Бойова

травма
живота
Виконала: студентка 4м-18-20
Краснобай О.А.
 Абдомінальна травма
Травми живота та органів черевної порожнини складають на
війні відносно невелику частку.
Під час Другої світової війни частота поранень живота
коливалася в межах від 1,9 до 5 %. Проте в структурі
санітарних втрат сучасних війн рівень вогнепальних
проникних поранень живота зріс до 5-9 %. Під час
проведення антитерористичної операції на сході України вона
становить 7,3 %.
За анатомічною характеристикою 73,2 % поранень є
непроникними, 26,8 % - проникними
 Класифікація за видом зброї
01 02

Вогнепальні: кульові та оскольчаті Мінно-вибухові — результат

контактної дії боєприпасів вибухової
дії

03 04

Вибухові травми — результат дії Механічна травма (невогнепальна)

надмірного тиску повітряної ударної
хвилі
 Класифікація за механізмом травми
➢ відкриті травми живота - спричиняються вогнепальною, холодною
зброєю (колоті, різані тощо) та вторинними снарядами;
➢ закриті травми - часто є наслідком дії вибухової хвилі,
характеризуються відсутністю рани на передній черевній стінці, хоча на
шкірі живота можуть бути садна та підшкірні крововиливи.
 Класифікація
За характером ранового каналу: сліпі; наскрізні; дотичні.
По відношенню до черевної порожнини (залежить від
збереження цілісності очеревини): непроникні та проникні.

За характером ушкоджень тканин та органів:

Непроникні поранення: з ушкодженням тканин черевної стінки;
з позаочеревинним ушкодженням паренхімних
і порожнистих органів.
Проникні поранення та закриті травми живота:
➢ без ушкодження внутрішніх органів;
➢ з ушкодженням порожнистих органів (шлунок, кишка, ЖМ, СМ сечовід);
➢ з ушкодженням паренхімних органів (печінка, селезінка, ПЗ, нирки);
➢ з ушкодженням порожнистих і паренхімних органів;
➢ з ушкодженням великих кровоносних судин;
➢ з ушкодженням неорганних утворень (великий сальник, брижа кишки) та їх поєднання.
 За характером ускладнень поранень і травм живота:
➢ ускладнення з боку рани (нагноєння, евентрація);
➢ ускладнення з боку черевної порожнини (перитоніт,
внутрішньочеревні абсцеси, гостра кишкова непрохідність,
нориці, кровотечі, сепсис, абдомінальний компарт- мент-синдром
та ін.).

Наслідком проникної травми живота може бути евентрація — випадання

внутрішніх органів (великий сальник, кишка тощо) через рану в черевній
стінці.
 Класифікація
– Поранення (травма) живота, при якому ушкоджується один внутрішній орган,
називається ізольованим,
– кілька внутрішніх органів (одним або кількома
снарядами, що ранять) — множинною,
– а поєднання з ушкодженням інших анатомічних ділянок тіла (голова, шия,
хребет, таз, кінцівки) — поєднаною травмою.
– Якщо поранений, окрім механічної травми живота, дістав ще й ураження
іншим фактором (термічний, хімічний опік, радіаційне ураження, отруєння
тощо), то така травма є комбінованою.
 Клініка травм живота
Клінічна картина вогнепального поранення живота
залежить від характеру пошкодження: проникаюче або
непроникаюче поранення.

Усі клінічні прояви поранень органів черевної порожнини

можуть бути розподілені на дві основні групи:
1. симптоми, які вказують на наявність кровотечі у
черевну порожнину, як правило, внаслідок ушкодження
паренхімних органів;
2. симптоми подразнення очеревини, що з’являються при
потраплянні в черевну порожнину хімусу, сечі, калу, жовчі,
шлункового соку — при ушкодженнях порожнистих органів.
Окрему категорію становлять симптоми ушкодження
сечовивідних шляхів (затримка сечовиділення, біль при
сечовипусканні, макрогематурія).
 Непроникаючі травми живота
Для непроникаючих вогнепальних поранень живота характерне відносно задовільне загальне
почуття пораненого; перитоніальні симптоми і явища травматичного шоку звичайно відсутні.
Місцеві зміни виявляються припухлістю, напругою м'язів, хворобливістю в області рани. Поранення,
що приводять до утворення гематоми в передочеревинній клітковині, можуть супроводжуватися
симптомами роздратування очеревини, що вимушує виключати пошкодження внутрішніх органів.
Слід пям'ятати, що при непроникаючих вогнепальних пораненнях під впливом сили бічного удару
можуть відбуватися пошкодження органів живота. Крім того, при непроникаючому характері
поранення не виключається можливість прямого пошкодження заочеревинно розташованих органів.
 Проникаючі травми живота

Клінічна картина проникаючих поранень Більш ніж в половині випадків є пошкодження

живота визначається тим, які органи
(порожнисті або паренхиматозные)
пошкоджені або ж є поєднання цих
пошкоджень. Проникаючі поранення живота
без пошкодження внутрішніх органів
зустрічаються рідко.
порожнистих органів. Ізольоване пошкодження
паренхіматозних органів зустрічається рідко, частіше
спостерігається поєднання пошкоджень
порожнистих і паренхіматозних органів. При цьому в
75% випадків ушкоджуються два і більш органів
живота.
Діагностика проникаючого характеру поранення
живота не представляє складнощів, коли є абсолютні
ознаки проникаючого поранення: випадання з рани
(евентрація) органів живота, закінчення кишкового
вмісту, сечі або жовч.
Вся решта симптомів проникаючого характеру
поранення живота є відносними. Для поранень
кишечника або шлунку характерні симптоми швидко
розвиваючогося перитоніту, а для поранень печінки,
селезінки, судин живота унаслідок внутрішньочеревної
кровотечі — клініка гострої крововтрати.
До ранніх відносних симптомів
відноситься напруга передньої черевної
стінки, зникнення або різке обмеження
дихальних екскурсій живота, симптоми
роздратування очеревини, притуплення
перкуторного звуку в пологих місцях
живота, зниження інтенсивності або
відсутність шумів кишкової перистальтики,
блідість шкіри і слизистих, тахікардія,
артеріальна гіпотонія.
Пізні відносні симптоми (здуття живота,
суха мова, блювота, ниткоподібний пульс,
різке зниження АТ) свідчать про вже
розвинутий перитоніт і гостру масивну
крововтрату.
 Діагностика
Поряд з методами клінічного обстеження
використовують неінвазивні та інвазивні додаткові
методи дослідження.
До неінвазивних методів належать:
рентгенографія органів черевної порожнини, УЗД
та КТ.
Серед інвазивних методів дослідження виділяють:
хірургічну ревізію рани в межах ПХО,
вульнерографію, лапароцентез, лапароскопію,
ангіографію.
 Рентгенологічне дослідження
При рентгенографії можна встановити
Вільний газ у черевній порожнині (пневмоперитонеум)
локалізацію снаряда, що ранив, наявність
вказує на ушкодження порожнистого органа. Газ
вільної рідини та газу в ЧП.
накопичується у найбільш високо розміщених відділах
живота, локалізація яких визначається положенням хворого в
момент обстеження.
У положенні стоячи вільний газ визначається у вигляді серпа
під однією або обома половинами купола діафрагми, в
латеропозиції на лівому боці у вигляді півмісяця або
трикутника між черевною стінкою, печінкою, діафрагмою.
 УЗД та КТ
УЗД дає можливість обстежити всі відділи черевної порожнини
і заочеревинного простору, виявити скупчення рідини (крові),
оцінити ступінь ушкодження паренхімних органів. У режимі
допплероангіограми - оцінка судин живота.
Проте діагностична цінність методу зменшується в умовах
перитоніту, що розвинувся (заважає здуття петель кишечнику), за
наявності підшкірної емфіземи, заочеревинної гематоми.
КТ визначає рідину, газ, будь-які утворення та сторонні тіла,
тканинні шари, введений контраст, кровоносні судини, органи.
Використовують для діагностики ранніх і пізніх ускладнень -
абсцесів, нориць, спайкової непрохідності та ін
 Хірургічна ревізія рани
«Золотим стандартом» визначення характеру рани по відношенню до цілісності очеревини є хірургічна
ревізія рани. Після обробки операційного поля виконують ревізію ранового каналу без прикладання зусилля.
Якщо затискач вільно проходить у черевну порожнину, це свідчить про проникний характер поранення. Якщо
цього не відбувається, проникне поранення виключити не можна. Необхідно під місцевим знеболюванням
провести «прогресивне розширення рани» і дослідити хід ранового каналу для з’ясування цілісності
парієтальної очеревини.
Протипоказаннями для такого дослідження є невеликі множинні поранення черевної стінки, рана в проекції
реберної дуги, рана поперекової ділянки. При цьому слід пам’ятати, що енергія внутрішньочеревного вибуху
може призводити до морфологічних ушкоджень порожнистих і паренхімних органів на відстані від ранового
каналу.
 Вульнерографія

Вульнерографія — рентгеноконтрастне дослідження ран

черевної стінки. Навколо вхідного отвору рани накладають
кисетний шов, у рану заводять катетер і шов затягують. У
катетер під тиском нагнітають рентгеноконтрастну речовину.
Виконують рентгенографію ділянки рани в двох проекціях.
При непроникних пораненнях контрастну речовину
виявляють у тканинах черевної стінки, при проникних — її
визначають у черевній порожнині.
 Лапароцентез

Для встановлення ушкодження внутрішніх органів при пораненнях живота

актуальним залишається лапароцентез.
Показаннями до проведення лапароцентезу є:
➢ сумнівний результат ревізії рани;
➢ локалізація рани у поперековій ділянці або біля реберної дуги, коли
ревізію рани виконати технічно складно;
➢ множинні поранення черевної порожнини, коли одна або кілька ран
можуть мати проникний характер.
Надходження через катетер крові, кишкового хімусу, сечі або іншого
патологічного вмісту підтверджує діагноз ушкодження органів черевної
порожнини.
Якщо при лапароцентезі на катетері лише сліди крові або патологічний
вміст не отримано, виконують перитонеальний лаваж.
 Лапароскопія
Лапароскопія є ефективним методом діагностики при
пораненнях живота і підозрі на ушкодження внутрішніх
органів. Можна ретельно оглянути парієтальну очеревину в
проекції рани черевної стінки, щоб підтвердити або
виключити проникний характер поранення.
При цьому встановлюють наявність і характер
вмісту в черевній порожнині, ступінь
ушкодження паренхімних і порожнистих
органів. При невеликих ушкодженнях
паренхімних органів, брижі кишки, коли
наявний незначний гемоперитонеум,
діагностична лапароскопія може
перетворитись у лікувальну (припинення
кровотечі, санація і дренування ЧП).
При вогнепальних пораненнях живота під час надання хірургічної допомоги
необхідно розв’язати три основні проблеми:
➢ припинення кровотечі.
➢ хірургічна корекція ушкоджень внутрішніх органів та інших анатомічних
структур.
➢ лікування вогнепального перитоніту.
Допомога на етапах медичної
евакуації
 Перша медична допомога

На полі бою пораненим у живіт на вхідні та вихідні отвори

ран накладають асептичну пов’язку, знеболюють.
Нутрощі, які випали, не вправляють, а покривають
асептичною, бажано вологою, пов’язкою і пораненого
евакуюють (виносять або вивозять) з поля бою, їм
забороняється давати пити і їсти.
Поранені з ознаками проникного поранення або закритої
травми живота підлягають негайній евакуації в першу
чергу для падання їм невідкладної хірургічної допомоги за
ІІ-а рівнем. Евакуація поранених у живіт проводиться
лежачи па спині.
 Перша лікарська допомога
Пораненим з травматичним шоком проводять інфузійну терапію, без затримки на етапі евакуації. При
проникних пораненнях проводять виправлення пов’язки (при евентрації показана обробка кишок і сальника,
що випали, стерильною вазеліновою олії ю для запобігання висиханню).
Вводять правцевий анатоксин, антибіотики широкого спектра дії, знеболювальні препарати, за показаннями
— серцеві засоби. При абсолютних ознаках проникного поранення живота застосовують наркотичні
аналгетики.
За наявності ознак гострої затримки сечі випорожнюють сечовий міхур (катетеризація або пункція сечового
міхура).
У холодну пору року поранених слід обігріти: обкласти грілками, завернути у ковдру, спеціальну плівку або
помістити у спальний мішок.
Після надання допомоги поранені у живіт з клінікою ушкодження внутрішніх органів у першу чергу
направляються на ІІ рівень медичної допомоги.
 Кваліфікована медична допомога
Поранених з відкритою і закритою травмами живота розподіляють на групи:
1) поранених та травмованих у стані шоку III ступеня, з ознаками внутрішньої кровотечі, що триває,
та/або евентрацією внутрішніх органів — негайно в операційну для невідкладного операційного
втручання;
2) поранених і травмованих у стані шоку І—II ступеня, а також поранених з перитонітом — до
протишокової палати для підготовки до операції в першу чергу;
3) усіх інших поранених з проникними пораненнями та травмами, що підлягають операції — до
операційної у другу чергу;
4) поранених, що не мають ознак гострої крововтрати або шоку і яким потрібні додаткові діагностичні
заходи для підтвердження або виключення наявності ушкоджень внутрішніх органів, залежно від стану —
у першу чергу до перев’язувальної або госпітального відділення для спостереження та проведення
обстеження (рентгенологічні методи, УЗД, мікролапаротомія, лагіароцентез);
5) поранених з непроникними пораненнями живота, яким необхідне виконання ПХО ран, направляють до
перев’язувальної у другу чергу, усіх інших — до госпітального відділення;
6) поранених, що агонують — до госпітального відділення для симптоматичної терапії.
 Загальні принципи хірургічного лікування при
пораненнях і травмах живота
● Проникні поранення і закрита травма живота з ушкодженням внутрішніх органів
завжди є показанням до невідкладного хірургічного втручання, яке переважно
повинне здійснюватися за принципами тактики контролю ушкоджень.
● Операційне втручання стосовно вогнепальних поранень живота називається
ПХО ран живота, яка часто має характер лапаротомії.
● Тільки термінальний стан може служити підставою для відмови від невідкладної
лапаротомії до визначення ефективності реанімаційних заходів.
Головним принципом операційного втручання з приводу ушкоджень органів черевної порожнини та
заочеревинного простору є виявлення, швидке припинення кровотечі та контроль контамінації черевної
порожнини.
Основними причинами кровотечі є ушкодження печінки, селезінки, аорти, ворітної та нижньої порожнистої
вен, судин брижі тонкої та товстої кишки, нирок, підшлункової залози.
При значній кількості крові у черевній порожнині видалення її проводять з урахуванням можливої реінфузії.
Показання до реінфузії визначаються величиною крововтрати, характером ушкоджень. Протипоказанням є
значне забруднення крові, що знаходиться у черевній порожнині, вмістом порожнистих органів, особливо
товстої кишки, а також гемоліз.
Операцію завершують зшиванням шкіри над тампонами. При вираженому парезі кишечнику зашивання
лапаротомної рани може призвести до розвитку компартмент-синдрому.
Для контролю гемостазу в малий таз і в місця локалізації тяжких ушкоджень встановлюють ПІХВ-дренажі.
Завершують ПХО вогнепальних ран зашиванням апоневроза або власної фасції. Шкіру та підшкірну
клітковину первинно не зашивають.
 Спеціалізована хірургічна допомога
Пораненим у живіт, що надходять на етап спеціалізованої хірургічної допомоги відразу з поля бою, допомога
надається за принципами II рівня, а при вкрай тяжкому стані — із застосуванням тактики контролю ушкоджень.
Поранених, яким на попередньому етапі були проведені операційні втручання за тактикою контролю ушкоджень,
направляють до операційної у першу чергу — для повторної ревізії черевної порожнини, остаточного
припинення кровотечі та реконструктивно-відновних втручань.
 Спеціалізована хірургічна допомога
У лікувальних закладах IV рівня надається спеціалізована, у тому
числі високотехнологічна, допомога та спеціалізоване лікування.
Здійснюють діагностику та лікування пізніх ускладнень поранень і
травм живота, реконструктивні та пластичні операції (пластика
жовчовивідних шляхів, шлунково-кишкового тракту, дефектів
черевної стінки), лікування поранених із тяжким перебігом
травматичної хвороби. На цьому етапі проводиться остаточне
лікування до кінцевого результату.
Найбільш поширеними ускладненнями поранень і закритих
травм живота є: розлитий гнійний перитоніт, неспроможність
швів анастомозів, повторні кровотечі, піддіафрагмальні,
міжпетельні й тазові абсцеси, спайкова кишкова непрохідність,
евентрація кишечнику, пневмонії тощо.
Дякую за увагу!