ЗАТВЕРДЖЕНО {"

Наказ MiHicTepcTBa lостицii Украihи

14.10.2011 Ns 3l7815
(у редакцii наказу MiHicTepcTBa юстицii
УкраiЪи
Форма l2,05.2014 Nq
кАрткА
1

на провФдення державноi
реестрацii юридичноi особи, утвореноТ шляхом заснування новоi
юридичноi особи
п - дiе на пiдставi установчих доrсументiв, затверджених засновникчtми (учасниками)
п - дiе на пiдстаЬi моде,rьного статуту, затDерджецого
постановоIо Кабiнеry MiHicTpiB Украihи
I.
Повне наименчвання юридичноi особи

о р г А н д Е р ж Аъ н о i в л А д и
Iазва юпrтпиqцr особи
н А ц I о н А п ь н А к о м I с I я д-
р ж А в ш о з д и с н ю с
Е г у л в А н н я Ф т р А
I Е
т -д
р у
и к и т А к с х Е н Е р т
у л ь н и х п о с л у г
Е

-l
I

-l г
}aнt яю )идI l ocl lби
@ l_ _l
_-.J
Mol
г
lоридичноi особи:
область х
к и i в с ь к л
Район областi/ Автономноi

к и
райок мiс,га х п Е ч Е р с ь к и й
в у JI иlл я Б А н к о в А
1

.}h
Iоштовий lндекс 0 1 2 2 0
або ск.llадеlrого талу (грн)

*ЗазlIачаеться
тип примiщепня - квартира, кiмпата, мбiнет або офiс тощо.

CTopiHKy заповнив ДЕМЧИIШИН В

(прiзвище, iнiцiали)
 2
Б iдомостi про
}'повIlоважених представляти
-
осiб платlrикiв податкiв,
якi обираоться
IОРИДИЧНУ особу l) ло органу упDOвлiння
у правовiдносиках з третiми особами, lоридиqцоi особи,
про керiвника lоридичIIоi
- особи
д Е Мч и Щи н
по батьковi
в о л о д и
дт р в А с и л ь о в и ч
платника :- ]-'---|- ---т

2 7 0 8 2 0 l 4

про фiзичник осiб

ислi податкiв, якi Maloтb право
вчиняти дii rMeHI юридичноi особи без
довiреностi, у тому

IM по

облiково1 платвика
*.
I

облiковоi платника

,tя

в ННЯ ЮРИДИЧНОIО ОСО

Вищий

Iнtuий*t

Заз l]аlIаlоться
лля осiб, через своi або
v:aloTb BiдMiTlcv в паспортi. переконаппя вlд прийнrmя
" ЗпtтовtttостьЬя, якщо е номера картки пла1.ника
illшпй оргаr управлiнпя юридичноi та
особи, передбачений
документами цiеi юридичноt оооби,
CTopiHKy заповнив ДЕМЧИШИН В.В
(прiзвище, iнiцiали)
(аата;
 J
is
,*
i1

в засновникlв особи*
Повне або 1м по батьковi особи

код облiковоi платника засновника**

ц
номер
__l

засновника:

Iнша

областъ
Автономна

Район областil ABToHoMHoi

NIicTo
мlського Селище Село г-
_ Райrон MicTa
в тип
-_l з

/
vдинок Корпус Тип
ПоrпiйййБдй- J\'9

або скJIаденого грн)

'* Якщо засlrовпикiв бiльше одного, заповнIоеться
кiлькiсть аркушЬ TpeTboi сторiнки
*Я*що реестрацiйноi картки форми
заснOвником виступае iноземна юридична особа,
* +* зазначене поле не заповнюсться-
Зазначаtоться тiльки дтя осiб, якi через cBoi
релiгiйнi або iншi переконанttя вiдмовилися вiД приt'iняття
rlають вiдмiтку в паспортl. ресстрацiйпого номера облiковоi картки платцика податкiв та
* uзазначаеться
тип примiщепня - квартира, KiMHaTa, кабiпег або
офiс тощо.

(прiзвище, iнiцiали) 2сэ1*

(лата)
 4
::i.lи економiчноi особи
код виду назва Dиду економiчноi
зlп eKoHoMi.IHo'i заповнюеться в lдповtдно до квЕд
(на моNIент реестрацit вид економiчноi
дiяльностi дiяльностi, який записаний першим, ввzлжаеться основним)
8 |ц
г-
l1 р Е г у л т А с п р и я н н я Е Е к т и в н
Е в Е Е н Е к о н о р о з в и т к у
-

I F F
г г

]
- j] --]
l

_J
_]
_-] _l
З j:ollocTi
]
Hl
в мlсцевого
дуд як юри -]
осiбб -J
на якого ади, )яд! пепо
]Jазва акта бне
'"l,

н, )}tep

{ .]ата

iеrrтральний чи мiсцевиЙ орган виконавчоi влади,

до сфери управлiння якого належить державне пiдприсмство
aTaTvTIloMy капiталi lоридичноi особи, або частка дсржави
_ _] якщо ця частка становить не менше 25 вiдсоткiв

код

зв'язок з
2
J 8
_, _\!
+ J 8

1.1peca електронноi пошти

Спосiб оrриманI{я виписки з едиlIого

]новчих
державного ре€стру юридичних осiб та
фiзичних осiб .- пiдприемцiв та оригiналiв
j ]:]аIи зФIвнику
вiдправити поштою за Ml сцезнаходженням юридично
особи
спосiб пов
loHe
пошти

- : :н ку заповнив ..-- ДЕМЧИIUИН В.В

ъ ,?
(прiзвище, iнiuiали)
z-
(лата;

ж-
 продовження реестрацiйноi картки форми l (заявниками не подаеться)
i. Ресстраuiйнi данi про проведення лержавноi реестрачii lоридичноТ особи
i

]аповнюIоться державниМ ресстратороМ пiсля проведення державноi peccTpauii з використанням

даних €диного
:ержавl{ого реестру юридичних осiб та фiзичних осiб-пiлприсмчiв)

1 0 7 0 1 0 1 0 0 0 0 0 5 5l0 8 9 , 9 0 8 1 0 1 4

ВlIписка з Сдиного державного ресстру: серiя номер

I:ентифiкацiйний код юридичноi особи

3 9 3 6 9 l 3

Jер;кавний ре€стратор

к а р т а шl о в а
,\{ я

а р и н а
по батьковi
п а в л l в н а

!Iiсце
в I д д l л д е р ж а в н о l р е € с т р а ц l l
ю р п д и ч н и х о с l б т а ф l з и ч н и х о с l б
п I д п р и € м ц t в п е ч е р с ь к о г о
р а и о н v р е с с т р л ц l и н о l с л у ж о и
г о л о в н о г о у п р а в л l н н я ю с т и ц I l у
}t l с т l к и € в l

Jержавний ре€стратор € оRry

(лата)

IV. Вiдоlrостi про отримання виписки з единого державного ре€стру та установчих локументiв (KpiM молельного
статlту)

Виписку 3 €диного державного ре€стру та олин примiрник оригiналiв установчш( документiв (KpiM модельного

t сгагуry) отримав (потрiбнс вiлмiтити):

f
особа за

(прiзвище, iнiцiали) (лата)

поштове вiдправлення виписки з Сдиного державного ре€стру та одного примiрника оригiна.тiв

установчих
:oKlrleHTiB (KpiM модельного статуту) (заповнlосгься державним реестратором)

(дата)

![ержавн иi"t ресстратор

(пiлпис)
 т -]
От
э -,:U
о
0J >r7.
rD;;]
д.<л],
Е о;]:1
ш
х (л
; q,k
-roA
о
U
]\,,