Запорізький державний медичний університет

Кафедра терапевтичної, ортопедичної та дитячої стоматології

Затверджено

на ЦМК стоматологічних дисциплін

голова д.м.н. О.В. Возний
« »
________________ 2020

 
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
Теорія для проведення практичного заняття № 7 на тему:
«Травматична оклюзія. Етіологія, патогенез. Діагностика. Лікування. Профілактика.
Етіологія, патогенез, клініка та лікування стійких функціональних зміщень нижньої
щелепи.»

на V курсі III медичного факультету за спеціальністю

12.01 «Медицина»
7.12010005 «Стоматологія»

 
(для викладачів)
 
 
 
 
 
Запоріжжя 2020
1. Актуальність теми:
При захворюваннях пародонту відбувається порушення єдності зубного
ряду внаслідок втрати міжзубних контактів і зникнення міжзубної
періодон¬тальной зв'язки. Має місце також зміна співвідношення поза- і
внутріал'ве-олярної частин зуба внаслідок спаду альвеолярного відростка,
оголення коренів. Внаслідок нахилів і переміщень зубів з'являється
горизонтальна навантаження на зуби, неадекватна у напрямку для їх опорних
тканин. Всі ці фактори створюють умови, при яких звичайна жувальна
функція і ковтання з актів, що стимулюють обмінні процеси в пародонті і
необхідних для підтримки його нормальної життєдіяльності, перетворюються
в свою протилежність - в руйнуючий фактор.
Якість протезування залежить від стану опорних зубів. Від обсягу
підготовчих заходів, зокрема підготовка хворого шляхом вирівнювання
оклюзійних поверхонь для подальшого ортопедичного лікування, залежить
якість майбутньої конструкції.

Вміст теми:
ТЕОРІЯ травматичної оклюзії
Одним з етіологічних чинників захворювань пародонту є функціональне
навантаження. Вперше на неї звернув увагу J.Arkovy (1894), який спробував
пояснити походження альвеолярної піоррею. Він вважав, що причиною цього
захворювання слід вважати аномалії положення зубів, які створюють умови
для надмірного тиску на окремі зуби при рухах нижньої щелепи. Дещо
пізніше М. Karolyi (1902) висловив цю думку у вигляді загального
положення, заявивши, що будь-яке порушення артикуляції викликає
перевантаження пародонту зубів з порушенням кровообігу, захворюванням
крайового пародонту і розвитком дистрофічних процесів. Йому ж належить
твердження, що однією з причин захворювання пародонту є функціональне
перевантаження зубів при бруксизмі - нічному скрегіт зубами.
ТЕРМІНОЛОГІЯ
В даний час для позначення функціональної перегрузки пародонту зубів
застосовується термін "травматична оклюзія" (Гаврилов Е. І., 1961, 1984;
Каламкаров X. А., 1963; Stephens R., 1964; Sorrin S., 1965) . Вперше в 1917
році термін "травматична оклюзія" вжив Р. S + illman, який розумів її як
"умова, при якому ушкодження пародонта є результатом удару зубів при
змиканні челюстей". Незважаючи на те що багато авторів прийняли це
визначення, деякі вважають його невдалим. Так, С. Prinz у випадках, коли
причиною перевантаження пародонту є змикання зубів, тобто сама оклюзія, а
результатом - його травма, реко-Мендусь використовувати термін
"оклюзійний травматизм". Однак, як вважає більшість авторів, цей термін
можна застосовувати тільки для позначення різних типів тканинної травми,
наприклад, травми ясен, періодонта або пульпи, а також деструктивних змін,
які виникають при дейст¬віі на зуби нефункціональної навантаження. Крім
згаданих вище вживаються і такі обозначе¬нія, як "функціональна
перевантаження" (Бусигін А. Т., 1959, 1961; Каламкаров X. А., 1961, 1963;
Гаврилов Е. І., 1961, 1969, 1984), " травматична артикуляція "(Курляндський
В. Ю., 1956)," функціональний травматизм "(Астахов Н. А., 1938),"
патологічна оклюзія "(Бинін Б. Н. і Соколова В. І., 1944; Гавриїл-лові. І.,
1961, 1966).
Найбільш поширені терміни "травматична оклюзія" і "функціональне
навантаження". Перший отримав поширення в літературі англійською
мовою, другий - на німецькій і російській. Ці терміни є синонімами.

Виходячи з аналізу причинно-наслідкових взаємин і клінічного перебігу

хвороби, ми вважаємо корисним розрізняти первинну і вторинну,
компенсовану і де-компенсовану функціональне перевантаження.

Термін "патологічна оклюзія" відомий давно. Він був запропонований Е.

Endelman (за повідомленням L. McLean) в 1938 році. У спеціальній літературі
їм часто позначали таке змикання зубів, при якому виникає функціональне
перевантаження і, по суті, ототожнювали його з терміном "травматична
ок¬клюзія". Однак ця розшифровка поняття патологічної ок¬клюзіі в наш час
не може вважатися точною. Тому Е. І. Гаврилов (1961) пропонує під
патологічної оклюзії розуміти таке змикання зубних рядів, яке тягне за собою
порушення форми і функції зубощелепного апарату. Патологічна оклюзія, на
його думку, проявляється у вигляді аномалій прикусу, порушення оклюзійної
поверхні і рухів нижньої щелепи, патологічної стертості, трав¬ми зубами
крайового пародонту, функціонального перевантаження і ін. Він підкреслює,
що поняття "травматична оклюзія" позначає одну з форм патологічного
змикання зубів і охоплює менше коло явищ, ніж поняття "патологічес¬кая
оклюзія".

Не всяка функціональне навантаження призводить до травми пародонту.

У тканинах пародонта може виникнути функціональна напруга, що
перевищує фізіологічний, яке в певних межах буде компенсуватися
соответствующі¬мі тканинними і судинними реакціями пародонту. Це так
звана компенсована функціональне навантаження. Але при постійній або
зростаючої функціональної перевантаження можливості судинної системи,
що підтримує необході¬мий рівень обміну речовин в тканинах і відбиває
стан резервних сил пародонту, рано чи пізно вичерпуються, і настає
декомпенсація. У одних хворих функціональне навантаження компенсується
тривалий час, а у дру¬гіх дуже швидко настає стадія декомпенсації. Це, в
пер¬вую чергу, визначається станом резервних сил пародонта.

2.2. КЛАСИФІКАЦІЯ травматичної оклюзії

 Перша класифікація різних видів травматичної оклюзії була
запропонована Н. Box (1928). Він розрізняв первісну оклюзійну травму, коли
при интактном опорному аппа¬рате є підвищена окклюзионная
навантаження, і вторинну оклюзійну травму, при якій нормальна
окклюзионная навантаження падає на ослаблений пародонт. Випадок же,
коли підвищена окклюзионная навантаження падає на ослаблений пародонт,
Н. Box називав комбінованої оклюзійної травмой. Поряд з цим Н. Muhlemann
(1956) запропонував розрізняти травматогенную оклюзійну ситуацію,
викликану незвичним оклюзійним навантаженням, і оклюзійну травму, тобто
пошкодження пародонтальной тканини.

За механізмом розвитку розрізняють 3 види травматичної окклюзіі:

первинна, вторинна, комбінована. Первинна травматична оклюзія
розвивається на тлі неураженої, интактного пародонта в результаті дії
надмірної за величиною або незвичайної у напрямку оклюзійної
навантаження. Вторинна травматична оклюзія виникає при захворюваннях
пародонту внаслідок ослаблення опорних тканин зубів. При цих умовах
навіть звичайна окклюзионная навантаження починає перевищувати толі-
рантность оточуючих зуб тканин і перетворюється в травмуючий фактор.
Комбінована травматична оклюзія виникає при поєднанні підвищеного
навантаження з захворюванням пародонту.

За клінічним перебігом розрізняють два види травматичної оклюзії:

гостра і хронічна.

Первинна травматична оклюзія може спостерігатися при частковій

втраті зубів, блокуванні взаємно вдруге перемістившихся зубів при рухах
нижньої щелепи, неправильному конструюванні знімних і незнімних
протезів, аномаліях смикання зубів і зубних рядів, неправильному шинуванні
і ін.
Тривало існуюча перевантаження зубів веде до дистрофіі пародонту,
клінічно проявляється у вигляді патологічної рухливості зубів, атрофії лунки,
оголення шийки зуба, і вторинного переміщення зубів. Комплекс цих
сімптомів Е. І. Гаврилов називає первинним травматичним синдромом.
Вторинний травматичний синдром виникає, наприклад, при пародонтозі.
При цій формі захворювання пародонту деструкція його тканин перешкоджає
нормальному виконанню функцій. Звичайна жувальна навантаження стає
травмуючою для пародонту, посилюючи і без того наявне порушення його
обмінних процесів. Травматична оклюзія при цій пародонтопатии носить
вторинний характер, оскільки дистрофія пародонта в цьому випадку
первинна, а функціональне навантаження є її наслідком, тобто вторинна.
Комбінована травматична оклюзія виникає в тих випадках, коли на
ослаблений пародонт падає дополнітель¬ная функціональне навантаження,
яка може бути обумовлений на неправильним протезуванням, видаленням
зубів і ін.
В. Ю. Курляндський (1956) користувався терміном "травматичний вузол".
Він розрізняв прямий травматичний вузол, виникаючий "під впливом
прямого впливу артикуляційного жувального навантаження, що падає на
дану групу зубів" і відбитий травматичний вузол, який виникає "внаслідок
зміни анатомічної ситуації в інших відділах зубного ряду" - часткова втрата
зубів і т.д. Травматичний вузол, на думку цього автора, веде до дисоціації в
зубощелепної системі. Остання розпадається на окремі раз¬лічно
функціонують ланки:
1. функціональний центр;
2. травматичний вузол - переобтяжене ланка;
3. атрофічний блок- недовантажених ланка.
На думку В. Ю. Курляндського, перевантаження виникає в тих
випадках, коли резервні сили пародонту повністю вичерпані. Виходячи з
теорії білатерально будови людського організму (парності органів), В. Ю.
Курляндський пише, що опорний апарат зуба "здатний протягом тривалого
терміну виносити подвійне навантаження". Після накладення протеза
"пародонт опорних зубів позбавляється резервних сил і працює на пре¬деле
своїх можливостей".

Травматична зубо-щелепна оклюзія - це патологічний стан організму

людини, яке виникає внаслідок неправильного взаємодії зубів і зубних рядів
у спокої і під час функції.
Етіологія цього захворювання пов'язана як з порушеннями зубо-щелепної
системи вродженого (деформації і будови органів, патології прорізування і
положення зубів, функціональних розладів організму), так і набутого
характеру (перенесені та супутні захворювання, відсутність зубів з різних
причин, травми і т.д .), які призводять до нерівномірного поєднанню зубних
рядів, до підвищеного і нерівномірного тиску під час спокою і прийому їжі
на окремі зуби, групи зубів і альвеолярні частини щелепи, тканини
порожнини рота і вис чно-нижньощелепний системи (головок нижньої
щелепи, суглобових капсул і меніска, тканини суглобової западини), а також
опосередковано на жувальні м'язи /4,11/.

Таке масоване дію, чревате виснаженням резервів опору цих тканин,

призводить до вогнищевих або тотальним руйнуванням тканинних структур і
функцій. Серед наслідків описаних процесів В.Ю.Курляндскій / 9 / виділив
три основні групи поразок: порушення цілісності зубних рядів, дистрофію
пародонту, функціональну і морфологічну недостатність твердих тканин зуба
(патологічна стертість емалі, клиновидний дефект і ін.). Однак кількість і
різноманітність причин, як і зон уражень, в дійсності набагато більше. Вони
не обмежуються порожниною рота, розвиваються далеко за межами рота і
зубо-щелепної системи.
При порушенні носового дихання, пов'язаного в ряді випадків з фіброзними
розростаннями, викривленням перегородки порожнини носа або найчастіше
із запаленням придаткових пазух носа або внутрішнього вуха, у хворих
тривалий час, особливо вночі під час сну, постійно відкритий для дихання
рот. При цьому м'язи, які здійснюють відкривання рота, що опускають
нижню щелепу, тривалий час перебувають в скороченому стані, в
функціонально-руховому напрузі (4), в стані, яке в порядку захисту від
м'язової перевантаження може призвести до сомато -вісцеральним рефлексам
в напрямку внутрішніх органів (12,13) і головного мозку, з усіма наслідками,
що випливають звідси наслідками залучення в патологічний процес
периферичних щелепно-лицьових, черепно-мозкових нервів і всієї ЦНС, до
виникнення невралгії, невриту, больової дисфункції скронево-
нижньощелепного суглоба (СНЩС) і патологічної реакції внутрішніх
органів, а також до психічних розладів. Іноді розвивається миоклония
жувальних м'язів, гіперкінез, тремор, м'язова тремтіння, навіть не дивлячись
на те, що сон надає гальмує вплив на перевантаження м'язового апарату (1,
6). У період сну з відкритим ротом власне жувальні м'язи людини
знаходяться в стані гіподинамії. При зниженій м'язової активності
знижується рівень метаболізму. М'язи в такому стані втрачають лише кілька
солей кальцію. Однак при зменшенні м'язової активності в одних з групи
м'язів виникає гиперкинезии, а в інших мишццах цієї групи, також
відбуваються структурні і функціональні зміни. З'являються
тугоподвижность суглоба, порушення рухового стереотипу координації рухів
в суглобах, в деяких ділянках. Можливий розвиток компресії нервів, що
приводить до осередкової демієлінізації нервових стовбурів і появі пунктів
ефаптіческую збудження в них, тобто процесів проведення збудження з
одного нейрона на інший через ефапс - ділянку зіткнення двох нейронів, в
якому можлива передача збудження з однієї клітини на іншу без участі
медіатора, що може привести до стійкої невралгії (6,8).

Зазначені морфо-функціональні порушення виникають часто при повній

відсутності зубів і тривалому (в тому числі в нічний час) відмову пацієнтів
від постійного використання знімних протезів як повних, так і часткових.
Травматична оклюзія має місце ще й тоді, коли знімні протези недостатньо
підігнані, погано прилягають до протезно ложу і рухливі. У цих випадках діє
різноспрямований значний тиск на альвеолярні частини щелепи, що
призводить до розсмоктування кісткової тканини в цих ділянках і її
заміщення волокнистої сполучної фіброзної тканиною, позбавленої
морфологічних ознак окістя. Крім того при поганій фіксації краю знімного
пластиночного той, хто опирається протеза травмують прилеглі м'які
тканини, зі значно меншою інтенсивністю, ніж кісткову тканину, що
викликає проліферативні зміни в слизовій оболонці передодня рота. В
результаті чого виникають обмежені реактивні розростання слизової
оболонки, так звані часточкові фіброми (Г.А.Васільев / 3 /).
Порушення оклюзії нерідко обумовлені також неправильним
співвідношенням жувальних (оклюзійних) поверхонь штучних зубних рядів
верхніх і нижніх протезів, як і неправильним положенням зубів по
відношенню до протетичної площині. Травматична оклюзія часто виникає
при скупченості і неправильному положенні великого числа природних зубів,
до ак і при різко виражених анатомічних елементах жувальної поверхні
природних і штучних або висунулися в вертикальному напрямку природних
зубів, так і часто при патологічному прикусі (Прогеніческій, глибокому,
відкритому і ін. ), які створюють умови для так званого замкового ефекту і
перешкоджають здійсненню горизонтальних рухів (ковзанню) нижньої
щелепи, і сприяють .Часто ущемити лению власними і штучними зубами.
слизової оболонки щік, приводячи до утворення виразок на, ран, ретенційних
кіст слизової оболонки щоки, губ, язика та ін.
 Ортопедичне лікування

При хворобах пародонту в свою чергу страждає прикус. При пародонтиті

рухливість зубів призводить до їх аномальному положенню, переміщенню,
спостерігається веерообразное зміщення зубів. Все це призводить до
нерівномірного навантаження на зуби, до збільшення жувального
навантаження на окремі зуби, нерівномірного розподілу навантаження на
зубні ряди, підвищується тонус жувальних м'язів, з'являється дисбаланс
змикання зубів, травматична оклюзія (змикання зубів). Тобто при таких
явищах нормальна жувальна навантаження є травматичним. Виходить
замкнуте коло - пародонтит призводить до травматичної оклюзії,
травматична оклюзія до парадонтиту. Метою виборчого прішліфовиванія є
нормалізація змикання зубів, зниження жувального тиску на окремі зуби,
усунення травматичних навантажень.
Методика.

Для правильної діагностики, стоматолог знімає зліпки з зубів паціетов,

відливаються гіпсові моделі (точна копія зубів пацієнта), визначається
співвідношення зубів. Визначаються супраконтакти (ранній контакт між
певними зубами. Після правильного аналізу прішліфовивать (сточуються)
певні ділянки деяких зубів. Не варто боятися прішліфовиванія, тому що
емаль зубів не пошкоджується. Прішліфовка проводиться на невелику
товщину емалі. Своєчасне прішліфовиваніе зубів призводить до нормалізації
стану пародонту. Після прішліфовкой зуби покриваються спеціальними

фторвмісними лаками.

Мал. Шинування зубів.

Суть методу полягає в шинуванні (жорсткої фіксації) рухомих зубів, тобто

рухливі зуби беруться в один блок.

Виходить рівномірний розподіл жувального тиску на зуби і пародонт.

Методики шинирования дозволяють зберегти рухливі зуби на довгі роки.
Шінірующімі елементами є безліч ортопедичних конструкцій: знімні,
незнімні. Важливою ланкою в комплексному лікуванні захворювань
пародонту і парафункций жувальних м'язів є ортопедичне лікування, яке
включає в себе сучасну методику виборчого при-шліфовиванія зубів.
Виборче прішпіфовиваніе зубів право-влено на усунення підвищених
оклюзійних навантажень і створення стимулюючого, функціональної
напруги в опорних тканинах зу¬бов з метою реабілітації та профілактики
травматичної оклюзії.
Травматична оклюзія - це патологічний стан змикання зубних рядів, при
якому виникає гіперфункціонального напруга окремих зубів або групи зубів,
що призводить до змін в тканинах пародонта, м'язовим дисфункциям,
захворюванням скронево-нижньощелепних суглобів.

Розгорнутий діагноз захворювання пародонту об'єднує уявлення про

механізм розвитку і клінічній картині травматичної оклюзії. Найбільш часто
в клініці ортопедичної стоматологіі зустрічаються хворі з вторинною
хронічною травматичною окклюзиєю, причиною якої стали передчасні
контакти зубів, що призводять до небажаних бічних навантажень
(горизонтальні і косі) і тому є важливим патогенетичним фактором у
виникненні захворювань пародонту і мязових дисфункцій. Передчасні
оклюзійні контакти при цих захворюваннях усуваються проведенням
сістематіческо¬го виборчого прішліфовиванія зубів.

Теоретичні основи методики виборчого пришліфування зубів

Існує безліч методів виборчого пришліфування зубів, заснованих на різних

теоретичних уявленнях про оклюзійних взаєминах зубних рядів під час
функції, які є модифікаціями двох головних методів.

Метод Jankelson (1960) метод Дженкельсону заснований на тому, що при

різних жувальних рухах не буває зіткнення зубів, воно відбувається
опосередковано через харчову грудку, а зуби змикаються лише в остаточній
стадії обробки їжі в центральній оклюзії, яка є найбільш
спільнимфункціональною положенням нижньої щелепи. Тому виборче
пришліфування зубів направлено на усунення передчасних контактов
(супраконтактов) тільки в центральній оклюзії. Головною особливістю її є те,
що отримане в результаті пришліфування оклюзійне взаємодія зубних рядів
повністю контролюється самим хворим, появою почуття комфорту при
жуванні і залежить від індивідуального нервово-м'язового контроля
центральної оклюзії. Іншими словами, змикання зубних рядів здійснюється
самим хворим (без допомоги лікаря) в найбільш зручному для нього
положенні.

Метод Schuyler (1961) метод Шюйлера заснований на тому, що переднє і

бічні положення нижньої щелепи є фізіологічними факторами оклюзії і
мають місце при жуванні. Метод спрямований на усунення передчасних
контактів, що перешкоджають свободної артикуляції зубних рядів при
функції. Особливість його полягає в тому, що лікар контролює і направляє
мануально різні рухи нижньої щелепи. В даний час встановлено, що
функціональні руху нижньої щелепи надзвичайно різноманітні і включають в
себе не тільки центральне, переднє, бічні, а й дістапьное (ретрузівное)
положення нижньої щелепи. Артикуляція зубних рядів при функції полягає в
циклічній зміні статичної та динамічної фаз, а домінування деяких з них
визначається видом прикусу хворого. Статична фаза являє собою різні види
змикання (оклюзії) зубних рядів, тобто дистальную, центральну, передню і
бічні оклюзії.

Динамічна фаза - це переміщення (екскурсія) нижнього зубного ряду з

вихідної центральної оклюзії в різні крае¬вие оклюзії, тобто дистальную,
передню і бічні оклюзії і в зворотному напрямку, тому прішліфовиваніе зубів
має бути направлено на створення множинного, плавного і одночасного
контакту зубів при всіх функціональних положеннях і рухах нижньої щелепи,
властивих даному хворому. За розробленою методикою правильність
змикання зубів і ек¬скурсіі нижньої щелепи перевіряється як в центральній,
так і в ді¬стальной, передній і бічних оклюзіях в статичної та динамічної
фазах. При цьому виключаються парафункціональние сітуа¬ціі, обумовлені
передчасними оклюзійними контактами.

Для визначення оптимального обсягу проведення методики необхідно

оцінити вид прикусу і характер рухів нижньої че¬люсті хворого при жуванні,
а також при парафункціях. Відомі розмелюють тип жування з великою
свободою переміщення нижньої щелепи у вертикальному і горизонтальному
напрямках і роздавлюючий тип, з обмеженою свободою переміщення
ні¬жней щелепи, при якому переважають вертикальні рухи, опускання і
піднімання щелепи. Розмелюють тип функціо¬нальних рухів частіше
зустрічається при прямому і ортогнатичному прикусах з невеликим
різцьовим перекриттям; раздавліваю¬щій тип - при глибокому прикусі,
глибокому різцьовим перекритті, Прогеніческій прикусі.

Всіх хворих з патологією пародонту і бруксизмом относітель¬но

функціональних контактів горбів зубів слід розділити на дві групи:

1-я - хворі, у яких є функціонально обусловлен¬ние контакти горбів зубів в

центральній, трасверзальних (боко¬вих) і сагиттальних (дистальних і
передній) оклюзія,

2-я група - хворі, у яких є центральна, сагіт¬тальние і відсутні

трансверзальние оклюзії. При проведенні методики виборчого
прішліфовиванія зубів з особливою ретельністю повинні розглядатися ті її
ета¬пи, в яких знаходить відображення індивідуальна особливість
же¬вательной функції хворого або парафункціональние рухів нижньої
щелепи (стискання, скрегіт і т.п.).

Таким чином, вибір оптимального обсягу виборчого прішліфовиванія зубів

здійснюється в залежності від інді-виділеного функціональних і
морфологічних особливостей зубочелюстної системи і клінічної картини
травматичної оклюзіі. При ортогнатичному прикусі з невеликим різцьовим
перекриттям, прямому прикусі, які характеризуються розмелюють типом
жування з клінічною картиною хронічної вторинної травматичної оклюзії і з
перевантаженнями пародонта у багатьох ділянках зубних рядів (1-я група
хворих), активне прішліфовиваніе проводиться в дистальної, центральної,
передній і боко¬вих оклюзія, тобто в повному обсязі. При глибокому
прикусі, глибокому різцьовим перекритті, Прогеніческій прикусі, які
характеризуються розчавлюють типом жування і супроводжуються
клінічною картиною хронічної вторинної травматичної оклюзії з травмою
пародонта у мно¬гіх ділянках зубних рядів (2-я група хворих), необхідно
устра¬неніе супраконтактов, що визначаються при дистальної, центральної і
передньої оклюзія.

Часто зустрічаються клінічні форми гострої і хронічної травматичної оклюзії

з травмою пародонту в області 1-2 зу¬бов, які вимагають усунення
передчасних контактів зу¬бов тільки при центральній оклюзії. Метою
виборчого прішліфовиванія зубів по разработан¬ной методикою є усунення
оклюзійних преждевремен¬них контактів (супраконтактов) під час функції і
парафункций. При цьому досягається створення множинного, одночасного
контакту всій оклюзійної поверхні, що сприяє стабі¬лізаціі положення
нижньої щелепи при жуванні і ковтанні; уме¬ньшеніе рухливості зубів; поява
почуття комфорту при же¬ваніі; поліпшення зовнішнього вигляду.

Методи діагностики передчасних оклюзійних контактів

(супраконтактов)

Крім звичайних методів обстеження застосовуються спеціаль¬ние прийоми:

аналіз окклюдограмм, діагностичних моделей че¬люстей, маркування
супраконтактов за допомогою копіювальної бу¬магі.

Орієнтовні ознаки передчасних контактів зубів виявляються вже при

звичайному огляді зубних рядів. Найбільш часто спостерігається порушення
фізіологічної вікової стірае¬мості твердих тканин зубів, що виражається в
затримці стіраемо¬сті горбів зубів. Нестершіеся зуби першими вступають в
оклюзійний контакт із зубами-антагоністами в центральній і трансверзальних
оклюзія, що призводить до перевантаження пародонта і возні¬кновенію
патологічної рухливості. Переважання окклюзионного контакту і пов'язане з
ним зміщення зубів виявляється в ві¬де так званого «симптому тремтіння».
Останній легко опре¬деліть, якщо розташувати вказівний палець на
вестибулярної поверхні зуба і попросити хворого зімкнути зубні ряди.

При певних навичках передчасні контакти зубів можна виявити методом

аускультації, так як при наявності супра¬контактов зубів змикання зубних
рядів супроводжується глухим, роздвоєним, дзижчать звуком. При
хронічному характері трав¬матіческой оклюзії передчасні контакти
виявляються при огляді у вигляді так званих «оклюзійних фасеток». Це -
сплощені ділянки на опуклою зубної поверхні, образуе¬мие стиранням.
Оклюзійні контакти на периферії цих шіро¬кіх фасеток мають косе напрямок
і призводять до травматіче¬ской навантаженні пародонту.

Більш точно супраконтакти виявляються на оглядових окклюдограммах або

відбитками від копіювального паперу. Окклюдограммой називається
рельєфний відбиток оклюзійних контактів зубних рядів на восковій
пластинці. Для отримання окклюдограмми меж¬ду зубними рядами
поміщають тонку пластинку воску, покриту з нижньої поверхні алюмінієвою
фольгою. Якщо немає стандартних заготовок, то можна використовувати
пластинку бюгельного воску, ви¬резанную відповідно до форми і величині
зубного ряду. Таку пластинку накладають на нижній зубний ряд, і хворому
предла¬гают щільно зімкнути бічні зуби. Потім просять хворого от¬крить
рот і пластинку виводять з порожнини рота, промивають, сушать і
аналізують при яскравому освітленні або в негатоскоп. Преждевре-менниє
контакти виявляються як локально витончення або пер-форірованние місця в
воскової платівці. У ряді випадків віск може не перфоровані, а истончаться і
збиратися в складки по периферії контакту. Виявлені позначки перфораций
воску на окклюдограмме точно відповідають розташуванню
преждевре¬менних контактів на поверхнях зубів.

Оглядові окклюдограмми служать перш за все для діагностики травматичної

оклюзії і локалізації ураженої ділянки зуб¬них рядів, а також для контролю
змін оклюзії в період при-шліфовиванія. З цією метою початкові оглядові
окклюдограмми першого відвідування і останнього зберігаються. Однак на
етапах систематичного виборчого прішліфовиванія частіше іс¬пользуются
робочі окклюдограмми, що представляють собою пря-моугольние воскові
пластинки розміром 3 х 4 см. Оклюзію ана-лізує на цій платівці
безпосередньо в порожнині рота і преж-девременние контакти зубів
позначаються через неї спеціальним олівцем (кольоровий олівець великий
м'якості, Склограф і т.п.).

Необхідно відзначити, що за допомогою окклюдограмми обнару¬жівают

передчасні контакти переважно при ді¬стальной і центральної оклюзія. Для
точного визначення под¬лежащіх сошліфовиваніє передчасних контактів на
зубах окклюдограмму накладають на нижній зубний ряд, знаходять
про¬давленное місце на кожному зубі і відзначають його обраним для ет¬іх
цілей маркувальним олівцем.

Другим методом для виявлення травматичної оклюзії і передчасних

контактів є аналіз гіпсових діагності¬ческіх моделей щелеп. Діагностичні
моделі щелеп по¬лучают як перед проведенням систематичного
прішліфовива¬нія, так і після закінчення його. Вони служать об'єктивним
контролем для порівняння до і після лікування. На моделях щелеп вільно
оглядають мовний поверхню зубних рядів при їх змиканні, що важливо для
уточнення наявних оклюзійних порушень, а також для встановлення
локалізації фасеток безвиході твердих тканин зубів, що вказують на
хронічний характер травматичний-ського контакту. На моделях щелеп може
бути намічена після-довність заходів по ОКЛЮЗИВНО вирівнюванню; так,
деякі значні порушення оклюзії повинні бути устра¬нени НЕ
прішліфовиванія, а проведенням протетичної меро¬пріятій. В окремих
випадках можуть бути проаналізовані моде¬лі щелеп в середньому і
індивідуальному артикуляторі. Дуже корисно, в порядку освоєння методики,
проводити шліфування зу¬бов на гіпсовій моделі щелепи. Це допомагає
лікарям, осваіваю¬щім методику, виборче прішліфовиваніе в порожнині рота
хворого проводити з більшою впевненістю і ефективністю.

Одним з найбільш точних методів виявлення преждевремен¬них контактів є

використання копіювального паперу. Особливо корисний цей метод при
визначенні передчасних контактів при аналізі передній і трансверзальной
оклюзії не тільки в статичному фазі, тобто змиканні зубних рядів в якийсь
лі¬бо оклюзії, але і в динамічній фазі, тобто при екскурсії нижньої щелепи з
положення центральної оклюзії в передню або трансверзальние (праву і ліву)
оклюзії.

Термінологія і класифікація супраконтактов

Для правильного аналізу оклюзійних (артикуляційних) вза-імоотношеній

зубних рядів, визначення локалізації прежде¬временних контактів і
подальшого їх виборчого прішлі¬фовиванія запропоновано використовувати
певну терміноло¬гію і класифікацію ділянок оклюзійної поверхні зубів.
Скати зубів звуться в залежності від того, в яку сто¬рону вони звернені. Так,
вестибулярні скати поверхні зубів звернені до щоки, а оральні скати - до
мови (неба). Розподіл на вестибулярні й оральні скати розглядаються в
поперечному напрямку. Скати горбів мають схили - мезіальний і дистальний,
які розглядаються в сагітальній напрямку. Таким чином, бугор зуба має два
ската - вестибулярний і оральний, а кожен скат два схилу - мезіальний і
дистальний.

Поширена у вітчизняній літературі класифікація горбів зубів, по якій горби

зубів ділять на утримують ви¬соту центральної оклюзії і напрямні бічні руху,
може бути використана для прішліфовиванія лише умовно, по¬скольку при
цьому проводиться в основному усунення преждевре¬менних контактів, які
локалізуються нема на вершинах пагорбів, а на оральних і вестибулярних
схилах.

Класифікація Schuyler (1961) розглядає всі елементи оклюзіоної поверхні

зубів в залежності від виконання ними функції при різних положеннях
нижньої щелепи. Оральні скати щічних горбів верхніх зубів і вестибулярні
скати мовних горбів нижніх зубів, які беруть участь в бічних рухах нижньої
щелепи, називають бічними. Відповідно передчасны оклюзійні контакти,
виявлені на цих ділянках оклюзіоної поверхні, також носять назву бічних.
Вестібо-лярні скати верхніх піднебінних і оральні скати нижніх щічних
бу¬гров визначають стабільну висоту центральної оклюзії, і супраконтакти,
що локалізуються на цих ділянках оклюзійної по¬верхності, називають
центральними.
Найбільш правильною і зручною є класифікація Jankelson (1995). Оклюзійна
поверхню зубних горбів складається з певних частин (скатів), позначених
класами I, II, III, а со¬ответствующіе поверхні зубів протилежної щелепи -
1а, На, Ша. Подібно до цього поділу на класи позначаються і
преж¬девременние контакти, які виявляються на зубах.
Клас I - вестибулярні скати щічних горбів нижніх молярів і премолярів і
вестибулярна поверхня передніх нижніх зубів.
Клас 1а - оральні скати щічних горбів верхніх молярів і премолярів і оральна
поверхня передніх верхніх зубів.
Клас II - оральні скати піднебінних горбів верхніх молярів і пре-молярів.
Клас На - вестибулярні скати мовних горбів нижніх моля¬ров і премолярів.
Клас III - вестибулярні скати піднебінних горбів верхніх молярів і
премолярів.
Клас Ша - оральні скати щічних горбів нижніх молярів і премолярів.
спеціальний інструментарій

Безпосередньо перед виборчим прішліфовиванія зу¬бов проводиться аналіз

діагностичних моделей щелеп, обзор¬них окклюдограмм, готується
спеціальний набір інстру¬ментов.

Для установки і маркування супраконтактов зубів можуть пріме¬няться

різноманітні матеріали та інструменти. Оглядові і ра¬бочіе окклюдограмми в
центральній і дистальної оклюзія полу¬чаются на тонких воскових
пластинках. Зубні контакти в момент динаміки нижньої щелепи краще
визначаються за допомогою двух¬сторонней копіювального паперу.
Супраконтакти маркуються ка¬рандашом великий м'якості, хімічним або
склографом.

Лікар, що освоює виборче прішліфовиваніе зубів, повинен користуватися

електричною бормашиною і лише в даль¬нейшем перейти на турбінну з
водяним охолодженням.

Для прове¬денія шліфування твердих тканин зубів необхідно мати спе-

ціальний набір абразивів, що включає середньої зернистості кар-борундовие
головки різних фасонів для кутового наконечника, а також з алмазним
покриттям. Особливо ефективні шаровід¬ние, конусоподібні, а також
пламевідние і колесовидного алмаз¬ние головки для турбінного
наконечника. Інструменти з алмазним покриттям можна рекомендувати для
шліфування зубних поверхно¬стей, а карборундові головки найбільш
показані для пломб і пластмасових литих коронок. Згладжування і
полірування сошліфо¬ванних поверхонь роблять інструментами в певній
послідовності: Карборундові тонкозернисті фасонні головки, водостійкі
абразивні паперові диски, тверді, а за¬тем м'які гумові поліри.

Показання до проведення методики

Показанням до проведення виборчого прішліфовиванія зубів при

захворюваннях пародонту і бруксизмі є наявність клінічних та
рентгенологічних ознак перевантаження тканин пародонта. Оскільки
травматична оклюзія і зубна бляшка найчастіше впливають на пародонт
одночасно, то стано¬вітся за необхідне вирішити питання і послідовності
меро¬пріятій в комплексному лікуванні. Час проведення ізбірательно¬го
прішліфовиванія зубів залежить від форми і клінічної карті¬ни
захворювання. У хворих з вторинної травматичної оклюзії і вираженими
симптомами запалення слизової оболонки дес¬ни виборче прішліфовиваніе
зубів слід здійснювати тільки після усунення запальних явищ крайового
паро¬донта. Якщо в клінічній картині захворювання пародонту прео¬бладает
симптоматика дистрофії кісткової тканини з розвитком внутрішньокісткових
кишень, патогенетично тісно пов'язаних з функцио-нальної травматичної
перевантаженням зубів, то прішліфовиваніе проводиться до або під час
хірургічних операцій по устране¬нію зубоясенних кишень (глибокий
кюретаж, використання ко¬стного і кістково-мозкового імплантату).

У разі вираженої патологічної рухливості зубів, коли причинним фактором є

травматична оклюзія, прийшли-фовиваніе проводиться перед або в процесі
протівовоспалітель¬ного лікування, оскільки оклюзійні навантаження
активно воздей¬ствуют на опорні тканини пародонту. Різні форми
зубощелепних деформацій в значній мірі порушують або ускладнюють
функціональні руху ні¬жней щелепи, блокуючи їх, і сприяють розвитку
патологіче¬скіх процесів в тканинах пародонта. Деформації зубних рядів
пре¬пятствуют правильному проведенню виборчого прішліфови¬ванія і
негативно впливають на ефект лікування, тому їх пред¬варітельно усувають.
В першу чергу слід провести ортодонтичну підготовку зубних рядів,
вкоротити висуваються зуби і покрити їх коронками, а лише потім
приступити до тщатель¬ной виборчої прішліфовкой.

Методика виборчого прішліфовиванія зубів

Перед тим, як приступити до прішліфовиванія зубів, прово¬дітся бесіда з

хворим про значення та ефективності цього меро¬пріятія в комплексному
лікуванні пародонту. Необхідно успоко¬іть хворого, так як багато хто з них
припускають, що шліфова¬ніе зубів призведе до зміни їх зовнішнього
вигляду, руйнування зубів і підвищить їх чутливість до температурних
раздражі¬телям. Необхідно також пояснити, що зуби при цьому
вмеша¬тельстве не вкорочувати, а змінюється форма горбів для улуч¬шенія
жування; зовнішній вигляд зубів стає краще, з'являється відчуття комфорту
при змиканні. Шліфування зубів проізводіт¬ся в тих ділянках, де каріозне
руйнування зубів спостерігається досить рідко. Хворого потрібно переконати
в тому, що прішліфовива¬ніе зубів є необхідною складовою частиною
комплексного лікування захворювань пародонту, яке покращує стан
па¬родонта і подовжує час функціонування зубів. У той же вре¬мя хворий
повинен зрозуміти, що виборче прішліфовиваніе не одномоментно і
остаточна процедура. Оскільки поло¬женіе зубів, а значить і оклюзія,
змінюється з часом, то і перевіряти їх необхідно при диспансерних оглядах у
пародонтологов 1-2 рази на рік і при необхідності виборче при-шліфовиваніе
повторити.

Приступаючи до проведення методики виборчого прішліфо¬виванія зубів,

необхідно пам'ятати, що в залежності від виду прикусу і типу жування обсяг і
характер прішліфовиванія зубів змінюються і проводяться суто
індивідуально.

Заключним етапом методики виборчого прішліфо¬виванія зубів є

згладжування і полірування всіх сошлифовать поверхонь, які повинні
проводитися з последова¬тельним використанням полірувальних
інструментів (паперові абразивні диски, надувний круг) до появи почуття
комфор¬та у хворого.

При завершенні виборчого прішліфовиванія зубів боль¬ному повинна бути

призначена флюоризацію твердих тканин зубів. При локальному, незначному
за обсягом виборчому прішліфовиванія доцільно провести кілька разів
втирання фтористої пасти в сошлифовать поверхні. При прішпіфовиваніі в
повному обсязі проводиться 2-3-разове покриття зуб¬них рядів фтористим
лаком з інтервалом 7 днів. Можлива флюо¬різація за допомогою
електрофорезу з фтористими препаратами.

Виборче прішліфовиваніе зубів здійснюється в тече¬ніе декількох

відвідувань хворого - від 2 до 5 з інтервалом 5-7 днів, кожне з яких триває 15-
30 хв. Не слід проводити його один раз, так як це обтяжливо для хворого і,
крім то¬го, при такому форсованому проведенні даного втручання може бути
пропущений який-небудь етап.

Послідовність проведення виборчого прішліфови¬ванія зубів при

ортогнатичному прикусі:

1) дистальна оклюзія - статична фаза;

2) екскурсія нижньої щелепи з дистальної в центральну ок¬клюзію -

динамічна фаза;

3) центральна оклюзія - статична фаза;

4) передня оклюзія - статична фаза;

5) екскурсія нижньої щелепи з центральної оклюзії в перед¬нюю - динамічна

фаза;

6) бічна оклюзія (права і ліва) на балансує сторо¬не - статична фаза;

7) екскурсія нижньої щелепи з центральної в бічні оклюзії на балансує

стороні - динамічна фаза;

8) бічна оклюзія на робочій стороні - статична фаза;

9) екскурсія нижньої щелепи з центральної в бічні оклюзії на робочій стороні

- динамічна фаза.

Усунення супраконтактов в дистальної оклюзії

Важливим етапом виборчого прішліфовиванія є усунення супраконтактов в

дистальної оклюзії. Дистальна ок¬клюзія - це стабільне положення нижньої
щелепи при форсіро¬ванном ковтальний рух. Вона характеризується
щільним, од¬новременним, множинним контактом зубів. Однак часто
зустрічаються при захворюваннях пародонту і бруксизмі прежде¬временние,
ранні контакти на вестибулярних схилах піднебінних верх¬ніх бічних зубів
(III клас) можуть заважати нормальному змиканню зубних рядів і сприяти
вимушеного сагиттально сдві¬гу нижньої щелепи в центральну оклюзію, яка
відчувається хворим як найбільш зручне положення нижньої щелепи.

Передчасні контакти можуть бути визначені і відзначені за допомогою

робочих окклюдограмм. Смужку тонкого бюгельного воску розмірами 3 Ч 4
см злегка розігрівають і укладають на ви¬сушенную поверхню бічних зубів
верхньої щелепи і обжимають пальцями по контуру зубів і альвеолярного
відростка. Відкриту по¬верхность воскової пластинки змочують водою за
допомогою ватно¬го кульки, щоб не відбулося прилипання до зубів-
антагоністів. Нижню щелепу направляють в дистальное (ретрузівное)
положе¬ніе. Для цього хворого необхідно посадити в крісло при
вертикальному по¬ложеніі спинки, вибирають зручне положення
підголівника, в ко¬тором знаходиться розслаблена позиція голови для зняття,
по можливості, активності м'язів, що висувають нижню щелепу. Лікар
просить хворого розслабитися і відвести нижню щелепу кза¬ді, наскільки це
можливо, при злегка роз'єднаних зубних ря¬дах. Потім хворий повинен
кілька разів відкрити і закрити рот в цьому положенні. Лікар кладе долоню
правої руки на підборіддя, а вказівний і великий пальці лівої руки поміщає на
жеватель¬ную поверхню нижніх зубів і просить хворого зімкнути зубні ряди.
Хворий прагне змістити щелепу назад, щоб не накусіть пальці лікаря. В
заключний момент змикання лікар ока¬зивает м'який тиск на підборіддя. В
результаті цих заходів хворий змикає зубні ряди в максимально дистальному
положе¬ніі нижньої щелепи, тобто в дистальної оклюзії.

Існують і інші прийоми для досягнення такої оклюзії. Наприклад, просять

хворого підняти кінчик язика догори і вкінці до контакту зі слизовою
оболонкою м'якого піднебіння або проковтнути слю¬ну. Акт ковтання
супроводжується максимальним зміщенням ні¬жней щелепи в дистальному
напрямку.

При дистальної оклюзії і русі нижньої щелепи з ді¬стальной оклюзії в

центральну передчасні контакти ча¬сто виявляються на мезиальная схилах
вестибулярних скатів нёюних горбів верхніх молярів і премолярів і
відповідних ділянках однойменних нижніх зубів (III і Ша класи). Якщо в
ді¬стальном положенні не виявляються передчасні кон¬такти, то віск
рівномірно просвічується в місцях окклюзионного змикання. Наявність
супраконтактов веде до перфорації воску, ко¬торая відзначається на зубах за
допомогою м'якого олівця, і пла-Стінка видаляють. Хворі часто самостійно і
досить точно можуть вказати на зуби, які «вдаряються першими».
Мезіальний схил вестибулярного ската піднебінного бугра верхнього
першого премоляра - це місце найбільш частою локалізації подібних
супра¬контактов.

На підставі клінічних досліджень багато фахівців вважають, що на даному

етапі методики прішліфовивать слід мезіальний схили вестибулярних скатів
піднебінних горбів верхніх молярів і премолярів і дистальні схили оральних
скатів щеч¬них горбів нижніх молярів і премолярів. У спеціальній
літера¬туре це правило прийнято позначати чотирма латинськими буква¬мі
«MODU» (median oben, distal unten), що означає «мезіальний верхні,
дистальні нижні».

Прішліфовиваніе в дистальної оклюзії може вважатися за¬конченним при

встановленні таких ознак:

а) отримане змикання є двостороннім, з множествен¬ним оклюзійним

контактом;

б) відхиляє рух від дистального до центрального поло¬женію усунуто;

в) обидві оклюзії визначаються однаковим рівнем вертікаль¬ного

співвідношення, тобто висотою прикусу;

г) шлях від дистальної оклюзії до центральної проходить плавно і гладко;

д) повторювані змикання зубних рядів в дистальному положе¬ніі

супроводжуються чітким, гучним звуком.
Усунення супраконтактов при центральній оклюзії

Центральна оклюзія - це таке множинне, одновремен¬ное змикання зубів, яке

виникає в заключній фазі же¬вательного циклу, а також є вихідним
положенням нижньої щелепи, з якого здійснюються різні артикуляційні руху.
Важливою ознакою центральної оклюзії є її висота, яка утримується
множинним, площинним кон¬тактом на піднебінних буграх верхніх молярів і
премолярів, щічних буграх нижніх однойменних зубів. Оскільки найбільш
постоян¬ним і тривалим контактом зубів при жуванні є центральна оклюзія,
то передчасні поодинокі, точкові контакти зубів III класу призводять до
найбільш небезпечною травмі па¬родонта. При аналізі центральної оклюзії
також звертають вні¬маніе на широкі фасетки стертості, що локалізуються на
оральних схилах верхніх піднебінних (II клас) і вестибулярних схилах
нижніх щічних (I клас) горбів бічних зубів. Оклюзійний кон¬такт на
периферії цих майданчиків призводить до небажаних для пародонту
навантажень в косому або горизонтальному напрямку.

Виборче прішліфовиваніе в центральній оклюзії - важливий етап процедури

систематичного прішліфовиванія. Мета його полягає в досягненні стабільної
центральної ок¬клюзіі з безперешкодним взаємодією зубних рядів. Головною
особливістю цього етапу є те, що супраконтакти виявляються при положенні
нижньої щелепи, яке устана¬влівается без направляючого зусилля руки
лікаря. Для виявлення передчасних контактів необхідно запропонувати
хворому зімкнути бічні зуби одночасно з обох сторін, повільно і щільно, а
потім повторити ці змикання кілька разів поспіль. У цей момент зубні ряди
встановлюються в центральну окклю¬зію. Передчасні контакти виявляються
при аналізі ра¬бочіх окклюдограмм. Для цього воскові пластинки
накладивают¬ся на жувальну поверхню бічних і ріжучу поверхню передніх
нижніх зубів, і хворого просять зімкнути зуби. Прода¬вленние місця
позначаються на зубах м'яким олівцем, і пла¬стінкі прибирають.

Корекція передчасних контактів I класу починається з бо¬кових зубів

прішліфовиванія вестибулярної поверхні мо¬ляров і премолярів, яке включає
округлення фасеток і неко¬торое загострення горбків. Після корекції бічних
сегментів нижнього зубного ряду звертається увага на передні зуби.
Ве¬стібулярние поверхні передніх зубів округлюють в мезіодістальном
напрямку, завдяки чому усуваються преждевре-менниє контакти і одночасно
зменшується ширина стертого резцового краю. Висуваються зуби
попередньо укорачіва¬ют. Прішліфовиваніе проводиться до тих пір, поки на
окклюдограммах не визначатиметься витончення воскової пластинки тільки
на вершинах горбків і по різального краю. При значітель¬ном обсязі
прішліфовиванія можна провести частину її на проті¬воположних поверхнях
верхніх зубів. Зуби після прішліфови¬ванія займають правильне положення
по відношенню один одного за рахунок мікропередвіженій в межах простору,
создаваемо¬го при корекції супраконтактов I класу. В результаті цього
усуваються бічні навантаження, і оклюзійні сили направляют¬ся уздовж
поздовжньої осі зуба.

Для виявлення передчасних контактів II класу в централь¬ной оклюзії

воскові пластинки поміщають на верхніх бічних зубах. Хворий змикає зуби, і
передчасні контакти II клас¬са реєструють на оральної поверхні піднебінних
горбів. Супраконтакти коригують округленням фасеток до тих пір, поки
тільки вершини піднебінних горбів залишатимуть позначки у воску.

З метою визначення передчасних контактів III класу в центральній оклюзії

воскові пластинки розташовують на верхніх бічних зубах. При змиканні
зубних рядів супраконтакти III клас¬са виявляються на вестибулярному
схилі піднебінного бугра і устра¬няют їх уплощением внутрішніх скатів
горбків, зазначених у воску. Необхідно домагатися стійких вертикальних
отноше¬ній зубів в центральній оклюзії.

Прішліфовиваніе центральної оклюзії може вважатися за¬конченним за

такими ознаками:

а) відновлений одночасний, двосторонній, стабільний і множинний

оклюзійний контакт;

б) досягнута однакова вираженість у воску зон зубів, забезпе-чувати

утримання висоти центральної оклюзії;

в) ясний резонансний звук чути при змиканні зубних рядів в центральній

оклюзії;

г) хворий не відчуває різниці в зубних контактах на обох сто¬ронах в момент

змикання зубів.

Усунення супраконтактов при передній оклюзії

Передня екскурсія і оклюзія здійснюються в процесі от¬кусиванія їжі і

являють собою шлях руху нижньої че¬люсті вперед і назад з положення
центральної оклюзії в крае¬вое змикання передніх зубів. Останнє
називається передній ок¬клюзіей. Передню окклюзию і екскурсію коригують
кожну окремо.

Завданням прішліфовиванія є створення симетричного рівномірного

двостороннього контакту на ріжучих краях верхніх і

нижніх передніх зубів. Це проводиться наступним чином: пропонують

хворому повільно зміщувати нижню щелепу вперед з центрального
положення, як би ковзаючи по верхніх зубів. При досягненні крайового
змикання передніх зубів хворого просять відкривати і закривати рот в
досягнутому положенні з смужкою двосторонньої копіювального паперу між
передніми зубами. По можливості ведуть прішліфовиваніе тільки верхніх
зубів.

Сошліфовиваніє нижніх передніх зубів допустимо лише в певних умовах:

а) при значній хворобливості і близькому поверхневому розташуванні

пульпи верхніх передніх зубів;

б) за естетичними показниками, коли слід перенести шлі¬фовку на нижні

зуби;

в) при висуванні або нахилі деяких нижніх зубів. Утворені при

прішліфовиванія широкі, плоскі різцеві

контакти повинні бути усунені. Якщо не представляється возмож¬ность

встановити контакт всіх 6 пар фронтальних зубів, можна счі¬тать, що
контактування 4 пар зубів є достатнім. Недо¬пустімо обмежуватися
здійсненням одного-двох контактів. В такому випадку слід депульпувати ряд
зубів і добитися кон¬такта 4-6 пар. Успішним результатом корекції
переднього поло¬женія є створення контактних точок, рівномірно
распреде¬ленних між усіма передніми зубами правого і лівого боку. Слід
враховувати, що при скупченості зубів і аномалії положе¬нія передніх зубів
таку умову повністю не здійснимо.

Іноді проведення корекції передньої екскурсії можуть ме¬шать передчасні

контакти на бічних зубах. Тому снача¬ла необхідно провести
прішліфовиваніе цих зубів до ісчезно¬венія супраконтактов, а потім
приступити до усунення супраконтактов на передніх зубах. Передчасні
контакти III класу при протрузії можуть спостерігатися на дистальних схилах
вестібуляр¬них скатів верхніх зубів і на мезиальная схилах оральних скатів
нижніх зубів.

Усунення супраконтактов на балансує стороні в бічній оклюзії

Бічна екскурсія полягає в русі нижньої щелепи з положення центральної

оклюзії в змикання однойменних бугор¬ков ікла, премолярів і молярів на
робочій стороні. Однак та¬кой правильної екскурсії можуть заважати
передчасні контак¬ти на вестибулярних схилах верхніх піднебінних і
оральних схилах ні¬жніх щічних горбів бічних зубів (III клас) на балансує
стороні, і в цьому випадку необхідна їх корекція. Необхідно пам'ятати, що
вони зустрічаються порівняно рідко, але лише після цієї процедури стає
можливою стабілізація бічній ок¬клюзіі на робочій стороні.

У процесі жування нижня щелепа робить бічні двіже¬нія, при яких нижні
зуби ковзають по верхнім. Таким чином, передчасні контакти, що виникають
на балансує сто¬роне, ні тільки блокують нормальні рухи нижньої щелепи,
порушуючи функцію жування і викликаючи функціональну травматіче¬скую
перевантаження пародонту цих зубів, але заважають лікаря аналізі¬ровать
бічну екскурсію на робочій стороні. У зв'язку з цим із¬бірательное
прішліфовиваніе при трансверзальних рухах слід починати з корекції і
усунення передчасних кон¬тактов на балансує стороні, що виявляються за
допомогою копі¬ровальной паперу. При ковзанні зубного ряду нижньої
щелепи вправо видно супраконтакти III класу на балансує лівій стороні. Для
точної оцінки супраконтактов на буграх зубів целе¬сообразно прокласти
копіювальний папір між зубними ряда¬мі і попросити хворого по черзі
зміщувати нижню щелепу вправо і вліво, не розмикаючи зубних рядів.
Особливу увагу необхідно приділяти збереженню зон оклюзійної поверхні,
що утримують висоту прикусу. Коли супраконтакти однієї балан¬сірующей
боку усунені, приступають до прішліфовиванія на протилежному боці.

Усунення супраконтактов на робочій стороні в бічній оклюзії і екскурсії

нижньої щелепи

При виборчому прішліфовиванія зубів слід домогтися множинних контактів

горбів зубів в бічній оклюзії при статиці і при їх ковзанні в центральну
оклюзію, тобто в діна¬міке. При цьому усувають блокують передчасні
контак¬ти на оральних схилах щічних горбів верхніх бічних зубів (1а клас) і
вестибулярних схилах мовних горбів нижніх зубів (Па клас) з встановленням
однойменного бугоркового контакту на бо¬кових зубах робочої сторони і
досягається вільна, плавна ар¬ тікуляція нижньої щелепи.

У клініці ортогнатичному прикусі найчастіше зустрічаються два варіанти

контактування зубів в бічній оклюзії. У першому випадку в контакті
знаходяться однойменні горби на робочої сторо¬не і різнойменні на балансує
стороні. При цьому вся жева¬тельная навантаження розподіляється на
пародонт великого коліче¬ства збережених зубів. У другому випадку мається
контакт бу¬гров зубів тільки на робочій стороні, а на протилежній
(ба¬лансірующей) стороні зуби не стикаються. В такому випадку осо¬бенно
важливо, щоб на робочій стороні контактували все без іс¬ключенія горби
зубів. Для виявлення передчасних контактів застосовують візуальний метод,
який уточнюється маркуванням за допомогою копіювального паперу,
вміщеній між зубними ря¬дамі.

Шліфувати слід щічні верхні і мовні нижні горби бічних зубів. У спеціальній
літературі це правило обознача¬ется чотирма літерами «вош» (buccal oben,
lindual unten), що оз¬начает «щічні верхні горби і мовні нижні». Зазначені
передчасні контакти усуваються за допомогою зонтікооб¬разной головки
малого діаметра. При цьому стають більш щільними внутрен¬ніе скати
горбів, зменшується їх вираженість; вершина бугор¬ка може бути закруглена
і укорочена без небезпеки зниження висоти прикусу. Закінчена
прішліфовиваніе зубів при ана¬лізе бічній оклюзії на робочій стороні буде
характерізо¬ваться плавним, безперешкодним ковзанням зубних рядів і
одночасним контактом однойменних горбків зубів-антаго¬ністов.
Балансуюча сторона знаходиться в стані спокою, тобто зубні ряди роз'єднані
або є контакт різнойменних бу¬горков зубів.

Помилки, ускладнення та їх попередження

Помилки, допущені лікарями при проведенні методики ізбі¬рательного

прішліфовиванія зубів, можуть бути розділені на дві групи:

1) Помилки, пов'язані з неправильним визначенням показань, а також часу

проведення методики в комплексі терапевтіче¬скіх, хірургічних і
ортопедичних заходів при заболева¬ніях пародонта і парафункціях
жувальних м'язів;

2) помилки, пов'язані з порушенням обсягу і последовательно¬сті етапів

виконання методики.

При неправильно проведеному виборчому прішліфовива¬ніі зубів через

короткий проміжок часу можуть з'являтися ускладнення.

Необгрунтованим є просте укорочення горбів зубів у здорових пацієнтів у

віці старше 25 років з вираженими бу¬грамі зубів з метою профілактики
травматичної оклюзії або штучної стимуляції процесів фізіологічної
стіраемо¬сті твердих тканин зубів. При розвитку захворювань пародонту і
бруксизма в разі відсутності клінічно і рентгенологічно підтверджених
симптомів травматичної оклюзії, тобто коли стан оклюзії стабілізовано,
виборче прішліфо¬виваніе також не повинно проводитися.

Проведення виборчого прішліфовиванія зубів у хворих з явищами запального

процесу в тканинах пародонта без попереднього терапевтичного лікування є
лікарською помилкою. У періоді гострого запалення, коли хворий
іспитива¬ет больові відчуття в яснах і рефлекторно щадить
заінтересо¬ванний ділянку зубного ряду при змиканні, отримання
множе¬ственного контакту при різних положеннях нижньої щелепи, і
особливо в центральній оклюзії, представляє значні труднощі для лікаря.
Тому прішліфовиваніе проводиться не¬правільно, наосліп: марно
сошліфовивать тверді тканини зубів в ділянках, які не відповідають дійсним
передчасним контактам, а так як після затихання гострого запалення
крайового пародонту зуби змінюють своє становище і в контакті з зубами-
антагоністами виявляються інші ділянки оклюзійної поверх¬ності зубів,
прішліфовиваніе доводиться повторювати.

Неприпустимо відкладати виборче прішліфовиваніе до завершення

хірургічного лікування захворювань пародонту, бо при цьому не усувається
одна з основних причин розвитку внутрішньокісткових кишень, а саме
передчасні оклюзійні кон¬такти зубів, і хірургічне лікування не призводить
до бажаного ре¬зультату.

Проведення виборчого прішліфовиванія без предварі¬тельного усунення

вторинних деформацій зубних рядів і зубо-щелепних аномалій хірургічними,
ортодонтическими або протетичними заходами також є лікарською
помилкою.

Безпосередньо в процесі проведення виборчого при-шліфовиванія зубів

нерідко допускаються лікарські помилки, пов'язані з неправильним вибором
індивідуального обсягу вме¬шательства і з порушенням послідовності етапів
методики.

Неповний, а також необґрунтовано розширений обсяг методі¬кі, обраний

лікарем без урахування індивідуальних особливостей ті¬па жування, виду
прикусу хворого і клінічної картини заболе¬ванія, призводить до збереження
окремих передчасних кон¬тактов зубів в властивих хворому фазах оклюзії -
статична фаза, або артикуляції - динамічна фаза. В результаті можуть не
тільки зберігатися, але і виникати нові травматичні оклюзійні ситуації, які
сприяють розвитку або усугу¬бленію захворювань пародонту і парафункций
жувальних м'язів.

Порушення послідовності етапів виборчого прішлі¬фовиванія зубів

ускладнює системне проведення маніпуляцій і веде до виключення окремих
етапів, що значно знижує ефективність методики лікування.

Деякі лікарі, забуваючи про важливе функціональне значення дистальної

(ретрузівной) оклюзії, помилково ототожнюють її з центральною оклюзією.
Однак між центральною і дистальної оклюзії є відстань, яке в окремих
випадках достіга¬ет 1 мм. Це слід пам'ятати як при виготовленні протезів,
осо¬бенно повних пластинкових, так і при виборчому прішліфовиванія зубів.
Незнання або недотримання цього положення прі¬водіт до різних помилок.
При протезуванні хворі не мо¬гут звикнути до протезів, бо порушуються
нормальні, звичайні для даного хворого артикуляційні рухи нижньої щелепи.
При прішліфовкой зубів у хворого може виникнути перевантаження
пародонта і парафункція жувальних м'язів.

Абсолютно неприпустимо емпіричне безсистемне прішлі¬фовиваніе зубів,

засноване тільки на візуальному виявленні передчасних контактів зубів. В
результаті лікарем можуть бути надмірно сошлифовать одні ділянки
оклюзійної поверхні зубів і недошпіфовани інші. Важливо врахувати, що
надмірне сошліфовиваніє горбів зубів призводить до зниження висоти
прикусу, уплощению і розширенню жувальній поверхні зубів. Возні¬кает так
званий знижений ковзний прикус. Крім того, при цьому нерідко з'являється
підвищена чутливість твер¬дих тканин зубів до температурних, хімічних і
механічних подразників. При недостатньому прішліфовиванія багато
передчасні контакти залишаться неусуненими, і травма тканин пародонта
буде прогресувати. Перераховані лікарські помилки необхідно враховувати в
клі¬ніческой роботі при освоєнні методики і, якщо вони все ж іме¬лісь,
своєчасно усувати. В іншому випадку розвиваються серйозні ускладнення,
які важко піддаються лікуванню. До їх числа відносяться гіперестезія
твердих тканин зубів і ятрогенні стану.

При розвитку гіперестезії слід приділити особливу увагу наступної

флюоризацію сошлифовать поверхонь твер¬дих тканин зубів, при якій
знімаються або значно умень¬шаются больові відчуття. Особливі труднощі
представляє усунення ятрогенних состоя¬ній, що виникли в результаті
безсистемного проведення методики виборчого прішліфовиванія зубів,
незавершеності її з якихось причин і нераціонального прішліфовиванія з
созда¬ніем плоскою, ковзної оклюзії. Хворі в подібних випадках вказують на
значні незручності, пов'язані, по-перше, з відчуттям «мішання» якогось зуба
при змиканні зубних рядів, по-друге, з неможливістю повноцінно
розжовувати їжу через «притуплення» зубів, відсутність стабільного,
стійкого взаімо¬действія зубів, коли зубні ряди як би «блукають» у всіх
на¬правленіях. У першому випадку, незважаючи на сформовану негативний
отноше¬ніе хворого до виборчого прішліфовиванія необхідно послідовно
проконтролювати всі етапи методики і настой¬чіво довести їх до кінця. Для
проведення її в менш травматіче¬скіх умовах можна застосовувати місцеву
анестезію різного ві¬да, підключення водяного охолодження при
прішліфовкой і т.п.

У другому випадку, при збереженні висоти центральної окклю¬зіі, можливе

проведення складної реконструкції оклюзійної поверхні, використовуючи
прийоми виборчого прішліфовива¬нія зубів. Коли неправильне
прішліфовиваніе зубів призводить до зниження висоти прикусу, необхідно
вдатися до протетичними заходам: виготовлення коронок, за допомогою яких
відновлюють висоту прикусу і множинний оклюзійний контакт у всіх
індивідуальних, функціональних положеннях ні¬жней щелепи.

Стійкі функціональні зміщення нижньої щелепи.

Дисфункційні стани зубо-щелепного апарату ( ДФС ЗЩА ) при

яких симптомокомплекс, що включає парастезії, біль, клацання в суглобі,
поєднується з обмеженою або надмірною рухомістю нижньої щелепи,
визначаються по різному. В літературі існує багато термінів для визначення
ДФС ЗЩА : синдром Костена, синдром больової дисфункції СНЩС, м”язево-
суглобова дисфункція, щелепно-лицева дискінезія, дисфункція нижньої
щелепи, краніомандібулярна дисфункція, нейром”язевий і
оклюзійноартикуляційний синдроми, міофасциальний больовий
дисфункційний синдром лиця, що значно ускладнює ідентифікацію цієї
патології ( Хватова В.А., 1996, Петросов Ю.А., 1996, Пузин М.Н., 1997,
M.D.Gross, J.D.Mathews, 1986, Welden E. Bell, 1986 ).
ДФС ЗЩА пов”язані з патологією скронево-нижньощелепного
суглобу за даними різних авторів зустрічаються у 27 - 67 % пацієнтів, що
звертаються до стоматолога ( Бада-нин В.В., 1995, Сисолятин П.Г., 1997,
Gray J.M., Davies S. J., 1994, Dawson P.E., 1996 ).
За останній час значно зросла кількість пацієнтів з хронічним болем в
щелепно-лицевій ділянці, який зумовлений неефективністю та
несвоєчасністю заміщення дефектів зубних рядів протезами, що на жаль
сьогодні ще часто будують без урахування порушень функціональної
оклюзії. Причиною цих скарг у багатьох випадках, є саме ДФС ЗЩА, що
пов”язані зі зміщеннями нижньої щелепи.
На сьогодні немає загальнопринятого клінічно та теоретично
обгрунтованого під-ходу до етіопатогенетичного лікування зміщень нижньої
щелепи. Воно має симптоматич-ний характер, недостатньо уваги
приділяється патогенетичним методам. Це пов"язано з великою кількістю
етіологічних факторів, відсутністю єдиного погляду на патогенез,
різноманітністю клінічних проявів зміщень.
Під стійкими функціональними зміщеннями нижньої щелепи
(СФЗНЩ) ми розуміємо порушення просторової орієнтації нижньої щелепи у
вертикальній, сагітальній і трансверзальній площинах, що зумовлене
оклюзійно-артикуляційними, м"язево-дисфунк-ційними і дисфункційно-
суглобовими факторами. Цей стан визначається: особливостями оклюзійних
суперконтактів в ЦО; характеристикою суперконтактів при артикуляції;
співвідношенням елементів СНЩС в ЦСЩ та при артикуляції нижньої
щелепи. До СФЗНЩ ми не відносимо зміщення в результаті зубо-щелепних
аномалій та деформацій, оскільки вищеприведені причини не належать до
функціональної патології.
Сучасні уявлення про етіологію, патогенез та клінічні прояви
станів, які ми відносимо до СФЗНЩ, багаточисельні, різноманітні, іноді
протирічать одні одним

Діагностика
Діагностика пацієнтів з попереднім діагнозом ДФС ЗЩА передбачає
додаткові методи обстеження: рентгенографію СНЩС, електроміографію
жувальних м"язів, виявлення супраконтактів за допомогою оклюдограм,
внутрішньоротову реестрацію рухів нижньої щелепи, аналіз моделей в
артикуляторі.
Рентгенологічні методи дослідження.
Рентгенологічне дослідження СНЩС включає обзорну рентгенографію
СНЩС, за методикою Ю.А.Петросова, але найбільш інформативною
методикою ренгенографічних досліджень суглобу є комп"ютерна томографія
(КТ) СНЩС.
Електроміографія жувальних м"язів.
Проводиться електроміографія (ЕМГ) власне жувальних, передніх пучків
скроневих м”язів та м”язів, що опускають нижню щелепу. При аналізі ЕМГ
визначали кількість жувальних рухів до настання акту ковтання, тривалість
акту жування їжі, одного жувального циклу, час одиночної біоелектричної
активності (БЕА) і відносного спокою в фазі одного жувального руху,
враховували амплі-туду біопотенціалів при максимальному стисканні щелеп
в ЦО і під час розжовування їжі, коефіцієнт (К) відношення часу активності
до часу спокою в фазі жувального руху.
Запис рухів нижньої щелепи здійснюється шляхом внутрішньоротової
реєстрації рухів нижньої щелепи функціографом.
Етіопатогенетичні механізми розвитку процесу
Обстеження пацієнтів з декомпенсованим ДФС ЗЩА дозволило
сформулювати основні етіопатогенетичні механізми розвитку процесу, згідно
яких, можно розділити пацієнтів на три групи.
Першу групу склали патологічні стани СНЩС без грубих
морфологічних змін, причиною яких не було порушення оклюзії:
травматичні, інфекційні артрити, дискова патологія.
Другу групу склали функціональні порушення нейром"язевої
діяльності, що не є результатом оклюзійної чи суглобової патології.
Третю, найбільшу, групу склали порушення оклюзії.
У зв”язку з великою різноманітністю та різною морфофункціональною
приналеж-ністю, виявлених порушень оклюзії, ми розділили їх на 5 підгруп.
Перша підгрупа : всі види зубо-щелепних аномалій. Клінічна ситуація
у таких пацієнтів обумовлена морфологічними змінами та порушенням
співвідношення елементів ЗЩС і не може розглядатися як функціональна
патологія.
Друга підгрупа : деформації зубних рядів в результаті втрати 1-3
молярів. У пацієнтів даної категорії морфологічні зміни ЗЩА незначні і є
лише етіологічним момен-том, а патологічний процес визначається
функціональними змінами в суглобі та м"язах.
Третя підгрупа: деформації зубних рядів в результаті довго
непротезованих їх де-фектів, пародонтопатій, патологічної стертості.
Клінічна ситуація, як і в першій підгрупі обумовлена морфологічними
змінами ЗЩА і не може розглядатися як функціональна патологія.
Четверта і п"ята підгрупа: осіби з протезованими дефектами зубних
рядів, а також з неперервними та інтактними зубними рядами без деформації.
Порушення оклюзії були зумовлені супраконтактами - незначними
морфологічними змінами поверхні зубного ряду. Подальший розвиток
патологічного процесу має функціональний характер - це функціональні
зміни в м"язах та суглобі. Необхідність виділення двох підгруп в даному
випадку, на наш погляд, полягала у виявленні двох різних типів
супраконтактів, що потребують принципово різних підходів у лікуванні.
Четверта підгрупа - пацієнти з порушеннями ексцентричної оклюзії, тобто
без зміщення нижньої щелепи. П"ята підгрупа - з порушеннями центричної
оклюзії, тобто зі зміщенням нижньої щелепи.
Зміни ЗЩС пацієнтів, що склали першу та третю підгрупи третьої
групи мали вираженний морфологічний характер і не могли розглядатися як
функціональна патологія. Лікування пацієнтів цих груп складає окрему
проблему і не було предметом нашого дослідження. Пацієнти, що склали
четверту підгрупу третьої групи також не ввійшли до подальшого нашого
дослідження, оскільки порушення ексцентричної оклюзії, виявлені в них,
спричинили розвиток ДФС без зміщення щелепи. Розвиток ДФС у пацієнтів
перших двох груп, за результатами нашого дослідження, завжди
супроводжується СФЗНЩ. Це є наслідком порушення співвідношення
елементів СНЩС та асиметрії м"язевої активності.

Діагностика та клініка стійких функціональних зміщень нижньої

щелепи. Діагноз СФЗНЩ ставився на основі діагностичних критеріїв :
- зміщення нижньої шелепи в ЦО при відсутності деформацій або
аномалій зубних рядів: 1) попередній критерій: невідповідність серединно
сагітальній лінії вуздечок верхньої та нижньої губи; 2) достовірний критерій:
при записі рухів нижньої щелепи шлях ковзання нижньої щелепи із задньої
контактної позиції в положення ЦО не співпадає з серединною сагітальною
лінією, при відкриванні рота - відхилення щелепи в сторону, зигзагоподібна
траєкторія руху;
- зміщення суглобових голівок в суглобових ямках: 1) попередній
критерій:
клацання в суглобі, біль; 2) достовірний критерій: КТ СНЩС;
- м”язева дисфункція: 1) попередній критерій: біль при пальпації окремих
м”язів ( є ділянки підвищеного тонусу ); 2) достовірний критерій: ЕМГ.
У всіх пацієнтів зі СФЗНЩ був виявлений домінуючий етіопатогенетичний
фактор, що спричинив розвиток патологічного стану. Найбільш частою
причиною СФЗНЩ є оклюзійні порушення - 61,3 % ( для порівняння: ОП є
причиною ДФС ЗЩА в 79,7 % ), порушення м"язевої діяльності – 24,1 %
( 12,7 % як причина ДФС ЗЩА ) і патологічні стани СНЩС – 14,5 % ( 7,6 %
як причина ДФС ЗЩА ).

Діагностика СФЗНЩ повинна бути послідовною, системною,

дискретною. Перше відвідування : детальний збір анамнезу, огляд, пальпація
СНЩС і м”язів, заповнення анкети, картки, відбитки для діагностичних
моделей. Призначення КТ СНЩС.
Друге відвідування : - виявлення супраконтактів за описаною
методикою; обов”язкове перенесення супраконтактів на діагностичні моделі.
Допускається зішліфування окремих (точно ідентифікованих) ексцентричних
супраконтактів. Від системного зішліфування на даному етапі слід
утриматися, оскільки контакти, що при зміщеному положенні щелепи
діагностуються як супраконтакти, після повернення щелепи в ЦСЩ, можуть
не бути такими, а навпаки - бути опорними пунктами для репозиції щелепи ;
- аналіз отриманих рентгенологічних знімків.
- послідовне проведення ФП за Петросовим + аускультація суглоба =
визначення ЦСЩ для виготовлення діагностично-лікувальної шини.
 Третє відвідування. Припасовування шини в порожнині рота таким
чином, щоб вона фіксувалася на одній із щелеп, а з оклюзійною поверхнею
зубного ряду іншої щелепи мала фісурно-горбковий контакт, фіксуючи
ЦСЩ. Відповідність положення нижньої щелепи ЦСЩ обов”язково
контролювали ФП за Петросовим. Припасовку шини проводили системно
зішліфовуючи її оклюзійну поверхню, досягаючи переміщення щелепи у
відповідному напрямку.
Четверте відвідування. Збір анамнезу, пальпація СНЩС і м”язів, КТ
СНЩС з шиною. При відсутності патологічних симптомів зішліфовували
супраконтакти, що перешкоджали встановленню щелеп в ЦСЩ, навіть у
випадках, коли це були вершини опорних горбків. При неприпустимості
зниження міжальвеолярної висоти, домодельо-вували композитом відповідні
ділянки оклюзійної поверхні (схили опорних і направля-ючих горбків). При
цьому вищезгадані супраконтакти переставали такими бути ( це досягалося
створенням іклової направляючої функції ).
Якщо при аналізі рухів нижньої щелепи за допомогою оклюдограм в
передній, боковій і центральній оклюзіях супраконтакти виявлені не були, а
симптоматика свідчить про їх наявність ми проводили запис рухів нижньої
щелепи внутрішньоротовим способом.
При симптомах з боку м”язів проводили ЕМГ, виявляли асиметрію
м”язевої функції, звичну сторону жування. Якщо за отриманими даними не
вдавалося визначити, яка саме шина показана, виготовляли діагностичну
шину, запропонованої нами конструк-ції. Вона дозволяла, застосовуючи
повторно ФП за Петросовим, встановити нижню щелепу в ЦСЩ (контроль:
зникнення патологічного симптому під час проби, ЕМГ та КТ ).
ЦСЩ для послідуючого протезування визначали лише після
перебудови шиною міотатичних рефлексів та усунення зміщення.
Обов”язково виготовляли перехідні конструкцій, на яких вивіряли всі
оклюзійні контакти з урахуванням уяви про свобідну оклюзію. Тільки тоді
отримували відбитки для постійних протезів.

Методика застосування лікувально-діагностичних шин.

Однією з методик лікування стійких функціональних зміщень нижньої
щелепи є методика застосування лікувально-діагностичних шин. Лікування
може проводитися загальнопринятими роз”єднуючими, центруючими,
релаксаційними і стабілі-зуючими шинами.
Існують новітні розробки для діагностики та лікування СФЗНЩ -
параоклюзіна шина. Вона дозволялє досягти роз”єднуючої, центруючої,
релаксаційної та стабілізуючої дії в залежності від виявленої причини
зміщення, шляхом корекції шини безпосередньо в поржнині рота.
Запропонована шина в лабораторії виготовлялася із пластмаси і складалася з
базису та з”єднаної з ним оклюзійної накладки на зубний ряд щелепи. В
лабораторії оклюзійна поверхня шини моделювалася без урахування її
кінцевої функції зі значно вираженою анатомічною формою оклюзійної
поверхні зубів.
 Параоклюзійну шину застосовували наступним чином : попереднього
визнача-лося центральне співвідношення щелеп шляхом проведення
функціональних проб і під томографічним контролем положення суглобових
голівок визначалися параметри необхідного переміщення зміщеної нижньої
щелепи. Далі, шина вводилася в порожнину рота і припасовувалася на зубах
нижньої щелепи. Досягався множинний точковий контакт з зубами верхньої
щелепи в передбачуваному конструктивному прикусі. Шляхом системного
вибіркового зішліфування оклюзійної поверхні шини досягали зміщення
нижньої щелепи в необхідному напрямку. В кінці першого відвідування
нижня щелепа була встановлена в передбачуване мезіодистальне та
трансверзальне положення, але з підвищеною міжальвеолярною висотою. Це
дозволяло визначити необхідність зміни міжальвеолярної висоти і в той же
час залишало можливість змінити мезіодистальне та трансверзальне
положення нижньої щелепи без зниження необхідної в кінцевому результаті
міжальвеолярної висоти. Контроль та уточнення оклюзійної поверхні шини
проводили раз на тиждень до повної адаптації та усунення всіх патологічних
симптомів.
Дія шини здійснювалася за рахунок досягнутої форми оклюзійної
поверхні, рельєф якої утримував нижню щелепу, направляв артикуляційні
рухи нижньої щелепи у відповідності з утвореними горбково-фісурними
контактами, утримував міжальвеолярну висоту.
Паралельно застосовувалися медикаментозна терапія (міорелаксанти,
легкі транквілізатори), рефлек-сотерапія та міогімнастика.

Методика корекції оклюзійних поверхонь зубних рядів для усунення

СФЗНЩ.
Метою застосування оклюзійної корекції є досягнення такого
фісурно-горбкового контакту, при якому горбок в фісурі розміщувався таким
чином, щоб його схили мали контакт одночасно не менше ніж в трьох точках
стінок фісури ( трьохпунктний контакт, або "істинно центральна оклюзія" ).
Це досягалося шляхом вибіркового зішліфовування схилів горбків, що
перешкоджали рівномірним серединно-сагітальним рухам або зміщували
нижню щелепу в сторону. Зішліфовували схили горбків на яких, шляхом
більш щільного контакту з копіювальним папером були виявлені центричні
супраконтакти. Зішліфування проводили до досягнення білатерального
контакту схилів кожного горбка одночасно в трьох точках фісури.
Одним з ефективних способів усунення зміщення нижньої щелепи є
системне вибіркове зішліфовування за Jankelson. Корекцію оклюзійних
контактів згідно даному способу ми проводили при ЦСЩ, в задній
контактній позиції, на шляху сковзання нижньої щелепи з задньої контактної
позиції в центральну оклюзію. При зішліфовуванні в задній контактній
позиції нижню щелепу зміщували дистально до першого контакту зубів в
задній контактній позиції. Цей контакт зішліфовували до рівномірного
контакту на бокових зубах обох сторін.
Після корекції центричної оклюзії переходили до корекції
ексцентричної оклюзії, метою якої було досягнення в бокових оклюзіях на
робочій стороні справа і зліва контактів іклів або групового контакту іклів,
щічних горбків премолярів та молярів.
Для забезпечення системного, методичного підходу до вибіркового
зішліфовування зубів ми користувалися класифікацією оклюзійних
поверхонь схилів горбків зубів по Jankelson. Згідно наведеної класифікації в
боковій оклюзії на робочій стороні зішліфовували 1-й та 2-й класи
оклюзійної поверхні, а на балансуючій стороні 3-й клас.
Суміщення системного вибіркового зішліфовування зубів з
застосуванням параоклюзійної шини усуває недоліки відомого способу, такі
як зниження оклюзійної висоти, перенавантаження окремих зубів, небажане
зміщення нижньої щелепи, і в той же час дозволяє при необхідності
збільшити оклюзійну висоту, більш ощадливо проводити зішліфовування
твердих тканин зубів, планувати та виконувати протезування.
Вибікове зішліфовування виконують з зафіксованою на нижній щелепі
шиною шляхом зішліфовування відповідних поверхонь оклюзійних накладок
та послідуючого створення множинного точкового контакту між
оклюзійними поверхнями зубів верхньої щелепи та оклюзійною поверхнею
шини у визначеному оптимальному положенні нижньої щелепи. Таким
чином досягнення необхідного правильного положення нижньої щелепи
забезпечується в більшій мірі зішліфовуванням пластмаси, а не твердих
тканин зубів.
Практичні рекомендації.
1. Для оптимального планування та проведення протезування необхідним є
аналіз функціонального стану ЗЩА з метою виявлення СФЗНЩ.
Діагностичний процес повинен бути послідовним, системним і мати
дискретний характер.
2. Для визначення ЦСЩ доцільно застосовувати загальновідомі проби за
Петросовим у поєднанні з використанням запропонованої нами шини.
3. Для діагностики СФЗНЩ у більшості випадків достатньо результатів таких
клінічних досліджень, як аналіз супраконтактів в ротовій порожнині, запис
рухів нижньої щелепи, аналіз клацання та пальпація СНЩС, ФП за
Петросовим, а також закономірно-стей клінічної картини. Дані традиційних
рентгенологічних досліджень СНЩС ( за Пармом, за Шулером
ортопантомографія ) при даній патології є неінформативними.
4. Патогенез СФЗНЩ завжди пов”язаний з дисфункційними змінами м”язів,
які корегуються запропонованою параоклюзійною шиною. ЇЇ використання
доцільне і у випадках, коли оклюзійний фактор не є причиною СФЗНЩ.
Мінімально-достатнім для перебудови м”язевої діяльності та попередження
рецидивів СФЗНЩ є лікування шиною протягом 3-х місяців ( 12 - 16 годин
на добу ).
5. Системне вибіркове зішліфування оклюзійної поверхні зубних рядів при
лікуванні СФЗНЩ, можна проводити лише після встановлення нижньої
щелепи в ЦСЩ. Окрім основних правил, при зішліфуванні важливо
дотримуватися принципів системності (зішлі-фовувати одноіменні схили
одноіменних горбків всіх премолярів та молярів на одній стороні щелепи) та
відповідності (зішліфовувати відповідні, за Jankelson, схили горбків з обох
боків однієї або обох щелеп ). Їх недотримання не дозволяє ліквідувати
СФЗНЩ.
6. Коли небажане навіть незначне зменшення висоти прикусу, або необхідне
підвищення його висоти, системне зішліфування необхідно комбінувати з
системним нарощуванням відповідних схилів горбків композитним
фотополімерним матеріалом. Це дає значно кращий результат, при меншому
знятті твердих тканин.
7. Згідно запропонованого способу вибіркове системне зішліфування
необхідно виконувати з зафіксованою на нижній щелепі шиною, шляхом
зішліфовування відпо-відних поверхонь оклюзійних накладок і послідуючого
створення множинного точкового контакту між оклюзійними поверхнями
зубів верхньої щелепи та оклюзійною поверхнею шини у визначеному ЦСЩ.
Таким чином досягнення необхідного правильного положення нижньої
щелепи у ЦСЩ забезпечується в більшій мірі зішліфуванням пластмаси, а не
твердих тканин зубів. Незначне підвищення оклюзійної висоти при
застосування шини дозволяє діагностувати парафункції жувальної
мускулатури і при необхідності може бути закріплене або усунуте при
подальшому протезуванні постійними конструкціями.
8. Пацієнтів з СФЗНЩ доцільно протезувати металокерамічними
конструкціями, або знімними протезами з фарфоровими зубами у випадках
застосування індивідуальних артикуляторів із використанням лицевої дуги. В
інших випадках ( середньоанатомічний артикулятор або оклюдатор)
застосування конструкцій із металевою або керамічною оклюзійною
поверхнею не є доцільним, оскільки практично повна відсутність стирання
можливих супраконтактів робить такі протези додатковим і дуже значним
етіологічним фактором дисфункції ЗЩА. Ми радимо протезувати таких
пацієнтів протезами облицьо-ваними неорганічно наповненим композитом
Artglas, коефіцієнт стирання якого близький до фізіологічного, при
відсутності такої можливості надавати перевагу протезам
облицьованим традиційними пластмасами.