Họ và tên: Đỗ Minh Kiên

Nhóm 4 - Tổ 3 - Lớp Y4YKPH

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Lê Văn Vĩnh
2. Tuổi: 53
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Lao Động tự do
6. Địa chỉ: Đại Đồng , Tế Thắng, Nông Cống, Thanh Hóa
7. Người liên lạc: Con trai : Hà - Sđt : 0378422xxx
8. Mã hồ sơ: 2308013xxx
9. Ngày vào viện : 17h sáng ngày 28 / 08/ 2023
10. Ngày làm bệnh án : 10h sáng ngày 29 / 08/ 2023
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau đầu, chóng mặt sau ngã
2. Bệnh sử
- Quá trình trước phẫu thuật :
Ngày 28/08 , lúc 16h30p , bệnh nhân bị trượt chân ngã từ giàn giáo
cao 11m xuống với tư thế ngã ngồi xuống nền cứng và bị giáo va vào
đầu (không sử dụng chất có cồn ) . BN sau ngã tỉnh , cảm thấy đau âm ỉ
khắp đầu và dọc cột sống ; đau nhói ở thắt lưng, ở trán , đau không
tăng, không lan , không tư thế giảm đau, có vết thương chảy máu đỏ
tươi nhiều ở vùng trên cung mày (P) kích thước 1x4cm. Kèm theo đó
bệnh nhân thấy khó thở cả 2 thì, chóng mặt , không buồn nôn, không
nôn, giảm cảm giác và vận động cả 2 chân. Sau đó , bệnh nhân được
người làm cùng đưa vào cấp cứu ở bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa
lúc 17 h cùng ngày. Ở đây bệnh nhân được tiêm thuốc giảm đau đỡ hơn
và sơ cứu ( khâu vết thương đơn giản vùng trên cung mày (P) ).

+ Tình trạng lúc nhập viện : Tỉnh , da niêm hồng , GCS 14 đ.

Tự thở
Không nôn ói, liệt mềm 2 chi dưới trương lực cơ ⅕, chi trên bình thường.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
 ● DHST:
+Thân nhiệt: 37 độ C
+Mạch : 72 l/p
+HA : 120/70 mmHg
+Nhịp thở : 20 l/p

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật :

Sưng nề phần mềm da đầu.
CTCS - Xẹp, vỡ thân đốt sống L2 ,không có lùi tường sau( gãy vững)
Gãy mỏm ngang đốt sống phải L1, L2.
Thoái hóa cột sống thắt lưng.
- Quá trình trong mổ :
+ Bệnh nhân mổ lúc 21h ngày 28/08/2023
+ Phương pháp : Phẫu thuật cố định cột sống bằng vít qua
cuống.
+ Gây mê : Mở nội khí quản
+ Mô tả : Bệnh nhân gây mê NKQ nằm sấp
Rạch da từ L1 đến L3
Bóc tách cân cơ, bộc lộ cung sau, tiến hành bắt vít
2 vít 55, 40 vào L1
2 vít 55, 40 vào L2
2 vít 55, 40 vào L3
Đặt thanh giằng (Rod) nắn chỉnh, siết ốc cố định cột sống
Cầm máu kỹ , đặt dẫn lưu, đóng vết mổ 3 lớp.
- Quá trình sau mổ :
+ Bệnh nhân ăn ngủ tốt.
+ Sau mổ 4 h bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, sốt 39 độ C,
dùng thuốc cắt sốt thì hết sốt.
+ Vết mổ dài 8 cm đối chiếu đốt sống từ L1 - L3 đối
chiếu da vùng lưng , đau nhức.
+ Dẫn lưu nước tiểu.
3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân
- Tiền sử bệnh nội khoa: Không
- Tiền sử bệnh ngoại khoa:Không
- Dị ứng : Không
- Thói quen: Hút thuốc lá 16 gói.năm, Không uống rượu bia.
3.2 Tiền căn gia đình : Chưa ghi nhận bất thường.
4. Thăm khám lâm sàng : 29/08/2023 lúc 8h30p sáng ( sau mổ )
4.1 .Toàn thân :Tỉnh , da niêm hồng , không phù không xuất huyết dưới
da, GCS 15 đ .
Thể trạng trung bình.
Lông tóc móng không phát hiện bất thường.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
Có 1 vết thương trên cung mày (P) kích thước 1x4cm đau nhẹ, khô, không
sưng nề.
Vết mổ sau lưng đau nhẹ, khô, không sưng nề.
Đặt dẫn lưu nước tiểu do không được đi lại sau phẫu thuật, nước tiểu
trong không lẫn máu.
Không có tụ máu quanh mắt, sau tai.

DHST:
+Thân nhiệt: 37 độ
+Mạch : 76 l/p
+HA : 110/70 mmHg
+Nhịp thở : 16 l/p
4.2. Bộ phận
a)Thần kinh :
Ý thức: Tỉnh tiếp xúc tốt , GCS 15 đ

Đồng tử 3mm đều 2 bên, còn phản xạ ánh sáng Không liệt, không có thần
kinh khu trú

12 đôi dây TK sọ: chưa phát hiện bất thường

 Vận động: cơ lực 5/5 đều 2 bên, trương lực cơ, phản xạ gân xương 2 bên
bình thường

Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông, sâu, vỏ não

Phản xạ : Babinski (-), Hoffman ( - )

Rối loạn vận động cơ tròn (-)

Nghiệm pháp Lasegue : 80°

b) Khám tuần hoàn:

- Khám tim

Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái, nhịp
tim đều 76n/p, T1, T2 rõ không có tiếng bất thường . Không sẹo mổ cũ.

- Khám mạch :

Chi trên : Mạch quay (+) , mạch trụ (+)

Chi dưới : Mạch mu chân (+) , mạch chày sau (+), mạch khoeo (+),
mạch bẹn (+) .

c) Khám hô hấp:

Bệnh nhân thở bình thường.

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở. Rung thanh rõ đều 2 bên, RRPN
rõ đều 2 bên, phổi không ran.

d) Khám tiêu hóa :

Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở . Gan, lách không sờ thấy
e) Khám tiết niệu :

Vùng hông lưng không sưng, không vết sẹo mổ cũ, không u .

Chạm thận (-) , Bập bềnh thận ( - )

f) Cơ-xương khớp : Tứ chi không lệch, không biến dạng trục chi.

g) Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

5. Kết quả CLS: ( sau mổ)

Sinh hóa : bình thường

Điện giải đồ : Natri : 138 mmol/L (bt)

Kali : 3,31 mmol/L ( giảm )

Clorua : 100 mmol/L (bt )

Huyết học : WBC 16,3 G/L tăng

RBC 4,39 T/L giảm

NEUT% 86,5% tăng

LYMPH% 7,8% giảm

Xquang : xẹp đốt sống L2, thoái hóa cột sống thắt lưng

6. Tóm tắt bệnh án :

BN nam , 53 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện ngày 28/08/2023 vì đau
đầu ,đau lưng, tê bì 2 chân sau ngã cao, có vết thương 1x4cm ở vùng
trên cung mày (P) đã được xử trí.
Hiện tại, sau mổ 1 ngày: Qua hỏi bệnh , khám lâm sàng ghi nhận các hội
chứng và triệu chứng :

BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt. DHST bình thường.

Bệnh nhân vận động, cảm giác tay chân bình thường, đỡ đau ctcs, đau nhẹ
vết mổ, vết khâu không đau, toàn trạng ổn định.

Vết khâu khô, không sưng nề, không có máu, dịch.

Vết mổ khô ,không sưng nề, không đỏ.

HCTM (-), HCNT (-), Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-), hội chứng màng
não (-), hội chứng vỡ nền sọ (-) , hội chứng nón tủy (-), dấu hiệu thần kinh
khu trú (-), nghiệm pháp Lasegue :80 độ, rối loạn vận động cơ tròn (-),

7. Chẩn đoán xác định : Bệnh nhân hậu phẫu cố định cột sống bằng vít
qua cuống L1, L2, L3. Hiện tại ngày thứ 1 , bệnh nhân ổn định toàn
trạng.

8. Điều trị sau mổ:

Nguyên tắc :

- Theo dõi các biến chứng sau mổ :

+ Dấu hiệu thần kinh thực vật
+ Hội chứng cột sống và rễ thần kinh
+ Chảy máu , nhiễm trùng sau mổ
+ Tổn thương thứ phát sau mổ
+ Giảm đau sau mổ
- Phục hồi chức năng cho bệnh nhân
- Điều trị nội khoa theo đơn
9. Tiên lượng - Dự phòng

- Tiên lượng:

+ Gần : Trung bình ( tình trạng cải thiện từ lúc mổ, nhưng quá sớm để
tiên lượng)

+ Xa: Tốt ( Ít khả năng để lại di chứng, hồi phục nhanh )

- Dự phòng : Như nguyên tắc điều trị sau mổ.

10. Kết luận : Bệnh chính : CTCS - xẹp đốt sống L2

Bệnh kèm : Vết thương trên cung mày ( P )

Biến chứng : Không