I/ Phần hành chính:

1) Họ và tên: Huỳnh Thiên P***

2) Ngày sinh: 16/05/2019

3) Tuổi: 3

4) Giới tính: Nam

5) Địa chỉ: Xã Đại Hoà Tỉnh Quảng Nam

6) Ngày vào viện: 9 giờ 52 phút, ngày 1/2 /2023

7) Ngày vào khoa: 10 giờ 10 phút, ngày 1/2/2023

8) Ngày làm bệnh án: 23 giờ, ngày 7/2/2023

II/ Bệnh sử:

1) Lý do vào viện: Bị chó cắn, lo lắng vết thương nên nhập viện

2) Qúa trình bệnh lý:

Theo lời khai của bố bệnh nhân: chiều ngày (31/1/2023) Trẻ đang chơi ở trước nhà
thì bị chó cắn, nhiều vết thương ở vùng trán và má phải không được nhìn rõ do chảy
nhiều máu và dính nhiều đất cát, người nhà bệnh nhân phát hiện không xử trí gì thêm
và đưa bệnh nhân đến Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam
trong tình trạng tỉnh táo, ré khóc lớn,hoảng loạn.

Tại đây bệnh nhân được xử lý vết thương và khâu, dùng thuốc không rõ loại. Sau đó
người nhà tiếp nhận bệnh nhân sau khâu trong tình trạng tỉnh táo, quấy khóc mặt phù
nề vùng trán phải và má trái, mí mắt phải phù không mở mắt được, sau đó người nhà
đưa bệnh nhân đến trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC Đà Nẵng tiêm ngừa huyết thanh
dại lần 1.

Vì lo lắng vết thương nên người nhà cho bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện phụ sản
nhi Đà nẵng vào lúc 9 giờ 52 phút, ngày 1/2 /2023 để thực hiện theo dõi vết thương.

- Tình trạng lúc vào khoa LCK: (9 giờ 52 phút, ngày 1/2/2023)

+ Sinh hiệu: Mạch: 110 lần/phút

. Nhiệt độ: 37 độ c

. Nhịp thở:25 lần/phút

. Cân nặng: 14 kg
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

+ Không có dấu màng não.

+ Thở đều, mạch rõ

+ Không ho, không sốt.

+ Vùng mặt có nhiều vết xây sát do cho cắn

+ 3 vết thương phức tạp vùng trán và má trái đã khâu, hiện khô, phù nề

*Chẩn đoán ban đầu: bị chó cắn, đả thương

III/ Tiền sử:

1) Bản thân:

- Toàn thân: sống khoẻ, chưa ghi nhận dị ứng, chưa ghi nhận bệnh lý toàn thân trước
đây.

- Đã tiêm vacxin đầy đủ theo chương trình tiêm chủng vacxin mở rộng cho trẻ ở trung
tâm y tế.

- Bệnh nhân chưa được tiêm vacxin dại trước đây.

- Răng – Hàm – Mặt: chưa ghi nhận bệnh lý

2) Gia đình: sống khoẻ

3) Tiền sử chó:

- Chó màu vàng nâu

- Giống chó cỏ
- Chưa xác nhận được chủ nhân nên chưa xác định được tình trạng tiêm phòng
dại và các bệnh khác
- Tính trạng chó đã chết ngay sau khi cắn bệnh nhân bị nhiều người vây lại đập
chết.

IV/ Tình trạng bệnh nhân nhập viện 1/2-5/2/2023

1/02/2023

Trẻ tỉnh quấy khóc không sốt

Vết thương phức tạp rách da vùng trán và má trái đã khâu

Vết thương xây xát nhiều vùng mặt

Vùng mắt phải sưng nề không mở mắt ra được

Các cơ quan khác hiện tại chưa phát hiện bệnh lý

2/02/2023

Trẻ tỉnh quấy khóc không sốt

Vết thương phức tạp rách da vùng trán và má trái đã khâu

Vết thương xây xát nhiều vùng mặt

Vùng mắt phải sưng nề mở mắt ra cải thiện

Kết mạc sung huyết chảy ghèn đặc vàng

Ăn ngủ được

3/2/2023-5/2/2023

Trẻ tỉnh quấy khóc không sốt

Vết thương phức tạp rách da vùng trán và má trái đã khâu

Vết thương xây xát nhiều vùng mặt

Vùng mắt phải sưng nề mở mắt ra cải thiện

Ăn ngủ được

V. Thăm khám hiện tại

6/2/2023

1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh quấy khóc.
- Da niêm mạc hồng
- Không sốt
- Không khó thở
- Chi ấm
- Tuyến giáp không to, hạch ngoài vi không sờ thấy

Sinh hiệu:

- Mạch: 123l/phút
- Nhiệt độ: 37 độ C
- Nhịp thở: 31 lần/ phút
2. Các cơ quan
 Răng hàm mặt:
 a. Khám ngoài mặt:
- Mặt không biến dạng có
- Vùng mặt không cân đối
- Vùng mắt phải còn phù nề, mở mắt được, mở nhỏ, đau khi mở mắt lớn
- Có nhiều vết thương xây xát ở mặt, vết thương phức tạp ở trán phía trên mắt
phải và má trái được khâu bằng chỉ không tiêu
- Vết thương vùng mặt khô, không rỉ dịch, không đỏ
- Ghèn mắt ít, người nhà bệnh nhân khai có lau ghèn cho bệnh nhân nhưng
cũng ít chứ không nhiều.
- Kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt hồng.
b. Khám trong miệng:
- Há ngậm bình thường
- Niêm mạc miệng hồng
- Lỗ tuyến nước bọt bình thường
- Khớp thái dương hàm không đau
c. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

7/2/2023

1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh quấy khóc.
 - Da niêm mạc hồng
- Không sốt
- Không khó thở
- Chi ấm
- Tuyến giáp không to, hạch ngoài vi không sờ thấy

Sinh hiệu:

- Mạch: 120 lần/phút

- Nhiệt độ: 37 độ C
- Nhịp thở: 32 lần/ phút
2. Các cơ quan
 Răng hàm mặt:
a. Khám ngoài mặt:

Tương tự như ngày 6/2/2023 vùng tổn thương má trái có một số vảy bong ra do
quá trình rửa vết thương trước đó.

d. Khám trong miệng:

Tương tự ngày 6/2/2023

V/ Cận lâm sàng:

Chưa ghi nhận CLS

VI/ Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán:

a. Tóm tắt

Bệnh nhân nam 3 tuổi nhập viện Phụ Sản Nhi lúc 9 giờ 52 phút, ngày 1/2 /2023 vì lý
do lo lắng vết thương bị chó cắn chiều ngày 31/1/2023 đã được xử lý và khâu ở bệnh
viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam.

VII. Tiên lượng

1. Tiên lượng gần : trung bình

Hiện tại vết khâu đẹp khô, không rỉ dịch, không sưng nề, không đỏ, chăm sóc vết
thương tốt

2. Tiên lượng xa: trung bình

Vì không xác định được chó có tiêm phòng dại và các bệnh khác rồi hay chưa nên
nguy