BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ LỜI
2. Tuổi: 56
3. Giới tính: nữ
4. Dân tộc: kinh
5. Nghề nghiệp: buôn bán tự do
6. Địa chỉ: thôn Bình- Quảng Nham- Quảng Xương- Thanh Hóa
7. Ngày vào viện: 8/6/2016
Ngày mổ: 10/6/2016
Ngày làm Bệnh án: 14/6/2016
8. Giường số: 29- Khu Ngoại E
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Sốt, đau hông lưng bên phải
2. Tiền sử: zona thần kinh 10 năm nay, điều trị thường xuyên.
Chưa phát hiện bệnh lý thận tiết niệu trước đây, chưa từng can thiệp
ngoại khoa.
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.
Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
3. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 tuần, BN xuất hiện sốt nóng, khoảng 38 độ C, sốt liên
tục, người mệt mỏi, kèm theo tiểu ít 500 ml/ngày, nước tiểu vàng đục,
BN không tiểu buốt tiểu rắt, không tiểu khó. BN có dùng thuốc kháng
sinh ở trạm xá, không cắt được sốt. Trước vào viện 1 ngày, BN xuất hiện
đau vùng hông lưng phải, đau âm ỉ không lan, kèm cơn sốt rét run, 40 độ
C  vào viện Bạch Mai.
a, Tình trạng lúc vào viện:
- BN tỉnh,tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc nhợt.
- Dấu hiệu sinh tồn: M 90. Nhiệt độ 38,8 độ C. HA 140/90
- Hội chứng nhiễm trùng (+)
- Khám bụng: bụng mềm không chướng,
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
ấn đau điểm niệu quản trên bên phải.
 điểm niệu giữa ấn không đau
không có cầu bàng quang.
b, Cận lâm sàng:
- Công thức máu: + số lượng hồng cầu: 3,94 T/l
+ Số lượng BC : 17,92 G/l, BC ĐN TT: 77,4 %

+ Số lượng tiểu cầu: 335 G/l

-Sinh hóa máu: Ure máu, creatinin máu, điện giải đồ trong giới hạn
bình thường.
- tổng phân tích nước tiểu:
- Siêu âm: ứ nước thận phải do sỏi kích thước 14x25 mm đoạn nối bể
thận niệu quản phải . Thận trái nang 20mm, , có vài sỏi kích thước
3mm trong các nhóm đài thận. Hình ảnh gan nhiễm mỡ.
- X quang bụng không chuẩn bị và có tiêm thuốc cản quang: sỏi đoạn
nối bể thận niệu quản phải.
c. Chẩn đoán trước mổ: nhiễm khuẩn tiết niệu do sỏi NQ phải.
d. Trong phẫu thuật:
- PTV: BS Trường
- PP vô cảm: Gây mê NKQ
- Phương pháp mổ: Mở bể thận phải lấy sỏi, đặt stent bể thận niệu
quản phải.
- Cách mổ: Rạch da đường sườn lưng P, qua cân cơ vén phúc mạc bộc
lộ thận P: Thận P to, nhu mô dày, viêm dính nhiều quanh thận.
+ Mở bể thận P lấy ra 1 sỏi như trên phim. Thận có nhiều
cặn mủ, bơm rửa sạch.
+ Đặt stent BT- NQ –BQ
+ khâu bể thận, dẫn lưu hố thận, đóngbụng 2 lớp
E, Hậu phẫu:
- PT kéo dài 1h30p, BN tỉnh sau 2h
- Hậu phẫu ngày 1:
BN tỉnh
Dấu hiệu sinh tồn: M 85 , HA 130/80
Sốt 37,5 độ C
 Đau vết mổ
Còn sonde dạ dày
Dẫn lưu hố thận ra 50 ml/24h dịch hồng
Sonde tiểu ra 1100 ml nước tiểu/24h, màu vàng nhạt
- Hậu phẫu ngày 2:
BN tỉnh, nhiệt độ 37,2 độ C
BN trung tiện được
Rút sonde dạ dày
Dẫn lưu hố thận ra 50ml/24h dịch hồng
Sonde tiểu ra 1200ml nước tiểu /24h, nước tiểu vàng nhạt
- BN rút sonde tiểu ngày thứ 4
- Khám ngày thứ 4 sau mổ:
A, toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc nhợt
Không phù,không xuất huyết dưới da
Dấu hiệu sinh tồn: M 80, HA 130/80
Nhiệt độ: 36,8 độ C
B, Khám bụng
Vết mổ: vết mổ đường sườn lưng Phải, dài 10cm, khô, chưa cắt chỉ.
Dẫn lưu vết mổ ra khoảng 30ml dịch màu hồng
Đau nhẹ vết mổ
Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở
Thận trái: Bập bềnh thận (-), chạm thận (-), các điểm niệu quản ấn
không đau
C, Khám các bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường.
4. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 56 tuổi, vào viện vì sốt và đau hông lưng phải, bệnh diễn biến 3
tuần nay. BN được mổ cách đây 4 ngày. Chẩn đoán trước và sau mổ:
Nhiễm khuẩn tiết niệu do sỏi NQ phải.
Phương pháp phẫu thuật: mở bể thận phải lấy sỏi, đặt stent bể thận
niệu quản bàng quang phải.
Hiện tại, hậu phẫu ngày thứ 4, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các hội chứng triệu chứng sau:
o Hội chứng thiếu máu (+)
o Hội chứng nhiễm trùng (-)
 o Vết mổ dài 10cm đường sườn lưng, ấn đau nhẹ.Vết mổ khô,
chưa cắt chỉ
Dẫn lưu cạnh vết mổ ra khoảng 30ml dịch màu hồng. BN tự
tiểu khoảng 1200ml /24h nước tiểu vàng nhạt, trong.
5. Chẩn đoán: Hậu phẫu ổn định ngày thứ 4 sau mổ Nhiễm khuẩn tiết niệu
do sỏi niệu quản Phải.