ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ՊԱՇՏՊԱՆՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅՈՒՆ

Մ. Զ. ՆԱՐԻՄԱՆՅԱՆ Ա. Լ. ՅԱՂՈՒԲՅԱՆ

ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐ ԵՎ ՊԼԵՎՐԱՅԻ

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

Երևան, 2018
 ՀՏԴ 616,25
ԳՄԴ 54.1
Յ 159

Նարիմանյան Մ.Զ., Յաղուբյան Ա. Լ.

Յ 159. Պլևրիտներ և պլևրայի հիվանդություններ/ Ա.Յաղուբյան.-Երևան:
Հեղինակային երկրորդ հրատարակություն, 2019,- 398 էջ:

Պլևրիտներ և պլևրայի հիվանդություններ, 2019թ - 398 էջ:

Գիրքը բաղկացած է ընդհանուր և մասնավոր բաժիններից: Ընդհանուր բաժնում

մանրամասն կերպով նկարագրված են պլևրայի կառուցվածքը, ֆիզիոլոգիան և
ախտաբանական ֆիզիոլոգիան, պլևրիտների և պլևրայի հիվանդությունների
դասակարգումները, ընդհանուր համաճարակաբանությունը, կլինիկան, ախտորոշման,
տարբերակիչ ախտորոշման և բուժման ընդհանուր հիմունքները: Մասնավոր բաժնում
ներկայացված են պլևրիտների և պլևրայի հիվանդությունների առանձին նոզոլոգիական
ձևերը՝ ախտաբանական ֆիզիոլգիայի, համաճարակաբանության, կլինիկական պատկերի,
ախտորոշման, տարբերակիչ ախտորոշման, բուժման առանձնահատկություններով, բերված
են կլինիկական օրինակներ՝ վերլուծությամբ:
Գիրքը նախատեսված է ֆթիզիատորների, թոքաբանների, թերապևտների, ինչպես նաև
սրտաբանների, ուռուցքաբանների, կրծքային վիրաբույժների, ընտանեկան բժիշկների,
մանկաբույժների, ռազմական բժիշկների և այլ նեղ մասնագետների համար:

ՀՏԴ 616.25
ԳՄԴ 54.1

IBN 978-9939-0-1683-2
© Յաղուբյան Ա., 2018

3
 ՀԵՂԻՆԱԿԱՅԻՆ ԿՈԼԵԿՏԻՎ

Նարիմանյան Միխայիլ Զախարի, ԵՊԲՀ Ընտանեկան բժշկության ամբիոնի

վարիչ, բ.գ.դ. պրոֆեսոր, 200-2018թթ՝ ԵՊԲՀ ռեկտոր
Յաղուբյան Արամ Լևոնի, ՀՀ ԶՈՒ ռազմաբժշկական վարչություն, բ/ծ
փոխգնդապետ,
Մարգարյան Նելլի Ռուբենի, Երևանի «Հակատուբերկուլոզային դիսպանսեր»
ՓԲԸ բուժգծով տեղակալ, բ.գ.թ., դոցենտ,
Նիկոլայան Լյուբով Թաթուլի, ՀՀ ԱՆ «Տուբերկուլոզի դեմ պայքարի Ազգային
կենտրոն» ՊՈԱԿ, բ.գ.թ., դոցենտ,
Սիմոնյան Արտյոմ Թոռնիկի, Վ.Ա. Ֆանարջյանի անվան ՀՀ ԱՆ
Ուռուցքաբանության Ազգային կենտրոն ՓԲԸ, օրդինատոր:
Փաշիկյան Գեղամ Մերուժանի, ՀՀ ԶՈՒ ռազմաբժշկական վարչություն, բ/ծ
փոխգնդապետ,
Գալստյան Իշխան Վաչագանի, ՀՀ ԶՈՒ ռազմաբժշկական վարչություն, բ/ծ
մայոր,
Չիլինգարյան Տիգրան Ժորայի, ՀՀ ԶՈՒ ռազմաբժշկական վարչություն, բ/ծ
փոխգնդապետ,
Սիմոնյան Արա Ռազմիկի, ՀՀ ԶՈՒ ռազմաբժշկական վարչություն, բ/ծ
փոխգնդապետ,
Ալավերդյան Անուշ Սամադի, Երևանի «Հակատուբերկուլոզային դիսպանսեր»
ՓԲԸ ֆթիզիատոր,
Արզումանյան Էդուարդ Համլետի, ՀՀ ՊՆ ՌԲՎ, բ/ծ մայոր;
Եղիազարյան Հայկ Հենրիկի, ԵՊԲՀ 1-ին Վիրաբուժության ամբիոնի
ասիստենտ;
Իշխանյան Դավիթ Սերգեյի, ԼՂՀ ԿԱ ԼՂՀ Ոստիկանության ԲԾԲ պետ, բ/ծ
կապիտան, բժիշկ-ուռուցքաբան,
Խաչատրյան Ռուբեն Գագիկի, ՀՀ ԱՆ թիվ պոլիկլինիկա, ռենտգենոլոգ,
պահեստազորի բ/ծ կապիտան;
Խաչունց Կարեն Վլադիմիրի, ՀՀ ԶՈՒ ռազմաբժշկական վարչություն, բ/ծ
փոխգնդապետ,
Մկրտչյան Մկրտիչ Անդրանիկի, Երևանի «Հակատուբերկուլոզային
դիսպանսեր» ՓԲԸ տնօրեն, բ.գ.թ., դոցենտ;
Սաղյան Սոնա Բենիամինի, ՀՀ ԶՈՒ ռազմաբժշկական վարչություն, բ/ծ
լեյտենանտ,
Սմբատյան Էդմոն Գեղամի, ՀՀ ԱՆ «Տուբերկուլոզի դեմ պայքարի Ազգային
կենտրոն» ՊՈԱԿ, դեղազգայուն տուբերկուլյոզի բաժանմունքի վարիչ,

4
 Գիրքը սիրով նվիրվում է
ԵԼԵՆԱ ՊԱՐՈՒՅՐԻ ՍՏԱՄԲՈԼՑՅԱՆԻ
հիշատակին

ԳՐԱԽՈՍՆԵՐ`

«Սուրբ Գրիգոր Լուսավորիչ» ԲԿ-ի կրծքային վիրաբուժության բաժանմունքի

վարիչ, ԵՊԲՀ հետբուժական և շարունակական կրթության ֆակուլտետի ընդհանուր
և կրծքային վիրաբուժության ամբիոնի դոցենտ, բ.գ.թ. Հ.Կ. ՍԱՐԿԱՎԱԳՅԱՆ

ՀՀ ՊՆ Ռազմաբժշկական վարչության պետ, բ/ծ գնդապետ Կ. Ա. ԽԱՉԱՏՐՅԱՆ

Գրքի նախապատրաստման գործում ցուցաբերած աջակցության համար

հեղինակներն իրենց խորին շնորհակալությունն են հայտնում Լեռնային
Ղարաբաղի Հանրապետության Առողջապահության Նախարար պարոն Հ. Մ.
Քուշկյանին և Հայ Օգնության ֆոնդ կազմակերպությանը` ի դեմս պարոն
Համբարձում Սիմոնյանի:

5
 ՀԱՄԱՌՈՏԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

ԱՀ ավշահանգույց
ԱՏՀ առաջնային տուբերկուլոզային համալիր
ԷՆԱ էրիթրոցիտների նստեցման արագություն
ԸՄՏ ընտանեկան միջերկրածովյան տենդ
ԹԿԲ թթվակայուն բակտերիաներ
ԹԿՏ թոքերի կենսական տարողություն
ԹԶԷ թոքային զարկերակի էմբոլիա
ԹՐՕ թոքերի րոպեական օդափոխություն
ԶՃ զարկերակային ճնշում
ԻՖԱ իմունաֆերմենտային անալիզ
ԼԴՀ լակտատ դեհիդրոգենազա
ԼԵ գայլախտային բջիջներ
ՀԿԳ համակարգային կարմիր գայլախտ
ՀՇ համակարգչային շերտագրում
ՀՊԴ հակապալարախտային դիսպանսեր
ՆԱՀՏ ներկրծքային ավշահանգույցների տուբերկուլոզ
ՇԻՀ շրջանառող իմունային համալիրներ
ՊԱՍԹ պարաամինասալիցիլաթթու
ՊՇՌ պոլիմերազաշղթայական ռեակցիա
ՌԲԱ ռազմաբժշկական ակադեմիա
ՍԱՀ սիրտ-անոթային համակարգ
ՍԱՈՒ ստամոքս-աղիքային ուղի
ՍԻՀ սրտի իշեմիկ հիվանդություն
ՏՄԱ տասներկումատնյա աղի
ՈՒՁՀ ուլտրաձայնային հետազոտություն

6
 ԲՆՈՐՈՇՈՒՄԸ
Պլևրիտը պլևրայի (թոքամզի) բորբոքային հիվանդությունն է, որն
արտահայտվում է պլևրայի մակերեսին ֆիբրինային փառի գոյացմամբ և/կամ
պլևրայի խոռոչում արտաքիրտի կուտակմամբ:
Պլևրայի արտաքիրտը պլևրայի խոռոչում հավելյալ քանակությամբ հեղուկի
կուտակումն է` պայմանավորված պլևրայի թերթիկների բորբոքմամբ, արյան և ավշի
շրջանառության խանգարմամբ, մազանոթների թափանցելիության (ոչ բորբոքային
ծագման) բարձրացմամբ, պլևրայի ուռուցքներով կամ այլ պատճառներով: Պլևրայի
արտաքիրտը միշտ երկրորդային է, այն ներքին օրգանների բազմաթիվ
հիվանդությունների համախտանիշ է կամ բարդություն` որոշ դեպքերում սքողելով
հիմնական հիվանդությունը:
Պլևրայի հիվանդությունները հաճախ են հանդիպում ընդհանուր բժշկական
պրակտիկայում և արտացոլում են դրանց հիմքում ընկած շնչառական, սիրտ-
անոթային և այլ համակարգերի հիվանդությունների, կրծքավանդակի պատի
ախտաբանական վիճակների, նաև` համակարգային հիվանդությունների լայն
շարքը: Պլևրայի հիվանդությունների առավել տարածված արտահայտությունը
պլևրայի արտաքիրտի (այլ կերպ` հիդրոթորաքս) գոյացումն է:
Կրծքավանդակի օրգանների պատկերի ստացման, թերապիայի և
վիրաբուժության վերջին ձեռքբերումները թույլ են տվել բարելավել պլևրայի
ախտահարումների ախտորոշումը և բուժումը:

7
 ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԲԱԺԻՆ

ԳԼՈՒԽ 1. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԻ ՀԱՄԱՃԱՐԱԿԱԲԱՆՈՒԹՅՈՒՆԸ

Պլևրիտների և պլևրայի հիվանդությունների վերաբերյալ համաճարակաբանա-

կան հետազոտությունների արդյուքները տարբեր երկրներում և տարբեր
տարիներին զգալիորեն տարբերվում են: ԱՄՆ-ում, Ճապոնիայում և Եվրոպայի մի
շարք զարգացած երկրներում համաճարակաբանական պատկերն էականորեն
տարբերվում է զարգացող երկրներում առկա համաճարակաբանական պատկերից:
Զգալիորեն տարբերվում են նաև միևնույն երկրում տարբեր
ժամանակաշրջաններում և տարբեր տարիքային խմբերում կատարված
հետազոտությունների արդյունքները:
Ռուսաստանի Դաշնությունում, համաձայն Ս.Ռ. Դոբրովոլսկու (2002թ), Պ. Վ.
Վլասովի (2004թ.) տվյալների, ընդհանուր հիվանդացության կառուցվածքում
պլևրայի արտաքիրտները կազմում են 3.8-25%, ըստ 1979-1998թթ
ժամանակահատվածում Ն. Ա. Ստոգովայի կատարած հետազոտությունների
արդյունքների (աղյուսակ 1), տարբեր ծագման պլևրիտների կառուցվածքում
նկատվել էր տուբերկուլոզային ծագման պլևրիտների գերակշռում (35.66%):

Աղյուսակ 1. Պլևրայի արտաքիրտների էթիոլոգիական կառուցվածքը երեխաների,

դեռահասների և մեծահասակների մոտ (1979-1998թթ)
Ընդամենը 1979-
Երեխաներ Դեռահասներ Մեծահասակներ
Տարիքային խմբերը 1998թթ
թիվը % թիվը % թիվը % թիվը %
Տուբերկուլոզային 62 84.93 123 79.35 2006 33.92 2191 35.66
Հարթոքաբորբային 11 15.07 20 12.9 1732 29.27 1763 28.69
Ուռուցքային 0 0 8 5.16 1199 20.26 1207 19.64
Կանգային 0 0 1 0.65 660 11.15 661 10.76
Հետվնասվածքային 0 0 0 0 189 3.19 189 3.05
Հազվադեպ 0 0 3 1.94 131 2.21 134 2.18
պատճառներ
Ընդամենը 73 100.0 155 100.0 5917 100.0 6145 100.0

Համաճարակաբանների կողմից առավել մեծ ուշադրություն է դարձվում

վարակային պլևրիտների համաճարակաբանությանը: Ըստ ուսումնասիրություննե-
րի, վարակային բնույթի պլևրիտները գերակշռում են զարգացող երկրներում, իսկ
զարգացած երկրներում ավելի հաճախ հանդիպում են ոչ վարակային բնույթի
պլևրիտները:
Համաձայն Գ.Վ.Դիդենկոյի («Տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ
պլևրիտներ. ախտորոշման հնարավորությունները»), 1998 – 2002թթ
ժամանակահատվածում Մոսկվայում կատարված ուսումնասիրության արդյունքում

8
ստացվել են հետևյալ տվյալները` տուբերկուլոզային էքսուդատիվ պլևրիտները
կազմել են դեպքերի 46.1%-ը, ոչ սպեցիֆիկ էքսուդատիվ պլևրիտները` 40.4%, ներքին
օրգանների և համակարգերի ախտահարումների արդյունքում զարգացած պլևրայի
ախտահարումները` 7.8%, ուռուցքային ծագման պլևրիտները` 5.6%: Գ.Վ. Դիդենկոն
միաժամանակ նշում է, որ տուբերկուլոզի միկոբակտերիաները լյումինեսցենտային
միկրոսկոպիայով հայտնաբերվել են միայն հիվանդների 0.8%–ի մոտ, ցանքսի
եղանակով` 6.5%–ի մոտ (պատասխանը ստացվել է 10-20-րդ օր անց), իսկ
պոլիմերազաշղթայական ռեակցիայի եղանակով` 55.4%–ի մոտ: Նկատենք, որ այս
եղանակը մյուսների համեմատ ավելի հավաստի է:
Վորոնեժի քաղաքային Հակապալարախտային դիսպանսերի պլևրայի
հիվանդությունների բաժանմունքում 1979-2000թթ հետազոտվել է 6 – 92 տարեկան
7029 հիվանդ` պլևրայի արտաքիրտի համախտանիշով (74 երեխա, 161 դեռահաս և
6794 չափահաս): Տղամարդիկ կազմել են 67,3%, կանայք` 32,7%: Երեխաների,
դեռահասների և չափահասների շրջանում գերակշռել է տուբերկուլոզային պլևրիտը
(85,1%, 77,6% և 93,9% համապատասխանաբար), սակայն մեծահասակների շրջանում
բացարձակ թվի փոքր աճի պայմանում դրա բաժինը, 1989թ-ից ի վեր, սկսել է
նվազել` ի հաշիվ հարթոքաբորբային պլևրիտով (43,1%) և սրտային ծագման
տրանսուդացիայով (10,4%) հիվանդների (տես աղյուսակ 2):

Աղյուսակ 2. Պլևրայի արտաքիրտների պատճառաբանական կառուցվածքը (Վորոնեժի

քաղաքային ՀՊԴ տվյալներով).
1979- 1984- 1989- 1994- 1999- Ընդհանուր
Դիտարկման շրջանը
1983 1988 1993 1998 2000 1979-2000թթ
Տուբերկուլոզ 46,54% 38,64% 26,33% 29,47% 24,52% 33,92 %
Հարթոքաբորբային 25,28% 25,02% 32,66% 31,65% 43,09% 29,27 %
Ուռուցքային 16,97% 21,77% 22,57% 19,39% 17,79% 20,26 %
Կանգային 5,16% 8,71% 12,94% 14,81% 10,38% 11,15 %
Հետվնասվածքային 2,89% 3,25% 3,23% 3,31% 2,05% 3,19 %
Հազվադեպ պատճառներ 3,16% 2,61% 2,26% 1,37% 2,17% 2,21 %
Ընդամենը հիվանդներ 1143 1263 1546 1965 877 6794

Ըստ Ռ. Լայթի (ԱՄՆ, 1986թ.) տվյալների՝ պլևրայի արտաքիրտների պատճառը

դեպքերի 37%-ում սրտային անբավարությունն է, 30%-ում` մանրէային և վիրուսային
վարակները, 15%–ում` չարորակ նորագոյացությունները, 11%–ում` թոքային
զարկերակի խցանումները, 6%–ում` ստամոքսաղիքային ուղու հիվանդությունները
(լյարդի ցիռոզ, պանկրեատիտ, ենթաստոծանիական թարախակույտ և այլն), 0.5%–
ում` մեզոթելիոման, 0,3%–ում` անոթային կոլագենոզները, 0,2%–ում`
տուբերկուլոզը:
Փեշավարի (Պակիստան) Lady Reading Hospital բժշկական կենտրոնի
մասնագետները Յասին Խանի գլխավորությամբ կատարել են համաճարակաբանա-
կան հետազոտություն, որի համաձայն, տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ
պլևրիտները կազմել են դեպքերի 53%-ը, ոչ սպեցիֆիկ (հարթոքաբորբային՞)
պլևրիտները` 19%, մեզոթելիոման` 10%, ադենակարցինոման` 8%, ուռուցքային
մետաստատիկ ախտահարումները` 4%, լիմֆոմաները` 4%, պլևրիտները ռևմատիկ
հիվանդությունների ժամանակ` 2%:

9
 Պատերազմների ժամանակ էքսուդատիվ պլևրիտներով հիվանդացության
ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ զգալիորեն բարձրանում է վարակային բնույթի
էքսուդատիվ պլևրիտների հաճախականությունը՝ հիմնականում ի հաշիվ
տուբերկուլոզի (մանրամասն՝ «Տուբերկուլոզային պլևրիտներ» բաժնում):
Երեխաների մոտ պլևրիտները գործնականում երբեք չեն հանդիպում որպես
ինքնուրույն կլինիկական ձև: Ի տարբերություն մեծահասակների, երեխաների մոտ
պլևրիտների պատճառ համեմատաբար ավելի քիչ թվով հիվանդություններ են
հանդիսանում (հիմնականում` թոքաբորբերը, ավելի հազվադեպ` տուբերկուլոզը,
մյուս ծագման պլևրիտները հանդիպում են շատ ավելի քիչ):

ԳԼՈՒԽ 2. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ԿԱՌՈՒՑՎԱԾՔԸ ԵՎ ՖՈՒՆԿՑԻԱՆ

Պլևրան մեզոդերմալ ծագման բարակ շճաթաղանթ է, որը համատարած

ծածկում է թոքերը, կրծքավանդակի ներքին մակերեսը և միջնորմի օրգանները: Այն
բաղկացած է հասարակ, բազմաշերտ էպիթելով պատված շարակցական
հյուսվածքից: Տարբերում են պլևրայի ընդերային (թոքային) և առպատային
թերթիկները: Թոքի մակերեսը և միջբլթային ճեղքերը պաստառող ընդերային
պլևրան թոքի դրունքի շրջանում փոխանցվում է առպատային պլևրայի, որը
պաստառում է կրծքավանդակի պատի ներքին մակերեսը, ստոծանին: Թոքարմատից
ցած պլևրայի բարակ, կրկնակի ծալքը, որը հասնում է գրեթե մինչև ստոծանի,
կոչվում է թոքային կապան:

Նկ. 1. Պլևրայի թերթիկների անատոմիան` 1 - կողային, 2 - ստոծանիական, 3 - միջնորմային

Ըստ տեղակայման, տարբերում են պլևրայի հետևյալ հատվածները` կողային

(կոստալ), ստոծանիական, միջնորմային, միջբլթային և գագաթային: Պլևրայի` մի
հատվածից մյուսին անցման տեղերում ձևավորվում են ծոցերը` կող-ստոծանիական
դրսային, կող-միջնորմային առաջային և հետին, միջնորմ-ստոծանիական (նկ. 2):

Նկ. 2. Պլևրայի ծոցերի տեղակայման սխեմատիկ պատկերը

1 - դրսային կող-ստոծանիական. 2 – միջնորմ-ստոծանիական
3 – հետին կող-ստոծանիական, 4 - առաջային կող-ստոծանիական
Առավել արտահայտված ծոցը կող-ստոծանիականն է, որը գտնվում է կողային
պլևրայի` ստոծանիականին անցման տեղում և լավ արտահայտված է ինչպես աջից,

10
այնպես էլ ձախից: Այն ամենախորն է և առավելագույն ներշնչման ժամանակ անգամ
թոքի եզրը չի լցնում:
Կող-ստոծանիական ծոցում, ստոծանու սկսվելու տեղից մինչև 3-4 սմ դեպի վեր
նախաստոծանիական տարածությունն է (spacium praediaphragmaticum)` լցված
փուխր բջջանքով:
Կող-միջնորմային ծոցերը` առաջային և հետին, երկրորդն են մեծությամբ:
Առաջային կող-միջնորմային ծոցը գտնվում է սիրտանոթային համալիրից առաջ,
տեղակայված է սրտապարկը պաստառող միջնորմային պլևրայի և կողային պլևրայի
առաջային եզրի միջև, ձախը փոքր-ինչ արտահայտված է, քան աջը: Աջ և ձախ կող-
միջնորմային ծոցերը 3-4-րդ կողերի աճառների բարձրության վրա մոտենում են
իրար, այդտեղից ներքև ձախ պլևրայի պարկը հեռանում է դեպի ձախ` սրտի
տեղագրությանը համապատասխան: Հետին կող-միջնորմային ծոցերը տեղակայված
են ողնաշարի մոտ` կողային պլևրայի և միջնորմայինի փոխանցման տեղերում:
Ստոծանի-միջնորմային ծոցը գոյանում է ստոծանիական պլևրայի`
միջնորմայինին անցման տեղում, թույլ է զարգացած և շնչառության ժամանակ
հեշտությամբ լցվում է թոքի համապատասխան եզրով:
Կողային պլևրան հարում է կողերի աճառային և ոսկրային մասերի
մակերեսներին և միջկողային տարածություններին: Առջևից հասնում է կրծոսկրի
հետին մակերեսին, հետևում` կողերի գլխիկներին և կրծքային ողների կողմնային
մակերեսներին: Ներքևում անցնում է ստոծանիական պլևրայի, իսկ ողնաշարի և
կրծոսկրի մոտ` միջնորմայինի: Վերևում գոյանում է գմբեթաձև փքվածք` պլևրայի
գագաթը, որը ձևով համապատասխանում է թոքի գագաթին:
Կողերի մակարդակին պլևրայի շարակցահյուսվածքային շերտը խիտ է և
իրնեից ներկայացնում է ամուր նեցուկ, իսկ միջկողերի մակարդակին, ինչպես նաև
ստոծանու վրա, գտնվում են այսպես կոչված «ներծծող մտոցները» (լյուկեր), որոնք
իրենցից ներկայացնում են միկրոսկոպիկ խցեր` սահմանափակված կոլագենի
թելերով և ծածկված ծակոտկեն թաղանթով և մեզոթելով: Կողային պլևրայի տակ
անմիջապես ներկրծքային փակեղն է, որի հետ պլևրայի ամրացման աստիճանը
տարբեր է` այն աճում է վերևից ներքև և հետևից առաջ, ամենաթույլ ամրացման
տեղը գագաթն է, I-IV կողերի միջև տարածքը և մերձողնաշարային հատվածը`
յուրաքանչյուր կողմից 5-6 սմ: Այդ հատվածներում առկա է լավ արտահայտված
փուխր բջջանք:

11
Աղյուսակ 3. Պլևրայի ստորին սահմանները (նկ. 3).
Անատոմիական կողմնորոշիչ գծերը
հարկրծոսկ- պտուկային առաջային միջին հետին թիակային
րային անութափոսային անութափոս անութափոսա
ային յին
Բարձր տեղակայման տարբերակ
Աջից 6-րդ աճառի 6-րդ աճառի 8-րդ կողի վերին 9-րդ կողի 10-րդ կողի 11-րդ կողի
ստորին եզր ստորին եզր եզր վերին եզր վերին եզր ստորին եզր

Ձախից 5-րդ կողի 6-րդ աճառի 8-րդ կողի վերին 9-րդ կողի 10-րդ կողի 11-րդ կողի
վերին եզր վերին եզր եզր մեջտեղը մեջտեղը մեջտեղը
Ցածր տեղակայման տարբերակ
Աջից 7-րդ աճառի 7-րդ աճառի 9-րդ կողի ստորին 10-րդ կողի 11-րդ կողի 12-րդ կողից
ստորին վերին եզր եզր ստորին եզր վերին եզր ցած
եզրի մոտ

Ձախից 6-րդ աճառի 7-րդ աճառի 9-րդ կողի ստորին 10-րդ կողի 11-րդ կողի 12-րդ կողից
ստորին եզր ստորին եզր եզր ստորին եզր վերին եզր ցած

Նկ. 3. Պլևրայի և թոքերի սահմաններն առջևից (1) և հետևից (2), կետագծով ցույց է տրված
պլևրայի սահմանը, հոծ գծով` թոքերի սահմանը

Միջնորմային պլևրան գտնվում է սագիտալ հարթությունում` կրծոսկրից մինչև

ողնաշարը և յուրաքանչյուր կողմից պաստառում է միջնորմի օրգանները:
Թոքերի դրունքների մոտ միջնորմային և ընդերային պլևրաներն փոխանցվում
են միմյանց: Միջնորմային պլևրան ծածկում է թոքարմատների առաջային, վերին և
հետին մակերեսները, պլևրայի առաջային և հետին թերթիկները միանում են իրար և
կրկնակի ծալքի տեսքով իջնում մինչև ստոծանին` կազմավորելով այսպես կոչված
թոքային կամ պլևրայի կապանը: Թոքային կապանը վերևում ամրանում է
պերիկարդին, իսկ ստորին մասում` կերակրափողին, որի պատճառով էլ
պնևմաթորաքսի ժամանակ թոքը ոչ թե բարձրանում է դեպի վեր, այլ սեղմվում է
միջնորմին:
Ստոծանիական պլևրան պաստառում է ստոծանու վերին մակերեսը`
բացառությամբ սրտապարկի ամրացման տեղի, բարակ է և սերտ կպած ներկրծքային
փակեղին:
Ընդերային պլևրան սերտ կապված է թոքի մակերեսի հետ և կրկնում է թոքերի
բլթերի ձևը: Բլթերի միջև գոյանում են միջբլթային ճեղքեր (նկ. 4), որոնք
հաղորդակցվում են պլևրայի խոռոչի հետ: Միջբլթային ճեղքերն աջից երկուսն են`
գլխավոր կամ թեք և փոքր կամ հորիզոնական, ձախից մեկն է` գլխավոր կամ թեք:
Երբեմն հայտնաբերվում են լրացուցիչ ճեղքեր:

12
 Աջ միջբլթային գլխավոր ճեղքի վերին եզրը սովորաբար որոշվում է թիակի
կատարի կամ Th5 ողի փուշելունի մակարդակին, միջնորմի կողմից` թոքարմատից
վեր և այստեղից ոչ մեծ պարուրաձև թեքությամբ իջնում է դեպի ցած և առաջ` մինչև
ստոծանու միացման տեղը կրծքավանդակի առաջային պատին: Աջ գլխավոր ճեղքի
վերին կեսն ուղղված է կողմնայնորեն, իսկ ստորինը` միջայնորեն: Այն բաժանում է
վերին և միջին բլթերը ստորինից: Վերին և միջին բլթերն իրարից բաժանվում են
հորիզոնական միջբլթային ճեղքով: Այն սկսվում է մոտավորապես 4-րդ կամ 5-րդ
միջկողմում (անութային գծով), դեպի հետ աստիճանաբար բարձրանում է,
տղամարդկանց մոտ կրծքավանդկի առաջային պատին պրոյեկցվում է
մոտավորապես պտուկի մակարդակին:
Ձախից թեք միջբլթային ճեղքն սկսվում է մի փոքր ավելի բարձր, քան աջինը:

ա բ գ
Նկ. 4. Հիմնական միջբլթային ճեղքերի տարածական տեղակայումն ըստ Koch, Wieck, 1930թ
ա - ուղիղ դիրք, բ, գ - աջ և ձախ կողային դիրքեր
OL- վերին բիլթ, ML - միջին բիլթ, UL - ստորին բիլթ

ա բ գ

Նկ. 5. Լրացուցիչ միջբլթային ճեղքերի տարածական տեղակայումն ըստ Լ.Ս. Ռոզենշտրաուխի և

Մ.Գ. Վինների
ա, բ - աջ և ձախ կողմնային դիրքեր, գ - ուղիղ դիրք. 1 – կենտ երակի բիլթ, 2- հետին բիլթ, 3-
հարսրտային բիլթ, 4- առաջային բիլթ

ա բ

ա բ
Նկ. 6. Աջ թոքի գլխավոր (թեք) միջբլթային ճեղքերի արտացոլումը համակարգչային
շերտանկարի վրա.

13
 ա - հորիզոնական կտրվածքի վրա, բ - ուղիղ դիրքում

Շերտանկարների վրա, ինչպես և սովորական թոքանկարների վրա, անփոփոխ

միջբլթային ճեղքերը չեն երևում (միայն երբեմն հաջողվում է հայտնաբերել դրանք`
բարակ միջաձիգ գծերի տեսքով):
Ընդերային և առպատային պլևրաների միջև կազմավորվում է փակ
տարածություն` պլևրայի խոռոչը, որն, ըստ տարբեր հեղինակների տվյալների,
նորմայում պարունակում է 1-2 մլ-ից մինչև 10 մլ հեղուկ: Այդ հեղուկի շնորհիվ
պլևրայի թերթիկները հպվում են իրար և շնչառության ժամանակ շփվում սահուն
ձևով: Նորմայում պլևրայի հեղուկի ծավալն անփոփոխ է` արտադրման և ներծծման
հավասարակշռվածության շնորհիվ: Պլևրայի երկու մակերեսները գտնվում են
տարբեր ուժերի` կրծքավանդակի ներշնչական ձգման և թոքային հյուսվածքի
էլաստիկ ձգման ազդեցության տակ, որի հետևանքով պլևրայի խոռոչում ստեղծվում
է մթնոլորտայինից ցածր (բացասական) ճնշում, ինչն ապահովում է շնչառության
կենսամեխանիկան:
Ընդերային և առպատային պլևրաները պատած են մեզոթելով, որն ուղղված է
դեպի պլևրայի խոռոչ և պայմանավորում է պլևրայի ներքին մակերեսի
հարթությունը, թեև ընդերային պլևրան և առպատայինի կողային ու ծոցերի
հատվածները թեթևակի թմբկավոր են: Պլևրայի թերթիկներն ամբողջությամբ
ծածկված են մանրաթարթիչներով, որոնք հատկապես խիտ են ընդերային պլևրայի
ստորին հատվածներում և առպատային պլևրայի միջնորմային հատվածի առաջային
և հետին մասերում:
Առպատային պլևրայում մեզոթելային բջիջները տեղակայված են
անմիջականորեն շարակցական հյուսվածքի շերտի վրա, որը բաղկացած է
կոլագենային և էլաստիկ թելերից: Առպատային պլևրայի խորանիստ տեղակայված
շարակցահյուսվածքային թելերը միահյուսվում են էնդոթելային փակեղի հետ, բայց
առպատային պլևրան համեմատաբար հեշտությամբ է անջատվում կրծքավանդակի
պատից:
Ընդերային պլևրայի կառուցվածքն ավելի բարդ է: Մեզոթելային բջիջների
շերտը տեղակայված է շարակցական հյուսվածքի բարակ շերտի վրա, որի տակ
շարակցական հյուսվածքի հիմնական շերտն է` առավել խորանիստը և ամուրը: Այս
շերտից որոշ կոլագենային և էլաստիկ թելեր ուղղահայաց անցնում են դրա տակ
գտնվող անոթային շերտի միջով` ավարտվելով ենթապլևրային սահմանային
շերտում, որը կապված է թոքային հյուսվածքի հետ: Այսպիսով, իր կառուցվածքով
բավականին ամուր հիմնական շերտը պայմանավորում է շնչառության ժամանակ
թոքերի ընդլայնման սահմանները:
Կրծքավանդակի օրգանների որոշ ախտահարումների դեպքում, երբ վնասվում
է մեզոթելը, գոյանում են միջպլևրային կպումներ, որոնք բարդ հյուսվածքաբանական
կառուցվածք ունեն, առատ անոթավորվում են և նյարդավորում են միջկողային
նյարդերից:

14
 Պլևրայի արյունամատակարարումը
Առպատային պլևրայի արյունամատակարարումն իրականացվում է մի շարք
զարկերակներից. կողային պլևրան անոթավորվում է միջկողային զարկերակների
փոքր ճյուղերից (aa. Intercostale), միջնորմայինը՝ հիմնականում սրտապարկ-
ստոծանիական զարկերակից (a. Pericardiacophrenica), իսկ ստոծանիականը` վերին
ստոծանիական և մկանաստոծանիական զարկերակներից (a. thoracica interna, a.
musculophrenica, a. phrenica superior): Ընդերային պլևրայի արյունամատակարարումը
կատարվում է ինչպես բրոնխային զարկերակներով (aa.bronchiale), այնպես էլ
թոքային զարկերակի համակարգից: Բրոնխային զարկերակներով են
անոթավորվում միջնորմային պլևրայի զգալի մասը, միջբլթային ճեղքերը
պաստառող պլևրան, ստոծանիական պլևրայի մի մասը:
Պլևրայի թերթիկների անոթային շերտի մազանոթների տրամագիծը երեք
անգամ ավելի է, քան ալվեոլային մազանոթների տրամագիծը, ուստի ընդերային
պլևրայի անոթներում ճնշումը արյան շրջանառության թոքային համակարգի
ճնշմանն է հավասար, այլ ոչ թե զարկերակային ճնշմանը: Դա անհրաժեշտ է
պլևրայի հեղուկի շարժի համար:

Պլևրայի ավշային համակարգը

Կողային պլևրայի ավշային անոթներով ավիշը հոսում է դեպի ներքին
կրծքային զարկերակի ընթացքով տեղակայված ավշահանգույցներ (վենտրալ
ուղղություն) և ներքին միջկողային հանգույցներ` կողերի գլխիկների մոտ (դորսալ
ուղղություն): Միջնորմային պլևրայի ավշային անոթներով ավիշը հոսում է դեպի
շնչափող-բրոնխային և միջնորմային ավշահանգույցներ:
Ընդերային պլևրան ունի ավշային անոթների առատ ցանց՝ ձևավորելով
հյուսակներ, բերանակցելով միմյանց և թոքի մակերեսին տեղակայված անոթների
հետ, հետո դրանք ներթափանցում են թոքի մեջ, որտեղ միանում են բրոնխների
ավշային անոթների հետ: Գործնականում ավշի ողջ հոսքն ուղղված է դեպի
թոքարմատները:
Առպատային պլևրայի ավշային անոթները պլևրայի խոռոչի հետ կապված են
2-6 նմ լայնությամբ բացվածքների (ստոմաներ) միջոցով: Վերջինները կլոր են կամ
ձվաձև, առավել շատ են միջնորմային պլևրայում, միջկողային հատվածներում,
պլևրայի ծոցերի շրջանում` կրծքավանդակի ստորին մասում: Առպատային պլևրայի
այլ հատվածներում բացվածքները քիչ են:
Ենթամեզոթելային շերտում ավշային անոթների ցանցն ավելի արտահայտված
է, կան այսպես կոչված «լակունաներ»: Բացվածքների հատվածներում մեզոթելային
շերտերը մանրաթարթիչներով սերտորեն կապված են ավշային անոթների էնդոթելի
բջիջների հետ: Պլևրայի խոռոչի մեջ էրիթրոցիտներ կամ ածխի փոշի ներմուծելիս
դրանք կենտրոնանում են բացվածքների շուրջը՝ տպավորություն ստեղծելով, որ
բացվածքները և դրանց հետ կապված «լակունաները», ինչպես և ավշային անոթները
պլևրայի խոռոչից խոշոր և պինդ մասնիկների հեռացման հիմնական ուղին են:
Ընդերային պլևրայի վրա բացվածքներ չեն հայտնաբերվել:

15
 Պլևրայի նյարդավորումը
Առպատային պլևրայի նյարդավարումը նման է կրծքավանդակի պատին,
ընդերայինինը` թոքին: Կողային պլևրան զգացող նյարդեր է ստանում միջկողային
նյարդերի ճյուղերից, իսկ ստոծանիականը` վեց ստորին կողային և ստոծանիական
նյարդերից: Այդ հատվածների գրգռումը սաստիկ ցավեր է հարուցում, որոնք
տեղակայվում են գոտկային շրջանում, որովայնի վերին հատվածներում և
կրծքավանդակի ստորին կեսում: Կենտրոնական գրգռումը սաստիկ ցավեր է
հարուցում սեղանաձև մկանում, ծոծրակում և կարող է ուղեկցվել մկանների
լարվածությամբ և որովայնի պատի ցավերով` արևային հյուսակի և n.phrenicus-ի
միջև առկա կապերի պատճառով: Հաստատված է, որ առպատային պլևրան չի
ընկալում հպման (տակտիլ) և ջերմային գրգիռները, մինչդեռ ցավը հեշտությամբ է
ծագում և կարող է հստակ տեղակայվել:
Ընդերային պլևրան նյարդավորվում է թափառող նյարդից և սահմանային
ցողունից եկող ճյուղերից գոյացող թոքային հյուսակներից, առավել հարուստ է
նյարդավորված միջնորմային հատվածում` թոքարմատի, թոքային կապանի և
սրտային ներհրվածքի շրջաններում:
Ի տարբերություն առպատայինի՝ ընդերային պլևրայում չեն ծագում ցավային
ռեֆլեքսներ, սակայն, միևնույն ժամանակ, նրա գրգռումն առաջ է բերում օրգանիզմի
կենսագործունեության կտրուկ խանգարումներ:

ԳԼՈՒԽ 3. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՖԻԶԻՈԼՈԳԻԱՆ

Պլևրան կարևոր դեր է խաղում արտաքին շնչառության գործառույթի

կազմակերպման և թոքերի շնչառական գոտու բնականոն գործունեության մեջ: Հենց
պլևրայի խոռոչի նորմալ վիճակն է կարևոր դեր խաղում շնչառության ողջ
կենսամեխանիկայի մեջ: Նորմայում պլևրայի խոռոչում ճնշումը ցածր է
մթնոլորտայինից, ինչն ապահովում է շնչառական շարժումները: Ողջ պլևրայի
խոռոչով գրեթե համաչափ բաշխված բացասական ճնշումն ապահովում է թոքերի
վրա կրծքավանդակի ներծծող ազդեցությունն արյան և ավշի հոսքի վրա:
Բացասական ճնշումն անհետանալիս խանգարվում է ոչ միայն շնչառության
կենսամեխանիկան, այլև թուլանում է պլևրայի պատնեշային դերը:
Պլևրայի ճեղքի ֆիզիոլոգիային առնչվում են հինգ պլևրաթոքային
գոյացություններ` միկրոշրջանառության առպատային համակարգը, առպատային
ինտերստիցիալ տարածությունը, ինքը` պլևրայի ճեղքը (որը կարող է վեր ածվել
խոռոչի), ընդերային պլևրայի միկրաշրջանառության դաշտը և թոքային
ինտերստիցիան (որն արյուն է ստանում ինչպես բրոնխային, այնպես էլ թոքային
զարկերակից): Պլևրաթոքային կառույցները բաժանված են սպեցիֆիկ
թաղանթներով, որոնք ներառում են մազանոթային էնդոթելն առպատային և
ընդերային կողմերում, ինչպես նաև առպատային և ընդերային մեզոթելը:

16
 Պլևրան հիստահեմատիկ պատնեշի դեր է կատարում՝ օրգանիզմը
պաշտպանելով փոխանակային խանգարումների արդյունքում գոյացող թունավոր
նյութերից: Պլևրայի թերթիկների պատնեշային ֆունկցիան իրականացվում է անբջիջ
կառույցների, այդ թվում` էլաստիկ և կոլագենային թելերի, մեզոթելի բջջային
տարրերի և անոթային էնդոթելի, ինչպես նաև բորբոքման ժամանակ պլևրայի խոռոչ
ներգաղթող բջջային տարրերով:
Պլևրայի պատնեշային ֆունկցիան սերտորեն կապված է պլևրայի հեղուկի
շրջանառության հետ: Ֆիզիոլոգիական պայմաններում պլևրայի ճեղքում
միաժամանակ գտնվում է մոտ 0.3 մլ/կգ մշտապես թարմացվող հեղուկ`
սպիտակուցի փոքր պարունակությամբ (մոտ 1գ/լ):

Պլևրայի հեղուկի շարժը

Դեռևս 1894թ. Է.Ն.Ստարլինգը և Ա.Հ.Տուբբին (E.H.Starling, A.H.Tubby)
առաջարկել են պլևրայի հեղուկի շարժի տեսությունը, որը 1927թ. լրացրել է Կ. ֆոն
Ներգարդը (K. von Nergard): Համաձայն այդ տեսության, պլևրայի հեղուկի գոյացումը
և ներծծումը մշտական գործընթաց է` հիդրոստատիկ և օսմոտիկ ճնշումների
տարբերության հաշվին: Այն կարգավորվում է կրծքավանդակի և թոքի շնչառական
շարժումներով. ընդերային պլևրան արտադրում է պլևրայի հեղուկը, որը ներշնչման
ժամանակ, երբ առպատային պլևրան ձգվում է և ավշային մտոցները բացվում են,
ներծծվում է այդ բացված մտոցներով: Ներծծումը հիմնականում կատարվում է
բազալ պլևրայում, որտեղ այդ մտոցներն ամենից շատն են: Ջ. Քրոֆթոնը և Ա.
Դուգլասը նշում են, որ պլևրայի հեղուկում առկա սպիտակուցը հիմնականում
ներծծվում է ստորին միջնորմային պլևրայով:
Պարզվել է, որ առպատային պլևրան ընդունակ է մեկ ժամում ներծծել մինչև
300մլ հեղուկ, իսկ ընդերայինը` նույն ժամանակահատվածում արտադրել մինչև 100
մլ հեղուկ, ուստի նորմայում պլևրայի հեղուկը խոռոչում չնչին է: Առողջ անձանց մոտ
պլևրայի դրենաժը կազմում է 20 մլ/ժ կամ 500 մլ/օր:
Համաձայն մեկ այլ տեսակետի՝ պլևրայի հեղուկը գոյանում է առպատային
պլևրայի ապիկալ (գագաթային) մասում, ներծծվում բացառապես առպատային
պլևրայի բացվածքներով (ստոմաներ)` միջնորմային և ստոծանիական
հատվածներում (Զ.Շ.Գոլովցև և համահեղինակներ, 2007թ.): Ըստ այս տեսակետի՝
ֆիզիոլոգիական պայմաններում ընդերային պլևրան չի մասնակցում պլևրայի
հեղուկի շարժին:

Նկ. 7. Պլևրայի հեղուկի ֆիլտրումը և ռեաբսորբցիան առպատային պլևրայի թերթիկների կողմից

17
 Ռ. Լայթն իր «Պլևրայի հիվանդությունները» գրքում ներկայացնում է պլևրայի
հեղուկի շարժի լիովին այլ պատկեր: Ըստ նրա՝ առպատային պլևրայում ճնշումը 6 մմ
ջ.ս.-ով բարձր է ներպլևրային ճնշումից և այդ ճնշման տարբերության հաշվին
առպատային պլևրայից տեղի է ունենում հեղուկի արտաթորում պլևրայի խոռոչ:
Ընդերային պլևրայում, ընդհակառակը, ճնշումը ներպլևրային ճնշումից ցածր է 13 մմ
ջ.ս., որի շնորհիվ պլևրայի հեղուկը ներծծվում է ընդերային պլևրայով: Դրան
նպաստում է նաև այն, որ ընդերային պլևրայի մակերեսը զգալիորեն ավելի մեծ է
առպատայինից` ի հաշիվ միջբլթային ճեղքերը պաստառող թերթիկների և ավելի մեծ
թվով մանրաթարթիչների:
Պլևրայի հեղուկի գոյացումը և ներծծումը հավասարակշռված վիճակում
պահելու գործում կարևոր նշանակություն ունի շնչառությունը, որի ժամանակ
առավել ակտիվ են պլևրայի` կրծքավանդակի ստորին մասը և ստոծանին
պաստառող հատվածները, որոնք ներշնչելիս ավելի մեծ ձգման են ենթակա:
Ինչպես տեսնում ենք, առաջարկված են պլևրայի հեղուկի գոյացման և
ներծծման առնվազն երեք մեխանիզմներ: Այս տարակարծությունը նշել է նաև Վ.Ա.
Սոկոլովն իր «Պլևրիտներ» գրքում:
Եթե պլևրայի հեղուկի գոյացման և ներծծման հարցը տարբեր հեղինակներ
տարբեր կերպ են բացատրում, ապա պլևրայի խոռոչից սպիտակուցների և ձևավոր
տարրերի ներծծման հարցը տարակարծություններ առաջ չի բերում. համաձայն
բոլոր հեղինակների, դրանց ներծծումն իրականացվում է առպատային պլևրայի
ստորին բաժիններում առկա բացվածքներից:
Ֆիզիոլոգիական պայմաններում պլևրայի հեղուկի շարժը կարգավորվում է
հեղուկի փոքր քանակությամբ և պլևրայի ճեղքում բացասական ճնշման շնորհիվ (-10
սմ ջրի սյուն): Այս համակարգն ունի մեծ պահեստային հնարավորություններ` ունակ
է ավելացնել հեղուկի ներծծումն ավելի քան 20 անգամ:
Այս ամենը թույլ է տալիս հասկանալ մի շարք ախտաբանական
համախտանիշների կլինիկական դրսևորումները: Սրտի ձախ փորոքի գործառույթի
խանգարման (դիսֆունկցիա) և կանգային ծագման սրտային անբավարարության
նշանների ժամանակ պլևրայի թերթիկների ներծծող ունակության և թոքային
մազանոթային ցանցում բարձր ճնշման տակ ֆիլտրվող հեղուկի մեծ քանակի միջև
զարգանում է անհամապատասխանություն: Էքսուդատիվ պլևրիտի ժամանակ
հիմնական պատճառն առպատային և ընդերային թերթիկներից մեծ քանակությամբ
սպիտակուցների և արյան տարրերի ներթափանցումն է պլևրայի խոռոչ:
Պլևրայի արտաքիրտների բնույթի տարբերակիչ ախտորոշման ժամանակ
պետք է ելնել որոշակի դրույթներից` դրանք լրացնելով արտաքիրտի ուղղորդված
հետազոտմամբ (սպիտակուցի, գլյուկոզայի խտություն, ԼԴՀ ակտիվություն,
տրիգլիցերիդների, որոշ ցիտոկինների պարունակություն և այլն): Այսպես,
տրանսուդատը հանդիպում է սրտի արատների և ՍԻՀ-ի հետևանքով զարգացած
սրտային անբավարարության, նեֆրոտիկ համախտանիշի և ուրեմիայի, լյարդի
ցիռոզի, միքսեդեմայի, վերին սիներակի համախտանիշի, թոքային զարկերակի
թրոմբաէմբոլիայի ժամանակ, դիալիզ ստացող հիվանդների մոտ:

18
 Պլևրայի ճեղք ընկած աննշան թվով մանրէները թափանցում են թոքային և
միջնորմային պլևրա, հեռացվում են պլևրայի ճեղքից կողային պլևրայի ներծծող
մտոցներով: Ավշային բացվածքների խցանումը ֆիբրինի նստվածքով և մանրէների
բազմացումը պլևրայի խոռոչում կտրուկ ավելացնում են հեղուկի արտադրությունը`
պլևրայի թերթիկների միջբջջային նյութի վրա մանրէային թույների ազդեցության
արդյունքում: Արյան հոսքից պլևրայի խոռոչ ներթափանցող արյան տարրերը,
առաջին հերթին նեյտրոֆիլները և լիմֆոցիտները, տրանսուդատը վերածում են
էքսուդատի, ընդ որում, առպատային պլևրան, ի հաշիվ մտոցներում և
ֆիբրաէլաստիկ շերտում մանրէների ամրացման, դառնում է պլևրայի խոռոչում
վարակի աղբյուր` պահպանելով բորբոքումը: Հենց դրանով է հիմնավորվում
թարախային պլևրիտով հիվանդների մոտ վաղ պլևրէկտոմիան (Գորշկով Յու.Ի. և
այլոք, 1981թ): Սակայն անգամ շրջանառության խորը խանգարումների դեպքում,
օրինակ, հետպնևմոնէկտոմիկ էմպիեմայի դեպքում, պլևրայի խոռոչը հեղուկի շարժի
ինքնակարգավորման որոշ ունակություն պահպանում է:
Կրծքային վիրաբուժության մեջ գործնական նշանակություն ունի նաև պլևրայի
կարևոր առանձնահատկություններից մեկը` պլևրայի խոռոչ լցված արյունը հեղուկ
վիճակում պահելու ունակությունը` ի հաշիվ արյան արտահոսքի ժամանակ
ֆիբրինի քայքայման: Փակ պլևրայի խոռոչ լցված արյան փոփոխությունների բնույթը
որոշվում է արյունահոսության ուժգնությամբ, կրծքավանդակի պատի վնասման
տարածվածությամբ, շնչառական շարժումների խորությամբ: Նշանակություն ունի
նաև շրջանառող արյան մակարդման ակտիվությունը (Չեպչուկ Գ. Ս., 1976թ.) և
հյուսվածքային թրոմբոպլաստինը, որը գալիս է վերքային մակերեսներից: Նման
դեպքերում պլևրայի խոռոչի վերականգնումը և թոքի ակտիվ շտկման ժամանակ
արյան հեռացումը բերում են ֆիբրինի մակերեսային նստեցման, որը թողնում է ոչ
միայն հեմոստատիկ ազդեցություն` բարակ շերտով ծածկելով առպատային պլևրան
և թոքը, այլև ի վերջո նպաստում է պլևրայի թերթիկների սերտաճմանը և պլևրայի
խոռոչի խցանմանը:

Պլևրայի հեղուկի նորմալ բաղադրությունը

Նորմայում պլևրայի հեղուկի տեսակարար կշիռը 1008-1015 է, գույնը`
ծղոտադեղնավուն, թափանցիկությունը` լրիվ, մածուցիկ չէ, հոտ չունի:
Բջջային կազմը` էրիթրոցիտների թիվը 2000-5000 մմ3, կամ 3-5 տեսադաշտում,
լեյկոցիտների թիվը` 800-900 մմ3, կամ 8-10 տեսադաշտում, որից` նեյտրոֆիլներ`
մինչև 10%, էոզինոֆիլներ` մինչև 1%, բազոֆիլներ` մինչև 1%, լիմֆոցիտներ` մինչև
23%, մեզոթել` մինչև 1%, պլազմատիկ բջիջներ` մինչև 5%:
Սպիտակուցի պարունակությունը հասնում է 5-25 գ/լ, լակտատ-
դեհիդրոգենազան` 1,4-1,7 մմոլլ (մինչև 200ԱՄ/լ), գլյուկոզան` 2,1-2,2 մմոլ/լ (մինչև
49մգ%), pH-ը` 7,2:

ԳԼՈՒԽ 4. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԻ ԱԽՏԱԾԱԳՄԱՆ

19
 ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՀԻՄՈՒՆՔՆԵՐԸ

Պլևրիտների ախտածագումը (պաթոգենեզը) չափազանց բարդ է և բազմազան,

սերտորեն կապված է պատճառի հետ:
Պլևրայի հեղուկը նորմայում տրանսուդատ է: Տրանսուդատային
արտաքիրտների գոյացում տեղի է ունենում, երբ ներմազանոթային ճնշումը
բարձրացած է, կամ պլազմայի օնկոտիկ ճնշման անկման պայմաններում, երբ
գոյացող պլևրայի հեղուկի ծավալը գերակշռում է ներծծվող հեղուկի ծավալը:
Պլևրայի հեղուկի գոյացման և ներծծման համակարգային գործոնների
փոփոխությունների դեպքում գոյանում է տրանսուդատային արտաքիրտ (աջ
փորոքային անբավարարություն` թոքային մազանոթային ցանցի ճնշման
բարձրացում, ձախ փորոքային անբավարարություն` համակարգային մազանոթային
ճնշման բարձրացում, հիպոպրոտեինեմիա՝ շիճուկի օնկոտիկ ճնշման իջեցում և
այլն):
Տրանսուդատային արտաքիրտների կուտակման ժամանակ հիմնական
հիվանդության արդյունավետ բուժման շնորհիվ ներծծվում է նաև արտաքիրտը:
Էքսուդատիվ պլևրիտներն առավել հաճախ սպիտակուցի համար պլևրայի
թերթիկների մակերեսի թափանցելիության բարձրացման արդյունք են: Պլևրայի
հեղուկում սպիտակուցի քանակության ավելացումը բերում է օնկոտիկ բացարձակ
տարբերության (գրադիենտի) նվազման, ինչի հետևանքով դեպի պլևրայի խոռոչ
հեղուկի արտազատումն ավելանում է, արդյունքում նվազում է պլևրայի հեղուկի
օնկոտիկ ճնշումը և վերականգնվում օնկոտիկ ճնշման տարբերությունը:
Էքսուդատիվ պլևրիտների զարգացման երկրորդ մեխանիզմը պլևրայի
խոռոչից ավշի արտահոսքի նվազումն է: Այս մեխանիզմը գործում է ներկրծքային և
միջնորմային ավշահանգույցների տուբերկուլոզային կամ ուռուցքային
ախտահարման ժամանակ:
Պլևրայի էքսուդատիվ արտաքիրտի ձևավորման երրորդ մեխանիզմը
ներպլևրային ճնշման իջեցումն է, որն առավել հաճախ դիտվում է թոքի ստորին բլթի
կամ ողջ թոքի ատելեկտազի (օրինակ` բրոնխների օբստրուկտիվ հիվանդություն),
պարենքիմայի ծանր ախտահարումների (սարկոիդոզի տերմինալ փուլ) ժամանակ,
ինչպես նաև այն դեպքերում, երբ ընդերային պլևրան ծածկված է կոլագենային
նստվածքներով ու ամբողջությամբ մեկուսացնում է թոքը: Այս դեպքերում
ներպլևրային ճնշումն իջնում է մինչև -50 մմ ջ.ս., մեծանում է հիդրոստատիկ ճնշման
տարբերությունը և կուտակվում է պլևրայի հեղուկը` մինչև ներպլևրային ճնշումը
բարձրացումը այն աստիճան, որ ներծծվող հեղուկի ծավալը հավասարվի
արտադրվող հեղուկի ծավալին:

Վարակային (ինֆեկցիոն) բնույթի պլևրիտները կախված են պլևրայի խոռոչ

մանրէների ներթափանցման ուղիներից: Դրանք են.

20
 - պլևրայի անմիջական վարակում ենթապլևրային թոքային օջախներից,
օրինակ` սուր թոքաբորբ, թարախակույտ, ինֆիլտրատիվ կամ կավերնոզ
տուբերկուլոզ:
- լիմֆոգեն վարակում՝ բնորոշ է թոքային քաղցկեղին (ավշային անոթներով
թոքից ուռուցքային բջիջների հետընթաց անցում պլևրայի խոռոչ):
- հեմատոգեն վարակում՝ ենթապլևրային դասավորված թոքային օջախներից
(ծայրամասորեն դասավորված թարախակույտեր):
- պլևրայի անմիջական վարակում կրծքավանդակի վնասվածքների,
վիրահատական միջամտությունների հետևանքով:
- վարակային-ալերգիկ ուղի (օրինակ՝ տուբերկուլոզ): Նախորդող սպեցիֆիկ
պրոցեսի արդյունքում տեղի է ունենում օրգանիզմի գերզգայնացում և բավարար է
միկոբակտերիաների ոչ մեծ քանակության ներթափանցում (թողարկիչ գործոն),
որպեսզի զարգանա օրգանիզմի գերզգայուն պատասխան` պլևրայում էքսուդատի
արագ կուտակմամբ:
Այս մեխանիզմում կարելի է առանձնացնել երկու փուլ`
1) գերզգայնացման (տևողությունը կախված է հակածնի ազդեցությունից,
օրգանիզմի ռեակտիվականության նախնական վիճակից),
2) «թողարկման» (երբ գերզգայունացված պլևրայի խոռոչում հակածին-
հակամարմին փոխազդեցության արդյունքում սրընթաց զարգանում է «ալերգիկ
շոկի» վիճակ): Վերջինը դրսևորվում է նաև բուռն էքսուդատիվ - բորբոքային
ռեակցիայով՝ ինչին նպաստում են հակածին - հակամարմին համալիրներով
անոթների վնասման արդյունքում արտազատվող կենսաբանական ակտիվ
նյութերով անոթների էնդոթելի վնասումը և դրա հետևանքով թափանցելիության
բարձրացումը:
Պլևրայի վնասմանը զուգընթաց ակտիվանում են պաշտպանական
մեխանիզմները` ուղղված մանրէների և դրանց կենսագործունեության
արգասիքների դուրս մղմանը (էքսուդատի բակտերիցիդ և հակատոքսիկ
ազդեցություն, սպեցիֆիկ հակամարմինների գոյացում, մակրոֆագերի և
լիմֆոցիտների ավելացում):
Էքսուդատից նստվածք տվող ֆիբրինը դժվարացնում է պլևրայի խոռոչից
հեղուկի ներծծումը, երկարացնում մանրէների և դրանց տոքսինների
վնասազերծման ժամկետը, նպաստում պլևրայի խոռոչում կպումների գոյացմանը`
խոչընդոտելով մանրէների հետագա առաջխաղացմանը:
Պլևրիտների ախտածագման մեջ մեծ դեր ունի կենտրոնական նյարդային
համակարգի վիճակը (Ա. Ս. Ֆոմինա, 1965թ.): Ըստ նշված հեղինակի, գլխուղեղի
կեղևում զարգանում են պարաբիոտիկ պրոցեսներ, ընդհուպ մինչև արգելակում:
Ինչպես նշվել է վերը, վարակային - ալերգիկ պլևրիտների զարգացման համար,
բացի մանրէներից, շատ բան կախված է նաև մարդու օրգանիզմի
ռեակտիվականության այնպիսի գործոններից, ինչպիսիք են էկզո- և էնդոգեն
սթրեսները, սեռը (կանանց մոտ` դաշտանի, հղիության, դաշտանադադարի
ժամանակ), տարիքը (հատկապես` պատանեկան, ծերունական), տարվա եղանակը
(վարակային, հատկապես տուբերկուլոզային պլևրիտները հաճախանում են

21
գարնանը և ամռան վերջին - աշնանը)՝ մրսածության աճի, վիտամինների պակասի,
արևահարության պատճառով, կլիմայական պայմանները (ցուրտ, խոնավություն):
Արտաքիրտի գոյացման, կուտակման և հետագա ներծծման մեջ
նշանակություն ունի երեք գործոնների փոխազդեցությունը` ընդերային պլևրայից
բորբոքային էքսուդացիա, պլևրայի խոռոչում բացասական ճնշում, առպատային
պլևրայի չախտահարված հատվածների ներծծող հատկություն:
Պլևրիտների սուր փուլում մեծանում է էքսուդացիան և արգելակվում
ներծծումը: Պլևրայի խոռոչում էքսուդացիայի ի հայտ գալը և հարաճումը
պայմանավորում է իրար հաջորդող երևույթների շղթա` 1) ներպլևրային ճնշման
փոփոխություն, 2) թոքի համապատասխան մասի ճնշում, 3) ավշային մազանոթների
և մտոցների հաջորդական ճնշում:
Այս ամենի հետևանքով սուր փուլում ներծծումը նվազում է, հետագայում`
դադարում:
Պլևրայի տուբերկուլոզի, թոքային հյուսվածքի քայքայման, պլևրայի
երկրորդային փոփոխությունների զարգացման, ատելեկտազի պատճառով
ներպլևրային և ներթոքային ճնշումների փոփոխությունների հետևանքով
էքսուդացիա/ներծծում հարաբերակցությունը երկար ժամանակ կարող է խաթարված
մնալ:
Այսպիսով, վարակային - ալերգիկ պլևրիտների ախտածագման մեջ
անհրաժեշտ է հաշվի առնել հիմնական երեք գործոնների մասնակցությունը`
1) վարակային օջախի առկայություն,
2) տեղային և ընդհանուր ռեակտիվականության փոփոխություն,
3) չախտահարված պլևրայի առկայություն` ազատ պլևրայի խոռոչի
պահպանմամբ:
Հակածնի ներպլևրային ներմուծումից 24-48 ժամ անց դիտվում է պլևրայի
թերթիկների անոթների լայնացում, շարակցահյուսվածքային տարրերի հիպերէմիա
և բորբոքային այտուց, արյան հոսքն անոթներում դանդաղում է և դադարում (ստազ),
որի հետևանքով առաջանում է շճահեմոռագիկ էքսուդացիա պլևրայի խոռոչ:
Էքսուդատի բնույթը կախված է նաև էքսուդացիայի արագությունից: Եթե այն
չափավոր է, ապա հեղուկ մասը հասցնում է ներծծվել և պլևրայի մակերեսին նստում
է ֆիբրին, այսինքն, ձևավորվում է ֆիբրինային կամ չոր պլևրիտ: Եթե էքսուդացիայի
արագությունը գերազանցում է ներծծմանը, ապա հեղուկը կուտակվում է պլևրայի
խոռոչում, զարգանում է շճային կամ շճաֆիբրինային պլևրիտ: Հետ զարգացման
ժամանակ հեղուկը ներծծվում է, իսկ նստվածքի մեջ ֆիբրինն առաջացնում է
պլևրայի կպումներ` ընդհուպ մինչև պլևրայի խոռոչի խցանումը: Եթե էքսուդատը
վարակվում է, ապա զարգանում է պլևրայի էմպիեմա:
Ոչ վարակային (ստերիլ) պլևրիտների ախտածագումը քիչ է ուսումնասիրված,
այն կախված է պատճառից:
Այսպես, կարցինոմատոզ (ուռուցքային) պլևրիտների ժամանակ
պայմանավորված է պլևրայի վրա ուռուցքային փոխանակության նյութերի
ազդեցությամբ, ավշային հանգույցներում ուռուցքային բջիջների աճի հետևանքով
ավշի հեռացման խանգարմամբ:

22
 Վնասվածքային պլևրիտը պլևրայի անմիջական վնասման կամ պլևրայի խոռոչ
լցված արյամբ պլևրայի թերթիկների գրգռման հետևանք է:
Մեզոթելիոման անմիջականորեն վնասում է պլևրայի թերթիկներն ուռուցքային
բջիջներով:
Քրոնիկ երիկամային անբավարարության դեպքում դիտվող պլևրիտը ուրեմիկ
տոքսիններով պլևրայի գրգռման հետևանք է:
Պանկրատիտների ժամանակ արտաքիրտը զարգանում է ենթաստամոքսային
գեղձի ֆերմենտների լիմֆոգեն կամ անմիջական (ըստ շարունակության)
ներգործության արդյունքում:
Կոլագենոզների, համակարգային վասկուլիտների ժամանակ պլևրիտների
ախտածագումը կապված է շրջանառող իմուն կոմպլեքսներով անոթների վնասման
հետ:
Դեղորայքային պլևրիտների հիմքում ընկած է ալերգիան:
Արյան փոքր շրջանառությունում անոթների թրոմբոզի, թրոմբոէմբոլիայի, ձախ
փորոքային անբավարարության ժամանակ պլևրայի էքսուդացիան
պայմանավորված է հիպօքսիայի հետևանքով անոթների թափանցելիության
բարձրացմամբ:
Հետինֆարկտային Դրեսլերի համախտանիշն ունի աուտոիմուն ծագում:
Այսպիսով, պլևրայի էքսուդացիայի մեխանիզմները կարելի է խմբավորել
հետևյալ կերպ`
1) Առպատային պլևրայի անոթների թափանցելիության բարձրացում,
ընդերային և առպատային պլևրայում մազանոթային հիդրոստատիկ ճնշման
բարձրացում (բորբոքում):
2) Պլևրայի խոռոչում սպիտակուցի քանակի ավելացում:
3) Արյան պլազմայի օնկոտիկ ճնշման նվազում:
4) Ներպլևրային ճնշման նվազում ատելեկտազի ժամանակ:
5) Ավշային անոթներով պլևրայի հեղուկի հետհոսքի խանգարում (քաղցկեղ,
ներկրծքային ավշահանգույցների տուբերկուլոզ, սարկոիդոզ):

ԳԼՈՒԽ 5. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԻ ԴԱՍԱԿԱՐԳՈՒՄԸ

Պլևրայի արտաքիրտն ինքնուրույն հիվանդություն չէ, այլ համախտանիշ:

Կլինիկական պրակտիկայում հանդիպում է որպես թոքերի, կրծքավանդակի,
միջնորմի, ստոծանու պաթոլոգիաների բարդություն, կամ հանդիսանում է այլ
հիվանդությունների (սիրտ-անոթային հիվանդություններ, շարակցական հյուսվածքի

23
համակարգային հիվանդություններ, երիկամների հիվանդություններ և այլն)
արտահայտություն:
Պլևրայի արտաքիրտներն ավանդաբար բաժանվում են տրանսուդատների
(ընդհանուր սպիտակուցի պարունակությունը <30 գ/լ) և էքսուդատների (ընդհանուր
սպիտակուցի պարունակությունը >30 գ/լ), միջանկյալ դեպքերում, երբ սպիտակուցի
քանակությունը 25-30 գ/լ է, տրանսուդատից էքսուդատի տարբերակմանն օգնում է
պլևրայի հեղուկում լակտատ-դեհիդրոգենազայի պարունակության և շիճուկի և
պլևրայի հեղուկի միջև ալբումինի տարբերության որոշումը:
Տրանսուդատի և էքսուդատի տարբերակումը կարևոր է նրանով, որ
տրանսուդատի հայտնաբերման ժամանակ անհրաժեշտ է միայն պատճառ դարձած
հիմնական հիվանդության բուժում, իսկ էքսուդատի դեպքում հարկ է կատարել
լրացուցիչ ախտորոշում:

Աղյուսակ 4. Տրանսուդատներ

Պատճառները Լաբորատոր նշանները Այլ նշաններ

Առավել տարածված պատճառները
Սրտային Ծղոտագույն է՝ բջիջների Նվազում է միզամուղներ ընդունելիս
անբավարարություն ցածր պարունակությամբ
Հիպոպրոտեինեմիա Բջիջների ցածր Նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ
(նեֆրոտիկ պարունակություն հաճախականությունը 21% է, էքսուդատի
համախտանիշ, առկայության դեպքում անհրաժեշտ է
սնուցման ժխտել թոքային զարկերակի
անբավարարություն, թրոմբոէմբոլիան:
լյարդային Լյարդի ցիռոզի ժամանակ` 6%
անբավարարություն) հաճախականություն:

Հազվադեպ պատճառներ
Դիալիզ Գլյուկոզայի Հաճախականությունը 2% է: Երկարատև
պարունակության դիալիզի ժամանակ է, արտաքիրտը
բարձրացում սովորաբար աջակողմյան է
Ուրինոթորաքս Պլևրայի հեղուկում մեզ: Օբստրուկտիվ ուրոպաթիայի կողմում
Կրեատինինը պլևրայի
հեղուկում ավել է շիճուկի
կրեատինինից
Հիպոթիրեոզ Նվազում է համապատասխան բուժման
ժամանակ

Աղյուսակ 5. Էքսուդատներ

Պատճառները Լաբորատոր նշանները Այլ նշաններ

Առավել տարածված պատճառները
Մանրէային թոքաբորբ Թարախային, նեխային հոտով
էքսուդատ: Գերակշռում են
պոլիմորֆկորիզային
լեյկոցիտները, բարձր է
գլյուկոզայի, ցածր` ԼԴՀ-ի

24
 մակարդակը:
Չարորակ ուռուցքներ Շճային, արյունագույն
էքսուդատ: Բջջային կազմը`
էպիթել, լիմֆոցիտներ,
ատիպիկ ուռուցքային բջիջներ:
Տուբերկուլոզ Շճային էքսուդատ, գերակշռում
են լիմֆոցիտները, բարձր է
գլյուկոզայի, ցածր`
ադենոզինդեամինազայի
մակարդակը:
Թոքային էմբոլիա / Շճային կամ հեմոռագիկ
ինֆարկտ էքսուդատ: Էրիթրոցիտներ և
էոզինոֆիլներ:
Ռևմատոիդ արթրիտ Շճային էքսուդատ, քրոնիկ
բնույթի դեպքում` պղտոր:
Գերակշռում են լիմֆոցիտները,
բարձր է գլյուկոզայի
մակարդակը:
Ենթաստոծանիական Շճային, արյունագույն
ախտահարումներ էքսուդատ, ամիլազայի
մակարդակի բարձրացում:
Հազվադեպ պատճառներ
Մեյլսի համախտանիշ
Դեղորայքով հարուցված Էոզինոֆիլներ >10%
արտաքիրտ
Դեղին եղունգների
համախտանիշ
25
Ուռուցք որևէ այլ օրգանում,
բիոպսիան օգնում է հաստատել
ախտորոշումը 40-87%-ում:
Տուբերկուլոզով հիվանդներից 30%-ի
շրջանում, հազվադեպ` CD-4<200
բջիջ/մլ ցուցանիշով ՄԻՎ վարակված
հիվանդների շրջանում: Հեղուկի
ցանքսը դրական է միայն 10-35%-ում,
պլևրայի բիոպսիայի նյութի ցանքսը`
56-82%-ում դրական է ՏՄԲ
նկատմամբ:
20%-ում արտաքիրտը կարող է լինել
տրանսուդատ:
Ռևմատոիդ արթրիտի կլինիկական
նշաններ, ռևմատոիդ գործոնի բարձր
մակարդակ, քրոնիկական դեպքերում`
արտաքիրտում հայտնաբերվում է
խոլեստերին:
Ամորձու ուռուցք և արտաքիրտ:
Դանտրելոն, բրոմոկրիպտին,
նիտրոֆուրանտոին:
Այլ նշաններ` դեղին եղունգներ,
լիմֆոստազ:
 Առաջարկված են պլևրիտների մի շարք դասակարգումներ:

ա) Ըստ արտաքիրտի բնույթի.

Այս բաժանումը որոշ չափով պայմանական է, քանի որ իր ընթացքում

հիվանդությունը կարող է անցնել մի քանի շրջան` չոր (ֆիբրինային),
շճաթարախային կամ թարախային, բուժման արդյունքում` ֆիբրինային չոր պլևրիտ,
պլևրայի կպումներ:

բ) Ըստ տեղակայման, տարբերում են.

1) կողային, 2) ստոծանիական կամ բազալ, 3) հարմիջնորմային, 4) միջբլթային,
5) գագաթային:
Պլևրիտները կարող են լինել միակողմանի կամ երկկողմանի:

գ) Ըստ տարածման, տարբերում են.

- տարածուն - պարկավորված
● գագաթային
● հարկողային
● կողստոծանիական
● բազալ
● հարմիջնորմային
● միջբլթային

դ) Ըստ պատճառկան ծագման (էթիոլոգիայի).

26
 1. Վարակային.
- տուբերկուլոզ
- մանրէային
- պնևմոկոկ
- ստաֆիլոկոկ (հիմնականում էմպիեմայի պատճառ է հանդիսանում),
- միկոպլազմաներ
- Ֆրիդլենդերի ցուպիկ
- կապտաթարախածին ցուպիկ, աղեցուպիկ
- սնկիկային
- ասպերգիլոզ
- կանդիդամիկոզ
- բլաստոմիկոզ
- մակաբուծային
2. Ասեպտիկ
- կարցինոմատոզ,
- մետաստատիկ (թոքի քաղցկեղ, կրծքագեղձի քաղցկեղ, լիմֆոմա),
- մեզոթելիոմա (պլևրայի առաջնային ուռուցք):
- ֆերմենտատիվ (սուր պանկրեատիտի ժամանակ),
- ալերգիկ,
- դեղորայքային ալերգիա,
- հետինֆարկտային ալերգիկ համախտանիշ` պլևրիտ, պերիկարդիտ,
պնևմոնիտ, լրացուցիչ` բազկի ախտանիշը,
- թոքային զարկերակի խցանում (էմբոլիա),
- համակարգային վասկուլիտներ,
- Վեգեների գրանուլեմատոզ,
- հանգուցավոր պերիարտերիիտ,
- շարակցական հյուսվածքի համակարգային հիվանդություններ,
- ռևմատոիդ արթրիտ,
- համակարգային կարմիր գայլախտ,
- հետվնասվածքային.
- էլեկտրահարություն,
- ճառագայթային բուժում:
- սարկոիդոզ,
- ուրեմիա:

ե) Պլևրայի արտաքիրտների կլինիկական տարբերակներն ըստ Ն.Ս.

Տյուխտինի և Ս.Լ. Պոլետաևի.
1. Բորբոքային արտաքիրտներ (պլևրիտներ).
1.1. Օրգանիզմում թարախաբորբոքային երևույթներ (հարակից կամ հեռավոր
օրգաններում և հյուսվածքներում).
- վարակային (մանրէային, վիրուսային, ռիկետսիոզային, միկոպլազմային,
սնկիկային),

27
 - մակաբուծային (ամեբիազ, ֆիլյարիատոզ, պարագոնիմոզ, էխինոկոկոզ և
այլն):
1.2. Ալերգիկ արտաքիրտներ (էկզոգեն ալերգիկ ալվեոլիտ, դեղորայքային
ալերգիա, Դրեսլերի հետինֆարկտային համախտանիշ և այլն):
1.3. Շարակցական հյուսվածքի տարածուն հիվանդությունների ժամանակ
(ռևմատիզմ, ռևմատոիդ արթրիտ, համակարգային կարմիր գայլախտ, սկլերոդերմիա
և այլն):
1.4. Հետվնասվածքային արտաքիրտներ (կրծքավանդակի փակ վնասվածք,
էլեկտրահարություն, ճառագայթային բուժում և այլն):
2. Կանգային պլևրիտներ (արյան և ավշի շրջանառության խանգարումներ).
2.1. Սրտային անբավարարություն` տարբեր ծագման,
2.2. Թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիա:
3. Դիսպրոտեինեմիկ պլևրիտներ (արյան պլազմայի կոլոիդ - օսմոտիկ
ճնշման իջեցում).
3.1. Նեֆրոտիկ համախտանիշ (գլոմերուլոնեֆրիտ, լիպոիդ նեֆրոզ,
երիկամների ամիլոիդոզ և այլն),
3.2. Լյարդի ցիռոզ,
3.3. Միքսեդեմա և այլն:
4. ՈՒռուցքային պլևրիտներ.
4.1. Պլևրայի առաջնային ուռուցք (մեզոթելիոմա),
4.2. Մետաստատիկ ոռուցքներ,
4.3. Լեյկոզներ:
5. Արտաքիրտներ այլ հիվանդությունների ժամանակ (ասբեստոզ, «դեղին
եղունքի» համախտանիշ, ուրեմիա և այլն),
6. Արտաքիրտներ պլևրայի թերթիկների ամբողջականության խախտման
ժամանակ.
6.1. Սպոնտան պնևմաթորաքս,
6.2. Սպոնտան խիլոթորաքս,
6.3. Սպոնտան հեմոթորաքս:

զ) Դասակարգումն ըստ ՀՄԴ-10-ի

Հիվանդությունների միջազգային դասակարգիչում (ՀՄԴ-10) օգտագործվում է
հիմնական հիվանդության գաղտնագիրը, իսկ պլևրալ արտաքիրտը որպես
բարդություն նշելու անհրաժեշտության դեպքում` ավելացվում է J91 («Պլևրայի
արտաքիրտ այլ բաժիններում դասակարգված վիճակների ժամանակ»)
գաղտնագիրը:
Բացառություն են կազմում տուբերկուլոզային պլևրիտը (A15-16),
վնասվածքային հեմոթորաքսը (S27.1), թարախային պլևրիտը (պլևրայի էմպիեմա`
J86):
ԳԼՈՒԽ 6. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԻ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՊԱՏԿԵՐԸ

28
 Պլևրիտների կլինիկական արտահայտությունները կարելի է բաժանել երկու
մեծ խմբի` 1) պայմանավորված հիմնական հիվանդությամբ («Մասնավոր բաժին») և
2) պայմանավորված բուն պլևրայի արտաքիրտով: Որպես երրորդ խումբ կարելի է
առանձնացնել պլևրիտի հետևանքով այլ օրգան-համակարգերում ի հայտ եկող
ֆունկցիոնալ խանգարումները:
Երկրորդ խմբում տարբերում են երեք համախտանիշ` չոր պլևրիտի,
էքսուդատիվ պլևրիտի, պլևրայի էմպիեմայի:
Չոր կամ ֆիբրինային պլևրիտը ծագում է հիմնականում պլևրայի
սահմանափակ բորբոքման ժամանակ` թույլ արտահայտված գերզգայնացման
պայմաններում: Առավել հաճախակի հանդիպող պատճառներն են թոքաբորբերը,
տուբերկուլոզը, վիրուսային վարակները (հաճախ` Կոքսակի В էնտերովիրուսը),
թոքերի կամ հարակից օրգանների թարախաբորբոքային հիվանդությունները (թոքի
թարախակույտ, թոքի թարախակալված բուշտ, ենթաստոծանիական
թարախակույտ, թոքի ինֆարկտ, մեդիաստինիտ և այլն): Հարուցիչները
ներթափանցում են պլևրա գերազանցապես ավշային կամ արյունատար անոթներով,
թոքաբորբերի և թոքերի այլ հիվանդությունների ժամանակ` պերիֆոկալ բորբոքման
արդյունքում:
Չոր պլևրիտների տեղային արտահայտությունը սուր, սաստիկ ցավն է
ախտահարման կողմում, որն ուժեղանում է խորը ներշնչելիս, հազալիս և առողջ
կողքի վրա թեքվելիս: Կրծքավանդակի ախտահարված կեսը հետ է մնում
շնչառության ժամանակ: Ստոծանեական չոր պլևրիտի դեպքում ցավերը կարող են
տեղակայվել էպիգաստրալ (վերորովայնային) շրջանում կամ ճառագայթվել այնտեղ,
աջ և/կամ ձախ թուլակողեր, գոտկատեղ` հիշեցնելով խոլեցիստիտ, ապենդիցիտ,
ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու խոցային հիվանդություն, միզաքարային
հիվանդություն, պիելոնեֆրիտ և այլն` դառնալով ախտորոշիչ լուրջ սխալների
պատճառ: Ստոծանիական նյարդի ներգրավման դեպքում ցավերը կարող են
ճառագայթել ուսագոտի, պարանոց, ուղեկցվել դիսպեպտիկ ախտանիշներով`
փսխում, ժամեր տևող զկրտոց և այլն:

Նկ. 8. Ցավերի տեղակայումը և ճառագայթումը ապիկալ և ստոծանիական

չոր պլևրիտների ժամանակ

Միջբլթային չոր պլևրիտը, որը երբեմն բարդացնում է ձգձգվող թոքաբորբերի

ընթացքը, հաճախ ընթանում է անախտանիշ: Կրծքավանդակում ցավերն աննշան են
կամ բացակայում են, ծագում են միայն խորը ներշնչման գագաթնակետին:
Շնչառության հետ այդ հստակ կապը հատկանշանակ է չոր կամ ֆիբրինային
պլևրիտի համար:

29
 Ֆիբրինային կամ չոր պլևրիտի ժամանակ ցավը հստակ կապված է
շնչառության ակտի հետ` ի հայտ է գալիս կամ ուժեղանում է ներշչման ժամանակ:
Միջբլթային չոր պլևրիտը` ինտերլոբիտը, կլինիկորեն հիմնականում
ընթանում է անախտանիշ, հայտնաբերվելով միայն ռենտգենաբանական
հետազոտության ժամանակ:
Ինտերլոբիտը կարող է բարդացնել ձգձգվող թոքաբորբերի, հատկապես`
կարմրուկից հետո, ընթացքը: Եթե երեխաների մոտ տարած օջախային թոքաբորբից
հետո պահպանվում է սուբֆեբրիլ ջերմություն, առկա է բախման հնչյունի որոշ
կարճեցում թիակի անկյունից դեպի անութային գիծն ընկած հատվածում, պետք է
կասկածել ինտերլոբիտ և կատարել ռենտգենաբանական հետազոտություն:
Կախված այն բանից, թե միջբլթային որ ճեղքն է ախտահարված, ինտերլոբիտը
կարող է հայտնաբերվել հետազոտվողի տարբեր դիրքերում` որպես գծային ստվեր`
միջբլթային ճեղքին համապատասխան պրոյեկցիայով: Աջից միջին և ստորին բլթերի
միջև գտնվող միջբլթային ճեղքը ուղիղ ռենտգեն նկարի վրա երևում է տարբեր ձևի
ստվերի նման, կարող է կեղծել ինֆիլտրատիվ փոփոխություն, սակայն ռենտգեն
լուսանցման ժամանակ կամ աջ կողմնային ռենտգեն նկարի վրա երևում է որպես
բարակ գիծ` սկսվող հորիզոնական միջբլթային ճեղքից և ընթացող դեպի առաջ ու
ցած:
Կողային չոր պլևրիտի ժամանակ ցավերը տեղակայվում են կրծքավանդակի
տարբեր հատվածներում` կախված բորբոքման տեղակայումից: Կրծքավանդակի
ձախ կեսում ցավերը կարող են հիշեցնել ձգձգվող ստենոկարդիա: Ապիկալ
(գագաթային) չոր պլևրիտի դեպքում ցավերը ճառագայթվում են պարանոց, ուսահոդ:

Աղյուսակ 6. Ախտանիշների արտահայտվածությունը` կախված պլևրայի խոռոչում

արտաքիրտի կուտակման ծավալից
Ախտանիշները Փոքր արտաքիրտ մինչև Միջին մեծության արտաքիրտ 500 Զանգվածային
400 մլ մլ-ից ավել արտաքիրտ
Գանգատները
Ցավեր Ի հայտ են գալիս խորը Հեղուկի կուտակմանը զուգընթաց Արտափքման
ներշնչելիս, հազից, թուլանում են զգացողություն
առավել բնորոշ են չոր
պլևրիտին
Հևոց Չկա Արտահայտված է չափավոր` Առկա է
բեռնվածության ժամանակ
Հազ Ոչ միշտ Չոր, ռեֆլեկտոր Չոր, ռեֆլեկտոր
Օբյեկտիվ տվյալները
Կրծքավանդակի Չկա Ոչ միշտ Առկա է
ասիմետրիա
Շնչառական Բացակայում է Չափավոր Արտահայտված է
շարժումների
սահմանափակում
Բախման տվյալները` Բացակայում է Առկա է սահմանափակ Առկա է
բախման հնչյունի հատվածի վրա
բթացում
Շոշափման տվյալները` Աննշան թուլացում Առկա է թուլացում Ձայնային դողոց չի
ձայնային դողոցի որոշվում
թուլացում կամ
բացակայություն
Աուսկուլտատիվ տվյալները

30
Շնչառության թուլացում Չկա Կարող է լինել թուլացում Զգալի թուլացած է
կամ չի լսվում
Բրոնխոֆոնիայի Չկա Կարող է լինել թուլացում Զգալի թուլացած է
թուլացում կամ չի լսվում
Ռենտգենաբանական հետազոտություն
Մթագնման Կող-ստոծանիական ծոցի Ինտենսիվ հոմոգեն մթագնում Ընդարձակ հոմոգեն
արտահայտվածությունը թափանցիկության թոքի ստորին-դրսային մթագնում` նվազ
տարածուն նվազում հատվածում` վերին թեք կտրուկ վերին
սահմանով սահմանով, ստորին
բլթի ատելեկտազ
Միջնորմի տեղաշարժ Չկա Չկա Առկա է
առողջ կողմ
Կոմպրեսիոն Չկա Չկա Առկա է
ատելեկտազի
զարգացում

Համարժեք բուժման շնորհիվ ցավերն աստիճանաբար մեղմանում են կամ

անհետանում, իսկ պլևրայի խոռոչում էքսուդատի կուտակմանը զուգընթաց
փոխարինվում են արտաքիրտի կուտակմանը բնորոշ նշաններով:
Ֆիբրինային կամ չոր պլևրիտով հիվանդների հազը չոր է, ռեֆլեկտոր,
պայմանավորված պլևրայի թերթիկների վրա մեծաթիվ հազային ընկալիչների
առկայությամբ: Հազն ի հայտ է գալիս կամ ուժեղանում է խորը շնչելիս, իրանը
թեքելիս դեպի առողջ կողմ և ուղեկցվում է ցավերով կրծքավանդակում:
Ընդհանուր ախտանիշները նախ և առաջ պայմանավորված են
ինտոքսիկացիայով (օրգանիզմի ինքնաթունավորմամբ): Այդ նշաններն են
երկարատև պահպանվող ենթատենդային կամ տենդային վիճակը, գլխացավը,
թուլությունը, ախորժակի անկումը, նիհարումը, ապատիան, գրգռվածությունը և
այլն): Հիվանդների մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումը պայմանավորված է
հիմնական հիվանդությամբ:
Բնորոշ է հիվանդի հարկադրական դիրքը` պառկած հիվանդ կողքի վրա,
ձեռքերով սեղմած կրծքավանդակի առավել ցավոտ հատվածը (դրանով
սահմանափակվում են կրծքավանդակի շարժումները` հետևաբար՝ և ցավը):
Շոշափելիս ախտահարման կողմում հաճախ կարելի է հայտնաբերել մեծ
կրծքամկանի և սեղանաձև մկանի ցավոտություն (Շտերնբերգի ախտանիշ):
Ստոծանիական պլևրայի ախտահարման դեպքում ախտահարման կողմում
հայտնաբերվում են Հենո դե Մյուսսիի կողմից նկարագրված հետևյալ նշանները՝ 1)
ցավոտություն m. sternocleidomastoideus մկանի ոտիկների միջև, 2) ցավոտություն
առաջին միջկողային տարածություններում` կրծոսկրին մոտ, 3) ցավոտություն կող-
ստոծանիական կպման տեղերում, 4) ցավոտություն առաջին պարանոցային ողների
փուշելունների մոտ: Սակայն այս ցավային կետերի հայտնաբերումը հնարավոր է
նաև այլ հիվանդությունների ժամանակ:

31
 Նկ. 9. Մյուսսիի նկարագրած ցավային կետերը ստոծանիական պլևրայի
ախտահարման դեպքում

Զննելիս հայտնաբերվում է հաճախացած մակերեսային շնչառություն,

կրծքավանդակի ախտահարված կեսը շնչելիս հետ է մնում:
Չոր կամ ֆիբրինային պլևրիտի միակ հավաստի ախտանիշը լսելիս պլևրայի
քսման աղմուկի հայտնաբերումն է: Այն նման է ճարճատող խզզոցներին, բայց լսվում
է շնչառության երկու փուլում էլ, նաև` «կեղծ շնչառության» կամ Վալսալվայի փորձի
ժամանակ (շնչառական շարժումներ փակ քթով և բերանով` ստոծանու հաշվին):
Բախելիս լսվում է պարզ թոքային հնչյուն, երբեմն բախման հնչյունը կարճացած է,
ձայնային դողոցը՝ ուժեղացած: Հիվանդության սկզբում պլևրայի քսման աղմուկը
նուրբ է, հիշեցնում է ճարճատյուն: Ֆիբրինային էքսուդատի կազմավորմանը
զուգընթաց դառնում է ավելի կոպիտ, նման կոշիկի տակ ձյան խրխրթոցին և կարող է
զգացվել անգամ կրծքավանդակի պատին հպված ափով շոշափելիս:
Պլևրայի քսման աղմուկի տեմբրի բազմազանության հետևանքով այն հաճախ
կարելի է շփոթել ճարճատյունի կամ խզզոցների հետ: Պլևրայի քսման աղմուկը
յուրահատուկ է հետևյալ նշաններով`
- լսվում է ինչպես ներշնչելիս, այնպես էլ արտաշնչելիս, իսկ ճարճատյունը`
միայն ներշնչման վերջում;
- ընկալվում է որպես ընդհատուն, իրար հաջորդող տարբեր բնույթի ձայներ,
իսկ չոր խզզոցները լսվում են որպես երկարատև անընդհատ ձայն;
- չի փոփոխվում հազի ժամանակ, մինչդեռ խզզոցները կարող են
անհետանալ, ուժեղանալ կամ կրկին ի հայտ գալ;
- կարող է լսվել հեռավորության վրա;
- ուժեղանում է ֆոնենդոսկոպի մոտ մատով միջկողային տարածությունը
սեղմելիս, մինչդեռ խզզոցների վրա դա չի անդրադառնում;
- լսելիս թվում է, թե առաջանում է ականջին մոտ, մինչդեռ խզզոցներն
ընկալվում են ավելի հեռվից:
- կարող է զգալ ինքը` հիվանդը:
Երբ չոր պլևրիտը տեղակայվում է սրտի մոտ, կարող են զարգանալ կպումներ
պլևրայի և սրտապարկի միջև՝ դառնալով պլևրապերիկարդիալ քսման աղմուկի
պատճառ, որը լսվում է նաև շնչառությունը պահած վիճակում` սրտի կծկումների
ժամանակ:
Չոր կամ ֆիբրինային պլևրիտը հաճախ հանդիսանում է արտաքիրտային
(սովորաբար՝ էքսուդատիվ) պլևրիտի նախնական շրջան, եթե էքսուդացիան

32
գերակշռում է ներծծման նկատմամբ: Չոր պլևրիտի պատկեր դիտվում է նաև
էքսուդատիվ պլևրիտների ներծծման ժամանակ:
Էքսուդատիվ (արտաքիրտային) պլևրիտների կլինիկական պատկերը
բավականին բնորոշ է, կարող է սքողել անգամ հիմնական հիվանդության պատկերը:
Բորբոքային ծագման էքսուդատիվ պլևրիտների ընթացքում տարբերում են
երեք փուլ` ներհոսի (էքսուդացիայի), կայունացման, ներծծման: Ներհոսի փուլը
տևում է 2-3 շաբաթ, աստիճանաբար կուտակվում է էքսուդատ` բնորոշ կլինիկական
պատկերով: Կայունացման փուլում էքսուդատի հետագա գոյացումը դադարում է,
սակայն ներծծում դեռևս չի դիտվում: Կլինիկական պատկերը կայունանում է:
Ներծծման փուլում կուտակված էքսուդատի հեղուկ մասն աստիճանաբար ներծծվում
է: Այս փուլի տևողությունը 2-3 շաբաթ է, սակայն տարեց կամ թուլացած հիվանդների
մոտ կարող է տևել ամիսներ: Էքսուդատի ներծծումից հետո կարող են մնալ պլևրալ
կպումներ, որոնք հետագայում կարող են արտահայտվել ցավերով
կրծքավանդակում, հատկապես եղանակի փոփոխության ժամանակ:
Ինչպես վերը նշվեց, սկզբնական շրջանում ի հայտ են գալիս չոր (ֆիբրինային)
պլևրիտին բնորոշ կլինիկական նշաններ: Արտաքիրտի կուտակմանը զուգընթաց
ցավերը կրծքավանդակում սկսում են մեղմանալ` փոխարինվելով ծանրության
զգացումով: Պլևրայի ընդարձակ ախտահարման դեպքերում ցավը երբեմն կարող է
պահպանվել: Նման դեպքերում պլևրայի քսման աղմուկը լսվում է հեղուկի
մակարդակից վեր:
Բորբոքային ծագման արտաքիրտային պլևրիտների ժամանակ
ինտոքսիկացիան արտահայտվում է բարձր, տենդային ջերմությամբ,
հաճախասրտությամբ, զարկերակային ճնշման անկման հակվածությամբ: Հիվանդի
մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումն ուղեկցվում է սարսուռով, առատ
քրտնարտադրությամբ, հարաճուն ինտոքսիկացիայի նշաններով (մկանային
թուլություն, քնկոտություն, արգելակվածություն, գլխացավեր, ախորժակի անկում և
այլն): Ինտոքսիկացիայի նշաններն առավել արտահայտված են լինում էքսուդատի
թարախակալման ժամանակ:

Նկ. 10. Էքսուդատիվ պլևրիտի և պլևրայի տարածուն ախտահարման ժամանակ

կրծքավանդակում ցավերի առաջացման մեխանիզմը

Աստիճանաբար զարգանում է հևոց: Արտաքիրտի կուտակմանը զուգընթաց

թոքը սեղմվում է, ինչը հանգեցնում է չոր հազի (բրոնխների ճնշում): Հևոցը սկզբում
լինում է ֆիզիկական բեռնվածության ժամանակ, ապա` նաև հանգստի: Հեղուկի
զգալի ծավալի կուտակման դեպքում այն ձեռք է բերում արտահայտված
ներշնչական բնույթ և ուղեկցվում շնչառական մկանների աշխատանքի
ակտիվացմամբ:

33
 Արտաքիրտային պլևրիտներին բնորոշ է ռեստրիկտիվ տիպի շնչառական
անբավարարությունը, ընդ որում, հիվանդության վաղ շրջանում չկա ուղղակի
համապատասխանություն հևոցի աստիճանի և արտաքիրտի քանակի միջև:
Առաջնայինն արտաքիրտի կուտակման արագությունն է: Շնչառական
անբավարարության հարաճմանը զուգընթաց ի հայտ է գալիս տարածուն «գորշ»
ցիանոզ, ակրոցիանոզ, պարանոցի երակների արտափքում: Կրծքավանդակը
զննելիս ախտահարված կողմում միջկողերն արտափքված են, շնրառության
ժամանակ կրծքավանդակի ախտահարված կեսը հետ է մնում առողջից:
Զանգվածային պլևրիտների ժամանակ (բացառությամբ ուռուցքային ծագման
պլևրիտների որոշ դեպքերի, որոնց մասին կխոսվի առանձին) տեղի է ունենում
միջնորմի օրգանների տեղաշարժ դեպի առողջ կողմը` հեմոդինամիկայի լուրջ
խանգարումներով (սրտի սիստոլիկ և րոպեական ծավալի նվազում, խոշոր
անոթների ծռում և այլն), որոնք կտրուկ շարժումների (նստելու կամ կանգնելու
կտրուկ փորձ) ժամանակ կարող են հանկարծամահության պատճառ դառնալ:
Հատկապես վտանգավոր է սրտի տեղաշարժը ձախ, եթե ստորին սիներակը
ստոծանու միջով անցնելու տեղում գերծռվի և դեպի սիրտը արյան հոսքը
խանգարվի: Ներշնչման փուլի ավարտին բթության սահմանից վեր որոշ դեպքերում
ձեռքով կարելի է որոշել պլևրայի քսման աղմուկ:
Զննելիս հաճախ աչքի է զարնում հիվանդի յուրօրինակ հարկադրված դիրքը`
կիսանստած, թեքված դեպի հիվանդ կողմը, երբեմն` պառկած առողջ կողքի վրա
(լատիներեն` decubitus lateralis), որով ապահովվում է առողջ թոքի առավելագույն
արյունամատակարարումը և թթվածնով արյան հագեցումը (նկ. 11):

Նկ. 11. Աջակողմյան պլևրիտով հիվանդն ընդունել է հարկադրական դիրք պառկած

վիճակում` աջ կողքի վրա

Ախտահարման կողմում կրծքավանդակի ծավալը որոշակի մեծացած է, հետ է

մնում շնչառության ժամանակ (Հուվերի ախտանիշ), միջկողային տարածությունները
հարթված են, ներշնչման ժամանակ չեն ներքաշվում (Լիտտենի ախտանիշ), մաշկը
ախտահարման կողմում այտուցված է, ծալքն ավելի հաստ է, քան առողջ կողմում
(Վինտրիխի ախտանիշ):
Էքսուդատիվ պլևրիտների ժամանակ զգալի փոփոխություն են կրում
նյութափոխանակային պրոցեսները, հատկապես` ջրաաղային փոխանակությունը:
Հիվանդության առաջին 15-20 օրերին (էքսուդացիայի հարաճման և կայունացման
փուլ) դիտվում է մեզի քանակի նվազում` ընդհուպ մինչև 200-400 մլ, մեզի
տեսակարար կշիռը մեծանում է: Էքսուդատի ներծծման շրջանում մեզի քանակն
ավելանում է, մեզի տեսակարար խտությունն իջնում է:

34
 Էքսուդատիվ պլևրիտների ժամանակ խանգարվում են նաև սպիտա-կուցային,
ճարպային, ածխաջրատային, ջրաաղային փոխանակությունները:
Պերիֆերիկ արյան փոփոխությունները հիմնականում վերաբերում են
լեյկոցիտների քանակին, լեյկոֆորմուլային, էրիթրոցիտների նստեցման
արագությանը: Էրիթրոցիտների թվի նվազումը հազվադեպ է, հիմնականում բնորոշ է
ուռուցքներին: ԷՆԱ-ն հասնում է 40-60 մմ/ժ-ի, պլևրիտի ներծծումից հետո երկար
ժամանակ պահպանվող բարձր ԷՆԱ-ն խոսում է այն մասին, որ բորբոքումը դեռևս
շարունակվում է:
Տարածուն, չպարկավորված էքսուդատիվ պլևրիտների զարգացումն ունի որոշ
օրինաչափություններ: Այսպես, սկզբում էքսուդատը վերստոծանիական հատվածում
է («բազալ» պլևրիտ), հեղուկի կուտակմանը զուգընթաց՝ անցնում է կող-
ստոծանիական ծոց, ապա` սկսում բարձրանալ (նկ. 12):

Նկ. 12. Պլևրայի խոռոչում արտաքիրտի կուտակման հաջորդական սխեման

Պլևրայի խոռոչի տարողության մասին տարբեր հեղինակների կարծիքները

զանազանվում են: Ըստ Հերգարդտի, պլևրայի խոռոչի տարողությունը 2-4 լիտր է,
ըստ Տուշինսկու` 3-4 լիտր:
Ընդունված է այն կարծիքը, որ եթե արտաքիրտը զբաղեցնում է կող-
ստոծանիական ծոցը, ապա խոսքը գնում է մոտավորապես 500 մլ հեղուկի
կուտակման մասին: Լրացուցիչ յուրաքանչյուր կես լիտրի կուտակման ժամանակ
հեղուկի մակարդակը բարձրանում է մեկ միջկողով:
Ռոզենշտրաուխը և Վինները գտնում են, որ կող-ստոծանիական ծոցը
զբաղեցնող պլևրիտի ժամանակ կարող է կուտակված լինել մինչև 1,5 լիտր հեղուկ:
Նրանք նաև նշում են, որ կապված մարդկանց կրծքավանդակի տարբեր
կառուցվածքի, չափսերի հետ, դժվար է ճիշտ որոշել պլևրայի խոռոչների
տարողությունը:
Պլևրիտների ներծծման շրջանում էքսուդատի հեղուկ մասն աստիճանաբար
ներծծվում է, ֆիբրինը նստում է պլևրայի թերթիկների վրա (կլինիկորեն այս շրջանը
նման է չոր պլևրիտին), գոյացնելով պլևրայի սահմանափակ կամ տարածուն
կպումներ՝ ընդհուպ մինչև պլևրայի խոռոչի խցանումը:
Պլևրիտների դեպքում դիտվող ընդհանուր համախտանիշները
Պլևրայի խոռոչում հեղուկի առկայության համախտանիշ
Այս համախտանիշին բնորոշ գանգատն է հևոցը` թոքի ճնշման հետևանքով
շնչառական անբավարարության արտահայտությունը: Զննելիս ախտահարված
կողմում միջկողերն արտափքված են, շնչառության ժամանակ այդ կեսը հետ է մնում
առողջից: Ախտահարման կողմում ձայնային դողոցը և բրոնխաֆոնիան թուլացած են

35
կամ բացակայում են, բախման հնչյունը բթացած է կամ բութ, լսելիս` շնչառության
թուլացում կամ բացակայություն:

Պլևրայի կպումների համախտանիշ

Պլևրայի թերթիկների բորբոքման ներծծումից հետո կարող են մնալ
ներպլևրային կպումներ՝ ձգանների, սերտաճումների, պլևրայի ֆիբրինային
նստվածքների ձևով (շվարտներ):
Նման հիվանդները կարող են գանգատներ չներկայացնել, սակայն
արտահայտված կպումների դեպքում հիվանդները նշում են հևոց և ցավեր
կրծքավանդակում ֆիզիկական բեռնվածության ժամանակ, մրսելուց հետո: Զննելիս
հիվանդ կողմում միջկողերը ներքաշված են, հետ են մնում շնչառությունից,
ներշնչման ժամանակ միջկողերը ներքաշվում են: Ձայնային դողոցը և
բրոնխաֆոնիան հիվանդ կողմում բացակայում են կամ թուլացած են, բախման
հնչյունը բթացած է կամ բութ, լսելիս շնչառությունը թուլացած է կամ չի լսվում:
Հաճախ լսվում է պլևրայի քսման աղմուկ:

Պլևրայի խոռոչում օդի առկայության համախտանիշ

Պևրայի խոռոչը նորմայում օդ չի պարունակում: Այդտեղ օդ կարող է
թափանցել մի քանի պատճառներով, օրինակ` պլևրայի խոռոչի մեջ ենթապլևրային
դասավորված խոռոչի, թարախակույտի կամ բշտի թափածակման, կրծքավանդակի
վնասվածքների դեպքերում: Բրոնխի միջոցով պլևրայի խոռոչն սկսում է
հաղորդակցվել արտաքին միջավայրի հետ: Օդի կուտակումը պլևրայի խոռոչում
հանգեցնում է թոքի ատելեկտազի, որի հետևանքով հնարավոր է պլևրայի
թերթիկների վրա առաջացած վնասվածքը փակվի` դադարեցնելով օդի հետագա
մուտքը պլևրայի խոռոչ: Նման դեպքերում պնևմաթորաքսն անվանում են փակ: Եթե
բրոնխի հետ հաղորդակցությունը չի դադարում, ապա նման պնևմաթորաքսը
կոչվում է բաց: Պնևմոթորաքսի առավել վտանգավոր ձևը՝ փականայինը, զարգանում
է այն դեպքերում, երբ առաջանում է փականային մեխանիզմ, որը բրոնխից կամ
շրջակա միջավայրից օդը միակողմանի է ներս թողնում պլևրայի խոռոչ` արգելելով
ելքը: Այս դեպքում յուրաքանչյուր ներշնչման հետ օդի նոր քանակ է մտնում պլևրայի
խոռոչ և այնտեղ ճնշումը բարձրանում է, ինչը կարող է բերել պլևրաթոքային շոկի,
միջնորմի օրգանների տեղաշարժի, խոշոր անոթների ճնշման:
Պնևմոթորաքսի զարգացման դեպքում հիվանդի մոտ ի հայտ են գալիս
հանկարծակի հևոց և ցավ կրծքավանդակում: Զննելիս կրծքավանդակի
ախտահարված կողմի միջկողերն արտափքված են, այն հետ է մնում շնչառությունից:
Փակ և փականային պնևմաթորաքսի դեպքում ձայնային դողոցը և բրոնխաֆոնիան
թուլացած են կամ բացակայում են, բաց պնևմաթորաքսի ժամանակ` ուժեղացած են:
Բախելիս երկու դեպքում էլ հայտնաբերվում է թմբկային երանգ: Լսելիս փակ
պնևմաթորաքսի ժամանակ շնչառությունը կտրուկ թուլացած է կամ բացակայում է,

36
բաց պնևմաթորաքսի ժամանակ` լսվում է բրոնխային շնչառություն (հնարավոր է
մետաղական երանգով):

Պարկավորված պլևրիտների դեպքում դիտվող ախտանիշերը

Պարկավորված պլևրիտները սովորաբար պերիֆոկալ են (հարօջախային):
Նման դեպքերում էքսուդացիային նախորդում է չոր (ֆիբրինային) պլևրիտը,
այնուհետև՝ պլևրայի կպումներով սահմանազատված հատվածի գոյացում, որտեղ և
կուտակվում է էքսուդատը:

Նկ. 14. Պարկավորված պլևրիտների ռենտգենաբանական պատկերը (սխեմա):

ա — ուղիղ պրոյեկցիա` 1 — միջնորմային; 2 — կողային; 3 — կող-ստոծանիական; 4 —
միջբլթային; 5 — գագաթային (ապիկալ); 6 — միջնորմային;
բ —կողմնային պրոյեկցիա` 1 — առաջային միջնորմային; 2 — հետին կողային; 3 — հետին կող-
ստոծանիական; 4 — միջբլթային փոքր ճեղքում; 5 — միջբլթային թեք ճեղքում

Նկ. 15. Փոքր քանակի արտաքիրտի ֆունկցիոնալ ախտանիշները և ազատ ու պարկավորված

պլևրիտի տարբերակիչ ախտորոշումը (սխեմա)
ա, բ — Պրոզորովի ախտանիշ; գ — կողմնային նկար (լատերոգրաֆիա), Ռիգլերի ախտանիշ; դ, ե
— Լենկի ախտանիշ

Պրոզորովը նկարագրել է էքսուդատիվ պլևրիտներին բնորոշ երեք

ռենտգենաբանական ախտանիշներ`
- ռենտգենյան նկարի վրա թոքերի վերին սահմանի իջեցում ցած ներշնչելիս և
բարձրացում արտաշնչելիս (պլևրայի խոռոչում ազատ արտաքիրտի առկայության
նշան է):
- հիվանդի արտաշնչման ժամանակ սրտի ստվերի տեղաշարժ դեպի առողջ
կողմ:
- արտաքիրտով պլևրայի ողջ խոռոչի լցման ժամանակ, երբ հեղուկի
մակարդակը հասնում է թոքի գագաթին, թոքադաշտի միջային բաժնում մնում է
օվալաձև լուսավորում` «պլևրայի պատուհան», որն անհետանում է հեղուկի
հետագա կուտակմանը զուգընթաց:
Ավստրիացի ռենտգենոլոգ Ռ. Լենկը նկարագրել է էքսուդատիվ պլևրիտի
ժամանակ (300–400 մլ-ից ոչ պակաս քանակության դեպքում) բնորոշ ախտանիշ`
հիվանդին ուղղահայաց դիրքից հորիզոնական դիրքի բերելուց հետո 2–3 րոպե անց

37
թոքադաշտի թափանցիկության համաչափ նվազում (պլևրայի խոռոչում գտնվող
ազատ հեղուկը համաչափ տարածվում է թոքի հետին մակերեսի երկայնքով):
Պարկավորված պլևրիտների կլինիկական պատկերը կախված է բորբոքման
տեղակայումից:
Կողային պլևրիտի ժամանակ հիվանդը գանգատվում է ցավերից
ախտահարման կողմում, միջնորմային պլևրիտի ժամանակ` ցավը կրծոսկրի
հետևում է, ուժեղանում է կլման ժամանակ, երբեմն հազը երկտոնային է,
խանգարվում է կլումը (դիսֆագիա): Վերին սիներակի ճնշման արդյունքում դեմքը,
պարանոցը և ձեռքերն այտուցվում են («Ստոքսի օձիք»), հետադարձ նյարդի ճնշման
ժամանակ ձայնը խռպոտում է, հնարավոր են շնչարգելության (ասֆիքսիա) և
սրտխփոցի նոպաներ:
Վերստոծանիական կամ բազալ պլևրիտի ժամանակ ցավերը տեղակայվում են
կրծքավանդակի ստորին-առաջային բաժիններում, ավելի հաճախ` աջից,
ճառագայթվում են դեպի ուսը, որովայնի առաջային պատը (ստորին միջկողային
նյարդերով), սաստկանում են խորը շնչելիս: Որովայնը փքված է, մկանները՝ լարված:
Չոր պլևրիտի ժամանակ նկարագրված են ցավով ուղեկցվող զկռտոց,
հայտնաբերվում են Մյուսսիի ցավոտ կետերը (տես ստորև): Հիվանդը գրավում է
հարկադրական դիրք` նստած և թեքված առաջ (նկ. 13): Պլևրայի քսման աղմուկը
հազվադեպ է լսվում ստորին հատվածներում:

Նկ. 13. Պլևրիտով հիվանդի հարկադրական դիրքը

Պարկավորված բազալ (վերստոծանիական) պլևրիտի ախտորոշումը դժվար է՝

ֆիզիկալ տվյալների (լսում, բախում) բացակայության պատճառով,
ռենտգենաբանական պատկերը կարող է շփոթվել ստոծանու գմբեթի
ձևախախտման, ստոծանու ճողվածքի, ենթաստոծանիական թարախակույտի,
լյարդի էխինոկոկի և այլնի հետ: Հայտնաբերվում է ցավոտություն Մյուսսիի
կետերում:
Գրականության մեջ նկարագրված են դեպքեր, երբ երեխաների մոտ` ծանր
սպորտային (ֆիզիկական) բեռնվածությունից հետո դիտվում էր բազալ պլևրիտի
պատկեր:
Բազալ պլևրիտ ռենտգենաբանորեն կասկածվում է, երբ.
- առկա է ստոծանու մեկ կամ երկու գմբեթների բարձր դիրք;

38
 - ուղիղ առաջային դիրքում ստոծանու գմբեթի վերին մասը տեղակայված է
ավելի կողմնայնորեն, այլ ոչ թե կենտրոնում, ի տարբերություն բնականոն դիրքի
(միջին և դրսային երրորդականների միջև);
- ստոծանու գմբեթն ավելի կտրուկ է իջնում դեպի կողմնային կող-
ստոծանիական ծոցը, ձախ կողմում ստորին սահմանը ստամոքսի գազային բշտից
զգալիորեն ավելի հեռու է;
- ռենտգենյան լուսանցման ժամանակ խորը ներշնչելիս ախտահարման
կողմը հետ է մնում, ստորին թոքային եզրի շարժունությունը սահմանափակված է:
Հեղուկի մեծ քանակությունների դեպքում հազվադեպ լինում է ստոծանու
ինվերսիա` արտափքում դեպի որովայնի խոռոչ: Ռենտգենյան լուսանցման
ժամանակ դիտվում է պարադոքսալ շնչառություն` ներշնչման ժամանակ ստոծանին
բարձրանում է վեր, արտաշնչելիս` իջնում ցած:
Պետք է հիշել, որ յուրաքանչյուր դեպքում պլևրալ հեղուկի կուտակումը
սկզբում լինում է բազալ պլևրիտի տեսքով, հեղուկի կուտակմանը զուգընթաց
հեղուկը սկսում է տարածվել նաև հարկողային:

Գագաթային (ապիկալ) պլևրիտներ

Թոքի գագաթում պլևրայի սահմանափակ հատվածի հաստացումը
հեղինակների մեծ մասը կապում են տարած տուբերկուլոզի հետ, սակայն կան նաև
այլ կարծիքներ, օրինակ, Ռենները (Renner) և համահեղինակները իրենց
իրականացրած ուսումնասիրության արդյունքում տուբերկուլոզային ծագման
ապացույց չեն գտել, ենթադրություն են հայտնել, որ դա քրոնիկ իշեմիայի արդյունք է:
Պլևրայի թերթիկների հաստացումը սովորաբար լինում է երկկողմանի, սակայն
կարող է լինել նաև միակողմանի: Վերջին դեպքում պետք է կասկածել Պանկոստի
կամ թոքի գագաթի ուռուցք:
Ապիկալ պլևրիտներն ունեն հետևյալ առանձնահատկությունները՝ ցավերը
տեղակայվում են ուսերի և թիակների շրջանում, կարող են տարածվել ձեռքերի
նյարդային ցողունների ուղղությամբ: Ուսագոտու մկանների շոշափման ժամանակ
հայտնաբերվում են ցավոտություն (Շտերնբերգի ախտանիշ), կարկամություն
(ռիգիդություն` Պոտենջերի ախտանիշ), պլևրայի քսման աղմուկը վատ է լսվում,
կարող է ընկալվել որպես խզզոց:
Ռենտգենաբանորեն գագաթային պլևրայի հաստացումն ավելի հաճախ
ունենում է դեպի ցած ուղղված գագաթով սեպաձև ելուստի տեսք, այն ավելի
արտահայտված է կենտ երակի բլթի (lobus venae azygos) առկայության դեպքում:

Հարմիջնորմային (պարամեդիաստինալ) պլևրիտի ժամանակ ախտահարումը

սովորաբար հարում է սրտապարկի առաջակողմնային հատվածներին,
արտահայտվում է ցավերով սրտի շրջանում, լսվում է պլևրապերիկարդային քսման
աղմուկ (սրտի աշխատանքին համընթաց, ներշնչման վերջին ուժեղանում է):

39
 Պերիպուլմոնալ պլևրիտներ
Պլևրիտների ժամանակ պլևրայի հեղուկը առաջին հերթին կուտակվում է
կողմնային և հետին ստոծանի-կողային ծոցերում: Մազանոթային ուժերի և
ստոծանու ներծծող շարժումների ազդեցության տակ, ինչպես նաև կախված
արտաքիրտի բնույթից և քանակից, թոքերի էլաստիկությունից և շարժունությունից,
կրծքավանդակի կծկողունակությունից և հնարավոր կպումային պրոցեսների
առկայությունից, հնարավոր է հեղուկի համաչափ բաշխում պերիպուլմոնալ և այլ
պլևրային մակերեսներով: Նման դեպքերում ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում է
թոքանկարի ոչ կառուցվածքային մթագնում ողջ տարածքով, առավելագույն
ինտենսիվությամբ դրսևորվելով կողմնայնորեն: Մթագնման ինտենսիվությունը
կախված է հեղուկի շերտի հաստությունից:

Միջբլթային պլևրիտներ
Միջբլթային ճեղքերը պաստառող պլևրայի թերթիկների բորբոքումը
բավականին դժվար է ախտորոշել և տարբերակել միայն մեկ պրոյեկցիայով
կատարված ռենտգեն նկարի վրա: Օրինակ, աջից միջին և ստորին բլթերի միջև
գտնվող թեք միջբլթային ճեղքը պաստառող պլևրայի թերթիկների բորբոքման
ժամանակ ուղիղ առաջահետին պրոյեկցիայում կարող է հայտնաբերվել կլորավուն
ստվեր, որը հիշեցնում է թոքաբորբ, տուբերկուլոմա, գոյացություն, միայն ռենտգեն
լուսանցումը կամ աջ կողմնային նկարն են թույլ տալիս հայտնաբերել ոսպնյակաձև
կամ գծային ստվեր՝ միջբլթային պլևրայի ընթացքով: Միջբլթային թեք պլևրայի
բորբոքումը, որը բարդացնում է միջին բլթային կամ թեք միջբլթային ճեղքին հարող
ստորին բլթի սեգմենտի թոքաբորբը, կարող է սքողել թոքաբորբի լավացումը՝
թոքային բորբոքումը ներծծվում է բուժման ֆոնի վրա, սակայն հատացած պլևրայի
ստվերը մի պրոյեկցիայում կատարված ռենտգեն նկարի վրա պահպանվում է երկար՝
հանգեցնելով սխալ եզրակացության, թե թոքաբորբը չի ներծծվում կամ այլ
հիվանդություն է, օրինակ՝ տուբերկուլոզ, ուռուցք և այլն:
Բավականին բարդ է նաև միջբլթային ճեղքերում փոքր հատվածի վրա
արտաքիրտի կուտակման ախտորոշումը, անգամ համակարգչային շերտագրման
ժամանակ կարող են լինել սխալ ախտորոշման դեպքեր:

Նկ. 16. Աջակողմյան միջբլթային պարկավորված պլևրիտ, ՀՇ

Պլևրայի հաստացում
Պլևրայի հաստացումը ֆիբրոզ փոփոխությունների հետևանք է, դիտվում է
կրծքավանդակի արտափքման գծի երկայնքով և երբեմն` միջբլթային ճեղքերի
շրջանում:

40
 Նորմայում կրծքավանդակի պատի ներքին մակերեսի և թոքերի միջև որևէ
սահման չի երևում, սակայն բորբոքման ժամանակ կրծքավանդակի պատի և թոքի
միջև պլևրայի շերտը կարող է տեսանելի դառնալ:
Պլևրայի հաստացումը կարող է լինել ողջ ընթացքով և սահմանափակ (լոկալ):
Սահմանափակ հաստացումն առավել հաճախ դիտվում է կրծքավանդակի խոռոչի
ստորին հատվածներում: Կող-ստոծանիական ծոցերն ամբողջովին կամ մասամբ
հարթվում են (կողմնային դիրքում ռենտգենաբանական պատկերը չի փոխվում):
Տարածուն հեմոթորաքսից, պիոթորաքսից կամ տուբերկուլոզային պլևրիտից
հետո կարող է հաստանալ ողջ պլևրան, երբեմն` կրակալմամբ:
Ասբեստի հետ շփում ունեցած մարդկանց մոտ ևս կարող է ծագել պլևրայի
հաստացում, սակայն, ի տարբերություն վերը նշված դեպքերի, այս դեպքում
հաստացած առպատային թերթիկը: Ախտահարումը սովորաբար երկկողմանի է՝
կրակալման հակմամբ: Այս դեպքում ախտորոշման առավել զգայուն եղանակը
համակարգչային շերտագրումն է:

ԳԼՈՒԽ 7. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԻ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄԸ

Պլևրիտների ախտորոշման և տարբերակիչ ախտորոշման գործընթացը

կարելի է բաժանել երեք փուլի.
I փուլ – պլևրայի խոռոչում հեղուկի առկայության փաստի հաստատում:
II փուլ - պլևրայի արտաքիրտի բնույթի ճշտում` տրանսուդատ է, թե՞
էքսուդատ (աղյուսակ 4, 5):
III փուլ - Էքսուդատի պատճառի պարզում:
Հիվանդների հետազոտության եղանակները բաժանվում են երկու մեծ խմբերի՝
սուբյեկտիվ և օբյեկտիվ: Սուբյեկտիվ հետազոտությունը հիվանդի հարցումն է՝
գանգատների պարզումը, հիվանդության և կյանքի անամեզի հավաքումը:
Հիվանդների հետազոտման օբյեկտիվ եղանակներն են՝ զննումը, շոշափումը,
բախումը, լսումը: Լրացուցիչ (օժանդակ) եղանակներն են լաբորատոր անալիզները,
գործիքային (ռենտգենաբանական, ուլտրաձայնային, էնդոսկոպիկ),
հյուսվածքաբանական, հիստոքիմիական, իմունաբանական հետազոտությունները և
այլն:
Պլևրայի արտաքիրտով հիվանդի հետազոտման պլանը հետևյալն է.
- կլինիկական հետազոտում (գանգատներ, անամնեզ, ֆիզիկական
հետազոտում),
- Ճառագայթային հետազոտություն (կրծքավանդակի օրգանների
ֆլյուորոգրաֆիա, թոքանկար, ռենտգենյան լուսանցում, բրոնխագրաֆիա,
համակարգչային շերտագրում),
- թորակոցենտեզ (պլևրայի պունկցիա),

41
 - պլևրայի հեղուկի հետազոտում (արտաքին տեսքը, սպիտակուցի քանակը,
լակտատդեհիդրոգենազայի, գլյուկոզայի, ամիլազայի մակարդակը, pH-ը),
- պլևրայի հեղուկի բջջաբանական հետազոտում,
- հետազոտման ինվազիվ եղանակների կիրառում (պլևրայի բաց բիոպսիա,
թոքերի սկեներացում, անգիոգրաֆիա),
- բազալ և պարկավորված պլևրիտների ժամանակ ցուցված է պլևրայի խոռոչի
ուլտրաձայնային հետազոտություն (ՈՒՁՀ):
- Ստորև քննարկենք վերը նշվածն ավելի հանգամանորեն:

7.1. Գանգատները
Հիվանդի գանգատները պարզելիս պետք է հիշել, որ հիվանդը, հատկապես
տարեց և ծեր, կարող է ունենալ մի շարք հիվանդություններ, այսինքն՝ բազաթիվ
գանգատներ և բժիշկը պետք է կարողանա հստակորեն տարանջատել հիմնական
(գլխավոր) գանգատները, իսկ հետո՝ ուղեկցողները (երկրորդական): Այս նպատակին
հասնելու համար առաջին հարցի ճիշտ ձևակերպումը հետևյալն է՝ «Ինչն է Ձեզ
առավել անհանգստացնում» (եթե հիվանդի ընդունման օրն է) կամ «Ինչն էր Ձեզ
առավել անհանգստացնում ընդունվելու օրը» (եթե մի քանի օր հիվանդն արդեն
ստացիոնարում է):
Երկրորդ կարևոր հարցը գանգատների մանրամասնումն է, օրինակ, եթե
հիվանդին անհանգստացնում է հազը, ապա պետք է ճշտել, ինչպիսին է այն՝ չոր,
թաց, եթե հազը թաց է, ապա պարզում են խորխի քանակությունը, բնույթը, գույնը:
Նույնը վերաբերում է մյուս գանգատներին:
Մանրամասնելուց հետո տեղին է տալ ևս մեկ հարց՝ «Իսկ այլ անհանգստացնող
գանգատներ ունեք՞», ենթադրելով, որ հիվանդը այս հարցին պատասխանելիս
կթվարկի մյուս գանգատները:
Հիվանդի հարցման ժամանակ նպատակահարմար է տալ նաև հուշող հարցեր,
օրինակ, եթե հիվանդը չի ներկայացրել բողոքներ սիրտ-անոթային համակարգից,
կարելի է հարցնել. «Իսկ սրտի կողմից ինչ՞ գանգատներ ունեք» և այլն:
Հիվանդի հարցման ժամանակ անհրաժեշտ է ուշադրություն դարձնել
պլևրիտին բնորոշ հետևյալ գանգատներին` ցավ կրծքավանդակում, հևոց, որը
սկզբում եղել է աննշան ֆիզիկական բեռնվածության ժամանակ, աստիճանաբար ի
հայտ գալով նաև հանգստի ժամանակ, կրծքավանդակի ախտահարված կողմում
ծանրության զգացում, չոր հազ:
Չոր ֆիբրինային պլևրիտի դեպքում նշվում է ցավ կրծքավանդակում`
ախտահարման կողմում, որն ուժեղանում է հազի, շնչառության ժամանակ,
հակառակ կողմ թեքվելիս և նվազում է կրծքավանդակի անշարժացման ժամանակ:
Հարկողային պլևրիտի ժամանակ ցավը սովորաբար տեղակայվում է
կրծքավանդակի կողմնային և առաջային բաժիններում, հաճախ ճառագայթվում է
դեպի պարանոց, ուս` կեղծելով նևրալգիա, միոզիտ, պլեքսիտ: Ստոծանիական չոր
պլևրիտի դեպքում ավելի հաճախ դիտվում է ցավի ճառագայթում դեպի որովայնի

42
առաջային պատ, հնարավոր են որովայնի առաջային պատի մկանների
լարվածություն, ցավոտ զկրտոց և ցավ կլման ժամանակ:
Հիվանդը խնայում է հիվանդ կողմը, նախընտրում է պառկել հիվանդ կողքի
վրա: Շնչառությունը մակերեսային է, հաճախացած:
Հազը պաշտպանական ռեֆլեկտոր ակտ է` բրոնխներում, շնչափողում և
կոկորդում խորխի կուտակման ժամանակ: Հազային ռեֆլեքսն առաջանում է
բրոնխների լորձաթաղանթում զգայուն նյարդային վերջույթների գրգռման
ժամանակ: Տարբեր հիվանդությունների ժամանակ հազն ունի
յուրահատկություններ, որով և որոշվում է նրա ախտորոշիչ նշանակությունը:
Հազը կարող է լինել մշտական և պարբերական: Մշտական հազը հանդիպում է
թոքերի տուբերկուլոզի, բրոնխների քաղցկեղի ժամանակ, կարող է
պայմանավորված լինել արյան շրջանառության փոքր շրջանում արյան կանգով
սիրտ-անոթային հիվանդությունների ժամանակ, հնարավոր է նաև կենտրոնական
նյարդային համակարգի ֆունկցիայի խանգարման ժամանակ:
Ավելի հաճախ հանդիպում է պարբերական հազը, որն անցնում է բրոնխներից
խորխի կամ օտար մարմնի հեռացումից հետո: Նման հազը բնորոշ է բրոնխիտին,
բրոնխոէկտատիկ հիվանդությանը, թոքաբորբերին, թոքի աբսցեսին: Կարող է ի
հայտ գալ փոշու, ծխի, տարբեր հոտերի, թթուների և հիմքերի գոլորշիների
ազդեցության տակ:
Հազը կարող է լինել ցածրաձայն և բարձրաձայն: Ցածրաձայն հազը հանդիպում
է պնևմոկոկային թոքաբորբով հիվանդների մոտ առաջին շրջանում, չոր պլևրիտի,
շնչափողում կամ կոկորդում աննշան քանակի լորձի առկայության դեպքերում:
Նման հազը սովորաբար կարճատև է:
Բարձրաձայն հազը հանդիպում է ուռուցքով, խպիպով, ավշահանգույցներով
շնչափողի և խոշոր բրոնխների ճնշման ժամանակ, ձայնալարերի և կոկորդի
լորձաթաղանթի այտուցի ժամանակ:
Հազը կարող է լինել չոր և թաց: Մի շարք հիվանդությունների դեպքում հազը
միայն չոր է` լարինգիտի, չոր պլևրիտի, մեծացած ավշահանգույցներով գլխավոր
բրոնխների ճնշման ժամանակ: Բրոնխիտի, թոքերի տուբերկուլոզի, թոքերի
բրոնխոգեն քաղցկեղի և այլնի ժամանակ հազը սկզբում լինում է չոր, իսկ
հետագայում` խորխով (թաց):
Խորխարտադրությամբ հազի առկայության դեպքում անհրաժեշտ է պարզել`
արտազատվող խորխի քանակը` միամոմենտ և օրվա ընթացքում, երբ և ինչ դիրքում
է առավել հեշտությամբ արտազատվում, բնույթը` լորձային, թարախային, նեխային,
գույնը և հոտի առկայությունը:
Առավոտյան հազն առավել բնորոշ է քրոնիկ բրոնխիտով, բրոնխոէկտատիկ
հիվանդությամբ, թոքի աբսցեսով, կավերնոզ տուբեկուլոզով տառապող անձանց
համար: Բրոնխոէկտազների և թոքի աբսցեսի ժամանակ խորխի քանակությունը
կարող է հասնել մինչև օրը 0,5-1,5 լիտրի:

43
 Միակողմանի ախտահարման դեպքում խորխի արտազատումը հեշտացած է
առողջ կողքին պառկած վիճակում:
Հազը կարող է ուղեկցվել արնախխմամբ և թոքային արյունահոսությամբ: Այս
ախտանիշն առավել բնորոշ է թոքերի տուբերկուլոզին, ուռուցքին,
բրոնխոէկտազներին, թոքի աբսցեսին, ինֆարկտին, ակտինոմիկոզին, վիրուսային
թոքաբորբին:
Արյան քանակությունը կարող է լինել աննշան` արյան բծերի տեսքով, քիչ
քանակությամբ, առատ, պրոֆուզ (արյունահոսություն):
Արյունը կարող է լինել թարմ կամ փոփոխված (գորշավուն):
Հևոցը շնչառության հաճախության, ռիթմի և խորության փոփոխությունն է:
Որոշ դեպքերում ուղեկցվում է ներշնչման և արտաշնչման փուլերի
հարաբերակցության խանգարմամբ: Հևոցը լինում է ֆիզիոլոգիական և
ախտաբանական: Ֆիզիոլոգիական հևոցը լինում է ֆիզիկական բեռնվածության կամ
փսիխոէմոցիոնալ գրգռվածության դեպքում:

Աղ. 7. MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale) սանդղակով հևոցի գնահատումը .
Հևոցի ծանրության Նկարագրությունը
աստիճանը
Չկա Հևոցը չի անհանգստացնում, բացառապես ծանր ֆիզիկական
բեռնվածության դեպքում:
Թեթև Հևոց արագ քայլելու կամ ոչ մեծ բարձրություն բարձրանալու ժամանակ:
Միջին Հևոցը հիվանդին ստիպում է գնալ ավելի դանդաղ, քան նույն տարիքի այլ
մարդիկ, կամ անհրաժեշտ է լինում կանգ առնել քայլելիս` ուղիղ
տեղանքում: իր սովորական տեմպով քայլելու ընթացքում
Ծանր Հևոցը հիվանդին ստիպում է կանգ առնել հարթ տեղանքում 100 մետր
կամ մի քանի րոպե քայլելուց հետո:
Ծայրահեղ ծանր Հևոցը անհնար է դարձնում հիվանդի դուրս գալը տնից, կամ ի հայտ է
գալիս հագնվելիս, հանվելիս:

Ախտաբանական հևոցը զարգանում է թթվածնով արյան հագեցման

խանգարման դեպքում և հանդիպում է մի շարք հիվանդությունների ժամանակ`
թոքաբորբեր, թոքերի էմֆիզեմա, պնևմոսկլերոզ, պնևմոթորաքս, ատելեկտազ,
պլևրիտ, սրտի արատներ, զարկերակային հիպերտոնիա, միոկարդիտներ,
անեմիաներ, լեյկոզներ, ԿՆՀ ուռուցքներ, արյունազեղումներ և այլն:
Կախված շնչառության այս կամ այն փուլի առավել խանգարումից, տարբերում
ենք ներշնչական, արտաշնչական և խառը տիպի հևոցներ: Ներշնչական հևոցի
դեպքում դժվարացած է ներշնչումը, բնորոշ է կոկորդի, շնչափողի, խոշոր բրոնխների
նեղացմանը (սուր բրոնխիտներ, տրախեիտներ և այլն):
Արտաշնչական հևոցը բնորոշվում է արտաշնչման դժվարացմամբ, բնորոշ է
բրոնխիալ ասթմային, բրոնխիոլիտներին, թոքերի էմֆիզեմային, պնևմոսկլերոզին:
Խառը տիպի հևոցի դեպքում խանգարվում են երկու փուլերն էլ, բնորոշ է
թոքաբորբերին, էքսուդատիվ պլևրիտին, ատելեկտազին, պնևմոսկլերոզին և այլն:

44
 Կարող են լինել նաև այլ գանգատներ` կապված հիմնական հիվանդության
հետ, որոնք կարող են օգնել` հիմնական հիվանդությունը պարզելու համար,
օրինակ` ջերմության բարձրացում, ստորին վերջույթների այտուցներ և այլն:
Ջերմության բարձրացումը բավականին հաճախակի գանգատ է, հատկապես
բորբոքային հիվանդությունների ժամանակ: Պնևմոկոկային թոքաբորբի,
էքսուդատիվ պլևրիտի ժամանակ հանդիպում է մշտական տենդը, թոքերի
տուբերկուլոզի և պլևրայի էմպիեմայի ժամանակ` հեկտիկը, օջախային թոքաբորբի և
թոքի աբսցեսի ժամանակ` թուլացնողը: Տենդը հաճախ է ուղեկցվում սարսուռով,
քրտնարտադրությամբ:
Հիվանդները կարող են նշել նաև սրտխփոց, ցավեր սրտի շրջանում, ընդհանուր
թուլություն և այլն:

7.2. Անամնեզը
Հիվանդության անամնեզը հավաքելիս հարցերը պետք է լինեն հստակ և
կորրեկտ, որոնց ձևակերպումը թույլ չի տա երկիմաստություն: Օրինակ, եթե
հիվանդը նշել է գանգատներում ցավ կրծքավանդակում, ապա հարցը կարելի է
ձևակերպել հետևյալ կերպ` «Կյանքում առաջին անգամ երբ և ինչ
հանգամանքներում ի հայտ եկան ցավերը Ձեզ մոտ՞»: Հաջորդ հարցերի միջոցով
բժիշկը պատկերացում է ստանում` հոսպիտալացվել է արդյոք հիվանդը, եթե այո`
ապա երբ և որտեղ, ինչ հետազոտություններ են իրականացվել, ինչ է եզրակացվել,
ինչ ախտորոշում է դրվել, ինչ բուժում է ստացել, հետագայում կրկնվել է, թե ոչ՞:
Հիվանդության պատմության տեղեկատվության բնական ավարտը պետք է լինի
պարզելը, թե ինչն է հիմք հանդիսացել հիվանդի ներկա այցի կամ հոսպիտալացման
համար:
Անամնեզը հավաքելիս անհրաժեշտ է ուշադրություն դարձնել.
- հիվանդության սկզբի բնույթին` սուր էր, թե աստիճանական, ընթացքին,
տևողությանը,
- այլ հիվանդությունների առկայությանը,
- շփմանը վարակիչ (օրինակ` տուբերկուլոզով) հիվանդությամբ տառապող
հիվանդի հետ,
- կյանքի ընթացքում տարած հիվանդություններին,
- ալերգաբանական անամնեզին,
- հիվանդը ընդունում է արդյոք դեղամիջոցներ, որոնք կարող են պրովոկացնել
պլևրիտի զարգացում (նիտրոֆուրաններ, պրոկարբազին, մետոտրեքսատ,
պրակտոլոլ):
Հիվանդի կյանքի անամնեզը հավաքելիս անհրաժեշտ է պահպանել որոշակի
ժամանակագրություն.
-երբ է ծնվել հիվանդը, ինչ ընտանիքում, ծնողների մասնագիտությունը,
-ժամանակին է արդյոք ծնվել, ընտանիքում որ երեխան էր,
-սնվել է կրծքի կաթով, թե արհեստական սննդով,

45
 -երբ է սկսել քայլելը, խոսելը,
-ընտանիքի սոցիալական պայմանները,
-երբ է սկսել սովորել դպրոցում, ինչպես,
-կրթությունը (թերի միջնակարգ, միջնակարգ, բարձրագույն և այլն),
-ծառայել է արդյոք բանակում (տղամարդկանց մոտ),
-աշխատանքի բնույթը և պայմանները,
-սոցիալ-կենցաղային պայմանները,
-բնակության պայմանները,
-ինչպես է սնվում (կանոնավորությունը, լիարժեքությունը, այս կամ այն սննդի
նկատմամբ հակվածությունը),
-սպորտով զբաղվում է, թե ոչ,
-ընտանեկան վիճակի և սեռական կյանքի մասին հարցերը տրվում են առանց
այլ անձանց ներկայության, անհրաժեշտ է ճշտել, թե երբ կամ որ տարիքում է
ամուսնացել, ընտանիքի կազմը, անդամների առողջական վիճակը, կանանց մոտ
ճշտվում է դաշտանի ցիկլի կանոնավորությունը, եղել են արդյոք հղիություններ,
ծննդաբերություններ, աբորտներ կամ ինքնաբեր վիժումներ, տղամարդկանց մոտ
ճշտում են սեռական հասունացման տարիքը, սեռական կյանքի
առանձնահատկությունները,
-ժառանգականությունը, եղել են արդյոք ընտանիքում ժառանգական
հիվանդություններ,
-տարած հիվանդությունները (ցանկալի է ժամանակագրական
հաջորդականությամբ), քրոնիկ հիվանդությունների առկայությունը,
-վնասակար սովորույթների մասին տեղեկատվությունը նույնպես հավաքում
են առանց կողմնակի անձանց ներկայության,
-ալերգոլոգիական և դեղորայքային անամնեզը` ինչ դեղամիջոցներ է ընդունել
կամ ընդունում, ունի արդյոք ալերգիա սննդից, դեղորայքից կամ այլ գործոններից:
Հիվանդի կյանքի անամնեզը հավաքելիս պլևրիտի կասկածի դեպքում
ուշադրություն պետք է դարձնել մասնագիտական վնասակար գործոնների
առկայությանը (ասբեստի հետ շփում), կյանքի և սնման պայմաններին,
համաճարակաբանական անամեզին (շփումը տուբերկուլոզով հիվանդի հետ,
վիրուսային հեպատիտների, ՄԻԱՎ-ի, արյան փոխներարկման,
վիրահատությունների նշում), նախկինում տարած հիվանդություններին,
ժառանգականությանը:
Մանրամասն և ճիշտ հավաքած անամնեզը բավականին հաճախ թույլ է տալիս
ճիշտ կողմնորոշվել հետագա հետազոտությունների ծավալն ընտրելիս, իսկ երբեմն
թույլ է տալիս արդեն այս փուլում դնել հավաստի ախտորոշում:

7.3. Զննում
Հիվանդի զննումն իրականացվում է հետևյալ հաջորդականությամբ.
1. հիվանդի ընդհանուր վիճակը,

46
 2. հիվանդի գիտակցությունը,
3. հիվանդի մարմնակազմությունը,
4. դեմքի արտահայտությունը, գլխի և պարանոցի զննում,
5. մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների զննում,
6. մազերի և եղունգների բնույթը,
7. ենթամաշկային բջջանքի զարգացման աստիճանը, այտուցների
առկայությունը,
8. ավշահանգույցների վիճակը,
9. մկանների, ոսկրերի, հոդերի վիճակի գնահատումը:
Հիվանդի զննման ժամանակ նախ գնահատվում է ընդհանուր վիճակը, որը
պլևրիտով հիվանդների շրջանում կարող է լինել բավարարից մինչև ծայրահեղ
ծանր` կախված հիվանդության բնույթից, փուլից, այլ օրգան – համակարգերի
վիճակից, հիմնական հիվանդության բարդություններից, օրգանիզմի
դիմադրողականությունից, մարդու կենցաղային պայմաններից, բժշկական
օգնության ցուցաբերման ժամկետներից և համարժեքությունից:
Հաճախ հիվանդի ընդհանուր վիճակի վերաբերյալ ամբողջական
պատկերացումը ստացվում է միայն գիտակցության, դիրքի, օրգան-համակարգերի
ֆունկցիաների մանրամասն գնահատումից հետո, սակայն հիվանդության
պատմագրում բոլոր դեպքերում առաջինը նշվում է հիվանդի ընդհանուր վիճակը:
Հիվանդի գիտակցությունը գնահատվում է հետևյալ քանակական և որակական
չափանիշներով (Ա.Ն.Կոնովալով և համահեղ., 1982թ.).
-պարզ գիտակցություն (գիտակցությունը լրիվ պահպանված է, հիվանդն
ադեկվատ է ընկալում իրեն և շրջապատը),
-շշմածություն,
-չափավոր (տեղանքում, ժամանակում և իրադրության մեջ մասնակի
ապակողմնորոշվածություն, չափավոր քնկոտություն, պատասխանները դանդաղ են,
բայց ճիշտ, ցավի նկատմամբ վերջույթների ռեակցիան ակտիվ է,
նպատակաուղղված, կոնքի օրգանների ֆունկցիայի նկատմամբ վերահսկողությունը
պահպանված է),
-խորը (գրեթե մշտապես քնում է, իր անունը, ազգանունը կարող է ասել
սխալով, անհրաժեշտ է լինում դիմել կրկնակի, բարձրաձայն, ցավային գրգռիչների
կիրառմամբ, վերահսկողությունը կոնքի օրգանների ֆունկցիաների նկատմամբ թույլ
է, ցավի նկատմամբ կոորդինացված պաշտպանական ռեակցիան պահպանված է),
-սոպոր (գիտակցությունն անջատված է, չկա խոսքային կոնտակտ, ոչ մի
հրաման չի կատարվում, անշարժ է կամ կատարում է ռեֆլեկտոր շարժումներ,
ցավին պատասխանում է կոորդինացված պաշտպանական շարժումներով,
սֆինկտորների նկատմամբ վերահսկողությունը խանգարված է, կենսական
ֆունկցիաները` շնչառություն, սրտի գործունեություն, պահպանված են, բբային,
կորնեալ, կլման, հազային և խորը ռեֆլեքսները պահպանված են):

47
 -Կոմա` գիտակցության լրիվ բացակայությունն է` շրջակա միջավայրի և ինքն
իրեն զգացողության լրիվ կորստով, շատ թե քիչ արտահայտված վեգետատիվ
խանգարումներով.
-չափավոր (I - բացակայում է ռեակցիան ցանկացած արտաքին ազդակի
նկատմամբ, բացի ուժեղ ցավայիններից, որոնց նկատմամբ ռեակցիան
կոորդինացված չէ, բբային, եղջրաթաղանթային ռեֆլեքսները պահպանված են,
կլումը դժվարացած է, շնչառությունը և սիրտ-անոթային գործունեությունը
համեմատաբար կայուն են),
-խորը (II - ռեակցիաների բացակայություն անգամ ուժեղ ցավի նկատմամբ,
սպոնտան շարժումները բացակայում են, հիպո- կամ առեֆլեքսիա, պահպանված են
սպոնտան շնչառությունը և սիրտ-անոթային գործունեությունը` արտահայտված
խանգարմամբ,
-խորագույն (III - երկկողմանի ծայրահեղ միդրիազ, ակնագնդերն անշարժ են,
տոտալ առեֆլեքսիա, կենսական ֆունկցիաների կոպտագույն խանգարումներ`
շնչառության ռիթմի և հաճախության խանգարում կամ ապնոէ, խիստ
տախիկարդիա, զարկերակային ճնշումը կրիտիկական է կամ չի որոշվում):
Տարբերում ենք գիտակցության որակական խանգարման հետևյալ տեսակները.
-դելիրիում (հալյուցինատոր մթագնում` իսկական տեսողական
հալյուցինացիաների և իլյուզիաների գերակշռմամբ),
-օնեյրոիդ (գիտակցության մթագնում ակամա ի հայտ եկող ֆանտաստիկ
պատկերներով, զուգակցված դեպրեսիվ կամ մանիակալ խանգարումների հետ,
հնարավոր է կատատոնիկ ստուպորի զարգացում),
-ամենցիա (գիտակցության խանգարում անկապ խոսքի երևույթներով,
շփոթվածությամբ և աննպատակաուղղված շարժողական ակտիվությամբ),
-մթնշաղային գիտակցություն (գիտակցության պարզության հանկարծակի և
ժամանակում սահմանափակված (րոպեներ, ժամեր, օրեր) կորուստ` սովորական
ավտոմատացված գործողությունների պահպանման պայմաններում շրջապատի
հատվածաբար և աղավաղված ընկալմամբ):
Գիտակցության մթագնման ընդհանուր նշաններն են` հիվանդի
անջատվածությունը շրջապատից` դրա անհստակ, դժվարացած և հատվածաբար
ընկալմամբ, ապակողմանորոշման տարբեր ձևերը (տեղում, ժամանակում,
շրջապատում, սեփական անձում), մտածողության որոշակի անկապությունը, որն
ուղեկցվում է թուլությամբ կամ դատողության և խոսքի խանգարումներով,
գիտակցության մթագնման շրջանում լրիվ կամ մասնակի ամնեզիան:
Հնարավոր են նաև հոգեշարժական գրգռվածություն, փսիխոզներ (տեսիլքներ,
զառանցանք):
Հիվանդի դիրքը անկողնում կարող է լինել.
-ակտիվ (հիվանդը կամայաբար փոխում է դիրքը անկողնում, կարող է ինքն
իրեն սպասարկել),

48
 -պասիվ (թուլությունից է, վիճակի ծանրությունից կամ գիտակցության կորստի
հետևանքով` հիվանդն ունակ չէ ինքնուրույն փոխել դիրքը, անգամ եթե իրեն
անհարմար է),
-հարկադրված (հիվանդն ընդունում է գիտակցաբար կամ բնազդաբար`
ցավերը, տհաճ զգացողությունը նվազեցնելու համար),
-ակտիվ անկողնում (ստորին վերջույթների կոտրվածքների ժամանակ դրված
կմախքային ձգմամբ հիվանդների մոտ):
Շնչառական և սիրտ-անոթային օրգանների հիվանդությունների ժամանակ
հիվանդների առավել բնորոշ հարկադրական դիրքերն են.
-նստած են` առաջ թեքված, հենվում են մահճակալի եզրին կամ աթոռին
(բրոնխային ասթմայի նոպայի ժամանակ այս դիրքում նվազում է արտաշնչական
հևոցը` ի հաշիվ ուսագոտու մկանների աշխատանքի),
-նստած են իջեցված ոտքերով, գլուխը հետ թեքած (սրտային
անբավարարության ժամանակ` օրթոպնոէ, նվազում է արյան կանգը թոքերում,
բեռնաթափվում է արյան շրջանառության փոքր շրջանը, նվազում հևոցը),
-պառկած են հիվանդ կողքին (էքսուդատիվ պլևրիտի, կրուպոզ թոքաբորբի,
պնևմոթորաքսի ժամանակ հեշտանում են առողջ թոքի շնչառական շարժումները),
-պառկած են հիվանդ կողքին (չոր պլևրիտի ժամանակ նվազում է հիվանդ
թոքի էքսկուրսը, անհետանում է ցավը),
-պառկած են հիվանդ կողքին (թոքերի թարախային հիվանդությունների
ժամանակ նվազում են հազը, խորխի արտազատումը):
Հիվանդների մարմնակազմությունը մորֆոլոգիական նշանների (հասակ, քաշ,
մարմնի ձև, մկանների զարգացում, սնվածության աստիճան, կմախքի կառուցվածք)
և համամասնության հանրագումարն է:
Հիվանդների մարմնի քաշի անկում կարող է նկատվել սուր հիվանդությունների
ծաղկման, քրոնիկ հիվանդությունների սրացման փուլերում, տուբերկուլոզային,
ուռուցքային ախտահարումների ժամանակ: Սուր կամ քրոնիկ աջփորոքային
սրտային անբավարարության դեպքում ընդհակառակը, հնարավոր է մարմնի
զանգվածի ավելացում` ի հաշիվ հյուսվածքներում և օրգանիզմի խոռոչներում
հեղուկի կուտակման:
Սնվածության աստիճանը որոշվում է մկանների և ենթամաշկային բջջանքի
զարգացվածության մակարդակով: Սնվածության գնահատման համար բութ մատով
և ցուցամատով բռնում են հիվանդի մաշկը ուսի, կրծքավանդակի ստորին
երրորդականի, որովայնի կամ ազդրի շրջանում: Մաշկային ծալքի 2 սմ հաստության
դեպքում ենթամաշկային բջջանքի զարգացումը համարվում է նորմալ, 2 սմ-ից քիչ`
իջած, 2 սմ-ից ավել` ավելցուկային:
Կոնստիտուցիան օրգանիզմի մորֆոլոգիական և ֆունկցիոնալ
առանձնահատկությունների հանրագումարն է, որը մասամբ ժառանգված է, մասամբ
ձեռք բերված կյանքի ընթացքում:

49
 Դեմքի արտահայտությունը հիվանդի հոգեկան և ֆիզիկական վիճակի հայելին
է: Որոշ հիվանդությունների ժամանակ դեմքի արտահայտությունը հանդիսանում է
կարևոր ախտորոշիչ նշան (կրուպոզ թոքաբորբի ժամանակ` թոքային
ախտահարման կողմում այտի միակողմանի կարմրություն, քթի թևերը մասնակցում
են շնչառությանը, տուբերկուլոզի ժամանակ` facies fthisica - գունատ, նիհար դեմք
այտերին վառ կարմրությամբ, աչքերը փայլուն են):
Մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների զննումն իրականացնելիս
ուշադրություն են դարձնում գույնին, ցանավորման, սպիերի, քերծվածքների
թեփավորման, խոցերի առկայությանը, էլաստիկությանը, տուրգորին,
խոնավությանը:
Մաշկի և լորձաթաղանթների գույնը կախված է անոթների
զարգացվածությունից, պերիֆերիկ արյան շրջանառության վիճակից, մելանին
պիգմենտի առկայությունից, մաշկի հաստությունից և թափանցիկությունից: Առողջ
մարդկանց մոտ մաշկը մարմնագույն է, բաց-վարդագույն: Գործնականում առողջ
մարդկանց մոտ մաշկի գունատություն կարող է լինել վախի, ցրտահարման,
ենթամաշկային անոթների ցանցի թերզարգացման, մաշկի վերին շերտերի ցածր
թափանցելիության ժամանակ:
Թոքի քաղցկեղի, տուբերկուլոզի, քրոնիկ բորբոքային պրոցեսների ժամանակ
զարգացող անեմիայի պատճառով նման հիվանդների մաշկը լինում է գունատ:
Շնչառական անբավարարության ժամանակ հայտնաբերվում է ցիանոզ: Մաշկի
մոխրավուն, հողագույն երանգ լինում է ծանր քրոնիկ ինտոքսիկացիաների
ժամանակ` թոքի քաղցկեղ, աբսցես և այլն: Պնևմոկոկային թոքաբորբի դեպքում
հնարավոր են ախտահարման կողմում հիվանդի այտի կարմրություն, հերպետիկ
ցանավորում:
Մաշկի տուրգորը (էլաստիկությունը) կախված է ենթամաշկային
ճարպաբջջանքի զարգացածությունից, խոնավության պարունակությունից, արյան
շրջանառությունից, էլաստիկ թելերի առկայությունից: Պահպանված տուրգորի
դեպքում մատներով վերցված մաշկի ծալքն արագ ուղղվում է: Մաշկի տուրգորն
իջնում է տարեց, հյուծված, ջրազրկված մարդկանց մոտ, արյան շրջանառության
խանգարումների ժամանակ:
Մատների եղունգային ֆալանգների փոփոխությունը «թմբկափայտի» տեսքով
բնորոշ է բրոնխոէկտատիկ հիվանդությանը և թոքերի քրոնիկ աբսցեսին:

Նկ. 17. Մատների եղունգային ֆալանգների դեֆորմացիան «թմբկափայտի» տեսքով

Ուշադրություն պետք է դարձնել այլ ախտանիշներին` չկա՞ն արդյոք

պերիֆերիկ այտուցներ, ավշահանգույցների մեծացում, լյարդի ախտահարման

50
նշաններ, վահանաձև գեղձի մեծացում, հոդերի ախտահարում, սրտի չափերի
մեծացում, փայծաղի մեծացում, ասցիտ և այլն:

7.3.1. Կրծքավանդակի զննում

Կատարվում է հիվանդի կանգնած կամ նստած դիրքում: Նախ գնահատվում է
կրծքավանդակի ձևը և անատոմիական առանձնահատկությունները:
Նորմայում կրծքավանդակի երկու կեսերը սիմետրիկ են, անրակները և
թիակները մի մակարդակի են, վերանրակային փոսերը արտահայտված են
չափավոր և միանման են երկու կողմից, միջկողային տարածությունները կարող են
երևալ, դրանց լայնությունը մոտ 1,5 սմ է:
Անրակային գծերից վեր գտնվում են վերանրակային շրջանները կամ փոսերը,
անրակային և կողային գծերի միջև շրջանը կոչվում է ենթաանրակային շրջան, որի
դրսային մասերը հայտնի են Մորենհեյմի փոսեր անվամբ: Կողային և հորիզոնական
գծերի միջև տարածությունը կոչվում է պտկային, իսկ դրանից ցած, մինչև
կողաղեղները` թուլակողեր:

Նկ. 19. Կրծքավանդակի հորիզոնական կողմնորոշիչ գծերը և դրանցով կազմված շրջանները

Ա - առջևից. 1 – անրակային գիծ, անցնում է անրակների մեջտեղով, 2 – կողային գիծ, անցնում է
2-րդ կողերով, 3 – հորիզոնական գիծ, անցնում է թրաձև ելունի բարձրությամբ, համապատասխանում է
ստոծանու ամրացման տեղին;
Բ - հետևից. 1 – վերփշային գիծ, անցնում է ակրոմիալ ելունների եզրերով, թիակային փշերի
մակարդակին,
2 – միջանկյունային գիծ, անցնում է թիակների ստորին անկյուններով, 3 – թիակների ստորին
անկյուններից ցած տարածությունները կոչվում են ենթաթիակային տարածություններ

Վերփշային գծերից վեր տարածությունը կոչվում է վերփշային շրջան կամ

վերթիակային փոսեր, վերփշային և միջանկյունային գծերի միջև գտնվում է
թիակային տարածությունը, թիակների միջև շրջանը կոչվում է միջթիակային
տարածություն:

Նկ. 18. Կրծքավանդակի ուղղահայաց կողմնորոշիչ գծերը

51
 Ա - առջևից, 1 – առաջային միջին, 2 – կրծոսկրային (ստեռնալ), 3 – հարկրծոսկրային
(պարաստեռնալ), 4 – միջին անրակային կամ պտկային;
Բ - հետևից. 1 – հետին միջային կամ ողնաշարային, 2 – հարողնաշարային (պարավերտեբրալ),
3 – թիակային;
Գ – կողքից. 1 – միջին անութային (միջին աքսիլյար), 2 – հետին անութային (հետին աքսիլյար), 3 -
առաջային անութային (առաջային աքսիլյար):

Հիվանդի կրծքավանդակի զննումը իրականացվում է հետևյալ

հաջորդականությամբ`
-կրծքավանդակի չափսը և ձևը,
-կրծքավանդակին վնասվածքների առկայությանը` քերծվածքներ,
արյունազեղումներ, կտրվածքներ,
-երկու կեսերի սիմետրիկությունը,
-շնչառական ակտին երկու կեսերի մասնակցությունը,
-շնչառության տիպը,
-շնչառության հաճախությունը,
-շնչառության ռիթմը,
-շնչառության խորությունը,
-ներշնչման և արտաշնչման տևողությունը և դրանց հարաբերակցությունը,
-շնչառությանն օժանդակ մկաննների մասնակցությունը:
Կրծքավանդակի զննման ժամանակ կողմնորոշվում են ըստ կողերի և
միջկողային տարածությունների: Առջևից կողերի հաշվարկը սկսում են անրակից`
հաշվելով որպես 1-ին կողի մակարդակ: Կարելի է կողմնորոշվել նաև կրծոսկրի
բռնակի և մարմնի միացման տեղով, որը համապատասխանում է 2-րդ կողերի
մակարդակին: 4-րդ, 5-րդ միջկողերի որոշումը կատարվում է հարկրծոսկրային կամ
միջին-անրակային գծերով: Կողերի հաշվարկը կարելի է սկսել նաև 12-րդ կողից
(հատկապես նիհար անձանց շրջանում), այս դեպքում կողերը հաշվում են`
շարժվելով թեքությամբ դեպի վերև, անցնելով կրծքավանդակի առաջային պատին:
Մեջքի կողմից կողերը հաշվելիս ելնում են ներքոհիշյալ փաստերից.
-ձեռքերն իջեցված դիրքում թիակները գտնվում են 2-7-րդ կողերի
մակարդակին,
-թիակի ստորին անկյունը համապատասխանում է 7-րդ կողի մակարդակին;
-մեջքի կողմից կողերի հաշվարկը վերից վար տարվում է ըստ ողնաշարի
փուշելունների, ընդ որում, որպես կողմնորոշիչ օգտվում են առավել արտացցված
պարանոցային 7-րդ ողի փուշելունից, որն ավելի ցայտուն է արտացցվում գլուխն
առաջ թեքած դիրքում: Եթե այդ դիրքում տեսնում ենք երեք արտացցված
փուշելուններ, ապա որպես պարանոցային 7-րդ ողի փուշելուն ընդունվում է
մեջտեղինը, երկուսի դեպքում` ստորինը:
Կրծքավանդակի զարգացման աստիճանի գնահատման չափանիշներն են
ուսերի լայնությունը, ուսագոտու զարգացածությունը, կրծքավանդակի լայնությունը,
նրա բարձրությունը, սագիտալ չափը և էպիգաստրալ անկյունը: Օբյեկտիվ

52
գնահատման չափանիշներն են կրծքավանդակի շրջագիծը (սմ), կիսահասակը
(հասակի 1/2-ը` արտահայտված սմ-ով), էպիգաստրալ անկյունը (արտահայտված
աստիճաններով):
Կրծքավանդակի շրջագիծը չափվում է սանտիմետրային երիզով: Հետևից այն
պետք է անցկացնել թիակների անկյունների տակով, առջևից` պտուկների վերին
եզրով (կանանց մոտ` 5-րդ կողերի վերին եզրերով): Երիզը դնելիս հետազոտվողը
բարձրացնում է ձեռքերը, ապա իջեցնում: Չափսը որոշվում է հանգիստ շնչելիս`
առավելագույն ներշնչման և առավելագույն արտաշնչման պահերին: Երկու
ծայրահեղ ցուցանիշների 7-8 սմ տարբերության դեպքում կրծքավանդակի
շարժունությունը գնահատվում է բավարար:
Կախված մարմնակազմական տիպից` տարբերում են ասթենիկ, նորմոսթենիկ
և հիպերսթենիկ կառուցվածք:
Քանի որ կրծքավանդակի շրջագծի ցուցանիշները խիստ անհատական են,
ապա դրանք համեմատում են հետազոտվողի կիսահասակի հետ: Կանոնավոր
զարգացած կրծքավանդակի դեպքում այն գերազանցում է հասակի կեսին 10 սմ-ից ոչ
ավել (տղամարդկանց մոտ միջինը 6 սմ, կանանց մոտ` 4 սմ): Եթե այդ
տարբերությունը մեծ է 10 սմ-ից, ապա խոսում են հիպերսթենիկ կառուցվածքի
մասին, իսկ եթե կրծքավանդակի շրջագիծը կիսահասակից փոքր է, ապա` ասթենիկ
կառուցվածքի մասին:

Նկ. 20. Մարմնակազմության տիպերը` տղամարդկանց և կանանց մոտ, սխեմատիկ պատկեր

Նկ.21. Մարմնակազմության տիպերը կանանց մոտ

Նկ. 22. Մարմնակազմության տիպերը տղամարդկանց մոտ

53
 Կրծքավանդակի զարգացման տիպի մասին տեղեկություններ է տալիս նաև
էպիգաստրալ անկյան որոշումը: Եթե այն 40-60 աստիճան է, ապա
մարմնակազմվածքը համարվում է նորմոսթենիկ, եթե այն 60 աստիճանից մեծ է`
հիպերսթենիկ, իսկ 40 աստիճանից փոքր լինելու դեպքում` ասթենիկ: Նկատենք, որ
ասթենիկ և նորմոսթենիկ անձանց մոտ անկյան որոշումը բավականին հեշտ է և
հնարավոր է անգամ տեսողաբար` զննելիս, հակառակ դեպքում բժիշկն այն որոշում
է շոշափման եղանակով` ձեռքերի բութ մատները տեղադրելով կողաղեղների
եզրերով այնպես, որ այդ մատների եղնգային ֆալանգներն իրար հպվեն կրծոսկրի
թրաձև ելունի հիմքի մոտ (նկ. 23):

Նկ. 23. Վերորովայնային (էպիգաստրալ) անկյան որոշումը

Մի շարք հիվանդությունների դեպքում կարող են հանդիպել կրծքավանդակի

ախտաբանական ձևեր` էմֆիզեմատոզ, պարալիտիկ, ձագարաձև, կիֆոսկոլիոտիկ:
Էմֆիզեմատոզ կրծքավանդակը հիշացնում է հիպերսթենիկ
մարմնակազմության ծայրահեղ ձև, բնորոշ է թոքերի էմֆիզեմայով հիվանդներին`
տակառաձև է, վերանրակային փոսերն արտափքված են, շնչառությանը
մասնակցում են օժանդակ մկանները, միջկողերը լայնացած են, ներշնչելիս
ներքաշվում են, կրծքավանդակի շարժունակությունը նվազած է:

Նկ. 24. Էմֆիզեմատոզ կրծքավանդակ

Պարալիտիկ կրծքավանդակը հիշեցնում է ասթենիկ մարմնակազմության

ծայրահեղ տարբերակը, հանդիպում է ընդհանուր հյուծման, ասթենիայի ժամանակ`
Մորֆանի հիվանդություն, թոքերի և պլևրայի քրոնիկ հիվանդություններ, թոքերի
տուբերկուլոզ` թոքային հյուսվածքի կնճռոտմամբ և ծավալի փոքրացմամբ:
Կրծքավանդակը նեղ է, երկարած, կրծքավանդակի մկանները ատրոֆիկ են,
անրակները` ասիմետրիկ, թիակները թևաձև հեռացած են կրծքավանդակից, մի
մակարդակի վրա, շարժվում են ասինխրոն:

54
 Նկ. 25. Պարալիտիկ կրծքավանդակ

Ձագարաձև կրծքավանդակը բնորոշվում է կրծքավանդակի ստորին հատվածի

ձագարաձև ներհրմամբ: Կարող է լինել զարգացման անոմալիա, երկարատև ճնշման
հետևանք: Նախկինում նման դեֆորմացիա հանդիպում էր պատանի կոշկակարների
մոտ և երբեմն կոչվում է նաև «կոշկակարի կուրծք»:

Նկ. 26. Կիֆոսկոլիոտիկ կրծքավանդակ

Նկ. 27. Կիֆոսկոլիոտիկ կրծքավանդակ

Կիֆոսկոլիոտիկ կրծքավանդակը պայմանավորված է ողնաշարի ծռմամբ`

կիֆոզով և կամ սկոլիոզով: Առաջացնելով կրծքավանդակի դեֆորմացիա`
հանգեցնում են սրտի և անոթների դիրքի փոփոխություն, ստեղծելով անբարենպաստ
պայմաններ դրանց բնականոն գործունեության համար:

Նկ. 28. Կիֆոսկոլիոտիկ կրծքավանդակ, ռենտգենաբանական պատկերը ձախից

55
 Նկ. 29. Նավակաձև կրծքավանդակ

Ռախիտիկ («հավի կուրծք») կրծքավանդակը բնորոշվում է առաջ ցցված

կրծոսկրով:
Նավակաձև կրծքավանդակը բնորոշ է ողնաշարի հազվադեպ հանդիպող
հիվանդությանը` սիրինգոմիելիային, «ձագարաձև» կրծքավանդակից տարբերվում է
փոսության տեղակայմամբ կրծոսկրի վերին և միջին մասերում:
Արտահայտված կիֆոսկոլիոզի ժամանակ սիրտը և թոքերը գտնվում են ոչ
ճիշտ դիրքերում, արդյունքում խանգարվում է թոքերում նորմալ
գազափոխանակությունը, արյան մեծ շրջանառությունում բավականին վաղ է
խանգարվում արյան շրջանառությունը:
Կրծքավանդակի համաչափությունը գնահատվում է աջ և ձախ կեսերի
համեմատությամբ` համաձայն ներքոհիշյալ չափանիշների.
-ուսերի թեքվածության աստիճանը,
-թիակների և անրակների դիրքը,
-վեր- և ստորանրակային փոսերի արտահայտվածությունը,
-ողնաշարի վիճակը,
-կրծքավանդակի աջ և ձախ կեսերի չափսերը:
Նորմայում հնարավոր է որոշակի (չափավոր) անհամաչափություն` ի հաշիվ
մկանների զարգացման (աջլիկների մոտ` աջ կեսում, ձախլիկների մոտ` ձախ
կեսում):
Ախտաբանական վիճակների դեպքում կրծքավանդակի մի կեսի մեծացում
կարող է լինել պլևրայի խոռոչում հեղուկի կուտակման, պլևրայի խոռոչում օդի
առկայության (պնևմոթորաքս, հիդրոպնևմոթորաքս) ժամանակ:
Կրծքավանդակի մի կեսի ծավալի նվազում դիտվում է թոքի զգալի մասի
պնևմոսկլերոզի, պլևրայի կպումների, օբտուրացիոն ատելեկտազի, թոքի կամ մի
բլթի ռեզեկցիայի ժամանակ:
Ախտաբանական վիճակներում կարող է դիտվել անրակների, վերանրակային
փոսերի, թիակների ասիմետրիկ դիրք: Օրինակ, միակողմանի պրոցեների
(տուբերկուլոզային ինֆիլտրատ, պնևմոկոկային թոքաբորբ, չոր պլևրիտ, միոզիտ,
կողերի կոտրվածք) ժամանակ անրակը և թիակը ավելի բարձր դիրք են գրավում` ի
հաշիվ կրծքամկանների ռեֆլեկտոր սպազմի: Թոքի գագաթի ֆիբրոզի զարգացման
ժամանակ դիտվում է վերանրակային փոսի ավելի արտահայտված ներքաշում
ախտահարման կողմում:
Զննման ժամանակ ուշադրություն է դարձվում շնչառությանը կրծքավանդակի
կեսերի մասնակցությանը: Կրծքավանդակի աջ և ձախ կեսերի մասնակցությունը

56
շնչառությանը գնահատվում է նախ առջևից, ապա` հետևից, կողմնորոշիչ են
ծառայում ուսերը, անրակները, թիակների անկյունները և միջկողային
տարածությունները կամ կողերը:
Առավել մեծ տեղեկատվություն է ստացվում ձեռքերը թիակների անկյունների
տակ դնելիս (նկ. 30): Առողջ մարդու մոտ շարժումներն այդտեղ ներդաշնակ են և
համաչափ:

Նկ. 30. Շնչառությանը կրծքավանդակի երկու կեսերի մասնակցությունը որոշելու համար կիրառվող
երկու եղանակները

Նորմայում կրծքավանդակի երկու կեսերը համաչափ են մասնակցում

շնչառությանը, շնչառությունը խորն է, րոպեում 16-20, ռիթմիկ: Շնչառության
ֆիզիոլոգիական դանդաղում` 12-14 րոպեում, կարող է դիտվել քնի ժամանակ,
ֆիզիոլոգիական արագացում` ֆիզիկական բեռնվածության, էմոցիոնալ
լարվածության ժամանակ:
Նորմայում շնչառական շարժումների միջին թիվ է ընդունվում 16-20 շարժումը
1 րոպեում, սակայն պետք է նկատի ունենալ, որ նորմայում կանանց շնչառությունն
ավելի հաճախակի է, քան տղամարդկանցը: Հանգստի վիճակում և քնի ժամանակ
կարող է կազմել 12-14 մեկ րոպեում: Սնունդ ընդունելիս, ֆիզիկական աշխատանք
կատարելիս այն զգալի հաճախանում է: Շնչառական շարժումների թվի ավելացում
կարող է լինել տենդի, բրոնխասպազմի, թոքաբորբերի, ատելեկտազի, պլևրիտների
ժամանակ և այլն: Շնչառական շարժումների հաշվարկը պետք է կատարվի հիվանդի
համար աննկատ, զուգահեռաբար գնահատվում է նաև շնչառության խորությունը
(խորը շնչառություն, մակերեսային շնչառություն և այլն):
Կրծքավանդակի շարժումների սահմանափակման կարող են հանգեցնել
ինչպես թոքերի և պլևրայի հիվանդությունները, այնպես էլ ոսկրամկանային
համակարգի վնասվածքները և անկիլոզացնող սպոնդիլոարթրիտը (Բեխտերևի
հիվանդություն):
Շնչառության ախտաբանական հաճախացումը կարող է պայմանավորվել
թոքերի շնչառական մակերեսի նվազմամբ (թոքաբորբերի, հիդրոթորաքսի,
պնևմոթորաքսի, ատելեկտազի, թոքային զարկերակի էմբոլիայի ժամանակ), մանր
բրոնխների լուսանցքի նեղացմամբ, սուր ցավի հետևանքով (չոր պլևրիտներ,
միջկողային նևրալգիա, միջկողային միոզիտ, կողերի կոտրվածք և այլն):
Շնչառության ախտաբանական դանդաղում կարող է լինել ԿՆՀ շնչառական
կենտրոնի ընկճման ժամանակ (ուռուցք, մենինգիտ, ուղեղի այտուց, ինտոքսիկացիա
և այլն):
Տարբերում ենք ախտաբանական շնչառության հետևյալ տեսակները`

57
 -Չեյն-Ստոքսի շնչառությունը բնորոշվում է երկարատև դադարներով` մի
քանի վայրկյանից մինչև մեկ րոպե, դադարից հետո սկսվում է մակերեսային
շնչառություն, որն արագ հարաճում է ամպլիտուդայով, դառնում աղմկոտ, հասնում
առավելագույն խորության, ապա հաջորդաբար նվազում` մինչև հաջորդ դադարը:
Կապված է շնչառական կենտրոնի գրգռականության նվազման հետ, երբ շնչառական
կենտրոնը գրգռվում է միայն արյան մեջ ածխաթթու գազի զգալի կուտակման
ժամանակ: Հանդիպում է ուղեղի անոթների աթերոսկլերոզի, հեմոռագիկ ինսուլտի,
մենինգիտների, ուղեղի ուռուցքների, ծանր ինտոքսիկացիաների ժամանակ:

-Բիոտի պարբերական շնչառությունը բնորոշվում է երկարատև շնչառական

դադարներով` մինչև կես րոպե, դադարից հետո սկսվում է ռիթմիկ, համաչափ
շնչառություն, գրեթե հավասար ժամանակահատվածներով փոխարինվում են
դադարը և շնչառությունը: Հանդիպում է նույն դեպքերում, ինչ Չեյն-Ստոքսի
շնչառությունը:

-Կուսմաուլի շնչառությունը բնորոշվում է րոպեում 10-12 խորը, աղմկոտ,

համեմատաբար հազվակի շնչառական ակտերով: Զարգանում է
ինտոսքիկացիաների և ացիդոզի ժամանակ շնչառական կենտրոնի ընկճման
հետևանքով:

-Գրոկկոյի ալիքաձև շնչառությունն իր բնույթով հիշացնում է Չեյն-Ստոքսի

շնչառությունը, այն տարբերությամբ, որ դադարի փոխարեն առկա է մակերեսային
թույլ շնչառություն: Հանդիպում է նույն պաթոլոգիական վիճակներում, ինչ Չեյն-
Ստոքսի շնչառությունը, սակայն այդ վիճակների ավելի վաղ փուլերում:

7.4. Ջերմաչափում
Հիվանդի մարմնի ջերմաստիճանի չափումն իրականացվում է բժշկական
ջերմաչափերով: Բացի սնդիկային ջերմաչափերից, այսօր լայն կիրառում են
ստանում նաև տարբեր էլեկտրոնային ջերմաչափերը:
Սովորական սնդիկային ջերմաչափով ջերմությունը չափելիս պետք է
պահպանել հետևյալ կանոնները` ջերմությունը չափում են անութափոսում`
նախօրոք չորացնելով մաշկը, հիվանդի կողքին չպետք է լինեն տաք առարկաներ`
ջեռակ, ջեռուցման մարտկոց, հիվանդը չպետք է քայլի սենյակում, ջերմաչափումն
իրականացվում է 10 րոպե:
Թուլացած հիվանդների, երեխաների մոտ ջերմաչափման ընթացքում պետք է
պահել ձեռքը:

58
 Որոշ դեպքերում ջերմաչափումը կատարում են ուղիղ աղիքում` վազելին
քսելուց հետո հիվանդի` կողքին պառկած դիրքում ջերմաչափը մտցնում են ուղիղ
աղիք, պահում 5-10 րոպե: Պետք է հիշել, որ ուղիղ աղիքում ջերմաստիճանը 0,5-
0,70C–ով ավելի բարձր է, քան անութափոսերում: Ջերմաչափումը կատարում են օրը
երկու անգամ` առավոտյան ժամը 7:00-8:00 և երեկոյան ժամը 18:00-19:00
սահմաններում: Ստացված ցուցմունքը նշվում է ջերմաչափման թերթիկում` նախ
կետի տեսքով, ապա այդ կետերը միացվում են գծիկներով: Երիտասարդ անձանց
մոտ ջերմությունը սովորաբար լինում է ավելի բարձր, քան տարեց և թուլացած
հիվանդների մոտ: Տենդը առավել բնորոշ է ինֆեկցիոն հիվանդություններին, բայց
կարող է լինել նաև ուռուցքների, հյուսվածքների նեկրոզի և ջնջխման, ընդարձակ
հեմատոմաների, ԿՆՀ հիվանդությունների ժամանակ:
Մարդու մարմնի նորմալ ջերմաստիճան է համարվում 36.3-36.90C-ն, օրվա
ընթացքում տատանումները չեն գերազանցում 0,60C: Մարմնի ջերմաստիճանի
բարձրացումը կարող է լինել սուբֆեբրիլ կամ ենթատենդային` 37-380C, չափավոր
տենդ` 38,1-390C, բարձր տենդ` 39,1-400C, շատ բարձր` 40,10C ու բարձր: 41-420C-ից
բարձր ջերմությունը կոչվում է հիպերպիրետիկ և վտանգավոր է մարդու կյանքի
համար:
Կախված ջերմության օրական տատանումներից` տարբերում են տենդի ութ
հիմնական տեսակներ.
1. մշտական տենդը` febris continua, բնորոշվում է բարձր թվերով` առավոտյան
և երեկոյան ցուցանիշների միջև մինչև 1,00C տարբերությամբ, դիտվում է կրուպոզ
թոքաբորբի, էքսուդատիվ պլևրիտի, տիֆի ժամանակ,

2. թուլացնող տենդը` febris remittens, բնորոշվում է օրվա ընթացքում

ջերմության տատանմամբ մինչև 2,00C, ընդ որում, առավոտյան ջերմությունը միշտ
բարձր է 37,00C-ից: Դիտվում է բակտերիալ էնդոկարդիտով, թոքի աբսցեսով,
բրոնխոէկտատիկ հիվանդության սրացումով, թոքաբորբերով հիվանդների մոտ,

3. ընդմիջվող տենդը` febris intermittens, ունի օրական տատանումներ 1,00C–ից

ավել, առավոտյան ջերմությունը նորմալ է, դիտվում է օջախային թոքաբորբերի,
նեֆրիտների ժամանակ,

59
 4. հյուծող տենդը` febris hectica, բնորոշվում է մարմնի ջերմության զգալի
բարձրացմամբ` մինչև 39-400C, հետագա իջեցմամբ մինչև 2-40C-ով, հիվանդների
վիճակը, որպես կանոն, ծանր է, ջերմության իջեցման ժամանակ դիտվում է առատ
քրտնարտադրություն, դիտվում է սեպսիսի, թարախային պրոցեսների, թոքերի
տուբերկուլոզի ժամանակ,

5. այլափոխված տենդի` febris inversa, ժամանակ առավոտյան ջերմությունն

ավելի բարձր է, քան երեկոյան, հանդիպում է տուբերկուլոզի ժամանակ,

6. հետադարձ տենդը` febris recurrens, բնորոշվում է տենդային և ոչ տենդային

շրջանների հաջորդմամբ, դիտվում է հետադարձ տիֆի ժամանակ,

7. ալիքաձև տենդը` febris undulans, ունի ալիքաձև կորի տեսք` ջերմության

աստիճանական իջեցմամբ և բարձրացմամբ, դիտվում է ռեցիդիվող թոքաբորբի,
անընդհատ ռեցիդիվող ռևմատիզմի, բրուցելյոզի, լիմֆոգրանուլոմատոզի ժամանակ,

8. անկանոն տենդը` febris irregularis, ունի օրական անկանոն տատանումներ,

դիտվում է թոքերի, լյարդի և լեղուղիների, երիկամների, արյան քրոնիկ
հիվանդությունների սրացումների ժամանակ:

Հիվանդների մարմնի ջերմաստիճանի կարգավորումը կարող է լինել կտրուկ`

մի քանի օրում, կոչվում է կրիզիս, կամ աստիճանական` ավելի երկար
ժամանակահատվածում, կոչվում է լիզիս:

7.5. Շոշափում
Շոշափումը կամ պալպացիան հայտնի էր դեռևս Հիպոկրատի
ժամանակներում, սակայն հետագայում մոռացվել էր և միայն վերջին
հարյուրամյակի ընթացքում է կրկին սկսել կիրառվել:
Առաջին հայացքից այն բավականին հասարակ եղանակ է, սակայն իրականում
պահանջում է փորձ և ունակություն:

60
 Տարբեր մարդկանց մոտ շոշափողական զգացողությունը տարբեր է: Զգալի
բարդություններ են ծագում շոշափման տվյալները մեկնաբանելիս, հատկապես
ներքին օրգանների դեպքում: Բժիշկը պետք է օգտվի անատոմիայի իր
գիտելիքներից, օգնության կանչի լոգիկան և «շոշափումն իրականացնելիս մտածի ու
մտածելիս շոշափի»:
Այս է պատճառը, որ այս եղանակը առավել հաճախ է սխալների պատճառ
հանդիսանում և միևնույն ժամանակ հենց սա է տալիս վճռորոշ տվյալներ:
Հետազոտման այս եղանակի ճիշտ կիրառման համար անհրաժեշտ է
պահպանել մի շարք տեխնիկական պայմաններ:
Շատ կարևոր է հիվանդի դիրքը: Այն պետք է լինի այնպիսին, որ շոշափող
մատները կարողանան հասնել հետազոտվող ներքին օրգանին, հետազոտության
ընթացքում բժիշկը կարող է փոխել հիվանդի դիրքը` արդյունքի հասնելու համար:
Պետք է ուշադրություն դարձնել նաև հիվանդի մկանների լարվածությանը` այն
խանգարում է շոշափման իրականացմանը: Բացի այդ, ինքը բժիշկը ևս պետք է
ընտրի իր համար հարմար դիրք: Բժշկի ձեռքերը պետք է լինեն տաք, նուրբ, ճկուն,
եղունգները` կտրած, շարժումները փափուկ, էլաստիկ և զգույշ:
Շոշափումն իրականացվում է մեկ կամ երկու ձեռքերով: Կրծքավանդակի
շոշափումը թույլ է տալիս ճշտել զննման տվյալները` կապված կրծքավանդակի ձևի
և շնչառության էքսկուրսների հետ: Շոշափման միջոցով որոշվում են
կրծքավանդակի էլաստիկությունը, ռեզիստենտությունը, այս կամ այն հատվածների
ցավոտությունը, (գնահատվում են մաշկը, ենթամաշկը, մկանները, ողնաշարը,
կրծոսկրը, կողերը, միջկողերը, ավշահանգույցները, ձայնային դողոցը, կողմնակի
աղմուկները (պլևրայի քսման աղմուկ, չոր և թաց խզզոցներ, ծփանքի աղմուկ):
Ախտաբանական փոփոխության ավելի ստույգ տեղորոշման նպատակով
կրծքավանդակը բաժանում են հորիզոնական և ուղղահայց գծերի: Հորիզոնական
գծերը համապատասխանում են կողերի աղեղներին և միջկողային
տարածություններին, առջևից հաշվարկը սկսվում է առաջին կողից, որը սովորաբար
տեղակայվում է անրակի տակ, կամ երկրորդ կողից, որն ամրանում է կրծոսկրին`
բռնակի և մարմնի միացման տեղում (Լյուդովիկի անկյուն): Հետևից կողմնորոշիչ են
հանդիսանում պարանոցային յոթերորդ ողի փուշ-ելունը, թիակի ստորին անկյունը,
որը իջեցված ձեռքերի պայմանում ծածկում է յոթերորդ կողը:
Ուղղահայաց գծերը որոշվում են հետևյալ կերպ` առաջային միջային գիծն
անցնում է կրծոսկրի մեջտեղով, կրծոսկրային աջը և ձախը` կրծոսկրի աջ և ձախ
եզրերով, միջին-անրակային գծերը` սկսվում են անրակների կեսերից և ուղղահայաց
իջնում ցած, հարկրծոսկրային գծերը տեղակայված են կրծոսկրային և միջին-
անրակային գծերի միջև, անութային գծերը անցնում են անութափոսերի առաձային
եզրով, մեջտեղով և հետին եզրով: Հետին միջային գիծն անցնում է ողների փուշ-
ելուններով, թիակային աջ և ձախ գծերն անցնում են թիակների անկյուններով,
հարողնաշարային գծերն անցնում են հետին միջային և թիակային գծերի միջև:
Կրծքավանդակի էլաստիկությունը և ռեզիստենտությունը որոշում են` ափերը
դնելով կրծքավանդակի աջ և ձախ կեսերի սիմետրիկ հատվածներին: Կատարում են
ոչ մեծ ճնշում: Դիմադրության զգացողությունը, որը զգում է հետազոտողը,

61
պատկերացում է տալիս էլաստիկության և ռեզիստենտության մասին:
Ռեզիստենտության բարձրացում լինում է մեծ արտաքիրտների, թոքերի
զանգվածային խտացման ժամանակ:

 
Նկ. 31. Կրծքավանդակի էլաստիկության որոշումը տարբեր հարթություններում

Ցավոտությունը որոշվում է ձեռքերի մեկ-երկու մատների սեղմամբ

կրծքավանդակին, ճշտվում է ցավոտ տեղը: Միջկողային նյարդերի, մկանների
բորբոքման ժամանակ ցավոտ է ողջ միջկողը, կոտրվածքների, ճաքերի ժամանակ`
ցավոտ է ախտահարման հատվածը, բացի այդ, կողերի շոշափման ժամանակ ցավ
կարող է լինել նաև միելոմային հիվանդության, միելոլեյկոզների ժամանակ: Պետք է
հիշել, որ միջկողային նևրալգիայի ժամանակ ցավոտ է հիվանդի իրանի թեքումը
հիվանդ կողմի վրա, իսկ պլևրիտի ժամանակ` առողջ կողմ թեքվելիս:
Այտուցվածությունը, ենթամաշկային էմֆիզեման հայտնաբերելու համար
կատարում են սեղմում մեկ կամ երկու մատներով: Հատուկ ուշադրություն է
դարձվում կրծքավանդակի հետին-ստորին և կողմնային մասերի մաշկին, քանի որ
էքսուդատիվ պլևրիտի, պլևրայի ուռուցքների ժամանակ հնարավոր է մաշկի
այտուցվածություն: Առողջ մարդկանց մոտ կրծքավանդակի երկու կողմում
մաշկային ծալքը հավասար է, մատներով սեղմելիս ներհրվածքներ չեն մնում:
Միջկողային նյարդերի նևրալգիայի դեպքում շոշափումը ողնաշարի մոտ,
անութային գծով և կրծոսկրի մոտ ցավոտ է:
Ձայնային դողոցը բժշկի ձեռքերով հետազոտվողի կրծքավանդակի պատի
թրթռման ընկալումն է վերջինիս կողմից «Ռ» տառով բառեր արտասանելիս
(«քառասուներեք» և այլն): Բառն արտասանվում է ցածր ձայնով: Ձայնային դողոցի
որոշումը կատարվում է սիմետրիկ հատվածների վրա` անրակներից վեր,
անրակներից ցած, կրծքավանդակի առաջային մակերեսին, կողմնային
մակերեսներին, հետևից` թոքերի գագաթների վրա, թիակների միջև, թիակներից ցած
(նկ. 20):

Նկ. 32. Միջկողերի շոշափումը

62
 Նկ. 33. Ձայնային դողոցի հետազոտման սխեման կրծքավանդակի առաջային, կողմնային, հետին
պատերին, ուշադրություն դարձրեք բժշկի դաստակների դիրքին, կատարման հաջորդականությունը`
վերից վար

Ձայնային դողոցի հաղորդումը կախված է սեռից և տարիքից, ձայնի տեմբրից,

կրծքավանդակի պատի հետազոտվող հատվածից, կրծքավանդակի պատի
հաստությունից, բրոնխների անցանելիությունից, պլևրայի խոռոչի վիճակից,
հիվանդի ընդհանուր վիճակից: Ձայնային դողոցն ավելի լավ հաղորդվում է ցածր
ձայն ունեցող տղամարդկանց, կրծքավանդակի բարակ պատով անձանց մոտ, դժվար
է որոշվում կանանց, գեր անձանց մոտ: Ձայնային դողոցը նորմայում մի փոքր ավելի
լավ է հաղորդվում աջ թոքի գագաթում:

Նկ. 34. Ձայնային դողոցի փոփոխությունը թոքերի և պլևրայի որոշ ախտաբանական վիճակների
դեպքում (1 - թոքերի էմֆիզեմա, 2 - աջակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ, 3 - աջակողմյան ամբողջական
պնևմաթորաքս, 4 - աջակողմյան ամբողջական բաց պնևմաթորաքս)

Ձայնային դողոցը կարող է փոխվել մի շարք ախտաբանական վիճակների

դեպքում (նկ. 34)`
- թոքերի արտահայտված էմֆիզեմա (ալվեոլները փքված են, թոքերի ծավալը
մեծացած է, ձայնային դողոցը զգալի թուլացած է երկու կողմից (1)),
- էքսուդատիվ պլևրիտ (թոքը սեղմված է, վատ է օդափոխվում, անմիջապես
հեղուկի վրա ձայնային դողոցը չի հաղորդվում, ձախից հաղորդվում է լավ (2)).
- ամբողջական փակ պնևմաթորաքս (թոքը կոլապսի վիճակում է, չի
օդափոխվում, աջից ձայնային դողոցը չի հաղորդվում, ձախից հաղորդվում է լավ (3)),
- ամբողջական բաց հիդրոպնևմաթորաքս (շնչառության ժամանակ
օդափոխվում է պլևրայի խոռոչը, ձայնալարերի թրթռոցը տարածվում է բրոնխային
ծառով և հասնում պլևրայի խոռոչ, հեղուկի մակարդակը նպաստում է դրանց
ռեզոնանսին, ձայնային դողոցը հաղորդվում է, սակայն ինտենսիվությունը կարող է
լինել տարբեր (4)):

7.6. Լսում

63
 Լսումը` աուսկուլտացիան, շարժողական ֆունկցիայի արդյունքում ներքին
օրգաններում ծագող ձայնային երևույթների լսումն է: Լսումը հայտնի էր դեռևս
Հիպոկրատի օրոք, սակայն մշակվել և մանրամասն նկարագրվել է 1816-1819թթ.
ֆրանսիացի բժիշկ Ռենե Լաենեկի կողմից:
Լսման համար կիրառվում է ստետեսկոպը (ֆոնենդոսկոպը): Ցանկալի է
օգտվել միևնույն ստետոսկոպից, քանի որ ժամանակի ընթացքում բժիշկը սովորում է
տվյալ գործիքին:
Լսումը շնչառական համակարգի հետազոտության կարևորագույն
եղանակներից մեկն է, որը թույլ է տալիս որոշել.
- ֆիզիոլոգիական կոկորդ-շնչափողային շնչառությունը;
- ֆիզիոլոգիական բրոնխային շնչառությունը;
- ֆիզիոլոգիական բշտիկային շնչառությունը և դրա տարբերակները
(ուժեղացած, թուլացած, պուէրիլ, սակկադային),
- բրոնխային շնչառության ախտաբանական տարբերակները;
- վեզիկուլյար շնչառության ախտաբանական տարբերակները;
- շնչառական ախտաբանական կողմնակի աղմուկները;
- բրոնխոֆոնիան:
Լսումն իրականացվում է սենյակային ջերմաստիճանի և բացարձակ լռության
պայմաններում, ստետոսկոպի (ֆոնենդոսկոպի) ձագարը չպետք է լինի սառը,
հիվանդը նստած դիրքում է` խորը շնչելու հետևանքով գլխապտույտից և ընկնելուց
խուսափելու համար, կարելի է կատարել նաև կանգնած, պառկած դիրքերում:
Կանգնած դիրքում լսումն իրականացվում է միայն առողջ և ամուր կազմվածքով
անձանց մոտ: Կրծքավանդակը պարտադիր մերկացվում է մինչև գոտկատեղ
(կանայք` մինչև կրծկալ), քանի որ հագուստի շփման աղմուկը շատ դժվար է
տարբերել շնչառական աղմուկից:
Ֆոնենդոսկոպը հպվում է հետազոտվողի մաշկին կիպ, սակայն ոչ շատ ուժեղ:
Հետազոտվողի մազածածկույթը պետք է լսման տարածքներում թրջվի կամ մշակվի
վազելինով: Հետազոտվողը պետք է շնչի միջին խորությամբ, քթով, եթե քթային
շնչառությունը խանգարված է` ապա կիսաբաց բերանով: Լսումն իրականացվում է
ներշնչման և արտաշնչման փուլերում, սիմետրիկ կետերի վրա: Լսելիս նախ
որոշվում է հիմնական շնչառական աղմուկի բնույթը, ապա` լրացուցիչ (կողմնակի)
ձայների առկայությունը:
Անութափոսերում լսում իրականացնելիս հիվանդը ձեռքերը բարձրացնում է և
դնում ծոծրակին, հետևի կողմից լսումն իրականացնելիս հիվանդը ձեռքերի ափերը
դնում է ուսերին:
Համեմատական լսումն իրականացվում է նույն տեղերում, ինչ համեմատական
բախումը (նկ. 35).
առջևից`
- գագաթների վրա;
- 2-րդ միջկողերում;
- 3-րդ միջկողերում;
- Մորենհեյմի փոսիկներում;

64
 - միջին բլթի վրա` 4-5-րդ միջկողերում, միջին անրակային գծով աջից:
կողքերից.
- միջին անութային գծերով,
- առաջային անութային գծերով;
- հետին անութային գծերով;

Նկ. 35. Թոքերի լսման պարտադիր տեղերն առջևից, հետևից, կողքերից, թոքերի ստորին եզրերում
հետևից`
- գագաթների վրա;
- միջթիակային տարածություններում;
- թիակների անկյունների տակ` 7, 8, 9-րդ միջկողերում:
Լսման լրացուցիչ կետեր են թոքերի ստորին եզրերին և սրտային կտրվածքի
եզրով:
Առջևից լսման ժամանակ բժիշկը կանգնում է հետազոտվողի առջև, վերջինս
գլուխը թեքում է կողմ: Կողքերից լսելիս հետազոտվողը ձեռքերը տանում է
ծոծրակին, իսկ մեջքի կողմից լսելիս հետազոտվողի ձեռքերն առբերվում են իրար
այնպես, ինչպես բախման ժամանակ էր:

Նկ. 36. Ձախ թոքի բլթերի լսման տեղերը մեջքի կողմից

Նկ. 37. Աջ թոքի բլթերի լսման տեղերն առջևից

Պառկած վիճակում գտնվող հիվանդների թոքերի լսումը ցանկալի է կատարել

հնարավորինս բոլոր կողմերից: Եթե հիվանդի վիճակը թույլ է տալիս, նրան
զգուշությամբ նստեցնում են տեղում կամ թեքում կողքի վրա: Այն դեպքերում, երբ

65
հիվանդը տկար է կամ անգիտակից, մեջքի կողմից թոքերը լսելու համար
ֆոնենդոսկոպն անց են կացնում պառկած հիվանդի տակ (հագուստի հետ շփման
հետևանքով կարող են լինել կողմնակի աղմուկներ):
Կոկորդ-շնչափողային և ֆիզիոլոգիական բրոնխային շնչառությունը ծագում են
ձայնաճեղքի շրջանում, լսվում են կոկորդի վահանաձև աճառի, շնչափողի, 7-րդ
պարանոցային ողի վրա և կոկորդի մոտ: Այն ներշնչման ժամանակ ցածր է և
կարճատև, իսկ արտաշնչելիս` ավելի բարձր, կոպիտ և երկարատև
(հարաբերակցությունը 4:5 է, լսվում է որպես «ՀԱ» կամ «ՀԵ»: 3-4-րդ կրծքային ողերի
վրա (շնչափողի երկատման տեղը): Կրծոսկրի բռնակից ցած այն ավելի խլացած է և
որոշակի փոփոխված (ասթենիկների և նիհար անձանց մոտ` նաև կրծոսկրի եզրերին
մոտ 1-ին միջկողում): Ավելի հեռու ընկած տեղերում այս շնչառական ձայնն
անվանվում է ֆիզիոլոգիական բրոնխային շնչառություն, որը հիմնականում լսվում է
արտաշնչման ժամանակ: Այն կանանց մոտ տոնայնությամբ ավելի բարձր է, վատ է
լսվում գեր անձանց մոտ: Մանր (4 մմ փոքր) բրոնխների մակարդակին արդեն չի
լսվում` խլացվելով ֆիզիոլոգիական բշտիկային շնչառությամբ:
Ֆիզիոլոգիական բշտիկային շնչառությունը լսվում է առողջ մարդու թոքի վրա,
ականջի կողմից ընկալվում է որպես նուրբ, անընդհատ, հավասարաչափ, փափուկ,
«ֆ» հնչյունը հիշեցնող փչող հնչյուն: Այն լսվում է ինչպես ներշնչելիս, այնպես էլ
արտաշնչելիս, սակայն ներշնչման ժամանակ այն ավելի բարձր է և տևական (2:1):
Վեզիկուլյար շնչառության արտահայտվածությունը կախված է հետազոտվողի
տարիքից և սեռից, մարմնակազմությունից, շնչառական մկանների վիճակից,
շնչուղիների վիճակից, թոքային հյուսվածքի առաձգկանությունից, թոքերի
օդափոխության ինտենսիվությունից, կրծքավանդակի պատի հաստությունից,
ճարպամկանային շերտի հաստությունից: Շնչառական աղմուկների որակական և
քանակական գնահատումը կարելի է սովորել առողջ անձանց մոտ թոքերը բազմիցս
լսելով, հատկապես երիտասարդների մոտ (կոլեգաները ուսման վայրում,
աշխատավայրում), խստիվ պահպանելով լսման կանոնները:
Ախտաբանական բրոնխային շնչառությունը լսվում է այն դեպքում, երբ
բարենպաստ պայմաններ են ստեղծվում ֆիզիոլոգիական կոկորդ-շնչափողային
շնչառության` բրոնխներով դեպի կրծքավանդակի ծայրամասերն անցնելու համար:
Այն առավելապես լսվում է սահմանափակ հատվածների վրա, խիստ հազվադեպ`
ողջ թոքի վրա: Հիմնական պատճառներն են թոքային հյուսվածքի խտացումը կամ
խոռոչի առկայությունը: Երկու դեպքում էլ ախտաբանական փոփոխությունը պետք է
ունենա բավականին մեծ չափեր և տեղակայվի մակերեսայնորեն, դրենավորվի 5 մմ
ոչ պակաս տրամագծով անցանելի բրոնխով:
Ախտաբանական բրոնխային շնչառությունը լսվում է որպես «ՀԱ» կամ «ՀԵ»
հնչյուն, շնչառության երկու փուլերում էլ, ընդ որում, ներշնչելիս կարճ է և
համեմատաբար փափուկ, իսկ արտաշնչելիս` տևական, կոպիտ և բարձր:
Ուժեղացած վեզիկուլյար շնչառության հետ այն չշփոթելու համար պետք է

66
համեմատել կոկորդ-շնչափողային շնչառության չափանիշի` կոկորդի կամ
շնչափողի վրա լսվող ձայնի հետ:

Նկ. 38. Բշտիկային շնչառության և ախտաբանական բրոնխային շնչառության տարբերակների

գրաֆիկական պատկերումը.
1 – բշտիկային (վեզիկուլյար) շնչառություն, 2 – միջին ինտենսիվության բրոնխային շնչառություն,
3 – թուլացած բրոնխային շնչառություն, 4 – ուժեղացած բրոնխային շնչառություն

Խոռոչների վրա լսվող ախտաբանական շնչառությունը կոչվում է նաև

խոռոչային շնչառություն և ունի որոշ յուրահատուկ երանգներ: Տարբերում են
ամֆորիկ (ամֆորա - կճուճ) և մետաղական շնչառություն: Ամֆորիկ շնչառությունը
ծագում է 5-6 սմ տրամագծով, հարթ, լարված պատերով խոռոչի առկայության
դեպքերում, հաճախ` հեղուկի մակարդակի առկայությամբ (բացված թարախակույտ,
տուբերկուլոզային խոռոչ), նման հնչյուն կարելի է ստանալ` փչելով դատարկ շշի
կամ գրաֆինի բերանի վրա:
Մետաղական շնչառությունը տարբերվում է բրոնխային և ամֆորիկ
շնչառությունից ավելի բարձր տեմբրով, մետաղին հարվածի ձայն է հիշեցնում: Այն
ծագում է հազվադեպ, երբ պնևմաթորաքսը հաղորդակցվում է ընդերային պլևրայի
բացվածքով լայն տրամաչափի բրոնխի հետ և միշտ զուգակցվում է մետաղական
տիմպանիտի հետ:
Ցածր բրոնխային շնչառությունն աննշան ինտենսիվությամբ, ցածր տեմբրով
ձայն է, լսվում է կարծես հեռվից: Այն լսվում է երկու դեպքերում` մինչև 1.5-2 լ
էքսուդատի կուտակման ժամանակ պլևրայի խոռոչում (Գարլանդի եռանկյունու
վրա) և թոքի ինֆարկտի մասում:

Նկ. 39. Ցածր բրոնխային շնչառության ծագման երկու պայմանները.

1 - թոքի կոմպրեսիոն ատելեկտազ, 2 – թոքի ինֆարկտ

Ախտաբանական բշտիկային շնչառությունը կարող է լինել թուլացած,

ուժեղացած, սակկադացված, խառը:
Թուլացած ախտաբանական վեզիկուլյար շնչառության պատճառները
բազմաթիվ են: Այն կարող է լինել ինչպես երկկողմանի, այնպես էլ միակողմանի կամ
սահմանափակ հատվածի վրա: Թուլացած շնչառությունը երկու փուլերում էլ
կարճացած է, արտաշնչման ժամանակ` երբեմն հազիվ ընկալվող հնչյուն: Թոքերում
շնչառական աղմուկները բացակայելիս խոսում են «համր թոքի» մասին (հազվադեպ

67
երևույթ է): Շնչառության թուլացում հնարավոր է ֆիզիոլոգիական պայմաններում`
հաստ ճարպաբջջանքի, զարգացած մկանունքի հետևանքով, տարբեր
ախտաբանական վիճակների ժամանակ` արտաթոքային պատճառների (կոկորդի,
շնչափողի նեղացում, շնչառական մկանների, միջկողային նյարդերի
հիվանդություններ, կողերի կոտրվածք, կտրուկ թուլացած և ծանր հիվանդների մոտ),
պլևրայի հետ կապված պատճառների (հեղուկի, օդի կուտակում պլևրայի խոռոչում,
կպումներ տարած էքսուդատիվ պլևրիտից հետո), թոքային պատճառների
(բրոնխների լուսանցքի խցանում ուռուցքի, օտար մարմնի հետևանքով առաջացած
ատելեկտազ, թոքերի էմֆիզեմա, ուռուցք, խոռոչ, պնևմոսկլերոզ և այլն):
Շնչառության ուժեղացումը կարող է լինել ֆիզիոլոգիական պայմաններում
(ֆիզիկական բեռնվածության ժամանակ, կրծքավանդակի բարակ պատով
ասթենիկների մոտ): Ախտաբանական վիճակների ժամանակ հնարավոր է
շնչառության կոմպենսատոր ուժեղացում առողջ կողմում: Երեխաների և
պատանիների մոտ կրծքավանդակի բարակ պատի դեպքում լսվում է այսպես
կոչված պուէրիլ շնչառություն` ավելի բարձր, ուժեղացած, սակայն փափուկ, նուրբ
տեմբրով:
Ախտաբանական ուժեղացած շնչառության մի տարբերակ է կոշտացած
շնչառությունը, որը պայմանվորված է բրոնխների լուսանցքների
անհամաչափությամբ քրոնիկ բորբոքային պրոցեսների դեպքում: Այն կոպիտ է,
անհամաչափ: Ներշնչումը և արտաշնչումը երկարացած են, տևողությամբ իրար
հավասար: Բնորոշ է սուր և քրոնիկ բրոնխիտներին:
Սակկադացված (ընդհատուն) շնչառությունը բնորոշվում է անհամաչափ,
հրոցանման ներշնչման ակտերով, պայմանավորված է շնչառական մկանների
անհամաչափ կծկմամբ և լսվում է ողջ թոքի մակերեսի վրա կտրուկ գերսառեցման,
սարսուռի, շնչառական մկանների ախտահարման, շնչառության կենտրոնական
կարգավորման խանգարման (հիսթերիա, նևրոզ) ժամանակ: Ախտաբանական
սակկադացված շնչառությունը սահմանափակ հատվածի վրա թոքերի օջախային
բորբոքման նշան է: Թոքի գագաթում նման շնչառության լսումը կարող է վկայել
թոքերի տուբերկուլոզի մասին:
Լրացուցիչ (կողմնակի) շնչառական աղմուկներն ի հայտ են գալիս պլևրայի
խոռոչում, շնչուղիներում և ալվեոլներում և վկայում են ախտաբանական պրոցեսի
առկայության մասին: Դրանք են` խզզոցները, ճարճատյունը, պլևրայի քսման
աղմուկը, պլևրոպերիկարդիալ աղմուկը:
Ախտաբանական բրոնխային շնչառությունը լսվում է այն հատվածների վրա,
որտեղ նորմայում պետք է լսվեր բշտիկային շնչառություն: Ի հայտ է գալիս այն
դեպքերում, երբ պայմաններ են ստեղծվում կոկորդում ծագող շնչառական աղմուկի
հաղորդման համար` թոքային հյուսվածքի խտացում, պնդացում (կրուպոզ
թոքաբորբի երկրորդ փուլ, կոմպրեսիոն ատելեկտազ, թոքերում խոռոչների
առկայություն (թոքի աբսցես, տուբերկուլոզային կավերնա, խոշոր բրոնխոէկտազ,
ուռուցքի քայքայման հետևանքով խոռոչի առաջացում): Բրոնխային
ախտաբանական շնչառության տարատեսակ են ամֆորիկ (սափորային)
շնչառությունը, որը լսվում է մեծ, հարթ ներքին պատերով, նեղ բրոնխի հետ

68
հաղորդակցվող խոռոչի վրա, հիշեցնում է նեղ պարանոցով դատարկ անոթի մեջ
փչելիս ի հայտ եկող հնչյունը, և «մետաղական» շնչառությունը` կոպիտ բրոնխային
շնչառությունը, որը լսվում է պնևմոթորաքսի ժամանակ այն դեպքերում, երբ պլևրայի
խոռոչը հաղորդակցվում է բրոնխի հետ:
Բրոնխաբշտիկային կամ խառը շնչառությունը լսվում է նորմայում` աջ թոքի
գագաթին, թոքաբորբի ժամանակ` պնդացման հատվածների առկայության դեպքում,
բնորոշվում է բրոնխային երանգով արտաշնչմամբ:
Խզզոցները ծագում են շնչափողում, բրոնխներում, թոքի խոռոչներում, միշտ
կապված են շնչառության հետ, կարող են լսվել թե ներշնչման, թե արտաշնչման
փուլում, անկայուն են, կարող են անհետանալ կամ ուժեղանալ խորը շնչելիս,
հազալիս: Տարբերում են չոր և թաց խզզոցներ: «Չոր խզզոցներ» տերմինը
պայմանական է, բրոնխների լուսանցքում մածուցիկ արտազատուկի կուտակման
կամ բրոնխի լուսանցքի նեղացման արդյունք է: «Թաց խզզոցներ» տերմինը
նշանակում է, որ բրոնխի լուսանցքում կուտակվել է հեղուկ արտազատուկ, որի
միջով շնչառության ժամանակ անցնող օդը պայթող բշտիկների ձայն է հիշեցնում:
Չոր խզզոցները կարող են լինել բարձրաձայն (դիսկանտային, սուլող) և ցածրաձայն
(բասային, դզզացող):
Չոր սուլող խզզոցներն ունեն բարձր տոնայնություն, նման են սուլոցի, ծագում
են մանր բրոնխներում և բրոնխիոլներում, աչքի են ընկնում աուսկուլտատիվ
կայունությամբ: Դրանց ծագման հիմնական պատճառը բրոնխի լուսանցքի
նեղացումն է (սպազմ, լորձաթաղանթի այտուց, մածուցիկ արտազատուկի
կուտակում): Սպազմով կամ լորձաթաղանթի այտուցով պայմանավորված
խզզոցները հազալուց հետո ոչ քանակապես, ոչ որակապես չեն փոփոխվում: Նման
խզզոցները սովորաբար լսվում են ողջ թոքադաշտերի վրա, երբեմն` տարածության
վրա: Պառկած վիճակում այս խզզոցներն ավելանում են` թափառող նյարդի տոնուսի
բարձրացման և բրոնխների սպազմի պատճառով: Եթե չոր սուլող խզզոցները
պայմանվորված են մածուցիկ արտազատուկի կուտակմամբ, ապա հազալուց հետո
անհետանում են կամ փոխում տոնայնությունը: Սահմանափակ հատվածի վրա չոր
սուլող խզզոցների առկայությունը վկայում է թոքերի տուբերկուլոզի, օջախային
թոքաբորբի մասին:
Ցածրաձայն չոր սուլող խզզոցները ծագում են միջին, խոշոր տրամաչափի
բրոնխներում և անգամ շնչափողում` լուսանցքում մածուցիկ արտազատուկի
կուտակման հետևանքով (այն առպատային խցանների ձևով նեղացնում է
լուսանցքը):
Թաց խզզոցները ծագում են ցանկացած տրամաչափի բրոնխներում` հեղուկ
արտազատուկի (հեղուկ լորձ, արյուն, նոսր թարախ, այտուցային հեղուկ)
կուտակման դեպքում: Դրանք կարճատև, հաճախ` բազմաթիվ հնչյուններ են,
տարբեր տրամաչափի` կախված բրոնխի լուսանցքից: Ըստ այդմ` տարբերում են
մանր բշտիկավոր, միջին բշտիկավոր և խոշոր բշտիկավոր թաց խզզոցներ: Թաց
խզզոցներ կարող են ծագել նաև հեղուկ պարունակող խոռոչների վրա
(տուբերկուլոզային խոռոչ, թոքի թարախակույտ, գանգրենա), այս դեպքերում դրանք
միջին կամ խոշոր բշտիկավոր են:

69
 Թաց խզզոցները սովորաբար լսվում են շնչառության երկու փուլում էլ,
ներշնչելիս` ավելի շատ և ավելի հնչեղ: Առանձնանում են զգալի անկայունությամբ`
հազալիս, մի քանի խորը ներշնչումներից հետո կարող են անհետանալ և նորից ի
հայտ գալ, ուժեղանալ կամ փոխել բնույթը (տրամաչափը` կապված արտազատուկի
տեղի փոփոխության հետ): Թաց խզզոցների քանակությունը և տարածվածությունը
կախված է ախտաբանական փոփոխության ծավալից և բրոնխների ախտահարման
մակարդակից:
Թաց խզզոցները կարող են լինել ոչ հնչեղ (ցածրաձայն) և հնչեղ (բարձր): Ոչ
հնչեղ թաց խզզոցները ծագում են բրոնխների բորբոքման դեպքում, երբ շրջակա
թոքային հյուսվածքը բորբոքված չէ և ձայնի հաղորդումը դժվարացած է: Տարածուն
ոչ հնչեղ թաց խզզոցները բնորոշ են թոքերի այտուցին:
Հնչեղ թաց խզզոցները լսվում են, երբ բորբոքված բրոնխի շուրջն առկա է
բորբոքված, խտացած թոքային հյուսվածք (թոքաբորբեր, տուբերկուլոզ, ալերգիկ
ինֆիլտրատ):
Ճարճատյունը (կրեպիտացիա) շատ նուրբ ձայնային ֆենոմեն է, ծագում է
ալվեոլներում` հեղուկ արտազատուկով թրջված պատերի միմյանցից անջատվելու
պահին: Լսելիս այն ընկալվում է որպես ցածրաձայն, հազիվ ընկալելի ճարճատյուն:
Դա հիշեցնում է ականջի մոտ մազախուրձը մատներով տրորելիս ի հայտ եկող
ձայնը: Լսելի է միայն ներշնչման գագաթնակետին: Առաջացման հիմնական
պայմանը ալվեոլների ներքին պատերին հեղուկ արտազատուկի կուտակումն է, որը
դիտվում է կրուպոզ թոքաբորբերի ներհոսի և ներծծման շրջաններում,
տուբերկուլոզի, ինֆարկտ-թոքաբորբի ժամանակ: Այն ավելի հնչեղ է կրուպոզ
թոքաբորբի ներհոսի շրջանում (crepitatio indux): Թոքերի գագաթներում,
ենթաանրակային շրջաններում ճարճատյան լսումը կարող է վկայել տուբերկուլոզի
մասին (սակայն պետք չէ մոռանալ, որ կրուպոզ թոքաբորբերը ևս 15-20%
հաճախականությամբ կարող են տեղակայվել թոքերի վերին բլթերում): Ճարճատյուն
կարող է լսվել նաև սրտային (կանգային) անբավարարության ժամանակ, սակայն
այս դեպքում նվազ հնչեղ է (չկա թոքահյուսվածքի խտացում և ձայնը ավելի վատ է
հաղորդվում, քան տուբերկուլոզի կամ թոքաբորբի ժամանակ):
Ճարճատյուն կարելի է լսել նաև էքսուդատիվ պլևրիտով հիվանդների մոտ`
Գարլանդի եռանկյունում, ինչպես նաև ոչ լրիվ օբտուրացիոն ատելեկտազների
ժամանակ:
Ճարճատյունը թաց խզզոցներից տարբերվում է մի շարք նշաններով` լսվում է
միայն ներշնչման գագաթնակետին, խզզոցները` երկու փուլերում էլ, չի փոփոխվում
հազից հետո (խզզոցները կամ թուլանում են, կամ ուժեղանում), ճարճատյան
ձայների թիվը զգալիորեն գերազանցում է խզզոցների թվին:
Պլևրայի քսման աղմուկ: Առողջ մարդկանց պլևրայի թերթիկները հարթ են,
խոնավ և շնչառության ժամանակ սահում են անաղմուկ: Պլևրայի թերթիկների
մակերեսին անհարթությունների, պլևրայի հեղուկի անհետացման պայմաններում
լսվում է պլևրայի թերթիկների քսման աղմուկ: Ավելի հաճախ այն չոր կամ
ֆիբրինային պլևրիտի նշան է, լսվում է նաև էքսուդատիվ պլևրիտների սկզբնական և
ներծծման շրջաններում: Պլևրայի թերթիկների բորբոքում զարգանում է կրուպոզ

70
թոքաբորբի, տուբերկուլոզի որոշ ձևերի, ուռուցքների ժամանակ: Պլևրայի քսման
աղմուկ կարող է լսվել նաև օրգանիզմի ջրազրկման դեպքում (գերտաքացում,
խոլերա և այլն), սուր և քրոնիկ երիկամային անբավարարության դեպքում` պլևրայի
թերթիկների մակերեսին ազոտական փոխանակության նյութերի (միզանյութ,
միզաթթու, կրեատինին) կուտակման հետևանքով:
Պլևրայի քսման աղմուկը կարող է լինել ինչպես նուրբ, հազիվ ընկալվող, ասես
մետաքսի աղմուկ, այնպես էլ բարձր և կոպիտ` սառած ձյան վրա քայլելիս լսվող
ճարճատյունի նման (այս դեպքում ընկալվում է նաև կրծքավանդակն ափով
շոշափելիս): Պլևրայի քսման աղմուկը լսվում է շնչառության երկու փուլերում:
Ախտորոշիչ դժվարություններ ծագում են նուրբ քսման աղմուկի դեպքում, երբ այն
լավ լսվում է միայն ներշնչելիս: Նման դեպքում երբեմն անհնար է լինում
տարբերակել այն ճարճատյունից և թաց խզզոցներից: Կարող է օգնել այն, որ
հազալիս թաց խզզոցները փոխում են իրենց բնույթը, իսկ պլևրայի քսման աղմուկը`
ոչ: Պլևրայի քսման աղմուկը ուղեկցվում է համապատասխան տեղում ցավային
համախտանիշով:
Օգնում է նաև «կեղծ շնչառության» եղանակը` արտաշնչելուց հետո հիվանդը
ձեռքով փակում է բերանը և քիթը, ներ քաշում և արտափքում որովայնը, այս
դեպքում պլևրայի քսման աղմուկը լսվում է` ի հաշիվ ստոծանու շարժման, մինչդեռ
խզզոցները չեն լսվում:
Ի տարբերություն մանր բշտիկավոր թաց խզզոցների, պլևրայի քսման աղմուկը
չի փոփոխվում հազից հետո, ստետոսկոպը կրծքավանդակի պատին սեղմելիս
պլևրայի քսման աղմուկներն ուժեղանում են, իսկ խզզոցները` մնում են անփոփոխ:
Պլևրապերիկարդիալ քսման աղմուկը ծագում է կողամիջնորմային և կող-
ստոծանիական ծոցերը պաստառող և սիրտը ձախից ու վերևից ծածկող պլևրայի
բորբոքման ժամանակ, երբ բորբոքումը պլևրայից անցնում է նաև պերիկարդի
թերթիկների վրա: Ի տարբերություն պերիկարդի քսման աղմուկի,
պլևրապերիկարդիալ քսման աղմուկը լսվում է միայն սրտային հարաբերական
բթության ձախ սահմանի երկայնքով, շունչը պահելիս կտրուկ թուլանում է, սակայն
սրտի կծկումներին համապատասխան շարունակվում: Հանդիպում է հազվադեպ:
«Ծփանքի աղմուկը» կրծքավանդակում ծագում է պլևրայի խոռոչում հեղուկի և
օդի կուտակման դեպքում (այսինքն` հիդրոպնևմոթորաքսի ժամանակ): Բժիշկը,
ականջը դնելով հիվանդի կրծքավանդակի պատին, արագ թափահարում է հիվանդի
մարմինը: Այս եղանակը նկարագրել է Հիպոկրատը:
Բրոնխոֆոնիան ֆոնենդոսկոպի օգնությամբ մարդու ձայնի լսումն է
կրծքավանդակի պատի վրա: Լսումն իրականացվում է նույն տեղերում, ինչ
համեմատական լսումը, բացառությամբ գագաթների: Հետազոտվողին առաջարկվում
է հանգիստ, ցածր ձայնով արտասանել «Ռ» պարունակող բառեր: Նորմայում այդ
բառերը վատ են ընկալվում, երկու կողմից համաչափ: Բրոնխոֆոնիայի թուլացում
դիտվում է կրծքավանդակի հաստ պատի, բրոնխների անցանելիության
խանգարումների, թոքերի էմֆիզեմայի, պլևրայի խոռոչում օդի կամ հեղուկի
կուտակման, ուռուցքների, աբսցեսի, գանգրենայի ժամանակ: Ուժեղացում դիտվում է
թոքային հյուսվածքի խտացման հատվածների վրա, երբ բրոնխների

71
անցանելիությունը պահպանված է (կրուպոզ թոքաբորբեր, կոմպրեսիոն
ատելեկտազ), ինչպես նաև բրոնխի հետ հաղորդակցվող խոռոչի վրա:

7.7. Բախում
Բախումը հիվանդի հետազոտման եղանակ է` կրծքավանդակի պատը
բախելիս ի հայտ եկող ձայնային գնահատմամբ:
Տարբերում ենք բախման հնչյունի երեք տարատեսակներ` թոքային հնչյուն
(բարձր է, պարզ, երկարատև, ոչ տիմպանիկ), որը լսվում է առողջ թոքի վրա,
ազդրային կամ բութ հնչյուն (ցածր է, կարճ, ոչ տիմպանիկ), լսվում է սրտի, լյարդի և
այլ խիտ օրգանների վրա, ստամոքս-աղիքային կամ տիմպանիկ հնչյուն (բարձր է,
երկարատև, տիմպանիկ), լսվում է լարված պատերով օդակիր խոռոչների վրա
(նորմայում` ստամոքս, աղիներ, շնչափող, պաթոլոգիայում` թոքում օդակիր խոռոչ):
Կրծքավանդակի բախումը թույլ է տալիս դատել թոքերի, պլևրայի,
կրծքավանդակի պատի ֆիզիկական հատկությունների մասին: Բախումն
իրականացվում է հետևյալ սխեմայով.
- կողմնորոշիչ համեմատական բախում (ըստ Աուէնբրուգգերի);
- հիմնական համեմամատական բախում;
- տեղագրական բախում:

Նկ. 40. «Մատը մատին» բախումը

Նկ. 41. ա) մատ-պլեսսիմետրի ճիշտ դիրքը. բ) սխալ դիրքը, գ) բախման հարվածի ճիշտ կատարումը. դ)
բախման հարվածի սխալ կատարումը, ե) դաստակի շարժումը բախելիս

Բախումն իրականացվում է հիվանդի կանգնած դիրքում, բացառությամբ այն

դեպքերի, երբ հիվանդը շատ բարձրահասակ է (նստած դիրքում), վիճակը ծանր է
(պառկած` հարկադրաբար կամ բուժանձնակազմի օգնությամբ): Եթե հիվանդի
հասակն է ցածր, ապա բժիշկն է նստած դիրքում իրականացնում բախումը: Առջևից և
կողքերից բախումն իրականացնող բժիշկը գտնվում է հետազոտվողից աջ կամ նրա
առջև, հետազոտվողը գլուխը թեքում է բժշկից հակառակ կողմ (հիգիենիկ
նկատառումներից ելնելով): Հետազոտվողի ուսագոտու մկանները պետք է թուլացած
լինեն, շնչառությունը` հանգիստ, հավասարաչափ:
Համեմատական բախումն իրականացվում է առաջային, կողմնային և հետին
ակերեսներով (նկ. 42): Առջևից բախումն իրականացնելիս հետազոտվողի ձեռքերը

72
պետք է լինեն իջեցված, կողմնային մակերեսների բախման ժամանակ` ծալված գլխի
հետևում, հետևից բախելիս` հատուկ դիրքում (տես ստորև): Յուրաքանչյուր դեպքում
բախման հաջորդականությունը նույնն է` վերևից ներքև: Բժշկի դիրքը պետք է լինի
հարմար, ձեռքերը ոչ լարված, շարժումները` հստակ, ոչ շտապողական:
Համեմատական բախումն իրականացվում է զուգաչափ` խստիվ պահպանելով
հետևյալ կանոնները.
- մատ-պլեսիմետրը տեղադրվում է կրծքավանդակի խիստ սիմետրիկ
հատվածների վրա, պարտադիր` միջկողերում,
- մատը կրծքավանդակի պատին սեղմվում է չափավոր,
- հարվածող մատի ուժը երկու կողմից պետք է լինի միանման:
- բախումը միշտ պետք է սկսել հիվանդի աջ կողմից, իսկ եթե հայտնի է
ախտահարման տեղակայումը` ապա առողջ կողմից:

Նկ. 42. Կրծքավանդակի համեմատական բախումը առջևից, հետևից և կողքից: Ուշադրություն

դարձրեք ուղղահայաց կողմնորոշիչ գծերի և անատոմատոպոգրաֆիկ շրջանների համեմատ մատ-
պլեսիմետրի տեղադրման տեղերին, դիրքին

Ընդունված եղանակով բախումը կատարելուց առաջ նախընտրելի է կատարել

համեմատական բախում ըստ Աուէնբրուգգերի, որը թույլ է տալիս որոշել բախման
հնչյունի բնույթը և հնարավորինս որոշել ախտահարման տեղակայումը: Այն
կատարվում է միմյանց հպված և թեթևակի ծալված 3-4 մատներով` բախում են
անրակներին, անրակների տակ, թիակներից վեր, թիակների միջև և թիակներից ցած
(նկ. 29), հարվածելով միջին ուժգնությամբ: Թույլ է տալիս հայտնաբերել միայն զգալի
ծավալով ախտաբանական փոփոխությունները (էքսուդատիվ պլևրիտ, թոքի խոշոր
ինֆիլտրացիա, ատելեկտազ, պնևմաթորաքս):
Կրծքավանդակի մեջքի կողմից համեմատական բախման ժամանակ
հետազոտվողն ընդունում է հատուկ դիրք` գլուխը թեքված է առաջ, մեջքը թեթևակի
կորացած է, ձեռքերը խաչված են կրծքին` թիակները միմյանցից զատելու համար:
Հարվածի ուժը պետք է լինի ավելի մեծ, քան առաջային և կողմնային պատերի
բախելիս: Բախում են վերթիակային, միջթիակային և ստորթիակային
հատվածներին, կարելի է նաև բախել անմիջականորեն թիակների վրա, սակայն այդ
դեպքում տեղեկատվությունը մեծ չէ: Վերթիակային հատվածի բախման ժամանակ
մատ-պլեսիմետրը կարելի է տեղադրել ինչպես ուղղահայաց, այնպես էլ
հորիզոնական, միջթիակային տարածությունում` միայն ուղղահայաց: Թիակներից
ցած բախումն իրականացվում է անմիջականորեն թիակի անկյան տակ (7-րդ

73
միջկող), ապա 8-րդ և 9-րդ միջկողերում, միջկողային տարածության ընթացքով,
մատ-պլեսիմետրը հորիզոնական դիրքով է:

Նկ. 43. Թոքերի համեմատական բախումը. ա - մատով մատին, բ - Յանովսկու եղանակով, գ -

Օբրազցովի եղանակով, դ - մատ-պլեսիմետրի դիրքը գագաթի բախման ժամանակ, ե - բախումը
անրակի վրա, զ - մատների դիրքն առջևից բախման ժամանակ, է - մատների դիրքը մեջքի կողմից
բախման ժամանակ
Կրծքավանդակի բախման հնչյունի բնույթը կախված է հետազոտվողի
տարիքից և սեռից, կրծքավանդակի պատի վիճակից, բախման տեղից, պլևրայի և
պլևրայի խոռոչի վիճակից, բրոնխների անցանելիությունից, թոքային հյուսվածքի
վիճակից: Առողջ տղամարդկանց մոտ բախման հնչյունը որոշ չափով ավելի բարձր է
և պարզ, քան կանանց մոտ: Գեր, զարգացած մկանունքով անձանց մոտ այն ավելի
խլացած է, տարեցների մոտ ձեռք է բերում տուփային երանգ: Առողջ անձանց աջ և
ձախ թոքերի բախման հնչյունն ունի որոշ տարբերություններ, որոնք ընկալվում են
փորձառու մասնագետի կողմից` աջ թոքի գագաթի վրա բախման ձայնն ավելի ցածր
է և կարճ (ի հաշիվ աջլիկների զարգացած մկանունքի, ձախլիկների մոտ հակառակն
է), ձախից 2-3-րդ միջկողերում բախման հնչյունն ավելի կարճ է (սրտի մոտ լինելու
պատճառով), աջից միջին անութային գծով 5-րդ միջկողում և 8-9-րդ միջկողերում
թիակային գծով բախման հնչյունն ավելի կարճ է (լյարդի մոտ լինելու պատճառով),
ձախից կողմնային մակերեսին բախելիս ստորին հատվածում լսվում է տիմպանիկ
երանգ (ստամոքսի գազային բշտի մոտ լինելու պատճառով):

Նկ. 44. Համեմատական բախումն ըստ Աուէբրուգգերի

Ախտաբանական տարբեր վիճակների ժամանակ կարող է լսվել բութ կամ

տիմպանիկ բախման հնչյուն, ինչպես նաև տարբեր զուգակցումներ` բթացած,
թոքային` տիմպանիկ երանգով, բթացած-տիմպանիկ: Թոքային հնչյունի
փոփոխությունը կարող է լինել միակողմանի կամ երկկողմանի:
Պլևրայի խոռոչում հեղուկի (էքսուդատ, տրանսուդատ, արյուն, թարախ, ավիշ)
կուտակման ժամանակ լսվում է բութ հնչյուն: Հեղուկի կուտակումը պլևրայի ձախ

74
խոռոչում հնարավոր է հայտնաբերել 500 մլ-ից պակաս քանակների դեպքում` ձախ
կող-ստոծանիական ծոցի շրջանում վերը նշված տիմպանիտը փոխարինվում է բութ
հնչյունով:

Նկ. 45. Պլևրայի աջ և ձախ խոռոչներում արտաքիրտի կուտակման սխեմա: Աջից բթության
վերին սահմանն ունի թեք ուղղություն, ձախից` վերին սահմանը հորիզոնական է, քանի որ
միաժամանակ առկա է պնևմաթորաքս, թոքը փոքրացել է, պլևրայի խոռոչում ճնշումը հավասարվել է
մթնոլորտայինին

Բթության վերին սահմանի մակարդակով կարելի է մոտավոր կերպով

ենթադրել պլևրայի խոռոչում կուտակված հեղուկի քանակությունը.
- բթության մակարդակը գտնվում է առջևից 5-րդ միջկողում` մոտ 1 լ հեղուկ,
- բթության մակարդակն առջևից որոշվում է 4-րդ միջկողում` մոտ 1.5 լ հեղուկ,
- առջևից բթության սահմանի` մեկ միջկողով բարձրանալը կամ իջնելը
մոտավոր կերպով համապատասխանում է 500 մլ հեղուկին,
- բթություն թիակի ստորին անկյան մակարդակին` մոտ 1 լ հեղուկ,
- բթություն թիակի առանցքի մակարդակով` մոտ 2 լ հեղուկ:
Բախելիս որոշվող բթության վերին սահմանը գծում է հեղուկի առավել
կուտակման գոտին` Դամուազոյի գիծը, որը գնում է (չափավոր կուտակման
ժամանակ) ողնաշարից դեպի վեր և դուրս` մինչև թիակային կամ հետին անութային
գիծը, այնուհետ դեպի առաջ թեքությամբ իջնում է ցած: Արտաքիրտի վրա բախելիս
բութ հնչյուն է, բթության սահմանից վեր` տիմպանիտ (Շկոդայի տիմպանիտ կամ
ախտանիշ): Ողնաշարի, Դամուազոյի գծի հետին մասի և նրա գագաթով անց
կացված հորիզոնական գծի միջև ընկած հատվածում (Հարլանդի եռանկյունի)
պահպանվում է պարզ թոքային հնչյուն:
Առջևից, միջինանրակային գծով բթությունը որոշվում է միայն այն ժամանակ,
երբ հետևից վերին սահմանը հասնում է թիակի կեսին, ինչը կարող է
համապատասխանել մոտ 2-3 լիտր արտաքիրտին:
Միջին (2-3 լ) և մեծ (5-6 լ) արտաքիրտների ժամանակ թոքի ճնշումը և սեղմումը
ուղղված են վեր և առաջ, միջնորմը տեղաշարժվում է դեպի առողջ կողմը`
պայմանավորելով բախման հնչյունի բթացման եռանկյունաձև հատվածի գոյացում,
որը հարում է ողնաշարին, ստոծանուն և սահմանազատված է Դամուազոյի գծի
հետին մասի շարունակությամբ (Գրոկկո-Ռաուխֆուսի եռանկյունի):
Բթության վերին սահմանի բնույթով կարելի է ենթադրել հեղուկի բնույթը` ոչ
բորբոքային հեղուկներին (տրանսուդատ) ավելի բնորոշ է հարթ, գրեթե
հորիզոնական մակարդակը, բորբոքային ծագման հեղուկի կուտակման դեպքում
վերին սահմանն ավելի կոր է (Դամուզայոի գծով): Պլևրայի խոռոչում միաժամանակ

75
հեղուկի և օդի կուտակման դեպքում հեղուկի մակարդակը դառնում է հորիզոնական,
իսկ բթությունից անմիջապես վեր բախելիս հնչյունը տիմպանիկ է:

Նկ. 46. Պերկուտոր եռանկյունիները էքսուդատիվ պլևրիտի ժամանակ:

1 - էքսուդատ (թոքային հնչյունի բթացում մինչև բացարձակ «ազդրային» բթություն):
2 – Ռաուխֆուս - Գրոկկոյի եռանկյունի (թոքային հնչյունի բթացում):
3 – Հարլանդի եռանկյունի (պարզ թոքային հնչյուն):
4 - արտաքիրտի վերին սահմանը` պարաբոլիկ գծի տեսքով (Սոկոլով-Դամուազոյի գիծ):
Բախման բութ հնչյուն հանդիպում է նաև թոքում բորբոքային
փոփոխությունների, թոքի ինֆարկտի ժամանակ և այլն (որոշվում է այն դեպքերում,
երբ թոքահյուսվածքի խտացման հատվածը 4-6 սմ-ից ավել է և տեղակայված է
մակերեսայնորեն):

Նկ. 47. Բութ հնչյունը թոքային հյուսվածքի օդակրության կորստի ժամանակ.

1. Ստորին բլթի մի քանի սեգմենտների կրուպոզ բորբոքում,
2Ա. Տուբերկուլոզային ինֆիլտրատ, սեգմենտար կրուպոզ թոքաբորբ,
2Բ. Թոքի չբացված թարախակույտ, թոքի թարախակալված բուշտ,
3. Թոքի ինֆարկտ,
4. Օբտուրացիոն ատելեկտազ. ստորին բլթի բրոնխն անանցանելի է (օտար մարմին,
լորձաթարախային խցան, բրոնխի քաղցկեղ), օդը ներծծվել է, թոքը` փոքրացել և ներծծվել
այտուցային հեղուկով,
5. Աջակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ (տեսքը հետևից), աջ թոքը սեղմված է, սակավ օդակիր
(կոմպրեսիոն ատելեկտազ),
6. Թոքային հյուսվածքի սահմանափակ խտացում` սահմանափակ պնևմասկլերոզ, թոքի
քաղցկեղ, թոքային հյուսվածքի կարնիֆիկացիա (կրուպոզ թոքաբորբի ելքի տարբերակ):

Տիմպանիկ հնչյունը ձեռք է բերում յուրահատուկ գծեր, եթե առկա է լարված

պնևմաթորաքս կամ հիդրոպնևմաթորաքս: Այս դեպքերում բախման հնչյունը
հիշեցնում է հարված մետաղին («մետաղական հնչյուն»): Տիմպանիտը կարող է
պայմանավորված լինել նաև թոքային հյուսվածքի քայքայմամբ տուբերկուլոզի, թոքի
թարախակույտի, թոքի գանգրենայի, թափածակված էխինոկոկային բուշտի
դեպքերում և այլն: Եթե այդ խոռոչները մեծ են և հեղուկ են պարունակում, ապա
նույնպես լսվում է մետաղական հնչյուն:

76
 Նկ. 48. Մետաղական տիմպանիկ հնչյունի ծագման երկու պայմանները.
1 – հիդրոպնևմաթորաքս, 2 – խոշոր խոռոչ թոքում` լարված հարթ պատերով և հեղուկի մակարդակով:

Տեղագրական բախումն իրականացվում է թոքերի վերին և ստորին

սահմանները որոշելու, թոքերի ստորին եզրերի շարժունությունը որոշելու
նպատակով: Այն իրականացվում է հետազոտվողի միևնույն դիրքում, հանգիստ, ոչ
խորը շնչառության պայմաններում: Բախումն իրականացվում է վերից վար, միայն
միջկողերում: Եթե հայտնի է ախտահարման տեղը, ապա բախումն սկսում են առողջ
կողմից: Մատ-պլեսիմետրը տեղադրվում է թոքի հետազոտվող եզրին զուգահեռ:
Հաշվի առնելով թոքի փեշի մակերեսային տեղադրությունը և ոչ մեծ հաստությունը,
կիրառվում է ցածրաձայն բախումը (բացառությամբ թոքերի գագաթներում` մեջքի
կողմից): Թոքի ստորին եզրի որոշումը սկսում են` ենթադրվող տեղից 2-3 կող վեր`
հաշվի առնելով մինչ այդ կատարված համեմատական բախման տվյալները: Մատ-
պլեսիմետրի իջեցումն ավարտում են, երբ հասնում են բացարձակ բթության
հատվածին, տեղը նշվում է մատ-պլեսիմետրի վերին եզրով:
Տեղագրական բախումը միշտ սկսում են աջ թոքից` նախ առջևից (նկ. 34), ապա
կողքից և վերջում` մեջքի կողմից (նկ. 35): Աջ թոքը նախընտրելի է այն պատճառով,
որ գտնվում է լյարդի հարևանությամբ: Այնուհետև նույն գործողությունը կատարվում
է ձախից: Թոքի ստորին սահմանները որոշում են բոլոր տեղագրական գծերով (դրա
համար մատ-պլեսիմետրը միջկողերում տեղադրվում է այնպես, որ միջին ֆալանգը
հայտնվի տեղագրական գծի վրա):

Նկ. 49. Թոքի ստորին սահմանների որոշումն Նկ. 50. Թոքի ստորին սահմանների որոշումը հետևից,
առջևից, բախումը կատարվում է ուղղահայաց փեշերի շարժունության որոշումը
տեղագրական գծերով, աջից այն սկսվում է 3-
րդ միջկողից, ձախից` 2-րդ

Նկատենք, որ միջին-անրակային և առաջային անութային գծերով ձախ թոքի

ստորին սահմանների որոշումը դժվարացած է` գազ պարունակող օրգանների
հարևանության պատճառով (ստամոքս, աղիքներ), որոնք բախման ժամանակ տալիս
են տիմպանիկ հնչյուն: Իսկ թոքային և տիմպանիկ հնչյունների միջև սահմանը
որոշելու համար անհրաժեշտ է զգալի փորձ և նուրբ լսողություն: Թոքի ստորին

77
սահմանների որոշված կետերը կարելի է նշել յոդով թրջված տամպոնով, կավճով
կամ մատիտով: Այդ կետերը միացնելով` ստանում ենք թոքի ստորին սահմանը:

Նկ. 51. Թոքերի բլթերի սահմանների, թոքերի ստորին սահմանների և պլևրայի ստորին
սահմանների սխեման (Մ.Վ. Չերնոռուցկի, 1954թ)

Աղյուսակ 8. Նորմոսթենիկ անձանց մոտ թոքերի ստորին սահմանները

Բախման տեղը (գիծը) Աջ թոք Ձախ թոք
Հարկրծոսկրային VI կողի վերին եզր IV կող
Միջին անրակային VI կողի ստորին եզր VI կող
Առաջային անութային VII կող VII կող
Միջին անութային VIII կող VIII կող
Հետին անութային IX կող IX կող
Թիակային X կող X կող
Հարողնաշարային XI կրծքային ողի փուշ ելունի մակարդակ

Հիպերսթենիկ կառուցվածքով անձանց թոքերի ստորին սահմանը մեկ

միջկողով բարձր է, իսկ ասթենիկներինը` մեկ միջկողով ցածր: Թոքերի ստորին
սահմանները բարձրանում են վեր նաև ճարպակալման, վքնածության (մետեորիզմի),
հղիության ժամանակ: Ծննդաբերած կանանց, հյուծված անձանց մոտ թոքերի
ստորին սահմանները լինում են իջած:
Թոքի փեշի շարժունությունը որոշվում է հիմնականում միջին անրակային,
միջին և հետին անութային, թիակային գծերով: Կիրառվում է ցածրաձայն բախում:
Թոքի ստորին սահմանի շարժունության նվազում առավել հաճախ դիտվում է միջին
և հետին անութային գծերով (պլևրայի կպումների հաշվին): Հետազոտությունը պետք
է կատարել նախ` առավելագույն ներշնչման ժամանակ (խնդրելով հետազոտվողին
շունչը պահել), ապա` առավելագույն արտաշնչման ժամանակ (նույնպես շունչը
պահած վիճակում): Բախումն ավարտելուց հետո չպետք է մոռանալ հետազոտվողին
ասել, որ կարող է հանգիստ շնչել: Նորմայում թոքերի փեշերի շարժունությունը
միջին անրակային գծով կազմում է 5-6 սմ, միջին անութային գծով` 6-8 սմ, թիակային
գծով` 4-6 սմ: Չոր (ֆիբրոզ) պլևրիտների, մինչև 300-400 մլ ծավալով արտաքիրտի
կուտակման դեպքերում դիտվում է թոքի փեշի շարժունության կտրուկ նվազում:

78
 Նկ. 52. Թոքի ճնշումը ներքևից վեր և առջևից հետ պլևրայի արտաքիրտի դեպքում

Լրացուցիչ ախտորոշիչ չափանիշներին են դասվում`

- կլինիկական (անամնեզում մրսածություն, ՍՌՀ, մանրէային վարակ և այլն),
- ծանրաբեռնված անամնեզ,
- պատճառական թեստ-թերապիայի արդյունքում կայուն դրական
տեղաշարժեր (բացառությամբ ուռուցքային պլևրիտների և էմպիեմայի),
- հիմնական հիվանդությանն ուղեկցող ակտիվ բորբոքմանը բնորոշ
լաբորատոր ախտանիշեր (ԷՆԱ-ի արագացում, լեյկոցիտոզ, նեյտրոֆիլային
տեղաշարժ և այլն),
- ուռուցքային պլևրիտների ժամանակ ուռուցքային մարկերների առկայություն
(կարցինո-էմբրիոնալ անտիգեն – CEA), ալֆա-1-ֆետոպրոտեին և այլն):

7.8. Ճառագայթային ախտորոշումը

7.8.1. Ռենտգենաբանական պատկերը
Չոր կամ ֆիբրինային պլևրիտների դեպքում ռենտգենաբանական պատկերը
աննշան է փոփոխված և ոչ միշտ է տեղեկատվական: Հնարավոր է ստոծանու գմբեթի
բարձր դիրք, ռենտգենյան լուսանցման ժամանակ` թոքի շնչառական շարժումների
սահմանափակում, ախտահարման կողմում ստոծանու գմբեթից վեր` թոքադաշտի
թափանցիկության իջեցում:
Արտաքիրտը ռենտգենաբանորեն պայմանավորում է հոմոգեն մթագնում, որի
ինտենսիվությունը կախված է արտաքիրտի շերտի հաստությունից: Այն առավել
ինտենսիվ է կողմնային բաժնում, առավել լայն` կողմնահիմային բաժնում:
Միջայնորեն նրա ստվերի ինտենսիվությունն իջնում է` թոքերի օդակրության
հաշվին:
Եթե հեղուկը մինչև 300 մլ է (որոշ այլ հեղինակների տվյալներով` անգամ մինչև
1000 մլ), հնարավոր է ոչինչ չհայտնաբերվի, կամ այն գրավի միայն կող-
ստոծանիական ծոցերը (սինուսները):
Երբեմն էքսուդատը տեղակայվում է ողջ թոքի մակերեսով` հավասարաչափ
(«թիկնոցանման պլևրիտ»): Այս դեպքերում լսման և բախման արդյունքները հստակ
չեն, իսկ ռենտգենաբանորեն որոշվում է ողջ թոքամակերեսի թափանցիկության
համաչափ նվազում, կողեզրի երկայնքով եզրային գծով, որի հաստությունը կախված
է հեղուկի քանակությունից:
Էքսուդատիվ պլևրիտների ժամանակ հեղուկի կուտակման առավել վաղ
ռենտգենաբանական նշանը կող-ստոծանիական սուր անկյան հարթեցումն է`
հեղուկի մակարդակի ներփքված վերին մակարդակով (R.H. Ingram, 1995, նկ. 54, 55):

79
 Նկ. 53 Ստոծանու գմբեթի (ձախից) բարձր Նկ. 54. Ոչ մեծ ծավալով պլևրայի էքսուդատի
դիրք ֆիբրինային (չոր) պլևրիտի ժամանակ, դեպքում սուր կող-ստոծանիական անկյան
նկատելի է թոքադաշտի թափանցելիության հարթեցումը
ոչ մեծ իջեցում ստոծանու գմբեթից վեր

Նկ. 55. Աջակողմյան ադհեզիվ պլևրիտ

Պլևրայի խոռոչում հեղուկի մեծ քանակության (սովորաբար` 400-500 մլ-ից

ավել) կուտակման դեպքում հիվանդի հորիզոնական դիրքում այն տարածվում է և
համապատասխան թոքադաշտի թափանցիկությունը նվազում է, մինչդեռ 400 մլ-ից
պակաս հեղուկի կուտակման դեպքում այս երևույթը չի դիտվում:
Մինչև 300 մլ հեղուկի առկայության դեպքում նպատակահարմար է հիվանդի
կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենյան նկարը կատարել հիվանդ կողքին պառկած
դիրքում (լատերոպոզիցիա): Այս դեպքում հեղուկը տարածվում է կողային եզրի
երկայնքով` գոյացնելով առպատային երիզաձև շերտ, որի լայնությամբ դատում են
հեղուկի ծավալի մասին:

Նկ. 56. Մարմնի դիրքի փոփոխության ժամանակ մթագնման ձևի և տեղակայման փոփոխությունը (ըստ
Է.Գ. Գրոսսմանի, 1963թ)

Նկ. 57. Ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտով հիվանդի կրծքավանդակի օրգանների թոքանկարը

(լատերոպոզիցիա)` էքսուդատն առաջացնում է առպատային երիզաձև շերտ (ցույց է տրված սլաքով)

80
 Հեղուկի փոքր քանակության դեպքում նպատակահարմար է նկարը կատարել
արտաշնչման փուլում, երբ մթագնման շերտը ավելի լայն է ստացվում` ի հաշիվ
ստոծանու գմբեթի բարձրացման: Հարկ է հաշվի առնել, որ թարախային էքսուդատն
ավելի դանդաղ է տարածվում:
1000 մլ-ից ավել հեղուկի դեպքում հայտնաբերվում է պլևրայի խոռոչի
համասեռ մթագնում` վերից վար և դրսից ներս ուղղությամբ ընթացող վերին թեք
մակարդակով, հեղուկի տարածմամբ և միջնորմի օրգանների տեղաշարժով դեպի
հակառակ կողմը:
Երբեմն էքսուդատը տեղաբաշխվում է համաչափ բարակ շերտով թոքի ողջ
մակերեսով` ստեղծելով «թիկնոցանման» պլևրիտի պատկեր: Այս դեպքերում թոքի
ողջ մակերեսով թափանցիկությունը նվազած է, իսկ կողային եզրի երկայնքով երևում
է ոչ հավասար հաստությամբ եզրային շերտ:
Պլևրայի խոռոչում ազատ օդի առկայության ժամանակ (պիոպնևմաթորաքս,
հիդրոպնևմաթորաքս) հեղուկի մակարդակը հորիզոնական է:
Պլևրիտների ոչ բնորոշ ռենտգենաբանական պատկեր կարող է դիտվել
թոքային հյուսվածքի ախտահարումների ժամանակ: Այսպես, եթե թոքի ստորին բլթի
ախտահարման արդյունքում մեծանում է դրա առաձգականությունը, ապա դիտվում
է հեղուկի հետին-միջային կուտակում, որն առաջային ուղիղ դիրքում
հայտնաբերվում է հետին` ավելի բարձր մակարդակի տեսքով (միջնորմային
սահմանի մոտ), քան անութային շրջանում: Վերին սահմանը մինչև իսկ թեքվում է
ցած և կողմնայնորեն` դեպի կող-ստոծանիական ծոցը, ինչը թոքի միջին և ստորին
բլթերի ատելեկտազ է հիշեցնում: Կողմնային դիրքերում վերին սահմանը
տեղակայված է մոտավորապես գլխավոր միջբլթային ճեղքին զուգահեռ` սկսվելով
բարձր (կրծքավանդակի հետին մասում), և իջնելով ցած ու առաջ` դեպի առաջային
կող-ստոծանիական ծոցը:

Նկ. 58. Տարբեր քանակությամբ էքսուդատով էքսուդատիվ պլևրիտի ժամանակ ռենտգենաբանական

պատկերի սխեման:
ա- հեղուկի փոքր քանակություն:
բ – նույնը հիվանդի հորիզանական դիրքում հիվանդ կողքի վրա:
գ, դ, ե, զ - արտաքիրտի աստիճանական կուտակման ընթացքը: Սլաքները ցույց են
տալիս այն ուղղությունը, ուր տեղաշարժվում են միջնորմի օրգանները:

81
 Պլևրայի զանգվածային արտաքիրտի դեպքում, երբ թոքանկարում մթագնած է
կրծքավանդակի ողջ կեսը, պետք է առաջին հերթին ուշադրություն դարձնել
միջնորմի դիրքին: Զգալի արտաքիրտի կուտակման դեպքում միջնորմը
տեղաշարժվում է դեպի առողջ կողմը, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ պլևրիտը
զարգացել է թոքի կամ նրա հատվածի ատելեկտազի (ներբրոնխային ուռուցք`
բրոնխի լուսանցքի խցանմամբ) հետևանքով:
Բնորոշ ռենտգենաբանական պատկեր ունեն պարկավորված պլևրիտները,
որոնք գոյանում են նախօրոք ձևավորված պլևրայի կպումների պայմաններում: Ըստ
տեղակայման տարբերում են պարկավորված կող-ստոծանիական, հարկողային,
գագաթային (ապիկալ), հարմիջնորմային, վերստոծանիական և միջբլթային
պլևրիտներ: Պարկավորված պլևրիտներն ախտորոշվում են հիմնականում
ռենտգենաբանական հետազոտության ժամանակ: Առպատային պլևրիտները
բնորոշվում են թոքանկարի վրա կիսաիլիկաձև ստվերի առկայությամբ, որը լայնքով
հպվում է կողային եզրին: Կրծքավանդակի պատի հետ գոյացվող անկյունները բութ
են: Շնչառության ժամանակ առպատային պլևրիտի ստվերը շարժվում է
կրծքավանդակի պատի հետ: Գագաթային պլևրիտի դեպքում ստվերն ունի հստակ
աղեղնաձև ստորին եզր, որը լավ երևում է բոլոր դիրքերում: Մյուս ուրվագծերը
ձուլվում են շրջակա հյուսվածքների ստվերների հետ: Առպատային պլևրիտի
դեպքում ստվերը լավ երևում է մեկ դիրքում, ուղղահայաց դիրքում այն հստակ չէ:

Նկ. 59. Ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ, նույն հիվանդի կրծքավանդակի թոքանկարները մեջքին և
որովայնին պառկած` երևում է մեծ ծավալով պլևրայի ազատ հեղուկը

Նկ. 60. Աջակողմյան տոտալ էքսուդատիվ պլևրիտ, ողջ աջ թոքադաշտը մթագնած է, միջնորմը
տեղաշարժված է դեպի առողջ կողմը

Վերստոծանիական պլևրիտի ստվերը ձուլվում է ստոծանու գմբեթի հետ, որից

այն ոչ միշտ է հնարավոր տարբերակել: Առավել դժվար է ձախակողմյան,
հատկապես` բազալ, արտաքիրտի ախտորոշումը: Այստեղ նախ և առաջ
անհրաժեշտ է ուշադրություն դարձնել թոքի ստորին սահմանի և օդային բշտի միջև
եղած տարածությանը (նորմայում` մինչև 2 սմ), որը պլևրիտի ժամանակ զգալիորեն
մեծացած է (նկ. 61):

82
 ա)

բ)
Նկ. 61. Ձախակողմյան բազալ պլևրիտ, ա) նախքան բուժումը, բ) հիվանդության 3-րդ օրը

Նկ. 62. Աջակողմյան բազալ պլևրիտ

Միջնորմային պլևրիտի դեպքում մթագնումը ձուլվում է միջային ստվերի հետ`

լայնացնելով այն: Կախված արտաքիրտի տեղակայումից, միջնորմային պլևրիտը
կարող է լինել վերին կամ ստորին, առաջային կամ հետին: Ուղիղ դիրքում լավ
երևում է հարմիջնորմային պլևրիտի դրսային ուրվագիծը` այն սովորաբար ունի
ուղիղ գծի տեսք, ի տարբերություն միջնորմի ավշահանգույցների պոլիցիկլիկ
մեծացած ստվերից (նկ. 63):

Նկ. 63. Աջակողմյան հարմիջնորմային պլևրիտ Նկ. 64. Ձախակողմյան պարկավորված առպատային
պլևրիտով հիվանդի կրծքավանդակի օրգանների
թոքանկարը (ձախ թեք դիրք)` կրծքավանդակի պատին է
հարում արտաքիրտի ինտենսիվ ստվերը (ցույց է տրված
սլաքով)

Միջբլթային պլևրայի ռեակցիան զարգանում է թոքերի բորբոքային

հիվանդությունների մեծ մասի ժամանակ, սակայն շատ կլինիցիստներ այդ փաստին
անհրաժեշտ ուշադրությունը չեն դարձնում (Zuppinger, 1952): Մինչդեռ միջբլթային
պլևրայի հաստացումը նույնպես հանգեցնում է թոքերի շնչառական ֆունկցիայի

83
խանգարումների, կարող է պայմանավորել թոքի հարող հատվածներում հաճախակի
կրկնվող բորբոքումների զարգացում:
Միջբլթային պլևրիտն արտահայտվում է երկուռուցիկ ոսպնյակի տեսքով:
Ուղիղ դիրքում լավ երևում է աջ թոքի հորիզոնական ճեղքում պարկավորված
արտաքիրտը, որի ստորին ուրվագիծը սովորաբար ավելի ուռուցիկ է, քան վերինը:
Թոքերի թեք ճեղքերում պարկավորված արտաքիրտներն ավելի լավ հայտնաբերվում
են հիպերլորդոզի դիրքում (Ֆլեյշների դիրք)` թեք ճեղքերի դիրքը մոտենում է
հորիզոնականին, ինչը լավացնում է դրանց տեսանելիությունը: Միջբլթային
արտաքիրտներն ավելի լավ երևում են կողմնային դիրքում (նկ. 65, 66): Ուղիղ
դիրքում միջբլթային արտաքիրտը (հատկապես հորիզոնական ճեղքում), կարող է
ունենալ կլորավուն տեսք և նմանվել ներթոքային գոյացությունների,
մասնավորապես` ծայրամասային քաղցկեղի: Սակայն, ի տարբերություն քաղցկեղի,
միջբլթային պլևրիտի ժամանակ հարևան հատվածներում հայտնաբերվում են
պլևրայի հաստացումներ, ոսպնյականման տեսք և արտաքիրտի եզրերից հեռացող
գծային հաստացումներ:
Նման դեպքերում օգնում են շերտագրումը, կողմնային դիրքում ռենտգենյան
նկարը, ՈՒՁՀ-ը:

Նկ. 65. Աջակողմյան միջբլթային պլևրիտով հիվանդի կրծքավանդակի օրգանների աջ կողմնային

թոքանկարը` արտաքիրտի ոսպնյակաձև ստվերներ աջ թոքի հորիզոնական (1) և թեք (2) միջբլթային
ճեղքերում

Նկ. 66. Աջակողմյան պարկավորված պլևրիտ թեք միջբլթային ճեղքում, թոքանկարներն

ուղիղ և աջ կողմնային դիրքերում

Նկ. 67. Աջակողմյան միջբլթային պարկավորված պլևրիտ

84
 Նկ. 68. Աջակողմյան հիմային (բազալ) պլևրիտ

Նկ. 69. Աջակողմյան հիմային (բազալ) պլևրիտ, թոքանկարներ ուղիղ և աջ կողմնային դիրքերում:
Ստոծանու աջ գմբեթը տափակած է, հետին կող-ստոծանիական ծոցը չի որոշվում

Նկ. 70. Նույն հիվանդի թոքանկարն աջ կողքի վրա Նկ. 71. Աջակողմյան թարախային պլևրիտ տարած
(լատերոպոզիցիա), ազատ հեղուկը տարածվել է հիվանդի կրծքավանդակի օրգանների թոքանկարը
կրծքավանդակի պատի երկայնքով 5.2 սմ (ուղիղ դիրքում)` աջ թոքադաշտում լավ երևում են
հաստությամբ կրակալված պլևրայի խիտ հատվածները

Նկ. 72. Պլևրայի կրակալում աջից (տուբերկուլոզի Նկ. 73. Ձախակողմյան հարկողային
հետևանքով) պարկավորված պլևրիտ
7.8.2. Համակարգչային շերտագրում
Վերջին տարիներին ավելի ու ավելի լայն կիրառում է ստանում
համակարգչային շերտագրումը, որը հատկապես տեղեկատվական է
պարկավորված պլևրիտների ժամանակ:
Ի տարբերություն ռենտգենաբանական մյուս եղանակների` համակարգչային
շերտագրումը թույլ է տալիս տեսնել պլևրայի թերթիկներն անգամ նորմայում, իսկ
պլևրայի փոփոխությունները կամ արտաքիրտի կուտակումը չեն խանգարում
թոքում փոփոխությունների հայտնաբերմանը: Համակարգչային շերտագրման
կիրառումը թույլ է տալիս մանրակրկիտ գնահատել պարկավորված պլևրիտները,
պլևրայի թերթիկների հաստացումը, պլևրայի օջախային փոփոխությունները,
տարբեր ախտաբանական վիճակների դեպքում արտապլևրային ճարպի
փոփոխությունները, ուսումնասիրել թոքային հյուսվածքը և միջնորմը:
Համակարգչային շերտագրումը պլևրայի արտաքիրտի հայտնաբերման
առավել զգայուն եղանակն է` անգամ 40-50 մլ դեպքում: Պլևրիտների դեպքում

85
համակարգչային շերտագրումը ցուցված է, եթե հեղուկի կամ պլևրայի կպումների
ստվերը ծածկում է թոքադաշտի զգալի մասը, եթե հնարավոր չէ ճիշտ որոշել
պլևրայի էքսուդատի տեղակայումը: Բացի այդ, ՀՇ-ն բորբոքային և ուռուցքային
պլևրիտների տարբերակիչ ախտորոշման հիմնական ճառագայթային եղանակն է:
Էքսուդատիվ պլևրիտը սովորաբար արտահայտվում է հստակ նշաններով:
Պատկերը կախված է հեղուկի քանակությունից, տեղակայումից, ազատ կամ
պարկավորված լինելուց: Համակարգչային շերտագրման ժամանակ հիվանդը
գտնվում է հորիզոնական դիրքում, այդ պատճառով ազատ հեղուկը տարածվում է
թոքի հետին մակերեսի երկայնքով (նկ. 74), հեղուկի ծավալը մոտավոր կերպով
հաշվարկվում է հեղուկի շերտի հաստությամբ:

Նկ. 74. Երկկողմանի արտաքիրտ: Աքսիալ Նկ. 75. Պլևրայի աջակողմյան արտաքիրտ և
շերտագրում աորտայի աղեղի մակարդակին ասցիտ: Որովայնի խոռոչում հեղուկը
հիմնականում կուտակված է առաջային, պլևրայի
խոռոչում` հետին հատվածում

Հաշվարկների համաձայն` 1 սմ հաստությամբ հեղուկը թոքի հետին մակերեսի

երկայնքով համապատասխանում է պլևրայի խոռոչում 500 մլ հեղուկին: Շատ մեծ
քանակությամբ հեղուկի կուտակման դեպքում ախտահարման կողմում
հայտնաբերվում է թոքի կոլլապս և միջնորմի տեղաշարժ դեպի առողջ կողմը,
միջկողային տարածությունների լայնացում:
Հեղուկի միաժամանակյա կուտակումը պլևրայի և որովայնի խոռոչներում
որոշակիորեն փոխում է պատկերը` հեղուկը տեղակայվում է ստոծանու երկու
կողմում, այս դեպքում ստոծանու աջ գմբեթը պարզ երևում է հեղուկի երկու շերտերի
միջև: Պլևրայի խոռոչում հեղուկի առկայության մեկ այլ լրացուցիչ նշան է ստոծանու
ոտիկների հրումը ողների մարմիններից դեպի կողմ: Պլևրայի խոռոչում հեղուկի և
լյարդի միջև սահմանը սովորաբար հստակ չէ, ճապաղած է, ինչը պայմանավորված է
դրանց միջև ստոծանու առկայությամբ և մասնակի ծավալային աֆֆեկտով: Ասցիտիկ
հեղուկի և լյարդի միջև սահմանը միշտ հստակ է և պարզ:
Ռենտգենաբանական այլ եղանակների նման համակարգչային շերտագրումը
ևս թույլ չի տալիս որոշել պլևրայի արտաքիրտի բնույթը (տրանսուդատ է, թե
էքսուդատ): Բացառություն է կազմում հեմոթորաքսը, երբ դիտվում է պլևրայի
արտաքիրտի ավելի բարձր դենսիտոմետրիկ խտություն (0…+20 HU տրանսուդատի
և էքսուդատի ժամանակ, +40…+60 HU արյան դեպքում): Հետագայում, երբ արյան
ձևավոր տարրերը նստվածք են տալիս, պլևրայի արտաքիրտի պլազմայի և ավելի
խիտ ձևավոր տարրերի միջև կարող է ի հայտ գալ հորիզոնական մակարդակ:
Համակարգչային շերտագրման ժամանակ տրանսուդատի և էքսուդատի
տարբերակում կարելի է անց կացնել որոշ կողմակի նշանների հիման վրա` ձախ

86
փորոքային անբավարարության ժամանակ զարգացած տրանսուդատի դեպքում
սրտի ձախ խոռոչները լայնացած են, վերին բլթային երակները լայնացած են`
ստորին բլթերում անոթների սեղմման հետ մեկտեղ, պլևրայի թերթիկները
փոփոխված չեն, էպիպլևրային ճարպը պահպանում է իր բնականոն տեսքը:
Էքսուդատիվ պլևրիտները հաճախ են ուղեկցվում հիմնական հիվանդությանը
բնորոշ բորբոքային կամ ուռուցքային փոփոխություններով` թոքային հյուսվածքում,
միջնորմում կամ բուն պլևրայում: Էքսուդատիվ պլևրիտների ժամանակ պլևրայի
թերթիկները հաստացած են, խտացած, էպիպլևրային ճարպի շերտը հաստացած է:
Կոնտրաստ նյութի բոլյուսային ներմուծման ժամանակ պլևրայի թերթիկները
ինտենսիվ կերպով կուտակում են այդ նյութը: Այս նշանները հատկապես հստակ են
երևում էմպիեմայի դեպքում:

ա բ
Նկ. 76. Պարկավորված հարկողային պլևրիտ: Հեղուկի զանգվածային կուտակումը զբաղեցնում է
կրծքավանդակի աջ կեսի մեծ մասը

Նկ. 77. Պարկավորված հարկողային պլևրիտ: Շերտանկարները ներկայացված են

փափուկհյուսվածքային (ա) և թոքային (բ) ռեժիմներով` թոքային կապանների մակարդակին:
Կլորավուն պարկավորումը լայն հիմքով հարում է կրծքավանդակի պատին, ունի հեղուկին բնորոշ
խտություն: Պլևրայի թերթիկները խիստ հաստացած են

Նկ. 78. Պարկավորված հարկողային պլևրիտ: Շերտանկարները ներկայացված են

փափուկհյուսվածքային (ա) և թոքային (բ) ռեժիմներով` ձախ գլխավոր բրոնխի մակարդակին:
Պարկավորված հեղուկը կրծքավանդակի խոռոչի հետին հատվածում է` լայն հիմքով ուղղված դեպի
կրծքավանդակի պատը

Պարկավորված պլևրիտների տարբերակիչ նշաններն են` հստակ,

արտափքված ուրվագծերը, միատարր կառուցվածքը: Բացի այդ, հեղուկի
կուտակումները բերում են անոթների և բրոնխների արտահրման, հարակից թոքային
հյուսվածքի օդակրության նվազման, մինչդեռ ներթոքային ախտաբանական
գոյացություններում և ինֆիլտրատներում թոքանկարի տարրերն ընդհատվում են:
Հարկողային, հարմիջնորմային (պարամեդիաստինալ) կամ գագաթային (ապիկալ)
պարկավորված պլևրիտների ձևավորման դեպքում պարկն իր լայն հիմքով հարում է

87
կրծքավանդակի պատին կամ միջնորմին: Միջբլթային պարկավորված պլևրիտներն
ունեն տիպիկ իլիկաձև տեսք, տեղակայվում են պլևրայի միջբլթային ճեղքերի
շրջանում: Առավել հաճախ են հարկողային պարկավորված պլևրիտները, որոնք
սովորաբար ծագում են շնչառական օրգանների բորբոքային հիվանդությունների
ժամանակ: Գագաթային պլևրիտները բնորոշ են թոքերի տուբերկուլոզին, իսկ
հարմիջնորմային պարկավորումները` գրեթե բացառապես չարորակ նորագոյա-
ցություններին:
Համակարգչային շերտագրումը թույլ է տալիս տարբերակել միջբլթային
պլևրիտը միջին բլթի ատելեկտազից, թոքերի կլոր գոյացություններից, հարկողային
պլևրիտը` թոքաբորբից, թարախակույտից, թոքի ծայրամասային քաղցկեղից,
հարմիջնորմային պլևրիտը` միջնորմի ուռուցքից և մեծացած ավշահանգույցներից,
գագաթային պլևրիտը` պլևրայի կպումներից, գագաթային սեգմենտի ցիռոզից,
Պանկոստի ուռուցքից:

Նկ. 79. Պարակոստալ պարկավորված պլևրիտների տիպիկ պատկերներ: Աջ (ա) և ձախ (բ) թոքերի
նշանառու ռեկոնստրուկցիա: Պարկավորումը տեղակայված է լայն հիմքով կողային պլևրայի
երկայնքով, ունի հստակ ներփքված ուրվագծեր և ոչ միատարր կառուցվածք: Կողային պլևրան
հաստացած է

Նկ. 80. Միջբլթային պլևրիտ: Պարկավորումը աջ թոքի ստորին բլթի լրացուցիչ միջբլթային ճեղքում է:
Հեղուկի ոչ մեծ կուտակումը ձվաձև է և համապատասխանում է միջբլթային պլևրայի ճեղքին

ա բ գ
Նկ. 81. Հետորովայնամզային տարածության թարախակույտ (ա)` բարդացած աջակողմյան
էքսուդատիվ պլևրիտով (բ, գ)

7.8.3. Ուլտրաձայնային ախտորոշում

Ուլտրաձայնային հետազոտությունը վերջին տարիների ընթացքում հետզհետե
ավելի լայն տարածում է ստանում պլևրիտների ախտորոշման և տարբերակման
գործում: Ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող է տալ նշանակալի, իսկ երբեմն
էլ` վճռորոշ տեղեկություններ պլևրայի և նրա խոռոչի, թոքի ենթապլևրային

88
շերտերի, ստոծանու, ծոցերի վիճակի մասին` առանց հիվանդների ճառագայթային
բեռնվածության: ՈՒՁՀ-ն թույլ է տալիս հայտնաբերել անգամ պլևրայի հեղուկի փոքր
քանակությունները (10 մլ-ից ավել): Այն հատկապես տեղեկատվական է
պարկավորված պլևրիտների դեպքում` թորակոցենտեզի տեղի որոշման համար:
ՈՒՁՀ-ն թույլ է տալիս որոշել պլևրայի կպումների, բորբոքման նշանների
առկայությունը: Պլևրայի ազատ հեղուկի էխոստրուկտուրայով արդեն իսկ կարելի է
ենթադրել պլևրայի արտաքիրտի բնույթը: Այսպես, տրանսուդատի դեպքում հեղուկն
անէխոգեն է, միատարր բաղադրությամբ, պլևրայի ռեակցիան գործնականում
բացակայում է կամ աննշան է, հիմնական հիվանդության համարժեք բուժման
դեպքում տրանսուդատն արագ ներծծվում է` առանց հետքային փոփոխությունների:
Էքսուդատի դեպքում հեղուկը ոչ միատարր է, հիպոէխոգեն` ֆիբրինի
թելիկների, պլևրայի կպումների առկայությամբ: Պլևրան հաստացած է, անհարթ,
զանգվածային ֆիբրինային նստվածքների առկայությամբ: Կրուպոզ թոքաբորբի
դեպքում լավ տեսանելի են ախտահարված թոքի բազալ բաժինները` պարենքիմային
խտությամբ թոքային հյուսվածքի հատվածների տեսքով: Հարթոքաբորբային
էքսուդատներն արագ են կազմավորվում, բաղադրությունը դառնում է ոչ միատարր,
«բջջային»: Գոյանում են զանգվածային պլևրային, պլևրաստոծանիական կպումներ:
Վ. Վ. Երմոլաևը ուսումնասիրել է 2004-2008թթ ժամանակա-հատվածում Նիժնի
Նովգորոդի կայազորային զինվորական հոսպիտալում բուժվող պլևրայի
արտաքիրտի առկայությամբ հիվանդների մոտ ռենտգենաբանական և ՈՒՁՀ
եղանակների համեմատական արդյունավետությունը և տեղեկատվությունը: Ըստ
նրա տվյալների, մինչև 100 մլ (փոքր քանակություն) արտաքիրտի կուտակման
դեպքերում անկասկած էր սոնոգրաֆիայի առավելությունը, իսկ 200 մլ-ից ավել
արտաքիրտների կուտակման դեպքերում որոշ առավելություններ ունեին
ռենտգենաբանական հետազոտության եղանակները: Հարկողային պարկավորված
պլևրիտների դեպքում ռենտգենաբական եղանակով որոշվում էր պարկավորման
տեղակայումը, իսկ սոնոգրաֆիայի միջոցով հաստատվում էր հեղուկի
առկայությունը: Միջբլթային պարկավորված պլևրիտների դեպքում ՈՒՁՀ-ն
անարդյունավետ էր, քանի որ օդակիր թոքային հյուսվածքը թույլ չէր տալիս
հայտնաբերել հեղուկի կուտակումները:
Ստորև ներկայացնենք Վ. Երմոլաևի համեմատական դիտարկումները:

Նկ. 82.

Հիվանդ Ա., 1936թ ծնված: Գտնվել է բուժման մեջ սրտաբանական

բաժանմունքում` «Սրտի իշեմիկ հիվանդություն: Սրտային անբավարարություն»
ախտորոշմամբ: Ֆլյուորոգրաֆիայի արդյունքում (նկ. 82) հայտնաբերվել է զույգ

89
թոքադաշտերի բազալ հատվածների մթագնման առկայություն` աջից թեք հստակ
վերին սահմանով, 5-րդ կողի առաջային եզրի մակարդակով, ձախից` 6-րդ կողի
առաջային եզրի ստորին մակարդակով: Ռենտգենաբանական եզրակացությունը`
երկկողմանի էքսուդատիվ պլևրիտ:
ՈՒՁՀ միջոցով պլևրայի երկու խոռոչներում հայտնաբերվել է 350-400 մլ
հեղուկ` միատարր, անէխոգեն, առանց որևէ ներառուկների: Պլևրայի ռեակցիան
բացակայում է:
Հիմնական հիվանդության համարժեք բուժման արդյունքում պլևրայի
արտաքիրտն արագ ներծծվել է:

Նկ. 83. Հիվանդ Վ., ծնված 1988թ

Հիվանդ Վ., ծնված 1988թ: Գտնվել է բուժման մեջ հոսպիտալի թոքաբանական

բաժանմունքում` «Երկկողմանի գլոմերուլոնեֆրիտ» ախտորոշմամբ:
Ֆլյուորոգրաֆիկ հետազոտության ժամանակ (նկ. 83) թոքերը բացված են,
օջախային և ինֆիլտրատիվ փոփոխություններ չկան, թոքարմատները
կառուցվածքային են, ստոծանին ուրվագծված է հստակ, ծոցերն ազատ են: Միջնորմի
օրգաններն անփոփոխ են (ռենտգենաբանական նորմա):
ՈՒՁՀ միջոցով երկու պլևրայի խոռոչներում հայտնաբերվել է մինչև 20 մմ
հաստությամբ (մոտ 200 մլ) հեղուկ, միատարր բաղադրությամբ, անէխոգեն, պլևրայի
ռեակցիան բացակայում է:
Այս դեպքում էլ հիմնական հիվանդության համարժեք բուժման արդյունքում
պլևրայի արտաքիրտն արագ ներծծվել է:

Նկ. 84. Հիվանդ Կ., 1987թ ծնված

Հիվանդ Կ., 1987թ ծնված, գտնվել է բուժման մեջ «Ձախակողմյան կրուպոզ

թոքաբորբ: Ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ» ախտորոշմամբ: Ֆլյուորոգրամայի
վրա (նկ. 84) որոշվում է ձախ թոքի ստորին և միջին թոքադաշտերի ոչ հոմոգեն
զանգվածային մթագնում` հստակ թեք վերին սահմանով` 3-րդ կողի առաջային
հատվածի ստորին եզրով: Մթագնման ֆոնի վրա չեն որոշվում ստոծանու ձախ կեսը
և կող-ստոծանիական ծոցերը:

90
 Պլևրայի խոռոչների ուլտրաձայնային հետազոտությամբ ձախ կողմում
հայտնաբերվել է մինչև 500 մլ ազատ հեղուկ: Բաղադրությունը ոչ միատարր է`
հիպերէխոգեն կախույթով: Պլևրայի թերթիկների միջև հայտնաբերվել են
զանգվածային ֆիբրինային նստվածքներ: Ձախ թոքի բազալ բաժիններն օդազուրկ
են, խտությամբ` համարժեք փայծաղի հյուսվածքին:
Եզրակացության` «Ձախակողմյան ստորին բլթային կրուպոզ թոքաբորբ
լերդացման շրջանում: Ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ»:
ՈՒՁՀ հսկողության տակ կատարվել է պլևրայի պունկցիա: Բուժման
ընթացքում հեղուկը պլևրայի խոռոչում բավական արագ կազմավորվել է`
ֆիբրոթորաքսի զարգացմամբ (նկ. 85): Ձախ կող-ստոծանիական ծոցը խցանված է:

Նկ. 85. Հիվանդ Կ., 1987թ ծնված, բուժումից հետո

Վերը նշվածի հիման վրա Վ. Երմոլաևը կատարել է հետևյալ

եզրակացությունները`
- պլևրայի արտաքիրտի նախնական ախտորոշման ժամանակ անհրաժեշտ է
իրականացնել համալիր ճառագայթային հետազոտություն` սոնոգրաֆիայի և
ռենտգենաբանական եղանակների տվյալների համադրությամբ, ինչը բարձրացնում
է ախտորոշիչ տեղեկատվության հուսալիությունը և հավաստիությունը:
- հետագա հսկողության ժամանակ կարելի է բավարարվել միայն
սոնոգրաֆիայով;
- ՈՒՁՀ-ն ունի մի շարք առավելություններ ռենտգենաբանական եղանակի
համեմատ` բացակայում է ճառագայթային բեռնվածությունը, ավելի
տեղեկատվական է փոքր քանակությամբ հեղուկի կուտակման դեպքում. հնարավոր
է որոշել պլևրայի հեղուկի բաղադրությունը պարկավորման և կազմավորման
շրջանում,
- թույլ է տալիս ավելի ճշգրիտ որոշել պլևրայի պունկցիայի տեղը;
- հետազոտման մյուս եղանակների` թոքանկար, ռենտգենյան լուսանցում,
համակարգչային շերտագրում, համեմատ ավելի մատչելի է և էժան:
- տարբեր տեղակայման միջբլթային պարկավորված պլևրիտների
ախտորոշման միակ եղանակը ռենտգենաբանականն է:

7.9. Պլևրայի պունկցիա

Կատարվում է ախտորոշիչ (պունկտատի հետազոտում) և բուժական
(էքսուդատի հեռացում` «բեռնաթափում») նպատակներով:

91
 Պլևրայի ախտորոշիչ պունկցիայի համար հակացուցումներ չկան: Պլևրայի
բուժական պունկցիայի հակացուցումներն են` արյան մակարդման և թրոմբոցիտար-
անոթային հեմոստազի զգալի խանգարումները, արտահայտված պորտալ
հիպերթենզիայի առկայությունը, որը հաճախ ուղեկցվում է պլևրայի երակների
վարիկոզ լայնացմամբ, հիվանդի ծանր վիճակը (բայց ոչ պլևրիտով
պայմանավորված):
Կատարման տեխնիկան մանրամասն տես «Պլևրիտների բուժումը» բաժնում:

92
Աղյուսակ 9. Տրանսուդատի և Էքսուդատների տարբերակիչ գծերը
Արտաքիրտի բնութագիրը Էքսուդատ Տրանսուդատ
Գույնը  Շճային - բաց դեղին Բաց դեղնավուն
 թարախային - դեղնականաչավուն
 հեմոռագիկ – վարդագույն
 նեխային - գորշ
 խիլյոզ - սպիտալավուն
Թափանցիկությունը  Շճային – թափանցիկ Թափանցիկ
 մյուսները - պղտոր
Հոտը  թարախայինի դեպքում` Հոտ չունի
գարշահոտ,
 մյուս դեպքերում` հոտ չունի
Հարաբերական խտությունը >1015 <1015
Սպիտակուցը >3 գ% (30գ/լ) <3գ% (30գ/լ)
Ռիվալտի փորձը Դրական Բացասական
ԼԴՀ պարունակությունը* Բարձր է Ցածր է
pH <7.3 >7.3
Լեյկոցիտներ >1000 1 մկլ-ում, <1000 1մկլ-ում
 արտաքիրտի տուբերկուլոզային,
ուռուցքային բնույթի դեպքում
գերակշռում են լիմֆոցիտները,
 սուր բորբոքային պրոցեսների`
թոքաբորբ, թարախակույտ, գերակշռում
են նեյտրոֆիլները,
 էոզինոֆիլների գերակշռությունը
բնորոշում է ալերգիկ պլևրիտը միայն
այն դեպքում, երբ միաժամանակ կա
էոզինոֆիլիա:
Էրիթրոցիտներ >10000 1 մկլ-ում** <10000 1մկլ-ում

* Պլևրալ հեղուկում և պլազմայում ԼԴՀ պարունակության հարաբերակցությունը 0,6-ից

մեծ է:
** Պլևրալ հեղուկում էրիթրոցիտների մեծ թվի առկայությունը բնորոշ է ուռուցքային,
վնասվածքային պլևրիտներին, թոքի ինֆարկտին, ինչպես նաև Վերլհոֆի հիվանդության,
լյարդի ցիրոզի, հակամակարդիչների գերդոզավորման ժամանակ ի հայտ եկող
պլևրիտներին:
Այլ լաբորատոր հետազոտությունները չունեն որոշող նշանակություն, սակայն
կարող են օգնել ախտորոշման ճշտմանը, օրինակ, LE-բջիջների հայտնաբերումը
համակարգային կարմիր գայլախտի ժամանակ, ռևմատոիդ գործոնի
հայտնաբերումը ռևմատոիդ արթրիտի ժամանակ:

Ֆիզիկաքիմիական հատկությունների որոշումը

Պլևրայի արտաքիրտի ֆիզիկաքիմիական հատկություններն սկսում են
գնահատել արտաքին տեսքից, գույնից, թափանցիկությունից, թանձրությունից և
հոտից: Տրանսուդատը` լինելով ոչ բորբոքային արտաքիրտ, արտաքինից թափանցիկ
է, դեղնավուն, առանց հոտի: Էքսուդատների արտաքին տեսքը կախված է պլևրայում
բորբոքման բնույթից, պլևրայի հեղուկի բջջային կազմից և մի շարք այլ գործոններից:
Ըստ բնույթի էքսուդատները լինում են.

93
  շճային. թափանցիկ դեղնավուն հեղուկ է, առանց հոտի, շատ նման
տրանսուդատի (առավել հաճախ` տուբերկուլոզային, թոքաբորբային, ուռուցքային);
 թարախային. պղտոր է, դեղնականաչավուն կամ մոխրասպիտակավուն, խիտ
սերուցքանման բաղադրությամբ, սովորաբար` առանց հոտի (թոքաբորբերի, երբեմն`
տուբերկուլոզի, թոքի թարախակույտի կամ գանգրենայի դեպքում, երբ առկա
նեխային միկրոֆլորա, կարող է ունենալ տհաճ նեխային հոտ):
 արյունային (հեմոռագիկ). պայմանավորված է արյան առկայությամբ,
կախված արյան քանակությունից և պլևրայի խոռոչում գտնվելու տևողությունից,
կարող է լինել վարդագույն թափանցիկից մինչև մուգ կարմիր կամ բոսորագույն
(հաճախ` ուռուցքային, հետվնասվածքային և տուբերկուլոզային պլևրիտների
դեպքում, հազվադեպ` թոքաբորբերի և այլ հիվանդությունների ժամանակ):
 խիլոզ և խիլոզանման. պղտոր սպիտակավուն հեղուկ է, հիշեցնում է կաթ`
ճարպի բարձր պարունակության պատճառով: Առավել հաճախ պատճառը
վնասվածքն է, ուռուցքները:
 խոլեստերինային. թանձր, մուգ դեղնավուն կամ շագանակագույն երանգով
հեղուկ է` մի քանի տարվա վաղեմությամբ քրոնիկական պարկավորված
պլևրիտների ժամանակ:
Տրանսուդատներում սպիտակուցի քանակությունը փոքր է 25 գ/լ-ից,
էքսուդատներում` բարձր 30 գ/լ-ից, հարաբերական խտությունը տրանսուդատների
դեպքում փոքր է 1015-ից, էքսուդատների դեպքում` բարձր 1018-ից:

Աղյուսակ 10. Պլևրայի հեղուկի կազմը նորմայում, տրանսուդատի և էքսուդատի դեպքերում

Նորմա Տրանսուդատ Էքսուդատ
Տեսակարար կշիռը 1015 1002-1015 > 1015
Գույնը Ծղոտադեղնավուն
Թափանցիկությունը Լրիվ Լրիվ Լրիվ, պղտոր, արյունային
Մածուցիկությունը Մածուցիկ չէ
Բջջային կազմը
Էրիթրոցիտներ 2000-5000 մմ3 < 5000 մմ3 Տարբեր է
Լեյկոցիտներ 800-900 մմ3
Նեյտրոֆիլներ մինչև 10%
Էոզինոֆիլներ մինչև 1%
Բազոֆիլներ մինչև 1%
Լիմֆոցիտներ մինչև 23%
Էնդոթել մինչև 1%
լազմոցիտներ մինչև 5%
Սպիտակուց 15-25 գ/լ <25 գ/լ >30 գ/լ
Ֆիբրինոգեն առկա է բացակայում է
ԼԴՀ 1,4-1,7 մմոլ/լ <1,6 >1,6
Գլյուկոզա 2,1 – 2,2 մմոլ/լ > 3,33 մմոլ/լ < 3,33 մմոլ/լ
pH 7,3 >7,3 <7,3
Ռիվալտի փորձ (սերոմուցին) - բացասական է դրական է
Ռիվալտի փորձը կիրառվում է էքսուդատների և տրանսուդատների մոտավոր
տարբերակման համար, հիմնված է քացախաթթվի լուծույթի մեջ սպիտակուցի
համեմատաբար բարձր խտությամբ էքսուդատի կաթիլը կաթեցնելիս լուծույթի
պղտորման վրա (100 մլ գլանաձև փորձանոթի մեջ լցնում են թորած ջուր, 2-3 կաթիլ
սառցե քաղախաթթու, ապա կաթիլ կաթիլ` հետազոտվող հեղուկը: Եթե գոյանում է

94
լուծույթի յուրօրինակ պղտորում` դեպի հատակն իջնող սպիտակավուն ամպի
տեսքով, ապա փորձը գնահատում են որպես դրական, ինչը բնորոշ է էքսուդատին,
իսկ եթե կաթեցվող կաթիլներն արագ ու անհետ լուծվում են` ապա բացասական,
ինչը բնորոշ է տրանսուդատին):

Նկ. 86. Ռիվալտի դրական և բացասական փորձերը

7.10. Թորակոսկոպիա
Պլևրայի խոռոչի էնդոսկոպիկ հետազոտությունն է, որն իրականացվում է
ախտորոշիչ կամ բուժական նպատակներով: Ախտորոշիչ թորակոսկոպիայի
նպատակն է անհայտ ծագման պլևրիտի պատճառի պարզաբանումը, բուժականինը`
պլևրայի կպումների բացահատումը, սպոնտան պնևմաթորաքսի, պլևրայի
էմպիեմայի բուժումը:
Կատարման հակացուցումներն են` արյան մակարդելիության չկարգավորվող
խանգարումները, կախեքսիան, սրտամկանի սուր ինֆարկտը կամ անկայուն
ստենոկարդիան, կաթվածը, հիվանդի տերմինալ վիճակը:
Հետազոտությունն իրականացվում է կոշտ կամ ճկուն ֆիբրոթորակոսկոպերի
միջոցով: Պրեմեդիակցիայից և փափուկ հյուսվածքների անզգայացումից հետո միջին
անութային գծով, 4-րդ միջկողում կատարվում է մաշկի և փափուկ հյուսվածքների
կտրվածք` մինչև առպատային պլևրան, անցքի շուրջը դրվում է քսակաձև կար:
Վերքի մեջ մտցվում է ֆիբրոսկոպը` ծակելով առպատային պլևրան, կիսետային
կարը ձգվում է: Դրանից հետո էքսուդատն ասպիրացվում է, անհրաժեշտության
դեպքում պլևրայի խոռոչ է ներմուծվում օդ` պլևրայի թերթիկները միմյանցից
զատելու և ավելի լավ տեսնելու համար: Հաջորդաբար կատարվում է առպատային և
ընդերային պլևրայի զննում, առավել փոփոխված հատվածներից կատարվում է
բիոպսիա:
Թորակոսկոպիայի ժամանակ բորբոքված պլևրան հիպերեմիկ է, այտուցված,
մակերեսին հայտնաբերվում են արյունազեղումներ, ֆիբրինի նստվածքներ և այլն:
Առանձին դեպքերում պլևրայի խոռոչում հայտնաբերվում են կպումներ:
Տուբերկուլոզի, մեզոթելիոմայի և պլևրայի այլ ուռուցքների ժամանակ մակերեսն
անհարթ է` պատած տարբեր չափսերի, մոխրավուն կամ դեղնավուն թմբիկներով:
Ընդերային պլևրայի մակերեսին կարող են երևալ նաև արտափքված էմֆիզմեատոզ
բշտերը:
Թորակոսկոպիայի ավարտից հետո մի քանի ժամով պլևրայի խոռոչում
տեղադրվում է դրենաժային խողովակ` ներմուծված օդի ներծծման համար:
Թորակոսկոպիայի բարդությունները (տենդ, 10-15% դեպքերում, հազվադեպ`
ենթամաշկային էմֆիզեմա, արյունահոսություն, թթվածնի սատուրացիայի նվազում)
կյանքի համար վտանգ չեն ներկայացնում`:

95
 7.11. Պլևրայի բիոպսիա (նմուշաքաղ)
Տարբերում են պլևրայի բիոպսիայի երեք տեսակ` թորակոսկոպիկ,
վիրահատական (փոքր թորակոտոմիա) և պունկցիոն: Առավել հասարակ և հեշտ
կատարվողը պունկցիոն բիոպսիան է, սակայն միևնույն ժամանակ այն դեպքերի
միայն 50% –ում է տալիս ինֆորմատիվ նյութ: Առավել արդյունավետ և նվազ
տրավմատիկ եղանակը թորակոսկոպիկ բիոպսիան է, սակայն այն անհնար է
կատարել պլևրայի ընդարձակ կպումների դեպքում, ուստի այս դեպքերում
ստիպված են լինում դիմել վիրահատական եղանակի:
Պլևրայի բիոպսիայի ժամանակ ստացված նյութի հյուսվածաբանական
հետազոտության արդյունքում կարող են ստացվել հետևյալ արդյունքները`
- նորմալ պլևրայի հյուսվածք
- սուր ոչ սպեցիֆիկ բորբոքում (որպես կանոն` հարթոքաբորբային
պլևրիտների դեպքում, հազվադեպ` տուբերկուլոզային պլևրիտի վաղ փուլում);
- քրոնիկ բորբոքում (ձգձգվող հարթոքաբորբային պլևրիտ` տարվող
հակամանրէային բուժման ֆոնի վրա, կանգային արտաքիրտ, տուբերկուլոզի կամ
ուռուցքի գոտու շուրջը);
- ֆիբրոզ` համապատասխան մորֆոլոգիական պատկերով (պլևրայի քրոնիկ
հաստացում` հարթոքաբորբային, հետվնասվածքային պլևրիտներ, տուբերկուլոզի
ժամանակ արտահայտված ֆիբրոզ փոփոխությունները կարող են որոշվել 4-րդ
ամսվա սկզբին);
- գրանուլեմատոզ ռեակցիա` Պիրոգով-Լանգհանսի գրանուլեմաների
առկայությամբ` կազեոզ քայքայմամբ կամ առանց դրա (տուբերկուլոզ);
- ուռուցքային բջիջներ (պլևրայի չարորակ մեզոթելիոմայի կամ մետաստատիկ
ախտահարումների ժամանակ):
Պլևրայի արտաքիրտի դեպքում ախտորոշման առաջին փուլը պլևրայի
արտաքիրտի բնույթի որոշումն է (տրանսուդատ, թե էքսուդատ), վերջինիս դեպքում
երկրորդ փուլում տարբերակում է տարվում առաջին հերթին հարթոքաբորբային,
տուբերկուլոզային և ուռուցքային պլևրիտների միջև: Բացարձակ ախտորոշիչ
չափանիշների բացակայության դեպքում օգտվում են կողմնակի ախտանիշների
առակությունունից կամ փորձնական բուժման կուրսից, ընդ որում, նախ տարվում է
7-10 օր տևողությամբ ոչ սպեցիֆիկ հակամանրէային բուժման կուրս` լայն սպեկտրի
հակաբիոտիկների կիրառմամբ, դինամիկայի բացակայության, ուռուցքային
ախտահարման նշանների բացակայության դեպքում` հակատուբերկուլոզային
դեղամիջոցներով:
7.12. Շնչառության հետազոտման ֆունկցիոնալ եղանակները
Թոքային օդափոխությունը որոշվում է շնչառության խորությամբ (շնչառական
ծավալ) և շնչառական շարժումների հաճախականությամբ: Սակայն անգամ

96
ամենախորը արտաշնչման ժամանակ ալվեոլներում և բրոնխներում մնում է օդի
որոշակի քանակություն:
Շնչառական ծավալը օդի քանակությունն է, որը մարդը ներշնչում և
արտաշնչում է հանգիստ շնչառության ժամանակ, սովորաբար կազմում է 500-800 մլ:
Ներշնչման ռեզերվային ծավալը օդի քանակությունն է, որը մարդը կարող է
լրացուցիչ ներշնչել նորմալ ներշնչումից հետո, առողջ մարդկանց մոտ տատանվում է
1500-2500 մլ:
Արտաշնչման ռեզերվային ծավալը օդի այն ծավալն է, որը մարդը կարող է
լրացուցիչ արտաշնչել նորմալ արտաշնչելուց հետո, նորմայում կազմում է 1300-1600
մլ:
Մնացորդային ծավալը օդի այն քանակությունն է թոքերում, որը մնում է
առավելագույն արտաշնչումից հետո, տատանվում է 1000-2000 մլ և որոշվում է
հելիումի նոսրացման եղանակով կամ ընդհանուր պլետիզմոգրաֆիայով:
Թոքերի կենսական տարողությունը օդի առավելագույն քանակությունն է, որը
կարող է մարդը արտաշնչել առավելագույն ներշնչումից հետո, նորմայում կազմում է
3000-5000 մլ օդ:
Ներշնչման տարողությունը օդի առավելագույն քանակությունն է, որը կարող է
ներշնչվել հանգիստ արտաշնչելուց հետո, հավասար է արտաշնչման ռեզերվային և
մնացորդային ծավալների գումարին:
Ֆունկցիոնալ մնացորդային տարողությունը օդի քանակությունն է, որը մնում է
թոքերում հանգիստ արտաշնչումից հետո, հավասար է արտաշնչման ռեզերվային և
մնացորդային ծավալների գումարին:
Թոքերի ընդհանուր տարողությունը օդի քանակությունն է, որը պարունակվում
է թոքերում առավելագույն ներշնչման գագաթնակետին, հավասար է թոքերի
մնացորդային և կենսական տարողության ծավալների գումարին:
Թոքերի կենսական տարողությունը կախված է տարիքից, սեռից, մարմնի
չափերից և դիրքից, մարզվածության աստիճանից:
Շնչառության րոպեական ծավալը մեկ րոպեում շնչառական շարժումների և
թոքերի շնչառական ծավալի արտադրյալն է:
Թոքերի օդափոխության խանգարումները կարող են լինել ռեստրիկտիվ և
օբստրուկտիվ:
Օդափոխության ռեստրիկտիվ խանգարումը թոքերի շարժունության նվազման
արդյունք է` թոքային հյուսվածքի ախտահարումների (սարկոիդոզ, իդեոպաթիկ
ֆիբրոզացնող ալվեոլիտ, պնևմոկոնիոզներ, ճառագայթային պնևմոնիտ),
պլևրիտների, արտաթոքային հիվանդությունների (ստոծանու թուլություն կամ
կաթված, միասթենիա, միոպաթիա, կիֆոսկոլիոզ, անկիլոզացնող սպոնդիլոարթրիտ,
ճարպակալում) հետևանք է:
Օբստրուկտիվ խանգարումը պայմանավորված է օդատար ուղիների
նեղացմամբ (բրոնխոսպազմ):

Եզրակացություն

97
 Այսպիսով, պլևրիտների ախտորոշիչ չափանիշները (նշանները) կարելի է
պայմանականորեն բաժանել հիմնականների (մեծ) և լրացուցիչների (փոքր):
Հիմնական չափանիշներին են դասվում`
- Պլևրայի թերթիկների ամբողջականության խախտման կամ նրանցում
կպումային պրոցեսի առաջացման կլինիկառենտգենաբանական ախտանիշերը`
շնչառության ակտի հետ կապված բնորոշ պլևրային ցավերը կրծքավանդակում,
պլևրայի քսման աղմուկի առկայությունը, ռենտգենաբանորեն պլևրայի կպումների,
ծոցերի մթագնման, կրակալման, թոքերի գագաթների մթագնման առկայությունը և
այլն:
- Պլևրայի արտաքիրտի անուղղակի (կլինիկառենտգենաբանական) և ուղղակի
(թորակոցենտեզ, թորակոսկոպիա) ախտանիշերը` թոքի և միջնորմի օրգանների վրա
հեղուկի ճնշման ախտանիշերը` հևոց, տախիկարդիա, դիսֆագիա և այլն, որոնք
անհետանում կամ թուլանում են հիվանդ կողքի վրա պառկելիս, բախման հնչյունի
արտահայտված բթացումը` աղեղնաձև բարձրացմամբ դեպի կողքը (Էլիս-
Դամուազոյի գիծ), շնչառական աղմուկների բացակայությունը, ռենտգենաբանական
հետազատման ժամանակ ինտենսիվ միատարր մթագնումը, որն ունի հստակ վերին
սահման, շատ մեծ արտաքիրտների ժամանակ մթագնում է ողջ թոքադաշտը,
միջնորմի ստվերը տեղաշարժվում է հակառակ կողմը, պլևրայի խոռոչից հեղուկի
հեռացումը (էքսուդատ):
- Պլևրայի ախտահարման զուգակցումն այդ ժամանակ առկա վարակային
(տուբերկուլոզ, թոքաբորբեր, ենթաստոծանիական թարախակույտ և այլն) և ոչ
վարակային (ուռուցքներ, շարակցական հյուսվածքի համակարգային
հիվանդություններ, վնասվածքներ և վիրահատություններ, թոքային զարկերակի
թրոմբոէմբոլիա և թոքի ինֆարկտ, պանկրեատիտ և այլն) բնույթի
հիվանդությունների հետ:

Պլևրիտների ախտորոշման ձևակերպման օրինակներ`

- Գրիպ A2, միջին ծանրության, երկկողմանի չոր պլևրիտ, սուր ընթացք:
- Սուր պնևմոկոկային թոքաբորբ աջ թոքի ստորին բլթում, բարդացած
սահմանափակ հարթոքաբորբային աջակողմյան պլևրիտով, սուր ընթացք, ՇԱ II0:
- Պլևրայի մեզոթելիոմա, աջակողմյան հեմոռագիկ պլևրիտ, ենթասուր ընթացք:

ԳԼՈՒԽ 8. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԻ ՏԱՐԲԵՐԱԿԻՉ

ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄԸ

98
 Պլևրայի արտաքիրտի համախտանիշն ախտորոշվում է պուլմոնոլոգիական
պրոֆիլի հիվանդներից գրեթե 10%–ի մոտ (Ե.Ի. Շմելև): Պատճառները բազմազան
են` բորբոքային, կանգային, ուռուցքային, դիսպրոտեինեմիկ, պլևրայի
ամբողջականության խանգարում, ասբեստոզ, ուրեմիա և այն:
Պլևրայի արտաքիրտի ի հայտ գալը միշտ էլ հիվանդության անբարենպաստ,
բարդացած ընթացքի նշան է, պահանջում է բուժման ինտենսիվացում կամ
ռազմավարության փոփոխության:
Պլևրայի արտաքիրտի դեպքում տարբերակման նպատակն է պարզել
հիվանդության հիմնական պատճառը` համապատասխան բուժում ընտրելու
համար:

8.1. Ախտորոշման տարբեր եղանակների կիրառման հաջորդականությունը

Պլևրայի արտաքիրտի հայտնաբերման դեպքերում տարբերակումն սկսվում է
հիվանդի անամնեզից, զննումից` չնայած ախտորոշիչ տեխնիկայի զարգացմանը և
կատարելագործմանը կլինիկական եղանակն այսօր էլ չի կորցրել իր
նշանակությունը: Ընդհանուր կլինիկական զննումը հնարավորություն է տալիս
տարբերել հիմնական հիվանդության և պլևրայի արտաքիրտի ախտանիշերը
(պլևրայի արտաքիրտի ախտանիշներն են` ախտահարման կողմում ցավը, չոր
հազը, հևոցը):
Նշանակություն ունի պլևրայի արտաքիրտի զարգացման արագությունը`
բորբոքային պրոցեսի ժամանակ շատ արագ է, ուռուցքների, կանգայինի ժամանակ`
ավելի դանդաղ:

Աղյուսակ 11. Պլևրայի արտաքիրտի դեպքում ախտորոշման եղանակների կիրառման

հաջորդականությունը
Ընդհանուր կլինիկական Որոշում է ախտորոշիչ որոնումների ուղղությունը, ծավալը և
հետազոտություն խորությունը:
Ճառագայթային Որոշվում է արտաքիրտի տեղակայումը, տարածվածությունը,
ախտորոշում (ՈՒՁՀ, թոքերում և այլ օրգաններում առկա այլ փոփոխությունները:
ռենտգենաբանական
եղանակներ, այդ թվում`
ՀՇ)
Պլևրայի պունկցիա` Որոշվում է արտաքիրտի բնույթը (տրանսուդատ, թե էքսուդատ),
հեղուկի քննությամբ մանրէների, ուռուցքային բջիջների և այլ դեպքերում` նաև պատճառը:
Թորակոսկոպիա Պլևրայի վիզուալ ստուգում, բիոպսիայի տեղի ընտրություն:
Պլևրայի բիոպսիա Պլևրայում ախտաբանական պրոցեսի մորֆոլոգիական բնութագրում:

99
Աղյուսակ 12. Պլևրայի հեղուկի սովորական հետազոտությունները
Ցուցանիշը Քանակը Ենթադրվող ախտորոշումը Մեկնաբանություն
Ադենոզինդեզամի- >40 ԱՄ/լ Տուբերկուլոզ (90%), էմպիեմա -
նազա (60%), բարդացած
հարթոքաբորբային արտաքիրտ
(30%), օնկոպաթոլոգիա (5%),
ռևմատոիդ արթրիտ:
Ցիտոլոգիան + Օնկոպաթոլոգիա Ակտիվ բազմացող
մեզոթելիալ բջիջները
կարող են հիշեցնել
ադենոկարցինոմա
Գլյուկոզա <60մգ/դլ (3,3 Բարդացած հարթոքաբորբային Սովորոբար գլյուկոզայի
մմոլ/լ) արտաքիրտ կամ էմպիեմա, ցածր պարունակությամբ
տուբերկուլոզ (20%), արտաքիրտում ցածր է
օնկոպաթոլոգիա (<10%), լինում pH–ը և բարձր
ռևմատոիդ արթրիտ: ԼԴՀ պարունակությունը
Լակտատդեհիդրոգե Նորմայից Էքսուդատ 1000 միավորից ավել
նազա (ԼԴՀ) ավելի քան ԼԴՀ-ն սովորաբար
2/3–ով ավել հանդիպում է
պարապնևմոնիկ կամ
տուբերկուլոզային
արտաքիրտով
հիվանդների մոտ (40%):
Սպիտակուց >0,5 Էքսուդատ 3 մգ/դլ սպիտակուցի
բացարձակ

100
 պարունակությունը
պլևրայի հեղուկում
բնորոշ է էքսուդատին,
բայց միայն այս
ցուցանիշի վրա
հիմնվելիս հնարավոր է
էքսուդատի 10% կամ
տրանսուդատի 15%
սխալ ախտորոշում:
3
Էրիթրոցիտներ >100000/մմ Օնկոպաթոլոգիա, վնասվածք, <1% հեմատոկրիտը
(100x106/մլ) հարթոքաբորբային նշանակալի չէ
արտաքիրտ, ԹԶԹԷ

Լեյկոցիտներ >10000/մմ3 Էմպիեմա Լեյկոցիտների

(10x106/մլ) հաշվարկը դժվարացած
է մահացած բջիջների
առկայության
պատճառով:
Էոզինոֆիլներ >10% Էոզինոֆիլիան կարող
էպայմանավորված լինել
օդի կամ արյան
առկայությամբ:
Լիմֆոցիտներ >50% Օնկոպաթոլոգիա, >90% լիմֆոցիտոզը
տուբերկուլոզ, ԹԶԹԷ, վիճակ տուբերկուլոզի կամ
աորտոկորոնար լիմֆոմայի նշան է:
շունտավորումից հետո:
Նեյտրոֆիլներ >50% Հարթոքաբորբային 7% դեպքերում
արտաքիրտ, ԹԶԹԷ հանդիպում է
տուբերկուլոզային
պլևրիտի ժամանակ,
20%-ում`
օնկոպաթոլոգիայի:

Ճառագայթային ախտորոշման եղանակներից լայնորեն կիրառվում են

ռենտգենաբանական եղանակները (ֆլյուորոգրաֆիա, ռենտգենյան նկարահանում,
ռենտգենյան լուսանցում, շերտագրում, համակարգչային շերտագրում):
Ռենտգենաբանական եղանակով հայտնաբերվող պլևրայի արտաքիրտի
ախտանիշներից մեկը` միջնորմի տեղաշարժը, ունի տարբերակիչ մեծ
նշանակություն` հարթոքաբորբային արտաքիրտի ժամանակ միջնորմը
տեղաշարժվում է դեպի առողջ կողմը, իսկ թոքի ատելեկտազի և պնևմոցիռոզի
ժամանակ` դեպի ախտահարման կողմը:

101
 Նկ. 87. Ստորբլթային թոքաբորբի, գլխավոր միջբլթային ճեղքում պլևրիտի և միջին բլթի համախտանիշի
տարբերակիչ ախտորոշումը (սխեմա)
ա - ստոծանուց վեր ոչ հստակ ուրվագծված մթագնման հատված; բ - լորդոտիկ դիրք: 1 - միջին բլթի
համախտանիշ; 2 - միջբլթային պլևրիտ; գ - թոքանկարը կողմնային դիրքում: 1 - պարկավորված
պլևրիտ; 2 — նորմալ անոթային նկար; դ - շերտանկարը կողմային դիրքում: 1 - միջին բլթի
համախտանիշ, տեսանելի են բրոնխների լուսանցքները, մանր լուսավորումները; 2 - վերին բլթի
տարաբաշխված անոթները; 3 - միջին բլթային բրոնխը; ե - բրոնխանկար: 1 - միջբլթային պլևրիտ; 2 -
վերին և միջին բլթերի նորմալ տեղակայված բրոնխները; զ - բրոնխանկար: 1 - միջին բլթի ատելեկտազ;
2 - վերին բլթի տարաբաշխված բրոնխները; 3 - միջին բլթային բրոնխի ծայրատը

Արտաքիրտի փոքր ծավալի և պարկավորված պլևրիտների դեպքում առավել

տեղեկատվական է ուլտրաձայնային հետազոտությունը: Այն թույլ է տալիս որոշել
արտաքիրտի ստույգ տեղակայումը, տարածումը, հնարավոր բնույթը (ըստ հեղուկի
էխոգենության` շճային է, թարախային, թե արյունային):
Ուլտրաձայնային հետազոտությամբ պլևրայի արտաքիրտների տարբերակիչ
ախտորոշման չափանիշները մշակել է Վ. Երմոլաևը (աղ. 13):

Աղյուսակ 13. Տարբեր ծագման էքսուդատիվ պլևրիտների տարբերակիչ նշանները.

Պլևրայի արտաքիրտի Ոչ սպեցիֆիկ, ՍԱՀ,
բնութագիրը համակարգային հիվ- Հարթոքաբորբային Տուբերկուլոզային
ների ժամանակ
Տեղակայումը, թոքային Ավելի հաճախ` Թոքի բորբոքման կողմում: Առավել հաճախ
փոփոխությունները երկկողմանի Թոքահյուսվածքի միակողմանի:
բորբոքային բնույթի Թոքային
փոփոխությունը փոփոխությունները
պարտադիր է: կարող են լինել:
Հեղուկի 400 մլ և ավել 50 մլ-ից մինչև 1 լ և ավել 200-400 մլ, հնարավոր
քանակությունը է` ավել:
Էխոգենությունը Անէխոգեն Հիպերէխոգեն Հիպոէխոգեն
Բաղադրությունը Միատարր Ոչ միատարր, մանրդիս- Ոչ միատարր, մանր-
պերսային, ֆիբրինի դիսպերսային,
թելերով, զանգվածային ֆիբրինի թելիկներով:
պլևրայի նստվածքներով:
Կազմավորման և Բացակայում է Արագ կազմավորվում է, Կազմավորման
պարկավորման հնարավոր է երևույթները թույլ են
առկայությունը պարկավորում արտահայտված կամ
բացակայում են:
Պրոցեսի դինամիկան Հիմն. հիվանդության Հեղուկի հեռացումից հետո Հեղուկի հեռացումից
բուժման դեպքում սովորաբար կրկին չի հետո կարող է կրկին
հեղուկի կուտակվում: կուտակվել:
քանակությունը արագ
նվազում է:

Աղյուսակ 14. Պլևրայի արտաքիրտի հիմնական տարբերակիչ-ախտորոշիչ նշանները

Ախտանիշը Տուբերկուլոզային «Կանգային Ուռուցքային Ոչ սպեցիֆիկ
պլևրիտ հիդրոթորաքս» պլևրիտ պլևրիտ (մետա-
(տրանսուդատ) և
հարթոքաբորբ
ային)
Տարիքը Ավելի հաճախ` 60 տ-ից բարձր 40 տ-ից բարձր Ցանկացած

102
 երիտասարդ, մինչև 40
տ.
Անամնեզի Շփում տուբերկուլոզով Սիրտ-անոթային Ավելի հաճախ է Մրսածություն,
առանձնահատ- հիվանդի հետ, համակարգի ծխող գրիպ,
կությունները նախկինում տարած հիվանդություններ` տղամարդկանց թոքաբորբ,
տուբերկուլոզ, դեկոմպենսացիայի մոտ: աբսցես,
միաժամանակ երևույթներով Անամնեզում բորբոքային
տուբերկուլոզի լոկալ առկա է քրոնիկ պրոցես
ձև բրոնխաթոքայի որովայնի
ն հիվ-ն խոռոչում:
Գանգատները Ինտոքսիկացիայի Հևոց, ծանրության Բութ հարաճուն Հիմնական
թույլ արտահայտված զգացողություն ցավեր հջվանդության
նշաններ (ընդհանուր կրծքավանդակում, կրծքավանդակ համախտանիշ:
թուլություն, գիշերային ստենոկարդիկ ում, չոր
քրտնաթորություն, բնույթի ցավեր, տանջող հազ՝
սուբֆեբրիլիտետ, պերիֆերիկ խոշոր
ախորժակի անկում, այտուցներ, բրոնխներում
նիհարում), ցավեր պերիկարդում և ուռուցքի
հջվանդության որովայնի խոռոչում տեղակայման
սկզբում: հեղուկի դեպքում, հևոց:
առկայության
սուբյեկտիվ և
օբյեկտիվ նշաններ
(կարող են լինել):
Արյան անալիզ Նեյտրոֆիլների Անփոփոխ: Հա-ախ Լեյտոցիտոզ,
արտահայտված անեմիա, նեյտրոֆիլային
ցուպիկակորիզավոր լիմֆոպենիա, տեղաշարժ,
տեղաշարժ՝ ԷՆԱ-ի ԷՆԱ
լեյտոցիտների նորմալ մեծացում: արագացում:
կամ չափավոր բարձր
թվի պայմաններում,
լիմֆոպենիա,
մոնոցիտոզի հակում,
ԷՆԱ մեծացում:
Պլևրայի Բաց դեղնավուն է, Անգույն է, երբեմն՝ Հեմոռագիկ, Կանաչավուն է,
հեղուկը թափանցիկ: բաց դեղնավուն, թափանցիկ թափանցիկ
Տեսակարար կշիռը թափանցիկ: կամ պղտոր: կամ պղտոր:
1018-1020-ից ավել, Սպիտակուցը 30 գ/լ- Սպիտակուցը Սպիտակուցը
սպիտակուցը 30գ/լ, ից քիչ: Տեսակարար 30 գ/լ-ից ավել, 30 գ/լ և ավել,
Ռիվալտի փորձը՝ կշիռը՝ 1008-1015: հարաբերական Ռիվալտի
դրական: Ռիվալտի փորձը խտությունը՝ փորձը՝
Լիմֆոցիտներ, բացասական է: 1018, Ռիվալտի դրական:
պլազմատիկ բջիջներ, Բջիջները քիչ են՝ փորձը՝ Պոլինուկլեար
կարող է մեզոթելային, դրական: նեյտրոֆիլներ,
հայտնաբերվել ՏՄԲ: լիմֆոցիտներ, Հեղուկը ստերիլ մոնոցիտներ:
Մեզոթելի ցածր էրիթրոցիտներ: է: Ատիպիկ
քանակություն (5-10%): բջիջներ,
մեզոթել,
մակրոֆագեր,
արյան տարրեր:
Էքսուդատի Չի հարաճում: Հարաճում է միայն կարող է կրկին Չի հարաճում:

103
դինամիկան հարաճուն արագ հարաճել:
արտաքիրտի դեկոմպենսացիայի
էվակուացիայի ժամանակ:
ց հետո
Ռենտգենաբան Ավելի հաճախ Ավելի հաճախ Թոքարմատներ Թոքերում
ական միակողմանի է: երկկողմանի է, ի լայնացում բորբոքային
հետազոտությա Տուբերկուլոզին բնորոշ փոփոխված են սրտի մետաստազներ ինֆիլտրացիայ
ն տվյալները փոփոխություններ ստվերի ուրվագծերը, ի պատճառով, ի ֆոնին
թոքերում և թոքարմատները հարարմատայի էքսուդատի
ներկրծքային լայնացած են ու ոչ ն զարգացում:
ավշահանգույցներում, կառուցվածքային: ինֆիլտրացիայ
հաճախ հեղուկի մեծ Թոքանկարի ի առկայություն,
քանակություն, փոփոխություն ատելեկտազի,
միջնորմի տեղաշարժ հիմնականում ուռուցքային
առողջ կողմ: ինտերստիցիալ հանգույցի
տիպի է: նշաններ,
բրոնխի
լուսանցքի
դեֆորմացիա:
Բրոնխոսկոպի Բրոնխների Չի կատարվում: Բրոնխի Հաճախ դիֆուզ
ա տուբերկուլոզ, քաղցկեղ՝ եթե կատառալ
սպիական այն էնդոբրոնխիտ,
փոփոխություններ: հանդիսանում է թարախային
պլևրայի արտազատուկի
կարցինոմատոզ տեղային
ի պատճառ: արտազատում:
Տուբերկուլինայ Դրական կամ Բացասական կամ Բացասական: Սովորաբար
ին փորձ հիպերերգիկ: թույլ դրական: բացասական
(Մանտուի կամ թույլ
փորձ 2 ՏՄ) դրական:
Պլևրայի Տուբերկուլոզային Ցուցված չէ: Ուռուցքի տար- Ինֆորմատիվ
բիոպսիա թմբիկներ՝ կենտրոնում րեր, օրինակ՝ չէ:
լոռանման նեկրոզով, շարակցական
Լանգհանսի բջիջներ: հյուսվածքի
հաստության
մեջ ատիպիկ
պոլիմորֆ էպի-
թելիալ բջիջ-
ների կոմպլեքս-
ներ և ձգաններ՝
ցածր դիֆերենց-
ված քաղցկեղ:

Ե. Վ. Շինկարենկոն (2011թ) տարբեր ծագման արտաքիրտներով հիվանդների

պլևրայի խոռոչների ուլտրաձայնային հետազոտությունների արդյունքների
համադրմամբ ներկայացրել է էքսուդատիվ պլևրիտների յուրաքանչյուր տեսակի
համար բնորոշ էխոգրաֆիկ չափանիշները:
Ոչ սպեցիֆիկ բորբոքային պլևրիտներն ուսումնասիրվել են 42 հիվանդների
մոտ (բորբոքային պրոցեսի տևողությունը 3 շաբաթ և ավել): Ուլտրաձայնային
հետազոտության ժամանակ տվյալները բավականին բազմազան են: Կարևոր

104
դիագնոստիկ չափանիշ էր պլևրայի պարունակության ֆոնի վրա բազմաթիվ
պլևրայի կպումների առկայությունը: Դրանք ոլորված են, բնորոշվում են
գերազանցապես միջին էխոգենությամբ, անհամաչափ հաստությամբ (1-7 մմ),
բազմաթիվ խոռոչների ձևավորմամբ: Պլևրայի նստվածքները որոշվում են ողջ
տեսանելի հատվածում, բնորոշվում են միջին էխոգենությամբ, ոչ միատարր
կազմությամբ, 6-34 մմ հաստությամբ, անհստակ և անհարթ ուրվագծերով:
Տուբերկուլոզային ծագման պլևրիտները հետազոտվել են 18 հիվանդի մոտ
(հիվանդության տևողությունը 5 շաբաթից ավել): Էքսուդատի ֆոնի վրա
հայտնաբերվում էին պլևրայի եզակի կպումներ` գերէխոգեն, համահավասար
հաստությամբ (4-8 մմ)` կախված պլևրայի խոռոչի մեջ, պարկավորված խոռոչները
եզակի են` միայն 8 (44,4%) դեպքում: Պլևրալ թերթիկների վրա նստվածքները
տեղային են կամ տարածուն, միջին էխոգենության, հստակ անհարթ ուրվագծերով,
մինչև 21 մմ հաստությամբ, միատարր կազմությամբ:

Նկ. 88. Ոչ սպեցիֆիկ բորբոքային (ա) և տուբերկուլոզային (բ) էքսուդատիվ պլևրիտների դեպքերում
ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ ստացվող պատկերները,
1 – հեղուկը պլևրայի խոռոչում, 2 – ֆիբրինի թելիկներ (ա, բ), 3 – պարկավորված խոռոչի գոյացում (ա), 4
– պլևրայի թերթիկների վրա նստվածքներ (ա, բ)

Պլևրայի էմպիեմայով ուսումնասիրված հիվանդները 27 հոգի էին, նրանցից 9-ի

մոտ առկա էր բարդացած ընթացք` բրոնխապլևրային խուղակներով: Հիվանդության
տևողությունը` սկսած 3 շաբաթից: Հիմնական ախտորոշիչ չափանիշը երկու
ենթախմբերում էլ մանր դիսպերսային էխոգեն կախույթի առկայությունն է` միջին
էխոգենության: Չբարդացած էմպիեմայով հիվանդների մոտ կախույթը միատարր էր,
մինչդեռ բրոնխապլևրային խուղակով բարդացած դեպքերում կախույթի ֆոնի վրա
տեսանելի են բազմաթիվ տարածուն հիպոէխոգեն ներառուկներ (թարախային
էքսուդատում օդի բշտիկներ): Պլևրայի եզակի միջնապատեր հայտնաբերվել են
միայն 5 դեպքում, այդ կպումներն ունեն բարձր էխոգենություն, մինչև 5 մմ
հաստություն, ուղիղ են: Պլևրայի թերթիկների վրա նստվածքները ողջ տեսանելի
հատվածի վրա են, միջին կամ բարձր էխոգենության, 5-23 մմ հաստությամբ, անհարթ
ուրվագծերով, ոչ միատարր կազմությամբ:

105
 Նկ. 89. Էմպիեմայով հիվանդների (ա - չբարդացած, բ - բարդացած բրոնխապլևրային խուղակով)
պլևրայի խոռոչների ՈՒՁ-պատկերները, թվերով նշված են` 1 - էմպիեմայի խոռոչը, 2 – միատարր
կախույթը (ա), 3 – կախույթի ֆոնի վրա հիպերէխոգեն ներառուկները

Նկ. 90. Ուռուցքային (ա) և հետվնասվածքային (բ) պլևրիտներով հիվանդների էխոգրամաները: 1 –

պլևրայի խոռոչի անէխոգեն պարունակությունը (ա), 2 – պլևրայի խոռոչի հետերոգեն
պարունակությունը (բ), 3 - եզակի էխոգեն թելիկներ (ա), 4 - բազմաթիվ էխոգեն թելեր, 5 –
պարկավորման խոռոչի գոյացում (բ), 6 – պլևրայի նստվածքներ (ա, բ)

Ուռուցքային ծագման պլևրիտները ուսումնասիրվել են 15 հիվանդների մոտ:

Պլևրայի խոռոչի պարունակությունն առանձնանում էր միատարրությամբ: 4
դեպքում հայտնաբերվել են կպումներ` բարակ, մինչև 5 մմ հաստությամբ, միջին
էխոգենությամբ, միատարր կազմությամբ, ուղիղ ընթացքով: Պլևրայի թերթիկների
վրա նստվածքներ հայտնաբերվել են 8 դեպքում` մինչև 11 մմ հաստությամբ,
հավասար, հստակ ուրվագծերով, միջին էխոգենության, միատարր:
Հեմոթորաքսով հիվանդների մոտ (7 հիվանդ) ախտահարումն ուսումնասիրվել
է` սկսած վնասվածքից մի քանի ժամ անց: 1 դեպքում հայտնաբերվել է պրոցեսի
պարկավորում (ընդունվել էր վնասվածքից մի քանի օր անց): Բոլոր դեպքերում
հեղուկն անէխոգեն էր, 3 հիվանդի մոտ տեսանելի էր խոշոր հատիկավոր էխոգեն
կախույթ` ի հաշիվ արյան խառնուրդի: Մակարդուկների դեպքում հայտնաբերվում
են ամպաձև գոյացություններ, որոնք շարժվելիս խառնվում են իրար, փոխում ձևը:
Պարկավորման դեպքում էքսուդատի ֆոնի վրա տեսանելի են ֆիբրինի բազմաթիվ
թելիկներ` 1-7 մմ հաստությամբ` ձևավորելով պլևրայի հեղուկի բջջային կազմը:
Պլևրայի նստվածքները տեսանելի են տեսանելի հատվածի ողջ ընթացքով,
միատարր են, միջին էխոգենության, անհարթ ուրվագծերով, մինչև 9 մմ
հաստությամբ:
Ե. Վ. Շինկարենկոն առաջարկել է ուլտրաձայնային հետազոտության
ամփոփագրի հետևյալ տարբերակը.
- Արտաքիրտի տեղակայումը (ձախակողմյան, աջակողմյան, երկկողմանի);
- Տեսանելի հեղուկի ծավալը;
- Հեղուկի կազմությունը` միատարր, ոչ միատարր` ի հաշիվ ….
- Կպումներ (կան, չկան, եզակի, բազմաթիվ), հաստությունը, էխոգենությունը,
պարկավորման խոռոչների ձևավորումը;
- Էխոգեն կախույթ` կա, չկա, միատարր է, ոչ միատարր (տարբեր խտության
ներառուկների առկայություն);
- Առպատային պլևրան` ուրվագծերը, հաստությունը, էխոգենությունը,
կառուցվածքը;

106
 - Ընդերային պլևրան` ուրվագծերը, հաստությունը, էխոգենությունը,
կառուցվածքը;
- Նստվածքների առկայությունը պլևրայի թերթիկների վրա` ուրվագծերը,
հաստությունը, էխոգենությունը, կազմությունը:
- Լրացուցիչ գոյացություններ պլևրայի թերթիկների վրա (կա, չկա),
տեղակայումը, ուրվագծերը, հաստությունը, էխոգենությունը, կազմությունը,
չափսերը:

Պլևրայի պունկցիան մտնում է ախտորոշման նվազագույն պարտադիր ցանկի

մեջ: Այն առավել տեղեկատվական եղանակն է, թույլ է տալիս ստանալ պլևրայի
հեղուկի նմուշ, ճշտել ախտորոշումը:

Պլևրայի հեղուկի հետազոտման առաջին կարևոր հարցը նրա բնույթն է`

տրանսուդատ, թե՞ էքսուդատ:
Տրանսուդատների և էքսուդատների տարբերակումն առավել հավաստի է, երբ
սպիտակուցի և լակտատդեհիդրոգենազայի մակարդակները միաժամանակ
որոշվում են շիճուկում և պլևրայի հեղուկում:
Էքսուդատի դեպքում`
1) պլևրայի հեղուկում և շիճուկում սպիտակուցի փոխհարաբերությունը մեծ է
0.5-ից;
2) լակտատդեհիդրոգենազայի մակարդակի փոխհարաբերությունը պլևրայի
հեղուկում և շիճուկում մեծ է 0.6-ից;
3) պլևրայի հեղուկում ԼԴՀ մակարդակը գերազանցում է արյան շիճուկում ԼԴՀ-
ի նորմալ մակարդակի 2/3-ը:
Տրանսուդատները մեծ մասամբ թափանցիկ են, անրոտ, ունեն ծղոտի գույն:
Մոտ 15% դեպքերում էրիթրոցիտների թիվը գերազանցում է 10.000/մմ 3-ը, 20%
դեպքերում` լեյկոցիտների թիվը կարող է գերազանցել 1000/մմ 3-ը: Տրանսուդատում
գլյուկոզայի պարունակությունը նույնպիսին է, ինչպես շիճուկում, pH-ն` ավելի
բարձր:
Տրանսուդատ հայտնաբերելիս դիագնոստիկ որոնումն ավարտում են և սկսում
համապատասխան բուժական միջոցառումները (հեղուկի հեռացում, միզամուղներ և
այլ միջոցներ, որոնք նվազեցնում են հետագա տրանսուդացիան): Էքսուդատի
դեպքում որոնումը շարունակում են: Որոշակի դեր ունի էքսուդատի արտաքին
տեսքը` արյունային (հեմոռագիկ) էքսուդատը հանդիպում է թոքային զարկերակի
թրոմբոէմբոլիայի, վնասվածքների, ուռուցքների ժամանակ, շագանակագույն`
ամեբիազի ժամանակ, կաթնագույն` խիլոթորաքսի ժամանակ: Մածուցիկության
բարձրացումը բնորոշ է մեզոթելիոմային, նեխային հոտը` էմպիեմային:

Աղյուսակ 15. Պլևրայի արտաքիրտի որոշ արտաքին նշանների ախտորոշիչ նշանակությունը

Նշանը Ախտորոշիչ նշանակությունը
Արյուն պլևրայի արտաքիրտում Ուռուցքային պլևրիտ (մոտ 44%)
(վարդագույն, կարմրավուն կամ բոսոր) Հետվնասվածքային պլևրիտ
Տուբերկուլոզային պլևրիտ

107
 Պարապնևմոնիկ պլևրիտ և այլն
Արտաքիրտի սպիտակ գույն Խիլոզ արտաքիրտ
Խիլուսանման արտաքիրտ
Խոլեստերինային արտաքիրտ
«Շոկոլադե սիրոպի» գույն Լյարդի ամեոբային թարախակույտ`
թափածակումով պլևրայի խոռոչ
Սև գույն Ասպերգիլոզային պլևրիտ
Դեղնականաչավուն արտաքիրտ Պլևրիտ ռևմատոիդ արթրիտի ժամանակ
Թարախ Պլևրայի էմպիեմա
Նեխային հոտ Պլևրայի էմպիեմա (անաերոբ հարուցիչներ)
Արտաքիրտի շատ բարձր մածուցիկություն Մեզոթելիոմա
Ամոնիակի հոտ Ուրեմիկ արտաքիրտ

Պլևրայի արտաքիրտի բջջային կազմի ուսումնասիրությունը թույլ է տալիս

դատել պրոցեսի փուլի մասին:
Պլևրայի արտաքիրտների միկրոսկոպիկ (մանրադիտակային)
հետազոտությունն իրականացնում են նատիվ և ներկված պրեպարատներով:
Արտաքիրտը ցենտրիֆուգում են, նատիվ պրեպարատ պատրաստելու համար
նստվածքի մի կաթիլը քսում են առարկայական ապակու վրա և ծածկում
ծածկույթային ապակիով: Ներկված պրեպարատներ ստանալու համար նստվածքի
ոչ մեծ կաթիլը տեղադրում են առարկայական ապակու վրա և սովորական ձևով
պատրաստում քսուկ, չորացնում, ֆիքսում և ապա ներկում:
Նատիվ պրեպարատներում բջջային տարրերի թիվը, դրանց որակական կազմը
և ատիպիկ (ուռուցքային) բջիջների առկայությունը գնահատում են մոտավոր:
Դրանցում կարող են հայտնաբերվել էրիթրոցիտներ, լեյկոցիտներ, մեզոթելի բջիջներ,
ուռուցքային բջիջներ, դետրիտ, ճարպի կաթիլներ, խոլեստերինի կաթիլներ և այլն:
- Էրիթրոցիտները պարունակվում են ցանկացած արտաքիրտում,
տրանսուդատներում և էքսուդատներում` ոչ մեծ թվով (10 х 109/լ-ից քիչ), իսկ
արյունային էքսուդատներում` խիտ ծածկում են բոլոր տեսադաշտերը:
- Լեյկոցիտները հայտնաբերվում են պլևրայի արտաքիրտների բոլոր
դեպքերում, զգալիորեն ավելի շատ են բորբոքային արտաքիրտներում`
էքսուդատներում, հատկապես թարախային: Տրանսուդատում լեյկոցիտների թիվը
մեկ տեսադաշտում չի գերազանցում 15-ը:
- Դետրիտը, որը բնորոշ է թարախային էքսուդատներին, ունի մանր
հատիկավոր մոխրավուն զանգվածի տեսք:
- Ճարպային կաթիլներն ունեն կլոր, լույսը բեկող կաթիլների տեսք,
հայտնաբերվում են բջիջների զանգվածային քայքայմամբ ուղեկցվող թարախային
էքսուդատներում, ինչպես նաև խիլոզ և խիլուսանման էքսուդատներում:
- Խոլեստերինի բյուրեղներն ունեն բարակ կտրված թիթեղների տեսք,
սովորաբար հանդիպում են հնացած պարկավորված պլևրիտների դեպքում (ավելի
հաճախ` տուբերկուլոզային):

Ներկված քսուկների միկրոսկոպիայի ժամանակ հաշվում են լեյկոցիտների

առանձին տեսակների տոկոսային հարաբերակցությունը, ուսումնասիրում այլ

108
տարրերի կազմաբանությունը: Ներկված քսուկը մանրադիտակի տակ նախ դիտվում
է փոքր մեծացմամբ, ապա` իմերսիոն համակարգի կիրառմամբ:
- Նեյտրոֆիլները սուր բորբոքման «մարկերներն» են, նեյտրոֆիլային
տեղաշարժը (75% և ավել) վկայում է առաջնային բորբոքման մասին
(հայտնաբերվում է թոքաբորբերի, պանկրեատիտների, թոքային զարկերակի
ճյուղերի էմբոլիաների, ենթաստոծանիական թարախակույտի դեպքում, ինչպես նաև
տուբերկուլոզային պլևրիտների վաղ փուլում): Երկար ժամանակ նեյտրոֆիլների
գերակշռումը վկայում է էմպիեմայի զարգացման հավանականության մասին:
- Էոզինոֆիլները վկայում են պլևրիտի ալերգիկ բնույթի մասին, սակայն դրանց
պարունակության բարձրացման (10%–ից ավել) առավել հաճախակի պատճառը օդի
ներթափանցումն է պլևրայի խոռոչի մեջ: Համաձայն Ռ. Լայթի (1986թ), այս երևույթի
մեխանիզմը պարզված չէ: Կան հաղորդումներ, որ էոզինոֆիլների թվի բարձրացում
դիտվել է պլևրայի պունկցիաների կատարումից հետո` պլևրայի խոռոչի մեջ փոքր
քանակությամբ օդ անցնելու հետևանքով:
Երբ էոզինոֆիլների պարունակությունը հասնում է 30-40%-ի, խոսում են
այսպես կոչված էոզիֆոֆիլային պլևրիտի մասին, որի պատճառ կարող են լինել
թոքի ուռուցքը` մետաստազներով պլևրա, ռևմատիզմը, հանգուցավոր
պերիարտերիիտը, տուբերկուլոզը, վնասվածքային պլևրիտը, մակաբուծային
հիվանդությունները (պարագոնիմոզ, էխինոկոկոզ, ամեոբիազ, ասկարիդոզ),
սնկային հիվանդությունները (հիստոպլազմոզ, ակտինոմիկոզ, կոկցիդիոմիկոզ),
հազվադեպ` Չարգյախ-Ստրոսսի համախտանիշը (շնչուղիների գրանուլեմատոզ
բորբոքում` կապված ասթմայի և էոզինոֆիլիայի, մանր և միջին տրամաչափի
անոթների նեկրոտիկ վասկուլիտի հետ):
Դեպքերի 25%-ում էոզինոֆիլիայի պատճառը չի հայտնաբերվում, Ռ. Լայթը
համարում է, որ նման դեպքերում գործ ունենք վիրուսային վարակների կամ
թոքային անոթների չհայտնաբերված խցանման հետ:
Պլևրայի արտաքիրտով բարդացած թոքաբորբով հիվանդների մոտ
էոզինոֆիլների թվի բարձրացումը արտաքիրտում բարենպաստ պրոգնոստիկ նշան
է` վկայում է սկսված ներծծման փուլի մասին:
- Բազոֆիլների թվի բարձրացում լինում է միայն լեյկոզների ժամանակ:
- Լիմֆոցիտները հայտնաբերվում են բոլոր արտաքիրտներում, դրանց բարձր
թիվը բնորոշ է քրոնիկ, ձգձգվող ընթացքով պլևրիտներին:
Տուբերկուլոզի դեպքում լիմֆոցիտների թիվը կարող է հասնել 80-90%-ի,
չնայած պետք է հիշել, որ լիմֆոցիտների գերակշռություն դիտվում է ցանկացած
պլևրիտի դեպքում` վաղ թե ուշ, սովորաբար` սկսած հիվանդության երկրորդ
շաբաթից: Եթե էքսուդատիվ պլևրիտով հիվանդների մոտ արտաքիրտում
լիմֆոցիտների 50%-ից ավելին ներկայացված են «փոքր» լիմֆոցիտներով, ապա
հիվանդի մոտ ամենայն հավանականությամբ կամ ուռուցքային պլևրիտ է, կամ`
տուբերկուլոզային: Կան տեղեկություններ, որ լիմֆոցիտների թիվը բարձրանում է
նաև հարթոքաբորբային պլևրիտների ուշ շրջանում:
- Մեզոթելային բջիջները խոշոր (մինչև 25-30 մկմ) կանոնավոր ձևի բջիջներ են`
կենտրոնական տեղակայված կորիզներով, որոնք շատ դժվար է տարբերակել

109
չարորակ բջիջներից: Հանդիպում են բորբոքման վաղ շրջաններում, պլևրայի
ռեակտիվ գրգռման, ուռուցքների ժամանակ: Տուբերկուլոզի, բարդացած
հարթոքաբորբային էքսուդատիվ պլևրիտների, ուռուցքային պլևրիտների ժամանակ
պլևրոդեզի նպատակով պլևրայի խոռոչ սպիացնող (սկլերոզացնող) նյութերի
ներմուծումից հետո դրանք բացակայում են, սակայն դա բացարձակ ախտորոշիչ
չափանիշ չի համարվում:
- Մակրոֆագերի և պլազմատիկ բջիջների ախտորոշիչ նշանակությունը ցածր
է, պլազմատիկ բջիջներն ավելի հաճախ հայտնաբերվում են ձգձգվող բորբոքային
պրոցեսների կամ վնասվածքային պլևրիտների ժամանակ:
- Չարորակ (ատիպիկ) բջիջներն ուռուցքային ախտահարման ուղղակի
վկայությունն են, դրանք ունեն ընդհանուր նմանություններ և տարբերվում են
պլևրայի հեղուկի այլ, ոչ չարորակ բջիջներից: Ուռուցքային պլևրիտների միայն 37-
40% դեպքում են պլևրայի հեղուկում հայտնաբերվում չարորակ բջիջներ (ուռուցքով
հիվանդ անձանց մոտ պլևրիտը կարող է զարգանալ նաև կանգային սրտային
անբավարարության, թոքային զարկերակի ճյուղերի էմբոլիայի, թոքաբորբի, ավշի
արտահոսքի խանգարման կամ հիպոպրոտեինեմիայի հետևանքով): Պլևրայի
հեղուկում ուռուցքային բջիջների հայտնաբերումը կախված է նաև ուռուցքի տիպից
(օրինակ, տարածուն հիստիոցիտային լիմֆոմայի ժամանակ հասնում է 75%-ի,
լիմֆագրանուլեմատոզի ժամանակ` 25%-ի): Դրական պատասխանի
հավանականությունը բարձրանում է, եթե միաժամանակ կատարվում է քսուկի և
արտատպանքի քննություն:
Ուռուցքի ախտորոշումը հաստատվում է միայն ատիպիկ բջիջների
կոնգլոմերատների հայտնաբերման դեպքում:

Սպիտակուցի որոշումը պլևրայի արտաքիրտում էքսուդատի և տրանսուդատի

տարբերակման գլխավոր չափանիշներից մեկն է (էքսուդատների դեպքում այն ավելի
բարձր է): Սակայն արդեն էքսուդատիվ պլևրիտների տարբերակման ժամանակ
սպիտակուցի քանակությունը որոշիչ չէ:

Գլյուկոզայի որոշումը պլևրայի հեղուկում կարևոր դեր է խաղում էքսուդատիվ

պլևրիտների տարբերակիչ ախտորոշման մեջ: Պլևրայի արտաքիրտում գլյուկոզայի
մակարդակի որոշումը կատարվում է արյան շիճուկում գլյուկոզայի մակարդակի
որոշման հետ զուգահեռ` էքսուդատներին բնորոշ է հեղուկի և արյան շիճուկի մեջ
գլյուկոզայի խտությունների 0.5-ից ցածր հարաբերակցությունը:
Ցածր պարունակությունը` <3,33 մմոլ/լ կամ 60 մգ/100 մլ, բնորոշ է
տուբերկուլոզին, ուռուցքին, ռևմատիզմին, հարթոքաբորբային պլևրիտին, մյուս
դեպքերում` հավասար է շիճուկի մակարդակին: Հարթոքաբորբային էքսուդատիվ
պլևրիտի ժամանակ գլյուկոզայի նվազումը 2,22 մմոլ/լ-ից ցածր վկայում է էմպիեմայի
զարգացման մասին: Էմպիեմայի ժամանակ էքսուդատում գլյուկոզա չի
հայտնաբերվում: Չարորակ ուռուցքների ժամանակ գլյուկոզայի պարունակությունն
ունի կանխատեսական նշանակություն` որքան այն ցածր է, այնքան կանխատեսումն
անբարենպաստ է:

110
 Ռ. Լայթի կարծիքով ռևմատիկ հիվանդությունների ժամանակ գլյուկոզայի
ցածր պարունակությունը բացատրվում է պլևրայի խոռոչի մեջ գլօուկոզայի
ներթափանցման ընտրողական արգելակմամբ (բացառությամբ համակարգային
կարմիր գայլախտի, երբ գլյուկոզայի մակարդակը նորմայի սահմաններում է):

Լակտատդեհիդրոգենազայի պարունակության որոշումն օգնում է այն

դեպքերում, երբ պլևրայի հեղուկում սպիտակուցի պարունակությունը սահմանային
է տրանսուդատի և էքսուդատի համար (էքսուդատներում այն բարձր է 1.6 մմոլ/իցէ):
ԼԴՀ-ի պարունակության բարձրացման աստիճանը կապված է պլևրայի խոռոչում
բորբոքման ինտենսիվությունից` որքան շատ են վնասված պլևրայի թերթիկները,
այնքան բարձր է ԼԴՀ պարունակությունը:
ԼԴՀ-ի պարունակության զգալի բարձրացումը բնորոշ է հարթոքաբորբային և
չարորակ (ուռուցքային) պլևրիտներին:

Ամիլազայի որոշումը: Ամիլազայի պարունակության բարձրացում դիտվում է

պանկրեատիտի, չարորակ ուռուցքների (դեպքերի 50%-ից ավելում), կերակրափողի
թափածակման ժամանակ: Վերջին դեպքում ամիլազն գալիս է պլևրայի խոռոչ թքի
հետ:

Ադենոզինդեզամինազայի որոշումը: Համաձայն Ռ. Լայթի, ԱԴԱ -ի

մակարդակի բարձրացում 30 ԱՄ/մլ-ից դիտվում է տուբերկուլոզի ժամանակ, իսկ
թոքաբորբերի և չարորակ նորագոյացությունների դեպքում ցածր է 30 ԱՄ/մլ-ից:
Կարող է կիրառվել տարբերակիչ ախտորոշման նպատակով` մեծ
հավաստիությամբ:

Պլևրայի հեղուկի pH-ը 7.2-ից ցածր է լինում բարդացած հարթոքաբորբային

արտաքիրտի, կերակրափողի թափածակման, ռևմատիկ, տուբերկուլոզային
պլևրիտների, պլևրայի չարորակ հիվանդության, հեմոթորաքսի, համակարգային
ացիդոզի դեպքերում:
Տրանսուդատի դեպքում պլևրայի հեղուկի pH-ը բարձր է արյան pH-ից:
Պլևրայի հեղուկի pH–ի իջեցումը 7.3-ից ցած սովորաբար զուգակցվում է
գլյուկոզայի ցածր մակարդակի հետ:

Լիպիդների որոշումը: Պլևրայի արտաքիրտում ճարպերի բարձր

պարունակության դեպքում (խիլոթորաքս) այն պղտոր է, էմպիեմային նման, որի
պատճառով հաճախ են սխալ ախտորոշման դեպքերը, սակայն տարբերակումը
բավականին հեշտ է` պլևրայի հեղուկը ցենտրիֆուգելուց հետո էմպիեմայի դեպքում
սուպերնատանտը թափանցիկ է, պարզ, իսկ խիլոթորաքսի ժամանակ մնում է
պղտոր:

Իմունաբանական և մանրէաբանական հետազոտություն: Պլևրայի հեղուկում

հակածիններ, հակամարմիններ հայտնաբերելու նպատակով օգտագործում են ԻՖԱ,

111
ՊՇՌ: Այս եղանակները տեղեկատվական են վարակային բնույթի պլևրիտների
դեպքում, թույլ են տալիս պարզել հարուցիչը և որոշել դրա զգայնությունը
հակամանրէային դեղամիջոցների նկատմամբ: Մանրէաբանական
հետազոտությունն իրականացվում է էքսուդատի հայտնաբերման բոլոր դեպքերում:
Ըստ Ռ. Լայթի (R. W. Light, 1980թ) տվյալների, թոքաբորբերը դեպքերի մոտ
40%–ում բարդանում են քիչ թե շատ արտահայտված պլևրիտով, ընդ որում, կախված
պատճառից, պլևրիտի զարգացման հաճախականությունը տատանվում է 10%–ից
(Klebsiella pn.) մինչև 70-95% (Streptococcus pyogenes, Staphyllococcus aureus): Պլևրայի
հեղուկում առավել հաճախ հայտնաբերվում են անաերոբ հարուցիչները` մինչև 70%,
ամենաքիչը` պնևմոկոկը` մոտ 4%:
Տուբերկուլոզի դեպքում առավել հավաստի եղանակ են
պոլիմերազաշղթայական ռեակցիան, ցանքսը հատուկ սննդային միջավայրերի վրա
(միկրոսկոպիան հազվադեպ է լինում արդյունավետ):
Սնկիկային թոքաբորբերի ժամանակ պլևրիտները ծագում են իմունիտետի
անբավարարությամբ անձանց մոտ (գլյուկոկորտիկոստերոիդներ, ցիտոստատիկներ
երկար ժամանակ ստացած անձինք, շաքարային դիաբետով հիվանդ, ՄԻՎ
վարակված անձինք և այլն): Սնկիկային պլևրիտը շատ նման է տուբերկուլոզայինին,
հաճախ զուգակցվում է նրա հետ: Ախտորոշմանն օգնում է պարունակության
բջջաբանական հետազոտությունը, շճաբանական եղանակն ունի օժանդակ
նշանակություն:
Մակաբույծային ծագման պլևրիտների հաճախականությունը տարբեր
երկրներում և տարածաշրջաններում տարբեր է և կախված է
համաճարակաբանական իրավիճակից: Այսպես, Ռուսաստանի Դաշնությունում
ավելի հաճախ են հանդիպում ամեոբայինը (լյարդի ամեոբային թարախակույտի
թափածակում պլևրայի խոռոչի մեջ): Այն ուղեկցվում է կտրուկ ցավով աջ կողքում,
հևոցով: Ամեոբաներ հայտնաբերվում են դեպքերի միայն 10%–ում, ախտորոշմանն
օգնում են ախտորոշման շճաբանական եղանակները:
Էխինոկոկային պլևրիտները սովորաբար երկրորդային են (էխինոկոկային
բշտի թափածակում պլևրայի խոռոչ թոքից, լյարդից, փայծաղից), հազվադեպ`
առաջնային են: Թարախակալված բշտի պատռման ժամանակ զարգանում է
էմպիեմա: Ենթապլևրային դասավորված բշտի թափածակման դեպքում գոյանում են
բրոնխապլևրային խուղակներ:
Ռուսաստանի Դաշնության Հեռավոր Արևելքում հաճախ են
պարագոնիմոզային պլևրիտները` չոր, միգրացվող, ռեցիդիվող պլևրիտ, որը
երկարատև է, ընդարձակ կպումների գոյացմամբ: Էքսուդատը մեծ մասամբ
էոզինոֆիլային է, հայտնաբերվում են մակաբույծների ձվեր և հակամարմինների
բարձր տիտր:
Պլևրայի հեղուկում ուռուցքային բջիջների, մանրէների, մակաբույծների
հայտնաբերումը նշանակում է ախտորոշման վերջնական ճշգրտում:

8.2. Պլեվրայի տարբեր ծագման արտաքիրտների տարբերակման ընդհանուր

հիմունքները

112
 Այն դեպքերում, երբ հայտնի է պլևրայի արտաքիրտի պատճառ հանդիսացած
հիմնական հիվանդությունը, պլևրայի արտաքիրտի բնույթի որոշումը դժվար չէ:
Ախտորոշումը բարդ է, երբ պլևրայի ախտահարման ախտանիշներից բացի այլ
ախտանիշեր չկան: Նման դեպքերում պլևրիտի հիմնավորված պատճառական
ախտորոշումը հնարավոր է միայն նրա կլինիկական պատկերի և հեղուկի
հետազոտության արդյունքների ուսումնասիրությունից հետո: Այս դեպքում
հիմնականը կլինիկական եղանակն է, իսկ պլևրայի հեղուկի հետազոտումը`
օժանդակ, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ պլևրայի հեղուկի հետազոտության
ժամանակ հայտնաբերվում են ուռուցքային բջիջներ, մանրէներ, E-բջիջներ:

Չոր պլևրիտներ
Չոր պլևրիտի դեպքում տուբերկուլոզային ծագումը կասկածվում է հիվանդի
երիտասարդ տարիքի, ընտանիքում շփման առկայության, Մանտուի դրական փորձի
(հատկապես` վիրաժի), այլ պատճառների բացակայության, կայուն կլինիկական
ախտանիշների, տեղի փոփոխության և ռեցիդիվների հակվածության, արյան
պատկերում չափավոր փոփոխությունների դեպքում: Որոշ դեպքերում
նպատակահարմար են Կոխի տուբերկուլինային պրովոկացիոն փորձը և
փորձնական հակատուբերկուլոզային բուժման կուրսը` կրկնակի
ռենտգենաբանական հետազոտությամբ:
Հիվանդի օբյեկտիվ հետազոտությունը հայտնաբերում է մի շարք բնորոշ
նշաններ: Հիվանդը խնայում է հիվանդ կողմը՝ նախընտրելով պառկել առողջ կողքին,
սակայն կարող է պառկել նաև հիվանդ կողքի վրա, քանի որ այս դիրքում
սահմանափակվում է կրծքավանդակի շարժունությունը: Հիվանդի շնչառությունը
հաճախացած է, մակերեսային, հիվանդ կողմը հետ է մնում շնչառության ժամանակ:
Որոշ դեպքերում կրծքավանդակի շոշափման ժամանակ հնարավոր է լինում
շոշափել պլևրայի քսման աղմուկը` շնչառության ժամանակ ձեռքի տակ կարծես
ձյուն խրթխրթոց զգացվի:
Թոքերի բախման ժամանակ, եթե չկա այլ պաթոլոգիա, թոքային հնչյունը մնում
է անփոփոխ` պարզ թոքային:
Լսելիս պլևրայի ախտահարման հատվածի վրա լսվում է չոր պլևրիտի
կարևորագույն ախտանիշը` պլևրայի քսման աղմուկը: Այն լսվում է ներշնչելիս և
արտաշնչելիս և հիշեցնում է ոտքերի տակ ձյան խրթպրթոց, նոր կաշվի ճռռոց կամ
թղթի, մետաքսի սոսափյուն: Սովորաբար լինում է բարձր, սակայն կարող է լինել
նաև հազիվ լսելի, ուստի անհրաժեշտ է պահպանել լսման տեխնիկայի կարևոր
կանոններից մեկը` լսումը կատարել լիակատար լռության պայմաններում:
Պլևրայի քսման աղմուկի տեմբրը բազմազան է, ուստի այն կարող է շփոթվել
ճարճատյան կամ խզզոցների հետ: Տարբերելուն օգնում են`
- պլևրայի քսման աղմուկը լսվում է շնչառության երկու փուլերում,
ճարճատյունը` միայն ներշնչելիս,
- պլևրայի քսման աղմուկն ընկալվում է որպես ընդհատուն, մեկը մյուսին
հաջորդող տարբեր բնույթի ձայներ, իսկ չոր խզզոցները լսվում են որպես անընդհատ
տևական ձայն,

113
 - պլևրայի քսման աղմուկը կարող է լսվել տարածության վրա,
- պլևրայի քսման աղմուկը հազի ժամանակ չի փոխվում, մինչդեռ խզզոցները
կարող են ավելանալ կամ անհետանալ,
- ստետոսկոպով կամ ստետոսկոպի մոտ միջկողային տարածությունում
մատով սեղմելիս պլևրայի քսման աղմուկն ուժեղանում է` պլևրայի թերթիկների
ավելի քիպ սեղմման հետևանքով, իսկ խզզոցների բարձրությունը մնում է
անփոփոխ,
- լսելիս պլևրայի քսման աղմուկը թվում է, թե ծագում է ականջի մոտ, իսկ
խզզոցները և ճարճատյունը լսվում են ավելի խորքից,
- պլևրայի քսման աղմուկը կարող է զգալ ինքը` հիվանդը,
- այն դեպքերում, երբ, այնուամենայնիվ, ձայների տարբերակումը
դժվարացած է, հիվանդին խնդրում են ձեռքով փակել բերանը և քիթը, ապա
արտափքել և ներքաշել որովայնը, պլևրայի քսման աղմուկը այս դեպքում լսվում է,
քանի որ կապված չէ բրոնխներով օդի անցնելու հետ, իսկ խզզոցները չեն լսվում:
Սրտի մոտ չոր պլևրիտի զարգացման դեպքում պրոցեսը կարող է անցնել
պլևրայից պերիկարդին, այս դեպքում լսվում են պլևրայի քսման աղմուկ ոչ միայն
շնչելիս, այլև սրտի կծկումներին զուգընթաց:
Թոքերի գագաթների շրջանում պլևրայի քսման աղմուկ գրեթե չի լսվում, քանի
որ թոքերի գագաթները քիչ են շարժուն:
Պլևրայի քսման աղմուկը կարող է շարունակել լսվել նաև տարած պլևրիտից
հետո երկար տարիների ընթացքում` պլևրայի թերթիկների անհամաչափ
հաստացման արդյունքում:
Ստոծանիական (բազալ) պլևրիտը բնորոշվում է բորբոքային պրոցեսի
տեղակայմամբ ստոծանիական պլևրայում և հաճախ զարգանում է բազալ
թոքաբորբի, ենթաստոծանիական շրջանում բորբոքային պրոցեսների ժամանակ:
Հիմնական կլինիկական առանձնահատկություններն են.
- ցավը տեղակայվում է կրծքավանդակի ստորին-առաջային հատվածներում,
ավելի հաճախ` աջից և ճառագայթվում է ստոծանիական նյարդով դեպի ուս, ստորին
միջկողային նյարդերով` դեպի որովայնի առաջային պատ, հիշեցնելով սուր
ապենդիցիտի, խոլեցիստիտի, խոցային հիվանդության կլինիկա,
- ցավերը կարող են ուղեկցվել որովայնի առաջային պատի լարվածությամբ,
- հաճախ է ցավոտ զկրտոցը և ցավերը կլման ժամանակ,
- հայտնաբերվում են Մյուսսիի ցավոտ կետերը` վերին (կրծոսկրա-անրակա-
պտկաձևային մկանի ոտիկների միջև), ստորին (10-րդ կողի պրոյեկցիայի
շարունակության և հարկրծոսկրային գծի խաչման տեղում),
- հիվանդն ընդունում է հարկադրված դիրք` նստած է մարմինն առաջ թեքած,
- ռենտգենաբանորեն կարող է հայտնաբերվել ստոծանու գմբեթի բարձր դիրք,
խորը ներշնչելիս հետ մնալ, ստորին թոքային եզրի շարժունության
սահմանափակում:
Գագաթային պլևրիտների ժամանակ բորբոքային պրոցեսի մեջ է ներգրավվում
թոքերի գագաթները պաստառող պլևրան, ավելի բնորոշ է թոքերի տուբերկուլոզին,
կլինիկական հիմնական առանձնահատկություններ են.

114
 - ցավերը տեղակայվում են ուսերի և թիակների շրջանում, բազկային
հյուսակի ներգրավման հետևանքով կարող են տարածվել նաև դեպի վերին վերջույթ,
- սեղանաձև մկանի, մեծ կրծքային և դելտայաձև մկանների շոշոփման
ժամանակ հայտնաբերվում է դրանց արտահայտված ցավոտություն ախտահարման
կողմում (Շտերնբերգի ախտանիշ), դրանց ռիգիդություն (Պոտենջերի ախտանիշ),
- պլևրայի քսման աղմուկը թույլ է լսվում, կարող է սխալմամբ ընկալվել
որպես խզզոցներ:
Առպատային (կոստալ) պլևրիտը առավել տարածված տարբերակն է,
հիմնական ախտանիշը ցավերն են կրծքավանդակի ախտահարման հատվածում,
որոնք ուժեղանում են շնչելիս և հազալիս, պլևրայի քսման աղմուկը:
Չոր պլևրիտի ժամանակ կարող է ինֆորմատիվ լինել նաև պլևրայի խոռոչի
ուլտաձայնային հետազոտությունը, որի միջոցով հայտնաբերվում է ֆիբրինի
ինտենսիվ նստվածներ առպատային և ընդերային պլևրայի վրա` հաստացման,
ալիքաձև ուրվագծերի, էխոգենության բարձրացման, միատարրության տեսքով:
Չոր պլևրիտների ընթացքը և ելքը սովորաբար բարենպաստ են, կախված են
հիմնական պաթոլոգիայից:
Չոր պլևրիտը հաճախ անհրաժեշտ է լինում տարբերակել միջկողային
նևրալգիայից, նեյրոմիոզիտներից, պերիկարդիտից, պսակային
անբավարարությունից (ստենոկարդիա, սրտամկանի ինֆարկտ), որովայնի խոռոչի
օրգանների սուր հիվանդություններից (սուր խոլեցիստիտ, ապենդիցիտ,
ենթաստոծանիական թարախակույտ և այլն):
Ավելի հաճախ չոր պլևրիտը չի ախտորոշվում միջկողային նևրալգիային կամ
միալգիային պլևրայի ցավերի նմանության պատճառով: Օգնում է տարբերակմանն
այն, որ ցավն այս դեպքերում շնչառության հետ աննշան է կապված: Բացի այդ,
միջկողային նևրալգիայի ժամանակ շոշափելիս հայտնաբերվում են բնորոշ ցավային
կետեր կրծոսկրի մոտ միջկողերում և անութային շրջանում (Բալլեի կետեր):
Ստորև դիտարկենք չոր պլևրիտների տարբերակումը մի շարք
հիվանդություններից:
Միջկողային նևրալգիային բնորոշ են ցավերը` կապված իրանի շարժումների,
ֆիզիկական բեռնվածության հետ, ընդ որում, ցավերն ուժեղանում են հիվանդ կողմ
թեքվելիս (չոր պլևրիտի ժամանակ` առողջ կողմ թեքվելիս), միջկողային
տարածությունների շոշափումը շատ ցավոտ է, լսելիս չկա պլևրայի քսման աղմուկ,
բնորոշ չեն մարմնի ջերմության բարձրացումը և արյան մեջ ԷՆԱ-յի արագացումը:
Բրոնխոլմի հիվանդությունը (համաճարակային մկանացավ) հարուցվում է
էնտերովիրուսների կողմից (առավել հաճախ` Կոքսակի В): Հիվանդության
համաճարակային բռնկումները սովորաբար դիտվում են ամառային-աշնանային
շրջանում, առանձին դեպքեր կարող են դիտվել տարվա ցանկացած ժամանակ:
Հիմնականում հիվանդանում են երեխաները և երիտասարդ անձինք:
Հիվանդությունը սովորաբար սկսվում է տենդից, ռինիտից, կլման ժամանակ
ցավերից կոկորդում: Բնորոշ են ցավերը կրծքավանդակում կամ որովայնի վերին
բաժնում, դրանք ուժեղանում են շնչելիս, շարժվելիս և ուղեկցվում են միջկողային
մկանների զգալի լարվածությամբ: Միևնույն ժամանակ հիվանդների մոտ լսվում է

115
պլևրայի քսման աղմուկ, ինչը վկայում է բորբոքային պրոցեսի մեջ պլևրայի
ընդգրկման մասին: Սովորաբար հիվանդությունն ընթանում է բարենպաստ,
ավարտվում լավացմամբ 7-10 օրից: Հազվադեպ հնարավոր է սրտի, կենտրոնական
նյարդային համակարգի ախտահարում:
Հիվանդության ախտորոշումը դրվում է բնորոշ կլինիկական ախտանիշների,
ամառային-աշնանային շրջանում հիվանդության բազմաթիվ դեպքերի
արձանագրման, ըմպանից վիրուսի անջատման, արյան մեջ հակավիրուսային
հակամարմինների բարձր տիտրի հիման վրա:
Պերիկարդիտից տարբերակման կարիք լինում է պլևրիտի ձախակողմյան
տեղակայման դեպքերում, երբ ցավերը ճառագայթվում են դեպի սրտի շրջանը:
Ձախակողմյան հարմիջնորմային պլևրիտի դեպքում ցավերը գերազանցապես
զգացվում են սրտի հարաբերական բթության ձախ եզրով, չոր պերիկարդիտի
դեպքում` գերազանցապես սրտի շրջանում, պլևրիտի դեպքում ցավերն ուժեղանում
են շնչելիս և հազալջս: Ցավը պերիկարդիտի ժամանակ կարող է լինել, սակայն
բնորոշ չէ: Պլևրայի քսման աղմուկն ավելի հստակ լսվում է սրտի հարաբերական
բթության ձախ եզրով, ուժեղանում է ներշնչման ժամանակ, պերիկարդի քսման
աղմուկը` սրտի բացարձակ բթության սահմաններում և չի հաղորդվում, մշտական
է` անկախ շնչառության փուլից, կապված սրտի կծկումների հետ:
Ստենոկարդիայի նոպայից և սրտի իշեմիկ հիվանդությունից անհրաժեշտ է
լինում տարբերակել ձախակողմյան հարմիջնորմային պլևրիտների ժամանակ
առաջացող ցավերը:
Ձախակողմյան հարմիջնորմային պլևրիտի դեպքում ցավերը գերազանցապես
զգացվում են սրտի հարաբերական բթության ձախ եզրով, ստենոկարդիայի
դեպքում` կրծոսկրի հետևում, պլևրիտի դեպքում ցավերն ուժեղանում են խորը
շնչելիս, հազալիս, իսկ ստենոկարդիայի ժամանակ` ֆիզիկական բեռնվածության,
քայլքի, աստիճաններով բարձրանալու ժամանակ, ունեն դեպի ձախ ձեռքը, թիակը,
ուսը ճառագայթվելու հակում, ինչը բնորոշ չէ պլևրայի ցավերին: Ստենոկարդիայի
ժամանակ չի լսվում պլևրայի քսման աղմուկ, նիտրոգլիցերինի կիրառումն արագ
մարում է ստենոկարդիայի նոպան` մարելով ցավերը: Ստենոկարդիայի ժամանակ
իրականացված ԷՍԳ վրա հայտնաբերվում են իշեմիայի նշաններ:
Բացի վերը նշվածից, որոշ դեպքերում անհրաժեշտ է լինում տարբերակել չոր
ստոծանիական պլևրիտը որովայնի խոռոչի սուր հիվանդություններից` սուր
ապենդիցիտ, ենթաստոծանիական թարախակույտ, սուր խոլեցիստիտ և այլն:
Արտահայտված ջերմային ռեակցիայի բացակայությունը, ցավի կապը շնչառության
հետ, հեմոգրամայի աննշան փոփոխությունները, որովայնամզի գրգռման
ախտանիշների բացակայությունը վկայում են չոր պլևրիտի օգտին:
Պլևրիտային ցավերը անհրաժեշտ է տարբերակել ցավերից կողի կոտրվածքի,
միջկողային նյարդի ճնշման, գոտևորող որքինի ժամանակ և այլն:

Էքսուդատիվ պլևրիտներ
Պլևրայի արտաքիրտի առկայության դեպքում տարբերակվող
հիվանդությունների շրջանակը որոշվում է հեղուկի բնույթով` տրանսուդատ է, թե

116
էքսուդատ: Եթե էքսուդատ է, ապա պլևրիտի հավանական պատճառ կարող են լինել
թոքաբորբը, թոքերի տուբերկուլոզը, չարորակ ուռուցքները (թոքի քաղցկեղ,
մեզոթելիոմա), թոքի ինֆարկտը, պանկրեատիտը, ռեակցիան դեղորայքի նկատմամբ
(ֆուրադոնին և այլն):
Էքսուդատի կուտակման վաղ շրջանում հնարավոր են որոշ սխալներ (ըստ
ռուսալեզու գրականության տվյալների` մոտ 10% դեպքերում): Առավել բնորոշ
սխալներն են` «կարդիալգիա» (ստենոկարդիա, նեյրոցիրկուլյատոր ասթենիա և
այլն), «գաստրալգիա», «սուր պանկրեատիտ», «միջկողային նևրալգիա» (տես նաև
«Կլինիկական օրինակները»): Արտաքիրտի կուտակման դեպքում էքսուդատիվ
պլևրիտների ախտորոշումը հեշտ է:

Նկ. 91. Ձախ թոքի ստորին բլթի ատելեկտազ Նկ. 92. Ստոծանու աջ գմբեթի կաթված

Արտաքիրտի էվակուացիայից հետո հեղուկի կրկնակի հավաքման բարձր

արագությունը թույլ է տալիս ենթադրել ուռուցքային պլևրիտ:
Թոքերում և որովայնի խոռոչի օրգաններում ախտաբանական
փոփոխությունների բացակայության դեպքում տուբերկուլոզով հիվանդի հետ վերջին
3-6 ամիսների հետ շփում ունեցած երիտասարդ հիվանդների մոտ պլևրիտը պետք է
դիտարկել որպես տուբերկուլոզային ծագման և նշանակել փորձնական
հակատուբերկուլոզային բուժման կուրս:
Տուբերկուլոզով թարմ վարակման, առաջնային տուբերկուլոզի քրոնիկ
ընթացքի ժամանակ պլևրիտը հաճախ ալերգիկ է (դրական և խիստ դրական
տուբերկուլինային մաշկային փորձեր, արագ դինամիկա): Էքսուդատիվ պլևրիտը
կարող է ուղեկցվել առաջնային տուբերկուլոզի այլ նշանների հետ (ֆլիկտեններ,
հանգուցավոր էրիթեմ, պոլիարթրիտ և այլն):
Պերիֆոկալ պլևրիտը թոքային պրոցեսի (տուբերկուլոզ և այլն) բարդություն է:
Գագաթային պլևրիտի պատկեր կարող է կեղծել ենթանրակային զարկերակի
ստվերը:

Աղյուսակ 16. Բորբոքային, ուռուցքային և կանգային արտաքիրտների հիմնական

տարբերակիչ գծերը
Հետազոտման Բորբոքում Ուռուցքները Կանգային
եղանակները
Կլինիկական Համաճարակաբանական Ռիսկի գործոններ Կանգի բերող
տվյալներ Աստիճանական հիմնական
Սուր սկիզբ սկիզբ հիվանդություն
Ինտոքսիկացիա Աստիճանական
սկիզբ
Ռիսկի գործոններ
ԹԶԹԷ*

117
Ճառագայթային Արտաքիրտի վիզուալիզացիա
Լրացուցիչ ստվերների հայտնաբերում (թոքեր, միջնորմ)
Պլևրայի խոռոչի Էքսուդատ Հեմոռագիկ Տրանսուդատ
պարունակության Հակածիններ, հակամարմիններ էքսուդատ Լիմֆոցիտներ
հետազոտում Նեյտրոֆիլներ Ուռուցքային Էրիթրոցիտներ
Լիմֆոցիտներ մարկերներ (ԹԶԹԷ ժամանակ)
Էոզինոֆիլներ ուռուցքի բջիջներ
Բակտերիաներ, սնկիկներ,
պարզագույններ
Թորակոսկոպիա Պլևրայի թերթիկների վիզուալիզացիա, բիոպսիայի տեղի ընտրություն
Պլևրայի բիոպսիա Բորբոքում, ֆիբրոզ Ուռուցք
* ԹԶԹԷ - թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիա:

Պլևրիտները հաճախ են նաև համակարգային հիվանդությունների`

համակարգային կարմիր գայլախտի, ռևմատոիդ արթրիտի, ռևմատիզմի ժամանակ:
Համակարգային կարմիր գայլախտի դեպքերի 50%–ում զարգանում է
էքսուդատիվ պլևրիտ, որը հաճախ երկկողմանի է, էքսուդատը շճային է,
լիմֆոցիտների բարձր պարունակությամբ, արդյունավետ է բուժումը
գլյուկոկորտիսկոստերոիդներով:
Ռևմատոիդ արթրիտի ժամանակ էքսուդատիվ պլևրիտները հակված են
քրոնիկ ռեցիդիվող ընթացքի, շճային են, լիմֆոցիտների բարձր, գլյուկոզայի ցածր
պարունակությամբ, ռևմատոիդ գործոնների տիտրերը բարձր են, ստերոիդային
թերապիան ոչ միշտ է արդյունավետ:
Ռևմատիզմի ժամանակ էքսուդատիվ պլևրիտը յուրահատուկ նշաններ գրեթե
չունի:
Պետք է հաշվի առնել, որ երբեմն պլևրիտը զարգանում է` նախքան հիմնական
համակարգային հիվանդության նշանների ի հայտ գալը:

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՕՐԻՆԱԿՆԵՐ
Օրինակ 1.
Հիվանդ Ա. Դ. Մ., 19 տարեկան, զինծառայող: Ընդունվել է N քաղաքի ՀՊԴ
24.09.2002թ, «Ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ» ախտորոշմամբ:
Իրեն հիվանդ է համարում նույն թվականի օգոստոսի 15-ից, երբ ի հայտ են եկել
ցավեր կրծքավանդակի ձախ կեսում: Դիմել է բուժկետ օգոստոսի 20-ին, բժշկի
զննումից հետո ախտորոշվել է «Միջկողային նևրալգիա ձախից», նշանակվել է
«Ֆինալգոն» քսուք, որն աննշան է օգնել: Սեպտեմբերի 12-ին դիտվել է ջերմության
բարձրացում, «ՍՌՀ» ախտորոշմամբ հոսպիտալացվել է գնդի բուժկետ, ապա
տեղափոխվել կայազորային զին. հոսպիտալ, որտեղ հոսպիտալացվել է
«Ձախակողմյան պլևրոպնևմոնիա» ախտորոշմամբ: Սեպտեմբերի 24-ին, ոչ
սպեցիֆիկ հակամանրէային բուժման անարդյունավետ կուրսից հետո, կատարվել է
ֆթիզիատրի կոնսուլտացիա, ախտորոշվել է «Ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ,

118
տուբերկուլոզային ծագման» և հիվանդը տեղափոխվել է մասնագիտացված
բժշկական հիմնարկ:
Եզրակացություն: Հիվանդության վաղ փուլում սխալ ախտորոշման պատճառն
աղքատ աուսկուլտատիվ տվյալներն էին, նաև` զորամասի բժշկի անբավարար
զգոնությունը (նույն ստորաբաժանումից նախորդ 8-9 ամիսների ընթացքում
հայտնաբերվել էին տուբերկուլոզով և պլևրիտով հիվանդ 12 զինծառայողներ):

Օրինակ 2.
Հիվանդ Ռ. Ֆ. Ա., 19 տարեկան, զինծառայող:
Հիվանդությունն սկսվել է ցավերով կրծքավանդակի ձախ կեսի
առաջակողմնային շրջանում: Դիմել է գնդի բուժկետ, նշանակվել է վալիդոլ,
վալերիանայի թուրմ: Միայն 10-15 օր անց, երբ ի հայտ են եկել հևոց, ջերմության
բարձրացում, կրկին դիմել է գնդի բուժկետ, զննվել է բժշկի կողմից, ախտորոշվել է
«Ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ», հիվանդը տեղափոխվել է կենտրոնական ԶՀ,
որտեղ կատարվել է ռենտգենյան նկարահանում, ախտորոշումը հաստատվել է և
հիվանդը տեղափոխվել է Ն քաղաքի ՀՊԴ:
Եզրակացություն: Այս դեպքում ևս ուշացած ախտորոշման պատճառը
զորամասի բժշկի անբավարար զգոնությունն էր, այն, որ բուժկետ առաջին այցի
ժամանակ թոքերի լսում չէր կատարվել (հիվանդի հետազոտումը լիարժեք չէր):

Օրինակ 3.
Հիվանդ Ա.Ա.Խ., զինծառայող, ծնված 1985թ, ընդունվել է Ն հոսպիտալի
թերապևտիկ բաժանմունք 09.02.2004թ-ին, գանգատվելով ընդհանուր թուլությունից,
խորխարտադրությամբ հազից, ցավերից կրծքավանդակի ձախ կեսում:
Anamesis morbi. իրեն հիվանդ է համարում շուրջ երկու շաբաթ,
հիվանդությունն սկսվել է աստիճանաբար, ջերմության բարձրացումը դիտվել է
վերջին երեք օրվա ընթացքում:
Համաճարակաբանական անամնեզ. ծառայության վայրում նշում է շփում
տուբերկուլոզով բացիլազատող հիվանդի հետ (մինչև հունվար ամսվա վերջը):
Locus morbi. ձախ թոքի ստորին բաժիններում շնչառությունը թուլացած է,
բախելիս` բթություն, ձայնային դողոցը վերին բաժիններում որոշակի թուլացած է,
ստորին բաժիններում` թուլացած:
Ռենտգենաբանական հետազոտություն. 09.02.04թ կատարված թոքանկարի
վրա ձախից, 5-րդ կողից ցած (հաշվարկն առջևից) որոշվում է ինտենսիվ համասեռ
մթագնում` ոչ հստակ վերին եզրով, աջից` 10-րդ սեգմենտի պրոյեկցիայում,
ուժեղացած թոքային պատկերի ֆոնի վրա որոշվում են ինֆիլտրացիայի մանր
օջախներ:
Դրվել է ախտորոշում` «Ձախակողմյան ստորին բլթային պլևրոպնևմոնիա՞:
Աջակողմյան S10 բրոնխոպնևմոնիա՞»:
Նշանակվել է ոչ սպեցիֆիկ հակամանրէային բուժման կուրս, որի արդյունքում
ընթացքում դիտվել է աուսկուլտատիվ տվյալների վատացում` թուլացած
շնչառության հատվածի վերին սահմանի բարձրացում:

119
 Կրկնակի թոքանկար կատարվել է 12.02.2004թ – ձախից 3-րդ կողից (հաշվարկն
առջևից) ցած որոշվում է համասեռ ինտենսիվ մթագնում, աջից` թոքային պատկերի
ուժեղացում:
14.02.2004թ կատարվել է պլևրայի պունկցիա, հեռացվել է 350,0 մլ շճային
էքսուդատ, պլևրայի հեղուկի ներկված քսուկի միկրոսկոպիայով հայտնաբերվել է
բացարձակ լիմֆոցիտոզ:
Արյան ընդհանուր անալիզը` հեմոգլոբինը 129 գ/լ, լեյկոցիտները` 5900, ԷՆԱ-ն
52 մմ/ժ: Մեզի ընդհանուր անալիզը` նորմայի սահմաններում:
Ելնելով անամնեզից` շփում տուբերկուլոզով հիվանդի հետ, ոչ սպեցիֆիկ
բուժման արդյունքում բացասական տեղաշարժից, պլևրայի պունկցիայի
արդյունքներից, դրվել է վերջնական ախտորոշում` «Ձախակողմյան էքսուդատիվ
պլևրիտ, տուբերկուլոզային ծագման»:
Հիվանդն ուղեգրվել է մասնագիտացված բուժհիմնարկ` հետագա
հետազոտման և բուժման: Ախտորոշումը հաստատվել է:

Օրինակ 4.
Հիվանդ Ա.Ա.Ս., զինծառայող, 1985թ ծնված:
Հոսպիտալացվել է Ն հոսպիտալի թերապևտիկ բաժանմունք 13.11.2003թ-ին,
գանգատները` հազ խորխարտադրությամբ, ցավեր կրծքավանդակում, թուլություն,
գլխացավ, գլխապտույտ:
Anamesis morbi. իրեն հիվանդ է համարում շուրջ յոթ օր, կատարվել է
ֆթիզիատրի կոնսուլտացիա, նշանակվել է ոչ սպեցիֆիկ բուժման կուրս` երկու
շաբաթ, հետագա կրկնակի կոնսուլտացիա:
Համաճարակաբանական անամնեզ. ծառայության վայրում նշում է շփում
տուբերկուլոզով բացիլազատող հիվանդի հետ:
Status objectivus. հիվանդի ընդհանուր վիճակը բավարար է, մաշկը և տեսանելի
լորձաթաղանթները գունատ են, ենթամաշկային ճարպաբջջանքը զարգացած է
չափավոր: Ծայրամասային ավշահանգույցները մեծացած չեն:
Locus morbi. աուսկուլտատիվ` կոշտացած շնչառություն, բախելիս` պարզ
թոքային հնչյուն:
Թոքանկար` 04.11.2003թ կատարված թոքանկարի վրա աջից թոքային
պատկերի ուժեղացում, հարարմատային գոտում` ոչ մեծ ինֆիլտրացիա, ձախ
թոքարմատը խտացած է, լայնացած (3-4-րդ կողերի առջևի հատվածների միջև):
Պլևրայի ծոցերն ազատ են:
Պարակլինիկական հետազոտություններ. արյան ընդհանուր անալիզ`
հեմոգլոբինը 146-144 գ/լ, լեյկոցիտները` 8800- 9500, ԷՆԱ - 24-14 մմ/ժ:
Ախտորոշվել է «Երկկողմանի սուր բրոնխոպնևմոնիա՞»:
Նշանակվել է ոչ սպեցիֆիկ հակամանրէային, հակաբորբոքիչ բուժում`
սիմպտոմատիկ և ընդհանուր ամրապնդող բուժման ֆոնի վրա:
01.12.2003թ հիվանդը դուրս է գրվել «լավացմամբ»:

120
 2004թ հունվարին կատարվել է ֆթիզիատրի ռետրոսպեկտիվ կոնսուլտացիա,
ախտորոշվել է «Ձախակողմյան ներկրծքային ավշահանգույցների տուբերկուլոզ»:
Զինծառայողը կանչվել է կրկնակի հետազոտման:
26.01.2004թ հիվանդը տեղափոխվել է ԿԶՀ, որտեղ ընդունման բաժանմունքում
ախտորոշվել է` «Ձախակողմյան տոտալ էքսուդատիվ պլևրիտ»: Հիվանդը
հոսպիտալացվել է թերապևտիկ բաժանմունք: Կատարվել է պլևրայի պունկցիա,
հեռացվել է 1300,0 մլ շճային էքսուդատ (ներկված նստվածքում` բացարձակ
լյիմֆոցիտոզ):
Արյան ընդհանուր անալիզ` հեմոգլոբինը 135 գ/լ, լեյկոցիտները` 6.1 x 10 9/լ,
ԷՆԱ-ն` 44 մմ/ժ:
Ելնելով ռետրոսպեկտիվ անամնեզից, ներկա օբյեկտիվ տվյալներից,
ախտորոշվել է` «Ձախակողմյան ներկրծքային ավշահանգույցների տուբերկուլոզ,
տումորոզ տիպ, բարդացած ձախակողմյան տարածուն էքսուդատիվ պլևրիտով»:
Հիվանդը տեղափոխվել է մասնագիտացված բուժհիմնարկ` հետագա բուժման
համար: Ախտորոշումը հաստատվել է:

Օրինակ 5.
Հիվանդ Ա.Գ.Ա., զինծառայող, 1984թ ծնված:
Հոսպիտալացվել է Ն հոսպիտալ 01.03.2004թ-ին, գանգատները` ընդհանուր
թուլություն, հազ խորխարտադրությամբ, երկարատև ենթատենդային ջերմություն:
Anamesis morbi. իրեն հիվանդ է համարում շուրջ երկու շաբաթ, հիվանդության
սկիզբն աստիճանական է: Զորամասում կատարվել է պլանային ֆլյուորոգրաֆիկ
հետազոտություն, հայտնաբերվել են ախտաբանական փոփոխություններ, ուղեգրվել
է ֆթիզիատրի խորհրդատվության և հոսպիտալացվել ՀՊԴ:
Համաճարակաբանական անամնեզ. ծառայության վայրում նշում է շփում
տուբերկուլոզով բացիլազատող հիվանդի հետ:
Anamnesis vitae. մանկական հասակում վարակիչ հիվանդություններ, ալերգիա
չի նշում: 2003թ նոյեմբերի կեսից մինչև 2004թ հունվարի կեսը բուժվել է
հոսպիտալում` թոքաբորբի կապակցությամբ, դուրս է գրվել զորամաս` բժշկի
հսկողության տակ, մեկ ամիս անց կրկնակի անցել է ֆլյուորոգրաֆիա (11.02.2004թ),
կանչվել է հետազոտման:
Status objectivus. հիվանդի ընդհանուր վիճակը բավարար է, մաշկը և տեսանելի
լորձաթաղանթները գունատ են: Ծայրամասային ավշահանգույցները մեծացած չեն:
Locus morbi. աուսկուլտատիվ` ձախից կոշտացած շնչառություն, աջից`
գագաթային մասում, կոշտացած շնչառություն, ստորին կեսում` կտրուկ թուլացած,
նույն տեղում` բախման հնչյունի կարճեցում, ձայնային դողոցի թուլացում:
Թոքանկար` 11.02.2004թ կատարված թոքանկարի վրա աջից թոքարմատի
խտացում, չափսերի մեծացում, դեֆորմացիա, ձուլված է միջնորմի ստվերին:
Թոքային պատկերն աջից ուժեղացած է: Պլևրայի ծոցերն ազատ են:
24.02.2004թ կատարված թոքանկարի վրա աջից, սկսած 2-րդ կողի դրսային
եզրից, ուղղահայաց մինչև 7-րդ կողը, իջնում է հոմոգեն ստվեր, ապա թեքությամբ

121
իջնում է մինչև 8-րդ կողի միջային մասը, ներքևում ձուլվում է ստոծանուն: Աջ
թոքարմատը լայնացած է, խտացած:
Նշանակվել է ոչ սպեցիֆիկ հակամանրէային, հակաբորբոքիչ բուժում`
սիմպտոմատիկ և ընդհանուր ամրապնդող բուժման ֆոնի վրա:
Հարկլինիկական հետազոտություններ` Արյան ընդհանուր անալիզ`
հեմոգլոբինը 129 գ/լ, լեյկոցիտները` 8300, ԷՆԱ - 58 մմ/ժ:
25.02.2004թ կատարվել է պլևրայի պունկցիա, հեռացվել է 1050,0 մլ շճային
էքսուդատ, ներկված նստվածքում` բացարձակ լիմֆոցիտոզ:
Վերջնական ախտորոշումը` «Աջակողմյան ներկրծքային ավշահանգույցների
տուբերկուլոզ` ինֆիլտրացիայի փուլում, բարդացած աջակողմյան էքսուդատիվ
պլևրիտով»:
Հիվանդը տեղափոխվել է մասնագիտացված բուժհիմնարկ` հետագա
հետազոտման և բուժման նպատակով:

8.3. Պարկավորված պլեվրիտների տարբերակիչ ախտորոշումը

Պարկավորված, հատկապես` միջբլթային, պլևրիտների տարբերակիչ
ախտորոշման ժամանակ հաճախ են ծագում որոշակի դժվարություններ:
Աջ թոքի գլխավոր միջբլթային ակոսում կուտակված էքսուդատը հաճախ
սխալմամբ ընդունվում է որպես «միջին բլթի համախտանիշ», բլթի ատելեկտազ:
Աջից գլխավոր ակոսում կուտակված հեղուկն ուղիղ դիրքով թոքանկարի վրա տալիս
է եռանկյունաձև ստվեր, որի կողմերը կարող են լինել թեթևակի ուռուցիկ (դա ունի
մեծ ախտորոշիչ նշանակություն): Այդ եռանկյունին հիմքով ուղղված է կամ դեպի
դուրս, կամ դեպի դուրս և ցած, իսկ գագաթով` դեպի ներս և վեր: Կողմնային նկարի
վրա այդ ստվերը պրոյեկցվում է վերից վար, հետևից առաջ, ունի ոսպնյակի տեսք:
Ատելեկտազի ժամանակ ստվերն ավելի շատ ռոմբաձև է կամ եռանկյունաձև,
եզրային սահմանները թեթևակի գոգավոր են, ստոծանու համապատասխան գմբեթը
բարձրացած է վեր, հարևան մասերում նկատվում են էմֆիզեմայի նշաններ:
Վերջապես, պլևրիտի դեպքում խորը ներշնչման ժամանակ սիրտը վերադառնում է
իր նորմալ դիրքին, իսկ ատելեկտազի ժամանակ` շարժվում է հակառակ կողմը
(Հոլցկնեխտ-Յակոբսոնի ախտանիշ):
Կենտրոնական քաղցկեղի ժամանակ հնարավոր է ատելեկտազի և պլևրիտի
զուգակցում (թոքի միջին կամ միջին-ստորին թոքադաշտերը զբաղեցնող հեղուկ`
առանց միջնորմի տեղաշարժի):
Որոշակի ախտորոշիչ բարդություն են ներկայացնում բարձր դասավորված
առպատային պարկավորված էքսուդատիվ պլևրիտները (այդ թվում`
պարկավորված էմպիեմաները), որոնք կլինիկառենտգենաբանական
հետազոտության ժամանակ սխալմամբ գնահատվում են որպես սեգմենտար կամ
բլթային թոքաբորբեր: Դիագնոստիկ սխալն ամրապնդվում է թորակոցենտեզի
բացասական արդյունքով (պունկցիոն ասեղը չի ներթափանցում պարկավորված
պլևրիտի շրջան): Այս դեպքերում օգնում են ուլտրաձայնային հետազոտությունը և
թոքերի համակարգչային շերտագրումը:

122
 Հարմիջնորմային տեղակայված պարկավորված պլևրիտները գործնականում
հազվադեպ են հանդիպում, դրանք անհրաժեշտ է լինում տարբերակել նույնպես
հազվադեպ հանդիպող մեդիաստինիտներից:
Եթե էքսուդատը կուտակվում է միջնորմի ստորին բաժնում, ստացվում է
եռանկյունի ստվեր, որը կարող է նմանվել ստոծանու անկյան մոտ առաջացած
նույնանման ստվերին, երբ բորբոքվում է «սրտային սեգմենտը»: Կ. Պոմելցովն այդ
դեպքում առաջարկում է օգտվել կողմնային նկարից (բորբոքման ժամանակ`
ստոծանուն լայն հիմքով հարող եռանկյունաձև ստվեր, գագաթով ուղղված դեպի
դրունքը):
Վերին մեդիաստինիտը թոքի S1 սեգմենտում ինֆիլտրատիվ փոփոխությունից
տարբերակելուն օգնում է կողմնային նկարը (ինֆիլտրացիայի ստվերը հոմոգեն չէ,
երևում են բրոնխների կտրվածքները):
Երկկողմանի էքսուդատիվ մեդիաստինիտի ժամանակ պատկերը կարող է
հիշեցնել թոքերի արմատների, այսպես կոչված, «ծխնելույզի» տեսք (մեդիաստինիտի
ժամանակ դրունքին զուգահեռ ստվերները թեթևակի փքված են):
Ներկայումս, շնորհիվ համակարգչային շերտագրության լայն կիրառմանը,
պարկավորված պլևրիտների և մեդիաստինիտների տարբերակումը գործնականում
դժվարություն չի ներկայացնում:

Նկ. 93. Հարմիջնորմային պլևրիտների տեղակայումը: Կրծքավանդակի լայնական կտրվածք:

1 - առաջային միջնորմային պլևրիտ աջից և ձախից: 2 – հետին միջնորմային պլևրիտ աջից: 3 -
առաջային կող-միջնորմային պլևրիտ աջից: 4 – հետին կող-միջնորմային պլևրիտ ձախից: 5 – միջնորմ-
միջբլթային պլևրիտ աջից:

Նկ. 94. Տարբեր տեղակայմամբ աջակողմյան միջբլթային պնևմապլևրիտները:

1 - գլխավոր ակոսի վերին բաժնում:
2 - գլխավոր ակոսի ստորին բաժնում:
3- փոքր միջբլթային ճեղքում, ա - ուղիղ դիրք, բ - կողմնային դիրք:

123
 Նկ. 95. Աջակողմյան միջբլթային չոր ֆիբրինային պլևրիտով բարդացած ներկրծքային
ավշահանգույցների տուբերկուլոզով հիվանդի կրծքավանդակի ռենտգեն նկարն ուղիղ առաջային և
կողմնային դիրքերում

Նկ. 96. Աջակողմյան միջբլթային պարկավորված Նկ. 97. Աջակողմյան հարկողային

պլևրիտ պարկավորված պլևրիտ

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՕՐԻՆԱԿՆԵՐ
Օրինակ 6.
Հիվանդ Ե.Գ.Վ., զինծառայող, 1984թ ծնված:
Հոսպիտալացվել է Ն հոսպիտալ 22.06.2004թ-ին, գանգատները` ոչ ուժեղ հազ:
Anamesis morbi. իրեն հիվանդ է համարում շուրջ քսան օր, հիվանդության
սկիզբը սուր է, բարձր ջերմությամբ, հազով: 2-3 օր անց ջերմությունն իջել է, բժշկի չի
դիմել: Հիվանդությունը հայտնաբերվել է կանխարգելիչ ֆլյուորոգրաֆիայի
ժամանակ:
Համաճարակաբանական անամնեզ. ծառայության վայրում նշում է շփում
կրուպոզ թոքաբորբով հիվանդների հետ, շփումը տուբերկույոզով հիվանդի հետ
ժխտում է:
Status objectivus. հիվանդի ընդհանուր վիճակը բավարար է, մաշկը և տեսանելի
լորձաթաղանթները գունատ են: Ենթամաշկային ճարպաբջջանքը թույլ է զարգացած:
Locus morbi. աուսկուլտատիվ` ձախից վեզիկուլյար շնչառություն, աջից` վերին
մասում, կոշտացած շնչառություն, ստորին կեսում` կտրուկ թուլացած, նույն
տեղում` բախման հնչյունի բթացում, ձայնային դողոցի թուլացում:
Ռենտգենյան նկարահանում. 19.06.04թ կատարված թոքանկարի վրա աջից 3-
րդ կողից ցած ոչ մեծ ինտենսիվության հոմոգեն մթագնում, ցածում ձուլվում է
ստոծանու ստվերին: Ձախ թոքարմատը լայնացած է, ոչ կառուցվածքային: Կող-
ստոծանիական ծոցերը տարբերակվում են:
Պարակլինիկական հետազոտություններ` Արյան ընդհանուր անալիզ`
հեմոգլոբինը 125 գ/լ, լեյկոցիտները` 5600, ԷՆԱ - 50 մմ/ժ:
Դրվել է նախնական ախտորոշում` «Աջակողմյան ստորին բլթային
պլևրոպնևմոնիա»:
Նշանակվել է ոչ սպեցիֆիկ հակամանրէային, հակաբորբոքիչ բուժում`
սիմպտոմատիկ և ընդհանուր ամրապնդող բուժման ֆոնի վրա` երկու շաբաթ
տևողությամբ:
Բուժման կուրսի ավարտից հետո կատարվել է կրկնակի ֆլյուորոգրաֆիա`
ուղիղ առաջային և աջ կողմնային դիրքերում, ռենտգենաբանական դինամիկան
բացակայում էր, կողմնային նկարի վրա` միջբլթային պլևրան ընդգծված է,
հաստացած:

124
 Ելնելով անամնեզից, բուժման կուրսի անարդյունավետությունից,
ռենտգենաբանական դինամիկայի բացակայությունից, կողմնային ֆլյուորոգրաֆիայի
տվյալներից, ախտորոշվել է` «Աջակողմյան պարկավորված միջբլթային պլևրիտ»:
Հիվանդը տեղափոխվել է մասնագիտացված բուժհիմնարկ` հետագա
հետազոտման և բուժման նպատակով:

ԳԼՈՒԽ 9. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԻ ԲՈՒԺՈՒՄԸ

Պլևրիտով հիվանդների բուժումը պետք է սկսել ժամանակին, այն պետք է լինի

համալիր և հետևողական:
Պլևրիտի առկայությունը երեխայի մոտ ցուցում է հոսպիտալացման, սակայն
պլևրիտի առկայությունը անկողնային խիստ ռեժիմի ցուցում չէ, մանավանդ, որ
երեխաները իրենք են ընտրում իրենց ակտիվության մակարդակը և այն
արհեստականորեն սահմանափակել պետք չէ:

9.1. Պատճառական (Էթիոլոգիկ) բուժում

Գործնականում պլևրիտների առավել հաճախակի պատճառներն են
թոքաբորբերը, տուբերկուլոզը, չարորակ նորագոյացությունները, շարակցական
հյուսվածքի համակարգային հիվանդությունները:
Յուրաքանչյուր դեպքում, երբ պարզված է պլևրիտի պատճառը, տարվում է
համապատասխան էթիոտրոպ բուժում:
Այն դեպքերում, երբ էթիոլոգիան պարզ չէ, նշանակում են կոմբինացված ոչ
սպեցիֆիկ հակամանրէային բուժում, ինչպես սուր թոքաբորբի ժամանակ: Ընդ որում,
սիներգիզմ հայտնաբերվում է բակտերիցիդ հակաբիոտիկը բակտերիցիդի,
բակտերիաստատիկը` բակտերիաստատիկի հետ զուգակցելիս:
Հակամանրէային միջոցների ընտրությունն առաջին հերթին կախված է տվյալ
երկրում կամ տվյալ բուժհաստատությունում ընդունված սխեմաներից,
հակամանրէային դեղամիջոցների նկատմամբ զգայնության որոշման արդյունքներից
և մի շարք այլ հանգամանքներից (այդ թվում՝ պացիենտի ֆինանսական
հնարավորություններից):
Սույն աշխատությունում բերված հակամանրէային, հակասնկային բուժման
սխեմաները ժամանակի ընթացքում ենթակա են փոփոխման՝ կապված մանրէների
զգայնության փոփոխության, նոր հակամանրէային դեղամիջոցների ի հայտ գալու
հետ, ուստի դրանք ունեն միայն կողմնորոշող և ոչ պարտադրող բնույթ:

9.2. Հակաբորբոքիչ և ապասենսիբիլիզացնող բուժում

Արտաքիրտի անբավարար արագությամբ ներծծման դեպքում, ինչպես նաև
կպումները նվազեցնելու նպատակով հակամանրէային (հակատուբերկուլոզային)
բուժմանը զուգահեռ նշանակվում են գլյուկոկորտիկոստերոիդներ (պրեդնիզոլոն)`
աստիճանաբար նվազող դոզաներով (կուրսը կարող է տևել 20-40 օր` 5-10 օրը մեկ

125
դոզայի նվազեցմամբ, օրինակ, 5 օր պրեդնիզոլոնի 4-ական հաբ, 5 օր` 3-ական, 5 օր`
2-ական, 5 օր` 1-ական): Ստեփանակերտի ՀՊԴ-ում գլյուկորտիկոստերոիդների
նման կիրառումն ապացուցել է իր արդյունավետությունը տուբերկուլոզային ծագման
պլևրիտների դեպքում:

9.3. Ախտանշային բուժում

Ախտանշային բուժման նպատակն է պլևրիտի հետևանքով ի հայտ եկող
ախտանիշերի վերացումը: Խոսքն առաջին հերթին գնում է չորպլևրիտի դեպքում ի
հայտ եկողչոր հազի մարման մասին, որը պլևրայի թերթիկներում գոյությունունեցող
հազային ընկալիչների գրգռման արդյունք է և հանգեցնում է ցավերի ուժեղացման:
Նման դեպքերում ցուցված են կենտրոնական ազդեցությամբ հակահազային
միջոցները` կոդեին, լիբեքսին, կոդելակ-նեո, դեքստրոմետորֆան համապատասխան
դեղաչափերով:
Չորպլևրիտի ժամանակ ի հայտ եկող ցավերը մարելու համար կիրառվում են
ոչ ստերոիդ հակաբորբոքիչներ:

9.4. Բուժումը դեղաբույսերով

Դեղաբույսերով ժողովրդական բուժման արդյունավետության մասին
տեղեկատվությունը բացակայում է, այն կարող է կիրառվել միայն որպես օժանդակ
եղանակ` հիմնական բուժմանը զուգահեռ: Պետք է նաև հիշել, որ դեղաբույսերի
ազդեցությունը անհատական է և դրանք ևս կարող են առաջ բերել կողմնակի
երևույթներ և ալերգիկ ռեակցիաներ:
Ստորև ներկայացնենք որոշ դեղաբույսային դեղատոմսեր:
1. 30 գրամ կամֆորայի, 3-ական գրամ էվկալիպտի ու լավանդայի յուղերը
խառնում են և քսում թիակներից ցած ընկած տարածությունում, օրը երեք անգամ:
Պրոցեդուրայից հետո դրվում է տաքացնող կոմպրես: Օգտագործվում է 2-3 շաբաթ:
2. Երկու ճաշի գդալ մանրացված վաղենակին (ноготки) ավելացվում է 200 մլ
ձիթապտղի ձեթ, ապակե տարայով դրվում է մութ տեղ: Երկու շաբաթ անց
օգտագործվում է շփումների համար:
3. Հավասար քանակությամբ տատրակի (мать-и-мачеха, Tussilոgo) տերևների,
սև թանթրվենու (бузина черная, Sambucus nigra) ծաղիկների և թռչնի մանդակի (горец
птичьий, Poligonum avicula/re) հումքի խառնուրդը մանրացվում է, լցվում ջրով
կաթսայի մեջ, հասցնում եռացման և եփում 15 րոպե: Հովացնելուց հետո պետք է
քամել: Կարելի է ընդունել օրական 100-ական մլ, ողջ բուժման ընթացքում:
4. Վերցվում է միջին չափսի գլուխ սոխ, կտրվում մի քանի կտորի, դրվում
ափսեի վրա: Հիվանդը թեքվում է դեպի սոխով ափսեն և ներշնչեք գոլորշիները`
նախօրոք գլուխը ծածկելով սրբիչով, իսկ աչքերը փակելով: Գործողությունը կարելի է
կատարել օրական մեկ անգամ:
5. 50 գրամ փորսուղի յուղին ավելացվում են 300 գրամ մաքրված և մանրացված
հալվեի տերևներ, մեկ բաժակ բնական մեղր (200 գրամ): Այս բաղադրիչները
խնամքով խառնում են, դնում էլեկտրական վառարան տաս րոպե: Դրանից հետո

126
ստացված զանգվածը պետք է քամել: Օգտագործում են ստացված հեղուկը` օրական
երկու անգամ, ուտելուց կես ժամ առաջ:
6. Մանրացվում է 300 գրամ սոխ, ավելացվում 500 մլ սպիտակ չոր գինի, 100
գրամ մեղր: Խառնվում է, թողնում ութ օր: Ընդունում են մեկական ճաշի գդալ` օրը
չորս անգամ:
7. Խառնում են հավասար քանակությամբ եղեսպակի (шалфей) տերևներ,
տուղտի (алтея) արմատներ, մատուտակի (солодка) արմատներ, անիսոնի
պտուղներ: Նման հավաքի մեկ ճաշի գդալին ավելացնում եք մեկ բաժակ եռացած
ջուր և թողնում թրմվի հինգ ժամ: Ստացված լուծույթը կարելի է օգտագործել տաք
վիճակում օրը հինգ անգամ` մեկական ճաշի գդալ:
8. Դաշտային ձիաձետի (хвощ, Equisatum) մեկ ճաշի գդալին ավելացվում է մեկ
բաժակ եռացած ջուր և թողնվում թրմվելու մի քանի ժամ: Դրանից հետո լուծույթը
քամվում է և ընդունվում մեկական ճաշի գդալ` օրը երեք անգամ, գոլ վիճակում:
9. Էքսուդատիվ պլևրիտի ժամանակ կարող է օգնել հետևյալ միջոցը` խառնում
են մեկ բաժակ լորենու մեղր, մեկ բաժակ հալվեի հյութ, մեկ բաժակ արևածաղկի ձեթ,
մեկ բաժակ լորենու ծաղիկների թուրմ: Խորհուրդ է տրվում այս միջոցն օգտագործել
օրական երեք անգամ` մեկական ճաշի գդալով, ուտելուց առաջ:
10.Տնային պայմաններում կարելի է ստանալ թարմ բազուկի հյութ, ապա
խառնել այն մեղրի հետ 100 գրամ / 2 ճաշի գդալ համամասնությամբ: Խառնուրդը
պետք է ընդունել օրը երկու անգամ, ուտելուց հետո: Պահել չի կարելի, ուստի պետք է
պատրաստվի ամեն օր:
11.Պատրաստում են ուրցի, անթառամի (сушеницa) և տատրակի խառնուրդի
թուրմ, օգտագործում օրը երեք անգամ` մեկական ճաշի գդալ:
12.Եզան լեզվի թուրմ ստանալու համար կես լիտր եռացող ջրի մեջ լցվում է
երկու ճաշի գդալ չորացրած տերև, ստացված թուրմը քամվում է և օգտագործվում
օրը երկու անգամ` մեկական ճաշի գդալ:
13.Օգտակար է սոխի հյութի և մեղրի խառնուրդը: Երկու բաղադրամասերը
վերցնում ենք հավասար քանակներով, խառնում և ընդունում օրական երկու
անգամ` մեկական ճաշի գդալ:
14.Հիվանդ կողմը կարելի է շփել գոլացված ձիթապտղի ձեթով, ապա տաք
փաթաթվել և որոշ ժամանակ պառկել:
15.Մանանեխից և մեղրից կոմպրես դնելու համար վերցնում եք 30 գրամ
մանանեխի սերմ, ավելացնում թեյի գդալ մեղր և երկու բաժակ ջուր: Ստացված
լուծույթով թրջում եք սրբիչ կամ թանզիֆ և քսան-երեսուն րոպե կոմպրես դնում:
Պրոցեդուրայից հետո անհրաժեշտ է տաք հագնվել և հանգստանալ:

Նկ. 98. Դեղաբույսեր (լավանդա, ձիաձետ)

127
 Նկ. 99. Տատրակ (мать-и-мачеха, Tussilոgo)

9.5. Բուժման վիրաբուժական եղանակաները

Պլևրայի պունկցիայի օգնությամբ էքսուդատի հեռացումն ունի երկու
նպատակ` էմպիեմայի զարգացման և ճնշման հետևանքով կրծքավանդակի
կենսական կարևոր օրգանների գործունեության խանգարումների կանխում:
9.5.1.Պլևրայի պունկցիայի կատարման տեխնիկան
Պլևրայի պունկցիան ցանկալի է կատարել էքսուդացիայի կայունացման և
անգամ ներծծման շրջանում, սակայն արագ զարգացող տոտալ կամ սուբտոտալ
պլևրիտների ժամանակ հեռացվում է անգամ սուր շրջանում (կոլլապսից
խուսափելու համար առաջին անգամ էվակուացիայի դեպքում միանվագ հեռացվում
է 750 մլ-ից ոչ ավել, հետագա պունկցիաների ժամանակ` մինչև 1,0 – 1,5 լ):
Նախապատրաստումը
Առավոտյան, պունկցիայից 30-40 րոպե առաջ հիվանդին բացատրվում է
պրոցեդուրայի էությունը և ստացվում է նրա համաձայնությունը` գրավոր: Տրվում է
հակահազային միջոց (նախընտրելի է լիբեքսին): Որոշ դեպքերում 40-60 րոպե առաջ
կարիք է լինում կատարել պրեմեդիկացիա (պրոմեդոլի 1-2% լուծույթի
ենթամաշկային ներարկում):
Կատարման տեխնիկան
Պունկցիայից առաջ բժիշկը ևս մեկ անգամ կատարում է բախում`
նորիցստուգելով արտաքիրտի վերին սահմանը: Մանիպուլյացիոն դաշտը մշակում
են յոդի սպիրտային լուծույթով:
Ազատ (չպարկավորված) պլևրիտի ժամանակ պունկցիան նախընտրելի է
կատարել հիվանդի նստած դիրքում, 8-րդ միջկողում` հետին անութային և
թիակային գծերի միջև (պառկած վիճակում` անութային շրջանում):
Պլևրայի պունկցիայի ժամանակ հիվանդի նույն կողմի ձեռքը դրվում է գլխին
կամ տարվում հակառակ ուղղությամբ, նստած վիճակում կատարելիս իրանը
թեքվում է մի փոքր հետ: Բժիշկն աջ ձեռքով բռնում է ասեղով ներարկիչը` ինչպես
գրչափետուր, ձախ ձեռքի բութ մատով ու ցուցամատով ծակելու տեղում ֆիքսում
մաշկը:
Ռ. Լայթն առաջարկում է պունկցիոն ասեղը մտցնելուց առաջ սովորական 5.0
կամ 10.0 գրամանոց ներարկիչով նովոկայինի 0.5%-ոց լուծույթով (կամ լիդոկայինի)
նախ անզգայացվում են մաշկը՝ ստեղծելով «կիտրոնի կեղև»: Մաշկի տեղային
անզգայացումից հետո ավելի հաստ պունկցիոն ասեղով, 10 սմ-ից ոչ պակաս
երկարությամբ, ներարկիչում հավաքելով նովոկայինի 0.5%-ոց լուծույթ,
ինֆիլտրացնում են խորանիստ հյուսվածքները նովոկայինի լուծույթով, ասեղն
ուղղելով մի փոքրվեր, հատկապես ոչ մեծ էքսուդատի ժամանակ` նկատի ունենալով

128
ստոծանու թեքությունը: Ասեղը մտցվում է VIII կողի վերին եզրով (ստորին մասով
անցնում է անոթանյարդային խուրձը): Կողի եզրն անցնելուց հետո յուրաքանչյուր 1-2
մմ խորանալուց հետո պետք է ներարկել 0.1-0.2 մլ անեսթետիկ և կատարել
ասպիրացիա:
Պլևրայի խոռոչ մուտք գործելիս թվում է, թե որոշ դիմադրության
հաղթահարումից հետո (առպատային հաստացած պլևրան է) ընկնում ես դատարկ
խոռոչ: Դիմադրությունը կախված է պլևրայի առպատային թերթիկի հաստացման
աստիճանից, ֆիբրինային նստվածքների հաստությունից: Ճիշտ կատարված
պունկցիայի ժամանակ մխոցըհետ քաշելիս ներարկիչի մեջլցվում է պլևրայի
հեղուկը:
Էքսուդատիվ պլևրիտների ժամանակ պլևրայի հեղուկ կարող է չստացվի
հետևյալ դեպքերում`
1. ասեղի ծայրը խցանվում է խիտ, մածուցիկ զանգվածով (թարախային
պլևրիտներ),
2. ասեղի ծայրը հայտնվում է օդակիր տարածքում (հիդրոպնևմաթորաքս)`
հեղուկի մակարդակից վեր,
3. ծակում է թոքի հյուսվածքի (ներքաշվում է արյան կաթիլ),
4. ասեղի ծայրը հայտնվում է պլևրայի կպումների մեջ,
5. թափածակում է ստոծանին (ասեղի ծայրն անցնում է որովայնի խոռոչ):
Պլևրայի պունկցիայի արդյունքում ստացված հեղուկը, արտաքին տեսքի
զննումից հետո, ուղարկվում է լաբորատորիա` կենսաքիմիական և բջջաբանական
հետազոտության («Մասնավոր բաժին»):

Նկ. 100. Պլևրայի պունկցիա

1 - Դամուազոյի գիծը, 2 – Հարլանդի եռանկյունի, 3 – Ռաուխֆուս - Գրոկկոյի եռանկյունի, 4 –
թոքերիստորին սահմանը

Նկ. 101. Հիվանդի դիրքը և պունկցիայի տեղը

129
 Նկ. 102. Պլևրայի պունկցիայի սխեման

Նկ. 103. Պլևրայի պունկցիայի իրականացումը

Պլևրայի պունկցիայի կատարման ժամանակ հնարավոր են մի շարք

բարդություններ` թոքի, ստոծանու, լյարդի, փայծաղի, ստամոքսի ծակում,
ներպլևրային արյունահոսություն, գլխուղեղի անոթների օդային էմբոլիա:
Թոքը ծակելու դեպքում ի հայտ է գալիս հազ, իսկ թոքային հյուսվածքի մեջ
դեղորայքի ներմուծման ժամանակ` դրա համը բերանում: Ներպլևրային
արյունահոսության դեպքում ներարկիչի մեջ է ներքաշվում ալ կարմիր արյուն, իսկ
բրոնխապլևրային խուղակի առկայության դեպքում ծագում է արնախխում:
Գլխուղեղի անոթների օդային էմբոլիան կարող է արտահայտվել հանկարծակի
կուրությամբ, ծանր դեպքերում` գիտակցության կորստով, ցնցումներով:
Ստոծանու միջով ստամոքսի մեջ ընկնելիս ներարկիչում հայտնաբերվում են օդ
և ստամոքսային պարունակություն:
Պլևրայի պունկցիան կատարելիս բարդության ծագման դեպքում ասեղն
անմիջապես պետք է դուրս բերել, հիվանդին պառկեցնել մեջքի վրա` հորիզոնական
դիրքով, հրավիրել վիրաբույժի, իսկ գլխուղեղի անոթների օդային էմբոլիայի
դեպքում` նյարդաբանի և ռեանիմատոլոգի:

Նկ. 104. Պլևրայի պունկցիայի ժամանակ ասեղի սխալ մտցման հնարավոր տարբերակների սխեմատիկ
պատկերումը.
1) ասեղը մտցվել է թոքային հյուսվածք,
2) ասեղը մտցվել է պլևրայի խոռոչհեղուկի մակարդակից վեր,
3) ասեղը մտցվել է պլևրայի թերթիկներիմիջև կպումներիմեջ կող-ստոծանիական ծոցում,
4) ասեղը անցել է որովայնի խոռոչ` ծակելով ստոծանին

130
 Պարկավորված պլևրիտի ժամանակ, երբ չի հաջողվում հեռացնել հեղուկը
միակ դրենաժային խողովակի միջոցով, պլևրայի խոռոչ են ներմուծում
ստրեպտոկինազա (250.000 ՄՄ) կամ ուրոկինազա (100.000 ՄՄ): Այս
դեղամիջոցները լուծում են էքսուդատը սահմանափակող ֆիբրինային թաղանթները:
Եթե դրանք էլ չեն օգնում, ապա ցուցված են կպումների թորակոսկոպիկ
բացազատումը կամ թորակոտոմիան` պլևրայի կպումների հեռացմամբ կամ
պլևրէկտոմիայով:
Բորբոքային ծագմամբ պլևրիտների, էմպիեմաների դեպքում էքսուդատի կամ
թարախի հեռացումից հետո պլևրայի խոռոչ են ներմուծում հակաբիոտիկներ:
Ավարտելուց հետո հարցվում է հիվանդի ընդհանուր ինքնազգացողությունը,
հիվանդը տեղափոխվում է հիվանդասենյակ, ցանկալի է առաջին օրվա ընթացքում
ապահովել անկողնային ռեժիմ:

9.5.2. Պլևրայի խոռոչի դրենավորումը (նկ. 105)

Պլևրայի խոռոչի դրենավորման ցուցում են հանդիսանում`
- էքսուդատի մեծ ծավալը;
- էքսուդատի թարախային բնույթը,
- էքսուդատի քսուկներում մանրէների հայտնաբերումը` ներկված ըստ
Գրամի;
- էքսուդատում գլյուկոզայի մակարդակի նվազումը 50 մգ%-ից ցածր;
- էքսուդատի pH-ը 7-ից ցածր և զարկերակային արյան pH-ից 0,15-ով ցած:
Խալաթը, գլխարկը, դիմակը և ձեռնոցները պարտադիր են: Շտապ դեպքերում
դրենաժը դրվում է 5-րդ կամ 6-րդ միջկողում` առաջային անութային գծով (Ա):
Պրոցեդուրան արագ է և անվտանգ, քանի որ այս շրջանում չկան խոշոր նյարդային
ցողուններ և հզոր մկաններ: Մաշկը մշակում են հակասեպտիկ լուծույթով,
շրջափակում ստերիլկտորով: Մաշկը, փափուկ հյուսվածքները, ստորին կողի
վերնոսկրը և պլևրան ինֆիլտրացնում են անեսթետիկով: Մաշկի կտրվածքը` 3 սմ
երկարությամբ, կատարում են դրենավորման նախատեսվող տեղից մեկ միջկող ցած:
Կելլիի սեղմակը` սեղմած բրանշներով, մտցնում են կտրվածքի մեջ և վերևիկողի
վրայով անցկացնում պլևրայի խոռոչ (Բ): Զգուշությամբ բացելով սեղմակի
բրանշները, լայնացնում են ենթամաշկի կտրվածքը, հետո պլևրայի խոռոչ են
մտցնում դրենաժային խողովակը (Գ): Վնասվածքային հեմոթորաքսի և պլևրայի
էմպիեմայի ժամանակ օգտագործում են 36F տրամագծի դրենաժային խողովակ:
Էմպիեմայի դեպքում ենթամաշկային անցք պետք չէ, կտրվածքը կատարում են այն
միջկողում, որտեղ կատարվում է դրենավորումը: Համոզվելով, որ դրենաժային
խողովակի բոլոր բացվածքները գտնվում են պլևրայի խոռոչում, խողովակը ֆիքսում
են կարերով և միացնում վակուումային դրենաժային համակարգին: Մաշկի
կտրվածքի եզրերը պետք է կիպ շրջապատեն խողովակը: Դրվում է վիրակապ (Դ):
Ներկայումս կիրառվում են ստիլետային դրենաժներ, որիշնորհիվ
դրենավորումը տեխնիկապես շատ ավելի պարզ է և հեշտ:

131
 Նկ. 105. Պլևրայի խոռոչի դրենավորումը

Նկ. 106. «Երկու ասեղով» պլևրայի խոռոչի սանացիայի եղանակը

Դրենաժային խողովակը հեռացնելիս նախօրոք դրված կարերը ձգվում են`

փակելով վերքը:
Չի կարելի սեղմել և հեռացնել այն դրենաժները, որոնցից դեռ ոչ շատ վաղ օդ էր
դուրս գալիս, քանի որ դա կարող է առաջ բերել լարված պնևմաթորաքս, որը
սպառնում է հիվանդի կյանքին: Եթե դրենաժով գալիս է արյան մեծ քանակություն,
ապա անհրաժեշտ է սեղմել խողովակը և հիվանդին տեղափոխել վիրահատարան:

9.5.3. Այլ ինվազիվ եղանակներ

Պլևրայի բիոպսիան ցուցված է չարորակ ուռուցքի կամ պլևրայի տուբերկուլոզի
կասկածի ժամանակ, կարող է կատարվել թորակոսկոպիկ, վիրահատական և
պունկցիոն եղանակներով: Բիոպտատի հյուսվածքաբանական հետազոտությունը
թույլ է տալիս ճշտել ախտորոշումը տուբերկուլոզի 60-93%–ի և մետաստատիկ
ուռուցքային պլևրիտի 70% դեպքերում (Ն.Ս. Տյուխտին և համահեղինակներ, 1984թ.):
Թորակոսկոպիան` վիդեոտեխնիկայի օգնությամբ, կատարվում է, եթե նախորդ
եղանակներով չի հաջողվել պարզել ախտորոշումը, ինչպես նաև 4 շաբաթից ավել
ձգձգվող անհայտ ծագման պլևրիտների դեպքում: Այն թույլ է տալիս ոչ միայն դիտել
պլևրան, այլև հայտնաբերել ուռուցքային հանգույցները և կատարել նշանառու
բիոպսիա: Այս եղանակը հատկապես արժեքավոր է մեզոթելիոմայի ախտորոշման
ժամանակ:
Այնուամենայնիվ, հետազոտման սովորական եղանակներով հետազոտումն
իրականացնելիս մոտ 20% դեպքերում չի հաջողվում պարզել պլևրիտների
պատճառը (Հ. Պարֆրի, Էդվին Ռ. Չայլվերս):

9.6. Ֆիզիոթերապեվտիկ բուժումը

9.6.1. Բուժական մարմնամարզություն

Առողջացմանը նպաստում են լավացման փուլումմերսումները և ոտքով
զբոսանքը մաքուր օդին (բայց ոչսուր փուլում), բուժական մարմնամարզությունը:

132
 Բուժական մարմնամարզությունը պլևրիտով հիվանդների համալիր բուժման
պարտադիր բաղադրիչներից մեկն է (բացառությամբ` ուռուցքային ծագման
պրոցեսների):
Բուժական մարմնամարզությունը ներառվում է հիվանդի համալիր բուժման
մեջ (օրակարգ, դիետա, դեղորայքային բուժում) ոչ այն ժամանակ, երբ հիվանդի մոտ
արդեն զարգացել են ամուր կպումներ, այլ այն ժամանակ, երբ դրանք նոր են սկսում
ի հայտ գալ: Այդ դեպքում հաջողվում է հասնել շնչառական ապարատի ֆունկցիայի
պահպանմանը լրիվությամբ:
Բուժական մարմնամարզության խնդիրներն են`
- նյարդառեֆլեկտոր արտահայտությունների թուլացում և շնչառական
համակարգի նյարդային կարգավորման մեխանիզմների վերականգնում (պայքար
կրծքավանդակի ինսպիրատոր դիրքի, մակերեսային շնչառության, շարժումների
սահմանափակվածության, ախտահարման կողմում շնչառական մկանների
թուլության դեմ և այլն),
- հիվանդի մոտթոքերում և պլևրայում արյան և ավշի խանգարված
շրջանառության բարելավում,
- էքսուդատի ներծծման ուժեղացում,
- պայքար զարգացող կպումային պրոցեսի դեմ,
- կրծքավանդակի և ողնաշարի դեֆորմացիաների կանխարգելում,
- հիվանդի օրգանիզմի ընդհանուր ամրապնդում և դիմադրողականության
բարձրացում,
- արտաքին շնչառության ապարատի ֆունկցիայի վերականգնում,
- ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության նկատմամբ տոլերանտության
բարձրացում:
Անկողնային ռեժիմի դեպքում բուժական մարմնամարզությունը ցանկալի է
սկսել 2-3-րդ օրից, սակայն ոչուշ, քան պլևրայի քսման աղմուկի ի հայտ գալը`
կպումների զարգացում թույլ չտալու կամ դրանք էլաստիկ դարձնելու համար:
Ցավերը շնչառության և իրանի շարժումների ժամանակ, արյան ընդհանուր
քննության մեջ ԷՆԱ-յի արագացումը բուժական մարմնամարզությունն սկսելու
հակացուցում չեն հանդիսանում:
Կպումների զարգացումը կանխելու համար կիրառում են հատուկ շնչառական
վարժություններ` իրանի թեքումներ առողջ կողմ` հերթականությամբ ներշնչման և
արտաշնչման ժամանակ: Այդ վարժությունների կատարման ժամանակ պլևրայի
թերթիկներն իրարից հեռանում են, քանի որտեղի է ունենումթոքերի և
կրծքավանդակի պատի առավելագույն էքսկուրս:
Վարժությունների ժամանակ կիրառում են ստատիկ և դինամիկ բնույթի
շնչառական վարժություններ` առողջ թոքի համար, ընդհանուր ամրապնդող
դինամիկ շնչառական վարժություններ` կրծքավանդակի էքսկուրսի մեծացման
համար, հատկապես` ախտահարված կողմի: Շնչառական և ընդհանուր ամրապնդող
վարժությունների հարաբերակցությունը 1:1, 1:2 է, ընդհանուր բեռնվածությունը`
ցածր ինտենսիվության, պուլսի հաճախացումը` 5-10 զարկով 1 րոպեում:
Վարժությունները կատարում են 4-8 անգամ` դանդաղ և միջին տեմպով, լրիվ

133
ամպլիտուդով: Ցավային համախտանիշի արտահայտվածությունից կախված`
վարժությունները տևում են 5-7 րոպեիցմինչև 10-15 րոպե` կրկնելով յուրաքանչյուր
ժամը կամ մեկուկես ժամը մեկ:
Կիսաանկողնային ռեժիմ նշանակում են առաջին շաբաթվա վերջում:
Վարժությունների տևողությունը ավելացվում է մինչև 20 րոպե, օրըմինչև 3-4 անգամ:
Ընդհանուր ռեժիմ նշանակվում է 8-12-րդ օրից:
Հիվանդության 3-րդ` ներծծման շրջանում, երբ հիվանդի մոտ մարում է սուր
բորբոքային պրոցեսը և սկսվում է լավացման շրջանը, բուժական
մարմնամարզությունը ցուցված է պարտադիր (եթե այն չէր սկսվել ավելի վաղ):
Բորբոքման մարման և էքսուդատի կազմավորումն սկսվելու կլինիկական
նշաններն են`
- մարմնի ջերմության իջեցումը մինչև նորմալ կամ կայուն ենթատենդային
թվեր;
- էքսուդատի նվազումը;
- պլևրայի քսման աղմուկի ի հայտ գալը:
Պրոցեսի սրացման ժամանակ (մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում,
էքսուդատի ավելացում) բուժական մարմնամարզության պարապմունքները պետք է
ժամանակավորապես դադարեցնել` մինչև նշված երևույթների մարումը: Պլևրայի
խոռոչում էքսուդատի առկայությունը չի հանդիսանում բուժական
մարմնամարզության պարապմունքների հակացուցում:
Քանի որ պլևրայի խոռոչից կոլլոիդային նյութերի ներծծումն իրականանում է
առպատային պլևրայի ստորին բաժիններում լայնորեն զարգացած ավշային
մազանոթների մտոցներով, որոնք ներշնչման ժամանակ ձգվում են` ստեղծելով
միկրովակուումներ, ապա էքսուդատի ներծծման ուժեղացման համար անհրաժեշտ
են կրծքավանդակի ստորին բացվածքի շրջանում առավելագույն լայնացմանը
նպաստող վարժություններ:
Այս հանգամանքը պետք է հաշվի առնել` էքսուդատիվ պլևրիտով հիվանդների
մոտ բուժական մարմնամարզության պարապմունքներն անցկացնելիս: Դա բերում է
էքսուդատի արագ ներծծմանը և անհետացմանը, ժամանակին նշանակելիս այն
կարող է նույնիսկթույլ տալ հասնել դրական արդյունքի` առանց էքսուդատի
մեխանիկական հեռացման:
Բուժական մարմնամարզության ժամանակ, ինչպես ասվեց, ցավերը
հակացուցում չեն հանդիսանում, սակայն դրանք չպետք է լինեն ուժեղ (թույլատրելի
են ձգման զգացողությունը և թեթևակի ցավոտությունը): Բուժական
մարմնամարզության առաջին պարապմունքներից հետո հնարավոր է ցավերի որոշ
ուժեղացում, սակայն դրանք արագ թուլանում և անցնում են` էքսուդատի ներծծման
և կպումների ձգման հետևանքով:
Ստոծանու, կրծքավանդակի և թոքերի շարժունության բարձրացմանն ուղղված
վարժությունները նպաստում են պլևրայի ակտիվ մասնակցությանը էքսուդատի
ներծծմանը և դեռևս նոր ձևավորվող կպումների հետ զարգացմանը,
հիպովենտիլյացիայի հատվածների վերացմանը և դրանց կանխարգելմանը:

134
 Բուժական մարմնամարզության մեթոդիկան
Ստացիոնարի պայմաններում բուժական մարմնամարզության կուրսը կարելի
է պայմանականորեն բաժանել երեք շրջանի.
- ներածական (1-5 օր);
- մարզումային (հիմնական), որի տևողությունը կախված է հիվանդության
ընթացքից;
- ավարտական (կուրսի վերջին 3-5 օրերը):
1. Ներածական շրջան
Պրոցեդուրայի ընդհանուր տևողությունը 16-26 րոպե է:
Պարապմունքի ներածական բաժին` տևողությունը 2-3 րոպե:
Նպատակը` օրգանիզմի նախապատրաստումը հիմնական վարժությունների
կատարմանը:
Վարժություններ ձեռքերի և ոտքերի փոքր և միջին մկանային խմբերի համար:
Շնչառական վարժություններ:
Պարապմունքի հիմնական բաժին` տևողությունը 12-20 րոպե:
Նպատակն է նյարդային կարգավորման մեխանիզմների նորմալ ֆունկցիաների
վերականգնումը և ախտաբանական ռեֆլեքսների վերացումը, պայքարը զարգացող
կպումային պրոցեսի դեմ, շնչառական ապարատի մարզումը, հիվանդի օրգանիզմի
ամրապնդումը:
Վարժություններ իրանի մկանների համար` խորը շնչառության հետ, քայլք,
շնչառական վարժություններ:
Պարապմունքի ավարտական բաժին` տևողությունը 2-3 րոպե:
Նպատակն է բեռնվածության աստիճանական իջեցումը:
Վարժություններ ձեռքերի և ոտքերի մանր մկանային խմբերի համար,
շնչառական վարժություններ:
Նկարագրությունը. բուժական մարմնամարզության վարժությունները
կատարվում են հիվանդ և առողջ կողմերի վրա ելային դրություններից: Եթե
էքսուդատի պարունակությունը փոքր է, կարելի է նաև նստած դիրքից: Սովորաբար
այս շրջանում նշանակվում են պարզագույն վարժություններ ձեռքերի և ոտքերի
համար` շարժումների ամպլիտուդայի և տեմպի աստիճանական մեծացմամբ,
ինչպես նաև շնչառական վարժություններ և վարժություններ իրանի մկանների
համար:
 հիվանդը բարձրացնում է ձեռքը ախտահարման կողմում և կատարում է
խորըներշնչում, ինչը նպաստում է պլևրայի ձգմանը, մտոցների բացմանը և
էքսուդատի ավելի արագ ներծծմանը և թոքի բացմանը: Պլևրայի նման ձգումը
նպաստում է նրանում արյան և ավշի շրջանառության լավացմանը, ինչը բերելու է
բորբոքման մնացորդային երևույթնրի վերացմանը, կպումային պրոցեսի և
շվարտների զարգացման կանխարգելմանը:
 Էքսուդատի նվազմանը զուգընթաց հիվանդ կողմիձեռքը կարելի է
բարձրացնել` մարմնամարզական ձողի օգնությամբ (նկ. 89), և կատարել մարմնի ոչ
մեծ թեքում դեպի առողջ կողմխորը ներշնչման ժամանակ` մինչև թեթևակի
ցավոտության ի հայտ գալը:

135
 Վարժությունները կրկնվում են 3-4 անգամ` յուրաքանչյուր 1-1.5 ժամը մեկ`
մինչև էքսուդատի լրիվ անհետացումը:
Բուժման կուրսի սկզբում, հիվանդության միջին ծանրության դեպքում, առաջին
3-5 օրերին բուժական մարմնամարզության պրոցեդուրաների տևողությունը
կազմում է 8-10 րոպե` հետագայում ավելացնելով մինչև 12-18 րոպե:

Նկ. 107. Կպումային պրոցեսի կանխարգելման համար վարժություններ աջակողմյան պլևրիտի դեպքում

2. Մարզումային (հիմնական) շրջան

Այս շրջանում պրոցեդուրաները ձմեռային եղանակին իրականացվում են
բուժական մարմնամարզության կաբինետում, ամռանը` հատուկ կահավորված
հարթակներում:
Մարմնամարզական, շնչառական և հատուկ վարժություններն իրականացվում
են առանց գործիքների, գործիքներով (ձողեր, մեդիցինբոլեր` 1-3 կգ քաշով) և
գործիքների վրա (մարմնամարզական նստարան, պատ), նստած և կանգնած ելային
դրություններում:
Այս շրջանում կատարվում են շնչառական վարժություններ` ձեռքերը գլխին
դրված դիրքում կամ ներշնչման ժամանակ ձեռքերըվեր բարձրացնելով, իրանի
թեքում առողջ կողմի վրա` ներշնչման պահին շունչը պահելով, ինչը նպաստում է
թոքի ավելի լավ բացմանը և ատելեկտազների կանխարգելմանը: Շնչառության
ուժեղացումն առավել արտահայտված է թոքերիստորին բաժիններում`
բարձրացված կամ ֆիքսված ձեռքի կողմում` իրանի աջ կամ ձախ թեքման
ժամանակ:
Շնչառական վարժությունները պետք է կատարել ռիթմիկ, աստիճանաբար
ուժեղացնելով ինչպես ներշնչումը, այնպես էլ արտաշնչումը:
Ավելի ուշ պարապմունքների հիմնական շրջանում կարելի է կատարել
հասարակ մարմնամարզական վարժություններ ձեռքերի, ոտքերի և իրանի
մկանների համար` ճիշտ դիրքում, զուգակցված ռիթմիկ և խորը շնչառության հետ:
Բեռնվածության լավ տանելիության դեպքում կարելի է ավելացնել վարժություններ
մարմնամարզական ձողով, գնդակների նետում տարբեր եղանակներով,
վարժություններ բուլավաներով, ինչպես նաև հենված դիրքում: Բացի այդ, կիրառում
են քայլք` շարժման տեմպի փոփոխությամբ` զուգակցված շնչառական շարժումների
հետ:
Վարժությունների համալիրը պետք է կատարել օրը 3-4 անգամից ոչ պակաս,
իսկ առանձին վարժություններ, որոնք նպաստում են էքսուդատի ներծծմանը,
պլևրայի ձգմանը, ախտահարված թոքի բացմանը և նրա օդափոխության

136
բարձրացմանը, ստոծանու շարժունության մեծացմանը` հատկապես ախտահարման
կողմում` օրական մինչև 10 անգամ:

Չոր պլևրիտի դեպքում բուժական մարմնամարզությունը նշանակում են

մարմնի ջերմաստիճանի` մինչև նորմալ կամ ենթատենդային թվերիիջնելուցհետո,
ցավային համախտանիշի թուլացման դեպքում` պլևրայի կպումների
կանխարգելման, շնչառության ճիշտ մեխանիզմի ձևավորման, հիվանդի օրգանիզմի
ընդհանուր ամրապնդման և առողջացման, ֆիզիկական մարզվածության
բարձրացման նպատակով:
Պլևրայում պրոցեսի տեղակայումը հաշվի առնելով, նախ իրականացվում են
վարժություններ վերին վերջույթների շարժումներով, հատկապես ախտահարման
կողմում, վարժություններ իրանի մկանների համար` նստած մարմնամարզական
նստարանին:
Պրոցեդուրաների տևողությունը 20-25 րոպե է, հիվանդի օրգանիզմի վրա
ընդհանուր բեռնվածությունը կարող է լինել մի փոքր ավելի բարձր, քան էքսուդատիվ
պլևրիտի դեպքում: Չոր պլևրիտի երևույթների մարումից հետո կարելի է խորհուրդ
տալ УГГ, տերրենկուր, թիավարություն, սպորտային խաղեր, ձմռանը` առանց քամու
եղանակի դեպքում` դահուկներ, չմուշկներ:
Ինչպես էքսուդատիվ, այնպես էլ չորպլևրիտ տարած հիվանդներին
ստացիոնարից դուրս գրումիցհետոպետք է խորհուրդ տալ տանը
մարմնամարզությամբ կանոնավոր պարապմունքներ, հատկապես այն տեսակներով,
որոնք նպաստում են շնչառական ապարատի ամրապնդմանը:
Ֆիզիկական բեռնվածության ծավալը որոշում են` ելնելով տարիքից,
ֆիզիկական զարգացումից և հիվանդի ընդհանուր վիճակից, ինչպես նաև
աշխատանքի և կենցաղի պայմաններից:
Օրգանիզմի կոփման համար ցանկալի է կոփման կուրս` առաջին փուլում (1
ամիս)` վերջույթների մասնակի շփումներ, երկրորդ փուլում (1 ամիս)` մարմնի կեսի
շփումներ, երրորդ փուլում` ողջ մարմնի շփումներ:
Պլևրիտի ռեցիդիվի կանխարգելման համար օգտակար են օդային
բաղնիքները` շարժվելիս, 5-30 րոպե տևողությամբ:
Պլևրիտների բուժման ժամանակ դրական արդյունք ստանալու համար
պարտադիր պայման է բեռնվածության ավելացման խիստ աստիճանականությունը,
կանոնավորությունը:

137
138
139
 9.6.2. Ֆիզիոթերապիան պլևրիտների դեպքում
Պլևրիտով հիվանդների մոտ ֆիզիոթերապիայի նպատակն է նվազեցնել,
վերացնել բորբոքային պրոցեսի արտահայտությունները և կանխել պլևրայի
կպումների զարգացումը: Բուժման ֆիզիկական եղանակները կիրառում են
բորբոքումը մարելու և էքսուդատը ներծծելու (հակաբորբոքիչ եղանակներ),
պլևրայում պերիֆերիկ արյունահոսքը բարելավելու (անոթալայնիչ եղանակներ),
պլևրայի կպումների ներծծման (դեֆիբրոզացնող եղանակներ), կրծքավանդակի
շարժունության բարձրացման նպատակով:
Պլևրիտով հիվանդների բուժման ֆիզիկական եղանակներն են.
- Հակաբորբոքիչ եղանակներ` ցածր ինտենսիվությամբ ԳԲՀ-թերապիա,
ուլտրամանուշակագույն ճառագայթում էրիթեմային դոզաներով, բարձր
ինտենսիվությամբ բարձր հաճախականության մագնիսաթերապիա, բարձր
ինտենսիվության ՍՎՉ-թերապիա:
- Անոթալայնիչ եղանակներ` ինֆրակարմիր ճառագայթում,
կրծքավանդակի մերսում:
- Դեֆիբրոզացնող եղանակներ` դեֆիբրոզացնող դեղանյութերով
դեղորայքային էլեկտրոֆորեզ, դեղամիջոցների ուլտրաֆոնոֆորեզ:
- Կրծքավանդակի շարժունության բարձրացման եղանակներ` տևական
աերոթերապիա, շնչառության օսցիլյատոր մոդուլյացիա:

Դեֆիբրոզացնող դեղանյութերի էլեկտրոֆորեզի ժամանակ ներմուծվող

դեղանյութերը թափանցում են էպիդերմիս, կուտակվում մաշկի վերինշերտերում,
որտեղից անցնում են ինտերստիցիա, միկրոշրջանառության հունի և ավշային
անոթների ծակոտկեն էնդոթել: Ներմուծվող դեղանյութերը ներծծում են շարակցա-
հյուսվածքային սպիերը, պլևրայի կպումները, առաջ են բերում շարակցական
հյուսվածքի հիմնական նյութի դեպոլիմերիզացիա: Սպիական գոյացությունների
ներծծման համար կիրառում են կալիումի յոդիդի 2-3%-ոց լուծույթ, լիդազա (64 ԱՄ)`
լուծված հատուկ բուֆերային լուծույթի մեջ (pH=5.2): Կպումների շրջանի վրա
ազդեցությունը իրականացվում է լայնական կամ երկայնական ուղղությամբ:
Հոսանքի ուժը 10 մԱ, տևողությունը` 15-20 րոպե, ամեն օր, կուրսը` 8-10
պրոցեդուրա:
Դեղամիջոցների ուլտրաֆոնոֆորեզը բարենպաստ պայմաններ է ստեղծում
հյուսվածքների մեջմոլեկուլների թափանցման համար` բարձրացնելով մաշկի և
հիստոհեմատիկ պատնեշների թափանցելիությունը: Տեղի է ունենում սկլերոզացված
կպումների պրոտեոգլիկանային կպումների քայքայում, գլիկոզամինոգլիկանների
դեզագրեգացիա, շարակցական հյուսվածքի թելերի առաջացման ընկճում,
կպումների հետաճ:
Կպումների և սպիական գոյացությունների ներծծման համար կիրառում են
յոդի 2%-ոց սպիրտային լուծույթ, լիդազա (64 ԱՄ), որը լուծում են նովոկայինի 1 մլ
1%-ոց լուծույթի մեջ և քսում ազդեցության գոտու վրա, ծածկում վազելինի յուղով և
ենթարկում ձայնարկման: Ինտենսիվությունը 0.2-0.6 Վտ/սմ2, եղանակը լաբիլ է,

140
ռեժիմը` իմպուլսային` 10-ական մվրկ, ազդեցության տևողությունը` 10 րոպե (մի
դաշտին մինչև 5 ր), ամեն օր կամ օրըմեջ, կուրսը` 7-10 պրոցեդուրա:
Հակացուցված է թոքերիսուր թարախային հիվանդությունների, սպոնտան
պնևմաթորաքսի, հաճախակի կրկնվող և ծանր նոպաներով բրոնխիային ասթմայի,
հիվանդների խիստ հյուծման ֆոնի վրա թոքերիքրոնիկ թարախակույտերի
ժամանակ, որոնքուղեկցվում են թարախային խորխի առատ արտազատմամբ,
արնախխմամբ, թոքերի էմֆիզեմայի, նաև` ֆիզիկական գործոնների նշանակման
ընդհանուր հակացուցումների ժամանակ:

Մերսումը
Մերսումը պլևրիտների ժամանակ նշանակվում է բորբոքման մարումից հետո,
երբ մարմնի ջերմաստիճանը կարգավորվել է, կլինիկական արտահայտությունները`
նվազել: Մերսումը կարելի է սկսել ջերմության կարգավորումից մոտ չորս օր անց:
Պրոցեդուրան սկզբում տևում է ոչ ավել, քան 15 րոպե: Մերսողը սովորաբար
շարժումները սկսում է առողջ կողմի մերսումից: Շարժողական ակտիվության
սահմանափակման դեպքում կիրառվում են կրծքավանդակի պատի սղոցող
շարժումներ, տարբեր շփման տարրեր: Մերսումն իրականացվում է դանդաղ:
Շարժողական ռեժիմի սահմանափակման նվազմանը զուգընթաց կարելի է
ընդլայնել մերսման եղանակները: Ակտիվորեն կիրառվում է թույլ հարվածների
(похлопывания) եղանակը: Սղոցող շարժումները կատարվում են ավելի կտրուկ և
ինտենսիվ: Շփող շարժումները կատարվում են միջկողերի ընթացքով:
Կրծքավանդակը պետք է մերսել բոլոր կողմերից և բոլոր հարթություններով:
Ստացիոնարից դուրս գրումից հետո մերսումը կարելի է շարունակել
ամբուլատոր պայմաններում: Մերսողի շարժումներն աստիճանաբար դառնում են
ավելի ուժեղ, կարելի է միացնել նաև վիբրացնող եղանակները:
Սեանսը արդյունավետ է ավարտել սեղմման միջոցով: Մերսողը պետք է սեղմի
կրծքավանդակը ճակատային հարթությունում, առջևից հետ: Դա բարելավում է
կրծքավանդակի պատի էլաստիկ հատկությունները: Այս եղանակը հակացուցված է
բրոնխոսպազմով ուղեկցվող հիվանդությունների ժամանակ:

Նկ. 108. Մերսում

141
 ԳԼՈՒԽ 10. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԻ ԲԱՐԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

Պլևրիտները սովորաբար իրենք են հանդիսանում այլ հիվանդությունների

բարդություն, սակայն դրանց զարգացումը իր հերթին կարող է հանգեցնել
բարդությունների զարգացման:
Բարդություններն ավելի արտահայտված են լինում էքսուդատիվ պլևրիտների
դեպքում: Հիվանդության սուր փուլում առավել վտանգավոր բարդությունն են արագ
կուտակվող մեծ ծավալի արտաքիրտի դեպքում ի հայտ եկող շնչառական և սիրտ-
անոթային անբավարարությունը, միջնորմի տեղաշարժը դեպի առողջ կողմ,
էմպիեմայի զարգացումը: Հազվադեպ կարող է զարգանալ անոթի էրոզիա`
հեմոթորաքսի գոյացմամբ:
Հիվանդության բուժումից հետո կարող են դեռևս երկար ժամանակ իրենց
հիշեցնել մի շարք բարդությունները, երբեմն` մինչև կյանքի վերջը: Դրանք են`
պլևրայի խոռոչում կպումների, շվարտների գոյացումը, միջբլթային ճեղքերի
խցանումը, ադհեզիվ պլևրիտը, պլևրայի խոռոչի սպիացումը, պլևրոսկլերոզը,
պլևրայի թերթիկների հաստացումը, ստոծանու շարժունության սահմանափակումը:
Պլևրիտների ժամանակ բարդությունների զարգացումը կախված է ինչպես
բժշկի օգնությանը հիվանդի ժամանակին դիմելուց, այնպես էլ բժշկի կողմից ճիշտ
բուժական տակտիկայի ընտրությունից: Ժամանակին ձեռնարկված միջոցները թույլ
են տալիս զգալիորեն նվազեցնել բարդությունների հավանականությունը կամ
արտահայտվածությունը:

Նկ. 109. Մնացորդային փոփոխություններ տարած տուբերկուլոզից հետո` աջ թոքի միջին

թոքադաշտում տուբերկուլոմայի, ձախից` պլևրայի կրակալման տեսքով

ԳԼՈՒԽ 11. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԻ ԿԱՆԽԱՏԵՍՈՒՄԸ ԵՎ ԵԼՔԵՐԸ

Պլևրիտների ժամանակ կանխատեսումը և ելքը կախված են առաջին հերթին

պլևրիտի պատճառից և բնույթից:
Պլևրիտների բուժման արդյունավետությունը գնահատվում է ըստ կլինիկա-
ռենտգենաբական դինամիկայի:
Չոր (ֆիբրինային) և էքսուդատիվ ոչ թարախային’ պլևրիտները ճիշտ
բժշկական տակտիկայի դեպքում գործնականում երբեք չեն որոշում հիմնական
հիվանդության կանխատեսումը, որի արտահայտություն կամ բարդություն են

142
հանդիսանում: Պարապնևմոնիկ էքսուդատիվ պլևրիտների և պլևրայի էմպիեմաների
ժամանակ լրիվ բուժման հաջողվում է հասնել դեպքերի մոտ 80%-ում, մասնակի
բուժվածության` մնացորդային երևույթներով (միջպլևրային կպումներ,
պնևմասկլերոզ, բրոնխէկտազներ, կրծքավանդակի դեֆորմացիա, ողնաշարի
սկոլիոզ, քրոնիկ թոքային սիրտ)` 10%-ում, իսկ ևս 10%-ում, հիմնականում
էմպիեմաների ժամանակ, որոնք զգալիորեն ծանրացնում են հիմնական
հիվանդության ընթացքը և ունեն ինքնուրույն կանխատեսիչ նշանակություն,
զարգանում են տարբեր բարդություններ` անցում քրոնիկ ձևի, բրոնխապլևրային և
պլևրամաշկային խուղակների զարգացում, կրծքավանդակի պատի ֆլեգմոնա,
թարախային պերիկարդիտ, սեպսիս: Երկարատև գոյություն ունեցող էմպիեմաների
ուշ բարդություններից են պիոթորաքսի հետ զուգակցված չարորակ լիմֆոման,
ներքին օրգանների ամիլոիդոզը:
Էմպիեմաների ժամանակ, անգամ մասնագիտացված բաժանմունքներում,
մահացությունը միջինում կազմում է 5-22%, իսկ տարեցների և թուլացած
հիվանդների շրջանում կարող է հասնել մինչև 50%-ի:

Նկ. 110. Վիճակ թորակոպլաստիկայից հետո

143
 ՄԱՍՆԱՎՈՐ ԲԱԺԻՆ

ԳԼՈՒԽ 12. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԸ ՈՐՊԵՍ ՍՈՒՐ ԵՎ ՔՐՈՆԻԿ

ԹՈՔԱԲՈՐԲԵՐԻ ԲԱՐԴՈՒԹՅՈՒՆ

Թոքաբորբերի ժամանակ պլևրայի էքսուդացիաները սովորաբար

հիվանդության ընթացքի մի փուլն են և ազդում են հիվանդության ելքի վրա:
Ֆիբրինային կամ չոր պլևրիտը հանդիպում է կրուպոզ թոքաբորբերի 100%-ում,
շճաֆիբրինայինը` զգալիորեն ավելի հազվադեպ (40%):
Համաճարակաբանությունը
Նախքան հակաբիոտիկների և սուլֆանիլամիդների լայն կիրառումը,
շճաֆիբրինային և թարախային էքսուդացիաները թոքաբորբերի առավել հաճախակի
բարդություններից էին (ըստ Ռ. Լայթի` 40%-ից ավել), հաճախ էր նաև վերածումը
էմպիեմայի:
Հակաբիոտիկների ստեղծումից հետո ոչ սպեցիֆիկ վարակային պլևրիտները
զգալի նվազել են: Այսպես. ըստ Գ. Գ. Նեպրյախինի և Պ. Ի. Կարպենտոյի տվյալների,
1941-1945թթ թոքաբորբերն ուղեկցվել են շճային և թարախային պլևրիտներով
համապատասխանաբար 6,1% և 18% դեպքերում: Մեծ Հայրենական պատերազմի
վերջում` 1943-1945թթ, համաձայն Ե. Պ. Սլաստյոնովի, այդ թիվը եղել է ավելի ցածր`
2,7% և 6,82%: Ա. Ա. Պոնոմարյովի տվյալներով, 1955-1957թթ այդ թիվն իջել է
համապատասխանաբար մինչև 3,5% և 0,1%-ի: 1977թ թարախային պլևրիտները,
համաձայն հետազոտություններից մեկի, հանդիպել են թոքաբորբերով հիվանդների
միայն 1,2%-ի մոտ:
Չնայած նորանոր հակամանրէային դեղամիջոցների ստեղծմանը և ներդրմանը,
այսօր դիտվում է թոքաբորբերով հիվանդացության և դրանց հետևանքով
մահացության աճ: Համաձայն 2014թ հրապարակված ԱՀԿ տեղեկությունների, մինչև
5 տարեկան երեխաների մահացության հիմնական վարակային պատճառն են (15%),
միայն 2013թ-ին թոքաբորբի հետևանքով մահացել են 935 հազար մինչև 5 տարեկան
երեխաներ: Ընդհանուր մահացության պատճառների մեջ թոքաբորբերը վեցերորդ
տեղում են և այդ թիվը շարունակում է աճել: Եթե Ռ. Լայթի (1980թ) տվյալներով
ԱՄՆ-ում թոքաբորբով տարեկան հիվանդանում էին 1.200.000 մարդ, և ավելի քան
70.000 մահանում թոքաբորբի հետևանքով, ապա այսօր միայն
արտահիվանդանոցային թոքաբորբով հիվանդացած անձանց թիվն անցնում է 4
միլիոնը, բուժման վրա ծախսվում է 10 մլրդ դոլլարից ավել գումար: Եվրոպայի
տարբեր երկրներում թոքաբորբով հիվանդացությունը զգալիորեն տարբերվում է` 2-
ից մինչև 15 դեպք 1000 բնակչի հաշվով, տարեցների շրջանում հասնում է 25-44/1000-
ի, իսկ տարեցների տներում` մինչև 68-114/1000-ի:
Ըստ ԼՂՀ ՊԲ Ռազմաբժշկական բաժնի տվյալների, միայն 2004թ առաջին ինն
ամիսների ընթացքում էքսուդատիվ պլևրիտով բարդացած թոքաբորբերը կազմել են
ընդհանուր թվի մոտ 21%-ը (ընդամենը 22 դեպք, որից մեկը` էմպիեմա): Ընդ որում,

144
բոլոր վարակային բնույթի էքսուդատիվ պլևրիտների մեջ ոչ սպեցիֆիկ պլևրիտները
կազմել են մոտ 30% (մնացած 70%–ը եղել են տուբերկուլոզային ծագման):
Թոքաբորբերի հաճախացման պատճառները բազմաթիվ են` ուշ դիմում
բուժօգնության համար, ուշ ախտորոշում, մանրէների կայունության զարգացում
հակամանրէային դեղամիջոցների նկատմամբ, տարբեր իմունոդեֆիցիտների
հաճախացումը:
Քրոնիկ թոքաբորբերի ժամանակ պլևրայի ախտահարմամբ բարդությունները
հաճախ են, բայց սակավախտանիշ ընթացքի պատճառով ոչ միշտ են
հայտնաբերվում կյանքի ընթացքում:
Ախտածագումը
Ըստ զարգացման ժամկետների, տարբերում են հարթոքաբորբային
(զարգանում են թոքաբորբի ծաղկման շրջանում) և հետթոքաբորբային
(մետապնևմոնիկ, զարգանում են թոքաբորբի ներծծման, լավացման շրջանում)
պլևրիտներ:
Վարակը պլևրայի խոռոչ սովորաբար մուտք է գործում ավշային ուղիներով
կամ շփումային` հարպլևրային դասավորված բորբոքման օջախից:
Հարթոքաբորբային պլևրիտների ժամանակ էքսուդատը սովորաբար ունի
շճաֆիբրինային կամ ֆիբրինային բնույթ, հազվադեպ` թարախային: Նրա նշանները,
միանալով հիմնական հիվանդության (թոքաբորբ) պատկերին, սքողվում են
ընդհանուր ինտոքսիկացիայով և թոքերում արտահայտված կատառալ
երևույթներով: Ջերմության շարունակական բարձրացում դիտվում է թարախային
պլևրիտների զարգացման դեպքում: Էքսուդատի ֆիբրինը բավականին արագ
մակարդվում է պլևրայի թերթիկների վրա: Ընդերային պլևրան սովորաբար
ախտահարվում է թոքային հյուսվածքի ախտահարված հատվածի վրա: Ֆիբրինի
առավել մեծ քանակություն գտնվում է պլևրայի խոռոչների հետին-ստորին
բաժիններում: Էքսուդատը կարող է արագ ներծծվել կամ մասնակի կազմավորվել`
փուխր, նուրբ կպումների գոյացմամբ:
Էքսուդատի թարախակալման ժամանակ դրա քանակությունը մեծ չէ:
Հարթոքաբորբային էմպիեմաները հանդիպում են զգալիորեն ավելի հազվադեպ, քան
հետթոքաբորբայինները: Հարթոքաբորբային էմպիեմայի դեպքում ընթացքը
բարորակ է, թոքաբորբերի ներծծման պահին պլևրայի էքսուդատիվ ռեակցիան
սովորաբար մարում է:

Նկ. 111. Հարթոքաբորբային պլևրիտի զարգացման սխեման

145
 Դասակարգումը
ՀՄԴ-10 դասակարգման մեջ դիտարկվում է R09.1, J90 բաժիններում:
Ներկայացնենք հարթոքաբորբային արտաքիրտների դասակարգումը`
առաջարկված American College of Chest Physicians կողմից (2000թ.):
- 1-ին կարգի արտաքիրտ. փոքր (թոքանկարի, ՀՇ կամ ՈՒՁՀ վրա 10 մլ-ից ոչ
պակաս), ազատ: Թորակոցենտեզը ցուցված չէ: Անբարենպաստ կանխատեսման
հավանականությունը ցածր է: Հեղուկի մանրէաբանական, բջջաբանական և
բիոքիմիական ցուցանիշները հայտնի չեն:
- 2-րդ կարգի արտաքիրտ. փոքրից մինչև չափավոր (10 մլ ավել, սակայն
հեմիթորաքսի կեսից ոչ ավել), ազատ: Բակտերիոսկոպիան և կուլտուրային
եղանակները բացասական են, рН-ը 7.2-ից ավել է, գլյուկոզան` 3.33 մմոլ/լ ավել:
Անբարենպաստ կանխատեսման հավանականությունը ցածր է:
- 3-րդ կարգի արտաքիրտ. զբաղեցնում է հեմիթորաքսի կեսից ավելը,
սահմանափակված է կամ ուղեկցվում է պլևրայի հաստացմամբ:
Բակտերիոսկապիան կամ կուլտուրալ եղանակը դրական են, рН-ը 7.2-ից ցածր է,
գլյուկոզան` 3.33 մմոլ/լ ցածր: Անբարենպաստ կանխատեսման
հավանականությունը չափավոր է:
- 4-րդ կարգի արտաքիրտ. թարախ: Անբարենպաստ ելքի
հավանականությունը բարձր է:

Կլինիկական պատկերը
Թոքաբորբերի ժամանակ պլևրայի էքսուդացիայի զարգացումը սովորաբար
ուղեկցվում է մարմնի ջերմության զգալի բարձրացմամբ (հաճախ` որոշ նվազումից
կամ անգամ կարգավորումից հետո), ի հայտ են գալիս ցավեր կրծքավանդակի
ախտահարման տեղում, դրոնք կապված են շնչառության և հազի հետ, իրենց ուժով
չեն զիջում ցավերին սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ և ձախակողմյան
տեղակայման ժամանակ կարող են սխալ մեկնաբանվել: Ի հայտ եկող պլևրայի
քսման աղմուկը երբեմն շփոթում են մանր-բշտիկավոր թաց խզզոցների հետ:
Այս տիպի պլևրիտների ախտորոշումը հիմնականում ռենտգենաբանական է և
արտաքիրտի կուտակման ժամանակ հաստատվում է պլևրայի պունկցիայի
ժամանակ արտաքիրտի ստացմամբ: Պետք է նշել, որ ներծծման ժամանակ
ռենտգենաբական տվյալների փոփոխությունը (այսինքն` լուսավորումը) սկսվում է
ստորին-կողմնային բաժիններից, ինչը խոսում է թոքային ինֆիլտրացիայի համեմատ
պլևրայի արտաքիրտի ավելի արագ ներծծման մասին:
Երեխաների մոտ շճային պլևրիտներն ավելի հաճախ լինում են գարնանը և
աշնան սկզբին: Երեխաների մոտ էքսուդատիվ պլևրիտը սովորաբար սկսվում է
թոքաբորբի հետ միասին (սինպնևմոնիկ կամ պարապնևմոնիկ պլևրիտներ): Ավելի
հազվադեպ պլևրիտը զարգանում է թոքաբորբի մարման շրջանում:
Էքսուդատիվ պլևրիտը երեխաների մոտ հանդիպում է ավելի հազվադեպ, քան
չորը, սակայն ավելի շատ է ախտորոշվում, ունի հիմնականում պարապնևմոնիկ
բնույթ: Թոքաբորբերի ժամանակ էքսուդատիվ պլևրիտը զարգանում է չոր պլևրիտից

146
հետո, իսկ ահա աուտոիմուն և կարդիոգեն պլևրիտները զարգանում են
աստիճանաբար հեղուկի կուտակմամբ:
Հիմնական կլինիկական ախտանիշը հևոցն է, ծանրությունը կախված է
էքսուդատի քանակից, ուժեղանում է հորիզոնական դիրքում:
Երեխաների մոտ կլինիկական պատկերը կախված է հիմնական
հիվանդությունից, պլևրիտին բնույթից` չոր կամ էքսուդատիվ, արտաքիրտի
ծավալից, կուտակման արագությունից և բնույթից:
Չոր պլևրիտի պատճառը մեծ մասամբ թոքաբորբն է` իր բնորոշ
ախտանիշներով` հազ, ջերմություն, հևոց, ինտոքսիկացիա և այլն: Պլևրիտի
միացման ժամանակ հազը դառնում է մակերեսային և տանջող, ուժեղանում է խորը
ներշնչելիս, հորիզանական կամ այլ որոշակի (կախված տեղակայումից) դիրքում:
Էքսուդատի կուտակման ժամանակ հազը թեթևանում է, քանի որ պլևրայի
թերթիկները միմյանցից հեռանում են: Չոր պլևրիտի հիմնական ախտանիշը ցավն է
կրծքավանդակում, որն ուժեղանում է խորը շնչելիս և մարմինը առողջ կողմը
թեքելիս:
Բազալ պլևրիտի դեպքում փոքր երեխաների մոտ երբեմն կարող է լինել
որովայնի առաջային պատի ներքաշում` դեֆանս: Ստոծանիական նյարդի
վերջավորությունների գրգռման արդյունքում երեխաների մոտ կարող են ի հայտ գալ
զկրտոց, ցավ պարանոցում, որը հիմնականում կապվում է տարբեր պատճառների
հետ, բայց ոչ պլրևիտի: Ցավերը սովորաբար պահպանվում են 3-4 օր: Դրանց
անհետացումը պայմանավորված է կամ ներխխումով, կամ էքսուդաղցիայի
զարգացմամբ:
Թոքաբորբերի, էմպիեմայի, աբսցեսների ժամանակ երեխաների մոտ նույն
կողմի այտին հայտնաբերվում է կայուն հիպերեմիա:

Նկ. 112. Հիվանդ Ն., 5 տարեկան, ֆիքսված էրիթեմա աջ այտին` աջակողմյան պլևրիտի ժամանակ

Էքսուդատիվ պլևրիտների ժամանակ ֆիզիկալ տվյալները երեխաների մոտ

ունեն որոշ առանձնահատկություններ: Ախտահարման կողմում կրծքավանդակի
էքսկուրսը խիստ սահմանափակ է, միջկողերը հարթված են կամ արտափքված,
էմպիեմայի դեպքում հնարավոր է կրծքավանդակի պատի այտուց: Հեմիթորաքսի
կեսից ավելի ծավալով հեղուկի կուտակման դեպքում հիվանդն ընդունում է
հարկադրական դիրք` հիվանդ կողքի վրա, դիտվում է պարանոցի երակների
արտափքում, մաշկի ցիանոզ:

147
 Նկ. 113. Հիվանդ Պ., 9 տարեկան, ձախակողմյան կոստալ պլևրիտ (թոքի եզրը ցույց է տրված
սլաքներով)

Նկ. 114. Հիվանդ Կ., 10 տարեկան: Աջակողմյան պլևրիտ

Նկ. 115. Հիվանդ Ա., 13 տարեկան, աջակողմյան տոտալ պլևրիտ, սլաքով ցույց է տրված լուսավորման
հատվածը (թոքի գագաթի մնացորդային օդափոխվող մասն է), որը բնորոշ է տոտալ պլևրիտին, ցուցված
է դրենավորում

Նկ. 116. Հիվանդ Բ., 14 տարեկան, ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ, միջնորմը տեղաշարժված է
դեպի աջ, ցուցված է դրենավորում

Նկ. 117. Էմպիեմայի նշանները` պլևրայի հեղուկը ոչ միատարր է, շերտազատված (1 – ընդերային

պլևրա, 2 , 3 - պարունակությունը անհամասեռ է)

12-14 տարեկան երեխաների մոտ պլևրայի խոռոչում կուտակված հեղուկի

քանակությունը կարելի է մոտավոր կերպով որոշել ռենտգեն նկարով` կող-
ստոծանիական ծոցի լցման ժամանակ` մոտ 200 մլ, հեմիթորաքսի կեսի մթագնման
ժամանակ` 1-1,5 լ, իսկ ողջ հեմիթորաքսի մթագնման ժամանակ` 2-2,5լ:

Հարթոքաբորբային էքսուդատիվ պլևրիտները զարգանում են թոքաբորբերի,

թոքի թարախակույտի, բրոնխէկտատիկ հիվանդության սրացման ժամանակ, դրանց
ընթացքում տարբերում են երեք շրջան`
I – ստերիլ հեղուկի շրջան,

148
 II – ֆիբրինաթարախային,
III - արտաքիրտի կազմավորման շրջան` կպումների գոյացմամբ:
Այս փուլերի սահմանազատումը հստակ չէ, հիվանդությունն աստիճանաբար
մի փուլից անցնում է մյուսին:
I–ին փուլն անվանվում է էքսուդատիվ, բնորոշվում է պլևրայի խոռոչում ստերիլ
հեղուկի արագ կուտակմամբ` ի պատասխան ընդերային պլևրայի բորբոքման:
Պատճառը թոքում բորբոքային փոփոխություններին ի պատասխան ընդերային
պլևրայի անոթների թափանցելիության բարձրացումն է: Այս փուլում պլևրայի
հեղուկը բնորոշվում է լեյկոցիտների ցածր թվով և ԼԴՀ-ի ցածր մակարդակով,
գլյուկոզայի և pH-ի նորմալ ցուցանիշներով:
II փուլում հարակից բորբոքային օջախից պլևրայի խոռոչ են ներթափանցում
մանրէները` սկսվում է ֆիբրոզ-թարախային փուլը: Այս փուլում պլևրայի խոռոչում
մեծ թիվ են կազմում բազմաձև կորիզավոր լեյկոցիտները, մանրէները և դետրիտը:
Միաժամանակ առպատային և ընդերային թերթիկները պատվում են ֆիբրինի
շերտով: Այս փուլին բնորոշ են արտաքիրտի պարկավորումը և կպումների
գոյացումը` կպումները սահմանափակում են էմպիեմայի տարածումը, սակայն
միաժամանակ դժվարացնում են պլևրայի խոռոչի դրենավորումը: Պլևրայի
արտաքիրտում pH-ը և գլյուկոզայի մակարդակն աստիճանաբար նվազում են, իսկ
ԼԴՀ-ի մակարդակը բարձրանում է:
III փուլը կոչվում է կազմավորման փուլ: Այս փուլում դիտվում է
ֆիբրոբլաստների բազմացում և անցում էքսուդատի մեջ: Արյունքում զարգանում է ոչ
էլաստիկ պատյան` պլևրայի շվարտներ: Այս փուլում էքսուդատը խիտ է, բուժման
բացակայության դեպքում կարող է թափածակվել ինքնուրույն. դեպի դուրս`
կրծքավանդակի պատով կամ թոքի միջով (բրոնխապլևրային խուղակի գոյացմամբ):

Նկ. 118. Ֆրիդլենդերյան թոքաբորբ, կողմնային նկարի վրա երևում է միջբլթային պլևրայի հաստացումը
և առաջային կող-ստոծանիական ծոցում ոչ մեծ քանակությամբ արտաքիրտի կուտակումը

Նկ. 119. Աջակողմյան վերին բլթային կրուպոզ թոքաբորբ

149
 Նկ. 120. Ձախ թոքի ստորին բլթի լեգիոնելյոզային թոքաբորբ, կողմնային նկարի վրա ուրվագծվում է
բորբոքված միջբլթային պլևրան, առկա է սահմանափակ քանակությամբ հեղուկի կուտակում
միջբլթային պլևրայի` բազալ պլևրային անցման հատվածում

Նկ. 121. Աջակողմյան հորիզոնական պերիսցիսսուրիտ` սեգմենտար թոքաբորբի ֆոնի վրա

հայտնաբերվում է հորիզոնական միջբլթային պլևրայի հաստացում

Ավելի արտահայտված կլինիկառենտգենաբանական արտահայ-տություն

ունեն հետթոքաբորբային պլևրիտները:
Այս դեպքում էքսուդատն ավելի հաճախ շճային է կամ շճաթարախային,
երբեմն` մաքուր թարախային: Հետթոքաբորբային էմպիեմաներն ավելի հաճախ են,
քան հարթոքաբորբայինը: Զարգանում են ջերմության բեկումային նվազումից
անմիջապես հետո կամ որոշ ժամանակ անց:
Հետթոքաբորբային պլևրիտները թոքաբորբի մանրէային բարդություն են,
զարգանում են խիստ ընկած տեղային (պլևրայի) և ընդհանուր
դիմադրողականության դեպքում: Այս առումով առավել խոցելի են
ալկոհոլամոլները: Հետթոքաբորբային պլևրիտի ժամանակ ջերմությունը բեկումային
իջնելուց հետո մնում է ենթատենդային թվերի վրա, ապա նորից կտրուկ
բարձրանում: Զուգահեռ զարգանում են էմպիեմայի մյուս նշանները (տես նաև
«Պլևրայի էմպիեմա» բաժինը):
Քրոնիկ թոքաբորբերի ժամանակ պլևրայի էքսուդացիաների կլինիկա-
ռենտգենաբանական պատկերի ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ պլևրայի
թարմ փոփոխություններն ավելի հաճախ ծագում են ինֆիլտրատիվ տիպի
(էքսուդատիվ-պնևմոնիկ) ժամանակ և կապված են պերիֆոկալ բորբոքման մեջ
պլևրայի ընդգրկման հետ: Որպես կանոն, բորբոքումը բջջային-պրոլիֆերատիվ
բնույթի է, արտահայտվում է ադհեզիվ պլևրիտի համախտանիշով, ավելի
հազվադեպ` էմպիեմայի:
Պլևրայի էքսուդատը սովորաբար ֆիբրինային է, հազվադեպ` շճաֆիբրինային
կամ թարախային, շատ փոքր քանակությամբ, նրանում հարուցիչներ սկզբնական
շրջանում հազվադեպ են հայտնաբերվում: Ներծծվում է բավականին արագ`
թողնելով կպումներ:

150
 Էքսուդացիայի պրոցեսն ընթանում է ներծծման և ֆիբրինի նստեցման
պրոցեսներին զուգահեռ: Քանի որ ներծծման պրոցեսներն ավելի ակտիվ են ստորին-
կողմնային բաժիններում, հենց այնտեղ էլ կուտակվում է ֆիբրինը` առավել
արտահայտված կպումների գոյացմամբ (շվարտներ, սինուսի խցանում),
հատկապես` աջից, ինչը, հավանաբար, բացատրվում է աջ թոքի ստորին սեգմենտի
առավել հաճախակի ախտահարմամբ:
Հիվանդների մոտ պլևրայի հեղուկի թարախակալում` էմպիեմայի
զարգացմամբ դիտվում է մոտավորապես 15% դեպքերում:
Քրոնիկ թոքաբորբերի ժամանակ զարգացող պլևրիտների ռենտգենաբանական
պատկերում, բացի պլևրիտին բնորոշ նշաններից, առկա է նաև քրոնիկ թոքաբորբին
բնորոշ ռենտգենաբանական պատկեր:
Պլևրայի էքսուդատը կարող է համարվել թարախային, երբ մեկ տեսադաշտում
առկա են 90-100 բջիջներ` որոնցից 85% նեյտրոֆիլներ, էմպիեմայի զարգացման
ռիսկը բարձր է, երբ պատճառական բուժման ֆոնի վրա երկու շաբաթվա ընթացքում
պլևրայի հեղուկում պահպանվում են 80% և ավել նեյտրոֆիլներ: Էմպիեմայի
զարգացման նշաններն են`
- պլևրայի հեղուկը դառնում է պղտոր` նեխային հոտով,
- բարձրանում է պլևրայի հեղուկի տեսակարար կշիռը,
- մեծանում է սպիտակուցի և լեյկոցիտների քանակությունը,
- պլևրայի հեղուկի ցանքսի ժամանակ դիտվում է մանրէների աճ,
- գլյուկոզայի պարունակությունը նվազում է (< 60 մգ 100 մլ-ում),
- նվազում է պլևրայի հեղուկի pH-ը,
- կտրուկ բարձրանում է լակտատ դեհիդրոգենազայի մակարդակը (1000 ԱՄ-
ից բարձր):
Աէրոբ մանրէներով հարուցված և պլևրիտով բարդացած թոքաբորբի սկիզբը
սուր է` ջերմությունը բարձրանում է կտրուկ, ծագում են ցավեր կրծքավանդակում,
որոնք ուժեղանում են շարժվելիս, շնչելիս, հազն ուղեկցվում է
խորխարտադրությամբ, արյան մեջ հայտնաբերվում է լեյկոցիտոզ:
Անաերոբ վարակին բնորոշ են աստիճանական սկիզբը` նիհարում, արյան մեջ
արտահայտված լեյկոցիտոզ, թեթևակի անեմիա, գրեթե յուրաքանչյուր հիվանդի մոտ
կա նախատրամադրվածություն ասպիրացիայի նկատմամբ:
Երեխաների մոտ էքսուդատիվ պլևրիտները երբեմն ունենում են յուրօրինակ
պատկեր: Խոսքը գնում է այսպես կոչված «թիկնոցանման» պլևրիտների մասին: Այն
հանդիպում է փոքրահասակ երեխաների մոտ, ոչ սպեցիֆիկ ծանր ընթացող
օջախային և ձուլվող թոքաբորբերի ժամանակ: Ռենտգենաբանորեն թոքադաշտի
ընդհանուր թափանցելիության իջեցման ֆոնին որոշվում է տարբեր լայնության
երիզանման շերտ, որը ձգվում է կողերի ներքին մակերեսի երկայնքով` գագաթից
մինչև ստոծանին, մտնում է միջբլթային ճեղքեր և անցնում թոքի ստոծանիական
մակերեսի վրա: Ընթացքը ծանր է` շնչառության խանգարմամբ: Միջնորմային
պլևրայից բորբոքային պրոցեսը կարող է անցնել սրտապարկի վրա` չոր կամ
էքսուդատիվ պերիկարդիտի զարգացմամբ:

151
 Ախտորոշման չափանիշները
Հարթոքաբորբային էքսուդատիվ պլևրիտների հիմնական առանձնա-
հատկություններն են`
- սուր սկիզբը` կրծքավանդակում ուժեղ ցավերը, բարձր ջերմությունը
նախորդում են էքսուդատի ի հայտ գալուն;
- աջակողմյան արտաքիրտի գերակշռումը;
- երկկողմանի պլևրիտների հավաստիորեն մեծ թիվը (տուբերկուլոզի
համեմատ);
- էքսուդատիվ պլևրիտի զարգացումը ախտորոշված թոքաբորբի ֆոնի վրա;
- թարախային պլևրիտների մեծ հաճախականությունը (նեյտրոֆիլոզ, բայց
վաղ սկսված և համարժեք բուժման ֆոնի վրա` լիմֆոցիտոզ): Հնարավոր են նաև
հեմոռագիկ, էոզինոֆիլային, խոլեստերինային բնույթի էքսուդատներ:
- պերիֆերիկ արյան փոփոխություններ (բարձր լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-յի
արագացում);
- համարժեք հակաբիոտիկաթերապիայի ֆոնի վրա դիտվում է արագ դրական
դինամիկա;
- պլևրայի հեղուկում մանրէի, նրա անտիգենների կամ հակամարմինների
հայտնաբերում;
- չկա տուբերկուլոզային «արխիվ»;
- աուսկուլտատիվ` հարթոքաբորբային պլևրիտի ժամանակ լսվում է
բրոնխիային շնչառություն (տուբերկուլոզի ժամանակ` թուլացած):
Հարթոքաբորբային էքսուդատն առանձնանում է բարձր հարաբերական
խտությամբ (1016-1020) և սպիտակուցի պարունակությամբ (մինչև 30-50 գ/լ),
գլյուկոզայի պարունակության ոչ մեծ իջեցմամբ (3.29-2.8 սահմաններում), рН-ի
իջեցմամբ (7.1-7.29):
Մանրադիտարկմամբ հայտնաբերվում են մեծ թվով լեյկոցիտներ
3
(հիմնականում նեյտրոֆիլներ` 10-15х10 /մլ ավել), ճիշտ է, ժամանակին սկսված
հակամանրէային բուժման ֆոնի վրա լիմֆոցիտների գերակշռումը կարող է դիտվել
հենց սկզբից:
Հարթոքաբորբային պլևրիտների մոտ 40% դեպքերում արտաքիր-տում
հաջողվում է հայտնաբերել մանրէային գործոնը, մինչդեռ տուբերկուլոզայինի
դեպքում արտաքիրտը սովորաբար պահպանում է ստերիլությունը, միայն 10-12%
դեպքերում է հաջողվում հայտնաբերել մանրէների աճ (1-2 ամիս հետո):

152
Աղ. 17. Էքսուդատիվ պլևրիտի հարուցիչների մանրէաբանական հայտնաբերման
հաճախականությունը (ըստ R.W. Light, H.C. Тюхтин, С.Н. Авдеев և այլք, մոդիֆիկացված)
Էքսուդատում հայտնաբերման
Հարուցիչը
հաճախականությունը
Անաերոբ մանրէներ
Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Bactericides spp.,  Մինչև 70%
Streptococcus intermedius  և այլն.
Գրամ-դրական աերոբ մանրէներ
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes  և այլն. 40-80%
Streptococcus pneumoniae 4%
Գրամ-բացասական աերոբ մանրէներ
Klebsiella pneumoniae 20%
Escherichia coli 80%
Proteus spp. 50%
Սնկիկներ
Blastomyces dermatitidis 100%
Cryptococcus neotormans 40-50%
Coccidioides immitis 20%
Ախտորոշիչ սխալների առավել հաճախակի պատճառը ոչ թե իրական
դժվարություններն են, այլ մեթոդաբանական թերությունները, մասնավորապես`
բախում չկատարելը. ցավոք, այն բժիշկների կողմից իրականացվում է հազվադեպ,
երբմեն էլ` ձևական: Բնականաբար, սխալներից կարող է հետ պահել
ռենտգենաբանական հետազոտությունը, սակայն այն ևս որոշ դեպքերում կամ չի
իրականացվում, կամ իրականացվում է ուշացումով:

Աղ. 18. Տուբերկուլոզային և հարթոքաբորբային պլևրիտների ռենտգենաբանական

արտահայտությունները
Նշանը Ախտանիշի հաճախականությունը, %
Տուբերկուլոզ Թոքաբորբ
Արտաքիրտ
միակողմանի 98.0 100
երկկողմանի 2.0 0
Արտաքիրտի բնույթը
ազատ 28.0 24.0
պարկավորված 52.0 56.0
ադհեզիվ 20.0 20.0
Հեղուկի քանակությունը
փոքր, միջին 87.0 85.0
զգալի 13.0 15.0
Ընթացքը
կայուն կամ հարաճուն 7.0 0
արագ հետզարգացող 2.4 4.3
Թոքային փոփոխություններ
կան 30.0 86.0
չկան 70.0 13.0

153
Նկ. 122. Հիվանդ Մ.Ա.Վ., ծնված 1987թ, Ձախակողմյան ստորբլթային թոքաբորբ (ցույց է տրված սլաքով)

Նկ. 123. Հիվանդ Մ.Ա.Վ., ծնված 1987թ, Ձախակողմյան ստորբլթային թոքաբորբ, ոչ սպեցիֆիկ
հակամանրէային բուժման ֆոնին բարդացել է ձախակողմյան հարթոքաբորբային պլևրիտով (ցույց է
տրված սլաքով)

Նկ. 124. Հիվանդ Մ.Ա.Վ., ծնված 1987թ, ՀՇ: Վիճակ ձախակողմյան ստորբլթային թոքաբորբից հետո,
պահպանվել են պարկավորված պլևրիտ և թոքի թարախակույտ` վերին բևեռի մոտ օդի շերտով (ցույց է
տրված սլաքով)

154
 Ինչպես տեսնում ենք, տուբերկուլոզային և հարթոքաբորբային պլևրիտների
հիմնական ռենտգենաբանական նշանները շատ նման են, տարբերակմանն օգնում
են թոքերում փոփոխությունների առկայությունը և լաբորատոր
հետազոտությունները (արտաքիրտում նեյտրոֆիլների և լիմֆոցիտների
փոխհարաբերությունը` հիվանդության առաջին 10 օրվա ընթացքում, քանի որ
դրանից հետո պատկերը միանման է` լիմֆոցիտոզ):

155
 Հար- և հետթոքաբորբային էքսուդատիվ պլևրիտների բուժումը
Այս պլևրիտների պատճառական բուժումը հակամանրէայինն է (պետք է սկսել
վաղ, համարժեք դեղաչափերով, ըստ անհրաժեշտության` տարբեր
զուգակցումներով, բավարար տևողությամբ):
Տարբեր երկրներում և տարբեր կլինիկաներում գործում են տարբեր բուժական
ստանդարտներ, հակամանրէային բուժումն ընտրվում է՝ ըստ տվյալ
ժամանակահատվածում ընդունված սխեմայի և, եթե որոշվել է հարուցչի
զգայնությունը հակամանրէային դեղամիջոցների հանդեպ՝ հաշվի առնելով այն:
Արտահիվանդանոցային թոքաբորբերի դեպքում, երբ հարուցիչն են
s.pneumoniae, m.pneumoniae, c.pneumoniae, հակամանրէային դեղամիջոցի
ընտրությունը կախված է հիվանդության ծանրությունից և բուժման վայրից, այսպես,
թեթև դեպքերում, երբ բուժումը կազմակերպվում է տնային պայմաններում,
ընտրության դեղամիջոց են մակրոլիդները, ամօքսիցիլինը, այլընտրանքային՝
ամօքսիցիլին/կլավուլանատը, ամպիցիլին/սուլբակտամը, դոքսիցիկլինը,
լևոֆլոքսացինը, մոքսիֆլոքսացինը: Միջին ծանրության ընթացքի դեպքերում
բուժումը նպատակահարմար է կազմակերպ»É թերապևտիկ ստացիոնարի
պայմաններում, ընտրության դեղամիջոցներ են պենիցիլինը, ամպիցիլին+մակրոլիդ
զուգակցումը, ալտերնատիվ` 2-3-րդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ+մակրոլիդ
զուգակցումը, լևոֆլօքսացինը, մոքսիֆօքսացինը: Ծանր դեպքերում, ինչպես նաև L.
pneumofiiia կողմից հարուցված թոքաբորբերի դեպքում բուժումն իրականացվում է
թերապևտիկ ստացիոնարի պայմաններում կամ ՎԻԹ բաժանմունքում, ընտրության
դեղամիջոցներ են ամօքսիցիլին/կլավուլանատը, ամպիցիլին/սուլբակտամը, 3-4-րդ
սերնդի ցեֆալոսպորին+մակրոլիդ, լևոֆլոքսացինը, մոքսիֆլոքսացինը,
ալտերնատիվ` իմիպենեմը, մերոպենեմը` զուգակցված մակրոլիդի հետ:
Ներհիվանդանոցային թոքաբորբերի դեպքում, երբ հարուցիչն են
էնտերոբակտերները, s. pneumoniae, Acinobacter spp., s. aureus, legionella spp.,
ընտրության դեղամիջոցներ են ամօքսիցիլին/կլավուլանատը, ամպիցիլին/
սուլբակտամը, 2-3-րդ սերնդի ցեֆալոսպորինները, ալտերնատիվ`
ֆտորխինոլոնները, իմիպենեմը, մերոպենեմը, ցեֆոպերազոն/սուլբակտամը,
ցեֆեպիմը: Ծանր դեպքերում նպատակահարմար է նշանակել իմիպենեմ,
մերոպենեմ, ցեֆեպիմ, ալտերնատիվ միջոց են ցեֆոպերազոն/սուլբակտամը,
տիկարցիլին/կլավուլանատը, պիպերացին/ տազոբակտամը:
Այն դեպքերում, երբ չի հաջողվում հայտնաբերել հարուցիչը, հակամանրէային
բուժումը նշանակվում է` ելնելով հիվանդության կլինիկական պատկերի
առանձնահատկություններից և էմպիրիկ նշանակված հակաբիոտիկների
արդյունավետությունից:
Պաթոգենետիկ բուժումն ուղղված է պլևրայի խոռոչի մեջ հեղուկի
էքսուդացիայի նվազեցմանը` հակաբորբոքիչ, դեսենսիբիլիզացնող բուժում,
դեզինտոքսիկացիա, նորմալ օնկոտիկ ճնշման վերականգնում, մազանոթների
թափանցելիության նվազեցում:
Սիմպտոմատիկ բուժումը ներառում է ցավազրկում չոր պլևրիտի ժամանակ,
ջերմիջեցնող միջոցներ և այլն:

156
 Կիրառվում են նաև բուժական թորակոցենտեզ, պլևրայի պունկցիա, պլևրայի
խոռոչի դրենավորում: Պլևրայի պունկցիաները հիվանդության ներհոսի` սուր
փուլում ցուցված են այն դեպքերում, երբ առկա է մեծ ծավալի արտաքիրտ և
անհրաժեշտ է թեթևացնել հիվանդի վիճակը («բեռնաթափում»): Ներհոսի շրջանում
կատարված պլևրայի պունկցիայից հետո հնարավոր է արտաքիրտի կրկնակի
կուտակում: Նախաներծծողական փուլում կատարված պունկցիաներն առանձնակի
չեն ազդում արտաքիրտի կուտակման վրա, իսկ ներծծման փուլում պունկցիան
կարճեցնում է հիվանդության ընթացքը, նվազեցնում պլևրայի կպումների ծավալը:
Հարթոքաբորբային էքսուդատիվ պլևրիտների ելքը սովորաբար բարենպաստ
է` լրիվ ներծծում դիտվում է դեպքերի 80 %-ում, միայն 10% դեպքերում են դիտվում
բարդություններ` քրոնիկ ձևի անցում, բրոնխապլևրալ կամ պլևրամաշկային
խուղակների գոյացում, կրծքավանդակի պատի ֆլեգմոնա, թարախային
պերիկարդիտի կամ սեպսիսի զարգացում, ուշ բարդություն է համարվում
պիոթորաքս-զուգակցված չարորակ լիմֆոման:

ԳԼՈՒԽ 13. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ՍՈՒՐ ԷՄՊԻԵՄԱ

ԵՎ ՊԻՈՊՆԵՎՄՈԹՈՐԱՔՍ

Պլևրայի էմպիեման (թարախային պլևրիտը) պլևրայի սահմանափակ կամ

տարածուն բորբոքումն է, որն ընթանում է թարախի կուտակմամբ պլևրայի խոռոչում
և ուղեկցվում է թարախային ինտոսքիկացիայի, շնչառական անբավարարության
նշաններով:
Պիոպնևմաթորաքսը սուր թարախային պրոցես է, որը զարգանում է
թարախային օջախի թափածակման ժամանակ պլևրայի խոռոչի մեջ (գանգրենա,
սուր թարախակույտ, քրոնիկ թարախակույտ` սրացման շրջանում): Կպումների
բացակայության ժամանակ զարգանում է տոտալ պիոպնևմաթորաքս` ծայրահեղ
ծանր կլինիկական պատկերով (ի հաշիվ ռեցեպտորային դաշտի խթանման և
պլևրայի մակերեսից տոքսինների զանգվածային ներծծման): Կպումների
առկայության ժամանակ զարգանում է սահմանափակ պիոպնևմաթորաքս` ջնջված
կլինիկական պատկերով:
Էմպիեման և պիոպնևմաթորաքսը սովորաբար հանդիսանում են թոքերում
թարախադեստրուկտիվ պրոցեսների, կրծքավանդակի օրգանների վնասվածքների և
վիրաբուժական միջամտությունների բարդություն, միայն դեպքերի 5.6%–ում են
հանդիսանում արտաթոքային հիվանդությունների (կանանց մոտ՝ կրիմինալ
աբորտից հետո կամ հետծծդյան սեպսիսի արդյունքում, խիստ հազվադեպ՝ սուր
պանկրեատիտների հետևանքով և այլն):
Երեխաների մոտ պլևրիտների առանձնահատկություններից մեկը
էմպիեմաների ավելի մեծ թիվն է: Ընդ որում, երեխանրի տարիքի մեծացմանը
զուգընթաց էմպիեմաների հաճախականությունը նվազում է` մոտենալով
մեծահասակների մոտ էմպիեմաների տոկոսին:

157
 Ախտածագումը և համաճարակաբանությունը
Պլևրայի սուր էմպիեման բազմապատճառական հիվանդություն է: Պլևրայում
սուր պրոցեսի ընթացքի բնույթը կախված է հարուցչի տեսակից և
վիրուլենտությունից, օրգանիզմի ռեզիստենտականությունից: Ավելի հաճախ
հարուցիչները թարախածին և նեխային մանրէներն են` հաճախ տարբեր
զուգակցումներով` ստաֆիլոկոկեր, E. Coli, կապտաթարախածին ցուպիկ,
պրոտեուս, պնևմոկոկեր և այլն: Տարբեր հեղինակներ բերում են հարուցիչների
հայտնաբերման հաճախականության մասին տարբեր տվյալներ, այդ
աշխատություններից կանգ առնենք Ա.Պ. Կոլեսովի և համահեղինակների (1985թ.)
իրականացրած հետազոտության վրա, որի արդյունքում պլևրայի արտաքիրտի
թարախակալումների պատճառը 80-85% դեպքերում սպոր չգոյացնող անաերոբ
մանրէներն են, 55% դեպքերում զուգակցված աերոբ մանրէների հետ, 25-30%-ում`
մաքուր տեսքով: Աերոբ մանրէներից առավել հաճախ հանդիպում է ոսկեզօծող
ստաֆիլոկոկը (77%):
Բորբոքման սկզբնական շրջանում անոթները լայնացած են, դրանց պատերի
թափանցելիությունը բարձրացած է, կա էքսուդացիա, հարաճում է այտուցը, պլևրայի
բոլոր շերտերը ինֆիլտրաված են լիմֆոցիտներով: Պլևրայի խոռոչում
աստիճանաբար կուտակվում է շճային, ապա թարախային էքսուդատ`
նեյտրոֆիլների մեծ թվով: Մանրէների տոքսինների և ֆերմենտների ազդեցության
տակ սկսվում է պլևրայի մակերեսից մեզոթելի զանգվածային պոկում, պլևրայի
մակերեսը դառնում է անհարթ, խամրած: Պոկված մեզոթելի տեղում մեծ
քանակությամբ ֆիբրին է նստում, պլևրայի թերթիկները բավականին հաստանում
են, որի արդյունքում խանգարվում է էքսուդատի ներծծումը: Ֆիբրինի
մակարդուկները պլևրայի խոռոչը կարող են բաժանել առանձին խոռոչների, որոնց
գոյացումը բերում է պլևրայի սահմանափակ էմպիեմայի զարգացման: Հետագայում,
առաջին շաբաթվա վերջում և երկրորդ շաբաթվա սկզբում, պլևրայում հարաճում են
պրոդուկտիվ բորբոքման պրոցեսները, ձևավորվող գրանուլյացիոն հյուսվածքը
գոյացնում է թարախածին թաղանթ, որը թարախային օջախը սահմանափակում է
հարակից հյուսվածքներից:
Ժամանակի ընթացքում, գրանուլյացիոն հյուսվածքի հասունացմանը
զուգընթաց, պլևրայի առպատային և ընդերային մակերեսները ծածկվում են
շարակցահյուսվածքային կպումների զանգվածեղ շերտով, ձևավորվում է
մնացորդային պլևրայի խոռոչ: Թոքի շնչառական շարժումներն զգալի
սահմանափակվում են, սկլերոտիկ փոփոխություններն ընդերային պլևրայից
տարածվում են դեպի թոքային հյուսվածքի խորքը, իսկ առպատայինից` դեպի
կրծքավանդակի պատը: Արդյունքում աստիճանաբար խանգարվում է շնչառության
մեխանիկան և ընդհանուր գազափոխանակությունը:
Թարախային պլևրիտների առավել հաճախակի պատճառներն են մանկական
տարիքում ստաֆիլոկոկերը (դեպքերի 3/4-ը), պնևմոկոկերը (դեպքերի մոտ 1/4-ը):
Սակայն գործնականում բոլոր մանրէները, որոնք կարող են առաջ բերել թոքաբորբ,
կարող են հանդիսանալ նաև պլևրիտի պատճառ:

158
 Դեպքերի մոտ 88%-ում էմպիեման հանդիսանում է թոքաբորբերի, թոքերի
թարախադեստրուկտիվ հիվանդությունների հետևանք: Թոքաբորբերի ժամանակ
էմպիեման զարգանում է որպես հար- և հետթոքաբորբային պրոցես:
Հարթոքաբորբային էմպիեման հազվադեպ է զարգանում բացահայտ, քանի որ
սքողվում է հիմնական հիվանդության կլինիկայով: Հետթոքաբորբային էմպիեման
ընթանում է որպես ինքնուրույն հիվանդություն:
Ստրեպտոկոկային ծագման պլևրիտները կարող են լինել օտիտի, միջնորմային
լիմֆադենիտի, օջախային թոքաբորբի, անգինայի, ստրեպտոկոկային սեպսիսի
շարունակություն:
Վնասվածքային ծագման պլևրայի սուր էմպիեմայի զարգացման
պատճառներից են`
- թոքի կայուն ատելեկտազը` կապված նրա պարենխիմայի զգալի վնասման,
բրոնխապլևրային խուղակի առկայության կամ բրոնխի անցանելիության
խանգարման հետ,
- երկրորդային բաց պնևմաթորաքսը,
- ներթոքային և ներպլևրային օտար մարմինները,
- մակարդված հեմաթորաքսի մանրէային վարակումը,
- կերակրափողի վնասվածքները,
- կրծքավանդակի փափուկ հյուսվածքների ֆլեգմոնաները,
- կրծոսկրի, կողերի, թիակի օստեոմիելիտը` մերձպլևրային թարախային
օջախով:
Վիրավորումների դեպքում, եթե գոյանում է փոքր հեմաթորաքս, էմպիեման
զարգանում է դեպքերի 3%-ում, միջին հեմոթորաքսի ժամանակ` 21%-ում, մեծ
հեմոթորաքսի ժամանակ` 37%-ում: Թափանցող վիրավորումների դեպքում
էմպիեման հանդիպում է 10-15%-ում, կույր վիրվորումների դեպքում` 5%-ից ոչ ավել:
Կրծքավանդակի հրազենային վիրավորումների ժամանակ պլևրայի վարակումը
տեղի է ունենում վիրավորման պահին` խոռոչի մեջ ներթափանցող օտար
մարմիններով (փամփուշտ, բեկոր, հագուստի կտոր, հողի մասնիկներ),
հետագայում` վերքի միջով, իսկ փակ վնասվածքի դեպքում` վնասված բրոնխներից
կամ թոքից:
Պլևրայի էմպիեման երբեմն կապված է նաև ախտորոշիչ և բուժական
սխալների հետ`
- կրծքավանդակի վերքերի ոչ լրիվ առաջնային վիրաբուժական մշակում,
- երկարատև պունկցիոն թերապիա թոքի կայուն ատելեկտազի ժամանակ,
պլևրայի խոռոչի դրենավորման համար բարակ դրենավորող խողովակների
կիրառում, դրանց աշխատանքի ոչ մշտական ստուգում,
- կրծքավանդակի պատի փափուկ հյուսվածքների թարախակույտերի ուշ
բացահատում:
Վիրահատությունների ժամանակ էմպիեմայի զարգացում կարող է դիտվել
թոքի թարախակույտի խոռոչի բացահատման ժամանակ, թոքը կպումներից
անջատելիս, բրոնխի ծայրատը մշակելիս, կերակրափող-ստամոքսային
բերանակցում դնելիս կամ դրա անբավարարության ժամանակ:

159
 Նկատենք, որ առանց թոքի վնասման կրծքի օրգանների վիրահատությունների
ժամանակ էմպիեման ծագում է 2-3%-ում, թոքերի վրա վիրահատությունների
դեպքում` 5-31%-ում:
Որոշ դեպքերում պլևրայի էմպիեման կապում են կատարված պլևրայի
պունկցիայի կամ ենթաանրակային երակի պունկցիայի ժամանակ պլևրայի
վնասման հետ:
Հազվադեպ էմպիեման որովայնի խոռոչի կամ հետորովայնամզային
տարածության հիվանդության հետևանք է: Նման դեպքերում մանրէների
ներթափանցումը պլևրայի խոռոչի մեջ տեղի է ունենում ավշային, արյունային
ուղիներով:
Պիոպնևմաթորաքսը սուր թարախային պրոցես է, որը զարգանում է թոքի
թարախակույտի` պլևրայի խոռոչ թափածակման դեպքում, ինչն ուղեկցվում է օդի և
թարախի անցումով պլևրայի խոռոչ: Պիոպնևմաթորաքս զարգանում է նաև թոքի
գանգրենայի հետևանքով: Պլևրայի կպումների բացակայության դեպքում զարգանում
է տոտալ պնևմաթորաքս, կպումների առկայության ժամանակ` սահմանափակ:
Կախված թարախակույտի խոռոչի և բրոնխի լուսանցքի հաղորդակցության
առկայությունից, տարբերում են պիոպնևմաթորաքս բրոնխիային խուղակով կամ
առանց խուղակի:
Էմպիեմայի և պիոպնևմաթորաքսի զարգացPման նախատրամադրող գործոն
են նախորդող վիրուսային վարակները` գրիպը, ռեսպիրատոր-սինցիտիալ վիրուսը,
պարագրիպները, ադենովիրուսային վարակները, շաքարային դիաբետը, ՄԻԱՎ-ը,
լեյկոզները և այլն, որոնք բերում են օրգանիզմի ընդհանուր և տեղային իմունիտետի
թուլացմանը:
Վերջին տարիներին դիտվում է էմպիեմաների հաճախացում (թոքաբորբերի
ժամանակ` մոտ 5%, թոքի թարախակույտի ժամանակ` մոտ 11%, թոքի գանգրենայի
ժամանակ` մոտ 90%): Պլևրայի թարախային հիվանդությունների դեպքերի մոտ կեսը
բաժին է ընկնում մինչև 2 տարեկան երեխաներին:
Դասակարգումը
ՀՄԴ-10 դասակարգման մեջ դիտարկվում է J86 բաժնում:
Ստորև ներկայացվող մանրամասն դասակարգման մեջ բազմաթիվ
գործոններից ընտրված են նրանք, որոնք ազդում են բուժման տակտիկայի վրա:
1. Ըստ պլևրայի խոռոչի պարունակության` 1) պլևրայի էմպիեմա, 2)
պիոպնևմաթորաքս;
2. Ըստ պլևրայի արտաքիրտի բնույթի` 1) շճաթարախային, 2) շճաֆիբրինային,
3) ֆիբրինային, 4) թարախային, 5) նեխային, 6) հեմոռագիկ բաղադրիչով;
3. Ըստ հարուցիչների բնույթի`
1) ասեպտիկ,
2) ոչ սպեցիֆիկ,
3) անաերոբ,
4) սպեցիֆիկ,
5) խառը.
- թարախա-տուբերկուլոզային,

160
 - նեխասնկիկային,
- անաերոբ-սիֆիլիսային;
4. Ըստ ախտածագման մեխանիզմի`
1) առաջնային (հետվնասվածքային),
2) երկրորդային.
- թոքի որևէ հիվանդության հետ կապված (հար- կամ հետթոքաբորբային,
թոքի թարախադեստրուկտիվ պրոցեսի, պնևմաթորաքսի, նաև`
հետվիրահատական բարդություն);
- թոքի պաթոլոգիայի հետ չկապված (շփումային, լիմֆոգեն, հեմատոգեն):
5. Ըստ տարածվածության` 1) ամբողջությամբ (տոտալ), 2) տարածուն, 3)
սահմանափակ (գագաթային, կողային, միջնորմային, ստոծանիական, միջբլթային);
6. Ըստ պլևրայի խոռոչում հեղուկի տեղաշարժման ազատության` 1) ազատ, 2)
պարկավորված, 3) զրահային;
7. Ըստ արտաքին միջավայրի և բրոնխների հետ հաղորդակցության
առկայության`
1) փակ,
2) հաղորդակցվում է արտաքին միջավայրի հետ (պլևրակրծքային խուղակ,
Empyema necessitates*),
3) հաղորդակցվում է թոքերի օդատար ուղիների հետ (բրոնխապլևրային
խուղակ, պլևրաթոքային խուղակ);
4) բրոնխաթոքապլևրակրծքային խուղակով:
* Empyema necessitates – թարգմանաբար՝ «էմպիեմա ըստ անհրաժեշտության»,
բարձիթողի էմպիեմայի դեպքում թարախը պլևրայի խոռոչից իր համար ճանապարհ
է հարթում առպատային պլևրայի, միջկողային մկանների միջով դեպի
կրծքավանդակի ենթամաշկային շերտ, երբեմն՝ թափածակվելով մաշկի միջով դեպի
դուրս, հիվանդի ոչ խորը հետազոտման արդյունքում այն ընդունվում է սովորական
ենթամաշկային ֆլեգմոնայի տեղ: Էմպիեմաների թափածակման նախընտրած
տեղերն են հարկրծոսկրային և հարողնաշարային գծերը, որտեղ միջկողային
տարածությունները լցված են միայն մկանների շերտով:
8. Ըստ ծանրության աստիճանի և կլինիկական ընթացքի`
1) սուր (մինչև 3 ամիս տևողությամբ), որն իր հերթին կարող է լինել միջին
ծանրության, ծանր, ծայրահեղ ծանր,
2) քրոնիկական (3 ամսից ավել):
9. Ըստ թոքի քայքայման առկայության.
1) Պլևրայի էմպիեմա` առանց թոքի քայքայման (հասարակ);
2) Պլևրայի էմպիեմա` թոքի քայքայմամբ;
3) Պիոպնևմաթորաքս:

161
 ա բ
Նկ. 125. Empyema necessitates, համակարգչային շերտագրեր

Նկ. 126. Empyema necessitates, ՈՒՁՀ

Սուր և քրոնիկ էմպիեմաների հիմքում ընկած են մորֆոլոգիական

փոփոխությունները` ռիգիդ մնացորդային խոռոչը, տեղային ֆիբրոզի ֆոնի վրա
պլևրածին սկլերոզը:

Նկ. 127. Պլևրապուլմոնալ և պլևրաթորակալ խուղակների զարգացման սխեման

Կլինիկական պատկերը
Ընթացքը կարող է լինել սուր` բարձր և հյուծող տենդով, հիվանդի ծանր
վիճակով, նաև ենթասուր` ձգձգվող տենդով, շնչառության դժվարացմամբ,
ցիանոզով, տախիկարդիայով, զարկերակային ճնշման անկմամբ, կամ
սակավախտանիշ` համեմատաբար լավ ընդհանուր վիճակի պայմաններում:
Հիվանդության սկիզբը սուր է` ջերմության բարձրացմամբ, հարաճուն
սարսուռով, առատ քրտնարտադրությամբ, ախտահարման կողմում ի հայտ եկող
ցավերով, որոնք ուժեղանում են շարժումների և շնչառության ժամանակ, հիվանդին
ստիպում ընդունել հարկադրական դիրք` հիվանդ կողքի վրա կամ կիսանստած
դիրքով: Պրոցեսի մեջ միջկողերի ընդգրկման ժամանակ ձևավորվում է միջկողային
նևրիտ:
Ստոծանիական (բազալ) մակերեսին սահմանափակ էմպիեմայի ձևավորման
ժամանակ ի հայտ են գալիս կտրուկ ցավեր խորը ներշնչելիս, արտահայտված հևոց:
Հիվանդության սկզբում չոր հազն աստիճանաբար փափկում է` ի հայտ է գալիս
թարախային խորխ, հաճախ` արյան խառնուրդով: Բրոնխապլևրային խուղակի
առկայության ժամանակ առողջ կողքի վրա պառկած դիրքում
խորխարտադրությունն ուժեղանում է:
Էմպիեման ուղեկցվում է շնչառական և սիրտանոթային անբավարարությամբ,
հատկապես մեծ ծավալով արտաքիրտի կուտակման, թոքի կոլլապսի և արյան հոսքի
շունտի ձևավորման ժամանակ: Կարևոր դեր է խաղում նաև բրոնխասպազմը:

162
 Կրծքավանդակը զննելիս նկատելի է, որ շնչառական ակտի ժամանակ
ախտահարված կողմը հետ է մնում առողջից, մաշկի ծալքերը հաստացած են,
հիպերեմիկ, պնդացած, ցավոտ: Կպումների բացակայության դեպքում բախելիս
հայտնաբերվում է Դամուազոյի գիծ, իսկ բթության շրջանից վեր` տիմպանիտ
(Շկոդայի նշան): Լսելիս հայտնաբերվում է շնչառության թուլացում, ընդհուպ մինչև
լրիվ բացակայություն (կախված հեղուկի քանակից): Սեղմված թոքի գոտու վրա
կարող են լսվել տարբեր տրամաչափի խզզոցներ: Ֆիբրինի նստվածքի դեպքում
լսվում է պլևրայի քսման աղմուկ:
Տենդը մի քանի օր պահպանվում է առանց զգալի տատանումների:
Ջերմությունը երբեմն միակ ախտանիշն է, որը պահանջում է ռենտգենյան
լուսանցում և պլևրայի պունկցիաներ:
Սահմանափակ էմպիեմայի ժամանակ կլինիկան շատ բանով
պայմանավորված է թարախի կուտակման տեղակայումից (գագաթային է,
առպատային, բազալ, միջբլթային, թե հարմիջնորմային):
Հարմիջնորմային էմպիեմայի դեպքում ի հայտ է գալիս վերին սիներակի
ճնշման համախտանիշ: Գագաթային էմպիեմայի ժամանակ` վեր- և
ենթաանրակային փոսերի այտուցվածություն, պլեքսիտ, Հորների համախտանիշ,
լիմֆադենիտ, ֆլեբիտ: Առպատային էմպիեման բնորոշվում է արտահայտված
ցավով, կրծքավանդակի էքսկուրսիայի սահմանափակմամբ, կրծքավանդակի պատի
բորբոքմամբ: Բազալ էմպիեման արտահայտվում է ուժեղ ցավերով կրծքավանդակի
ստորին կեսում և թուլակողում, խորը նեշնչման ժամանակ` ճառագայթում
պարանոց, ուս:
Հետվիրահատական էմպիեմաների կլինիկան կախված է ոչ միայն էմպիեմայի
տարածվածությունից ու տեղակայումից, այլև վիրահատության բնույթից
(պնևմոնէկտոմիա, թոքի մասնակի ռեզեկցիա, կերակրափողի վիրահատություն,
կարդիովիրաբուժական վիրահատություններ և այլն):
Բաց պնևմաթորաքսով վիրավորների մոտ էմպիեմայի զարգացման նշան
կարող է հանդիսանալ վերքի տեսքը` չոր, գունատ, անկենդան հյուսվածքներ,
պատված թարախով և զուրկ գրանուլյացիաներից: Եթե վերքը կարվել էր, ապա
երբեմն դիտվում է թարախի արտահոսք վերքից:
Անաերոբ էմպիեմաներն առանձնանում են շատ ծանր ընթացքով, կարող են
զարգանալ կայծակնորեն, լինել արագ հարաճող, տորպիդ: Պունկցիայի ժամանակ
ստացվում է գարշահոտ (նեխային) գազ, կեղտագորշավուն թարախ` հեմոռագիկ
երանգով:
Պիոպնևմաթորաքսի ժամանակ կլինիկական պատկերը որոշվում է նախ և
առաջ բորբոքման տարածվածությամբ, թոքային հյուսվածքի քայքայման
աստիճանով, բրոնխապլևրային հաղորդակցության բնույթով:
Թոքի թարախակույտի` պլևրայի խոռոչի մեջ թափածակման պահին ի հայտ են
գալիս ուժեղ ցավ կրծքավանդակի ախտահարված մասում, հազ և հևոց, հիվանդի
ընդհանուր վիճակն արագ վատանում է, նշվում է անհանգստություն,
հարկադրական դիրք` ցավը թեթևացնելու և շնչառությունը հեշտացնելու համար:

163
Պլևրայի խոռոչի մեջ աբսցեսի պարունակության թափածակվելուց հետո
խորխարտադրությունը նկատելի պակասում է:
Փականային պիոպնևմաթորաքսի դեպքում հիվանդների մոտ շնչառության
խանգարումը հարաճում է հատկապես արագ, հիվանդները շնչում են բերանով
(րոպեում մինչև 35-40 շնչառական շարժում): Պաթոգնոմոնիկ նշան է այսպես կոչված
գազային համախտանիշը` պլևրայի խոռոչից օդի տարածումը կրծքավանդակի և այլ
շրջանների ենթամաշկային բջջանքի մեջ (դեմքն ընդունում է գնդաձև տեսք,
ակնաճեղքերը փակվում են` մաշկի տակ օդի կուտակման հետևանքով):
Ենթամաշկային էմֆիզեման տարածվում է իրանի, որովայնի, ամորձու, ստորին
վերջույթների վրա: Այս վիճակը պահանջում է անհետաձգելի բուժօգնություն:
Եթե փականային մեխանիզմ չի գոյանում, ապա հիվանդի վիճակն
աստիճանաբար կայունանում է, որոշակի բարելավվում, տեղի է ունենում
շնչառական և սիրտանոթային խանգարումների կոմպենսացիա, սակայն անաերոբ
միկրոֆլորայի մասնակցության դեպքում հնարավոր է վիճակի աստիճանաբար
վատացում` սրտի, լյարդի և երիկամների գործունեության հարաճուն խանգարմամբ:
Ըստ ծանրության աստիճանի, տարբերում են սուր, փափուկ և ջնջված ձևեր
(համաձայն Ս. Ի. Սպասոկուկոցկու դասակարագման): Սուր ձևը պայմանավորված է
թարախային օջախի թափածակմամբ պլևրայի խոռոչ, ուղեկցվում է շոկով, ընդ
որում, կլինիկան երբեմն հարաճում է այնքան արագ, որ միայն շտապ
հոսպիտալիզացիան կարող է փրկել հիվանդին (վիրահատությունն անհետաձգելի
է): Աբսցեսի թափածակման դեպքում վիճակը կայունանում է, թոքի դեստրուկցիան
դադարում է, դրենավորման և բուժման դեպքում պրոցեսն արագ հետ է զարգանում:
Գանգրենայի ֆոնի վրա պիոպնևմաթորաքսի զարգացման ժամանակ վիճակն,
ընդհակառակը, կտրուկ վատանում է, թոքի դեստրուկցիան արագ հարաճում է:
Պիոպնևմաթորաքսի «փափուկ» ձևը զարգանում է ոչ մեծ ծայրամասային
թարախակույտի թափածակման ժամանակ, արագ սահմանազատվում է:
Պիոպնևմաթորաքսի «փափուկ» ձևն ավելի հաճախ է երեխաների մոտ:
Ջնջված ձևը զարգանում է շվարտներով սահմանազատված տարածության մեջ
թարախակույտի բացման ժամանակ, կարող է ընդհանրապես կլինիկորեն
չարտահայտվել:
Էմպիեմայի և պիոպնևմաթորաքսի վերը նկարագրված նշաններից բացի,
հայտնաբերվում են նաև էմպիեմայի կողմում կրծքավանդակի անհամաչափ
մեծացումը, միջկողերի լայնացում և արտափքում, նույն կողմում մաշկը գունատ է:
Քանի որ թարախն ավելի լավ է փոխանցում ձայնը, քան շճային էքսուդատը,
շնչառական աղմուկներն ավելի լավ են հաղորդվում: Միջնորմի և լյարդի
տեղաշարժը կարող է լինել ավելի զգալի, քան շճային էքսուդատի ժամանակ (խոշոր
անոթների ծռում, սրտի կանգ): Այդ պատճառով էլ վտանգավոր է պլևրայի
պարունակության արագ հեռացումը (1 լ-ից ավել):
Դիտվում է պլևրայի թերթիկների սոսնձման, պարկավորման և կազմավորման
(օրգանիզացիայի) արտահայտված հակում, գոյանում են կոպիտ սպիական
կպումներ, երբեմն` պլևրայի խոռոչը խցանվում է:

164
 Հետթոքաբորբային և այլ էմպիեմաները եզակի դեպքերում են ավարտվում
ինքնուրույն լավացմամբ, ավելի հաճախ անցնում են քրոնիկի:
Էմպիեման կարող է թափածակվել հարևան օրգաններ` կերակրափող,
պերիկարդի, որովայնի խոռոչների մեջ: Թարախը, հատկապես տուբերկուլոզի
ժամանակ, կարող է «չորանալ»` հեղուկ մասը ներծծվում է, խիտ մասը փշրվում:

Էմպիեմաների առանձնահատկությունները երեխաների մոտ

Կրծքի հասակի և փոքր երեխաների մոտ ավելի հաճախ են թարախային
պլևրիտները: Որպես կանոն, դիտվում են ազատ, տոտալ էմպիեմաներ, կպումների
զարգացումը հազվադեպ է:
Մանկական տարիքում էմպիեմայի հարուցիչներն ավելի հաճախ
ստաֆիլոկոկերն են (դեպքերի գրեթե 3/4-ը), պնևմոկոկերը (1/4), ստրեպտոկոկերը:
Սուր էմպիեմաներն ընթանում են բուռն` բարձր հեկտիկ ջերմությամբ, կտրուկ
հևոցով, ցավերով ախտահարման կողմում, հարաճուն շնչառական
անբավարարությամբ և ինտոքսիկացիայով, հաճախ` գիտակցության խանգարմամբ,
երբեմն` գիտակցության կորստով, փսխումով:
Հիվանդ երեխան գունատ է, շրթունքների շուրջը` ցիանոզ, նախընտրում է
պառկել հիվանդ կողմի վրա: Հազը կարճ է, ցավոտ: Կրծքավանդակի ախտահարված
կողմը հետ է մնում շնչառության ժամանակ, միջկողերը հարթված են:
Գրեթե միշտ դիտվում են նաև այլ օրգան-համակարգերի խանգարումներ`
սրտի տոների խլացում, սիստոլիկ աղմուկ, չափավոր հեպատո- և սպլենոմեգալիա,
անեմիա:
Երեխաների մոտ էմպիեմաների ժամանակ կանխատեսումը կախված է
հիմնական հիվանդության բուժման արդյունավետությունից:
Ախտորոշումը
Հետազոտման կարևորագույն եղանակ է ռենտգենաբանականը (ռենտգենյան
լուսանցում, ռենտգենյան նկարահանում, ֆիստուլագրաֆիա, բազմառանցքանի
հետազոտում), որի ժամանակ որոշվում է պլևրայի խոռոչում հեղուկի ծավալը և
տեղակայումը, ընտրվում է պունկցիայի տեղը: Փոքր քանակությամբ օդի ներմուծման
շնորհիվ ուսումնասիրվում են թարախակույտի պատերը:
Էմպիեմաների դեպքում ռենտգենաբանական պատկերը էականորեն չի
տարբերվում էքսուդատիվ պլևրիտի ռենտգենաբանական պատկերից:
Պլևրայի էմպիեմաների ախտորոշման գործում օգնում է ուլտրաձայնային
հետազոտությունը, որը թույլ է տալիս հայտնաբերել անգամ աննշան` 100 մլ,
քանակությամբ հեղուկը: Պլևրայի հեղուկում գազի մանր բշտիկների, մեծ
քանակությամբ ֆիբրինի և այլ էխոդրական ներառուկների առկայությունը`
կուտակված պլևրայի հաստացած թերթիկների երկայնքով, վկայում են էմպիեմայի
մասին: ՈՒՁՀ-ն թույլ է տալիս վստահորեն տարբերակել հեղուկը պլևրայի և
կրծքավանդակի փափուկ հյուսվածքային գոյացություններից, թոքի անօդակիր
հատվածներից, որոնք հաճախ կարող են կեղծել պլևրայի արտաքիրտ:

165
 ա բ
Նկ. 128. Ձախակողմյան պլևրայի արտաքիրտ, տարբեր դիտարկումներ, ա) երևում է նաև հեղուկով
լեցուն կերակրափողը: Այս փոփոխությունները գնահատվել են որպես ասպիրացիոն թոքաբորբի ֆոնի
վրա զարգացած երկրորդային էմպիեմա

Նկ. 129. Աջակողմյան էմպիեմա

Նկ. 130. Աջակողմյան պիոպնևմաթորաքս

ՈՒՁՀ դերը մեծանում է պլևրայի պարկավորված էմպիեմաների ժամանակ, երբ

պլևրայի թերթիկների միջև զանգվածեղ կպումները թույլ չեն տալիս
ռենտգենաբանական եղանակով ախտորոշել հեղուկի առկայությունը:
Պլևրայի էմպիեմաների դեպքում համակարգչային շերտագրման կիրառումը
ցուցված է սովորական ռենտգենաբանական եղանակների և ՈՒՁՀ
հետազոտությունների վիճելի արդյունքների ժամանակ: Համակարգչային
շերտագրումն առավել մեծ դիագնոստիկ նշանակություն ունի պարկավորված
էմպիեմաների դեպքում:
Պլևրայի թերթիկների թարախային և, հատկապես, նեխային ախտահարումը
հանգեցնում է օդի մանր բշտիկների գոյացման էքսուդատում, որոնք
պայմանավորում են պլևրայի խոռոչի պարունակության անհամասեռությունը:
Համակարգչային շերտագրման տվյալները թույլ են տալիս ճշտել պարկավորման
տեղը և որոշել պլևրայի պունկցիայի կամ դրենավորման ամենից հարմար տեղը,
ինչպես նաև պարկավորված պլևրիտը տարբերակել այլ ախտաբանական
պրոցեսներից: Համակարգչային շերտագրման տվյալներն ավելի պարզ են ՀՇ
պատկերի սագիտալ, ֆրոնտալ կամ ցանկացած այլ կամայական հարթությունում
մոդելավորման ժամանակ:

166
 Նկ. 131. Պլևրայի էմպիեմայով բարդացած ձախ թոքի թարախակույտ: Ձախ թոքի ստորին բլթում
որոշվում է թարախակույտի խոռոչը` ներքին սեկվեստրների առկայությամբ, կողային պլևրայի
երկայնքով տարածվում է պարկավորված հեղուկ, պլևրայի թերթիկները հաստացած են անհամաչափ
(համակարգչային շերտագիր)

Նկ. 132. Պլևրայի պարկավորված էմպիեմա: Շերտանկարները ներկայացված են սրտի հիմքի

մակարդակին, փափուկ հյուսվածքային (ա) և թոքային (բ) ռեժիմներով: Պարկավորումը տեղակայված է
կրծքի պատի երկայնքով, կողային պլևրայի թերթիկները խիստ հաստացած են, խոռոչում երևում է օդի
շերտ: Հարակից թոքային հյուսվածքում` ինֆիլտրացիայի հատվածներ

Նկ. 133. Պարկավորված պիոպնևմաթորաքս` թոքերի այտուցի ֆոնին: Աքսիալ շերտանկար (ա) և
ռեֆորմացիաներ սագիտտալ ու ֆրոնտալ հարթություններում (բ,գ,դ): Իլիկաձև խոռոչ ողնաշարի ձախ
եզրի երկայնքով` հեղուկի հորիզոնական մակարդակով: Թոքային հյուսվածքում խտության տարածուն
մեծացում` ի հաշիվ ալվեոլյար այտուցի

Նկ. 134. Պարկավորված պիոպնևմաթորաքս աջից: Պլևրայի խոռոչում հայտնաբերվում են հեղուկի

մակարդակ և օդ, կողային պլևրայի թերթիկները հաստացած են

Պլևրայի խոռոչում հեղուկի խտությունը ցածր է, այն սահմանազատող պլևրայի

թերթիկներն ունեն զգալիորեն ավելի բարձր խտություն և հստակ երևում են
ուղղահայաց կտրվածքների վրա, ուրվագծերը հստակ չեն, ներերակային
կոնտրաստավորման ժամանակ դրանց խտությունը զգալիորեն բարձրանում է, իսկ
պլևրայի հեղուկի խտությունը չի փոփոխվում: Պլևրայի թերթիկների համաչափ
հաստացումը թույլ է տալիս էմպիեման տարբերակել պլևրայի մեզոթելիոմայից, որի
դեպքում ուրվագծերն անհարթ են, թմբկավոր:

167
 Ազատ պիոպնևմաթորաքսի դեպքում թոքը մասամբ կամ լրիվ փոքրացած է,
տեղաշարժված դեպի թոքարմատը, պլևրայի խոռոչում հայտնաբերում են հեղուկի
մեկ կամ մի քանի մակարդակ: Սահմանափակ պիոպնևմաթորաքսն ունի կլորավուն
կամ իլիկաձև տեսք, նրանում ևս հայտնաբերվում է հեղուկի մակարդակ:
Համակարգչային շերտագրման կիրառումը թույլ է տալիս որոշել տեղակայումը,
տարբերակել թարախակույտից և թոքի թարախակալված բշտերից: Ընդերային և
առպատային պլևրայի թերթիկների անջատ պատկերումը, որոնք հատկապես լավ են
երևում կոնտրաստավորումից հետո, բնորոշ (պաթոգնոմոնիկ) ախտանիշ է, որը թույլ
է տալիս տարբերակել թարախակույտը պիոպնևմաթորաքսից: Բացի այդ,
էմպիեմայի ժամանակ անոթները և բրոնխները հրված են դեպի թոքարմատը, իսկ
թարախակույտի ժամանակ ընդգրկված են բորբոքային պրոցեսի մեջ: Էմպիեմայի
դեպքում պլևրայի թերթիկները հաստացած են հավասարաչափ, ունեն ներքին հարթ
ուրվագիծ, մինչդեռ թարախակույտի պատերի հաստությունը տարբեր է, ներքին
մակերեսը` անհարթ:
Ներերակային կոնտրաստավորման ժամանակ պլևրայի թերթիկներն ի հաշիվ
զարգացած մազանոթային ցանցի դառնում են ավելի պարզ տեսանելի, մինչդեռ
նրանց միջև հեղուկի խտությունը մնում է անփոփոխ:
Պլևրայի պունկցիան կատարվում է ցանկացած դեպքում, ատիպիկ
տեղակայման ժամանակ պունկցիայի տեղը որոշում են ռենտգենյան լուսանցման
օգնությամբ, պունկցիայից հետո պլևրայի խոռոչն առատորեն ողողում են
հակասեպտիկների լուծույթներով:

Նկ. 135. Վնասվածքային պնևմաթորաքս: Աջ թոքը փոքրացած է երկու երրորդով, պլևրայի խոռոչում`
օդի զգալի քանակություն և հեղուկի (արյուն) մակարդակ

Պնևմակոկային էմպիեմայի ժամանակ թարախը դեղին է, մածուցիկ,

ստրեպտոկոկայինի ժամանակ` գորշավուն, ստաֆիլոկոկայինի ժամանակ` դեղին,
սերուցքանման, նեխային էմպիեմայի ժամանակ` կեղտամոխրագույն, խիստ տհաճ
հոտով, հեմոռագիկ երանգով, անաերոբ ֆլորայի ժամանակ` իխորոզ հոտով:
Սպիրոմետրիայի ժամանակ ԹԿՏ-ի և ԹՐՕ-ի փոքրացումը անհրաժեշտից 25-
30%-ից նվազ, զարկերակային արյան թթվածնով հագեցման նվազումը 90%-ից ցածր,
թթվածնի զարկերակ-երակային տարբերության կրճատումը պահանջում են հատուկ
ուշադրություն վիրահատության ցուցումները որոշելիս:
Արյան կլինիկական հետազոտության տվյալները բավականին բնորոշ են` սուր
շրջանում հարաճում է անեմիան, լեյկոցիտոզը (12-16x10 9/լ, կարող է լինել ավելի
բարձր)` լեյկոֆորմուլայի արտահայտված ձախ թեքմամբ, բարձր է ԷՆԱ-ն:

168
 Արյան կենսաքիմիական անալիզներում վաղ փուլում արդեն հայտնաբերվում է
հիպոպրոտեինեմիա` ի հաշիվ արյան շիճուկում ալբումինների նվազման,
փոփոխվում են արյան մակարդելիության և այլ ցուցանիշներ:
Մեզի կլինիկական անալիզի ցուցանիշները վկայում են երիկամների տոքսիկ
ախտահարման մասին (չափավոր արտահայտված ալբումինուրիա, հատիկավոր
կամ հիալինային գլաններ):

Տարբերակիչ ախտորոշումը
Չնայած տիպիկ դեպքերում պլևրայի սուր էմպիեմայի ախտորոշումը
բարդություն չի ներկայացնում, այնուամենայնիվ հիվանդների մոտ 25—33%–ն
ընդունվում են վիրաբուժական կլինիկաներ սխալ ախտորոշմամբ:
Թոքաբորբերից էմպիեմայի տարբերակման դժվարությունն առաջին հերթին
պայմանավորված է նրանով, որ սուր էմպիեման հաճախ է հանդիսանում թոքաբորբի
բարդություն: Այստեղ կարող են օգնել ֆիզիկալ հետազոտման տվյալները`
էմպիեմայով հիվանդների մոտ զննելիս միջկողային տարածություններն
արտափքված են, լայնացած, շոշափումը ցավոտ է, ձայնային դողոցը` խիստ
թուլացած (թոքաբորբի ժամանակ` ուժեղացած): Մեծ ծավալի արտաքիրտով
էմպիեմաների դեպքում ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում է միջնորմի տեղաշարժ
դեպի առողջ կողմը:
Թոքի ատելեկտազից սահմանափակ բազալ-առպատային էմպիեմայի
տարբերակումը դժվար է, քանի որ այս երկու դեպքերում էլ հնարավոր են միևնույն
ռենտգենաբանական փոփոխությունները` կրծքավանդակի խոռոչի ստորին բաժնի
մթագնում, սրտի տեղաշարժ դեպի առողջ կողմը, ստոծանու բարձր դիրք: Օգնում են
բազմաառանցքային ռենտգենյան հետազոտությունը, համակարգչային
շերտագրումը, պլևրայի պունկցիան և բրոնխասկոպիան:
Պլևրայի ուռուցքները մթագնման բնույթով երբեմն հիշեցնում են էմպիեմա,
հատկապես` կրծքավանդակի պատի հետ լայն շփման դեպքում, սակայն ուռուցքի
դեպքում մարմնի դիրքը ռենտգենյան լուսանցման ժամանակ փոխելիս ստվերի
դիրքը, ի տարբերություն էմպիեմայի, չի փոփոխվում, ուռուցքի ժամանակ
բացակայում են թարախային ինտոքսիկացիայի արտահայտված նշանները:
Պիոպնևմաթորաքսի զարգացման դեպքում անհրաժեշտ է լինում տարբերակել
սրտամկանի սուր ինֆարկտից, թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայից, բրոնխային
ասթմայի նոպայից, ստենոկարդիայից, երբեմն` որովայնի խոռոչի օրգանների սուր
հիվանդություններից: Ձախ թոքի բազալ հատվածների բորբոքային ինֆիլտրացիայի
ֆոնի վրա երբեմն որպես պիոպնևմաթորաքս կարող է ընդունվել ստամոքսի
գազային բուշտը, հատկապես` ստոծանու գմբեթի ռելաքսացիայի դեպքում:

Սուր էմպիեմայի բուժումը

169
 Սուր էմպիեմայի բուժումը կազմակերպվում է վիրաբուժական (կրծքային
վիրաբուժության) բաժանմունքներում, պետք է լինի համալիր, բաղկացած
ընդհանուր և տեղային բնույթի միջոցառումներից.
- թարախային օջախների համարժեք դրենավորում և տրախեաբրոնխային
ծառի համարժեք սանացիա;
- ռացիոնալ հակամանրէային բուժում` հաշվի առնելով հարուցիչի
զգայնությունը հակամանրէային դեղամիջոցների նկատմամբ;
- արյան տարածուն ներանոթային մակարդման համախտանիշի նշանների
վերացում;
- պրոտեինազաինհիբիտորային բալանսի կարգավորում;
- իմուն ստատուսի խանգարումների կարգավորում;
- դեզինտոքսիկացիոն թերապիա;
- շնչառական անբավարարության և օրգանիզմի կարևոր օրգան-
համակարգերի ֆունկցիաների խանգարման վերացում:
Սուր էմպիեմայի բուժումը կարելի է պայմանականորեն բաժանել երկու փուլի՝
1-ին փուլ.
ա) տեղային բուժում՝ թարախի ակտիվ էվակուացիա` էմպիեմայի խոռոչի
լավաժով (ռեզորբտիվ գործոնի վերացում);
բ) վոլեմիկ խանգարումների կորրեկցիա:
2-րդ փուլ.
ա) տեղային բուժում. կախված պլևրոգեն ցիռոզի առկայությունից, թոքային
հյուսվածքի քայքայման ծավալից՝ վիրահատական միջամտության ընտրություն;
բ) վոլեմիկ խանգարումների կորրեկցիա, պլևրոպուլմոնէկտոմիայից հետո
հեմոթորաքսի լավաժ և սանացիա:

Տեղային բուժումը
Կարող է լինել կոնսերվատիվ և վիրահատական: Գոյություն ունեն
էմպիեմաների կոնսերվատիվ բուժման մի քանի եղանակներ: Պլևրայի էմպիեմայով
հիվանդների բուժումը միշտ անհրաժեշտ է սկսել պլևրայի ախտորոշիչ պունկցիայից
և խոռոչի պունկցիոն սանացիայից:
Սուր էմպիեմաների դեպքում թոքի ուղղման և պլևրայի թերթիկների
սերտաճման հասնելու նպատակով հեղուկը և օդը լրիվ դուրս են բերվում: Պլևրայի
պունկցիայի ժամանակ մեծ քանակությամբ օդ դուրս գալու դեպքում պետք է
բացառել բրոնխոպլևրային խուղակի գոյությունը: Պունկցիայից հետո պլևրայի
խոռոչը խնամքով լվացվում է հակամանրէային միջոցով, մի քանի անգամ:
Հիվանդին շրջում են կողքի վրա` հակամանրէային միջոցի համաչափ բաշխման
համար և նոր միայն հետ ներծծում: Կա կարծիք, որ պլևրայի խոռոչի մեջ լայն
սպեկտրի հակաբիոտիկների ներմուծումը կարող է հանգեցնել տեղային անցանկալի
հետևանքների և առաջարկվում է առաջին պունկցիայից հետո, երբ դեռ հայտնի չէ
հարուցիչը և նրա զգայնությունը հակամանրէային միջոցների նկատմամբ, ներմուծել
ֆուրագին, որն ունի ազդեցության լայն սպեկտր՝ գրամ-դրական և գրամ-
բացասական մանրէների նկատմամբ (սակայն թույլ է ազդում պրոտեուսի և

170
կապտաթարախածին ցուպիկի նկատմամբ): Առավել արդյունավետ եղանակ է
պլևրայի պունկցիան՝ պլևրայի խոռոչի զանգվածային լվացումով: Այս նպատակով
հարմար է կաթիլային համակարգը, որի միջոցով դիալիզատը տաք վիճակում
դանդաղ լցվում է պլևրայի խոռոչ:

Վիդեոթորակոսկոպիա
Վիդեոթորակոսկոպիան աստիճանաբար ավելի ու ավելի լայնորեն է
կիրառվում բժշկության մեջ:
Վիդեոթորակոսկոպիկ վիրահատությունը ցուցված է նախքան պինդ
թարախածին պատյանի կազմավորումը` փոխր ֆիբրինոզ նստվածքների փուլում:
Նեխային էմպիեմայի դեպքում դրենավորումը և վիդեոթորակոսկոպիան
իրականացվում է մի քանի օր պունկցիոն սանացիա իրականացնելուց հետո:
Վիդեոթորակոսկոպիայի ցուցում են հանդիսանում.
- օդի շարունակվող արտահոսքը և 5-7 օրվա ընթացքում չպակասող
թարախարտադրությունը;
- պլևրայի խոռոչի ոչ համարժեք սանացիան` խիտ թարախաֆիբրինային կամ
նեկրոտիկ արտազատուկի, բազմաթիվ պարկավորումների հետևանքով;
- իրականացվող համալիր կոնսերվատիվ բուժման, այդ թվում` պլևրայի
խոռոչի դրենավորման անարդյունավետությունը, որը որոշվում է կլինիկական
(թարախային ինտոքսիկացիայի ախտանիշներ` երկարատև տենդ, լեյկոցիտոզի
ավելացում, լեյկոֆորմուլայի ձախ թեքում, դրենաժներով թարախային էքսուդացիայի
պահպանում), ռենտգենաբանական (թոքի կոլլապս կամ ոչ լրիվ բացում, բազմաթիվ
պլևրայի կպումների գոյացում) տվյալներով:
Վիդեոթորակոսկոպիան ունի նաև հակացուցումներ` դեկոմպենսացված
քրոնիկ ընդհանուր սոմատիկ հիվանդությունները, այդ թվում` երկկողմանի
թոքաբորբը, սրտամկանի ինֆարկտը սուր և ենթասուր փուլերում, գլխուղեղի արյան
շրջանառության սուր խանգարումը, հեմոստազի արտահայտված խանգարումները,
հարաբերական հակացուցում են հանդիսանում` պլևրայի խոռոչի արտահայտված
խցանումը կամ զանգվածային կպումային պրոցեսը, կանանց մոտ` դաշտանը:
Վիդեոթորակոսկոպիայի դիագնոստիկ էտապում որոշվում է պլևրայի
էմպիեմայի տարածվածությունը, գնահատվում են մորֆոլոգիական
փոփոխությունները պլևրայի թերթիկներում, թարախաֆիբրինային նստեցումների
արտահայտվածությունը, թոքի` ուղղվելու ունակությունը, ռենտգենաբանորեն
անտեսանելի պարկավորումները և սեկվեստրները, վերցվում է պլևրայի խոռոչի
պարունակությունը` մանրէաբանական, բջջաբանական և հյուսվածքաբանական
հետազոտության համար:
Վիդեոթորակոսկոպիայի ժամանակ հատուկ գործիքների միջոցով
ամբողջությամբ քայքայում են ներպլևրային ֆիբրոզ կպումները, պլևրայի
առպատային և ընդերայիյն թերթիկներից հնարավորինս հեռացնում են ֆիբրինի
նստվածքները, հնարավորության սահմաններում բաժանում են միջբլթային ճեղքերը,
վերահսկում են թոքի բացումը:

171
 Հնարավոր է իրականացնել մասնակի կամ լրիվ դեկորտիկացիա կամ
ընդերային պլևրայի վրա նրա ողջ հաստությամբ շախմատաձև
էլեկտրոկոագուլյացիոն կտրվածքներ: Թոքի գանգրենային դեստրուկցիայի
ժամանակ կատարվում է սեկվեստրների հեռացում:
Վիդեոթորակոսկոպիան ավարտում են էմպիեմայի խոռոչի ուլտրաձայնային
կավիտացիայով, ինչը թույլ է տալիս ավելի արագ վերացնել բորբոքումը և զգալիորեն
կրճատել բուժման ժամկետները:
Էմպիեմայի խոռոչի ուլտրաձայնային կավիտացիան իրականացվում է
հետևյալ կերպ: Թարախային էքսուդատի և ֆիբրինի նստվածքների մեխանիկական
հեռացումից հետո պլևրայի խոռոչ են լցնում անտիսպտիկի լուծույթ (ֆուրացիլին
1:5000, քլորհեքսիդին 0,05%): Օպտիկայի հսկողության տակ ուլտր րոպե կատարում
են պլևրայի խոռոչի ուլտրաձայնային մշակում ցածր հաճախականությամբ
ուլտրաձայնով` առանց ուլտարաձայնային ալիքների սարքը հպելու թոքին կամ
պլևրային:
Վիրահատությունն ավարտում են` դրենավորելով երկու դրենաժային
խողովակներով: Այդ նպատակով կիրառվում են 5-7 մմ-ից ոչ պակաս ներքին
տրամագծով դրենաժներ` էմպիեմայի խոռոչի վերին և ստորին բևեռներում, դրանց
միջոցով ստեղծելով ներծծումային – լվացումային համակարգ:
Անհրաժեշտության դեպքում կրկնակի սանացիան կարելի է կատարել երեք
օրը մեկ:

Վիրահատական բուժման եղանակները

Պլևրայի էմպիեմայի ժամանակ վիրահատական միջամտությունների
հիմնական տեսակներն են`
- դրենավորման և սանացիայի բաց եղանակները, թորակոստոմիան;
- վերականգնողական վիրահատությունները` պլևրէկտոմիան, թոքի
դեկորտիկացիան, ռեզեկցիոն-վերականգնողական վիրահատությունները` թոքի
ռեզեկցիան և պլևրէկտոմիան;
- բրոնխային խուղակների փակումը;
- թորակոստոմիայի փակումը;
- թորակոպլաստիկան, մկանային պլաստիկան:
Ռադիկալ վիրահատական միջամտությունը ցուցված է, երբ կրկնակի
պունկցիաներից և փակ դրենավորումից հետո (ակտիվ ասպիրացիայով) չի
հաջողվում վերացնել էմպիեմայի խոռոչը, իսկ վիդեոթորակոսկոպիայից հետո չի
հաջողվում հասնել թոքի լիարժեք բացման` մնում է մնացորդային խոռոչ:
Ռադիկալ վիրահատության կատարման ժամկետները խիստ անհատական են:
Ավելի հաճախ իրականացվում է պլևրայի դեկորտիկացիա: Այն ցուցված է լինում 1-
1,5 ամիս անհաջող կոնսերվատիվ բուժումից հետո: Վիրահատության ժամանակ
հեռացվում են ֆիբրինի նստվածքները` ընդերային պլևրայի մակերեսային շերտերի
հետ միասին, կտրվում են ֆիքսող թոքային կպումները: Դա թույլ է տալիս վերացնել
էմպիեմայի խոռոչը, հասնել թոքի լրիվ բացման:

172
 Նկ.136. Թոքի դեկորտիկացիա
ա) էմպիեմայի խոռոչը, բ) ֆիբրինի նստվածքների հեռացումը ընդերային պլևրայից, գ) բացված թոք

Ավելի ուշ ժամկետներում թոքի դեկորտիկացիան լրացվում է

պլևրէկտոմիայով` այսնիքն հեռացվում է էմպիեմայի ողջ պարկը` առպատային
պլևրայի մի հատվածով:
Թոքում քայքայման խոռոչի առկայության դեպքում կարող է կատարվել նաև
թոքի սեգմենտի, բլթի ռեզեկցիա:
Սուր էմպիեմայի բուժման վիրահատակն եղանակներից է նաև պլևրայի
խոռոչի բաց դրենավորումը` թորակոստոմիան: Այն ցուցված է, երբ պունկցիաներով
և ակտիվ փակ դրենավորմամբ չի հաջողվում հասնել դրական արդյունքի, իսկ
ռադիկալ վիրահատությունն անհնար է` հիվանդի ծանր ընդհանուր վիճակի հետ
կապված:
Թորակոստոման ձևավորվում է մեկ-երկու կողերի պատուհանավոր
ենթավերնոսկրային ռեզեկցիայով էմպիեմայի պարկի պրոյեկցիայում: Թարախի
հեռացումից հետո խոռոչը լվացվում է անտիսեպտիկի լուծույթով և փուխր
տամպոնավորվում է ջրալույծ քսուքների կիրառմամբ:

Նկ. 137. Թորակոստոմիան ըստ Կոննորս-Վիշնևսկու

Ընդհանուր բուժումը
- Բրոնխային ծառի սանացիան ներառում է` ինհալացիաներ, հազի խթանում,
լավաժ:
- Ընդհանուր հակաբիոտիկաթերապիան հաջող է խոռոչի բավարար
դրենավորման և հակասեպիտիկների, հակաբիոտիկների ռացիոնալ նշանակման
ժամանակ: Անաերոբ էմպիեմայի կասկածի ժամանակ նշանակում են պենիցիլիններ,
լևոմիցետին, լինկոմիցին, մետրոնիդազոլ: Պեպտոկոկերը, պեպտոստրեպտոկոկերը,
ֆուզոբակտերիաները զգայուն են պենիցիլինի, ցեֆալոսպորինների, լինկոմիցինի
նկատմամբ, կայուն` ամինոգլիկոզիդների նկատմամբ: Բակտերոիդներն զգայուն են
լինկոմիցինի, կարբենիցիլինի, դոքսիցիկլինի, ցեֆալոսպորինների նկատմամբ,
կայուն` պենիցիլինի, ամինոգլիկոզիդների նկատմամբ
Հակաբակտերիալ թերապիայի սխեման ընտրվում է՝ ելնելով տվյալ երկրում,
կլինիկայում ընդունված սխեմաներից, որոշելով մանրէների զգայնությունը

173
հակաբակտերիալ պրեպարատների նկատմամբ (մանրէների զգայնությունը
հակամանրէային միջոցների նկատմամբ անընդհատ փոփոխվում է` հիմնականում
կայունության զարգացման ուղղությամբ և այդ պատճառով պարտադիր է
հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայնության որոշումը):
Հակամանրէային բուժումն սկսվում է էմպիրիկ կոմբինացիայով, բուժման
կուրսը շարունակում են 3-4 օր, կլինիկական արդյունքի բացակայության դեպքում`
փոխում հակաբիոտիկը, հաշվի առնելով նաև այդ ժամանակահատվածում
ստացված դեղորայքային զգայնության արդյունքները:
Նորածինների մոտ (հարուցիչները` B խմբի ստրեպտոկոկեր, s.aureus, E. coli, H.
pneumoniae) ցուցված են ամօսիցիլին/կլավուլանատը, ամպիցիլին/սուլբակտամը`
համապատասխան դոզաներով, ալտերանտիվ միջոցներ են` 2-3-րդ սերնդի
ցեֆալոսպորինները զուգակցված մետրոնիդազոլի հետ, լինկոսամիդը, իմիպենեմը:
Մինչև 5 տարեկան երեխաների մոտ ցուցված են 2-3-րդ սերնդի
ցեֆալոսպորինները, ամօքսիցիլին/կլավուլանատը, ամպիցիլին/ սուլբակտամը,
այլընտրանքային` օքսիցիլինը, վանկոմիցինը, լինկոսամիդը: 5 տարեկանից ավագ
երեխաների և մեծահասակների մոտ, սուր հետթոքաբորբային էմպիեմաների
դեպքում ընտրության միջոց են.
- s. pneumoniae, s. pyogenes կողմից հարուցված դեպքերում` 2-3-րդ սերնդի
ցեֆալոսպորինները, ալտերնատիվ` լինկոսամիդը, վանկոմիցինը:
- s. aureus կողմից հարուցված դեպքերում` օքսացիլին, ցեֆազոլին,
ալտերնատիվ` լինկոսամիդը, վանկոմիցինը, կո-տրիմոքսազոլը:
- H. influenzae կողմից հարուցված դեպքերում` 3-4-րդ սերնդի
ցեֆալոսպորիններ, ալտերնատիվ` ամօքսիցիլին/կլավուլանատ, ամպիցիլին/
սուլբակտամ, ֆտորխինոլոններ:
Ենթասուր ընթացքով էմպիեմաների դեպքում, երբ հարուցիչներն են անաերոբ
ստրեպտոկոկերը, բակտերոիդները, էնտերոբակտերները, ընտրության
դեղամիջոցներ են ամօքսիցիլին/կլավուլանատը, ամպիցիլին/սուլբակտամը,
ալտերանտիվ` լինկոսամիդ+ամինոգլիկոզիդները, 3-4-րդ սերնդի
ցեֆալոսպորինները, իմիպենեմը, մերոպենեմը, տիկարցիլին/կլավուլանատը,
պիպերազին/տազոբակտամը:

174
 Դեզինտոքսիկացիոն բուժումն այս կամ այն չափով ցուցված է ցանկացած
դեպքում, այն ուղղված է օրգանիզմից տոքսինների դուրս բերմանը (առատ
հեղուկներ, աղերի, գլյուկոզայի իզոտոնիկ լուծույթների, դեզինտոքսիկացիոն
միջոցների ներերակային նշանակում), միկրոշրջանառության կարգավորմանը,
հիպովոլեմիայի վերացմանը (սահմանափակ քանակությամբ ռեոլոգիորեն ակտիվ
ցածրամոլեկուլյար լուծույթների ներերակային ներարկում), միաժամանակ

175
անհրաժեշտ է համարժեք ուժեղացված դիուրեզ: Կիրառվում են էքստրակորպորալ
դետոքսիկացիայի եղանակները:
Անոթային հունում օնկոտիկ ճնշման պահպանման, սպիտակուցի կորստի
փոխհատուցման համար նշանակում են ամինաթթվային խառնուրդներ (1-2 գ
սպիտակուց/կգ քաշին), ալբումին, պլազմա: Էներգետիկ պահանջները բավարարելու
համար նշանակում են գլյուկոզայի 20%-ոց լուծույթ (15-25 կկալ/կգ քաշին),
պարտադիր ավելացնելով ինսուլին, կալիում, մագնեզիում, կալցիում և վիտամիններ:
Օգտագործվում են ճարպային էմուլսիաներ, էթիլ սպիրտ (1-1,5 գ/կգ), անաբոլիկ
հորմոններ):
Նշանակվում են սիմպտոմատիկ միջոցներ` ցավազրկող (ոչ ստերոիդ
հակաբորբոքիչներ), սպազմոլիտիկ (էուֆիլլին), իոնացված թթվածնի
ինսուֆֆլյացիա, հիպերբարիկ օքսիգենացիա (6-7 սեանս ըստ Վ. Ի. Բուրավցևի):

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՕՐԻՆԱԿՆԵՐ
Օրինակ 7
Հիվանդ Ա. Կ. Ղ., զինծառայող: Ընդունվել է Ն ԱԲՋ 22.01.2004թ, հետևյալ
գանգատներով` թուլություն, հազ` խորխարտադրությամբ, գլխացավ,
քրտնարտադրություն: Իրեն հիվանդ է համարում 17.01.2004թ-ից:
Օբյեկտիվ` աջ թոքի ստորին երրորդականում թուլացած շնչառության ֆոնի
վրա լսվում են չոր և թաց խզզոցներ, բախման հնչյունը նույն հատվածում կարճացած
է:
Ախտորոշվել է «Աջակողմյան ստորին բլթային պլևրոպնևմոնիա», նշանակվել է
հակամանրէային բուժում (ցեֆազոլին (2,0 գ/օր), գենտամիցին (0,24 գ/օր)),
դեզինտոքսիկացիոն թերապիա (10 օր): 10.02.2004թ կատարվել է կրկնակի
ռենտգենյան նկարահանում` աջից առկա է ինտենսիվ հոմոգեն ստվեր, որի վերին
սահմանը 2-րդ կողից թեքությամբ իջնում է ցած-միջայնորեն, դեպի 7-րդ կողը:
15.02.04թ հիվանդն «Աջակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ» ախտորոշմամբ
տեղափոխվել է Ն ԿԶՀ:
ԿԶՀ ընդունման պահին հիվանդը գանգատվում էր թուլությունից,
խորխարտադրությամբ ուղեկցվող հազից, ջերմության բարձրացումից, ցավից և
ծանրության զգացումից կրծքվանդակի աջ կեսում:
Համաճարակաբանական անամնեզ. ծառայության վայրում դեկտեմբեր-
հունվար ամիսներում արձանագրվել են կրուպոզ թոքաբորբի բազմաթիվ դեպքեր:
Տուբերկուլոզով հիվանդ ստորաբաժանումում չի արձանագրված, կոնտակտը
հիվանդի հետ ժխտում է:
Locus morbi – լսելիս ձախ կողմում վեզիկուլյար շնչառություն` կոշտացած
երանգով, աջից, վերևում, կոշտացած, միջին-ստորին բաժիններում` թուլացած
շնչառություն: Բախելիս` բթություն: Ձայնային դողոցն աջ կողմում խիստ թուլացած
է:
Հիվանդին նշանակվել է հակամանրէային բուժում (ցիպրինոլ (400 մգ/օր),
մետրագիլ (0,5%-100,0, օրը երկու անգամ, ներերակային)), խորխաբերներ, ինֆուզիոն
թերապիա:

176
 15.02.2004թ կատարվել է պլևրայի պունկցիա` 700 մլ թարախային էքսուդատի
հեռացմամբ (պունկտատի անալիզը` Ռիվալտի փորձը դրական է, բջջային կազմը`
բացարձակ լիմֆոցիտոզ):
Պլևրայի պունկցիայից հետո կատարվել է հսկողական ռենտգենյան
նկարահանում` 15.02.2004թ – հեղուկի կոր մակարդակ աջից` վերին սահմանը 2-րդ
կողից կորությամբ (ուղղված ցած-դրսայնորեն) իջնում է դեպի 8-րդ կողը:
16.02.04թ կատարվել է կրկնակի պլևրայի պունկցիա, ստացվել է 120,0 մլ
թարախային-հեմոռագիկ էքսուդատ:
Վերջնական ախտորոշումը` «Աջակողմյան ստորին բլթային թոքաբորբ,
բարդացած պլևրայի էմպիեմայով»:
Հիվանդը տեղափոխվել է ՆՆ հոսպիտալի կրծքային վիրաբուժության
բաժանմունք` հետագա բուժման նպատակով:
Եզրակացություն
Ոչ համարժեք դեղաչափով ընտրված հակաբիոտիկաթերապիայի կարճ կուրսի
արդյունքում զարգացել է ծանր բարդություն` պլևրայի էմպիեմա:
Տվյալ դեպքում առաջին բժշկական օղակում ոչ միայն սխալ էր ընտրված
հակամանրէային բուժման սխեման, այլև թույլ է տրվել նաև ուրիշ սխալ` առանց
ռենտգենաբանական հսկողության հակամանրէային բուժման վաղ ընդհատում:

Օրինակ 8.
Հիվանդ Հ. Գ. Մ., ծնված 1947թ: Ընդունվել է Ն քաղաքի ՀԲԿ 07.04.2012թ.,
գանգատվելով հևոցից. օդի պակասի զգացումից, կրծոսկրի հետևում ծակող և սեղմող
բնույթի ցավից, ծայրահեղ թուլությունից, սրտխփոցից, գլխապտույտից, գլխացավից,
խորխարտադրությամբ հազից:
Անամնեզ: Իրեն հիվանդ է համարում 4-5 օր, երբ ի հայտ են եկել նշված
գանգատները` զուգակցված մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացման հետ (մինչև
38.50C), իսկ մինչ այդ նշում է երկարատև, ձգձգվող հարբուխ (մոտ մեկ ամիս): Բուժում
չի ստացել:
Status objectivus: Ընդունվելիս հիվանդի ընդհանուր վիճակը ծանր է,
գիտակցությունը պարզ, հարցերին պատասխանում է ոչ ադեկվատ, մարմնի դիրքը
պասսիվ է, մաշկային ծածկույթները` խոնավ, գունատ, նկատվում է կենտրոնական
ցիանոզ: ԶՃ-ն 100/60 մմ ս.ս., պուլսը` 136 զ/ր, լսելիս` աջից չոր և թաց խզզոցներ,
ձախից` շնչառական աղմուկների խիստ թուլացում, ՇՇՀ – 24 մեկ րոպեում,
թթվածնաբուժման պայմաններում SaO2 81-84%:
Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենաբանական հետազոտություն`
ձախակողմյան հիդրոթորաքսի պատկեր, թոքերի երկկողմանի օջախային
բազմաթիվ փոփոխություններ:
Արյան ընդհանուր քննություն` հեմոգլոբինը 110 գ/լ, էրիթրոցիտների թիվը`
3.9x1012/լ, գունային ցուցանիշը 0.8, լեյկոցիտները` 13.0x109/լ, թրոմբոցիտներ`
140.0x109/լ, ԷՆԱ - 40 մմ/ժ, լեյկոֆորմուլա` նորմայի սահմաններում:
Արյան կենսաքիմիական քննություն, մեզի ընդհանուր քննություն` նորմայի
սահմաններում, խորխի եռակի քննություն – ԹԿԲ բացասական:

177
 Ախտորոշվել է «Թոք-սրտային անբավարարություն, երկկողմանի թոքաբորբ,
ձախակողմյան հիդրոթորաքս, սրտի ռիթմի խանգարում` վերփորոքային
պարօքսիզմալ հաճախասրտության տեսքով, շնչառական անբավարարություն,
հիպօքսիկ էնցեֆալոպաթիա»:
Նշանակվել է հակամանրէային բուժում` թթվածնաբուժման,
դեզինտոքսիկացիոն, ախտածագումային, ախտանշանային (սիմպտոմատիկ) և
ընդհանուր ամրապնդող բուժման ֆոնի վրա:
08.04.2012թ կատարվել է թորակոցենտեզ ձախից, ստացվել է 1150 մլ մուգ
դեղնավուն, անթափանց հեղուկ, լաբորատոր հետազոտությունը` շճային բնույթի
էքսուդատ, մանրէաբանական քննությամբ հայտնաբերվել է Staphilococcus Aureus`
զգայուն աուգմենտինի նկատմամբ:
Հաջորդ օրերին կատարվել են պլևրայի խոռոչի ամենօրյա լվացումներ
պունկցիոն եղանակով` ֆուրացիլինի լուծույթի կիրառմամբ:
Դիտվել է դրական կլինիկական դինամիկա, սակայն 25.04.2012թ վիճակը
կտրուկ վատացել է` ռենտգենաբանական քննությամբ առկա է ձախակողմյան
հիդրոպնևմաթորաքս, ձախ թոքի կոլլապս: Հիվանդը տեղափոխվել է վիրաբուժական
բաժամունք, կատարվել է պլևրայի խոռոչի դրենավորում, միանվագ ստացվել է 750 մլ
սպիտակադեղնավուն շճաթարախային արտադրություն:

Նկ. 138. Հիվանդ Հ. Գ. Մ., ծնված 1947թ, համակարգչային շերտագրերը տարբեր մակարդակների վրա

Կլինիկական ախտորոշումը` «Արտահիվանդանոցային երկկողմանի

ստաֆիլոկոկային թոքաբորբ, թոքերի ստաֆիլոկոկային կազմալուծում, երկկողմանի
հարթոքաբորբային էքսուդատիվ պլևրիտ, թոք-սրտային անբավարարություն: Սրտի
ռիթմի խանգարում` վերփորոքային պարօքսիզմալ հաճախասրտության ձևով:
Շնչական անբավարություն 3-րդ աստ.: Հիպօքսիկ էնցեֆալոպաթիա: Ձախից
պիոպնևմաթորաքս` պլևրայի խոռոչ թոքի դեստրուկտիվ օջախի պատռման
հետևանքով: Գործող բրոնխապլևրային խուղակ»:
Հիվանդի բուժումը շարունակվել է, կատարվել է հակամանրէային բուժման
շտկում:
Դրենաժից օրական արտադրությունը` 250-300 մլ, կատարվել են պլևրայի
խոռոչի լվացումներ բետադինի լուծույթով, ֆրակցիոն եղանակով, օրը երկու անգամ:
19.05.2012թ դրվել է երկրորդ դրենաժը և լվացումներն իրականացվել են հոսքային
լվացման եղանակով: Դիտվել է արտադրության նվազում մինչև օրական 40-50 մլ:
Կրկնակի ռենտգենաբանական հետազոտություններով` թոքի բացում: 04.06.2012թ
հեռացվել է վերջին դրենաժը:
04.06.2012թ դուրս է գրվել հիվանդանոցից և ուղեգրվել հետագա բուժման N
քաղաքի կլինիկաներից մեկը` կրծքային վիրաբուժության բաժանմունք:

178
 Վերջնական ախտորոշումը` «Արտահիվանդանոցային երկկողմանի
ստաֆիլոկոկային թոքաբորբ: Թոքերի ստաֆիլոկոկային կազմալուծում: Ձախից
գործող բրոնխապլևրային խուղակ: Պլևրայի ենթասուր պարկավորված էմպիեմա»:

ԳԼՈՒԽ 14. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ՔՐՈՆԻԿ ԷՄՊԻԵՄԱ

Պլևրայի քրոնիկ էմպիեման թարախային դեստրուկտիվ պրոցես է

մնացորդային պլևրայի խոռոչում` կոպիտ և կայուն մորֆոլոգիական
փոփոխություններով: Բնորոշվում է երկարատև ընթացքով` պարբերական
սրացումներով: Այն զարգանում է սուր էմպիեմայով հիվանդների 4-20%-ի մոտ:
Հաճախականության նման մեծ տարբերությունը պայմանավորված է սուր
էմպիեմայի` քրոնիկականի անցման միասնական հստակ չափանիշների
բացակայությամբ: Առավել արդարացված է քրոնիկ համարել այն դեպքերը, երբ
հիվանդությունը տևում է 3 ամիս և ավել:

Էթիոլոգիան և ախտածագումը
Հարուցիչները հիմնականում խառն են` գրամ-բացասական մանրէների
գերակշռմամբ:
Քրոնիկ էմպիեմայի զարգացման հիմնական պայմանը թոքերի անբավարար
բացումն է` կայուն մնացորդային պլևրայի խոռոչի ձևավորմամբ և այդ խոռոչի
պատերում վարակի պահպանմամբ: Նպաստող գլխավոր գործոններն են`
բրոնխային խուղակները, կողերի խոնդրիտները և օստեոմիելիտները, թոքերի
կոլապսի ենթարկված բաժինների սկլերոտիկ փոփոխությունները, իսկ
հետվիրահատական էմպիեմայի ժամանակ` ռեզեկցիայից հետո մնացած թոքի
չափսերի անհամապատասխանությունը պլևրայի խոռոչին: Պլևրայում քրոնիկ
թարախային պրոցեսի պատճառ կարող են լինել նաև թոքերի քրոնիկ
հիվանդությունները` բրոնխէկտազներ, քրոնիկ թարախակույտ, պլևրայի խոռոչի,
թոքի պերիֆերիկ բաժինների կամ կրծքավանդակի պատի օտար մարմիններ,
կողերի և կրծոսկրի օստեոմիելիտ: Նման դեպքերում սովորաբար ձևավորվում են
փոքր առպատային խոռոչներ, որոնցում առկա են սեկվեստրներ, ոսկրաբեկորներ:
Սահմանափակված էմպիեմաները հաճախ բացվում են կրծքավանդակի պատով և
ախտորոշվում արդեն պլևրամաշկային խուղակի գոյացման ժամանակ:
Այս բոլոր պատճառական գործոնների հիմքում ընկած են սուր էմպիեմայի
ուշացած կամ ոչ համարժեք բուժումը, բուժական տակտիկայի սխալները, թոքերի,
պլևրայի, կրծքավանդակի պատի ծանր դեստրուկտիվ փոփոխությունները: Որոշ
դեպքերում քրոնիկ էմպիեմա զարգանում է սուր էմպիեմայի թվացյալ բարեհաջող
բուժումից հետո, երբ պլևրայի խոռոչի սանացիայից որոշ ժամանակ անց նորից
բարձրանում է հիվանդի մարմնի ջերմությունը, վիճակը վատանում է, ապա
կլինիկորեն և ռենտգենաբանորեն ախտորոշվում է պլևրայի էմպիեմայի ռեցիդիվ:
Էմպիեմայի ռեցիդիվի զարգացման մեջ մեծ նշանակություն ունի օրգանիզմի
ընդհանուր իմունակենսաբանական դիմադրողունակության թուլացումը`

179
վիրավորումից կամ ծանր թարախադեստրուկտիվ հիվանդությունից հետո: Դա
հաստատում է դիսպանսեր հսկողության, ընդհանուր ամրապնդող բուժման և
վերականգնողական միջոցառումների անհրաժեշտությունը:
Քրոնիկ էմպիեման կարող է լիենլ նաև տուբերկուլոզի, ասպերգիլոզի արդյունք:

Ախտաբանական անատոմիան
Քրոնիկ էմպիեմայի ժամանակ մորֆոլոգիական փոփոխությունները
տարածվում են պլևրայի բոլոր շերտերի, թոքերի, կրծքավանդակի պատի
հյուսվածքների, միջնորմի օրգանների վրա` առաջ բերելով զգալի ֆունկցիոնալ
խանգարումներ:
Կլինիկամորֆոլոգիական նշանների հիման վրա տարբերում են քրոնիկ
էմպիեմայի 3 փուլեր (Լինբերգ Բ.Է., 1945թ, Սերգեև Վ.Մ., Կատկովսկի Գ.Բ., 1975թ.):
Առաջին` սուր էմպիեմայի սկզբից առաջին 5 ամիսների ընթացքում.
բնորոշվում է պլևրայում բորբոքային պրոցեսի մարմամբ, պլևրայի թերթիկների
աստիճանական հաստացմամբ` ի հաշիվ զարգացող գրանուլյացիոն հյուսվածքի և
ֆիբրինի նստեցումների: Մնացորդային խոռոչի շուրջը ձևավորվում են զանգվածեղ
ներպլևրային կպումներ, որոնք սահմանափակում են թարախային օջախը:
Թարախային խոռոչի տարողությունը, որպես կանոն, 100-300 մլ է, դեպքերի մոտ
10%-ում զարգանում է սուբտոտալ էմպիեմա: Էմպիեման կարող է լինել
բազմախոռոչ: Պնևմոնէկտոմիայից հետո կարող է զարգանալ տոտալ էմպիեմա:
Երկրորդ փուլում` 5-րդ ամսից մինչև 1 տարին, ախտակազմաբանական
(պաթոմորֆոլոգիական) փոփոխություններն ավելի արտահայտված են` պլևրայի
թերթիկների վրա ֆիբրինի նստեցումների հաստությունը կազմում է 3-4 սմ և ավել,
միջկողային մկանները կնճռոտվում են և փոխարինվում շարակցական հյուսվածքով,
միջկողային տարածությունները նեղանում են, ստոծանին տափակում է`
զանգվածային կպումների արդյունքում, պլևրայի խոռոչի ծավալը փոքրանում է:
Կպումների խորքում շարակցական հյուսվածքը դառնում է ավելի խիտ,
անոթավորումը պակասում է, բորբոքային պրոցեսը տարածվում է կողերի
վերնոսկրի և կողերի վրա:
Ընդերային պլևրան ևս հաստանում է, սակայն կպումների հաստությունը չի
գերազանցում 0.5-1 սմ-ը: Գրանուլյացիոն հյուսվածքն արտահայտված է թույլ,
մակերեսին կա թարախային փառ: Միջբլթակային միջնորմներով թոքային
հյուսվածքի մեջ է ներաճում ֆիբրոզ հյուսվածքը: Պլևրայի պատնեշային ֆունկցիան
խաթարվում է: Թոքում հարաճում է քրոնիկ բորբոքային պրոցեսը` հանգեցնելով
պնևմաֆիբրոզի և բրոնխէտազիայի: Թոքի մակերեսային շերտերում երբեմն
գոյանում են մանր թարախակույտեր: Այս ամենի արդյունքում խանգարվում է
շնչառական ֆունկցիան:
Երրորդ փուլն ընթանում է էլ ավելի արտահայտված մորֆոլոգիական և
կլինիկական արտահայտություններով: Պլևրայի կպումների կոլագենիզացիան և
հիալինոզը ուղեկցվում է կալցիումի աղերի կուտակմամբ, ոսկրային տարրերի
ձևավորմամբ («պլևրային ոսկորներ» կամ «պլևրայի կալցիումական թիթեղներ»):

180
Թոքային հյուսվածքում հարաճում են դեգեներատիվ փոփոխությունները, որոնց
ֆոնին զարգանում են երկրորդային թարախային պրոցեսներ` բրոնխէկտազներ:
Պլևրածին սկլերոզի գոտին տարածվում է նաև կրծքավանդակի պատի
հյուսվածքների վրա` մկանների սպիական վերափոխում, կողերի գրեթե լրիվ
մոտեցում, դրանց ձևի և շարժունության փոփոխություն, ստածունու
շարժունակության կտրուկ խանգարում, ինչը բերում է կայուն շնչառական
անբավարարության:
Կրծքավանդակի դեֆորմացիան և պլևրայի խոռոչի ծավալի փոքրացումը
բերում են միջնորմի տեղաշարժի դեպի հիվանդ կողմ` երբեմն խոշոր անոթների
ծռմամբ և հեմոդինամիկ խանգարումներով:
Պլևրայի քրոնիկ էմպիեման հաճախ ընթանում է բրոնխապլևրային կամ
պլևրամաշկային խուղակների գոյացմամբ: Բրոնխապլևրային խուղակների
առկայության դեպքում պլևրայի թերթիկների վրա նստվածքներն արտահայտված են
ավելի քիչ` ի հաշիվ բրոնխային լորձով պլևրայի խոռոչ եկող մանրէների
առաջացրած թարախային տարրալուծման: Պլևրամաշկային խուղակները
պարբերաբար փակվում են, այդ ժամանակ տեղի է ունենում վարակային
գործընթացի հերթական բռնկում, որոնցից հետո յուրաքանչյուր անգամ
մորֆոլոգիական փոփոխությունները խորանում են:
Քրոնիկ թարախային ինտոքսիկացիան բերում է ներքին օրգանների
ամիլոիդոզի:

Կլինիկական պատկերը և ընթացքը

Կլինիկական պատկերը որոշվում է թարախային պարկի մեծությամբ,
բրոնխապլևրային խուղակի առկայությամբ կամ բացակայությամբ, պլևրայի և
հարակից հյուսվածքների մորֆոլոգիական փոփոխություններով, այսինքն` քրոնիկ
էմպիեմայի փուլով:
Փակ քրոնիկ էմպիեմաները կարող են ընթանալ անախտանիշ,
հայտնաբերվելով միայն օժանդակ հետազոտությունների (ռենտգենյան
նկարահանում) ժամանակ:
Սուր էմպիեմայի անցումը քրոնիկի տեղի է ունենում աստիճանաբար: Նման
անցման հիմնական նշաններն են` մարմնի ջերմաստիճանի իջեցումը մինչև նորմալ
կամ ենթատենդային թվեր, ինքնազգացողության բարելավումը, պլևրայի
մնացորդային խոռոչից թարախային արտադրության նվազումը և ծավալի
կայունացումը:
Քրոնիկ էմպիեմայի առաջին փուլում հիվանդների ընդհանուր վիճակը
սովորաբար բավարար է, լաբորատոր ցուցանիշները նորմայի սահմաններին մոտ
են: Սակայն այս բարվոք վիճակը թվացյալ է, քանի որ թարախային պրոցեսը
պահպանվում է և շարունակում է հարաճել, իսկ յուրաքանչյուր անբարենպաստ
իրադրությունում` մրսածություն, գերհոգնածություն, ուղեկցող հիվանդության
զարգացում, այն սրանում է: Սրացումների ժամանակ բարձրանում է մարմնի
ջերմաստիճանը, ի հայտ է գալիս սարսուռ, ուժեղանում են ցավերը
կրծքավանդակում, հարաճում է թարախային ինտոքսիկացիան, խուղակի

181
առկայության դեպքում ավելանում է դրանից թարախային արտադրությունը: Արյան
մեջ հարաճում են անեմիան և դիսպրոտեինեմիան, դիտվում է լիմֆոցիտոզ`
լեյկոֆորմուլայի ձախ թեքմամբ: Պլևրայի հեղուկում կտրուկ բարձրանում է
նեյտրոֆիլների թիվը` հասնելով մինչև 95-99%-ի:
Քրոնիկ էմպիեմայի երկրորդ փուլում կլինիկական պատկերն ավելի ծանր է,
քանի որ պրոցեսի երկարատևությունն անդրադառնում է օրգանիզմի վիճակի վրա,
հարաճում են հևոցը և սրտխփոցը, խորանում են ընդհանուր ինտոքսիկացիայի
նշանները` թուլություն, դյուրհոգնելիություն, ախորժակի անկում և այլն: Ցավերը
կրծքավանդակում մշտական չեն, հաճախ` ծակող բնույթի: Կրծքավանդակի վրա
բորբոքման անցման դեպքում ցավերը կարող են ճառագայթվել դեպի ձեռքը, թիակը,
որովայնը:
Զննման ժամանակ ուշադրություն է գրավում հիվանդի գունատությունը,
երբեմն` ցիանոզը: Կրծքավանդակը շնչառությանը մասնակցում է անհամաչափ:
Էմպիեմայի գոտու վրա կարող է լինել փափուկ հյուսվածքների այտուցվածություն և
ինֆիլտրացիա, որը որոշվում է շոշափելիս: Բախման և լսման տվյալները կախված
են պրոցեսի տեղակայումից և մեծությունից` էմպիեմայի խոռոչի վրա բախելիս
հնչյունի բթացում, լսելիս` թուլացած շնչառություն կամ այն չի հաղորդվում:
Էմպիեմայի խոռոչից վեր հաճախ լսվում են տարբեր տրամաչափի խզզոցներ: Առկա
է կայուն տախիկարդիա` պայմանավորված ոչ միայն ինտոքսիկացիայով, այլև
միջնորմի տեղաշարժով:
Երրորդ փուլում հայտնաբերվում է կրծքավանդակի արտահայտված
դեֆորմացիա` միջկողերի կտրուկ նեղացմամբ, վերուսի իջեցմամբ: Շատ հաճախ
հանդիպում է պլևրամաշկային խուղակ, հաճախ` կողերի օստեոմիելիտ կամ
խոնդրիտ: Կլինիկական պատկերում գերակշռում են քրոնիկ շնչառական
անբավարարության և թարախային ինտոսքիակցիայի երևույթները:

Նկ.139. Կրծքավանդակի համակարգչային շերտագրում: Պիոպնևմաթորաքս:

Ա - օդի կուտակման հատված, Բ - թարխի կուտակում

Քրոնիկ պրոցեսի սրացման և խոռոչից թարախի արտահոսքի խանգարման

դեպքում հիվանդի վիճակը զգալի ծանրանում է, հարաճում է ինտոքսիկացիան:
Երկարատև թարախային պրոցեսն ուղեկցվում է հիվանդի հյուծմամբ, անեմիայով,
երբեմն` երիկամների և այլ ներքին օրգանների ամիլոիդային վերափոխմամբ:

Ախտորոշումը
Քրոնիկ էմպիեմայի ախտորոշումը սովորաբար բարդ չէ: Վճռորոշ
նշանակություն ունեն ախտորոշման ճառագայթային եղանակները, այդ թվում`
համակարգչային շերտագրումը: Պլևրայի խոռոչի պարունակության բնույթը

182
որոշվում է պլևրայի պունկցիայի միջոցով, որը, կապված պլևրայի թերթիկների
զգալի հաստացման և միջկողային տարածությունների նեղացման հետ, զգալի
դժվարություններ է ներկայացնում:
Թարախային խոռոչի տեղակայման, չափսերի, պատերի ձևի որոշման համար
ցուցված են պլևրագրաֆիան, ֆիստուլոգրաֆիան: Բրոնխային ծառի, կպումների
շրջանում թոքային հյուսվածքի վիճակի մասին ինֆորմացիա հնարավոր է ստանալ
բրոնխագրաֆիայի, անգիոգրաֆիայի միջոցով:

Բուժումը
Կազմակերպվում է վիրաբուժական (կրծքային վիրաբուժության)
բաժանմունքներում: Բաղկացած է ընդհանուր բնույթի և թարախային օջախի
սանացիային ու վերացմանն ուղղված նպատակային միջոցառումներից: Սրացման
փուլում բուժումը նույնն է, ինչ սուր էմպիեմայի ժամանակ, իսկ նիրհման փուլում`
կայանում է ընդհանուր ամրապնդող բուժման, ուղկցող հիվանդությունների բուժման
մեջ:
Քրոնիկ ընթացքով էմպիեմաների դեպքում, երբ հարուցիչներն են անաերոբ
ստրեպտոկոկերը, բակտերոիդները, էնտերոբակտերները, հակամանրէային
բուժման ընտրության դեղամիջոցներ են ամօքսիցիլին/կլավուլանատը, ամպիցիլին/
սուլբակտամը, ալտերանտիվ` լինկոսամիդ+ամինոգլիկոզիդները, 3-4-րդ սերնդի
ցեֆալոսպորինները, իմիպենեմը, մերոպենեմը, տիկարցիլին/կլավուլանատը,
պիպերազին/ տազոբակտամը:
Նախավիրահատական պատրաստության տևողությունը և ծավալը որոշվում
են անհատապես, ընդ որում, պետք է կիրառվեն բոլոր միջոցները` խոռոչից թարախի
արտահոսքը վերականգնելու, էմպիեմայի պատերի մաքրման, մնացորդային խոռոչի
չափսերի փոքրացման համար:
Բրոնխապլևրային խուղակի բացակայության դեպքում էմպիեմայի խոռոչը
կարելի է սանավորել պունկցիաներով` թարախի առավելագույն ասպիրացիայով և
հակասեպտիկի լուծույթով ողողմամբ: Պրոտեազների ներպլևրային ներմուծմամբ
տեղային ֆիբրինոլիտիկ թերապիան թույլ է տալիս վերացնել փուխր
թարախաֆիբրինային նստեցումները պլևրայի թերթիկների վրա, սակայն հասնել
կոլապսի ենթարկված թոքի բացման հազվադեպ է հաջողվում` առպատային
պլևրայի վրա խիտ կպումների առկայության պատճառով, որոնք չեն ենթարկվում
լուծման: Այդ իսկ պատճառով ավելի հաճախ դիմում են վիրահատական
միջոցառումների:
Վիրահատական բուժման խնդիրը վարակի օջախի և մնացորդային պլևրայի
խոռոչի վերացումն է: Նախընտրելի եղանակն է թոքի դեկորտիկացիան (Պրիշչենկո
Մ.Ի., 1998թ., Պորխանով Վ.Ա. և այլք, 1999թ.), սակայն դրա իրականացումը քրոնիկ
էմպիեմայի ժամանակ զգալի դժվարացած է ընդերային պլևրայի հետ ֆիբրոզ
կպումների առկայության պատճառով: Դեկորտիկացիայից, պնևմոլիզից և
դիաֆրագմոլիզից հետո իրականացվում է պլևրէկտոմիա` պլևրայի ֆիբրոզ
փոփոխված, թարախով ներծծված առպատային թերթիկի հեռացում` լրիվ կամ
մասնակի:

183
 Թոքում թարախադեստրուկտիվ օջախների առկայության դեպքում
պլևրէկտոմիան զուգակցվում է թոքի մասնակի ռեզեկցիայի հետ:
Վերջին տարիներին աստիճանաբար լայն կիրառում է ստանում
վիրահատությունների իրականացումը վիդեոթորակոսկոպիայի միջոցով:
Կողերի օստեոմիելիտների, խոնդրիտների, ինչպես նաև օտար մարմինների
առկայության դեպքում պլևրայի խոռոչի արդյունավետ սանացիան հնարավոր է
միայն վարակային պրոցեսի այդ օջախների հեռացումից հետո:
Քրոնիկ էմպիեմայի սրացումների դեպքում` կտրուկ թարախային
ինտոքսիկացիայով և բրոնխապլևրային խուղակների առկայությամբ, երբեմն
անհրաժեշտ է լինում էմպիեմայի բաց դրենավորում` լայն թորակաստոմայի
ստեղծմամբ:
Քրոնիկ էմպիեմայի երկարատև գոյության դեպքում, երբ զարգանում են
անվերադարձ փոփոխություններ կոլլապսի ենթարկված թոքում, ցուցված են
թորակոպլաստիկ վիրահատությունները, որոնց հիմքում ընկած է մնացորդային
խոռոչի վրա կողերի հեռացումը` կրծքավանդակի պատի հյուսվածքների
ներանկման միջոցով մնացորդային խոռոչը վերացնելու համար: Առաջին
եղանակներից մեկը դեռևս 1890 թ Schaede կողմից առաջարկված և հետագայում
վերամշակված ներպլևրային թորակապլաստիկան է: Այն թույլ է տալիս
արդյունավետ վերացնել խոռոչն անգամ բարձիթողի էմպիեմայի դեպքում, սակայն
այն տալիս է բավականին բարձր մահացություն: Այսօր գոյություն ունեն այդ
ներպլևրային թորակոպլաստիկայի տարբեր մոդիֆիկացիաներ` սանդղաձև
թորակոպլաստիկա, թորակոպլաստիկա` ստոծանու տեղաշարժմամբ և այլն:
Պլաստիկայի եղանակի ընտրությունը որոշվում է` կախված պրոցեսի
տեղակայումից, չափսերից և ձևից, բրոնխապլևրային խուղակների բնույթից և
մեծությունից:

Վիրահատական և հետվիրահատական բարդությունները

Քրոնիկ էմպիեմաների ժամանակ վիրահատական միջամտությունները
բավականին տրավմատիկ են, հնարավոր են մի շարք բարդություններ`
արյունահոսություն կպումների մեջ առկա բազմաթիվ մանր անոթներից, երբեմն`
միջնորմի, թոքարմատի խոշոր անոթներից, երակների վնասման ժամանակ կարող է
զարգանալ ուղեղի անոթների օդային էմբոլիա, որի կլինիկան զարգանում է
հանկարծակի, նկարագրված են դեպքեր` վիրահատությունից մի քանի րոպե կամ
անգամ ժամ անց: Օդի ոչ մեծ քանակության դեպքում ախտանիշները քիչ են
արտահայտված` կտրուկ գունատություն, գիտակցության ընկճում, անիզոկորիա,
հեմիպարեզ և շնչառության խանգարում: Օգնությունը` մահճակալի ոտնային մասի
բարձրացում, ներերակային 10-20 մլ էուֆիլլինի 2.4%-ոց լուծույթի ներարկում:
Վիրահատության ընթացքում, երբ հիվանդը դեռ նարկոզի ազդեցության տակ է,
անոթների օդային էմբոլիա կարելի է կասկածել` բբերի զգալի և կայուն լայնացման,
միաժամանակ պուլսի կտրուկ դանդաղման, զարկերակային ճնշման իջեցման
ժամանակ: Նման դեպքերում հիվանդի գիտակցությունը վիրահատությունից հետո
սովորաբար չի վերականգնվում, հարաճում են ուղեղային երևույթները`

184
հեմիպլեգիա, ցնցումներ: Օդի մեծ քանակի անցման ժամանակ մահը կարող է վրա
հասնել միանգամից, երբեմն` 2-3-րդ օրը:
Վիրահատական վտանգավոր բարդություններից են ասֆիքսիան (բրոնխային
ծառի խցանման հետևանքով թարախով, լորձով կամ արյամբ), թոքի վնասումը
պնևմոլիզի կամ դեկորտիկացիայի ժամանակ: Ստոծանու, պերիկարդի,
կերակրափողի վնասումները հազվադեպ են:
Հետվիրահատական բարդությունnերից են արյունահոսությունը, թոքի
ատելեկտազը և թոքաբորբը, պրոցեսի ռեցիդիվը: Հազվադեպ բարդություններից են
թոքային անոթների թրոմբոզները և էմբոլիաները, ուղեղի, երիկամների և այլ
օրգանների մետաստատիկ սեպտիկ թարախակույտերը:
Ուշ բարդությունների թվին են դասվում բրոնխային խուղակները, թոքի
թարախակալումը, կարնիֆիկացիան, ներքին օրգանների ամիլոիդոզը, հյուծումը,
«թոքային սիրտը»:

Նկ. 140. Պլևրէկտոմիա. а — առպատային պլևրայի անջատումը; б — թոքի դեկորտիկացիա; в —

բացված թոքը

Նկ. 141. Պլևրէկտոմիայի տարբերակ (էմպիեմայի պարկի հեռացում).

ա — պարկի պատերի անջատում; բ — պարկի անջատում ստոծանու շրջանում

Նկ. 142. Թոքի դեկորտիկացիա.

ա — էմպիեմայի պարկը; բ — վիսցերալ նստեցումների հեռացում; գ — բացված թոքը

Նկ. 143. Վիճակ թորակոպլաստիկայից հետո, ռենտգենաբանական պատկերը

ԳԼՈՒԽ 15. ՏՈՒԲԵՐԿՈՒԼՈԶԱՅԻՆ ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐ

185
 Տուբերկուլոզային պլևրիտը պլևրայի սուր, ենթասուր կամ քրոնիկ
տուբերկուլոզային բորբոքումն է, որն ուղեկցվում է էքսուդացիայով պլևրայի խոռոչ:

Դասակարգումը
Համաձայն 1973թ Ֆթիզիատորների Համամիութենական համագումարի կողմից
ընդունված տուբերկուլոզի դասակարգման, տուբերկուլոզային պլևրիտը, այդ թվում`
էմպիեման, դիտարկվում է որպես տուբերկուլոզի հիմնական կլինիկական ձևերից
մեկը, ըստ ախտածագման, տարբերում են տուբերկուլոզային ռեակտիվ (ալերգիկ),
պերիֆոկալ պլևրիտներ և պլևրայի տուբերկուլոզ:
ՀՄԴ-10 դասակարգման մեջ դիտարկվում է A15.6 (Տուբերկուլոզային պլևրիտ՝
հաստատված մանրէաբանորեն և հյուսվածքաբանորեն, այդ թվում՝
տուբերկուլոզային էմպիեմա, բացառված է տուբերկուլոզային պլևրիտը շնչառական
օրգանների առաջնային տուբերկուլոզի ժամանակ), A16.5 (Տուբերկուլոզային
պլևրիտ՝ առանց մանրէաբանական և հյուսվածքաբանական հաստատման
հիշատակման, այդ թվում՝ տուբերկուլոզային էմպիեմա, բացառված է
տուբերկուլոզային պլևրիտը շնչառական օրգանների առաջնային տուբերկուլոզի
ժամանակ) բաժիններում:
Տարբերում են առաջնային տուբերկուլոզային պլևրիտներ, երբ այլ
ախտահարում չի հայտնաբերվում, և երկրորդային` երբ պլևրիտը զարգանում է
տուբերկուլոզի մեկ այլ կլինիկական ձևի ֆոնի վրա:

Համաճարակաբանությունը
Տուբերկուլոզը էքսուդատիվ պլևրիտների հաճախակի պատճառներից մեկն է,
հատկապես երեխաների, դեռահասների և պատանիների շրջանում, սակայն մի
շարք հետազոտություններ վկայում են, որ տուբերկուլոզային պլևրիտներն սկսել են
հաճախ հանդիպել նաև տարեցների ու ծերերի շրջանում:
Տարբեր երկրներում տուբերկուլոզային ծգման պլևրիտների
համաճարակաբանական պատկերը տարբեր է: Ըստ Ռ. Լայթի տվյալների (1986թ),
ԱՄՆ-ում պլևրայի արտաքիրտների միայն փոքր մասն է տուբերկուլոզային ծագման,
նա բերում է Մեյո կլինիկայի տվյալները` 108 դեպքից միայն մեկն էր
տուբերկուլոզային ծագման, իսկ Բալթիմորի գետտոյում, որտեղ զգալի տարածված
էր տուբերկուլոզը` 103 դեպքից 13-ը:
Նախկին ԽՍՀՄ տարածքի երկրներից Ռուսաստանի Դաշնությունում և
Ուկրաինայում տուբերկուլոզային պլևրիտն ախտորոշվում է տուբերկուլոզով
առաջնային հիվանդների 3-6%–ի մոտ, մահացության պատճառների կառուցվածքում
տուբերկուլոզային պլևրիտի դերը կազմում է 1-2% (հիմնականում` քրոնիկ
թարախային պլևրիտը):
Վորոնեժի Պետական Բժշկական համալսարանի Ֆթիզիատրիայի ամբիոնի
դոցենտ Ա.Վ. Լուշնիկովայի տեղեկությունների համաձայն, 1989թ-ից մինչև 2008թ
ժամանակահատվածում Վորոնեժ քաղաքում դիտվել է տուբերկուլոզային պլևրիտով

186
հիվանդացության աճ նաև 60 տարեկանից անց անձանց շրջանում` 100.000 բնակչի
հաշվով 2.87-ից մինչև 4.69 դեպք:
Ռազմաբժշկական ծառայության խնդիրներից մեկը զինված ուժերի շրջանում
տուբերկուլոզով հիվանդացության կանխարգելումն է, իսկ տուբերկուլոզային
ծագման պլևրիտներն առանձնահատուկ դեր ունեն:
Ռազմական գործողությունների մասնակիցների շրջանում տուբերկուլոզային
ծագման էքսուդատիվ պլևրիտներն արձանագրվում են գրեթե 50.0%–ով ավել, քան
խաղաղ պայմաններում: Այդ առումով բացառություն չեն կազմում վիրավորները:
Վիրավորների շրջանում էքսուդատիվ պլևրիտների հաճախականությունն
ուսումնասիրած հեղինակների մեծ մասի կարծիքով վիրավորման տեղակայումը
ուղղակի կապ չունի տուբերկուլոզի բռնկման ժամանակ: Ն.Սոկոլովան գտնում է, որ
ավելի մեծ նշանակություն ունի վիրավորման ընդարձակությունը և նեկրոզացված
հյուսվածքների առկայությունը, քան տեղակայումը:
Դ. Դ. Յաբլոկովը զգալի նյութի հիման վրա ապացուցել է, որ հրազենային
վիրավորումները կարող են առաջ բերել տուբերկուլոզային պրոցեսի բռնկում`
անկախ վիրավորման տեղակայումից:
Որոշ հեղինակների դիտարկմամբ, տուբերկուլոզի ակտիվացիան ավելի
հաճախ է ազդրերի (36,7%), ծնոտների, գանգի վիրավորումների ժամանակ:
Կրծքավանդակի վիրավորումների ժամանակ տուբերկուլոզի ակտիվացիան
կազմում է վիրավորների մոտ տուբերկուլոզի դեպքերի 32,3%-ը, ընդ որում` ավելի
հաճախ վիրավորման կողմում: Լենինգրադի Սանիտարահիգիենիկ ինստիտուտի
սեկցիոն նյութերում թոքերի տուբերկուլոզի ակտիվացումն առաջին տեղում էր
կրծքավանդակի վիրավորումների ժամանակ, ապա հաջորդաբար գալիս են վերին
վերջույթների, ստորին վերջույթների, որովայնի, գանգի վիրավորումները:
Առանձին դեպքերում պլևրիտը նախորդում է միլիար տուբերկուլոզի
զարգացմանը: Ա. Ի. Աբրիկոսովի, Ա. Ի. Ստրուկովի, Յա. Լ. Ռապպոպորտի և այլոց
աշխատությունները ցույց են տալիս, որ դա բացատրվում է օրգանիզմի
գերզգայունացման վիճակով, երբ զարգանում է անոթների պատերի ալերգիկ
բորբոքում, ինչն էլ նպաստում է հեմատոգեն-դիսսեմինացված տուբերկուլոզի
զարգացմանը: Գրեթե բոլոր դեպքերում էքսուդատը մեծ քանակությամբ էր:
Իմունակենսաբանական տեսանկյունից, ցանկացած տուբերկուլոզային օջախ
կարող է հանդիսանալ տուբերկուլոզի գեներալիզացիայի աղբյուր:
Տուբերկուլոզով հիվանդացած վիրավորների մոտ նկատվում է հետևյալ
օրինաչափությունը` կրծքավանդակի շրջանում վիրավորում ստացածների միայն
50,0%–ի մոտ է անամնեզում եղել տուբերկուլոզ (տարբեր ակտիվության), մինչդեռ
մյուս այլ տեղակայումների վիրավորների 70,0%–ը նշում են տարած կամ առկա
տուբերկուլոզ:
Վիրավորման ծանրությունից կախված` տուբերկուլոզի ակտիվացիա դիտվել է
թեթև վիրավորների 39,2%–ի և ծանր վիրավորների 48,6 %–ի մոտ:
Վիրավորման հետևանքով մահացածների մոտ տուբերկուլոզի զարգացումը
կախված է եղել նաև ժամկետներից (Ի.Վ. Դավիդովսկի)` մինչև 15 օր մահացածների
մոտ տուբերկուլոզ չի հայտնաբերվել, տուբերկուլոզ հայտնաբերվել է վիրավորումից

187
15-30 օր անց մահացածների 3,2%-ի, 31-90 օրից մահացածների 8,0%-ի, 91-120 օրից
մահացածների 10,8%-ի, 120 օրից հետո մահացածների 22,6%–ի մոտ:
ԼՂՀ ՊԲ-ում տուբերկուլոզով հիվանդացությունն ուսումնասիրվել է արդեն
հրադադարից հետո, երբ ակտիվ մարտական գործողություններ չեն վարվել, սակայն
ՊԲ անձնակազմը տանում է մարտական հերթապահություն (փաստացի` դիրքային
պատերազմին բնորոշ իրադրություն է):
1998-2005թթ ժամանակահատվածում ԼՂՀ ՊԲ անձնակազմի շրջանում
արձանագրված տուբերկուլոզի կլինիկական ձևերի մեջ տուբերկուլոզային ծագման
էքսուդատիվ պլևրիտները կազմել են միջինը 40.4%, որից 29.5%-ը` առաջնային,
10.9%-ը` երկրորդային: Հատկանշական է, որ տուբերկուլոզով հիվանդացած
ժամկետային զինծառայողների շրջանում տուբերկուլոզի կլինիկական ձևերի մեջ
էքսուդատիվ պլևրիտները կազմել են միջինը` 30.2%, մինչդեռ տուբերկուլոզով
հիվանդացած պայմանագրային զինծառայողների շրջանում` ընդամենը 15.8%:

Աղյուսակ 19.
Տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ պլևրիտները ԼՂՀ ՊԲ անձնակազմի շրջանում 1998-2005թթ
Տուբ. ծագման ԷՊ-ները Տուբ. ծագման առաջնային Տուբ. ծագման երկրորդային
(ընդամենը), % ԷՊ-ները, % ԷՊ-ները, %
1998թ 49.3 39.4 9.9
1999թ 38.3 29.0 9.3
2000թ 35.8 28.4 7.4
2001թ 48.8 37.8 11.0
2002թ 52.2 35.6 16.6
2003թ 44.6 32.4 12.2
2004թ 46.6 29.0 17.6
2005թ 24.1 18.2 5.9
Միջինը 40.4 29.5 10.9

Տուբերկուլոզային ծագման պլևրիտների հաճախականության

ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ այդ պլևրիտները գերազանցապես հանդիպում
են այն ստորաբաժանումներում, որտեղ կան չհայտնաբերված բացիլազատող
հիվանդ: Բոլոր դեպքերում տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ պլևրիտներն
ունեին ալերգիկ բնույթ` սուր սկզբով, բուռն ընթացքով: Գրեթե առանց բացառության,
տուբերկուլոզի օջախ հանդիսացող ստորաբաժանումներում նախ հայտնաբերվել է
մեկ կամ մի քանի էքսուդատիվ պլևրիտով հիվանդ, ապա նոր միայն բացիլազատող
տուբերկուլոզով հիվանդը: Այս փաստը թույլ է տալիս պնդել, որ տուբերկուլոզային
ծագման էքսուդատիվ պլևրիտով հիվանդի հայտնաբերումը տվյալ
ստորաբաժանման անձնակազմի շրջանում հակատուբերկուլոզային
միջոցառումների, առաջին հերթին` անձնակազմի ֆլյուորոգրաֆիկ հետազոտության,
ցուցում է:
ԼՂՀ ՊԲ անձնակազմի շրջանում իրականացված հակատուբերկուլոզային
համալիր միջոցառումների շնորհիվ տուբերկուլոզով հիվանդացությունը կտրուկ
նվազել է, արդյունքում 2010-2014թթ ժամանակահատվածում տուբերկուլոզային
ծագման պլևրիտները եզակի են:

188
 ԼՂՀ ՊԲ անձնակազմի շրջանում մեր դիտարկումները հաստատում են Ռ.
Լայթի այն կարծիքը, որ առանց թոքերում տեսանելի փոփոխությունների ծագող
էքսուդատիվ պլևրիտները վկայում են նախորդ 3-6 ամիսների ընթացքում
տուբերկուլոզով վարակման մասին:

Ախտածագումը
Հնարավոր են տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ պլևրիտների
ախտածագման երեք տարբերակներ` ալերգիկ (վարակային-ալերգիկ), պերիֆոկալ և
պլևրայի տուբերկուլոզ: Հնարավոր է նաև այս տարբերակների տարբեր զուգակցում:
Նկարագրված են նաև յատրոգեն տուբերկուլոզային պլևրիտներ (տուբերկուլոզով
հիվանդների մոտ թոքի վրա վիրահատական միջամտության ժամանակ պլևրայի
ախտահարում, վնասում):
Տուբերկուլոզի ժամանակ պրովոկացնող գործոններ կարող են հանդիսանալ
գերարևահարությունը (հիպերինսոլյացիան), ոչ ռացիոնալ սնունդը, ծանր
ֆիզիկական աշխատանքը:
Գերարևահարության պայմաններում պլևրայի թերթիկի մազանոթները
լայնանում են, պլևրայի խոռոչ սկսվում է հեղուկի լցում` արտաքիրտի գոյացմամբ:

Աղյուսակ 20. Տուբերկուլոզի տարբեր ախտածագումային ձևերի ժամանակ

առանձնահատկությունները.
Ալերգիկ և Պերիֆոկալ Պլևրայի Էմպիեմա
վարակային-ալերգիկ տուբերկուլոզ
Տուբերկուլոզի
ախտածագումային Առաջնային Երկրորդային Երկրորդային Երկրորդային
ձևը
Պլևրալյիհեղուկի Խիստ ուժեղացած Համեմատաբար Համեմատա- Համեմատա-
գոյացումը բարձր բար բարձր բար բարձր
Պլևրայի հեղուկի Իջած կամ
ներծծումը Նորմալ նորմալ Իջած Իջած
Պլևրալյիարտաքիրտի Շճային էքսուդատ, Շճային Շճային կամ Թարախային
բնույթը հնարավոր են էքսուդատ, շճաթարախայ էքսուդատ
էոզինոֆիլներ գերակշռում են ին էքսուդատ
լիմֆոցիտները
Բջջային կազմը Գերակշռում են Գերակշռում են Գերակշռում
էոզինոֆիլները, լիմֆոցիտները են լիմֆոցիտ-
լիմֆոցիտները ները կամ
նեյտ-
րոֆիլները
ՄԲՏ-ի հայտնաբերում Չկա Չկա Հայտնաբեր- Հայտնաբեր-
վում են վում են

Ըստ Սանկտ-Պետերբուրգի քաղաքային ՀՊԴ-ի (Զ. Ա. Մոլոդիխ, Վ. Բ.

Իվանովսկի) տվյալների, գրանցված տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ
պլևրիտների 64,4%-ը եղել են երկրորդային (87,6% - թոքային երկրորդային
տուբերկուլոզ, 12,4% - ներկրծքային ավշահանգույցների տուբերկուլոզ
չափահասների մոտ): Ընդ որում, պլևրայի ընդգրկումը պրոցեսի մեջ բաշխվել է

189
հետևյալ կերպ` 50,3% - լիմֆոհեմատոգեն ներթափանցում, 45,8% - կոնտակտային,
3,9% - պլևրայի սպոնտան պերֆորացիա: Ալերգիկ տուբերկուլոզային էքսուդատիվ
պլևրիտները կազմել են 33,5%, յատրոգենը` 2,1% (վիրահատական բուժում, ինվազիվ
դիագնոստիկա, արհեստական պնևմաթորաքս, նաև` կոնսերվատիվ բուժման
բարդություններ` խթանող ախտածագումային դեղորայքային բուժում,
ֆիզիոթերապիա): Բացի այդ, գրանցվել են նաև ոչ սպեցիֆիկ պլևրիտներ (թոքաբորբ,
օնկոպաթոլոգիա, պանկրեատիտ):
Քննարկենք վերը նշված երեք հնարավոր տարբերակները` առանձին-
առանձին:
Ալերգիկ (վարակաալերգիկ) տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ
պլևրիտներ
Ալերգիկ պլևրիտը տուբերկուլոզի միկոբակտերիաների ներթափանցման
նկատմամբ օրգանիզմի հիպերէրգիկ ռեակցիայի արտահայտություններից է:
Շնչուղիներով ներթափանցած միկոբակտերիաներն ամրանում են
հարբրոնխային, հարշնչափողային ավշահանգույցներում, օրգանիզմի ընդհանուր և
տեղային իմունիտետի բավարար մակարդակի պայմաններում նրանց հետագա
բազմացումը և տարածումը սահմանափակվում է: Պլևրայի խոռոչի մեջ հակածնի
կրկնակի ներթափանցման ժամանակ զարգանում է պլևրայի թաղանթների
ախտահարում հակածին–հակամարմին իմունային համալիրներով, որն
արտահայտվում է մազանոթների թափանցելիության կտրուկ բարձրացմամբ և
պլևրայի խոռոչի մեջ զգալի էքսուդացիայով: Նման դեպքերում արտաքիրտի
ներծծման ընդունակությունը պլևրայի կողմից լինում է պահպանված, երբեմն`
անգամ բարձրացած: Ալերգիկ պլևրիտները տուբերկուլոզային ինտոքսիկացիայի
(առաջնային տուբերկուլոզ) արտահայտություններից են, ընթացքը սուր է,
դինամիկան` արագ, բուժման ֆոնի վրա արագ են հետ զարգանում, գրեթե առանց
մնացորդային փոփոխությունների: Ալերգիկ էքսուդատիվ պլևրիտների ժամանակ
էքսուդատը գերազանցապես շճային է (սկզբնական շրջաններում` շճահեմոռագիկ),
լիմֆոցիտների և էոզինոֆիլների բարձր պարունակությամբ:
Ներկրծքային ավշահանգույցների տուբերկուլոզի տումորոզ ձևի ժամանակ
տեղի է ունենում ավշի արտահոսքի խանգարում` ավշահանգույցներում լոռանման
նեկրոզի հետևանքով, առաջանում է ավշի հետընթաց հոսք, ավշահանգույցներից
ավշի հետ գերզգայունացված պլևրայի խոռոչ են ներթափանցում նաև
միկոբակտերիաները և դրանց կենսագործունեության արգասիքները, որի
արդյունքում զարգանում է էքսուդատիվ ռեակցիա` ալերգիկ պլևրիտի նման, բայց
այս դեպքում բարձրացած էքսուդացիային զուգահեռ դիտվում է ներծծման
խանգարում: Այս դեպքում հնարավոր են ներկրծքային ավշահանգույցների
տուբերկուլոզին բնորոշ նշաններ, հիվանդության անամնեզն ավելի երկարատև է`
սկիզբն աննկատ է, ավշի արտահոսքի խանգարման զարգացման ժամանակ այդ
ֆոնի վրա զարգանում է էքսուդատիվ պլևրիտի կլինիկա: Տուբերկուլինային փորձերը
խիստ դրական են:

Պերիֆոկալ տուբերկուլոզային էքսուդատիվ պլևրիտներ

190
 Զարգանում է թոքային տուբերկուլոզի ենթապլևրային դասավորված օջախից
պլևրայի խոռոչի մեջ վարակի ներթափանցման դեպքում, համեմատաբար ավելի
հաճախ հանդիպում է առաջնային տուբերկուլոզի ժամանակ (առաջնային
տուբերկուլոզային համալիր), քան երկրորդայինի (օջախային, ինֆիլտրատիվ,
կավերնոզ):
Պերիֆոկալ տուբերկուլոզային էքսուդատիվ պլևրիտի առանձնահատ-
կություններն են`
երկարատև, հաճախ` ռեցիդիվող, ընթացքը,
ներծծման փուլում զգալի կպումների գոյացումը,
էքսուդատի շճային բնույթը` լիմֆոցիտոզով և լիզոցիմի բարձր
պարունակությամբ,
էքսուդատում միկոբակտերիաների բացակայությունը,
էքսուդատի հեռացումից հետո թոքում ռենտգենաբանորեն ինֆիլտրատիվ
փոփոխությունների հայտնաբերումը,
խիստ դրական տուբերկուլինային փորձերը:

Պլևրայի տուբերկուլոզ
Պլևրայի տուբերկուլոզը պլևրայի անմիջական ախտահարումն է
տուբերկուլոզի ժամանակ: Auerbach-ը նկարագրել է պլևրայի տուբերկուլոզի երկու
ձև:
ա) Պլևրայի կազեոզ տուբերկուլոզ - պլևրայի ենթաէպիթելային շերտում
գոյանում են կազեոզ նեկրոզի օջախներ` չափսերով բավականին խոշոր, էքսուդատը
կարող է լինել շճային` նեյտրոֆիլոզով, պլևրայի ընդարձակ ախտահարման
ժամանակ էքսուդատը կարող է լինել շճաթարախային, թարախային:
բ) Պլևրայի միլիար տուբերկուլոզ - միլիար (դիսսեմինացված) տուբերկուլոզի
արտահայտություններից է, էքսուդատը շճային է` լիմֆոցիտոզով, լիզոցիմի բարձր
պարունակությամբ:
Պլևրայի տուբերկուլոզը բնորոշվում է երկարատև, համառ ընթացքով: Պլևրայի
հեղուկում հայտնաբերվում են միկոբակտերիաներ, նրանց անտիգեններ
(պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի օգնությամբ):

Պլևրայի տուբերկուլոզային էմպիեմա

Պլևրայի տարածուն կազեոզ նեկրոզի, պլևրայի վրա խոշոր կազեոզ օջախների
քայքայման, էքսուդատի ռեզորբցիայի, բլոկադայի դեպքում կարող է զարգանալ
թարախային տուբերկուլոզային պլևրիտ` տուբերկուլոզային էմպիեմա: Կլինիկայում
գերակշռում է ինտոքսիկացիան, կարող է բարդանալ բրոնխապլևրային կամ
կրծքավանդակային (թորակալ) խուղակով:

191
 Նկ. 144. Պլևրայի թերթիկների վրա տուբերկուլոզային վարակի տարածման ուղիները
ա) լիմֆոգեն դիսսեմինացիա ներկրծքային ավշահանգույցներից
բ) ենթապլևրայնորեն դասավորված տուբերկուլոզային բորբոքման
օջախներից կոնտակտային տարածումը;
գ) կազեոզ ֆոկուսի թափածակումը պլևրայի խոռոչի մեջ

Կլինիկական պատկերը
Ֆիբրինային (չոր) պլևրիտները մեծ մասամբ ունեն տուբերկուլոզային ծագում,
վարակի լիմֆոհեմատոգեն կամ կոնտակտային ուղիով տարածման, պլևրայի
տուբերկուլոզի արդյունքում են: Տուբերկուլոզային ֆիբրինային կամ չոր պլևրիտները
սովորաբար տեղակայվում են ենթապլևրայնորեն դասավորված օջախների
շրջանում` որպես ուղեկցող երևույթ: Միջնորմի և բրոնխաթոքային
ավշահանգույցների տուբերկուլոզի ժամնակ հայտնաբերվում է միջնորմային
պլևրայի բորբոքում:

192
 Հիվանդությունը մեծ մասամբ սկսվում է տուբերկուլոզային ինտոքսիկացիայի
պատկերով` աստիճանաբար զարգացող թուլություն, կրծքավանդակում անորոշ
ցավեր, չոր հազ, ենթատենդային ջերմություն, աստիճանաբար զարգանում է հևոց:
Հիվանդի ֆիզիկական վիճակն առանձնապես վատ չէ, սնվածությունը` նորմալ:
Ցավերի տեղակայումը կախված է պրոցեսի տեղակայումից, կապված է շնչառության
հետ: Այդ ցավերը սովորաբար սուր են, ծակող, հազալիս` ուժեղանում են: Ցավերը
հատկապես ուժեղ են, երբ պրոցեսը տեղակայված է հարկողային և բազալ
բաժիններում (այստեղ թոքի էքսկուրսիան ավելի մեծ է):
Զննելիս` շնչառությունը մակերեսային է, ախտահարված կողմը հետ է մնում
շնչառության ժամանակ: Լսելիս` պլևրայի քսման աղմուկ (ճարճատյունից
տարբերվում է նրանով, որ լսվում է և ներշնչման, և արտաշնչման ժամանակ, լսվում
է Վալսալվայի փորձի ժամանակ):
Հազվադեպ ռենտգենաբանորեն հնարավոր է լինում հայտնաբերել պլևրայի
թերթիկների հաստացումը:
Բավականին դժվար է գագաթային, հարմիջնորմային, բազալ տեղակայմամբ
ֆիբրինային պլևրիտների տարբերակիչ ախտորոշումը (ընդունվում են որպես
պլեքսիտ, կարդիալգիա, սրտամկանի ինֆարկտ, որովայնի խոռոչի օրգանների
հիվանդություններ և այլն):
Բավականին դժվար է հազվադեպ հանդիպող միջբլթային չոր պլևրիտի`
սցիսսուրիտի, ախտորոշումը: Նման դեպքերում օգնում է ռենտգենյան
նկարահանումը` հայտնաբերվում է միջբլթային պլևրայի հաստացում,
միաժամանակ առկա են տուբերկուլոզային ինտոքսիկացիայի ախտանիշներ:
Պլևրիտի յուրահատուկ ձև է թիկնոցաձև պլևրիտը, որը հանդիպում է կրծքի
երեխաների մոտ (ոչ տուբերկուլոզային) և անչափահասների մոտ (մեծ մասամբ`
տուբերկուլոզային), ընդգրկում է թոքի գագաթից մինչև ստոծանին` պունկցիայի
ժամանակ ստացվում է աննշան քանակությամբ շճային էքսուդատ` ֆիբրինի խիստ
բարձր պարունակությամբ:
Ռենտգենաբանորեն արտահայտվում է թոքադաշտերի թափանցիկության
նվազմամբ: Բախելիս հայտնաբերվում է աննշան բթացում, լսելիս` շնչառության
թուլացում:
Ինչպես և այլ ծագման պլևրիտները, տուբերկուլոզային պլևրիտը նույն պես
կարող է հանգեցնել շնչառական անբավարարության` թոքրն ի վիճակի չեն
ապահովել օրգանիզմը թթվածնի անհրաժեշտ քանակությամբ: Արդյունքում տուժում
է առաջին հերթին գլխուղեղը, ինչպես նաև այլ կենսական կարևոր օրգանները և
հյուսվածքները:
Պլևրայի խոռոչում 3 լիտր և ավել հեղուկի կուտակման ժամանակ կտրուկ
կրճատվում է շնչառական մակերեսը, առաջանում է սրտի և խոշոր անոթների
տեղաշարժ` արտահայտված հեմոդինամիկ խանգարումներով:
Լ. Մոդելի և Ե. Սինելնիկովայի (1948թ) հետազոտությունները ցույց են տվել, որ
տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ պլևրիտների դեպքում օրգանիզմում տեղի
են ունենում մեծ փոփոխություններ՝ արյան կոլլոիդաօսմոտիկ, հիդրոստատիկ
ճնշման խանգարումներ, սպիտակուցային կազմի և բաղադրության

193
փոփոխություններ, հյուսվածքների սպիտակուցային դիստրոֆիա, հյուսվածքներում
նատրիումի կուտակում: Բացի այդ, զարգանում են հիպոգլիկեմիա, վիտամին C-ի և
թիամինի պակաս: Այս բոլոր փոփոխությունները բնորոշ են պլևրիտների սուր
փուլին, որը տևում է 1-2 շաբաթ:
Շճային բնույթի էքսուդատների ներծծումից հետո մնացորդային
փոփոխությունները մեծ չեն, մինչդեռ շճաֆիբրինային էքսուդատների դեպքում մնում
են պլևրայի թերթիկների ընդարձակ կպումներ:
Բուժման արդյունքում պրոցեսը ներծծվում է` թոքերի թափանցիկության
վերականգնմամբ:
Տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ պլևրիտները գերազանցապես շճային
են: Սկիզբը և ընթացքը կախված են ախտածագումից:
Ալերգիկ բնույթի շճային պլևրիտը բնորոշվում է արագ զարգացմամբ: Սկիզբը
սուր է, 1-3 օրվա ընթացքում հիվանդի ընդհանուր վիճակը կտրուկ վատանում է,
ջերմությունը հասնում է 38-390C, ախտահարման կողմում ի հայտ եկած ցավն արագ
փոխարինվում է ծանրության զգացումով, կարճ ժամանակում կուտակվում է 0,5-1,5 լ
շճային կամ շճաարյունային բնույթի էքսուդատ, որում գերակշռում են լիմֆոցիտները
և մեծ տոկոս են կազմում էոզինոֆիլները:
Ըստ Գ. Գ. Կարապետյանի դիտարկման, եղել է դեպք, երբ տուբերկուլինային
վիրաժից 25-30 օր անց զարգացել է հեմոռագիկ էքսուդատիվ պլևրիտ, որի
ներծծումից հետո առաջիկա երկու տարիների ընթացքում թոքերում օջախային
փոփոխություններ չեն հայտանբերվել:
Ալերգիկ բնույթի էքսուդատիվ պլևրիտների տուբերկուլոզային ծագման օգտին
են խոսում տուբերկուլոզային ինտոքսիկացիայի նշանների առկայությունը, 2-5
տարվա ընթացքում հիվանդների գրեթե 40%-ի մոտ թոքային տուբերկուլոզի
զարգացումը, դրական և գերդրական տուբերկուլինային ռեակցիաները, սպեցիֆիկ
բուժման արդյունավետությունը:
Էքսուդատի կուտակումը տեղի է ունենում արագ, ինչը կարող է հանգեցնել
միջնորմի տեղաշարժի, որի արդյունքում հնարավոր է անգամ սրտի կանգ:
Արյան մեջ հայտնաբերվում են լեյկոցիտների նորմալ կամ բարձր թիվ, ԷՆԱ-ի
արագացում (>35-40մմ/ժ), լեյկոֆորմուլայում` լիմֆոցիտոզ, էոզինոֆիլների
ավելացում: Ուշագրավ է, որ բենզիլպենիցիլինի նշանակման դեպքում ալերգիկ
պլևրիտների դեպքում էքսուդացիայի արագությունը մեծանում է:
Ալերգիկ բնույթի տուբերկուլոզային էքսուդատիվ պլևրիտներն ավելի հաճախ
են երեխաների, դեռահասների, պատանիների մոտ, բուժումից հետո մնացորդային
երևույթները հազվադեպ են:
Առաջնային տուբերկուլոզի` ներկրծքային ավշահանգույցների տուբերկուլոզի
(ՆԱՀՏ), առաջնային տուբերկուլոզային համալիրի (ԱՏՀ), ժամանակ ծագող
էքսուդատիվ պլևրիտներին բնորոշ է երկարատև անամնեզը` աննկատ սկիզբ,
նիհարում (երբեմն` ընդհուպ մինչև կախեքսիա), երկարատև ենթատենդային
ջերմություն, թուլություն, ցավեր կրծքավանդակում (կրծոսկրի հետևում),
հաճախակի կրկնվող «գրիպ», «բրոնխիտ»: Տուբերկուլոզային էքսուդատիվ պլևրիտի
զարգացման ժամանակ ջերմությունը կտրուկ բարձրանում է, ի հայտ են գալիս նախ

194
ցավ, ապա` ծանրություն ախտահարման կողմում, հարաճուն հևոց: Հազն ավելի
հաճախ ուղեկցվում է խորխարտադրությամբ: Ֆիզիկալ տվյալները նույնն են, ինչ
մյուս էքսուդատիվ պլևրիտների ժամանակ:
Ախտորոշմանն օգնում է պլևրայի պունկցիայից հետո ռենտգենաբանորեն
ՆԱՀՏ-ի, ԱՏԿ-ի նշանների հայտնաբերումը:
Պլևրայի պունկցիայի ժամանակ ստացվում է շճային կամ շճահեմոռագիկ
էքսուդատ` ֆիբրինի ցածր պարունակությամբ, լիմֆոցիտոզով և լիզոցիմի բարձր
քանակությամբ: ՄԲՏ չի հայտնաբերվում:
Հարկ է նշել, որ հաճախ առաջնային տուբերկուլոզը (ՆԱՀՏ, ԱՏՀ) ախտորոշվում
է միայն էքսուդատիվ պլևրիտով բարդանալու դեպքում:
Տուբերկուլոզային պլևրիտից հետո առաջիկա 5 տարիների ընթացքում շատ
բարձր է թոքային կամ արտաթոքային տուբերկուլոզի զարգացման
հավանականությունը (մինչև 25%), ավելի ուշ ժամկետներում նկարագրված են
եզակի դեպքեր:
Տուբերկուլոզի տարբեր կլինիկական ձևերից ավելի հաճախ պլևրիտով
բարդանում են ներկրծքային ավշահանգույցների տուբերկուլոզը, առաջնային
կոմպլեքսը, դիսսեմինացված տուբերկուլոզը: Սրանց ժամանակ էքսուդատի
կուտակման պատճառը ներկրծքային ավշահանգույցների բորբոքման արդյունքում
ավշի արտահսքի դժվարացումն է, հնարավոր է նաև միկոբակտներիաների անցում
պլևրայի խոռոչ:

Պերիֆոկալ էքսուդատիվ պլևրիտները թոքերի օջախային, ինֆիլտրատիվ,

կավերնոզ տուբերկուլոզի բարդություն են, կարող են լինել սահմանափակ
(պարկավորված) կամ տարածուն: Պլևրայի խոռոչի մեջ տուբերկուլոզային
կավերնայի թափածակման ժամանակ կարող է զարգանալ պիոպնևմաթորաքս,
էմպիեմա:
Պերիֆոկալ էքսուդատիվ պլևրիտների կլինիկական պատկերը պլևրայի
արտաքիրտի համախտանիշի և հիմնական հիվանդության կլինիկայի զուգորդումն է,
սկիզբը սուր է կամ ենթասուր, երբեմն` աննկատ: Սուր ձևի ժամանակ հեղուկի
կուտակումը տեղի է ունենում արագ, մեծ քանակությամբ, դիտվում է միջնորմի
օրգանների տեղաշարժ հակառակ կողմ, արագ զարգանում է շնչառական
անբավարարություն:
Ենթասուր ձևի ժամանակ պրոդրոմալ շրջանը 5-7 օր է, հիվանդության
ախտանիշները հարաճում են աստիճանաբար, էքսուդատի կուտակումը տևում է 5-8
օր, հեղուկի քանակը 1-4 լիտրի հասնելիս կլինիկորեն նմանվում է սուր ձևին:

195
 Նկ. 145. Հիվանդ Օ.Օ.Բ., ծնված 1954թ., Ձախ թոքի ցիռոտիկ տուբերկուլոզ` ինֆիլտրատիվ բռնկման և
սերմնացրման (աջ թոք) փուլում, ձախից պլևրայի թերթիկների կրակալում, աջից` պերիֆոկալ
էքսուդատիվ պլևրիտ: Թվային ֆլյուորոգրաֆիա:

Նկ. 146. Հիվանդ Օ.Օ.Բ., ծնված 1954թ., Ձախ թոքի ցիռոտիկ տուբերկուլոզ` ինֆիլտրատիվ բռնկման և
սերմնացրման (աջ թոք) փուլում, ձախից պլևրայի թերթիկների կրակալում, աջից` պերիֆոկալ
էքսուդատիվ պլևրիտ: Համակարգչային շերտագրում

Ապիկալ տուբերկուլոզային պլևրիտներ

Ապիկալ կամ գագաթային պլևրիտները համեմատաբար հազվադեպ երևույթ
են: Բնորոշվում են թոքի գագաթի պլևրայի հաստացմամբ` գլխարկի նման:
Պրակտիկայում հանդիպած նման դեպքերի զգալի մասում պլևրայի
հաստացումը զուգակցվում էր մանր, ենթապլևրային օջախների առկայությամբ:
Գրականության մեջ ապիկալ պլևրիտների էթիոլոգիան որոշ դեպքերում չի
կապվում տուբերկուլոզի հետ:

Նկ. 147. Հիվանդ Պ. Ա., 19 տարեկան, ձախակողմյան գագաթային ֆիբրոզ-օջախային ստվերներ

(ապիկալ պլևրիտ), թվային ֆլյուորոնկար, ախտորոշվել է «Ձախ թոքի վերին բլթի ինքնաբեր
ապաքինված տուբերկուլոզ»

196
 Նկ. 148. Հիվանդ Պ. Ա., 19 տարեկան, ձախակողմյան գագաթային ֆիբրոզ-օջախային ստվերներ
(ապիկալ պլևրիտ), համակարգչային շերտագրում

Պլևրայի տուբերկուլոզին առավել բնորոշ է ենթասուր, քրոնիկ ընթացքը,

գերակշռում են պրոդուկտիվ պրոցեսները: Պլևրայի տուբերկուլոզի ախտորոշմանն
օգնում են թորակոսկոպիան, պլևրայի բիոպսիան: Պլևրայի էքսուդատում
հայտնաբերվում են տուբերկուլոզի միկոբակտերիաներ, պոլիմերազաշղթայական
ռեկցիան (ՊՇՌ) դրական է: Պրոցեսը սպեցիֆիկ հակատուբերկուլոզային բուժման
ֆոնի վրա հետ է զարգանում` զգալի մնացորդային փոփոխություններով:
Տուբերկուլինային փորձերը կարող են լինել բացասական, թույլ դրական կամ
դրական:
Ընթացքը համառ է. տորպիդ, հեղուկի համառ կուտակմամբ:

Նկ. 149. Պլևրայի տուբերկուլոզի թորակոսկոպիկ պատկերը

Տուբերկուլոզային էմպիեման կարող է զարգանալ սուր (կավերնայի կամ

կազեոզ նեկրոզի օջախի թափածակում պլևրայի խոռոչ), հաճախ`
պիոպնևմաթորաքսի պատկերով, կամ քրոնիկ: Երբեմն կարող է լինել
հետվիրահատական, երբ տուբերկուլոզային պլևրիտ զարգանում է թոքի
տուբերկուլոզի կապակցությամբ կատարված վիրահատությունից հետո (տես
կլինիկական օրինակ 9):
Սուր սկզբին բնորոշ է ջերմության բարձրացումը մինչև 39-400C, հեկտիկ տիպի,
հիվանդի ընդհանուր վիճակի կտրուկ վատացմամբ` գունատություն, նիհարում,
մաշկը չոր է, դեղնահողագույն: Այսինքն, իրար են միացած տուբերկուլոզի հիմնական
ձևի, պլևրայի արտաքիրտի համախտանիշի և ծանր ինտոքսիկացիայի
ախտանիշները: Արյան մեջ` լեյկոցիտոզ, լիմֆոպենիա, ԷՆԱ-ի արագացում: Պլևրայի
խոռոչում (թարախային էքսուդատում) 70-80% դեպքերում հայտնաբերվում են ՄԲՏ-
ներ:

197
 Համարժեք բուժման բացակայության դեպքում պրոցեսն անցնում է քրոնիկի`
քրոնիկ ինտոքսիկացիայի ծանր պատկերով, բրոնխապլևրային և
կրծքավանդակային խուղակների ձևավորմամբ:
Բորնխաթոքային խուղակի առկայության հավաստի նշան է լսման ժամանակ
լսվող մետաղական երանգով շնչառությունը:
Տուբերկուլոզային էմպիեմայի յուրահատուկ ձև է «սառը էմպիեման»`
զարգանում է աննկատ, նորմալ ջերմության, բավարար ինքնազգացողության ֆոնի
վրա: Մեծ մասամբ պատճառը կրծքավանդակի կամ պարանոցային ողներում առկա
ոսկրային տուբերկուլոզի օջախն է, որը թափածակվում է պլևրայի խոռոչ: Թարախը
նման դեպքերում լինում է ստերիլ:

Տուբերկուլոզային պլևրիտները տարեց և ծեր անձանց մոտ

Ռուսաստանի Դաշնությունում 1979-2008թթ. ժամանակահատվածում
իրականացված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ պլևրիտով հիվանդների
ընդհանուր կառուցվածքում 60-ն անց հիվանդների թիվը կազմում է մինչև 35,3%:
Տուբերկուլոզային պլևրիտը հանդիպում է դեպքերի 12,7%-ում,
հարթոքաբորբային պլևրիտները` 27,5%-ում, ուռուցքային պլևրիտները` 31,4%-ում,
կանգային պրոցեսի արդյունքում պլևրայի խոռոչում արտաքիրտի կուտակումը`
24,0%-ում, հետվնասվածքային պլևրիտները` 2,6%-ում, այլ ծագման պլևրիտները`
1,8%-ում:
Տարեցների և ծերերի շրջանում ըստ տարիքային խմբերի հիվանդացությունն
ունի հետևյալ պատկերը:
Ըստ հաճախականության առաջինը 61-70 և 71-80 տարեկան խմբերում
ուռուցքային պլևրիտներն են (31,4%, 30,6% և 33,9%), 81-90 և 91 - 92 տարեկան
խմբերում` կանգային պրոցեսների արդյունքում զարգացած արտաքիրտները (28,8%
и 40,0% համապատասխանաբար):
Տուբերկուլոզային պլևրիտի հաճախականությունը 61-70 տարեկան
հիվանդների շրջանում կազմել է 12,73%, 71-80 տարեկանում` 12,0%, 81-90
տարեկանում` 15,3%, 91-92 տարեկանում` 26,7%:
Տարեցների և ծերերի մոտ տուբերկուլոզային պլևրիտների կլինիկական
պատկերը բնորոշվում է հիվանդության աստիճանական սկզբով, սակավախտանիշ
ընթացքով, բավականին հաճախ ուղեկցվում է թոքերի ակտիվ տուբերկուլոզով
(34,6%, մինչդեռ երիտասարդների մոտ` 18,5%-ում) և բացիլազատությամբ (32,1%),
ավելի հաճախ են էքսուդատում հայտնաբերվում տուբերկուլոզի հարուցիչները
(19,3%, երիտասարդների մոտ` 15,5%) և խորխում (32,1%, երիտասարդների մոտ`
14,8%), էքսուդատն ավելի հաճախ է կրում շճաթարախային բնույթ (8,7% և 3,2%
համապատասխանաբար):
Կապված հիվանդության սակավախտանիշ ընթացքի հետ, տարեց և ծեր
հիվանդները ավելի ուշ ժամկետներում են հոսպիտալացվում ստացիոնար, ավելի
հաճախ է հայտնաբերվում էմպիեմա: Վերջին տարիների ընթացքում դիտվում է
դեղորայքակայուն ձևերի աճ:

198
 Տարեց և ծեր հիվանդների մոտ ավելի հաճախ են բուժման արդյունքում
արտահայտված մնացորդային փոփոխությունները, ավելի հաճախ է քրոնիկ
էմպիեմայի զարգացումը:
Տարեց և ծեր անձանց մոտ տուբերկուլոզային պլևրիտների ախտորոշումը
բավականին դժվարացած է մի շարք պատճառներով` հիվանդության
սակավախտանիշ ընթացք, տուբերկուլինային աներգիա, ուղեկցող
հիվանդությունների գումարվող սիմպտոմատիկա, որոնք սքողում են հիվանդության
կլինիկական արտահայտությունները:
Միևնույն ժամանակ գրականության մեջ քիչ են լուսաբանված տարեց և ծեր
անձանց մոտ տուբերկուլոզի առանձնահատկությունները:

Ախտորոշումը և տարբերակիչ ախտորոշումը

Տուբերկուլոզային էքսուդատիվ պլևրիտների ախտորոշումը փուլային է`
պլևրայի արտաքիրտի առկայության ճշտում (ֆիզիկալ, ռենտգենաբանական
տվյալներ, պլևրայի պունկցիա), նրա բնույթի, կազմի որոշում, թոքերում և
ավշահանգույցներում ախտաբանական փոփոխությունների առկայության որոշում,
դրանց բնույթի պարզում:

Աղյուսակ 21. Տուբերկուլոզային պլևրիտի ուղղակի և անուղակի նշանները

Ուղղակի նշաններ
Էքսուդատի մեջ ՏՄԲ հայտնաբերում
Ակտիվ տուբերկուլոզային փոփոխություններ
թոքում (ռենտգենաբանորեն)
Ակտիվ տուբերկուլոզային փոփոխություններ
բրոնխներում ֆիբրոբրոնխոսկապիայի ժամանակ
կամ պլևրայում` վիդեոթորակոսկապիայի
ժամանակ
Պլևրայի բիոպտատում տուբերկուլոզային
գրանուլեմաներ հյուսվածքաբանական
հետազոտության ժամանակ
Էքսուդատում ՊՇՌ դրական պատասխան
Անուղակի նշաններ
Անամնեզում տարած տուբերկուլոզ կամ շփում
տուբերկուլոզով հիվանդի հետ
Տուբերկուլինի նկատմամբ հիպերերգիկ ռեակցիա
կամ «վիրաժ»
Ռենտգենոգրամմաների վրա մնացորդային
փոփոխություններ թոքերում
Էքսուդատում ՏՄԲ նկատմամբ հակամարմինների
բարձր տիտր
Հակաբիոտիկներով բուժման ֆոնին դրական
դինամիկայի բացակայություն

Էքսուդատիվ պլևրիտի տուբերկուլոզային ծագումը հաստատում են` թոքերում

կամ ավշահանգույցներում տուբերկուլոզային փոփոխությունների հայտնաբերումը,
դրական տուբերկուլինային փորձերը, պլևրայի էքսուդատում լիմֆոցիտոզը,
տուբերկուլոզի միկոբակտերիաների հայտնաբերումը, պլևրոսկոպիայի ժամանակ
պլևրայի թերթիկների վրա խոշոր կազեոզի, միլիար սերմնացրման օջախների
հայտնաբերումը, սպեցիֆիկ բուժման ֆոնի վրա դրական դինամիկան և այլն:
Ցիլ-Նիլսենի եղանակով ներկված քսուկի միկրոսկոպիայի ժամանակ
միկոբակտերիաները հայտնաբերվում են նյութի 1 մլ-ում 100.000 – 1.000.000 մանրէի
առկայության դեպքում, ֆլոտացիայի եղանակները բարձրացնում են եղանակի
զգայնությունը 10%-ով: Լյումինիսցենտային միկրոսկոպիայի ժամանակ
զգայնությունը 10.000 – 100.000 մանրէ է 1 մլ-ում:

199
 Ցանքսի եղանակի արդյունավետությունն ավելի բարձր է. բավարար է 1 մլ
նյութում 20-100 կենսունակ մանրէների առկայությունը, սակայն այն աշխատատար է
և տևում է 2-3 ամիս: BACTEC եղանակի բացասական կողմերից կարելի է նշել բարձր
ինքնարժեքը, ռադիոակտիվ իզոտոպերի և հատուկ ռադիոմետրիկ սարքավորման
կիրառման անհրաժեշտությունը, իզոտոպային տեխնիկայի հետ աշխատանքների
դժվարությունը, իդենտիֆիկացիայի կամ արդյունքների մեկնաբանության
դժվարությունների դեպքում` պինդ միջավայրի վրա լրացուցիչ ցանքսի
անհրաժեշտությունը:
Սակայն, կապված տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ պլևրիտների
ախտածագման առանձնահատկությունների հետ, այս եղանակներն ինֆորմատիվ են
միայն երկրորդային ծագման պլևրիտների ժամանակ, կամ պլևրայի տուբերկուլոզի
դեպքում, իսկ ահա ռեակտիվ բնույթի (ալերգիկ) պլևրիտների դեպքում
գործնականում անարդյունավետ են` պլևրայի խոռոչում տուբերկուլոզի
միկոբակտերիաների բացակայության պատճառով:
Թորակոսկոպիայի միջոցով ստացված բիոպսիոն նյութի կազմաբանական և
մանրէաբանական ուսումնասիրությունն ավելի տեղեկատվական է, քան պունկցիոն
բիոպսիայով ստացված նյութինը` տուբերկուլոզային պլևրիտի ժամանակ 86.2% է
(հիվանդությունը 2 ամիս և ավել տևելու դեպքում` 95%)` 44.4% - դիմաց, ոչ
սպեցիֆիկ էքսուդատիվ պլևրիտի ժամանակ` 50%` 0%–ի դիմաց, ուռուցքայինի
դեպքում` 100%` 50%–ի դիմաց (Գ. Վ. Դիդենկո, «Տուբերկուլոզային ծագման
էքսուդատիվ պլևրիտներ. ախտորոշման հնարավորությունները»):
Թոքերում տուբերկուլոզային փոփոխությունների առկայության դեպքում
էքսուդատում միկոբակտերիաները հայտնաբերվում են դեպքերի 30-50%–ում` մինչև
2 ամիս տևողությամբ ցանքսի եղանակով:
Առավել մեծ դժվարությունները ծագում են թոքերում տեսանելի
փոփոխությունների բացակայության դեպքում: Դեպքերի մեծ մասում
տուբերկուլոզային ծագման ախտորոշումը հիմնվում է միայն կլինիկական
տվյալների վրա, ինչը բերում է մեծաթիվ սխալների և ախտորոշման ժամկետների
ձգձգման:
Հիվանդի օրգանիզմում տուբերկուլոզի միկոբակտերիաների առկայության
որոշման անուղղակի եղանակներից են ժամանակակից սերոդիագնոստիկայի
թեստերը (Լիտվինով Վ.Ի. և այլոք, 1995թ, Լիտվինով Վ.Ի., Գերգերտ Վ. Յա., Մորոզ
Ա.Մ., 1999թ.), որոնցից առավել հեռանկարային է իմունոֆերմենտային անալիզը,
սակայն տուբերկուլոզի միկոբակտերիայի մոտ անտիգենային դետերմինանտների
մեծ բազմազանությունը բերում է խաչաձև շճաբանական ռեակցիաների և դրանով
իսկ նվազեցնում եղանակի սպեցիֆիկությունը: Այսօրվա դրությամբ այն կիրառվում է
հիմնականում տուբերկուլոզի սկրինինգի և հետագա հետազոտման համար
հիվանդների ընտրության նպատակով:
Այդ իսկ պատճառով այժմ ձգտում են լայնորեն կիրառել իմունաբանական և
մոլեկուլյար եղանակները, այդ թվում` պոլիմերազաշղթայական ռեակցիան,
ինտերֆերոն-գամմայի որոշումը և այլն:

200
 ՊՇՌ-ն առավել արդյունավետ է ոչ թե պլևրայի էքսուդատի, այլ պլևրայի
բիոպտատի հետազոտության ժամանակ: Համաձայն գրականության տվյալներին,
պոլիմերազաշղթայական ռեակցիայի զգայնությունը պլևրիտների դեպքում կազմում
է 60-81%, պլևրայի բիոպտատների դեպքում` մինչև 89%:
Պլևրիտի տուբերկուլոզային ծագման բավականին հավաստի ախտանիշ
կարող է համարվել պլևրայի հեղուկում ինտերֆերոն-գամմայի պարունակությունը
300 պգ/մլ և ավել խտությամբ (Դարենսկայա Ս.Դ. և համահեղինակներ,
«Ինտերֆերոն-գամմայի որոշման նշանակությունը տուբերկուլոզային էքսուդատիվ
պլևրիտի ախտորոշման մեջ», Նոսովա Ե. Յու., «Տուբերկուլոզի տարբեր ձևերով
հիվանդների մոտ տուբերկուլոզի միկոբակտերիաների մոլեկուլյար-գենետիկական
որոշումը», Մոսկվա, 2002թ.):
Սպեցիֆիկ հակատուբերկուլոզային հակամարմինները հայտնաբերվել են
տուբերկուլոզային պլևրիտով հիվանդների 68.1%-ի արյան և 76.6%-ի պլևրայի
հեղուկի մեջ: Ուռուցքային պլևրիտների դեպքում նման հակամարմիններ չեն
հայտնաբերվել, իսկ ոչ սպեցիֆիկ պլևրիտներով հիվանդների մոտ` 18.2% արյան մեջ
և 27.3% պլևրայի հեղուկում (Գ. Վ. Դիդենկո, «Տուբերկուլոզային ծագման
էքսուդատիվ պլևրիտներ. ախտորոշման հնարավորությունները»):
Ախտորոշման ժամանակակից եղանակներից է ադենոզինդեզամինազայի
մակարդակի որոշումը պլևրայի հեղուկի մեջ, որն ունի բավականին բարձր
սպեցիֆիկություն:

Պոլիմերազաշղթայական ռեակցիա
Այս ռեակցիայի հիմքում ընկած է ԴՆԹ-ի սպեցիֆիկ հատվածի
ամպլիֆիկացիան, թույլ է տալիս իրականացնել հարուցչի իդենտիֆիկացիան 5-6
ժամվա ընթացքում (ներառյալ նյութի մշակումը) և օժտված է բարձր
սպեցիֆիկությամբ և զգայնությամբ (նմուշում 1-10 բջջի դիապազոնով) (Shinnick Т.,
Jonas V., 1994; Ramon 1., Sandin R.,1996): Համեմատական ուսումնասիրությունները
ցույց են տվել, որ ցանքսի եղանակի համեմատ ՊՇՌ-ն բարձրացնում է
տուբերկուլոզի միկոբակտերիաների հայտնաբերումը 30%-ով, իսկ միկրոսկոպիայի
համեմատ` 50%–ով: Ընդ որում, երկու տարբեր թեստերի` «Cobas Amplicorե և
«нестед-ПЦРե, կիրառումը թույլ է տալիս ավելի հավաստի դարձնել թեստը: Սակայն
ըստ Ե. Նոսովայի, այս եղանակը այնքան էլ հավաստի չէ էքսուդատիվ պլևրիտների
ախտորոշման ժամանակ:

Աղյուսակ 22. Միկրոկենսաբանական եղանակների և ՊՇՌ համեմատական զգայնությունը

Եղանակը Զգայունությունը Հետազոտման
տևողությունը
Մանրադիտարկում` ըստ 100.000-1.000.000 ՄԲՏ 1 մլ- 1-2 ժամ
Ցիլ-Նիլսենի ներկմամն ում
Լյումինիսցենտային 10.000-100.000 ՄԲՏ 1 մլ-ում 1-2 ժամ

201
միկրոսկոպիա
Ցանքս սննդային միջավայրի 20-100 ՄԲՏ 1 մլ-ում 1-2 ամիս
վրա
ՊՇՌ 1-10 ՄԲՏ 1 մլ-ում 5 ժամ

Վերջին տարիներին ՀՀ-ում սկսել է կիրառվել «GeneXpertե անալիզատորը, որը

հնարավորություն է տալիս միաժամանակ հայտնաբերել հարուցիչը` ՊՇՌ
եղանակով և որոշել հարուցչի զգայնությունը ռիֆամպիցինի նկատմամբ`
միաժամանակ 2-16 (նայած մոդիֆիկացիա) նմուշներում: Xpert MTB/RIF թեստը
կարող է կատարվել ինչպես թարմ խորխի, այնպես էլ պատրաստված նստվածքի
օգտագործմամբ: Տևողությունը մինչև 2 ժամ է, ինչը զգալի բարձրացնում է նրա դերը
տուբերկուլոզի ախտորոշման մեջ:

Ռենտգենաբանական պատկերը
Ֆիբրինային պլևրիտի ժամանակ դիտվում է թոքադաշտի ստորին բաժնի
թափանցիկության նվազում: Պլևրայի տարածուն ֆիբրոզ հաստացման ժամանակ
դիտվում է հիմնականում կողմնային հատվածներում թոքադաշտերի
թափանցիկության նվազում:
Պլևրայի խոռոչում էքսուդատի կուտակմանը զուգընթաց անհետանում է կող-
ստոծանիական ծոցերի թափանցիկությունը: Հետագայում հեղուկը կուտակվում է
հետին-ստորին և կողմնային բաժիններում: Արտաքիրտի վերին սահմանն
արտացոլվում է թեք աղեղի ձևով` ներփքված պլևրիտի կողմը: Մեծ քանակով
էքսուդատի ժամանակ նրա ստվերն ինտենսիվ է, ծածկում է կողերի ստվերները:
Էքսուդատի հետագա կուտակմանը զուգընթաց վերին թեք սահմանը պահպանվում
է, բայց 2-րդ կողից վեր այն չի բարձրանում և հետագայում տեղի է ունենում ողջ
թոքադաշտի մթագնում:
Մեծ քանակով էքսուդատի դեպքում դիտվում է միջնորմի օրգանների
տեղաշարժ հակառակ կողմը: Եթե պլևրայի խոռոչ է ներթափանցում օդ, ապա
հեղուկի վերին մակարդակն ընդունում է հորիզոնական դիրք:
Ազատ պլևրիտի ժամանակ ռենտգենյան լուսանցման ժամանակ հիվանդի
դիրքը փոխելիս հեղուկի մակարդակը փոխվում է, իսկ պարկավորված պլևրիտի
ժամանակ` ոչ:

Նկ. 150. Ձախակողմյան սուբտոտալ էքսուդատիվ պլևրիտ (տուբերկուլոզային ծագման, ալերգիկ

բնույթի)

202
 Նկ. 151. Տուբերկուլոզային պնևմոպլևրիտ

Նկ. 152. Տուբերկուլոզային պլևրիտի ժամանակ վիդեոթորակոսկոպիկ պատկերը

ա-գ) ֆիբրինի նստվածքներ պլևրայի վրա և պլևրայի կպումներ, դ) առպատային պլևրայի
թմբիկավոր գոյացության բիոպսիան

Նկ. 153. էքսուդատիվ պլևրիտի և թոքի ատելեկտազի տարբերակիչ գծերը

ա) աջակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ, միջնորմը տեղաշարժված է դեպի առողջ կողմ
բ) ձախ թոքի ատելեկտազ, միջնորմը տեղաշարժված է դեպի հիվանդ կողմը

ՈՒլտրաձայնային հետազոտություն
Տուբերկուլոզի դեպքում ուլտրաձայնային հետազոտությամբ պլևրայի հեղուկը
ոչ միատարր է, հիպոէխոգեն, առկա է պլևրայի ոչ համաչափ հաստացում (տես նաև
«Գլուխ 8. Պլևրիտների տարբերակիչ ախտորոշումը»): Դինամիկայում պլևրայի
հեղուկի կազմավորման նշանները բացակայում են կամ թույլ են արտահայտված (Վ.
Երմոլաև):
Ստորև ներկայացնենք Նիժնի Նովգորոդի զինվորական հոսպիտալում 2004-
2008թթ. կատարված դիտարկումներից մի քանիսը:

Նկ. 154. Հիվանդ Պ., նախքան բուժումը

203
 Նկ. 155. Տուբերկուլոզային էքսուդատիվ պլևրիտ. աջից էխոգրամման, ձախից` համակարգչային
շերտագիր

Հիվանդ Պ., 1987թ ծնված: Գտնվել է բուժման մեջ Նիժնի Նովգորոդի

զինվորական հոսպիտալի ֆթիզիատրիկ բաժանմունքում: Բաժանմունք ընդունվելիս
կատարվել է համալիր ճառագայթային հետազոտություն` ռենտգենաբանական և
ուլտրաձայնային եղանակների կիրառմամբ: Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվել է
ձախ կող-ստոծանիական ծոցի մթագնում` հստակ վերին սահմանով 6-րդ կողի
առաջային հատվածի ստորին եզրի երկայնքով: Ձախից S2 պրոյեկցիայում որոշվում
է օղակաձև ստվեր` 15х11 մմ չափսերով, ոչ հստակ, բավականին հարթ եզրերով (նկ.
148):
Եզրակացություն` «Ձախ թոքի վերին բլթի ինֆիլտրատիվ տուբերկուլոզ:
Ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ»:
Ուլտրաձայնային հետազոտությամբ հայտնաբերվել է մոտ 40 մմ հաստությամբ
(համարժեք է 350-400 մլ հեղուկին) հեղուկ` ոչ միատարր բաղադրությամբ, մանր
հիպոէխոգեն կախույթով, պլևրայի ֆիբրինային նստվածքները բացակայում են: Թոքի
բազալ բաժինները չափավոր սեղմված են (կոմպրեսիոն ատելեկտազ):
Տարված սպեցիֆիկ հակատուբերկուլոզային բուժման ֆոնի վրա դիտվել է
դրական ռենտգենաբանական դինամիկա, սակայն չափավոր քանակությամբ (մոտ
150-200 մլ) հեղուկը պահպանվում էր, առկա էր պլևրայի չափավոր ռեակցիա (նկ.
149):

Նկ. 156. Հիվանդ Պ., բուժումից հետո

Նկ. 157. Հիվանդ Շ.

Հիվանդ Շ., 1986թ ծնված: Սկզբում ընդունվել է զինհոսպիտալի թոքաբանական

բաժանմունք` «Ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ» ախտորոշմամբ: Ընդունվելիս
կատարված թոքանկարի վրա (նկ. 150) որոշվում էր ձախ թոքի ստորին հատվածում,
5-րդ կողի առաջային հատվածի ստորին եզրի մակարդակին հստակ թեք վերին
սահմանով ինտենսիվ, հոմոգեն մթագնում: Թոքային հյուսվածքի տեսանելի

204
փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել: Եզրակացությունը` «Ձախակողմյան
էքսուդատիվ պլևրիտ»:
Ուլտրաձայնային հետազոտությամբ պլևրայի ձախ խոռոչում հայտնաբերվել է
ազատ պլևրային հեղուկ` մինչև 50 մմ հաստությամբ, որը համարժեք է 500 մլ-ից ոչ
պակաս քանակությանը: Բաղադրությունը ոչ միատարր է` հիպերէխոգեն մանր
դիսպերսային կախույթի առկայությամբ:
Տվյալ հիվանդի մոտ տարբերակիչ ախտորոշումը հանդիպել է
դժվարությունների: Սկզբում տուբերկուլոզային ծագման վերաբերյալ տվյալներ չեն
հայտնաբերվել:

 
Նկ. 158. Հիվանդ Շ., բուժումից 45 օր անց

Բուժումից 45 օր անց կատարված թոքանկարի վրա (նկ. 151) էական դինամիկա

չկար, ուլտրաձայնային հետազոտությամբ` ազատ հեղուկը պահպանվում էր,
ֆիբրինի նստվածքներ չկային:
Հիվանդության համառ ընթացքի, տարվող բուժման ֆոնի վրա դինամիկայի
բացակայության, կրկնակի պլևրայի պունկցիաներից հետո հեղուկի կրկնակի
կուտակման պատճառով ենթադրվել է հիվանդության տուբերկուլոզային ծագում և
հիվանդը տեղափոխվել է ֆթիզիատրիկ բաժանմունք:

Նկ. 159. Հիվանդ Շ., հակատուբերկուլոզային բուժումից 4 ամիս անց

Այստեղ կատարվել է թորակոսկոպիա` բիոպսիայով, որի արդյունքում

հաստատվել է հիվանդության տուբերկուլոզային ծագումը, սկսվել է
հակատուբերկուլոզային բուժում: Բուժման սկզբից 4 ամիս անց կատարված
թոքանկարի վրա (նկ. 152) դիտվել է դրական դինամիկա` հեղուկի քանակության
նվազման տեսքով:

Տուբերկուլինոդիագնոստիկա
Տուբերկուլինային փորձերը հատկապես ինֆորմատիվ են երեխաների և
երիտասարդների մոտ: Առաջնային տուբերկուլոզի ձևերի դեպքում

205
տուբերկուլինային փորձերը սովորաբար հիպերերգիկ են, պարբերաբար
իրականացվող տուբերկուլինոդիագնոստիկայի դեպքում հնարավոր է վիրաժի
հայտնաբերում:
Էմպիեմաների դեպքում տուբերկուլինային փորձերը կարող են լինել թույլ
դրական կամ անգամ բացասական` կապված օրգանիզմի ընդհանուր
դիմադրողականության նվազման հետ: Ռ. Լայթն այս երևույթը բացատրում է
սենսիբիլիզացված T-լիմֆոցիտների պաշարմամբ շրջանառող իմուն
կոմպլեքսներով:
Մշակված է ներմաշկային թորակալ տուբերկուլինային փորձի (4 ՏՄ)
մեթոդիկա, որը բարձրացնում է պլևրիտի էթիոլոգիայի ախտորոշման
արդյունավետությունը: Փորձի էությունը կայանում է կրծքավանդակի երկու
կողմերում, թիակներից ցած, ներմաշկայնորեն տուբերկուլինի (2-ական ՏՄ)
ներարկման մեջ: Տուբերկուլոզային ծագման դեպքում ախտահարման կողմում
տուբերկուլինային ռեակցիան ավելի արտահայտված է: Այն թույլ է տալիս կրճատել
ախտորոշման ժամկետները` ի հաշիվ ախտահարման կողմում տուբերկուլինի
նկատմամբ ավելի արտահայտված ռեակցիայի:
Ներպլևրային տուբերկուլինապրովոկացիոն փորձը կատարվում է 50 ՏՄ
տուբերկուլինով (Ն.Ա.Ստոգովայի, Ն.Ս. Տյուխտինի եղանակ): Պլևրայի պունկցիայից
ժամանակ, էքսուդատի ասպիրացիայից հետո պլևրայի խոռոչ է ներմուծվում 50 ՏՄ
տուբերկուլին (էքսուդատի բացակայության դեպքում` առպատային պլևրայի մեջ):48
ժամ անց գնահատվում է փորձի արդյունքը` եթե ընդհանուր և տեղային ռեակցիայի
յոթ և ավել նշաններ կան, ապա փորձը համարվում էդրական: Այդ նշաններն են`
մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումը 37,30C և բարձր, ինտոքսիկացիայի նշանների
առաջացում, արյնա մեջ լեյկոցիտների թվի մեծացում, լիմֆոցիտների թվի նվազում,
ԷՆԱ-ի արագացում 3 մմ/ժ և ավել, ինտոքիկացիայի լեյկոցիտար ինդեքսի մեծացում,
արյան մեջ միջին մոլեկուլների, C ռեակտիվ սպիտակուցի, սերոմուկոիդների,
սիալաթթուների քանակության մեծացում, ցավ կրծքավանդակում պլևրիտի կողմում,
լսելիս պլևրայի քսման աղմուկ, պլևրայի արտաքիրտում էոզինոֆիլների հայտնվելը
կամ քանակության ավելացումը:
Տարեց և ծեր անձանց մոտ տուբերկուլինային աներգիան հաշվի առնեով՝
առաջարկվել է ներմաշկային երկկողմանի թորակալ (ստորթիակային)
տուբերկուլինային փորձ 4 ՏՄ տուբերկուլինով, տուբերկուլոզային պաթոլոգիայի
դեպքում ախտահարման կողմում ռեակցիան լինում է ավելի արտահայտված (1 մմ և
ավել), քան առողջ կողմում, մինչդեռ ոչ տուբերկուլոզային ծագման ժամանակ երկու
կողմում գրեթե միանման է:

Բրոնխասկոպիա
Տուբերկուլոզային էքսուդատիվ պլևրիտով հիվանդներից շատերի մոտ
հայտնաբերվում են բրոնխների սպեցիֆիկ բորբոքում, հատկապես ԱՏԿ-ի
առկայության դեպքում: Բրոնխոսկոպիայի ժամանակ ստացված բրոնխների

206
պարունակությունը հետազոտում են տուբերկուլոզի միկոբակտերիաներ
հայտնաբերելու համար, կարելի է նաև կատարել բիոպսիա:
Տուբերկուլոզային պլևրիտների ժամանակ ցուցված է պլևրոսկոպիան`
բիոպսիայով:
Տուբերկուլոզային պլևրիտների ընթացքի առանձնահատկությունները
ժամանակակից պայմաններում ուսումնասիրել են Ռուսաստանի Դաշնության
Նովոսիբիրսկի ծհԾԿ “ՂՑՌջՌՈՑՐՌÿ” կենտրոնի աշխատակիցներ Մ. Ծ.
Ֆյոդորովան և համահեղինակները, ովքեր կատարել են տուբերկուլոզային
պլևրիտների 53 դեպքերի վերլուծություն: Գերակշռել են երիտասարդ անձինք (18-39
տարեկանները կազմել են 60,4%), տղամարդիկ` 71,6%: Տուբերկուլոզով հիվանդի
հետ շփում ունեցել էին 34%-ը, ծանրաբեռնված ալերգոլոգիական անամնեզ` 1/9-ը,
ուղեկցող հիվանդություններ` 50%-ը: Սուր սկիզբ գրանցվել է 62,3%-ի մոտ, 56,6%-ը
սկզբում բուժվել են թերապևտիկ ստացիոնարներում: Քաղաքային ՀՊԴ ընդունման
պահին վիճակը բավարար է եղել 92,4%-ի, միջին ծանրության` 7,6%-ի մոտ:
Առավել հաճախակի գանգատներն էին` ինտոքսիկացիայի ախտանիշները
(84,9%), չոր հազը (60,4%), ցավեր կրծքավանդակի ախտահարման կողմում (47,2%),
հևոցը (49,4%): Հեմոգրամայի տարբեր փոփոխություններ գրանցվել են բոլոր
հիվանդների մոտ, իսկ լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-ի արագացում, լիմֆոպենիա` 43,4%-ի մոտ:
Միջինը հեռացվել է 2351 մլ էքսուդատ, բոլորի մոտ գերակշռում էին լիմֆոցիտները
(McՐ=77,1%):
Հիվանդների 56,6%-ի մոտ պլևրիտը պարկավորված էր:
Տարվող սպեցիֆիկ բուժման ֆոնի վրա բավականին արագ (միջինը 0,8 ամսում)
զարգանում էր պլևրայի հեղուկի չեզոքացում, բայց բարձր հաճախությամբ
մնացորդային փոփոխություններով (81,1%):

Բուժումը
Տուբերկուլոզային պլևրիտով հիվանդների բուժումն ուղղված է պլևրիտի
վերացմանը, թոքերի կամ այլ օրգանների տուբերկուլոզի կանխարգելմանը,
ֆիբրոթորաքսի կանխմանը:
Հիվանդներին նշանակում են սպեցիֆիկ հակատուբերկուլոզային
դեղամիջոցներ (ՀՀ-ում և ԼՂՀ-ում ընդունված է միջազգային DOTS ծրագիրը,
համաձայն որի, եթե հիվանդի կոնտակտը հայտնի չէ, նշանակվում է բուժում ըստ 1-
ին կատեգորիայի` իզոնիազիդ, ռիֆամխիցին, պիրզաինամիդ, էթամբուտոլ (HRZE)
ըստ քաշի` 2 ամիս հիմնական փուլ, HR ըստ քաշի, 4 ամիս` շարունակման փուլ)`
հակաբորբոքային, ապագերզգայունացնող, ընդհանուր ամրապնդող և հորմոնալ
բուժման ֆոնի վրա (բութադիոն, սալիցիլատներ, վիտամին C, այլ վիտամիններ,
կալցիումի քլորիդ, պրեդնիզոլոն` նվազող դոզավորմամբ և այլն): Ստանդարտ
սխեմայով բուժման անարդյունավետության, ցանքսի եղանակով դեղորայքային
կայունության հայտնաբերման դեպքում անցնում են բուժման անհատական
սխեմաների:

207
 Այն դեպքերում, երբ հայտնի է հիվանդի կոնտակտը և առկա են վերջինիս մոտ
խորխում մանրէների զգայնության արդյունքները, բուժումն անմիջապես սկսվում է
ըստ կոնտակտի հետազոտման արդյունքների (տես կլինիկական օրինակ 11):
Ներկայումս դիտվում է դեղորայքակայուն տուբերկուլյոզով հիվանդացության
աճ, մշակվում են նոր հակատուբերկուլյոզային դեղամիջոցներ, դրանցից մի քանիսն
այսօր անցնում են փորձարկումների վերջին փուլերը:
Զգալի քանակով էքսուդատի դեպքում ցուցված է պլևրայի պունկցիան կամ
դրենավորումը` պլևրայի խոռոչ հակաբիոտիկների, պրեդնիզոլոնի ներմուծմամբ:
Հիվանդի դիետան պետք է լինի բարձր կալորիականությամբ, սնունդը`
հարուստ սպիտակուցներով, վիտամիններով, հանքային աղերով` աղի և
էքստրակտիվ նյութերի սահմանափակմամբ: Հեղուկի քանակը օրական պետք է
չանցնի մեկ լիտրը:
Համարժեք քիմիոթերապիայի արդյունքում (առանց պլևրայի խոռոչի
դրենավորման) պլևրայի արտաքիրտի ներծծման լավ կանխատեսիչ նշաններ են
պլևրայի արտաքիրտի pH-ը 7.05-ից բարձր, գլյուկոզայի պարունակությունը 0.6 գ/լ-
ից բարձր, ԼԴՀ<700 ՄՄ/լ:
Ա.Վ. Լուշնիկովան առաջարկել է տուբերկուլոզային պլևրիտների բուժման
ժամանակ կիրառել հակաօքսիդանտային դեղամիջոց` մեքսիդոլ: Մեքսիդոլի
ներպլևրային ներմուծումը թույլ է տալիս կրճատել ինտոքսիկացիայի և պլևրայի
էքսուդացիայի փուլերը, նվազեցնում է մնացորդային պլևրայի երևույթների
արտահայտվածությունը:
Քրոնիկ թարախային պլևրիտների ժամանակ ցուցված է պլևրայի
դեկորտիկացիան:
Տուբերկուլոզային ծագման պլևրիտների դեպքում վիրահատական բուժումը`
պլևրևէկտոմիան կամ պլևրայի դեկորտիկացիան, ցուցված է միայն
հակատուբերկուլոզային սպեցիֆիկ քիմիոթերապիայի կուրսի ավարտից հետո` մեծ
մնացորդային երևույթների (կպումներ, շվարտներ, պլևրայի խոռոչի խցանում)
դեպքում, քանի որ թարմ պլևրիտի դեպքում վիրահատական միջամտությունից հետո
հնարավոր են այնպիսի լուրջ բարդություններ, ինչպիսիք են դիսսեմիանցիաները:
Բուժման արդյունավետությունը կարելի է գնահատել հետևյալ
չափանիշներով`
1) մարմնի ջերմաստիճանի, ԷՆԱ-ի կարգավորման ժամկետները,
2) պլևրայի արտաքիրտի գոյացման տևողությունը,
3) պլևրայի մնացորդային փոփոխությունների բնույթը (1 - առանց
մնացորդային փոփոխությունների, 2 - «աննշան» փոփոխություններ` կող-
ստոծանիական ծոցի մասնակի խցանում, որը հայտնաբերվում է խորը ներշնչման
գագաթնակետին, 3 - «չափավոր» փոփոխություններ` կող-ստոծանիական ծոցերի
խցանում, ստոծանու գմբեթի շարժունության սահմանափակում, կողային և
միջբլթային պլևրաների հաստացում մինչև 10 սմ ստորին հատվածներում` IV կողի
առջևի եզրից ոչ բարձր, 4 - «արտահայտված» փոփոխություններ` կող-

208
ստոծանիական ծոցերի խցանում, ստոծանու գմբեթի հարթեցում և անշարժություն,
պլևրայի հաստացում 10 մմ կամ 5 մմ-ից ավել` IV կողի առջևի եզրից բարձր:
Բուժման արդյունավետությունը բարձրացնելու նպատակով կարող է կիրառվել
մեքսիդոլի ներպլևրային ներմուծումը: Էքսուդատի արտածծումից հետո պլևրայի
խոռոչ է ներարկվում 2 մլ 5%-ոց մեքսիդոլի լուծույթ: Պրոցեդուրան կրկնվում է տաս
օր:
Մեքսիդոլի կիրառման ցուցումներն են` օրվա ընթացքում առատ էքսուդացիան
պլևրայի խոռոչ, պլևրիտի ձգձգվող ընթացքի հակումը, ինտոքսիկացիայի
արտահայտվածությունը, հակացուցումներն են` մեքսիդոլի անհատական
անտանելիությունը, լյարդի և երիկամների ֆունկցիաների արտահայտված
խանգարումը, պիրիդօքսինի (վիտամի B6) անտանելիությունը:
Այս եղանակի շնորհիվ հնարավոր է մնացորդային կպումային պրոցեսնրի
կտրուկ նվազեցում:

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՕՐԻՆԱԿՆԵՐ
Օրինակ 9.
Հիվանդ Մ. Լ. Ս., ծնված 1988թ: Իրեն հիվանդ է համարում 2011թ հուլիսի
սկզբից: Դիմել է Ն քաղաքի պոլիկլինիկա, կատարվել է կրծքավանդակի օրգանների
ռենտգենյան նկար, ռենտգենոլոգի եզրակացությունը` «Աջ թոքի գոյացություն»,
ֆթիզիատրի խորհրդատվություն` եզրակացությունը «Աջ թոքի ստորին բլթի S 6
ինֆիլտրատիվ տուբերկուլոզ»: Հիվանդը մեկնել է ՆՆ քաղաք, 28.07.2011թ ընդունվել է
բժշկական կենտրոններից մեկի կրծքային վիրաբուժության բաժանմունք, անցել է
կրծքավանդակի, որովայնի և գլխի համակարգչային շերտագրություն, ՀՇ
քննությամբ հայտնաբերվել է աջ թոքի ստորին բլթի ինֆիլտրատիվ-խոռոչավոր
փոփոխություն` 9*8 սմ չափսերի: 02.08.2011թ կատարվել է աջակողմյան
ստորբլթային լոբէկտոմիա: Հեռացված նյութի ախտահյուսվածքաբանական
հետազոտությամբ հաստատվել է քրոնիկ տուբերկուլոզային բորբոքում: Կատարվել է
ֆթիզիատրի կոնսուլտացիա, նշանակվել է սպեցիֆիկ հակատուբերկուլոզային
բուժում: Հետվիրահատական ընթացքը բարդացել է պլևրայի աջ խոռոչի
սահմանափակ էմպիեմայով և բրոնխապլևրային խուղակով: Կատարվել է պլևրայի
աջ խոռոչի դրենավորում, պլևրայի խոռոչի լվացումներ բետադինի լուծույթով:
Հետվիրահատական վերքը լավացել է առաջնային ձգումով, կարերը հեռացվել են:
13.09.2011թ հիվանդը դուրս է գրվել ամբուլատոր բուժման` պլևրայի աջ խոռոչը
դրենավորված: Սպեցիֆիկ հակատուբերկուլոզային բուժման ֆոնի վրա
բրոնխապլևրային խուղակը փակվել է (երկրորդ ամիս), թարախային
արտադրությունը պլևրայի խոռոչից դադարել: Հիվանդության ելքը` լավացում
մնացորդային փոփոխությունների (պլևրայի կպումներ, շնչառական
անբավարարություն 2-3-րդ աստիճան) պահպանմամբ:
Եզրակացություն

209
 Տվյալ դեպքում չեն օգտագործվել առկա բոլոր ախտորոշիչ
հնարավորությունները, մասնավորապես` խորխի միկրոսկոպիա, ցանքս,
հետազոտման գենետիկական եղանակները: Ֆթիզիատրի կոնսուլտացիան կրծքային
վիրաբուժության բաժանմունքում հրավիրվել է միայն վիրահատությունից և
ախտահյուսվածքաբանական հետազոտության արդյունքների ստացումից հետո:
Նկատենք, որ տվյալ դեպքում էմպիեմայի զարգացումը սպասելի բարդություն էր`
թոքերի տուբերկուլոզի ժամանակ վիրահատությունը ցուցված է միայն սպեցիֆիկ
բուժման ֆոնի վրա` այն սկսելուց առնվազն երկու ամիս անց, վիրահատությունից
հետո այն շարունակելով:

Օրինակ 10.
Հիվանդ Ա.Ա.Մ., 1989թ ծնված: Դիմել է Ն քաղաքի Հակապալարախտային
դիսպանսեր 27.06.2012թ-ին, գանգատվելով ընդհանուր թուլությունից, ցավից
կրծքավանդակի աջ կեսում, մարմնի բարձր ջերմությունից: Իրեն հիվանդ է
համարում մոտ երկու ամիս, ախտանիշները զարգացել են աստիճանաբար, բուժում
չի ստացել: Ախտորոշումը ընդունվելիս` «Աջակողմյան հիդրոթորաքս անհայտ
ծագման»:
Ռենտգենաբանորեն` աջից վեցերորդ կողի մակարդակով հոմոգեն մթագնում`
վերին կոր մակարդակով, դեպի ցած ձուլվում է ստոծանու ստվերի հետ:
Լատերոսկոպիայի ժամանակ` հեղուկի տեղաշարժ, ինչը վկայում է ազատ
հեղուկի առկայության մասին:
Կատարվել է պլևրայի պունկցիա, ստացված պունկտատն ուղարկվել է
բջջաբանական հետազոտության, հայտնաբերվել է բացարձակ լիմֆոցիտոզ (100%):

Նկ. 160. Հիվանդ Ա.Ա.Մ., ծնված 1989թ, կողմնային դիրքով ֆլյուորոգրամաները` դինամիկայում

Խորխի նմուշներում տուբերկուլոզի հարուցիչ չի հայտնաբերվել, նմուշն

ուղարկվել է ցանքսի: 04.07.2012թ-ից, կապված նշանակված ոչ սպեցիֆիկ
հակամանրէային բուժման անարդյունավետության հետ, նշանակվել է
հակատուբերկուլոզային բուժում ըստ առաջին կատեգորիայի:
06.08.2012թ ստացվել է խորխի ցանքսի պատասխանը` հայտնաբերվել է
տուբերկուլոզի միկոբակտերիաների աճ, կայունություն իզոնիազիդի նկատմամբ:
Կատարվել է բուժման փոփոխություն` նշանակվել է սպեցիֆիկ
հակատուբերկուլոզային բուժում ըստ DOTS չորրորդ կատեգորիայի:

210
 Խորխի ցանքսի պատասխանից հետո կատարված բազմադիրքային թվային
ֆլյուորոգրամաների վրա հաջողվել է հայտնաբերել ոչ մեծ ինֆիլտրատիվ մթագնում
աջ թոքի վերին բլթի երրորդ սեգմենտի պրոյեկցիայում, կրծքավանդակի առաջային
պատի մոտ:
Ախտորոշումը ճշտվել է` «Աջ թոքի SIII ինֆիլտրատիվ տուբերկուլոզ,
բարդացած աջակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտով: ԲԿ+ (դրական) ըստ ցանքսի, ԲԴԿ-
ձև (RH)»:

Նկ. 161. Հիվանդ Ա.Ա.Մ., ծնված 1989թ., թվային ֆլյուորոգրաման 25.07.2012թ դրությամբ, պլևրայի
պունկցիայից հետո աջից դեռևս պահպանվում է էքսուդատի մակարդակ` 7-րդ կողի վերին եզրի
մակարդակով

Նկ. 162. Հիվանդ Ա.Ա.Մ., ծնված 1989թ., թվային ֆլյուորոգրամաները 21.08.2012թ դրությամբ,
պլևրայի պունկցիայից հետո աջից դեռևս պահպանվում է էքսուդատի մակարդակ` 7-րդ կողի ստորին
եզրի մակարդակով: Կողմնային նկարի վրա երևում է հաստացած հորիզոնական միջբլթային պլևրան,
փոքր ինֆիլտրատ կրծքավանդակի առաջային պատի հարևանությամբ

Նկ.163. Նույն հիվանդի ֆլյուորոգրամաները բուժման կուրսի ավարտից հետո, աջ կող-

ստոծանիական ծոցը բաց է, կողմնային նկարի վրա ինֆիլտրատը չի որոշվում

Եզրակացություն
Տվյալ դեպքում հետազոտման փուլում ճառագայթային ախտորոշման
եղանակները կիրառվել են անբավարար ծավալով` բժիշկները բավարարվել են
պլևրայի արտաքիրտի պատկերի առկայությամբ և չեն որոնել արտաքիրտի
պատճառը:

Օրինակ 11.
Հիվանդ Ա. Ա. Մ., 16 տ.: Գտնվել է շփման մեջ բացիլազատությամբ ուղեկցվող
տուբերկուլոզով հիվանդ մոր հետ: 08.04.2011թ կանչվել է հետազոտման, առաջնային
զննման ժամանակ գանգատներ չուներ, օբյեկտիվ փոփոխություններ չեն

211
հայտնաբերվել (կրծքավանդակի օրգանների ֆլյուորոգրամայի վրա առկա է ձախ
թոքարմատի լայնացում և խտացում` ի հաշիվ շերտանստված ինֆիլտրացիայի):
Ստացիոնար հետազոտումից հրաժարվել է:
18.04.2011թ դիմել է ՀՊԴ` գանգատվելով կոկորդի շրջանի ցավերից: Կատարվել
է կրծքավանդակի օրգանների ֆլյուորոգրաֆիա, հոսպիտալացվել է ՀՊԴ`
«Ձախակողմյան ինֆիլտրատիվ տուբերկուլոզ՞» ախտորոշմամբ: Ստացել է ոչ
սպեցիֆիկ հակամանրէային բուժման կուրս` 10 օր, անցել տուբ. հետազոտում:
Դրական դինամիկայի բացակայության հետ կապված, հաշվի առնելով շփումը
տուբերկուլոզով հիվանդ մոր հետ, ախտորոշվել է «Ձախակողմյան առաջնային
տուբերկուլոզային կոմպլեքս, ԲԿ – (բացասական)», նշանակվել է սպեցիֆիկ
հակատուբերկուլոզային բուժում ըստ 1-ին կատեգորիայի` իզոնիազիդ,
ռիֆամպիցին, էթամբուտոլ, պիրազինամիդ, ախտածագումային, ախտանշանային,
ընդհանուր ամրապնդող բուժման ֆոնի վրա: Բուժման ֆոնի վրա դիտվել է
բացասական կլինիկառենտգենաբանական դինամիկա, ի հայտ են եկել գլխացավեր,
ախորժակի անկում: Հիվանդի մոր խորխի անալիզում ցանքսի եղանակով
հայտնաբերվել է տուբերկուլոզի միկոբակտերիաների աճ, կայունություն մի շարք
հակատուբերկուլոզային դեղամիջոցների նկատմամբ` իզոնիազիդ, ռիֆամպիցին,
էթամբուտոլ, ստրեպտոմիցին, ինչը հաշվի առնելով, մոր և աղջկա մոտ բուժման
ծրագիրը փոխվել` շարունակվելով ըստ DOTS + ծրագրի: 27.06.2011թ կատարվել է
կրծքավանդակի օրգանների ֆլյուորոգրաֆիա, հայտնաբերվել է ձախակողմյան
արտաքիրտ, 28.06.2011թ կատարվել է պլևրայի պունկցիա` հեղուկի էվակուացիայով,
պունկտատի նմուշն ուղարկվել է հետազոտման` միկրոսկոպիա և ցանքս:
Բակտերիոսկոպիայի եղանակով միկոբակտերիաներ չեն հայտնաբերվել, սակայն
ցանքսի եղանակով հաջողվել է հայտնաբերել միկոբակտերիաների աճ (21.07.2011թ.),
նույնպիսի կայունությամբ, ինչ իր մոր մոտ: Հիվանդի` 28.08.2011թ խորխի անալիզի
նմուշում, որում միկրոսկոպիայով միկոբակտերիաներ չեն հայտնաբերվել, ցանքսի
եղանակով հայտնաբերվել է միկոբակտերիաների աճ` 03.10.2011թ., կայունություն
կանամիցինի, օֆլօքսացինի, կապրեոմիցինի, էթամբուտոլի, ամիկացինի նկատմամբ,
պահպանված զգայնություն ցիկլոսերինի, ՊԱՍԹ-ի նկատմամբ:
Բուժման ծրագրում կատարված փոփոխությունից հետո, երբ հաշվի է առնվել
դեղամիջոցների նկատմամբ զգայնությունը, դիտվել է դրական կլինիկոլաբորատոր և
ռենտգենաբանական դինամիկա: Հիվանդը 01.09.2011թ դուրս է գրվել ամբուլատոր
բուժման:
Ելքը` լավացում:

Եզրակացություն
Կապված հակատուբերկուլոզային առաջին շարքի դեղամիջոցների նկատմամբ
միկոբակտերիաների զգայնության արդյունքների ուշ ստացման հետ (տեխնիկական
պատճառներով` ցանքսը պահանջում է 1-2 ամիս ժամանակ), հիվանդի մոտ
բազմադեղորայքակայուն տուբերկուլոզն ախտորոշվել է ուշացումով, ինչը

212
հանգեցրել է սպեցիֆիկ բուժման սկզբնական ծրագրի փաստացի ոչ
արդյունավետության` բուժման ֆոնի վրա հիվանդի վիճակը վատացել է, պրոցեսը
բարդացել է պերիֆոկալ էքսուդատիվ պլևրիտով: Բուժման կորրեկցիայից հետո
ստացվել է դրական արդյունք, հիվանդը բուժվել է:
Վերը նշվածից արվում է եզրակացություն, որ ընտանեկան շփման
առկայության դեպքում, եթե հայտնի է հարուցիչների զգայնության սպեկտրը
ընտանիքի անդամներից մեկի մոտ, անհրաժեշտ է ընտանիքի բոլոր անդամների մոտ
կասկածել նույն զգայնությունը և բուժումը նշանակել ըստ դրա:

Նկ. 164. Հիվանդ Ա. Ա. Մ., ծնված 1995թ., նախքան բուժումը, ձախ կողմնային ֆլյուորոգրամայի
վրա ցույց է տրված առաջնային տուբերկուլոզային կոմպլեքսի թոքային բաղադրիչը

Նկ. 165. Պրոցեսը բարդացել է ձախակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտով

Նկ.166. Հիվանդ Ա.Ա.Մ., ծնված 1995թ., Ռենտգենաբանական պատկերը պլևրայի պունկցիայից

մեկ ամիս անց

Նկ.167. Հիվանդ Ա.Ա.Մ., ծնված 1995թ., բուժումից հետո

213
 Օրինակ 12.
Հիվանդ Մ.Յու.Գ., ծնված 1984թ:
2012թ սեպտեմբեր ամսին հիվանդացել է ձախակողմյան ստորբլթային
թոքաբորբով, բուժվել է Ն քաղաքի հոսպիտալում, բուժման ֆոնի վրա դիտվել է
հարթոքաբորբային էքսուդատիվ պլևրիտի զարգացում: Այդ կապակցությամբ
հրավիրվել է ֆթիզիատրի խորհրդատվություն, կատարված կրծքավանդակի
օրգանների թվային ֆլյուորոգրամայի վրա հայտնաբերվել է կլորավուն, միջին
ինտենսիվության մթագնում աջ թոքի երկրորդ միջկողում (ցույց է տրված սլաքով),
բորբոքային ինֆիլտրատ ձախ թոքի ստորին թոքադաշտում` վերստոծանիական,
ինչպես նաև ձախից սահմանափակ հիմային (բազալ) և հարկողային էքսուդացիա:
Ախտորոշվել է «Ձախակողմյան ստորբլթային թոքաբորբ, բարդացած
հարթոքաբորբային էքսուդատիվ պլևրիտով: Աջակողմյան վերբլթային թոքաբորբ՞:
Տուբերկուլոզ՞», խորհուրդ է տրվել է հետազոտում մասնագիտացված
բուժհիմնարկում: Հիվանդն ուղեգրվել է Ն քաղաքի Հանրապետական
հակապալարախտային դիսպանսեր, որտեղ հետազոտումից հետո ախտորոշվել է
«Ձախակողմյան ստորբլթային թոքաբորբ, բարդացած էքսուդատիվ պլևրիտով»:
Հիվանդը ստացել է ոչ սպեցիֆիկ հակամանրէային բուժման կուրս և դուրս գրվել
«լավացումով»:
2014թ մարտ ամսում անցել է կանխարգելիչ ֆլյուորոգրաֆիկ հետազոտություն,
հայտնաբերվել է 1.1 սմ տրամագծով կլորավուն գոյացություն աջ թոքի վերին
թոքադաշտի դրսային գոտում, որի կապակցությամբ ուղեգրվել է Ն քաղաքի
Հակապալարախտային դիսպանսեր: Կատարվել է ոչ սպեցիֆիկ հակամանրէային
բուժման կուրս, Մանտուի փորձ 2 ՏՄ տուբերկուլինով (13 մմ` նորմերգիկ ռեակցիա),
կրծքավանդակի օրգանների ՀՇ: Արդյունքում ախտորոշվել է` «Աջ թոքի վերին բլթի
տուբերկուլոմա»:
Եզրակացություն
Հիվանդի մոտ ձախակողմյան թոքաբորբի և պլևրիտի առկայությունը
փաստացի շեղել է ռենտգենոլոգների և թերապևտների ուշադրությունն աջ թոքից,
որի արդյունքում բաց է թողնվել աջ թոքի վերին բլթում առկա բորբոքային պրոցեսը,
որը, համաձայն ռետրոսպեկտիվ վերլուծության, ունեցել է տուբերկուլոզային բնույթ
և ավարտվել է սպոնտան բուժմամբ` տուբերկուլոմայի ձևավորմամբ:
Այս օրինակը վառ հաստատումն է այն բանի, որ անկախ հստակ փոփոխության
հայտնաբերումից, պետք է ուշադիր զննվեն նաև թոքերի մյուս, առաջին հայացքից
առողջ թվացող հատվածները:

214
 Նկ. 168-169. Հիվանդ Մ.Յու.Գ., ծնված 1984թ., Ձախակողմյան ստորբլթային թոքաբորբ`
բարդացած հարթոքաբորբային էքսուդատիվ պլևրիտով, աջակողմյան վերբլթային թոքաբորբ՞,
տուբերկուլոզ՞: 2012թ աշուն

Նկ.170. Նույն հիվանդի համակարգչային շերտանկարի աքսիալ կտրվածքը: Աջից պարզորոշ

երևում է կլորավուն տուբերկուլոման, 2014թ

215
216
 ԳԼՈՒԽ 16. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐՈՎ ԲԱՐԴԱՑԱԾ
ՄԻԿՈԲԱԿՏԵՐԻՈԶՆԵՐ

Ատիպիկ կամ ոչ տուբերկուլոզային միկոբակտերիաները հանդիպում են ամենուր`

տարբեր ընտանի ու վայրի կենդանիների մոտ, հողում և այլն:
ՀՄԴ-10 դասակարգման մեջ ատիպիկ միկոբակտերիաներով հարուցված
հջվանդությունները դասակարգվում են A31 բաժնում:
Մինչև ՄԻԱՎ վարակի տարածումը գրանցվող միկոբակտերիոզների դեպքերը
եզակի էին, իսկ այժմ, ՄԻԱՎ վարակի տարածմանը զուգընթաց միկոբակտերիոզների
հաճախականությունն անընդհատ աճում է: Օրինակ, Անգլիայում միկոբակտերիոզներով
հիվանդացությունը 1995թ-ին 100 հազար բնակչի հաշվով 0.9-ից 2006թ-ին հասել է 2.9-ի,
առավել հաճախ հանդիպող ատիպիկ միկոբակտերիաներն են M. avium intracellulare —
MAC (43%), М. malmoense և М. Kansasi: Որոշ համաճարակաբաններ ենթադրում են
հակադարձ համեմատականություն ատիպիկ միկոբակտերիոզների և տուբերկուլոզի
միջև` Marras Т. և այլոք հաղորդել են, որ Կանադայի Օնտարիո նահանգում 1997-2003թթ
ընթացքում միկոբակտերիոզների թիվն ավելացել է 100.000 բնակչի հաշվով` 9.1-ից
հասնելով 14.1-ի, մինչդեռ տուբերկուլոզով հիվանդացությունը նույն
ժամանակահատվածում նվազել է: Պետք է նկատի ունենալ, որ միկոբակտերիոզների
գրանցվող դեպքերի թիվը զգալիորեն ցածր է իրականից, քանի որ ոչ բոլոր երկրներում և ոչ
բոլոր կլինիկաներում, անգամ խոշոր, կան ախտորոշման համապատասխան
հնարավորություններ: Շատ երկրներում, որտեղ տուբերկուլոզի ախտորոշման հիմնական
եղանակը բակտերիոսկոպիան է, միկոբակտերիոզները մեծ մասամբ գրանցվում են որպես
տուբերկուլոզ:
Ատիպիկ միկոբակտերիաներով հարուցված էքսուդատիվ պլևրիտները հազվադեպ
են ուղեկցում թոքի պարենխիմայի վնասումը: M. kansasii-ի կողմից հարուցված
ախտահարման դեպքում դիտվում է պլևրայի արտահայտված հաստացում, մինչդեռ M.
intracellulare-ի ժամանակ` 3%-ից պակաս դեպքերում: Ատիպիկ միկոբակտերիաներով
հարուցված հիվանդությունների դեպքում էքսուդատը սովորաբար փոքրածավալ է:
Միկոբակտերիաների միջազգայնորեն ընդունված դասակարգում դեռևս չկա,
առավել ընդունված է Е. Н. Runyon -ի կողմից առաջարկված խմբավորումը (1957թ.), որը
հաստատվել է Ստամբուլում կայացած Տուբերկուլոզի վերաբերյալ միջազգային
կոնֆերենցիայի ժամանակ: Խմբավորումը հիմնավորված է կուլտուրալ հատկությունների
վրա: Ատիպիկ միկոբակտերիաները բաժանվում են չորս խմբերի.
1. Ֆոտոքրոմոգեններ, որոնք աճում են թերմոստատում առանց գունավորման,
սակայն լույսի տակ ունեն դեղին կամ նարնջագույն երանգ,
2. Սկոտոքրոմոգեններ, որոնք մթության մեջ տալիս են դեղին գույնի գաղութներ, իսկ
լույսի տակ` կարմրանարնջագույն,
3. Ոչ ֆոտոքրոմոգեններ, որոնց գաղութներն ունեն սպիտակ, բաց կրեմագույն կամ
բաց դեղնավուն երանգ,

217
 4. Արագ աճող, որոնք սենյակային ջերմաստիճանում տալիս են արագ աճ:
Բակտերիաների համակարգման սիստեմավորման միջազգային կոմիտեի հատուկ
հանձնաժողովի կողմից ստեղծվել է մարդու համար ախտածին կամ պոտենցիալ
ախտածին միկոբակտերիաների միջազգային ցանկ, որի մեջ են մտնում` М. leprae, М.
ulceruns, М. tuberculosis խումբը, М. kansasii, М. murium, М. simiae, М. szulgai, М. avium-
intracellulare խումբը, М. xenopi և М. fortuitum խումբը:

Կլինիկական պատկերը
Կապված հարուցիչների մեծ բազմազանության հետ, հիվանդության կլինիկական
արտահայտությունները և ախտահարման տեղակայումը խիստ բազմազան են, սակայն
իրենց բնույթով հիմնականում նման են տուբերկուլոզին:
Ավելի հաճախ հիվանդանում են միջին և տարեց տարիքի տղամարդիկ:
Միկոբակտերիոզի զարգացմանը նպաստում են տարբեր քրոնիկ հիվանդությունները:
Պրովոկացնող գործոն են հանդիսանում տարբեր մասնագիտական վնասակար
գործոնները, մասնավորապես` տարբեր փոշիները: Ընտանեկան շփումը, ըստ ամենայնի,
էական նշանակություն չունի:
Վարակման ուղիները տարբեր են` օդային կամ շփման միջոցով` հողից, ջրով,
փոշուց, ախտահարված կենդանիներից, թռչուններից և ձկներից:
Առավել հաճախ հանդիպում է թոքային պաթոլոգիան: Հարուցիչները կարող են լինել
М. avium-intracellulare, S.scrofuloceum, М. kansasii, М. xenopi, М. fortuitum և այլն:
Առաջին երեք տիպերով հարուցված հիվանդության դեպքում սկիզբը ենթասուր է,
ընթացքը` համեմատաբար ծանր, անկանոն կամ հեկտիկ տիպի տենդով, տանջող հազով,
երբեմն` ցավերով կրծքավանդակում, արնախխմամբ: Արյան մեջ հայտնաբերվում է
նեյտրոֆիլյոզ: Մաշկային փորձերը համապատասխան սենսիտիններով կարող են
բավականին արտահայտված լինել:
Որոշ հարուցիչներ առաջ են բերում տորպիդ ընթացքով հիվանդություն` առանց
արտահայտված կլինիկական պատկերի կամ ինտոքսիկացիայի նվազագույն
երևույթներով:
Աուսկուլտատիվ պատկերը բազմազան է` կոշտացած շնչառություն, թուլացած
շնչառություն, չոր կամ տարբեր տրամաչափի թաց խզզոցներ և այլն: Կարող է լինել
ծայրամասային ավշահանգույցների մեծացում:
Որոշ դեպքերում միկոբակտերիոզներն ընթանում են թոքերի քրոնիկ ոչ սպեցիֆիկ
հիվանդությունների դիմակի տակ (քրոնիկ բրոնխիտ, բրոնխոէկտատիկ հիվանդություն,
բրոնխային ասթմա և այլն):
Որոշ միկոբակտերիաներ ունեն կլինիկական ընթացքի առանձնահատկություններ:
Այսպես, М. kansasii կողմից հարուցված հիվանդության դեպքում սկիզբը սակավախտանիշ
է, ընթացքը և ելքը` համեմատաբար բարենպաստ: Ծանր, հարաճող ընթացքը եզակի է,
սակայն կարող է բերել մահացու ելքի:

218
 М. scrofulaceum կողմից հարուցված դեպքերում ընթացքը ավելի թեթև է, գերակշռում
են միջին և տարեց տարիքի տղամարդիկ, հիվանդության սկզբում ինտոքսիկացիայի
երևույթները բացակայում են կամ աննշան են, արնախխումը դիտվել է դեպքերի կեսում:
Միկոբակտերիոզների առավել հաճախակի պատճառը М. avium-intracellulare-ն է:
Հիվանդության սկիզբը մեծ մասամբ սուր է` բարձր ջերմություն, արնախխում: Երբեմն
հանդիպում է բրոնխոգեն սերմնացրում, թոքերում` բարակ պատերով քայքայման
պոռոչներ: Այս հարուցչի դեպքում բուժումը սովորաբար ավելի բարդ է` պահանջում է
երկար ժամանակ, կարող է դիտվել ֆիբրոզ-կավերնոզ պրոցեսի զարգացում, որը
պահանջում է վիրահատական բուժում: Արձանագրվել են նաև մահվան դեպքեր:
М. xenopi-ի կողմից հարուցված դեպքերում ընթացքը համեմատաբար ավելի
բարենպաստ է, սակայն այս դեպքում ևս նկարագրված են մահացու ելքեր:
Միկոբակտերիոզների ժամանակ կարող են լինել նաև արտաթոքային
ախտահարումներ` ավշահանգույցների, մաշկի, ոսկրերի, հոդերի, միզասեռական
օրգանների, փափուկ հյուսվածքների ախտահարմամբ: Նկարագրված են մենինգիտի և
գեներալիզացված պրոցեսների դեպքեր (սրանք ընթանում են միլիար տուբերկուլոզի
նման):
Արյան պատկերում` ԷՆԱ-ի արագացում, լեյկոցիտոզ, հիմնականում առանց ձախ
թեքման:
Միկոբակտերիոզների ժամանակ ռենտգենաբանական փոփոխությունները
պայմանականորեն բաժանվում են երկու խմբի` բարակ պատերով քայքայման խոռոչների
առկայությամբ (կարող է լինել հեղուկի մակարդակ) կամ գերազանցապես
համակարգչային շերտագրման ժամանակ հայտնաբերվող օջախային
փոփոխություններով` հիմնականում թոքերի միջին և ստորին բաժիններում: Բնորոշ է
քայքայման արագ զարգացումը, խոռոչների բարակ պատերը:
Պլևրայի ախտահարումը հիմնականում հաստացման տեսքով է, հազվադեպ`
հիդրոթորաքսի, զուգակցված թոքերում մանր կամ միջին օջախային սերմնացրման,
խոռոչային և ֆոկուսային փոփոխությունների (բլթերի ծավալի փոքրացմամբ),
բրոնխոէկտազների հետ: Կարող են լինել կրակալումներ թոքարմատներում, ներկրծքային
ավշահանգույցների լայնացում, պնևմաթորաքս:
Տուբերկուլոզային փոփոխություններին առավել մոտ համարվում են M. kansasii
հարուցած միկոբակտերիոզները:
Ախտորոշման մանրէաբանական չափանիշներն են`
- խորխի տարբեր նմուշներից երկու կամ ավել դրական ցանքսի պատասխան
կամ`
- առնվազն մեկ դրական ցանքս բրոնխների լվացման ջրերից կամ`
- ախտահյուսվածքաբանական փոփոխություններ թոքի միջբրոնխային կամ այլ
բիոպտատում (գրանուլեմատոզ բորբոքում կամ թթվակայուն միկոբակտերիաների
հայտնաբերում):
М. avium-intracellulare դեպքում ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում են մեկ- կամ
երկկողմանի ինֆիլտրատներ թոքերի գագաթներում,երբեմն ֆիբրոզի հատվածներ,

219
հիվաննդերի ավելի քան կեսի մոտ` քայքայման բարակ պատերով խոռոչներ: Բրոնխոգեն
սերմնացրումը հազվադեպ է:
М. xenopi-ի դեպքում պրոցեսը բնորոշվում է տուբերկուլոմայի նման խոշոր
ֆոկուսներով կամ օջախներով` քայքայման հակմամբ: Ինֆիլտրատիվ փոփոխությունները,
բրոնխոգեն սերմնացրումը եզակի են:

Տարբերակիչ ախտորոշումը
Հիմնական տարբերակում պահանջող հիվանդությունը տուբերկուլոզն է, որից միակ
հավաստի տարբերակիչ եղանակը ցանքսն է:
Հայտնի է, որ ատիպիկ միկոբակտերիաները տարբերվում են տուբերկուլոզային
միկոբակտերիաներից ավելի արագ աճով, պիգմենտագոյացմամբ (որոշ տեսակներ),
ֆերմենտների ակտիվությամբ:
Ատիպիկ միկոբակտերիաները հաճախ ի սկզբանե կայուն են մի շարք
հակատուբերկուլոզային պրեպարատների նկատմամբ:

Բուժումը
Միկոբակտերիոզների բուժումը բարդ է, բավականին երկարատև: Բուժման
սխեմայում կիրառվում են առաջին և երկրորդ շարքի հակատուբերկուլոզային
դեղամիջոցներ, չնայած դրանց սպեկտրը սահմանափակված է կայունության
առկայությամբ տարբեր շտամների կողմից: Լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներից առավել
արդյունավետ են ֆտորխինոլոնները: Բուժական սխեմաներն ընտրվում են անհատապես`
կախված միկոբակտերիաների զգայնությունից:

Նկ. 171. МАС հարուցված միկոբակտերիոզ` ցրված, ձուլվող պոլիմորֆ օջախներ` տարբեր մեծության,
աջ թոքի ստորին բլթում մի քանի խոռոչներ` անհավասար հաստության պատերով, միջնորմը տեղաշարժված
է ձախ` ի հաշիվ պնևմասկլերոտիկ և ֆիբրոզ փոփոխությունների, բրոնխոէկտազների և բուլոզ էմֆիզեմայի
առկայությամբ, պլևրայի թերթիկների կպումներ

Նկ. 172. M.kansassii հարուցած միկոբակտերիոզ. թոքանկարն ուժեղացած է երկու կողմից, աջ թոքի 1-ին-
2-րդ սեգմենտում թոքային հյուսվածքի ինֆիլտրացիա` բաղկացած ձուլված ոչ միատարր պոլիմորֆ
օջախներից

220
 Նկ.173. M.kansassii հարուցած միկոբակտերիոզ. աջ թոքի վերին բիլթը գործնականում քայքայված է`
բազմաթիվ խոռոչներով, որոնցից առավել խոշորը գրավում է S2 և S1 մի մասը, խոռոչի մեջ սեկվեստրներ, S6-
ում դեֆորմացված թոքանկարի ֆոնին մի քանի խոռոչներ, սերմնացրման օջախներ աջից ստորին
բաժիններում և ձախից S3 և լեզվակային սեգմենտներում, մի քանի օջախներ քայքայմամբ, միջնորմը
տեղաշարժված է աջ

Նկ. 174. M.xenopi հարուցած միկոբակտերիոզ` ձախ թոքի վերին բլթում կոպիտ ֆիբրոզ
փոփոխությունների ֆոնի վրա տարբեր տրամաչափի խոռոչներ` հաստ, անհարթ պատերով, հստակ ներքին
ուրվագծերով, ձախից մյուս բաժիններում և աջից վերին բաժնում բազմաթիվ մանր և միջին պինդ օջախներ,
թոքարմատները դեֆորմացված են, խոշոր բրոնխների լուսանցքները մուֆթայաձև հաստացած են,
սեգմենտարների լուսանցքները լայնացած են բրոնխոէկտազների տիպով, միջնորմը տեղաշարժված է ձախ

Նկ. 175. M.kansassii հարուցած միկոբակտերիոզ. ա) նախքան բուժումը` միջնորմը տեղաշարժված է

ձախ, ձախ թոքի վերին բլթում ինֆիլտրացիայի հատվածներ, ոչ հոմոգեն, ձուլվող, խոշոր քայքայման խոռոչով,
որը հարում է հաստացած պլևրային, հիմնական ֆոկուսից ցած` պոլիմորֆ օջախներ, պլևրաստոծանիական
կպումներ;
բ) 8 ամիս բուժումից (ռիֆամպիցին, էթամբուտոլ, պիրազինամիդ, կանամիցին, պրոտիոնամիդ,
լևոֆլօքսացին) հետո` արտահայտված դրական դինամիկա` ինֆիլտրացիայի ներծծման տեսքով:
գ) ՀՇ-ն 8 ամիս բուժումից հետո` աջ թոքի վերին բլթում բարակ պատերով խոռոչների պահպանում

ԳԼՈՒԽ 17. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԸ ՏԱՐԲԵՐ ԻՆՖԵԿՑԻՈՆ

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԺԱՄԱՆԱԿ

Մի շարք ինֆեկցիոն հիվանդությունների ժամանակ, ի թիվս այլ

արտահայտությունների և բարդությունների, կարող է հայտնաբերվել նաև պլևրայի
ախտահարում:
Մի շարք հիվանդությունների ժամանակ երբեմն կարող է դիտվել թոքաբորբեր և/կամ
պլևրայի աննշան ռեակցիա` կապույտ հազ, կարմրուկային թոքաբորբ, քութեշ, ջրծաղիկ,

221
մոնոնուկլեոզ և այլն: Այդ հիվանդությունների ժամանակ թոքային ախտահարումները քիչ
են ուսումնասիրված և այս գրքում չեն բերվում:

 
Նկ. 176. Թոքաբորբը կապույտ հազի ժամանակ

17.1. ՄԻԿՈՊԼԱԶՄՈԶՆԵՐ
Mycoplasma pneumoniae-ի հարուցած թոքաբորբը և պլևրիտը կլինիկորեն ավելի նման
են վիրուսային հիվանդության:
Միկոպլազմաները շատ փոքր մանրէներ են` 180—250 մկմ: Մանրէների
դասակարգման մեջ գրավում են միջանկյալ դիրք բակտերիաների և վիրուսների միջև:
Համաձայն J. S. Dreyer-ի տվյալների (1983), միկոպլազմային թոքաբորբերը կազմում
են բոլոր սուր թոքաբորբերի 7%-ը, առավել հաճախ են 5—20 տարեկան հասակում` մինչև
30—60%-ը:
Հիվանդությունը կարող է փոխանցվել օդակաթիլային եղանակով: Աշնանը կարող են
դիտվել համաճարակներ:
Ախտաբանաանատոմիական պատկերում հայտնաբերում են միջանկյալ հյուսվածքի
և ալվեոլների պատերի լիմֆոցիտար ինֆիլտրացիա, էլաստիկ թելերի քայքայում,
ալվեոլներում էքսուդատի կուտակում` մեծ քանակի էրիթրոցիտներով և մակրոֆագերով,
մանր բրոնխների լորձաթարախային բորբոքում, ենթապլևրային դասավորված
արյունազեղման հատվածներ:
Հիվանդության ինկուբացիոն շրջանը 2-3 շաբաթ է: Մարմնի ջերմաստիճանը նախ
սուբֆեբրիլ է, 3-5 օրից բարձրանում է մինչև 39°С: Հազը սկզբում չոր է, հետագայում`
չափավոր քանակի լորձային կամ լորձաթարախային խորխով: Հաճախ են վերին
շնչուղիների կատառալ երևույթները: Բնորոշ են գլխացավը, երբեմն` ուժեղ: Որոշ
դեպքերում կարող են դիտվել հևոց և ցիանոզ, 15% դեպքերում լինում է մաշկային
ցանավորում:
Ֆիզիկալ տվյալներն աղքատիկ են, ոչ բնորոշ:
Ռենտգենաբանորեն սկզբնական շրջանում հայտնաբերվում են թոքանկարի
ուժեղացում և դեֆորմացիա` ցանցավոր բնույթի, որն արտացոլում է ինտերստիցիալ
ինֆիլտրացիան, ավելի ուշ այդ ֆոնի վրա ի հայտ են գալիս ցածր ինտենսիվության
օջախային ստվերներ, որոնք ունեն ավելի մեծ ֆոկուսների ձուլման հակում, երբեմն 1-2
սեգմենտի ծավալով: Քայքայումը բնորոշ չէ: Նորմալ ռենտգենաբանական պատկերը
վերականգնվում է լավացումցի 2-4 շաբաթ անց:
Միկոպլազմային թոքաբորբերը բարդանում են էքսուդատիվ պլևրիտով դեպքերի
մոտ 20%-ում: Պլևրիտի դեպքում հեղուկի կուտակումը սովորաբար փոքր ծավալի է:

222
 Ենթադրվող ախտորոշումը հաստատվում է հակամարմինների տիտրերի
բարձրացման ժամանակ:
Բուժումը տարվում է ինչպես և միկոպլազմային թոքաբորբերի ժամանակ,
տետրացիկլինով կամ էրիթրոմիցինով:

Նկ. 177. Միկոպլազմային թոքաբորբ

Նկ. 178. Միկոպլազմային թոքաբորբ

Նկ. 179. Միկոպլազմային թոքաբորբ

17.2. ՌԻԿԿԵՏՍԻՈԶՆԵՐ
Հարուցիչն է պնևմոտրոպ Coxiella burnetti-ն: Հիվանդությունն այլ կերպ հայտնի է
նաև որպես Կու-տենդ կամ ռիկետսիոզային թաքաբորբ:
Տարածված է ընտանի կենդանիների (խոշոր եղջրավոր անասուններ) շրջանում:
ԱՄՆ-ում այն ավելի հաճախ է անասնապահությամբ զբաղվող անձանց մոտ,
նկարագրված են համաճարակներ:
Հարուցիչը փոխանցվում է օդակաթիլային կամ օդափոշիային եղանակով:
Հիվանդության սկիզբը մեծ մասամբ սուր է` ջերմության բարձրացում,
քրտնարտադրություն, սարսուռ, արագ միանում են ցավերը վերջույթներում, ախորժակի
անկումը, ծարավը, ուժեղ գլխացավը, հազը, երբեմն` ցավերը կողքում: Խորխը քիչ քանակի
է, ավելի հաճախ` լորձային: Դեպքերի մոտ 25%–ում ի հայտ են գալիս
ուղեղաթաղանթների գրգռման նշաններ:
Հիվանդությունը կարող է ընթանալ գրիպային, թոքաբորբային կամ
մենինգոէնցեֆալիտային ձևերով:
Արյան մեջ հայտնաբերվում են լեյկոպենիա կամ աննշան լեյկոցիտոզ`
լիմֆոպենիայով: ԷՆԱ-ն հասնում է 25—30 մմ/ժ: Մեզում` ալբումինուրիա:
Ռենտգենաբանորեն ինֆիլտրատները հայտնաբերվում են վաղ` հիվանդության 2-4-
րդ օրը, մեկ- կամ երկկողմանի բլթակային, սեգմենտային կամ բլթային, ավելի հաճախ
տեղակայվում են միջին կամ ստորին թոքադաշտերում: Թոքարմատաները սովորաբար

223
լայնացած չեն: Օջախային ստվերները բնորոշ չեն: Ինֆիլտրատների ինտենսիվությունը
աստիճանաբար մեծանում է, ուրվագծերը հստակ չեն, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ
հարում են միջբլթային պլևրային: Թոքանկարը ուժեղացած է ոչ խիստ, անհամաչափ:
Ինֆիլտրատների ներծծումը սկսվում է երկրորդ շաբաթում, ձգձգվելով մինչև 3-5-րդ
շաբաթ: Դրանց ներծծումից հետո թոքանկարի ուժեղացումը պահպանվում է դեռևս 6-8
շաբաթ:
Ռիկկետսիոզները պլևրայի արտաքիրտով բարդանում են դեպքերի 1/3-ում (ըստ այլ
տեղեկության` ոչ ավել, քան դեպքերի 15%–ը), պլևրայի ռեակցիան սովորաբար
արտահայտված չէ:
Ախտորոշումը հաստատվում է արյան շիճուկում հակամարմինների տիտրի
բարձրացման ժամանակ, կոմպլեմենտի կապման ռեակցիայի հիման վրա:
Բուժումը` տետրացիկլինով, լևոմիցետինով:
Կանխատեսումը բարենպաստ է, մահացությունը կազմում է 1%-ից քիչ:

17.3. ՏՈՒԼՅԱՐԵՄԻԱ
Հիվանդությունն առաջին անգամ հայտնաբերվել է ԱՄՆ Կալիֆորնիայի նահանգի
Տուլյարե օկրուգում, որից էլ ծագել է հիվանդության անվանումը: Հարուցիչն է Pasteurella
(Bacterium) tularense-ն: Մարդը վարակվում է կրծողներից` հիվանդ կամ սատկած
կենդանու հետ շփման կամ վարակված մոծակների, տզերի խայթոցներից, ինչպես նաև
կրծողների արտաթորանքներով աղտոտված ջուր, սնունդ օգտագործելիս: Վարակման
հիմնական ուղիներն են ալիմենտարը և աերոգենը:
Դասակարգումն առաջարկել է Գ.Պ. Ռուդնևը (1934թ.)`
1) բուբոնային,
2) խոցաբուբոնային,
3) ակնաբուբոնային,
4) անգինոզ-բուբոնային,
5) աբդոմինալ,
6) թոքային,
7) գեներալիզացված կամ առաջնային սեպտիկ:
Ըստ ընթացքի ծանրության աստիճանի, կարող է ընթանալ թեթև, միջին ծանրության
և ծանր:
Ինկուբացիոն շրջանը տևում է մի քանի ժամից մինչև 14 օր, միջինը` 4 օր:
Անկախ կլինիկական ձևից, հիվանդության սկիզբը սովորաբար սուր է, մարմնի
ջերմաստիճանը բարձրանում է մինչև 39—40°С, ի հայտ են գալիս սարսուռ, ուժեղ
գլխացավ, ցավեր ձկնամկաններում, գոտկատեղում, ախորժակի անկում, ծանր դեպքերում
ի հայտ են գալիս փսխում, քթային արյունահոսություն, ուշ շրջանում հնարավոր են
գիտակցության մթագնում, զառանցանք:
Արյան մեջ հայտնաբերվում են ոչ մեծ լեյկոցիտոզ` չափավոր նեյտրոֆիլյոզով,
մեզում` ալբումինուրիա:
Մի քանի օրից մարմնի ջերմաստիճանը իջնում է մինչև նորմալ թվեր, ապա կրկին
բարձրանում և տևում 2-3 շաբաթ:

224
 Թոքային ձևի ժամանակ, բացի վերը նկարագրվածից, ի հայտ են գալիս նաև տեղային
ախտանիշներ` հազ, լորձաթարախային խորխ, հևոց, ցավ ախտահարման կողմում,
կրծոսկրի հետևում, հաճախ` ցիանոզ:
Ախտաբանաանատոմիորեն հայտնաբերում են լոբուլյար բրոնխոպնևմոնիա`
օջախների ձուլման արտահայտված հակմամբ, նմանվելով բլթային թոքաբորբի, նեկրոզի
հատվածներ` շրջապատված մոնոցիտար էքսուդատով, ավելի ուշ` ֆիբրոզ պատյանով:
Ախտահարումը կարող է լինել ինչպես միակողմանի, այնպես էլ երկկողմանի:
Խորխում հիվանդության հարուցիչը հայտնաբերվում է հազվադեպ: Բախման
հնչյունը վերստոծանիական հատվածներում կարող է բթանալ, լսելիս նույն
հատվածներում լսվում են մանր բշտիկավոր թաց խզզոցներ կամ ճարճատյուն:
Հիվանդների մի ստվար մասի մոտ շոշափվում են մեծացած անութափոսային
ավշահանգույցները:
Ռենտգենաբանական պատկերը (նկ. 180) բնորոշվում է թոքարմատների
հիպերպլազիայով, որոնց ուրվագծերը երբեմն անհստակ են: Մեկ կամ երկու թոքերի
վերստոծանիական հատվածներում հայտնաբերվում են ինֆիլտրատներ, պլևրայի
արտաքիրտ (հիվանդության երրորդ շաբաթից ոչ շուտ): Ինֆիլտրատների ներծծումը
կարող է տեղի ունենալ համեմատաբար արագ` 10-12 օրվա ընթացքում, երբեմն կարող է
ձգձգվել 5-6 շաբաթ:
Պլևրայի արտաքիրտը պահպանվում է երկար ժամանակ: Պունկցիայի ժամանակ
ստացվում է դեղին թափանցիկ կամ պղտորավուն հեղուկ, որի հարաբերական
խտությունը միշտ բարձր 1017-ից, բջջային տարրերից գերակշռում են լեյկոցիտները,
երբեմն` լիմֆոցիտները:
Ուշ բարդություններն են` թոքի աբսցեսը, պլևրայի էմպիեման, սպոնտան
պնևմոթորաքսը: Վերջինիս պատճառ կարող են լինել պլևրայի տակ տեղակայված
աբսցեսի կամ մանր բշտերի թափածակումը:
Ախտորոշումը հիմնվում է անամնեզի, ներմաշկային ալերգիկ փորձի,
տուլյարինային դիագնոտիկումով ագլյուտինացիայի ռեակցիայի հիման վրա:
Բուժումը նույնն է, ինչ տուլյարեմիայի այլ ձևերի ժամանակ:

Նկ. 180. Թոքերի ախտահարումը տուլյարեմայիայի ժամանակ

17.4. ԲՐՈՒՑԵԼՅՈԶ
Մարդու համար վտանգավոր է բրուցելյոզի հարուցիչներից Brucella melitensis-ը:
Վարակումը տեղի է ունենում սննդի մեջ վարակված կաթնամթերքի օգտագործման

225
ժամանակ, հիվանդ կենդանու հետ շփման, աերոգեն ուղիներով:
Ավելի հաճախ հիվանդանում են երիտասարդ և միջին տարիքի անձինք:
Մարդու օրգանիզմ ներթափանցած հարուցիչները ավշային ուղիներով հասնում են
ավշային հանգույցներ, որտեղ նստում և բազմանում են: Հետագայում անցնում են արյան
հոսքի մեջ` պրոցեսի առաջնային գեներալիզացիա: Ախտահարելով տարբեր օրգաններ և
համակարգեր, բրուցելլաները հետագայում ևս կարող են տալ գեներալիզացիայի նոր
ալիքներ` հիվանդությանը տալով քրոնիոսեպսիսի պատկեր:
Բրուցելյոզի ժամանակ ախտահարվում են սիրտ-անոթային, հեպատոլիենալ,
ոսկրային, նյարդային, ուրոգենիտալ համակարգերը, նաև` թոքերը:
Բրուցելյոզի ժամանակ թոքերում հայտնաբերում են շճային բորբոքման նշաններ,
ռետիկուլյար հյուսվածքի հիպերպլազիա, երկարատև ընթացքի դեպքում` անոթների
շուրջը դասավորված սպեցիֆիկ գրանուլեմաներ:
Հիվանդությունը սկսվում է անորոշ բնույթի պրոդրոմալ նշաններով, որոնք կարող են
դիտվել մի քանի օրից մինչև ամիսներ: Ինկուբացիոն շրջանը 1-3 շաբաթ է:Հիվանդության
ընթացքը կարող է լինել սուր (մինչև 3 ամիս), ենթասուր (3-5 ամիս), քրոնիկ և ռեզիդուալ:
Թոքերի ախտահարման ժամանակ հիվանդության հիմնական նշանների հետ
միաժամանակ ի հայտ են գալիս հազ` լորձային կամ լորձաթարախային խորխով,
հազվադեպ` արյունային, ցավեր ախտահարման կողմում, հևոց:
Ռենտգենաբանական պատկերը տարբեր է, հնարավոր են երեք հիմնական
տարբերակներ` թոքարմատների ավշահանգույցների հիպերպլազիա` հարարմատային
ինֆիլտրացիայով կամ առանց դրա, բրոնխոպնևմոնիկ, միլիար:
Բացի թոքային ձևերից, նկարագրված է նաև պլևրիտային կամ էմպիեմային
տարբերակը (Ferlinz R, 1974), որը կարող է բարդացնել վերը նշված թոքային ձևերից
յուրաքանչյուրը: Պլևրիտի ռենտգենաբանական պատկերը չունի սպեցիֆիկ նշաններ, նրա
ներծծումից հետո մնում են զանգվածային պլևրայի կպումներ, ծոցերի խցանում և
ստոծանու համապատասխան կողմից գմբեթի դեֆորմացիա:
Ախտորոշումը հաստատվում է Ռայթի ագլյուտինացիայի ռեակցիայի, ֆագոցիտար
ռեակցիայի, Բյուրնեի ներմաշկային ալերգիկ փորձի և այլնի հիման վրա:

 
Նկ. 181. Բրուցելյոզային թոքաբորբ

 
Նկ. 182. Բրուցելյոզային օջախային թոքաբորբ

226
 17.5. ՈՐՈՎԱՅՆԱՅԻՆ ՏԻՖ
Որովայնային տիֆի ժամանակ սպեցիֆիկ թոքաբորբերի զարգացումը հազվադեպ է,
դիահերձման ժամանակ թոքերում հանդիպող փոփոխությունները մեծ մասամբ
միկրոսկոպիկ են, չեն հայտնաբերվում ֆիզիկալ կամ ռենտգենաբանական եղանակներով:
Թոքերում զարգացող սպեցիֆիկ փոփոխությունները որովայնային տիֆի ժամանակ
բնորոշվում են բրոնխոպնևմոնիայի օջախների գոյացմամբ, հաճախ` լոբուլյար բնույթի:
Ինտերստիցիալ հյուսվածքի սպեցիֆիկ բորբոքումն արտահայտված է թույլ: Դիտվում է
ներկրծքային ավշահանգույցների հիպերպլազիա: Էքսուդատում և բրոնխների
արտազատուկում հաճախ հայտնաբերվում է որովայնային տիֆի ցուպիկը:
Թոքերում ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվող օջախները կարող են ունենալ
ձուլման և քայքայման հակում (որովայնատիֆային աբսցեսներ):
Որովայնային տիֆի ժամանակ թոքաբորբի ախտանիշները սովորաբար սքողվում են
հիվանդության հիմնական ախտանիշներով: Թոքաբորբին բնորոշ ախտանիշներն են`
հազը, լորձային խորխը, ցավերը կողքում, ուժեղացող հևոցը: Թոքարմատները լայնացած
են:
Որոշ դեպքերում կարող է հայտնաբերվել սպեցիֆիկ որովայնատիֆային պլևրիտ,
ենթապլևրային տեղակայված աբսցեսի թափածակման ժամանակ պլևրայի խոռոչ կարող է
զարգանալ պնևմոպլևրիտ:

ԳԼՈՒԽ 18. ՈՒՌՈՒՑՔԱՅԻՆ ԾԱԳՄԱՆ ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐ

Բոլոր պլևրայի էքսուդատների մեջ ուռուցքային պլևրիտները կազմում են 15-22%

(Light R.W., 1986; Н.С. Тюхтин, 1984), ընդ որում, դրանք ավելի հաճախ են միջին տարիքի և
մեծահասակ անձանց մոտ, ավելի տարածված են զարգացած երկրներում:
Պլևրայի չարորակ արտաքիրտների գերակշիռ մասը պայմանավորված են թոքի,
կաթնագեղձի, այլ օրգան-համակարգերի քաղցկեղի մետաստազավորմամբ,
լիմֆոմաներով: Պլևրայի առաջնային ուռուցքային ախտահարումները համեմատաբար
ավելի հազվադեպ են:
Ըստ տարբեր հեղինակների տեղեկությունների, պլևրայի չարորակ արտաքիրտը
հանդիպում է թոքի քաղցկեղով հիվանդների 24-50%-ի մոտ (բոլոր ուռուցքային
պլևրիտների մինչև 72%–ը), կաթնագեղձի քաղցկեղով հիվանդների մինչև 48%-ի,
լիմֆոմայով հիվանդների մինչև 26%-ի, ձվարանների քաղցկեղով հիվանդների մինչև 10%-
ի մոտ: Այլ տեղակայման չարորակ ուռուցքները (ստամոքսի, հաստ աղու,
ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղ, սարկոմա, մելանոմա և այլն) բարդանում են
էքսուդատիվ պլևրիտով 1-6%-ում:
Մետաստազները պլևրայում ավելի հաճախ են կրծքագեղձի քաղցկեղի (25%),
ձվարանների քաղցկեղի (5%), աղեստամոքսային ուղու քաղցկեղի (2%) ժամանակ:
Դեպքերի 7% առաջնային ուռուցքը մնում է անհայտ:
ՀՄԴ-10 դասակարգման մեջ պլևրայի չարորակ նորագոյացությունները դասվում են
C38.4 դասում, բացառությամբ մեզոթելիոմայի (C45.0):

227
 Ախտածագումը
Չարորակ ուռուցքների ժամանակ պլևրայի արտաքիրտը կարող է լինել առաջնային
ուռուցքի հետևանք (մեզոթելիոմա - 0,5%), կամ, ինչն ավելի հաճախ է` երկրորդային:
Վերջինս իր հերթին կարող է պայմանավորված լինել.
1. Ուռուցքի անմիջական ազդեցությամբ.
 մետաստազներ պլևրա (պլևրայի մազանոթների թափանցելիության
բարձրացում),
 մետաստազներ պլևրա (ավշահանգույցների խցանում),
 միջնորմի ավշահանգույցների ախտահարում (պլևրայից ավշի արտահոսքի
նվազում),
 կրծքային ծորանի խցանում (խիլոթորաքս),
 բրոնխի խցանում (ներպլևրային ճնշման նվազում),
 ուռուցքային պերիկարդիտ:
2. Ուռուցքի միջնորդավորված ազդեցություն.
 հիպոպրոտեինեմիա,
 ուռուցքային թոքաբորբեր,
 թոքային անոթների էմբոլիա,
 վիճակ ճառագայթային բուժումից հետո:
Ըստ Ա. Ն. Վելիկոռեցկու, չարորակ ուռուցքների ժամանակ պլևրայի արտաքիրտը
կարող է լինել շճային (15%), շճաֆիբրինային (30%), հեմոռագիկ (35-40%), թարախային
(15-20%):
Չարորակ նորագոյացությունների տարածումը պլևրայի վրա կարող է լինել
կոնտակտային, ավշային և հեմատոգեն ուղիներով:

Նկ. 183. Պլևրայի առաջնային ուռուցքների տեղակայման տարբեր տեսակները.

1 – մեզենխիմային բարորակ, 2, 4 – մեզոթելային բարորակ, 3, 5 , 6 – մեզոթելային չարորակ (տարածուն)

Ախտաֆիզիոլոգիան
Պլևրալ արտաքիրտի կուտակումն ուռուցքների ժամանակ կարող է լինել ինչպես
ուղղակի, այնպես էլ միջնորդավորված ազդեցության հետևանքով:
Ուռուցքների ժամանակ պլևրայի հեղուկում բարձր է սպիտակուցի
պարունակությունը, որը բացատրվում է առաջին հերթին սպիտակուցի ներծծման
դանդաղմամբ` առպատային պլևրայում ուռուցքի մետաստազների ժամանակ ներծծող
ստոմաների խցանման, միջնորմային ավշահանգույցներում մետաստազների ժամանակ
ավշի արտահոսքի խանգարման հետևանքով:

228
 Պլևրայի հեղուկի կուտակման մյուս մեխանիզմը բրոնխի լուսանցքի խցանման
արդյունքում թոքի ատելեկտազն է, երբ իջած ներպլևրային ճնշումը փոխհատուցվում է
կամ մյուս թոքի և միջնորմի տեղաշարժով դեպի ախտահարման կողմը, կամ պլևրայի
խոռոչում հեղուկի կուտակմամբ:

Նկ. 184. Օբտուրացիոն ատելեկտազի ժամանակ պլևրիտի զարգացման

մեխանիզմներից մեկը

Ուռուցքով հիվանդների մոտ պլևրայի արտաքիրտի գոյացումը կարող է

պայմանավորված լինել նաև ուռուցքի միջնորդավորված ազդեցությամբ`
հիպոպրոտեինեմիա (դիտվում է տրանսուդատի կուտակում), մասնակի կամ լրիվ
խցանված բրոնխից դիստալ մասնակի կամ լրիվ ատելեկտազի գոտում բորբոքման
ծագում և հարթոքաբորբային պլևրիտի զարգացում: Ուռուցքով հիվանդների մոտ
համեմատաբար բարձր են թոքային զարկերակի ճյուղերի էմբոլիաների դեպքերը`
պլևրիտի զարգացմամբ:
Հնարավոր է նաև յատրոգեն էքսուդատիվ պլևրիտի զարգացում ուռուցքով
հիվանդների մոտ` ճառագայթային բուժման հետևանքով:

Նկ. 185. Պլևրայի արտաքիրտի գոյացման մեխանիզմներն ուռուցքների դեպքում

Համաձայն Ն.Ռ. Պալեևի (2000թ), պլևրայի արտաքիրտի պատճառ կարող է

հանդիսանալ նաև պլևրայի թերթիկների գրգռումը ուռուցքային հյուսվածքի բջիջների
ախտաբանական նյութափոխանակության արգասիքներով, որն ուղեկցվում է
մազանոթների թափանցելիության բարձրացմամբ և պլևրայի խոռոչի մեջ հեղուկի և
սպիտակուցների արտազատման բարձրացմամբ:

Կլինիկական պատկերը
Երկրորդային ուռուցքային պլևրիտի ժամանակ կլինիկական պատկերը շատ
բազմազան է` անախտանիշ, աստիճանաբար զարգացող էքսուդացիայից մինչև ծայրահեղ
ծանր, տանջալից վիճակը` արտահայտված «ստրիդորոզ» շնչառությամբ, հաճախացած
թույլ պուլսով, ցիանոզով, ողջ մարմնի այտուցով:

229
 Ուռուցքային պլևրիտների կլինիկական պատկերի բազմազանությունը սերտորեն
կապված է ուռուցքի տեղակայման և բնույթի, շրջանի և տարածվածության, պլևրայի
մորֆոֆունկցիոնալ վիճակի հետ:
Վաղ փուլերում պլևրայի արտաքիրտը կարող է լինել տրանսուդատ`
աստիճանաբար անցնելով էքսուդատի:
Ուռուցքային պլևրիտների համար պաթոգնոմոնիկ կլինիկական ախտանիշներ
չկան, միակ քիչ թե շատ բնորոշ գիծը համառ ընթացքն է` էվակուացիայից հետո հեղուկը
կրկին արագ կուտակվում է:
Ախտանիշները նման են այլ էքսուդատիվ պլևրիտներին` ցավ ախտահարման
կողմում, հևոց, ֆիզիկալ բնորոշ տվյալներ (շնչառության թուլացում կամ բացակայություն,
բախման հնչյունի բթացում, ձայնային դողոցի թուլացում):
Առաջնային մեզոթելիոմայի կամ պլևրայի թերթիկների մեջ այլ ուռուցքի ներաճման
ժամանակ առաջին ախտանիշը ցավն է` երբեմն բութ, նվվացող, շնչառության հետ կապ
չունեցող: Միջկողային նյարդերի մեջ ուռուցքի ներաճման ժամանակ ցավը դառնում է
մշտական, անտանելի:
Բրոնխոգեն քաղցկեղի ժամանակ ցավի տեղակայումը համապատասխանում է
ուռուցքի տեղակայմանը, հատկապես ուժեղ է գագաթային քաղցկեղի ժամանակ (մանր,
պերիֆերիկ բրոնխից ծագող քաղցկեղի ժամանակ պլևրային ցավը կարող է աննշան լինել):
Ջերմությունը լինում է նորմալ կամ ենթատենդային: Կլինիկական պատկերում
քաղցկեղային պլևրիտների հիմնական նշաններից մեկը հևոցն է: Երբեմն կարող են ի հայտ
գալ ուռուցքի հետ կապված ախտանիշներ` խոշոր բրոնխներից ծագած ուռուցքի
ժամանակ դա կարող է լինել հազը, որն սկզբում չոր է, տանջող, հետագայում ուղեկցվում է
արյունային խորխով, հևոցով, ցավերով կրծքավանդակում:
Շճային, շճաֆիբրինային կամ արյունային պլևրիտը, սքողելով հիմնական
հիվանդության ախտանիշները, հանգեցնում է նաև ախտորոշման սխալների: Առավել
հաճախ սխալմամբ ախտորոշվում է որպես «տուբերկուլոզային ծագման էքսուդատիվ
պլևրիտ» և հիվանդները ստանում են չհիմնավորված հակատուբերկուլոզային բուժում:
Ինչպես նշվել է վերը, ուռուցքային պլևրիտներն ունեն համառ ընթացք` պլևրայի
հեղուկի հեռացումից հետո կուտակվում է նորից` պահանջելով պլևրայի կրկնակի
պունկցիաներ (ոչ բոլոր դեպքերում, երբեմն 1-1,5 լ հեղուկի միանվագ հեռացումը
բավական է լինում):
Ուռուցքային պլևրիտի վաղ շրջանում ստացվող հեղուկն իր կազմով ավելի նման է
տրանսուդատի (սպիտակուցաբջջային դիսսոցիացիա` սպիտակուցի ցածր
պարունակություն), սակայն աստիճանաբար վեր է ածվում էքսուդատի, ընդ որում,
սպիտակուցի ավելացումն ի հաշիվ բարձրամոլեկուլյար սպիտակուցների է: Դեպքերի 20-
25%–ում էքսուդատը շճահեմոռագիկ է կամ հեմոռագիկ:
Էքսուդատում գլյուկոզայի պարունակությունն ավելի բարձր է, քան արյան
պլազմայում (100 մգ%` 87-ի դիմաց):
Հաճախ պլևրայի արտաքիրտի համախտանիշն ուռուցքի կլինիկական պատկերը
կտրուկ փոփոխում է` սակավախտանիշ ընթացքի ֆոնի վրա ի հայտ են գալիս ալիքաձև
տենդ, կտրուկ զարգանում է թունավարակային համախտանիշ, ուժեղանում են ցավերը

230
կրծքում, հազը, խորխարտադրությունը: Կուտակվող էքսուդատը սքողում է թոքային
փոփոխությունները` հանգեցնելով սխալ ախտարաշման:

Ախտորոշումը
Առաջնային ուռուցքային պրոցեսի և նրա բարդությունների հետ կապված
ցուցանիշներին պետք է դասվեն հետևյալները.
1. Հիվանդության զարգացումն առավելապես տարեց անձանց մոտ, ավելի հաճախ`
ծխող տղամարդկանց:
2. Անամնեզում ինչ-որ քրոնիկ բորբոքային հիվանդության առկայությունը:
3. «Քաղցկեղային» ինտոքսիկացիայի ախտանիշների` ախորժակի վատացում,
թուլություն, քաշի արագ և հարաճուն անկում (10-12 կգ 2-3 ամսում), հոգեկան
ընկճվածություն, էմոցիոնալ անկայունություն, դեպրեսիա և այլն, հարաճումը
դինամիկայում:
4. Պերիֆերիկ արյան մեջ հարաճուն մորֆոլոգիական փոփոխությունները, որոնք
կախված են հիվանդության շրջանից, քայքայման, մետաստազների առկայությունից:
Վաղ թե ուշ ի հայտ են գալիս չափավոր կամ արտահայտված նեյտրոֆիլային
լեյկոցիտոզ` ձախ թեքմամբ: Անեմիան զարգանում է միայն կրծքավանդակից դուրս
տեղակայված ուռուցքների կամ ոսկրածուծի մեջ մետաստազների առկայության դեպքում:

Նկ. 186. Մետաստազներ աջակողմյան պլևրա, բարդացած էքսուդատիվ պլևրիտով

5. Հիվանդության զարգացմանը զուգընթաց հարաճող դիսպրոտեինեմիա`

հիպերգամմա-գլոբուլինեմիայով և հիպերֆիբրինոգենեմիայով: Պլևրայի էքսուդատի
կրկնակի էվակուացիաներից հետո դիտվում է արյան շիճուկում ընդհանուր սպիտակուցի
կտրուկ նվազում և զուգահեռ սպիտակուցի նվազում պլևրայի հեղուկում:
6. Ցանկացած այլ ծագման էքսուդատիվ պլևրիտների համեմատ կենսական կարևոր
օրգանների ֆունկցիայի ավելի արտահայտված խանգարումները:
7. Պլևրայի հեղուկում քաղցկեղային բջիջների հայտնաբերումը էքսուդատիվ
պլևրիտի ուռուցքային ծագման վկայությունն է:
8. Վաղ մետաստազների առկայությունը ռեգիոնալ (վերանրակային և անութային)
ավշահանգույցներ:
Տարբերակիչ ախտորոշումը հատկապես դժվար է, երբ հիվանդի մոտ թոքերում կան
հետտուբերկուլոզային արտահայտված փոփոխություններ, կամ երբ ուռուցքը զարգանում
է տուբերկուլոզային փոփոխությունների ֆոնի վրա: Նկատենք, որ բացիլազատությամբ
ուղեկցվող տուբերկուլոզի և ուռուցքի զուգակցման դեպքում վերջինիս ախտորոշումը
գործնականում հնարավոր է միայն այլ օրգաններում մետաստազների առկայության
հաստատման դեպքում:

231
 Տուբերկուլոզային էքսուդատիվ պլևրիտներից տարբերակելու հարցում օգնում է նաև
թրոմբոցիտար բանաձևը (ուռուցքի ժամանակ` թեքում աջ, այսինքն` ծերացում,
տուբերկուլոզի ժամանակ` թեքում ձախ):

Նկ. 187. Պլևրայի խոռոչի պլազմոցիտոմա ձախից

Բուժումը
Ուռուցքային պլևրիտների բուժումը կայանում է նախ և առաջ պլևրայի հեղուկի
հեռացման և դեղամիջոցների ներպլևրային ներմուծման մեջ: Դա բերում է հիվանդի
վիճակի լավացման, հևոցի, ցավերի նվազման, թոք-սրտային անբավարարության
նշանների նվազման, հիվանդի կյանքի տևողության երկարացման:
Դեղամիջոցների ներպլևրային ներմուծման հարցը որոշելիս նախ և առաջ պետք է
ճշտել առաջնային ուռուցքի տեղակայումը, քանի որ կաթնագեղձի, ձվարանների, թոքի
մանրբջջային քաղցկեղի, լիմֆոմաների ժամանակ քիմիոթերապիայի համակարգային
իրականացումը կարող է բերել պլևրային հեղուկի վերացման 30-60% դեպքերում:
Ներպլևրային ներմուծման համար կարող են կիրառվել հետևյալ
ցիտոստատիկները`
- էմբիխին 0.4 մգ/կգ միանվագ կամ 4 օր 0.1 մգ/կգ/օր կամ 5-6 մգ դոզայով
շաբաթը 3 անգամ, ընդհանուր դոզան 8-20 ներարկումների դեպքում հասնում է 40-120 մգ-
ի: Ուռուցքային բջիջներ պարունակող պլևրային կամ որովայնամզային արտաքիրտների
առկայության դեպքում կարող է ներմուծվել ներպլևրային կամ ներորովայնամզային` 0.2
մգ/կգ դոզայով, 10-50 մլ նատրիումի քլորիդի իզոտոնիկ լուծույթի մեջ: Կիրառումը
դադարեցվում է արյան մեջ լեյկոցիտների թվի` 2.5-3.0x109/լ-ից պակաս լինելու դեպքում:
Ներկայումս հիմնականում կիրառվում է լիմֆոգրանուլեմատոզի բուժման մեջ` համալիր
բուժման համակարգում;
- թիոֆոսֆամիդ (ԹիոՏԷՖ, Տիֆոսիլ, Օնկո-Տեստեպա ևն) - ցուցված է
կանցերոմատոզ պլևրիտի, մեզոթելիոմաների, ձվարանների, կաթնագեղձի, այդ թվում`
ռեցիդիվի, ժամանակ և այլն: Կարելի է ներմուծել միջմկանային, ներերակային,
ներզարկերակային և խոռոչներ (ներպլևրային, ներորովայնամզային), ինչպես նաև
անմիջականորեն ուռուցքի մեջ: Լուծույթը պատրաստվում է կիրառումից անմիջականորեն
առաջ: 60-70 կգ քաշով անձանց նշանակվում է 15 մգ միանվագ դոզայով, ավելի նվազ
քաշով և լեյկոպենիայի հակմամբ անձանց` 10 մգ: Ներարկվում է շաբաթը երեք անգամ`
օրը մեջ: Բուժման կուրսը` 150-200 մգ: Բուժման առաջին կուրսից հետո ոչ լրիվ արդյունքի
դեպքում կուրսը կարելի է կրկնել 1.5-3 ամիս անց: Պլևրայի կամ որովայնամզային
խոռոչներ ներմուծվում է արտաքիրտի էվակուացիայից հետո. 20-40 մգ դոզայով` 10-20 մլ
նատրիումի քլորիդի իզոտոնիկ լուծույթում:
- բլեոմիցին. կիրառվում է տափակբջջային քաղցկեղի (այդ թվում` թոքի),
լիմֆոգրանուլեմատոզի ժամանակ, առավել արդյունավետ է հիվանդության վաղ
փուլերում, մետաստազների ժամանակ բուժական արդյունք գրանցված չէ:

232
Մեծահասակներին նշանակվում է 15 մգ/օր, շաբաթը 2 անգամ, կուրսային դոզան չպետք է
գերազանցի 5-6 մգ/կգ-ը:
- ցիսպլատին. կիրառվում է առանձին կամ համալիր բուժման ծրագրերում
(մետոտրեքսատի, ցիկլոֆոսֆատի, թիոգուանինի և այլնի հետ), մի շարք ուռուցքների, այդ
թվում` մեզոթելիոմայի, բուժման մեջ: Կիրառվում է ներերակային, 20 մգ մարմնի
մակերեսի 1մ2 հաշվարկով 5 օր կամ 30 մգ/մ2 հաշվարկով` 3 օր: Կուրսերի միջև
ինտերվալը 3 շաբաթ է:
- միտօքսանտրոն. կիրառվում է կաթնագեղձի քաղցկեղի, այդ թվում`
մետաստազներով, լիմֆոմաների, սուր լեյկոզների ժամանակ: Ներմուծվում է
2
ներերակային դանդաղ (14 մգ/մ հաշվարկով):
- դօքսիռուբիցին (ադրիամիցին). կիրառվում է մի շարք չարորակ ուռուցքների,
այդ թվում` թոքի, կաթնագեղձի քաղցկեղների ժամանակ, միայն ներերակային,
2
առաջարկված են տարբեր սխեմաներ` 30 մգ/մ , 3 օր` հաջորդաբար, կուրսը կրկնվում է 4
շաբաթից, 60 մգ/մ2, 3 շաբաթը մեկ, 30 մգ/մ2, կուրսի 1-ին, 8-րդ, 15-րդ օրերին, կուրսը
կրկնելով 3 շաբաթից: Գումարային դոզան չպետք է գերազանցի 550 մգ/մ2, իսկ նախօրոք
ճառագայթային բուժում ստացած հիվանդների մոտ` 400 մգ/մ2:
- էթոպոզիդ (վեպեզիդ). ի թիվս այլ ուռուցքների, կիրառվում է նաև թոքի
մանրբջջային և ոչ մանր բջջային քաղցկեղների ժամանակ, ինչպես մոնոթերապիայի ձևով,
այնպես էլ համալիր բուժման սխեմաներում: Նշանակվում է ներքին ընդունման 21 օր` 50
մգ/մ2 դոզայով, ապա նույն դոզայով` 28-րդ օրը: Կարող է կիրառվել նաև պարէնտերալ:
Ներպլևրային ներմուծման արդյունավետությունը, ըստ տարբեր տվյալների, 60-80%
է (կաթնագեղձի քաղցկեղ – 39% լրիվ ռեմիսիա, թոքի թաղցկեղ - 45%, պլևրայի
մեզոթելիոմա - 33%, այլ ուռուցքներ - 50%, ընդամենը` 40%):
Հատուկ ուշադրության են արժանի ոչ սպեցիֆիկ սկլերոզացնող բուժման
եղանակները, որոնք ուղղված են քիմիական սերոզիտի գոյացման, պլևրային թերթիկների
սոսնձման և այդ ձևով պլևրային խոռոչում արտաքիրտի վերացմանը (տալկ, խինակրին
կամ ակրիխին, դելագիլ, տետրացիկլին): Առաջին երեքի արդյունավետությունը 55-60% է
(ըստ որոշ տվյալների, տալկի արդյունավետությունը կարող է հասնել 90%-ի),
տետրացիկլինինը` 70-80%, ըստ Ռ. Լայթի` տեխնիկան ճիշտ կիրառելիս մինչև 100%-ի:
Սակայն նկատենք, որ տետրացիկլինը մյուս միջոցների համեմատ ավելի տոքսիկ է:
Պլևրոդեզի ցուցումներն են`
1. Պլևրիտի սուբյեկտիվ ախտանիշները` հևոց, ցավ, հազ;
2. Արտաքիրտի առկայությունը, որը ռեֆրակտեր է ժամանակակից քիմիա- և
հորմոնոթերապիայի նկատմամբ;
3. Բրոնխների օբստրուկցիայի առկայությունը:
Ըստ C. Belani-ի և համահեղինակների կատարած մետաանալիզի, առավել
արդյունավետ միջոցներն են տետրացիկլինը, տալկը, բլեոմիցինը:
Պլևրոդեզի նպատակով Ռ. Լայթն առավել նպատակահրամար էր գտնում
տետրացիկլինի կիրառումը, որի կողմնակի երևույթները շատ ավելի քիչ են, ավելի էժան է,
բացի այդ, լինելով հակաբիոտիկ, կանխում է նաև հնարավոր թարախային
բարդությունների զարգացումը: Մեծ դոզաների դեպքում տետրացիկլինն ապահովում է
100%-ոց պլևրոդեզ:
233
 Հայաստանում ընդունված է տալկի կիրառումը, որպես նվազ տոքսիկ միջոց:
Պրոցեդուրան համարվում է հաջող, եթե գոյանում է սուր պլևրիտ` պլևրայի խոռոչի
հետագա խցանմամբ: Այս եղանակի անհաջողությունները պայմանավորված են
անբավարար դրենավորմամբ: Նույն ձևով կարող են կիրառվել ցիտոստատիկները:
Սկլերոզացնող նյութի ներմուծումը պլևրայիլ խոռոչ կատարվում է պլևրայի
պունկցիայից հետո, երբ հեղուկը լրիվ հեռացված է, թոքի լրիվ ուղղման պայմաններում:
Քանի որ առաջ է գալիս ինտենսիվ պլևրիտ` ցավային համախտանիշով, ապա խորհուրդ է
տրվում ընդհանուր ցավազրկում կամ տեղային ցավազրկում լիդոկայինով (Wallach): Ըստ
հեղինակի, պլևրայի խոռոչ է լցվում 50 մլ 150 մգ լիդոկայինի լուծույթ, հաջորդ 10-15
րոպեների ընթացքում խնդրում են հիվանդին մի քանի անգամ փոխել մարմնի դիրքը`
կատարելով թեքումներ առաջ, հետ, կողքի, պառկել կողքի վրա, պլևրայի խոռոչ են
ներմուծում սկլերոզացնող նյութի լուծույթը, ապա` 50 մլ նատրիումի քլորիդի իզոտոնիկ
լուծույթ, հետո դրենաժային համակարգը 2 ժամով փակում են: 2 ժամ անց սեղմակը
հանում են և դրենաժային խողովակը միացնում ասպիրացիոն համակարգին, թողնելով 24
ժամից ոչ պակաս, եթե հեղուկի ծավալը 150-200 մլ/օրից քիչ է, դրենաժը հեռացնում են:
Պլևրոդեզի ելքը կարող է լինել անհաջող անբավարար դրենավորման ժամանակ կամ
այն հիվանդների մոտ, ում մոտ կա միջնորմի տեղաշարժ ախտահարման կողմը:
Բացի ծագումնաբանական (էթիոտրոպ) և ախտածագումային բուժումից, տարվում
են նաև ախտանշանային և ընդհանուր ամրապնդող բուժում:
Հիվանդի համար տանջալից, զանգվածային պլևրայի արտաքիրտի դեպքում, երբ
քիմիական պլևրոդեզն անարդյունավետ է, այլընտրանքային եղանակ է Դենվերի
եղանակով պլևրապերիտոնեալ շունտի տեղադրումը: Հետաքրքիր է, որ այս
վիրահատության ժամանակ ուռուցքի տարածում որովայնամզով տեղի չի ունենում:
Սակայն բարդություններ կան` վարակում և շունտի խցանումը:
Ուռուցքով հիվանդների երկու խմբի ցուցված է պլևրէկտոմիան` դիագնոստիկ
թորակոտոմիայի ժամանակ մեզոթելիոմա հայտնաբերելիս, կամ քրոնիկ պլևրայի
արտաքիրտների դեպքում, երբ զարգանում է «զրահապատ» թոք:
Կանխատեսումը հուսադրող չէ` պլևրայի արտաքիրտով բարդացած ուռուցքների
դեպքում հիվանդների կյանքի միջին տևողությունը 3.1+0.5 ամիս է (առաջին ամսվա
վերջում մահացությունը կազմում է 54%, վեցերորդ ամսում` 84%):

Եզրակացություն
Պլևրայի ուռուցքների բուժումը մնում է բժշկության բարդ խնդիրներից մեկը: Պլևրայի
առաջնային ուռուցքներով հիվանդների մոտ, չնայած բժշկության վերջին տարիների զգալի
առաջխաղացումներին, կանխատեսումը շարունակում է մնալ անբարենպաստ: Պլևրայի
երկրորդային ուռուցքային ախտահարումները զգալիորեն բարդացնում են հիվանդության
ընթացքը` կրճատելով հիվանդի կյանքի տևողությունը, այս դեպքերում բուժական
միջամտություններն ունեն պալլիատիվ բնույթ և ախտանշանային ուղղվածություն:

18.1. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՈՒՌՈՒՑՔՆԵՐ

234
 Պլևրայի առաջնային ուռուցքները հավաքվում են «մեզոթելիոմա» տերմինի տակ,
հանդիպում են հազվադեպ, առանձնացնում են բարորակ և չարորակ (ավելի հաճախ են)
տարբերակները:
Առավել հաճախակի պատճառը համարվում է ասբեստի մասնիկների ներշնչումը
(կրոցիդոլիտ, ամոզիտ, խրիզոլիտ): Ունի երկարատև լատենտ շրջան (մինչև 30-40 տարի):
Դասակարգումը
Պլևրայի առաջնային ուռուցքների հյուսվածքաբանական դասակարգումն ըստ ԱՀԿ.
I. Մեզոթելային ուռուցքներ.
1. Տարածուն չարորակ մեզոթելիոմա:
- էպիթելանման մեզոթելիոմա (50-70%).
- Սարկոմատոիդային մեզոթելիոմա (7-20%).
- Դեսմոպլաստիկ մեզոթելիոմա.
- Երկփուլային մեզոթելիոմա (20-25%).
2. Տեղակայված չարորակ մեզոթելիոմա.
3. Մեզոթելային ծագման այլ ուռուցքներ:
- Բարձր տարբերակված պապիլյար մեզոթելիոմա.
- Ադենոմատոիդային ուռուցք.
II. Լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդություններ:
1. Առաջնային լիմֆոմա` արտաքիրտի տեսքով.
2. Պիոթորաքսի հետ ասսոցիացված լիմֆոմա.
III. Մեզենխիմալ ուռուցքներ:
1. Էպիթելանման հեմանգիոթելիոմա:
- Անգիոսարկոմա.
2.Սինովիային սարկոմա:
- միափուլ.
- երկփուլ.
3. Սոլիտար ֆիբրոզ ուռուցք.
4. Պլևրայի կրակալվող ուռուցք.
5. Դեսմոպլաստիկ կլոր բջջային ուռուցք.

18.1.1. Բարորակ մեզոթելիոմա

Բարորակ մեզոթելիոման ունի բարենպաստ կանխատեսում. առաջին
վիրահատությունից հետո առողջացում դիտվում է դեպքերի 90%-ում, մնացած 10%–ում
պահանջվում է կրկնակի վիրահատություն:
Պլևրայի բարորակ ուռուցքներն իրենցից ներկայացնում են հստակ
սահմանազատված, պատիճավորված ախտաբանական գոյացություններ: Մեծ մասամբ
դրանք ծագում են ընդերային պլևրայից, լայն հիմքով հարում են պլևրային, երբեմն լինում
են ոտիկի վրա, այս դեպքում բավականին շարժուն են: Ուռուցքների չափսերը 3-6 սմ են:
Բարորակ մեզոթելիոմաները սովորաբար ունեն փոքր չափեր` 1-2 միջկողի
սահմաններում, ավելի հաճախ տեղակայվում են պլևրայի կողմնային և հետին-դրսային

235
բաժիններում, գերազանցապես միջին-ստորին հատվածներում: Սակայն հանդիպում են
նաև այլ տեղակայումներ` դժվարացնելով տարբերակիչ ախտորոշումը. միջնորմային
պլևրայի վրա (պետք է տարբերակել միջնորմի ուռուցքներից), գագաթային պլևրայի վրա
(Պենկոստի ուռուցքից), սիրտ-ստոծանիական անկյունում (թորակոաբդոմինալ
լիպոմաներից), հարողնաշարային գծի մոտ (նևրինոմաներից) և այլն:
Գրականության մեջ նկարագրված են մեզոթելիոմաների ոչ բնորոշ տեղակայման
դեպքեր, որոնք սկզբում ախտորոշվել են սխալ: Այսպես, գագաթային տեղակայմամբ
մեզոթելիոման ուղեկցվել է ցավերով թոքի գագաթի շրջանում` ճառագայթմամբ դեպի ուսը
և ձեռքը: Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվել է ուռուցք` 3-րդ կողի քայքայմամբ, ինչն էլ
հանգեցրել է սխալ ախտորոշման` Պենկոստի քաղցկեղ: Ախտորոշումը ճշտվել է միայն
աուտոպսիայի ժամանակ: Բավականին դժվար է նաև կող-ողնաշարային անկյան
շրջանում տեղակայված մեզոթելիոմաների տարբերակումը: Այսպես, նկարագրված է
դեպք, երբ 35 ամյա կնոջ մոտ, ով դիմել էր գանգատվելով ցավերից ողնաշարի կրծքային
բաժնում, ռենտգենաբանական հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվել է
կիսաօվալաձև լրացուցիչ գոյացություն կող-ստոծանիական անկյունում` հստակ, բայց ոչ
հարթ ուրվագծերով, որը լայն հիմքով հարում էր կրծքավանդակի հետին պատին և
միջնորմին: Կրծքավանդակի պատին անցման անկյունը բութ էր, իրար հարող ողերի
աղեղների ոտիկների միջև տարածությունը ուռուցքի շրջանում մեծացած էր, ինչն էլ հիմք է
տվել ախտորոշել միջնորմի նևրինոմա: Թորակոտոմիայի ժամանակ ձախ թոքի 6-րդ
սեգմենտի մակարդակի վրա հայտնաբերվել է պինդ ուռուցքային գոյացություն, 3-4 սմ
չափսերով, բացի այդ, առպատային միջնորմային պլևրայի, պերիկարդի և ստոծանու վրա
ևս հայտնաբերվել են մինչև 2 սմ չափսերի, աճառային բաղադրության ուռուցքային
հանգույցներ: Մորֆոլոգիական հետազոտությամբ հաստատվել է խառը բնույթի
մեզոթելիոմա:
Որպես կանոն, կլինիկական նշանները բացակայում են, այդ պատճառով
հիմնականում ախտորոշվում են կանխարգելիչ ֆլյուորոգրաֆիաների կամ այլ
հիվանդության կապակցությամբ ռենտգենյան հետազոտության ժամանակ:
ՀՇ ժամանակ բարորակ մեզոթելիոման հայտնաբերվում է կլորավուն կամ օվալաձև
ախտաբանական գոյացության ձևով, որը լայն հիմքով հարում է կրծքավանդակի պատին,
ավելի հազվադեպ` միջնորմին կամ ստոծանուն, դրանց հետ գոյացնելով բութ անկյուն,
ունի միատարր կազմություն և հստակ ուրվագծեր: Այս նշանները թույլ են տալիս
ենթադրել ուռուցքի արտաթոքային տեղադրություն:
Պետք է տարբերակել պարկավորված պլևրիտներից, պլևրայի բնածին բշտերից,
պլևրայի խոռոչում ֆիբրինե մարմիններից, կրծքավանդակի պատից, ստոծանուց կամ
միջնորմից ծագող ուռուցքներից:
Աքսիալ կտրվածքների վրա հաջողվում է հայտնաբերել փափուկ հյուսվածքային
գոյացություն կրծքավանդակի խոռոչում և տարբերակել այն պարկավորված պլևրիտից,
բշտից, որոշել ուռուցքի պատկանելիությունը պլևրային և գնահատել մոտակա
անատոմիական գոյացությունների վիճակը:

236
 Վերջնական ախտորոշումը դրվում է թորակոսկոպիայի կամ թորակոտոմիայի
ժամանակ:

Նկ.188. Պլևրայի բարորակ մեզոթելիոմա: Ախտաբանական գոյացությունը տեղակայված է ձախ թոքի

թեք միջբլթային ճեղքում, ունի կլորավուն ձև, հարթ, հստակ ուրվագծեր:

Նկ.189. Պլևրայի բարորակ ուռուցք աջից` ուռուցքի կիսակլոր ստվերը ցույց է տրված սլաքով,
տեղակայված է առպատային, ուրվագծերը կողային եզրի հետ առաջացնում են բութ անկյուն

18.1.2. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ՉԱՐՈՐԱԿ ՄԵԶՈԹԵԼԻՈՄԱ

Համաճարակաբանությունը
Մեզոթելիոման, որպես չարորակ նորագոյացություն, առաջին անգամ նկարագրվել է
1870 թ-ին, «մեզոթելիոմա» տերմինը առաջարկել է Wolly-ն` 1903թ-ին:
Չարորակ նորագոյացություններով հիվանդացության կառուցվածքում
մեզոթելիոման կազմում է 0.16%, իսկ մահացության կառուցվածքում` 0.38%, վերջին
տարիների ընթացքում դիտվում է հիվանդացության աճ:
Չարորակ մեզոթելիոմաները հանդիպում են 100.000 բնակչի հաշվով 2-9 դեպքում,
ընդ որում` ասբեստի հետ շփվող անձանց մոտ` 200-300 անգամ ավելի հաճախ:
Համաձայն Carbone M. և համահեղինակների, ԱՄՆ-ում մեզոթելիոման
հանդիսանում է տարեկան մոտ 2500 մարդկանց մահվան պատճառ, Միացյալ
Թագավորությունում (Մեծ Բրիտանիա)` մոտ 1000:
Առավել հաճախ տեղակայվում է պլևրայում, գերազանցապես՝ աջից, հազվադեպ՝
որովայնամզում: Տղամարդիկ 8 անգամ ավելի հաճախ են հիվանդանում, քան կանայք:
Էթիոլոգիան
Մեզոթելիոմաների զարգացման առավել հաճախակի պատճառն ասբեստն է`
գոյություն ունի հստակ կորրելյացիա ասբեստի հետ շփման ինտենսիվության և
տևողության ու մեզոթելիոմայի զարգացման միջև: Բացի ասբեստից, մեզոթելիոմայի
պատճառ կարող են հանդիսանալ նաև մի շարք այլ նյութեր և միացություններ` էրիոնիտ
հանքանյութը, բերիլիումը, հեղուկ պարաֆինը, պղինձը, նիկելը, ռեզինը, սիլիկահողը,
մուրը, պոլիուրետանը, էթիլենօքսիդը, դիէթիլ-ստիլբեստրոլը և այլն: Ուսումնասիրվում է
թռչնային լեյկոզի МС29, SV40 վիրուսների դերը: Նշանակություն է տրվում իոնիզացնող

237
ճառագայթմանը, քրոնիկ բորբոքային պրոցեսներին, որոնք բերում են պլևրայի ինտենսիվ
սպիացման:
Համաձայն Baris Y. և համահեղինակների, ներկայիս Թուրքիայի Նեվշեհիր նահանգի
Թուզքյոյ, Կարային և Հին Սարիհիդիր գյուղերում (պատմական Կապադովկիայի այս
գյուղերը գրականության մեջ հայտնի են նաև որպես «քաղցկեղային գյուղեր» կամ
«էրիոնիտային գյուղեր») պլևրայի չարորակ մեզոթելիոման հանդիսանում է բնակիչների
շրջանում մահացության դեպքերի մոտ 50%-ի պատճառը (996 դեպք` 100.000 բնակչի
հաշվով): Հետազոտողները պարզել են, որ այս բնակավայրերում մեզոթելիոմայի
զարգացման պատճառը ոչ թե ասբեստն է, այլ հրաբխային ծագման տուֆի ապարներում
բարձր քանակությամբ պարունակվող էրիոնիտ նյութը, որն իրենից ներկայացնում է
թելակազմ ցեոլիտ և Երկրի վրա հայտնի առավել հզոր քաղցկեղածին նյութերից մեկն է:
Էրիոնիտն այստեղ ամպերի գոյացման հիմնական պատճառն է համարվում:
Այդ բնակավայրերի բնակչության շրջանում միաժամանակ իրականացվել են
գենետիկ ուսումնասիրություններ, որոնք ցույց են տվել, որ չարորակ մեզոթելիոման ունի
հստակ գենետիկական նախատրամադրվածություն` այն զարգանում է որոշակի
ընտանիքների անդամների մոտ, եթե ամուսնանում են գենետիկորեն
չնախատրամադրված և տրամադրված ընտանիքների ներկայացուցիչները, ապա սերնդի
մոտ առկա է լինում հիվանդանալու գենետիկական նախատրամադրվածություն, ինչը
գենետիկական տեսակետի ապացույց է (փոխանցվում է աուտոսոմ-դոմինանտ ձևով):
Էրիոնիտի ազդեցության տակ զարգացած պլևրայի չարորակ մեզոթելիոմայով
հիվանդների կյանքի տևողությունը զգալիորեն ավելի կարճ է, քան ասբեստի հետ շփման
արդյունքում զարգացած մեզոթելիոմայի դեպքերում:

Նկ. 190. Կարային գյուղը, հետին պլանում` հին կապադովկիական ժայռափոր բնակատեղին, հենց այդ
տուֆի ապարների մեջ է պարունակվում էրիոնիտը

Նկ. 191. Հին Սարիհիդիր բնակավայրը (բնակիչները տեղափոխվել են Նոր Սարհիդիր` հին գյուղից
հեռավորության վրա)

238
 Նկ. 192. Թուզքյոյ բնակավայրը

Ախտածագումը
Շնչառության ժամանակ թոքային հյուսվածքի մեջ ընկած ասբեստի թելիկների
որոշակի մասը մեկընդմիշտ մնում է թոքերում և կարող է անցնել ներպլևրային
տարածություն: Այդ թելիկների մեծ մասը առաջ չի բերում շրջակա հյուսվածքային
ռեակցիա և երկար ժամանակի ընթացքում ազդում է մոտակա մեզոթելային բջիջների
վրա` առաջ բերելով դրանց ԴՆԹ-ի վնասումներ, ինչն էլ ի վերջո կարող է հանգեցնել
չարորակ վերափոխման:
Մեզոթելիոմաների ժամանակ պլևրայի առպատային թերթիկում ուռուցքի աճի
արդյունքում, երբ դեռ ընդերային պլևրան ախտահարված չէ, խախտվում է պլևրայի
խոռոչից հեղուկի ներծծումը` պահպանված տրանսուդացիայի պայմաններում,
արդյունքում պլևրայի խոռոչում կուտակվում է զգալի քանակությամբ հեղուկ: Դա բերում է
ներպլևրային ճնշման բարձրացման, ավշային անոթների, ներծծող մտոցների, թոքի հարող
հատվածների ճնշման, ինչն էլ ավելի է նվազեցնում ներծծումը` միաժամանակ
ուժեղացնելով տրանսուդացիան: Միայն ընդերային պլևրայի մեջ ուռուցքի ներաճման
ժամանակ է էքսուդատի կուտակումն աստիճանաբար նվազում, գոյանում են միջպլևրային
կպումներ: Հատկանշական է, որ երբ մեզոթելիոման զարգանում է պլևրայի բազալ
բաժիններում, էքսուդատի կուտակումն առավել արտահայտված է, իսկ հարկողային
պլևրայի վերին և գագաթային բաժիններում ուռուցքի տեղակայման ժամանակ պլևրայի
հեղուկի կուտակումն աննշան է: Պլևրայի խոռոչում հեղուկի կուտակմանը նպաստում են
նաև մետաստազներն ավշային անոթներում, թոքարմատների և միջնորմի
ավշահանգույցներում:
Չարորակ մեզոթելիոմաները հակված են արագ մետաստազավորման` ավշային
ուղիներով և կոնտակտային ճանապարհով: Շնորհիվ ստոծանու միջով ավշային ուղիների
լայն ցանցի գոյության, մեզոթելիոմաները հաճախ են մետաստազավորում
հետորովայնամզային տարածություն:

Ախտաբանական անատոմիան
Արտաքնապես ուռուցքը բնորոշվում է ներսփռվող տարածուն աճով, ներկայացված է
տարբեր չափսի հանգույցների տեսքով` ձուլման հակմամբ, փափուկ կազմության, բնորոշ
«ճարպային» փայլով, հնարավոր է` դեղնավուն կամ կարմրավուն գույնի հատվածներով:
Մեզոթելիոմաների ժամանակ առաջինն ախտահարվում է առպատային պլևրան`
վերածվելով հաստացած և ռիգիդ զրահի, որն ի վիճակի չէ կատարել իր ֆիզիոլոգիական

239
ֆունկցիաները, այդ թվում` պլևրայի խոռոչից հեղուկի ներծծումը: Ավելի ուշ, երբ
ախտահարվում է նաև ընդերային թերթիկը, էքսուդացիան նվազում է, ապա` դադարում:
Պլևրայի խոռոչում կուտակվում է մեծ քանակությամբ շճային կամ արյունային
հեղուկ: Աճին զուգընթաց ուռուցքը ներաճում է սրտապարկ, սիրտ, լյարդ, թոք,
մակերիկամներ, ոսկրեր, կարող է զարգանալ վերին սիներակի համախտանիշ: Հակված է
արագ տարածման ավշային ուղիներով: Արյունատար անոթներով տարածումը
սահմանափակ է:

Կլինիկական դասակարգումը
Հիվանդության փուլերի որոշումն իրականացվում է համաձայն International
Mesothelioma Panel և UICC կողմից առաջարկված TNM դասակարգման (6-րդ վերանայում).
T - առաջնային ուռուցք.
Tx- առաջնային ուռուցքի գնահատման համար տվյալներն անբավարար են;
T0 - առաջնային ուռուցք չի որոշվում;
T1 – ուռուցքն ախտահարում է առպատային պլևրան` ընդերային պլևրայի
ներգրավմամբ կամ առանց դրա;
T1a – ուռուցքը ներգրավում է առպատային պլևրան (միջնորմային, ստոծանիական)
ախտահարման կողմում, բայց չի տարածվում ընդերայինի վրա;
T1b – ուռուցքը ներգրավում է առպատային պլևրան (միջնորմային, ստոծանիական)
ախտահարման կողմում, կա ուռուցքային օջախ ընդերային պլևրայի վրա;
T2 – ուռուցքը տարածվում է պլևրայի ցանկացած մակերեսի վրա ախտահարման
կողմում` ներքոհիշյալ բարդություններից ցանկացածի զարգացմամբ` ձուլվում է
ընդերային պլևրայի հետ (ներառյալ խուղակի գոյացում), տարածվում է ստոծանիական
մկանի վրա, տարածվում է թոքային հյուսվածքի վրա;
T3* - ուռուցքը տարածվում է պլևրայի ցանկացած մակերեսի վրա ախտահարման
կողմում, ներքոհիշյալ բարդություններից ցանկացածի զարգացմամբ` տարածվում է
ներկրծքային փակեղի վրա, միջնորմի ճարպային հյուսվածքի վրա, սահմանափակ
տարածվում է կրծքավանդակի պատի փափուկ հյուսվածքների վրա, տարածվում է
պերիկարդի վրա` առանց պատի միջանցիկ ախտահարման;
T4** - ուռուցքը տարածվում է պլևրայի ցանկացած մակերեսի վրա ախտահարման
կողմում, ցանկացած ներքոհիշյալ բարդությունների զարգացմամբ` կրծքավանդակի
պատի փափուկ հյուսվածքների վրա տարածուն կամ բազմաօջախային տարածում,
կողերի ցանկացած ախտահարում, տարածում ստոծանու միջով դեպի որովայնի խոռոչ,
ներաճում հակառակ կողմի պլևրա, ողնաշարի ախտահարում, տարածում պերիկարդի
ներքին մակերեսի վրա, էքսուդատ:

Նշում` T3* - տեղային տարածում, պոտենցիալ վիրահատելի ուռուցք է, T4** - տեղային

տարածում, տեխնիկապես հնարավոր չէ ռեզեկցել:

N – տարածքային ավշահանգույցներ

240
 Nx – ռեգիոնալ ավշահանգույցների գնահատման համար տվյալներն անբավարար
են;
N0 - ռեգիոնալ ավշահանգույցների ախտահարման նշաններ չկան;
N1 – մետաստազներ հարբրոնխային կամ թոքարմատի ավշահանգույցներ`
ախտահարման կողմում;
N2 – մետաստազներ բիֆուրկացիոն կամ ներքին կրծքային կամ միջնորմային
ավշահանգույցներ` ախտահարման կողմում;
N3 – մետաստազներ հակառակ կողմի միջնորմային, ներքին կրծքային կամ
թոքարմատի կամ վերանրակային կամ այլ ավշահանգույցներ:

M – հեռավոր մետաստազներ
Mx – հեռավոր մետաստազների գնահատման համար տվյալներն անբավարար են;
M0 – հեռավոր մետաստազների նշաններ չկան;
M1 - առկա են հեռավոր մետաստազներ:

Աղյուսակ 23. Մեզոթելիոմայի խմբավորումն ըստ փուլերի

Փուլը T N M
IA  T1a  N0  M0 
IB  T1b  N0  M0 
II  T2  N0  M0 
T1, T2  N1  M0
III T1, T2  N2  M0
T3  N0, N1, N2  M0
ցանկացած T N3  M0 
IV T4  ցանկացած N  M0 
ցանկացած T  ցանկացած N  M1 

Չեն կորցրել իր նշանակությունը E. Butchart (1976), Bigham (Sugarbaker) (1993)

առաջարկած դասակարգումները.

Աղյուսակ 24. E. Butchart (1976) առաջարկած դասակարգումը.

Փուլը Պրոցեսի բնութագիրը 
I Ուռուցքը դուրս չի գալիս նույնակողմ պլևրայի խոռոչի սահմաններից` առպատային
  պլևրա, թոք, պերիկարդ, ստոծանի:
II Ուռուցքը ներաճում է կրծքավանդակի պատ կամ միջնորմի օրգաններ, հակառակ
  միջնորմային պլևրա, ախտահարված են միջնորմի ավշահանգույցները:
III Ուռուցքը թափանցում է ստոծանու միջով` ներգրավելով որովայնամիզը,
  ներգրավված է հակառակ կողմի պլևրան: Ախտահարված են կրծավանդակի
խոռոչից դուրս գտնվող ավշահանգույցներ:
IV  Հեռավոր հեմատոգեն մետաստազներ:
Աղյուսակ 25. Brigham, D. Sugarbaker կողմից առաջարկած դասակարգումը
Փուլը  Պրոցեսի տարածվածության գնահատման համար Կանխատեսման և բուժման առանձին
եղանակների ցուցումների համար
I Ուռուցքն ախտահարման կողմում է, առպատային

241
   պլևրա, թոք, պերիկարդ, ստոծանի: Կրծքավանդակի Լրիվությամբ հնարավոր է ռեզեկցել:
պատի մեջ ներթափանցում է միայն բիոպսիայի
կատարման տեղերում:
II Ուռուցքը դուրս չի գալիս ախտահարման կողմից,
  առպատային պլևրա, թոք, պերիկարդ, ստոծանի: Վիրահատելիության եզրագծին է:
Կրծքավանդակի պատ ներաճում է բիոպսիայի
տեղերում: Ախտահարված են նույն կողմի
ավշահանգույցները (N1N2):
III Ուռուցքը տարածվում է կրծքավանդակի պատի,
  միջնորմի, սրտի վրա, ստոծանու միջով,
ավշահանգույցների ախտահարում (N3):
IV  Հեռավոր հեմատոգեն մետաստազներ:

Կլինիկական առանձնահատկությունները
Պլևրայի մեզոթելիոմայի ախտանշաբանությունը բնորոշ չէ: Մեզոթելիոմաների
տարբեր հյուսվածքաբանական տիպերի վաղ փուլերում կլինիկական պատկերը
համանման է:
Հիվանդների տարիքը` 40-70 տարեկան:
Պլևրայի խոռոչում հեղուկի կուտակմանը զուգընթաց զարգանում է հևոց: Միջնորմի
մեջ ներաճելու դեպքում ի հայտ են գալիս տախիկարդիա, ցավեր սրտի շրջանում,
շնչառական և սրտային անբավարարություն, ձայնի խռպոտում: Դիտվում է մարմնի
ջերմաստիճանի պարբերական բարձրացում մինչև 37-380С: Հեղուկի արագ կուտակումն
անբարենպաստ փաստ է:
Սահմանափակված ձևերի դեպքում մեզոթելիոման զարգանում է մի քանի ամսից
մինչև 2-4 տարի, տարածուն ձևերի դեպքում` մի քանի ամսից 5-6 տարի: Հիվանդների մեծ
մասի մոտ կյանքի տևողությունը չի գերազանցում 2 տարին` ուռուցքի հայտնաբերումից
հետո:

Նկ. 193. Պլևրայի սահմանափակ չարորակ մեզոթելիոմա աջից, թոքանկար և համակարգչային

շերտագիր

Առաջին արտահայտությունը, որպես կանոն, լինում են ցավերը կրծքավանդակում`

շնչառության ժամանակ և մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումը: Դիտվում է պլևրայի
խոռոչում հեմոռագիկ էքսուդատի արագ կուտակում, որն ուղեկցվում է հևոցով:
Հիվանդության սկզբում ցավը տեղային է, ոչ մշտական: Աստիճանաբար հարաճում է,
դառնում ինտենսիվ, համառ` ուռուցքի մեծացմանը և հարակից հյուսվածքներ ներաճմանը
զուգընթաց` կեղծելով միջկողային նևրալգիա:
Որոշ դեպքերում տարածուն մեզոթելիոման սկբնապես արտահայտվում է սպոնտան
պնևմաթորաքսով:
Եթե ուռուցքը տեղակայվում է թոքի գագաթի շրջանում, ապա ցավը ճառագայթվում է
դեպի ախտահարման կողմի թիակը, ուսահոդը, ձեռքը:

242
 Կողային պլևրայի ախտահարումն ավելի հաճախ է ուղեկցվում կրծքավանդակի
ցավերով: Ստոծանու գմբեթի ներաճման դեպքում ի հայտ են գալիս Հորների
համախտանիշ, ցավեր կրծքավանդակում և վերանրակային շրջանում: Իսկ եթե ուռուցքը
ծագում է միջնորմային պլևրայից, ապա դրա աճի ժամանակ զարգանում է ճնշման
համախտանիշ` դեմքի և պարանոցի այտուցվածություն, սեղմման զգացում կրծոսկրի
հետևում, կրծքավանդակի մակերեսային երակների լայնացում: Արտահայտված պրոցեսի
դեպքում առավել հաճախակի ախտանիշներն են` հևոց (սովորաբար` պլևրայի խոռոչում
մեծ քանակով հեղուկի պատճառով), ցավ կրծքավանդակում: Ի հայտ է գալիս չոր հազ, որը
հարաճում է, դառնում տանջող, հազվադեպ է ուղեկցվում խորխարտադրությամբ:
Կարող է ուղեկցվել քաշի անկումով, դյուրհոգնելիությամբ: Լրացուցիչ
ախտանիշներն են` հազը, ջերմության բարձրացումը, քրտնաթորությունը, թուլությունը,
ախորժակի անկումը` ընդհուպ մինչև անօրեքսիա: Հազվակի և ոչ բնորոշ ախտանիշներից
են` մկանացավերը, աֆոնիան, դիսֆագիան, որովայնի փքումը, սրտխառնոցը և բերանում
տհաճ համը, ինչպես նաև սպոնտան պնևմաթորաքսը, աճը թոքում հանգույցի ձևով`
սեգմենտար կամ բլթային կոլլապսով, կոկորդային նյարդի ախտահարումը կամ վերին
սիներակի ճնշումը միջնորմի մեջ ներթափանցման հետևանքով:
Զննելիս հնարավոր է հայտնաբերել միջկողերի հարթվածություն, հեղուկի
հեռացումից հետո կրծքավանդակի պատի ձևը շնչելիս չի փոփոխվում: Ուշ շրջաններում
դիտվում է կրծքավանդակի ախտահարված կեսի ծավալի և շարժունության փոքրացում:
Բախելիս` բախման հնչյունի կարճեցում և թոքի շնչառական էքսկուրսիայի
բացակայություն: Լսելիս` պլևրայի զգալի հաստացման պատճառով շնչառական
աղմուկներ սովորաբար չի հաջողվում լսել:
Ստոծանու միջոցով ներաճումը կարող է բերել որովայնամզի ախտահարման և
ասցիտի զարգացման, ինչը հաճախ է հայտնաբերվում աուտոպսիայի ժամանակ:

Ախտորոշումը
Մեզոթելիոմաների նախավիրահատական ախտորոշումն առավել դժվար
խնդիրներից մեկն է: Ախտորոշիչ որոնումը ներառում է.
- գանգատների և անամնեզի վերլուծություն;
- ճառագայթային ախտորոշման եղանակների կիրառում (ռենտգենյան
լուսանցում և նկարահանում, համակարգչային շերտագրում, մագնիսա-ռեզոնանսային
շերտագրում, պոզիտրոն-էմիսսիոնային շերտագրում, ուլտրաձայնային ախտորոշում);
- էնդոսկոպիկ ախտորոշում;
- համապատասխանն որակի բիոպսիոն նյութի վերցում;
- ախտորոշման հյուսվածքաբանական, իմունոհիստոքիմիական, էլեկտրոնա-
մանրադիտակային եղանակներով վերիֆիկացիա:
Պլևրայի մեզոթելիոմա հուշող ռենտգենաբանական ախտանիշներն են`
առպատային պլևրայի հաստացումը, հիդրոթորաքսը (կամ հիդրոպնևմաթորաքսը),
հեմիթորաքսի ծավալի փոքրացումը, միջնորմի տեղաշարժն ախտահարման կողմը:
Հիվանդության վաղ շրջանում կրծքավանդակի ախտահարված կեսը ծավալով
մեծացած է` էքսուդատի կուտակման հաշվին, միջկողերը լայնացած են, ուշ շրջանում
կրծքավանդակի ախտահարված կեսը փոքրացած է, միջկողերը` նեղացած և ներքաշված:
243
Դինամիկայում, կրկնվող պլևրայի պունկցիաներից հետո, դիտվում է պլևրայի թերթիկների
զգալի չափսերի հասնող հաստացում, թոքի ընդարձակումը պունկցիայից հետո
աստիճանաբար նվազում է, հայտնաբերվում է ներաճում հարևան օրգաններ և
հյուսվածքներ:
Վերը նշվածը թույլ է տալիս փաստել, որ հիվանդության վաղ շրջանում
հիվանդությունը չունի բնորոշ ռենտգենաբանական նշաններ և պլևրայի հեղուկի համառ և
զգալի կուտակումը կրկնվող պլևրայի պունկցիաներից հետո պետք է զգոնացնի բժշկին:
Ախտորոշման համար առանձնահատուկ դժվարություն են ներկայացնում
միջբլթային տեղակայմամբ մեզոթելիոմաները, որոնք կողմնային դիրքի վրա
ռենտգենաբանորեն ունեն իլիկաձև («բեղիկներով» ոսպնյակի նման) կամ կլորավուն
տեսք` պլևրայի անհամաչափ հաստացմամբ:
Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվող պլևրայի արտաքիրտը դժվարեցնում է ուռուցքի
հայտնաբերումը: Այդ իսկ պատճառով ախտորոշման հիմնական եղանակը ՀՇ-ն է կամ
մագնիսառեզոնանսային շերտագրումը (կախված կլինիկայում այդ եղանակներից որևէ
մեկին տրվող նախապատվությունից, կամ` պարզապես առկայությունից): Աքսիալ
կտրվածքների վրա երևում են չարորակ ուռուցքի բոլոր պաթոգնոմոնիկ նշանները`
պլևրայի թմբկավոր մակերես, ոչ հստակ ուրվագծեր, համապատասխան թոքի ծավալի
փոքրացում` բրոնխների անցանելիության պահպանման պայմաններում, կրծքավանդակի
պատի փափուկ հյուսվածքների ինֆիլտրացիա և կողերի դեստրուկցիա, ուռուցքի
ներաճում միջնորմի կամ ստոծանու մեջ:

Նկ. 194. Պլևրայի տարածուն չարորակ մեզոթելիոմա Նկ. 195. Պլևրայի տարածուն չարորակ
աջից, թոքանկար մեզոթելիոմա ձախից, թոքանկար

Նկ. 196. Ձախակողմյան հիդրոպնևմաթորաքսով բարդացած ձախակողմյան պլևրայի տարածուն

չարորակ մեզոթելիոմայով հիվանդի թոքանկար

Նկ. 197. Չարորակ մեզոթելիոմայի ՀՇ-նշանները

244
 Նկ. 198. Չարորակ մեզոթելիոմա

Մեզոթելիոմայի հիմնական ՀՇ նշանը պլևրայի անհամաչափ հաստացումն է,

առավելագույնը 4-7-րդ կողերի մակարդակին: Այն ունի անհարթ, թմբկավոր ուրվագիծ`
կրծքավանդակի պատի, միջնորմի կամ ստոծանու երկայնքով: Ուռուցքային հանգույցները
կարող են հստակ երևալ հեղուկի ֆոնին, հատկապես` ներերակային կոնտրաստավորման
ժամանակ: Ուռուցքի առավել բնորոշ պատկերը դիտվում է, երբ հանգույցը տեղակայված է
գլխավոր միջբլթային ճեղքի շրջանում: Պլևրայի թերթիկների երկայնքով ուռուցքի դիֆուզ
տարածումը բերում է կրծքավանդակի համապատասխան կեսի ծավալի փոքրացման,
միջնորմի և ստոծանու տեղաշարժի ախտահարման կողմ` անգամ հեղուկի զգալի
քանակության կուտակման դեպքում: Նման պատկեր հայտնաբերելիս առաջին հերթին
պետք է բացառել գլխավոր բրոնխի խցանումը: Ուռուցքի անցումը կրծքավանդակի պատի
վրա բերում է կրծքավանդակի ոսկրային կառույցների դեստրուկցիայի, մկանների և
ճարպային հյուսվածքի ինֆիլտրացիայի:
ՀՇ-ն թույլ է տալիս որոշել ուռուցքի փուլը` կախված չափսերից, ռեգիոնալ
ավշահանգույցներում մետաստազների առկայությունից, այլ օրգաններում հեռակա
մետաստազների հայտնաբերումից:

ա) բ)

գ) դ)
Նկ. 199. ա-դ, Միևնույն հիվանդի համակարգչային շերտանկարի տարբեր շերտերը

ա բ
Նկ. 200. Չարորակ մեզոթելիոմա, փափուկ հյուսվածքային (ա) և թոքային (բ) պատուհաններ:
Կրծքավանդակի աջ կեսում պլևրայի մակերեսը թմբկավոր է, անհարթ, հեղուկի մանր պարկավորումներով: Աջ
թոքի ծավալը փոքրացած է:

245
 ա բ
Նկ. 201. Չարորակ մեզոթելիոմա: Փափուկ հյուսվածքային (ա) և թոքային (բ) պատուհաններ: Պլևրայի
դիֆուզ ախտահարում կրծքավանդակի խոռոչի աջ կեսում, միջնորմային պլևրայի կտրուկ հաստացում, աջ
թոքի ծավալի փոքրացում

ա բ
Նկ. 202. Չարորակ մեզոթելիոմա: Փափուկ հյուսվածքային (ա) և թոքային (բ) պատուհաններ: Պլևրայի
տոտալ ախտահարում կրծքավանդակի ձախ կեսում` միջնորմային և միջբլթային պլևրայի ընդգրկմամբ

ա բ
Նկ. 203. Չարորակ մեզոթելիոմա: Շերտանկարներ աորտայի աղեղի (ա) և սրտի հիմի (բ)
մակարդակներին: Ուռուցքային հանգույցը լայն հիմքով հարում է կրծքային ողի մարմնի կողմային
մակերեսին, երևում են կորտիկալ շերտի դեստրուկցիայի սկզբնական նշանները: Պլևրայի խոռոչի ստորին
մասում անկանոն ձևի պարկավորված հեղուկ` կրծքի պատի երկայնքով: Հետտուբերկուլոզային
կրակալումներ թոքային հյուսվածքում

Նկ. 204. Պլևրայի տարածուն չարորակ մեզոթելիոմայով հիվանդի կրծքավանդակի խոռոչի օրգանների
համակարգչային շերտագրում` շնչափողի ստորին երրորդականի և կրծքավանդակի խոռոչի ստորին
երրորդականի մակարդակների վրա

Համաձայն Hierholzer J., վերը նկարագրված ՀՇ-նշանները թույլ են տալիս

ախտորոշել չարորակ մեզոթելիոման 93% զգայնությամբ և 87% սպեցիֆիկությամբ:
Ուռուցքների N շրջանը որոշելու հարցում ՀՇ հնարավորություններն ավելի նվազ են (60%
զգայնություն և 67% սպեցիֆիկություն):
Ավելի զգայուն եղանակ է մագնիսառեզոնանսային շերտագրումը: Այն ցուցված է
ուռուցքի տեղային տարածումը ճշտելու նպատակով (Т-փուլերը), քանի որ այն շրջակա
հյուսվածքների մեջ ուռուցքի ներաճման ճշտման հարցերում գերազանցում է
համակարգչային շերտագրման հնարավորությունները (համաձայն Stewart D. et al., ՄՌՇ-
ն թույլ է տալիս բացառել Т4–ը 85% զգայնությամբ և 100% սպեցիֆիկությամբ):

246
 ՀՇ և ՄՌՇ եղանակներով հիվանդության փուլի որոշումը դժվար է հիվանդության
վաղ շրջաններում, քանի որ դժվար է որոշել ընդերային պլևրայի ընդգրկումը պրոցեսի
մեջ, ներաճումը ներքին կրծքային փակեղ և պերիկարդ, հայտնաբերել մետաստազները
ներկրծքային ավշահանգույցներում:

Նկ. 205. Մագնիսառեզոնանսային շերտագրում. աջակողմյան մեզոթելիոմա` ներաճմամբ հարակից

հյուսվածքներ

Պոզիտրոնային-էմիսսիոն շերտագրումը* ճառագայթային ախտորոշման նոր

եղանակներից մեկն է, առաջին հերթին կիրառվում է չարորակ մեզոթելիոմաների
լիմֆոգեն և հեմատոգեն մետաստատիկ տարածման հայտնաբերման, մետաբոլիկ ակտիվ
հատվածների որոշմամբ` բիոպսիայի տեղի ճշգրիտ որոշման նպատակով: Թույլ է տալիս
18
բարձր հավաստիությամբ որոշել հիվանդության փուլը: R.Flores-ն ապացուցել է F-ФДГ
ռադիոակտիվ ֆարմպրեպարատիկուտակման պրոգնոստիկ նշանակությունը` SUV**<4
դեպքերում հիվանդների վերապրման մեդիանան կազմել է 24 ամիս, իսկ
SUV>4դեպքերում` միայն 14 ամիս:
* Պոզիտրոնային էմիսսիոն շերտագրումը (կրճատ` ՊԷՇ), կամ երկֆոտոնային
էմիսսիոն շերտագրումը ներքին օրգանների շերտավոր հետազոտման ռադիոնուկլիդային
եղանակ է, հիմնված է էլեկտրոնների հետ պոզիտրոնների աննիհիլյացիայի ժամանակ
գոյացող գամմա-քվանտների արձանագրման վրա (գոյանում են հետազոտությունից առաջ
օրգանիզմ ներմուծվող ռադիոֆարմակոլոգիական նյութի կազմի մեջ մտնող
ռադիոնուկլիդի պոզիտրոնային բետա-քայքայման ժամանակ): Կիրառվում են Siemens
ֆիրմայի «Ecat Exact 47» и «Ecat Exact High Resolution plus» էմիսիոն շերտագրական
սարքերը:
** SUV - Standart Uptake Value (կլանման ստանդարտ նշանակությունը):

Նկ. 206. Պոզիտրոնային էմիսսիոն շերտագրում. մեզոթելիոմայի նշանները

Չարորակ մեզոթելիոմայի դեպքում էքսուդատիվ պլևրիտի պատկերը բնորոշ

նշաններ չունի, միակ բնորոշը տարբեր ձև ունեցող պարկավորումներն են, որոնցից
առավել պաթոգնոմոնիկը հարմիջնորմայիններն են:

247
 Պլևրայի հեղուկի բջջաբանական ուսումնասիրության ժամանակ ուռուցքային
բջիջները հայտնաբերվում են դեպքերի 26-50%–ում:
Ուլտրաձայնային հետազոտությունը թույլ է տալիս ճշտել հեղուկի տեղակայումը և
կատարել նպատակային պլևրայի պունկցիա` նյութի վերցման նպատակով:
Ախտորոշման վերջնական ճշգրտումը հյուսվածքաբանականն է` պլևրայի
բիոպտատի (տրանսթորակալ ասեղային բիոպսիա, թորակոսկոպիա կամ թորակոտոմիա)
հետազոտությամբ:
Էնդոսկոպիկ հետազոտության եղանակներից լայնորեն կիրառվում է
վիդեոթորակոսկոպիան, որը թույլ է տալիս վիզուալ գնահատել պլևրայի վիճակը,
հայտնաբերել ուռուցքին բնորոշ փոփոխությունները` երիզանման, թմբկավոր և
սնկանման հաստացումներ` բազմաթիվ սպիտակավուն թմբիկներով, տարբերակել
առպատային պլևրայի ուռուցքը կրծքավանդակի պատի փափուկ հյուսվածքներից ծագող
ուռուցքներից, ինչպես նաև տարածուն մեզոթելիոման պլևրայի մետաստազների
ինֆիլտրատիվ-հանգուցավոր ձևից, ստանալ ախտորոշման ճշգրտման համար բավարար
քանակությամբ նյութ, որոշել վիրահատելիությունը, կատարել պլևրոդեզ:

Նկ. 207. Վիդեոթորակսկոպիա. չարորակ մեզոթելիոմայի պատկերը

Թորակսկոպիայի անհնարինության դեպքում ցուցված է պլևրայի բաց բիոպսիան:

Մեզոթելիոմաների ժամանակ կարևոր է մորֆոլոգիական ճշգրտումը, չնայած
հաճախ անհրաժեշտ են լինում բազմակի բիոպսիաներ: Gia Khan Nguen-ը և
համահեղնակները նկարագրել են մեզոթելիոմաների համար բնորոշ նշաններից մեկը`
կլոր կենտրոնական մեզոթելային բջիջը շրջապատված է կիսալուսնաձև բջիջներով:
Բարձր տարբերակված էպիթելային մեզոթելիոմայի ժամանակ հայտնաբերվում են
բազմաթիվ միանման գոյացություններ` գնդերի տեսքով, բաղկացած մանր բջիջներից:
G. Pedio և U. Landolt-Weber (1988թ.) առանձնացնում են չարորակ մեզոթելիոմայի 8
բջջաբանական նշաններ` 1) բջջային պոպուլյացիայի միատարրությունը, չարորակ
բջիջներ` ատիպիկության տարբեր աստիճանով, 2) չարորակ բջիջները տարանջատված
են, մեկուսացված կամ գոյացնում են մորուլանման գոյացություններ, 3) չարորակ բջիջները
հաճախ բազմակորիզ են, արտահայտված կորիզակներով, 4) երկու հարևան բջիջների
միջև միջբջջային տարածության` «պատուհանի», ձևավորում, 5) բջիջների ցիտոպլազման
օպտիկորեն խիտ է, գունավորումը տատանվում է բազոֆիլից մինչև էոզինոֆիլ, 6) «Բջիջը
բջջի մեջ» ֆենոմենը` ավելի փոքր բջիջները ներդրվում են ավելի մեծ բջիջների մեջ, 7)
ցիտոպլազմայի ֆենեստրացիա, պայմանավորված ցիտոպլազմայի եզրերով մանր բաց
գույնի վակուոլների առկայությամբ, 8) բջիջների մակերեսին միկրոթարթիչների
առկայություն:

248
 Տարբերակիչ ախտորոշումը
Ներկայումս հայտնի են ավելի քան 50 գործոններ, որոնք հանգեցնում են պլևրայի
խոռոչում արտաքիրտի կուտակման, դրանցից առավել հաճախ են տուբերկուլոզը,
ուռուցքները, թոքերի ոչ սպեցիֆիկ հիվանդությունները:
Կլինիցիստները պետք է հիշեն, որ պլևրայի արտաքիրտն ախտանշահամալիր է, որը
բարդացնում է հիմնական հիվանդության ընթացքը, ուստի անթույլատրելի է
սպասողական տակտիկան, առավել ևս` ex juvantibus բուժումը:
Պլևրայի ուռուցքի կասկածի դեպքում, կամ եթե անհնար է այն բացառել, պետք է
տարբերակիչ ախտորոշում անց կացնել միջնորմի և ստոծանու ուռուցքների, թոքի
պերիֆերիկ քաղցկեղի (այդ թվում` Պանկոստի ուռուցքի), ձգձգվող ոչ սպեցիֆիկ
էքսուդատիվ պլևրիտի և տուբերկուլոզային պարկավորված պլևրիտի հետ:

Աղյուսակ 26. Բլաստոմատոզ ծագման պլևրիտների տարբերակիչ չափանիշները

Նշանները Պլևրիտներ թոքի քաղցկեղի ժամանակ
Անամնեզ Ավելի հաճախ է ծխող տղամարդկանց
մոտ, անամնեզում նշվում են
շնճառական օրգանների քրոնիկ
բորբոքային հիվանդություննե:
Գանգատները Ցավեր կրծքավանդակում, հևոց, որը չի
համապատասխանում պլևրայի
արտաքիրտի մակարդակին,
ինտոքսիկացիայի նշաններն ի հայտ են
գալիս ուշ: Եթե քաղցկեղը
տեղակայված է խոշոր բրոնխներում`
հազը չոր է, տանջող, կարող է միանալ
արնախխում:
Օբյեկտիվ տվյալները Պլևրայի խոռոչում հեղուկի
կուտակման նշաններ, թոքի
ատելեկտազի, ֆլեբիտի նշաններ:
Հատուկ Պլևրայի արտաքիրտում ատիպիկ
հետազոտության բջիջներ:
տվյալները (առավել
ինֆորմատիվները)
Մեզոթելիոմա
Հիվանդությունը զարգանում է
գերազանցապես տարեց հասակում,
հիվանդությունը զարգանում է արագ
Կտրուկ և մշտական ցավ
կրծքավանդակի համապատասխան
կեսում (առպատային պլևրայի
ախտահարման դեպքում): Հետագայում
միանում է չոր, տանջող հազը, հևոցը,
կաշկանդվածության զգացողությունը,
ժնշման զգացողությունը կրծոսկրից հետ:
Իբյեկտիվ տվյակները կախված են
ուռուցքի տեղակայումից` հարկողային
պլևրայի ախտահարման դեպքում
միջկողային նևրալգիայի նշաններ,
ստոծանու գմբեթի պլևրայի
ախտահարմայ դեպքում` Հորների
ախտանիշ, հարմիջնորմային պլևրայի
ախտահարման ժամանակ զարգանում է
միջնորմի ախտահարման
համախտանիշ` դեմքի
այտուցվածություն, կրծքավանդակի,
պարանոց, դեմքի մակերեսային
երակների լայնացում:
Բախելիս ախտահարված հաըվածի վրա
«քարե բթություն» է, լսելիս` շնչառության
բացակայություն:
Պլևրայի խոռոչի պունկցիայի ժամանակ
առպատային պլևրան անցնելիս
ընդգծված դիմադրության
զգացողություն: Դեպքերի մեկ երրորդում
պունկտատում հայտնաբերում
ենուռուցքային բջիջներ: Պլևրայի

249
 բիոպսիայով թորակոսկոպիան,
հյուսվածքաբանական
հետազոտությունը հայտնաբերում են
խիտ ֆիբրոզ ստրոմա` միջանկյալ
ուռուցքային բջիջների կուտակումներով:
Ռենտգենաբանական Թոքարմատների մեծացում և Էքսուդատի մեծ քանակություն, միջնորմի
տվյալները լայնացում` մետաստազների օրգանների տեղաշարժ առողջ կողմը:
պատճառով, հարարմատային
ինֆիլտրացիա, միջբլթային պլևրայի
ռեակցիա, սեգմենտի կամ բլթի
ատելեկտազի առկայություն,
ուռուցքային հանգույց, բրոնխի
լուսանցքի դեֆորմացիա:
Էքսուդատի բնույթը Հեմոռագիկ կամ խիլյոզ: Շճահեմոռագիկ:

Բուժումը
Պլևրայի մեզոթելիոմայի բուժման ժամանակ կիրառվում են վիրահատական,
քիմիոթերապևտիկ և ճառագայթային եղանակները:
Վիրահատական եղանակները ներառում են պալիատիվ, ցիտոռեդուկտիվ և
համեմատաբար ռադիկալ եղանակները:
Առավել կիրառելի պալիատիվ եղանակը պլևրոդեզն է, որի նպատակով կիրառվում է
տալկը` 80-100% արդյունավետությամբ: Ընդերային պլևրայի տոտալ ախտահարման
դեպքում այս եղանակի արդյունավետությունը կտրուկ իջնում է և այդ դեպքերում
կիրառվում են պլևրոպերիտոնեալ շունտը և պալիատիվ պլևրէկտոմիան: Ցիտոռեդուկտիվ
վիրահատությունները` առպատային պլևրէկտոմիան, պլևրայի դեկորտիկացիան,
կիրառվում են կյանքի որակը բարելավելու, ադյուվանտային բուժման
արդյունավետության բարձրացման նպատակով: Համեմատաբար ռադիկալ եղանակ է
արտապլևրային պնևմոնէկտոմիան, որը սակայն, ուղեկցվում է հաճախակի (60 %)
բարդություններով և բարձր մահացությամբ (4-11%):
2006թ-ից Մեծ Բրիտանիայում մեկնարկել է առաջին բազմակենտրոն
ռանդոմիզացված վերահսկվող հետազոտությունը (MARS – Mesothelioma and Radical
Surgery), որը պետք է օգնի վերջնականապես որոշել բուժման վիրահատական եղանակի
նշանակությունը:
Ճառագայթային բուժումը նվազեցնում է ցավային համախտանիշը և հեղուկի
կուտակումը, սակայն չի ազդում հիվանդների կյանքի տևողության վրա: Ճառագայթային
բուժման ցածր արդյունավետությունը պայմանվորված է պլևրայի ուռուցքների դիֆուզ
տարածվածությամբ, բարդությունների բարձր ռիսկի պատճառով համարժեք դեղաչափեր
կիրառելու անհնարինությամբ: Ներկայումս կիրառվում են ճառագայթային բուժման
հետևյալ տարբերակները.
1) ադյուվանտային ճառագայթային բուժում` վիրահատական փուլից հետո: Թոքի
հեռացումը թույլ է տալիս կիրառել ճառագայթման բարձր դոզաներ, նվազեցնել տեղային
ռեցիդիվների հավանականությունը: Ավելի հուսալի տեղային ազդեցություն է ապահովում
ըստ ինտենսիվության մոդուլացված ճառագայթային բուժումը (IMRT), ըստ Ա. Ահամադի և

250
համահեղինակների, հետազոտված 28 հիվանդներից ոչ մեկի մոտ տեղային ռեցիդիվ չի
արձանագրվել:
2) ինտրաօպերացիոն բարձր դոզային ճառագայթային բուժումը,
բրախիթերապիան (ուսումնասիրված է անբավարար, սակայն արդեն առաջին իսկ
արդյունքները վկայում են ցածր արդյունավետության մասին):
3) ախտանշային ճառագայթային բուժում (միջին դոզաներով` 30 գռ), որն
ապահովում է ցավային համախտանիշին կարճատև նվազում:
Մեզոթելիոմայի քիմիոթերապիայի համար կիրառում են պլատինի ածանցյալները,
հեմցիտաբինը, անտրացիկլինները, ալիմտան, թոմուդեքսը (արդյունավետ են հիվանդների
20-48%-ի մոտ), միայն ցիսպլատին+նեմետրեքսիդ զուգակցումն է տվել բարձր արդյունք
(41% արդյունավետություն և կյանքի տևողության մեդիանա 12.4 ամիս):
Քննարկվում են նեոադյուվանտային քիմիոթերապիայի հնարավորությունները, կան
դիտարկումներ, ըստ որոնց, նեոադյուվանտային քիմիոթերապիայի կուրսից հետո
կատարված վիրահատության և ճառագայթային բուժման արդյունքում հաջողվել է հասնել
հիվանդների կյանքի տևողության մեդիանայի մինչև 26.3 ամիս:
Հնարավոր է այս դեղամիջոցների ներպլևրային կամ ներորովայնամզային
ներմուծում (պլևրայի խոռոչի լվացում ցիսպլատինի լուծույթով), որը սակայն քիչ է
արդյունավետ և տալիս է մեծ թվով բարդություններ:
Այսօրվա դրությամբ չարորակ մեզոթելիոմաների առավել համարժեք բուժումը
համարվում է կոմբինացված եղանակը` հարաբերական ռադիկալ վիրահատությունը
(արտապլևրային պնևմոնէկտոմիան)` ճառագայթային բուժման և քիմիոթերապիայի հետ
զուգակցված:
Հետազոտվում են այլ քիմիապրեպարատներ, իմունաթերապիան, ֆոտոդինամիկ
բուժումը, տեղային և ընդհանուր հիպերթերմիան, գենային թերապիան և դրանց տարբեր
զուգակցումները: Առաջարկված է նաև երեք դեղամիջոցների զուգակցմամբ
քիմիոթերապիա՝ իրինոտեկան, ցիսպլատին և միտոմիցին:
Փորձարկվում է անոթային էպիթելային աճի գործոնների ինհիբիտորների
կիրառման հնարավորությունը (ավաստին, սեմաքսանիբ, թալիդոմիդ), քանի որ նկատված
է մազանոթների խտության բարձրության և կյանքի ցածր տևողության միջև ուղղակի կապ:
Ուռուցքային պլևրիտների ժամանակ ախտանիշների որոշակի նվազում կարելի է
տեսնել դեղաբույսերի կիրառման ժամանակ:
Վերցվում են թռչնի մանդակի և տատրակի տերևներ, սև թանթրվենու ծաղիկներ`
1:1:1 հարաբերակցությամբ: Ողջ հումքը խնամքով մանրացվում է, խառնվում: 50 գրամը
լցվում է ապակյա տարայի մեջ, վրան ավելացվում է կես լիտր եռացած ջուր, թողնվում է 15
րոպե: Ստացված թուրմը բաժանվում է չորս մասի և օգտագործվում թեյի փոխարեն` օրվա
ընթացքում: Կուրսը` մինչև վեց շաբաթ: Խորհուրդ է տրվում պլևրայի առաջնային
ուռուցքների ժամանակ:
Վերցվում են եղինջի, տատրակի, ռեհանի (20-ական գրամ), դաղձի կամ մելիսսայի
(10 գրամ) տերևներ, դեղատնային երիցուկի ծաղիկներ (10 գրամ), մանրացվում և
խառնվում են: 3 ճաշի գդալ խառնուրդի վրա լցվում է կես լիտր եռացած ջուր, թրմում 2-3

251
ժամ: Թուրմը խմում են օրը երեք անգամ` ուտելուց հետո, 30-ական գրամ: Կարելի է պահել
սառնարանում երկու օր, կուրսը` 21 օր: Այս դեղաբույսերի խառնուրդը նվազեցնում է
ցավը և հանգստացնում նյարդային համակարգը:
Հազը փափկեցնելու, ջերմությունը նվազեցնելու, գիշերային քրտնարտադրությունը
նվազեցնելու համար կարելի է վերցնել լորենու ծաղիկներ (25 գրամ), կեչու բողբոջները (50
գրամ), հալվեի տերևների հյութ (100 գրամ), մեղր (100 գրամ), բուսական ռաֆինացված
ձեթ (100 գրամ): березу и липу խառնում են, վրան լցնում տաք ջուր, 20 րոպե թողնում
ջրային բաղնիքի վրա, ապա թրմում կես ժամ, քամում: Ստացված խառնուրդին
ավելացնում են մեղրը և հալվեի հյութը, տաքացնում ջրային բաղնիքի վրա հինգ րոպե:
Հովացնում են, խառնում ձեթի հետ: Խմում են օրը երեք անգամ` երկական ճաշի գդալ,
ուտելուց կես ժամ առաջ: Բուժման կուրսը` մեկ ամիս:

Կանխատեսումը
Պլևրայի մեզոթելիոմայով հիվանդների մոտ հիվանդության ելքի կանխատեսումն
անբարենպաստ է, նրանց կյանքի տևողությունը կախված է մի քանի գործոններից`
հիվանդության փուլից, տարիքից, մետաստազների առկայությունից, բուժման կիրառված
եղանակներից և այլն: Եթե հիվանդությունը հայտնաբերվել է 1-ին - 2-րդ փուլերում, ապա
կյանքի միջին տևողությունը հասնում է մինչև 33 ամիս, ուշ շրջանների դեպքում` 4-12
ամիս:
Համաձայն արտասահմանյան գրականության տվյալների, կոմբինացված բուժման
արդյունքում չարորակ մեզոթելիոմայով հիվանդների կյանքի տևողության մեդիանան
կազմել է 18 – 35 ամիս (D. Sugarbaker, 1999, V. Rusch, 1999, T. Lee, 2002, T. Aziz, 2002, A.
Ahamad, 2003, R. Stahel, 2005), մինչդեռ պլևրէկտոմիայի դեպքում (քիմիոթերապիայով կամ
առանց դրա)` 9-14 ամիս, վիրահատական բուժման և ֆոտոդինամիկ թերապիայի
դեպքում` 14 ամսից քիչ, համակարգային քիմիոթերապիայի դեպքում` 7-16 ամիս, միայն
ճառագայթային բուժման դեպքում` 8-15 ամիս, տալկով պլևրոդեզի դեպքում` 7-10 ամիս,
ախտանշանային բուժման դեպքում` 6-8 ամիս:

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՕՐԻՆԱԿՆԵՐ
Օրինակ 13
Հիվանդ Պ, 55 տարեկան: 1966թ ամռանը դիմել է պոլիկլինիկա` գանգատվելով
«ստենոկարդիայի» նոպայից, որն ի հայտ է եկել կնոջ մահից հետո:
Կլինիկառենտգենաբանական հետազոտումից հետո ախտորոշվել է «Աջակողմյան
էքսուդատիվ պլևրիտ»: Ջերմությունը եղել է նորմալ, արյան պատկերը` համեմատաբար
հանգիստ: Լենինգրադի ԲՎՊԻ-ում բուժվել է երեք շաբաթ, մի քանի անգամ հեռացվել է
շճային, թափանցիկ էքսուդատ` ընդհանուրը 3.0 լ: Բուժումը հետագայում շարունակվել է
հակապալարախտային դիսպանսերում: Չորս ամսից ավել տևած անարդյունավետ
բուժումից հետո հիվանդը տեղափոխվել է Ուռուցքաբանության ԳՀԻ: Ընդհանուր
ինքնազգացողությունը բավարար էր, ջերմությունը` նորմալ, ԷՆԱ-ն` 7 մմ/ժ:

252
 Պլևրայի հեղուկը հեռացնելուց հետո 7-14 օրում նորից կուտակվում էր, էքսուդատի
ցանքսը երկու անգամ եղել է ստերիլ:
Ելնելով կլինիկական պատկերից, կասկածվել է ուռուցքային ծագում, սակայն միայն
դուրս գրումից առաջ են էքսուդատում հայտնաբերվել մեծ թվով մեզոթելային բջիջներ`
մասամբ նման ուռուցքայինի:
ԹիոՏԷՖ-ով ex juvantibus բուժման ֆոնի վրա էքսուդատի գոյացումը դադարել է:
Ախտորոշվել է «Մեզոթելիոմա՞»:
Հիվանդի հետագա ճակատագիրն անհայտ է:

Օրինակ 14
Հիվանդ Ա.Կ.Պ., 63 տարեկան:
1964-65թթ հիվանդը երեք անգամ բուժվել է թերապևտիկ բաժանմունքում` կրծքում
ուժեղ ցավերի և հևոցի կապակցությամբ: Ցավերը սուր էին, այրող, կապված չէին
շնչառության հետ, սովորական ցավազրկողները և թմրաբերները գրեթե չէին ազդում: Այդ
ցավերն առաջին հոսպիտալիզացիայի ժամանակ գնահատվել են որպես «միջկողային
նևրալգիա», երկրորդ անգամ` «Սրտամկանի ինֆարկտ» (երկու ախտորոշումներն էլ չեն
հաստատվել): Ռենտգենյան նկարահանման ժամանակ թոքերի վերին բաժիններում
հայտնաբերվել են տուբերկուլոզ հիշեցնող օջախներ:
Երրորդ հոսպիտալիզացիայի ժամանակ նորմալ ջերմությունը, հարաճող
նիհարումը, կայուն նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզը, հիպերգլոբուլինեմիան և
հիպոպրոտեինեմիան, ԷՆԱ-ի արագացումը, ի հայտ եկած Հորների ախտանիշը, հևոցը
ստիպել են մտածել մեզոթելիոմայի մասին: Պունկցիայի ժամանակ ասեղը դժվարությամբ
էր մտնում պլևրայի խոռոչ, հեռացվում էր մինչև 1,0 լ հեղուկ: Մեկ ամսից հեղուկի
գոյացումը դադարեց, ևս երկու ամիս անց հիվանդը մահացել է:
Դիահերձման ժամանակ «Մեզոթելիոմա» ախտորոշումը հաստատվել է:

18.1.3. Բարձր տարբերակված պտկիկային մեզոթելիոմա

18.1.4. Գեղձային ծագման ուռուցքներ

Պլևրայի հազվակի միայնակ փոքր բարորակ ուռուցքներ են` այլ տեղակայման
ադենոմատոիդ ուռուցքներին բնորոշ հյուսվածքաբանական առանձնահատկություն-
ներով:
Նկարագրված սակավաթիվ դեպքերը պատահական գտածոներ են` պլևրայի
մակրոսկոպիկ զննման ժամանակ:

18.2. Լիմֆոմաներ
18.2.1. Առաջնային լիմֆոմա` արտաքիրտի տեսքով

253
 Բարձր աստիճանի չարորակությամբ օժտված խոշոր բջիջներից բաղկացած
ուռուցքներ են, որոնք արտահայտվում են որպես շճային արտաքիրտ` առանց որոշվող
ուռուցքային գոյացության: Այլ անվանումը` «մարմնի խոռոչներում տեղակայվող
լիմֆոմա»:
Կապակցված է Կապոշիի սարկոմա առաջ բերող մարդու հերպեսի վիրուս-8-ի
(HHV8) հետ, զարգանում է իմունային անբավարարությունների ժամանակ: Դեպքերի մեծ
մասը հայտնաբերվել են ՁԻԱՀ-ով հիվանդ համասեռամոլ տղամարդկանց մոտ:
Առավել հաճախ ներգրավվում են պերիկարդի, պլևրայի, որովայնամզի խոռոչները:
Արտախոռոչային առավել հաճախակի տեղակայումը ստամոքս-աղիքային ուղիում է,
չնայած դա կարող է լինել երկրորդային ներգրավվման արդյունք:
Տիպիկ դեպքերում հիվանդի մոտ հայտնաբերվում է արտաքիրտ`
լիմֆադենոպաթիայի կամ օրգանամեգալիայի բացակայության պայմաններում: Պլևրայի
արտաքիրտը զանգվածային է, որոշ հիվանդների մոտ ախտորոշվում են Կապոշիի
սարկոմա կամ Կաստլեմանի հիվանդություն` բնորոշ կլինիկական պատկերով:
Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում է պլևրայի զանգվածային արտաքիրտ,
համակարգչային շերտագրությամբ` պլևրայի ոչ մեծ հաստացում, որևէ ուռուցքային
գոյացություն կամ միջնորմի ավշահանգույցների ախտահարում չի հայտնաբերվում:
Պլևրայի արտաքիրտում բարձր է ԼԴՀ մակարդակը, հայտնաբերվում են խոշոր
պոլիմորֆ լիմֆոցիտներ` նեգատիվ Т և В անտիգենների նկատմամբ: Ախտորոշման
համար անհրաժեշտ է HHV8 ԴՆԹ-ի իդենտիֆիկացիա` Southern blot օգնությամբ:
Կլինիկական ընթացքը ծայրահեղ ագրեսիվ է, հիվանդների մեծ մասը մահանում է
մինչև մեկ տարին:
Հակավիրուսային բուժման և/կամ կոմբինացված քիմիոթերապիայի
արդյունավետության մասին հաղորդագրությունները եզակի են:

18.2.2. Պիոթորաքսի հետ կապակցված լիմֆոմա

Պիոթորաքսի հետ կապակցված լիմֆոման (ՊԱԼ) ուռուցք է` խոշոր В բջիջներից,
բարձր աստիճանի չարորակությամբ, իմունոբլաստային մորֆոլոգիայով, սովորաբար
իրենից ներկայացնում է պլևրայի ուռուցքային գոյացություն: Այն ասսոցիացված է
Էպշտեյն-Բարրի վիրուսի (EBV) հետ, սակայն նեգատիվ է HHV8 նկատմամբ:
Այս В-բջջային լիմֆոմայի հազվադեպ հանդիպող տեսակը զարգանում է երկարատև
գոյություն ունեցող տուբերկուլոզային ծագման պիոթորաքսով հիվանդների մոտ:
Հիվանդները գանգատվում են կրծքավանդակում կամ մեջքում ցավից,
խորխարտադրությամբ հազից` հաճախ արնախխմամբ, հևոցից, մարմնի ջերմության
բարձրացումից, քաշի կորստից:
Ուռուցքը ծագում է պլևրայից, ներաճում է կրծքավանդակի պատ, ստոծանի, մինչդեռ
պլևրայի արտքիրտը հազվադեպ է: Այդ պատճառով հիվանդներից շատերի մոտ առկա է
կրծքավանդակի պատի ուռուցքային ինֆիլտրացիա և այտուց: Երբեմն ծագում են
արտակրծքային մետաստատիկ սերմնացրումներ` ոսկրածուծի, լյարդի, որովայնի
ավշահանգույցների մեջ և այլն:

254
 Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենյան նկարահանումը և համակարգչային
շերտագրումը թույլ են տալիս հայտնաբերել ուռուցքային գոյացություն, որը մեծ մասամբ
տեղակայված է պլևրայում, սակայն կարող է լինել նաև թոքում: Հիվանդների ավելի քան
կեսի մոտ ուռուցքն ունենում է 10 սմ ավել չափսեր: Դա դժվարացնում է տարբերակիչ
ախտորոշումը թոքի քաղցկեղի, պլևրայի մեզոթելիոմայի հետ:
Հիվանդների մեծ մասի մոտ արյան մեջ բարձր է ԼԴՀ մակարդակը:
Կանխատեսումը անբարենպաստ է` հիվանդների կյանքի տևողությունը, անգամ
վիրահատական, ճառագայթային բուժման և քիմիոթերապիայի դեպքում 1 տարուց
պակաս է:

18.3. Էպիթելանման հեմանգիոէնդոթելիոմա (ԱՆԳԻՈՍԱՐԿՈՄԱ)

Պլևրայի էպիթելանման հեմանգիոէնդոթելիոման (ՊԷՀ) իրենից
ներկայացնում է անոթային ուռուցք` ցածր կամ չափավոր աստիճանի
չարորակությամբ, բաղկացած է էպիթելանման էնդոթելային բջիջների կարճ
թելիկներից և բնիկներից, որոնք գտնվում են միքսոհիալինային մատրիքսի վրա:
Ուռուցքն ունի արտահայտված էպիթելիոիդ բնույթ, հստակ արտահայտված
ցիտոպլազմատիկ վակուոլներ, ներալվեոլյար և ներանոթային աճ:
Բարձր աստիճանի չարորակությամբ ուռուցքներն անվանում են
անգիոսարկոմա:
Հիվանդներին սովորաբար անհանգստացնում են պլևրայի տարածուն
հաստացման, պլևրայի արտաքիրտի կուտակման հետ կապված շնչառական
ախտանիշները: Որոշ հիվանդների մոտ պլևրայի հետ միասին պրոցեսի մեջ է
ներգրավվում նաև թոքային հյուսվածքը:
Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում են պլևրայի հաստացում և
զանգվածային պլևրայի արտաքիրտ:
Ընթացքն ագրեսիվ է, կիրառվող բուժումը` սակավարդյունավետ:
18.4. Ձուսպային սարկոմա
Ձուսպային (սինովիալ) սարկոման երկփուլ մեզենխիմային ուռուցք է` էպիթելային և
իլիկաձև-բջջային բաղադրիչներով, կամ միափուլ ուռուցք է` բաղկացած միայն իլիկաձև-
բջջային բաղադրիչից:
Այս երկու տեսակներն էլ կարող են լինել պլևրայում և հեշտությամբ շփոթվել
չարորակ մեզոթելիոմայի կամ թոքային սարկոմատոիդ կարցինոմայի հետ:
Երկփուլ ուռուցքներն ավելի հաճախ են երիտասարդ տարիքում: Որևէ սեռական
նախատրամադրվածություն չի հայտնաբերվել: Պատճառը հայտնի չէ:
Առավել հաճախակի գանգատներն են ցավը կրծքավանդակում, հևոցը, դիսֆագիան,
կարող են զարգանալ պլևրայի արտաքիրտ, պնևմաթորաքս:
Պլևրայի ձուսպային սարկոման սովորաբար միայնակ սահմանափակ ուռուցք է,
սակայն կարող է ընթանալ նաև պլևրայի տարածուն հաստացմամբ` ինչպես

255
մեզոթելիոման: Որոշ ուռուցքներ ունենում են կեղծ պատիճ, որի շնորհիվ հստակ
սահմանազատվում են շրջակա հյուսվածքից: Կարող են աճել ոտիկի վրա: Չափսերը մեծ
են` 4-21 սմ:Հնարավոր է ներաճում հարակից կառուցվածքներ` պերիկարդ,
կրծքավանդակի պատ:
Ընթացքը կարող է լինել ագրեսիվ` բարձր մահացությամբ (մինչև 50%), կյանքի միջին
տևողությունը` 18 ամիս:

18.5. Միայնակ (ՍՈԼԻՏԱՐ) ֆիբրոզային ուռուցք

Միայնակ ֆիբրոզային ուռուցքն իլիկաձև-բջջային մեզենխիմալ ուռուցք է, որը
հաճախ շատ նման է հեմանգիոպերիցիտոմային, սակայն կարող է ունենալ նաև այլ տեսք:
Հիվանդների գրեթե 60%-ի մոտ կլինիկական արտահայտությունները բացակայում
են: Առավել հաճախակի ախտանիշներն են` հազը, ցավը կրծքավանդակում, հևոցը,
երբեմն` ջերմության բարձրացումը, արնախխումը, գերաճային օստեոարթրոպաթիան,
հազվադեպ` հիպոգլիկեմիան (ինսուլինանման աճի գործոնի սինթեզման հետևանքով):
Ռենտգենյան նկարների վրա այս ուռուցքները հայտնաբերվում են պլևրայի վրա
փափուկ հյուսվածքային գոյացությունների տեսքով, սովորաբար` կրծքավանդակի մի
կեսի ստորին բաժնում, եզրերը հստակ են, հնարավոր է պլևրայի արտաքիրտի
կուտակում: Ուռուցքի չափսերը կարող են լինել տարբեր` փոքրից մինչև հսկայական
(կրծքավանդակի մի կեսի մեծ մասի գրավմամբ): Մեծ չափսերի ուռուցքները պահանջում
են համակարգչային շերտագրում` թոքի քաղցկեղից տարբերակելու համար: ՀՇ վրա
դրանք հայտնաբերվում են հետերոգեն կոնտրաստ ուժեղացման ձևով` ճնշելով ստորադիր
թոքը, սակայն չեն ներաճում: Ուռուցքների մեծ մասը ծագում է ընդերային պլևրայից,
սակայն կարող են ծագել նաև թոքային հյուսվածքից և միջնորմից: Դրանք հստակ
ուրվագծված են, կարող են լինել ոտիկի վրա:

Նկ. 208. Պլևրայի միայնակ ֆիբրոզ ուռուցք, չարորակ տարբերակ:

I – կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենյան նկարն առաջնային հետազոտման ժամանակ
II – կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենյան նկարն ուղիղ առաջային և աջ կողմնային դիրքերում և
համակարգչային շերտանկարը (13 ամիս անց)

256
 Նկ. 209. Պլևրայի ֆիբրոմա: Շերտանկարներ աորտայի աղեղի մակարդակին, նշանառու
ռեկոնստրուկցիա, փափուկ հյուսվածքային պատուհան: Ախտաբանական գոյացություն հարթ, հստակ
ուրվագծերով, լայն հիմքով հարում է կրծքավանդակի պատին, ունի փափուկ
հյուսվածքային խտություն

Այս ուռուցքները մեծ մասամբ բարորակ են, սակայն կարող են լինել նաև չարորակ:
N. Okike և համահեղինակներն առաջարկում են տարբերել պլևրայի միայնակ ֆիբրոզ
ուռուցքի երկու տարբերակ` բարորակ (պինդ պատիճավորված բլթակավոր ուռուցք, որում
հազվադեպ կարելի է հայտնաբերել կրակալում, նեկրոզ, արյունազեղումներ) և չարորակ
(հոմոգեն փափուկ ուռուցք` հարթ մակերեսով կտրվածքի վրա, նեկրոզի և
արյունազեղումների մեծ քանակի հատվածներով): Վերջինիս դեպքում նշվում են տեղային
ախտանիշներ, հայտնաբերվում են ներաճում կրծքավանդակի պատի մեջ և անգամ
կողերի քայքայում: Ռենտգենաբանորեն բարորակ ձևը շատ դժվար է տարբերակել
չարորակից:
Բուժումը վիրահատական է` թորակոտոմիա ուռուցքի լրիվ հեռացմամբ, հետագա
երկարատև դիսպանսեր հսկողությամբ (հնարավոր է ռեցիդիվ, մետաստազների
զարգացում` ուռուցքի ոչ լրիվությամբ հեռացման դեպքում):
Կանխատեսումը կասկածելի է, կյանքի տևողությունը 2-5 տարի է:

18.6. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ԿՐԱԿԱԼՎՈՂ ՈՒՌՈՒՑՔ

Հազվակի, դանդաղ աճող գոյացություն է` նման ընդերային պլևրայի վրա
շերտանստման: Բաղկացած է գրեթե անբջիջ ֆիբրոզային հյուսվածքից և համակցվում է
արտահայտված դիստրոֆիկ կրակալման հետ: Պլևրայում և միջնորմում այս ուռուցքը
հազվադեպ է հայտնաբերվում, ավելի հաճախ այն վերջույթների, մարմնի, ամորձու, շեքի,
անութափոսերի, պարանոցի փափուկ հյուսվածքներում է: Դեպքերի մեծ մասը
նկարագրված է երեխաների և դեռահասների մոտ:
Կլինիկորեն կարող է արտահայտվել ցավով կրծքավանդակում, հնարավոր է նաև
անախտանիշ ընթացք:
Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում է պլևրայի եզակի ուռուցք կամ պլևրայի
բազմաթիվ հանգուցավոր գոյացություններ` կենտրոնում բարձր խտությամբ, ի հաշիվ
կրակալման:
Բուժումը վիրահատական է, ռեցիդիվների հավանականությունը` ցածր:

18.7. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ԴԵՍՄՈՊԼԱՍՏԻԿ ԿԼՈՐԲՋՋԱՅԻՆ ՈՒՌՈՒՑՔՆԵՐ

Պլևրայի դեսմոպլաստիկ կլորբջջային ուռուցքները պարզագույն պոլիֆենոտիպ
նորագոյացություններ են, սովորաբար ծագում են որովայնի խոռոչի շճային

257
մակերեսներին: Պլևրայում հազվադեպ են, հիմնականում երիտասարդ տղամարդկանց
մոտ:
Գրականության մեջ նկարագրված են պլևրայի ընդգրկման 6 դեպքեր (4 դեպք`
տղամարդկանց, 2 դեպք` կանանց մոտ, 17-29 տարեկան հասակում):
Կլինիկորեն արտահայտվում են ցավերով կրծքավանդակում և պլևրայի
արտաքիրտի կուտակման հետ կապված ախտանիշներով:
Միջնորմային պլևրայի վրա ուռուցքի տեղակայման ժամանակ բնորոշ է տարածումը
միջնորմի վրա: Կարող են լինել մետաստազներ թոքային հյուսվածքում, պլևրայի
երկկողմանի ախտահարում:
Ախտորոշման համար կիրառվում են ռենտգենաբանական եղանակները (այդ թվում`
համակարգչային շերտագրումը):
Բուժումը վիրահատական է, կանխատեսումը` անբարենպաստ (մահը վրա է
հասնում 2 տարվա ընթացքում):

18.8. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ԵՐԿՐՈՐԴԱՅԻՆ (ՄԵՏԱՍՏԱՏԻԿ) ՈՒՌՈՒՑՔՆԵՐ

Պլևրայի երկրորդային (մետաստատիկ) ուռուցքները հանդիպում են զգալիորեն
ավելի հաճախ, քան առաջնայինները: Պլևրայի մեջ մետաստազներն ավելի հաճախ տալիս
են թոքի, կաթնագեղձի, ձվարանների, ենթաստամոքսային գեղձի ուռուցքները, չարորակ
լիմֆոմաները և այլն: Սովորաբար մետաստազները հայտնվում են հեմատոգեն ուղիով,
ավելի հազվադեպ` լիմֆոգեն և իմպլանտացիոն:
Նկարագրված են պլևրայի մետաստատիկ ախտահարման 4 տիպեր` քաղցկեղային
լիմֆանգիիտ, միլիար կարցինոմատոզ, խոշոր օջախային տիպ` էքսուդատով և առանց
դրա, ինֆիլտրատիվ-հանգուցավոր տիպ:
Քաղցկեղային լիմֆանգիիտի ժամանակ, չնայած ավշի արտահոսքի խանգարմանը,
թորակոսկոպիայի ժամանակ պլևրայի հաստացում հայտնաբերել չի հաջողվում, պլևրան
հարթ է, փայլուն:
Միլիար կարցինոմատոզի ժամանակ պլևրայի մակերեսին հայտնաբերվում են մանր
և միլիար, հաճախ` անզեն աչքի համար դժվար նկատելի մանր սերմնացրման օջախներ,
առկա է պլևրայի էքսուդացիա, որը հիմնական ռենտգենաբանական ախտանիշն է:
Խոշոր օջախային ախտահարման դեպքում պլևրայի վրա ռենտգենաբանորեն
հայտնաբերվում են բազմաթիվ ուռուցքային հանգույցներ` մինչև մի քանի սմ չափսերի,
պլևրայի խոռոչում` ոչ մեծ քանակությամբ արտաքիրտ:
Ինֆիլտրատիվ հանգուցավոր տիպի դեպքում պլևրան քիչ թե շատ սահմանափակ
հատվածի վրա հաստացած է` առանց պլևրայի խոռոչում էքսուդատի կուտակման:
Մետաստազները պլևրայում ի հայտ են գալիս հիմնական ուռուցքի զարգացման տարբեր
փուլերում, սովորաբար` այլ օրգաններում մետաստազների հետ:

18.8.1. ՀՈՋԿԻՆՅԱՆ ԵՎ ՈՉ ՀՈՋԿԻՆՅԱՆ ԼԻՄՖՈՄԱՆԵՐ

2001թ-ից ԱՀԿ կողմից «Լիմֆոգրանուլեմատոզ» կամ «Հոջկինի հիվանդություն»
անվան փոխարեն մտցվել է «Հոջկինյան լիմֆոմա» տերմինը:

258
 Հոջկինյան լիմֆոմայի կամ միջնորմի ավշահանգույցների սարկոմայի ժամանակ
էքսուդատիվ պլևրիտների կլինիկան հիշեցնում է վարակային շճային պլևրիտների
կլինիկա (սկզբում): Տարբերվում են համառ ընթացքով, շճային էքսուդատն արագ վեր է
ածվում հեմոռագիկի, ի հայտ են գալիս միջնորմի ճնշման ախտանիշներ:
Էքսուդատիվ պլևրիտը, որպես կանոն, զարգանում է լիմֆոմաների ուշ շրջաններում,
արտաքիրտը շճաֆիբրինային է, հազվադեպ` հեմոռագիկ, երբեմն` խիլոզ: Կուտակվում է
արագ:

Նկ. 210. Աջ թոքի կողմնային թոքանկարի վրա երևում է Հոջկինյան լիմֆոմայով հիվանդի մոտ
աջակողմյան հորիզոնական միջբլթային պլևրայի հաստացումը

18.8.2. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ՄԵՏԱՍՏԱՏԻԿ ՈՒՌՈՒՑՔՆԵՐ

Ըստ ՀՄԴ-10 դասակարգման՝ С78.2:
Որոշակի չարորակ ուռուցքներ նախատրամադրված են մետաստազավորման
պլևրայի մեջ, սակայն պլևրայի արտաքիրտը զարգանում է նման հիվանդներից ոչ բոլորի
մոտ: Համաձայն Բրիտանական թորակալ ընկերության տվյալների, չարորակ
նորագոյացության ֆոնի վրա պլևրայի արտաքիրտով հիվանդների մոտ առաջնային
ուռուցք էին հանդիսանում թոքի (37.5%) և կրծքագեղձի քաղցկեղը (16.8%), լիմֆոմաները
(11.5%), ստամոքսաղիքային ուղու (6.9%), միզասեռական համակարգի չարորակ
նորագոյացությունները (9.4%):
Հիվանդների 10.7%-ի մոտ առաջնային ուռուցքը մնացել է անհայտ: Նման դեպքերում
սկզբնական սկրինինգը կանանց մոտ պետք է ներառի կրծքագեղձի, տղամարդկանց մոտ`
շագանակագեղձի հետազոտություն:
Այս խմբի հիվանդների մոտ առավել հաճախակի ախտանիշը հևոցն է`
պայմանավորված պլևրայի արտաքիրտի կուտակմամբ, ինչպես և հազը: Հեղուկի
հեռացումից հետո այդ ախտանիշները մարում են (եթե այլ պատճառ չկա): Դիտվում են
նաև ախորժակի բացակայություն, թուլություն, նիհարում, ջերմության բարձրացում, այլ
ախտանիշներ` պայմանավորված տարածված մետաստատիկ ուռուցքով:

Նկ. 211. Պլևրայի երկրորդային ախտահարումը թոքի ադենոկարցինոմայի դեպքում

18.9. ՀԱՐՈՒՌՈՒՑՔԱՅԻՆ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇ

259
 Տարբեր տեղակայմամբ չարորակ նորագոյացությունների (ձվարանների
ադենոկարցինոմա, լիմֆոմա, թիմոմա, միելոմա, թոքերի քաղցկեղ, հաստ աղու,
ամորձիների ուռուցքներ ևն) դեպքում երբեմն դիտվում է պլևրայի արտաքիրտի
կուտակում` այսպես կոչված հարուռուցքային (պարանեոպլաստիկ) համախտանիշի
շրջանակներում: Այս երևույթն ուռուցքի նկատմամբ օրգանիզմի պատասխանի
շրջանակներում տարբեր իմուն փոփոխությունների արդյունքն է, երբ պլևրան դեռևս
ընդգրկված չէ ուռուցքային պրոցեսի մեջ: Հյուսվածքաբանորեն արտահայտվում է
մոնոնուկլեար բջիջների ինֆիլտրացիայով պլևրայի ենթամեզոթելային շերտում: Պլևրայի
հեղուկում գլյուկոզայի և рН-ի մակարդակը ցածր է, անկանոն դասավորված կորիզներով
լիմֆոցիտների թիվն ավելացած է:
Հարուռուցքային համախտանիշը հաճախ արտահայտվում է գայլախտանման
համախտանիշով` Ռեյնոյի սինդրոմ, պլևրիտ, պնևմոնիտ, պերիկարդիտ, ոչ էրոզիվ
պոլիարթրիտ: Այս համախտանիշը կարող է անգամ մի քանի ամիս նախորդել ուռուցքի
հիմնական նշանների ի հայտ գալուն:

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՕՐԻՆԱԿՆԵՐ
Օրինակ 15
Հիվանդ Լ., 47 տարեկան, տնային տնտեսուհի, վերջին 5-6 ամիսների ընթացքում
առանց սրտային անբավարարության որևէ նշանների հարաճող հևոցի կապակցությամբ
հետազոտման համար ընդունվել է հիվանդանոցի թերապևտիկ բաժանմունք:
Կլինիկառենտգենաբանական հետազոտման ժամանակ հայտնաբերվել է
երկկողմանի շճահեմոռագիկ պլևրիտ, հաստատված պունկցիայով: Պունկցիայից հետո
թոքերում ռենտգենաբանորեն փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել: Որովայնն իր
մեծությամբ համապատասխանում էր հղիության վերջին ժամկետներին: Որովայնի
խոռոչի պունկցիայի ժամանակ ստացվել է նույնպիսի հեմոռագիկ էքսուդատ, որում
հայտնաբերվել է փոքր կոնքից ծագող ուռուցքի հսկայական կոնգլոմերատ` ներաճած
աղիներ և ճարպոն: Ուռուցքը համարվել է ոչ վիրահատելի, հիվանդը ստացել է
կոնսերվատիվ բուժում` պլևրայի և որովայնային պունկցիաներ` թիոՏԷՖ-ի ներպլևրային և
ներերակային ներմուծմամբ:
Այս բուժման ֆոնի վրա էքսուդատը ներծծվել է, հևոցը` նվազել: Հիվանդը դուրս է
գրվել:

Օրինակ 16
Հիվանդ Շ-ովա, 50 տարեկան, մասնագիտությամբ` լվացարարուհի: Հիվանդացել է
վաղ գարնանը, երբ ի հայտ են եկել չոր տանջող հազ, ցավեր կրծքում, հևոց: Ախտորոշվել է
«Գրիպպ»: Չորս ամիս անց ի հայտ են եկել ենթատենդային ջերմություն, չդադարող հազ և
հևոց (երբեմն` հեղձուկի աստիճան): Հիվանդի մոտ ախտորոշվել է «Աջակողմյան
էքսուդատիվ պլևրիտ»: Պլևրայի պունկցիայի ժամանակ ախտորոշումը հաստատվել է:
Մեկ ամիս տևած հակատուբերկուլոզային բուժումն անարդյունավետ էր: Կատարված
ռենտգենյան նկարահանումից հետո ախտորոշվել է «Մնացորդային աջակողմյան

260
էքսուդատիվ պլևրիտ», շրջանային հակապալարախտային դիսպանսերում խորհուրդ են
տվել շարունակել հակատուբերկուլոզային բուժումը` մինչև ԷՆԱ-ի կարգավորումը և
ջերմության նորմալացումը:
Երկու և կես ամիս անց, պլևրայի էքսուդատի լրիվ էվակուացիայից հետո կատարված
ռենտգենյան նկարի վրա հայտնաբերված փոփոխությունները` աջ հարարմատային
գոտում ինֆիլտրատիվ մթագնում` միջնորմի վերին բաժնի ստվերի լայնացմամբ, թույլ են
տվել դնել ճիշտ ախտորոշում` «Աջ գլխավոր բրոնխի քաղցկեղ` ներաճմամբ թոք, միջնորմ:
Բազմաթիվ մետաստազներ»:
Հիվանդի մահից հետո ախտորոշումը հաստատվել է դիահերձման ժամանակ:

Օրինակ 17
Հիվանդ Ե., 57 տարեկան:
Հիվանդի մոտ գարնանը, որևէ գանգատի բացակայության պայմաններում,
կանխարգելիչ օնկոզննման ժամանակ հայտնաբերվել են ինչ-որ փոփոխություններ
թոքերում: Հակապալարախտային դիսպանսերում ակտիվ տուբերկուլոզը ժխտել են: Չորս
ամիս անց, կապված նիհարելու (12 կգ-ով) և հարաճուն թուլության հետ, հիվանդը
հետազոտվել է պոլիկլինիկայում: Ախտորոշվել է «Աջակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտ»,
հոսպիտալացվել է հիվանդանոցի թերապևտիկ բաժանմունք: 1,5 լ շճահեմոռագիկ
էքսուդատի հեռացումից հետո թոքերում ռենտգենաբանորեն երկու կողմից վերին
թոքադաշտերում հայտնաբերվել են բազմաթիվ մանր, տարբեր խտության օջախներ, միջին
թոքադաշտերում` պնևմասկլերոզի երևույթներ, ձախ թոքարմատի ստվերի լայնացում և
ինֆիլտրացիա:
Հաշվի առնելով ոչ սպեցիֆիկ բուժման դինամիկան, քաշի ավելացումը 5 կգ,
էքսուդատի կուտակման դադարեցումը, ախտորոշվել է` «Քրոնիկ թոքաբորբ», հիվանդը
դուրս է գրվել:
Տուն վերադառնալուց հետո շուտով հիվանդի մոտ ի հայտ են եկել ցավեր կրծքում,
հևոց: Հետազոտվել է Ռամզաբժշկական ակադեմիայում, ախտորոշվել է` «Ձախ թոքի
քաղցկեղ` վերին բլթի ատելեկտազով, մետաստազներով միջնորմի ավշահանգույցներում և
պլևրայի կարցինոմատոզով»: Հիվանդությունը ճանաչվել է ոչ վիրահատելի:

Օրինակ 18
Հիվանդ Խ., 50 տարեկան: 1958թ մայիս ամսում տարել է «ինչ-որ թոքային
հիվանդություն», որը գնահատում էին որպես երկարատև չներծծվող թոքաբորբ կամ, Ս. Մ.
Կիրովի անվան Ռամզաբժշկական ակադեմիայում` քրոնիկ թոքաբորբ, ելքը` ֆիբրոզ:
Հինգ ամիս անց հիվանդացել է սուր` բարձր ջերմություն, ցավ կրծքում, հազ`
խորխով: Հակամանրէային բուժման ֆոնի վրա ջերմությունը և արյան մեջ լեյկոցիտոզը
չէին իջնում: Կլինիկառենտգենաբանորեն ախտորոշվել է «Էքսուդատիվ պլևրիտ»,
պունկցիայի ժամանակ ստացվել է թանձր, սերուցքանման թարախ` նեխային հոտով:
Ցանքսի ժամանակ ստացվել են դիպլոկոկեր (գրամ-դրական):

261
 Թերապևտիկ բաժանմունքում կասկածվել է ուռուցք, սակայն վիրաբույժները ժխտել
են` ախտորոշելով «Հետթոքաբորբային էմպիեմա» և կատարելով պլևրայի խոռոչի
տամպոնադա ըստ Վիշնևսկու: Հետագայում հիվանդը ևս երեք անգամ հոսպիտալացվել է
նույն ախտորոշմամբ: Երրորդ հոսպիտալիզացիայի ընթացքում պլևրայի խոռոչի
տամպոնադայի ժամանակ թոքում հայտնաբերված պլևրայի խոռոչի հետ հաղորդակցվող
մեծ խոռոչը կասկածներ չի հարուցել:
Չորրորդ անգամ հոսպիտալացման ընթացքում հիվանդը մահացել է` պրոֆուզ
թոքային արյունահոսությունից:
Դիահերձման ժամանակ ախտորոշվել է` «Ստորին բլթային բրոնխի քաղցկեղ`
թոքում հսկա քայքայվող ուռուցքով, արյունազեղումներով և արյունահոսությամբ, աջ թոքի
միջին և ստորին բլթերում բազմաթիվ բրոնխոէկտատիկ կավերնաներ, աջակողմյան
էմպիեմա»:

ԳԼՈՒԽ 19. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ԲՇՏԵՐ

Պլևրայի բշտերը (կիստաները) բարակ պատերով խոռոչավոր գոյացություններ են,

որոնք ծագում են պլևրայի առպատային կամ ընդերային թերթիկներից և պարունակում են
հեղուկ:
Հազվադեպ նոզոլոգիական ձև են: Հաճախականության մասին տվյալներ չկան:
Բշտերի պատը թափանցիկ է, բաղկացած էնդոթելի կրկնակի շերտից` միջանկյալ
նյութի փոքր քանակությամբ: Պարունակությունը թեթևակի դեղնավուն հեղուկ է, որն իր
կազմությամբ համապատասխանում է պլևրայի կամ հյուսվածքային հեղուկին (այսինքն`
տրանսուդատ է): Տեղակայվում են գերազանցապես պլևրայի ծոցերի (ավելի հաճախ`
պլևրապերիկարդային անկյուն) շրջանում` կլորավուն միայնակ գոյացությունների ձևով:
Էթիոլոգիան և ախտածագումը
Դեպքերի մեծ մասում բնածին են, հնարավոր է նաև դրանց գոյացում պլևրայի
ասեպտիկ բորբոքումից հետո:
Առանձնահատուկ տեղ են գրավում պլևրայի մակաբուծային բշտերը, որոնցից
առավել հաճախ հանդիպում են էխինոկոկայինները: Պլևրայի ախտահարման պատճառը
թոքի ենթապլևրայնորեն դասավորված կամ այլ տեղակայման էխինոկոկային բշտի
թափածակումն է պլևրայի խոռոչի մեջ:
Ընդունված դասակարգում գոյություն չունի, կարելի է բաժանել բնածին և
ձեռքբերովի բշտերի: Ձեռքբերովի բշտերը կարող են լինել բորբոքային և մակաբուծային:
Ըստ քանակության կարող են լինել եզակի և բազմաթիվ: Ըստ տեղակայման` աջակողմյան,
ձախակողմյան, երկկողմանի:
Կլինիկական պատկերը պայմանավորված է պլևրայի բշտերի չափսերով և
տեղակայմամբ: Ընթացքը մեծ մասամբ անախտանիշ է, հայտնաբերվում են պատահաբար`
ֆլյուորոգրաֆիկ կամ ռենտգենաբանական հետազոտության ժամանակ, որն
ախտորոշման գլխավոր եղանակն է (այդ թվում` համակարգչային շերտագրումը): Վերջին

262
տարիներին լայն կիրառում է ստանում վիդեոթորակոսկոպիան, որի շնորհիվ որոշ
դեպքերում հաջողվում է ոչ միայն ճշտել ախտորոշումը, այլև հեռացնել բուշտը:
Բուժման հիմնական եղանակը մնում է թորակոտոմիան` բշտի հեռացմամբ, վերջին
տարիներին լայն տարածում է ստանում վիդեոթորակոսկոպիան:
Կանխատեսումը բարենպաստ է, ռեցիդիվներ չեն նկարագրված:

ԳԼՈՒԽ 20. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ՍՆԿԻԿԱՅԻՆ ԱԽՏԱՀԱՐՈՒՄՆԵՐԸ

Սնկիկային ծագման պլևրայի արտաքիրտները կազմում են բոլոր արտաքիրտների

մոտ 1%-ը: Զարգանում են զգալի թուլացած իմունիտետով (այդ թվում`
իմունոդեպրեսանտներով, գյուկոկորտիկոստերոիդներով բուժված, շաքարային
դիաբետով տառապող) անձանց մոտ:
Էքսուդատիվ պլևրիտներ առաջ են բերում հետևյալ սնկիկները` ասպերգիլաները,
բլաստոմիցետները, կոկցիդիաները, կրիպտոկոկերը, հիստոպլազմաները,
ակտինոմիցետները:

Աղյուսակ 27. Սնկիկային պլևրիտների տարբերակիչ նշանները.

Հարուցիչը Առաջնային Էքսուդատի և պրոցեսի բնույթի Ախտորոշման
ախտահարման գոտին առանձնահատկությունները հիմունքները
Ակտինոմիկոզ Թոքը` անցումով կրծքի Թարախ` գերազանցապես Արտաքիրտի ցանքս
պատի վրա: պոլիմորֆ-կորիզավոր
լեյկոցիտներով:
Նոկարդիոզ Թոքային ինֆիլտրատ Շճայինից մինչև թարախային Արտաքիրտի ցանքս 
Ասպերգիլոզ Արհեստական Քրոնիկ բորբոքային Արտաքիրտի ցանքս,
պնևմաթորաքսի, թոքի ինտոքսիկացիա, պլևրայի Aspergillus-ի
վրա վիրահատությունների հաստացում` հեղուկի նկատմամբ
բարդություն: Միցետոմա մակարդակով: հակամարմինների
թոքում կամ պլևրայի դրական թեստ:
խոռոչում:  
Բլաստոմիկոզ Պլևրայի խոռոչում կամ Պլևրայի հաստացում, Արտաքիրտի և
դրանից դուրս: էքսուդատ` փոքր արտազատուկների
լիմֆոցիտներով, կլինիկան ցանքս, պլևրայի
նման է տուբերկուլոզին: բիոպսիա`
գրանուլեմաներ
առանց կազեոզի:
Կոկցիդիոիդոմիկոզ Պարենխիմատոզ Միակողմանի պլևրիտ` Արտաքիրտի և
ինֆիլտրատ և թոքից հեղուկի բարձր մակարդակով: բիոպտատների ցանքս:
դուրս: Բորբոքային ինտոքսիկացիա`
տենդով:
Կրիպտոկոկոզ Ենթապլևրային հանգույց: Սերմնացրված պրոցես, Ցանքս, անտիգենների
ներգրավվում է պարենխիման: որոշում:
Էքսուդատը գերազանցապես
լիմֆոցիտներով է:
Հիստոպլազմոզ Ինֆիլտրատ կամ Արտաքիրտը հազվադեպ է: Բիոպսիա` ոչ կազեոզ
ենթապլևրային հանգույց: Ընթացքը ենթասուր է: գրանուլեմաներով:

263
 Էքսուդատ` լիմֆոցիտներով:
Պնևմոցիստներ Թոքը: Արտաքիրտը հազվադեպ է: Արտաքիրտի
Էքսուդատում ցածր է հետազոտում:
սպիտակուցի
պարունակությունը, բարձր ԼԴՀ
մակարդակը:

Սնկիկային էքսուդատիվ պլևրիտների ընթացքը նման է տուբերկուլոզային

էքսուդատիվ պլևրիտներին: Պլևրայի արտաքիրտը սովորաբար զուգակցվում է թոքերի
սնկիկային ախտահարման հետ` օջախային թոքաբորբի, ինֆիլտրատիվ
փոփոխությունների, թարախակույտերի և անգամ քայքայման խոռոչների տեսքով:
Միկոզների ժամանակ էքսուդատը սովորաբար շճային է կամ շճաֆիբրինային`
լիմֆոցիտների և էոզինոֆիլների գերակշռմամբ: Պլևրայի խոռոչի մեջ ենթապլևրային
օջախի թափածակման դեպքում զարգանում է պլևրայի էմպիեմա:
Ախտորոշումը հաստատվում է էքսուդատում սնկերի միցելների հայտնաբերմամբ մի
քանի անգամ, ինչպես նաև դրանց հայտնաբերմամբ խորխում, պլևրայի հեղուկի
ցանքսում. խուղակներից արտադրվող թարախում, պլևրայի բիոպտատում: Մեծ
նշանակություն ունեն շճաբանական հետազոտությունները` կոմպլեմենտի կապման և
որոշակի սնկիկների անտիգենների հետ ագգլյուտինացիայի-պրեցիպիտացիայի
ռեակցիաները, ԻՖԱ-ն և ռադիոիմունոլոգիական եղանակները:
Ախտորոշիչ նշանակություն կարող են ունենալ նաև որոշ սնկիկային ալերգեններով
մաշկային դրական փորձերը:

20.1. Ասպերգիլոզ
Առավել հաճախ է հանդիպում Aspergillus fumigates-ը, նվազ հաճախականությամբ`
A. niger-ը: Պլևրայի ասպերգիլոզը հազվադեպ հիվանդություն է, 1958թ-ից մինչև 1980-
ական թվականների ժամանակահատվածում ԱՄՆ-ում, համաձայն Ռ. Լայթի տվյալների,
արձանագրվել էր միայն 24 դեպք: Սակայն վերջին տասնամյակների ընթացքում որոշ
երկրներում իրականացված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ դիտվում է
հիվանդության հաճախականության աճ: Օրինակ, Մեծ Բրիտանիայում 1999 թվականից
մինչև 2015 թվականն ընկած ժամանակահատվածում հիվանդացությունը ավելացել է չորս
անգամ, ինչը կապված է իմունիտետի ընկճմամբ հիվանդների թվի աճի և ախտորոշման
բարելավման հետ:
Թոքերի ասպերգիլյոզի կլինիկական ձևերը բաժանվում են չորս հիմնական ձևերի,
որոնց զարգացումը հիմնականում կապված է հիվանդի իմունիտետի հետ: Դրանք են`
ինվազիվ ասպերգիլյոզը, քրոնիկ նեկրոզացնող ասպերգիլյոզը (ենթասուր ինվազիվ
ասպերգիլյոզ), ասպերգիլոման, ալերգիկ բրոնխաթոքային ասպերգիլյոզը:
Քրոնիկ նեկրոզացնող կամ, ըստ ավելի նոր դասակարգման` ենթասուր ինվազիվ
ասպերգիլյոզը միջանկյալ տեղ է զբաղեցնում ինվազիվ ասպերգիլյոզի (արտահայտվում է
թոքաբորբի պատկերով) և ասպերգիլոմայի միջև: Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում է
խտացման հատված` խոռոչով կամ առանց քայքայման, որը հարաճում է մի քանի

264
շաբաթվա - ամսվա ընթացքում, ավելի հաճախ է թոքերի վերին բլթերում: Հաճախ է
շաքարային դիաբետով, թերսնմամբ, ալկոհոլիզմով տառապող անձանց, տարեցների,
երկար ժամանակ գլյուկոկորտիկոիդներ կամ այլ իմունոդեպրեսանտներ ընդունող
հիվանդների, թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություններով, կոլլագենոզներով,
միկոբակտերիոզներով, ՄԻԱՎ-վարակով անձնաց մոտ, ճառագայթային թերապիայից
հետո և այլն:
Կլինիկական պատկերը
Կլինիկական պատկերը տատանվում է` կախված հիվանդի մոտ
իմունոսուպրեսիայի աստիճանից: Որպես կանոն, որքան թույլ է իմունիտետի անկումը,
այնքան քիչ են ախտանիշները: Ավելի հաճախ դիտվում են թույլ հազ` խորխով, հաճախ
տենդով, քաշի անկումով, երբեմն` թոքաբորբի սուր նշաններով:
Պլևրայի ասպերգիլյոզը դիտվում է երկու խումբ հիվանդների մոտ: Առավել հաճախ
այն նախկինում արհեստական պնևմաթորաքսով բուժված տուբերկուլոզով հիվանդների
մոտ է: Այս հիվանդների մոտ դիտվում են քրոնիկ վարակի նշաններ` քաշի անկում,
դյուրհոգնելիություն, ենթատենդային վիճակ, քրոնիկ թաց հազ: Ռենտգենաբանորեն`
պլևրայի տարբեր աստիճանի հաստացում, պլևրայի խոռոչում հեղուկի հորիզոնական
մակարդակ, ինչը խոսում է բրոնխապլևրային խուղակի գոյության մասին: Առանձին
դեպքերում որոշվում է կլոր սնկիկային գոյացություն թոքում կամ պլևրայի խոռոչում:
Որպես երկրորդային բարդություն պլևրայի ասպերգիլոզը կարող է զարգանալ
տուբերկուլոզի կամ քաղցկեղի կապակցությամբ կատարված լոբէկտոմիայից կամ
պնևմոնէկտոմիայից հետո: Գրեթե միշտ առկա է բրոնխապլևրային խուղակ:
Պլևրայի ասպերգիլոզը հազվադեպ դիտվում է թուլացած իմունիտետով հիվանդների
մոտ` համակարգային ասպերգիլոզի ժամանակ:
Ախտորոշումը հաստատվում է պլևրայի հեղուկում ասպերգիլների հայտնաբերման
դեպքում: Սպեցիֆիկ հակամարմինների հետ պրեցիպիտացիայի ռեակցիան գրեթե միշտ
դրական է: Պլևրայի խոռոչում կալցիումի օքսալատների պարունակությունը վկայում է, որ
հարուցիչը A. niger-ն է:
Ախտորոշումը, որպես կանոն, դժվար է, ճշտումը կարող է տևել մի քանի ամիս:
Հիմնական չափանիշներն են ռենտգենաբանական բնորոշ փոփոխությունների
առկայությանը զուգահեռ ասպերգիլաների անջատումը կուլտուրաներից, բիոպտատում
դրանց հայտնաբերումը: Առավել զգայուն եղանակ է իմունոֆերմենտային անալիզը:
Տարբերակիչ ախտորոշումն անց է կացվում տուբերկուլոզի, թոքի քաղցկեղի,
թոքաբորբի, թոքի աբսցեսի և այլնի հետ:

Նկ. 212. Ասպերգիլոմա Նկ. 213. Ասպերգիլոմա` բարդացած

265
 էքսուդատիվ պլևրիտով (կողմնային
թոքանկար)

Բուժումը: Բուժման հիմնական եղանակը վիրահատականն է: Հեռացվում է պլևրայի

ախտահարված հատվածը` թոքի համապատասխան բլթի կամ ողջ թոքի հետ:
Վիրահատությունից առաջ և հետո պահանջվում է բուժում հակասնկային
դեղամիջոցներով:
Այն դեպքերում, երբ հիվանդների օրգանիզմը խիստ թուլացած է կամ ասպերգիլոզը
թոքի ռեզեկցիայի բարդություն է, կատարվում է պլևրայի խոռոչի դրենավորում և
ամենօրյա ողողումներ ѳϳëÝϳÛÇÝ ¹»Õ³ÙÇçáóÝ»ñÇ (ամֆոտերիցին B-ի (25 մգ) կամ
նիստատինի (75000 ԱՄ)) լուծույթÝ»ñով: Հակասնկային դեղամիջոցը պլևրայի խոռոչ
ներմուծելուց հետո դրենաժային խողովակը սեղմվում է 1 ժամով:
Առաջին շարքի պրեպարատ է վորիկոնազոլը, որը ներարկվում է ներերակային (6
մգ/կգ քաշին յուրաքանչյուր 12 ժամը մեկ առաջին օրը, հետագա օրերին` 4 մգ/կգ քաշին,
յուրաքանչյուր 12 ժամը մեկ) կամ ընդունվում է հաբերի տեսքով (200-300 մգ`
յուրաքանչյուր 12 ժամը մեկ):
Նոր հակասնկային պրեպարատների կիրառման շնորհիվ 2008-2009 թվականների
տվյալներով մահացությունը նվազել է մինչև 33-57%:

Նկ. 214. Ասպերգիլոմա` բարդացած էքսուդատիվ պլևրիտով (համակարգչային շերտագրում)

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՕՐԻՆԱԿ
Հիվանդ Բ., 28 տարեկան, ընդունվել է Ֆ.Գ. Յանովսկու անվան Ուկրաինայի ԲԳԱԱ
«Ֆթիզիատրիայի և պուլմոնոլոգիայի ազգային ինստիտուտ» 20.09.2016թ.` գանգատվելով
ուժեղ նոպայաձև հազից` կիտրոնագույն ջրիկ խորխով, օրական մինչև 100 մլ, հևոց
չափավոր ֆիզիկական բեռնվածության, խոսելու ժամանակ, ձայնի խռպոտումից, մարմնի
ջերմաստիճանի բարձրացումից մինչև 380C, ընդհանուր թուլությունից: Նախքան
ընդունվելը մոտ երկուս և կես ամիս նշում էր թույլ հազ` առանց ջերմության բարձրացման:
05.07.2016թ. կատարվել էին ռենտգեն նկար և համակարգչային շերտագրում, որոնց վրա
հայտնաբերվել էին աջ թոքի վերին բլթում անհամաչափ խտացման հատված` քայքայման
խոռոչներով, ախտորոշվել էր «Վերին բլթային թոքաբորբ», նշանակվել էր ամբուլատոր
բուժում: Նկատենք, որ մեկ ու կես տարի առաջ կատարված ռենտգեն նկարի վրա առկա
էին նույնանման փոփոխություններ:
Հիվանդը հանձնել է խորխի անալիզ` տուբերկուլոզի միկոբակտերիաներ չեն
հայտնաբերվել:

266
 Հոսպիտալացումից մի որոշ ժամանակ առաջ դիտվել է ուժեղ հազ,
0
խորխարտադրություն, ջերմության բարձրացում մինչև 39 C, կրկին ախտորոշվել է
թոքաբորբ, նշանակվել է ոչ սպեցիֆիկ հակաբակտերիալ բուժում, որի ֆոնի վրա դիտվել է
բացասական ռենտգեն դինամիկա` ինֆիլտրացիայի մեծացում, քայքայման խոռոչների
մեծացում, նոր ինֆիլտրատներ երկու թոքերի տարբեր հատվածներում:
Կյանքի անամնեզում նշում էր, որ 12 տարի առաջ` 2004թ., իր մոտ հայտնաբերվել
էին միասթենիա և թիմոմա, ստացել էր քիմիոթերապիայի և ճառագայթային բուժման
կուրս երկու ամիս, ապա կատարվել էր ուռուցքի հեռացում` ձախ թոքի վերին բլթի հետ
միասին (ուռուցքի ներաճման պատճառով): Դրանից հետո կրկին ստացել էր
քիմիոթերապիա, ճառագայթային բուժում, որից հետո նշում էր, որ տարել է մրսածություն`
շատ ուժեղ հազով:
Միասթենիայի հետ կապված երկու տարի առաջ նշանակել էին մեթիլպրեդնիզոլոն
24 մգ օրը, երեք ամիս անց, վիճակի բարելավման հետ կապված, պրեպարատն
աստիճանաբար հանել էին: Տվյալ հիվանդությունից հինգ ամիս առաջ, միասթենիայի
երևույթների հարաճման հետ կապված, կրկին նշանակվել էր մեթիլպրեդնիզոլոնի կուրս`
24 մգ/օր դոզայով, որն աստիճանաբար իջեցվել էր մինչև 12 մգ/օր:
Ստացիոնար ընդւոնվելիս հիվանդի ընդհանուր վիճակը բավարար էր, ձայնը
թեթևակի խռպոտած էր, կար բլեֆարոպտոզ, հիվանդի խոսքերից` ծամելու, կլման
դժվարացում (միասթենիայի նշաններ էին): Սրտի տոները խլացած էին, ռիթմիկ,
տախիկարդիա: Կրծքավանդակը ասիմետրիկ է, շնչառության հաճախությունը` 22
րոպեում: Լսելիս` թոքերում կոշտացած շնչառություն, չոր բզզացող խզզոցներ, եզակի թաց
խզզոցներ աջ անրակից ցած:
Բրոնխոսկոպիայի ժամանակ հայտնաբերվել է երկկողմանի թարախային բրոնխիտ:
Ընդունվելիս դրվել է նախնական ախտորոշում` «Ոչ հոսպիտալային վերինբլթային
պոլիսեգմենտար աբսցեսավորող թոքաբորբ` բազմաթիվ քայքայման խոռոչներով, ծանր
ընթացք, 4-րդ խումբ, միասթենիայի ֆոնի վրա գլյուկոկորտիկոիդային բուժման ֆոնի վրա:
Վիճակ թիմոմայի և ձախ թոքի վերին բլթի հեռացումից հետո»:
Խորխի անալիզ` բնույթը թարախային է, դեստրուկցիայի փուլում լեյկոցիտները
ծածկում են ողջ տեսադաշտը, տեղ-տեղ` էոզինոֆիլների կուտակումներ: Միկրոֆլորայի
աճ չի հայտնաբերվել: Ավելի ուշ, հակաբակտերիալ թերապիայից հետո, խորխում
հայտնաբերվել են ցիտրոբակտեր, կանդիդա, ասպերգիլաներ (վերջիններս`
հայտնաբերվել են մեկ անգամ): Թթվակայուն ցուպիկներ չեն հայտնաբերվել:
Արյան մեջ` լեյկոցիտեզ, ԷՆԱ-ն 58 մմ/ժ:
Հիվանդին նշանակվել են մերոպենեմ, ցեֆեպիմ, լինեզոլիդ, ֆլուկոնազոլ, բրոնխիալ
սանացիաներ: Բուժման ֆոնին դիտվել են ինֆիլտրացիայի նվազում, քայքայման խոռոչի
ձևավորում:
Կլինիկորեն պահպանվում էին հազը` աննշան խորխով, ջերմության պարբերական
բարձրացումը մինչև ֆեբրիլ թվեր, որի պատճառով ենթադրվեց ատիպիկ ընթացքով
ստերոիդ-ինդուկցված տուբերկուլոզ, նշանակվեց սպեցիֆիկ հակատուբերկուլոզային
բուժման փորձնական կուրս` երկու շաբաթ տևողությամբ, սակայն դրական արդյունք

267
չնկատվեց: Դինամիկ ռենտգեն նկարների վրա հայտնաբերվեց հեղուկ կրծքավանդակի աջ
կեսի վերին մասում` սահմանափակ էմպիեմայի զարգացմամբ:
«Աջ թոքի վերին բլթի քրոնիկ աբսցես, աջից պլևրայի սահմանափակ քրոնիկ
էմպիեմա` բրոնխոպլևրալ խուղակով» ախտորոշմամբ հիվանդը տեղափոխվեց
վիրաբուժական բաժանմունք 17.11.2016թ., որտեղ կատարվեց աբսցեսի դրենավորում:
Մարմնի ջերմաստիճանը նվազեց մինչև 37,2-37,40C երեկոները: Պարենտերալ նշանակվել
են հեպացեֆ, մետրոնիդազոլ: Խոռոչի դրենավորումից հետո հիվանդի վիճակը
բարելավվեց:
Խորխում հայտնաբերվեցին ցիտրոբակտեր, կլեբսիելա: Արյան մեջ C-ռեակտիվ
սպիտակուցը 42մգ/լ (նորման` 5 մգ/լ պակաս), ԷՆԱ-ն` 55 մմ/ժ, լեյկոցիտների թիվը`
12,8x109/լ:
22.11.2016թ. կատարված համակարգչային շերտագրի վրա նախորդ` 21.10.2016թ.
կատարված շերտագրման համեմատ առկա էր աջից վերին բլթում քայքայման խոռոչի
որոշ փոքրացում, նույն թոքի ստորին բլթում ինֆիլտրատի մեծացում, ինֆիլտրատներ
երկու թոքերում:
Կատարվել է բրոնխոկոպիա` բիոպսիայով, եզրակացությունը` «Ներկայացված է
բրոնխի պատ: Լորձաթաղանթն անփոփոխ է. ենթալորձային հիմքում` ակտիվ բորբոքային
պրոցեսի նշաններ առանց տուբերկուլոզային պրոցեսի հավաստի նշանների:
Անգիոմատոզ: Բորբոքային շարքի բջիջների մեջ կա զգալի քանակով նեյտրոֆիլային
լեյկոցիտների խառնուրդ, մանր նեկրոբիոտիկ փոփոխություններ: Ենթալորձային հենքի
օջախային ֆիբրոզ: Մորֆոլոգիական նշանները խոսում են թարախային
բորբոքայինպրոցեսի մասին»:
Մեկ շաբաթ անց կատարվել է աջից սահմանափակ էմպիեմայի
վիդեոթորակոսկոպիկ զննում` առպատային պլևրայի բիոպսիայով: Բիոպտատի
նկարագրությունը` «Պլևրայի հյուսվածքը գործնականում ամբողջությամբ նեկրոզված է,
հյուսվածքային դետրիտում հայտնաբերվում են սնկի գիֆեր: Պլևրայի մակերեսին`
բազմաթիվ սնկիկային կծիկներ, գերաճեր, որոնք հյուսվածքաբանորեն բնորոշ են
ասպերգիլյոզին: Եզրակացությունը` «Պլևրայի կիսաինվազիվ ասպերգիլյոզ»:
Ստացված տվյալների հիման վրա ախտորոշվել է «Աջ թոքի վերին բլթի քրոնիկ
նեկրոզացնող թոքային ասպերգիլյոզ խոռոչների կազմավորմամբ, բարդացած աջ թոքի
սահմանափակ էմպիեմայով, գլյուկոկորտիկոիդային թերապիայի հետևանքով
իմունոսուպրեսիայի ֆոնի վրա: Վիճակ թիմոմայի և ձախ թոքի վերին բլթի հեռացումից
հետո»:
20.12.2016թ. նշանակվել է հակաասպերգիլյոզային թերապիա` իտրոկոնազոլ 400
մգ/օր, որն ավելի ուշ, կապված հիվանդի ֆինանսական վիճակի հետ, փոխարինվել է
վիֆենդով (10 օր ներերակային), ապա կրկին անցել են իտրոկոնազոլի: Պլևրայի խոռոչի
դրենավորումը շարունակվում էր: Մեթիլպրեդնիզոլոնի դոզան իջեցվել է մինչև 4 մգ/օր:
Հակասնկային բուժման ֆոնի վրա հիվանդի ինքնազգացողությունը զգալի
բարելավվեց, ԷՆԱ-ն իջավ մինչև 20 մմ/ժ:

268
 Եզրակացություն
Հիվանդի մոտ հակաբակտերիալ թերապիայի ֆոնբի վրա դիտվում էր
շարունակական բացասական ռենտգեն դինամիկա, ախտորոշումը դրվել է պլևրայի
բիոպտատում ասպերգիլաների հայտնաբերումից հետո: 2004թ. քիմիոթերապիայից և
ճառագայթային բուժումից հետո հիվանդի կողմից նշվող մրսածությունը և ուժեղ հազը
միայն կարելի է ենթադրել, որ կարող էին լինել արդեն այն ժամանակ ասպերգիլյոզի
հետևանք, քանի որ որևէ փաստաթուղթ չի ներկայացվել: Բժշկական սխալ կարելի է
համարել այն, որ 2015թ. կատարված ռենտգենաբանական հետազոտությունների
արդյունքները «թոքաբորբ» ախտորոշելիս հաշվի չեն առնվել, մինչդեռ 2015թ. և 2016թ.
ամռանը կատարված հետազոտությունների արդյունքները գործնականում միանման էին և
գործնականում բացառում էին «թոքաբորբ» ախտորոշումը:
Ախտորոշման ուշ ճշտումը փաստացի կապված է բժիշկների կողմից
գլյուկոկորտիկոիդների ընդունման ֆոնի վրա իմունոսուպրեսիայի պայմաններում միայն
տուբերկուլոզի նկատմամբ ուշադրությունը, մինչդեռ պետք է հաշվի առնվեր նաև
սնկիկային պաթոլոգիայի հնարավորությունը:

Նկ. 215. Հիվանդ Բ., 28 տարեկան, A – 05.07.2016թ. կատարված ռենտգեն նկարը, B, C – 06.07.2016թ.
կատարված համակարգչային շերտագրման տվյալները (աջ թոքի վերին բլթի ծավալը փոքրացած է,
հայտնաբերվում են անհամաչափ պնդացում, քայքայման խոռոչներ, բրոնխոէկտազներ, ձախից` վիճակ վերին
բլթի ռեզեկցիայից հետո, թոքի ծավալային փոքրացում, թոքարմատի դեֆորմացիա` տանտալային
սեղմակներով, ստոծանու գմբեթի ռելաքսացիա

Նկ. 216. Հիվանդ Բ., 28 տարեկան, A – 14.09.2016թ. կատարված ռենտգեն նկարը, աջ թոքի վերին բլթում
ինֆիտրացիան մեծացել է, ի հայտ են եկել նոր ինֆիլտրացիաներ աջից Տ6-ում, B – 22.09.2016թ. կատարված
համակարգչային շերտագրման տվյալները շնչփողի բիֆուրկացիայի մակարդակին (աջ թոքի վերին բլթի
ծավալը փոքրացած է, հյուսվածքի խտացման ֆոնի վրա որոշվում են տրակցիոն բրոնխոէկտազներ,
քայքայման խոռոչներ` անհարթ ներքին եզրերով, աջից միջին բլթում և Տ6-ում, ձախից վերին-միջին
բաժիններում` թույլ ինտենսիվության օջախային ստվերներ)

269
 Նկ.217. Հիվանդ Բ., Համակարգչային շերտագիր 22.11.2016թ., ստացիոնարում բուժման սկզբից երկու ամիս
անց: Աջ թոքի վերին բիլթը փոքրացած է չափսերով, դիտվում է քայքայման խոռոչի մեծացում, հարակից
հյուսվածքում` բրոնխոէկտազներ, վերին բլթի շուրջը պլևրան զգալի և անհամաչափ հաստացած է,
ինֆիլտրացված, աջից ստորին բլթում (Տ6)` ինֆիլտրացիայի ֆոկուս, ձախից գագաթում` օջախային
ինֆիլտրացիա:

Նկ.218. Առպատային պլևրայի նեկրոզված հյուսվածքում հայտնաբերվում են սնկիկի գիֆեր (սլաքներ),

ներկված է հեմատոքսիլինով և էոզինով

Նկ. 219. Սնկիկի հիֆերի կուտակում պլևրայի խոռոչի մակերեսին, դետրիտային զանգվածների մեջ, ներկված է
հեմատոքսիլինով և էոզինով

Նկ. 220. Պլևրայի հյուսվածքի կրակալման հատված` ասպերգիլաների մասնիկներով (սլաքներ), ներկված է
հեմատոքսիլինով և էոզինով

20.2. Բլաստոմիկոզ
Հարուցիչը Blastomyces dermatitides-ն է: Կլինիկորեն նման է տուբերկուլոզային
պլևրիտին: Բլաստամիկոզի ժամանակ պլևրայի արտաքիրտը հանդիպում է միայն 3-4%
դեպքերում, իսկ պլևրայի հաստացումը` 30%-ում: Ախտորոշիչ թորակոցենտեզի ժամանակ
ստացված պլևրայի հեղուկում կուլտուրային եղանակով հայտնաբերվում է Blastomyces
dermatitides-ը:
Պլևրայի արտաքիրտն իրենից ներկայացնում էքսուդատ` լիմֆոցիտների բարձր
թվով:

270
 Բուժումը տարվում է հակասնկային դեղամիջոցներով, օրինակ` ամֆոտերիցին B, 1-
2 գ/օր դոզայով:
20.3. Կոկցիդիոմիկոզ
Հարուցիչը` Coccidoides immitis - տարածված է ԱՄՆ հարավ-արևմուտքում,
հատկապես` Կալիֆորնիա նահանգի Սան-Ջոակին հովտում, Ռուսաստանի Դաշնության
մի շարք տարածաշրջաններում` Սանկտ-Պետերբուրգ, Մոսկվա, Վլադիմիրի շրջան,
Ամուրի շրջան: Եվրոպայում նկարագրված են եզակի դեպքեր:
Կոկցիդիոմիկոզի ժամանակ պլևրայի ախտահարումն արտահայտվում է երկու ձևով:
Առաջին ձևը բնորոշ է առաջնային բարորակ վարակին, որը ոչ միշտ է ուղեկցվում
պարենխիմայի վնասմամբ, իսկ երկրորդ տիպի ժամանակ դիտվում է կոկցիդիային խոռոչի
թափածակում պլևրա` բրոնխապլևրային խուղակի և հիդրոպնևմոթորաքսի ձևավորմամբ:
Առաջնային վարակում: Կոկցիդիաներով առաջնային վարակման ժամանակ պլևրան
բավական հաճախ է ներգրավվում բորբոքման մեջ: Առավել հաճախակի ախտանիշներն են
ջերմության բարձրացումը և պլևրային ցավերը (70-80%), հիվանդների գրեթե կեսի մոտ
զարգանում է հանգուցավոր կամ բազմաձև էրիթեմա: Ռենտգենաբանորեն կող-
ստոծանիական ծոցի խցանում դիտվում է 20% դեպքերում: Պլևրայի արտաքիրտը
կուտակվում է կլինիկական ախտանիշներով ուղեկցվող հիվանդության դեպքերի 7%-ում:
Ռենտգենյան նկարի վրա դեպքերի ավելի քան կեսում, բացի պլևրայի արտաքիրտից,
թոքերում հայտնաբերվում են ինֆիլտրատներ: Պլևրայի արտաքիրտը միակողմանի է,
կարող է լինել զգալի:
Պլևրայի հեղուկը էքսուդատ է` փոքր լիմֆոցիտների գերակշռմամբ: Չնայած արյան
մեջ առկա է էոզինոֆիլիա, նկարագրված 15 դեպքերից միայն մեկում է պլևրայի հեղուկում
հայտնաբերվել էոզինոֆիլիա: Գլյուկոզայի պարունակությունը բարձր է: Պլևրայի
բիոպսիայի ժամանակ հնարավոր է լոռանման և ոչ լոռանման գրանուլեմաների
հայտնաբերում:
Կոկցիդիոմիկոզը կարող է դառնալ էմպիեմայի պատճառ:
Առաջնային վարակման ժամանակ սովորաբար բուժում չի պահանջվում (ըստ Ռ.
Լայթի, սակայն նրա բերած այն տվյալները, որ 28 ուսումնասիրված հիվանդներից երկուսի
մոտ զարգացել է սերմնացրում` մահվան ելքով, իսկ երեքի մոտ դիտվել են աննշան
բարդություններ և պահանջվել է բուժում ամֆոտերիցին B-ով, կասկածի տակ է դնում այդ
տեսակետը):
Երկրորդային կոկցիդիոիդային պլևրիտը պլևրայի խոռոչի մեջ կոկցիդիոդային
կավերնաների թափածակման հետևանք է: Գոյանում են բրոնխապլևրային խուղակ,
հիդրոպնևմաթորաքս: Կլինիկան սուր է, ընդհանուր ինտոքսիկացիայի նշաններով:
Հիդրոպնևմաթորաքսի զարգացման ժամանակ անհրաժեշտ է պլևրայի խոռոչի անհապաղ
դրենավորում, միաժամանակ` բուժում հակասնկային պրեպարատներով (օրինակ՝
ամֆոտերիցին B-ով): Եթե 30 օրվա ընթացքում խուղակը չի փակվում, ապա պետք է
քննարկել լոբէկտոմիայի հարցը:

20.4. Կրիպտոկոկկոզ

271
 Հարուցիչը Cryptococcus neoformans-ն է, տարածված է ամենուր, ապրում է հողում,
հատկապես` աղտոտված խոզերի էքսկրեմենտներով: Կրիպտոկոկոզի ժամանակ պլևրայի
արտաքիրտը հազվադեպ է և ենթապլևրայնորեն դասավորված առաջնային
կրիպտոկոկային հանգույցի` պլևրայի խոռոչի մեջ թափածակման արդյունք է: Դեպքերի
կեսում միակողմանի է, մյուս կեսում` սերմնացրված: Հիվանդների մեծ մասի մոտ կա լուրջ
հիմնական հիվանդություն` ավելի հաճախ լեյկեմիա կամ լիմֆոմա: Պլևրայի արտաքիրտը
սովորաբար միակողմանի է, կարող է լինել տարբեր ծավալի: Պլևրայի արտաքիրտն
էքսուդատ է` փոքր լիմֆոցիտների գերակշռմամբ: Կուլտուրային անալիզը դրական է
դեպքերի 50%-ից քիչ:
Համարվում է, որ հակասնկային բուժումն անհրաժեշտ է ցերեբրոսպինալ հեղուկում
կրիպտոկոկային անտիգենների հայտնաբերման ժամանակ:

20.5. Հիստապլազմոզ
Հարուցիչը Histoplasma capsulatum-ն է, պարունակվում է հողում, տարբեր ձևերով,
կլիմայական բարեխառն գոտում, առավել տարածված է ԱՄՆ կենտրոնական շրջանում:
Պլևրայի արտաքիրտ առաջացնում է հազվադեպ (օրինակ, ԱՄՆ-ում յուրաքանչյուր տարի
հիստոպլազմոզով հիվանդանում է 500.000 մարդ, սակայն պլևրիտների դեպքերն
արձանագրված են 20-ից քիչ):
Պլևրիտով բարդացած դեպքերում կլինիկական ընթացքը ենթասուր է, ջերմության
աննշան բարձրացմամբ, պլևրային ցավերով: Ռենտգենաբանորեն, բացի պլևրայի
արտաքիրտից, հայտնաբերվում են ինֆիլտրատներ կամ ենթապլևրային օջախներ
թոքերում:
Պլևրայի հեղուկում գերակշռում են լիմֆոցիտները, երկու դեպքում եղել է
էոզինաֆիլիա: Պլևրայի բիոպսիայի ժամանակ հայտնաբերվում են ոչ լոռանման
գրանուլեմաներ:
Ախտորոշումը հաստատվում է պլևրայի հեղուկի, խորխի կամ բիոպտատի
կուլտուրային եղանակով հետազոտման արդյունքներով:

Նկ. 221. Հիստապլազմոզի ժամանակ թոքերի ախտահարումը

20.6. Ակտինամիկոզ
Հարուցիչը Actinomyces israelii-ն է: Անաերոբ կամ միկրոաերոֆիլ գրամ-դրական այս
մանրէները մակաբուծում են մարդու բերանի խոռոչում կամ ըմպանում: Չնայած
ակտինոմիցետները, ինչպես և նոկարդիան, մանրէներ են, դրանք դիտարկվում են
սնկիկների հետ, քանի որ առաջացնում են համանման քրոնիկ հիվանդություն:

272
 Կլինիկական պատկերը
Ակտինամիկոզը բնութագրվում է թարախակույտերի և բազմաթիվ խուղակների
գոյացմամբ: Ինֆեկցիան ծագում է էնդոգեն աղբյուրից, օրինակ, վարակված լնդերից,
նշիկներից կամ կարիոզ ատամներից: Թորակալ ակտինոմիկոզով հիվանդների 50%-ից
ավելի մոտ հիվանդությունն ուղեկցվում է պլևրայի ախտահարմամբ: Այն հատվածներում,
որոնք հարում են թոքի ակտինոմիկոզային ախտահարման գոտուն, զարգանում է պլևրայի
արտահայտված հաստացում:
Պլևրայի հեղուկը կարող է լինել թարախային` պոլիմորֆ-կորիզային լեյկոցիտների
գերակշռմամբ կամ շճային` լիմֆոցիտների գերակշռմամբ: Նկարագրված է մեկ դեպք`
էոզինոֆիլների բարձր թվով (ավելի քան 50%):
Ախտորոշումը
Կրծքային ակտինամիկոզ պետք է կասկածել թոքերի քրոնիկ հիվանդությամբ
տառապող յուրաքանչյուր հիվանդի մոտ, երբ պրոցեսն ուղեկցվում է ինֆիլտրատների
ձևավորմամբ, հատկապես միջբլթային ճեղքերի շրջանում: Կրծքավանդակի պատին
հայտնաբերվող թարախակույտերը և խուղակները, ինչպես նաև ոսկրային
փոփոխությունները` վերնոսկրի պրոլիֆերացիա, ոսկրի դեստրուկցիա, ևս հուշում են այս
հիվանդության մասին:
Երբեմն հիվանդությունն ունի դիսսեմինացված բնույթ` պերիֆերիկ մաշկային,
ենթամաշկային, մկանային թարախակույտերի գոյացմամբ: Ենթադրվող ախտորոշումը
հաստատվում է պլևրայի հեղուկում ծծմբի գրանուլների հայտնաբերմամբ: Դրանք ունեն 1-
2 մմ տրամագիծ, իրենցից ներկայացնում են մանրէների բարակ թելերի խրձեր` ունակ
տարածվելու դեպի պերիֆերիա: Ծծմբի գրանուլները կարող են լինել նաև մաշկային
նոկարդիոզի ժամանակ, սակայն ներքին օրգաններում դրանք հայտնաբերվում են միայն
ակտինոմիկոզի ժամանակ:

Նկ. 222. Ակտինոմիկոզ

Էքսուդատն ըստ Գրամի ներկելիս պետք է ուշադիր լինել` բարակ, բազմաթիվ

ճյուղավորումներով գրամ-դրական թելիկները բաց չթողնելու համար: Ճշգրիտ
ախտորոշումը հաստատվում է անաերոբ միջավայրերի վրա ցանքսի եղանակով (պլևրայի
հեղուկ): Խորխում և բրոնխների լվացուկներում ակտինոմիցետների հայտնաբերումը
ախտորոշիչ նշանակություն չունի: Ցանքսի ժամանակ ակտինոմիցետների հետ հաճախ
հայտնաբերվում է գրամ-դրական Actinobacillus actinomycetomitans-ը: Ենթադրվում է, որ
այն նվազեցնում է թթվածնի պարունակությունը` ուժեղացնելով ակտինոմիցետների
բազմացումը:
Բուժումը

273
 Պահանջվում է երկարատև հակամանրէային բուժում` բարձր դեղաչափերով:
Ընտրության հակաբիոտիկ է պենիցիլինը` 10 մլն ԱՄ/օր դեղաչափով, 4 – 6 շաբաթ,
հետագայում 12-18 ամիս ֆենօքսիմեթիլպենիցիլինի ընդունմամբ: Կարող են կիրառվել
տետրացիկլին, էրիթրոմիցին, լինկոմիցին, կլինդամիցին:
Էմպիեմայի ժամանակ ցուցված է թորակոտոմիան` դրենավորմամբ: Բուժման
ավարտից հետո երբեմն կարիք է լինում կատարել պլևրայի դեկորտիկացիա:

20.7. Նոկարդիոզ
Հարուցիչը` Nocardia asteroides-ը, աերոբ գրամ-դրական թելանման մանրէ է, որը
տարածված է ողջ աշխարհում, բնակվում է հողում:
Կլինիկական պատկերը նման է ակտինոմիկոզին, բայց այս դեպքում չի դիտվում
թարախակույտերի և խուղակների գոյացում, ավելի բնորոշ է հեմատոգեն
դիսսեմինացիան: Շատ հիվանդների մոտ առկա է իմունոդեպրեսիա: Թոքերի
ախտահարումը դիտվում է հիվանդների 80%-ի մոտ, իսկ պլևրիտը` թոքային ձևով
հիվանդների 10-20%-ի մոտ: Պլևրիտը միշտ ուղեկցվում է թոքերում ինֆիլտրատիվ
փոփոխություններով: Ընթացքը ենթասուր է կամ քրոնիկ:
Պլևրայի հեղուկն էքսուդատ է, կարող է լինել ինչպես շճային, այնպես էլ
թարախային: Պլևրայի հեղուկի ցանքսը ոչ միշտ է տալիս աճ:
Ախտորոշումը հաստատվում է խորխի, բրոնխների լավաժի, պլևրայի հեղուկի
միկրոսկոպիայով` տիպիկ գրամ-դրական ճյուղավորված թելիկներ (ներկումն ըստ
Գրամի): Վերջնական ախտորոշումը հաստատվում է ցանքսի ժամանակ նոկարդիաների
աճի դեպքում:

Նկ. 223. Նոկարդիոզ

Բուժման հիմնական միջոցը սուլֆանիլամիդներն են` 10 գ/օր դոզայով, օրը 4 անգամ,

6 շաբաթ տևողությամբ:
Քանի որ դիսսեմինացված պրոցեսների ժամանակ ախտահարվում է նաև գլխուղեղը,
ապա որոշ հեղինակներ առաջարկում են բուժման մեջ կիրառել տրիմետոպրիմ
սուլֆոմետոքսազոլը, որն անցնում է հեմատոէնցեֆալիկ պատնեշը:
Կանխատեսումը հուսադրող չէ` դիսսեմինացված ձևերի ժամանակ մահացությունը
88% է, սահմանափակ ձևերի ժամանակ` 47%):

20.8. Կանդիդոզ
Հարուցիչը սովորաբար Candida albicans-ն է (կամ` Monilia albicans), ախտածին
կարող են լինել նաև С. tropicalis, С. pseudotropicalis и С. krusei: С. albicans -ը հաճախ

274
հայտնաբերվում է առողջ մարդկանց լորձաթաղանթների վրա: Պատկանում է
խմորասնկերին:
Վարակումը տեղի է ունենում էնդոգեն եղանակով, հիմնականում` մարսողական
համակարգից, օրգանիզմի ցածր դիմադրողականության, կորտիկոստերոիդներով
բուժման, երկարատև հակամանրէային բուժման ֆոնի վրա, ՄԻԱՎ-վարակված և ՁԻԱՀ-ով
հիվանդ անձանց մոտ:
Շնչուղիների ախտահարման ժամանակ հիմնական ախտահարումը տեղի է ունենում
բրոնխներում, հազվադեպ` թոքերում, բորբոքային օջախներն ունեն աճի և ձուլման
հակում: Թոքերի ախտահարումը կարող է լինել ինչպես միակողմանի, այնպես էլ
երկկողմանի, քայքայմամբ ուղեկցվում է հազվադեպ: Հնարավոր է պլևրայի բորբոքում, որը
կլինիկորեն հիշեցնում է տուբերկուլոզ: Խորխն առատ է և հաճախ արյունային:
Թոքային կանդիդոզի ախտորոշումը հաստատելու համար անհրաժեշտ է
կանդիդաների հայտնաբերում անմիջականորեն բրոնխոսկոպիայի ժամանակ վերցված
բրոնխների արտազատուկի մեջ: С. albicans հայտնաբերումը ողնուղեղային հեղուկում,
արյան և մեզի մեջ վկայում է վարակի գեներալիզացիայի մասին:
Բուժումը
Կիրառում են հակասնկային պրեպարատներ՝ համապատասսխան դեղաչափերով
(օրինակ՝ կետոնազոլ 200-400 մգ/օր, դիֆլյուկան (ֆլյուկոնազոլ)` 100 մգ/օր, տևողությունը`
2 օր (արդյունավետությունը` 90%), ամֆոտերիցին B 5%-ոց լուծույթի տեսքով` 250 ԱՄ/կգ
հաշվով ներերակային կաթիլային ինֆուզիայի եղանակով): Բուժումը գեներալիզացված
դեպքերում կարող է տևել մի քանի շաբաթ:
Կանխատեսումը հուսադրող չէ` գեներալիզացված կանդիդոզը հաճախ է ունենում
մահացու ելք:

Նկ. 224. Գեներալիզացված միլիար կանդիդոզ` բարդացած աջակողմյան

էքսուդատիվ պլևրիտով

ԳԼՈՒԽ 21. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԸ ՎԻՐՈՒՍԱՅԻՆ ԻՆՖԵԿՑԻԱՆԵՐԻ

ԺԱՄԱՆԱԿ

Ռ. Լայթը համարում է, որ վիրուսային հիվանդությունների կողմից հարուցված

պլևրայի արտաքիրտների դեպքերը շատ ավելի են, քան ընդունված է համարել:
Ախտորոշումը հաստատվում է` վիրուսի հայտնաբերման կամ նրա նկատմամբ մեծ
քանակությամբ հակածինների առկայության ժամանակ, իսկ շատ հիվանդանոցներում
վիրուսաբանական հետազոտություններ չեն իրականացվում:

275
 Ռ. Լայթը նկարագրել է վիրուսային վարակով հարուցված պլևրայի արտաքիրտների
զարգացման հետաքրքիր դեպք Թուրքիայում, որտեղ ռազմակայաններից մեկում 559
զինծառայողների մոտ զարգացել է պլևրայի արտաքիրտ` տենդով, հազով, ընդհանուր
թուլությամբ, ախորժակի նվազմամբ, շնչառության դժվարացմամբ ուղեկցվող սուր
հիվանդության ֆոնին: Այս դեպքերից և ոչ մեկում ռենտգենաբանորեն թոքերում
ինֆիլտրատ չի հայտնաբերվել, միայն հիվանդների մոտ 30%-ի մոտ նկատվել է
թոքարմատների լայնացում: Արյան մեջ լեյկոցիտների թիվը եղել է նորմալ կամ իջած,
լիմֆոցիտների թիվը` բարձր: Պլևրայի հեղուկում մոնոնուկլեարների թիվը եղել է բարձր:
Հիվանդների լավացումը սպոնտան էր` մեծ մասի մոտ 90 օրից:
Մանրէները հայտնաբերելու նպատակով ցանքսը և հետազոտումը Կու-տենդի
առումով բացասական էին, ինչը թույլ է տվել ենթադրել, որ հարուցիչը վիրուս էր:
Fine-ի և համահեղինակների տվյալներով, վիրուսային վարակի ժամանակ
զարգացող թոքաբորբերը հազվադեպ են բարդանում պլևրիտով, այն էլ` ոչ մեծ ծավալի
հեղուկի կուտակմամբ (այն հաճախ հայտնաբերվում է միայն լատերոպոզիցիայում):
Ադենովիրուսային թոքաբորբերի ժամանակ պլևրայի արտաքիրտ հայտնաբերվում է
դեպքերի 3-15%-ում, հիմնականում արտաքիրտը ոչ մեծ ծավալի է, հազվադեպ`
արտահայտված:
Վիրուսային հեպատիտների ժամանակ արտաքիրտի կուտակումը պլևրայի
խոռոչում հազվադեպ է, ընդ որում` նախքան դեղնուկի զարգացումը,
հաճախականությունը 0.16% է: Թոքում ինֆիլտրատները բացակայում են: Պլևրայի
հեղուկն էքսուդատ է` մոնոնուկլեար բջիջների մեծ թվով: Պլևրիտը հաճախ ներծծվում է`
մինչև հեպատիտի լավացումը: Վիրուսային հեպատիտների դեպքում պլևրայի հեղուկի
հետ պետք է վերաբերվել զգուշությամբ, քանի որ կարող է պարունակել HBV:
Ինֆեկցիոն մոնոնուկլեոզի ժամանակ պլևրիտների դեպքերն ուսումնասիրելիս
Lander-ը և Palayew-ը 59 հիվանդներից միայն 3-ի մոտ են հայտնաբերել պլևրիտ, բոլոր
դեպքերում էլ հեղուկի փոքր քանակությամբ, երկու դեպքում թոքերում կային
ինֆիլտրատներ: Պլևրայի հեղուկն էքսուդատ էր:
Այլ վիրուսային վարակների դեպքում պլևրայի արտաքիրտի կուտակում
նկարագրվել է ռեսպիրատոր սինցիտիալ վիրուսային վարակի, կարմրուկի, Լասսոյի
տենդի, գրիպի, ցիտոմեգալովիրուսի, հասարակ հերպեսի վիրուսի հարուցած
հիվանդությունների դեպքում:
Ստորև բերվում են վերը նկարագրված որոշ վիրուսային հիվանդությունների
ժամանակ զարգացած թոքաբորբերի ռենտգենաբանական նկարները:

276
 Նկ. 225. Գրիպային թոքաբորբ

Նկ. 226. Թոքաբորբը սինցիտիալ վիրուսով հարուցված հիվանդության ժամանակ

Նկ. 227. Ցիտոմեգալովիրուսային թոքաբորբ, ՀՇ նկարի վրա

երևում են սեպաձև ինֆիլտրատները

Նկ. 228. Ցիտոմեգալովիրուսային թոքաբորբ, երևում են բազմաթիվ մանր, տեղ-տեղ ձուլման հակմամբ
օջախային մթագնումները

ԳԼՈՒԽ 22. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԸ ՇԱՐԱԿՑԱԿԱՆ ՀՅՈՒՍՎԱԾՔԻ

ՀԱՄԱԿԱՐԳԱՅԻՆ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԺԱՄԱՆԱԿ

Շարակցական հյուսվածքի համակարգային հիվանդությունների ժամանակ պլևրայի

էքսուդացիաների կլինիկական արտահայտություններն ունեն շատ նմանություններ`
ախտածագման ընդհանրության շնորհիվ:
Կոլագենոզների ժամանակ էքսուդատիվ պլևրիտները շարակցական հյուսվածքի
ախտահարման արտահայտություններից մեկն են, ունեն հարաճող կլինիկա-
իմունաբանական և կլինիկամորֆոլոգիական առանձնահատ-կություններ, որոնք կապված
են օրգանիզմի ռեակտիվականության էվոլյուցիայի հետ:
Առավել վաղ ախտանիշներից մեկը դիսպրոտեինեմիան է` հիպերգլոբուլինեմիա,
հիպերֆիբրինոգենեմիա, սերոմուկոիդների ավելացում, արյան հիալուրոնիդազային
ակտիվության թուլացում, պրոտեոլիտիկ ֆերմենտների ակտիվության նվազում
(պլազմինի համակարգ):
Դիտվում են նյարդահումորալ կարգավորման զգալի խանգարումներ:

277
 Համեմատաբար հաճախ պլևրիտներ զարգանում են ռևմատիզմի, ռևմատոիդ
արթրիտի, համակարգային կարմիր գայլախտի ժամանակ, սակայն կարող են լինել նաև
այլ կոլագենոզների ժամանակ` սկլերոդերմայի, հանգուցավոր պերիարտերիիտի,
դերմատոմիոզիտի):

22.1. Ռեվմատիզմ
Ռևմատիզմի ժամանակ թոքերի և պլևրայի ախտահարումը բավականին հազվադեպ
երևույթ է: Ռևմատիզմի ժամանակ թոքաբորբը գրեթե բացառապես հանդիպում է ռևմատիկ
էնդոկարդիտների ժամանակ, ախտաբանական հենքը անոթների վնասումն է (ռևմատիկ
վասկուլիտները, կապիլյարիտները):
Տարբեր հեղինակներ տարբեր տվյալներ են բերում ռևմատիզմի ժամանակ պլևրայի
էքսուդացիայի հաճախության մասին` 0,2 – 10,5 – 15%:
Պարզված է, որ ռևմատիկ սերոզիտների, ինչպես և ռևմատիզմի այլ ձևերի
ախտածագման հիմնական օղակներն են հանդիսանում.
1) օջախային ստրեպտոկոկային, ավելի հազվադեպ` նշիկային վարակը;
2) վարակի օջախից թունավարակային (ինֆեկցիոն-տոքսիկ) ազդեցության
արդյունքում իմունոգենեզի խանգարում;
3) հակածին-հակամարմին ՇԻՀ-երով պայմանավորված գերզգայուն ալերգիկ
ռեակցիաներ;
4) ստրեպտոկոկային անտիգենի ազդեցությունը հիալուրոնաթթու –
հիալուրոնիդազա համակարգի վրա` անոթների թափանցելիության բարձրացմամբ;
5) սպիտակուցների և էնզիմների ախտաբանական անցում արյան հունից
հյուսվածքների մեջ և հակառակը:
Ռևմատիկ պլևրիտներն ավելի հաճախ են երեխաների և դեռահասների շրջանում:
Ըստ Բ. Վ. Իլյինսկու (1937թ), ռևմատիզմի ժամանակ պերիկարդիտների ավելի մեծ
հաճախականությունը պայմանավորված է սրտապարկի ավելի մեծ ֆունկցիոնալ
բեռնվածությամբ, քան պլևրայինը և որովայնամզինը: Դա արտահայտվում է նաև նրանով,
որ ռևմատիզմի ժամանակ ախտահարվում են պլևրայի և որովայնամզի առավել մեծ
ֆունկցիոնալ բեռնվածություն ունեցող հատվածները:
Ախտաբանաանատոմիական պատկերի համար բնորոշ են մանր թոքային
զարկերակների և մազանոթների ֆիբրինոիդ նեկրոզը, փխրունությունը և բորբոքային
ինֆիլտրացիան, հեմոռագիկ էքսուդացիան ալվեոլյար միջնորմների շուրջը, միջանկյալ
հյուսվածքի պլազմոցիտար և հիստիոցիտար ինֆիլտրացիան, ոչ մեծ անոթային
թրոմբոզները:
Ռևմատիկ թոքաբորբի կլինիկական արտահայտությունները կախված են ընթացքի
բնույթից` սուր, ենթասուր, քրոնիկ: Սուր թոքաբորբը զարգանում է արագ, մի քանի ժամվա
ընթացքում, ի հայտ են գալիս համառ, տանջող չոր հազ, շնչառությունը դառնում է
հաճախացած, մակերեսային, 2-3-րդ օրը միանում է աղքատիկ խորխը` լորձային,
փրփրոտ, երբեմն` արյան բծերով: Ջերմությունը սովորաբար սուբֆեբրիլ է, վաղ ի հայտ է
գալիս ցավ կողքում, ինչը վկայում է պլևրայի գրգռման մասին: Բախման հնչյունը աննշան

278
բթացած է կամ նորմալ, հաճախ` ստորին բաժիններում, լսվում են բրոնխիալ
շնչառություն, երբեմն` տարբեր տրամաչափի թաց և չոր խզզոցներ: Արյան մեջ
հայտնաբերվում են լեյկոցիտոզ, գրանուլոցիտոզ, հաճախ` էոզինոֆիլիա, ԷՆԱ-ն
ավելանում է չափավոր:
Թոքային փոփոխությունները դեպքերի գրեթե կեսում ուղեկցվում են ոչ մեծ
արտաքիրտով պլևրայի խոռոչում:
Ռևմատիզմի ժամանակ պլևրայի խոռոչում արտաքիրտի կուտակումը կարող է լինել
նաև առանց թոքային փոփոխությունների:
Ռևմատիկ պլևրիտները ռևմատիկ պոլիսերոզիտի արտահայտություններից են,
դինամիկան շատ արագ է: Սերոզիտի զարգացմանը զուգընթաց, որպես կանոն, հոդային
սինդրոմը մարում է:
Ռևմատիզմի ժամանակ դեպքերի գրեթե կեսում պլևրիտը երկկողմանի է: Այն կարող
է ուղեկցել ռևամտիզմի այլ արտահայտությունները, սակայն երբեմն կարող է լինել նաև
միակ արտահայտությունը, ինչը ավելի է բարդացնում տարբերակումը:
Չափահասների մոտ ռևմատիզմի ժամանակ պլևրայի ախտահարումն ավելի հաճախ
ֆիբրինային է, հազվադեպ` շճաֆիբրինային, էլ ավելի հազվադեպ` շճային:

Նկ. 229. Ինֆիլտրատիվ ռևմատիկ թոքաբորբ, «թիթեռնիկի» պատկեր

Նկ. 230. Օջախային ռևմատիկ թոքաբորբ

Ռևմատիզմի կլինիկային պոլիսերոզիտի միացումը բավականին ծանրացնում է

հիվանդի վիճակը: Սկսվում է սուր, ունի բուռն ընթացք, ընթանում է բարձր ջերմությամբ,
հաճախասրտությամբ, հևոցով, ցավերով, արյան պատկերի փոփոխություններով՝ ԷՆԱ-ի
արագացում, լեյկոցիտոզով, դիսպրոտեինեմիայով:
Էքսուդացիայի տևողությունը կարող է լինել տարբեր` «թռչող արտաքիրտներից»,
որոնք ներծծվում են 6-7 օրում մինչև ձգձգվող, ամիսներ տևող էքսուդացիաները:
Պոլիսերոզիտների էթիոլոգիան երբեմն սխալմամբ կապվում է տուբերկուլոզի հետ:
Ռևմատիկ պլևրիտը տուբերկուլոզայինից տարբերակելուն օգնում են` անամնեզում
հաճախակի անգինաները, ռևմատիզմը, ռևմոկարդիտը, պրոցեսի հաճախակի
երկկողմանի տեղակայումը, պոլիսերոզիտի առկայությունը, հեմատոլոգիական
փոփոխությունները, C-ռեակտիվ սպիտակուցի բարձր մակարդակը, պլևրիտի հետ

279
զարգացումը հակառևմատիկ բուժման ֆոնի վրա, էքսուդատում բջջաբանական
հետազոտությամբ հայտնաբերվում են մեզոթելային բջիջներ, փոքր քանակով
էրիթրոցիտներ, մեծ թվով լեյկոցիտներ, գլյուկոզայի ցածր պարունակություն, ցածր pH,
ԼԴՀ-ի բարձր պարունակություն, ռևմատոիդ գործոնի բարձր տիտր (>1:32): Պլևրայի
բիոպսիայի ժամանակ հազվադեպ հանդիպում են ռևմատիկ հանգույցներ:
Ռենտգենաբանական պատկերը բավականին բնորոշ է` թոքարմատները
բավականին լայնացած են, հոմոգենացված, հարարմատային շրջաններում
հայտնաբերվում են բազմաթիվ մանր օջախային ստվերներ` միլիարից մինչև 1 սմ
տրամագծով: Օջախների ուրվագծերը անհստակ են, կենտրոն գտնվողներն ավելի
ինտենսիվ են: Օջախները հակված են ձուլման` ստեղծելով «թիթեռնիկ» հիշեցնող
պատկեր: Թոքերի կողմնային բաժինները մնում են թափանցիկ, բազալ հատվածները
հաճախ մթագնած են: Թոքային փոփոխությունները դեպքերի գրեթե կեսում ուղեկցվում են
ոչ մեծ արտաքիրտով պլևրայի խոռոչում:
Ռևմատիզմի ժամանակ պլևրայի խոռոչում արտաքիրտի կուտակումը կարող է լինել
նաև առանց թոքային փոփոխությունների:
Բուժումը նույնն է, ինչ պլևրիտով չբարդացած ռևմատիզմի դեպքերում:

22.2. ՀԱՄԱԿԱՐԳԱՅԻՆ ԿԱՐՄԻՐ ԳԱՅԼԱԽՏ

ՀԿԳ-ի ժամանակ թոք-պլևրային ախտահարումները հանդիպում են բավականին
հաճախ, ըստ տարբեր հեղինակների` 40-90%-ում: Ըստ Ե. Մ. Տարեևի, առավել հաճախ
հանդիպում են պլևրայի ախտահարումները: Ավելի հաճախ է կանանց մոտ:
ՀԿԳ-ի ժամանակ պլևրիտները սովորաբար երկկողմանի են, հաճախ ուղեկցվում են
պերիկարդիտով: Պլևրիտը կարող է լինել ինչպես ֆիբրինային, այնպես էլ շճային
(շճաֆիբրինային կամ շճահեմոռագիկ): Էքսուդատը սովորաբար մեծ չէ, ստերիլ է
(թարախային պլևրիտը եզակի դեպքերում է` վարակի միացման ժամանակ): Սպիտակուցի
պարունակությունը >3 գ/լ, լեյկոցիտները` 3–5x109/լ, սուր շրջանում գերակշռում են
նեյտրոֆիլները, քրոնիկ ընթացքի դեպքում` մոնոնուկլեարները կամ լիմֆոցիտները.
գլյուկոզան համարժեք է շիճուկի գլյուկոզայի պարունակությանը, կարող են
հայտնաբերվել ԼԵ-բջիջներ:
Պլևրիտների ընթացքը տորպիդ է, ռեցիդիվող, ներծծվում է արագ` կոպիտ կպումներ
թողնելով:
ՀԿԳ համախտանիշ կարող են առաջ բերել որոշ դեղամիջոցներ` մեթիլթիոուրացիլը,
իզոնիազիդը, ՊԱՍԹ-ը և այլն:
Պետք է նկատի ունենալ, որ ՀԿԳ ժամանակ պլևրիտ կարող են առաջ բերել ոչ միայն
ակտիվ բորբոքումը, այլև վարակը, թոքային էմբոլիաները, սրտային անբավարարությունը
կամ ուրեմիան լյուպուս-նեֆրիտի ժամանակ:

22.3. ՌԵՎՄԱՏՈԻԴ ԱՐԹՐԻՏ

Ռևմատոիդ արթրիտի ժամանակ պլևրիտը թոքերի առավել հաճախակի
ախտահարումն է, դիահերձման ժամանակ հանդիպում է դեպքերի 50%-ում: Այն կարող է

280
հանդիպել հիվանդության տարբեր փուլերում, ներառյալ ամենավաղը` նախքան հոդային
համախտանիշի զարգացումը: Կլինիկորեն պլևրիտն ընթանում է սակավախտանիշ,
հազվադեպ` արտահայտված: Երկկողմանի տեղակայումը հանդիպում է հիվանդների
գրեթե 25%-ի մոտ: Արտաքիրտը սովորաբար փոքր քանակությամբ է, միայն հազվադեպ է
հանդիպում զանգվածային միակողմանի էքսուդատ: Պլևրիտի ենթակլինիկական
պերսիստող ընթացքը կարող է բերել պլևրայի կպումների զարգացման:
Պլևրայի արտաքիրտը կարող է ունենալ տրանսուդատի բնույթ` ցածր ցիտոզով, բայց
ավելի հաճախ էքսուդատ է` բարձր ցիտոզով, սպիտակուցի բարձր խտությամբ, ԼԴՀ-ի
բարձր մակարդակով: Արտաքիրտում գերակշռում են լիմֆոցիտները, երբեմն`
էոզինոֆիլների փոքր խառնուրդով: Բնորոշ է գլյուկոզայի ցածր մակարդակը` բորբոքված
պլևրայով նրա տեղափոխման իջեցման հետևանքով: pH -ը թթվային է:
Պետք է հիշել, որ պլևրիտը ռևմատոիդ արթրիտի ժամանակ ոչ միշտ է
պայմանավորված բուն հիվանդությամբ, այն կարող է լինել նաև վարակային
(տուբերկուլոզ, էմպիեմա), ինչպես նաև մետաստատիկ բնույթի:

ԳԼՈՒԽ 23. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԸ ՄԱԿԱԲՈՒԾԱՅԻՆ

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԺԱՄԱՆԱԿ

Պլևրայի ախտահարումները դիտվում են մի շարք մակաբուծային

հիվանդությունների ժամանակ` ամեոբիազի, էխինոկոկոզի, պարագոնիմոզի և այլն:

23.1. Ամեոբային պլեվրիտներ

Ամեոբային պլևրիտները կարող են զարգանալ երկու մեխանիզմներով`
1) լյարդի ամեոբային թարախակույտն առաջ է բերում ստոծանու գրգռում, ինչը
հանգեցնում է պերիֆոկալ պլևրիտի զարգացման` ինչպես ենթաստոծանիական
թարախակույտերի դեպքում;
2) ամեոբային թարախակույտի թափածակում պլևրայի խոռոչի մեջ ստոծանու միջով:
Պլևրայի հեղուկն ունի «շոկոլադե սիրոպի» գույն, պարունակում է լյարդի մասնիկներ,
արյուն, լյարդի ցիտոլիզված բջիջների խառնուրդ: Ամեոբաներ հայտնաբերվում են միայն
դեպքերի 10%-ում: Ախտորոշումը սովորաբար ճշտվում է շճաբանական եղանակով:
Կլինիկական պատկերը
Պերիֆոկալ պլևրիտներն ավելի հաճախ են, քան թարախակույտի թափածակումը:
Պերիֆոկալ պլևրիտին բնորոշ են պլևրային ցավերն աջ կողմում, որոնք ճառագայթվում են
դեպի աջ ուսը: Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում են ոչ մեծ քանակությամբ էքսուդատ,
ստոծանու գմբեթի բարձր դիրք, հաճախ` թոքի բազալ դիսկաձև ատելեկտազ:
Ախտորոշումը դրվում է գելում դիֆֆուզիայի թեստերի և անուղղակի
հեմագգլյուտինացիայի ռեակցիաների դրական պատասխանի դեպքում:

281
 Պլևրայի խոռոչի մեջ ստոծանու միջով ամեոբային թարախակույտի թափածակման
ժամանակ ի հայտ են գալիս կտրուկ ցավեր աջ թուլակողում, որոնք կարող են ուղեկցվել
պատռվելու զգացողությամբ, հևոցով: Արագ հարաճում է սեպսիսը, հնարավոր է` շոկի
զարգացում:

Նկ. 231. Լյարդի ամեոբային թարախակույտ, բարդացած աջակողմյան էմպիեմայով, տարբեր

դիտարկումներ

Պլևրայի արտաքիրտը զանգվածային է, հաճախ` տոտալ, միջնորմի տեղաշարժով

դեպի հակառակ կողմ (90%-ում թարախակույտը թափածակվում է պլևրայի աջ խոռոչ):
Պլևրայի հեղուկը թորակոցենտեզի ժամանակ նման է «շոկոլադի սիրոպի», 30% դեպքերում
կարող են գոյանալ բրոնխապլևրային խուղակներ` «շոկոլադի սիրոպի» գույնի խորխի
արտազատմամբ:
Բուժումը
Պերիֆոկալ պլևրիտի ժամանակ բուժումը տարվում է դեհիդրեմետինի (1 մգ/կգ-օր`
պարէնտերալ) և մետրոնիդազոլի (2.4 գ/օր) զուգակցմամբ: Հևոցի դեպքում պերիֆոկալ
պլևրիտի ժամանակ ցուցված է թորակոցենտեզը` հեղուկի էվակուացիայով:
Ստոծանու միջով դեպի պլևրայի խոռոչ լյարդի ամեոբային թարախակույտի
թափածակման դեպքում կատարվում է պլևրայի խոռոչի դրենավորում` կիրառելով ավելի
լայն տրամագծով դրենաժային խողովակներ, քան սովորաբար:

Նկ. 232. Լյարդի ամեոբային թարախակույտ, կողմնային դիրք

Նկ. 233. Ձախակողմյան ամեոբային էմպիեմա

23.2. Էխինոկոկոզ
Էխինոկոկոզի դեպքում պլևրիտները զարգանում են թոքի, լյարդի կամ փայծաղի
էխինոկոկային բշտերի պլևրայի խոռոչի մեջ պատռման ժամանակ (հազվադեպ երևույթ է,
միայն 5% դեպքերում): Պլևրայի խոռոչում բուշտի զարգացումը շատ հազվադեպ է:
Կլինիկական պատկերը

282
 Պլևրայի խոռոչի մեջ լյարդում տեղակայված էխինոկոկային բշտի թափածակման
ժամանակ հիվանդի վիճակը կտրուկ վատանում է` ի հայտ են գալիս ուժեղ ցավերով
կրծքավանդակում, հևոց, շոկ: Դեպքերի 50%-ում միաժամանակ տեղի է ունենում
թափածակում տրախեաբրոնխային ծառի մեջ: Վերջին դեպքում հազի ժամանակ
արտազատվում է մեծ քանակությամբ թարախ և էխինոկոկային բշտի թաղանթի
մասնիկներ: Թոքային բշտի թափածակումը ևս ուղեկցվում է համանման նշաններով, բացի
այդ, հաճախ զարգանում է հիդրոպնևմաթորաքս` երկրորդային վարակի զարգացմամբ
(էմպիեմայի զարգացմամբ):
Ախտորոշումը հաստատվում է սկոլեքսների հայտնաբերման ժամանակ: Պլևրայի
հեղուկում բնորոշ է էոզինոֆիլիան (երկրորդային վարակի բացակայության ժամանակ):
Կացոնիի մաշկային փորձի արդյունքը դրական է 75% դեպքերում, իսկ Վեյնբերգի թեստը
(կոմպլեմենտի կապման ռեակցիա)` ավելի շատ դեպքերում:

Նկ. 234. Ձախ թոքի ստորին բլթի էխինոկոկային Նկ. 235. Աջ թոքի միջին բլթի մեծ էխինոկոկային
բուշտ բուշտ, որի ստվերը ձուլվում է ստոծանու հետ

Նկ. 236. Երկկողմանի էխինոկոկային բշտեր, ՀՇ

Նկ. 237. Երկկողմանի էխինոկոկային բշտեր Նկ. 238. Աջ թոքի էխինոկոկային բուշտ, որը
կեղծում է միջնորմի նորագոյացություն

Նկ. 239. Աջ թոքի ստորին բլթի ուրվագծի Նկ. 240. Աջ թոքի էխինոկոկային բուշտի
տափակում` միջբլթային պլևրայի հաշվին թափածակում բրոնխներ` պարունակության
մասնակի արտազատմամբ

Բուժումը վիրահատական է` բշտի (լյարդի կամ թոքի) հեռացում, պլևրայի խոռոչի

դրենավորում:

23.3. Պարագոնիմոզ

283
 Պարագոնիմոզը տարածված է Հեռավոր Արևելքում, Հարավ-Արևելյան Ասիայում,
ԱՄՆ-ում: Մարդը վարակվում է հում կամ վատ եփված խեցգետիններ ուտելիս` եթե
դրանք պարունակում են հարուցչի թրթուրներ:
Աղիներից թրթուրները թափանցում են որովայնի խոռոչ, ներգաղթում վեր` դեպի
ստոծանին, անցնում պլևրայի խոռոչ և ընդերային պլևրայով մտնում թոքեր, ներդրվում
փոքր բրոնխների շուրջ և այստեղ վեր ածվում հասուն թոքային երկծծանների, որոնք
տարիներ շարունակ մակաբուծում են թոքերում` ամեն օր դնելով 10.000 ձու, որոնք դուրս
են գալիս հազալիս, խորխը կուլ տալիս` կղանքի հետ:

ա բ գ
Նկ. 241. Պարագոնիմոզ. ա - աջից սահմանափակ պնևմոթորաքս, ձախից` միջին թոքադաշտում
կլորավուն ստվերներ անհստակ ուրվագծերով ուժեղացած թոքանկարի ֆոնին, բ - պինդ եզակի կլոր ստվեներ
երկու թոքերում, գ - եզակի խոռոչավոր գոյացություններ երկու թոքերի միջին թոքադաշտերում

Պլևրայի ախտահարումը տիպիկ է, կարող է լինել նաև պնևմաթորաքս:

Պարագոնիմոզի դեպքում պլևրիտը հիմնականում չոր է, միգրացվող, թոքերում
հայտնաբերվում են օջախային փոփոխություններ, արյան մեջ` էոզինոֆիլիա, դրական են
շճաբանական թեստերը, հայտնաբերվում են հարուցչի ձվեր:
Պլևրայի հեղուկն էքսուդատ է` գլյուկոզայի ցածր պարունակությամբ, ցածր pH-ով,
ԼԴՀ-ի բարձր մակարդակով: Բնորոշ է էոզինոֆիլիան:
Բուժումը տարվում է բիտիոնիլով` 30-50 մգ/կգ կուրսային, օրը մեջ, կուրսը` 15 օր:

23.4. Ֆիլյարիատոզ
Հասարակածային ճիճվային հիվանդությունների խումբ է, որին են պատկանում
օնխոցերկոզը (Onchocerca Volvulus), բրուգիոզը (Brugia malagi), վուխերերիոզը (Wuchereria
bancrofti), լոաոզը (Loa loa Guyot), դիպետալոնեմատոզը (Dipetalonema perctans,
D.streptocerca), մանսոնելոզը (Mansonella ozzardi):
Մարդը վարակվում է մոծակների (այդ թվում` Anopheles, Culex, Aedes), մլակների և
այլնի միջոցով (Лейкина Е.С., 1967), մարդու տրանսմիսիվ հելմինթոզների միակ խումբն է:
Թրթուրները (միկրոֆիլյարիաները) մարդու արյան մեջ են անցնում մոծակի խայթոցից
հետո, ապա միգրացվում են ավշային համակարգ, որտեղ 3-18 ամիս անց դառնում են
սեռահասուն: Ֆիլյարիաները երկսեռ են, կենդանածին, էգի երկարությունը հասնում է 80-
100 մմ-ի, արուինը` 40 մմ-ի, հաստությունը` համապատասխանաբար 0.3 և 0.1 մմ:
Թրթուրները շրջանառում են արյան մեջ (դրանց երկարությունը 0.13-0.32 մմ է):
Թրթուրները գոյատևում են 70 օր, հասուն ֆիլյարիաները` մինչև 17 տարի:
Ներկայումս առավել ուսումնասիրված են վուխերերիոզը և բրուգիոզը:
Կլինիկորեն արտահայտվում է ալերգիկ ռեակցիաներով (մաշկի ցանավորում,
տենդ), ավշահանգույցների մեծացմամբ, ավշի շրջանառության խանգարմամբ (փղախտ),

284
ավշային անոթների վնասմամբ (խիլուրիա, հեմատոխիլուրիա), հելմինթի տեղակայման
վայրում բորբոքային ռեակցիայով, ասցիտի, պերիտոնիտի զարգացմամբ: Կարող են լինել
ասթմայի նոպաներ, միգրացվող թոքաբորբեր, էքսուդատիվ պլևրիտ: Ընթացքը երկարատև
է, հարաճուն: Նկարագրված է դեպք, երբ միգրացվող թոքաբորբը և էքսուդատիվ պլևրիտը
նախորդել են հիվանդության մյուս նշանների զարգացմանը: Նույն հիվանդի մոտ
աջակողմյան էքսուդատիվ պլևրիտը նախորդել է ձախակողմյան թոքաբորբին, տենդին
զուգընթաց դիտվել են անութափոսային և աճուկային ավշահանգույցների մեծացում:
Պլևրայի պունկցիայի ժամանակ ստացվել է շճային էքսուդատ` 92% լիմֆոցիտներով և 8%
էոզինոֆիլներով: Ախտորոշումը հաստատվել է արյան հաստ կաթիլում
միկրոֆիլյարիաների հայտնաբերման շնորհիվ: Կանոնավոր պունկցիաները` էքսուդատի
հեռացմամբ և հակամանրէային բուժումը հանգեցրին պլևրայի խոռոչի խցանման 3
շաբաթվա ընթացքում:
Ախտորոշումը հաստատվում է արյան, մեզի, էքսուդատի մեջ, մաշկի, թոքերի,
պլևրայի բիոպտատներում ֆիլյարիաների և միկրոֆիլյարիաների հայտնաբերմամբ`
Աֆրիկյան երկրների բնակիչների մոտ: Բացի այդ կարող է կիրառվել ներմաշկային փորձ
անտիգենով, կոմպլեմենտի կապման ռեակցիա, ագգլյուտինացիայի ռեակցիան`
ադսորբացված անտիգեններով:

ԳԼՈՒԽ 24. ՀԵՏՎՆԱՍՎԱԾՔԱՅԻՆ ՊԼԵՎՐԻՏ

Պլևրայի խոռոչում արտաքիրտի կուտակում կարող է դիտվել կրծքավանդակի փակ

և թափանցող վնասվածքների, էլեկտրահարության, ճառագայթային բուժման հետևանքով:

24.1. Հետվնասվածքային պլեվրիտներ

Կրծքավանդակի պատի փակ մեխանիկական վնասվածքի ժամանակ
(հյուսվածքների չափավոր վնասմամբ) կարող է զարգանալ սահմանափակ հեմոթորաքս,
որն առաջ չի բերում հեմոդինամիկայի խանգարումներ և արյան պատկերի
փոփոխություններ: Տարբեր հեղինակների տվյալներով, պլևրայի արտաքիրտների 1-2.4%-
ը պայմանավորված են մեխանիկական վնասվածքով:
Սովորաբար վնասվածքից մի քանի օր անց ի հայտ են գալիս թուլություն,
քրտնաթորություն, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում, արյան մեջ` ոչ մեծ լեյկոցիտոզ և
ԷՆԱ բարձրացում: Հիվանդները գանգատվում են կողքում ցավից, հևոցից ֆիզիկական
բեռնվածության ժամանակ: Արտաքիրտի քանակությունը չափավոր է: Չնայած պլևրիտի
վնասվածքային ծագմանը, արտաքիրտի հեմոռագիկ բնույթը գրանցվել է միայն դեպքերի
43%-ում, 14%-ում էոզինոֆիլային էր, 14%-ում` թարախային: Արտաքիրտում սպիտակուցի
քանակությունը բարձր էր 50 գ/լ-ից, բջջային կազմը` գերազանցապես լիմֆոցիտար`
մեզոթելի փոքր քանակությամբ:
Հակամանրէային բուժման վաղ սկիզբը կարող է ապահովել բորբոքման ասեպտիկ
բնույթը, ուշացման դեպքում հաճախ է էմպիեմայի զարգացումը:

285
 Ցուցված են կանոնավոր պունկցիաները` արտաքիրտի առավելագույն հեռացմամբ:

24.2. Էլեկտրահարություն
Ընդարձակ էլեկտրահարություն ստացած անձանց մոտ կարող է զարգանալ պլևրայի
արտաքիրտ, եթե էլեկտրահարության տեղը կրծքավանդակի պատին էր, վնասվում է նաև
պլևրան: Պլևրայի արտաքիրտը զարգանում է առաջին շաբաթվա ընթացքում,
միաժամանակ կարող է զարգանալ պնևմոնիտ:
Պլևրայի արտաքիրտն իրենից ներկայացնում է էքսուդատ:
Բուժման նպատակն է թարախակալման կանխումը և պլևրայի խոռոչի խցանումը,
որի նպատակով ցուցված են կանոնավոր պունկցիաները` հակամանրէային բուժման
ֆոնի վրա:

24.3. Ճառագայթային բուժում

Պլևրայի արտաքիրտ կարող է զարգանալ նաև ճառագայթային բուժման հետևանքով:
Այս դեպքում պլևրիտը սովորաբար զարգանում է կուրսի ավարտից 6 ամիս անց,
ուղեկցվում է ճառագայթային պնևմոնիտով: Արտաքիրտի ծավալը մեծ մասամբ փոքր է,
բնորոշվում է մեզոթելային բջիջների մեծ պարունակությամբ:
Բուժման նպատակն է թարախակալման կանխումը և պլևրայի խոռոչի խցանումը,
որի նպատակով ցուցված են կանոնավոր պունկցիաները` հակամանրէային բուժման
ֆոնի վրա:

ԳԼՈՒԽ 25. ԴԵՂՈՐԱՅՔԱՅԻՆ ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐ

Պլևրայի արտաքիրտների զարգացում հանդիպում է մի շարք դեղամիջոցների

կիրառման ժամանակ:
Ամիոդարոնի, նիտրոֆուրանտոինի, ֆենիտոինի, մետոտրեքսատի կիրառման
ժամանակ գրականության մեջ նկարագրված են 100-ից ավել դեպքեր:
Կարբամազեպինի, պրոկաինամիդի, պրոպիլթիոուրացիլի, պենիցիլինամինի,
ցիկլոսպորինի, բրոմկրիպտինի կիրառման ժամանակ նկարագրված են ավելի սակավ (20-
100) դեպքեր:
Դեղամիջոցների կիրառումը դադարեցնելուց հետո այն արագ անցնում է:

Նիտրոֆուրանտոին
Կիրառվում է միզուղիների վարակների բուժման համար: Այս դեղամիջոցի առաջին
անգամ կիրառման ժամանակ սուր երևույթների ծագման մասին հաղորդել են Israel-ը և
Diamond-ը, իսկ ըստ դեղամիջոցն արտադրող ֆիրմայի տվյալների` արձանագրվել է ավելի
քան 200 դեպք: Մեխանիզմը պարզաբանված չէ: Պլևրիտն ի հայտ է գալիս երկարատև (մի
քանի շաբաթ կամ ամիս) կամ կրկնակի կիրառման ժամանակ: Հիվանդի մոտ

286
հանկարծակի սկսվում է սուր հիվանդություն` սարսուռ, տենդ, հազ, հևոց:
Աուսկուլտացիայի ժամանակ` խզզոցներ:
Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում են երկկողմանի տարածուն ինֆիլտրատներ,
դեպքերի 1/3-ում` պլևրայի արտաքիրտ: Հնարավոր է արտաքիրտի հայտնաբերում առանց
ինֆիլտրատների: Արյան մեջ` էոզինոֆիլիա, լիմֆոպենիա: Պլևրայի հեղուկի կազմի մասին
կա միայն մեկ հաղորդում` էոզինոֆիլների թիվը եղել է 17%:
Նիտրոֆուրանտոինի կիրառման դադարեցումից 1-4 օր անց երևույթներն անցնում
են, թոքանկարը կարգավորվում է մեկ շաբաթից:

ԳԼՈՒԽ 26. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԻ ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

ՄԻԱՎ ՎԱՐԱԿԻ ԴԵՊՔՈՒՄ

ՄԻԱՎ վարակված անձանց մոտ պլևրայի խոռոչում էքսուդացիաների տարբերակիչ

ախտորոշումը էականորեն տարբերվում է իքունակոմպետենտ հիվանդների մոտ տարվող
տարբերակումից:
ՄԻԱՎ վարակով հոսպիտալացված հիվանդներից 7-27%–ի մոտ հայտնաբերվում է
պլևրայի արտաքիրտ: Նման հիվանդների մոտ պլևրայի արտաքիրտի հիմնական
պատճառներն են` Կապոշիի սարկոման, թոքաբորբերը, տուբերկուլոզը և այլն:
Կատարված հետազոտություններից մեկի ժամանակ (ընդգրկվել են 58 ՄԻՎ-
վարակված հիվանդներ` պլևրիտի համախտանիշով) Կապոշիի սարկոման եղել է
պլևրիտի պատճառ հիվանդների մեկ երրորդի մոտ, թոքաբորբը` 28%–ի, տուբերկուլոզը`
14%–ի, պնևմոցիստային թոքաբորբը` 10%-ի, լիմֆոման` 7%-ի մոտ:
ՄԻԱՎ վարակի ժամանակ P. carinii, s. pneumoniae, H. influenzae, cryptococcus և այլ
հարուցիչների կողմից հարուցված դեպքերում ցուցված ¿ հակամանրէային µáõÅáõÙ (կո-
տրիմոքսազոլ+ամպիցիլին+իտրոկոնազոլ (կամ ֆլուկոնազոլ), կամ` պենտամիդին + 2-3-
րդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ, կամ ամօքսիցիլին/կլավուլանատ, կամ
ամպիցիլին/սուլբակտամ զուգակցումները):

ԳԼՈՒԽ 27. ՊԼԵՎՐԻՏՆԵՐԸ ՍԻՖԻԼԻՍԻ ԺԱՄԱՆԱԿ

Թոքերի ախտահարումը ընդերային սիֆիլիսի ժամանակ հանդիպում է հազվադեպ

(մոտ 1% դեպքերում), ավելի հաճախ` երրորդական շրջանում, երբեմն` երկրորդային
շրջանում: Հիմնականում ախտահարումը տեղակայվում է բազալ հատվածներում,
հարարմատային շրջաններում, աջ թոքի միջին բլթում:
Ժամանակակից պայմաններում, երբ սիֆիլիսի հաճախականությունը էականորեն
նվազել է, ավելի ակտուալ է դարձել Dienlafoy–ի (1911) աֆորիզմը` «Սիֆիլիսային
թոքաբորբերը հայտնաբերելու ամենալավ եղանակը հիշելն է դրանց գոյության մասին»:

287
 Դասակարգումը
1946թ. Ս.Վ. Բեռլին-Չերտովը առաջարկել է թոքերի սիֆիլիսային ախտահարման
դասակարգում, որն առավել լիարժեք է արտացոլում թոքերի սիֆիլիսի կլինիկան.
1. Սուր և ենթասուր ընթացքով բրոնխոպնևմոնիա,
2. ինֆիլտրատներ և ինֆիլտրացում (այս խմբին են դասվում նաև գումմաները,
քանի որ տարբերությունը սահմանափակ չափերով ինֆիլտրատի և կլոր գումմայի
գոյացության միջև միայն քանակական է),
3. քրոնիկ (ինտերստիցիալ) թոքաբորբ,
4. սերմնացրված ձևեր,
5. պնևմոսկլերոզներ և ցիրրոզներ,
6. բրոնխոէկտազներ:

Պաթոգենեզը և ախտաբանական անատոմիան

Սիֆիլիսով ներարգանդային վարակումը տեղի է ունենում հղիության 5-րդ ամսում:
Այս ժամանակ պտղի թոքերում հայտնաբերվում են երեխայի կյանքի հետ անհամատեղելի
փոփոխություններ` թոքերը ներսփռված են խոշոր կլոր լիմֆոիդ տարրերով ալվեոլների
շուրջը, բացի միջանկյալ հյուսվածքի գերաճից դիտվում է նաև սաղմնային թոքային
հյուսվածքի մնացորդների պահպանում:
Թոքերում սպեցիֆիկ պրոցեսը բերում է ալվեոլների էպիթելի զանգվածային
դեսկվամացիայի և բջիջների գերաճի միջալվեոլյար տարածությունում` այսպես կոչված
«սպիտակ թոքաբորբի», ինչը ճակատագրական է պտղի համար:
Կրծքի հասակի երեխաների մոտ թոքերի սիֆիլիսային ախտահարումը ևս
հանգեցնում է մահացու ելքի (դարձյալ «սպիտակ թոքաբորբի» տիպով, գումմաները շատ
հազվադեպ են):
Թոքերի ձեռքբերովի սիֆիլիսի ժամանակ պրոցեսը սովորաբար դանդաղ է
զարգանում: Թոքերում առկա փոփոխությունները լինում են ավելի արտահայտված, քան
հիվանդի գանգատները:
Գումմաների չափսերը տարբեր են` մինչև 1 սմ և ավել: Սպիացումից հետո գումմայի
տեղում մնում է աստղաձև ֆիբրոզ: Խոշոր գումմաները կարող են քայքայվել` խոռոչի
ձևավորմամբ:
Ինտերստիցիալ սիֆիլիսային թոքաբորբը կարող է լինել օջախային, դիֆուզ,
միակողմանի կամ երկկողմանի: Պրոցեսն ընդգրկում է պերիվասկուլյար հյուսվածքը,
բրոնխների պատերը, միջբլթակային միջնորմները:
Պլևրայի ախտահարումը դիտվում է գումմաների սուբպլևրային տեղակայման և
ինտերստիցիալ թոքաբորբերի ժամանակ: Հնարավոր է նաև պլևրայի վրա գումմաների
զարգացում, դրանք ունենում են դեղնավուն կամ դեղնա-կարմրավուն հանգույցների
տեսք` տարբեր չափսերի, ներփքված պլևրայի խոռոչ:

Կլինիկական պատկերը

288
 Հիվանդները գանգատվում են մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումից, հազից
(երբեմն` արյան բծերով), ցավից կրծքավանդակում, հևոցից: Խորքում տեղակայված
գումմաները ֆիզիկապես չեն արտահայտվում, այլ միայն ռենտգենաբանորեն:
Սիֆիլիսային թոքաբորբը ընթանում է ոչ սպեցիֆիկ նման, երբեմն` քայքայումով, որի
դեպքում պատկերը նման է տուբերկուլոզային կավերնայի: Հնարավոր են սերմնացրված
ձևեր:
Պլևրայի սիֆիլիսը կարող է ընթանալ ինչպես չոր, այնպես էլ էքսուդատիվ պլևրիտի
տեսքով, հազվադեպ էքսուդատը կրում է արյունային բնույթ:
Հիվանդության ընթացքը սուր է կամ քրոնիկ, հարաճում է դանդաղ: Քայքայման,
բրոնխոէկտազների զարգացման դեպքում խորխի քանակությունն ավելանում է, այն
ունենում է տհաճ հոտ, ավելի հաճախ է դիտվում արնախխումը: Լսելիս` բազմաթիվ թաց
խզզոցներ:
Թոքերի և պլևրայի սիֆիլիսային ախտահարման ախտորոշմանն օգնում են
անամնեզը, այլ օրգանների ախտահարումը, Վասերմանի դրական ռեակցիան,
փորձնական սպեցիֆիկ հակասիֆիլիսային բուժման դրական արդյունքը:
Պլևրայի սիֆիլիսի կլինիկական ախտորոշումը շատ դժվար է, հատկապես չոր
պլևրիտների դեպքերում: Սպեցիֆիկ բուժումը որպես ապացույց չի կարող ծառայել, քանի
որ հիվանդության տևողությունը կարճատև է:
Էքսուդատիվ պլևրիտի ժամանակ պլևրայի արտաքիրտում Վասերմանի դրական
ռեակցիան, արյան մեջ թույլ դրական կամ բացասական ռեակցիայի պայմաններում,
տուբերկուլոզի նշանների բացակայության դեպքում խոսում է սիֆիլիսային
ախտահարման օգտին:
Շճային սիֆիլիսային պլևրիտները կարող են դիտվել սիֆիլիսի ինչպես երրորդային,
այնպես էլ երկրորդային շրջաններում: Հեմոռագիկ էքսուդատները հազվադեպ են
հանդիպում: Նկարագրված են սիֆիլիսային ծագման պիոպնևմոթորաքսի եզակի դեպքեր:
Ռենտգենաբանորեն սիֆիլիսի ժամանակ թոքերում սովորաբար հայտնաբերվում են
կլորավուն փոփուկ օջախներ: Գումմաները կարող են լինել տարբեր չափսերի և
քանակության` մանր սերմնացրվածից` միլիարի նման, մինչև հսկայական չափսերի:
Համենայն դեպս, թոքերի սիֆիլիսային ախտորոշումը դրվում է այլ հնարավոր
պատճառները ժխտելուց հետո:
Տարբերակիչ ախտորոշումը տարվում է թոքաբորբի, ուռուցքի, տուբերկուլոզի,
պնևմոկոնիոզների, ակտինոմիկոզի հետ: Վճռորոշ նշանակություն ունեն սիֆիլիսի
շճաբանական ռեակցիաները:
Բուժումը` ինչպես սիֆիլիսի մյուս ձևերի ժամանակ` պենիցիլինի (ստրեպտոմիցինի
հետ) և բիսմութի պրեպարատների հաջորդական կուրսերով, ընդամենը` վեց կուրս:

289
 ԳԼՈՒԽ 28. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ԱՐՏԱՔԻՐՏՆԵՐԸ ՍՏԱՄՈՔՍԱՂԻՔԱՅԻՆ
ՈՒՂՈՒ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԺԱՄԱՆԱԿ

Ստամոքս-աղիքային համակարգի մի շարք հիվանդությունների ժամանակ կարող է

զարգանալ պլևրայի արտաքիրտ:

28.1. Պանկրեատիտ
Պլևրայի արտաքիրտն արձանագրվում է սուր պանկրեատիտով հիվանդների 3-17%-
ի մոտ (այլ տվյալներով` 20-30%): Կարող է լինել նաև հետպանկևրեատոռեզեկցիոն
համախտանիշի ժամանակ (5,1%): Դեպքերի մեծ մասում այն միակողմանի է (ավելի
հաճախ` ձախից), հազվադեպ` երկկողմանի:
Ախտաֆիզիոլոգիան
Պանկրեատիտի ժամանակ պլևրայի արտաքիրտը կարող է կուտակվել երեք
մեխանիզմով`
1) առավել հաճախ բորբոքային էքսուդատի թափանցում ստոծանու ավշային
ուղիներով և հանգույցներով: Էքսուդատում պանկրեատիկ ֆերմենտների բարձր
քանակությունը բերում է ավշային անոթների թափանցելիության բարձրացման և հեղուկի
կուտակման պլևրայի խոռոչում:
2) ենթաստամոքսային գեղձի և պլևրայի խոռոչի միջև խուղակների գոյացում;
3) հեղուկի անցում ստոծանու դեֆեկտի միջով (ասցիտի ժամանակ), նույն
մեխանիզմով` ինչ լյարդի ցիռոզի ժամանակ:

Նկ. 242. Ենթաստամոքսային գեղձի պոչի և ստոծանու ձախ գմբեթի մոտ դասավորվածությունը
բացատրում է ձախակողմյան պլևրայի արտաքիրտի հաճախակի զարգացումը ենթաստամոքսային գեղձի
բորբոքման ժամանակ

Կլինիկական պատկերը
Սուր պանկրեատիտով հիվանդների մոտ գերակշռում է աբդոմինալ
սիմպտոմատիկան` ցավեր որովայնում, սրտխառնոց և փսխում, թորակալ
ախտանիշները` պլևրային ցավեր և հևոց, հազվադեպ են գերակշռող լինում: Կլինիկան
կարող է հիշեցնել թոքաբորբ կամ թոքային զարկերակի էմբոլիա:
Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում է ոչ մեծ կամ միջին պլևրայի արտաքիրտ,
ստոծանու գմբեթի բարձր դիրք, իներտ կամ անշարժ, հնարավոր են ինֆիլտրատներ
բազալ հատվածում:
Քրոնիկ պանկրեատիտով հիվանդների մոտ, երբ բարդանում է պլևրայի
արտաքիրտով, սովորաբար գերակշռում են թորակալ ախտանիշները: Հիվանդները

290
գանգատվում են ցավերից կրծքավանդակում, հևոցից: Պլևրայի արտաքիրտը ծավալուն է,
երբեմն` տոտալ, շճային կամ շճահեմոռագիկ: Պլևրայի հեղուկի էվակուացիայից հետո այն
կրկին կուտակվում է: Թորակալ ախտանիշների գերակշռումը, անամնեզում
պանկրեատիտի բացակայությունը դժվարացնում են դիագնոստիկան:
Ախտորոշումը հիմնվում է պլևրայի հեղուկում ամիլազայի բարձրացման վրա: Մյուս
ցուցանիշները դիագնոստիկ նշանակություն չունեն: Ճիշտ է, ամիլազայի մակարդակի
բարձացում կարող է լինել նաև կերակրափողի պերֆորացիայի, չարորակ
նորագոյացության ժամանակ:
Բուժումը
Ենթաստամոքսային գեղձում բորբոքային պրոցեսի մարումից հետո պլևրայի
էքսուդատը ևս շուտով ներծծվում է: Եթե բուժման ֆոնի վրա դա տեղի չի ունենում, ապա
պետք է կասկածել ենթաստամոքսային գեղձի թարախակույտ: Ախտորոշմանն օգնում են
ուլտրաձայնային հետազոտությունը և համակարգչային շերտագրումը: Մեկ այլ
բարդությունը, որը նպաստում է էքսուդատիվ պլևրիտների պահպանմանը, դա
ենթաստամոքսային գեղձի կեղծ բուշտն է, որը կարող է գոյանալ ինչպես
ենթաստամոքսային գեղձում, այնպես էլ նրա մերձակայքում: Պատերը բաղկացած են
գրանուլյացիոն հյուսվածքից, առանց էպիթելի շերտի, լցված դետրիտով և պանկրեատիկ
ֆերմենտներով:
Կեղծ բշտերի դեպքում դիտվում է ենթատենդային ջերմություն, ցավեր որովայնի
շրջանում:
Ենթաստամոքսային գեղձի թարախակույտի, կեղծ բշտերի դեպքում ցուցված է
վիրահատական բուժումը` 2-3 շաբաթյա ինտենսիվ կոնսերվատիվ բուժման կուրսից
հետո:

28.2. Ենթաստոծանիական աբսցես

Համաձայն Ռ. Լայթի տվյալների, խոշոր բժշկական կենտրոններում տարեկան
արձանագրվում է ենթաստոծանիական թարախակույտերի 6-15 դեպք: 80% դեպքերում
ենթաստոծանիական թարախակույտը բարդանում է պլևրայի արտաքիրտի գոյացմամբ:
Ախտածագումը
Դեպքերի զգալի մասում ենթաստոծանիական թարախակույտը որովայնի խոռոչի
վրա վիրահատական միջամտությունների հետևանք են (սպլենէկտոմիա, ստամոքսի
ռեզեկցիա և այլն): Ենթաստոծանիական թարախակույտ կարող է զարգանալ նաև
ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի խոցի պերֆորացիայի, ապենդիցիտի,
դիվերտիկուլիտի, խոլեցիստիտի, պանկրետիտի, տրավմայի հետևանքով: Ըստ ամենայնի,
պատճառը ստոծանու բորբոքումն է` ստոծանիական պլևրայի մազանոթների
թափանցելիության բարձրացմամբ:
Կլինիկական պատկերում կարող են գերակշռել ինչպես թորակալ, այնպես էլ
որովայնային բնույթի համախտանիշները: Կրծքային ախտանիշներից առավել հաճախ
դիտվում է ցավը կրծքավանդակում:

291
 Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում են պլևրայի արտաքիրտ, բազալ պնևմոնիտ,
թոքի կոմպրեսիոն ատելեկտազ և ստոծանու գմբեթի բարձր դիրք ախտահարման կողմում:
Հետվիրահատական ենթաստոծանիական թարախակուիտ ժամանակ արյան մեջ
լեյկոցիտոզ է, կա տենդ, ցավեր որովայնում, սակայն հնարավոր է նաև անախտանիշ
ընթացք:
Պլևրայի հեղուկն էքսուդատ է, բազմաձև-կորիզավոր լեյկոցիտների գերակշռմամբ:
Ախտորոշումը
Ենթաստոծանիական թարախակույտ պետք է կասկածել բոլոր այն դեպքերում, երբ
որովայնի վրա վիրահատական միջամտությունից մի քանի օր անց զարգանում է տենդ,
հայտնաբերվում է էքսուդատիվ պլևրիտ:
Այս հիվանդության համար բնորոշ ռենտգենաբանական նշան է ստոծանու տակ
հեղուկի հորիզոնական մակարդակը (75%-ում): Լայնորեն կարող են կիրառվել նաև
ուլտրաձայնային հետազոտությունը և համակարգչային շերտագրումը (վերջինն ավելի
ինֆորմատիվ եղանակ է):
Բուժումը տարվում է երկու ուղղությամբ` հակամանրէային բուժում և պլևրայի
խոռոչի դրենավորում:

28.3. Կերակրափողի թափածակում

Հազվադեպ ախտաբանություն է (Michel և համահեղինակների տվյալներով,
Մասաչուսեթսի ընդհանուր հիվանդանոցում 21 տարվա ընթացքում արձանագրվել է
կերակրափողի թափածակման 85 դեպք): Եթե առաջիկա 24 ժամվա ընթացքում չեն
ձեռնարկում շտապ վիրահատական միջամտություն, ապա մահացությունը 100% է:
Ախտածագումը
Առավել հաճախ կերակրափողի թափածակման պատճառը էզոֆագոսկոպիան է,
ավելի հազվադեպ` օտար մարմինները, կերակրափողի քաղցկեղը, կրծքավանդակի
վնասվածքը, փսխումը (Բուրխավեի համախտանիշ): Կերակրափողի սպոնտան
պերֆորացիան միշտ ստորին բաժնում է` անմիջապես ստոծանուց վեր:
Կլինիկորեն արտահայտվում է ըմպանից պարունակության անցմամբ միջնորմ`
մեդիաստինիտի զարգացմամբ, իսկ միջնորմային պլևրայի պատռվածքի ժամանակ`
զարգանում է պլևրայի արտաքիրտ, հաճախ` պնևմաթորաքսով:
Բարձր մահացությունը պայմանավորված է միջնորմի և պլևրայի վարակմամբ:
Կերակրափողի թափածակումից մի քանի ժամ անց հիվանդի մոտ ի հայտ են գալիս ուժեղ
ցավեր կրծքում կամ էպիգաստրալ շրջանում: Պետք է շատ ուշադիր լինել անամնեզին`
էզոֆագոսկոպիայի դեպքում:
Կերակրափողի սպոնտան թափածակման ժամանակ ցավը փսխումից հետո է,
հիվանդը հաճախ նշում է ներսում պատռման զգացողություն:
Ցավը տանջող է, չի անցնում անգամ թմրաբեր ցավազրկողների կիրառման
ժամանակ: Ի հայտ է գալիս հևոց, ուշ շրջանում` ենթամաշկային էմֆիզեմա:
Ախտորոշումը

292
 Պլևրայի հեղուկի համար բնորոշ են ամիլազայի բարձր մակարդակը (գալիս է թքի
հետ), ցածր pH-ը, քսուկն ըստ Ռայթի ներկելիս հայտնաբերվում են տափակ էպիթելի
բջիջներ: Պլևրայի հեղուկում կարող են պարունակվել սննդի մասնիկներ:
Բուժումը
Ցուցված է շտապ վիրահատություն, հակամանրէային բուժում` բարձր դոզաներով:

28.4. Ստոծանիական ճողվածքներ

Հետաքրքիր է տարբերակիչ ախտորոշման առումով, քանի որ կարող է կեղծել
էքսուդատիվ պլևրիտի պատկեր, իսկ օղակման ժամանակ` հանգեցնել էքսուդատիվ
պլևրիտի ծագման:
Այն բոլոր դեպքերում, երբ թվում է, թե էքսուդատիվ պլևրիտն ունի ատիպիկ տեսք,
պետք է մտածել ստոծանու ճողվածքի մասին:
Ախտորոշմանն օգնում է ճողվածքի պարկում հայտնված աղիներում օդի
պարունակությունը, կոնտրաստ ռենտգենաբանական հետազոտումը:
Ստոծանիական ճողվածքն ավելի հաճախ է ձախից` աջից ստոծանին
պաշտպանված է լյարդով:
Բուժումը վիրահատական է:

Նկ. 243. Ստոծանիական ճողվածք

28.5. Թոքերի ախտահարումը լյարդի աուտոիմուն հիվանդությունների ժամանակ

Լյարդի առաջնային աուտոիմուն հիվանդությունների թվին են դասում առաջնային
բիլիար խոլանգիտը, առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտը, աուտոիմուն հեպատիտը:
Վերջին տարիների ընթացքում իրականացվող հետազոտությունները ցույց են
տալիս, որ այս հիվանդությունների ժամանակ, բացի հեպատոբիլիար համակարգի
ախտահարումից, հնարավոր են նաև այլ օրգանների ախտահարում, մանսավորապես`
թոքերի օջախային և ինտերստիցիալ փոփոխություններ` հնարավոր հարաճմամբ,
ֆիբրոզի և շնչառական անբավարարության զարգացմամբ:
Թոքերի ախտահարման ժամանակ պրոցեսի մեջ են ընդգրկվում ինչպես օրգանի
պարենխիման, այնպես էլ անոթները, ներկրծքային ավշահանգույցները, պլևրան:
Ախտորոշման նախընտրելի եղանակը համակարգչային շերտագրումն է:
Լյարդի աուտոիմուն ախտահարումների ժամանակ թոքային պաթոլոգիան կարող է
երկար ժամանակ ունենալ անախտանիշ ընթացք` հանգեցնելով անվերադառնալի
փոփոխությունների, ուստի լյարդի նման ախտահարումների հայտնաբերման ժամանակ
ցուցված պետք է համարել նաև կրծքավանդակի օրգանների համակարգչային
շերտագրումը:

293
 Առաջնային բիլիար խոլանգիտը քրոնիկ աուտոիմուն հիվանդություն է, որի
ժամանակ ներլյարդային լեղուղիների բորբոքումը, քայքայումը և ֆիբրոզը բերում են
ցիրոզի և լյարդային անբավարարության զարգացման: Ավելի հաճախ են հիվանդանում
միջին տարիքի կանայք (կանանց և տղամարդկանց հարաբերակցությունը` 9:1 – 12:1):
Հիվանդությունն որոշակի ժառանգական բնույթ: Ախտորոշումը հիմնվում է հետևյալ երեք
նշաններից առնվազն երկուսի առկայության վրա` 1) երկարատև (վեց ամսից ավել)
խոլեստազ` հիմնային ֆոսֆատազայի և/կամ գամմա-գլուտամիլտրանսֆերազայի
ակտիվության բաձրացմամբ արյան մեջ, 2) հակամիտոքոնդրային հակամարմինների
ավելացում >1:40 տիտրով կամ AMA-M2 հակամարմինների ավելացում ցանկացած
տիտրով, 3) լյարդի բիոպսիայի տվյալներով առաջնային բիլիար խոլանգիտի նշանների
առկայություն` թարախային դեստրուկտիվ խոլանգիտ, հաճախ` գրանուլեմատոզային,
զուգակցված միջբլթակային լեղուղիների դեստրուկցիայի հետ:
Պետք է ժխտվի օբստրուկտիվ խոլեստազը:
Թոքային պաթոլոգիան սովորոբար հայտնաբերվում է ուշ շրջանում, սակայն
նկարագրված են դեպքեր, երբ թոքային ախտահարումը հայտնաբերվել է ավելի վաղ, քան
լյարդինը: Բնորոշ են թոքերի ինտերստիցիալ ախտահարումը, հազվադեպ` բրոնխների
ախտահարումը:

Նկ. 244. Միջբլթակային միջնորմների հաստացումը` տրակցիոն բրոնխոէկտազների և «մեղրահացի

նման» թոքի օջախային այլափոխումների ձևավորմամբ առաջնային բիլիար խոլանգիտով հիվանդի մոտ

Նկ. 245. Համակարգչային շերտագրի վրա որոշվում են բազմաֆոկալ, ծայրամասային դասավորված թոքային
հյուսվածքի խտացման գոտիներ` «անփայլ ապակու» տիպով առաջնային բիլիար խոլանգիտով հիվանդի մոտ

Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի ժամանակ պրոցեսի մեջ են ներգրավվում

ներ- և արտալյարդային լեղուղիները, բորբոքային պրոցեսը` գրանուլյացիոն հյուսվածքի և
ֆիբրոզի ձևավորմամբ բերում է լեղու արտահոսքի խանգարման: Առաջնային
սկլերոզացնող խոլանգիտն ավելի հաճախ է երիտասարդ տղամարդկանց մոտ
(ախտորոշումը հաստատվելիս միջին տարիքը մոտ 40 տարեկան է, դեպքերի 70-80%-ում
ասոցացված է աղիների ախտահարման հետ (խոցային կոլիտ):

294
 Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտի ժամանակ թոքերի ախտահարումը նման է
սարկոիդոզին` ինտերստիցիալ ֆիբրոզի, օրգանիզացնող թոքաբորբի, հեմոռագիկ
ալվեոլիտի զարգացմամբ: Այս դեպքում հանդիպում է նաև պլևրայի ախտահարում`
էքսուդատի կուտակմամբ:
Աուտոիմուն հեպատիտները բնորոշվում են պերիպորտալ կամ ավելի լայն
ընդգրկմամբ բորբոքային պրոցեսով, հիպերգամմագլոբուլինեմիայի և հյուսվածքային
հակամարմինների առկայությամբ: Ավելի հաճախ են հիվանդանում կանայք:
Հիվանդության ախտանիշները սպեցիֆիկ չեն` ընդհանուր թուլություն,
դյուհոգնելիություն, ախորժակի անկում, ցավեր հոդերում, որովայնում, դեղնուկ:
Սկզբնական շրջանը կարող է լինել անախտանիշ:
Արյան անալիզում հնարավու են տրանզամինազների ակտիվության բարձրացում,
հիպերգամմագլոբուլինեմիա, հակամարմինների` ANA, SMA, առկայություն և այլն:
Աուտոիմուն հեպատիտների դեպքում թոքային ախտահարումը հազվադեպ է,
հիմնականում ինտերստիցիալ ախտահարման տիպով:

ԳԼՈՒԽ 29. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ԱՐՏԱՔԻՐՏԸ ԹՈՔԱՅԻՆ ԶԱՐԿԵՐԱԿԻ

ԽՑԱՆՄԱՆ ԺԱՄԱՆԱԿ

Թոքային զարկերակի խցանումը (էմբոլիան) պլևրայի արտաքիրտների պատճառ

հանդիսացող այն հիվանդությունն է, որի մասին բժիշկներն առավել հաճախ մոռանում են,
մինչդեռ ԹԶԷ-ն բարդանում է էքսուդատիվ պլևրիտով 30-50% դեպքերում: Միայն ԱՄՆ-
ում, ըստ Ռ. Լայթի տվյալների, տարեկան արձանագրվում է ԹԶԷ 500.000 դեպք:
Ախտաֆիզիոլոգիան
Ըստ երևույթին, էքսուդատիվ պլևրիտը զարգանում է երկու տարբեր
մեխանիզմներով`
1) թոքային անոթների խցանումը բերում է աջակողմյան սրտային
անբավարարության` առպատային պլևրայի մազանոթներում ճնշման բարձրացմամբ և
հեղուկի գոյացման ավելացմամբ: Տվյալ մեխանիզմով կուտակվում է տրանսուդատ:
2) ընդերային պլևրայի մազանոթների թափանցելիության բարձրացում` իշեմիայի
հետևանքով, հանգեցնում է սպիտակուցի անցման պլևրայի խոռոչ` հեղուկի կուտակմամբ:
Կլինիկական պատկերը
Դեպքերի ավելի քան 80%-ում դիտվում են ցավեր կրծքավանդակում, սովորաբար`
պլևրայի բնույթի: Հևոցը դիտվում է հիվանդների 80%-ի մոտ, նրա աստիճանը չի
համապատասխանում արտաքիրտի ծավալին: Հիվանդների կեսից ավելին բողոքում են
հազից և վախի զգացումից, ջերմության բարձրացումից: Դեպքերի 30%-ում դիտվում է
արնախխում:
Ռենտգենաբանորեն` թոքում մթագնումը հայտնաբերվում է ոչ միշտ, ճիշտ է, այն
դեպքերում, երբ թոքում հայտնաբերվել է մթագնում, արտաքիրտի ծավալը հավաստիորեն
ավելի մեծ է:

295
 Պլևրայի հեղուկի անալիզը չի կարող ծառայել տարբերակիչ ախտորոշման
նպատակներով, քանի որ նրա բնութագրերը կարող են տատանվել լայն սահմաններում`
տրանսուդատից մինչև էքսուդատ` կախված կուտակման մեխանիզմից: Որոշ դեպքերում
լինում է հեմոռագիկ (անգամ տրանսուդատը):
Ախտորոշումը ճշտվում է թոքերի պերֆուզիոն սկանավորման, իմպենդանսային
պլետիզմոգրաֆիայի և ստորին վերջույթների երակների երկկողմանի վենոգրաֆիայի
միջոցով:
Թոքերի պերֆուզիոն սկանավորումը զանգվածային արտաքիրտի դեպքում ցածր
ինֆորմատիվ է, քանի որ թոքը հիվանդ կողմում սեղմված է և արյան հոսքն ուղղված է
առողջ թոք:
Բուժումը
Հիմնական հիվանդության բուժում:

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՕՐԻՆԱԿՆԵՐ
Օրինակ 19.
Հիվանդ Վ., 49 տարեկան, դասախոս:
Հիվանդացել է սուր, մարմնամարզության ժամանակ հանկարծակի ի հայտ է եկել
կտրուկ ծակող ցավ աջ թուլակողում, հևոց և ոչ ուժեղ հազ` արյունային խորխով,
ջերմության բարձրացում մինչև 380C:
Ընդհանուր վիճակը ծանր է, շնչառությունը մակերեսային և հաճախացած, դեմքի և
ձեռքերի ցիանոզով: Աջ թոքի ստորին բաժնում բախման հնչյունի ոչ մեծ կարճեցման ֆոնի
վրա լսվում էին մեծ քանակությամբ մանր բշտիկավոր թաց խզզոցներ և, աքսիլյար
հատվածում, պլևրայի քսման աղմուկ: Տախիկարդիա մինչև 100 զարկ 1 ր-ում:
Անամնեզում` երեք ու կես շաբաթ առաջ տարել է վիրահատություն` աճուկային ճողվածքի
կապակցությամբ, դուրս գրումից երեք օր անց ի հայտ են եկել ցավեր ձկնամկանում
ձախից, որոնք ուժեղանում էին քայլելիս: Բուժվել է ամբուլատոր:
Ռենտգենաբանորեն` աջ թոքարմատի խիստ լայնացում, արտահայտված
պերիվասկուլյար ինֆիլտրացիա: SIV-V-VI ընթացքով հոմոգեն ինտենսիվ ինֆիլտրացիա`
պլևրայի մասնակցությամբ: Ձախից` նվազ արտահայտված պնևմոնիկ ֆոկուսներ`
թոքարմատի ռեակցիայով: Ձախ փորոքի չափավոր մեծացում:
Կատարվել է պլևրայի պունկցիա` ստացվել է շճաֆիբրինային էքսուդատ`
հեմառագիկ երանգով, նեյտրոֆիլների գերակշռմամբ:
Կլինիկառենտգենաբանորեն ախտորոշվել է թոքերի բազաթիվ թրոմբոէմբոլիա`
թոքաբորբով և պլևրիտի միացմամբ:
Նշանակվել է համապատասխան բուժում: Հիվանդը դուրս է գրվել լավացմամբ:

Օրինակ 20.
Հիվանդ Խ., 40 տարեկան:
Նախկինում պրակտիկ առողջ, բայց շատ գեր կին է: Հիվանդացել է հանկարծակի,
գարնանը, աշխատանքի վայրում` ի հայտ են եկել ուժեղ ցավեր ձախ կողում, հևոց: Հազ և
արնախխում չեն եղել: Երեկոյան ջերմությունը բարձրացել է մինչև 38 0C: Հոսպիտալացվել է

296
երկրորդ օրը ծանր վիճակում` ցավեր կրծքում, հևոց, ցիանոզ: Դրվել է նախնական
ախտորոշում` «Միոկարդի ինֆարկտ»:
Անամնեզում` 12 տարի առաջ բարդացած ծննդաբերություն` փոքր կոնքի
օրգաններում բորբոքային պրոցեսով:
Ընդունման պահին վիճակը ծանր էր, շնչառությունը` մակերեսային, հաճախացասծ,
դեմքը և ձեռքերը ցիանոտիկ, կա տախիկարդիա` մինչև 120 զարկ 1 ր-ում: Սրտի տոները
խլացած են, ռիթմիկ: Միջին-անրակային գծով սրտի ձախ սահմանը 5-րդ միջկողում է:
Ձախ թոքի առջևի մասում շնչառությունը որոշակի թուլացածմ է, ջերմությունը` 39 0C:
Արյան մեջ` լեկոցիտները 9000, արտահայտված ձախ թեքմամբ, մինչև 36%
ցուպիկակորիզավոր նեյտրոֆիլներ:
ԷՍԳ - խորը Q ատամիկներ II, III, aVR, կրծքային արտածումներում:
Ստացիոնարում գտնվելու երկրորդ օրն ի հայտ եկան ուժեղ ցավեր կրծքավանդակի
աջ կեսում, լսվում էր պլևրայի քսման աղմուկ աջից: Մի քանի օրից ի հայտ եկան
ձախակողմյան պլևրայի արտաքիրտի կուտակման նշաններ (հաստատվեց
կլինիկառենտգենաբանորեն), պունկցիայի ժամանակ` հեմոռագիկ էքսուդատ:
Պունկցիայից հետո կատարված ռենտգենյան նկարի վրա հայտնաբերվեցին բորբոքային
բազմաթիվ օջախներ թոքերում, ֆիբրինի կուտակում աջ պլևրայի խոռոչում:
ԷՍԳ-փոփոխությունների արագ հետ զարգացումը ստիպեց վերանայել
ախտորոշումը և ավելի խորը հետազոտել հիվանդին: Ի վերջո վիրաբույժներին հաջողվեց
հայտնաբերել փոքր կոնքի և ստորին վերջույթների անոթների թրոմբոֆլեբիտ, որն էլ
թոքային զարկերակի մանր թրոմբոէմբոլիաների աղբյուր էր հանդիսացել:
Հիվանդը համապատասխան բուժումից հետո, յոթերորդ շաբաթում դուրս գրվեց`
բավարար վիճակում:

ԳԼՈՒԽ 30. ԴՐԵՍԼԵՐԻ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇ

Այլ կերպ` հետինֆարկտային համախտանիշ, հետպերիկարդէկտոմիկ

համախտանիշ:
Բնորոշվում է ախտանիշների եռյակով` պերիկարդիտ, պլևրիտ, պնևմոնիտ: Ծագում
է պերիկարդի վնասման ժամանակ կամ սրտամկանի ինֆարկտի հետևանքով:
Հաճախականությունը
Dressler-ը համարում էր, որ հետինֆարկտային համախտանիշը զարգանում է
սրտամկանի ինֆարկտ տարած հիվանդների 3-4%-ի մոտ: Engle-ն և համահեղինակները
հաղորդել են, որ սրտի վրա վիրահատություն տարած երեխաների մոտ այս
համախտանիշը զարգացել է մոտ 30%-ի մոտ:
Պատճառն, ըստ ամենայնի, աուտոիմուն պրոցեսն է, քանի որ այս համախտանիշով
հիվանդների մոտ բարձր են սրտամկանի նկատմամբ հակամարմինների տիտրերը:
Կլինիկական պատկերը
Բնորոշվում է ցավերով կրծքավանդակում, տենդով, պերիկարդիտով. պլևրիտով և
պնևմոնիտով: Հիվանդության ախտանիշները ծագում են ինֆարկտից հետո 2-3 շաբաթ

297
անց (հազվադեպ` 1 շաբաթից, երբեմն` մինչև մեկ տարվա ընթացքում): Վիրահատական
միջամտություններից հետո զարգանում է միջինը 3 շաբաթ անց (3 օրից մինչև 1 տարի):
Կրծքավանդակում ցավերը հաճախ նախորդում են տենդին և կարող են ունենալ
իշեմիային կամ պլևրիտին նմանություն: Լսվում է պերիկարդի քսման աղմուկ: 25%
դեպքերում թոքերում հայտնաբերվում են ինֆիլտրատներ, հիմնականում` թոքի հիմքի
մոտ: Արյան մեջ արձանագրվում է լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-ի արագացում:
Պլևրիտի ժամանակ կուտակված հեղուկը փոքր քանակությամբ է, 2/3 դեպքերում`
երկկողմանի, 1/3-ում` ձախակողմյան, պլևրայի հեղուկն իրենից ներկայացնում է
էքսուդատ, հեմոռագիկ:
Ախտորոշումը հիմնվում է անամնեզում տարած սրտի վրա վիրահատության կամ
սրտամկանի ինֆարկտի, բնորոշ եռյակի առկայության վրա` եթե ժխտվել են հնարավոր
այլ հիվանդությունները (օրինակ` կանգային սրտային անբավարարություն և այլն):
Բուժումը տարվում է ոչ ստերոիդ հակաբորբոքիչ միջոցներով, ծանր դեպքերում
կարիք է լինում դիմել կորտիկոստերոիդների օգնությանը:

ԳԼՈՒԽ 31. ՊԱՐԲԵՐԱԿԱՆ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆ

Հայտնի է նաև ընտանեական միջերկրածովյան տենդ, հայկական հիվանդություն,

երևանյան հիվանդություն և այլ տերմիններով:
Պարբերական հիվանդությունը կամ ընտանեական միջերկրածովյան տենդը (FMF –
Familial Mediterranean Fever) ժառանգական մոնոգենային հիվանդություն է` փոխանցման
աուտոսոմ – ռեցիսիվ մեխանիզմով, ունի աուտոբորբոքային բնույթ, տարածված է
որոշակի ազգերի (հայեր, հրեա-սեֆարդներ, արաբների որոշ խմբեր, թուրքեր) շրջանում,
ընդ որում, հրեաների շրջանում այս մուտանտ գեների կրման հարաբերակցությունը
կազմում է 1:5-1:16, արաբների մոտ` 1:56, թուրքերի շրջանում` 1:5, հայերի շրջանում` 1:7):
1959թ Sokmen-ը նշել է, որ պարբերական հիվանդության շատ դեպքեր նկարագրվել են
հայկական ծագում չունեցող թուրքերի շրջանում, սակայն նկատենք, որ Թուրքիայում
իրենց հայկական ծագումը, հատկապես նշված թվերին, հավասարազոր էր
ինքնադատապարտման և ոչ մի թուրք իր հայկական արմատների մասին, անգամ դրանց
մասին տեղյակ լինելու դեպքում, չէր հիշատակի: Հազվակի դեպքեր նկարագրված են
Իրանի ԻՀ ազերի թուրքերի, Եվրոպայում` հույների, իսպանացիների, բելգիացիների,
իտալացիների, Կովկասում` դաղստանցիների, չեչենների մոտ, Schwabe և Nishizawa 1987թ
պարբերական հիվանդության տիպիկ դեպք են նկարագրել 36 ամյա մի ճապոնացու մոտ,
ով ուներ հիվանդության 20 ամյա տևողություն և ստացվել էր լավ արդյունք կոլխիցինով
բուժման ֆոնի վրա:
Արտահայտվում է տենդի չպատճառաբանված նոպաներով, որն ուղեկցվում է ուժեղ
(«վիրաբուժական») ցավերով որովայնում և/կամ կրծքավանդակում և այլ ախտանիշներով,
12-72 ժամ տևողությամբ: Հաճախ է բարդանում ամիլոիդոզով:

298
 Դասվում է աուտոբորբոքային հիվանդությունների/մարդու համախտանիշների
(ADC/HAIDS) շարքին, որոնք իրենցից ներկայացնում են հազվադեպ գենետիկ
դետերմինացված հիվանդությունների խումբ:
ԸՄՏ-ն առաջին անգամ նկարագրել են Janeway և Mosenthal (1908թ), S. Siegal (1945թ),
իսկ «Պարբերական հիվանդություն» տերմինն առաջին անգամ առաջարկել է H.A. Reiman-
ը` 1948թ-ին: Ռուսաստանում ԸՄՏ-ի ուսումնասիրությամբ զբաղվել է ակադեմիկոս Ե.Մ.
Տարեևը իր աշակերտների հետ (Օ.Մ. Վինոգրադովա և այլոք): Հայաստանում ևս մի շարք
մասնագետներ զբաղվում են այս հիվանդության ուսումնասիրությամբ` Ս. Ս. Այվազյան, Վ.
Հարությունյան, Գ. Հակոբյան և այլոք:
Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ Հայաստանի Հանրապետությունում
բնակվող հայերի շրջանում ամիլոիդոզի զարգացման հաճախականությունը զգալիորեն
ավելի բարձր է, քան ԱՄՆ-ում բնակվող հայերի մոտ:
Այսօր պարբերական հիվանդության ուսումնասիրությամբ խորացված զբաղվում են
Իսրայելի, Թուրքիայի, Հայաստանի մասնագետները:

Էթիոպաթոգենեզը
Հիվանդության պատճառը 16-րդ զույգ քրոմոսոմի փոքր բազկի վրա տեղակայված
MEFV (Mediterranean Fever) գենի մուտացիան է, ընդ որում, հայտնի են ամինաթթվային
փոփոխությունների մի շարք տարբերակներ: Ժառանգվում է աուտոսոմ – ռեցիսիվ ձևով
(կան հաղորդումներ նաև դոմինանտ ձևով ժառանգման դեպքերի մասին) , երբ
մուտացված գենը կրող երկու առողջ ծնողներից հիվանդ երեխայի ծնվելու
հավանականությունը 25% է:
Նշված գենը կոդավորում է պիրին սպիտակուցը, որը պարունակվում է
նեյտրոֆիլներում, էոզինոֆիլներում, դենդրիտային բջիջներում և ֆիբրոբլաստներում և
մասնակցում է ինտերլեյկին–2B-ի ակտիվացման կարգավորման մեջ:
Գոյություն ունեն տվյալ հիվանդության զարգացման վրա MEFV գենի մուտացիայի
երկու հիպոթեզներ.
- «սեքվեստրացիոն» - մուտացված պիրինն ունակ չէ ընկճող ազդեցություն
թողնել կասպազա-1 ֆերմենտի վրա, որն անհրաժեշտ է ոչ ակտիվ պրո-ինտերլեյկին 1B-ն
ակտիվ ձևի վերածելու համար, ինչը բերում է ինտերլեյկին-1B-ի գերարտադրության և
բորբոքման զարգացման;
- «պիրինային ինֆլամմասոմայի» - ըստ այս տեսության, պիրինը կրիոպիրինի
նման ունակ է մասնակցել ինֆլամմասոմայի` ներբջջային սուպրամոլեկուլյար համալիրի
գոյացման, որը մասնակցում է պրոկասպազա-1-ի ակտիվացմանը և խթանում
ինտերլեյկին-1B-ի համակարգի ակտիվացմանը:
ՊՀ զարգացման հիմնական օղակը ինտերլեյկին-1B-ի գերարտադրույունն է:
Հիվանդության գրոհի ժամանակ հիվանդների արյան մեջ հայտնաբերվում են նաև
ինտերլեյկին-6-ի, ՖՆՕ-ալֆայի, պրո-ինտերլեյկին-2-ի և այլնի (հոդերի քրոնիկ բորբոքային
հիվանդության զարգացումը պայմանավորող ցիտոկիններն են) բարձր տիտրեր, ավելին,
հիվանդության գրոհներից դուրս հիվանդների մոտ արյան շիճուկում հայտնաբերվում են
ինտերֆերոն-գամմայի և այլ ցիտոկինների բարձր տիտրեր, ինչը վկայում է անընդհատ
ընթացող սուբկլինիկական բորբոքման մասին:
299
 Կլինիկական պատկերը
Հիվանդների 75-89%-ի մոտ հիվանդությունն արտահայտվում է մինչև 20 տարեկան
հասակը: Բնորոշ կլինիկական նշաններն են` տենդի նոպաները` մինչև 40 0C և բարձր, 12-
72 ժամ տևողությամբ, գրոհների միջև 3-4 շաբաթ ընդմիջումները, ասեպտիկ
պերիտոնիտը` սուր որովայնային ցավերով (82-98%), պլևրիտը, որն արտահայտվում է
սուր ցավերով կրծքավանդակում (30%), պերիկարդիտը (<1%), արթրիտը (որպես կանոն`
ծնկահոդի մոնոարթրիտ)` զգալի արտաքիրտով (75%), էրիզիպելիոիդանման ցանը
սրունքներին և ոտնաթաթերին, երիտասարդ տղամարդկանց մոտ ամորձապարկի
այտուցը և ցավոտությունը:
Հիվանդությունն ունի երկու ֆենոտիպ` առաջինի դեպքում ունի վերը նկարագրված
տիպիկ պատկերը, իսկ երկրորդի դեպքում արտահայտվում է ամիլոիդոզով` որպես
հիվանդության առաջին կլինիկական ախտանիշ:
Հիվանդության մշտական ախտանիշը տենդն է, առանց որի հիվանդության
ախտորոշումը բացառվում է: Այն հաճախ է ուղեկցվում սարսուռով, կարող է նախորդել այլ
ախտանիշների ի հայտ գալուն կամ ընթանալ դրանց հետ: Տևում է 12-72 ժամ:
Հիվանդության թորակալ տարբերակը մեկուսի ձևով հանդիպում է միայն դեպքերի
8%-ում, աբդոմինալ ձևի հետ զուգակցված` 30%-ում: Կլինիկորեն արտահայտվում է
միակողմանի (խիստ հազվադեպ` երկկողմանի) չոր կամ էքսուդատիվ պլևրիտով` ստերիլ
արտաքիրտով, տևում է 3-7 օր և անցնում է ինքնաբերաբար: Հիվանդները գանգատվում են
ցավերից շնչառության ժամանակ, լսելիս` ախտահարման կողմում թուլացած
շնչառություն, ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում է աննշան քանակությամբ
արտաքիրտ` կող-ստոծանիական ծոցի սահմաններում:
Հետաքրքիր փաստ է, որ կանանց մոտ հղիության և լակտացիայի շրջանում
հիվանդությունն ընթանում է շատ ավելի մեղմ, սրանալով աբորտներից հետո: Հաճախ
հիվանդության գրոհները ուղեկցում են դաշտանին:
Հիվանդության հիմնական բարդությունը ներքին օրգանների ամիլոիդոզն է, որը
հանգեցնում է քրոնիկ երիկամային անբավարարության և հաճախ հանդիսանում է
հիվանդների մահվան պատճառը:
Հիվանդության գրոհների ժամանակ դիտվում է արյան մեջ էրիթրոցիտների
նստեցման արագության կտրուկ բարձրացում, C-ռեակտիվ սպիտակուցի մակարդակի
բարձրացում, շիճուկային ամիլոիդի, հապլոգլոբինի մակարդակի բարձրացում, անցողակի
միկրոհեմատուրիա, ամիլոիդոզի զարգացման ժամանակ` կայուն պրոտեինուրիա:

Ախտորոշումը
ՊՀ ախտորոշումը առաջին հերթին կլինիկական է, շատ կարևոր է ազգային
պատկանելիությունը, ընտանեական անամնեզը, ընտանիքում տենդով հիվանդների,
երիկամային անբավարությունից մահացած անձանց առկայությունը: Զգալի
օժանդակություն կարող է ցուցաբերել գենետիկական հետազոտությունը, սակայն պետք է
հիշել, որ այդ լաբորատորիաներից ոչ բոլորն են ունակ կատարել լիարժեք
հետազոտություն և ախտորոշման չափանիշներից և ոչ մեկում գենետիկական ճշտումը
մտցված չէ:
300
 Ախտորոշման առավել ընդունված չափանիշներն են Թել-Հաշոմերի չափանիշները,
սակայն դրանք ադապտացված են ՊՀ բարձր հաճախականությամբ պոպուլյացիաների
համար: ՊՀ ախտորոշման համար անհրաժեշտ են առնվազն մեկ մեծ կամ երկու փոքր
չափանիշներ, կամ մեկ մեծ չափանիշ` 5 և ավել օժանդակ չափանիշներով, կամ մեկ փոքր
չափանիշ` 4 և ավել օժանդակ չափանիշների հետ (առաջին հինգի թվից):

Աղյուսակ 28. ՊՀ ախտորոշման Թել-Հաշոմերի չափանիշները.

Մեծ չափանիշներ Տիպիկ գրոհներ`
1) պերիտոնիտ (գեներալիզացված)
2) պլևրիտ (միակողմանի) կամ պերիկարդիտ
3) մոնոարթրիտ (կոնք-ազդրային, ծնկան, սրունք-թաթային);
Փոքր չափանիշներ Ոչ լրիվ գրոհ` ստորև բերվածներից մեկից ավելի ներգրավմամբ.
1) որովայն
2) կրծքավանդակ
3) հոդեր
4) բեռնվածության ցավեր ոտքերում
5) կոլխիցինով բուժման լավ արդյունավետություն;
Օժանդակ չափանիշներ 1) ՊՀ առկայություն ընտանիքի անդամների մոտ;
2) Որոշակի ազգային պատկանելիություն;
3) Հիվանդության սկիզբը` մինչև 20 տ.;
Գրոհի բնութագիրը`
4) Ծանր, անկողնուն գամող,
5) Գրոհի ինքնուրույն մարում;
6) Անախտանիշ ժամանակահատվածների առկայություն;
7) Արյան մեջ լեյկոցիտների, ԷՆԱ-յի, ֆիբրինոգենի կամ շիճուկային
ամիլոիդի պարունակության բարձրացում;
8) Պրոտեինուրիայի / հեմատուրիայի էպիզոդներ;
9) Անարդյունավետ լապարոտոմիա կամ «սպիտակ» որդանման ելունի
(չբորբոքված) հեռացում;
10) Ծնողների արյունակցական ամուսնությունը:

Հիվանդության տիպիկ գրոհը ռեցիդիվող է, երեք անգամից ավել, ջերմությունը

տենդային է (380C-ից բարձր), կարճատև (12-72 ժամ): Ոչ լրիվ գրոհը բնորոշվում է որպես
ցավային և ռեցիդիվող, ջերմությունը կարող է լինել նորմալ կամ մինչև 38 0C, գրոհն ավելի
կարճատև է կամ ձգձգվող (6 ժամից մինչև մեկ շաբաթ), աբդոմիանլ գրոհի ժամանակ
բացակայում են որովայնային ցավերը կամ կրում են տեղակայված բնույթ, արթրիտները
ծագում են ոչ բնորոշ հոդերում:
Բուժումը
Բուժման հիմնական միջոցը կոլխիցինն է, որը ներդրվել է 1972թ-ից: Առավելագույն
թույլատրելի դոզան 10 տարեկանից բարձր անձանց մոտ 2մգ/օր է: Վերջին տարիներին
կոլխիցինով բուժմանը ավելացվում են անակինրա, ինֆլիքսիմաբ:

ԳԼՈՒԽ 32. ՊԼԵՎՐԱՅԻ ԱԽՏԱՀԱՐՈՒՄՆԵՐՆ ԱՅԼ

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԺԱՄԱՆԱԿ

301
 32.1. Մեյգսի համախտանիշ
Meigs-ը նկարագրել է մի համախտանիշ, որը բնորոշվում է ասցիտի և պլևրայի
արտաքիրտի գոյացմամբ ձվարանի բարորակ սոլիդ ուռուցքով հիվանդների մոտ: Ավելի
ուշ պարզ է դարձել, որ այս համախտանիշը կարող է զարգանալ նաև ձվարանի բարորակ
կիստոզ ուռուցքի, արգանդի ֆիբրոմիոմայի, ինչպես նաև առանց մետաստազավորման
նշանների ցածր դիֆֆերենցված ձվարանի չարորակ ուռուցքի ժամանակ:
Պաթոգենեզի հիմքում, ըստ ամենայնի, ընկած է ուռուցքի կողմից հեղուկի
արտադրությունը: Հեղուկի արտադրման քանակությունը կախված է ուռուցքի չափսերից:
Նախ գոյանում է ասցիտը, ապա ասցիտիկ հեղուկը ձգված ստոծանու մեջ գոյացող
անցքերով թափանցում է պլևրայի խոռոչ, արդյունքում ասցիտային և պլևրայի հեղուկների
կազմը նույնն է:
Կլինիկան: Մեյգսի համախտանիշը քրոնիկ հիվանդություն է, բնորոշվում է մարմնի
քաշի անկումով, պլևրայի արտաքիրտի և ասցիտի առկայությամբ: Պլևրայի արտաքիրտը
70% դեպքերում կուտակվում է աջից, 10%–ում` ձախից, 20%–ում` երկկողմանի:
Պլևրայի հեղուկում սպիտակուցի պարունակությունը տրանսուդատի
համեմատությամբ բարձր է, սակայն լեյկոցիտների թիվը փոքր է: Առանձին դեպքերում
ունի արյունային երանգ:
Ախտորոշումը: Այս հիվանդությունը հանդիպում է բացառապես կանանց մոտ,
կոնքում հայտնաբերվում է ուռուցք: Վիրահատությունից հետո, երբ ուռուցքը հեռացվում է,
պլևրայի հեղուկը 2 շաբաթում լրիվությամբ ներծծվում է:

32.2. «Դեղին եղունգների» համախտանիշ

Բնորոշվում է եռյակով` դեղին դեֆորմացված եղունգներ, լիմֆատիկ այտուց և
պլևրայի արտաքիրտ: Նկարագրված են այս հիվանդության եզակի դեպքեր:
Կարող է ի հայտ գալ տարբեր տարիքում: Պատճառն ըստ երևույթին ավշային
անոթների հիպոպլազիան է:
Եղունգները գունափոխված են` բաց դեղնավունից մինչև կանաչավուն, ձևափոխված
են, տձև, հաստացած:
Պլևրիտը դեպքերի կեսում է, երկկողմանի, երբեմն կարող է լինել զանգվածային,
հեռացումից հետո կրկին հավաքվում է: Պլևրայի հեղուկը դեղին գույնի թափանցիկ
էքսուդատ է, բնորոշվում է գլյուկոզայի նորմալ պարունակությամբ և լիմֆոցիտների
գերակշռմամբ:
Սպեցիֆիկ բուժումը բացակայում է, զանգվածային էքսուդատի կուտակման դեպքում
կարող է ցուցված լինել պլևրոդեզը տետրացիկլինի կիրառմամբ:

32.3. Սարկոիդոզ

302
 Պլևրայի արտաքիրտ զարգանում է սարկոիդոզով հիվանդների 1-2%-ի մոտ,
հիմնականում թոքի պարենխիմայի ընդարձակ ախտահարմամբ դեպքերում: Կարող է
լինել ինչպես միակողմանի, այնպես էլ` երկկողմանի, տարբեր ծավալի:
Պլևրայի հեղուկն իրենից ներկայացնում է էքսուդատ` փոքր լիմֆոցիտների
գերակշմամբ:
Սարկոիդոզի ժամանակ ներկրծքային ավշահանգույցների մեծացումը երկկողմանի
է, սիմետրիկ, տուբերկուլինային փորձերը բացասական են:
Բուժումը տարվում է կորտիկոստերոիդներով:

Նկ. 246. Սարկոիդոզ, բարդացած միջբլթային պլևրիտով

32.4. Ուրեմիա
Ուրեմիայի հետևանքով մահացած անձանց 20%-ի մոտ հայտնաբերվում է
ֆիբրինային պլևրիտ: Կյանքի ընթացքում այն կարող է արտահայտվել պլևրայի ցավերի,
պլևրայի քսման աղմուկի, երբեմն` արտաքիրտի կուտակման ձևով:
Ախտածագումը պարզաբանված չէ: Ուղղակի կախվածություն ուրեմիայի
արտահայտվածության և պլևրիտի միջև չկա:
Հիվանդների մոտ 20%-ի մոտ զարգանում է հիդրոթորաքս, երբեմն` զգալի: Պլևրայի
հեղուկն իրենից ներկայացնում է էքսուդատ, ավելի հաճախ` շճահեմոռագիկ կամ
հեմոռագիկ: Գլյուկոզան նորմայի սահմաններում է, լեյկոցիտների մեջ գերակշռում են
լիմֆոցիտները:
Դիալիզից հետո հիվանդների 75%–ի մոտ էքսուդատը ներծծվում է (4-6 շաբաթում):
Բուժումը` դիալիզ, հարաճուն ֆիբրոզի դեպքում ցուցված է դեկորտիկացիան:

32.5. «Զրահապատ թոք»

Բորբոքման արդյունքում ընդերային պլևրան կարող է ծածկվել ֆիբրոզային
շվարտով, որը կարող է խանգարել թոքի բացմանը: Նման դեպքերում խոսում են
«զրահապատ թոքի» մասին: Երբ թոքը ծածկված է շվարտով, ներպլևրային ճնշումը
դառնում է էլ ավելի բացասական, քանի որ կրծքավանդակը ներքաշված է: Բացասական
ճնշումը հանգեցնում է պլևրայի հեղուկի գոյացման ավելացման և ռեզորբցիայի
նվազեցման, ինչը բերում է քրոնիկ պլևրային արտաքիրտի:
«Զրահապատ թոքի» պատճառ կարող են դառնալ թոքաբորբը, հեմոթորաքսը,
սպոնտան պնևմաթորաքսը, թորակալ վիրահատությունները, ուրեմիան, անոթային
կոլլագենոզները և այլն:
Կլինիկորեն արտահայտվում է շնչառության դժվարեցմամբ: Սուր պրոցեսի
նշաններն ընդհանրապես բնորոշ չեն, միայն երբեմն հիշատակվում են անամնեզում:
Թորակոցենտեզից հետո հեղուկի քանակությունը վերականգնվում է գրեթե նույն
ծավալով: Պլևրայի հեղուկը էքսուդատ է` իր հատկանիշներով շատ մոտ տրանսուդատին:

303
 Ախտորոշմանն օգնում է ներպլևրային ճնշման չափումը պունկցիայի ժամանակ`
այն նախքան պունկցիան արդեն լինում է ցածր, իսկ պունկցիայի ժամանակ հեղուկի
հեռացմանը զուգընթաց էլ ավելի է իջնում:
Բուժումը վիրահատական է` դեկորտիկացիա:

32.6.Պլեվրայի ախտահարումներն ասբեստի հետ շփման հետեվանքով

Ասբեստի հետ շփման արդյունքում կարող են զարգանալ պլևրայի մի քանի
հիվանդություններ` ոչ չարորակ պլևրայի արտաքիրտ, պլևրայի թմբիկների գոյացում`
պլևրայի կրակալմամբ, պլևրայի զանգվածային ֆիբրոզ փոփոխություններ, մեզոթելիոմա:

32.6.1. Բարորակ էքսուդատիվ պլեվրիտ

Epier-ը և համահեղինակներն ասբեստի արդյունաբերության մեջ զբաղված
բանվորների շրջանում հիվանդության պատմությունների վերլուծությամբ պարզել են, որ
նրանցից 35-ն ունեցել են որևէ այլ պատճառով չպայմանավորված էքսուդատիվ պլևրիտ,
ընդ որում, առկա էր հստակ կորրելյացիա ասբեստի հետ շփման տևողության և
հիվանդության զարգացման միջև` ասբեստի հետ զգալի շփում ունեցողների մոտ այն
կազմում էր 9.2, միջին ինտենսիվությամբ շփում ունեցողների մոտ` 3.9, իսկ ցածրի
դեպքում` 0.7 դեպք 1000 մարդ-տարի:
Բարորակ էքսուդատիվ պլևրիտը հանդիպում է աշխատանքի 5-20-րդ տարիներին,
մինչդեռ պլևրայի մյուս ախտահարումները` 20-րդ տարուց հետո:
Ախտածագումը պարզված չէ: Ախտահարվում է առպատային պլևրան:
Կլինիկան աղքատ է, դեպքերի 2/3-ում հիվանդությունն ընթանում է անախտանիշ,
պլևրային բնույթի ցավերը հիվանդների միայն 17%-ի մոտ են լինում, հևոց` 9%-ի:
Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում է ոչ մեծ կամ միջին ծավալի էքսուդատ, 10%-
ում` երկկողմանի: Պլևրայի հեղուկը շճային կամ շճահեմոռագիկ էքսուդատ է, բջջային
կազմում գերակշռում են էոզինոֆիլները:
Ախտորոշման ժամանակ ուշադրություն է դարձվում շփմանն ասբեստի հետ, այլ
հիվանդությունների ժխտմանը:
Կանխատեսումը: Հիվանդությունն ունի քրոնիկ ընթացք` հաճախակի
սրացումներով, առանձին դեպքերում զարգանում է առպատային պլևրայի ֆիբրոզ: Մի
շարք հիվանդների մոտ 6-16 տարի անց դիտվել է մեզոթելիոմայի զարգացում:

32.6.2. Պլեվրայի թմբիկներ

Ասբեստի հետ շփում ունեցող անձանց մոտ առպատային պլևրայի վրա կարող են
գոյանալ հիալինային ֆիբրոզ հյուսվածքի կուտակումներ` թմբիկներ:
Փոխկապակցվածություն դրանց և մեզոթելիոմայի միջև չի հայտնաբերվել:
Հաճախականությունը բարձր է ասբեստի հետ երկարատև շփում ունեցող անձանց
մոտ (20 տարվա դեպքում` 10%, 40 տարվա դեպքում` 50%):

304
 Ռենտգենաբանորեն տեսանելի դառնալուց մի քանի տարի անց սկսվում է դրանց
կրակալումը (40 տարի անց դիտվում է հիվանդների 1/3-ի մոտ): Նկատենք, որ
ռենտգենաբանորեն թմբիկները հայտնաբերվում են ոչ միշտ:
Ախտածագումը
Հանգույցները գոյանում են ասբեստի միկրոթելերի շուրջը, մեխանիզմը պարզ չէ:
Տեղակայված են առպատային պլևրայի վրա:
Ախտորոշումը
Չկրակալված թմբիկները ռենտգենյան հետազոտությամբ սովորաբար չեն
հայտնաբերվում: Առավել վաղ ռենտգենաբանական նշանը 7-րդ կամ 8-րդ կողի երկայնքով
բարձր խտության շերտն է: Հաճախ ախտահարումը սիմետրիկ է:
Առավել զգայուն ռենտգենաբանական հետազոտության եղանակը համակարգչային
շերտագրումն է:
Համաձայն ՀՄԴ-10 դասակարգման՝ J92.0 (պլևրայի թմբիկ՝ ասբեստոզի
հիշատակմամբ):

32.6.3. Պլեվրայի տարածուն հաստացում

Ի տարբերություն թմբիկների, այս դեպքում պրոցեսի մեջ է ընդգրկվում նաև
ընդերային պլևրան` երկու թերթիկների միջև ընդարձակ կպումների գոյացմամբ:
Տարածուն ֆիբրոզով հիվանդների ավելի քան 50%-ի մոտ անամնեզում
հիշատակվում է նախկինում տարած բարորակ էքսուդատիվ պլևրիտ:
Ախտորոշմանն օգնում է համակարգչային շերտագրումը: Հաճախ հայտնաբերվում է
պլևրայի թերթիկների կրակալում:

32.7. Յատրոգեն պլեվրիտներ

Բժշկական միջամտության արդյունքում ևս հնարավոր են պլևրիտների զարգացում
(յատրոգեն պլևրիտներ):
Յատրոգեն պլևրիտի առավել հաճախակի պատճառը կենտրոնական երակի
կաթետերիզացիայի ժամանակ պլևրայի թերթիկների վնասումն է (լծային և
ենթաանրակային երակներ), հնարավոր է նաև յատրոգեն պլևրիտի զարգացում
որովայնային աորտայի աորտոգրաֆիա կատարելու ժամանակ:

ԳԼՈՒԽ 33. ՀԻԴՐՈԹՈՐԱՔՍՈՎ ՈՒՂԵԿՑՎՈՂ

ԱՅԼ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

33.1. Կանգային սրտային անբավարարություն

Տրանսուդատի գոյացման առավել հաճախակի պատճառն է: Տարբեր հեղինակներ
բերում են կանգային սրտային անբավարարության ժամանակ տրանսուդատի կուտակման
տարբեր տվյալներ: Առավել հաճախ արտաքիրտը երկկողմանի է:
Ախտաֆիզիոլոգիան

305
 Արյան շրջանառության մեծ շրջանում հիդրոստատիկ ճնշման բարձրացման
ժամանակ ավելանում է պլևրայի հեղուկի գոյացումը, իսկ փոքր շրջանում հիդրոստատիկ
ճնշման բարձրացման ժամանակ` նվազում է պլևրայի հեղուկի ներծծման արագությունը,
որի արդյունքում պլևրայի խոռոչում հավաքվում է տրանսուդատը: Եվս մեկ գործոն է
բարձրացած երակային ճնշման պայմաններում պլևրայի խոռոչից ավշի արտահոսքի
նվազումը:
Ռ. Լայթը գտնում է, որ կանգային սրտային անբավարարության ժամանակ հեղուկի
կուտակման առավել հաճախակի պատճառը ձախփորոքային անբավարարությունն է, իր
կարծիքը ապացուցում է նրանով, որ թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությամբ
տառապող շատ հիվանդների մոտ, երբ առկա է արտահայտված աջ փորոքային
անբավարարություն, տրանսուդատի կուտակում չի դիտվում:
Կլինիկական պատկերը
Հիվանդների մոտ դիտվում են հարաճուն հևոց արտաշնչման ժամանակ, ավելացող
պերիֆերիկ այտուցներ, օրթոպնոէ կամ պարոքսիզմալ գիշերային դիսպնոէ: Հևոցի
աստիճանը չի համապատասխանում արտաքիրտի կուտակման աստիճանին:
Աջփորոքային անբավարարության ժամանակ հայտնաբերվում են պարանոցի երակների
լայնացում, պերիֆերիկ այտուցներ:
Ռենտգեն հետազոտության ժամանակ հաճախ հայտնաբերվում է սրտի չափսերի
մեծացում, հեղուկի երկկողմանի կուտակում: Այն դեպքերում, երբ հեղուկի երկկողմանի
կուտակումը չի ուղեկցվում սրտի չափսերի մեծացմամբ, սրտային անբավարարությունը
շատ հազվադեպ է:
Կարող է ուղեկցվել ասցիտով:
Ախտորոշումը
Կանգային սրտային անբավարարության ժամանակ պլևրայի խոռոչում հեղուկի
կուտակման ժամանակ պետք է լինել ուշադիր` չմոռանալ, որ սրտային
անբավարարության հետ միաժամանակ պլևրայի խոռոչում հեղուկի կուտակում կարող է
լինել նաև այլ հիվանդությունների զուգակցման (թոքաբորբ, ուռուցք և այլն) հետևանք:
Այդ իսկ պատճառով տենդի, պլևրայի ցավերի, միակողմանի պլևրիտի կամ երկու
տարբեր կողմերում հեղուկի կուտակման զգալի տարբերության դեպքում ցուցված է
դիագնոստիկ պլևրայի պունկցիան:
Կանգային սրտային անբավարարության ժամանակ հեղուկը տիպիկ տրանսուդատ
է, սակայն կարող է հանդիպել նաև էքսուդատ` այլ հիվանդությունների առկայության
դեպքերում:
Ռենտգենաբանական հետազոտության ժամանակ ճիշտ կողմնորոշվելուն օգնում է
սրտի ուրվագծերի ուսումնասիրությունը: Սրտային անբավարարության ժամանակ
դիտվում է սրտի չափսերի մեծացում, միտրալ կոնֆիգուրացիա:
Վալսալվայի փորձի ժամանակ (առավելագույն ներշնչումից հետո փակ ձայնաճեղքի
պայմաններում արտաշնչման տիպի լարվածություն) թոքանկարը դառնում է նվազ խիտ,
իսկ թոքադաշտի թափանցիկությունը բարձրանում է, ինչը բացատրվում է թոքերի
անոթներից «ավելորդ» արյան դուրս մղմամբ:

306
 Մյուլլերի փորձի ժամանակ (առավելագույն արտաշնչումից հետո փակ ձայնաճեղքի
պայմաններում ներշնչման փորձ) դիտվում է հակառակ պատկերը` թոքանկարը դառնում
է ավելի խիտ, թոքադաշտերի թափանցիկությունը նվազում է:
Պնևմոսկլերոզների, կոլլագենոզների ժամանակ այս փորձերի ընթացքում ի հայտ
եկող տարբերությունը նվազ զգալի է կամ ընդհանրապես չկա:
Բացի այդ, հանդիպում են այսպես կոչված Կեռլիի գծերը (A- թոքերի վերին
բաժիններում, B – ստորին բաժիններում): Այդ ստվերները հստակ ուրվագծված, եզակի
կամ սակավաթիվ գծային ստվերներ են, որոնք իրենց ընթացքով և բնույթով տարբրվում են
ճառագայթաձև անոթային ստվերներից: Այդ ստվերները պայմանվորված են
միջբլթակային, երբեմն` միջսեգմենտար միջնորմների հաստացմամբ և այտուցով
(նկարագրել է Պ. Կեռլին` 1958թ.): Կեռլիի B գծերը սովորաբար կարծես միացնում են
կողերը ստոծանուն` հիշեցնելով այսպես կոչված դիսկանման ատելեկտազներ:
Երկարատև սրտային անբավարարության դեպքերում թոքերում կուտակվում են
հեմոսիդերինի բյուրեղներ` հանգույցների տեսքով:
Բուժման ֆոնի վրա սրտային անբավարարության նշանների նվազմանը զուգընթաց
պակասում են նաև վերը նշված նշանները, բացի հեմոսիդերոզի հանգույցներից:

 
Նկ. 247. Կանգային թոքաբորբ, աջից` պլևրայի խոռոչում հեղուկի առկայություն

 
Նկ. 248. Հեմոսիդերոզ, հստակ հայտնաբերվում է կանգային թոքաբորբի ներծծումից հետո

 
Նկ. 249. Կեռլիի B գծերը թոքի բազալ հատվածներում, ռենտգեն նկարի հատված

Նկ. 250. Պլևրայի արտաքիրտի գոյացման մեխանիզմը սրտային աջփորոքային և երկփորոքային

անբավարարության ժամանակ

307
 Բուժումն ուղղված է կանգային սրտային անբավարարության վերացմանը:
Զանգվածային արտաքիրտի կուտակման հետևանքով առաջացած արտահայտված հևոցի
դեպքում ցուցված է բուժական թորակոցենտեզը` հիվանդի վիճակը բարելավելու
նպատակով հեղուկի էվակուացիայով:
Հազվադեպ, երբ արտաքիրտի կուտակումը շարունակվում է` չնայած բուժման
ինտենսիվությանը, կարող է ցուցված լինել պլևրոդեզը:

33.2. Հիպոստատիկ պլեվրիտներ

Հիպոստազը` պասիվ թոքային արյունալեցումը, որի ժամանակ արյունը ծանրության
ուժի ազդեցության տակ կուտակվում է թոքերի առավել ցածր տեղակայված
հատվածներում, բարենպաստ պայմաններ է ստեղծում տարբեր բորբոքային պրոցեսների
զարգացման համար:
Խոսքը գնում է տարեց, տարբեր հիվանդությունների կապակցությամբ երկար
ժամանակ անկողնային ռեժիմում գտնվող հիվանդների մասին: Հիպոստազը սովորաբար
զարգանում է թոքերի ստորին-հետին բաժիններում:
Հիպոստատիկ թոքաբորբի ժամանակ վերը նկարագրված կանգային թոքերի
սեմիոտիկային միանում են մի շարք լրացուցիչ նշաններ` թոքադաշտերի բազալ
բաժինների մթագնում մեկ կամ երկու կողմից, որոնց վերին սահմանը սովորաբար
անհստակ է, իսկ ստորինը ձուլվում է ստոծանու ստվերին, կող-ստոծանիական ծոցերը
վատ են տարբերակվում:
Պլևրայի խոռոչներում հաճախ հայտնաբերվում է հեղուկի կուտակում, որը սկզբում
տրանսուդատ է, հետագայում վեր է ածվում էքսուդատի:
Տարեց և թույլ հիվանդների մոտ հիպոստատիկ թոքաբորբի զարգացումը ուշ
հայտնաբերելու դեպքում կանխատեսումը լուրջ է, մահացությունը` բարձր:

 
Նկ. 251. Ձախակողմյան հիպոստատիկ պլևրոպնևմոնիա

33.3. Լյարդի ցիռոզ

Լյարդի ցիռոզի ժամանակ ավելի արտահայտված է ասցիտը, իսկ պլևրայի
արտաքիրտը համեմատաբար ավելի հազվադեպ է, ավելի հաճախ` աջակողմյան, երբեմն`
երկկողմանի:
Պաթոֆիզիոլոգիան
Լյարդի ցիռոզի ժամանակ համարվում է, որ հիդրոթորաքսի առաջացման պատճառն
արյան օնկոտիկ ճնշման իջեցումն է` սպիտակուցի քանակության նվազման հետևանքով,
սակայն մի շարք արտասահմանյան հետազոտողների կատարած
ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ հիդրոթորաքսը զարգանում է ստոծանու միջով

308
(կամ ավշային անոթներով, կամ գերձգման ժամանակ ի հայտ եկող մանր անցքերով)
ասցիտիկ հեղուկի անցման հետևանքով (առանց ասցիտի լյարդի ցիռոզով հիվանդների
մոտ, երբ ալբումինն արյան մեջ ցածր է 2.5 գ/100 մլ-ից, հիդրոթորաքս չի զարգանում):
Կլինիկական պատկերում գերակշռում են ցիռոզին և ասցիտին բնորոշ կլինիկական
նշանները:
Լապարոցենտեզը և թորակոցենտեզը կատարվում են` համոզվելու համար, որ երկու
դեպքում էլ կուտակված է տրանսուդատ:
Բուժումը
Նշանակվում է աղի ցածր պարունակությամբ դիետա, միզամուղներ: Բուժական
թորակոցենտեզը ցուցված չէ, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ դիետան և միզամուղները
չեն օգնում և հիվանդի վիճակը մնում է վատ: Նման դեպքերում կատարվում է պլևրայի
խոռոչի դրենավորում և պլևրոդեզ` որևէ սկլերոզացնող միջոցով, օրինակ` տալկի:
Դրենավորումն իրականացվում է ինտենսիվ բուժման բաժանմունքում:

Նկ. 252. Արյան պլազմայի օնկոտիկ ճնշման իջեցման դեպքում պլևրայի արտաքիրտի գոյացման
մեխանիզմը

33.4. Դիալիզ
Ռուդնիկը և համահեղինակները նկարագրել են հիդրոթորաքսի 6 դեպք
պերիտոնեալ դիալիզից հետո: Այդ հիվանդների մոտ պերիտոնեալ դիալիզ սկսելուց 4-48
ժամ անց ի հայտ է եկել արտահայտված հևոց ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվել է
աջակողմյան զանգվածային արտաքիրտ: Թորակոցենտեզի միջոցով ստացված հեղուկի
անալիզը ցույց է տվել, որ այն նման է դիալիզատին: Դիալիզն ընդհատելուց հետո հեղուկը
պլևրայի խոռոչից արագ ներծծվել է:
Այս երևույթի մեխանիզմը, ըստ երևույթին, նույնն է, ինչ ասցիտի դեպքում:
Հիդրոթորաքսի զարգացումը պերիտոնեալ դիալիզի դադարեցման ցուցում է. հետագայում
կրկնելու հակացուցում:

33.5. Նեֆրոտիկ համախտանիշ

Նեֆրոտիկ համախտանիշի դեպքում սովորաբար զարգանում է երկկողմանի բազալ
արտաքիրտ: Պատճառն արյան պլազմայում օնկոտիկ ճնշման իջեցումն է:
Նեֆրոտիկ համախտանիշի տիպիկ կլինիկական պատկերի ժամանակ
ախտորոշումը դժվար չէ: Պետք է հիշել, որ նման հիվանդների մոտ շատ բարձր է թոքային
զարկերակի ճյուղերի էմբոլիայի հավանականությունը:
Բուժումն ուղղված է արյան պլազմայում սպիտակուցների պարունակության
բարձրացմանը` մեզի հետ դրանց կորուստը նվազեցնելով: Եթե չի հաջողվում ստանալ
արդյունք, ապա պետք է քննարկել պլևրոդեզի կատարումը:

309
 33.6. Գլոմերուլոնեֆրիտ
Սուր գլոմերուլոնեֆրիտը համեմատաբար հաճախ է բարդանում հիդրոթորաքսով:
Արտաքիրտն իրենից ներկայացնում է տրանսուդատ և հավանաբար զարգանում է
ներանոթային ճնշման բարձրացման կամ արյան օնկոտիկ ճնշման իջեցման հետևանքով:
Հաճախ ուղեկցվում է պերիֆերիկ այտուցների, ասցիտի հետ:

33.7. Միքսեդեմա
Միքսեդեմայով հիվանդների մոտ պլևրայի արտաքիրտը մեծ մասամբ ուղեկցվում է
հեղուկի կուտակմամբ պերիկարդի խոռոչում: Այս դեպքերում արտաքիրտն իրենից
ներկայացնում է տրանսուդատ:
Այն դեպքերում, երբ հանդիպում է մեկուսի պլևրայի արտաքիրտ, այն իր
կազմությամբ լինում է սահմանային տրանսուդատի և էքսուդատի միջև:
Մեխանիզմը պարզված չէ:
Բուժումն ուղղված է հիմնական հիվանդությանը` փոխարինող բուժում թիրեոիդ
հորմոններով:

ԳԼՈՒԽ 34. ԽԻԼՈԹՈՐԱՔՍ

Խիլոթորաքսը զարգանում է կրծքային ծորանի պատռման և խիլուսի` պլևրայի

խոռոչ լցվելու, ուռուցքային ախտահարումների հետևանքով:
Սննդի հետ ընդունված ճարպը նախ անցնում է աղիների խիլոզ անոթներ, ապա`
cisterna chyli, որն իրենից ներկայացնում է ավշային գոյացություն` 2-րդ գոտկային ողի
մարմնի մոտ: Սովորաբար cysterna chyli –ից դուրս է գալիս մեկ մեծ ավշային անոթ`
կրծքային ծորանը,որը ստոծանու կերակրափողային անցքով մտնում է կրծքավանդակի
խոռոչ: Այն բարձրանում է կերակրափողի և պերիկարդի կողքով, արտապլևրայնորեն,
կրծքային 4-6-րդ ողերի մակարդակին թեքվում է ձախ և մտնում վերին միջնորմ
կերակրափողից ձախ` աորտայի աղեղի և ենթաանրակային զարկերակի միջև:
Կրծքավանդակի վերին բացվածքի մոտ այն թեքվում է` անրակից 3-5սմ վեր և թեքվում
դեպի առաջ` ենթաանրակային և ողնաշարային զարկերակների ու վահանաձև գեղձի
ուղությամբ, ավարտվում է ձախ լծային և ենթաանրակային երակների շրջանում:
Անատոմիական տարբերակները բազմազան են: Կրծքային ծորանով հոսող խիլուսը
արտաքինից նման է կաթնագույն հեղուկի, պղտոր, ունի բակտերիաստատիկ
հատկություն, լցվելով պլևրայի խոռոչ` գրգռման նշաններ չի առաջացնում:
Դեպքերի ավելի քան կեսում պատճառն ուռուցքով կրծքային ծորանի խցանումն է
(հիմնականում` լիմֆոմաներ), հաճախականությամբ երկրորդ պատճառը վնասվածքն է,
ավելի հաճախ` վիրաբուժական միջամտությունների ժամանակ սրտի և անոթների վրա,
ենթաանրակային երակի կաթետերիզացիայի արդյունքում դրա թրոմբոզը,
կրծքավանդակի և պարանոցի վնասվածքները, հնարավոր է` ողնաշարի վնասվածքների
ժամանակ: Երրորդ խումբ պատճառն իդիոպաթիկն է, որին են դասվում բնածին
խիլոթորաքսի դեպքերը (լինում է նորածինների մոտ): Հազվադեպ պատճառներից կարելի

310
է թվարկել թոքային լիմֆանգիոմիոմատոզը, որն ուղեկցվում է պարենխիմայի
ինֆիլտրացիայով, ֆիլյարիատոզը, ցիռոզը, սրտային անբավարարությունը, կրծքային
ծորանի լիմֆանգիիտը, կրծքային աորտայի անևրիզման և այլն:
Դասակարգումը.
1. Բնածին.
- պտղի առաջնային պերսիստող խիլոթորաքս,
- կրծքային ավշային ծորանի ատրեզիա,
- կրծքային ավշային ծորանի խուղակ պլևրայի խոռոչի հետ,
- ծննդաբերական վնասվածք:
2. Վնասվածքային կամ յատրոգեն.
- բութ վնասվածքից հետո,
- թափանցող վիրավորումից հետո,
- վիրաբուժական պատճառներ:
- պարանոցային ավշահանգույցների հեռացում, պարանոցի ռադիկալ
լիմֆոդիսսեկցիա,
- թորակալ վիրահատություններ` զարկերակային ծորանի բաց լինելու դեպքում,
աորտայի կոարկտացիայի, բնածին ստոծանիական ճողվածքի ժամանակ,
- անոթային վիրահատություններ և միջամտություններ` ձախ ենթաանրակային
զարկերակի բացվածքի ընդգրկմամբ` էզոֆագէկտոմիա, սիմպաթէկտոմիա, աորտայի
կրծքային հատվածի անևրիզմա, միջնորմի ուռուցքի հեռացում, ձախակողմյան
պնևմոնէկտոմիա, թոքերի և սրտի փոխպատվաստում,
- որովայնային և հետորովայնամզային վիրահատություններ` սիմպաթէկտոմիա,
ռադիկալ լիմֆոդիսսեկցիա,
- սպինալ վիրահատություններ` տրանսլյումբար արտերիոգրաֆիա,
ենթաանրակային երակի կաթետերիզացիա, սրտի ձախ բաժինների կաթետերիզացիա,
էզոֆագոսկոպիա,
3. Նորագոյացություններ:
4. Ինֆեկցիաներ.
- տուբերկուլոզային լիմֆադենիտ,
- ոչ սպեցիֆիկ լիմֆադենիտ,
- վերել լիմֆանգիիտ,
- ֆիլյարիոզ:
5. Այլ.
- երակային թրոմբոզներ` ձախ ենթաանրակային-լծային սեգմենտի, վերին
սիներակի,
- թոքային լիմֆանգիոմատոզ;
- Խիլոպերիտոնեում;
- աղիքային լիմֆանգիէկտազիաներ կամ ռետիկուլյար հիպերպլազիա;
- «Դեղին եղունգների» համախտանիշ,
- Միջնորմի ֆիբրոզ;
- կրծքային ավշային ծորանի բորբոքում;
- Ամիլոիդոզ;
311
 - Գորամի Gorham) համախտանիշ:
Եթե խիլոթորաքսի պատճառը չի հաջողվում ճշտել, ապա այն համարվում է
իդիոպաթիկ:
Ըստ ՀՄԴ-10 դասակարգման՝ J94.0:

Կլինիկորեն արտահայտվում է հևոցով: Պլևրային ցավերը և տենդը հազվադեպ են:

Վնասվածքային խիլոթորաքսի ժամանակ կարող է լինել 2-10 օր լատենտ շրջան: Կրծքային
ծորանի պատռվածքից հետո տեղի է ունենում խիլուսի կուտակում պլևրայի խոռոչից
դուրս, ապա, միջնորմային պլևրայի պատռվածքի հետևանքով խիլուսը լցվում է պլևրայի
խոռոչ` արտահայտվելով հանկարծակի ի հայտ եկող հևոցով: Նախքան պլևրայի խոռոչի
մեջ պատռվելը խիլուսի կուտակումն արտահայտվում է ռենտգենաբանորեն ծավալային
մթագնումով հետին միջնորմում: Ոչ վնասվածքային խիլոթորաքսի դեպքում
ախտանիշները զարգանում են աստիճանաբար:
Խիլոթորաքսի ժամանակ հիվանդի կյանքին հիմնականում սպառնում է սնուցման
խանգարումը` հիվանդների մոտ շատ արագ զարգանում է հյուծում, բացի այդ,
խանգարվում է իմուն ստատուսը:
Ախտորոշումը հաստատվում է պլևրայի պունկցիայի ժամանակ կաթնավուն, առանց
հոտի հեղուկ ստանալիս: Տարբերակումը տարվում է էմպիեմայից և պսևդոխիլոթորաքսից:
Էմպիեմայի դեպքում կաթնային գույնը պայմանավորված է այնտեղ գտնվող մեծ
թվով լեյկոցիտներով, ցենտրիֆուգելուց հետո սուպերնատանտը լինում է թափանցիկ,
մինչդեռ խիլոզ հեղուկի դեպքում պղտորությունը պայմանավորված է ճարպի կաթիլներով
և ցենտրիֆուգումից հետո մնում է պղտոր: Պլևրայի հեղուկի պղտորությունը, եթե
պայմանավորված է խոլեստերինի բարձր պարունակությամբ, ապա դա կարելի է պարզել
էթիլ սպիրտի օգնությամբ` այն փորձանոթի մեջ ավելացնելիս պղտորությունն
անհետանում է, իսկ եթե պատճառը խիլոմիկրոններն են կամ լեցիտինային մարմնիկները,
ապա պղտորությունը պահպանվում է:
Խիլոթորաքսը հաստատվում է, եթե հեղուկում տրիգլիցերիդների
պարունակությունը բարձր է 110 մգ/100 մլ-ից:

Նկ. 253. Ձախ թոքի քաղցկեղի կապակցությամբ կատարված ձախակողմյան

պնևմոնէկտոմիայից (լիմֆոդիսսեկցիայով) հետո զարգացած ձախակողմյան խիլոթորաքս:

312
 Նկ. 254. Խիլոթորաքսով հիվանդի թոքանկարի սխեմատիկ պատկերումը

Պսևդոխիլոթորաքսից տարբերակմանն օգնում է վերջինիս դեպքում պլևրայի

թերթիկների արտահայտված հաստացումը, որը բնորոշ չէ խիլոթորաքսին:
Պետք է նկատի ունենալ, որ վնասվածքային խիլոթորաքսի ժամանակ հեղուկը
կարող է լինել հեմոռագիկ:
Ոչ վնասվածքային խիլոթորաքսի ժամանակ նախ և առաջ անհրաժեշտ է լինում
պարզել պատճառը, այդ նպատակով առավել ինֆորմատիվ հետազոտության եղանակը
համակարգչային շերտագրումն է:
Բուժումը կախված է պատճառից:
Վնասվածքային խիլոթորաքսի, ինչպես նաև բնածին խիլոթորաքսի դեպքում
ցուցված է անկողնային ռեժիմ, անցնում են պարէնտերալ սնուցման, կատարվում է
պլևրայի խոռոչի դրենավորում: Հաճախ կրծքային ծորանի դեֆեկտը փակվում է
ինքնուրույն: Դրենավորումից 7 օր անց խիլուսի արտահոսքի շարունակման դեպքում
ցուցված է դեղորայքային պլևրոդեզը: Եթե դա էլ չի օգնում, դրվում է թորակոտոմիայի
հարց` կրծքային ծորանի վրա լիգատուրա դնելու համար (Lampson): Եթե թորակոտոմիայի
ընթացքում չի հաջողվում կապել կրծքային ծորանը, ապա դիմում են պլևրէկտոմիայի:
Բժշկական կենտրոններում, որտեղ կա բավարար փորձ, հաջողությամբ կիրառում են
վիդեո-օժանդակված էնդոսկոպիկ թորակալ վիրահատություն` դեֆեկտի կապմամբ,
կլիպավորմամբ կամ սոսնձմամբ, կամ էլ կրծքային ծորանի կապմամբ: Կիրառվում են նաև
լիմֆատիկ էմբոլիզացիան և կրծքային ծորանի բլոկադան:
Լիմֆոմայի հետևանքով զարգացած խիլոթորաքսի դեպքում նախ և առաջ
անհրաժեշտ է հիմնական հիվանդության բուժում: Նման դեպքերում արդյունավետ է
ճառագայթային բուժումը:
Ոչ վնասվածքային խիլոթորքասի դեպքում դրվում է դրենաժ, անցնում են
պարէնտերալ սնուցման:

34.1. Թոքային լիմֆանգիոմիոմատոզ

Հազվադեպ հիվանդություն է, բնորոշվում է թոքի հարբրոնխային, շուրջանոթային և
շուրջավշային շրջաններում հարթմկանային թելերի տարածուն բազմացմամբ, ինչը
հանգեցնում է ավշային անոթների խցանման և խիլոթորաքսի զարգացման:
Կլինիկան: Հիմնականում հիվանդանում են կանայք` 18-70 տարեկան հասակում:
Հիվանդությունը դեպքերի մեծ մասում արտահայտվում է հարաճուն հևոցով, առանձին
դեպքերում` արնախխմամբ, պնևմաթորաքսով (40%), խիլոթորաքսով (75%):
Թոքերի լիմֆանգիոմիոմատոզը երբեմն հանդիսանում է տուբերոզոյին սկլերոզի
արտահայտություններից մեկը (բնորոշվում է երեք ախտանիշներով` նոպաներ, մաշկի
ախտահարում և մտավոր հետամնացություն):

313
 Թոքերի լիմֆանգիոմիոմատոզի ժամանակ ռենտգենաբանորեն հայտնաբեվում է
թոքերի ծավալի մեծացում, ինտերստիցային ինֆիլտրատներ, միա- կամ երկկողմանի
ընդարձակ պլևրայի արտաքիրտի կուտակում: Ախտորոշումը հաստատվում է
հյուսվածքաբանական հետազոտության արդյունքներով:

Բուժումը
Կա վարկած, որ հիվանդության հիմքում հորմոնալ խանգարումն է, և McCarty-ի և
համահեղինակների կողմից առաջարկվել է բուժում մեդօքսիպրոգեստերոնով (հաջողվել է
ստանալ ռեմիսիա), իսկ Kitzsteiner և Mallen հաղորդել են հիվանդի մոտ վիճակի
լավացման մասին ձվարանների հեռացումից հետո:
Կանխատեսումը հուսադրող չէ, հիվանդության առաջին նշաններն ի հայտ գալուց
հետո կյանքի միջին տևողությունը 10 տարի է:

ԳԼՈՒԽ 35. ՊՍԵՎԴՈԽԻԼՈԹՈՐԱՔՍ

Հազվադեպ հիվանդություն է: Ախտածագումը հայտնի չէ: Հիվանդների մեծ մասի

մոտ դիտվում է պլևրայի հաստացում կամ կրակալում` պլևրայի արտաքիրտի երկարատև
(միջինը 5 տարի) գոյության հետևանքով: Պլևրայում ախտաբանական փոփոխությունների
հետևանքով դանդաղում է խոլեստերինի և այլ լիպիդների տրանսպորտը (ենթադրվում է,
որ խոլեստերինը և մյուս լիպիդները գոյանում են էրիթրոցիտների և լեյկոցիտների
դեգեներացիայի հետևանքով):
Առավել հաճախ առաջնային արտաքիրտի պատճառը ռևմատիզմն է (9%) և
տուբերկուլոզը (54%, հատկապես արհեստական պնևմաթորաքսով բուժվածների մոտ),
հազվադեպ` վնասվածքը կամ վիրահատությունը: Հիմնական ախտանիշը հևոցն է:
Ախտորոշումը սովորաբար դժվարություն չի ներկայացնում, հիմնվում է պլևրայի
հեղուկի հետազոտման վրա: Ցենտրիֆուգման ժամանակ արտաքիրտի սուպերնատանտը
չի պարզվում, նստվածքում մեծ մասամբ հայտնաբերվում են խոլեստերինի բնորոշ
ռոմբաձև բյուրեղներ, արտաքիրտում բարձր է խոլեստերինի պարունակությունը` (>6,45
մմոլ/լ): Համակարգչային շերտագրումը կարող է հայտնաբերել ճարպային նստվածքներ և
պլևրայի հաստացում:
Բուժումը
Եթե պատճառը պարզված չէ, ապա նախ և առաջ պետք է կասկածել տուբերկուլոզ:
Պլևրայի արտաքիրտի մեծ ծավալի դեպքում ցուցված է պլևրայի պունկցիան և
դրենավորումը: Հազվադեպ ցուցված է լինում պլևրայի դեկորտիկացիան:

314
 ՕԳՏԱԳՈՐԾՎԱԾ ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆԸ

1. Ա. Յաղուբյան, Ս. Գևորգյան, Ն. Մարգարյան, «Պլևրիտներ», 2010թ., ք. Ստեփանակերտ:

2. Մ.Դ. Սաֆարյան, Լ.Թ. Նիկոլայան, Ֆթիզիատրիա, 2002թ., Երևան, 192 էջ;
3. Ջ. Քրոֆթոն, Ա. Դուգլաս, «Շնչական օրգանների հիվանդությունները», 1974թ:
4. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. - 2001. – Т. 9. - №5.
5. Адаптация, реактивность организма и их влияние на исход экссудативного плеврита / В.И.
Трофимов и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. -№ 4. - С. 31-34.
6. Айвазян А.А. Периодическая болезнь. Ереван: Айастан, 1982. -216с.
7. Айрапетян А.С. Генетические аспекты периодической болезни у армян: Диссертация доктора
медицинских наук. Ереван, 2002. -201с.
8. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272 с.
9. Александров A.B. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. // М.:
Медицина. 1983. - 192 с.
10. Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А., Ветцер К. Диагностическая и оперативная
торакоскопия. Алма-Ата.: Наука. — 1988. - 141 с.
11. Арутюнян В.М., Акопян Г.С., Периодическая болезнь (этиопатогенетические и клинические
аспекты). М.: Медицинское Информационное Агентство, 2000. - 302с.
12. Аталипова И.Н. Особенности клиники и лечения туберкулеза у лиц пожилого возраста / И.Н.
Аталипова, Х.К. Аминев, Р.К. Ягафарова // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы 8-го Рос. съезда
фтизиатров. М., 2007. -С. 164-165
13. Басаева В.В. Эпидемиология и клиника туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого
возраста в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации : автореф. дис. . канд. мед.
наук / В.В. Басаева. Иркутск, 2008. - 22 с.
14. Белиловский Е.М. Выявление туберкулеза в странах центральной Азии по данным
электронной системы надзора / Е.М. Белиловский, М.О. Фа-воров, Т.Х. Айтмагамбетова // Проблемы
туберкулеза и болезней легких. -2008.-№9.-С. 6-13.
15. Боброва JI.E. Дифференциально-диагностические возможности клинико-лабораторных и
эндоскопических методов исследования- при изолированных поражениях плевры : автореф. дис. .
канд. мед. наук./ JI.E. Боброва. М., 2002. - 19 с.
16. Болезни органов дыхания, под редакцией Н. Р. Палеева, М., Медицина, 2000 год, 729 стр.
17. Болезни плевры / под ред. В.В. Ерохина. М.: ОАО «Издательство «Медицинаե, 2010. - 256 с.
18. Брикманис Э.П., Гранте Х.Я., Зариня И.К. и др. Дополнительные возможности установления
этиологии экссудативных плевритов // Терапевт, архив. 1981. - Т. 3. -№ 5. - с. 104-106//.
19. Бычков М.Б., Большакова С.А., Бычков Ю.М. Мезотелиома плевры: современная тактика
лечения. // Современная онкология, 2005, т.7, 3, с.142-144//.
20. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Черкасов В.А., Рудой Е.П. Диагностические возможности
торакоскопии при экссудативном плеврите //В сб.: Тезисы докладов. Торакальная хирургия. М. - 1993.
- с. 23-26.
21. Варин A.A. Заболевания« плевры / A.A. Варин, А.К. Стрелис, A.JI. Ханин. Томск : Красное
знамя, 2003. - 142 с.
22. Вартанян Ф.Е. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира / Ф.Е. Вартанян,
К.П. Шаховский // Проблемы туберкулеза.2002. № 2. - С. 48-50

315
 23. Васильев М.И., Рассанов В.П., Гизатуллина Р.Б. и др. Экссудативный плеврит как осложнение
туберкулеза органов дыхания // В сб.: Материалы III Съезда научно-медицинской ассоциации
фтизиатров. М.: Медицина.- 1997.-с. 3-7.
24. Венгеров Б.Б., Корнейко Л.Г. Возможность дифференциальной диагностики плеврального
выпота с помощью ультрасонографии // Клин. мед. — 1990.-№8.-с. 45-48.
25. Власов П.В., Позногов А.И., Романычев Ю.А. Рентгенодиагностика опухолей плевры. —
Киев.: Здоровье. 1986. - 112 с.
26. Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколения мексидол: основные эффекты,
механизм действия, применение / Т.А. Воронина. М. :2003.-21 с.
27. Врачебные методы диагностики: учеб. пособие. - Кукес В.Г., Маринин В. Ф., Реуцкий И. А.,
Сивков С. И., 2006. - 720 с.
28. Выявление больных и экспертиза временной нетрудоспособности при туберкулезном
экссудативном плеврите / H.A. Стогова и др. // Журнал практической и теоретической медицины.
2008. - Т. 6, № 4. - С. 381-384.
29. Гавриленко B.C. Клиническая структура туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных
больных / B.C. Гавриленко, Т.С. Хрулева // Проблемы туберкулеза. 1997. - № 2. - С. 9.
30. Гавриленко B.C. Клиническая характеристика туберкулеза органов дыхания у впервые
выявленных взрослых больных / B.C. Гавриленко // Новости науки и техники. Серия Медицина.
Туберкулез. 1998. - № 10: - С. 1-3.
31. Голышевская В.И., Корнеев A.A., Черноусова JI.H. и др. Применение новых
микробиологических технологий в диагностике туберкулеза // Пробл. туб. 1996. - № 4. - с.
32. Григорук О.Г., Лазарев А.Ф., Фролова Т.С. и др. Мезотелиома плевры // Проблемы
клинической медицины. – 2005. - №1. – С. 68-74.
33. Дагаев Г. В., Арсеньев В. С., Горбачева М. Д., Жигина JI. Ф. Клинические проявления
экссудативного плеврита у детей и сложности его диагностики // Пробл. туб. 1993. - № 5. - с. 50-52.
34. Данциг И. И., Сизова И. И., Шугало П. И. Клиника туберкулезного экссудативного
плеврита // Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 6. - С. 36-38.
35. Даренская С. Д. Значение определения интерферона-у в диагностике туберкулезного
экссудативного плеврита / С. Д. Даренская и др. // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2008. -
№2. - С. 29-31.
36. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и
антибактериальной терапии // РМЖ. – 2002. – Т. 10 - № 17.
37. Девятериков А.И., Антоненко С.Я. Опыт применения открытой биопсии плевры в
дифференциальной диагностике плевритов // Воен.- мед. журнал. 1994,-№7.-с. 40-42.
38. Диагностика и хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры туберкулезной
этиологии: Метод, рекомендации / Сост. В.Н.Наумов, М.М. Шмелев, А.Я. Шайхаев. и др. Москва,
1992. 24с.
39. Диденко Г.В. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии: возможности диагностики /
Г.В. Диденко: Автореф. дис.канд. мед. наук: -Москва, 2003 .-23с.
40. Дифференциальный диагноз внутренних болезней / Под ред. А. В. Виноградова. –
Медицинское информационное агентство, 2009 г.  – 912 с.
41. Дон Х., Принятие решения в интенсивной терапии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995.—224
с.: ил.
42. Дуков Л.Г., Борохов А.И., “Диагностические и лечебно-тактические ошибки в
пульмонологии”., Москва.

316
 43. Жамборов Х.Х. Туберкулез у впервые выявленных лиц пожилого и старческого возраста / Х.Х.
Жамборов, P.A. Чеченова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики
инфекционных болезней : материалы науч.-практ. конф. Нальчик, 1996. - С. 8.
44. Иртуганова O.A., Смирнова Н.С., Слогоцкая JI.B. и др. Бактериологические методы
определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // В сб.: Туберкулез сегодня:
проблемы и перспективы. М. -2000.-с. 73-75.
45. Кадникова В.А., Щагина О.А., Поляков А.В., "Молекулярно-генетический анализ гена
MEFV"// генетика человека и патология: сборник научных трудов, вып.8, 2007- с.151.  
46. Капков Л.П. Туберкулез в России XX века / Л.П. Капков // Сб. науч. тр. к 75-летию ведущего
противотуберкулезного учреждения г. Москвы. М., 2001.-С. 59-60.
47. Карачунский М.А. Клиническая симптоматика старческого туберкулеза как прогностический
показатель переносимости интенсивной химиотерапии / М.А. Карачунский, Т.Е. Уварова, Г.О.
Каминская // Клиническая геронтология. 2003. - № 9. - С. 40.
48. Киреева С.Г. Реактивный эозинофильный плеврит // Арх. патологии. -1995.-№3.-с. 54-57.
49. Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии. Изд-во: Бином.
Лаборатория знаний, 2010 г. – 360 с.
50. Клинические проявления экссудативного плеврита у детей и сложности его диагностики /
Г.В. Дагаев др. // Проблемы туберкулеза 1993. - № 5. - С.50-52.
51. Клинические рекомендации. Пульмонология. Под редакцией Чучалина А.Г., Научно-
практическое издание, 2005-2006гг.
52. Колесников И. С., Лыткин М. И., Лесницкий Л. С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс.-Л.,
1983.
53. Колесников И. С., Соколов С.Н. Профилактика и лечение эмпием плевры после резекции
легкого. - Л., 1960.
54. Кузьмин И.В. Онкология легких.
55. Кузьмина Н.Н., Салугина С.О., Федоров Е.С. Аутовоспалительные заболевания и синдромы у
детей: Учеб.-метод. пособие. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2012. — 104 с.: 26 ил.
56. Лайт Р.У. Болезни плевры. М., 1986.
57. Литвинов В.И., Макарова Н.В., Краснова М.А. Нетуберкулезные микобактерии. — М.:
МНПЦБТ. — 2008. — 256 с.
58. Литвинов В.И. Современная иммунодиагностика туберкулеза // В сб.: 3 (12) Съезд фтизиатров.
Екатеринбург. - 1997. - с. 110.
59. Литвинов В.И., Мороз A.M. (титул, ред.). Лабораторная диагностика туберкулеза. М.:
МНПЦБТ - 2001. - 184 с.
60. Лукомский Г. И., Эстис Э. Е. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов //
Хирургия. - 2001. - № 5. -С. 39-42.
61. Лукомский Г. И.Неспецифические эмпиемы плевры.—М., 1976.
62. Лучевая диагностика и терапия: учебное пособие / С.К. Терновой, В.Е. Синицын. - 2010. - 304
с: ил...
63. Лушникова A.B. Эффективность применения внутрикожной торакальной туберкулиновой
пробы у больных туберкулезным плевритом / A.B.
64. Лушникова A.B. Особенности иммунных нарушений у больных туберкулезным плевритом
пожилого и старческого возраста / A.B. Лушникова, H.A. Стогова, В.И. Золоедов // Современное
состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. ст. - Воронеж, 2006. - Т. 1. - С. 39-43.

317
 65. Любинец О.В. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов туберкулезной,
парапневмонической и раковой природы во фтизиатрической практике // Дис. . канд. мед. наук.
Львов. - 1986. - 234 с.
66. Марданян С.С. Активность аденозиндезаминазы плевральной жидкости при туберкулезном
плеврите / С.С. Марданян, Е.Г. Саркисова, Н.А. Андреасян // Проблемы.туберкулеза и болезней
легких. 2002. - №2. - С. 37-39
67. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва,
ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.
68. «Медицинская радиология и рентгенологияե, Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк, М.,
Медицина, 1993
69. Мельниченко П.И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у
воиннослужащих на современном этапе // Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-
практической конференции. ЦВКС «Архангельскоеե, 19 апреля 2002 г.: Приложение к СССХХIV тому
«Военно-медицинского журналаե / ГВМУ МО РФ, Гос. ин-т усовершенствования врачей МО РФ,
Военно-медицинский журнал; Под редакцией И.М. Чижа, А.И. Синопальникова. – М., 2003. - С. 7 –
14.
70. Молодых З.А., Ивановский В.Б. Современные особенности патогенеза экссудативного
плеврита у больных туберкулезом //В сб.: Туберкулез сегодня. Материалы 7 Российского съезда
фтизиатров М.: Бином. - 2003. -с. 73.
71. Мороз A.M., Сельцовский П.П., Скотникова О.И. и др. Новые лабораторные методы
диагностики туберкулеза легких: реальность и перспективы //В сб.: Научные труды и материалы XV
Всероссийской конференции. Т. 1.-СПб. - 1998.-с. 33-35.
72. Морозов А.В. Ревматические болезни, Мн: ВШ, 2008, 566с.
73. Мотус И.Я., Сипейко J1.M. К вопросу о дифференциальной диагностике туберкулеза
плевры // В сб.: 3 (12) Съезд фтизиатров. Екатеринбург. -1997.-с. 52-53.
74. Мотус И.Я. Хирургическая эндоскопическая диагностика заболеваний легких, плевры и
средостения // Автореф. дис. . докт. мед. наук. М. -1997.-48 с.
75. Назаретян Э.Е., Акопян Г. С. Периодическая болезнь. [на армянском языке]. Ереван:
Прометей, 1993. - 216с.
76. Назаров Ч.Н., Режепов Д.Р., Эргешов А.Э. Диагностическая значимость дополнительных
методов исследований у больных туберкулезным плевритом //В сб.: 3 (12) Съезд фтизиатров.
Екатеринбург. - 1997. — с. 53.
77. Нгуен Гиа-Хан, Батроев Ю.К., Батроева Л. Плевральные поражения, подозрительные на
эпителиальную мезотелиому при цитологическом исследовании выпота, и вспомогательное
диагностическое значение иммуноцитохимии в типировании опухоли. // Новости клинической
цитологии России, 2004, 8(1-2), с.5-8.
78. Неотложная хирургия груди. – под ред. Л.Н.Бисенкова. – Спб, 1995.
79. Непомнящая Е.М., Босенко С.Ж.-П. Злокачественные мезотелиомы плевры // Пульмонология.
– 2001. - №1. – С. 65-68.
80. Носова Е. Ю., Молекулярно-генетическое определение микобактерии туберкулеза у больных
различными формами туберкулеза, 2002 год, 77 стр. 
81. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 3, Москва, 2001г.
82. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 1, Москва, 2000г.
83. П.Н.Олийниченко, З.П.Булкина, Т.И.Синиборова, Справочник по полихимиотерапии
опухолей. Киев, «Здоров'яե, 2000ф.

318
 84. Отс О. Н., Самохин А. Я., Стрельцов В. П.и др. Диагностика и лечении экссудативных
плевритов. Проблемы туберкулеза. 2001; 9: 34-36.
85. Панина И.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний плевральной полости и легких //
Автореф. дис. . докт. мед. наук. — М. 1996. - 39 с.
86. Папков A.B. Возможности и результативность плевробиопсии в диагностике плевритов / A.B.
Папков, В.Г. Добкин, B.JI. Добин // Проблемы туберкулеза. 2003. - №• 11. - С. 14-16
87. Парфри Х., Чайлверс Э. Р. Заболевания плевры: диагностика и лечение // Лечащий врач. -
2003. - № 1. - С. 28-34.
88. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. М.: Медицина. - 1996. - 336 с.
89. Перельман М.И. Фтизиатрия или фтизиопульмонология? / М.И. Перельман // Туберкулез и
болезни легких. 2010. - № 2. - С. 3-4.
90. Пилипчук Н.С., Подлесных Г.А., Пилипчук В.Н. Ошибки в диагностике заболеваний легких.
К., Здоров'я, 1993, с. 205-212.
91. Полли Э. Парсонз, Джон Э. Хеффнер. Секреты пульмонологии / Пер. с англ. М., Пресс-
информ, 2004, с. 241-250.
92. Полунина О.С., Кудряшева И.А., Яценко М.К. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ //
93. Полянский В.К. Принципы лечения туберкулезной эмпиемы // Воен.-мед. журн. 2002. - 323
(5). - с. 16-22.
94. Порханов В.А. Торакоскопическая и видео-контролируемая хирургия легких, плевры и
средостения// Автореф. дис. . докт. мед. наук. М. — 1996. -33 с.
95. Пульмонология. Глобальный альянс. / Под ред. В. М. Мавродий . Издатель А. Ю.
Заславский, 2009 г. – 80 с.
96. Пульмонология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. – 1024 с.
97. Путов Н. В., Левашов Ю. Н., Коханенко В. В. Пиопневмоторакс.-Кишинев, 1988.
98. Радюк С.Н., Рыжов К.А. Полимеразная цепная реакция в диагностике туберкулеза // Журн.
микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1998. - № 3. -с. 95-98.
99. Репик В.И. Комплексная рентгенологическая и ультразвуковая диагностика плеврального
выпота // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1996. -№ 4. - с. 46-47.
100. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов
дыхания. М.: Медицина. - 1987. — 640 с.
101. Садовников A.A., Панченко К.И. Методы диагностики плевритов // Груд, и серд.- сосуд,
хирургия. 1996. - № 4. - с. 60-62.
102. Свистунова A.C. Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста / A.C. Свистунова //
Фтизиатрия : нац. рук-во / под ред. М.И. Перельмана. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 340-344.
103. Семененков Ю.Л., Горбулин А.Е. Плевриты // Киев.: Здоровье. 1983. -182 с.
104. Синопальников А.И., Руднов В.А. Осложнения внебольничной пневмонии /Клинические
рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых/ Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова.
М., Атмосфера, 2005, с. 107-125.
105. Скорняков В.В. Достоверность .диагностики и эффективность лечения туберкулезных
экссудативных плевритов / В В. Скорняков, Г.В. Волченков // Туберкулез в России. Год 2007 :
материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 447.
106. Случай панцитопеничекой маски туберкулеза у пожилого больного / П.А. Воробьев и др. //
Киническая геронтология. 1998. - № 4. - С. 52-56.
107. Смолянинов А.Б. Внебольничные пневмонии в войсковом звене медицинской службы. Спб.:
ВМедА, 2001, – 39 с.

319
 108. Соколов В.А. Плевриты. Екатеринбург.: Баско. - 1998. - 238 с.
109. Сочетание рака и туберкулеза / А.Ю. Андриянова и др. // Туберкулез сегодня : мат. 7-го Рос.
съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 134.
110. Сочетанные заболевания раком и туберкулезом легких / Б;Е. Бо-родулин и др. // Туберкулез в
России. Год 2007 : мат. 8-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 398
111. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. / Под ред. Б. И. Шулутко, С.
В. Макаренко. –Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, 2009 г. – 704 с.
112. Стародубцев B.C., Громова В.Е., Полушкина Е.Е. и др. Результаты дифференциальной
диагностики плевритов // Пробл. туб. 1997. — № 5. -с. 33-34.
113. Стогова H.A. Внутриплевральная туберкулино-провокационная проба в дифференциальной
диагностике плевральных выпотов /H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин // Сб. науч. трудов. Воронеж: ВГМА
им. H.H. Бурденко, 2000. -Т. 3, № 2. - С. 75-80.
114. Стогова H.A. Лечение серозного?туберкулезного плеврита с применением
микродренирования и некоторых! патогенетических средств / H.A. Стогова : автореф. дис. . канд. мед.
наук / Н;А. Стогова. M-, 1990. - 24 с.
115. Стогова H.A. Общие принципы; выявления больных и верификации диагноза'при
туберкулезном'плеврите: / Н;А. Стогова, IT.C. Тюхтин // Проблемы туберкулеза и болезней легких.
2007/- № 2. - С. 14-17.
116. Стогова H.A. Плевральные выпоты (клиника, диагностика^.лечение) : автореф. дис. . д-ра мед.
наук / H.A. Стогова. М., 2002. - 53 с.
117. Шабалов Н.П. “Детские болезни”, учебник, 5-е изд. В двух томах., СПб; Питер, 2002 г.
118. Шинкаренко Е.В., Совершенствование ультразвукового исследования в диагностике
плевритов различной этиологии и образований субплеврально расположенной легочной паренхимы,
автореферат, Томск, 2011 г.
119. Трубников Г.А., Уклистая Т.А. Диагностика экссудативного плеврита // Клин. мед. 1997. - 75.
-№ 8. - с. 62-67.
120. Туберкулезный плеврит у лиц пожилого и старческого возраста в современных условиях,
кандидат медицинских наук Лушникова А. В., диссертация.
121. Тюрин И.Е., “Компьютерная томография органов грудной полости”, Издательство ООО
“ЭЛБИ-СПб.
122. Тюхтин Н.С. Болезни органов дыхания /Руководство/ Под ред. Н.Р. Палеева. М., Медицина,
1989, т. 2, с. 285-399.
123. Тюхтин Н.С. Диагностические возможности пункционной биопсии плевры / Н.С. Тюхтин,
З.Д. Берлова, Т.К. Максимова // Проблемы туберкулеза. 1971. -№ 3. - С. 32-35.
124. Тюхтин Н.С. Экссудативные плевриты у лиц пожилого и старческого возраста / Н.С. Тюхтин,
З.Д. Берлова // Советская медицина. 1981. - № 11.-С. 99-102.
125. Угляница К.Н., Общая онкология: Учебное пособие /К.Н. Угляница, Н.К.Луд, Н.К. Угляница,
Гродно, ГрГМУ, 2007. – 818 с.
126. Умаров A.M. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита (рациональная
система с использованием диагностических таблиц, алгоритма) : автореф. дис. канд мед. наук/ A.M.
Умаров. 1987. -44 с
127. Урсов И:Г. Реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-JL у больных туберкулезом органов дыхания
в различных эпидемических условиях / И.Г.
128. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / В.Н.Фатенков. – Самара: Ф75, ООО
“Офорт”, 2006,
129. Фомина A.C. Плевриты. JL: Медицина. — 1977. - 206 с.

320
 130. Харанги JI. Патология туберкулеза в пожилом возрасте : пер. с англ. / JI. Харанги, К.
Сцеменьи. М. : Медицина, 1978. - 274 с
131. Хелен Парфри, бакалавр медицины, бакалавр химии, член Королевской коллегии врачей,
Эдвин Р. Чайлверс, бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, доктор философии, профессор
Заболевания плевры: диагностика и лечение.
132. Хирургическая тактика при туберкулезном плеврите / И.Я. Мотус и др. // Проблемы
туберкулеза. -2002. № 11. - С. 28-31.
133. Хирургия легких и плевры/ Руководство для врачей / Под ред. И.С. Колесникова, М.И.
Лыткина. – Л., Медицина, 1989.
134. Хоменко А.Г. (титул.ред.) Туберкулез органов дыхания. М.: Медицина. - 1981. - 368 с.
135. Ходош Э.М., Москаленко В.Ф., Бобейко А.Е. Дифференциальная диагностика плевральных
выпотов (Компендиум). Харьков, АО «ФЛАМЕНКОե, 1995, с. 52-84 .
136. Цеймах Е.И. Лечение острых эмпием плевры и пиопневмоторакса // Грудн. и сердечн. –
сосудистая хирургия. — 1999. — № 1. — С. 51-54.
137. Частная физиотерапия: Учебное пособие/Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ОАО
“Издательство “Медицина”, 2005г.-744 с. (Учеб. Лит. для слушателей системы последипломного
образования).
138. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Козлов Р.С. // Клиническая микробиология
и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т.5. - №3. - С. 198-224.
139. Щенников Э.Л. О дифференциальной диагностике экссудативных плевритов // Клин. мед.
1995. - № 4. - с. 61-63.
140. Эргешов А.Э. Ультразвук в комплексной диагностике туберкулеза легких и плевры // Дис. .
докт. мед. наук. 1994. — 222 с.
141. Эстис Э.Е. Торакоскопия в диагностике хирургических заболеваний плевры, протекающих
под маской экссудативных плевритов // Автореф. . дис. канд. мед. наук. 1980. - 19 с.
142. Яблонский П.К., Петров А.С. Злокачественная мезотелиома плевры. // Практическая
онкология, 2006, т.7, 3, с.179-188.
143. Ясногородский О.О., Шулутко A.M., Саакян Н.А. Видеоторакоскопия в комплексном лечении
неспецифической эмпиемы плевры // Эндоскопическая хирургия. — 2001. — № 6. — С. 33-35.
144. Ященко Б.П. Фтизиогериатрия / Б.П. Ященко. Киев : Здоровья, 1991.-208 с.
145. Adams R.F., GrayW., Davies R. et al. Percutaneous Image-Guided Cutting Needle Biopsy of the
Pleura in the Diagnosis of Malignant Mesothelioma // CHEST. – 2001. – Vol. 120. – P. 1798-1802.
146. Akar N., Misiroglu M., Yalcinkaya F., Akar E., Cakar N., Turner N., Akcakus M., Tastan H.,
Matzner Y. MEFV mutations in Turkish patients suffering from Familial Mediterranean Fever//Hum. Mutat.
2000. - 15. - P.118-119.
147. Akarsu, A. N., Saatci, U., Ozen, S., Bakkaloglu, A., Besbas, N., Sarfarazi, M. Genetic linkage study of
familial Mediterranean fever (FMF) to 16p13.3 and evidence for genetic heterogeneity in the Turkish
population. J. Med. Genet. 34: 573-578, 1997. 
148. Ahamad A., Stevens C.W., Smythe W.R. et al. Promising early local control of malignant pleural
mesothelioma following postoperative intensity modulated radiotherapy (IMRT) to the chest // Cancer. J. –
2003. – Vol. 9 (6). – P. 476-84.
149. Analysis of 90 cases of pleural tuberculosis in relation to adenosine deaminase levels / M. Haro et al.
//"Med. Clin. (Bare). 1997. - Vol. 108, 12. - P. 452-454.
150. Astoul P. Malignant Pleural Mesothelioma: New treatment modalities // ERS 15th annual Congress.
– 2005.
151. Astoul P. Diagnostic and therapeutic thoracoscopy // Rev. Prat. 1997. - 15. -v. 47 (12).-p. 1308-1314.

321
 152. Antunes G., Neville E., Duffy J., et al. BTS guidelines for the management of malignant pleural
effusions. / Thorax 2003, 58: ii29-ii38.
153. Baris Y.I. Malignant mesothelioma and radiological chest abnormalities in two villages in central
Turkey. An epidemiological and environmental investigations. // Lancet 1981, #1, p.984-987.
154. Bayly TC, Kisher DL, Sybert A, et al. Tetracycline and quinacrine in the control of malignant
pleural effusions. Cancer 1978;41:1188–92.
155. Belani CP, Einardson TR, Arikian SR et al. Cost effectiveness analysis of pleurodesis in the
management of malignant pleural effusion. J Oncol Management 1995;1(2):24.
156. Ben-Chetrit E., Levy M. Familial Mediterranean fever//Lancet. 1998. - 351. - P.659-664.
157. Kastner D.L., Aksentijevich I., Torosyan Y., Chae J.J. Genetics of familial Mediterranean fever.
//Familial Mediterranean fever: II International Conference on FMF. Antalya, 2000. P.17.
158. Berghmans T., Paesmans M., Lalami Y. et al. Activity of chemotherapy and immunotherapy on
malignant mesothelioma: a systematic review of the literature with meta-analysis // Lung Cancer. – 2002. –
Vol. 38. – P. 111-121.
159. Bonyadi, M., Esmaeili, M., Jalali, H., Somi, M. H., Ghaffari, A., Rafeey, M., Sakha, K., Lotfalizadeh,
N., Pourhassan, A., Khoshbaten, M., Ardalan, M. R., Laghaeian, N. MEFV mutations in Iranian Azeri
Turkish patients with familial Mediterranean fever. Clin. Genet. 76: 477-480, 2009. 
160. Boutin C., Schlesser M., Frenay C. et al. Malignant pleural mesothelioma // Europ. Respir. J. – 1998.
– Vol. 12. – P. 972- 981.
161. Brennan P. Tuberculosis in the contex of emerging and reemerging diseases // FEMS Immunol.
Med. Microbiol. 1997. - v. 18 (4). - p. 263-269.
162. Bueno R., Reblando J., Glickman J. et al. Pleural biopsy: a reliable method for determining the
diagnosis but not subtype in mesothelioma // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 78 (5). – P. 1774-1776.
163. C. Butler, 2nd and J. Kleinerman ''The pulmonary apical cap.''
164. Carbone M1, Emri S, Dogan AU, Steele I, Tuncer M, Pass HI, Baris YI. A mesothelioma epidemic in
Cappadocia: scientific developments and unexpected social outcomes.
165. Cazeneuve, C., Hovannesyan, Z., Genevieve, D., Hayrapetyan, H., Papin, S., Girodon-Boulandet, G.,
Boissier, B., Feingold, J., Atayan, K., Sarkisian, T., Amselem, S. Familial Mediterranean fever among patients
from Karabakh and the diagnostic value of MEFV gene analysis in all classically affected
populations. Arthritis Rheum. 48: 2324-2331, 2003. 
166. Celik M. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery: experiens with 341 cases // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 1998. - v. 14 (2). - p. 113-116.
167. Dogan AU, Baris YI, Dogan M, Emri S, Steele I, Elmishad AG, Carbone M,Genetic predisposition to
fiber carcinogenesis causes a mesothelioma epidemic in Turkey.
168. El-Shanti, H., Majeed, H. A., El-Khateeb, M. Familial Mediterranean fever in Arabs. Lancet 367:
1016-1024, 2006. 
169. Gravelyn TR et al. Tetracycline pleurodesis for malignant pleural effusion: a 10С year retrospective
study. Cancer 1987;59(11):1973–7.
170. Gray G.C., Callahan J.D., Hawksworth A.W., Fisher C.A., Gaydosո J.C. Respiratory Diseases among
U.S. Military Personnel: Countering Emerging Threats // Emerging Infectious Diseases. - 1999. - Vol. 5. - P.
379 – 386.
171. Erasmus J., Truong M.T., Smythe W.R. et al. Integrated computed tomography-positron emission
tomography in patients with potentially resectable malignant pleural mesothelioma: Staging implications //
J. Thor. and Cardiovasc. Surg. – 2005. – Vol. 129. – P. 1363-1369.

322
 172. Frank W., Loddenkemper R. Pleural empyema and parapneumonic effusion // Pulmonary Diseases /
Ed. By Grassi C., Brambilla C., Costabel U. et al. Berkshire: McGraw-Hill International Ltd., 1999. P. 405-
412.
173. Falkinham J.O. Nontuberculous mycobacteria in the environment. // Clin Chest Med. 2002. — .
-Vol.23. -P.529-551.
174. Ferrer J. Pleural tuberculosis: incidence, pathogenesis, diagnosis, and treatment // Curr. Opin. Pulm.
Med. 1996. - v. 2 (4). - p. 327-334.
175. Flores R.M. The role of PET in the surgical management of malignant pleural mesothelioma //
Lung. Cancer. – 2005. – Vol. 49 (S1). – P. 27-32.
176. Hausher FH, Yarbo JW. Diagnosis and treatment of malignant pleural effusion. Cancer Met Rev
1987;6(1):24–30.
177. Heelan R.T. et al. Staging of malignant pleural mesothelioma: comparison of CT and MR imaging //
AJR. Amer. J. Roentgenol. 1999. – Vol. 172. – P.1039-1047.
178. Hierholzer J. et al. MRI and CT in the Differential Diagnosis of Pleural Disease // Chest. – 2000. –
Vol. 118. – P. 604- 609.
179. Hillary Don, M.D., Decision making in critical care, University of California School of Medicine
San Francisco, California, 1985
180. Kefford RF, Woods RL, Fox R, et al. Intracavitary adriamycin, nitrogen mustard and tetracycline in
the control of malignant effusions. Med J Austral 1980;2:447–8.
181. Kolczynski A. Etiology of pleural effusion based on material from the Hospital of Lung Diseases and
Tuberculosis // Pneumonal. Alergol. Pol. 2001. -v. 69 (5-6). - p. 239-246.
182. Leff A, Hopewell PC, Costello J. Pleural effusion from malignancy. Ann Int Med 1978;88:532–7.
183. Liam C., Lim K., Wong C. Differences in pleural fluid characteristics, white cell count and
biochemistry of tuberculous and malignant pleural effusions // Med. J. Malaysia-2000.-v. 55 (1).-p. 21-28.
184. Loddenkemper R., Schonfeld N. Medical thoracoscopy // Curr. Opin. Pulm. Med. 1998. - v. 4 (4). -
p. 235-238.
185. Lv X, Gao F, Liu Q, Zhang S, Huang Z, Zhu Y, Zong H, Li Q, Li S. Clinical and pathological
characteristics of IgG4-related interstitial lung disease. Exp Ther Med. 2018;15:1465-1473. doi: 10.3892/etm.
2017.5554.
186. Marras TK. Pulmonary non-tuberculous mycobacterial infections: red snappers that aren't just red
herrings. Respiratory and Allergy Rounds of Mount Sinai Hospital and the University of Toronto, Toronto,
Ontario. November/December 2004.
187. Marras TK. Clinical aspects of pulmonary non-tuberculous mycobacterial infections. Ontario
Thoracic Reviews. 2004. Alzaabi A and Marras TK. Management of community-acquired pneumonia in
older adults. Geriatrics and Aging 2005; 8:18-27
188. Melց B., Silva P., Cordeiro R., Martins M. Pleural fluid eosinophils suppress local IgE-mediated
protein exudation in rats // J. Leukoc. Biol. 1995. - v. 58 (4). - p. 395-402.
189. Ozdemir, A. I., Sokmen, C. Familial Mediterranean fever among the Turkish people. Am. J.
Gastroent. 51: 311-316, 1969. 
190. Pass H. Malignant pleural mesothelioma: Surgical roles and novel therapies // Clinical. Lung.
Cancer. – 2001. – Vol. 3 (2). – P. 102-117.
191. Pras M. What is familial Mediterranean fever? //Familial Mediterranean fever: II International
Conference on FMF. -Antalya, 2000. P.8-12.
192. Reich, C. B., Franklin, E. C. Familial Mediterranean fever in an Italian family. Arch. Intern. Med.
125: 337-340, 1970. 

323
 193. Rice T. W., Adelstein D.J., Kirby T.J, et al. Aggressive multimodality therapy for malignant
mesothelioma. Ann Thorac Surg, 1994; 58:24—9.
194. Robert R. Renner, M.D., Bedros Markarian, M.D., Nicholas J. Pernice, M.D., and E. Robert
Heitzman, M.D. ''The Apical Cap'' Department of Radiology Upstate Medical Center State University of
New York, 750 E. Adams St. Syracuse, K. Y. 13210
195. Rogers, D. B., Shohat, M., Petersen, G. M., Bickal, J., Congleton, J., Schwabe, A. D., Rotter, J.
I. Familial Mediterranean fever in Armenians: autosomal recessive inheritance with high gene
frequency. Am. J. Med. Genet. 34: 168-172, 1989.
196. Valdes L. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients / L. Valdes // Arch. Intern. Med. 1998. - Vol.
158, N 18. - P. 2017-2021.
197. Vera Luiza CapelozziI; Danieli Cheke da RosaII; Aloվsio S. Felipe da Silva, The value of cytology and
pleural biopsy in the differential diagnostic of nonspecific pleural effusions, J. Pneumologia vol.29 no.4 Sչo
Paulo July/Aug. 2003
198. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х.
Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.
199. Treasure T., Sedrakyan A. Pleural mesothelioma: little evidence, still time to do trials// Lancet. –
2004. – Vol. 364. – P. 1183-85.
200. Treasure T., Tan C., Lang-Lazdunski L., Waller D. The MARS trial: mesothelioma and radical
surgery // Inter. CardioVasc. and Thoracic Surg. 2006. – Vol. 5. – P. 58-59.
201. Tutar E., Kara N., Buyan N., Erdogan 6., Bakkaloglu S., on behalf of the Turkish FMF Study Group.
Demographic and clinical features of FMF patients with pericardial attacks//Clin. Exp. Rheumatol. 2002. -
20(Suppl.26). -P.89.
202. Sahn SA. Malignant pleural effusion. Clin Chest Med 1985;6:113–25.
203. Schugler N., Rom W. The host immune response to tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
1998. - v. 157 - p. 679-691.
204. Sugarbaker D.J., Garcia J. P., Richards W.G. et al. Extrapleural pneumonectomy in the
multimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 120 consecutive patients. Ann Surg,
1996; 224:288-96.
205. Sugarbaker D.J., Garcia J.P. Multimodality therapy for malignant pleural mesothelioma. Chest,
1997; 112:272-5
206. Wallach HW. Intrapleural tetracycline for malignant pleural effusions. Chest 1975;68:510–2.
207. Wang Z. et al. Malignant Pleural Mesothelioma: Evaluation with CT, MRI, and PET // Radio
Graphics. – 2004. – Vol. 24. – P.105-119.
208. Zoloznik AJ, Oswald SG, Langin M. Intrapleural tetracycline in malignant pleural effusion: Cancer
1983;51:752–5.
209. Zou Y., Zhang J., Chen M. et. al. Serological analysis of pulmonary and extrapulmonary
tuberculosis; with enzyme-linked immunosorbent assays for anti-A60 immunoglobulins // Clin. Infect. Dis.
1994. - v. 19 (6). - p. 1084-1091.

324
 ՕԳՏԱԳՈՐԾՎԱԾ ԿԱՅՔԵՐ

1. http://sohmet.ru
2. http://www.internist.ru
3. http://www.radiomed.ru
4. http://pulmonolog.com/
5. http://www.dissercat.com
6. http://www.mesothelioma.com
7. http://mariorad.com
8. http://radiomed.ru
9. http://www.practical-oncology.ru
10. http://www.rmj.ru
11. http://www.piluli.kharkov.ua
12. http://www.medarticle.moslek.ru
13. http://www.medical-center.ru
14. http://www.dissercat.com
15. http://xrayblog.ru
16. http:// www.nedug.ru
17. http://vmede.org
18. http://medicalplanet.su/
19. http://medbe.ru
20. http://web-local.rudn.ru/
21. http://www.fundamental-research.ru

325
 ՑԱՆԿ
Էջ

Պլևրիտներ, բնորոշումը 7
Ընդհանուր բաժին 9
Գլուխ 1. Պլևրիտների համաճարակաբանությունը 9
Գլուխ 2. Պլևրայի կառուցվածքը և ֆունկցիան 11
Գլուխ 3. Պլևրիտների կլինիկական ֆիզիոլոգիան 19
Գլուխ 4. Պլևրիտների ախտածագման ընդհանուր դրույթները 23
Գլուխ 5. Պլևրիտների դասակարգումը 28
Գլուխ 6. Պլևրիտների կլինիկական պատկերը 33
Գլուխ 7. Պլևրիտների ախտորոշումը 48
7.1. Գանգատները 49
7.2. Անամնեզը 53
7.3. Զննումը 55
7.3.1. Կրծքավանդակի զննումը 60
7.4. Ջերմաչափումը 69
7.5. Շոշափում 71
7.6. Լսում 75
7.7. Բախում 85
7.8. Ճառագայթային ախտորոշումը 94
7.8.1. Ռենտգենաբանական պատկերը 94
7.8.2. Համակարգչային շերտագրում 102
7.8.3. Ուլտրաձայնային ախտորոշում 105
7.9. Պլևրայի պունկցիա 109
7.10. Թորակոսկոպիա 112
7.11. Պլևրայի բիոպսիա 113
7.12. Շնչառության հետազոտման ֆունկցիոնալ 114
եղանակները
Գլուխ 8. Պլևրիտների տարբերակիչ ախտորոշումը 117
8.1. Ախտորոշման տարբեր եղանակների կիրառման 117
հաջորդականությունը
8.2. Պլևրայի տարբեր ծագման արտաքիրտների 134
տարբերակման ընդհանուր հիմունքները
8.3. Պարկավորված պլևրիտների տարբերակիչ 145
ախտոոշումը
Գլուխ 9. Պլևրիտների բուժումը 149
9.1. Պատճառական (էթիոլոգիկ) բուժումը 149
9.2. Հակաբորբոքիչ և ապասենսիբիլիզացնող բուժում 150
9.3. Ախտանշային բուժում 150

326
 9.4. Բուժումը դեղաբույսերով 150
9.5. Բուժման վիրաբուժական եղանակները 152
9.5.1. Պլևրայի պունկցիայի կատարման տեխնիկան 153
9.5.2. Պլևրայի խոռոչի դրենավորումը 156
9.5.3. Այլ ինվազիվ եղանակներ 158
9.6. Ֆիզիոթերապևտիկ բուժումը 158
9.6.1. Բուժական մարմնամարզություն 158
9.6.2. Ֆիզիոթերապիան պլևրիտների դեպքում 158
Գլուխ 10. Պլևրիտների բարդությունները 167
Գլուխ 11. Պլևրիտների կանխատեսումը և ելքերը 169
Մասնավոր բաժին 173
Գլուխ 12. Պլևրիտը որպես սուր և քրոնիկ թոքաբորբերի 173
բարդություն
Գլուխ 13. Պլևրայի սուր էմպիեմա և պիոպնևմաթորաքս 187
Գլուխ 14. Պլևրայի քրոնիկ էմպիեմա 214
Գլուխ 15. Տուբերկուլոզային պլևրիտներ 222
Գլուխ 16. Պլևրիտներով բարդացած միկոբակտերիոզներ 259
Գլուխ 17. Պլևրիտները տարբեր ինֆեկցիոն հիվանդությունների 264
ժամանակ
17.1. Միկոպլազմոզներ 265
17.2. Ռիկետսիոզներ 266
17.3. Տուլյարեմիա 267
17.4. Բրուցելյոզ 269
17.5. Որովայնային տիֆ 270
Գլուխ 18. Ուռուցքային ծագման պլևրիտներ 271
18.1. Պլևրայի առաջնային ուռուցքներ 280
18.1.1. Բարորակ մեզոթելիոմա 281
18.1.2. Պլևրայի չարորակ մեզոթելիոմա 283
18.1.3. Բարձր տարբերակված պտկիկային 302
մեզոթելիոմա
18.1.4. Գեղձային ծագման ուռուցքներ 303
18.2. Լիմֆոմաներ 303
18.2.1. Առաջնային լիմֆոմա՝ արտաքիրտի տեսքով 303
18.2.2. Պիոթորաքսի հետ համակցված լիմֆոմա 304
18.3. Էպիթելանման հեմանգիոէնդոթելիոմա 305
(անգիոսարկոմա)
18.4. Ձուսպային սարկոմա 305
18.5. Միայնակ ֆիբրոզային ուռուցք 306
18.6. Պլևրայի կրակալվող ուռուցք 308
18.7. Պլևրայի դեսմոպլաստիկ կլորբջջային ուռուցք 308
18.8. Պլևրայի երկրորդային (մետաստատիկ) ուռուցքներ 309
18.8.1. Հոջկինյան և ոչ հոջկինյան լիմֆոմաներ 309
18.8.2. Պլևրայի մետաստատիկ ուռուցքներ 310

327
 18.9. Հարուռուցքային (պարանեոպլաստիկ) համախտանիշ 311
Գլուխ 19. Պլևրայի բշտեր 313
Գլուխ 20. Պլևրայի սնկիկային ախտահարումներ 314
20.1. Ասպերգիլյոզ 316
20.2. Բլաստոմիկոզ 323
20.3. Կոկցիդիոիդոմիկոզ 324
20.4. Կրիպտոկոկոզ 325
20.5. Հիստոպլազմոզ 325
20.6. Ակտինոմիկոզ 326
20.7. Նոկարդիոզ 327
20.8. Կանդիդոզ 328
Գլուխ 21. Պլևրիտները վիրուսային հիվանդությունների ժամանակ 329
Գլուխ 22. Պլևրիտները շարակցական հյուսվածքի 331
համակարգային հիվանդությունների ժամանակ
22.1. Ռևմատիզմ 332
22.2. Համակարգային կարմիր գայլախտ 335
22.3. Ռևմատոիդ արթրիտ 335
Գլուխ 23. Պլևրիտները մակաբուծային հիվանդությունների 336
ժամանակ
23.1. Ամեոբային պլևրիտներ 336
23.2. Էխինոկոկոզ 338
23.3. Պարագոնիմոզ 339
23.4. Ֆիլյարիատոզ 340
Գլուխ 24. Հետվնասվածքային պլևրիտներ 341
24.1. Հետվնասվածքային պլևրիտներ 341
24.2. Էլեկտրահարություն 342
24.2. Ճառագայթային բուժում 342
Գլուխ 25. Դեղորայքային պլևրիտներ 342
Գլուխ 26. Պլևրիտների առանձնահատկությունները ՄԻԱՎ 343
վարակի ժամանակ
Գլուխ 27. Պլևրիտները սիֆիլիսի ժամանակ 344
Գլուխ 28. Պլևրայի արտաքիրտներն աղեստամոքսային ուղու 346
հիվանդությունների ժամանակ
28.1. Պանկրեատիտ 347
28.2. Ենթաստոծանիական թարախակույտ 348
28.3. Կերակրափողի թափածակում 349
28.4. Ստոծանիական ճողվածք 350
28.5. Թոքերի ախտահարումը լյարդի աուտոիմուն 351
հիվանդությունների ժամանակ
Գլուխ 29. Պլևրայի արտաքիրտները թոքային զարկերակի 353
խցանման ժամանակ
Գլուխ 30. Դրեսսլերի համախտանիշ 356

328
Գլուխ 31. Պարբերական հիվանդություն 357
Գլուխ 32. Պլևրայի արտաքիրտներն այլ հիվանդությունների 361
ժամանակ
32.1. Մեյգսի համախտանիշ 361
32.2. «Դեղին եղունգների» համախտանիշ 362
32.3. Սարկոիդոզ 362
32.4. Ուրեմիա 363
32.5. «Զրահային թոք» 363
32.6. Պլևրայի ախտահարումներն ասբեստի հետ շփման 364
հետևանքով
32.6.1. Բարորակ էքսուդատիվ պլևրիտ 364
32.6.2. Պլևրայի թմբիկներ 364
32.6.3. Պլևրայի տարածուն հաստացում 365
32.7. Յատրոգեն պլևրիտներ 365
Գլուխ 33. Հիդրոթորաքսով ուղեկցվող այլ հիվանդություններ 366
33.1. Կանգային սրտային անբավարարություն 366
33.2. Հիպոստատիկ պլևրիտներ 368
33.3 Լյարդի ցիռոզի ժամանակ 369
33.4. Դիալիզ 370
33.5. Նեֆրոտիկ համախտանիշ 370
33.6. Գլոմերուլոնեֆրիտ 371
33.7. Միքսեդեմա 371
Գլուխ 34. Խիլոթորաքս 371
34.1. Թոքային լիմֆանգիոմատոզ 375
Գլուխ 35. Պսևդոխիլոթորաքս 376
Օգտագործված գրականությունը 377
Օգտագործված կայքերը 392
Ցանկ 393

329
Պլևրիտներ և պլևրայի հիվանդություններ

Գլխավոր խմբագիրներ`
Մասնագիտական խմբագիր՝ Լ.Թ. Նիկոլայան,
Կազմը`
Վերստուգող սրբագրիչ՝ Թ. Հայրապետյան:

330
 Թուղթ՝ օֆսեթ, տպագրությունը` օֆսեթ, չափսը` 60x84/16, ծավալը` 31 տպագրական
մամուլ, Տպաքանակը` :

Տպագրվել է տպարանում,

ք. Երևան-2018

331