Хемоглобинопатии

Мария Жекова
Медицински лаборант
1курс 1 семестър
 Какво е хемоглобин?
 Как се синтезира хемоглобина?
 Разграждане на хемоглобина.
 Функции на хемоглобина.
 Нормален хемоглобин.
 Патологичен хемоглобин, хемоглобинопатии:
 Хемоглобинози;
 Таласемии.
 Методи за изследване на различните видове
хемоглобини.
 Лечение и профилактика
Хемаглобин

Хемоглобинът (Hb) е главна съставка на червените кръвни

клетки. Концентрацията на хемоглобина в кръвта при жени е в границите
120-160 г/л, а при мъжете – 140-180 г/л. Химично представлява
хромопротеин, съдържащ белтъчна част – глобин и простетична активна
група – ферохем, който придава характерния цвят на съединението.
 Глобинът се състои от два чифта полипептидни вериги,
които във възрастен човек са по две еднакви α- и β-вериги (ααββ).
 Ферохемът е съставен от протопорфирин, свързан с
двувалентно желязо.
Hb съдържа една молекула глобин и четири молекули ферохем,
като всяка верига от глобина (α и β) е свързана с една група хем.
 Синтез на хемоглобина при плода
 През първия мезобластен период на кръвотворенето се образуват
примитивните еритробласти - мегалобласти. Техният хемоглобин е Gower
I, Gower II, имат и хемоглобин Portland (2£, 2у). В периферната кръв
циркулират ядроносни еритробласти (предшественици на еритроцитите -
червените кръвни, клетки) с диаметър 9 до З0 µ.
 Към ll-III лунарен месец с възникването на чернодробната
хемопоеза (кръвотворене) в циркулацията започват да преобладават
същинските безядрени еритроцити - мегалоцити. Хемопоезата ангажира и
слезката. В хепато-лиеналната хемопоеза основно се произвеждат
еритроцити с фетален хемоглобин.
 През III лунарен месец се появява и хемоглобин, характерен за
възрастните, но остава около 10%. Към IV-V лунарен месец започва
костномозъчното кръвотворене, което към раждането почти напълно
доминира. След 30-ата седмица хемоглобинът характерен при
възрастните, започва да нараства и към раждането той е 49%, a феталният
е 51%.
 Общи особености на ембрионалната еритропоеза
(синтеза на еритроцити):
 Постепенна промяна на хемоглобиновите типове;
 Загуба на ядро, намаляване размера и обема на еритроцитите;
 Увеличаване на еритроцитния брой;
 Удължаване живота на еритроцитите - в плода те живеят
средно 20-30 дни.
Функции на хемоглобина
1. Основната му функция е транспортирането на кислород от местата с високо
кръвно налягане (бели дробове) към местата с ниско кислородно налягане
(тъкани). - Оксихемоглобин
2. Транспортирането на CO2 от тъканите към белите дробове. -
Карбоксихемоглобин
3. Изпълнява важна роля в поддържането на алкално–киселинното равновесие на
кръвта.
4. Hb пренася и азотен оксид, който отдава заедно с кислорода.
5. Освен в еритроцитите Hb се открива още в макрофаги, някои неврони, клетки в
бъбреците и др. В тези клетки функцията му е свързана с антиоксидантна
активност и регулация на метаболизма на желязото.
6. Цветът на кръвта зависи пряко от Hb. Венозната кръв има по-тъмночервен цвят в
сравнеие с артериалната, поради по-ниското съдържание на оксихемоглобин.
7. Основното количество на желязото се открива в Hb – до 2/3 от общото
количество. Основните депа на желязо са чернодробните клетки, слезката и
костния мозък, където се извършва хемопоезата.
Нормални хемоглобини

В човека се срещат три основни типа нормален хемоглобин:

• Примитивен (P) – среща се в ембриона между 7-мата и 12-тата седмица от
живота
• Фетален (F) – среща се след третият месец и по-късно се замества от HbA
• Хемоглобин на възрастния (A)
Патологични хемоглобини

Освен нормални има и патологични типове Hb, дължащи се на

изменения в първичната структура на полипептидните вериги, поради
нарушение в тяхната синтеза. Най-често това са варианти на HbA и по-често
на HbF и HbA2.
Патологични хемоглобини се установяват при особена група
наследствени хемолитични анемии, наречени хемоглобинонопатии.
Досега са известни над 350 вида патологични хемоглобини. Те се
означават с букви, с имената на носителите и с имената на населените
места, където за пръв път са открити.
Например: HbS, HbC, HbD, Hb Harlem, Hb Barts1, Hb Lepore Boston.
Хемоглобинопатия:
Хемоглобинопатиите са наследствени заболявания, дължащи се на
нарушения в синтезата на хемоглобиновата молекула. Тези нарушения могат
да бъдат количествени - свързани със синтезата на една или повече
полипептидни вериги и качествени - свързани със структурни промени в
аминокиселинната последователност на нормалните глобинови вериги. Те са
две групи:
 хемоглобинози;
 таласемии.
Тези анемии се унаследяват автозомно-доминантно. Генната
експресия и съответната фенотипна изява и тук варират в широки граници.
Хемоглобиноза:

Хемоглобинозите са наследствени хемолитични анемии, при

които има качествени (структурни) нарушения в една от глобиновите
вериги -нарушена е нормалната аминокиселинна последователност.
 Структурните аномалии могат да нарушат функциите на
хемоглобина като най-често се засягат неговата разтворимост,
афинитет към кислорода и устойчивостта му към денатурация. Някои
от анормалните хемоглобини са с променен афинитет към кислорода.
При HbJakims и HbKempsey се наблюдава увеличен афинитет към
кислорода. При носителите на тези хемоглобини увеличения
афинитет се компенсира с образуването на повече еритроцити, т.е.
развива се полицитемия. При HbKansas се развива намален афинитет
към кислорода - хемоглобинът е наситен с кислород около 75 %,
затова при болните се наблюдава цианоза.
Видове хемоглобинози:
 Най-типичен представител на хемоглобинозите е сърповидно-
клетъчната анемия (anaemia drepanocytica). Тя е широко
разпространена в Африка и Америка, честа е в Средиземноморието. В
резултат на генетичен дефект на шеста позиция в β-глобиновата
верига вместо аминокиселината глутаминова киселина е включена
аминокиселината валин. Образува се патологичен хемоглобин - HbS.
 Hb-C болест - дължи се на замяна на глутаминовата киселина с лизин на
6-та позиция в бета-глобиновата верига. При електрофореза HbC се движи
заедно с HbA2. Неговото отделяне може да стане чрез колонна
хроматография. Хемоглобинопатия C се среща във висок процент в
Африка. Еритроцитите, съдържащи HbC, не се атакуват от маларийния
плазмодий.
 Клинично, хомозиготните индивиди имат лека до умерена анемия със
спленомегалия. По-рядко се наблюдават иктер, коремни болки, холелитиаза.
Кръвната картина показва леко понижение на хемоглобина, постоянна
ретикулоцитоза и висок процент (90%) таргетни клетки и сфероцити.
 Диагнозата се подпомага чрез инкубацията на еритроцити с 3% разтвор на NaCl-
тест, при който се получават кристали от HbC.
 Hb-D болест - представлява група хемоглобинопатии, от които най-често
срещания е HbDPendjab. Той се дължи на заместване на глутаминовата
киселина с глутамин на 121 позиция в бета-веригата. Този аномален
хемоглобин се среща в Индия.
 Хомозиготната форма се съпровожда с лека хемолитична анемия и слабо
увеличена слезка.
 В периферната кръв се откриват таргетни клетки и микроцити. Хетерозиготите са
безсимптомни носители. Афинитетът на HbD към кислорода е повишен.
 Hb-E болест - дължи се на замяна на глутамина с лизин на 26-та позиция в
бета-веригата. Тази хемоглобинопатия е разпространена в Югоизточна
Азия. HbE е нестабилен и под влияние на окислители може да настъпи
хемолиза на еритроцитите. При хомозиготите се наблюдават леки клинични
прояви.
 В еритроцитите се откриват морфологични промени - микроцитоза, хипохромия,
наличие на таргетни клетки. При хетерозиготните форми не се наблюдават
клинични прояви, но в периферната кръв се срещат таргетни клетки.
Методи за изследване на различните
видове хемоглобин
За откриване на различните хемоглобини се
използват следните методи: цитологични, цитохимични,
електрофоретични, хроматографски, радиологични,
стабилност по отношение на киселини и основи, по
кислородния афинитет и др. В зависимост от прилагания
метод е необходимо да се вземе кръв по съответни
правила. В практиката най-често се прилагат
цитологичните техникиза доказване на HbF и HbS. HbA2 се
определя предимно електрофоретично.
 Цитологично доказване на HbF
Принцип: Използва се стабилността на феталния хемоглобин при
ниски стойности на pH и денатуиране на HBA2 при същите условия.
Метод на Klainhauer и Betke:
Прави се тънка кръвна натривка, която се фиксира веднага за 5
мин в 80% алкохол. След това добре се изплаква с вода и се оставя да
изсъхне. Изсъхналата натривка се оставя 5 мин при 37°С в съд с цитратен
буферен разтвор (pH 3,0-3,3). Необходимо е постоянно разбъркване със
стъклена пръчка, за да се избегне отлагането на мехурчета върху
натривката,което пречи на елуирането на HBA2 . По същата причина е
желателно разтворът да е предварително темпериран. След
елуиранетонатривката се изплаква на течаща вода и се оцветява по
Романовски-Гимза или чрез хематоксилин-еритрозин. В така приготвения
разтвор (по Erlich) натривката престоява 3 мин, изплаква се с вода и се
залива за 3 мин с 0,1% воден разтвор на еритрозин.
Отчитане: Съдържащите хемоглобин А2 еритроцити се виждат като
сенки, а хемоглобин F-съдържащите са плътно оцветени.
Количествено определяне на HbF
Впрактиката за количествено изследване на HbF се използват предимно
химични методи. За тази цел е необходимо предварително да се приготви т.нар.
хемолизат. Това се извършва по следният начин:
В центрофужна епруветка се взема прясна венозна кръв с
антикоагулант в съотношение 6мл кръв и 2 капки хепарин или 6 мг ЕДТА.
Могат да се прилагат различни антикоагуланти. След добро размесване
кръвта се центрофугира 15мин. на 3000 об./мин. Надстоящата плазма се
отстранява с пипета. Еритроцитите се промиват 3 пъти с 3-5 обема 0,9
NaCl. При всяко промиване се центруфугира 15мин. на 3000 об./мин. Към
промитите еритроцити се прибавя равен обем дестилирана вода и 0,4 обема
(спрямо еритроцитите) хлороформ. Размесва се енергично 2 мин. и се
центруфугира 20мин. на 3000об./мин. Надстоящата течност е
хемолизатът. Концентрацията на хемоглобина в него трябва да бъде около
10г/100мл. При по-високи концентрации се разрежда с вода. Така
приготвеният хемолизат се използва само при денатурационните методи за
определяне на HbF.
Повече информация относно пробата може да намерите на:
https://youtu.be/qDWqc-NFTYs
 Цитологично изследване на HbS
При HbS е налице точкова мутация на глутаминовата киселина на шесто
място в бета-веригата, която е заменена с валин. При ниско парциално налягане
на кислорода еритроцитите – носители на HbS, стават сърповидни и затрудняват
микроциркулацията. За доказване на HbS се използва метабисулфитната проба.
Принцип: Кислородното съдържание на еритроцитите се намалява in
vitro с помощта на натриев дитионит, при което еритроцитите добиват
сърповидна форма.
Извършване на пробата: На предметно стъкло се смесват 1 капка кръв
и 1-2 капки 2% воден разтвор на натриев метабисулфит или натриев дитионит.
Покрива се с покривно стъкло с леко притискане, за да се отстрани излишъкът
от кръв и да се получи равномерно разстилане на сместа. Микроскопира се със
сух обектив (400-600). Търси се наличие на дрепаноцити.
 Таласемии
Таласемията е наследствено заболяване на кръвта, при което се
нарушава нормалното производство на хемоглобин в организма. Най-често се
среща в райони, които са били или още са богати на малария –
Средиземноморие, Югоизточна Азия и др. Прогнозата на заболяването зависи
от това, дали болният е получил един или два дефектни гена от родителите
си.
Мутацията в алфа- или
бета- гените води до дефект и
намалено синтезиране на едната
от двете дойки глобинови
молекули, изграждащи
хемоглобина. Това от своя страна
води до неефективно и намалено
образуване на еритроцити и по-
лесното им разрушаване от
организма. Това води до
постоянни ниски нива на
хемоглобин (Hb) в кръвта и
анемия.
От какво се причинява таласемията
В зависимост от това, коя глобинова верига на хемоглобина се
засяга, таласемията се дели на
• алфа-таласемия
• бета-таласемия
Нормалната глобинова молекула се кодира в ДНК от два идентични
гена (Р), които идват от всеки родител. Така нормалната молекула се
кодира от РР (генотип) гени.
 Ако единият ген е дефектен (мутирал), се означава с (р). Ако такъв
ген се наследи от единия родител, детето ще има генотип Рр. В такъв
случай лицето е носител на талсемията и боледува от минорна форма, тъй
като се запазва възможността за синтезиране на нормална глобинова
молекула, макар и в намалено количество.
 Ако получи от всеки родител по един дефектен (р) ген, генотипът
ще бъде (рр), което е майорна форма на таласемията, със силно намален
до липсващ синтез на нормални глобинови молекули.
Симптоми на таласемия
• Бета – таласемия - Най-разпространена, особено в Средиземноморието и
България. В зависимост от това да ли са унаследени един или два
дефектни гена, бета – таласемията се дели на два вида:
• Минорна форма - Болният има един нормален и един дефектен ген (Рр).
Нормалният (Р) доминира над дефектния, затова симптомите са леко изразени –
леко увеличена слезка, намален хемоглобин, анамнеза за рождено място в
средиземноморска страна. Заболяването може да се докаже в по-напреднала
възраст и рядко има съьлществено значение върху продължителността на
живота. Това са основните носители на заболяването, които го предават на
следващото поколение.
 • Майорна форма - Болният е унаследил два дефектни гена за синтез на бета-
глобиновата молекула. Заболяването се нарича анемия на Кули (Cooley) и
протича с характерни симптоми:
• Увеличен черен дроб и слезка още преди 3- месечна възраст;
• Тежка хемолитична анемия – в резултат от усиленото разграждане на увредените
еритроцити;
• Нарушен растеж, разрастване на костния мозък, което води до характерни рентгенови
изменения (четковиден череп).

• Алфа-таласемия - Рядко срещана, предимно в Югоизточна Азия.

 Диагноза
Диагнозата се поставя със сигурност само при специфично
изследване на Hb, с което се доказват промените в Hb – електрофореза
на хемоглобин.
• Към диагнозата насочва характерната клинична картина при майорната
форма още от ранно детство.
• При минорната форма обикновено само заниженият Hb, открит случайно,
или леко изразено увеличение на слезката може да подсказват за наличие
на такова заболяване.
Много често таласемията се бърка с железодефицитна анемия.
Разликата е, че при таласемията желязото е нормално и може дори да е
завишено.
Лечение и профилактика
Препоръчва се избягването на провокиращи
фактори, като студ, кислородонедоимъчни състояния,
дехидратация. Предпазване от инфекции.
Провежда се симптоматично лечение. При силни болки се
прилагат аналгетици, водно-солеви разтвори за корекция
на дехидратацията и електролитните нарушения,
кортикостероиди. Анемията се коригира с
кръвопреливания, фолиева киселина. При инфекциозни
усложнения се прилагат антибиотици.
• Бета-таласемия минор (минорна форма) – не се предприема лечение.
• Бета-таласемия майор:
• Симптоматично лечение – кръвопреливания или редовно внасяне (всеки 3
месеца) на еритроцитни концентрати, желязоелиминиращо лечение.
• Костномозъчна трансплантация – цели се внасяне на здрави костномозъчни
клетки, които да синтезират нормален хемоглобин.
Благодаря за вниманието!