2014 vol.

1 l 통권 제 16호

건강불평등과
지역사회 건강증진
 건강불평등과
지역사회 건강증진
 목차

1장 건강불평등과 지역사회 건강증진 . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. 건강불평등이란 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2. 건강불평등과 지역사회 건강증진 . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2장 건강불평등과 사회적 결정요인 . . . . . . . . . . . . . . . 13

3장 전문가 좌담 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

참고문헌 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

4
 1 장

건강불평등과
지역사회 건강증진
1 건강불평등과
지역사회
건강증진

건강불평등과
지역사회 건강증진
1. 건강불평등이란?

건강불평등(health inequality)이란 건강에서 나타나는 개인들이나 집단들

사이의 차이(difference), 변이(variations), 격차(disparities)를 지칭하는

일반적인 용어이며, 건강에서의 개인 간 변이가 아닌 사회경제적 위치지표에

따른 건강수준의 차이를 나타내는 용어로 “건강의 사회경제적

불평등(socioeconomic inequalities in health)”이 사용될 수 있다.

“사회적, 경제적, 혹은 지리적으로 구분되는 인구집단들 사이에서 체계적이고

잠재적으로 개선 가능한 한 가지 이상의 건강 측면에서 차이가 존재하는 상태① ”
- 국제건강형평성학회(International Society for Equity in Health)

건강불평등에 대한 세계적인 관심은 영국의 블랙리포트(1980)가 그 기점이

되었는데, 보고서를 준비하는 위원회를 이끈 Duglas Black경의 이름을 따서

흔히 블랙리포트(Black report : Inequalities in health)라고 불린다. 이

보고서는 건강과 사회경제적 불평등의 관계에 대한 가장 중요한 역사적

문헌으로 평가받고 있다. 이후 1990년대 유럽 국가들로 확대되었고, 2008년

세계보건기구(World Health Organization, 이하 WHO)는 건강불평등

감소는 보건에만 국한된 문제가 아닌 사회 전반의 문제로 다루어져야 함을

강조한 ‘Closing the gap in a generation’ 보고서를 발간하여 전 세계적으로

불평등 현황에 근거한 건강정책 및 전략에 대한 관심을 증가시켰다.

① 출처 : 김명희. 한국의 건강형평정책의 현황과 과제. J Korean Med Assoc. 2013;56(3):206-212.

원저 : Macinko JA, Starfield B. Annotated bibliography on equity in health, 1980-2001. International
Journal for Equity in Health. 2002;1(1):1.

6
 영국의 블랙리포트②
1980년 영국에서 발간된 이 보고서는 보건 분
야에서 세 가지 우선순위로 첫째, 아동들에 대
해 더 나은 출발선을 보장, 둘째, 장애인들에 대
하여 더 누적되는 불건강과 박탈을 완화시키며,
셋째, 더 나은 건강을 위해 예방 및 교육 활동을
강화할 것을 권고하였다. 그리고 보다 광범위한
사회정책으로는 포괄적인 반빈곤(anti-poverty)
정책과 교육의 개선을 제안하였다.
보고서는 보건서비스가 아닌 보건정책개발의
정책을 강조하고 있으며, 인구집단의 건강필요에
대응하기 위해서 보건의료 부문을 넘어서는 보다
포괄적인 건강정책이 필요함을 강조하고 있다.

WHO의 Closing the Gap in a Generation③

2008년 WHO의 건강의 사회적 결정요인 위원
회(Commission on Social Determinants of
Health)가 발간한 이 보고서는 그간의 건강불
평등 현황으로 보아 건강불평등 감소는 보건에
만 국한된 문제가 아니라 사회 전반의 문제로서
다뤄져야 함을 강조하고 있다. 보고서는 건강불
평등 감소를 위한 3가지 정책을 제안하였는데,
일상생활조건의 개선, 권력·돈·자원의 불평등
해결, 건강불평등의 이해와 건강의 사회적 결정
요인에 관한 평가를 포함하고 있다.

② 강영호. Historical advances in health inequality research. J Prev Med Public Health. 2007;40(6):422-430.
③ Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on
the social determinants of health: final report of the commission on social determinants of health. 2008.

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1 건강불평등과
지역사회
건강증진

‘건강상의 차이’는 WHO의 ‘모든 이에게 건강을(Health For All)’이라는

목표에 배치되는 현상으로, 보건의료 분야의 사명이 WHO가 정한 목표에

있다면, 사회경제적 조건에 따른 건강의 차이는 반드시 해결해야 할

과제임에 틀림없다.

20세기 후반 건강불평등 크기의 증가로 인해 건강의 차이에 대한 문제

해결은 더욱 중요해지고 있다. 전 세계적으로 경제·사회분야 전반에 불고

있는 신자유주의의 영향에 따라 건강불평등도 심화되고 있는데 국외의 관련

연구결과를 보면 건강수준, 특히 사망률에서 사회경제적 불평등의 크기가

최근 수십 년간 지속적으로 증가하는 것을 보여주고 있다. 이러한 양상은

영국, 스페인 같은 유럽국가와 미국 등에서 이미 밝혀진 바 있다.

이 연구결과들은 낮은 사회계층의 건강수준을 향상시키지 않고서는

전반적인 국민의 건강향상도 기대하기 어렵다는 것을 보여주고 있다④.

2. 건강불평등과 지역사회 건강증진

취약집단에 대한 건강불평등 완화를 위한 정책과 사업의 핵심 접근 방법은

지역·집단을 대상으로 하는 다수준 접근방법을 이용한다. 또한, 대상자의

참여와 역량강화가 매우 중요한 다부문의 파트너십이 중요시 되는 포괄적인

사회정책이 필요하며, 이를 위하여 방문서비스, 사회적지지 프로그램,

사례관리 등 지역사회 접근전략을 이용하고 있다⑤. 따라서 건강불평등 완화를

위해서 지역사회 차원의 접근전략이 필요하며, 영국의 경험을 통하여

건강불평등과 지역사회 건강증진의 전략을 살펴보고자 한다.

④ 한국건강형평성학회. 건강형평성 측정방법론. 서울; 한울출판사; 2008.

⑤ 신영전, 윤태호, 김명희. 건강불평등 완화를 위한 건강증진 전략 및 사업개발. 서울; 보건복지부; 2009.

8
 지역사회(community)는 다양하게 정의되는데 크게 지리적 지역사회

(geographic community)와 기능적 지역사회(functional community)로

구분이 가능하다⑥. 지리적 지역사회와 기능적 지역사회를 포괄하는

지역사회는 구성원들을 상호 연결하는 유사한 특성을 가지고 있는 사람들의

집합체로 정의되며, 그러한 특성에는 지리적 위치, 관심사, 문화, 정체감

또는 공통된 활동이 있다⑦.

건강증진에서 지역사회는 매우 중요한 의미를 가지며, 그 이유는 다음과

같다.

지역사회는 동일한 환경에 노출되어 있어 유사한 건강문제를 지닌다.

건강결정요인으로 물리적 및 사회적 환경이 중요하다는 것은 잘 알려져 있다.
지역사회 주민들은 동일한 지역에 거주하므로 동일한 물리적 환경에 노출되
며, 같은 문화와 관습을 지니고 있으므로써 동일한 사회적 환경에 노출된다. 따
라서 지역사회 주민은 다른 지역사회 주민과 비교할 때 유사한 건강문제를 지
니게 된다.

지역사회는 경제적 공동체로서 생산, 분배, 소비에 영향을 미친다.

지역사회를 통해 구성원들은 일상생활에 필요한 물자와 서비스를 생산, 분배
하고 소비한다. 생산과 소비는 근로자와 소비자 모두의 건강에 영향을 미친다.
WHO는 방콕 헌장(2005)을 통해 건강한 기업 활동의 중요성을 강조한 바 있는
데 기업의 생산은 지역사회를 통해 이루어진다. 공정한 분배는 지역사회 구성
원들의 갈등을 예방하고, 역량을 결집하는데 도움을 줄 뿐만 아니라 지역사회
의 건강수준에 큰 영향을 미친다.

⑥ Ross MG. Community organization : theory, principles, and practice. New York;Haper & Row; 1967.
⑦ 배상수. 건강증진의 이론과 접근 방법. 서울; 계축문화사; 2012.

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1 건강불평등과
지역사회
건강증진

지역사회는 가치와 문화를 공유한다.

지역사회는 사회화(socialization) 기능을 통해 사회가 향유하고 있는 규범,
관습, 사회적 가치, 그리고 행동양식을 그 사회의 구성원들에게 내면화시킨
다. 또, 지역사회는 그 구성원들에게 사회규범에 순응하도록 사회통제(social
control) 기능도 수행한다. 이러한 기능을 통해 지역사회의 구성원들은 동일한
가치와 문화를 공유하며, 사회통합의 방향으로 나아간다. 지역사회의 이와 같
은 특성은 지역사회 구성원의 건강행태나 규범에 영향을 미칠 뿐 아니라 건강
문제 해결을 위한 상부상조, 지지와 연대의 전통에도 영향을 미친다.

지역사회는 정치적 의사결정 기구이다.

지역사회는 정치적으로는 주민자치의 단위이다. 따라서 건강한 공공정책을 수
립할 수 있는 의사결정 단위이다. 건강문제의 해결을 위해서는 사회제도적 접
근이 중요하고, 이는 지역사회의 정치적 결단에 의해 가능하다.

지역사회는 문제해결을 위한 능력과 자원을 가지고 있다.

지역사회는 외부환경의 변화에 대처하고, 구성원들의 변화 요구에 대응하기
위해 끊임없이 변화한다. 지역사회는 스스로의 자원을 가지고 있으며, 이러한
자원을 활용하여 문제를 해결할 수 있는 역량을 가지고 있다. 이와 같은 지역사
회의 변화능력은 건강문제 해결에 있어서도 동일하게 작용한다.

지역사회는 동일한 환경에 노출되어 유사한 건강문제를 가지고, 경제적

공동체로서 생산·분배·소비에 영향을 끼치며, 가치와 문화를 공유하며,

문제해결을 위한 능력과 자원을 가지고, 정치적 의사결정 기구의 역할을

한다. 따라서 건강불평등 완화를 위한 정책을 계획하거나 사업을 수행함에

있어 지역사회는 건강의 차이를 극복하고자 하는 목표 달성의 핵심

키워드이다.

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 2010년 발간된 ‘공정한 사회, 건강한 삶 : 마못 리뷰⑧’ 보고서는 영국 정부의

건강형평정책에 근거한 사업을 평가하고, 향후 방향을 제시하고 있다. 보고서에

의하면, 과거 10년 간 영국국민들의 건강수준은 전반적인 개선을 보여주었으나,

건강형평정책의 핵심목표인 사회계급간 영아사망률 격차와 취약지역의 기대수명

격차를 10% 이내로 줄이는 데는 성공하지 못하였다. 보고서는 건강불평등의 문제는

사회불평등의 결과이며, 공평성과 사회정의의 문제로 접근을 해야 함을 강조하였다.

특히, 정책 접근의 원칙으로 전체 인구집단을 포괄하되 취약성의 정도에 비례하는

비례적 보편주의(proportionate universalism)를 제안하고 있다. 또한 영국에서

건강불평등을 줄이기 위해서는 모든 건강의 사회적 결정요인에 대한 중재 활동이

필요하다고 하였고, 특히 다음과 같은 여섯 가지 영역에서의 활동을 제안하였다.

공정한 사회, 건강한 삶 : 마못 리뷰 《6가지 정책 목표》

(Fair Society Healthy Lives : The Marmot Review)
A. 모든 아동들에게 최선의 출발선을
보장한다.
B. 아동, 청년, 성인들이 삶을 통제할 수
있고 능력을 극대화 하도록 보장한
다.
C.  모든 사람들이 공평한 일자리와 좋
은 직장을 가지도록 보장한다.
D. 모든 사람들에 대해 표준적인 건강
한 삶을 보장 한다.
E. 건강하고 지속가능한 지역과 공동체
를 창출하고 개발한다.
F.  불건강을 예방하기 위한 영향과 역
할을 강화한다.

⑧ Marmot M, et al. The marmot review: fair society, healthy lives. The Strategic Review of Health
Inequalities in England Post-2010. 2010.

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1 건강불평등과
지역사회
건강증진

이러한 정책 목표들을 시행하기 위해서는 중앙정부와 지방정부,

국영보건서비스(National Health Service, NHS), 비정부기구 및

지역공동체의 활동이 필요하다. 모든 정책에서 건강형평성을 강조하는

국가정책이 성공하기 위해서는 효과적인 지역 전달체계가 있어야 하고, 이는

개인과 지역의 역량강화를 통해서만 가능함을 강조하였다. 또한 이 보고서는

건강형평정책이 지역에서 효과적으로 전달되는 것은 지역수준에서의 참여적

의사결정에 달려 있으며, 이는 지역사회에 권한이 부여될 때 가능하다고

하였다⑨.

동일한 정책 혹은 사업이라도 그것이 실현되는 방식은 지역마다 큰 차이가

있으며, 이는 지역 간 격차를 야기하는 원인이 된다. 따라서 지역의 건강

필요에 따라 분배된 자원을 효과적으로 활용하기 위해서는 지역적 상황에

가장 적합한 방안을 찾는 것이 중요하며, 이는 몇몇 관료나 지식인들에 의해

결정되는 것이 아니라 다양한 주민들의 참여와 심의를 통한 민주적 의사결정이

수반되어야 한다.

우리나라 대부분의 지역사회 건강증진사업은 위험요인에 대한 노출을

감소시키기 위한 정책인 경우가 많으며 건강불평등에 미치는 영향에 대한

고려가 부족하다. 일반적인 건강증진사업은 교육수준이 높고 사회적 자원이

많은 높은 계층에 더 많은 효과를 발휘할 가능성이 높고, 이는 사회경제적

건강불평등의 악화로 이어진다. 예를 들어 금연을 위해 시행되는 여러 가지

정책들이 건강불평등 완화에 미치는 영향은 그 방향과 크기 면에서 다르고,

어떠한 정책에 집중하느냐에 따라 건강불평등의 양상이 변화될 수 있다.

금연클리닉 사업에 의한 금연 성공률은 건강보험대상자가 의료급여대상자에

⑨ 윤태호. 건강형평 정책의 국제 동향: 영국, 네델란드, 스웨덴, 세계보건기구의 경험으로부터의 교훈.
J Korean Med Assoc. 2013;56(3):195-205.

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 비해, 직업을 가진 사람이 무직자에 비해, 그리고 대도시 거주자가

농촌거주자에 비해 유의하게 높았다⑩. 따라서 이러한 금연사업을 계속 할

경우 이들 집단간 건강불평등은 오히려 더 커질 수 있다. 따라서 금연과

관련하여 건강불평등을 줄이기 위해서는 금연성공률이 낮은 집단에서

성공률을 높이기 위한 추가적인 노력이 필요하다. 바로 이러한 노력이

건강불평등 완화 사업이다⑪.

1장
건강불평등은 건강에서 나타나는 개인들이나 집단들 사이의 차이, 변이, 격차를
지칭하는 일반적인 용어이다.

지역사회에서 건강불평등 완화를 위해서는 다부문의 파트너십이 중요시 되는

포괄적인 사회정책이 필요하며, 지역·집단과 같은 다수준적 접근법이 핵심이
다. 이를 위한 지역사회의 역할은 지역의 건강 필요에 따라 분배된 자원을 효과
적으로 활용하기 위해 지역적 상황에 가장 적합한 방안을 찾는 것이 중요하며,
다양한 주민들의 참여와 심의를 통한 민주적 의사 결정을 수반해야 한다.

⑩ 조경숙, 송태민. 보건소 금연클리닉의 금연성공률과 비용효과 분석. 보건복지포럼. 2006;65-77.

⑪ 신영전, 윤태호, 김명희. 건강불평등 완화를 위한 건강증진 전략 및 사업개발. 서울; 보건복지부; 2009.

13
 2 장

건강불평등과 사회적 결정요인

2 건강불평등과
사회적
결정요인

건강불평등과
사회적 결정요인

건강은 성, 민족, 교육, 소득, 주거, 노동, 지역적 특성, 환경적 요인, 보건체계

등의 사회적 결정요인에 영향을 받는다. 건강불평등 완화를 위한 국가의

보건정책과 건강증진사업을 개발할 때 이러한 요인들을 반드시 고려해야

하지만, 아직까지 우리나라는 이를 적용하고 있지 못하다. 2장에서는 건강의

사회적 결정요인을 구성하는 요소와 요소들 간의 관계를 설명하여 정책

입안자와 사업 수행자들의 이해를 돕고자 한다.

WHO는 “모든 인류에게 건강을(Health for All)”이라는 궁극적 목표를

이루기 위하여 노력하고 있다. 이 목표는 ‘모든 인류가 달성 가능한 최고의

건강상태를 유지하는 것’으로 ‘모든’으로 번역되는 ‘All’이란, 성별, 인종,

교육수준, 소득수준 등에 차별받지 않는다는 의미이다. 이를 적극적으로

실행하기 위하여 WHO는 20세기 말, 건강불평등 문제의 심각성을 인식하고

‘건강의 사회적 결정요인 위원회(Commission on Social Determinants of

Health, 이하 CSDH)’를 설립하여 지속적으로 문제 해결을 위해 다양하게

노력하고 있다.

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 《‘건강의 사회적 결정요인 위원회(CSDH)⑫》

가난한 사람의 건강 및 건강불평등 등 건강의 사회적 원인을 규명하는 것을

지원하기 위해 정책 입안자, 연구자, 시민단체 등으로 구성된 네트워크로,
전 세계적으로 보다 효율적이고 공정하게 분배된 상태를 달성하기 위하여
무엇을 할 수 있는지 근거를 모으고, 이를 달성하기 위한 세계적 노력을 촉진하기
위해 故이종욱(전 WHO 사무총장)의 노력하에 2005년 3월에 설립되었다.

<故이종욱 전 WHO 사무총장>

보건의료, 교육, 주택, 경제 분야의 세계적인 전문가가 포함된 위원회는 사회적

으로 건강을 결정하는 요인을 밝히고, 가난하고 소외받은 사람의 건강을 지키
기 위해 가장 효과적인 방법을 제안했다. 또한, 가난, 사회적 배제, 열악한 주거
환경, 유해한 노동조건, 어린이 성장을 방해하는 요인, 낙후한 보건 체계를 해
결할 전략을 수립하여 널리 전파시키고 여러 나라 정부가 이 전략을 도입하는
계획을 수립하였다. 위원회는 건강불평등에 대한 총괄 보고서인 “Closing the
Gap in a generation(2008)”과 “건강의 사회적 결정요인에 대한 대응의 개념 틀
(A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health,
이하 SDH 개념 틀, 2010)”을 발표하였다.

⑫ http://www.who.int

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2 건강불평등과
사회적
결정요인

‘건강의 사회적 결정요인의 개념 틀

(Social Determinants of Health conceptual framework)⑬

공중보건의 맥락에서 ‘개념 틀(conceptual framework)’은 구조적 결정요인과

중재요인에 대해 이해를 돕고, 정책결정과 정책개입 시점을 알려주는

측면에서 도움이 된다. 또한 질병과 건강을 형성하는 복합적인 결정요인을

이해하기 위해 필요하며, 건강을 향상시키기 위해서 어디에서 어떻게

공중보건이 개입해야 가장 효과적일지를 평가할 수 있도록 돕는다.

WHO의 CSDH가 제시한 “건강의 사회적 결정요인(Social Determinants of

Health) 개념 틀(conceptual framework)”의 목표는 크게 두 가지로,

건강불평등의 요인을 발견하고, 주요 요인이 서로 어떻게 연관되어 있는지를

설명 하는 것이다. 이 개념 틀에서의 핵심 구성 요소는 사회경제적·정치적

맥락, 구조적 요인과 사회경제적 지위, 그리고 중재요인 등 이다.

사회경제적 맥락
정치적 맥락

거버넌스
사회경제적 위치
물질적 환경
거시경제 정책 (주거환경, 작업조건, 식품 등)
사회적 계층 건강격차
성(젠더), 인종 건강행태
사회정책
노동시장, 주거, 토지 사회심리적 요인
교육
공공정책 사회통합 & 사회 자본
건강, 교육, 사회적 보호 직업

소득 보건의료
문화 사회적 가치

구조적 요인 중재요인
건강불평등의 사회적 결정요인 건강의 사회적 결정요인

<WHO의 건강의 사회적 결정요인의 개념 틀(SDH conceptual framework)⑭>

⑬ Solar O, and Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. 2007.
⑭ 출처 : 한국보건사회연구원. 한국의 건강불평등 지표와 정책과제. 서울; 한국보건사회연구원; 2013
원저 : Solar O, and Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. 2007.

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 「건강의 사회적 결정요인 개념 틀」은 구조적 요인(s t r u c t u r a l

determinants)이 개인의 사회경제적 위치를 결정하고 사회를 계층화

시키거나 이를 강화한다고 전제한다. 사회경제적·정치적 맥락의 주요

요소는 거버넌스, 거시경제 정책, 사회정책, 다른 관련분야의 공공정책

등이며, 구조적 요인인 소득, 직업, 교육, 성, 인종, 사회적 계층 등으로

구성되는 사회경제적 위치에 영향을 미치며 상호작용 한다. 이러한 요인들은

물질적 환경, 건강행태, 사회심리적 요인, 보건체계 등 중재요인에 영향을

주고, 중재요인 또한 상호작용하는 가운데 건강격차를 나타내며, 이러한

건강 격차는 다시 구조적 요인과 중재요인들에 영향을 준다. 사회통합과

사회자본은 구조적 요인과 중재요인 사이의 매개체로써의 역할을 설명하고

있다.

1) 사회경제적·정치적 맥락(socio-economic and political context)

「건강의 사회적 결정요인의 개념 틀」에서 사회경제적·정치적 맥락은 적어도

거버넌스, 거시경제 정책, 사회 정책, 공공 정책, 사회 문화적 가치, 역학적

조건 등 6가지 요소⑮를 포함한다.

노동시장 정책(labour market policies)은 노동시장에서의 공급과 수요를

중재한다. 근로자의 전반적 사안 또는 기술과 역량강화, 일자리 감소 및 창출

프로그램 등 다양한 형태를 모두 포함하고 있다. 복지국가(welfare state)는

국민의 사회·경제적 행복의 보호와 옹호를 의미하며, 기회의 평등, 부의

⑮ 맥락(Context)의 6가지 요소
1)거버넌스(Governance) : 욕구(Need)의 개념으로 차별의 유형, 공공행정의 시민참여와 책임감·투명성을 포함한
관리구조로, 사회적, 정치적, 경제적 차원, 가정, 마을, 지방자치단체, 국가 또는 지역 등
2) 거시경제정책(Macroeconomic Policies) : 국가재정, 통화, 균형, 노동시장구조
3) 사회정책(Social Policies) : 노동, 사회복지, 토지 및 주거 분포 등의 요인
4) 공공정책(Public Policies) : 교육, 의료, 물과 위생 등의 관련분야의 정책
5) 사회문화적 가치(Societal and Culture Value) : 건강이 지역 및 국가의 상황에 따라 다르게 나타나는 정도에 의미
6) 역학적 조건(Epidemiological conditions) : 사회적 구조에 큰 영향을 미치는 HIV/AIDS등의 주요 역학 사례
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2 건강불평등과
사회적
결정요인

공평한 분배, 행복한 삶에 대한 사회적 책임, 사회보험, 기초교육, 공공의료

및 주거 서비스 등이 있다. 복지국가의 중요한 기능 중에 하나는 “소득

재분배”이다. 복지국가의 변수는 경제적 불평등이 사람들의 건강상태에

영향을 줌으로써 구조적 기전을 결정하는 소득 불평등 측정이 또 하나의

중요한 요소가 된다. 경제적 세계화(globalization)는 최근 수십 년 동안

세계화의 다른 측면을 주도하는 힘(force)으로써 이해될 수 있으며,

세계은행(world Bank)과 국제통화기금(IMF)등 다국적 기업과 같은 초국가적

정치제도 등이 그 예이다.

건강이 사회(society)에서 정부와 사회적 의제에서 우선시되는지, 국가

차원에서 자원이 보건에 투자되고 있는지, 사회가 보건의료서비스 제공을

위해 자금조달과 조직운영에서 책임을 지는지, 또한 사회가 모든 서비스에

대해 공평한 접근성을 보장하고 분배의 책임을 지는지를 알아보는 것은

중요하다⑯.

2) 구조적 요인과 사회경제적 지위(structural determinants and

socio-economic position)

「건강의 사회적 결정요인의 개념 틀」에서 구조적 요인이 사회적 위치, 개인의

사회·경제적 지위를 형성하고 강화한다고 설명하는데, 이러한 기전은 힘과
권력, 자원 접근성에 기초하여 사회집단이 건강할 기회를 형성하게 된다.
구조적 사회 계층은 정부 부처, 사회경제적·정치적 맥락에 의해 영향을
받으며, 이 기전은 건강불평등의 사회적 결정요인으로써 개념화될 수 있다.
사회적 지위는 소득, 교육, 직업, 성별 등 개인적 요인과 인종, 사회적 계층,
보건정책 등 사회적 요인들이 상호작용하여 최종적으로 결정된다.

⑯ 출처 : Kleczkowki BM, Roemer M, Van Der Werff A. National health systems and their reorientation toward
health for all: guidance for policymaking. Geneva, World Health Organization. Unpublished, 1984.

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 (1) 소득(income)은 개인이 사용 가능한 물질적 자원을 직접 측정할 수 있는
사회경제적 위치지표로서 건강에 직접적으로 영향을 미치는 광범위한 물질적

자원에 영향을 미치며⑰, 생애에 걸쳐 누적 효과를 가지는 한편, 단기적으로도

변화할 수 있는 역동적인 지표이다⑱. 소득은 그 자체가 직접적으로 건강에

영향을 미치기보다는 지출을 통해서, 건강을 향상시키는 물품과 서비스를

이용함으로써 건강에 이로운 효과를 발생시킨다.

대표적으로 흡연율을 보면, 고소득층(4분위) 흡연율이 42%인 반면

저소득층(1분위)의 경우 55%나 되는 것으로 나타났으며, 10년간의 흡연율이

전반적으로 감소하는 가운데, 소득계층에 따른 흡연율 격차도 비교적

꾸준하게 유지되고 있다⑲ .

가구소득에 따른 남성 흡연율(2009) 소득수준에 따른 남성 흡연율 변화2)

80 80 80 80 80
하 중하 중상 상 하 중하 중상 상
69.1
67.2 66.2 66.7
63.4 62.9
59.1
57.7 60 60 60 57.7 60 60
52.3 51.2 52.5 54.2 52.3 51.2 52.5
현재 흡연율(%)

현재 흡연율(%)

현재 흡연율(%)

현재 흡연율(%)

현재 흡연율(%)
48.7 48.7
45.2 45.8
57 53
45.2 45.8
55 5
39.2
40 50 40 40 52 39.2
40 40
42 43
20 20 20 20 20

0 0 0 0 0
2005 2007~9 하 중하 중상 상 1998 육체직
2001 2005
비육체직 2007~9 고졸미만 하

가구소득 소득수준

※ 현재 흡연율(%) : 평생 담배 5갑(100개비) 이상 피웠고, 현재 담배를 피우는 분율

※ 가구소득 : 월가구 균등화소득(월가구소득/√가구원수)을 성별, 연령별(5세단위)로 4분위로 분류
※ 1) WHO세계표준인구 2000-2005를 표준인구로 사용하여 연령표준화 실시
※ 2) 자료원 : 2010 국민건강통계, 국민건강영조사 제4기 3차년도(2009)
※ 2) 2005년 추계인구를 표준인구로 연령표준화 실시

⑰ 출처 : 한국건강형평성학회. 건강형평성 측정방법론. 서울; 한울출판사; 2008.

원저 : Galobardes B, et al. "Indicators of socioeconomic position (part 2)." Journal of Epidemiology and
Community Health. 2006;60(2):95-101.
⑱ 출처 : 한국건강형평성학회. 건강형평성 측정방법론. 서울; 한울출판사; 2008.
원저 : Duncan GJ, et al. Optimal indicators of socioeconomic status for health research. American
Journal of Public Health. 2002;92(7):1151-1157.
⑲ 한국건강형평성학회. 한국의 건강불평등 2009. 서울; 한국건강형평성학회; 2009.
21
 2 건강불평등과
사회적
결정요인

(2) 교육(education)은 어린 시절에 부모의 사회경제적 지위에 영향을 받고

성인이 되면 본인의 사회경제적 지위로 전환된다. 건강은 유년기의
생활환경과 성인일 때의 자원(직업)에 의해 오랜시간 동안 영향을 받는다.

또한 교육을 통해 얻은 지식과 기술은 사람의 인지적 기능을 통해,

보건의료정보의 이해수준에 영향을 줌으로써 적절한 의료서비스 접근을

용이하게 한다.

일례로 교육수준에 따른 흡연율을 보면 고등학교 졸업 이상이 41%인

반면, 고등학교 졸업 이하에서는 55%로 나타나 교육 수준에 따른 건강의

차이를 보인다 ⑫ .

교육수준에 따른 남성 흡연율(2009)
80 80

60 60
현재 흡연율(%)

40 52 40
55
43 41
20 20

0 0
육체직 비육체직 고졸미만 고졸이상

교육수준
※ 현재 흡연율(%) : 평생 담배 5갑(100개비) 이상 피웠고, 현재 담배를 피우는 분율
※ WHO세계표준인구 2000-2005를 표준인구로 사용하여 연령표준화 실시

(3) 직업(occupation)은 대표적인 사회경제적 위치지표 가운데

하나로서 일반적으로 직업에 따라 소득이 다르고, 직업을 위해 필요한

교육수준에 차이가 있다 ⑳.

⑳ 한국건강형평성학회. 건강형평성 측정방법론. 서울; 한울출판사; 2008.

22
 직업은 소득, 교육과 같은 사회경제적 지표들과 높은 상관성을

보인다. 또한 사회적 지위를 반영하는 직업은 건강결과와 밀접한

관계를 가진다. 직업은 사회 네트워크, 업무 스트레스, 통제 및 자율성,

심리적 과정을 통해 건강결과에 영향을 주며, 또한 직업에 따라 특정

유해환경이나 작업에 노출 될 수 있다.

직업계층에 따른 흡연율의 차이를 나타내는 예를 보면, 비육체직이 43%인

반면 육체직이 52%나 되는 것으로 나타나는데, 이는 직업에 따른 건강의

차이를 나타낸다⑫.

직업에 따른 남성 흡연율(2009)
80 80

60 60
현재 흡연율(%)

현재 흡연율(%)

3 50 40 52 40
55
42 43 41
20 20

0 0
하 중상 상 육체직 비육체직 고졸미만 고졸이상
직업계층

※ 현재 흡연율(%) : 평생 담배 5갑(100개비) 이상 피웠고, 현재 담배를 피우는 분율

※ 직업계층 : 육체직(서비스직, 판매직, 농림어업수련직, 기능직, 장치/기계 조작/조립 종사,
단순노무직 , 군인비육체직(관리직, 전문직, 사무직)
※ WHO세계표준인구 2000-2005를 표준인구로 사용하여 연령표준화 실시

(4) 성별(gender)은 사회적으로 인식되는 여성과 남성의 특성을 나타내는

반면, ‘성(sex)’은 생물학적으로 결정되는 특성이다. 여성과 남성의 사회적

인식에는 ‘문화적 의사소통 역할과 행동’이 포함된다. 남성의 사회적 인식은

남성에게 폭력, 알코올 남용 등 해로운 건강결과를 가져올 수 있다. 그러나

23
2 건강불평등과
사회적
결정요인

여성은 성으로 인해 사회계층에 있어서 부정적인 건강영향의 부담을 가지고

태어난다. 권력과 명예, 자원에 접근할 때 차별을 받는데, 차별의 영향은

빠르게 나타나고 잔인할 수 있으며 생물학적 과정을 통해 건강에 영향을

미친다.

(5) 인종 또는 민족성(race or ethnicity)이 다른 사회 구조는 사회 분열과

차별의 전제요소다. “인종·민족성은 사회적인 것으로, 문화유산과 조상이

같은 사회집단을 의미한다㉑.

우리나라는 1990년 후반부터 이주 노동자, 결혼 이주 여성, 북한이탈주민 등

다양한 민족과 인종의 사람들이 증가하고 있으나 이들에 대한 건강불평등

관련 연구는 미미하며 향후 건강불평등 완화를 위한 정책과 사업에서

지속적인 관심을 두고 점검해야 할 필요가 있다.

(6) 사회적 계층(social class)은 소유와 생산 자원에 대한 지배관계에 의해

정의되는데, 힘, 권력, 자원 등에 따라 계층이 만들어지는 기전을 설명한다.

개인의 법적 권리와 권력의 정도는 소득을 얻기 위한 개인의 전략과 방법을

결정하고, 그 결과는 개인의 삶의 기준을 결정하고 중요한 결과로 나타난다.

계층은 본질적으로 관계에 대한 개념으로, 사회적 계층은 순서 또는 위치에

따라 정의되지 않고, 권력과 통제 관계에 따라 정의된다.

우리나라에서는 아직까지 사회적 계층에 대한 건강불평등 연구는 찾아보기

어렵다. 하지만 특정 계층에서 지속적으로 자본과 권력을 상속하여 세습되는

사회현상이 나타나고 있는 만큼 사회적 계층에 따른 건강불평등의 발생 기전

및 원인 규명에 관심을 가질 필요가 있다.

㉑ Krieger N, Williams DR, Moss NE. Measuring social class in US public health research: concepts,
methodologies, and guidelines. Annual review of public health. 1997;18(1):341-378.

24
3) 사회통합과 사회자본
(social cohesion and social capital)

사회통합(social cohesion)과 사회자본(social capital)은 구조요인과

중재요인의 매개체로 지역사회의 주민 간 통합, 구성원 간 네트워크 구축과

신뢰 등은 지역사회 건강증진사업을 추진함에 있어 매우 중요한 역할을 한다.

사회통합(Social cohesion)은 ‘개인, 집단, 공동체 등 사회적 단위들 간의

네트워크와 관계를 다루는 사회적 노력’ 또는 ‘구성원들 간 신뢰, 희망,

상호호혜를 바탕으로 가치를 공유하고, 도전의식을 공유하며, 기회균등이

보장되는 공동체를 발전시키는 과정’으로 이해될 수 있다㉒.

사회자본(Social capital)은 사회구성원 상호간의 이익을 위해 조정과 협동을

촉진하는 규범, 신뢰, 네트워크로 정의된다㉓. 사회자본은 정보공유의 역할을

하여 공식·비공식 제도가 정확한 정보를 제공하도록 하고, 개인의

상호작용으로 인해 구성원들 간의 신뢰를 회복시키는 조정역할을 하며,

집단적 의사결정을 통해 외부효과를 창출하는 역할을 한다. 좋은 예로, 주민

참여형 건강마을 만들기 등의 사업은 신뢰와 네트워크라는 사회자본을 통해

주민과 지역사회의 역량을 높여 주는 건강증진사업이다.

4) 중재 요인(intermediary determinants)

물리적 환경, 사회·심리적 환경, 행태·생물학적 요인, 보건체계로 구성된

중재요인은 다른 결정요인에 비하여 지역사회 수준의 건강불평등 완화를

㉒ 출처 : 사회통합위원회. 사회통합지수 개발연구. 서울; 한국보건사회연구원; 2012.

원저 : McCracken M. Social cohesion and macroeconomic performance. CSLS Conference on the State of
Living Standards and the Quality of Life in Canada. 1998.
㉓ 사회통합위원회. 사회통합지수 개발연구. 서울; 한국보건사회연구원; 2012.
원저 : Putnam RD, Leonardi R, and Nanetti RY. Making democracy work: Civic traditions in modern Italy.
Princeton university press. 1994.
25
2 건강불평등과
사회적
결정요인

위한 건강증진사업에서 접근이 용이하다는 장점을 가진다. 주변 환경에 대한

중재를 통하여 변화가 가능한 만큼 개인의 행태변화 또는 공공정책의

중재보다 즉각적이며 효율적일 수 있다.

(1) 물리적 환경(material circumstances)

주거환경, 경제적 능력, 근로환경 등이 포함되며, 물리적 생활수준은
건강상태에 직접적으로 영향을 미친다. 물리적 환경은 환경의 질과 관계되어
있어 건강자원을 제공하는 동시에 건강위험의 노출도 제공하며, 물리적인
생활수준의 차이는 가장 중요한 중재요인에 해당한다.
일례로 주거환경은 개인의 경제적 능력과 관련이 있으며, 다양한 주거환경은
건강에 직접적인 영향을 준다. 다양한 주거시설은 주거환경의 질을 결정하고,
특정 시설은 특정 질병의 발병과 밀접하게 연관되어 있다. 냉·온수, 난방
종류 및 유무, 실내·외 화장실, 냉장고·세탁기·전화기 유무 등에서 건강의
차이가 나타나며, 최근에는 건축자재와 거주인원도 거주 환경에 포함시킨다.

(2) 사회 환경 또는 심리적 상황
(social-environmental or psychosocial circumstances)
심리적 스트레스(가정생활, 업무부담 등), 스트레스가 많은 환경(높은 부채 등),
사회적 지원의 부족, 정서적 대응 등이 포함되는데, 스트레스는 질병을
유발하는 요인으로 장기적인 스트레스 노출은 많은 질병을 유발 할 수 있다.
‘소득불평등과 사회통합모델’에서는 “소득차이가 사회적 계층의 차이가 된다.”는
가설을 바탕으로, 건강의 관점에서 평균소득보다 소득의 차이가 더 중요하고,
사회적 배제와 심리적 스트레스에 영향을 받고 있는 소득 하위계층은
자기존중이 부족하다고 설명한다㉔. 또한, 정신적 스트레스는 경제적 상황,
노동시장에 대한 불확실성에서 비롯되며, 저소득층은 고소득층보다 불안정한
삶으로 인해 스트레스를 더 많이 경험하며 이는 건강불평등으로 이어진다.

㉔ Marmot M, Wilkinson R, eds. Social determinants of health. Oxford University Press. 2005.

26
 현재에도 고용불안과 실업의 사회문제에 대한 우려는 점점 더 커지고 있다.

(3) 건강행태(health behaviour)

흡연, 음주, 식생활, 신체활동 등 개인의 건강행태는 건강불평등과 관련되어
있다. 하지만 이러한 생활습관의 차이만으로 건강불평등을 야기한다고
보기에는 한계가 있고, 더 타당하고 근본적인 건강불평등 요인이 있을 수 있다.

(4) 보건체계(health system)

보건체계가 건강불평등의 간접적인 결정요인인 동시에 건강수준 향상을 위한
필수적인 요인이다. 보건체계가 갖추어야 하는 조건은 한정적인 자원의
적절한 분배, 시민들의 건강유지를 위한 다양한 체계 개발, 보다 효율적인
공공정책의 실행이 있다. 영국의 경우 보건체계의 조건이 의료서비스에
공평하게 접근하고 보건프로그램의 활성화를 통해 건강불평등 감소에
적극적인 역할을 해야 한다고 주장하고 있다. 저소득층의 영양, 위생, 주거 및
근로조건 개선, 예방프로그램 등 사회적 지원프로그램을 통한 건강증진,
사회구성원의 치료, 재활, 건강보험의 급여 혜택 등을 건강불평등 완화를
위한 서비스로 제안하였다㉕.

2장
향후 건강형평성 제고 사업 및 정책 수립 시 참고가 될 수 있는 WHO의 “A
Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health(2010)”의
구성요소와 요소들 간의 관계에 대하여 설명하였다. 특히 중재요인은 지역사회
수준의 건강불평등 완화를 위한 건강증진사업에서 접근이 용이하다는 장점을 가
지고 있다. 비록 범국가적인 가이드라인으로 이론적 설명에 치우친 한계점은 있
으나 건강 격차를 줄여 나아가는 방향을 이해하는데 도움이 될 것으로 기대한다.

㉕ Diderichsen F, Johan H. Social inequalities in health: some methodological considerations for the
study of social position and social context. Inequality in health-a Swedish perspective. Stockholm:
Swedish Council for Social Research. 1998;25-39.

27
 전문가
좌담

28
 3
장

전문가 좌담

29
3 전문가
좌담

전문가 좌담
사회 : 박언아 팀장(한국건강증진재단 지역보건사업팀)
좌 담 : 김명희 박사(시민건강증진연구소)
김승섭 교수(고려대학교 보건과학대학)
장숙랑 교수(중앙대학교 간호대학)

한국건강증진재단에서는 “건강불평등과 지역사회 건강증진”을 주제로 총서를

준비하면서 건강불평등 관련 전문가 초청 좌담회를 마련했습니다. 건강불평등에

대한 이야기를 나누는 자리에, 귀한 시간을 허락해 주신 세 분께 감사드립니다.

김명희 박사 오늘의 좌담에서 다음의 다섯 가지 주제를 다루고자 합니다.

1) 건강불평등 완화를 위한 중앙정부/지방자치단체의 역할

2) 우리나라의 건강불평등 완화를 위한 건강증진사업의 사례

3) 건강증진사업 중 건강불평등 완화를 위한 개선방안

4) 향후 건강불평등 완화를 위하여 재단에 바라는 점

김승섭 교수
5) 정책입안자, 사업수행자들에게 전달하고 싶은 주요 메시지

오늘의 이 좌담회가 국민의 건강수준 향상을 위해 힘쓰는 정책입안자, 사업

수행자 등 많은 관련자들에게 읽혀져서 국민건강증진 향상을 위한 일을

장숙랑 교수
하는데 합당하게 쓰이길 바랍니다.

30
 사회 오늘의 첫 번째 주제인, 건강불평등 완화를 위한 중앙정부/지방자치단체의
역할에 대해 말씀해 주시기 바랍니다.

김명희 박사 국민건강증진종합계획에서 인구집단의 건강수준 향상이라는 목표 아래에 전체

인구의 평균적인 건강수준 향상과 불평등 완화를 천명하고 있지만, 불평등
완화 정책은 취약계층대상 사업으로 한정되는 경향이 있습니다. 특히
시군구에서 수행하는 사업들이 그렇습니다. 그런데, 시·군·구에서는 자기
지역 이외의 타 지역 또는 다른 사례를 알기는 어려운 점이 있습니다. 그렇기
때문에 형평성 제고를 위해 한발자국 나아간다고 해도 전체가 같은 방향을
향하는 것이 아니기에 효과가 발휘되기 어려운 측면은 안타까울 따름입니다.
바람직한 방향은 중앙정부가 우선 제대로 된 가이드라인을 만들고, 각
지방자체단체에서는 자기 지역에 적합한 형태로 변형하여 사업을 수행하는
방식이라고 생각합니다. 예로 영국은 중앙정부가 WHO에서 만든 가이드라인을
수용해서 자기 나라에 알맞게 만들고 런던시와 같은 자치단체는 중앙의
가이드라인을 지역 특성에 맞게 조정하여 사용한 경우가 있습니다.

장숙랑 교수 먼저 중앙정부 수준에서는 건강형평성 관련 지표를 개발하고, 상위의 목표와

평가지표를 설정할 필요가 있습니다. 지방자치단체를 움직이게 하려면
중앙정부에서 명확한 상위의 목표를 가지고 있어야하며, 지방자치단체는 이에
따라 지역별 목표를 설정하고 사업을 수행해 나아갈 것입니다. 두 번째로
범부처 협의체 구성과 운영이 필요합니다. 현재 건강형평성과 관련한 중앙정부
차원의 범부처 협의체는 구성되어 있지 않습니다. 자치단체 수준에서는 다양한
협의체가 구성되어 운영되고 있지만, 중앙정부 차원의 범부처 협의체가
구성되어 실제적인 역할을 수행해야 지역사회로 전파되어 기능이 강화되고,
명확한 역할을 수행할 수 있습니다.

김승섭 교수 건강불평등 완화를 위한 중앙정부의 역할로 문제점과 현황파악을 위하여

정보를 분석하고, 연구하는 환경을 조성해 주는 것이 필수적 입니다. 그런데
우리나라에서는 자료를 구하기도 어려우며 지역사회 수준으로 자료를 나누어

31
3 전문가
좌담

분석하기 어려운 경우가 많습니다. 하나의 예로, 각 지방자치단체의 취약계층에

대한 현황을 파악할 수 있는 ‘한국복지패널조사’자료는 전북·전남·제주가
하나의 표본지역으로 되어 있어 지역사회별 분석이 불가능한 실정입니다.

김명희 박사 앞에 의견에 덧붙여 중앙정부는 역량강화 및 정보체계를 구축할 필요가

있습니다. 실제 정책을 수립하고, 사업을 수행하는 공무원의 역량강화와
지역사회별로 활용할 수 있는 데이터를 구축하는 것입니다. 현재 국내에 활용할
수 있는 자료가 결코 적다고는 말할 수 없지만 지역사회에서 이를 바로
쓰기에는 어렵기 때문에 중앙정부 차원에서 지역사회에서 활용 가능한 지표를
요약하여 제공한다면 지방자치단체 공무원들이 사업을 원활히 수행할 수 있을
것으로 보입니다.

장숙랑 교수 지방자치단체에서 수립하여 추진 중인 ‘지역보건의료계획’을 살펴보면

건강불평등 사업과 관련하여 언급조차 하고 있지 않고 있습니다. 일부
광역자치단체, 일부의 기초자치단체만이 자료를 분석하여 펼쳐 놓은
정도입니다. 지방자치단체의 특성에 따라 목표치가 다양하지만 건강형평성
제고라는 국가적 목표에 맞는 구체적인 목표들을 결집하는 노력을 보인
지방자치단체 계획서나 보고서는 보지 못하였습니다. 현재의 기초자치단체는
사업 중심으로 업무가 편성되어 있습니다. 모든 일을 사업으로만 인지하는 것도
문제입니다. 초점을 사업 수행에만 두지 말고 목표치 설정부터 해야 한다고
생각합니다. 지역의 특성 분석을 통하여 목표를 설정하고, 협의체를 구성하여
해결방안을 함께 모색하는 순서로 진행이 필요합니다.

사회 국외 건강불평등 완화 사업의 사례에 대해서는 여기 계신 분들을 포함하여

많은 연구자들이 각종 연구보고서를 통해 소개해주고 있지만, 일선에서 사업을
기획하고 수행하는 사람들에게는 조금 거리감이 있는 것이 사실입니다.
우리나라에서 수행 중인 보건사업 중 건강불평등 완화 사업에 사례가 있다면
말씀 부탁드립니다.

32
김명희 박사 서울시에서 실시하고 있는 ‘영유아 돌봄 사업(정식명칭 : 서울시 아동건강발달
종합 프로그램)’이 대표적인 사례라고 생각합니다. 처음에 호주에서 아동기에서
부터 공평한 출발을 할 수 있게 해주는 것이 중요하다는 관점에서 시작된
사업으로, 보건소를 중심으로 출산 전 부터 산모들이 잘 관리되고 있는지 관찰
하고 전체 산모를 가가호호 방문해서 예방접종, 영양관리 등의 기본적인 교육을
수행하고, 경우에 따라서 집중적인 관리가 필요한 산모에게는 프로토콜에 따라
간호사가 지속적인 방문을 통하여 아이가 3살이 될 때까지 관리 하는 것입니다.
수많은 정보를 쉽게 찾을 수 있는 요즘 세상이지만 양육에 대하여 잘 모르는
부모가 생각보다 많습니다. 더욱이 취약계층은 혼자의 힘으로 육아생활이
어려우니까 양육을 지원해주고 실질적인 도움을 주면서 가정폭력, 산후우울증
등의 문제에서도 도움을 줍니다. 이런 돌봄 사업은 명시적으로 사망률이 줄어든
건 알 수 없지만 앞으로는 상당한 정도의 가능성이 있다고 봅니다. 또한 이미
많은 해외 연구에서 효과가 분명하다는 것이 밝혀졌습니다. 프로토콜이
마련되어 있어 해 볼 만한 사업이라 생각됩니다.

김승섭 교수 인간의 건강을 위협하는 사회적 인자는 스스로 인지하는 사회적 지위, 주변의
사회적 지지, 어린 시절의 경험 등 크게 세 가지로 나누어집니다. 어린 시절의
부정적인 경험이 성인시기에 미친다는 연구는 지난 15년간 지속적으로
발표되었고, 건강형평성 연구에서 중요한 부분을 차지하고 있습니다. 대표적인
사례가 어린 시절의 조기 중재라고 생각합니다. 우리나라의 흡연자는 20대
이전에 첫 경험이 많다는 연구결과가 있으며, 이러한 결과를 바탕으로
담배회사들에서는 장기적 고객 확보를 위해 십대들이 좋아하는 향, 케이스 등을
개발하여 판매에 적용하고 있는 실정입니다. 평생의 흡연율을 줄이려면 어린
시절부터 노출되지 않도록 중재하는 것이 어느 정도 노출 후에 중재를 하는 것
보다 효과적 이라고 생각합니다.

김명희 박사 최근 십년동안 건강불평등 중재와 관련된 것들이 많은 학술지에서 다루어지고

있고 캐나다 등에서는 중재사례 모음집이 나오고 있습니다. 이를 참고로 하여
해외사례집, 국내사례집을 발간하는 것도 의미가 있을 것으로 보입니다.
우리나라의 경우, 아마도 직장건강보험과 지역건강보험의 통합이 가장 좋은
건강불평등 완화 사례가 아닐까 생각합니다. 이런 업적과 결과물을 건강

33
3 전문가
좌담

형평성의 관점에서 어떠한 영향을 미쳤는지 사례집으로 제시를 하면 중앙정부,

자치단체, NGO에서 할 일을 찾을 수 있는 자료가 될 것입니다.

사회 현재 우리나라에서 추진 중인 건강증진사업을 건강불평등 완화를 위한 노력의

측면에서 개선방안을 말씀해 주시기 바랍니다.

김명희 박사 대부분의 지역사회 건강증진사업은 개인에게 초점을 두고 있습니다. 하지만

이러한 방식은 불평등이 심화될 가능성이 높습니다. 방식의 전환을 통하여
개인에게 교육이 아닌 환경을 중재 하는 게 더 좋지 않을까 싶습니다. 말하자면
‘건강한 선택’이 ‘쉬운 선택’이 되도록 만들어주는 것입니다. 예를 들어, 담배, 술
관련 기업과 관련된 내용은 현재 수행 중인 연구나 사업에서 배제되어 있는데,
야간 술 판매 금지, 주류 판매업소의 거리 제한과 같은 물리적인 제한,
환경변화정책이 필요합니다. 더 이상 개개인의 행태변화에만 집중하지 말고
담배, 술 규제에 저항하는 큰 기업 등에 집중해야 합니다. 이제는 개인에 대한
교육을 넘어 환경규제가 필요한 시점입니다. 개인은 변화하고자 하는 사람은
이미 대부분 변화하였습니다. 기업이 정책에 개입하고 있음을 증명하고, 기업
논리에 잘못된 점을 파헤치고, 기업에 대한 규제안을 개발하는 것이 절실히
필요합니다. 건강과 밀접하게 관련된 서비스 상품, 기호품과 관련된 규제가
우리나라에서는 거의 이루어지지 않았습니다. 기업의 입장과 반대되는
대응논리가 구축되어 있어야 합니다. 정치인들의 정치적 부담으로 인한 부분을
조정할 수 있어야 하며, 한발 앞서 기업논리에 반박할 수 있는 논리들을
개발해서 준비해야 한다고 생각합니다.

장숙랑 교수 지역사회 건강증진사업 중 방문건강관리사업은 ‘국민건강증진종합계획

2020’에서 취약계층의 형평성 제고를 위해 언급된 사업입니다. 향후 목표에
맞는 사업으로의 진화가 필요한 것으로 보입니다. 기본적으로 어린 시절에 조기
중재의 역할은 유지 할 필요가 있고, 노인·저소득계층에 대해서는 의료에 대한
접근성을 높일 수 있도록 도와주는 중재로 방향을 전환해야 한다고 생각합니다.
현재 서비스를 제공하는 인력의 권한이 제한되어 있고, 구조적 차원에서
관리상의 문제점이 있습니다. 관리·운영 기관의 역할과 종류에 대해서도

34
 재고해야 합니다. 또한, 지역공공병원을 포함한 병·의원과의 연계를 더욱
강화해야 할 필요가 있습니다. 방문건강관리사업이 복지사업이 아닌
보건사업인 이유는 빈곤과 건강의 악순환에서 빈곤만 해결해서는 안 되고
건강관리의 강력한 필요성에 따라 추진되었습니다. 건강이 악화되면 빈곤
계층으로 추락할 가능성을 높입니다. 따라서, 고위험군의 건강악화를 누군가는
지속적으로 예의 주시 하는 것이 필요한 것입니다. 이들이 어떻게 건강상의
도움을 받을지에 대한 정보를 적절한 시기에 제공하는 사람들이 우리사회에는
그리 많지 않습니다. 건강이 악화되어 빈곤으로 추락될 위기의 사람들을
관리하는 역할은 방문간호사가 할 수 있습니다. 병·의원과 연계를 통해 건강
문제로부터 출발하여 빈곤층이 되려는 사람을 발굴하고 빈곤층으로 전락하지
않도록 외부자원 등과 연계해 주어야 합니다. 현재의 방문건강관리사업은
최초의 프로토콜에서 제안한 방식에 매몰되어 있어, 이러한 부분을 개선한다면
건강형평성 제고 측면에서 긍정적인 효과를 줄 수 있다고 생각합니다.
방문보건사업은 전 세계에서 희소한 사업이므로 역할을 명확하게 정하여
지속적으로 추진해야 합니다.

김승섭 교수 건강불평등은 노동환경의 차이에 기인하는데도 불구하고 사각지대인 것처럼

노동자에 대해 이야기되지 않고 있습니다. 자살은 20~40대에서 사망원인
1위이고, 노동자 자살문제가 심각한 수준인데도 불구하고 말입니다. 그래서
거주지역 보다는 노동환경에 대해서 건강증진이나 불평등 문제를 다뤄야 할 것
같습니다. 지역으로만 다들 눈길을 주고 있는데 건강불평등의 문제가 발생하는
것은 실제적으로 일터입니다. 이에 일터 중심의 건강증진사업의 개편이
이루어질 필요가 있다고 생각합니다.

김명희 박사 일터와 보건소의 관계도 미묘한 경우가 있고 다른 기관에서 진행되고 있기

때문에 저희가 모르고 있는 경우도 있는 것 같습니다. 하나의 예로, 금연을
성공적으로 이루려면 사업장을 공략해야 가능하다는 이야기가 있습니다.
일터를 중심으로 한 금연사업이 성공한 실제적인 사례도 있는데, 근로자
건강센터가 있는 지역에서는 보건소가 일터를 대상으로 금연사업을 하는
경우가 대표적인 경우입니다. 중앙정부 차원의 접근이 어려운 곳이라도
동네라는 환경적 장점을 바탕으로 되는 경우도 있는데 더 잘하고 있는 모범

35
3 전문가
좌담

사례를 공유하는 것이 필요합니다. 자치단체는 중앙정부 차원에서 시도하지

않아도 지역사회에서 할 수 있는 것을 찾아서 시행하는 적극적인 자세가
필요합니다.

사회 향후 건강불평등 완화를 위한 건강증진 정책과 사업에 있어서 재단에 바라는

점에 대해 말씀해주십시오.

김승섭 교수 각종 정보에 대한 내용을 잘 전달 할 수 있는 별도의 능력이 필요합니다. 동일한

자료라도 공무원, 연구자, 국회의원 등 대상의 특성에 맞도록 조정하여
전달하는 능력이 필요하며, 재단이 그 역할에 적합하다고 생각합니다. 정책적
판단을 요구하는 공무원 또는 국회의원에게 사업과 관련된 주요한 논문 및
연구의 트렌드에 대하여 주요 내용을 정확하고, 명확하게 전달 해줘야 합니다.
우리나라에서는 전반적으로 ‘지식전달(Knowledge Translation)’이 부족합니다.
정책입안자와 연구자 사이에 가교 역할이 가능한 재단이 최소한 술, 담배,
그리고 주요 건강문제 중 몇 가지 주제에 대해서 정보를 수집하고 연구자들의
도움을 받아 지식전달을 위한 중재자의 역할을 수행했으면 좋겠습니다.

김명희 박사 앞서 중앙정부의 역할로 말씀 드린, 역량강화의 부분을 재단에서 맡아주셨으면

합니다. 재단의 자체 역량도 키우고 중앙정부, 자치단체 공무원 및 국회의원 등
관련자들의 역량을 키울 수 있는 기술지원센터 역할을 해야 한다고 생각합니다.
역량강화란, 불평등과 관련된 인재를 양성하고, 기본적인 가치를 공유하며,
자료를 해석하는 능력을 향상시키는 것 등 입니다. 일선의 공무원이 최소한
자료를 보고 그래프를 그리고 그 자료를 바탕으로 토론해서 건강불평등
측면에서 우선순위를 매길 수 있도록 역량을 강화해야 할 것입니다. 역량강화를
위한 프로그램은 이미 WHO에서 개발하여 여러 지역에서 쓰이고 있는
프로토콜을 활용해도 좋을 것 같습니다.

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 사회 마지막으로 정책입안자, 사업수행자들에게 전달하고 싶은 메시지를 이야기 해
주십시오.

김승섭 교수 미국의 한 연구에 따르면, 심장병이 세상에서 사라지면 인간의 평균 수명이

3.5년 늘어 날수 있다고 합니다. 반면 한국에서는 학력에 따른 평균 수명이 10년
가까이 차이가 납니다. 그 말은 학력에 따른 건강차이를 극복하면,
취약집단에서 평균 수명이 10년 늘어날 수 있다는 말입니다. 불평등에 따른
건강수준의 차이가 이렇게 크다는 점을 인식하는 것이 건강형평성의 중요한
출발점 아닌가 생각합니다.

김명희 박사 건강불평등 문제는 해결 가능합니다. 쉽지는 않지만 충분히 가능하고 그 동안

우리가 알게 모르게 해결한 문제들도 적지 않습니다. 건강불평등의 문제 또한
노력하면 충분히 해결 가능하다는 사실을 알아주셨으면 합니다.

장숙랑 교수 철새가 이동할 때 보면 맨 앞의 하나의 리더에 의해 움직이는 것이 아니라고

합니다. 우리가 달성해야하는 건강형평성도 훌륭한 리더를 기다려야 하는 것은
아니라고 봅니다. 스스로 해당 지역에 필요한 서비스를 확실히 알고, 연계 할 수
있는 모든 기관과 사람이 마음을 열고 협력해야 합니다. 기본 원리에 대한
교육이 진행되고 타기관 및 타인의 일에 대해 관심을 두면서 중복되지 않도록
조정하는 것, 그리고 자신의 위치에서 자신이 할 수 있는 역할을 찾아 나아가는
것이 결국은 국가 전체의 건강형평성 제고라는 목표에 도착하는 가장
효율적으로 빠른 길임을 아는 것이 중요하다고 생각합니다.

사회 모두 바쁘신 중에 귀한 시간을 내어주셔서 다시 한 번 감사드립니다. 오늘

좌담회를 통해 건강형평성과 관련한 전문가 분들로부터 다양한 의견을
들어보았습니다. 앞으로도 지속적인 관심을 가지고 건강형평성 제고를 위한
노력이 필요 할 것입니다. 우리 재단도 건강형평성에 대해 이해를 높이는 좋은
기회가 되었다고 생각합니다. 이상으로 좌담회를 마치도록 하겠습니다.

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참고문헌
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건강증진총서, 2014년 제 1호
발행일 2014년 7월
발행처 한국건강증진재단
기 획 한국건강증진재단 기획조정팀
집 필 한국건강증진재단 지역보건사업팀
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 2014 vol.1 l 통권 제 16호 건강불평등과 지역사회 건강증진
건강불평등과
지역사회 건강증진

비매 품

ISBN 978-89-97899-86-9
ISBN 978-89-97899-04-3 (세 트)