I.

PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên:
2. Tuổi:
3. Giới tính:
4. Nghề nghiệp:
5. Địa chỉ:
6. Dân tộc
7. Ngày vào viện:
8. Ngày khám:
9. Mã bệnh nhân:

II. LÝ DO VÀO VIỆN

III. BỆNH SỬ

Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Dấu hiệu sống:
Mạch:
Nhiệt độ:
Huyết áp:
Nhịp thở:
Cân nặng:
Chiều cao:

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
a. Toàn thân:
- Không hút thuốc lá, rượu bia,... không sử dụng các chất kích thích
- Chưa phát hiện dị ứng thuốc hay thức ăn
- Chưa có tiền sử can thiệp ngoại khoa
- Viêm dạ dày (thường tự điều trị cơn đau dạ dày bằng thuốc giảm đau, kháng acid)
b. Răng hàm mặt
- M
- Thói quen vệ sinh răng miệng:
+ Đánh răng
+ Súc miệng
+ Dùng tăm xỉa răng
- Khám răng miệng trước đây:
+ Không khám răng miệng định kỳ
+ Chưa từng lấy cao răng
+ Chưa từng can thiệp vùng răng miệng (răng vĩnh viễn)

2. Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám Răng Hàm Mặt
1.1. Triệu chứng cơ năng
-
-
-
1.2. Triệu chứng thực thể
a. Khám ngoài mặt
- Nhìn
+
+
+

- Sờ
+
+
+
- Nghe
+
+

b. Khám khớp thái dương hàm

-
-
c. Khám trong miệng
- Mô mềm
+
+
- Mô nha chu
+
+
- Khám răng
+
+

I II

IV III

- Nước bọt trong

 2. Khám toàn thân
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Không phù, không ban, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sống
+ Mạch:
+ Nhiệt độ:
+ Huyết áp:
+ Nhịp thở:
+ Cân nặng:

3. Các cơ quan khác

a. Tâm thần, thần kinh:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
b. Tuần hoàn
- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Mạch quay đều, rõ
c. Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Phổi thông khí rõ
d. Tiêu hóa
- Không đau bụng, ăn uống tạm, đại tiền thường
- Bụng mềm, ấn không đau
e. Da và mô dưới da
- Da, niêm mạc hồng
- Không phát hiện ban đỏ, không xuất huyết dưới da
f. Cơ- xương - khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
- Không teo cơ, cứng khớp
g. Tiết niệu- sinh dục
- Nước tiểu trong
- Không tiểu buốt, tiểu rát
- Chạm thận (-), Bập bênh thận (-)
h. Khác:
- Chưa phát hiện bất thường

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

VII. CẬN LÂM SÀNG

VIII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt

2. Biện luận
 - Về chẩn đoán:
- Về nguyên nhân:

3. Chẩn đoán phân biệt

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

X. ĐIỀU TRỊ
1. Biện luận điều trị

2. Kế hoạch điều trị

- Điều trị nội khoa
- Điều trị ngoại khoa

3. Tiên lượng điều trị

- Tiên lượng gần:
- Biến chứng có thể gặp:

XI. DỰ PHÒNG

XII. THEO DÕI

BÀI HỌC RÚT RA