Çıkıklar

Genel Bilgiler
ve
Tedavi Yöntemleri
 

Doç. Dr. Tuğrul BULUT

İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
 Çıkıklar
Bir eklemi oluşturan kemiksel yapıların normal
anatomik ilişkisinin bozulmasına çıkık denir
• Çıkık distalde yer alan kemiksel yapının
deplasman yönüne göre isimlendirilir
– Posterior dirsek çıkığı
– Anterior omuz çıkığı
– Posterior kalça çıkığı ... vb
• En sık çıkıklar: Omuz ve Dirsek eklemi
 Neden ortopedik acil ??
• Ortopedik aciller arasındadır
• Neden acil ??
– Çıkık sonrası sinirlerin ya da damarların etkilenme
ihtimali var
Sinir : Eğer çıkık kemik sinir üzerine bası yaparsa
yaralanmanın distalinde duyu ve kuvvet kaybı
Damar : Nabız alınamaz, dolaşım problemi
– Akut ya da gecikmiş

• Acil redüksiyon şart !!!

 Eklemi stabilize eden yapılar
• Kemiksel yapı
• Eklem uyumu
• Labrum
• Kapsül
• Kapsüler ligamanlar
• Sinovyal sıvıya bağlı adhezyonlar
• Negatif basınç
– Eklem boşluğunun vakum etkisi
• Eklem çevresi kaslar
• Proprioseption duyusu
 Etyolojiye göre sınıflama
1. Travmatik çıkık
– Daima kapsüloligamentöz yapıda yırtık vardır
2. Konjenital çıkık
– Kapsüloligamentöz yapıda yırtık yoktur, kapsül bol ve elongedir
• GKD, konjenital patella, konjenital diz çıkığı, konjenital radius başı çıkığı

3. Enfeksiyona bağlı çıkık

– Septik artrit, Tbc ...vb
4. Tümöral/kitleye bağlı çıkık
- Eklemde yer kaplayan kitlesel lezyonlar
• Osteokondrom

5. Paralitik çıkık
– Polio, cerebral palsy, obstetrik palsy... vb
6. Romatoid / Kollagen doku hastalığına bağlı çıkık
– Ehler danlos, Marfan ... vb
 Klinik Bulgular
• Ağrı
• Hareket kısıtlılığı
• Deformite
• Şişlik
• Ekimoz
• Elastik fiksasyon
– Mekanik fiksasyon
• Nörovasküler patoloji ?
– Redüksiyon öncesi / sonrası
6
 Travma yerinde/anında

• İlk bakıda
– Dolaşım
– Duyu
– Hareket açıklığı değerlendirilir
• Eklem bulunduğu pozisyonda sabitlenir
– Redüksiyon yapılacak merkeze transferi
sağlanır
 Tanı
• Öykü
• Fizik muayene
• Radyoloji
• Direkt grafi
• Tomografi
• Manyetik rezonans görüntüleme
– Labral yırtık, çapraz bağ, kollateral bağ hasarı... vb
• Artrografi
• Anjiografi
– Vaskuler patoloji düşünülen durumlarda
 Genel tedavi yaklaşımı
• İlk 3 hafta içinde
– Kapalı redüksiyon
– Kapalı redüksiyon mümkün değilse açık redüksiyon
• Redüksiyon öncesi ve sonrası nörovaskuler muayene
• Kırıklı-çıkık vakalarında kırık parça tespiti gerekebilir. Ancak, acil
olan çıkığın yerine konmasıdır
• 3 hafta-3 ay arası
– Primer açık redüksiyon
• 3 aydan geç olgularda
– Açık redüksiyon + Rekonstrüksiyon
– Artroplasti
– Hiçbirşey yapmamak
• Ağrısız ve fonksiyonel hareket açıklığı olan olgularda hiçbirşey
yapılmadan olduğu gibi bırakılabilir

9
 Akut çıkıklar
Redüksiyona engel yapılar
1. İnterpoze yumuşak dokular
– Tendon, sinir-damar
2. Eklem içi kemik fragman varlığı
3. Kapsüler düğme deliği deformitesi

• Kesinlikle zorlu redüksiyon uygulanmamalı !!

– Kırık oluşumuna neden olabilir

10
 Akut omuz çıkığı
Omuz eklemi (Art. Humeri / Glenohumerale)
• Vücutta en fazla hareket açıklığına sahip olan eklemdir
– Üç boyutaki hareketi vücudun her yerine ulaşmayı sağlar
• Fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon, iç-dış rotasyon
– Glenoid humerus başının yaklaşık %25’i büyüklüğündedir
» Hareket genişliği için önemli bir faktör, kemiksel blok çok az

• Koordine omuz hareketi içerisinde

1. Glenohumeral hareket
2. Skapulatorasik hareket
3. Sternoklavikular hareket
4. Akromioklavikular hareket
• Vücutta en sık rastlanan çıkık tipidir
– Tüm çıkıkların %45’i omuz çıkıklarıdır
 Akut omuz çıkığı
Omuz eklemi (Art. Humeri / Glenohumerale)
• Kemiksel anatomi stabiliteyi sağlamada
yetersiz
– Glenoid fossa düz, sığ ve başa göre çok
küçüktür
• Çok sınırlı bir temas var
– Humerus başı glenoid temas oranı %25
• Labrum fibrokartilaj bir yapıdır
– Glenoidi sararak derinliğini %50 arttırır
• Temas yüzeyi artar
– Humerus başı glenoid temas oranı %75’e çıkar
– Bankart lezyonunun tamiri bu nedenle çok
önemlidir
 Omuz ekleminin stabilizatörleri
1. Statik stabilizatörler
– Eklem uyumu
• Glenoid versiyonu (%75 = ortalama 70 retrovert, %25 = 20-100 antevert)
• Humerus başının versiyon (300-400 retrovert)
• Eklem yüzey alanı ve teması (%25)
– Labrum
– Eklem kapsülü (çok ince ve zayıf)
– Glenohumeral bağlar
• İnferior glenohumeral bağ (Ana statik stabilizatör)
• Süperior ve orta glenohumeral bağ
– Skapula inklinasyonu (Skapulatorasik açı=skapula ve göğüs duvarı arasındaki açı)
• %90 skapular inklinasyon açısı 0-30 derece arasındadır
– Bunun altındaki açılarda inferior omuz çıkığına yatkınlık

2. Dinamik stabilizatörler
– Rotator manşet, bicepsin uzun başı
– Propriosepsiyon duyusu
 Akut omuz çıkığı
Tipleri
1. Anterior çıkık : En sık, % 85-90
2. Posterior çıkık: % 9-10
• Atlanma ihtimali en yüksek olan tipi
– İlk bakıda pratisyen/acil %60-79 atlar

3. İnferior çıkık (Luksasyo erekta) : % 1

4. Süperior çıkık : % 1’den az
Komplikasyonlar
– Aksiller sinir yaralanması
• Erken/Akut komplikasyon
– Redüksiyon öncesi ya da sonrası

– Nüks/Rekürrens
• Geç komplikasyon
14
 Hatırlatma
Aksiller sinir
• C5-6 trunkustan çıkar
• Motor lifler (ant ve post)
• Deltoid ve teres minör
• Duyu
• Deltoid üzerindeki dermatom
• Hasarı
• Redüksiyon öncesi / sonrası olabilir
• Deltoid üzerinde hipoestezi
• Deltoid atonisi
 Akut omuz çıkığı
Tanı
• İnspeksiyon
• Fizik muayene / bakı
• Görüntüleme yöntemleri
– Xray : Doğrulama, eşlik eden kırık
?
– BT : Eşlik eden kemik lezyonları,
Hill Sach lezyonu ? Çıkığın yönü ?
– MRG : Eşlik eden yumuşak doku
hasarı, Bankart lezyonu ?
Hill-Sach
lezyonu
 Akut omuz çıkığı
Tedavi yaklaşımı
1. Kapalı redüksiyon
– Sedasyon altında
– Nazik manipülasyon
• Kırık riski
2. Açık redüksiyon
– Kapalı redüksiyon başarısızsa
– Nörolojik sekel varsa
• Redüksiyon sonrası
– Eşlikçi yaralanma
• Tespit/İmmobilizasyon
– Velpau bandajı
• Rehabilitasyon
 Akut omuz çıkığı
Kapalı Redüksiyon
• Elle hissedilir
• Gözle görünür
• Hasta hisseder
– Ani/dramatik bir rahatlama
– Hastanın yüz ifadesin tamamen düzelir

• Hareket açıklığı normale döner

 Akut anterior omuz çıkığı
• En sık görülen eklem çıkığı tipidir
– Vücutta en sık omuz çıkığı görülür (%45)
• Omuz çıkıklarının en sık görülen tipi anterior çıkıktır (%85-90)
• Çıkık mekanizması : Direkt ya da indirekt travma
1. Omuz abduksiyon-ekstansiyon-dış rotasyonda iken üst
ekstremiteye gelen indirekt travma
• En sık mekanizmadır
2. Omuzun arkasından gelen direkt darbe
3. Kanvülziyon ya da elektroşok
• Genellikle posterior çıkık yapar
4. Doğumsal ya da kazanılmış laksite/instabiliteye bağlı
• Minimal travma ile çıkık oluşur
 Akut anterior omuz çıkığı
Klinik değerlendirme
• Çıkığın zamanı ve kaçıncı olduğu önemli
– Akut / gecikmiş / kronik / tekrarlayan ?
• Akut çıkık kas spazmına bağlı ağrılıdır
• Muayene bulguları
– Tipik olarak kol hafif abduksiyon ve dış
rotasyonda, önkol fleksiyon ve iç rotasyonda
durur ve diğer elle destekler
– Humerus başı anteriorda ele gelir
– Akromiyon çıkıntı belirgindir
– Akromiyon altında sulkus/boşluk belirtisi
• Lateral omuz yuvarlaklığı kaybolmuş ve düzleşmiştir
• Aksiller ve muskulokütan sinir lezyonu ?
– Aksiller sinir : Deltoid üzeri duyu kaybı ?
– Lateral küt. antebrakial sinir : Önkol
lateralinde duyu kaybı ?
 Akut anterior omuz çıkığı
Radyolojik değerlendirme
• Tanı ve eşlikçi lezyon değerlendirilir
– Direkt grafi
• Travma serisi
– AP, skapular Y, aksiller grafi
– BT, MRG
Eşlikçi lezyonlar
• Hill-Sachs lezyonu
– Humerus başının posterolateralinde oluşan
impaksiyon kırığı - Kilitli omuz
– İnsidans
• Akut öne çıkıklarda %27
• Tekrarlayan öne çıkıklarda %74
– AP grafide %50 tespit edilir, BT’de tanı %100
• Kemiksel bankart lezyonu
– Anteroinferior labrum kemikle birlikte ayrılması
 Akut anterior omuz çıkığı
Tedavi yaklaşımı Tanımlammış redüksiyon manevraları
• Kapalı redüksiyon
– Sedasyon altında
– Nazik manipülasyon
• Kırık riski
• Açık redüksiyon
Traksiyon-karşı traksiyon Hipokrat tekniği

Stimson tekniği Milch tekniği Kocher tekniği

 Akut posterior omuz çıkığı
• Akut omuz çıkıklarının ≅ %10
• Akut omuz çıkığındaki gibi belirgin bir deformite yoktur
– İlk gören pratisyen ya da acil servis doktoru sıklıkla atlar
– İlk bakıda atlanma oranı %60-79
Mekanizma
– En sık indirekt travma sonucu meydana gelir
• Kol add-flek-iç rotasyonda iken üst ekstremiteye travma
– Konvülziyon ve elektroşok
• Omuzun dış rotatorları (infraspinatus ve ters minör) iç rotatorlara
göre (lat. dorsi, pekt. major, subskapularis) daha güçlü
olduğunda/kasıldığında oluşur
– Direkt travma
 Akut posterior omuz çıkığı
Klinik değerlendirme
• Çıkığın zamanı ve kaçıncı çıkık olduğu
önemli
– Akut / gecikmiş / kronik / tekrarlayan ?
• Akut çıkık kas spazmına bağlı ağrılıdır
• Muayene bulguları
– Tipik olarak kol iç rotasyon ve adduksiyonda
durur
– Çok belirgin bir deformite yoktur
• Humerus başı posteriorda ele gelir
• Korakoid çıkıntı belirgindir
• Omuzun anterioru düzleşmiştir, çukur oluşur
• Nörolojik araz sıklıkla yoktur
– Çok nadir
 Akut posterior omuz çıkığı
Radyolojik değerlendirme
• Tanı ve eşlikçi lezyonlar değerlendirilir
– Direkt grafi
• Travma serisi
– AP, skapular Y, aksiller grafi
– BT, MRG
Eşlikçi lezyon
• Ters Hill-Sachs lezyonu
– Humerus başının anteromedialinde oluşan
impaksiyon kırığı
– İnsidans
• Akut posterior çıkıklarda %75
– Kilitli omuz (impaksiyon neden olur)
• Ters bankart lezyonu
– Posteroinferior labrumun avülsiyonu
 Akut posterior omuz çıkığı
Radyolojik bulgular
1. Trough line sign (Oluk belirtisi)
– Ters Hill-Sachs lezyonu
2. Lightbulb sign (Ampul belirtisi)
3. Rim sign :Glenohumeral mesafede
genişleme >6mm
4. Humerus başının glenoid üzerindeki
normal eliptik-yarımay
süperpozisyonunun azalması
5. Humerus boyun profili kaybolur
>6mm

>6mm
-Glenohumeral eklem mesafesinde genişleme
-Eliptik yarımay süperpozisyonunda azalma
 Akut posterior omuz çıkığı
Tedavi yaklaşımı
1. Kapalı redüksiyon
– Sedasyon altında
– Nazik manipülasyon
• Kırık riski
2. Açık redüksiyon
– Kapalı redüksiyon başarısızsa
– Nörolojik sekel varsa
• Redüksiyon sonrası
– Eşlikçi yaralanma
• Tespit/İmmobilizasyon
– Velpau bandajı
• Rehabilitasyon
 Akut inferior omuz çıkığı
Luksasyo erekta
• Çok nadir
• Hiperabduksiyonda humerus
boynunun akromiona sıkışması
sonrası humerus başının aşağı
zorlanması ile ortaya çıkar
• Eklem yüzü aşağıdadır ve glenoid
alt ucu ile teması yoktur
• Humerus cismi yukarı doğrudur
hastada tipik selamlama
pozisyonu vardır
• Eşlikçi yaralanma sıktır
– Aksiler sinir hasarı
– Rotator manşet yırtığı
– Aksiller/brakiyel arter yaralanması
 Akut süperior omuz çıkığı
• Çok çok nadir
• Adduksiyonda kola anteriora ve süperiora
doğru güç uygulanması ile oluşur
(yüksekten düşme vb)
• Eşlikçi kırık sık görülür
• Akromion kırığı
• Klavikula kırığı
• Korokoid kırığı
• AC eklem yaralanması
• Grafide humerus başı akromionun
üzerinde görülür
• Tipik olarak kol adduksiyonda ve ileri
derecede kısalmış durumdadır
• Humerus başı akromiyonun üzerinde palpe
edilebilir
 Hill-Sachs lezyonu
Tedavi yaklaşımı (Hill-Sachs / Ters Hill-Sachs)
• Defekt miktarı < %20
– İnstabilite yoksa = Konservatif takip (genellikle instabilite yoktur)
– İnstabilite varsa = Subskapularis transferi (Yumuşak doku rekonstrüksiyonu yeterli)
• Defekt miktarı ≅ 20-40 = İnstabilite (+)
– Defekt için mutlaka kemik rekonstrüksiyonu yapılmalı
• Ters Hill-Sachs =Defekt anteromedialdedir
– Subskapularis yapışma yeriyle birlikte (tüb. minüs) transferi
– Allogreft ile defekt onarımı
• Hill-Sachs =Defekt posterolateraldedir
– Allogreft ile defekt onarımı
– Retroversiyonu arttırıcı osteotomi
• Defekt miktarı > 40 = İnstabilite (+)
– Artroplasti
• Hemiartroplasti
• Yüzey artroplastisi
– Allogreft (Gençlerde ??)
 Tekrarlayan omuz çıkığı
Akut çıkık sonrası oluşan instabiliteye bağlıdır (Bankart lezyonu)
•En önemli risk faktörü yaş ve altta yatan instabilite varlığıdır
- 20 yaşından genç hastalarda 90%
- 40 yaşın üzerindeki hastalarda 10%’dan daha az nüks olur
• Genç + sporcu + şiddetli travma = nüks riski 
• Travma şiddeti arttıkça kemik hasarı ihtimali (Bankart, Hill-Sachs) 
• İlk travma anında hasta ne kadar gençse ve travma şiddeti ne kadar
yüksekse tekrarlama ihtimali o kadar yüksektir
• Tespit tipi ve süresi ile rekürrens oranı arasında ilişki yok
Klinik olarak
• >3 çıkık
• Giderek kısalan ara
• Giderek azalan travma şiddeti
• Günlük yaşamda instabilite
Tedavi
• Artroskopik veya açık cerrahi prosedürler
– Bankart tamiri (Artroskopik/Açık)
 Akut dirsek çıkığı
Dirsek eklemi (Art. Cubiti)
• 3 eklemden oluşur
1. Ulna-humeral eklem
• Troklea-olekranon
– Fleksiyon ve ekstansiyon
2. Radio-humeral eklem
• Radius başı-kapitellum
3. Radio-ulnar eklem
• Aksiyel rotasyon
– Supinasyon-pronasyon
 AP Dirsek Xray
(Önkol supinasyonda)

1. Humerus şaftı
2. Olekranon fossa
3. Lateral epikondil
4. Medial epikondil
5. Kapitellum
6. Radius başı
7. Troklea
8. Koronoid proçes
9. Radial tuberosit
10.Ulna şaftı
 Dirsek Lateral XRay
1

1
4
2 3
6
5

2 3 4

5 1- Humerus şaftı
6 2- Kapitellum
3- Radius başı
4- Radius şaftı
5- Olekranon
6- Ulna şaftı
 Dirsek stabilizatörleri
1. Statik stabilizatörler
Primer stabilizatörler
• Ulna-humeral eklem (Ana kemik stabilizatör)
• MCL (En önemli lif : Anterior lifler)
• LCL (En önemlisi : Lateral ulnar kollateral lig)
Sekonder stabilizatörler
• Radio-kapitellar eklem
• Kapsül
• Ortak fleksör and ekstensör tendon origoları
2. Dinamik stabilizatörler
–Kaslar
 Dirsek stabilizatörleri
1. Anterior-posterior stabilite
– Ekstansiyonda
• Ulna-humeral eklem
– Troklea-olekranon fossa
– Fleksiyonda
• Koronoid proçes
LCL Kompleksi
• Radiokapitellar eklem ★
• Biceps-triceps-brakiyalis kasları
2. Varus stabilitesi
– Hem fleksiyon hem de ekstansiyonda ★
★
• Ulna-humeral eklem (ana stabilizatör)
• LCL (En önemlisi lateral ulnar kollateral lig)
3. Valgus stabilitesi MCL Kompleksi
– Hem fleksiyon hem de ekstansiyonda
★
• Medial kollateral ligaman (MCL) (ana stabilizatör)
– En önemli lif : Anterior lifler
 Akut dirsek çıkığı
• Dirsek erişkinlerde en sık Dirsek Dislokasyonu

çıkan ikinci eklemdir

- Nörovasküler hasar?
- Akut hasar
- Geç endotelyal hasar
- Kompartman sendromu?
 Akut dirsek çıkığı
Tanı
• Fizik muayene
- Deformite
- Ağrı
- Hareket kısıtlılığı
• Direkt grafi (Xray)
 Akut dirsek çıkığı
Sınıflama / Tipleri
1. Posterior
- Posterolateral (En sık)
• Tüm dirsek çıkılarının %90’dan fazlası
- Posteromedial
2. Anterior
3. Medial
4. Lateral
5. Ayrılma (Divergent)
 Akut dirsek çıkığı
Eşlikçi kırıklar (Kırıklı çıkık)
1. Med/Lat epikondil kırığı (%12-34)
- En sık medial epikondil kırığı
- Eklem içine girerek redüksiyona mekanik
olarak engel olabilir
2. Radius başı (%5-11)
3. Koronoid proçes (%5-10)
- Tip 3 koronoid kırığı (>50) instabilite/nüks

• Unhappy triad
- Dirsek çıkığı Koronoid proçes kırığı
- Radius başı kırığı
- Koronoid proçes kırığı
 Akut dirsek çıkığı
Tedavi
1. Kapalı redüksiyon
• İmmobilizasyon
- Uzamış tespit=Kontraktür
• Rehabilitasyon (1-3 hft)
2. Açık redüksiyon
• Eşlikçi kırıkların tespiti
- Koronoid proçes
- Medial epikondil
- Radius başı
• MCL onarımı
Unhappy Triad
 Radius başı çıkığı
Dadı dirseği
• Radius başı subluksasyonu
• Aksiyel traksiyon sonrası gelişir
- Anüler ligaman traksiyon esnasında radius
başından kayar
• Tipik olarak hastanın dirseği
ekstansiyonda önkolu pronasyondadır
• Kapalı redüksiyon
- Nazik traksiyonda önkol supinasyona
alınarak dirsek fleksiyona getirilir
Radio-kapitellar Çizgi
Radio-kapitellar Çizgi
Radio-kapitellar Çizgi
 Monteggia kırıklı
çıkığı
• Radius başı çıkığı ile birlikte olan proksimal
ulna kırığı

Bado Sınıflandırması
 Monteggia kırıklı
çıkığı Bado Sınıflandırması

Tip 1 : Radius başa anteriora çıkığı,

anteriora açılanmış ulna diafiz kırığı
Tip 2 : Radius başı posterior ya da
posterolateral çıkığı, posteriora açılanmış
ulna diafiz kırığı
Tip 3 : Radius başı lateral ya da
anterolateral çıkığı, ulna proksimal metafiz
 kırığı
Tip 4 : Radius başı anterior çıkığı, 1/3
proksimal ulna ve radius şaft kırığı

• Distalde yer alan kemiksel yapının
deplasman yönüne göre isimlendirilir !!!
Eşdeğerleri
1- İzole radius başı çıkığı
2- Ulna diafiz kırığı + radius baş ya da
boyun kırığı
3- Anterior çıkık + ulna ve radius şaft kırığı
ancak radius daha proksimalden kırık
 Galeazzi kırıklı çıkığı
• Radius şaft kırığı
• Distal radioulnar eklemde çıkık (DRUJ)
 Teşekkürler…
Doç. Dr. Tuğrul BULUT
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

İzmir,Türkiye