử vong
* GVH mạn tính (25% bệnh nhân ghép tuỷ xương):
Phản ứng tự miễn xảy ra do hoạt hoá tế bào lympho B và T.
Trường hợp chỉ có da và gan tổn thương thì thường diễn tiến nhẹ và có tiên lượng
tốt.
Nhưng phần lớn GVH mạn tính thì diễn ra nặng hơn. Cuối cùng dẫn đến hội
chứng giống như xơ cứng bì, kèm bệnh phổi tắc nghẽn và cứng khớp, suy mòn tiến triển.

V. ỨC CHẾ MIỄN DỊCH TRONG GHÉP

Các trường hợp ghép khác gene cùng loài luôn luôn đòi hỏi điều trị ức chế miễn
dịch để cho mảnh ghép được tồn tại.
Phần lớn các phương pháp điều trị ức chế miễn dịch có nhược điểm ở tính không
đặc hiệu của chúng, vì vậy nó thường dẫn đến việc ức chế miễn dịch lan tỏa và đặt cơ
thể nhận vào tình trạng có nguy cơ cao cho các bệnh nhiễm khuẩn.
1. Các chất ức chế phân bào
Azathioprine (Imuran): là một chất ức chế phân bào mạnh mẽ, thường được dùng
ngay trước và sau ghép để làm giảm sự tăng sinh của tế bào T trong đáp ứng chống lại
các kháng nguyên khác gene cùng loài của mô ghép.
2. Các corticoid
Các corticoid là những chất chống viêm mạnh mẽ, thể hiện tác dụng trên đáp ứng
miễn dịch ở nhiều mức độ.
Khi dùng corticoid thì lượng lympho bào tuần hoàn giảm đi rõ rệt do corticoid có
thể làm dung giải tế bào lympho hoặc làm thay đổi kiểu cách tuần hoàn của tế bào
lympho dẫn đến giảm lượng lympho bào ở máu ngoại vi.
Corticoid cũng làm giảm khả năng nuốt và giết của đại thực bào và bạch cầu
trung tính, do vậy có tác dụng chống viêm.
Ngoài ra corticoid còn làm giảm hiện tượng hóa hướng động vì vậy rất ít tế bào
viêm đến được vị trí có sự hoạt hóa tế bào TH
3. Cyclosporin
Cyclosporin là một chất chuyển hóa của nấm có tác dụng đặc hiệu trên các
lympho bào T hoạt hóa bởi kháng nguyên.
Do cyclosporin có hoạt động tương đối chọn lọc nên thuốc này được sử dụng như
một thuốc chính để gây ra trạng thái ức chế miễn dịch trong ghép tim, thận, gan, tủy
xương.

96
 Cyclosporin phong bế hoạt động sao mã của các gene mã hóa một số lymphokine
trong tế bào TH như IL-2, IL-4 và TNF-. Ngoài ra nó còn ức chế sự xuất hiện của thụ
thể dành cho IL-2.
4. Chiếu xạ vào hệ thống lympho toàn thân
Các tế bào lympho rất nhạy cảm với tia X và vì vậy có thể chiếu tia X toàn thân
để làm giảm chức năng của các tế bào lympho trước khi ghép.
Cơ thể nhận ghép nhiều lần được chiếu tia X tập trung vào tuyến ức, lách, hạch
lympho trước khi ghép.
5. Huyết thanh kháng lympho bào
Huyết thanh kháng lympho bào được sản xuất bằng cách dùng tế bào tuyến ức,
tế bào lách, tế bào hạch lympho hoặc lympho bào ống ngực để mẫn cảm cho ngựa hoặc
Thỏ.
Khi tiêm huyết thanh kháng lympho bào tại thời điểm ghép sẽ làm giảm lượng
lympho bào tuần hoàn và dẫn tới giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Miễn
dịch dịch thể cũng bị tác động ở một chừng mực nào đó.
6. Ðiều trị bằng kháng thể đơn clone
Hạn chế chủ yếu của từng loại phương pháp ức chế miễn dịch là tác dụng không
đặc hiệu của chúng và bởi vậy ít hay nhiều nó cũng gây ra trạng thái ức chế miễn dịch
lan tỏa và làm cho cơ thể nhận rơi vào nguy cơ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng.
Thật là lý tưởng khi có một chất ức chế miễn dịch đặc hiệu về phương diện kháng
nguyên tức là nó chỉ ức chế miễn dịch đối với kháng nguyên có trong mô ghép mà không
ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch đối với các kháng nguyên khác.
Các kháng thể đơn clone có tiềm năng của một chất ức chế miễn dịch đặc hiệu
như vậy mặc dù quy trình kỹ thuật vẫn còn trong thai nghén.

97