Sinh viên làm bệnh án:

Dư Chí Nguyên, MSSV: 111200241, Y20C-16

HỒ SƠ BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Văn Lụm
2. Giới tính: Nam
3. Năm sinh: 2003 (19 tuổi)
4. Nghề nghiệp: không
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Ninh Thuận
7. Thời gian nhập viện: 09/12/2022
8. Phòng: 7
9. Giường: HL
10. SNV: 2220122785
11. Khoa: Nội thận Bệnh viện Chợ Rẫy
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiểu ít và phù
III. BỆNH SỬ
CNV 20 ngày, BN thấy tiểu nhiều bọt, nước tiểu vàng nhạt, lượng #1000ml/24h
không tiểu gắt, buốt.
CNV 2 ngày, BN tiểu ít nhỏ giọt, phải gắng sức khi đi tiểu, BN không cảm thấy
mắc tiểu, đi tiểu 2 lần/ngày và lượng nước tiểu là 200ml/24h, nước tiểu vàng sậm như
trà, nhiều bọt, không cặn lắng, không tiểu máu, không gắt buốt. Sau khi tiểu ít, BN có
phù mắt, mặt, cổ, lưng, bụng to (BN tăng 5kg, từ 50kg đến 55kg) kèm không đi lại
được, khó thở khi nằm, tức ngực, buồn nôn, nôn sau khi ăn, dịch nôn không đàm
nhớt, không có máu -> NV BV Chợ Rẫy.
Trong đợt bệnh này, BN không đi lại được, ăn uống kém, bình thường uống #1500ml
nước, sau khi tiểu ít uống #200ml nước, không ăn canh súp và uống gì thêm, không
tiêu chảy, phân vàng đóng khuôn, có đau khớp, không sốt, không vàng da, không đau
bụng, không đau đầu, không ù tai và chảy máu mũi.
Tình trạng lúc nhập viện BV Chợ Rẫy:
- Mạch: 92 lần/phút.
- Huyết áp: 90/60 mmHg.
- Nhiệt độ: 37 độ.
- Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, phù toàn thân.
- Khám: tim đều, T1 T2 rõ, phổi không rale, bụng mềm.
IV. TIỀN CĂN
1. Tiền căn cá nhân
a) Nội khoa
+ Hội chứng thận hư: BN nhập viện do phù toàn thân và được chẩn
đoán ở BV Chợ Rẫy cách đây 4 năm, vẫn còn đang sử dụng thuốc.
 + Ngày 26/09/2022, BN đi khám do đau lưng tại BV Chợ Rẫy và chẩn
đoán là loãng xương có kèm gãy xương bệnh lý (gãy đốt sống – dùng
corticoid kéo dài – đã truyền Aclasta), hội chứng thận hư, bệnh lý tăng
huyết áp và uống thuốc theo toa như sau: PM KIDDIECAL, losartan
50mg, methyl prednisolon 16mg.
+ Ngày 26/10/2022, BN tái khám kèm mắt mờ và được chẩn đoán là
đục thuỷ tinh thể do thuốc, loãng xương có kèm gãy xương bệnh lý
(gãy đốt sống – dùng corticoid kéo dài – đã truyền Aclasta), hội chứng
thận hư, bệnh lý tăng huyết áp, bệnh trào ngược dạ dày thực quản
không có viêm thực quản. Uống thuốc theo toa như sau: PM
KIDDIECAL, natri hyaluronat (nhỏ mắt), gingko biloba 60mg,
esomeprazole 20mg, telmisartan 40mg, methyl prednisolon 4mg (giảm
liều).
+ Ngày 22/11/2022, BN tái khám, triệu chứng không giảm và được
chẩn đoán là loãng xương có kèm gãy xương bệnh lý (gãy đốt sống –
dùng corticoid kéo dài – đã truyền Aclasta), hội chứng thận hư, bệnh
lý tăng huyết áp, bệnh trào ngược dạ dày thực quản không có viêm
thực quản, viêm dạ dày – tá tràng, đau lưng mạn. Uống thuốc theo toa
như sau: rabeprazol 20mg, rebamipid 100mg, itoprid 50mg, tramadol
+ paracetamol 37,5/325mg, calci+calcitriol+kẽm, carisoprodol 350mg,
methyl prednisolon 16mg, telmisartan 40mg, endoxan 50mg.
+ Chưa khi nhận tiền căn tim mạch, tiền căn bệnh gan, bệnh lý ĐTĐ,
COPD, viêm gan siêu vi.
+ Chưa ghi nhận tiền căn vàng da.
+ Chưa tiêm vaccine viêm gan B.
+ Chưa ghi nhận tiền căn viêm họng, nhiễm trùng da gần đây
b) Ngoại khoa:
+ Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật.
c) Dị ứng
+ Chưa ghi nhận tiền căn.
d) Sinh hoạt:
+ Uống nước bình thường: #1500ml.
+ Uống rượu, bia: chưa ghi nhận tiền căn.
+ Uống thuốc theo toa, giảm liều thuốc điều trị HCTH (methyl
prednisolon) so với lúc trước cách đây 2 tháng.
+ Không ăn mặn.
e) Xã hội:
+ Chưa ghi nhận tiền căn.
2. Tiền căn gia đình
+ Chưa ghi nhận tiền căn.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (8h ngày 09/12/2022)
- Tim mạch + Hô hấp: không khó thở, tức ngực, không ho, không đánh trống ngực.
- Tiêu hoá: không đau bụng, buồn nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn.
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không say sẫm.
- Cơ xương khớp: đau lưng
- Thận niệu: tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, lượng nước tiểu #200ml/24h.
 - Nội tiết: chưa ghi nhận bất thường.
VI. KHÁM LÂM SÀNG (8h ngày 09/12/2022)
1. Tổng quát
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, kết mạc mắt hồng, mạch quay đều rõ, chi ấm.
- Thể trạng Cushing
- Chiều cao 1m6, cân nặng: 55kg -> BMI = 21.5 kg/m2.
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 90 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37,2 độ.
+ Huyết áp: 100/70 mmHg.
+ Nhịp thở: 18 lần/phút .
2. Khám đầu – mặt – cổ
- Phù mi mắt, phù mặt, phù cổ, vùng phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau.
- Hạch không sờ chạm.
- Không tĩnh mạch cảnh nổi.
- Tuyến giáp không to.
- Khí quản không lệch.
- Môi không khô, lưỡi không dơ.
3. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu xuất huyết, không tuần
hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, có nổi những nốt ban đỏ.
- Tim:
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái, diện đập 2 – 2 cm2
, dấu Harzer: (-), dấu nảy trước ngực (-), không ghi nhận ổ đập bất thường, không
rung miêu.
+ T1 T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, không tiếng tim bất thường, không âm thổi.
- Phổi:
+ Rung thanh: đều hai phế trường.
+ Gõ: âm trong khắp phổi.
+ Rì rào phế nang êm dịu, lan đều hai phế trường, không rales.
4. Bụng
- Bụng to bè ra hai bên, không sẹo mổ cũ, không xuất huyết dưới da, có nhiều vết
rạn da ở vùng bụng dưới.
- Vùng bụng và lưng đỏ và nóng, không đau, không rát, không ngứa.
- Gõ vang quanh rốn, gõ đục vùng thấp, dấu vùng đục di chuyển (+), dấu sóng vỗ
(-)
- Nhu động ruột: 6 lần/phút, không nghe âm thổi động mạch
- Thận: dấu chạm thận (-), dấu rung thận (-).
- Gan, lách: không sờ chạm.
- Cầu bàng quang (-).
5. Thần kinh – Cơ – Xương khớp
- Không có dấu thần kinh định vị.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam, 19 tuổi, nhập viện ngày 09/12/2022, nhập viện vì tiểu ít và phù. Qua hỏi
bệnh và thăm khám:
 Triệu chứng cơ năng:
- Tiểu ít, tiểu khó.
- Nước tiểu vàng sậm, nhiều bọt
- Phù mi mắt, phù mặt, phù cổ.
- Bụng to và lưng kèm nóng, đỏ.
- Buồn nôn, nôn.
- Khó thở.
- Tụt huyết áp lúc nhập viện (90/60 mmHg).
Triệu chứng thực thể:
- Phù mi mắt, phù mặt, cổ, phù mềm, trắng, ấm lõm, không đau
- Phù lưng kèm nóng đỏ.
- Bụng to bè hai bên, nóng đỏ, có nhiều vết rạn da ở vùng bụng dưới.
- Thể trạng Cushing.
- Nổi ban đỏ ở giữa ngực
- Gõ đục vùng bụng thấp, dấu vùng đục di chuyển (+)
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Phù toàn thân.
2. Thiểu niệu
3. Tiền căn HCTH, loãng xương, đục thuỷ tinh thể, trào ngược dạ dày – thực quản
không viêm thực quản, viêm dạ dày – tá tràng, đau lưng mạn.
IX. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ
- Hội chứng thận hư nguyên phát biến chứng tổn thương thận cấp trước thận thể
thiểu niệu ngày thứ 2 + viêm mô tế bào.
Chẩn đoán phân biệt
- Hội chứng thận hư nguyên phát biến chứng tổn thương thận cấp trước thận thể
thiểu niệu ngày thứ 2 + viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.
X. BIỆN LUẬN
1. Phù toàn thân
BN có phù mí mắt, phù mặt, phù cổ (1)
BN có tình trạng bụng to đều hai bên, không kèm theo bí trung đại tiện, không
khối lồi vùng bụng + khám thấy bụng to bè ra hai bên, gõ đục vùng thấp, dấu
vùng đục di chuyển (+) => nghĩ nhiều BN báng bụng (2)
(1), (2) => BN có phù toàn thân.
Các nguyên nhân gây phù toàn thân có thể trên BN này:
- Phù do suy tim: BN có phù vùng thấp là phù lưng (BN nằm không di
chuyển) nhưng có kèm theo phù mi mắt, phù mặt và báng bụng nên diễn
tiến phù không phù hợp với suy tim. Khám không ghi nhận mỏm tim bất
thường, không âm thổi, không T3 T4, không tĩnh mạch cổ nổi. Ngoài ra,
BN trẻ (19 tuổi) và tiền căn không có các yếu tố nguy cơ tim mạch =>
không nghĩ đến suy tim.
- Phù do xơ gan: tuy bệnh nhân có báng bụng nhưng diễn tiến phù không
phù hợp với xơ gan, khám không có hội chứng suy tế bào gan (vàng da,
lòng bàn tay son, dấu sao mạch) và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa (ói ra
máu, tiêu phân đen, tuần hoàn bàng hệ) nên không nghĩ.
 - Phù do suy dinh dưỡng: BN ăn uống đầy đủ, chỉ ăn uống kém trong đợt
bệnh, BMI trước phù là 19.5 kg/m2 nên không nghĩ.
- Phù do bệnh thận: BN phù mi mắt, mặt, cổ, bụng, tính chất phù mềm, đột
ngột, kèm thay đổi thể tích và tính chất nước tiểu nên nghĩ nhiều.
 Hội chứng thận hư: BN phù đột ngột, phù nhiều, diễn tiến nhanh,
tăng 10% trọng lượng cơ thể/2 ngày, phù mềm, ấn không đau, tiểu
nhiều bọt -> nghĩ nhiều. Nguyên nhân gây HCTH:
o Do thuốc: nghĩ nhiều vì cách đây 2 tháng BN được bác sĩ
giảm liều thuốc điều trị hội chứng thận hư (methyl
prednisolon từ 16mg -> 4mg).
o Nhiễm trùng:
+ Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng: BN không
có đau họng, nhiễm trùng da gần đây, không sốt, không ho
-> không nghĩ.
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: BN không sốt -> không
nghĩ.
+ Viêm gan siêu vi: BN không sốt, không có hội chứng suy
tế bào gan -> không nghĩ.
o Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống: BN không có nổi
hồng ban cánh bướm, loét miệng -> không nghĩ.
o Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng -> không nghĩ.
o Ung thư: BN trẻ tuổi, không có tiền căn gia đình mắc các
bệnh lý ác tính, khám hạch cổ không sờ chạm nên không
nghĩ.
Biến chứng HCTH:
o Tràn dịch màng phổi: BN có khó thở khi nằm nhưng
khám không thấy triệu chứng ba giảm -> ít nghĩ, đề
nghị Xquang ngực thẳng để chẩn đoán.
o Rối loạn điện giải: lâm sàng không có dấu hiệu rối loạn
điện giải (co giật, rối loạn tri giác, run giật bó cơ,…) ->
không nghĩ.
o Tổn thương thận cấp: BN có tình trạng thiểu niệu ->
nghĩ nhiều nhưng cần thêm xét nghiệm định lượng
creatinine huyết thanh, định lượng nước tiểu 24h để
chẩn đoán.
o Viêm mô tế bào: vùng phù nóng, đỏ, không đau -> nghĩ
nhiều.
o Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: BN không
sốt, không đau bụng nhưng bụng to, nóng, đỏ kèm sử
dụng corticoid kéo dài -> không thể loại trừ. Đề nghị
chọc dò dịch màng bụng và nuôi cấy dịch màng bụng,
sinh hoá máu.
 Suy thận cấp: BN có thiểu niệu, lượng nước tiểu <400ml/24h xảy
ra cấp tính nhưng BN không có HC urea huyết tăng -> không loại
trừ. Đề nghị xét nghiệm urea, creatinin huyết thanh, ion đồ.
2. Thiểu niệu
 BN tiểu ít, tiểu khó, đi tiểu gắng sức chỉ ra một ít nước tiểu, BN không cảm thấy
mắc tiểu và đi tiểu 2 lần/ngày lượng 200ml/24h nên nghỉ thiểu niệu. Các nguyên
nhân gây thiểu niệu:
- Tổn thương thận cấp sau thận:
 Tắc nghẽn do sỏi niệu quản: BN không có cơn đau quặng thận,
khám không thấy điểm đau niệu quản và chưua ghi nhận tiền căn
sỏi thận -> không nghĩ.
 Tắc nghẽn cơ năng: không nghĩ do BN không sử dụng thuốc đồng
vận beta và sulfonamid.
- Tổn thương thận cấp tại thận:
 Hoại tử ống thận cấp: BN có tuột huyết áp nhưng BN không xuất
huyết, không dùng thuốc nam, thuốc bắc -> không nghĩ.
 Tắc động mạch thận hoặc tĩnh mạch thận: BN không sốt, không
tăng huyết áp, không sử dụng thuốc kháng đông, không ghi nhận
tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu -> không nghĩ
 Suy thận cấp: BN thiểu niệu, có phù -> không loại trừ. Đề nghị
BUN, creatinine huyết thanh, eGFR.
 Viêm mô kẽ thận: BN không sốt, không có tiền căn nhiễm trùng ->
không nghĩ.
- Tổn thương thận cấp trước thận:
 Sốc: BN có hạ huyết áp nhẹ nhưng không chóng mặt, không xuất
huyết ồ ạt, không phẫu thuật -> không nghĩ.
 Giảm thể tích nội mạch: BN không tiêu chảy, chỉ ăn uống kém
trong đợt bệnh còn trước đó vẫn ăn uống bình thường, chưa nhận
tiền căn xơ gan và xuất huyết tiêu hoá -> không nghĩ.
 Giảm cung lượng tim: BN có khó thở nhưng khám mỏm tim bình
thường, không nằm đầu cao, không tĩnh mạch cổ nổi -> không
nghĩ.
 Co thắt tiểu ĐM vào, dãn tiểu ĐM đi: BN có tiền căn sử dụng
thuốc ức chế thụ thể angiotensin (losartan, telmisartan) -> nghĩ
nhiều.
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng thường quy: CTM, đường huyết, ECG.
2. Cận lâm sàng chẩn đoán: TPTNT, ion đồ, Xquang ngực, creatinine huyết thanh,
urea máu, chọc dò dịch màng bụng.
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích nước tiểu (08/12/2022)
Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Chỉ số bình thường
*Tổng phân tích NT (10 ta)
pH 5.5 (5.8 – 8.0)
S.G 1.030 (1.003 – 1.030)
Glucose neg mg/dL Âm tính
Protein NT ++++ 1000 mg/dL Âm tính/vết
Bilỉubin neg mg/dL Âm tính
Urobilinogen norm 0.1 mg/dL (0.1-1.0)
 Ketone neg Âm tính
Blood +++ 250 RBC/uL Âm tính
Leukocytes neg WBC/uL Âm tính
Nitrite neg Âm tính