15/03/2022

THUỐC HẠ SỐT – GIẢM ĐAU – MỤC TIÊU HỌC TẬP

CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID 1. Trình bày được 4 tác dụng chính của thuốc chống viêm không

TS Mai Phương Thanh steroid

2. Trình bày được các tác dụng không mong muốn của thuốc chống
viêm không steroid và các biện pháp phòng tránh
3. Nêu đúng những nguyên tắc khi sử dụng thuốc chống viêm không
steroid
4. Trình bày được đặc điểm tác dụng, tác dụng không mong muốn và
áp dụng điều trị của aspirin, celecoxib và paracetamol

1 2

TÁC DỤNG CHÍNH VÀ CƠ CHẾ

TÁC DỤNG CHÍNH VÀ CƠ CHẾ
Phospholipid màng
(TB tổn thương)
Phospholipase A2

CƠ CHẾ CHUNG Acid arachidonic

Ức chế sinh tổng hợp Lipoxygenase

(LOX)
Cyclooxygenase
(COX)
prostaglandin
Các leukotriene Các prostaglandin

Co thắt khí phế quản PGI2 TXA2

Tăng xuất tiết PGE2 Co mạch,
Giãn mạch,
Giãn mạch,
Tăng tính thấm đau, ức chế ngưng kết
đau, sốt
thành mạch… ngưng kết TC TC

3 4

1
 15/03/2022

TÁC DỤNG CHÍNH VÀ CƠ CHẾ

TÁC DỤNG CHÍNH VÀ CƠ CHẾ
1. Tác dụng giảm đau
g Tác d
dụn ụ
mon ng khôn • Đặc điểm tác dụng
Tác u trị Acid arachidonic
g mu g
điề ốn
COX-2 COX-1 – Chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ đến trung bình, khu trú (trừ
Enzym cảm ứng Enzym cấu tạo
Enzym cấu tạo ketorolac có thể dùng với các chứng đau nặng nhưng trong thời

Các prostaglandin Các prostaglandin gian ngắn)

– Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm

– Không gây ngủ, không gây nghiện

Thận (cân bằng Ngưng
ĐAU-SỐT- Bảo vệ • Cơ chế: giảm tổng hợp PG → giảm tính cảm thụ của ngọn dây TK cảm
điện giải, duy trì lưu kết tiểu
VIÊM dạ dày
lượng máu thận) cầu giác với các chất gây đau của phản ứng viêm

5 6

TÁC DỤNG CHÍNH VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CHÍNH VÀ CƠ CHẾ

3. Tác dụng chống viêm
2. Tác dụng hạ sốt
• Đặc điểm tác dụng: tác dụng trên hầu hết các loại viêm không
• Cơ chế: ức chế PG synthetase → giảm tổng hợp PG →
kể đến nguyên nhân
tăng thải nhiệt, lập lại thăng bằng cho trung tâm điều
• Cơ chế chính: ức chế sinh tổng hợp PG
nhiệt ở vùng dưới đồi
• Cơ chế phụ
• Đặc điểm tác dụng – Làm vững bền màng lysosom
– Có tác dụng hạ sốt do bất kỳ nguyên nhân nào – Đối kháng với các chất trung gian hóa học của viêm

– Chỉ có tác dụng chữa triệu chứng, không có tác – Ức chế di chuyển BC

dụng đến nguyên nhân gây sốt – Ức chế phản ứng KN-KT

– Chỉ làm hạ nhiệt trên người sốt, không có tác dụng • Các NSAIDs có tỷ lệ liều chống viêm/liều giảm đau khác nhau
– Hầu hết các NSAIDs, kể cả aspirin: ≥ 2
trên người thường
– Indomethacin, phenylbutazon, piroxicam: ≈ 1

7 8

2
 15/03/2022

TÁC DỤNG CHÍNH VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CHÍNH VÀ CƠ CHẾ

Tế bào nội
4. Tác dụng chống ngưng kết TC Tiểu cầu mô mạch
máu
• Cơ chế: ức chế sự sx
COX-1 COX-2
thromboxan A2 qua trung gian
TxA2 PGI2
COX-1 → ↓ giảm ngưng kết • Liều nhỏ aspirin (< 100 mg/ngày) ức chế
TĂNG GIẢM tương đối chọn lọc COX-1
ngưng kết TC ngưng kết TC • Aspirin ức chế không hồi phục COX suốt
tiểu cầu đời sống TC (8 – 11 ngày)
• Tiểu cầu không có khả năng tổng hợp
protein → không tái tạo được COX
• TB nội mô có thể tái tạo COX trong vòng 1h

9 10

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
1. Loét dạ dày-ruột 1. Loét dạ dày-ruột

NSAIDs Biện pháp phòng tránh

• Dùng thuốc sau ăn no (trừ

Kích ứng dạng viên bao tan trong
Ức chế COX-1 Ức chế COX-2
tại chỗ ruột)
• Dùng kèm các thuốc bảo vệ
Giảm lưu
Giảm bài Giảm Giảm tân Tăng kết niêm mạc dạ dày (VD: PPIs)
tiết dịch ngưng Tổn tạo mạch dính và • Tránh dùng liều cao, kéo dài
lượng
nhầy bảo kết tiểu thương ⇢ ⇊ tái hoạt hoá
máu tới • Không nên dùng cho người
vệ niêm cầu ⇢ biểu mô tạo biểu bạch cầu
niêm mạc có tiền sử loét DD-TT
mạc chảy máu mô ⇢ ⇈ROS

11 12

3
 15/03/2022

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
2. Kéo dài thời gian chảy máu 2. Kéo dài thời gian chảy máu

• NSAIDs ức chế không chọn lọc Tế bào nội mô • Biện pháp phòng tránh
Tiểu cầu
mạch máu
– Aspirin ức chế không hồi phục – Không dùng cho BN có rối loạn xuất huyết: giảm thrombin
COX-1 → ức chế COX-1 suốt đời COX-1 COX-2
máu, hemophilia, bệnh gan, thiếu vitamin K
sống TC (3 – 7 ngày)
TxA2 PGI2 – Kiểm tra các xét nghiệm đông máu thường xuyên
– Các NSAIDs khác ức chế hồi
phục COX-1 Tăng ngưng Giảm ngưng – Không dùng đồng thời với các thuốc chống đông:
kết TC kết TC
coumarin, heparin
• NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 ít
gây kéo dài thời gian chảy máu – Dừng aspirin ít nhất 7 ngày trước khi phẫu thuật

13 14

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
3. TDKMM trên tim mạch 3. TDKMM trên tim mạch

• Nguy cơ cao khi sử dụng các Tiểu cầu

Tế bào nội mô • Biện pháp phòng tránh
mạch máu
thuốc ức chế chọn lọc COX-2, các
– Thận trọng trên những BN có nguy cơ
thuốc ức chế COX bán chọn lọc COX-1 COX-2
bệnh tim mạch
• Phụ thuộc liều, t/2, mức độ ức
TxA2 PGI2
chế COX-2, thời gian điều trị – Dùng thuốc với liều thấp nhất trong thời
Tăng ngưng Giảm ngưng
• Biểu hiện: nhồi máu cơ tim, đột kết TC kết TC gian ngắn nhất
quỵ, huyết khối…
– Lựa chọn ức chế chọn lọc COX-2 cho
những BN có nguy cơ cao bị loét DD-TT

15 16

4
 15/03/2022

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
4. TDKMM trên thận 4. TDKMM trên thận
Acid
arachidonic
• NSAIDs ít ảnh hưởng đến chức năng thận của người
bình thường COX-2

• Nguy cơ cao ở những BN suy tim xung huyết, xơ gan, PGE2 PGI2

bệnh thận mạn tính

Giãn
Co tiểu
Thải Na+
Giữ
ĐM đến
• Dễ xuất hiện hơn với thuốc ức chế chọn lọc COX-2 Biện pháp phòng tránh
• Thận trọng với người có nguy cơ cao: suy
Phù, THA, Suy thận cấp,
tim, xơ gan, bệnh thận
suy tim viêm thận kẽ
• Kiểm tra chức năng thận thường xuyên

17 18

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
5. PNCT và cho con bú 6. Cơn hen giả
• Cơ chế
• Cơ chế: ức chế COX → acid
– Ức chế COX-1 → giảm tổng hợp TxA2
– Ức chế COX-2 → giảm tổng hợp PGE2 và PGF2α arachidonic tăng chuyển hóa

• Biểu hiện qua LOX tạo leukotriene →

– Tăng nguy cơ xuất huyết sau sinh tăng co thắt khí PQ
– Kéo dài thời gian thai kỳ, chậm chuyển dạ
• Biểu hiện
– 6 tháng đầu: không loại trừ nguy cơ dị tật bẩm sinh
– 3 tháng cuối: giảm tuần hoàn tử cung, gây đóng sớm ống ĐM – Cơn hen giả

• Biện pháp phòng tránh – Nặng thêm tình trạng hen

– Hạn chế dùng NSAIDs trong suốt thai kỳ
– Theo dõi phát hiện sớm dị tật bẩm sinh

19 20

5
 15/03/2022

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CÁC NHÓM THUỐC

6. Cơn hen giả
Ức chế hồi phục:
• Biện pháp phòng tránh ibuprofen, naproxen
Ức chế không chọn lọc
Ức chế không hồi
– Không dùng cho BN có tiền phục: aspirin
Phân loại
sử hen phế quản (mức độ chọn lọc Meloxicam, diclofenac,
Ức chế bán chọn lọc
COX-2) indomethacin
– Thay thuốc: glucocorticoid
Ức chế chọn lọc COX-2 Celecoxib

21 22

CÁC NHÓM THUỐC DẪN XUẤT ACID SALICYLIC

Phân loại (cấu trúc hóa học)
Nhóm thuốc Thuốc • Acid salicylic
Dẫn xuất acid salicylic Aspirin
Dẫn xuất para-aminophenol Acetaminophen/Paracetamol • Methyl salicylat
Indol Indomethacin
Dẫn xuất Acid phenylacetic • Aspirin
Diclofenac
acid
acetic Acid heteroacryl acetic Tolmetin (acetylsalicylic acid)
Pyrrol acetic acid Ketorolac
Dẫn xuất acid propionic Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen
Dẫn xuất acid enolic Piroxicam, Meloxicam, Nabumeton
Ức chế chọn lọc COX-2 Celecoxib

23 24

6
 15/03/2022

ASPIRIN ASPIRIN
1. Đặc điểm tác dụng 1. Đặc điểm tác dụng
• Cơ chế tác dụng: ức chế không hồi phục và • Cơ chế tác dụng: ức chế không hồi phục và
không chọn lọc COX không chọn lọc COX

• Tác dụng • Tác dụng

– Tác dụng chống viêm: 3-4 g/ngày, chia nhiều lần – Trên sự thải trừ acid uric
– Tác dụng hạ sốt, giảm đau: liều người lớn 324- • Liều thấp (1-2g/ngày): giảm bài xuất acid uric ở ống
lượn xa
1000 mg mỗi 4-6 giờ
• Liều trung bình (2-3g/ngày): không làm thay đổi sự
– Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu: liều thấp < bài xuất urat
325 mg, khoảng liều 75-162 mg, thường lựa • Liều cao (> 5g/ngày): ức chế tái hấp thu acid uric ở
chọn 81 mg/ngày ống lượn gần

25 26

ASPIRIN
3. Tác dụng không mong muốn
• Trên đường tiêu hóa
– Thường gặp nhất khi dùng aspirin liều cao (70% BN)
– Biểu hiện: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, khó
tiêu, đau thượng vị, xuất huyết, và loét DD-TT
– Cơ chế:
• Kích ứng trực tiếp niêm mạc đường tiêu hóa
• Giảm tổng hợp PG
– Biện pháp phòng tránh: uống thuốc lúc no, dạng viên
nén bao tan trong ruột, dạng thuốc giải phóng chậm,
uống cùng với thuốc bảo vệ DD (prostaglandin,
PPIs…)
ASPIRIN
3. Tác dụng không mong muốn
• Quá mẫn
– Ít gặp (0,3% BN)
– Biểu hiện: phát ban, co thắt phế quản, viêm mũi, phù,
shock phản vệ…
– Hay gặp trên BN hen, polyp mũi, viêm mũi tái phát, hoặc
nổi mày đay
– Quá mẫn chéo với các NSAIDs khác
– Sử dụng aspirin và các salicylat hạ sốt trong các bệnh do
virus (cúm và thủy đậu) ở TE và thanh thiếu niên < 20 tuổi
làm tăng tỷ lệ xuất hiện hội chứng Reye (bệnh não khởi
phát cấp, RL chức năng gan, nôn…) → thận trọng

27 28

7
 15/03/2022

ASPIRIN ASPIRIN
3. Tác dụng không mong muốn 3. Tác dụng không mong muốn
• TDKMM khác • Độc tính
– Giảm mức lọc cầu thận, đặc biệt trên BN suy – Người lớn: liều độc > 10g; liều chết ≈ 20g
giảm chức năng thận
– Trẻ em: liều chết ≈ 10g
– Viêm gan nhẹ, thường không có triệu chứng, đặc
– Hội chứng salicyle (salicylism): ù tai, giảm
biệt trên BN lupus ban đỏ hệ thống, VKDT, thấp
thính lực, chóng mặt
khớp
– Rối loạn thăng bằng acid-base → nhiễm toan
– Kéo dài thời gian chảy máu
chuyển hóa ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhiễm
– Xuất huyết sau sinh, đóng sớm ống ĐM ở thai nhi
kiềm hô hấp còn bù ở trẻ lớn và người lớn.

29 30

ASPIRIN ASPIRIN
4. Chỉ định 5. Chống chỉ định
• Giảm đau nhẹ và vừa • Tiền sử quá mẫn với aspirin hoặc các NSAID khác
• Loét DD-TT, xuất huyết tiêu hóa (tiền sử hoặc đang tiến triển)
• Hạ sốt
• Hemophilia và các RL chảy máu khác
• Chống viêm cấp và mạn: viêm khớp dạng thấp, viêm
• BN Gout đang dùng các thuốc làm tăng thải trừ acid uric
khớp thiếu niên, lupus ban đỏ hệ thống
• Suy gan nặng, suy thận nặng
• Dự phòng thứ phát huyết khối mạch máu não hoặc • PNCT > 3 tháng dùng liều > 100 mg/ngày
trong các bệnh tim mạch (NMCT, đau thắt ngực), • Phụ nữ cho con bú (nguy cơ hội chứng Reye ở trẻ bú mẹ)
sau phẫu thuật tim • TE < 16 tuổi (ngoại trừ CĐ của BS, VD VKDT thiếu niên)
• Liều tối đa với người lớn và TE > 12 tuổi: 4g/ngày • Sử dụng đồng thời với methotrexat liều > 15 mg/tuần (giảm
thanh thải methotrexat qua thận → tăng độc tính trên máu
của methotrexat)

31 32

8
 15/03/2022

CELECOXIB CELECOXIB
1. Đặc điểm tác dụng 3. Tác dụng không mong muốn
• Dẫn xuất sulfonamid • Quá mẫn, RL tiêu hóa

• Cơ chế tác dụng: ức chế chọn lọc và hồi phục COX-2 • So với các thuốc ức chế COX không chọn lọc
TDKMM trên tim (NMCT)
• Tác dụng:
TDKMM trên thận (giữ nước,
– Ức chế chọn lọc COX-2 → tác dụng chống viêm mạnh phù, THA)

– Ức chế COX-1 yếu Loét đường tiêu hóa

• Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu yếu Kéo dài thời gian chảy máu
• Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thời gian chảy máu, Cơn hen giả

cơn hen giả giảm đi rõ rệt • PNCT: suy thận thai nhi, kéo dài thời gian chuyển dạ,
– Tác dụng hạ sốt, giảm đau tương tự các NSAIDs khác đóng sớm ống ĐM

33 34

CELECOXIB CELECOXIB
4. Chỉ định 5. Chống chỉ định
• Quá mẫn với các sulfonamid
• Giảm đau nhẹ và vừa • Loét dạ dày tiến triển hoặc xuất huyết tiêu hóa
• BN bị hen, viêm mũi cấp tính, polyp mũi, phù mạch, nổi mày đay
• Chống viêm: thoái hóa khớp, viêm khớp dạng hoặc các phản ứng dị ứng khác sau khi dùng aspirin hoặc các
NSAID bao gồm cả thuốc ức chế COX-2.
thấp, viêm cột sống dính khớp • PNCT và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ không sử dụng các BPTT
thích hợp, phụ nữ cho con bú
• Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và thời gian • Suy gan nặng (albumin huyết thanh < 25 g/L hoặc điểm Child-
Pugh ≥ 10)
điều trị ngắn nhất để giảm nguy cơ tim mạch • Độ thanh thải thận < 30 mL/phút
• Bệnh tim mạch: suy tim sung huyết (NYHA II-IV), bệnh tim thiếu
• Liều tối đa: 400 mg/ngày máu cục bộ, bệnh ĐM ngoại biên và/hoặc bệnh mạch máu não

35 36

9
 15/03/2022

PARACETAMOL PARACETAMOL
1. Đặc điểm tác dụng 3. Tác dụng không mong muốn

• Cơ chế tác dụng: ức chế có hồi phục và • Dung nạp tốt ở liều điều trị
không chọn lọc COX
– Ít gây tổn thương DD-TT
• Tác dụng
– Tác dụng hạ sốt, giảm đau: cường độ và thời – Không gây TDKMM trên tim mạch, hô hấp, đông máu
gian tác dụng tương tự aspirin
– Không gây RL thăng bằng acid-base
– Tác dụng chống viêm yếu, không có tác dụng
chống ngưng kết tiểu cầu – Không ảnh hưởng đến nồng độ acid uric máu
– Không ảnh hưởng đến sự bài xuất acid uric ở
ống thận
– Không có quá mẫn chéo với aspirin và các NSAIDs khác

37 38

PARACETAMOL PARACETAMOL
3. Tác dụng không mong muốn 3. Tác dụng không mong muốn
• Phản ứng phụ nghiêm trọng trên da mặc dù tỷ lệ mắc phải là không
• Độc tính
cao nhưng nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng
– Liều cao ≥ 10g (≥ 5g với những BN có các yếu tố nguy cơ)
– Hội chứng Steven-Johnson (Steven-Johnson syndrome – SJS) – Yếu tố nguy cơ
– Hội chứng hoại tử da nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis – TEN) • Đang điều trị lâu dài với carbamazepin, phenobarbiton, phenytoin,
primidon, rifampicin, cỏ Thánh (St John's Wort) hoặc các thuốc khác cảm
– Hội chứng Lyell
ứng enzym gan
– Hội chứng ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính (acute generalized • Uống rượu nhiều
exanthematous pustulosis – AGEP) • Giảm glutathion: rối loạn ăn uống, bệnh xơ nang, nhiễm HIV, suy nhược, ….
• Ít gặp – Hậu quả
• Hoại tử tế bào gan có thể tiến triển tới tử vong
– Huyết học: giảm BC, giảm TC, thiếu máu tan máu, metHb
• Hoại tử ống thận và hôn mê hạ đường huyết có thể gặp
– Thận: bệnh thận, độc tính thận khi lạm dụng dài ngày – Điều trị bằng N-acetylcystein (NAC)

39 40

10
 15/03/2022

PARACETAMOL PARACETAMOL
4. Chỉ định 4. Chống chỉ định

• Giảm đau nhẹ và trung bình • Quá mẫn

– Lựa chọn hàng đầu trong viêm xương khớp, đặc biệt trên
• BN đã từng bị các phản ứng da nghiêm trọng do
BN có CCĐ với aspirin (loét DD-TT, quá mẫn aspirin…)
paracetamol gây ra
• Hạ sốt, ưu tiên lựa chọn cho TE bị sốt do nhiễm virus hay thủy
đậu (do nguy cơ mắc hội chứng Reye khi dùng aspirin) • Suy gan, thận
• Liều thông thường: 325-650mg mỗi 4-6h, tối đa 4g/ngày
(2g/ngày với người nghiện rượu mạn tính)

41 42

NGUYÊN TẮC CHUNG KHI SỬ DỤNG CVKS NGUYÊN TẮC CHUNG KHI SỬ DỤNG CVKS

• Việc chọn thuốc tùy thuộc vào cá thể
• Uống trong hoặc sau bữa ăn để tránh kích ứng DD
• Không chỉ định cho BN có tiền sử loét DD. Trong trường
hợp thật cần thiết, phải dùng cùng với các chất bảo vệ
niêm mạc DD
• CĐ thận trọng đối với BN viêm thận, suy gan, có cơ địa dị
ứng, THA
• Khi điều trị kéo dài, cần kiểm tra có định kỳ (2 tuần một
lần) công thức máu, chức năng thận
• Nếu dùng liều cao để tấn công, chỉ nên kéo dài 5-7 ngày
• Chú ý khi dùng phối hợp thuốc
– Không phối hợp các CVKS với nhau vì làm tăng
độc tính của nhau
– Không dùng CVKS cùng với thuốc chống đông
máu loại kháng vitamin K, sulfamid hạ đường
huyết, diphenylhydantoin
– Các CVKS có thể làm giảm tác dụng một số thuốc
do làm tăng giáng hóa hoặc đối kháng tại nơi tác
dụng (meprobamat, androgen, furosemid…)

43 44

11