2021-2 북리딩 세미나 2021.09.28.

(화)
성격장애의 인지치료, 3장 성격병리의 평가, 63-85p 성인임상심리 4학기 전민규

3장 성격병리의 평가 Assessment of Personality Pathology

I. 공식적인 정의 Official Definitions

1. 정신질환의 질단 및 통계 편람 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
2. 국제질병분류 10판 International Classification of Diseases, 10th Edition

II. 개념적 문제들 Conceptual Issues

1. 범주 대 차원 Categories versus Dimensions
2. 위계적 구조 Hierarchical Structure
3. 안정성과 변화 Stability and Change

III. 대안적 DSM-5 특질-기반 접근 Alternative DSM-5 Trait-Based Approach

IV. 평가 도구 및 전략 Assessment Tools and Strategies

1. 구조화된 면담 Structured Interviews
2. 자기보고식 측정도구 Self-Report Measures
1) 5요인 모델 Five-Factor Model
2) 성격병리의 차원적 측정도구 Dimensional Measures of Personality Pathology
3) DSM-5 성격 질문지 Personality Inventory for DSM-5
3. 정보제공자 평정 Informant Ratings

V. 인지적 체계 Cognitive Systems

1. 성격신념 질문지 Personality Beliefs Questionnaire
2. 성격장애 신념 질문지 Personality Disorder Belief Questionnaire
3. 심리도식 질문지 Schema Questionnaire

VI. 결론 Conclusion

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3장 성격병리의 평가 Assessment of Personality Pathology

I. 공식적인 정의 Official Definitions

1. 정신질환의 질단 및 통계 편람 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

1) DSM-5 성격장애의 진단 (일반적 성격장애 General Personality Disorder, DSM-5 한글판
705p)
w 성격장애 진단을 내리기 위해서 DSM-5의 성격장애 정의는 다음과 같은 점들을 요구함
① 개인은 일련의 행동 및 내적 상태(예, 사고, 느낌, 동기)를 보이며
② 이는 비교적 일찍 시작되고(10대나 성인 초기에)
③ 시간에 걸쳐 일관적이고
④ 다양한 환경에 걸쳐 완고하며
⑤ 개인의 정서 상태뿐만 아니라 기능과 관련해서, 개인에게 상당한 문제를 야기한다
(American Psychiatric Association, 2013)
w 특히 이러한 양상은 개인의 문화에서 규범적이라고 여겨지는 경계 밖에 있어야 함
w 게다가, 개인은 경험의 해석, 감정(feeling), 대인관계 기능, 충동(impulses) 관리를 포함하
여, 적어도 가능한 4개의 영역 중 적어도 2개의 영역에서 이러한 양상을 보여야 함
w 모든 정신 장애들과 같이, 증상 양상이 다른 장애에 의해서 더 잘 설명되어서는 안 됨

2) 공식적인 DSM-5 성격장애 진단 10개

(1) A군 Cluster A
w “이상하거나 기이한(odd or eccentric)”
w 편집성 성격 장애(paranoid personality disorder)
w 조현성 성격 장애(schizoid personality disorder)
w 조현형 성격 장애(schizotypal personality disorders)

(2) B군 Cluster B
w “극적이고, 감정적이거나 변덕스러운(dramatic, emotional, or erratic)”
w 반사회성 성격 장애(antisocial personality disorder)
w 경계선 성격 장애(borderline personality disorder)
w 자기애성 성격 장애(narcissistic personality disorder)
w 연극성 성격 장애(histrionic personality disorder)

(3) C군 Cluster C
w “불안하거나 두려워하는(anxious or fearful)”
w 회피성 성격 장애(avoidant personality disorder)
w 의존성 성격 장애(dependent personality disorder)
w 강박성 성격 장애(obsessive-compulsive personality disorder)

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w 이전 진단 범주인 “달리 명시되지 않은 성격장애(personality disorder not otherwise

specified)는 DSM-5에서 ”달리 명시된 성격장애(other specified personality disorder“)와
”명시되지 않는 성격장애(unspecified personality disorder)“로 대체됨
w 새로운 두 범주 모두 성격장애의 일반적인 기준은 만족하지만 어떤 구체적인 진단에 대
한 기술적인 진단에도 맞지 않는 개인을 포착하기 위해 고안됨

* 달리 명시된 성격장애와 명시되지 않는 성격장애의 차이

w 달리 명시된 성격장애 : 임상가가 어떤 하나의 범주의 기준도 만족하지 않는 환자에 대
한 추가적인 정보를 제공하고자 할 때 사용됨. 예) “혼합형 성격 양상” 명시자를 추가함
으로써
w 명시되지 않는 성격장애 : 위와 같은 정보를 제공할 것이 없을 때 사용

2. 국제질병분류 10판 International Classification of Diseases, 10th Edition

1) ICD-10 성격장애 진단
w DSM-5의 공식적인 정의와 유사하게 ICD-10은 성격장애를 범주적으로 개념화하되, 장애
들이 상호 배타적이지도 않고 완전히 구분되지도 않는다는 점을 인정하고 있음
w ICD-10은 “흔히 몇몇 성격 영역을 포함하는 개인의 성격적 구조(characterological
constitution)및 행동 경향성에 있어서 심각한 장해가 있고, 거의 항상 상당한 개인적 사
회적 분열(disruption)과 연관됨”으로 성격장애를 정의함(World Health Organization,
1992, p.157)
w ICD 체계에서 성격장애에 대한 일반적인 기준을 만족시키기 위해서, 개인은 반드시 “상
당히 조화되지 않는(disharmonious) 태도와 행동(WHO, 1992, p. 157)”을 보여야 하며,
이는 전형적으로 다양한 기능 영역에서 발생해야함
w DSM과 유사하게, 그 양상은 반드시 안정적이고, 만연하며, 오래 지속되어야 하고, 다른
정신 질환의 범위 안에서만 나타나는 것이 아니어야 함
w 이 양상은 아동기 또는 청소년기에 시작되어야 하고, 고통을 야기해야 함.

표. DSM-5, ICD-10 진단 범주 비교

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표. DSM-5, ICD-11 성격 장애 진단 비교

* ICD-11에서 사용하는 다섯 가지 특질 영역
① 부정 정동(negative affectivity)
② 고립(detachment)
③ 반사회성(dissociality)
④ 탈억제(disinhibition)
⑤ 강박성(anankastia)

II. 개념적 문제들 Conceptual Issues

w 비록 성격에 장애가 있을 수 있고 이러한 병리가 몇몇 기능 영역에 상당한 영향을 미칠

수 있다는 것에는 논란의 여지가 거의 없을지라도, 성격 역기능을 개념화하고 포착하는
최적의 방법과 관련해서는 여전히 연구 문헌들에서 활발히 논의되고 있음
w 본 장에서는 공식적인 체계에 대한 몇몇 도전들(challenges)을 다루고, 임상가가 성격 평
가 시 유의해야할 중요한 이슈들에 대해 논의함

1. 범주 대 차원 Categories versus Dimensions

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1) 성격장애 간 높은 동반이환율
w 성격장애에 대한 적절한 평가와 관련하여 해결되지 않은 핵심 문제는 성격장애가 질환의
별개 범주(categories)로 가장 잘 개념화되는지 또는 성격이 선천적으로 연속적이어서
(continuous) 성격 장애가 있는 사람들과 없는 사람들이 주어진 특질의 정도에 있어서만
다른지 이다.
w 범주적 진단 기준을 설정함으로써, 공식적인 체계는 장애들 사이에서뿐만 아니라 정상적
인 성격 기능과 비정상적 성격 기능 사이에 명백한 구분이 있다는 주장을 만들어 낸다
(Clark, 1992; Liversely, 1998).
w 그러나 성격장애 범주들 사이의 높은 동반이환율이 존재하는 것은 흔히 현 체계가 별개
의 진단 독립체를 만들어내는 데 실패했다고 제안하는 증거로 사용된다.
w 대안적 모델(alternative models)에 대한 지지자들은 높은 동반이환율이 공통적인 기저의
차원 특질(demensional traits)에 의해서 유발된다고 제안한다(예, Clark, 2005c; Widiger
& Samuel, 2005a).

2) 성격장애 내 이질성
w 현 장애 범주의 타당성에 대한 또 다른 도전은 동일한 성격 장애 진단을 지닌 개인들 내
에서 존재하는 이질성(heterogeneity)의 문제이다(Clark, 1992; Livesley, 1998;
Sauls-man&Page, 2004; Watson & Clark, 2006).
w 현 체계에서는 어떤 하나의 기준도 필수적이거나 또는 충분하지 않기 때문에, 환자가 어
떤 장애에 대한 기준을 만족시키는 다양한 방법들이 존재하게 된다.
w 예를 들어, 경계선 성격장애와 자기애성 성격장애에 대한 기준은 126개의 서로 다른 방
법들로 충족될 수 있다.
w 반사회성 성격장애와 강박성 성격장애의 경우, 서로 다른 환자가 공통적인 단일 증상을
공유하지 않고도 [동일한]진단을 충족하는 것이 가능하다.
w 이와 같은 이질성은 성격장애 범주의 유전적, 신경생물학적 기반을 확인하는 것을 어렵
게 할 가능성이 있다(Widiger, Simonsen, Krueger, Livesley, & Verheul, 2005 참조)

3) 차원 대 범주에 대한 경험적 증거들

w 궁극적으로, 성격병리가 정말로 범주적인지 또는 차원적인지에 대한 물음은 경험적인 것
(empirical one)이다.
w 예를 들어, Widiger와 Costa(1994)는 DSM 진단기준 양쪽에 있는 개인들이 유사한 수준
의 고통을 경험한다는 연구를 제시한다.
w 게다가, 정상 범위의 성격 특질(예, 5요인 모델(Five-Factor Model) 측정치는 성격병리의
유의한 분산을 설명한다(Clark, Vorhies, & McEwen, 2002).
w 그러나 비록 이러한 결과들이 성격이 차원적일 수 있다는 결과와 일치하기는 하지만, 현
체계에 대한 지지 증거들 또한 나오고 있다.
w 예를 들어, 상관관계가 진단 범주들 간에서 보다 진단 범주 내의 기준들 사이에서 더 강
한 경향성이 있다(Grilo et al., 2001).
w 게다가, 새로운 통계 기법이 특정 병리 내의 개인들이 이질적인지 또는 병리가 없는 이
들과 단지 정도의 차이가 있는 것인지를 경험적으로 결정하기 위해서 개발되고 있다
(Ruscio & Ruscio, 2004).

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w 비록 증거는 혼재되어 있을지라도, 몇몇 성격장애는 범주적인 독립체로서 나타나는 듯하

다(Fossati et al., 2005; Lenzenweger & Korfine, 1992).

2. 위계적 구조 Hierarchical Structure

w 성격장애는 의심할 여지없이 광범위한 부적응적 인지, 정서적 반응 경향성, 행동, 동기를
나타낸다.
w 건강한 기능의 연속선상에 있는 차원적 특질의 총체로 기술되든 별개의 진단 범주로 기
술되고 평가되든 간에, 한 가지 중요한 질문은 이러한 독립체가 의미 있는 방식으로 묶
일 수 있는가이다.

1) DSM-5의 위계적 구조 : A, B, C군
w DSM 체계는 10개의 공식적인 성격장애가 3개의 고차원적 성격장애군으로 묘사될 수 있
다고 제안한다; A군은 이상한, B군은 극적인, C군은 불안한.
w DSM-5는 이러한 군집화를 지지하는 연구들이 일관적이지 않다고 말한다.
w 이것이 사실이기는 하지만, 2개의 독립적인 집단이 적어도 중간 정도 수준으로 DSM의 3
개 군집 체계에 대한 지지 근거를 발견했다는 점을 유의해야한다(O’Connor & Dyce,
1998; Rodebaugh, Chambless, Renneberg, & Fydrich, 2005).

2) 5요인 모형의 위계적 구조 : 신경증, 외향성, 개방성, 친화성, 성실성

w 몇몇 대안적인 고차원적 구조가 또한 제안되고 있다.
w 아마도 가장 잘 정립된 것은 FFM 5요인 모델이며, 이는 건강한 성격 기능부터 병리적인
성격기능까지의 연속선상에 존재하는 것으로 여겨지는 성격 차원을 다룬다(Costa &
McCrae, 1992).
w 이 모델은 다음의 5가지 요인을 포함.
① 신경증(neuroticism) : 정서적 불안정성, 심리적 불편감에 대한 취약성
② 외향성(extraversion) : 개인이 사회적으로 상호작용하기 쉬운 정도, 활동성, 흥분
(excitement), 감각 추구(sensation seeking), 낙관주의
③ 경험에 대한 개방성(openness to experience) : 활발한 상상력, 지적 호기심, 사고와 판단
의 독립성
④ 친화성(agreeableness) : 이타주의, 신뢰, 도움(helpfulness)
⑤ 성실성(conscientiousness) : 신뢰성, 성취 추구, 투지(determination)
w DSM에서 인식되는 성격장애들을 FFM의 요인과 측면들의 고조된 양상으로 이해하기 위
한 몇몇 시도들이 있었으며, 결과는 혼재되어있음(예, Morey, Gunderson, Quigley, &
Lyons, 2000; Saulsman & Page, 2004)

3) 내재화(internalizing) 장애와 외현화(externalizing) 장애

w Kendler, Prescott, Myers와 Neale(2003)은 정신병리, 정신과적 장애에 대한 유전적 기여
가 두 개의 폭넓은 범주인 내재화 장애(예, 불안 및 우울)와 외현화 장애(예, 물질 사용
장애, 품행 장애, 반사회성 성격 장애)로 크게 구분된다는 것을 발견
w 이에 이론가들은 성격병리의 차원이 이 두 가지 범주 체계와 잘 맞을 수도 있음을 제안

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하기 시작함(Krueger & Tackett, 2003; Widiger & Smith, 2008)

w Widiger와 Smith(2008) : FFM의 신경증이 내재화 개념과 잘 맞을 수 있는 반면, 낮은 성
실성은 외현화 개념과 잘 맞을 수 있다고 제안
w 10개의 공식적인 DSM 성격 장애가 이러한 체계에 적합한 정도는 해결되지 않은 상태
w 예) 반사회성 성격 장애, 연극성 성격장애는 외현화로 잘 특징지어질 수도 있고, 반면 회
피성 성격장애와 의존성 성격장애는 내재화로 더 잘 특징지어질 수도 있음
w 경계선 성격장애는 내재화 및 외현화 모두 높은 수준일 수 있고, 조현성 성격장애는 두
차원 모두 낮을 수도 있음

3. 안정성과 변화 Stability and Change

w 시간에 따른 안정성은 성격장애와 성격병리에 대한 핵심적이고 본질적인 특징으로 흔히

받아들여진다.
w 실제로, DSM-5와 ICD-10의 공식적인 성격장애 정의는 성격장애와 관련된 내적 외적 경
험들이 시간과 상황에 걸쳐서 비교적 안정적이어야 함을 요구한다.
w 성격병리가 지속적인 역기능 양상을 나타낸다는 오래된 관점에도 불구하고, 보다 최근의
연구들은 성격장애 증상에서 시간에 걸친 상당한 변화가 있을 수 있음을 입증하였다.

w Nestadt와 동료들(2010) : 12~18년에 걸친 성격장애에 대한 장기 연구에서 DSM 10개의

성격장애들 사이에서 안정성의 차이가 있음을 발견. 구체적으로 반사회성, 회피성, 경계
선, 연극성, 조현형 성격장애는 중간 정도의 안정성을 보인 반면, 나머지 장애들은 낮은
안정성을 보임.
w Skodol(2008) : 성격병리의 안정성과 변화에 관한 4개의 방법론적으로 엄격하고, 대규모
이며, 전향적인 연구를 검토. “성격병리가 예상외의 높은 비율로 시간에 걸쳐 개선된다”
고 결론(p. 501).
w Clark(2005b) : 병리적 성격 차원은 성격장애의 범주적 진단에 비해 시간에 걸쳐 더 안정
적인 것으로 나타나는데, 이는 진단 체계 절단점 기준이 임의적이기 때문인 것으로 보임
w 이러한 양상에 따라 일부 연구자는 성격장애가 상대적으로 안정적인 특질-유사(trait-like)
유사 요소뿐만 아니라 변화하기 쉬울 수 있는 급성 증상으로 구성될 수도 있음을 제안
함.

III. 대안적 DSM-5 특질-기반 접근 Alternative DSM-5 Trait-Based Approach

w DSM-5 체계가 가정하는 10개의 공식적인 장애들은 동질적이지 않고, 장애들 간에 명확

한 경계가 있지 않으며, 3개의 군집 간에 동반이환도 흔함.
w 이러한 이유들에 따라 DSM-5는 대안적인 성격병리의 차원적 개념화를 제공함

w DSM-5의 대안적 체계는 성격병리를 2개 요소로 분해하였음 : 성격 기능(personality

functioning), 성격 특질(personality traits)
w 대안적 체계 내에서, 성격장애 진단은 만약 개인이 성격 기능(적어도 중등도의 심각도)과
적어도 1개의 병리적 성격 특질을 모두 보이는 경우에 내려질 수 있음

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w 공식적인 진단 세트처럼, 이러한 특징들은 반드시 비교적 생애 이른 시기에 시작되어야

하고(십대 또는 성인 초기 동안), 비교적 시간과 다양한 환경에 걸쳐서 지속되어야 하며,
개인의 문화에서 규범적으로 여겨지는 것을 넘어서야 하며, 다른 상태에 의해서 더 잘
설명되어서는 안 되고, 정서 상태 또는 기능과 관련하여 개인에게 상당한 문제를 야기해
야 함(APA, 2013).

1) 성격 기능 : 자기 기능(정체성, 자기-주도성), 대인관계 기능(공감, 친밀성)

w DSM-5는 성격장애에서 손상될 수 있는 성격기능을 2개 영역으로 기술하고 있음: 자기-
기능(self-functioning), 대인관계 기능(interpersonal functioning).
w 이러한 두 영역은 각각 다시 2개의 하위요소로 나뉠 수 있음.
w 자기 기능 : 정체성(identity) 또는 자기-주도성(self-direction)의 손상
w 대인관계 기능 : 공감(empathy) 또는 친밀성(intimacy)의 저하
w 이러한 성격 기능의 손상 수준에 대하여 5점으로 평정됨 : “거의 없거나 없음”(수준 0)~
“극도 손상”(수준5)

2) 병리적 성격 특질 : 부정적 정서성, 애착상실, 적대감, 탈억제, 정신병적 경향성

w 제안된 차원적 모델의 두 번째 일반적인 진단 기준은 병리적인 성격특질이며, 25개의 성
격 특질 측면(DSM-5 한글판 859~861p)이 제시되고 있고 이는 5개의 고차원적 특질 차
원으로 다시 구성됨: 부정적 정서성(negative affectivity) 대 정서적 안정성(emotional
stability), 애착상실(detachment) 대 외향성, 적대감(antagonism) 대 친화성, 탈억제 대 성
실성, 정신병적 경향성 대 명료성(lucidity)
w 이러한 5가지 차원은 FFM에서 기술된 5가지 특질의 병리적인 변형인 것으로 여겨짐

3) 대안적 모델에서의 진단
(1) 특정 성격장애에 대한 진단
w DSM-5의 대안적 모델에서 성격장애를 진단하기 위한 2가지 방법이 있음
w 하나는 구체적인 성격장애에 대한 진단 기준을 충족하는 것이며, 이 대안적 모델에서는
10개의 성격장애 중 6개가 유지됨: 반사회성, 회피성, 경계선, 자기애성, 강박성, 조현형
w 각각의 장애들에 대하여 손상된 성격 기능 및 병리적 성격 특질의 기준이 명시되어있음

(2) 특질에 따라 명시된 성격장애(Personality Disorder-Trait Specified) 진단

w 대안적으로, “특질이 명시된” 성격장애로 진단이 내려질 수도 있음
w 이 방법으로 진단 기준이 충족되기 위해서, ➀ 개인은 적어도 4개의 성격 기능 영역(정
체성, 자기주도성, 공감, 친밀성) 중 2가지 영역에서 중등도 이상의 손상을 보여야하고
w ➁ 고차원의 성격 차원 특질 또는 하위 차원의 특질 양상에서 병리적으로 고조된 수준이
있어야함

w 대안적 모델은 기술되는 모든 차원들이 건강한 기능의 연속선상에 존재할 수도 있음을

인정하고 있음
w 이 모델은 임상가가 개인의 특정 특질이 연령과 문화 규범과 비교하여 고조되어 있는지
를 결정하기 위해서 그들 자신의 판단 그리고/또는 공식적인 평가 도구를 사용할 것을

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안내하고 있음.

IV. 평가 도구 및 전략 Assessment Tools and Strategies

* 비구조화된 면담의 장점과 단점

w 임상가가 환자의 성격 기능을 평가하기 위해서 사용할 수 있는 다양한 전략들이 있다.
의심할 여지없이, 이 과정은 임상가가 새로운 환자를 처음으로 만나는 동안 시작된다.

1) 장점
w 환자가 현재 겪고 있는 어려움의 본질과 원인에 대한 많은 것들이 비구조화된
(unstructured) 임상 면접으로부터 얻어질 수 있다. 이러한 면접은 또한 환자와 치료자
사이의 라포를 형성하기 위한 중요한 기회이기도 하며, 이는 어떤 치료 과정에서든 중요
한 측면이고, 성격 장애가 있는 개인과 작업할 때는 특히 더 중요한 것일 수도 있다.

2) 단점
w 비구조화된 임상 면접의 중요성에도 불구하고, 이것을 성격병리를 평가하고 진단하기 위
한 주요 방법 (또는 단일한 방법)으로 사용될 때 고려해야할 사항들이 있다. 비구조화된
면접에서, 임상가는 어떤 질문을 할지와 관련한 완전한 선택권을 지니게 된다. 이런 경
우, 내려진 진단의 정확성은 진단 체계에 대한 임상가의 친숙성 수준뿐만 아니라, 적절한
행동, 정서, 인지, 동기 양상을 탐지하기 위해 질문을 제기하는 것과 같은 임상가의 기술
에 크게 의존하게 될 것이다.
w 다양한 정신건강 장애들에 걸쳐서, 비구조화된 임상 면접은 경험적으로 지지된 구조화된
진단 면접과 비교해서 덜 정확한 진단을 만들어낸다(Miller, 2001; Steiner, Tebes, Sledge,
& Walker, 1995; ZImmerman, 1994). 모든 진단 기준을 마음속에 지니고 있는 것의 어려
움에 더해서, 임상적 만남(clinical encounters) 동안 정확한 진단을 방해하는 몇몇 알려진
인지 편향들이 있다(Baron, 2000 참조): 초두효과(primacy effect), 확증 편향(confirmation
bias).

w 구조화된 임상 면담과 다른 평가 전략들이 이러한 요인들을 완화하고 더 정확한 진단을

만들어내기 위해서 개발되고 있다.

1. 구조화된 면담 Structured Interviews

w 성격장애의 존재를 평가하기 위해서 몇몇 구조화된 임상 면담이 개발됨

w 이러한 도구들의 대부분은 범주적 진단 기준이 DSM 또는 ICD에서 정의된 장애들을 충
족하는지 결정하는 것에 초점을 맞춤
w 널리 사용되는 도구 예시는 아래와 같음
① Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders(SCID-II)
② Structured Interview for DSM-IV Personality(SID-P)
③ International Personality Disorder Examination(IPDE)

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1) DSM-IV 축2 성격장애를 위한 구조화된 임상 면담

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders, SCID-II
w 전형적으로 자기보고식 도구와 구조화된 면담 모두를 사용하여 시행됨.
w 자기보고식 질문지는 면담을 간소화하기 위해서 사용되고, 이를 통해 임상가는 초기에
환자에 의해서 지지된 기준에 대한 면담으로 초점을 맞출 수 있음
w 면담 시간 평균 30~40분

2) DSM-IV 인격장애 구조화된 면담도구

Structured Interview for DSM-IV Personality, SID-P
w SCID-II와 달리, 자기보고식 사전 선별지를 사용하지 않음.
w 진단에 따라 체계화된 문항을 사용하는 SCID-II와 달리, SID-P 면담은 한 영역에서 다른
기능영역으로 자연스럽게 흘러가도록 구성됨
w 면담 시간 평균 60~90분

3) 국제성격장애검사 International Personality Disorder Examination, IPDE

w 범주적 성격 장애와 차원적 성격 장애 점수를 모두 산출하도록 고안됨
w 면담 시간 120분 이상

4) 축약표준성격평가 Standardized Assessment of Personality-Abbreviated Scale, SAPAS

w 8문항 임상 면담 도구
w 성격장애 존재 유무에 대한 잠정적인 선별 도구
w 면담 시간 2분 이내
w 각 문항이 존재 또는 부재로 평정되고, 간단한 채점 알고리즘이 0점부터 8점까지의 선별
점수를 산출
w 적절한 내적 합치도 및 검사-재검사 신뢰도
w 3점 이상의 절단점을 활용하여 SCID-II를 활용한 평정과 비교하였을 때 90% 정확도로
성격장애를 지닌 사람과 그렇지 않은 사람으로 환자를 구분해낼 수 있었음
w 긴 시간 시행시간을 요구하는 임상 면담이 가능하지 않을 때 SAPAS가 효과적인 선별 도
구가 될 수 있을 것으로 제안됨

2. 자기보고식 측정도구 Self-Report Measures

w 대부분의 자기보고식 도구들은 성격병리의 차원적 점수를 산출하기 위해서 초기에 고안

되었으나, 범주적 성격장애 진단으로 전환되는 것도 일반적으로 가능함

1) 5요인 모델 Five-Factor Model

① NEO 성격검사 개정판 Neuroticism, Extroversion, Openness to Experience Personality
Inventory-Revised(NEO-PI-R; Costa & McCrae, 1992) : 지난 수십 년 동안 FFM의 측면
과 요인들 일반적으로 평가해옴
② NEO 성격검사-3, NEO-PI-3(Costa & McCrae, 2010) : 연구자와 임상가들이 이용 가능한
새로운 버전의 측정도구

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③ NEO 5요인 검사, NEO Five Factor Inventory(NEO-FFI) : 단축형 버전. 하위 차원 측면들
에 대한 평가 없이 고차원 요인들에 대한 평가가 가능함

w NEO 측정도구들은 다양한 표본에서 폭넓게 타당화 되었고, 심리측정적 속성들은 강건함
w 특질에 대한 점수는 장애가 있는 개인과 없는 개인 사이의 정도에 따라 변하는 것으로
여겨지며, 어느 방향에 대해 극단 점수는 성격병리의 존재를 시사하는 데 사용될 수도
있음(Widiger, Costa, & McCrae, 2002)

2) 성격병리에 대한 차원적 측정도구 Dimensional Measures of Personality Pathology

① Schedule of Nonadaptive and Adaptive Personality(SNAP; Clark, 2005a)

w 12개의 성격 요인 평가 : 불신 mistrust, 조종성 manipulativeness, 공격성 aggression, 자
해 self-harm, 기이한 지각 eccentric perceptions, 의존성 dependency, 노출증
exhibitionism, 특권 entitlement, 고립 detachment, 충동성 impulsivity, 적절성 propreity,
일중독 workaholism
w 3개의 기질(temperament) 척도 : 부정적 기질, 긍정적 기질, 탈억제/통제(constraint)

② Dimensional Assessment of Pathological Personality(DAPP; Livesley, 1990)

w 18개 요인으로 구성 : 강박성 compulsivity, 품행 문제 conduct problems, 소심함
diffidence, 정체성 문제 identity problems, 불안정 애착 insecure attachment, 친밀성 문
제 intimacy problems, 자기애 narcissism, 의심성 suspiciousness, 정동 불안정성
affective lability, 수동 반향성 passive oppositionality 지각적 인지적 왜곡 perceptual
cognitive distortion, 배척 rejection, 자해 행동 self-harming behaviors, 제한된 표현
restricted expression, 사회적 회피 social avoidance, 자극 추구 stimulus seeking, 대인관
계 냉대 interpersonal disesteem, 불안성 anxiousness

w 두 측정도구 모두 요인분석 연구를 통해서 개발되었으며 병리적 성격 차원을 평가

w SNAP는 DSM 성격 장애를 평가하는 척도를 포함
w DAPP 척도의 증가 양상을 DSM에서 정의된 장애로 이해하기 위한 시도가 이뤄지고 있
음(Pukrop et al., 2009)

3) DSM-5 성격 질문지 Personality Inventory for DSM-5(PID-5)

w DSM-5의 성격장애에 대한 대안적 모델 개발 동안, DSM 작업 집단의 구성원과 동료들
이 DSM-5 성격 질문지를 개발
w 220문항의 자기보고식 도구
w 대안적 모델에 포함되는 고차원 및 하위 차원의 특질들을 측정
w 내적 합치도 우수
w DSM-5 대안적 모델에서 제시된 5개의 상위 차원 범주를 잘 측정하는 것으로 나타남
w PID-5의 차원적 특질 평정치를 통해서 대안적 체계에 기술된 6개의 성격 장애 유형을
진단하기 위한 방법이 기술되어 있음(Samuel, Hopwood, Krueger, Thomas, & Ruggero,
2013)

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3. 정보제공자 평정 Informant Ratings

1) 정보제공자 평정의 필요성

w 임상가는 또한 아는 것이 많을 정보제공자(informants)로부터 정보를 수집하는 것을 고려
해야한다. 면담 또는 질문지에 기반한 자기보고식 도구들은 환자가 그들의 경험을 정확
하게 반영하고 보고하고자 하는 능력과 의지에 의존하게 된다. 성격장애 사례의 경우, 환
자들은 그들의 병리에 대한 주요한 요소를 정확하게 이해하지 못할 수도 있는데, 예를
들어 그들의 행동이 다른 사람들에게 영향을 미치는 방식에 대해 알지 못할 수도 있다.
게다가, 성격병리 맥락에서 어려움이 오래 지속되었을 가능성을 고려하면, 몇몇 환자들은
그들의 기능 영역이 특기할만하다거나 규범적이지 않다는 것을 깨닫지 못할 수도 있다.
w 환자들은 그들의 내적 상태에 고유하게 다가갈 수 있는 반면, 정보제공자들은 환자의 행
동과 행동의 결과에 대하여 객관적으로 보고하는 데 더 적절할 수도 있다.

2) 정보제공자 정보 수집 도구
① DSM-IV 인격장애 구조화된 면담도구, SID-P : 정보제공자 면담에 대한 지침과 면담에서
실시해야할 질문들을 포함
② DSM-5 성격 질문지 정보제공자 보고형(Informant-Report Form), PID-5-IRF : PID-5와 별
개인 정보제공자형 버전이 만들어졌음(Markon, Quilty, Bagby, & Krueger, 2013)

V. 인지적 체계 Cognitive Systems

1. 성격 신념 질문지 Personality Beliefs Questionnaire

w Beck, Freeman과 동료들(1990) : 9개의 성격장애(회피성, 의존성, 강박성, 연극성, 수동-공

격성, 자기애성, 편집성, 조현성, 반사회성)에 기저하는 것으로 가설화된 14개의 신념 목
록 초안을 작성
w Beck과 Beck(1991) : 위 목록을 활용하여 126문항의 자기보고식 성격 신념 질문지(PBQ)
개발.
w Beck과 Beck(1995b) : 65문항의 PBQ 단축형 버전을 개발(PBQ-SF).
w Fournier와 동료들 : PBQ 문항이 7개 요인으로 기술될 수 있음을 발견; 회피성/의존성,
자기애성/반사회성, 강박성, 편집성, 연극성, 조현성, 자율성(autonomy)
w 앞의 6개 요인들은 DSM의 성격장애와 연관된 반면, 7번째 자율성 요인은 자기-의존성
(self-reliance) 및 타인에게 지배당하도록 허용하는 것에 대한 부정적 결과를 반영하는
몇몇 신념을 포함함
w 성격장애를 지닌 환자들은 성격장애를 지니지 않은 환자들에 비해서 7개 요인에 대한
점수가 더 높았음
w PBQ와 DSM5의 대안적 모델 사이의 중첩에 관한 최근 연구 : 7개 신념 요인이 고차원
성격 차원 및 병리적 성격 특질의 하위 차원들의 고유한 증가 양상과 연관됨을 제안

w PBQ가 성격 역기능에 대한 인지 이론으로부터 개발되었다는 점을 고려하면, 이것은 인

지 치료자들에 의한 임상적 사용에 특별히 적합할 수도 있음

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w PBQ에서 식별된 역기능적 신념들은 치료 표적이 될 뿐만 아니라 치료 동안 일어나는 변

화의 핵심 기제에 대한 지표가 될 수도 있음이 제안되며, 신념이 변화함을 통해서 몇몇
기능 영역의 개선이 따라올 것으로 기대됨

2. 성격장애 신념 질문지 Personality Disorder Belief Questionnaire(PDBQ)

w 임상 경험과 Beck과 동료들(1990)이 본래 구별한 신념을 조합함으로써, Dreessen과

Arntz(1995)가 성격장애 신념 질문지(PDBQ)를 개발
w 12개의 하위 척도로 구성되며 각 척도는 20개의 신념을 포함
w Schouten과 Weertman(2004) : 6개의 신념 하위척도(회피성, 의존성, 강박성, 편집성, 연
극성, 경계선)에 대한 요인 구조가 지지됨을 입증하였고, 측정의 타당도를 입증함

3. 심리도식 질문지 Schema Questionnaire

w Young과 동료들(2003)은 18개의 부적응적 도식을 식별함

w Young은 개인이 한 도식에 대해서 3가지 방식으로 반응할 수 있다고 주장함
① 도식-일치 방식으로 행동하기(굴복)
② 도식의 활성화를 최소화하는 방식으로 도식을 회피하기(도피/회피) : 예) 물질 사용 장애
에 빠질 가능성
③ 도식을 과잉보상하기(반격) : 예) 깊은 열등감과 자기회의를 나타내는 기저의 도식이 존
재할 때 웅장함과 특권의식을 보여줄 수 있는 행동을 채택할 수도 있음(자기애성 성격장
애, 과잉보상)

w Young(1990) : 이러한 도식들의 존재와 강도를 평가하기 위해서 도식질문지를 개발

w 본래 긴 버전의 도구는 205문항을 포함하고 16개의 도식을 평가하였음
w Young(1998) : 75문항의 단축형 버전 개발, 15개의 도식을 평가
w 2001년 : 도식 질문지-단축형이 개정되었고 반응 편향을 줄이고 질문지 수행에 요구되는
독해 수준을 낮췄음
w 15개 도식이 유지되고 있고, 이는 다시 4개의 폭넓은 도식 차원으로 구별됨: 대인관계
고립, 대인관계 의존성, 완벽주의, 충동적인 착취(impulsive exploitation)

VI. 결론 Conclusion

w 임상가는 그들의 환자에 대해 성격장애가 존재하는지 생각하고 평가하고자 할 때 고려할

수 있는 많은 선택지를 갖고 있다. 아마도 가장 좋은 접근법은 임상 면담, 정보제공자 평
정, 자기보고식 질문지를 통합하는 것일 것이다. 물론, 이러한 접근법은 충분한 시간과
자원이 이용 가능하다는 것을 가정한다.

w 중다방법 접근이 가능하지 않을 때, 다음 차선책은 평가의 목적, 비용 및 시간적 제약과

관련한 임상적 효율성, 환자의 협조 수준에 달려있을 것이다.

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w 몇몇 상황과 환경에서는 범주적 진단을 우선시할 수도 있다. 범주적 정보는 다른 임상가

들 간의 빠른 의사소통에 있어서 유리하고, 배상(reimbursement) 및 공식적인 평가 목적
과 관련하여 필요할 수도 있다. 이러한 경우, 구조화된 임상 면담이 단독적인 비구조화된
임상 면담에 기반하여 내려진 범주적 진단 관련 문제들에 대응하기 위해 고려될 수 있
다.

w 평가를 위한 시간이 부족한 셋팅의 경우, 임상가들은 SAPAS와 같은 단축형 선별 면담의

활용을 고려할 수도 있다. 만약 환자의 점수를 고려하여 성격 장애가 있을 가능성이 보
인다면, 임상가는 양성 반응을 탐지하기 위해서 후속 조치를 취할 수도 있을 것이다.

w 다른 상황에서는 차원적 접근법이 더 적절할 수도 있는데, 특히 환자가 경험하고 있는

폭넓은 역기능 양상을 포착하고자 할 때 그렇다. 이 경우, 자기보고식 도구들이 더 유용
할 수도 있다. 가장 적절한 자기보고식 측정도구는 당면한 과제와 가장 적합한 성격 역
기능 모델이 무엇인가에 달려있을 것이다.

w 인지 치료자들에게 있어서, PBQ는 개인 성격병리의 인지적 특징을 식별하는 데 있어서

가장 유용할 수 있고, 이는 치료 표적이 될 수도 있다.

w 어떤 접근법이 채택되든 상관없이, 임상가는 성격병리가 이전에 생각되던 것보다 덜 안

정적으로 나타난다는 사실을 기억해야 하고, 특히 그것이 적절히 치료될 경우에 그렇다.
이에 따라, 환자의 진전을 모니터링하고 추가적인 작업 영역을 식별하기 위해서 반복적
인 평가가 고려되어야 한다.

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