Motivaciono intervjuisanje

(Motivational Interviewing)

Dr Gallus Bischof
Klinika za psihijatriju i psihoterapiju
Istraživačka grupa S:TEP
(Zloupotreba supstanci: terapija, epidemiologija i prevencija)
Univerzitetska klinika Schleswig-Holstein Campus Lübeck

gallus.bischof@psychiatrie.uk-sh.de

Motivacija

1
Kako ljudi menjaju svoje ponašanje?

2
 Stadijumi spremnosti na promenu

Kreiranje cilja

Nemanje cilja
Priprema

Održavanje
Akcija

Završetak
5

Stadijumi spremnosti na promenu

Motivacija Odluka Samopoštovanje

Nemanje Kreiranje Akcija Održavanje

cilja cilja

Pribojavanje Pritisak Balans pri Veštine

okruženja odlučivanju suočavanja sa
stresom 6

3
 Spremnost na promene kod zavisnosti od alkohola

Akcija

16 %
Kreiranje cilja

58 % Nemanje cilja

26 %

7
TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, & John (1999). General Hospital Psychiatry, 21; 348-353

Vaga odlučivanja

+ - 8

4
 -

Prednosti
+ Negativne strane

Ukolko i dalje · Alkohol mi pomaže · Svoj brak stavljam

radim kao do da se opustim. na kocku.
sada: · Uz alkohol mi je · Imam problema na poslu.
zabavnije.
· Uz alkohol mogu da · Šteti mom zdravlju.
zaboravim na probleme.

· Imao bih srećniju · Izgubio bih svoje

Ukoliko
promenim svoje partnersku vezu. prijatelje.
ponašanje: · Ne bih znao kako da se
· Imao bih više vremena promenim.
za porodicu. · Nešto bi mi nedostajalo.
· Bio bih efikasniji.
9

Nemanje Kreiranje
Akcija
cilja cilja

Benefit Troškovi Troškovi Benefit

ponaša promena ponašanja od
nja promena

10

5
 Kreiranje
Nemanje cilja cilja Akcija

11

Kreiranje
Nemanje cilja Akcija
cilja

Benefit Troškovi Troškovi Benefit

ponaša promena ponašanja od
nja promena

12

6
 Kreiranje
Nemanje cilja Akcija
cilja

13

14

7
 Kreiranje
Nemanje cilja cilja Akcija

15

Kreiranje
Nemanje cilja cilja Akcija

16

8
 Kreiranje
Nemanje cilja cilja Akcija

17

18

9
 Ljude po pravilu bolje ubede razlozi koji su
sami izmislili, nego oni do kojih su došli
drugi.

Blaise Pascal, Pensée Nr. 10, 1660

19

Motivaciono intervjuisanje
Definicija

Motivacioni intervju je komunikacijski stil

orijetnisan ka pojedincu i ka cilju sa posebnim
fokusom na izjavama o promenama. Cilj je
povećanje lične motivacije i samoobavezivanja
za promenama ponašanja kroz izazivanje i
produbljivanje ličnih razloga za promenu
ponašanja neke osobe stvaranjem atmosfere
koja potpomaže prihvatanje i sudelovanje.

20

10
Motivaciono vođenje razgovora

Dve suštinske karakteristike

(1) Koncept savetovanja

 bez teorije o uzrocima ili bolestima
 bez nekog tipa terapije, to je pre priprema za specifični
postupak
(2) Stav („duh“) određuje karakter
 odricanje od agresijom obojenih konfrotacija
 zainterezovanost za unutrašnje motive i koncepte
vrednosti pacijenta

21

Motivaciono intervjuisanje

„Motivaciono intervjuisanje [je] pre komunikacijska

metoda nego skup tehnika [...]. Ne predstavlja listu
trikova, kako navesti ljude da urade nešto što ne žele.
Ovde se ne radi o tome da se ljudima nešto radi, već
pre svega kako na određen način biti sa drugim
ljudima i kako biti tu za njih – razumevanje
komunikacije, koja izaziva i podržava promenu na
jedan normalan način.“
Miller & Rollnick 2004.

22

11
 Osnovne postavke motivacionog intervjuisanja

 Saradnja: partnerstvo,  Konfrontacija kroz

prihvatanje, pogodna nametanje „realistične“
atmosfera perspektive
 Probuđivanje motivacije  Edukacija: Nedostajući
na osnovu presepktive, resursi se mogu obezbediti
ciljeva i vrednosti klijenata putem neophodnih
 Autonomija: Priznavanje objašnjenja
prava i sposobnosti  Autoritet: Savetodavac
klijenta za govori klijentu šta da radi.
samoodlučivanje

23

Sekvence razgovora

24

12
 Sekvence razgovora

Promena
(Change talk)
 Mane statusa quo
 Prednosti promene
 Optimizam u odnosu na
promene
 Namera usmerena ka
promeni
Zadržavanje
(Sustain talk)
 Prednosti statusa quo
 Nedostaci promene
 Namera da se ništa ne
promeni
 Pesimizam u pogledu
promena

25

Razgovor o promenama (Change Talk)

4B+S

Želja („Želeo bih ...“)

Sposobnost („Mogu ...“)
Pokretački razlozi („Postoje dobri razlozi za mene ...“)
Potreba („Neizostavno mi je potrebno ...“)

Jačina samoobavezivanja

Promena ponašanja
26

13
 Stil terapeuta i reakcija klijenta
Miller, Benefield & Tonigan (1993) JCCP 61: 455-461

27

U meta-analizi MARMITE uključena studija

(N=72)

• Alkohol (31) Za svaku studiju:

• Droge (14) Kockanje
• Pušenje (6) Poremećaji u ishrani
• HIV rizik (5) Veze
• Saglasnost terapije (5)
• Čišćenje vode (4)
• Ishrana i pokret (4)

28

14
 Karakteristika uzorkovanja (N = 14,267)

• N = 21 to 952 Srednja vrednost=198

• Muškarci = 54.8% Opseg = 0 do 100%
• Srednja dob = 34 Opseg = 16 do 62
• Etničke manjine: 43% (N = 37)

MARMITE
29

Srednja kombinovana jačina efekta shodno

oblastima problema (N=72 kliničke studije)

30

15
 Elementi motivacionog intervjuisanja

Osnovni principi

Intervencije

Struktuirani pristupi

31

Četiri principa

 Partnerstvo
 Prihvatanje
 Učestvovanje
 Pobuđivanje/evociranje

32

16
 Partnerstvo

 Ravnopravna, a ne dominantna
razmena u toku razgovora
 Klijent (a ne savetodavac) treba da
navodi argumente za promenu
 Klijenti imaju svoju sopstvenu
snagu, motive i resurse koji se
moraju aktivirati radi procesa
promena
 Neslaganje je ukaz za promenu
sopstvenog interakcijskog stila

33

Prihvatanje

 Bezuslovno vrednovanje
sagovornika
 Aktivna zainteresovanost za svet
klijenata
 „Svet klijenata saosećati/razumeti
kao da je to naš svet, a pritom ne
gubiti iz vida taj „kao da je“ kvalitet “
(Rogers)
 Ojačati snagu i napore klijenta

34

17
 Učešće

 Aktivno podržavanje napretka mog

sagovornika
 Potrebe klijenata su prioritet
 Nikakvo sleđenje sopstvenih
interesa

35

Pobuđivanje / evociranje („Evocation“)

 Motivacija za promenu se može

pobuditi samo na osnovu vrednosti i
ciljeva klijenta
 Motivacija za promenu je skoro uvek
prisutna i mora se dalje razvijati
 Ljudi samostalno odlučuju; prvo
postoji cilj promene, onda kada ga
klijent sam za sebe identifikuje

36

18
 Elementi motivacionog intervjuisanja

Osnovni principi

Intervencije

Strukturiani pristupi

37

 Otvorena
pitanja

 Potvrda

 Aktivno
slušanje

 Rezime

38

19
  Savetodavac: Došli kako biste razgovarali o Vašoj
zavisnosti od kockanja.
 Klijenat: Tako je.
 Smatrate da se puno kockate?
 Verovatno.
 Koju igru najviše volite da igrate?
 Black Jack.
 Pijete li dok kockate?
 Da.
 Da li ste već zbog kocke ušli u ozbiljne dugove?
 Da, jednom ili dvaput.
 Koliki su bili dugovi?
 Jednom sam morao da pozajmim 4000 € kako bih
poravnao nove dugove.
 Da li ste oženjeni?
 Ne, razveden.
39

Postavljati otvorena pitanja

 Pričajte mi o Vašem
konzumiranju droge. Šta
Vas brine u vezi sa tim?
 Da li postoji nešto što ste Vi
ili drugi uočili kod Vašeg
konzumiranja alkohola?
 Šta su po Vama dobre
strane pušenja, a šta Vam
se kod pušenja manje
dopada?
40

20
 Potvrda

 Pokazati razumevanje
 Pokazati uvažavanje
 Ukazati priznanje
 Otvoriti prostor i za
druge sadržaje

41

Koliko je za Vas bilo teško da dodjete u

savetovalište. Time ste učinili veliki korak.

Mislim da je odlično da želite da uradite

nešto protiv toga.

Mora da Vam je teško da izdržite svakodnevnicu sa tako puno stresa.

Da sam na Vašem mestu i meni bi sve to teško bilo.

Trenutno imate puno problema koje treba rešiti – više nego što ih
većina ljudi ima. Mogu da razumem da ponekad imate potrebu da
skrenete s puta, da se jednostavno prepustite.

42

21
 Aktivno slušati

 Proveriti da li ste dobro

razumeli šta klijent priča
 Saopštiti mu svoje
razumevanje
 Pojačati selektivnu
motivaciju za
promenama

43

Oblici refleksije

Moj šef veoma preteruje u poslednje vreme. On tvrdi da

neću dočekati svoju penziju zbog mog konzumiranja
alkohola.
 Ponavljanje  Vaš šef preteruje i misli da
nećete uspeti da dočekate svoju
penziju.

 Novo  Vaš poslodavac pogrešno Vas je

formulisanje procenio, jer on smatra da je
opao Vaš radni učinak.

44

22
Oblici refleksije

Moj šef veoma preteruje u poslednje vreme. On tvrdi da

neću dočekati svoju penziju zbog mog konzumiranja
alkohola.

 Parafraziranje  Imate utisak da sve držite pod

kontrolom i da Vaš posao ne
trpi zbog ispijanja alkohola.
 Refleksija  Ljuti Vas kada Vas šef bez
osećanja razloga kritikuje.

45

K: Ponekad me zabrine što više pijem nego što mi prija.

S: ponekad ste umeli da preterate sa pićem.
K: Ustvari ne mislim da sam previše pio. Mogu puno da
podnesem, a da ne primetim da sam pijan.
S: Pijete više nego ostali.
K: Da, mogu da pijem monogo više od ostalih koji znaju
mnogo pre mene da padnu pod sto koliko su pijani.
S: I to Vas uznemirava.
K: Da, upravo to i kako se zbog toga osećam. Zato što se
sledećeg dana uglavnom ne osećam dobro i skoro
celo jutro ne mogu pravilno da razmišljam.
S: I to Vam se ne čini ispravnim.
K: Ne, ne verujem...

46

23
Rezime
 Radi struktuiranja
 Između razgovora
 Na kraju razgovora
 Selektivno (zabrinutost,
ambivalencija, motivacija za
promenu)
 Prikupljanje
Spajanje
Prelazak
47

Kada jednom pogledate unazad uočićete neke stvari .

Čini se da se poslednjih godina pojačalo Vaše
konzumiranje alkohola i znate da ste nekoliko puta
vozili auto iako ste bili pod jakim dejstvom alkohola.
Vaša supruga se brine zbog Vas, a Vaš lekar je rekao
da alkohol već šteti Vašem zdravlju. Ustanovili ste da
možete puno da popijete, a da pritom ne osećate da
ste pijani. Onda imate problema sa sećanjem. Imali ste
već nekoliko puta jak mamurluk i primetili ste da se
onda uz nekoliko piva bolje osećate. Šta Vas od svega
ovoga najviše zabrinjava?

48

24
 Elementi motivacionog intervjuisanja

Osnovni principi

Intervencije

Struktuirani pristupi

49

Prednosti i mane
 Ispitivanje prednosti.
Primer: “Koje su neke od prijatnih stvari kod konzumiranja
alkohola?”

 Sažimanje prednosti i ispitivanje mana.

Primer: “Rekli ste da Vam se kod alkohola dopada ... Koje su
lošije strane ispijanja alkohola?”

 Sažimanje prednosti i mana uz zaključno pitanje: “Šta

Vas najviše zabrinjava od manje prijatnih strana konzumiranja
alkohola?”
Uputstvo: Bitno je da ispitivanje bude iscrpno (Koje još pozitivne i
negativne strane postoje?”). Kod mana može eventualno biti od pomoći
ukoliko neke stvari jasno odredimo/preciziramo (partnerska veza, posao,
zdravtsveno stanje, itd.)

50

25
 Skala bitnosti

Koliko Vam je bitno da nešto promenite kod Vašeg konzumiranja

alkohola?

uopšte nije vrlo bitno

bitno ? ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

postojeća motivacija potencijalna motivacija

51

Skala uverenosti

Koliko ste ubeđeni da možete da promenite Vaše konzumiranje

alkohola?

uopšte nisam vrlo sam

u to ubeđen ubeđen

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

resursi deficiti

52

26
 Skala bitnosti

 Procenjivanje važnosti moguće promene ponašanja.

Primer: “Koliko je za Vas važno na skali od 1-10 da nešto
promenite kod Vašeg konzumiranja alkohola, ako pritom 1 znači
‚uopšte mi nije važno ‘ i 10 ‚vrlo važno‘ ?”

 Pojašnjenje, zašto je izabran tako visok broj.

Primer : “Zašto niste izabrali x već y (manji broj)?”

 Pojašnjenje, zašto nije izabran veći broj.

Primer : “Šta se mora desiti da izaberete x umesto y (veći
brojevi)?”
 Uputstvo: Ukoliko pacijenti imaju problema sa vrednovanjem po skali,
ponuditi verbalnu pomoć ili eventualno izabrati tri opcije, npr. upšte ne /
osrednje / vrlo.

53

Skala uverenosti
 Ocena samoočekivanja
Primer: “Koliko ste uvereni da ćete promeniti nešto kod
konzumiranja alkohola i to na skali od 1 do 10, ako 1 znači ‚uopšte
nisam uveren ‘ i 10 ‚vrlo sam uveren‘ ?”

 Obrazloženje, zašto je izabran tako visoki broj.

Primer : “Zašto ste izabrali x a ne y (manji broj)?”

 Obrazloženje, zašto nije izabran veći broj.

 Primer: “Šta se mora dogoditi pa da izaberete y umesto x (veći
broj)?”
 Uputstvo: Ukoliko pacijenti imaju problema sa vrednovanjem po skali,
ponuditi verbalnu pomoć ili eventualno izabrati tri opcije, npr. upšte ne /
osrednje / vrlo

54

27
 Budućnost / prošlost

 Ispititati koje su želje za promenama u budućnosti.

Primer: “Kada sebe zamišljate u budućnosti, šta biste poželeli, šta
treba da bude drugačije u odnosu na danas?” Alternativa: “Ako se
vratite u prošlost, da li je tada postojalo neko vreme kada sre bili
zadovoljniji svojim životom nego danas?”

 Ispitati prepreke i uzroke konzumiranja alkohola.

Primer: “Šta Vas sprečava da dostignete ove ciljeve?”
“Šta se promenilo u poređenju sa pre?” “Koju ulogu konzumiranje
alkohola igra kod Vaših želja i ciljeva?”
 Uputstvo: Modul je teško upotrebiti, ako ne postoji nezadovoljstvo
trenutnom situacijom. To može biti slučaj posebno kod osoba sa
riskantnim konzumiranjem, koji nemaju nikakve manifestujuće probleme
usled konzumiranja alkohola.

55

Davati informacije

56

28
 Davati informacije

 Informacija uvek treba da se ponudi a ne da se nepitano

daje. Treba izabrati prikladan trenutak.
Primer: “Da li biste hteli da saznate više o ...?”

 Birati neutralni opis. Izbegavati povezivanje neke

informacije direktno sa pacijentom.
Primer: “Drugim ljudima u Vašoj situaciji je pomoglo ...” “Naučna
istraživanja su pokazala da ...”

 Pitanje značaja informacije povezati sa pacijentom.

Primer: “Šta znači ta informacija za Vas?” “Šta mislite o informacijama
koje ste sada dobili?”
 Uputstvo: Informacije trebaju biti lako razumljive. Izbegavati “dramatične”
opise. Prikazati više opcija za razne vrste pomoći. Akcenat se stavlja na ličnu
slobodnu odlučivanja.
57

Tipičan dan

 Izbor nekog tipičnog dana (što je moguće vremenski

bliže; navesti konkretno).
Primer: “Voleo bih da saznam nešto više o Vašoj svakodnevnici.
Možete li mi opisati kako izgelda jedan tipičan dan kod Vas?”

 Opisivanje konzumiranja alkohola.

Primer: “Kako se uklapa konzumiranje alkohola u Vaš tok
dana?”
 Uputstvo: Modul ne treba da zahteva previše vremena.
Preterano detaljisanje se može struktuirano sažeti i skratiti.

58

29
 Pomoć pri donošenju odluka
 Ne terate na donošenje odluka. Postavljati ključna
pitanja.
Primer: Šta možete da izvučete iz prednosti i mana u odnosu na
Vaše konzumiranje alkohola o kojima smo pričali?” (ne treba: “Šta
ćete sada da radite?”)“

 Ponudite informacije i opcije. Informacije trebaju da

budu date na neutralan način.
Primer: “Drugim osobama je pomoglo kada su...”

 Naglasiti da je sam pacijent ekspert za svoju ličnost.

Uvek treba dati više opcija, kako bi se zadržala sloboda
za odlučivanjem.
Uputstvo: Savetovanje ne mora da vodi ka donošenju odluke.

59

Ojačati samoobavezivanje

 Rezime i ključno pitanje

 Primer: “Šta proizilazi iz svega toga za Vas?” “Šta bi magao biti
sledeći korak?”

 Ponuditi informacije i eventualno predlog

 Utvrditi ciljeve i razmotriti alternative za promenu
 Razraditi plan
 najvažniji razlozi za promenu
 glavni ciljevi
 radni koraci
 potražiti podršku
 očekivani pozitivni rezultati plana
60

30
 4 suštiska procesa kod motivacionog
intervjuisanja

Zalaganje – Izgraditi terapeutski odnos

Usmeravanje – Strateški fokus
Evociranje: Prelaz ka mot. interv.
Planiranje – Prelaz ka aktivnoj promeni

61

Zalaganje: „Hoćemo zajedno da počnemo?“

 Kako se oseća moj sagovornik u razgovoru sa

mnom?
 Koliko pružam pomoći i podrške?
 Da li razumem perspektive i brige mog
sagovornika?
 Koliko se ja osećam prijatno u razgovoru?
 Da li imamo partnersku saradnju?

62

31
 Zalaganje/angažovanje

 Terapeutski odnos je conditio sine qua non za

promenu
 Aktivno slušanje je od centralnog značaja, da bi
se razumela dilema klijenta
 Uključiti osnovne varijable
 Ovde se mogu razjasniti ciljevi i vrednosti

Motivaciono intervjuisanje je pristup usmeren ka klijentu,

ali nije svaki pristup usmeren ka klijentu motivaciono
intervjuisanje

63

Usmeravanje: Kojim putem treba ići?

 Koje ciljeve za promene stvarno ima moj

sagovornik?
 Da li imam druge namere za promenu za mog
sagovornika?
 Da li zajedno radimo na zajedničkom cilju?
 Idemo li u istom smeru?
 Imam li jasnu predstavu kuda idemo?
 Da li se ceo proces dozivljava kao ples ili borba?

64

32
 Usmeravanje

 Strateški fokus motivacionog intervjuisanja

 Pronaći jedan pravac (cilj za promenu)
 Postavljanje agende
 Ponuditi informacije i savet

Motivaciono intervjuisanje je oblik usmeravanja, ali nije svako

usmeravanje motivaciono intervjuisanje .
Angažovanje i usmeravanje su uskladjeni sa motiv.
intervjuisanjem, ali nisu sami po sebi motiv. intervjuisanje

65

Usmeravanje

Pušenje Kanabis
Alkohol

Bensedini HIV-prevencija Ishrana

66

33
 Evociranje: „Ukoliko, zašto “

 Koje razloge za promene ima moj sagovornik?

 Da li se problem pre nalazi u važnosti promene ili
u uverenosti da će do nje doći?
 Koji razgovor o promenama čujem (Change talk)?
 Idem li predaleko ili prebrzo u nekom određenom
pravcu?
 Da li me impuls za ispravljanjem navodi da
argumetujem neku promenu?

67

Evoking („Evociranje“)

 Odlučujući korak ka mot. interv. u pravom smislu

 Dat jasan cilj promene
 Neprekidno sprovoditi vaganje odluke
 selektivno istraživanje (osnovne varijable)
 prepoznati razgovor o promenama
 izazivati razgovor o promenama (npr. postavljati ciljana
pitanja)
 reagovati na razgovor o promenama (npr. selektivne
refleksije)
 rezimirati razgovor o promenama

68

34
 Prepoznati spremnost na promenu

Motivisati:
želja („Želeo bih“)
sposobnost („Mogu“)
razlozi („Ako….onda“)
potreba („Želeoi bih/treba mi“)

Mobilizovati:
obavezivanje („Hoću“)
aktiviranje („Spreman sam“)
preduzimanje koraka
(„Uradio sam“)

69

Strategije za izazivanje razgovora o

promenama (Change-talk)
Postavljati evocirajuća otvorena pitanja u pogledu promene
1. Loše strane trenutne situacije
„Šta Vam smeta kod Vaše trenutne situacije?"
2. Prednosti promene
„Koje biste prednosti imali ako biste bili trezni? Ako biste nekom magijom
bili zadnje dve godine trezni šta bi onda bilo bolje u Vašem životu?"
3. Optimizam u pogledu promene
„Šta bi Vam moglo pomoći da ostanete trezni?"
4. Namera za promenom
„Koje od različitih terapijskih mogućnosti o kojima smo pričali je za Vas
najprikladnija?"
70

35
 Izazvati izjave o promenama
• Razjašnjavajuće pro i kontra analize aktuelnog problematičnog ponašanja
kao i promene
• Elaboriranje jednog od motiva za promene koje je naveo pacijent ...
- kroz konkretna pitanja :„Kako? Koliko? Kada?"
- kroz pitanja da se navedu primeri, tipične scene / tipičan dan, odnosno aktuelni
događaj: „Molim Vas ispričajte mi kako je bilo kada ste zadnji put imali
konvulzivni napad."
- kroz dalja pitanja:„Šta još?", „Molim Vas ispričajte mi još o tome", „Koji Vam
drugi razlozi još padaju na pamet?", „Šta su ljudi još radili?"
• Ekstremno ispitivanje
- Pitati o najvećim strahovima ako ne dođe do promene: „Šta bi bilo najgore, što
bi moglo da se desi ako biste i dalje nastavili kao do sada?"
- Pitati o najbolje mogućim posledicama izazvane promenom: „Šta bi bilo
najlepše/najbolje što možete da zamislite ukoliko biste na duge staze ostali trezni?"

71

Izazvati izjave o promenama

• Vraćanje u nazad
Pitati kako je pre bilo kada nije postojao dotični problem
„Kako je bilo kada niste pili alkohol?"

• Gledati unapred
Pomoći pacijentu da sebi predstavi promenjenu, srećniju budućnost
„Zamislite da ste prestali da pijete i da krećete sa novim životom potpuno trezni.
Kojim se promenama onda nadate?"

• Razjašnjenje cilja i vrednosti

pitati pacijenta u ispravnom kontekstu šta je za njega najvažnije u životu
„Dopustite mi da Vam postavim pitanje. Šta je Vama u životu naročito bitno?"
Zatim pitati u kom je odnosu problematično ponašanje (npr. konzumiranje
alkohola) sa tim važnim ciljevima i vrednostima.

• Pojačati izjave o promenama putem opštih metoda

Elaboriranje, empatijsko slušanje, potvrđivanje, podrška, rezimiranje

72

36
 Metode za jačanje samopouzdanja
(„confidence talk“)
1. Izazvati i ojačati izjave o samoefikasnosti
2. Procena o samoefikasnosti
3. Ojačati i stabilizovati samoefikasnost
4. Posmatrati ranije uspehe
5. Istražiti resurse
6. Davati informacije i savete
7. Prikupljanje ideja
8. Diskutovati o hipotetičkim promenama
9. Uokvirivanje
10. Tematizirati radikalne promene
73

Metode za jačanje samopouzdanja

(„confidence talk“)
1. Izazvati i ojačati izjave o samoefikasnosti
Pitati otvoreno koliko pacijent ima poverenja u sebe da će se uhvatiti u
koštac sa promenama:
„Šta bi za Vas bio prvi korak?, Koje prepreke vidite i kako biste se tada
ponašali?"

2. Procenjivanje samoefikasnosti od 0 (nevažno) do 10 (vrlo važno)

„Molim Vas da na skali od 1 do 10 procenite koliko sebi verujete da ćete
ostati trezni?", „Zašto ste Vaše samopouzdanje ocenili sa _ a ne sa 0?", „Šta bi
Vama bilo neohodno da izaberete _ [veći broj] umesto _?"

3. Ojačati i stabilizovati samoefikasnost kroz metode empatijskog

slušanja, elaboriranja, potvrđivanja, pružanja podrške, rezimiranja

74

37
 Metode za jačanje samopouzdanja
(„confidence talk“)
4. Posmatrati ranije uspehe
Pitati o ranijim, samoiniciranim i pozitivno ocenjenim promenama „Molim Vas
setite se nekog primera iz prošlosti, kada ste se odlučili da nešto promenite i onda to
uradili ... "

5. Raspitati se o sposobnostima
Raspitati se o subjektivno doživljenim jačinama, veštinama, sposobnostima, i sl.
kao i primena istih za aktuelnu promenu
„Rekli ste da ste vrlo tvrdoglavi i da je ova osobina vrlo važna za Vas kako biste izdržali
detoksikaciju. Koje ostale Vaše osobine Vam isto pomoažu u tome?

6. Davati informacije i savete

Voditi računa da li je pacijent spreman da primi informacije; ostaviti mu
slobodno da odluči da li želi da prihvati savet ili da ga odbije

75

Metode za jačanje samopouzdanja

(„confidence talk“)
7. Prikupljanje ideja / Brainstorming
Sve ideje vezane za promenu koje pacijentu padnu na pamet bez kritike prikupiti i
čak ga podržati da bude kreativan. Napraviti listu i pustiti pacijenta da sam proceni
koje su mu ideje prihvatljive i koje mu se čine izvodljivim. „Hajdemo molim Vas
da još jednom razmislimo o svim idejama, koje su Vam pale na pamet. Radi se o
tome da budete što kreativniji kako biste sakupili što je više moguće najrazličitijih
mogućnosti rešenja. Vaše ideje mogu biti potpuno nerealna, na kraju to su samo
ideje ... "
→ Slobodno navođenje ideja omogućava i terapeutu da ubaci koju svoju ideju, a
da time ne isprovocira otpor.

8. Diskutovati o hipotetičkim promenama

„Trenutno ne možete da idete na detoksaciju zbog posla. Zamislite hipotetički da

nema ove prepreke. Kako biste onda postupili?"

76

38
 Metode za jačanje samopouzdanja
(„confidence talk“)
9. Uokvirivanje / Reframing
Očekivanje neuspeha staviti u nove okvire koje će ohrabriti promenu
P: „Već sam toliko puta prekinuo terapiju u prvih par dana i ovoga puta neću uspeti.
T: „Rado ću Vam odgovoriti slikovito. Neki pecaroš želi da ulovi veliku ribu i pokušava
nekoliko puta, ali riba ne grize. Uveče o tome razgovara sa drugim pecarošem i oboje
razmišljaju šta im je činiti: Možda da pokušaju sa nekim drugim mamcem, ili da pecaju
u nekom drugom delu dana, ili na nekom drugom mestu. Možda je riba bila na drugom
delu velikog jezera i jednostavno nije bio pravi trenutak ... "
P: „Možda trenutak nije bio pravi, možda je normalno i neophodno nekoliko puta
pokušati. Možda bude da sam ovoga puta pogodio pravi trenutak ..."

10. Tematizirati radikalne promene

U slučaju radikalnih, višestrukih i dubokih problema ne raditi izolovano na jednoj
opisanoj temi, već razmisliti o radikalnoj promeni koja će ponuditi moguća rešenja za
delimične probleme.

77

Selektivno aktivno slušanje: ili

„Ne znam. Ustvari nemam volju da toliko razmišljam o pijenju. Moj lekar
mi je rekao da je kod mene telesno sve u redu. Ovde sam ustvari više zbog
svoje žene. Ona smatra da imam problem sa zavisnošću. Ali to je glupost. “

 Ne želite uopšte toliko da razmišljate o konzumiranju alkohola

 Fizički je kod Vas sve u redu

 Vaša žena preteruje!

 Vi ne smatrate da ste zavisni

 Vaša žena Vam je bitna

78

39
 Planirati: „kako, kada “

 Šta može biti sledeći pametan korak u pravcu

promene?
 Šta može mom sagovorniku pomoći da krene
napred?
 Da li više razmišljam o tome da plan promena
izazovem nego da ih odredim?
 Da li pitam za dozvolu za neku neophodnu
infromaciju ili savet ?
 Da li zadržavam za sebe tihu radoznalost imajući
u vidu ono što je za mog sagovornika najbolje?

79

Planirati

 Dogovarati se o ciljevima i planovima za promene

 eventualno ponuditi informaciju / savet
 Osnažiti samoobavezivanje
 Realizovati, propratiti, prilagoditi

80

40
Neslaganje („Otpor“)

81

Neslaganje

82

41
 Neslaganje

Formulisati prigovore
Očaj, nepoverenje, neprijateljstvo
Prekinuti
Dalje pričati, saseći ga u govoru
Odbijanje, poricanje
minimalizovati, odbiti, okriviti, pesimizam
Ignorisati
skretanje sa teme, nepažnju

83

Zamke u razgovoru
Savetodavac: Očigledno je da imate ozbiljan problem sa alkoholom.
Klijent: Kako to mislite ?
S: Imali ste „blackout“, ne možete da prestanete kada počnete da
pijete, i loše Vam je kad ponestane alkohola.
K: Puno ljudi koje poznajem pije više nego ja!
S: Možda je to tako, ali trenutno pričamo o vama a ne o drugima.
K: Ah, nije to tako strašno, kako ste Vi sad predstavili.
S: Nije tako strašno? Čista je sreća da niste već do sada nekoga ubili
kada ste vozili u pijanom stanju.
K: Već sam Vam rekao da sam iskusan vozač. Nikada nisam imao
problema.
S: A šta je sa Vašom porodicom? Vaša žena mi je rekla da previše
pijete i da bi trebalo sa tim da prestanete.
K: Ah, moja žena. Za nju se svako ko popije tri piva alkoholičar.

84

42
 2 nivoa neslaganja
Sustain talk (odnosi se na ciljano ponašanje)
 Volim da duvam
 Trebaju mi lekovi da mogui da proguram dan

Discord (odnosi se na odnos sa savetodavcem)

 Ne razumete me
 Hoćete samo nešto da mi nametnete

Oba nivoa jako zavise od pristupa savetodavca i pretpostavljenoj

nevoljnosti ka promenama

85

Zamke u razgovoru

• Zamke konfrotacije - poricanja

(Terapeut atakuje, pacijent izbegava)
• Zamka pitanje- odgovor
(terapeut postavlja tkz. zatvorena pitanja, pacijent odgovara kratko i šturo)
• Zamka za eksperte
(pacijent prepušta odgovornost terapeutu, a ovaj se oseća polaskanim i to rado
prihvata)
• Zamka etiketiranja
(terapeut nalazi za pacijenta neprijatan naziv, pacijent se brani)
• Prerani fokus - zamka
(terapeut je „preambiciozan “, prebrzo definiše probleme, prebrzo nalazi pitanja)
• Zamka-krivica
(pacijent prebacuje drugima krivicu za njegove probleme, terapeut je protiv toga)

86

43
 Intervencije usled nesaglasnosti

• Jednostavna refleksija
• Preterana refleksija
• Refleksija ambivalencije
• Pomeriti fokus
• Slaganje sa preokretom
• Naglasak na ličnoj sposobnosti donošenja odluke i
kontrole
• Preformulisati i drugačije predstaviti

87

Ophođenje sa neslaganjem

Da li to znači da sam zavistan? Nije to tako, uvek

mogu da prekinem da pijem kada ja to želim.

Ne želite da Vas drugi vide kao zavisnika.

Onda ne treba da brinete ni o čemu. Alkohol ne

može uopšte da Vam šteti.

Šta ćete raditi sa ovom informacijom, potpuno

zavisi od Vas.

88

44
 Kriterijumi kvaliteta za mot. interv.

 Govorite manje od klijenta.

 Prosečno pravite po dve refleksije za
svako postavljeno pitanje.
 Koristite više od 50% kompleksnih
refleksija.
 Najiše postavljajte otvorena pitanja.
 Izbegavajte da Vam polazna tačka bude
stepen klijentove spremnosti za
promenu.

89

Motivational Interviewing

Miller, William R. /
Rollnick, Stephen
Motivierende
Gesprächsführung
2009, 267 Seiten
€ 26,50 / SFr 44,90
ISBN 378411900X

90

45