Professional Documents
Culture Documents
Bệnh Án Thi Tâm Thần Đợt 4 Nguyên Xi
Bệnh Án Thi Tâm Thần Đợt 4 Nguyên Xi
I. Hành chính
- Họ và tên: Tạ Bảo T. Năm sinh: 1999
- Địa chỉ: Trần Hưng Đạo, Q5, TPHCM
- Nghề nghiệp: Nghỉ làm (trước : đầu bếp)
- Trình độ văn hóa: 12/12 Tôn giáo: không
- Ngày giờ đến khám: 9h30, 20/12/2023, PK Tâm thần kinh BV NTP
- Người đi khám cùng: Mẹ
II. Lý do đến khám :
Cơn khó thở + Nhịp tim nhanh
III. Bệnh sử:
- Bệnh gần 2 năm, khoảng nửa đầu năm 2022 (sau khi kết thúc dịch
COVID-19), BN xuất hiện các cơn khó thở + nhịp tim nhanh, khởi
phát đột ngột, tăng nhanh, kéo dài khoảng 30 phút - 1 tiếng, kèm với
hoảng sợ không có lý do, BN mô tả “rất hoảng sợ nhưng không rõ sợ
điều gì”. BN xuất hiện cơn hoảng loạn cả lúc ở nhà và khi ra đường,
cơn thường xảy ra khi BN đi một mình, đi xa hơn. Trước khi ra
đường, BN cảm thấy buồn nôn, khô họng - mắc nghẹn, sau đó mới
xuất hiện cơn khó thở + tim nhanh.
- Trong cơn, BN cảm thấy hồi hộp đánh trống ngực, tim đập nhanh,
khó thở thì hít vào, cảm giác tức ngực, chóng mặt nhẹ, cảm giác nóng
bừng vã mồ hôi, tay chân tê kiểu châm chích. BN thường đi tới lui,
hoặc dừng lại hít thở sâu, hoặc nằm nghỉ để bản thân bình tĩnh hơn.
- Trong 6 tháng đầu, số cơn khó thở + tim nhanh kèm lo sợ xuất hiện ít,
BN không cảm thấy chán nản, vô vọng, lo lắng, mệt mỏi nhiều. Trong
giai đoạn này bệnh nhân làm nghề đầu bếp chính, cơn hoảng sợ xảy ra
khi BN đang làm việc khiến BN không làm được nên phải chuyển
làm công việc văn phòng, tuy nhiên tình trạng này vẫn tiếp diễn nên
BN phải nghỉ việc. BN nghĩ mình có vấn đề về tim mạch - hô hấp nên
đi khám, thăm khám + kết quả CLS đều bình thường.
- Khoảng đầu 2022, có đợt BN có tiền nhiều nên tiêu xài nhiều (khoảng
30-40 triệu) để mua sắm, trong lúc đó BN không cảm thấy hưng phấn,
không nói nhiều, không cảm thấy giàu năng lượng, không ngủ ít,
không cáu gắt, không có hành vi kích động hay bồn chồn
- 6 tháng sau, BN thấy cơn xuất hiện nhiều hơn, ra ngoài đường hay đi
bộ đều thấy xuất hiện cơn, nên thấy mệt mỏi nhiều, buồn chán. BN tự
thu mình lại, vì sợ làm phiền người khác khi lên cơn mệt, hạn chế gặp
người ngoài, ko muốn ra đường. Khi lên cơn mệt, cảm thấy mất sinh
lực, cảm thấy chán, mệt mỏi không muốn làm gì, chỉ muốn nằm nghỉ,
đôi khi có ý nghĩ tự sát nhưng chỉ thoáng qua và chưa lên kế hoạch tự
sát.
- BN vẫn ăn uống, sinh hoạt bình thường, ăn uống được, ngủ ngon, ngủ
6-7 tiếng/ngày, không mất ngủ. BN có chia sẻ việc này với ba mẹ và
được gia đình đồng cảm. BN không cảm thấy mình vô dụng hay tự
cao, không cảm thấy tội lỗi hay bồn chồn trong lòng, không nghe thấy
tiếng ai nói bên tai hay trong đầu khi ở 1 mình, không nhìn thấy gì
khiến BN hoảng sợ.
- Gần 1 năm nay, BN được chẩn đoán RL lo âu ở BV tư, được điều trị
với Levosulpiride, thời gian đầu có giảm cơn hoảng loạn, thời gian
sau thấy vẫn vậy nên chuyển khám BV NTP cách đây 1 tháng. Tại
đây, BN được chẩn đoán Rối loạn lo âu, sau 2 tuần dùng thuốc, BN
cảm thấy vui vẻ hơn, ăn ngủ ngon hơn trước, BN bắt đầu đi ra ngoài
tập thể dục, gặp bạn bè.