TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT

Ts. Hoàng Trường

Ths Bs Nguyễn Anh Tú
 MỤC TIÊU
 Kiến thức
Định nghĩa được sốt và sốt chưa rõ nguyên nhân
Phân biệt được sốt và tăng nhiệt
Trình bày được sinh bệnh học của sốt
và sốt chưa rõ nguyên nhânTrình bày cơ chế tác dụng của các
loại thuốc hạ sốt
Trình bày được nguyên nhân của sốt cấp tính
Mô tả được các kiểu sốt thường gặp trong bệnh nhiễm trùng
 Kỹ năng
Tiếp cận chẩn đoán một trường hợp sốt cấp tính
Xử trí được một trường hợp sốt cấp tính
Tiếp cận chẩn đoán một trường hợp sốt chưa rõ nguyên nhân
(FUO)
Xử trí được một trường hợp sốt chưa rõ nguyên nhân
 I. ĐỊNH NGHĨA-CƠ CHẾ
 Sốt = thân nhiệt >38,3oC
Chất gây sốt (cytokine) tác động nâng điểm điều nhiệt
lên kích hoạt cơ chế điều nhiệt hoạt động (tăng sinh
giảm thải) sốt
 PHÁT HIỆN?
 NHIỆT ĐỘ TRỰC TRÀNG >38.3
 MIỆNG >37.9
 NÁCH >37.7
 > 41oC hiếm gặp (hyperpyrexia)
 LÂM SÀNG:
 ỚN LẠNH, NỔI DA GÀ, CO MẠCH (LẠNH CHI), RUN, MỆT MỎI,
UỂ OẢI..
 ĐỔ MỒ HÔI NHIỀU (NGƯỜI NHỚT NHỚT..), CẢM GIÁC NÓNG
RAN, ĐỎ MẶT…

 KHẢ NĂNG ĐÁP ỨNG SỐT GIẢM (SỐT KO NỔI): GIÀ, SUY
KIỆT, NGHIỆN RƯỢU, TRẺ SƠ SINH
 Trẻ em <6 tuổi: sốt cao có thể gây co giật (co giật lành tính)
 TĂNG THÂN NHIỆT ?
 Tổn thương set point : u não, tai biến mạch máu não, viêm não có tổn
thương trung tâm điều nhiệt..
 Sinh nhiệt quá mức: cường giáp (tăng thân nhiệt 1-2 độ), bão giáp có
thể gây tang thân nhiệt trên 41 độ..
 Giảm thải nhiệt: thuốc ức chế tiết mồ hôi (anti cholinergic), bỏng da
diện rộng..
 Say nắng : do nhiệt độ môi trường tăng quá cao, cơ chế điều hòa thân
nhiệt trở nên bất lực
 Tăng thân nhiệt ác tính khi nhiệt độ trên 41,5 độ C. trong gây mê do
tăng chuyển hóa ở cơ vân một cách đột ngột và rất nhanh chóng trên
cơ địa bệnh nhân có sẵn gen nhạy cảm, có thể gặp trong cơn bão
giáp..
 Cơ chế điều hòa thân nhiệt bị rối loạn thuốc hạ sốt kém hoặc
không hiệu quả.
IV. CÁC KIỂU SỐT
• Sốt cơn (intermittent fever):
• Thân nhiệt lên xuống khoảng rộng (0,3-1,4oC) và trở về
bình thường ít nhất một lần trong 24 giờ
• Sốt rét..
• Sốt nối cơn có dùng hạ sốt..
Sốt nối cơn (remittent fever)
Tương tự sốt gián đoạn, nhưng thân nhiệt không trở
về bình thường. Đây là kiểu sốt thường gặp nhất tại
khoa nhiễm:
o Nhiễm siêu vi hô hấp cấp, viêm phổi do Mycoplasma.
o Áp xe sâu,Nhiễm trùng huyết, viêm đài bể thận, viêm
đường mật.
Sốt cao liên tục (sustained or continuous fever)
Thân nhiệt cao đều, kéo dài, với dao động tối thiểu
(≤ 1oC). Gặp trong:
o Viêm phổi do vi khuẩn gram âm, do phế cầu,
o thương hàn,
o sốt rét ác tính,
o sốt ve mò..
Sốt hồi quy (relapsing or recurrent fever)

Thời kỳ sốt và thời kỳ thân nhiệt bình thường luân

phiên theo chu kỳ. Trong giai đoạn sốt, sốt có thể
theo bất cứ kiểu nào trên đây. Gặp trong:
o Sốt chuột cắn, sốt dengue và các lymphoma
Sốt về sáng hoặc sốt đảo ngược (reversal of
the diurnal pattern of fever or typhus
inversus)

Thân nhiệt cao nhất vào buổi sáng sớm (2-4giờ

hoặc 3-6giờ) hơn là suốt chiều tối (16-20giờ).
Thỉnh thoảng gặp trong lao kê, nhiễm salmonella,
áp-xe gan và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Phân ly mạch nhiệt (temperature-pulse disparity)
Thân nhiệt cao với mạch tương đối chậm. Gặp trong:
Thương hàn, bệnh nhiễm brucella, sốt vẹt, sốt ve mò
Sốt giả (sốt không biến thiên trong ngày).
Bình thường tang 1 độ C mạch tăng 10 nhịp
 Sốt cấp tính: Định nghĩa

Hiện tại, chưa có sự đồng thuận quốc tế về mốc thời

gian của sốt cấp tính và sốt kéo dài. Kể từ khi định
nghĩa sốt chưa rõ nguyên nhân ra đời với thời gian
sốt trên 3 tuần thì có một số tác giả định nghĩa sốt
cấp tính là dưới 3 tuần. Tuy nhiên, cũng có vài tác
giả định nghĩa sốt cấp tính là dưới 2 tuần hoặc ngắn
hơn.
Sốt cơn rõ rệt, giữa cơn bình thường: sốt rét, sốt trong bệnh
still..
Sốt dao động không dứt cơn: NTH, áp xe sâu, viêm đài bề
thận
Sốt hồi quy: nhiễm leptospira, sốt xuất huyết (sốt pha 2 giai
đoạn hồi phục)
Sốt kèm lạnh run: sốt rét, hoặc NTH
Sốt phân ly mạch nhiệt: Thương hàn, sốt ve mò,
brucellosis..
Sốt liên tục vs sốt dao động: ngưỡng biên độ 1độ C
NGUYÊN NHÂN SỐT CẤP TÍNH

Tại các nước Đông Nam Á (Indonesia, Malaysia, Thái

Lan, Philippines, Việt Nam) nguyên nhân sốt cấp tính
hay gặp Chikungunya (35%), Salmonella typhi (29,4%),
Sốt xuất huyết Dengue (35,3%), Influenza (11,8%),
Rickettsia (6,2%), Viêm gan siêu vi A (1,4%).
Tại Việt Nam nguyên nhân sốt cấp tính hay gặp
Chikungunya (59,4%), sốt xuất huyết (28,2%), thương hàn (37,5%),
Influenza (18,8); Một nghiên cứu khác thì nguyên nhân
sốt xuất huyết Dengue (21,1%), còn lại không rõ
nguyên nhân sốt cấp tính.
Nguyên nhân hay gặp trong sốt cấp tính:
Sốt chưa rõ định hướng: Sốt rét, SXH Dengue,
nhiễm siêu vi.
Sốt + xuất huyết: nhiễm Não mô cầu, nhiễm
Leptospira, các nhiễm khuẩn cấp, sốt Dengue, sốt
xuất huyết + hội chứng thận (nhiễm Hantavirus).
Sốt + triệu chứng thần kinh trung ương: VMN mủ
Não mô cầu, sốt rét thể não, viêm não arbovirus,
dại, bại liệt, viêm não- màng não do vi khuẩn hoặc
virus
Sốt + triệu chứng hô hấp: cúm, nhiễm vi khuẩn +
virus đường hô hấp
Những ổ nhiễm trùng khác: hệ niệu, tim mạch, ổ
bụng, xương khớp, da…
 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT CẤP TÍNH

CẬN LÂM
SÀNG

LÂM SÀNG TIỀN CĂN

DỊCH TỄ
TIỀN CĂN:
Bản thân:
Nội khoa: đái tháo đường, tim mạch, khớp…
Ngoại khoa: phẩu thuật…
Thói quen: thút lá, rượu, chất gây nghiện
Dị ứng, Truyền máu
Gia đình:
Người bị sốt tương tự
Bệnh lý ác tính, lao…
DỊCH TỄ:
Đang ở đâu khi bị bệnh?
Có đi đâu trong 6 tháng nay?
Tiếp xúc với động vật ?
 Sốt cấp tính
Nhiệt độ > 37,7oC

Các dấu hiệu nặng trên lâm sàng Dấu hiệu gợi ý đến cơ quan tồn thương:
Tri giác thay đổi Loại trừ Hô hấp: ho, khó thở
Hạ huyết áp <90mmHg Loại trừ Hệ TKTW: nhức đầu, co giật, cổ gượng
Thở nhanh >24 l/ph Hệ niệu: tiểu khó, tiểu gắt, tiểu máu
Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy
Nếu có -> đánh giá có nhiễm trùng huyết Da: nhọt, áp xe
Tim mạch: âm thổi mới xuất hiện
Loại trừ
Sốt kèm với phát ban da: Nếu có hội chứng đặc hiệu cho cơ quan:
đánh giá sang thương da Nhiễm trùng hô hấp cấp
Hội chứng não cấp, Viêm màng não cấp
Sốt kèm với vàng da: loại trừ sốt rét, viêm Nhiễm trùng hệ niệu
Loại trừ
gan, viêm gan do thuốc, tán huyết, nhiễm Nhiễm trùng đường tiêu hóa cấp
Leptospira… Nhiễm trùng da mô mềm
Viêm nội tâm mạc

Sốt cấp tính không triệu chứng định hướng đến

nguyên nhân

CTM, CRP hoặc Procalcitonin

Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét, NS1 (nếu có dịch tễ
gợi ý)

Sốt rét (+): điều trị theo phác đồ Các xét nghiệm âm tính: tiếp tục theo dõi tìm triệu
Dengue (+): điều trị theo phác đồ chứng mới xuất hiện mỗi ngày, điều trị triệu chứng.
CTM, CRP hoặc Procalcitonin gợi ý nhiễm trùng do
vi trùng: Cấy máu,TPTNT, X-quang ngực, Siêu âm
bụng Sốt > 7 ngày: Cấy máu,TPTNT, cấy nước tiểu, X-
Âm
quang ngực, Siêu âm bụng
Có Có
Xem xét điều trị thử bằng Âm
kháng sinh theo kinh Xét nghiệm để chẩn đoán và điều trị Tiếp tục theo dõi và tìm triệu chứng mới xuất hiện mỗi
nghiệm đặc hiệu ngày, điều trị triệu chứng.
Sốt (-) Sốt(+) Sốt(-)
Nhiễm trùng không rõ Sốt(+) Xem xét tiếp cận theo sốt chưa rõ Bệnh tự giới hạn: nhiễm siêu
nguyên nhân nguyên nhân (FUO) vi…
Hồng ban dạng sởi
Sang thương da bệnh thủy đậu
Hồng ban mụn nước lòng bàn chân, tay
Chấm xuất huyết dưới da trong SXH-D
Ban xuất huyết dạng mảng trong não mô cầu
 Sốt cấp tính
Nhiệt độ > 37,7oC

Các dấu hiệu nặng trên lâm sàng Dấu hiệu gợi ý đến cơ quan tồn thương:
Tri giác thay đổi Loại trừ Hô hấp: ho, khó thở
Hạ huyết áp <90mmHg Loại trừ Hệ TKTW: nhức đầu, co giật, cổ gượng
Thở nhanh >24 l/ph Hệ niệu: tiểu khó, tiểu gắt, tiểu máu
Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy
Nếu có -> đánh giá có nhiễm trùng huyết Da: nhọt, áp xe
Tim mạch: âm thổi mới xuất hiện
Loại trừ
Sốt kèm với phát ban da: Nếu có hội chứng đặc hiệu cho cơ quan:
đánh giá sang thương da Nhiễm trùng hô hấp cấp
Hội chứng não cấp, Viêm màng não cấp
Sốt kèm với vàng da: loại trừ sốt rét, viêm Nhiễm trùng hệ niệu
Loại trừ
gan, viêm gan do thuốc, tán huyết, nhiễm Nhiễm trùng đường tiêu hóa cấp
Leptospira… Nhiễm trùng da mô mềm
Viêm nội tâm mạc

Sốt cấp tính không triệu chứng định hướng đến

nguyên nhân

CTM, CRP hoặc Procalcitonin

Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét, NS1 (nếu có dịch tễ
gợi ý)

Sốt rét (+): điều trị theo phác đồ Các xét nghiệm âm tính: tiếp tục theo dõi tìm triệu
Dengue (+): điều trị theo phác đồ chứng mới xuất hiện mỗi ngày, điều trị triệu chứng.
CTM, CRP hoặc Procalcitonin gợi ý nhiễm trùng do
vi trùng: Cấy máu,TPTNT, X-quang ngực, Siêu âm
bụng Sốt > 7 ngày: Cấy máu,TPTNT, cấy nước tiểu, X-
Âm
quang ngực, Siêu âm bụng
Có Có
Xem xét điều trị thử bằng Âm
kháng sinh theo kinh Xét nghiệm để chẩn đoán và điều trị Tiếp tục theo dõi và tìm triệu chứng mới xuất hiện mỗi
nghiệm đặc hiệu ngày, điều trị triệu chứng.
Sốt (-) Sốt(+) Sốt(-)
Nhiễm trùng không rõ Sốt(+) Xem xét tiếp cận theo sốt chưa rõ Bệnh tự giới hạn: nhiễm siêu
nguyên nhân nguyên nhân (FUO) vi…
Vàng mắt, vàng da trong viêm gan siêu vi B cấp
Vàng da trong nhiễm Leptospira
 Sốt cấp tính
Nhiệt độ > 37,7oC

Các dấu hiệu nặng trên lâm sàng Dấu hiệu gợi ý đến cơ quan tồn thương:
Tri giác thay đổi Loại trừ Hô hấp: ho, khó thở
Hạ huyết áp <90mmHg Loại trừ Hệ TKTW: nhức đầu, co giật, cổ gượng
Thở nhanh >24 l/ph Hệ niệu: tiểu khó, tiểu gắt, tiểu máu
Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy
Nếu có -> đánh giá có nhiễm trùng huyết Da: nhọt, áp xe
Tim mạch: âm thổi mới xuất hiện
Loại trừ
Sốt kèm với phát ban da: Nếu có hội chứng đặc hiệu cho cơ quan:
đánh giá sang thương da Nhiễm trùng hô hấp cấp
Hội chứng não cấp, Viêm màng não cấp
Sốt kèm với vàng da: loại trừ sốt rét, viêm Nhiễm trùng hệ niệu
Loại trừ
gan, viêm gan do thuốc, tán huyết, nhiễm Nhiễm trùng đường tiêu hóa cấp
Leptospira… Nhiễm trùng da mô mềm
Viêm nội tâm mạc

Sốt cấp tính không triệu chứng định hướng đến

nguyên nhân

CTM, CRP hoặc Procalcitonin

Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét, NS1 (nếu có dịch tễ
gợi ý)

Sốt rét (+): điều trị theo phác đồ Các xét nghiệm âm tính: tiếp tục theo dõi tìm triệu
Dengue (+): điều trị theo phác đồ chứng mới xuất hiện mỗi ngày, điều trị triệu chứng.
CTM, CRP hoặc Procalcitonin gợi ý nhiễm trùng do
vi trùng: Cấy máu,TPTNT, X-quang ngực, Siêu âm
bụng Sốt > 7 ngày: Cấy máu,TPTNT, cấy nước tiểu, X-
Âm
quang ngực, Siêu âm bụng
Có Có
Xem xét điều trị thử bằng Âm
kháng sinh theo kinh Xét nghiệm để chẩn đoán và điều trị Tiếp tục theo dõi và tìm triệu chứng mới xuất hiện mỗi
nghiệm đặc hiệu ngày, điều trị triệu chứng.
Sốt (-) Sốt(+) Sốt(-)
Nhiễm trùng không rõ Sốt(+) Xem xét tiếp cận theo sốt chưa rõ Bệnh tự giới hạn: nhiễm siêu
nguyên nhân nguyên nhân (FUO) vi…
 Sốt chưa rõ nguyên nhân (fever of unknown
origin = FUO)
Petersdorf và Beeson (1961):
Bệnh kéo dài hơn 3 tuần
Sốt trên 38,3oC (101oF) trong vài lần
Chưa xác định được nguyên nhân sau 1 tuần nằm
viện thăm khám và xét nghiệm
Durack và Street đề xuất một hệ thống phân loại
mới gồm có 4 loại vào năm 1991:
FUO cổ điển
FUO bệnh viện
FUO giảm bạch cầu hạt (Neutrophile)
FUO kết hợp với NHIỄM HIV
Bảng phân loại Định nghĩa

Nhiệt độ > 38oC

Cổ điển Kéo dài > 3 tuần
Ít nhất điều trị ngoại trú 2 lần hoặc 3 ngày điều trị trong bệnh viện

Nhiệt độ > 38oC

Nhiễm khuẩn Bệnh nhân nhập viện nhưng không sốt hay không có dấu hiệu ủ
bệnh viện bệnh lúc nhập viện
Điều trị ít nhất 3 ngày

Suy giảm miễn Nhiệt độ > 38oC

dịch (Giảm bạch Điều trị ít nhất là 3 ngày
cầu hạt) Cấy bệnh phẩm âm sau 48 giờ

Nhiệt độ > 38oC

Bệnh kết hợp
Kéo dài > 3 tuần khi điều trị ngoại trú, > 3 ngày khi điều trị nội trú
với HIV
HIV (+)
NGUYÊN NHÂN SốT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)
 III. NGUYÊN NHÂN

SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)

Thuộc 4 nhóm bệnh chính sau:
a. Nhiễm trùng:
 Vi khuẩn và rickettsia: thương hàn, lao, viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng, áp-xe sâu (dưới hoành, gan, thận …),
bệnh nhiễm rickettsia.
 Virus: CMV(Cytomegalovirus), EBV(Epstein-barr virus),
HIV.
 Ký sinh trùng và vi nấm: bệnh sốt rét, bệnh amibe,
Fasciola spp, bệnh nhiễm cryptococcus,…
 NGUYÊN NHÂN
SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)
b. Bệnh ác tính:
 Bệnh Hodgkin, lymphoma không phải Hodgkin, leukemia.
 Ung thư: gan, thận, ống tiêu hoá, buồng trứng.
c. Bệnh viêm không do nhiễm trùng (bệnh mô liên kết, bệnh
tạo keo):
 Bệnh tự miễn và khớp hệ thống: Lupus ban đỏ (SLE), thấp
khớp cấp, viêm đa khớp dạng thấp.
 Viêm mạch: viêm nút quanh động mạch (PAN), bệnh Horton
(viêm động mạch thái dương).
 Bệnh u hạt: viêm gan hạt (granulomatous hepatitis),
sarcoidosis…
 Hội chứng tự viêm: bệnh Still, bệnh Crohn, bệnh Whipple
NGUYÊN NHÂN

SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)

d. Nguyên nhân khác
Thuốc: kháng sinh, quinidine, hydantoine, iode, …
Khối máu tụ (hematoma) sâu.
Bệnh Kikuchi
Rối loạn điều nhiệt:
+ Trung tâm: u não, viêm não, tai biến mạch máu não,
rối loạn chức năng vùng dưới đồi…
+ Ngoại vi: loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi, tăng thân
nhiệt do tập luyện, cường giáp …
Sốt giả, …
V. CHẨN ĐOÁN

Sốt chưa rõ nguyên nhân (FUO)

Hỏi kỹ bệnh sử
Khám bệnh toàn diện, kỹ và lặp đi lặp lại
Xét nghiệm cận lâm sàng:
Theo hướng lâm sàng và dịch tễ trên, để xác định
chẩn đoán cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng,
bắt đầu các xét nghiệm đơn giản đến phức tạp, các
xét nghiệm không xâm lấn đến xâm lấn.
 Bệnh sử, khám lâm sàng, dịch tễ, tiền căn

Lưu đồ tiếp cận

Có
FUO
Làm xét nghiệm để chẩn đoán đặc hiệu
Không

CTM, KSTSR, test nhanh  sốt rét, Chức năng gan, thận, đường huyết, điện giải,
Procalcitonin hoặc CRP,TPTNT, cấy nước tiểu, cấy máu,chụp X-Quang phổi, siêu
âm bụng, widal.

Có Làm xét nghiệm để chấn đoán đặc hiệu

Không

Định hướng đến các nhóm sau

Nhiễm trùng Bệnh ác tính Bệnh tự miễn Bệnh khác

Soi BK đàm và nước Huyết học Không huyết học RF, anti CCP, ANA, Xét nghiệm khác dựa
tiểu, VDRL, HIV test, AntidsDNA, CPK trên bệnh sử, tiền căn,
huyết thanh  dịch tễ và thăm khám
EBV,CMV,ASO Chụp nhũ ảnh, CT ngực, gợi ý.
Điện di protein máu bụng, chậu, nội soi
dd/đtr, xạ hình xương, xạ
Phết máu ngoại vi Không
Không hình gallium 67

Không Sinh thiết ĐM thái

SÂ tim, chọc DNT,
CTscan xoang, bụng
chậu, xạ hình gallium
67
Không dương, sinh thiết hạch
Tủy đồ MRI não, sinh thiết sang
thương da, hạch, gan,
mổ nội soi .
XIN CẢM ƠN!
định nghĩa sốt kéo dài (FUO) cổ điển  Trong nhóm sốt không rõ nguyên nhân (FUO) cổ điển những bệnh sau đây
được điều trị tích cực theo kinh nghiệm Chất gây sốt ngoại sinh là chất nào? cơ chế bệnh sinh của sốt:

Bệnh sốt 2 tuần, nhức đầu nhiều, đau cơ, khám thấy có 1 vết loét (d= 1cm) ở đầu dương vật không đau kèm nổi
hạch phải 1cm đau di động xuất hiện khoảng 3 ngày trước sột bệnh nào có thể ?:
 sốt < 7 ngày kèm với biểu hiện chấm xuất huyết trên da, niêm mạc thì các nguyên nhân ?

sốt 20 ngày, hỏi tiền căn, dịch tễ và khám lâm sàng không có dấu hiệu chỉ điểm ổ nhiễm trùng. cận lâm sàng bước
đầu  
Bệnh nhân nữ, trẻ sốt 1 tháng; hồng ban, đau khớp tay chân, niêm nhạt, loét họng, sụt cân, khám các cơ quan khác
chưa gì lạ. Chẩn đoán ?
,