‫االستمارة ‪Form‬‬

‫تعب مسار نقاط القلق من أجل وقت القلق‬

‫ي هذا القلق من‬‫هل جاء إل ّ‬ ‫نقطة القلق المحددة‬ ‫الموقف الذي أثار هذا القلق‬
‫قبل ؟‬
‫نعم‪،‬قبل نهاية االسبوع بعد‬
‫أنا سوف أكون مكتئبة ووحيدة‪.‬‬ ‫التفكير في نهاية األسبوع القادم‪.‬‬
‫حدوث االنفصال‪.‬‬
‫أحياناً‪،‬هذا يعتمد علي شعوري‬ ‫التخطيط لرؤية اصدقائي من أجل عندما أري أصقائي فإنهم سوف‬
‫في هذا الوقت‪.‬‬ ‫يعتقدون بأنني مملة‪.‬‬ ‫الغداء‪.‬‬
‫بشكل منتظم منذ‬
‫ً‬ ‫التخطيط لرؤية اصدقائي من أجل‬
‫االنفصال‪،‬وأيضا بعد كل حالة‬ ‫أنا دائما ً سأكون ووحدة وتعيسة‪.‬‬
‫تناول الغداء‪.‬‬
‫انفصال سابقة‪.‬‬

‫وقت القلق‬

‫المدة الزمنية (الدقائق)‪ 20 :‬دقيقة‬ ‫الوقت ‪ /‬التاريخ ‪ 12‬سبتمبر‬

‫المكان‪ :‬في شقتي‪ ،‬وحيدة‬

‫|التوتر عند نهاية وقت القلق (‪= )100-0‬‬ ‫التوتر عند بداية وقت القلق (‪60= )100-0‬‬
‫‪20‬‬

‫نقاط القلق‬
‫أنا دائما سأكون وحيدة‪.‬‬
‫أنا لن أكون سعيدة أبدا‪.‬‬
‫أنا سوف أموت وحيدة‪.‬‬

‫األفكار الرئيسة الشائعة في قلقي‪.‬‬

‫الوحدة واالكتئاب والعزلة‪.‬‬
 ‫ما هي تكاليف ومنافع القلق حول ذلك ؟‬
‫التكاليف‪ :‬هذا يجعلني متوترة وتعيسة وال استطيع االستمتاع بالحياة‪.‬‬
‫المنافع‪ :‬ربما ساحفز نفسي بالقلق وربما سوف أجد حال‬

‫هل هذا قلق منتج أم غير منتج؟‬

‫القلق غير منتج فقط يجعلني تعيسة‪.‬‬

‫هل هناك أي فعل منتج يمكنني أن أقوم به اليوم‪ ،‬والذي سوف يساعد في حل هذه المشكلة؟‬
‫أستطيع االتصال باصدقائي ومشاهدة فيلم‪ ،‬وعمل خطط للخروج إلى أحد األماكن والذهاب‬
‫إلى صالة األلعاب الرياضية‪ ،‬وقراءة كتاب والقيام ببعض تمرينات اليوجا‬

‫هل سوف أكون أفضل حاال لو أنني تقبلت القيود المفروضة على في الوقت الراهن؟‬
‫إنني ربما ال أعرف أو أنه ليس هناك شيء أستطيع فعله أو أنه سيكون هناك دائما بعض‬
‫الشك أظن أنني سوف أكون أفضل حاال‪ .‬أنا فعال ال أملك خيارا‪ ،‬هناك دائما عدم يقين مهما‬
‫كان القلق الذي أشعر به‪.‬‬
‫ي هذا القلق من‬‫هل جاء إل ّ‬ ‫نقطة القلق المحددة‬ ‫الموقف الذي أثار هذا القلق‬
‫قبل ؟‬

‫ـــــــــــــــــــــ‬ ‫ـــــــــــــــــــــ‬ ‫ـــــــــــــــــــــ‬

‫ـــــــــــــــــــــ‬ ‫ـــــــــــــــــــــ‬ ‫ـــــــــــــــــــــ‬

‫ـــــــــــــــــــــ‬ ‫ـــــــــــــــــــــ‬ ‫ـــــــــــــــــــــ‬

‫المدة الزمنية (الدقائق)‪:‬‬ ‫الوقت‪/‬التاريخ‪:‬‬

‫المكان‪:‬‬

‫|التوتر عند نهاية وقت القلق (‪= )100-0‬‬ ‫التوتر عند بداية وقت القلق (‪= )100-0‬‬

‫نقاط القلق‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫األفكار الرئيسة الشائعة في قلقي‪.‬‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
 ‫ما هي تكاليف ومنافع القلق حول ذلك ؟‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫هل هذا قلق منتج أم غير منتج؟‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫هل هناك أي فعل منتج يمكنني أن أقوم به اليوم‪ ،‬والذي سوف يساعد في حل هذه المشكلة؟‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫هل سوف أكون أفضل حاال لو أنني تقبلت القيود المفروضة على في الوقت الراهن؟‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬