GÃY XƯƠNG SƯỜN TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

Ths. Bs. Liêu Vĩnh Đạt

Mục tiêu học tập: sau khi học xong bài này học viên / sinh viên có thể:
1. Chẩn đoán được trường hợp gãy xương sườn
2. Điều trị được trường hợp gãy xương sườn.

NỘI DUNG
Tổn thương trong chấn thương ngực rất đa dạng: từ tổn thương thành ngực nhẹ
hay gãy sườn đơn thuần cho đến những chấn thương nặng gãy nhiều sườn, mảng
sườn di động và các tổn thương các cơ quan bên trong lồng ngực (tràn khí màng
phổi áp lực, TMMP, CT kín vỡ tim, VT thủng tim…) rất nghiêm trọng, đe dọa tử
vong, nếu không xử trí kịp thời. Tổn thương thành ngực đơn thuần chiếm chỉ 16%,
còn lại đa số là có tổn thương tạng bên dưới đi kèm.
Gãy sườn đơn thuần thường gặp, với nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất khoảng
10% ở những bệnh nhân nhập viện sau chấn thương kín. Tần suất thực sự có thể cao
hơn nhiều bởi vì có khi không thấy dấu gãy trên X-quang ngực đặc biệt là gãy sụn
sườn. Gãy xương sườn từ thứ 4 đến thứ 9 thường gặp nhất và kèm theo tổn thương
phổi, màng phổi, phế quản và tim.
Rõ ràng gãy nhiều xương sườn là một dấu hiệu của chấn thương nặng và nhiều
tác giả đã đề xướng rằng bệnh nhân bị gãy từ 3 xương sườn trở lên nên được chuyển
đến những trung tâm chấn thương để được chẩn đoán và điều trị những thương tổn
kèm theo có thể xảy ra.
Mảng sườn di động là một thể lâm sàng đặc biệt của gãy sườn trong chấn
thương ngực kín. Trong giới hạn bài này chúng tôi chỉ trình bày gãy sườn đơn thuần
trong chấn thương ngực kín.
1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU XƯƠNG NGỰC:
Ngực được tạo bởi một khung xương gồm 12 đốt sống ngực, 12 đôi xương sườn,
xương ức, khung này bao lấy một khoang gọi là lồng ngực để chứa các tạng quan
trong như tim và phổi.
Xương sườn là những xương dài, dẹt, cong ở hai bên lồng ngực. Bảy đôi phía trên
nối trực tiếp với xương ức bằng sụ riêng gọi là xương sườn thật. Năm đôi cuối gồm
3 đôi xương sườn VIII, IX, X nối với xương ức qua sụn sườn thứ bảy và hai đôi XI,
XII không có sụn nối với xương ức. Năm đôi cuối này được gọi là xương sườn giả.
Mỗi xương sườn có đầu, cổ và thân. Đặc biệt, thân xương sườn dài, dẹt và rất
cong, phần nối giữa đoạn sau và đoạn bên như gập lại tạo thành góc sườn. Từ chỗ
góc này thân xương sườn như bị vặn làm cho các mặt của thân xương ở phía sau
hướng theo 2 mặt phẳng nằm ngang và ở phía sau theo hai mặt phẳng chếch. Dọc
theo bờ dưới thân xương sườn có một rảnh gọi là rảnh sườn trong có bó mạch thần
kinh gian sườn.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng:
- Đau khi hít vào thường là triệu chứng đầu tiên báo hiệu có gãy sườn.
- Các triệu chứng khác đi kèm như: sờ đau, nghe tiếng lạo xạo nơi sườn gãy hay
biến dạng ngay chỗ gãy.
 - Chú ý: đừng nên ép trên xương ức để tìm điểm đau chói (tại điểm sườn gãy)
như kinh điển mô tả. Vì như thế sẽ làm nặng thêm tình trạng sốc chấn thương do
đau, mà nên chụp X quang ngực để đánh giá.
2.2. Giá trị của X quang trong chẩn đoán gãy sườn:
Chẩn đoán gãy sườn chủ yếu dựa vào lâm sàng hơn là dựa trên X quang.
Trên lâm sàng, nếu bệnh nhân than đau và thăm khám “ấn đau” ngay tại chỗ bị
chấn thương thì vẫn xem như có gãy xương sườn thậm chí không thấy rõ dấu
gãy trên phim X quang. Bởi vì có đến 76% các trường hợp chẩn đoán lâm sàng
có gãy sườn nhưng chỉ có 40% được khẳng định trên X quang.
Tuy nhiên, vai trò của X quang ngực không phải để xác định xương sườn gãy
mà là định danh xương sườn gãy, vị trí, số lượng… từ đó đánh giá và theo dõi
diễn tiến của tổn thương bên dưới.
Đánh giá trên phim X quang phải chú ý hình ảnh mất liên tục và sự di lệch
của bờ dưới xương sườn, vì đây là nguồn gốc gây chảy máu trong khoang màng
phổi và “đau ngực – bụng” do tổn thương thần kinh liên sườn.
Thông thường 3 đến 6 tuần sau chấn thương, can xương hình thành quanh
chỗ gãy, sẽ thấy rõ trên X quang kiểm tra.
Một xương sườn gãy có thể ở cung trước, cung bên, cung sau hay gãy phức
tạp nhiều cung phối hợp và có thể kèm theo tràn máu màng phổi hay tràn khí hoặc
kết hợp cả hai.
- Gãy sườn có thể gây mất máu: lượng máu mất thay đổi tùy từng trường
hợp. Chẳng hạn, một xương sườn gãy kèm theo tổn thương bó mạch gian
sườn kế cận có thể mất 100 – 150 ml máu. Tràn máu màng phổi có thể
xuất hiện trể sau chấn thương.
- Gãy sườn có thể gây tràn khí màng phổi ngay sau chấn thương hoặc cũng
có thể xuất hiện trễ từ vài giờ đến vài ngày sau chấn thương.
2.3. Một số trường hợp đặc biệt
2.3.1 Gãy sườn 1, 2, 3: thường ít gặp hơn và thường kèm theo gãy xương
đòn và xương bả vai. Bởi vì xương sườn 1, 2 được che bởi xương đòn, xương vai,
các lớp cơ dầy của lưng và vai. Nên phải có một chấn thương đủ mạnh để làm gãy
các xương sườn này, vì thế không đơn thuần chúng ta chỉ chú ý đến gãy xương mà
phải theo dõi tổn thương mạch máu lớn bên dưới, nhất là động tĩnh mạch dưới đòn
hoặc đám rối thần kinh cánh tay. Nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu, nên cho
bệnh nhân chụp mạch máu để có hướng xử trí kịp thời, tránh bỏ sót thương tổn.
2.3.2. Gãy sườn 9, 10, 11, 12:
Gãy xương sườn từ 9 đến 12 kèm theo tổn thương các tạng nằm bên dưới
như lách (nếu là bên trái), gan (nếu là bên phải), vỡ thận; hoặc đầu xương sườn gãy
đâm thủng cơ hoành.
2.3.3. Gãy sườn trẻ em: lồng ngực trẻ em rất co giãn. Mặc dù có thể bị chấn
thương rất mạnh nhưng ít khi phát hiện xương sườn gãy trên X quang. Tuy nhiên, tử
vong có thể xảy ra do tổn thương các cơ quan bên trong lồng ngực rất trầm trọng.
2.3.4. Gãy sụn sườn: trên lâm sàng có thể sờ thấy mất liên tục chỗ nối giữa
xương sườn và sụn, thường không thấy trên X quang ngực. Loại gãy này dễ gây đau
sau chấn thương và viêm sụn sườn sau này, còn gọi là hội chứng Tietze.
3. ĐIỀU TRỊ GÃY SƯỜN
 - Gãy từ một đến hai xương sườn mà không có tổn thương phổi màng phổi có
thể cho bệnh nhân điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, ở người già cần phải nằm viện
điều trị, săn sóc tình trạng hô hấp và theo dõi 3 đến 5 ngày. Bởi vì ở người già
thành ngực co giãn kém, thường kèm theo bệnh phổi có sẳn, gãy sườn gây đau
sẽ làm giảm khả năng ho, giảm dung tích sống, và gia tăng nguy cơ viêm phổi.
Trong một nghiên cứu của Bergeron và Cs cho thấy các nạn nhân gãy sườn
đơn thuần trên 65 tuổi có tỷ lệ tử vong nhiều gấp 5 lần hơn những nạn nhân
tuổi dưới 65 tuổi.
- Gãy từ 3 xương sườn trở lên nên nhập viện hoặc được chuyển tuyến để có thể
chẩn đoán và điều trị những thương tổn kèm theo có thể xảy ra.
 Giảm đau: là điều then chốt. Đau sẽ ức chế động tác thở, khiến bệnh
nhân không ho được, ứ đọng đàm rãi trong khí đạo, giảm thông khí, dẫn đến
thiếu oxy. Vì vậy, giảm đau phải kèm theo kích thích ho và hút sạch đàm rãi
tránh ứ đọng gây xẹp phổi và viêm phổi.
- Giảm đau được sử dụng tùy theo từng tình huống lâm sàng riêng biệt với
hai mục đích: kiểm soát đau và duy trì chức năng hô hấp.
- Hầu hết thuốc giảm đau được sử dụng bằng đường uống hay đường tiêm
như thuốc giảm đau không steroide (NSAIDs), tránh dùng Morphine.
Kỹ thuật giảm đau vùng có thể hiệu quả đối với nhiều trường hợp đau nặng,
những lựa chọn bao gồm:
- Phong bế thần kinh liên sườn: là phương pháp giảm đau hiệu quả, có thể
dùng lidocain (1% hay 2%) hay Bupivacain 0,25% tiêm dọc theo bờ dưới
xương sườn về phía sau chổ gãy vài cm hoặc cạnh cột sống. nên phong bế
vào cả trên và dưới những xương sườn gãy đó một xương sườn. Giảm
đau hiệu quả nhưng chỉ tác dụng trong một thời gian ngắn và nguy cơ
tràn khí màng phổi do đâm kim nhiều lần.
- Giảm đau ngoài màng cứng: là phương pháp bơm truyền liên tục thuốc
vô cảm ngoài màng cứng. Giảm đau tốt đặc biệt trong trường hợp gãy
nhiều xương sườn, kể cả gãy hai bên. Với phương pháp này bệnh nhân sẽ
vận động sớm, hạn chế được các biến chứng về hô hấp. Thuốc sử dụng
trong trường hợp này là Bupivacaine 0,5% hoặc thuốc vô cảm như
morphine, fentanyl hoặc buprenorphine.
Kỹ thuật: đưa catheter vào khoảng gian đốt L2, bơm fentanyl 1 -
2g/Kg/mỗi giờ, có thể lưu catheter trong 96 giờ.
 Cố định xương sườn gãy: là một phương pháp giảm đau bằng thủ thuật
và phẫu thuật.
- Băng keo thun bản rộng băng nửa ngực: hiện nay hầu hết các tác giả chủ
trương không sử dụng trong điều trị gãy sườn ở cả người trẻ và người
già càng nên tránh. Chỉ cần cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler kết hợp với
giảm đau là đủ. Thực sự, băng ngực là một hình thức “bó ngực” hay “bó
phổi” (splinting), không giúp bệnh nhân đỡ đau nhiều mà trái lại gây hạn
chế khả năng hô hấp, ứ đọng đàm ở khí đạo dễ bị viêm phổi, nhất là ở
người lớn tuổi và bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính. Hơn nữa, nước ta
môi trường khí hậu nhiệt đới, nóng và ẩm, sử dụng băng keo dễ gây kích
thích viêm loét da, với các nốt phồng nước do dị ứng.
 -Phẫu thuật cố định xương sườn gãy với thanh Judet. Mặc dù đạt tiêu
chuẩn vàng của sự liền xương nhưng ngày nay ít được sử dụng và hầu hết
không cần thiết, vì phức tạp và kém hiệu quả. Chỉ còn chỉ định một vài
trường hợp khi lồng ngực bị biến dạng quá nhiều và chỉ tại một số ít trung
tâm mà thôi.
 Điều trị những thương tổn kèm theo (nếu có): tràn khí màng phổi, tràn
máu màng phổi….
 Vận động sớm để tránh các biến chứng phổi: cho bệnh nhân ngồi dậy đi
lại sớm, kết hợp với vật lý hô hấp.

Tóm lại, hầu hết gãy xương sườn đều tự lành mà không để lại di chứng tại
chỗ. Tuy nhiên với những trường hợp gãy nhiều xương sườn gây biến dạng
lồng ngực nặng đau ngực có thể còn kéo dài vài tháng hay vài năm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Cao Đài, Nguyễn Thấu, Đồng Sĩ Thuyên (1981), “Chấn thương ngực”,
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 15 – 293.
2. Nguyễn Công Minh (2005), “Chấn thương ngực”, Nhà xuất bản Y học, TP.
Hồ Chí Minh , tr. 1 – 22.
3. Brock M.V, Mason D. P and Yang S. C (2005), “Thoracic trauma”, Surgery
of the Chest, Sabiston – Spencer, 7th Edit, Elsevier Saunders, Philadelphia,
pp. 79 – 103.
4. Mattox K. L and Wall Jr. M (1996), “Thoracic trauma”, Glenn’s Thor &
Cardiovasc Surg, 6th Edit, Appleton and Lange, USA, pp. 91 – 115.
5. Kamal A. Mansour, Philip F. Bongiorno (2002), “Blunt trauma: chest wall,
Lung, Pleura, Heart, Great vessels, Thoracic Duct, and Esophagus”, Thoracic
surgery, 2th Edit, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp. 1832 – 49.
6. Wisner David H (1996), “Trauma to the chest”, Surgery of the Chest, 6th,
Vol. 1, W.B Saunders, pp. 456 – 93.