BỆNH ÁN CẤP CỨU

TỔ 2 – 17YB
 About
I. HÀNH
this CHÍNH
template

1. Họ và tên bệnh nhân: HÀ HUY ĐỨC ANH

2. Tuổi: 42 tháng
3. Giới: Nam Nam
4. Dân tộc: Kinh Kinh
5. Địa chỉ: Thị trấn Hưng Nguyên, huyện Hưng Nguyên, tỉnh Nghệ An
6. Ngày giờ vào viện: 22h ngày 13/09/2022
7. Ngày giờ làm bệnh án: 23h30 ngày 13/09/2022

2
 II.About
LÝ DOthisVÀO
template
VIỆN

Sốt, ho ngày thứ 01

3
 About
III. BỆNH
this template
SỬ

Cách nhập viện 01 ngày bệnh nhân xuất hiện ho, ho từng cơn, mỗi cơn kéo dài 5-10s, ho có
đờm, ho nhiều vào buổi tối, có kèm chảy nước mũi số lượng ít, không kèm tím tái. Bệnh nhân
không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường. Cách nhập viện 06 giờ bệnh nhân xuất
hiện sốt, sốt từ từ tăng dần, Tmax 39oC, sốt kèm theo rét run, ớn lạnh, không co giật, không
tím tái. Ở nhà bé được gia đình chườm ấm và dùng 01 gói Hapacol 150mg để hạ sốt và đưa
đến Bệnh viện Sản nhi Nghệ An.
Ghi nhận lúc nhập viện:
Tại khoa cấp cứu xử trí khí dung 1
- Tỉnh, tiếp xúc tốt ống Ventolin (Salbutamon) kết hợp
- Sốt nhẹ 37,5oC thở oxy 5l/phút. Sau xử trí bệnh
- Trẻ tự thở, thở nhanh tần số 62 lần/phút nhân đỡ khó thở, nhịp thở 38
lần/phút, SpO2 99%. Bệnh nhân
- Rút lõm lồng ngực (+) được chuyển khoa Hô hấp điều trị
- Rales ẩm, rales rít rải rác 2 bên trường phổi tiếp.

4
 About
IV. TIỀN
this template
SỬ

1. SẢN KHOA
- Trẻ là con thứ 02, đẻ thường, đủ tháng (40 tuần), đẻ dễ, đẻ ra khóc ngay, không bị
ngạt.
- Cân nặng lúc đẻ 03kg.
2. DINH DƯỠNG
- Bú mẹ từ ngày thứ 02 sau sinh, mẹ đủ sữa, bú mẹ hoàn toàn trong 06 tháng đầu.
- Ăn dặm từ tháng 07 trở đi.
3. PHÁT TRIỂN
Tinh thần và vận động bình thường.

5
 About
IV. TIỀN
this template
SỬ

4. BỆNH TẬT
- Từng mắc Covid
- Chưa mắc các bệnh lý khác.
- Không mắc các dị tật sau sinh.
5. TIÊM PHÒNG
Trẻ đã tiêm BCG, viêm gan B, 3 mũi bạch hầu, ho gà – uốn ván – bại liệt, sởi mũi 1.
6. GIA ĐÌNH
Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan.

6
 V.About
KHÁM thisHIỆN
template
TẠI

1. KHÁM TOÀN THÂN DHST

 Trẻ tỉnh, không quấy khóc  Mạch: 135 lần/phút
 Sốt nhẹ 37,5oC  Nhiệt độ: 37,5oC
 Thể trạng trung bình BMI = 16,6kg/m2  Nhịp thở: 38 lần/phút
 Không xuất huyết dưới da  Chiều cao: 85cm
 Không phù  Cân nặng: 12kg
 Lông tóc móng bình thường
 Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi không sờ thấy

7
 V.About
KHÁM thisHIỆN
template
TẠI

2. KHÁM CƠ QUAN
a. Hô hấp
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
 Tần số thở 38 lần/phút
 Rút lõm lồng ngực (+)
 Rung thanh 2 bên đều
 Rales ẩm rales rít rải rác 2 bên trường phổi

8
 V.About
KHÁM thisHIỆN
template
TẠI

2. KHÁM CƠ QUAN
b. Da niêm mạc – cơ – xương
 Không phù, không xuất huyết dưới da
 Da không nổi mẩn, mụn nhọt
 Lông tóc móng bình thường
 Cơ xương khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
c. Tim mạch
 Mỏm tim đập ở KLS IV đường trung đòn T 1cm
 Nhịp tim đều, tần số 130 lần/phút
 T1, T2 rõ
 Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
9
 V.About
KHÁM thisHIỆN
template
TẠI

2. KHÁM CƠ QUAN
d. Tiêu hóa
 Bụng mềm, không chướng
 PƯTB (-), CƯPM (-)
 Gan lách không sờ thấy
e. Thận tiết niệu
 Hai hố thận không căng gồ
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
 Ấn điểm niệu quản trên giữa không đau

10
 V.About
KHÁM thisHIỆN
template
TẠI

2. KHÁM CƠ QUAN
f. Thần kinh
 Trẻ tỉnh, không quấy khóc
 Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
 HC màng não (-)
g. Các cơ quan khác
 Chưa phát hiện bất thường

11
 VI. About
TÓM TẮT
this template
BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 42 tháng tuổi, tiền sử không có gì bất thường, vào viện vì lý do sốt,
ho. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
• HC nhiễm trùng (+): sốt, quấy khóc
• HC viêm long đường hô hấp trên (+): ho có đờm, chảy nước mũi
• Thở nhanh, tần số thở 62 lần/phút
• Rút lõm lồng ngực (+)
• Rales ẩm, rales rít 2 trường phổi

12
 VII.About
CHẨNthis
ĐOÁN
template
SƠ BỘ

VIÊM PHỔI MỨC ĐỘ NẶNG

13
 VIII.
About
CẬN
this
LÂMtemplate
SÀNG

1. Cận lâm sàng đã có

CTM: SHM:
WBC 14,36 G/L Na+ 135,1 mmol/L
NEUT 74,1% K+ 3,31 mmol/L
RBC 5,99 T/L Cl- 103,46mmol/L
HGB 117 g/L GOT34,7 U/L
PLT 405 G/L GPT 14,4 U/L
- Xquang
• Bóng tim không to, bóng trung thất không giãn
• Rải rác nốt mờ dọc phế quản 2 bên
• Góc sườn hoành 2 bên song nhọn

14
 VIII.
About
CẬN
this
LÂMtemplate
SÀNG

1. Cận lâm sàng đã có

2. Cận lâm sàng đề xuất
• Vi sinh cúm A, B
• Cấy dịch tỵ hầu
• RSV

15
 IX. CHẨN
AboutĐOÁN
this template
XÁC ĐỊNH

VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI MỨC ĐỘ NẶNG

16
 About
X. ĐIỀU
this template
TRỊ

1. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

- Điều trị triệu chứng
Hạ sốt khi có cơn sốt
Hút đờm cho trẻ
Bù dịch nếu mất nước
Sử dụng kháng sinh
2. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
Ceftrixone 100mg/kg pha NaCl 9% bơm tiêm điện
Ibuprofen 5-10mg/kg cân nặng
Và Acetaminophen 10-15mg/kg cân nặng dùng xen kẽ khi sốt 4-6h/lần

17
 About
XI. TIÊN
thisLƯỢNG
template

- Gần: tốt
- Xa: trung bình, có thể tái phát

18
 XII.
AboutPHÒNG
this template
BỆNH

• Cho trẻ sống trong môi trường sạch sẽ, thoáng mát, tránh đóng kín cửa, ở
phòng chật chội, ẩm thấp.
• Thường xuyên rửa tay cho trẻ, hạn chế cho trẻ cầm đồ vật bẩn.
• Không hút thuốc lá nơi trẻ sinh hoạt.
• Hạn chế cho trẻ tiếp xúc với người bệnh lý hô hấp.

19
 “
THANKS!

20