綜 說 中風後運動功能障礙(Post-stroke Motor Functional Impairment)

中風後運動功能障礙
(Post-stroke Motor Functional Impairment)

張庭瑜

林口長庚神經內科部腦血管科

中風後的運動功能障礙是造成失能的最主 到減少)、至最終復原。中間過程的每一階段的
要原因，其症狀包含了肢體無力、肢體痙攣、 快或慢會有個體差異，過程中亦有可能停滯在
以及平衡功能受損。過往研究顯示，中風急性 任何一個階段不再進展，而無法成功復原。運
期因肢體無力而造成運動失能的比例高達五至 動功能復原分期理論雖然是距今五十年前提出
1, 2
八成 ，而進入穩定後的慢性期也有近五成的 的觀察，但已陸續經過許多臨床驗證，是研究
3
比例 。除了肌力受損，中風後肢體痙攣亦是影 如何介入並改善中風後運動功能受損的基礎觀
響運動功能的重要因素，於中風後慢性期的發 念10。
生率平均達四成4，尤其於中重度運動功能受損 從上述理論可知，張力的形成在中風後運
5
的中風患者更達97% ，肢體無力合併痙攣不僅 動復原的過程是很重要的一環。中風後脊髓上
造成失能，亦造成疼痛、照護困難、心理負擔 (supraspinal)的抑制訊號減弱，進而引起脊髓
等問題6，對中風患者可謂雪上加霜。而平衡功 內的運動神經元過度興奮，伴隨著牽張反射因
能受損則是較常被忽略的功能障礙，但卻會明 脊髓上的抑制訊號減弱而變強，因此引發了痙
顯增加跌倒風險並且降低生活品質7。以下本章 攣(圖一)4。張力的出現可視為復原過程開始的
節將簡介運動功能受損的理論基礎、現今復健 里程碑，是一種神經可塑性(neuroplasticity)的
趨勢、與通用於客觀評估的量表指標。 啟動 11，然而過度的張力形成痙攣，屬於異常
的神經可塑性，干擾了動作的復原，造成肢體
運動失能的理論基礎與機轉 各種不正常姿勢。復健過程中若只針對肌力做
Brunnstrom於1970年代提出，中風後偏癱 訓練，並無法一併減緩張力，需要針對痙攣做
(paresis)的形成與復原會依序經歷七個階段， 評估並且擬定治療計畫。有關中風後痙攣的處
8
作為運動功能復健的理論基礎 ，包含：1.鬆弛 理與相關復健，已另詳述於腦中風學會2021年
無力(flaccid)；2.張力出現(spasticity appears)； “腦中風後痙攣治療指引”中6。
3.張力增加並啟動協同性自主動作(synergistic
voluntary movements)；4.張力開始下降；5.啟 現今針對運動失能的復健趨勢：肢體
動更多複雜動作(complex movements)合併張力
無力與平衡功能訓練
持續下降；6.張力消失；7.精細與協調運動功 除了張力，針對無力(weakness)的訓練與
9
能恢復 。簡而言之，中風後從運動功能破壞到 恢復亦牽涉到神經可塑性，因此中風後復健
能成功重建，必須經歷癱軟、張力變化(從增加 一定要從早期就介入，可將運動功能恢復的

通訊作者：張庭瑜醫師，林口長庚神經內科部腦血管科
E-mail: littlefur@cgmh.org.tw
DOI: 10.6318/FJS.202309_5(3).0002

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 中風後運動功能障礙(Post-stroke Motor Functional Impairment)

圖一 脊髓上 (supraspinal) 神經訊號的控制與張力的形成機轉。來自橋腦的 bulbopontine tegmentum

經由 medial reticulospinal tract 刺激脊髓反射，此興奮性橋腦路徑並未直接受大腦控制。而來
自延腦的網狀形成 (medullary reticular formation) 經由抑制性神經路徑 dorsal reticulospinal tract
抑制脊髓反射，此路徑與 lateral corticospinal tract 相當靠近，且同時受到源自於大腦皮質的訊
號控制。當中風影響到此路徑，造成 medullary reticular formation 無法正常運作抑制性路徑，
則抑制脊髓內反射作用的力量減弱。脊髓內興奮性與抑制性網絡失調，漸漸造成脊髓內牽張
反射過強，最終形成張力過度與痙攣。

啟動極大化 12。隨著現今科技發展，針對動作 奮性。然而，回顧性文獻發現單獨使用tDCS

失能的復健方法在近年有許多創新，於傳統復 於中風後運動訓練的效果較不一致，主要針對
健之外合併其他介入方式，例如：神經調控 較輕症失能患者於慢性期的功能恢復較有幫助
19
(neuromodulation)、行動裝置輔助、遠距訓練等 。另一方面，“重複經顱磁刺激”(repetitive
13-
等…皆有助於啟動或是加速肢體無力的復原 transcranial magnetic stimulation, rTMS)應用
15
。“制約–誘發運動治療”(constraint-induced 於中風後肢體復健，對於上肢動作乃至下肢
movement therapy, CIMT)是一種藉由限制好側 步態皆有部分幫助，但由於各個研究異質性
的肢體使用，對患側肢體進行高度重複的特定 (heterogeneity)太高，因此治療準則中一直尚未
任務訓練的復健技巧，已被證實於中風後早期 有正式的建議，且rTMS對中風後痙攣沒有明
可以加速改善肢體動作 16，並且近年臨床試驗 顯效果 20 。此外，“迷走神經刺激術”(vagus
以CIMT搭配“經顱直流電刺激”(transcranial nerve stimulation, VNS)早期雖應用在癲癇領域
direct current stimulation, tDCS)17、或者合併肉 為主，這幾年已拓展應用在中風後復健，尤其
18
毒桿菌素注射 的復健療程，也都有不錯的效 合併傳統復健對於改善上肢功能的效果相當好
21, 22
果。tDCS是一種可以改變大腦神經興奮性的非 。表一整理了上述幾個神經調控方式及其
侵入性神經調節技術，透過兩個貼在頭皮的電 實證效果，系統性回顧文獻主要是針對上肢復
極，經由陽極到陰極的微弱電流，調節神經興 健成效的分析，關於下肢復健成效由於RCTs不

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 中風後運動功能障礙(Post-stroke Motor Functional Impairment)

表一 應用於中風後上肢功能復健的神經調控(neuromodulation)

神經調控方式 方法簡介 系統性回顧成效

經顱直流電刺激 透過兩個貼在頭皮的電極，經由 1. 陽極刺激Anodal tDCS可幫助急性期

tDCS 陽極到陰極的微弱電流，調節神 (≤1 month)及亞急性期(1~3 months)的
經興奮性。分為陽極刺激、陰極 上肢功能恢復。40, 41
刺激、以及雙極刺激法。 2. 陽極刺激Anodal tDCS可能對慢性期
(6 months)的上肢功能恢復有效果。40
3. 陰極刺激Cathodal tDCS或許可增進中
風後日常生活功能(activities of daily
living, ADL)。40

重複經顱磁刺激 利用電流透過感應線圈，以電生 1. 高頻刺激以及雙頻刺激對急性與亞急

rTMS 磁原理產生強力“磁場脈衝”打 性期中風(1~3 months)的上肢功能恢
入大腦皮層，再以磁生電原理產 復有幫助。41, 42
生腦部電流，刺激大腦神經元產 2. 急 性 期 給 予 低 頻 刺 激 ( 刺 激 施 於 對
生「促進」或者「抑制」效果調 側非中風半腦)可能對於亞急性期(3
控。分為高頻刺激、低頻刺激、 months)的上肢功能恢復有幫助。41-43
雙頻刺激(dual rTMS)、Theta波
刺激等方式。

迷走神經刺激 經由電刺激迷走神經，調控迷走 1. 給予連續至少六週的迷走神經刺激，

VNS 神經回饋給腦部的訊號，達到調 可以改善中風後亞急性期(3 months)
節中樞神經活動的效果。可分為 的上肢功能。44
侵入式的迷走神經頸分枝刺激術 2. 給 予 連 續 至 少 六 週 的 迷 走 神 經 刺
(tcVNS)、以及非侵入式經皮迷 激，甚至可能改善中風後慢性期(6
走神經耳分枝刺激術(taVNS)。 months)的上肢功能。40, 44
3. 兩 種 迷 走 神 經 刺 激 方 式 ( t c V N S &
taVNS)效果相當。45
4. 研究中有少數已中風數年的患者，施
予迷走神經刺激術仍可觀察到上肢功
能改善，惟仍須更大型針對慢性中風
患者的研究證實。21

多，因此這部分較未有一致性結論。“機器輔 前缺乏大型實證或是有效度的統合分析來支持
助治療”(robot-assisted therapy)在近年則是有相 哪些項目較優。
當亮眼的結果。可以將病患需訓練之肢體置於
裝置上，提供重複且高強度、任務專一性的訓 其他影響運動功能預後的因素
練，同時由機器紀錄反饋，最新研究發現無論 積極早期復健除了可以明確改善中風後
對於上肢功能的恢復23, 24，或是下肢步態的改善 運動功能之外，許多世代研究，亦提出臨床上
25
，皆有很好的效果。 影響中風後運動功能預後的因素，包含了：年
另一方面，關於平衡功能的復健基本物理 紀、性別、其他共病、中風嚴重度、以及急性
訓練會以教導患者以循序漸進的原則：練習靜 期肢體運動功能量表分數…等等 26。在共病方
態平衡、接著練習動態平衡(例如以站立姿勢練 面，過去曾有過中風病史、患有糖尿病、以及
習推拉箱)、再進展至步態練習。而可用來輔助 患有心房顫動是影響預後最大的共病因素。然
基本訓練達到增進平衡功能的方式，亦是相當 而，以上結論幾乎皆來自歐美的世代研究，亞
多樣性，包括：虛擬實境練習(virtual reality)、 洲國家關於中風後失能的流病、評估、或預
鏡像練習(mirror therapy)、瑜珈訓練…等，但目 後研究相當少。近年中國發表的大型地區型研

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 中風後運動功能障礙(Post-stroke Motor Functional Impairment)

究顯示，中風後長期(三至五年)失能比率仍偏 居能完全自理；3分為中度殘疾，日常生活
高，此研究中發現，除了上述已知的預後影響 起居需要他人協助，但能自行走動；4分為
因子，中風後憂鬱也是影響長期失能的重要原 中重度殘疾，日常生活起居和走動完全需要
27, 28
因 ：中風後合併失能的患者，其中風後三個 他人協助；5分為重度殘疾，臥床，大小便
月時有憂鬱的比例高達近三成，相對於未合併 失禁，完全需要他人料理；6分為死亡。
失能的患者僅不到兩成有憂鬱情形；同時，在 3. 張力嚴重度評估之一：改良艾氏量表(modified
校正其他變因後，中風後憂鬱的患者失能風險 Ashworth scale, MAS)，評估肌肉於被動運動
亦顯著較高(OR 1.8, 95%CI 1.1-2.9, p < 0.05)。 下之張力程度，目前是臨床上最常使用評估
因此，針對中風後運動失能的處理，除了專注 張力的工具 32。施測方法：請施測者拉引受
於動作訓練與改善張力，其他可控制的共病因 測者放鬆狀態時的肢體，並以感受到的阻力
子也是影響預後重要的一環。 狀態進行評分。總共有0到4級，分數越高，
代表肌張力增加現象越嚴重。治療效果也可
運動失能的相關評估量表 依此方式評估，降低1級被認為具有臨床意
由上可知，中風後的運動功能復原，往往 義。
是漫長且需要能持續進行的過程，而使用客觀 4. 張力嚴重度評估之二：modified Tardieu
且具有信效度的量表作為功能等級的評估相當 Scale，評估肌肉於動態牽引之下的張力程
重要。此外，中風後“步態能力”的變化亦是 度，施測者分別以快速和慢速牽引的方式觀
運動功能復原過程非常重要的指標，由於中風 察關節阻力，藉以評估張力所造成影響的嚴
後的步態失能，受到肌力、張力、感覺功能、 重性 33。依“被動關節活動分級”評分，級
平衡功能、乃至認知功能的綜合影響，面對輕 數愈高代表張力愈嚴重：0~5級，0為無阻
中度失能尚可行走的患者，客觀評估步態可有 力、1有輕微阻力、2開始有卡住、3-4出現
效觀察整體復原進度。 肌陣攣(clonus)、5是完全僵直。同時紀錄以
以下節選並簡介幾項針對運動功能可以方 快速和慢速牽引關節時，肌肉反應的角度差
便使用又具有評估預後功能的通用指標量表： (R2-R1)，常作為痙攣治療前後改善幅度之評
1. 美國國家衛生院腦中風評估量表(NIHSS)， 估。
為目前全球最通用量化評估中風嚴重程度之 5. 步態功能評估之一：功能性行動分類量表
29, 30
標準量表 ，針對11個面向評估(包含意識 (Functional Ambulation Categories, FAC)，為
程度、眼球運動、視野、面部肌肉、吞嚥、 一廣泛用於評估患者行走能力之定性分級方
上下肢肌力、運動協調、感覺功能與忽略、 法，回顧性文獻顯示此量表在研究中具有良
語言功能、以及構音)，各分項評分後加總， 好的信度與效度 34。近年來在中風後復健成
總分數由0~42分，分數愈高代表愈嚴重。須 效的研究中，亦常以FAC做為功能性預後的
由受過NIHSS評估訓練之研究人員執行。 分級依據之一26, 35, 36。評估過程不需任何測量
2. 改良雷氏量表(mRS)，亦為全球普遍使用作 工具，具有快速、便利、容易執行等優點，
31
為中風後的失能分級 ，同時也是我國現行 且量表中對於無行走能力之患者亦可納入評
中風急性後期照護計畫(PAC)的篩選標準。 估 37。評估方法為由紀錄者觀察與詢問日常
依整體功能分為七級(0~6分)，級數愈高愈嚴 行動狀況所得，依日常步行能力從完全不能
重：0分為無症狀；1分為有症狀但無明顯功 行走(等級0)、需支撐或協助行走、到可完全
能障礙，不影響日常生活及工作能力；2分 獨立行走(等級5)，共分為六等級38。
為輕度殘疾，影響工作能力，但日常生活起 6. 步態功能評估之二(本項目亦為評估平衡功

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 中風後運動功能障礙(Post-stroke Motor Functional Impairment)

能之客觀量化指標)：坐站起走測試(Timed 護理程度。
Up and Go, TUG)，為一廣泛用於觀察患者步 9. 其他評估量表工具(節錄)：其他仍有眾多關
態與跌倒風險之定量評估方法 65，最早用於 於中風後運動功能的評估工具，常作為復
老年、衰弱病人之跌倒風險評估，但近年系 健過程中由復健專業人員評估治療成效的
統性回顧發現針對神經系統疾病(包含中風) 工具，例如：整體運動功能評估(Functional
的動作預後評估具有高信效度、且有容易執 independence measures-motor, FIM-motor)、可
行的優點 66, 67。最新研究顯示TUG測試結果 完整分項評估上下肢活動能力的傅格梅爾評
68
可能與死亡風險(mortality)相關 。評估方法 估(Fugl-Meyer assessmenet, FMA)、步伐速率
為：在地上標示3公尺的距離，一端放置無 (gait speed)…等，就不再一一詳述。
扶手椅子，椅腳與起點基準線對齊。先請個 總結來說，運動功能障礙佔中風後失能
案坐在椅子上，計算從他站起來，行走到3 最大宗，包含無力、肢體痙攣、平衡功能障礙
公尺標示處，再轉身走回來，並坐回椅子上 等面向。而運動失能從進展至復原期，可依
所需的總時間(秒數)。一般來說，少於10秒 Brunnstrom理論分為七個階段，其進展的速度
者活動能力正常(老年人為12秒)；超過10秒 有個別差異，也可能長期停滯在某一時期無法
以上，但在20秒以內者為輕度活動障礙；需 復原。近年針對運動功能的訓練除了傳統復健
花20秒至29秒的人為中度活動障礙；超出29 方式，搭配神經調控或機器訓練等介入方法可
秒者，有顯著活動障礙。 增加成效。臨床上建議使用信效度良好的量表
7. 整體平衡功能評估：Berg Balance Scale 工具，作為客觀評估中風後運動功能之嚴重度
(BBS)，於1989年由Dr. Katherine Berg所創 與復原狀況，協助判斷預後發展。
39
，一共測試14個動作，包含從坐到站、直
立站立、閉眼站立、雙腳併攏站立、轉身、
參考文獻
單腳站立…等等，針對每一個測試動作分為
0-4五個等級，表現最差(或無法執行)為0， 1. Nakayama H, Jørgensen HS, Raaschou HO,
4為表現最好，最高總分為56。BBS可作為 Olsen TS. Recovery of upper extremity
針對平衡失能的一個全面性的評估，也可同 function in stroke patients: the Copenhagen
時代表跌倒風險，惟需時稍長，約20分鐘。 Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. Apr
而由於中風後的平衡失能最常以步態不穩表 1994;75(4):394-8. doi:10.1016/0003-9993(94)
現，因此臨床上大部分針對平衡功能往往 90161-9
藉由觀察步態可以快速而方便評估，如前 2. Held JPO, van Duinen J, Luft AR, Veerbeek
述之“TUG”測試，或者紀錄步伐速率(gait JM. Eligibility Screening for an Early Upper
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index, BI)主要用於老年人或有身體障礙的 2019.00683
人。它包括了十項基本的生活活動，如進 3. Rafsten L, Meirelles C, Danielsson A,
食、穿衣、洗澡、上下床、如廁等，每項活 Sunnerhagen KS. Impaired Motor Function in
動根據完成程度給予一定的分數，分數越高 the Affected Arm Predicts Impaired Postural
表示能力越高，分數越低表示能力越低或需 Balance After Stroke: A Cross Sectional Study.
要更多的協助。巴氏量表的總分為100分， Front Neurol. 2019;10:912. doi:10.3389/fneur.
可以用來評估個人的自理能力，以及需要的 2019.00912

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