Professional Documents
Culture Documents
BA-MÀY-ĐAY-TRÌNH (Repaired)
BA-MÀY-ĐAY-TRÌNH (Repaired)
I.HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: Đinh Thị Ngọc K Giới: Nữ
Tuổi: 1995 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng.
Địa chỉ: Châu Thành, Đồng Tháp.
Khoa: Khoa Da liễu – Bệnh viện Lê Văn Thịnh, Q.2, TP.HCM
Ngày khám: ngày 10/03/2023
II.LÝ DO NHẬP VIỆN Ngứa và nổi mảng cẳng tay.
III.BỆNH SỬ
Cách ngày khám 5 ngày, BN đi làm về, tắm bằng nước ấm, khoảng 5 phút
sau đó bệnh thấy ngứa lan dọc mặt ngoài 2 cẳng tay đến cổ tay,bỏng rát, ngứa
liên tục, càng gãy càng ngứa, kèm nổi nhiều mảng đỏ da, không tẩm nhuận,
kích thước 1-2 cm. Sau khoảng 2 tiếng bệnh nhân không còn ngứa, các mảng
đỏ da không còn.
Cách ngày khám 1 ngày, BN ngứa kèm nổi mảng nhiều hơn ở cả hai tay với
tính chất tương tự như các lần trước,tăng nhiều về đêm, ảnh hưởng đến giấc ngủ
và sinh hoạt nên BN đến khám tại BV Lê Văn Thịnh.
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không phù mi, không phù môi, không
nặng ngực, không khó thở, không buồn nôn/nôn, không đau bụng. BN không tiếp
xúc hóa chất, không ăn các thực phẩm lạ ... BN không tiếp xúc phấn hoa, không
nuôi chó mèo, không bị côn trùng cắn.
IV.TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a. Sản phụ khoa: PARA: 2002.Kinh lần đầu 12 tuổi, kinh nguyệt đều, chu
kì 28 ngày, kèm đau bụng. đau lưng
b. Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, RLLP máu, các bệnh lí
tuyến giáp,chưa ghi nhận bệnh lý viêm đường hô hấp và các bệnh lý
khác gần đây
c. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường
d. Dị ứng: Thức ăn: chưa ghi nhận dị ứng, thuốc: chưa ghi nhận, không
ghi nhận tiền căn tiếp xúc với côn trùng, hóa chất, chất tẩy trắng, chất
tẩy rửa, sản phẩm chăm sóc da, xà phòng, xi măng, sản phẩm len, dạ...
Nhà không có cây cối, không có vật nuôi.
e. Thói quen:
Có thói quen dậy sớm tập thể dục
Không rượu bia, thuốc lá
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý da liễu, các bệnh lý di truyền.
TCTT:
Nhiều sẩn mảng phù màu hồng, nhạt màu ở trung tâm kích thước 1-2cm trên
nền hồng ban, bề mặt trơn láng, không tẩm nhuận, giới hạn tương đối rõ, bờ
không đều, mật độ mềm, có vết cào gãi của BN. Phân bố ở hai tay .BN không
tiếp xúc phấn hoa, không nuôi chó mèo, không bị côn trùng cắn.
VIII.ĐẶT VẤN ĐỀ
- Sẩn mảng phù ở hai tay
- Ngứa
IX.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Mày đay cấp tính do nhiệt, chưa biến chứng.
1. VỌNG:
a. Toàn thân
Còn thần, ánh mắt linh hoạt, tỉnh táo. Sắc mặt hồng nhuận.Hình thái cân
đối Động thái tự nhiên, linh hoạt.
b. Từng phần
Sang thương: Nhiều sẩn mảng phù màu hồng, nhạt màu ở trung tâm
kích thước 2-3 cm trên nền hồng ban, bề mặt trơn láng, không tẩm nhuận,
giới hạn tương đối rõ, bờ không đều, mật độ mềm, có vết cào gãi của BN
Vị trí: Phân bố ở hai cẳng tay.
Mắt: mi mắt cùng màu da, không sưng đỏ, không chảy dịch, niêm mạc mắt
hồng nhạt.
Mũi: cùng màu da, không sưng đỏ, chóp mũi không đỏ, không chảy dịch.
Tai: không sưng đỏ, không chảy dịch.
Môi: hồng nhuận, không nứt, không lở loét.
Răng: trắng ngà, nhuận, răng không rụng
Nướu: hồng nhạt, không lở loét, không xuất huyết, không chảy dịch.
Tứ chi: Cơ nhục chắc khỏe, cân đối, không teo nhão
Tóc đen nhuận.
Móng: hồng, bóng, không sọc
Lưỡi: Lưỡi thon, cử động linh hoạt. Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng
2.VĂN
Tiếng nói to, rõ ràng.
Hơi thở đều, êm dịu.
Không ho, không nấc, không khò khè.
Hơi thở không hôi.
Cơ thể không mùi bất thường.
3. VẤN
Hàn - nhiệt: Không sốt, sợ gió lạnh, không sợ nóng. Sang thương và ngứa
tăng về đêm, tăng khi trời mưa, gió lạnh, chườm ấm thì dễ chịu
Hãn: Không đạo hãn, không tự hãn.
Ăn uống ngon miệng, không chán ăn, không đầy bụng khó tiêu
Ngủ: Ngứa làm BN ngủ khó vào giấc, sáng dậy mệt mỏi
BN không thường xuyên lo lắng hay căng thẳng.
Tai: nghe rõ, không ù 2 bên.
Tiểu tiện: nước tiểu vàng trong, không tiểu đêm.
Đại tiện 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn.
4. THIẾT
Xúc chẩn: Da nhuận, mu, lòng bàn tay, bàn chân mát. Cơ tứ chi chắc, không
teo nhão, không phù
Phúc chẩn: Bụng mềm, không điểm đau, không u cục
Mạch chẩn: Phù khẩn hữu lực 2 bên
5. CHẨN ĐOÁN YHCT
Chứng: Phong chẩn khối
Vị trí: Bì phu
Bát cương: Biểu - Thực – Nhiệt
Nguyên nhân: Ngoại nhân (Phong Nhiệt tà)
Bệnh danh: Phong nhiệt phạm bì phu
Biện luận YHCT:
Phong chẩn khối: mày đay do nguyên nhân lục dâm
Biểu: Bệnh ở bì phu, mạch phù, chưa có rối loạn tạng phủ
Thực: Triệu chứng diễn ra rầm rộ, bệnh mới mắc, mạch hữu lực
Nhiệt: Triệu chứng tăng sau khi gặp nhiệt
Vị trí bì phu: Nổi ở ngoài da
Bệnh danh: Phong nhiệt phạm bì phu
Phong: Dương tà, nhẹ và phát tán, hay di chuyển và biến hóa, thường gây
bệnh phần biểu .BN nổi nhiều sẩn mảng phù màu hồng, ở vùng tay, cào gãi thì
lan rộng ra kèm ngứa nhiều. Bệnh tăng khi gặp nhiệt, buổi trưa => Nên nghĩ
nhiều phong nhiệt tà xâm phạm bì phu
XIII. Điều Trị
1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị triệu chứng: giảm ngứa.
Điều trị tại chổ: tránh cào gãi, giữ mát, giữ vệ sinh.
Xác định và loại trừ nguyên nhân gây bệnh, tránh các yếu tố khởi phát
Điều trị khi cần, liều càng thấp càng tốt: Tăng hoặc giảm phác đồ điều trị
theo diễn tiến bệnh
Phép trị YHCT: khu phong Thanh nhiệt, lương huyết
Phòng ngừa và tái khám.
2. Điều trị cụ thể:
A.YHHĐ
❖ Không dùng thuốc
- Tránh các thực phẩm dễ gây dị ứng như, các loại hải sản (tôm, cua, sò,
ốc,cá biển ..). Hạn chế đậu phộng, sữa, thịt bò, gà, thực phẩm lên men…
- Nên ăn thịt heo, cá đồng
- Hạn chế cào gãi trên da
- Mặc quần áo cotton nhẹ nhàng, rộng rãi, thoáng mát, giữ ấm khi đi ra
ngoài .
❖ Dùng thuốc
BN không bệnh lý mạn tính, các bệnh hệ thống. Bệnh còn ở biểu, nên có thể
phòng ngừa tái phát, đáp ứng điều trị tốt.
- Hạn chế đi ra ngoài khi mưa, gió lạnh. Mặc áo ấm khi đi ra ngoài sáng
sớm và chiều tối
- BN nhân hạn chế tiếp xúc với dị nguyên trong sinh hoạt hằng ngày
bằng cách sử dụng các biện pháp bảo hộ lao động: đeo găng tay, mặc
quần áo kín, đeo khẩu trang khi đi ra ngoài.
- Không cào gãi, tránh tổn thương lan rộng và bội nhiễm
- Không sử dụng các loại thực phẩm có khả năng dị ứng cao
- Tập luyện thể dục thể thao vừa sức, nơi kín gió, tăng sức đề kháng
cho cơ thể.
- Theo dõi và tái khám khi có dấu hiệu bất thường