КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПАРОДОНТАЛНИТЕ

ЗАБОЛЯВАНИЯ И СЪСТОЯНИЯ
EFP/AAP Чикаго, САЩ - 16.11.2017 г.
ОБЩИ КРИТЕРИИ ЗА ФОРМИРАНЕ НА
НОЗОЛОГИЧНИ ГРУПИ
➤ Гингивални заболявания
➤ Пародонтити
➤ Пародонтални изяви на системни заболявания и
придобити или свързани с развитието аномалии и
състояния
➤ Пери-имплантни заболявания и състояния
ГИНГИВАЛНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ
➤ Пародонтално здраве
➤ Плак-индуцирани гингивални
заболявания
➤ Не-плак-индуцирани
гингивални заболявания
ПАРОДОНТАЛНО ЗДРАВЕ
➤ Съществуват четири “нива” на пародонтално здраве, в
зависимост от състоянието на пародонта и очакваните
терапевтични резултати:
➤ Съвършено здраве: Структурно непокътнат пародонт без
всякакви признаци на възпалителен процес.
ПАРОДОНТАЛНО ЗДРАВЕ
➤ Съществуват четири “нива” на пародонтално здраве, в
зависимост от състоянието на пародонта и очакваните
терапевтични резултати:
➤ Клинично здраве: Добре поддържан, структурно и клинично
интактен пародонт.
ПАРОДОНТАЛНО ЗДРАВЕ
➤ Съществуват четири “нива” на пародонтално здраве, в
зависимост от състоянието на пародонта и очакваните
терапевтични резултати:
➤ Редуциран, но стабилизиран пародонт без клинични
признаци на възпаление.
➤ Редуциран пародонт в ремисия / контрол на възпалителния
процес.
 ПАРОДОНТАЛНО ЗДРАВЕ
➤ Пародонтално здраве може да съществува както
на ниво пародонтална единица, така и на ниво
цялостно съзъбие, както на редуциран, така и на
интактен пародонт.
➤ Под “интактен” пародонт се разбира отсъствие на
клинична загуба на прикрепване или костна
деструкция.
➤ “Редуциран” пародонт може да се наблюдава
както при пациент с анамнеза за пародонтит,
така и при пациент без пародонтитна изява -
форми на гингивална рецесия, след хирургично
удължаване на клиничните корони и пр.
ПАРОДОНТАЛНО ЗДРАВЕ
➤ Тъй като хистологичните промени в гингивалната микроваскулатура се
манифестират почти веднага след зъбния пробив, субклиничния възпалителен
инфилтрат се приема като нормална имунна функция.
➤ Клиничното здраве на пациент с интактен пародонт включва под 10%
пародонтални единици с кървене при сондиране и ДДС до 3 мм.
➤ Клиничното здраве при пациент с редуциран пародонт включва ДДС до 4 мм, но
без кървене при сондирането, на която и да е от пародонталните единици.
➤ Разграничават се термините “гингивит” и “гингивално възпаление”, тъй като макар
технически да означават едно и също, се приема че пациент с пародонтит не може
да има диагноза пародонтит и гингивит. ??????????
➤ “Гингивално възпаление” е термин, обозначаващ локализиран възпалителен
процес в няколко или група пародонтални единици.
ПЛАК-ИНДУЦИРАНИ ГИНГИВАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

➤ Гингивитът е категоризиран като гингивит на интактен или

редуциран пародонт, съответно модифициран от локални
фактори, водещи до повишено плаконатрупване или системни
фактори, променящи характера на имунно-възпалителната
реакция срещу плаката.
ПЛАК-ИНДУЦИРАНИ ГИНГИВАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

➤ Асоцииран само с денталния биофилм

➤ Медииран от системни или локални рискови фактори
➤ Лекарствено-индуцирано гингивално разрастване
 НЕ-ПЛАК-ИНДУЦИРАНИ ГИНГИВАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И
СЪСТОЯНИЯ
➤ Тези заболявания са организирани в 8 групи,
диференцирайки ги от не-плак-индуцираните
пародонтални заболявания:
➤ 1.Генетични/На развитието - Хередитарна гингивална
фиброматоза (ХГФ)
➤ 2. Специфични инфекции
A. Бактериален произход : Некротизиращи
пародонтални заболявания (Fusobacterium spp.,
Prevotella Intermedia, Treponema spp.); Гонорея;
Сифилис; Туберкулоза; Стрептококов гингивит
B. Вирусен произход: HPV, VZV, HSV 1/2, Coxsackie
virus; Molluscum contagiosum virus
C. Фунгален произход: Кандидоза, Хистоплазмоза,
Аспергилоза
НЕ-ПЛАК-ИНДУЦИРАНИ ГИНГИВАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И
СЪСТОЯНИЯ
➤ 3. Възпалителни и имунни реакции
A. Реакции на свръхчувствителност:
Контактна алергия; Плазмоцитарен
гингивит, Еритема мултиформе
B. Автоимунни заболявания на кожата и
мукозните мембрани: Пемфигус
вулгарис, Пемфигоид, Лихен планус,
Лупус еритематозус.
C. Грануломатозни възпалителни
състояния: Болест на Крон, Саркоидоза.
➤ 4. Реактивни процеси (Епулиди): Фиброзен
епулис, Калцифициращ фибробластен
гранулом, Пиогенен гранулом (васкуларен
епулис), Централен или периферен
гигантоклетъчен гранулом.
НЕ-ПЛАК-ИНДУЦИРАНИ ГИНГИВАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И
СЪСТОЯНИЯ
➤ 5. Неоплазми
A. Премалигнени: Левкоплакия и еритроплакия
B. Малигнени: Плоскоклетъчен карцином, Левкемия, Лимфом
➤ 6. Ендокринни, нутритивни и метаболитни заболявания : Дефицит на Вит.C (скорбут)
➤ 7. Травматични лезии : Механични, Химични, Термални
➤ 8. Пигментации на гингивата: Меланоза при пушачи, Медикаментозно-индуцирани
(Антималарийни средства; Миноциклин), Амалгамена татуировка
 ПАРОДОНТИТИ
➤ Некротизиращи пародонтални
заболявания
➤ Пародонтити, изява на
системно заболяване
➤ Пародонтит
➤ Система на стадиране и
класиране
➤ Диагностични съображения
ПАРОДОНТИТИ
➤ Формите на пародонтитите се разглеждат в 3 основни
направления:
➤ Некротизиращи пародонтални заболявания
➤ Пародонтити, представляващи изява на системни
заболявания
➤ Пародонтит ????
ПАРОДОНТИТИ
➤ Установява се, че няма доказателства за специфична
патофизиология, на чиято база да се разграничи “хроничен” от
“агресивен” пародонтит.
➤ Няма доказателства на епидемиологично ниво за
съществуването на две отделни форми на пародонтит -
хронична и агресивна
➤ Съществуват доказателства за множество сходни и за двата
клинични фенотипа фактори (както и техните взаимодействия),
които повлияват терапевтичния резултат на индивидуално ниво
и при агресивната и при хроничната форма.
ПАРОДОНТИТИ
➤ Тези данни поставят основата на съвременното схващане, че
“агресивният” и “хроничният” пародонтит са фенотипни форми на
едно и също заболяване, направлявано от индивидуални фактори.
Системата на оценка от 1999 г, базирана на тежестта и
разпространението на заболяването се приема като недостатъчно
многоизмерна и не позволява изграждането на рамка за
индивидуална оценка на пародонталното заболяване.
➤ Системата на класификация от 1999 г. акцентира върху разликите
между пародонтитите, докато системата от 2017 г. акцентира
върху сходствата им чрез нова индивидуализирана рамка за
оценка.
ПАРОДОНТИТИ
➤ Клинични критерии за пародонтит:
1. Интердентална клинична загуба на прикрепване на 2 или
повече несъседни зъби
2. Букална или орална клинична загуба на прикрепване над 3
мм или ДДС над 3 мм, установени при повече от 2 зъба.
➤ Наблюдаваната загуба на прикрепване не може да се обясни с
не-пародонтални причини като: травматична гингивална
рецесия, цервикален кариес, вертикална коренова фрактура,
ендодонтска лезия с пародонтален дренаж, малпозиция или
екстракция на трети молари.
ПАРОДОНТИТИ - СИСТЕМА ЗА СТАДИРАНЕ И
КЛАСИРАНЕ

Комплексн
Стадиране = Тежест + ост на
лечевнието

Информация
за Оценка на Степен на
Класиране = биологичнит + риска + прогресия
е свойства
 ПАРОДОНТИТИ - СИСТЕМА ЗА СТАДИРАНЕ И КЛАСИРАНЕ

➤ Стадиране - критерии и характеристики:

Стадий 3 - Тежък с риск Стадий 4 - Тежък с риск от
Стадий 1 - Начален Стадий 2 - Умерен от потенциална загуба потенциална загуба на
на зъб/зъби съзъбието
Интердентална загуба на
клинично прикрепване при
Т мястото с най-голяма
1 - 2 mm 3-4 mm >5 mm >5mm
е костна загуба
ж Коронарната 1/3 от Коронарната 1/3 от Разпростираща се до Разпростираща се до
е Рентгено-доловима
дължината на корена (по- дължината на корена средната 1/3 от корена апикалната 1/3 на корена
костна загуба
с малко от 15%) (между 15 и 33%) (над 33%) (над 33%)
т
Загуба на зъби Без загуба на зъби Без загуба на зъби Загуба до 4 зъба Загуба на 5 зъба и повече

М ДДС до 4 mm ДДС до 5 mm ДДС >6 mm ДДС >6 mm

а
щ Основно хоризонтален Основно хоризонтален Наличните изменения Наличните изменения в
а тип костна деструкция тип костна деструкция в Ст.2, плюс: Ст.3, плюс:
б
Дъвкателна дисфункция,
Вертикален тип костна
вторична оклузална травма
н загуба > 3 мм Зъбна подвижност > II-ра степен
а
Локални изяви
Колапс на захапка,
Ангажиране на фуркации
п II или III степен
миграция, и разместване на
р зъби
о Оставащи зъби между
Оставащи зъби - под 20
ц 21 и 28
е
Умерено изразен дефект Силно изразен дефект в
с
в контура на контура на алвеоларния
а алвеоларния гребен гребен
 ПАРОДОНТИТИ - СИСТЕМА ЗА СТАДИРАНЕ И КЛАСИРАНЕ

➤ Класиране - критерии и рискови модификатори:

Клас B - Умерена
Клас A - Бавна прогресия Клас C - Бърза прогресия
прогресия
Рентгенографии или
Загуба на костна
клинични Без доказателства за
Директни структура или Загуба на костна структура или
пародонтални данни костна загуба или загуба на
критерии клинично прикрепяне клинично прикрепяне над 2 мм
за последните 5 клинично прикрепяне
под 2 мм
години

% костна загуба
Под 0,25 Между 0,25 и 1,0 Над 1,0
/възраст на пациента
Първични
критерии Пародонтална деструкция,
надвишаваща корелацията с
Индиректни биофилмов депозит; Клиничен
критерии Пародонтална
ход на процеса, насочващ към
Обилни депозити от деструкция,
периоди на бързо прогресиране
Фенотип биофилм с ниски нива на съизмерима с
или ранно начало - напр.
деструкция биофилмовите
моларно-инцизивен обхват, липса
депозити
на адекватен отговор към
стандартните протоколи на
бактериален контрол.
Тютюнопушене Непушач Под 10 цигари дневно 10 и повече цигари дневно
Рискови
Модификатори Без данни за диабет или
фактори Диабет Диабет, HbA1c под 7 Диабет, HbA1c над 7
контролиран диабет
Риск от
Високочувствителен
системно Възпалителен
CRP (C-reactive Под 1 мг за литър 1 до 3 мг за литър над 3 мг за литър
влияние на товар*
protein) - hsCRP
пародонтита
Индикатори за
Слюнка,
костна загуба/
Биомаркери кревикуларна ? ? ?
загуба на
течност, серум
прикрепяне
ПАРОДОНТИТИ - СИСТЕМА ЗА СТАДИРАНЕ И
КЛАСИРАНЕ

➤ Класиране - критерии и рискови модификатори:

➤ Корелация между % костната загуба и възрастта на пациента: Този
критерий отбелязва рентгенографски доловимата костна загуба,
изразена в проценти от кореновата площ, разделена на възрастта на
пациента.
➤ Диагностични съображения: Препоръчва се презумпция за клас B
на всеки случай на пародонтит, след което се търсят доказателства
за ре-класирането му като клас A или C.
➤ Дескриптори: Обхватът на процеса - локализиран (под 30% от
пародонталните единици), генерализиран (30% и повече от
пародонталните единици), моларно-инцизивно обхващане.
ПАРОДОНТИТИ - СИСТЕМА ЗА СТАДИРАНЕ И
КЛАСИРАНЕ
➤ Възпалителен товар: Този критерии отбелязва риска за
пародонтитния случай като елемент на възпалителна
коморбидност за конкретния пациент. Стойностите на CRP (C-
реактивен протеин) показват сумарно нивата на възпалителен
отговор у индивида, като в него могат да участват
патофизиологичните механизми на пародонталното
заболяване. Този критерии е включен като насока за диалог с
лекуващите лекари на пациента, особено при клинично здрави
индивиди с “неизяснен” възпалителен товар при изследване.
ПАРОДОНТИТИ - СИСТЕМА ЗА СТАДИРАНЕ И
КЛАСИРАНЕ

➤ В обощение: Диагностицирането на пародонтит при всеки

индивидуален случай трябва да обхваща 3 измерения:
➤ Доловима загуба на клинично прикрепяне при минимум 2
несъседни зъба.
➤ Идентификация на формата на пародонтита: Некротизиращ,
манифестация на системно заболяване или пародонтит.
➤ Стадиране и класиране на индивидуалния случай -
изясняване на терапевтичния мащаб и хода на прогресия.
 Категория Пациент Предиспониращи Клинично състояние
фактори
Некротизиращи Възрастни HIV+/AIDS със CD4+ НГ, НП, НС, нома,
пародонтални <200 и установим възможна прогресия
заболявания при вирусен товар
хроничо болни и Други тежки
тежко системни
компрометирани състояния(имуносупр
пациенти есия)
Деца Тежко
недохранване
Тежки условия на
живот
Тежка (вирусна)
инфекция
Некротизиращи При пациенти с Неконтролирани Генерализиран НП,
пародонтални гингивит фактори: стрес, възможна прогресия
заболявания при недохранване, на НП
временно или тютюнопушене,
умерено навици
компрометирани Предходен НП,
пациенти резидуални кратери

Локални фактори: Локализиран НП,

 ПАРОДОНТАЛНИ ИЗЯВИ НА СИСТЕМНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ И ПРИДОБИТИ ИЛИ
СВЪРЗАНИ С РАЗВИТИЕТО АНОМАЛИИ И
СЪСТОЯНИЯ

➤ Пародонтални изяви на
системни заболявания
➤ Други пародонтални състояния
➤ Мукогингивални деформации и
състояния около зъбите
➤ Травматични оклузални сили
➤ Протезни или зъбни фактори,
модифициращи или
предразполагащи към плак-
индуцирани пародонтални
заболявания
ПАРОДОНТАЛНИ ИЗЯВИ НА СИСТЕМНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ

➤ Тази група от класификацията обхваща системни генетични и

придобити синдроми и състояния, които засягат и пародонталния
апарат. Класифицирането, диагностиката и лечението на тези
пародонтални изяви се прави в контекста на основното заболяване.
➤ Групата има 3 подкатегории:
➤ Системни заболявания и състояния, повлияващи пародонталното
възпаление
➤ Системни заболявания и състояния, повлияващи патогенезата на
пародонталните заболявания
➤ Системни заболявания и състояния, засягащи независимо
пародонталния апарат.
ПАРОДОНТАЛНИ ИЗЯВИ НА СИСТЕМНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ
➤ Системни заболявания и състояния, повлияващи
пародонталното възпаление
➤ Генетични синдроми (Имунологични синдроми; Заболявания
на оралната мукоза; Заболявания на съединителната тъкан;
Метаболитни и ендокринни заболявания)
➤ Придобити имунодефицитни заболявания
➤ Възпалителни заболявания
ПАРОДОНТАЛНИ ИЗЯВИ НА СИСТЕМНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ
➤ Системни заболявания и състояния, повлияващи патогенезата
на пародонталните заболявания
➤ Емоционален и психически стрес / дистрес и депресивни
разстройства
➤ Никотинова зависимост
➤ Прием на медикаменти - Антинеопластични медикаменти
(моноклонални антитела), Бисфосфонати, НСПВС, Анти-TNF
терапия.
ПАРОДОНТАЛНИ ИЗЯВИ НА СИСТЕМНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ

➤ Системни заболявания и състояния, засягащи независимо

пародонталния апарат.
➤ Неоплазми - Орални плоскоклетъчни карциноми;
Одонтогенни тумори; Първични тумори на пародонталните
тъкани
➤ Други заболявания - Склеродермия; Лангерханс-клетъчна
хистиоцитоза; Гигантоклетъчни грануломи;
Хиперпаратиреоидизъм; Синдром на Gorham-Stout (синдром
на “изчезващата кост”)
ДРУГИ ПАРОДОНТАЛНИ СЪСТОЯНИЯ

➤ Пародонтален абсцес - класификация спрямо етиологичния фактор

Нелекуван пародонтит
Пародонтален екзацер- Пародонтит, неотговарящ на
абсцес в бация терапия

съществуващ Поддържаща терапия

пародонтален След SRP

джоб (пациент с след След хирургична фаза

пародонтит) лечение След медикация

След антибиотици
Други: Нифедипин

Конец за зъби, ортодонтски ластици, кофердам,

Импактиране клечки за зъби, хранителни частици

Пародонтален Вредни навици Гризане на предмети, стискане на зъби

абсцес при Ортодонтски фактори Ортодонтски сили, кръстосана захапка
пациент без Гингивално разрастване
пародонтит (без Значителни анатомични изменения Dens invaginatus; Odontodysplasia

пародонтален Изменение Незначителни анатомични изменения Емайлови и циментови проекции, Бразди,

на Ятрогенни изменения Ендодонтски перфорации
джоб) кореновата
повърхност Тежка увреда на корена Пукнатини и фрактури, “спукан зъб”

Външна коренова резорбция

ДРУГИ ПАРОДОНТАЛНИ СЪСТОЯНИЯ
➤ Ендо-пародонтални лезии:

Коренова фрактура или пукнатина

Ендо-пародонтална
лезия с увреждане на Перфорация на коренов канал или пулпна камера
кореновата стена
Външна коренова резорбция

Степен 1 -Тесен и дълбок пародонтален джоб при 1 зъбна повърхност

Ендо-
пародонтална
лезия при Степен 2 - Широк и дълбок пародонтален джоб при 1 зъбна повърхност
пациенти с
пародонтит Степен 3 - Дълбоки пародонтални джобове при повече от 1 зъбна повърхност
Ендо-пародонтална
лезия без увреждане
на кореновата стена Степен 1 -Тесен и дълбок пародонтален джоб при 1 зъбна повърхност
Ендо-
пародонтална
лезия при Степен 2 - Широк и дълбок пародонтален джоб при 1 зъбна повърхност
пациенти без
пародонтит Степен 3 - Дълбоки пародонтални джобове при повече от 1 зъбна повърхност
МУКОГИНГИВАЛНИ ДЕФОРМАЦИИ И СЪСТОЯНИЯ

➤ Гингивален фенотип
➤ Гингивална/мекотъканна рецесия
➤ Недостатъчност на гингива
➤ Намалена дълбочина на вестибулума
➤ Аберантна позиция на френулум / мускулни инсерции
➤ Гингивален излишък
➤ псевдоджобове; асиметричен гингивален ръб; гингивално
разрастване; прекомерен показ на гингива.
➤ Анормален цвят
➤ Състояние на експонираните коренови повърхности
МУКОГИНГИВАЛНИ ДЕФОРМАЦИИ И СЪСТОЯНИЯ

➤ Гингивален фенотип: В контекста на класификацията, термините

пародонтален фенотип / биотип / морфотип са
взаимнозаменяеми. Този термин обхваща няколко анатомични
характеристики на отделни елементи от мастикаторния
комплекс:
➤ Гингивален фенотип : Включва дебелина на гингивата и
ширина на кератинизираната гингива. (клинични показатели)
➤ Костен морфотип (CBCT измервания)
➤ Измерения на твърдите зъбни тъкани
 МУКОГИНГИВАЛНИ
ДЕФОРМАЦИИ И СЪСТОЯНИЯ
➤ На базата на тези параметри са формулирани
определения за 3 основни пародонтални биотипа:
➤ Плътен плосък биотип - Квадратни, ниски
корони; Апикално разположени проксимални
контакти; широка кератинизирана зона; плътна и
фибротична гингива, плътна алвеоларна кост
➤ Тънък скалопиран биотип - Асоциация с
издължени, триъгълни корони, нежна
цервикална конвексност, проксимални контакти
близо до инцизалните ръбове, тясна
кератинизирана зона , тънка и деликатна гингива
и тънка алвеоларна кост.
➤ Плътен скалопиран биотип - Плътна,
фибротична гингива с изразено скалопиране;
издължени корони; тясна кератинизирана зона.
МУКОГИНГИВАЛНИ ДЕФОРМАЦИИ И СЪСТОЯНИЯ

➤ Измеренията на гингивалния биотип варират между следните осреднени стойности:

➤ Дебелина на гингивата: 0,63 мм - 1,79 мм. Препоръчваният метод за измерването е
трансгингивалната видимост на сондата при въвеждане в гингивалния сулкус (висока
репродуктивност и нисък осреднен процент на грешка).
➤ Ширина на кератинизираната зона: При тънък биотип варира между 2,75 мм и 5,44 мм;
При плътен биотип варира между 5.09 мм и 6,65 мм.
МУКОГИНГИВАЛНИ ДЕФОРМАЦИИ И СЪСТОЯНИЯ

➤ Класификация на гингивални/мекотъканни
рецесии: Предложена е нова класификационна
схема на този тип дефекти, ориентирана към
терапевтичната им предвидимост. Тя се базира
на няколко клинични показатели:
➤ Дълбочина на рецесията - Разстоянието от
ЕЦВ до гингивалния ръб
➤ Гингивална дебелина (плътност) - Дебелина
под 1 мм е неблагоприятна за лечението.
Предложена е цветно-кодирана сонда за
трансгингивално сулкусно измерване.
➤ Интердентално ниво на клинично
прикрепяне.
МУКОГИНГИВАЛНИ ДЕФОРМАЦИИ И СЪСТОЯНИЯ

➤ На база тези критерии е формулирана

класификация на рецесиите в 3 типа (Cairo et al.)
➤ Тип 1 - Гингивална рецесия без загуба на
интерпроксимално прикрепяне. ЕЦВ не е
клинично видима в медиалния и дисталния
зъбен аспект.
➤ Тип 2 - Гингивална рецесия със загуба на
интерпроксимално прикрепяне, като тя е по-
малка или равна на букалната (респ.
лингвалната) дълбочина на рецесията в мм.
➤ Тип 3 - Гингивална рецесия със загуба на
интерпроксимално прикрепяне, като тя е по-
голяма от букалната (респ. лингвалната)
дълбочина на рецесията в мм.
ТРАВМАТИЧНИ ОКЛУЗАЛНИ СИЛИ
➤ Терминът “травматична оклузална сила” (заменящ “наднормена оклузална сила”) се
дефинира като всяка оклузална сила, която надвишава адаптивните възможности на
зъбодържащия апарат.
➤ Терминът „Оклузална травма“ се възприема като хистологично понятие, (лезия в
пародонталния лигамент, цемент и съседна кост, причинена от травматични оклузални
сили), обясняващо тъканните промени в пародонталния комплекс
➤ Приема се, че травматичните оклузални сили водят до адаптивна подвижност на зъби с
интактен пародонт и прогресираща подвижност при зъби с редуциран пародонт (налагащо
шинирането им).