16. 01. 2023. 18:54 https://www.medscape.

com/viewarticle/986964_print
 

 
www.medscape.com

KOMENTAR

Bipolarni poremećaj u mladosti: procjena u pedijatriji primarne

zdravstvene zaštite
Sara Pawlowski, dr. med

13. siječnja 2023

Procjena i dijagnoza bipolarnog poremećaja u mladih ima kompliciranu i kontroverznu povijest. Sjećam se iz svojeg
školovanja za djecu i adolescente da je postojao slabo prikriveni fakultetski argument o samoj dijagnozi s jakim mišljenjima
na svakoj strani. Kako bih ponovno razmotrio ovu nedoumicu, pregledao sam najažurniju literaturu i skicirao pristup
temeljen na slučaju početne procjene probira. Svakako, procjena dječjeg i adolescentnog psihijatra bila bi standard za
dijagnozu, ali znamo da bi pedijatrijska ordinacija mogla biti prvo mjesto u kojem dijete i roditelj imaju simptome
raspoloženja i zabrinutost zbog bipolarnog poremećaja. Što možete učiniti da riješite brige ove adolescentice, Carrie, i
njezine majke?

Slučaj

Carrie je 17-godišnja djevojka koja se kroz djetinjstvo i adolescenciju borila sa simptomima tjeskobe i depresije koji su
nestajali i nestajali s velikim životnim stresorima, uključujući razvod njezinih roditelja. Isprobala je kognitivno-bihevioralnu
terapiju i selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina, ali činilo se da SSRI uzrokuje osjećaj tjeskobe i uznemirenosti,
pa je prestala s njim u roku od nekoliko tjedana.

Njezina vam majka predstavlja zabrinutost da je Carrie bila upornije razdražljiva prema njoj, često samo želeći biti s
prijateljima ili se na drugi način izolirati u svojoj sobi kada je kod kuće radi učenja.

Njezinu majku najviše zabrinjava to što je Carrie, kao čista odlikašica, također razvila obrazac da ostaje budna cijelu noć
kako bi učila za testove, a zatim se "sruši" i prespava preko vikenda, izbjegavajući svoju majku i samo se razvedravajući s
prijateljima.

Da stvar bude kompliciranija, Carrien biološki otac imao je bipolarni poremećaj tipa 1 i ovisnost. Njezina majka dolazi k
vama s Carrie, koja u početku nije sudjelovala, i kaže: "Moj bivši suprug započeo je svoje manične epizode s nedostatkom
sna i Carrie je tako razdražljiva prema meni. Osjećam se kao da cijelo vrijeme hodam po ljusci jajeta. Može li ovo biti
bipolarni poremećaj?"

Rasprava o slučaju

Prvo, uvijek je korisno uokviriti posjet navodeći da ćete provesti neko vrijeme s pacijentom, a neko vrijeme i s pacijentom i s
roditeljem. Naglašavanje povjerljivosti o pitanjima kao što je uporaba droga, koja može biti povezana sa simptomima
raspoloženja i ostati neotkrivena kod učenika s visokim uspjehom kao što je Carrie, također je važno. Daljnje naglašavanje
da se informacije neće refleksno dijeliti s roditeljem osim ako dijete ne predstavlja opasnost za sebe ili druge također je
najvažnije za dobivanje iskrenog izvješća o simptomima.

Drugo, postoje mnogi znakovi i simptomi bipolarnog poremećaja koji se prirodno preklapaju s drugim stanjima kao što je
distraktibilnost s poremećajem pažnje/hiperaktivnosti ili razdražljivost u unipolarnoj depresiji ili disruptivnom poremećaju
1
regulacije raspoloženja. Tražite epizodni (ne kronični) tijek simptoma s epizodama koje traju više od 5 dana za hipomaniju
i tijekom nekoliko tjedana za maniju, a istovremeno ispunjavaju sve klasične kriterije za bipolarni poremećaj.

Imajte na umu da se smatra da proširenje dijagnostičkih kriterija doprinosi prenapuhanom osjećaju prevalencije. Stvarna
stručna procjena prevalencije je oko 0,8%-1,8% u pedijatrijskoj populaciji, iako postoji veliki objavljeni raspon ovisno o tome
2
jesu li kriteriji modificirani ili ne. Korištenje nepromijenjenih kriterija iz DSM-5 je preporučeni pristup. Bipolarni poremećaj
izuzetno je rijedak u predpubertetske djece, a bilo bi češće da se prodromalni simptomi poput Carrienog pojave i eskaliraju
3
tijekom tinejdžerskih godina, kulminirajući jasnijom dijagnozom u kasnijim tinejdžerskim godinama ili u 20-ima.

U mojim probirnim pitanjima nalazim da je ideja o "stanju neumornosti" najpatognomoničnija u razmatranju manije u
4
bipolarnom poremećaju. Carrieno "sramoćenje" nakon noći učenja pokazuje da je očito umorna. Pacijenti s bipolarnim
poremećajem unutar epizoda hipomanije ili manije imaju seizmičku promjenu u percipiranoj energiji i odgovarajući
nedostatak sposobnosti spavanja koji može utjecati na njihov misaoni proces, govor i donošenje odluka. Na prvi pogled,
3
Carriena povijest ne ukazuje na trenutne simptome bipolarnog poremećaja.

https://www.medscape.com/viewarticle/986964_print 1/3
16. 01. 2023. 18:54 https://www.medscape.com/viewarticle/986964_print

Slučaj, nastavak

Kad se nađete nasamo s Carrie, ona kaže da je eksperimentirala sa stimulansima koje joj je propisao njezin stariji brat kao
student kako bi učila i rješavala testove. S prijateljima također eksperimentira s alkoholom i marihuanom . Pružate joj alat
5
CRAFFT kako biste produbili svoje ispitivanje ovog problema.
6 7
S njezinom majkom upravljate popisom općeg ponašanja roditelja i ljestvicom ocjenjivanja dječje manije . Iz ovih ljestvica
primjećujete da je razdražljivost specifičnija za Carrienu obitelj nego što je sveprisutna u školi i među prijateljima. Njezin
nedostatak sna javlja se u vrijeme visokog pritiska i diskretno.

U ovom trenutku uvjeravate Carrie i njezinu majku da Carrie nema simptome bipolarnog poremećaja, ali da ćete sigurno
nastaviti s probirom tijekom vremena, jer su oni dobar način za praćenje simptoma. Također preporučujete da Carrie
razmisli o praćenju raspoloženja kako bi stekla uvid u svoje raspoloženje i njegovu vezu sa spavanjem i drugim događajima
8
dok se priprema za koledž.

Rasprava o slučaju, nastavak

Najjači faktor rizika za bipolarni poremećaj kod mladih je obiteljska anamneza (osobito roditelj) s bipolarnim poremećajem).
9
Ako postoji prilika da istražite roditeljevu bolest otvorenim pitanjima, htjet ćete čuti o roditeljevoj dobi u kojoj su se
simptomi pojavili, tijeku liječenja, eventualnim hospitalizacijama i lijekovima za stabilizaciju jer to ima prognostičku moć za
vašeg pacijenta. Važno je osigurati da roditelj doista ima dijagnozu bipolarnog poremećaja i da se to ne koristi samo
kolokvijalno za karakterizaciju odrasle osobe koja ima labilna raspoloženja iz sata u sat ili iz dana u dan. To bi kod mladih
9
izazvalo pretjeranu tjeskobu u vezi s njihovim rizikom, koji je do 8 do 10 puta veći s roditeljem s bipolarnim poremećajem.
10,11
Čak i uz snažnu obiteljsku anamnezu, ne viđamo često pojavu bipolarnog poremećaja u predpubertetske djece. Još
uvijek mogu postojati zabrinjavajući prodromalni simptomi kod kojih se dijagnoza unipolarne depresije s razdražljivijim
karakteristikama i labilnosti raspoloženja čini češće kompliciranom uporabom tvari, kao kod Carrie.

Aktivacija sa SSRI, kao u Carrienom slučaju, čak i ako ne rezultira potpunom manijom ili hipomanijom, također može biti
blagi znak serotonergičke osjetljivosti prisutne u bipolarnom poremećaju. Međutim, ako nema dodatnih simptoma bipolarnog
poremećaja i zabrinuti ste samo na temelju obiteljske povijesti, ne želite uskratiti liječenje antidepresivima zbog straha od
rizika. Željeli biste razmotriti postupak titracije "niska doza i sporo" uz češće praćenje.

Dijagnostički razgovor s dječjim i adolescentnim psihijatrom i primjena ljestvica kao što su Young Mania Rating Scale i
12
modificirana Child Depression Rating Scale standardna su sredstva za procjenu bipolarnih simptoma. Uzimajući u obzir
nedostatak dječjih psihijatara na nacionalnoj razini, bilo bi korisno poboljšati probir u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kako ne
bi slučajno "uputili" sve pacijente kod kojih je disregulacija raspoloženja zabrinjavajuća.

Postoji i prošireniji alat koji uključuje nekoliko ljestvica integriranih s kliničkim informacijama (dob roditelja u kojoj se pojavio
13
poremećaj raspoloženja, dob djeteta) što može kulminirati ocjenom rizika.

Na kraju, svojim pacijentima dajem brošuru Young Mania Rating Scale da je ponesu kući kao referencu i da je ispune prije
14
naše sljedeće posjete.

Možete ponavljati ljestvice kako biste pratili upečatljivije znakove i simptome bipolarnog poremećaja koji se pojavljuju
tijekom nečijeg longitudinalnog liječenja pedijatrijskog pacijenta. Ovo može biti stalna, epizodna procjena budući da se
pokazalo da se pojava bipolarnog poremećaja kreće od tinejdžerskih godina pa sve do 20-ih, a ponekad i 30-ih.

Slučaj, nastavak

Carrie vam se ponovno predstavlja dok je u svom prvom semestru koledža u dobi od 19 godina. Uzima dopust nakon što je
počela eksperimentirati s kokainom na koledžu i imala maničnu epizodu koju karakterizira nedostatak sna bez umora,
uporna energija koja ne jenjava , brzi govor pod pritiskom i naposljetku zabrinutost njezinih prijatelja s fakulteta. Primljena je
na psihijatrijsku jedinicu i stabilizirana na antipsihotiku druge generacije, risperidonu , koji ima čvrste dokaze za maniju, ali
15,16
ona i vi sada ste zabrinuti zbog dugoročnih metaboličkih učinaka.

Razgovarate o praćenju njezinog lipidnog profila i hemoglobina A1c , uz povećanje težine i opseg struka. Povezala se s
terapeutom i psihijatrom preko sveučilišnog savjetovališta i nada se da će se sljedećeg semestra vratiti s novim početkom i
17
predanošću terapiji otrežnjenja i socijalnog ritma za koju se zna da pomaže pacijentima s bipolarnim poremećajem.

Iako je teško nositi se s kroničnom bolešću u njezinoj dobi, ona se nada da može donijeti bolje odluke za svoje cjelokupno
zdravlje uz vašu podršku i podršku svoje obitelji i tima za mentalno zdravlje.

https://www.medscape.com/viewarticle/986964_print 2/3
16. 01. 2023. 18:54 https://www.medscape.com/viewarticle/986964_print

Dr. Pawlowski je dječji i adolescentski psihijatar. Ona je voditeljica odjela Medicinskog centra Sveučilišta u Vermontu,
Burlington, gdje se usredotočuje na integraciju mentalnog zdravlja primarne zdravstvene zaštite unutar primarne
zdravstvene zaštite pedijatrije, interne medicine i obiteljske medicine.

Reference:

1.  Bipolarni poremećaj . 9. siječnja 2016. doi: 10.1111/bdi.12358.

2.  Int J Bipolarni poremećaj . 25. lipnja 2021. doi: 10.1186/s40345-021-00225-5.

3.  Am J Psihijatrija . 11. prosinca 2018. doi: 10.1176/appi.ajp.2018.18040461.

4.  Promjene DSM-5 : implikacije za ozbiljne emocionalne poremećaje djeteta. Rockville, Md.: Uprava za zlouporabu
supstanci i mentalno zdravlje, 2016.

5.  Alat CRAFFT .

6.  Opći popis ponašanja. Kratki obrazac matične verzije (P-GBI)  – H/B (revidirana verzija, 2008.).

7.  Ljestvica ocjene dječje manije, roditeljska verzija (CMRS-P) .

8.  https://www.moodtracker.com .

9.  J Clin Psychiatry . Rujan 2000. doi: 10.4088/jcp.v61n0906.

10.  Int J Bipolarni poremećaj . 20. travnja 2020. doi: 10.1186/s40345-020-00185-2.

11.  Int J Bipolarni poremećaj . 25. lipnja 2021. doi: 10.1186/s40345-021-00225-5.

12.  Bipolarni poremećaj . 2017. 25. rujna. doi: 10.1111/bdi.12556.

13.  www.cabsresearch.pitt.edu/bpriskcalculator/ .

14.  Nadređena verzija skale ocjenjivanja Young Mania (PYMRS) .

15.  Arch Gen Psychiatry . 2012. 2. siječnja doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1508.

16. Carlat Child Psychiatry Report. " Bipolarni poremećaj " Newburyport, Massachusetts: Carlat Publishing, 2012.

17.  https://www.ipsrt.org/ .

Ovaj se članak izvorno pojavio na  MDedge.com , dijelu Medscape Professional Network.

Zasluge:
Glavna slika: Valery Kazlitsinau/Dreamstime

© 2023 Frontline Medical Communications Inc.

Citirajte ovo: Bipolarni poremećaj kod mladih: Procjena u pedijatriji primarne zdravstvene zaštite -  Medscape  - 13. siječnja
2023.

https://www.medscape.com/viewarticle/986964_print 3/3