Медицински университет – София

Факултет по Дентална медицина

Катедра по Пародонтология

ЦЕНТЪР ПО ИНТЕГРИРАНА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА

ЛЕЧЕБЕН ПЛАН
НА
РЕНИ МЕТОДИЕВА БАБУНСКА

Изготвил: Глория Миленова Цачева, 6 курс, 10 група,

Ф.номер: 15990
Анамнеза:

1. Паспортна част

Пациентката-Рени Бабунска е родена на 27.04.1971 година. Пациентката е на възраст 51

години. Родена е и живее в град София.

2. Пародонтално насочена анамнеза

Анамнеза на сегашното оплакване: Пациентката идва във връзка с чувствителност в областта

на горните фронтални зъби, частично обеззъбяване, както и за почистване на калкулус.

Орално хигиенни навици

Пацеинтката мие зъбите си за около 3 минути сутрин и вечер. Използва конци за зъби всеки
ден.

други средства за лична орална хигиена-освен коци за зъби, не се използват други

допълнителни средства за ОХ.

Вредни навици: Не се споменава за налични вредни навици. Пациентката не страда от

бруксизъм или бруксомания. Пациентката споменава, че е пушач (до 10 цигари/дневно) от
години.

Отношение към денталното лечение: Пациентката има голямо желание за

подобряване на състоянието на зъбите си. Споменава, че до настоящия момент не е имала
време да посещава зъболекар. Не изпитва страх към денталното лечение и подхожда
сериозно към всички препоръки, които й биват давани.

3. Анамнеза на живота

Пациентката не споменава за наличие на общи и системни заболявания-не страда от диабет,

хипертония, ИБС. Хоспитализирана е поради недоказана белодробна емболия преди повече
от десет години, в същия период е приемала лекарства, които от няколко години вече е
спряла. Не е претърпявала оперативни интервенции.
Не се съобщава за прием на медикаменти към настоящия момент.
Рядко боледува от ангина, грип, бронхити. Не е страдала от заболявания, които могат да
утежнят налични орални болести.
Споменава, че на 6 месеца си прави изследвания (редовно прави изследвания за да следи за
диабет) и следи стриктно общото си здраве.

4. Професионална анамнеза

Професията на пациентката не включва рискови фактори и работа в рискова среда, които

могат да имат значение за развитието на пародонтално заболяване.

5. Фамилна анамнеза
Пациентката съобщава, че родителите й са работели във вредна среда. Бащата на
пациентката е бил работник в Кремиковци, а майката дълго време е работила с вредни
газове. Тези фактори са довели до влошаване състоянието на зъбите на родителите й. По
отношение на общи заболявания, майката на пациентката е страдала от диабет тип 2.

Статус:

1. Общ статус:

Видимата възраст на пациентката отговаря на календарната. Стойката и походката на

пациентката са нормални, цветът на кожата също е нормален, не са видими обривни
елементи. Тургорът на кожата е нормален. Пръстите на ръцете са в норма, ноктите са в
норма, с нормален вид на нокетното ложе. Теглото на пациентката е над нормалното за
височината и възрастта й. Цялостно общият статус е без патологии. Лимфните възли не са
увеличени или болезнени, в норма са. Пациентката е ориентирана за време и място,
адекватно отговаря на задаваните въпроси.

2. Локален статус:

А)Екстраорален статус

Кожата на пациентката е с нормален цвят, намалена еластичност (което е вероятно да

се дължи на възрастта) и тургор. Не са налице обривни елементи. Склерите са с
нормален цвят. Лицевите половини са симетрични, наблюдава се и симетричност в
трите лицеви етажа. Устните са с нормален цвят; не са напукани, няма обривни
елементи. Назо-лабиалните и менталната гънка също са в норма.

Б)Интраорален статус

Орално-мукозен и гингивален статус : Мекото и твърдото небце са с бледоров цвят,

липсват обривни елементи. Букалната и лабиална мукоза също са с бледоров цвят,
нормален вид и текстура. Пода на устната кухина е бледорозов, без обривни елементи
или варици. Езикът е с бледоров цвят, папилите са в норма, липсват обривни
елементи, налепи, плаки.
Аташираната гингива е в норма, с бледорозов цвят и вид на портокалова кора.
Наблюдават се дифузни зони на по-тъмно оцветена с кафеникав нюанс аташирана
гингива. Пигментацията може да се наблюдава в резултат на употреба на тютюневи
изделия и екзогенни пигменти от тях. Не е необходимо да се извъшва лечение на
пигментациите, а единствено наблюдение. Ширината на аташиранат гингива е в
норма. Маргиналната гингива е в норма, с бледорозов цвят на междузъбните папили.
Муко-гингивалните връзки са в норма.

Фотодокументация
 Зъбен статус: Наблюдава се частично обеззъбяване-adentia partialis maxillae et
mandibulae. Забелязват се и множество обтурации трeти клас, част от които са с
оцветени граници и нарушена адаптация и цялост на периферната връзка. В областта
на долните премолари се наблюдават цервикални некариозни лезии-узури. Наблюдава
се и ортодонтски проблем, който се изразява в силно струпване на резците в долна
челюст.

Х Х Х 15 Х 13 12 11 21 22 23 Х 25 Х 27 Х
Х 47 R Х 44 43 42 41 31 32 33 34 35 Х 37 Х

15 obturatio distoocclusalis

13 obturatio mediopalatinalis

12 obturatio vestibulomediopalatinalis

11 obturatio mediopalatinalis

obturatio distopalatinalis

21 obturatio distopalatinalis

22 obturatio distopalatinalis

23 мостоносител

25 мостоносител

27 obturatio distoocclusalis

37 obturatio distoocclusalis

35 usura cervicalis

34 usura cervicalis

33 без особености
32 без особености

31 без особености

41 без особености

42 без особености

43 без особености

44 usura cervicalis

47 obturatio distoocclusalis

Инициален статус:
Орално-хигиенен статус:

FMPS=36%

Гингивален статус :
PBI=0% (разпространение)
PBI=0 (тежест)

Пародонтален статус:
PD

Брой на местата със сондиране на PD до1 - 3мм.: 107

Брой на местата със сондиране на PD от 4 до 5 мм: 13

Брой на местата със сондиране на PD от 6 до 7 мм: 0

Брой на местата със сондиране на PD над 7 мм: 0

Брой пародонтални единици с PD 1 до 3мм.: 11

Брой пародонтални единици с PD от 4 до 5 мм: 8

Брой пародонтални единици с PD от 6 до 7 мм: 0

Брой пародонтални единици с PD над 7 мм: 0

CAL

Брой на местата със сондиране на CAL 1 - 2 мм.: 75

Брой на местата със сондиране на CAL 3 - 4 мм: 31

Брой на местта със сондиране на CAL над 5мм: 8

Брой пародонтални единици с CAL 1 - 2 мм.: 7

Брой пародонтални единици с CAL 3 - 4 мм: 9

Брой пародонтални единици с CAL над 5мм: 4

Кървене при сондиране (BoP)= 22%
Брой места с кървене - 26
Брой места без кървене - 94

Подвижност на зъби:
Фуркационни лезии:
Рецесии:

Зъбната подвижност се определя спрямо класификацията на Милер:

1-ва степен-подвижност до 1 мм
2-ра степен-подвижност 1-2 мм
3-та степен- подвижност над 2 мм и наличие на подвижност във вертикална
посока

Наличие на фуркационни лезии при зъби 27, 47, 37 както следва (измерванията
са направени със сонда на Nabers):
37-сондата навлиза на 3 мм във фуркацията (F1)
47-сондата навлиза във фуркацията на 4 мм, но не е налична проходна лезия
(F2)
37-сондата навлиза на 2 мм във фуркацията (F1)

Рентгенов статус:

Представена е ОПГ на пациентката Рени Бабунска. Качеството на снимката е

задоволително, експонацията е нормална. Наблюдава се хоризонтална костна
загуба в
първи

квадрант. Зъб 15 е с проведено ендодонтско

лечение и поставена обтурация, костната загуба достига до шиечната трета на корена на
зъба. От сегментната снимка се вижда, че коренопълнежното средство не достига до зоната
на апикалното стеснение. При останалите зъби в първи квадрант се наблюдават налични
обтурации трети клас в зоната на междузъбните контакти. Няма данни за вторичен кариес.
При зъб 25 има ангуларен костен дефект, костната загуба достига до средата на корена. При
зъби 23 и 25 е извършвано кореново лечение; кореновата заплънка по правило достига до
апикалното стеснение. Обширна костна загуба и видима на рентгенографията фуркационна
лезия се наблюдава при зъб 27. Костната загуба е хоризонтална и достига до границата
между средната и апикалната трета на корена. В трети квадрант при зъб 36 се наблюдава
медиален наклон-поради феномен на Годон. Зъбът е с поставена обтурация; тя е
В зоните, където има налична коста загуба, се забелязва промяна на рентгенографския образ
на междузъбните септи-те са с вид на пресечен конус.
За определяне на мястото с най-голяма рентгенографска загуба на кост, са направени
сегментни снимки. Снимките са направени по бисектрисната техника и е възможно
отклонение в изометричността на образите, което от своя страна би довело до разлика в
реалните отмервания.
Съгласно получените стохности, най-голяма костна загуба се наблюдава в долния фронтален
участък при зъб 41. Клинично се измерва ширината на клинизната коронка, която излиза на
5,2 мм-съответства на получената стойност при измерването на рентгеографията. Костната
загуба се изчислява по следния начин: измерва се разстоянието от ЕЦГ до ръба на
алвеоларната кост и се изваджат 2 мм.
(ЕЦГ:алв. костен ръб)-2 мм=4,1 мм максимална костна загуба.

Индивидуален рисков профил

Представен е хексагона на риска, в който са включени фактори, свързани със средата, генетични и
системни заболявания, отношението на процент костна загуба към възрастта на пациента, брой,
изгубени зъби, дълбочина на сондиране и налично кървене при сондиране. Една част от тези фактори
са модифицируеми и спомагат за подобряване на пародонталното здраве на пациента. Пациентката
спада към групата със среден пародонтален риск. Необходимо е фокусиране върху факторите, които
могат да се модифицират. Пациентката пуши около 10 цигари всеки ден, важна стъпка е отказването
от този вреден навик. Доказано е, че цигарите въздействат върху пародонталните тъкани
неблагоприятно. Освен това при пародонтална терапия печалбата на аташман е по-малка при пушачи.
Корекция на орално-хигиенния статус на пациентката с осъществяване на съответните лечебни
процедури ще доведе до редуциране и елиминиране на възпалението в пародонталния джоб с
намаляване на стойностите на кървене при сондиране, както и редуциране на дълбочината на
пародонталните джобове, това ще доведе до допълнително намаляване на площта на хексагона. Чрез
добре проведена пародонтална терапия ще се въздейства на основните фактори, водещи до
пародонтално заболяване. Необходим е комплайънс от страна на пациента за отстраняване на
вредния навик и спазване на орално-хигиенните инструкции и визитите за професионални грижи.

Прогноза на риска за всеки зъб

Прогноза на 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
отделен зъб
ГЧ

Добра
+ + + + + +
прогноза

Съмнителн II. I. I.1

 а прогноза 1 2

Нерационал
ен за
лечение

Прогноза на 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
отделен зъб
ДЧ

Добра + + + + + + + +
прогноза

Съмнителн I.1 I. I.1

а прогноза 2

Нерационал
ен за
лечение

Прогноза на отделен зъб

Съмнителна прогноза:

I. Причина от пародонтален произход:

1. Ф
уркационно засягане
2. А
нгуларни костни дефекти
3. Х
оризонтална костна резорбция над 2/3 от корена
II.

Причина от ендодонтски произход:

1. Н
едобро запълване на коренови канали
2. П
ериапикална патология
3. П
оставени прекомерно обемни щифтове
 III.

Причина от зъбен произход:

1. Дълбоки коренови кариозни лезии

Нерационални за лечение:

I. Причина от пародонтален произход:

1. Р
ецидивиращи абсцеси
2. Е
ндодонтско-парадонтални лезии
3. З
агуба на аташман до апекса
II. Причина от ендодонтски произход:
1. П
ерфорация в апикалната част на корена, неподходяща за ендодонтска
хирургия
2. П
ериапикална патология при обструкция на кореновия канал с щифт
III. Причина от зъбен произход:
1. В
ертикална коренова фрактура
2. К
оса фрактура в средната 1/3 на корена
3. Д
ълбоки коренови кариозни лезии, достигащи кореновия канал
IV. Причини от функционален произход:
1. Трети молари без антагонисти и с наличие на кариес/пародонтит

Съмнителна прогноза:

15- недобра коренова заплънка и необходимост от релечение

25- наличие на ангуларен костен дефект
27- наличие на фуркационно засягане
37- фуркационно засягане
35- ангурален костен дефект
47- фуркационно засягане

Пародонтална диагноза: Налични са минималните критерии за определяне на

пациентката като рискова за пародонтит: има CAL на повече от две несъседни места, което
не може да бъдат обяснено с непародонтални причини в съответните зони. На база
съвременното разбиране, пародонталната диагноза се поставя по следните параметри:
тежест, комплексност, разпространение, рисков клас. Те определят стадирането, обхвата и
модела, както и скоростта и риска от прогресия.

Класифицирането е по най-високия показател.

На база тежест пациентката е стадий III, тъй като има максимален CAL 6 мм (III или IV
стадий), радиографската загуба на кост е 41% (III или IV стадий), но зъбите, които са
изгубени поради пародонтит са по-малко от 4, тъй като поданни от анамнезата се установява,
че голяма част от липсващите зъби са изгубени, поради усложения от кариес. Последният
фактор определя пародонтита на пациентката в III стадий.

Според критерия комплексност пациентката е стадий III, тъй като има максимален PPD 5 мм
(II или III стадий); наблюдава се и хоризонтална и вертикална костна загуба (III или IV
стадий); при зъб 27 се наблюдава фуркационна лезия клас 2, и има умерен дефект на
алвеоларния гребен, изразяващ се във феномен на Годон. Не се наблюдават силно изразени
артикулационни дефекти, но оставащите зъби в оклузия са под 20.

Загубата на аташман при пациентката е над 30 %, което определя заболяването като

генерализирано.

Липсват директни доказателства за загуба на кост/прикрепване за последните 5 години. Не са

налични стари рентгенографии, по които да се направят съответните клинични измервания.
Използваме индиректни доказателства за степента на прогресия на заболяването. Използва се
отношението на % загуба на кост към възрастта, което се изчислявая на стойност 0.80(рисков
клас В). Деструкцията, която се наблюдава съответства на количеството биофилм. Съгласно
модифициращите фактори пациентката е рисков клас В, тъй като консумира под 10 цигари
дневно.

Окончателната диагноза на пациентката е:

Parodontitis chronica generalisata III стадий по тежест, III стадий

по комплексност, рисков клас В
Диференциална пародонтална диагноза: Parodontitis chronica local-
isata, Инцизиво-моларен пародонтит, Пародонтит, модифициран от системни фактори и
медикаменти, parodontitis chronica generalisata IV стадий

Въз основа на поставената диагноза, на пациентката се препоръчва следния план за лечение:

Нехирургична терапия и пародонтална хирургия. Терапията включва и ортодонтско и
протетично лечение.

План на лечение
Пациентът се информира за етиологията и патогенезата на неговото заболяване. Информира
се и за вероятен неуспех при лечението. След представяне на цялостна информация по
случая, се предоставя информирано съгласие и ако пациентът вземе решение, го подписва.
Пародонталното лечение на пациентката протича в следните етапи:

I. Kаузално-асоциирана пародонтална терапия-инициална фаза

Преди да се започне с инициалната фаза се осъществява контрол върху вредните навици,
влияещи върху пародонталното заболяване. При пациентката е наличен вреден навик
тютюнопушене. Необходимо е убеждение в прекратяването му или намаляването на навика.
Пациентката трябва да се запознае с риска от прогресия на пародонталното заболяване при
продължаване на вредния навик тютюнопушене.

Каузално-асоциираната терапия включва мотивиране на пациентката в борба с денталните

заболявания и информирането й; инструктиране на пациентката за подходящи техники за
орална хигиена и методи за персонален контрол на плаката; осъществяване на
професионална орална хигиена scaling & root planning; отстраняване на ретентивните
фактори за плака.

Активната нехирургична терапия включва пълното отстраняване на супра- и

субгингивалните калкулус, плака и екзогенни оцветявания; отстраняване на ятрогенните
фактори и създаване на условия за добър персонален контрол на плаката; контрол на
естествени плак-ретентивни области; екстракция на неперспективните зъби; одонтопластика;
инструментиране и заглаждане на кореновите повърхности чрез затворена или отворена
процедура.

Последователността в етапите на инициалната терапия са следните:

1. Инструктиране и обучение в ефективен плак-контрол-супрагингивален

2. Супрагингивално/субгингивално отстраняване на зъбна плака, зъбен камък и
оцветявания
3. Отстраняване на ятрогенни плак-ренетивни фактори
4. Контрол на естествените плак-ретентивни фактори
5. Субгингивално инструментиране
6. Назначаване на системна или локална терапия антимикробна и противовъзпалителна
7. Екстракция на зъби, нерационални за лечение
8. Оклузална диагностика и терапия
9. Ендодонтско възстановително лечение на зъби
10. Временни протетични конструкции

1. Инструктиране и обучение в плак-контрол-супрагингивален

Осигуряване на
Обучение на пациента в Осигуряване на достъп за
необходимите средства за
ефективна орална хигиена ефективна орална хигиена
ОХ

Пациентът измива зъбите си с Отстраняване на

Вече демонстрираните
използваните от него супрагингивални отлагания от
средства за ОХ
хигиенни средтсва плака и зъбен камък

Прави се хигиенен FMPS и Корекция на локални плак- Необходимите средства за

гингивален FMBS статус на ретентивни фактори визуализиране на плката в
 пациента домашни условия

В случая на изразено
Извършва се визуализация на възпаление-кървене при
Полиране на зъбните
зъбната плака с оцветяващи четкане-препоръчване на
повърхности
таблетки средства за химичен контрол
на плаката (вода за уста, гел)

Прави се подбор на При наличие на рецесии или

подходящи средства за ЛОХ, зъбна чувствителност-
след тестване на ефикасността аплициране на флуор-
им в устата на пациента съдържащи средства

На пациентката се препоръчва смяна на четката за зъби, с четка с по-мек косъм. Тъй като
пациентката използва силен натиск при миене на зъбите, което води до възникването на
клиновидни дефекти и увреда на маргиналната гингива. Обяснена е правилната техника на
почистване, както и да се използва лек натиск, без сила. Движенията трябва да са кръгови и
измитащи. Четката, която е препоръчана на пациентката е Colgate soft. Дадена е препоръка за
смяна на четката на 3 месеца, както и след всяко контагиозно заболяване. Направено е и
контролирано четкане, за да се провери до колко правилно пациентът почиства зъбите си и
се прави корекция, където е необходимо.
Препоръчва се смяна на зъбната паста, с такава, съдържаща лечебни и антимикробни
елементи, подпомагаща купирането на пародонталното заболяване. Препоръчват се пастите
на Lacalut activ- съдържа хлорхексидин, алантоин, алуминиев флуорид. Специално внимание
се обръща на местата, където се забелязва натрупване на зъбна плака.
Пациентката има струпване на зъби във фронталната област на ДЧ. Пацинтката използва
всекидневно конци за зъби, обяснява се техниката за правилното им използване, за да не се
стигне до увреждане на гингивата. Необходимо е въвеждането на интердентални средства,
които ще подпомогнат почистването на интерпроксималните повърхности в ГЧ, където
височината на междузъбните папили е под 2 мм; в тези зони е подходящо пациентката да
използва специалнин четки за междузъбно пространство. В ДЧ и останалите зони на
съзъбието, където височината на папилите е над 2 мм се препоръчва използване на конец.
За допълнителна мотивация на пациента плаката се визуализира с оцветителни таблетки.
Посочват се повърхностите, на които трябва да се обърне внимание; това са повърхностите,
които пациентът не почиства добре.
Инструкциите за правилното четкане на зъбите са следните: снопчетата на работната част се
насочват към гингивалния ръб под ъгъл 45 градуса спрямо дългата ос на зъба. Четката се
движи напред-назад като с измитащи движения от венеца към дъвкателната повърхност се
почиства зъбната повърхност. При фронтални зъби, за по-добър достъп, четката заема
вертикална позиция. След почистване на всички зъбни повърхности се почиства и гърба на
езика, тъй като той е резервоар на МО.
Измиването на зъбите с четка и паста трябва да се извършва 2 пъти на ден (сутрин и вечер
след хранене) за най-малко 3 минути.
Дадени са указания за използване на посочените интердентални средства. Препоръчва се
визуализиране на плката в домашни условия за контрол на качеството на проведената орална
хигиена, докато пациентката започне да осъществява достатъчно добър контрол.
След като пациентът е обучен в почистването на плаката, се преминава към следващия етап-
професионално отстраняване на супра- и субгингивален калкулус.

Второ посещение след 1 седмица Трето посещени-след 1 седмица

 Оценка на промените в ефективността на
Оценка на промените в ефективността на ОХ
ОХ

Пациентът измива зъбите си с осигурените Пациентът измива зъбите си с осигурените му

му хигиенни средства хигиенни средтсва

Визуализиране на плаката с оцветяващи

Снемане на хигиенен статус (FMPS)
разтвори или таблетки

Визуализиране на плаката с оцветяващи

Снемане на пълен пародонтален статус
таблетки или разтвори

Корекция на използвания метод на четкане

или на препоръчаните допълнителни
Отстраняване на субгингивалната плака и ЗК до
средтва за ОХ, при установяване на
4 мм
недостатъчна ефикасност или затруднение в
изпозлването им

Отстраняване на субгингивалните
отлагания от плака и ЗК до основа на
интерденталните папили

2. Супрагингивално/субгингивално отстраняване на зъбен камък

Отсраняването на супра- и субгингивален калкулус се осъществява чрез ултарзвуково

инструментиране. Използва се тънък накрайник за остраняване на ЗК в зоните със
струпване на зъби, и съответен накрайник за премахване на налепи и петна по зъбите.
С помощта на походящи накрайници за ултарзвуков инструмент се почистват зъбните
повърхности супра и субгингивално от наличните плака, зъбен камък и екзогенни
оцветявания. В зоната на долните фронтални зъби се използва и ръчен скалер, за да
може да се отстранят отлагания по по-труднодостъпни междузъбни зони. Следва
полиране с помощта на четка, гума и паста.

3. Отсраняване на ятрогенни плак-ретентивни фактори

Пациентката има свръхконтурирана обтурация на зъб 37, извършва се коригиране на контура

на обтурацията. Мостова конструкция има във втори квадрант- 23 и 25 са
мостоносители и 24 е мостово тяло. Контура на конструкцията върху
мостоносителите е добър.

4. Отсраняване на естестевени плак-ретентивни фактори

Необходимо е отсраняването на зъбния камък-супра- и субгингивален, лечение на шиечните

кариозни и некариозни дефекти и лезии. По този начин се премахват зоните, водещи
до ретенция на плака и затрудняващи осъществяване на качествена орална хигиена от
пацинетката. Освен това така се отстраняват и естетическите смущения. Лечението на
кариозните дефекти и наличните клиновидни дефекти се извършва по минимално
 инванзивна методика по приетите в консервативното зъболечение принципи.
Извършва се препарация на кавитет и остраняване на цялото количество инфектиран
дентин. Обтурирането е с композиционни материали, като е важно да се направи
добро контуриране на обтурациите, съобразено с индивидуалната зъбна анатомия и
полиране, за да не се създават ятрегенни плак-ретентивни фактори. При направа на
лезиите в зоната на шийките, е добре да се използва ретракционна корда. За добър
естетичен резултат се използват композиционни материали с подходящ цвят-емайл и
дентин. Контуриране на шиечните лезии се прави с тънък игловиден диамантен борер,
като се следва контура на зъбната повърхност, а полирането се осъществява с гума,
диск, четка, паста или гумен полирен диск до блясък. Полирането е важно, за да се
отстанят микрограпавините по повърхността на обтурацията, които биха довели до
ретенция на плака.

5. Шиниране по индикации

Пациентката има налични зъби с подвижност. Но тъй като не е завършено лечение на

възпалението, не извършено ортодонтско лечение и не е проведено оклузално
ажустиране, този етап се оставя за корективната фаза.

Контраиндикации за шиниране са:

• Когато лечението на възпалението не е извършено.

• Когато оклузално ажустиране за редуциране на травмата не е било проведено.

6. Субгингивално инструментиране

Осъществява се субгингивално отстраняване на зъбен камък, плака, инфектиран цимент и

ендотоксини. При пародонтални джобове с дълбочина 5 мм и повече се прилага
субгингивално инструментиране и root planing. Заглаждането на кореновата
повърхност е важно, за да се промотива настъпването на оздравителен процес,
матуриране на гингивата и промотиране образуването на дълъг свързващ епител и
печалба на аташман. Чрез субгингивално инструментиране се отсраняват биофилма и
ендотоксините по кореновата повърхност. Намалява се микробното число, създава се
чиста и гладка, освободена от токсини коренова повърхност, която позволява
настъпването на оздравителен процес.

Индикации за субгингивално инструментиране има при зъби (съответните джобове с

PPD>=5 mm): 34, 33, 32.

Инструментирането се извършва с помощта на съответните кюрети Gracey-място

специфични кюрети. Gracey 1/2 е подходяща, тъй като се използва за медиални и
дистални повърхности на фронтални зъби. Към субгингивалната терапия може да се
включи използването на иригации с Хлорхексидин 0,2%, за намаляване на
микробното число. При осъществяването на процедурата по заглаждане на кореновата
повърхност, се спазват съответните правила за работа с Грейси кюретите.

7. Екстракция на зъби, нерационални за лечение

При пациентката е необходимо отстраняване на корените на зъб 46.

8. Оклузална диагностика и терапия

Необходимо е да се направят съответните тестове за проверка дали е налична травма от
оклузия. Такива тестове се правят с восък или артикулационна хартия. Използва се
индикаторна хартия, която е с дебелина 0,19-0,22 мм-приблизителната ширина на
периодонталното пространство. Ако ще се провежда ортодонтско лечение,
оклузалната диагностика се прави след това. Местата със силни и предваритрелни
контакти се отстраняват чрез изпиляване. При направата на протетичните
конструкции, е необходимо да се съобразят правилните оклузални контакти.

6-12 седмици след проведена инициална терапия се прави реоценка. На 1-вия месец се
оценява ОХ статус, а до 3-тия месец се снема и пълен пародонтален статус. Това,
което се очаква е:

>80% СПП; FMPS=15%

FMBS=10%

BoP<10%

Показателите насочват към правилно провеждана ОХ, колаборация от страна на пациента,

намаляване на възпалението в гинигвалния джоб. Всичко това създава предпоставка
за оздравителен процес.

Очаква се и да имаме намалена дълбочина на сондиране-поради ретракцията на гингивалния

ръб и печалбата на аташман, както и сформирането на дълъг епителен аташман.
Джобовете трябва да са <4 мм. Фуркационните лезии трябва да са 1-ви клас. Да са
налични остранени плак-ретентивни фактори и вредни навици-тютюнопушенето.

В случай, че са постигнати тези резултати, се преминава към протетично лечение и

поддържаща терапия. Ако не се е постигнал желаният резултат се продължава с
корективната фаза.

II. Корективна (хирургична) фаза

Тя се осъществява при пациенти с персистиращи дълбоки джобове >5мм, фуркацонни лезии

над F1, както и при мукогингивални проблеми. В корективната фаза се извършва
пародонталната хиругия. Пациентът трябва да демонстрира подходящи мотивация и
домашни грижи. На този етап може да се осъществи почистваяне на кореновите
повърхности в персистирали джобове над и равни на 5 мм под визуален контрол. Това
се прави в случай, че пациентката е достигнала добра ОХ, но има кървящи места без
значителна редукция на джобовете.

1. Екстрахиране на зъби

В случай на неуспешно лечение на някой от зъбите със съмнителна прогноза. По-добре е да

се направи реоценка на плана и на проведената терапия преди извършването на
екстракция.

2. Шиниране

Индикации:
• Стабилизиране на зъби с увеличаваща се подвижност, които не се повлияяват от
оклузално ажустиране и пародонтално лечение
• Стабилизиране на зъби с напреднала мобилност (2-ра и 3-та степен)
• Смущение в нормалната функция и комфорт на пациента
• За улесняване обработката на силно подвижни зъби
• Създаване на адекватна оклузална стабилност
• Стабилизиране на зъби след остра травма.

Контраиндикациите са:

• Когато не е извършено лечение на възпалението

• Когато не е било проведено оклузално ажустиране.

Шиниране се извършва за зъбите в долна челюст. Може да се направи екстра- или

интракоронково. При пациентката е препоръчително първо да се направи ортодонтско
лечение за коригиране на силно изразеното струпване на зъбите от фронталния
участък на долната челюст. Мобилността на зъбите, която се установява клинично на
този етап е първа степен и затова не е необходимо шиниране.

3. Пародонтална хиругия

Резективни хиругични процедури са показани при:

• Наличие на пародонтален джоб над 3 мм.

• Наличие на супраосални джобове.
• Наличие на поне 3 мм прикрепена гингива.
• Нарушение в гингивалния контур.
• Излишък от гингивална тъкан.

Контраиндикации има при:

• По-малко от 2 мм прикрепена гингива.

• Пародонтални джобове, подминаващи МГГ.
• Инфраосални костни дефекти.
• Необходимост от костна корекция или наличие на вертикални костни дефекти.
• Възпаление на гингивалните тъкани.
• Незадоволителна ОХ.

При наличните индикации, е възможно осъществяването на гингивектомия и

гингивопластика в зоните, където има необходимост от елиминиране на
пародонталните джобове.

За редукция на джобове може да се приложи и апикално позиционирано ламбо. Индикации:

• Над 5 мм кератинизирана гингива.

• Наличие на супраосални джобове.

Това е избор при фуркационни лезии 1 и 2 и при удължаване на клинична корона.

Остектомия за отстраняване на поддържаща алвеоларна кост и елиминиране или редуциране
на костни дефекти. Индикации:

• Достатъчна костна опора, за да е възможно осигуряването на физиологичен костен

контур.
• Интраосални костни дефекти.
• Хоризонтална костна загуба с неравномерна височина.
• Умерени или напреднали фуркационни увреждания.

Контраиндикации:

• Недостатъчна костна опора.

• Анатомични ограничения (проминираща зигоматична дъга).
• Етстетични ограничения като висока линия на усмивката.

Остеопластика може да се извърши за елиминиране на интраосални костни дефекти,

контактуващи с обеззъбен участък.

Регенеративна терапия цели да се възобновят частите от зъбодържащия апарат, които са

били загубени следствие на пародонталното заболяване. Възможно е да се извърши
биомодификация на кореновата повърхност, при условие, че са отстранени
бактериални отлагания по кореновата повърхност, ЗК, ендотоксини. Възможно е и
прилагането на направлявана тъканна регенерация. Предлага се използването на
регенеративна терапия за намаляване на фуркационните дефекти на моларите, както и
за лечение на ангуларните костни дефекти. В зависимост от протичането на
оздравителния процес, може да се наложи да се приложат процедури за корекция на
деформации на алвеоларния гребен-използване на мекотъканни или костни присадки,
за да може да се създаде физиологичен контур на алвеоларния гребен. При
пацинетката се наблюдава загуба на апико-коронарна височина, но с нормална
вестибуло-лингвална ширина-клас 2 дефект на алвеоларния гребен. Поставянето на
дентални импланти е възможно в обеззъбените участъци. Индикации са наличие на
обеззъбена зона, наличие на достаъчно количество кост, в която да се постави
импланта, както и добро общо състояние на пациента. Поради силно пневматизиралия
синус, в ГЧ не е възможно да се поставят импалнти в обеззъбените зони. Няма и
показания за извършване на синус лифт процедура. Контраиндикации за
импалнтологична процедура са всички от общомедицинско естество, както и обширна
резорбция и близост до анатомично важни структури. Преценката за поставяне на
импланти трябва да се направи и на база пародонталното състояние на пациентката.
За корекция на дефекта на алвеоларни гребен е възможно да се приложи направлявана
костна регенерация, възможно е да се комбинира с поставянето на дентални импланти
в обеззъбените участъци.

На регенерация подлежат инфраосални дефекти, както и клас 2 вестибуларни фуркационни

лезии, които се наблюдават при пациентката.

4. Пародонтална пластична хирургия

Не се установяват показания при пациенткта.

5. Предпротетична пародонтална хиругия

При необходимост след извършена екстракция, може да се направи корекция на алвеоларни
гребен чрез мекотъканни или костни присадки, за да се постигне добро контуриране
на алвеоларния гребен, което в последнствие да предразполага към успешно
протезираен.

6. Преценка за възможност за поставяне на дентални импланти спрямо пародонталния статус

При премахване на възпалението би било възможно да се направи импалнтологично лечение.

Но пациентката е пушач-трябва да се вземе под внимание. Поставянето на импланти
при пациентката е възможно в ДЧ.

7. Преценка за дефинитивно протезиране

Както в долна, така и в горна челюст е възможно да се изработят протетични конструкции. В

ГЧ удачен вариант е еластична протеза или плакова частична протеза с огънати куки.
Тези конструкции няма да натоварват допълнително пародонта на зъбите и
предаването на дъвкателното налягане ще е по парафизиологичен/лигавичен път-
протеза-лигавица-кост.

В ДЧ е възможна изработката на мостови конструкции, имплантиране и изработване на

протеза. На пациентката Рени Бабунска е направен протетичен план на лечение, в
който са описани подробно възможните конструкции.

След корективната фаза отново се прави реоценка на състоянието. На първия месец след
протезирането се оценява ОХ статус, а на 3-тия-се снема пълен пародонтален статус.

Отново е необходимо да се постигнат определни критерии, за да се премине към следващите

етапи на лечение. За да се дефинира като завършена активната терапия на
пародонталното заболяване, трябва да са изпълнени следните:

-пациентът да е мотивиран и обучен и FMPS да е под 20%, за предпочитане под 15%

-контрол на активността на пародонталните джобове при сондиране: BoP<10%

-липса на джобове над 4/5 мм.

-липса на F2 и F3

-стабилизиране на нивото на печалба на прикрепване

-редуциране на зъбната подвижност

-ятрогенните плак-ретентивни фактори да са отстранени и да са контролирани вредните

навици-тютюнопушене

III. Поддържаща терапия

Тъй като пациентката е със среден риск, това определя поддържащи визити на интервал от 3
месеца.
След като са постигнати целите на активната пародонтална терапия, се назначават
посещения за поддържане на резултатите. Всяко посещение за поддръжка включва:

• Снемане на анамнеза и осъвременяване на денталната и обща история на заболяването.

• Оценка на орално-хигиенния статус – при нужда ремотивация.
• Оценка на гингивален и пародонтален статус – сравнение с данните след края на активната
терапия.
• Механичен контрол на плаката и отстраняване на зъбния камък.
• Химичен контрол на плаката.
• Оценка и контрол на общите заболявания и вредни навици.
• Лечение на рецидивирали места /пародонтална хирургия, средства с бавно излъчване в
пародонталния джоб/.
• Информация на пациента за:
- области с рецидив;
- промени в прогнозата;
- нужда от допълнителни лечебни процедури;
- наличие на други орални проблеми /кариеси, ресторации, лигавични лезии/.
• Установяване на подходящи интервали за следващите поддържащи посещения в
зависимост от новата оценка на риска за бъдеща прогресия.
В поддържащата терапия се прави клинично изследване, като данните се сравняват с тези от
реоценката.

Екстраорално изследване и регистриране на резултатите

Дентално изследване и регистриране на резултатите

А. Зъбна подвижност

Б. Оценка на кариеса

С. Оценка на ресторации и протетични конструкции

Д. Други проблеми, свързани със зъбите

Пародонтално изследване и регистриране на резултатите

А. Дълбочина на джоба

Б. Кървене при сондиране

С. Ниво на плака и калкулус

Д. Оценка на фуркационните лезии

Е. Ексудация

Ф. Гингивална рецесия

Г. Изследване на оклузията и подвижността на зъбите

Н. Други симптоми на активност на заболяването

В случай на поставяне на импланти е необходимо и изследване на дентални импланти и

периимплантни тъкани и регистриране на резултатите:

А. Дълбочина на сондиране

Б. Кървене при сондиране

С. Изследване на компонентите протеза/абатмант

Д. Оценка на стабилността на импланта

Е. Изследване на оклузията

Ф. Други симптоми на активност на заболяването

В поддържащата терапия се прави и рентгенографско изследване.

Лечението, което се осъществява в тази фаза включва:

• Отсраняване на супрагингивалните и субгингивални плака и калкулус

• Модифициране на поведението: орално-хигиенни реинструкции, съгласие и
сътрудничество с планираните интервали на поддържане, съвети по отношение на
рисковите фактори (прекратяване на пушенето)
• Антимикробни агенти ако е необходимо
• Хирургично лечение на рецидивиращите заболявания