UDM COVID-19 SCREENING CHECKLIST UDM COVID-19 SCREENING CHECKLIST

Name: Age/Sex: Name: Age/Sex:

Address: Date/Time: Address: Date/Time:
Contact No: Temp: Contact No: Temp:

TANONG OO HINDI TANONG OO HINDI

(+) (-) (+) (-)
SIGNS/SYMPTOMS SIGNS/SYMPTOMS
Nakaranas ng lagnat (37.8°C>), ubo, hirap Nakaranas ng lagnat (37.8°C>), ubo, hirap
sa paghinga,sakit ng lalamunan sa sa paghinga,sakit ng lalamunan sa
nakaraang 14 na araw? nakaraang 14 na araw?
Nawalan ng pang-amoy o panlasa sa Nawalan ng pang-amoy o panlasa sa
nakaraang 14 na araw? nakaraang 14 na araw?
Nagpa Rapid Test sa nakaraang 14 na Nagpa Rapid Test sa nakaraang 14 na
araw? araw?
Resulta: Resulta:
EXPOSURE HISTORY: EXPOSURE HISTORY:
Nakasama sa bahay ang isang naka Nakasama sa bahay ang isang naka
ISOLATE/QUARANTINE sa nakaraang 14 ISOLATE/QUARANTINE sa nakaraang 14
na araw? na araw?
Nagtrabaho o bumisita sa ospital, health Nagtrabaho o bumisita sa ospital, health
centero clinic na may naitalang kaso ng centero clinic na may naitalang kaso ng
Covid-19 sa nakaraang 14 na araw? Covid-19 sa nakaraang 14 na araw?

Signature: Signature:

UDM COVID-19 SCREENING CHECKLIST UDM COVID-19 SCREENING CHECKLIST

Name: Age/Sex: Name: Age/Sex:

Address: Date/Time: Address: Date/Time:
Contact No: Temp: Contact No: Temp:

TANONG OO HINDI TANONG OO HINDI

(+) (-) (+) (-)
SIGNS/SYMPTOMS SIGNS/SYMPTOMS
Nakaranas ng lagnat (37.8°C>), ubo, hirap Nakaranas ng lagnat (37.8°C>), ubo, hirap
sa paghinga,sakit ng lalamunan sa sa paghinga,sakit ng lalamunan sa
nakaraang 14 na araw? nakaraang 14 na araw?
Nawalan ng pang-amoy o panlasa sa Nawalan ng pang-amoy o panlasa sa
nakaraang 14 na araw? nakaraang 14 na araw?
Nagpa Rapid Test sa nakaraang 14 na Nagpa Rapid Test sa nakaraang 14 na
araw? araw?
Resulta: Resulta:
EXPOSURE HISTORY: EXPOSURE HISTORY:
Nakasama sa bahay ang isang naka Nakasama sa bahay ang isang naka
ISOLATE/QUARANTINE sa nakaraang 14 ISOLATE/QUARANTINE sa nakaraang 14
na araw? na araw?
Nagtrabaho o bumisita sa ospital, health Nagtrabaho o bumisita sa ospital, health
centero clinic na may naitalang kaso ng centero clinic na may naitalang kaso ng
Covid-19 sa nakaraang 14 na araw? Covid-19 sa nakaraang 14 na araw?

Signature: Signature: