CHƯƠNG 9 An Toàn, Tai Nạn Và Cứu Hộ Trong HK

HỌC VIỆN HÀNG KHÔNG VIỆT NAM
ACCIDENTS
MỤC TIÊU:
Mô tả tỷ lệ tai nạn toàn và chi phí của một tai nạn
Giải thích vai trò của tìm kiếm và cứu nạn
Khác biệt giữa tại nạn và sự cố
Thảo luận các cách thức điều tra tai nạn, giới thiệu
các cơ quan điều tra và quy trình điều tra
Giải thích nguyên nhân căn bản dẫn đến một tai
nạn hàng không trong quá trình khai thác một tàu
bay thương mại
MỤC LỤC
PHẦN 1:
TAI NẠN VÀ SỰ CỐ
MỤC TIÊU:
Mô tả tỷ lệ tai nạn trên toàn thế giới và những
chi phí liên quan của một tai nạn
Giải thích vai trò của tìm kiếm và cứu nạn
Khác biệt giữa tai nạn và sự cố
Số lượng Slide:
Thời gian hoàn thành: 15 phút
TÀU BAY VÀ HOẠT ĐỘNG BAY
3 tai nạn/ 1 triệu chuyến đi
Mật độ giao thông và tai nạn
Tỷ lệ tai nạn toàn cầu

AN TOÀN LUÔN LÀ ƯU TIÊN HÀNG ĐẦU
• Dự báo gia tăng trong ngành hàng không

• Tỷ lệ tai nạn tương tự có thể gây ra số
lượng tai nạn mỗi năm và sẽ ảnh hưởng
đến sự tự tin của hành khách
• Chi phí cho những tai nạn

• Một câu nói nổi tiếng “Nếu bạn nghĩ chi
phí an toàn là đắt đỏ thì hảy thử trải qua
một tai nạn”
• Những tai nạn mang đến chi phí trực
tiếp và gián tiếp vượt xa mức có thể dự
tính.
THẾ NÀO LÀ MỘT TAI NẠN?
• Tai nạn là một biến cố liên quan đến quá trình khai thác một
tàu bay, trong trường hợp là một tàu bay có người lái, xảy ra
giữa thời gian mà bất kỳ người nào lên tàu bay với dự định
bay cho đến thời điểm mà tất cả mọi người đã bước ra khỏi
tàu bay, hoặc là trong trường hợp của một tàu bay không
người lái, diễn ra giữa thời gian tàu bay sẵn sàng để lăn bánh
với mục đích là bay cho đến khi nó dừng ở điểm cuối của cuộc
hành trình và hệ thống lực đẩy được tắt hoàn toàn.
• Các biến cố bao gồm:…
• Các biến cố bao gồm:

• Một người bị chết hoặc bị thương nặng là hậu quả trực tiếp của việc:
• Ngồi trong một tàu bay, hoặc
• Có liên quan trực tiếp đến một phần bất kỳ của tàu bay, bao gồm cả những phần
của tàu bay bị tách rời, hoặc
• Bị hút ra do luồng gió
Ngoại trừ trường hợp những vết thương được gây ra bởi những nguyên nhân tự
nhiên như việc tự làm mình bị thương hoặc vết thương do người khác gây ra hoặc
những vết thương gây ra từ việc đi lậu vé mà trốn bên ngoài khu vực dành cho nhân
viên tổ bay và hành khách, hoặc…
• Các biến cố bao gồm:
• ……hoặc
• Tàu bay bị phá hủy hoặc hư hỏng hệ thống. điều này gây ra
• Ảnh hưởng xấu đến dường độ kết cấu, hiệu suất hoặc đặc trưng trong chuyến bay của tàu
bay,
• Đòi hỏi phải đại tu hoặc phải thay thế những bộ phận bị tác động
Ngoại trừ trường hợp động cơ bị hỏng hoặc bị phá hủy, và chỉ hư hỏng 1 động cơ, (bao gồm cả
bề mặt ngoài động cơ và các thành phần bên trong), đến cánh quạt- propellers, đầu cánh-wing
tips, ăng ten - antennas, đầu dò - probes, van - vanes, lốp càng - tires, phanh - brakes, càng -
wheels, fairings, panels, cửa càng đáp - landing gear doors, kính chắn gió - windscreens, vỏ tàu
bay (ví dụ như là một lỗ nhỏ hoặc vết châm), hoặc là hư hỏng nhỏ ở cánh quạt chính - main rotor
blades, cánh quạt đuôi - tail rotor blades, càng đáp và những thứ là hậu quả của một trận mưa đá
hoặc va chạm với chim (bao gồm cả vết lõm từ radome), hoặc
• Tàu bay bị mất tích hoặc hoàn toàn không thể tiếp cận được (completely inaccessible)
(ICAO,2010, Annex 13)

• Anh/chị hãy phân loại những tình huống sau đây vào TAI NẠN hoặc SỰ CỐ
TAI NẠN Trong quá trình hạ cánh, viên sỏi va

SỰ CỐ
vào và gây ra vết lõm trên cánh
Một vụ va chạm với chim làm hỏng 1

động cơ, tàu bay hạ cánh an toàn ở
sân bay đến
Một hành khách chết do đau tim khi

đang trong một chuyến bay quốc tế
Một hành khách chống chọi với cơn

đau não do nhiễu động khí trong
chuyến bay gây ra
TÌM KIẾM VÀ CỨU NẠN (SEARCH AND RESCUE –SARS)
• Bước đầu tiên trong quy trình phản ứng với tai nạn là SARs. Mục đích
là xác định địa điểm tai nạn, tìm kiếm những người còn sống sót và tìm
kiếm manh mối sự sống từ đống đổ nát.
• Các tiêu chuẩn SAR

• Ở Annex 12: Tìm kiếm và Cứu nạn
• Đòi hỏi các quốc gia phải cùng cấp dịch vụ SARs và hỗ trợ tàu bay
đang gặp vấn đề
• Trung tâm điều hành SAR

• Rescue Cordination Center RCC: Trung tâm phối hợp tìm kiếm cứu
nạn
• RCC phải có nhân viên trực 24/24
• Điều phối viên nhiệm vụ SAR dẫn đầu cuộc tìm kiếm
TÌM KIẾM VÀ CỨU NẠN (SEARCH AND RESCUE –SARS)
• Phối hợp
• SAR không thể tiến hành một cách độc lập
• Hầu hết các quốc gia đều thiếu hụt nguồn lực SAR, do đó,
họ sẽ nhờ đến nguồn lực từ quân hội hoặc từ khai thác
dân dụng
• Phản ứng SAR

• 1- Uncertaincy Phase: Khi liên lạc radio bị mất và một tàu
bay không đến điểm đến, khi đó, RCC bắt đầu vào cuộc.
• 2- Alert Phase: RCC cảnh báo cho đơn vị SAR và bắt đầu
hoạt động tìm kiếm
• 3- Distress Phase: Một tàu bay gặp sự cố và RCC tìm kiếm
vị trí và cung cấp những hỗ trợ càng nhanh càng tốt
Thiết bị ghi dữ liệu chuyến bay – Flight data recorder
• Hộp đen của máy bay được phục hồi sau đổ nát để cung cấp manh
mối cho các nhà điều tra về nguyên nhân của tai nạn.
• Thiết bị ghi dữ liệu trong chuyến bay (FDRs) chứa đựng các tham số
của tàu bay và thiết bị ghi âm buồng lái (CVRs) ghi dữ liệu tiếng đàm
thoại trong buồng lái.
THIẾT BỊ GHI DỮ LIỆU CHUYẾN BAY
• Độ bền • Dưới nước • Điều khiển

• Được chỉ định bởi EUROCAE • Thiết bị phải được tích hợp • Được thiết kế
(European Organization for Civil với một đèn hiệu báo vị trí không thể ngắt
Aviation Equipment) dưới nước (ULB – hoạt động bởi hành
• Vận tốc va chạm 270 kts và Underwater Location Beacon) khách hoặc phi
khoảng cách giảm tốc 45m (giảm hoặc “pinger” hành đoàn
tốc 3400G) • Phải hoạt động được dưới • Bắt đầu ghi dữ liệu
• Lực xâm nhập được tạo ra mực sâu 6,096 mét trong tối trước khi tàu bay di
tương đương vật thả rơi 227kg thiểu 30 ngày chuyển và vẫn ghi
từ 3m. • Tín hiệu phải được phát hiện cho đến khi tàu bay
• Lực nghiền 22.25kN trong vòng 5 bởi máy thu dưới nước, đã vào vị trí đỗ,
phút thường có phạm vi phát hiện bằng nguồn điện
• Cháy trong 1100 độ C trong 1 giờ 2-3km riêng của tàu bay
PHẦN 2:
ĐIỀU TRA TAI NẠN
MỤC TIÊU:
Hiểu rõ một tai nạn hàng không được điều
tra như thế nào
Cơ quan điều tra, quy trình thực hiện điều tra
Điều tra tai nạn
• Mục tiêu…
• Tìm ra nguyên nhân và những yếu tố dẫn đến tai nạn, từ đó, có những
khuyến cáo nhằm gia tăng an toàn khai thác hàng không thế giới
CƠ QUAN ĐIỀU TRA TAI NẠN (Accident Investigation Authority – AIA)
• Quốc gia
• Mỗi quốc gia chỉ định một cơ quan điều
tra tai nạn - AIA để thực hiện công tác
điều tra tai nạn
• Các chuyên gia

• AIAs phải thuê các chuyên gia điều tra tai
nạn
• Yêu cầu chung của AIAs

• Độc lập và có thẩm quyền không giới hạn
• Cấu trúc của AIAs

• Một vài quốc gia thiết lập AIA với những nhân viên
điều tra đủ tiêu chuẩn
• Một số quốc gia khác có cả AIA độc lập và đội điều
tra nằm trong tổ chức của cơ quan điều tiết
• Một số quốc gia chỉ dựa vào hoạt động điều tra của
nhà chức trách
• Cuối cùng, một vào nước không có nhân viên điều
tra đủ tiêu chuẩn
• Những lĩnh vực AIAs không bị hạn chế thẩm

quyền
• Thu thập chứng cứ
• Đưa ra các khuyến nghị về an toàn
• Xác định nguyên nhân và các yếu tố góp
phần vào tai nạn
• Hoàn thành báo cáo cuối cùng về tai nạn
Ai có quyền tham gia vào điều tra tai nạn?
2 Quốc gia khai thác

1 Quốc gia đăng ký
• Quốc gia nơi nhà khai thác
• Quốc gia nơi tàu
đặt trụ sở kinh doanh chính
bay đăng ký quốc
tịch
3 Quốc gia nơi xảy ra tai nạn
• Quốc gia nơi máy bay gặp
tai nạn
4 Quốc gia thiết kế tàu bay
5 Quốc gia chế tạo
• Quốc gia có quyền tài
• Quốc gia nơi lắp ráp
phán với tổ chức thiết kế
cuối cùng của tàu bay
tàu bay
ĐIỀU TRA TAI NẠN
• Quyền hạn
• Quốc gia nơi xảy ra tai nạn lãnh đạo cuộc điều tra
• Nhiều bên liên quan

• Nhiều bên tham gia vào quá trình tìm kiếm của cuộc
• Lý do đạo đức
• Nâng cao an toàn trong tương lai
• Nhân phẩm của con người
• Lý do tài chính
• Bảo hiểm, tranh chấp kiện tụng, an toàn, hình ảnh
và tiếng tăm
SAU TAI NẠN
• Quốc gia nơi tai nạn xảy ra phải nhanh chóng báo cho các bên liên quan và ICAO
• Các quốc gia liên quan khác phải cung cấp cho quốc gia nơi xảy ra tai nạn:
• Tất cả những thông tin liên quan đến tài bay và phi hành đoàn liên quan đến tai nạn hoặc sự cố
nghiêm trọng
• Quyết định về đại diện tham gia xử lý
• Quốc gia nơi tai nạn xảy ra phải bảo vệ chứng cứ và lưu giữ hiện trường trong khi đang điều tra tai nạn
• Bao gồm cả việc cung cấp các bằng chứng chưa được tiết lộ cho các bên liên quan
• Quốc gia nơi tai nạn xảy ra phải ủy quyền thẩm quyền điều tra tai nạn cho cơ quan AIAs khác thông
qua thỏa thuận và đồng ý lẫn nhau.
• Nếu tai nạn xảy ra ở quốc gia không thể tiến hành do gánh nặng chi phí đáng kể của hoạt động
điều tra của AIA
NHÂN VIÊN ĐIỀU TRA
• AIAs có nhân viên là những điều tra viên

• Một nhiệm vụ chuyên biệt đòi hỏi nhiều kinh
nghiệm, thường là nhiều năm trong ngành hàng
không quân sự và dân dụng
• 2 nhóm
• 1- Điều tra viên khai thác (phi công kinh nghiệm)
• 2- Điều tra viên kỹ thuật (kỹ sư bảo dưỡng và kỹ
sư hàng không)
• Kỹ năng
• Cần rất nhiều loại kỹ năng
CÁC BƯỚC ĐIỀU TRA TAI NẠN
•Field Phase
• Một khi đã quyết định điều tra, Điều tra viên (Investor-in-charge IIC) được bổ nhiệm và thành lập
một đội điều tra gồm các bộ phận:
• Khai thác, thiết bị, bảo dưỡng, khoa học, kỹ thuật, nghiên cứu khoa học, human performance
• Trong quá trình điều tra, các thành viên của đội
• Xem xét và đảm bảo khu vực xảy ra tai nạn
• Khảo sát trang thiết bị, phương tiện, hoặc đống đổ nát
• Phỏng vấn nhân chứng
• Phỏng vấn công ty và thành viên chính phủ
• Thu thập thông tin thích hợp
• Lựa chọn các mảnh vỡ cho quá trình điều tra tiếp theo
• Xem xét các tài liệu
• Các định các điều kiện và hành vi không an toàn
•Post - Field Phase
• Rất nhiều việc nhóm điều tra phải thực hiện sau khi trở về từ địa điểm tai nạn
• Giai đoạn này có thể kéo dài hàng tháng
• Điều tra viên sắp xếp tất cả các dữ liệu để tìm ra các sự kiện
• Các công việc của giai đoạn này bao gồm
• Xem xét tất cả dữ liệu ghi về tàu bay, phi công và công ty hàng không
• Xem xét các mảnh vỡ, hệ thống và các thành phần trong phòng thí nghiệm
• Phân tích VCRs và FDRs
• Dùng máy tính dựng lại, mô phỏng lại tai nạn và xây dựng khung thời gian của sự kiện
• Xem xét vấn đề đầu độc phi công và báo cáo khám nghiệm tử thi
• Tiến hành các cuộc phỏng vấn bổ sung
• Các điều tra viên có thể không chờ đến khi có các báo cáo cuối cùng để đưa ra các thông tin an
toàn
• Đây là điều thực sự đúng vì rủi ro lặp lại tai nạn tương tự là rất cao
•Report production phase
• Giai đoạn này tốn nhiều thời gian nhất của quá trình điều tra
• Báo cáo cuối cùng phải theo cấu trúc tiêu chuẩn của ICAO
• Tiêu đề, tóm tắt, phần thân (phần bao gồm thông tin thực tế, phân tích, kết luận và
khuyến cáo an toàn)
• Báo cáo nháp được cân nhắc và sửa đổi bởi AIA cũng như các bên liên quan về những
quan tâm chính của quá trình điều tra
• Để đảm bảo quy trình rõ ràng, công bằng và chính xác
• Một khi báo cáo cuối cùng được thông qua, nó đưuọc dịch ra ngôn ngữ chỉ định và
được công bố
PHẦN 3:
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY
TAI NẠN
MỤC TIÊU:
Giải thích những nhân tố căn nguyên gây ra
tai nạn hàng không trong vận hành tàu bay
phản lực
CÁC NGUYÊN NHÂN TAI NẠN THEO NHÓM
Tiếng Anh Tiếng Việt Viết tắt

Nhóm khai thác
Abrubt Maneuver AMAN
Airprox/TCAS Alert/Loss of Separation/ MAC
Near Midair Collisions/ Midair Collisions
Controlled flight Into/Toward Terrain CFIT
Fuel Related FUEL
Airbone – Glider Towing Related Events GTOW
Máy bay Loss of Control – Inflight LOC-I
Loss of Lifting Conditions En Route LOLI
Low Altitude Operations LALT
Navigation Errors NAV
Unintended Flight in IMC UIMC
Nhóm khai thác
Fire/Smoke (Non-impact) F-NI
System/Component Failure or Malfunction (Non- SFC-NP
Aircraft Powerplant)
System/Component Failure or Malfunction (Powerplant) SFC-PP
Evacuation EVAC
Fire/Smoke (Post-impact) FPOST
Ground collision GCOL
Ground Handling RAM
Ground
Loss of Control – Ground LOC-G
operations
Navigation Errors NAV
Runway Excursion RE
Runway Incursion RI
Wildlife WILD

Nhóm khai thác
Bird BIRD
Cabin Safety Events CABIN
External Load Related Occurences EXTL

Miscellaneous Medical MED
Other OTHR
Sercurity Related SEC
Unknown UNK
Non-Aircraft- Aerodrome ADRM
Related ATM/CNS ATM

Nhóm khai thác
Abnormal Runway Contact ARC
Collision with Obstacles During CTOL
Takeoff and
Takeoff and Landing
Landing
Understood/Overshoot USOS
Icing ICE
Weather Turbulence Encounter TURB
Wind Shear or Thunderstorm WSTRW
CÁC LOẠI TAI NẠN TRONG KHAI THÁC TÀU BAY THƯƠNG MẠI
• LOC-I • CFIT • RE • UNK

• 42% tai nạn tử • 20% tai nạn tử • 19% tai nạn tử vong • 5% tai nạn tử
vong trong chuyến vong trong chuyến trong chuyến bay từ vong trong
bay từ năm 2005- bay từ năm 2005- năm 2005-2014 chuyến bay từ
2014 2014 • Trong tiếp cận và hạ năm 2005-2014
• Nguyên nhân từ tổ • Tổ bay không nhận cánh, do quá trình • Không thể xác
lái mất kiểm soát, biết được môi quản lý nhiên liệu yếu định được
không liên quan trường xung quanh kém (hard landing nguyên nhân
đến lỗi từ hệ thống và lao vào địa hình hoặc runway overrun)
Nguyên nhân tai nạn
Tai nạn do yếu tố con người

• 70-80% tai nạn hàng không có nguyên nhân đầu tiên (primary cause) do lỗi sai của con người
• Thời tiết và trục trặc hệ thống là những nguyên nhân đóng góp (contributing factors), đó là
những tình hình phức tạp vượt quá khả năng xử lý của phi hành đoàn
PHẦN 4:
CÂU HỎI ÔN TẬP
MỤC TIÊU:
Củng cố nội dung chính của bài học
Số lượng Slide: 6
Thời gian hoàn thành: … phút
1- Tỷ lệ tai nạn toàn cầu là khoảng …….tai nạn/triệu chuyến đáp
0.5
1
3
10
30
2- Lựa chọn các phát biểu đúng với hoạt động Tìm kiếm và cứu nạn?
(Chọn nhiều đáp án)
Mục đích là, nhanh nhất có thể, phát hiện ra khu vực tai nạn, cứu người sống
sót và bảo vệ hiện trường tai nạn
Một khi khu vực tai nạn được phát hiện, các chuyên gia SAR dẫn đầu cuộc
Hầu hết các quốc gia dều mượn nhân lực và vật lực từ quân đội, cảnh sát và
các nhà khai thác dân dụng để hỗ trợ SAR
SARPs mô tả các quốc gia phải hỗ trợ tàu bay đang gặp vấn đề
Tất cả các chuyên gia SAR đều phải là phi công có đủ chứng chỉ
3- Những mục tiêu của điều tra tai nạn hàng không?
Để phát hiện ra nguyên nhân và các yếu tố đóng góp dẫn đến tai nạn, từ đó
đưa ra các khuyến cáo giúp gia tăng an toàn trong khai thác hàng không dân
dụng thế giới
Để phát hiện nếu phi công là người gây ra lỗi, và chỉ ra đúng người nhận lỗi
Để phát hiện đúng người phải chịu trách nhiệm cho tai nạn và có thể khởi
kiện
4- Nối những hành động mà nhân viên điều tra tai nạn có thể thực hiện trong các giai
đoạn điều tra
Loại bỏ đống Field Phase

Phỏng vấn
Bảo vệ và đổ nát cho
nhân chứng
điều tra hiện quá trình điều
bằng mắt
trường tra tiếp theo
Điều tra các

Xem xét các Post - Field
mảnh vụn để Phân tích dữ
tìm ra loại ảnh báo cáo khả Phase
liệu trong hộp
hưởng năng đầu độc
đen
phi công
Điều tra các Cung cấp bản

Đưa ra các Report
mảnh vỡ nháp báo cáo
khuyến cáo
trong phòng cho các bên Production
trong báo cáo
thí nghiệm liên quan
cuối cùng
Phase
5 – AIAs đòi hỏi có thẩm quyền tự quyết với ….. trong đều tra tai nạn hàng không (chọn
nhiều đáp án).
Thu thập chứng

Thiết lập các quy
cứ
định quốc tế
Ban hành các AIAs đòi hỏi có

khuyến cáo
thẩm quyền tự
Huấn luyện cho Hoàn tất báo cáo
cuối cùng
quyết với …..
phi công
Trong đều tra tai
nạn hàng không
Quyết định
nguyên nhân và
các yếu tố đóng
góp
6 – Sắp xếp các laoij tai nạn từ NHIỂU xảy ra nhất cho đến ÍT
Điền STT
nhất đối với khai thác tàu bay thương mại
RE
CFIT
LOC-I
UNK

CHƯƠNG 9 An Toàn, Tai Nạn Và Cứu Hộ Trong HK

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CHƯƠNG 9 An Toàn, Tai Nạn Và Cứu Hộ Trong HK

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

HỌC VIỆN HÀNG KHÔNG VIỆT NAM

3 tai nạn/ 1 triệu chuyến đi

Mật độ giao thông và tai nạn

Tỷ lệ tai nạn toàn cầu

• Dự báo gia tăng trong ngành hàng không

• Chi phí cho những tai nạn

• Các biến cố bao gồm:

• Ngồi trong một tàu bay, hoặc

• Bị hút ra do luồng gió

(ICAO,2010, Annex 13)

TAI NẠN Trong quá trình hạ cánh, viên sỏi va

Một vụ va chạm với chim làm hỏng 1

Một hành khách chết do đau tim khi

Một hành khách chống chọi với cơn

• Các tiêu chuẩn SAR

• Trung tâm điều hành SAR

• Phản ứng SAR

• Độ bền • Dưới nước • Điều khiển

• Các chuyên gia

• Yêu cầu chung của AIAs

• Cấu trúc của AIAs

• Những lĩnh vực AIAs không bị hạn chế thẩm

2 Quốc gia khai thác

• Nhiều bên liên quan

• AIAs có nhân viên là những điều tra viên

•Report production phase

Tiếng Anh Tiếng Việt Viết tắt

Tiếng Anh Tiếng Việt Viết tắt

External Load Related Occurences EXTL

Tiếng Anh Tiếng Việt Viết tắt

• LOC-I • CFIT • RE • UNK

Tai nạn do yếu tố con người

Loại bỏ đống Field Phase

Điều tra các

Điều tra các Cung cấp bản

Thu thập chứng

Ban hành các AIAs đòi hỏi có

You might also like