Phương Pháp Tái Tạo Trong Điều

Trị Nội Nha Ở Những Răng Chưa 5

Trưởng Thành

Mo K. Kang and George Bogen

Success is dependent on effort.

Sophocles

Tóm Tắt
Gần đây, phương pháp nội nha tái tạo đã đạt được những bước tiến mới trong
nha khoa lâm sàng, chủ yếu là nhờ sự áp dụng các phương pháp khử trùng ống
tủy hiệu quả, các loại vật liệu có tính tương hợp sinh học với khả năng bịt kín
tăng cao và sự phát hiện ra các tế bào gốc trung mô (Mesenchymal Stem Cells -
MSC) ở trong mô tủy. Chúng tạo thành “bộ ba” kĩ thuật mô học cần cho sự tái
tạo tủy, tập trung lại để đáp ứng với điều kiện độc nhất của môi trường vi mô
ngà – tủy. Nội nha tái tạo có thể được ứng dụng trên bệnh nhân ở nhiều mức độ
tổn thương khác nhau, bao gồm che tủy trực tiếp và gián tiếp; lấy tủy bán phần
hoặc toàn phần; kích thích đóng chóp; kích thích tạo chóp; thủ thuật phục hồi
tuần hoàn, và tất cả chúng đều đòi hỏi “bộ ba” kĩ thuật. Kết quả điều trị thành
công của việc tái tạo tuần hoàn, phụ thuộc vào việc khử trùng ống tủy bằng
việc bơm rửa và băng thuốc nội tủy, sử dụng cement calcium silicate-based
tương hợp sinh học (Calcium Silicate-based Cements - CSC) kết hợp với phục
hồi dán (adhesion-based restoration), để cuối cùng làm thúc đẩy sự phát triển
của MSC từ đỉnh chóp. Kết quả điều trị với kĩ thuật nội nha tái tạo có tỉ lệ
thành công rất cao, nhưng chúng không được ứng dụng thường xuyên trong nha
khoa thực hành. Trong chương này, chúng ta sẽ bàn luận về cơ sở của kĩ thuật
nội nha tái tạo trong thời đại mà các phương pháp điều trị thông thường cũng
mang đến thành công rõ rệt, đồng thời tóm lược những khía cạnh cơ bản của
thủ thuật nội nha tái tạo.

M.K. Kang (*)

Section of Endodontics, Division of Constitutive and Regenerative Sciences,
UCLA School of Dentistry, 10833 Le Conte Ave, Los Angeles, CA 90095, USA
e-mail: mkang@dentistry.ucla.edu
G. Bogen
Private Practice Limited to Endodontics, Los Angeles, CA, USA

© Springer International Publishing Switzerland 2017 65

N. Chugal, L.M. Lin (eds.), Endodontic Prognosis,
DOI 10.1007/978-3-319-42412-5_5
66 M.K. Kang and G. Bogen

5.1 Giới Thiệu

Kĩ thuật nội nha tái tạo bao gồm điều trị tủy bảo tồn (Vital Pulp Therapy) và thủ
thuật tái tạo. Kĩ thuật này bao gồm che tủy trực tiếp và gián tiếp; lấy tủy bán phần
hoặc toàn phần; kích thích đóng chóp; kích thích tạo chóp và phục hồi tuần hoàn.
Có lẽ việc điều trị lâm sàng khó khăn nhất là trên những răng sống hoặc chết tủy
chưa trưởng thành, nên việc lựa chọn điều trị phải phụ thuộc vào mức độ tổn
thương tủy và sự trưởng thành của chân răng. Những răng này có đặc điểm là sự
phát triển chân răng chưa hoàn tất, thành chân răng mỏng và lỗ chóp mở rộng.
Ngà răng của răng chưa trưởng thành đồng thời có tính thấm cao vì sự hiện diện
của những ống ngà mở, do đó làm tăng nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn. Sau khi
mới mọc lên trong miệng thì răng thường mất từ 1 – 5 năm để phát triển hoàn tất
và đóng chóp chân răng [1, 2]. Khi sự phát triển chân răng bị cản trở hoặc dừng
lại, do 1 chấn thương sâu răng hoặc bất thường về giải phẫu, thì tạo thành răng có
chân răng ngắn, thành ngà chân răng mỏng dẫn đến răng dễ gãy và mất.
Trong quá trình tạo răng, răng chưa trưởng thành được đặc trưng bởi 1 cơ quan
mô mềm duy nhất tại vị trí chóp răng đang phát triển, còn gọi là papilla chóp.
Papilla chóp là 1 nguồn tế bào gốc, góp phần vào sự tăng trưởng của tủy răng và
chân răng, và có thể sống sót cả sau khi tủy hoại tử [3]. Việc bảo tồn và quản lý
thích hợp cấu trúc mô này có thể thúc đẩy sự phát triển liên tục của cấu trúc quanh
chóp, do đó có tác động tích cực đến chức năng và sự tồn tại lâu dài của răng. Mục
tiêu tương tự cũng được áp dụng trên những răng có tủy sống chưa trưởng thành –
duy trì và bảo vệ cấu trúc mô lành mạnh để giúp răng trưởng thành và duy trì các
chức năng sinh học. Do đó, 1 việc làm rất quan trọng là ứng dụng sinh học vào kế
hoạch điều trị nhằm bảo tồn và khai thác tiềm năng tăng trưởng của cả papilla
chóp và tủy răng, để thúc đẩy sự hoàn tất của chân răng.
Trước đây, kế hoạch điều trị cho những răng chưa trưởng thành bị hoại tử tủy
bao gồm nhổ răng, điều trị tủy chân (Root Canal Treament - RCT) và thủ thuật
kích thích đóng chóp. Răng hoại tử tủy với lỗ chóp mở thường được điều trị bằng
Ca(OH)2 (CH) qua nhiều lần hẹn nhằm kích thích tạo ra các hàng rào mô cứng cho
phép trám bít ống tủy bằng [4, 5]. Với răng chưa trưởng thành chẩn đoán viêm tủy
có khả năng hồi phục hoặc mô tủy còn sống thì thực hiện phương pháp lấy tủy bán
phần hoặc che tủy bằng nhiều loại vật liệu khác nhau, trong đó bao gồm CH. Một
số loại vật liệu lỗi thời như formocresol được sử dụng để ướp mô hơn là góp phần
bảo tồn và kích thích khả năng tự sửa chữa tiềm tàng của phức hợp ngà – tủy còn
lại. Tuy nhiên, với sự hiểu biết của chúng ta về sinh học mô tủy và những khám
phá về tế bào của papilla chóp (Stem cells of the apical papilla -SCAP) phối hợp
với việc sử dụng cement calcium – silicate (Calcium Silicate-based Cement -CSC)
mà 1 cuộc cách mạng sinh học với các phương pháp điều trị khác nhau đã phát
triển. Những phương thức điều trị không chỉ bao gồm điều trị tủy bảo tồn (Vital
Pulp Therapy -VPT) cho răng sống đang có viêm tủy có khả năng hồi phục mà
còn áp dụng cho cả răng hoại tử tủy chưa trưởng thành với kĩ thuật nội nha tái tạo,
sử dụng CSC để trám bít. Một khi bị bệnh, răng chưa trưởng thành có lỗ chóp mở
nay đã có thể tiếp tục phát triển hoàn thiện sau khi giải quyết nhiễm trùng nội tủy
và viêm quanh chóp. Phương pháp nội nha tái tạo đã được giới thiệu nhằm thúc
đẩy sự phát triển chân răng ở những răng chết cùng với những nỗ lực trong tương
5 Regenerative Approaches in Endodontic Therapies of Immature Teeth 67

lai nhằm tái tạo lại toàn bộ phức hợp ngà tủy. Chương này sẽ trình bày tổng quan
các phương thức điều trị hiện tại và trong tương lai ở những răng sống hoặc răng
hoại tử chưa trưởng thành với lỗ chóp mở, được đề ra nhằm thúc đẩy quá trình
lành thương tự nhiên của phức hợp ngà tủy, cung cấp cho các nhà lâm sàng thêm
những phác đồ điều trị có thể kết hợp với nha khoa thực hành hàng ngày.

5.2 Điều Trị Những Răng Có Tủy Sống Và Lỗ Chóp Mở

5.2.1 Điều Trị Tủy Bảo Tồn - Vital Pulp Therapy

Kế hoạch điều trị được đề ra nhằm bảo tồn mô tủy sống/phức hợp ngà – tủy, thúc
đẩy sự lắng đọng của lớp mô cứng tại vị trí tổn thương, thúc đẩy sự phát triển của
những chân răng chưa hoàn thiện (kích thích tạo chóp apexogenesis). Chỉ định của
phương pháp này bao gồm lỗ sâu lớn hoặc phục hồi gây lộ tủy, bất thường về giải
phẫu, tổn thương chấn thương được chẩn đoán là viêm tủy có khả năng hồi phục.
Các quá trình in vivo đòi hỏi việc sử dụng các tế bào gốc của mô tủy để thay thế
cho những nguyên bào ngà bị mất hoặc bị tổn thương, đồng thời kích thích SCAP
đẩy mạnh quá trình tạo chóp ở những răng chưa trưởng thành. VPT bao gồm che
tủy trực tiếp (Direct Pulp Capping -DPC), che tủy gián tiếp (Indirect Pulp
Capping-IPC), lấy tủy buồng bán phần (Partial Pulpotomy-PP) và lấy tủy buồng
toàn bộ (Complete Pulpotomy- CP). Các nghiên cứu về kết quả lâm sàng cho thấy
kết quả khả quan khi thực hiện các phác đồ điều trị tiên tiến bằng cách sử dụng
MTA và các loại CSC khác khi so sánh với những loại vật liệu thường được sử
dụng trước đây [6–9].
Những nghiên cứu gần đây đã khẳng định rằng CSC đặc biệt thể hiện những
đặc tính lý hóa phù hợp với thủ thuật VPT [10–14]. Hoạt tính của vật liệu không
bị ảnh hưởng bởi máu, huyết thanh, độ ẩm và tạo thành 1 lớp mỏng bề mặt ở ngà
răng, tương tự như hydroxyapatite về thành phần [15– 17]. Sự phóng thích chậm
ion Ca và độ pH cao trong quá trình làm lắng đọng sialoprotein ngà (Dentin
Sialoprotein-DSP) và heme oxygenase-1 (HO-1) , tiếp nhận các yếu tố tăng trưởng
trong lớp ngà kế cận giúp thúc đẩy sự hình thành hàng rào mô cứng [18, 19]. Môi
trường pH kiềm kéo dài góp phần trung hòa vi khuẩn, trong khi đó kết dính và bít
chặt các ống ngà trong quá trình hoạt động cho phép chôn vùi số vi khuẩn có tính
acid còn sót lại [20–22]. Hình thái bề mặt của MTA đã được xử lý cũng tạo ra môi
trường thuận lợi cho sự chọn lọc và biệt hóa các tế bào giống với tế bào tiền
nguyên bào ngà [23, 24]. Điều trị tủy bảo tồn có thể được phân thành những loại
cơ bản sau đây:

5.2.2 Che Tủy Trực Tiếp - Direct Pulp Capping

Thủ thuật này yêu cầu đặt 1 loại vật liệu có hoạt tính sinh học lên vùng tủy bị lộ và
không có sự loại bỏ mô tủy. Sự tiến bộ về vật liệu nha khoa và kĩ thuật lâm sàng
đã làm thay đổi nhận thức rằng, tủy răng là một “cơ quan bị hư hại” khi bị lộ do
sâu răng (Hình 5.1) [25]. Những thành công bước đầu của DPC đã được ghi nhận
68 M.K. Kang and G. Bogen

a b c

d e f

Hình. 5.1 Hình ảnh XQ trước điều trị của một RCL 1 hàm trên bên Phải có lỗ sâu lớn ở 1 bệnh
nhân nữ 15 tuổi, được chẩn đoán là viêm tủy có khả năng hồi phục (a). Hình ảnh lâm sàng của
răng sau khi loại bỏ mô răng sâu và cầm máu bằng NaOCl cho thấy hai vị trí lộ tủy trực tiếp (mũi
tên) (b). Hình ảnh cho thấy đặt MTA lên thành tủy và xung quanh ngà (c). Hình ảnh XQ sau điều
trị với miếng trám tạm (d). XQ trám kết thúc bằng composite lên MTA sau 1 tuần (e). Hình ảnh
XQ 6 tháng sau điều trị (f). Răng không có triệu chứng và đáp ứng bình thường với test thử lạnh
bằng carbon dioxide (©Dr. George Bogen. All Rights Reserved)

trong các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng độc lập, với vật liệu che tủy sử dụng
là CSC thay vì là CH, cement glass ionomer lai nhựa (Resin-modified Glass
Ionomer-RMCI) hoặc nhựa háo nước (Hydrophilic Resin) [7, 9, 12, 26, 27].
Cement calcium silicate dường như đáng tin cậy trong việc thúc đẩy sự hình thành
cầu ngà sửa chữa bằng cách kích thích sự biệt hóa của DPSC hoặc các tế bào tiền
thân của tủy răng vào các tế bào giống như nguyên bào ngà (odontoblast-like cell)
mới tạo ra, thông qua một quá trình sinh học phức tạp bao gồm sự chọn lựa, tăng
sinh và di cư như được minh họa trong Hình-5.2 [28]. Mặc dù nguồn gốc và tính
đặc hiệu của các tế bào tạo mô cứng mới chưa được biết rõ, nhưng những phân
tích mô học gần đây về che tủy trực tiếp trên răng người sử dụng CH, cho thấy
hàng rào mô cứng sửa chữa tạo ra từ vị trí tổn thương của các nguyên bào ngà có
thể là sản phẩm cuối cùng của các nguyên bào sợi ở mô tủy hơn là do sự biệt hóa
hình thể của các tế bào giống nguyên bào ngà (odontoblast-like cell) [29]. Việc
kiểm tra các mô cứng được tạo thành cho thấy các mô khoáng hóa trong những
ống ngà khiếm khuyết có chứa mảnh vụn mô hoại tử, tương tự với sạn tủy được
hình thành từ sự vôi hóa ngắt quãng .

5.2.3 Che Tủy Gián Tiếp - Indirect Pulp Capping

Thủy thuật này bảo tồn các nguyên bào ngà gốc để kích thích sự hình thành của
ngà phản ứng (ngà thứ ba) bằng cách làm tăng sinh các tế bào trong trường hợp lỗ
sâu lớn và để tránh lộ tủy. Việc thực hiện có thể bằng kĩ thuật bậc thang (stepwise)
(hai lần hẹn) hoặc kĩ thuật one – step bằng cách để lại mô răng sâu tự tái khoáng
hóa sau khi đặt vật liệu che tủy và trám kết thúc [30–32]. Những nghiên cứu về
5 Regenerative Approaches in Endodontic Therapies of Immature Teeth 69

a b

c d

Hình. 5.2 (a) Hình ảnh XQ một RCL 1 hàm dưới bênPhải cho thấy răng có miếng trám tạm trên
gòn ở 1 bệnh nhân nam 12 tuổi có lỗ sâu lớn (a). Hình ảnh XQ sau điều trị che tủy trực tiếp với
MTA, đặt gòn ẩm và trám tạm (b). Hình ảnh XQ 1 năm sau điều trị cho thấy sự thành lập cầu
ngà bên dưới vị trí MTA (mũi tên) (c). Hình ảnh X-Q 9 năm sau điều trị. Bệnh nhân không có
triệu chứng và răng đáp ứng bình thường với các test thử nghiệm độ nhạy cảm (©Dr. George
Bogen. All Rights Reserved)

IPC cho thấy kết quả rất khả quan đối với những bệnh nhân trẻ tuổi; tuy nhiên việc
điều trị tương đối gây nhạy cảm, sâu răng tái phát và/hoặc mất lượng ngà trong
quá trình điều trị là những bất lợi tiềm tàng.

5.2.4 Lấy Tủy Buồng Bán Phần Và Toàn Phần (PP & CP)

Cả 2 kĩ thuật đều đòi hỏi loại bỏ mô tủy dựa trên triệu chứng lâm sàng của mô tủy
lành mạnh còn lại hoặc mức độ và vị trí nứt gãy răng trong trường hợp chấn
thương. Khi răng lộ tủy, mô tủy bị viêm hoặc hoại tử sẽ được loại bỏ cho đến vị trí
mô tủy lành mạnh, và đặt vật liệu che tủy trong khi vẫn để lại một phần mô tủy
buồng lành mạnh, đối với PP. Còn đối với CP, mô tủy trong buồng tủy được loại
bỏ hoàn toàn cho đến sàn tủy ở răng sau nhằm thúc đẩy quá trình đóng chóp ở
những răng của người trẻ. Loại bỏ một phần mô tủy (3 – 4 mm) đối với răng trước
có chấn thương còn được gọi là “kĩ thuật Cvek” (Hình 5.3) [33]. Kĩ thuật này được
thực hiện dựa trên SCAP và lượng DPSC còn lại nhằm thành lập cầu ngà sửa chữa
và tiếp tục quá trình đóng chóp. Người ta thấy thủ thuật được thực hiện có hiệu
quả khi sử dụng vật liệu CSC cho cả trẻ em và người lớn, ngay cả khi răng được
chẩn đoán là viêm tủy không có khả năng hồi phục [34–37].
70 M.K. Kang and G. Bogen

a b c d

e f g h i

Hình. 5.3 Kĩ thuật lấy tủy buồng Cvek để kích thích đóng chóp .Hình ảnh lâm sàng răng cửa
hàm trên bên Trái bị chấn thương ở một bệnh nhân nam 8 tuổi (a). XQ cận chóp cho thấy hai
đường nứt chéo ở thân răng và răng có lỗ chóp mở (mũi tên) (b). Hình ảnh lâm sàng tủy lộ và kĩ
thuật Cvek sử dụng MTA trắng sau khi cầm máu bằng NaOCl (c, d). Hình ảnh XQ sau khi hoàn
tất việc lấy tủy buồng và trám tái tạo bằng composite (e). XQ 2 năm sau điều trị (f) và 5 năm sau
điều trị (g). Hình ảnh lâm sàng và XQ 7 năm sau điều trị cho tháy vết đổi màu nhỏ tại vị trí rìa
miếng trám composite và chóp chân răng đã đóng hoàn toàn (mũi tên) (h, i) (Courtesy Dr. Paul
Anstey, Beverly Hills, California)

a b c

Hình. 5.4 Hình ảnh XQ trước điều trị của một RCL 2 hàm dưới bên Trái có triệu chứng, với một
lỗ sâu lớn ở một bệnh nhân nam 32 tuổi (a). Hình ảnh XQ 1 tuần sau điều trị bằng che tủy trực
tiếp với MTA và trám tái tạo bằng composite. (b). Bệnh nhân đã hết triệu chứng sau 24 giờ đặt
MTA. Hình ảnh XQ 2 năm 4 tháng sau điều trị cho thấy cấu trúc quanh chóp bình thường. Răng
đáp ứng bình thường với test thử độ nhạy cảm (©Dr. George Bogen. All Rights Reserved)

Tất cả các kĩ thuật của VPT đều dựa vào khả năng hồi phục tiềm tàng của mô
tủy dưới những điều kiện lâm sàng khác nhau [38]. Lựa chọn điều trị phụ thuộc
vào mức độ viêm, khả năng cầm máu khi sử dụng CSC để thúc đẩy sự tái lập mô
cứng và đóng chóp. Bảo tồn tủy răng một phần hoặc toàn bộ có thể coi là một kĩ
thuật tiên tiến so với những lựa chọn điều trị nội nha triệt để [39]. Trong trường
hợp viêm tủy không có khả năng hồi phục, CP có thể là một biện pháp đáng tin
cậy đối với những bệnh nhân lớn tuổi và điều quan trọng nhất là, kết quả cuối
cùng của tất cả các kĩ thuật VPT phụ thuộc vào chất lượng và độ bịt kín của phục
hồi cuối cùng (Hình 5.4).
5 Regenerative Approaches in Endodontic Therapies of Immature Teeth 71

5.3 Kĩ Thuật Mô Trong Điều Trị Nội Nha: Cơ Sở Và

Quá Trình Phát Triển Cho Đến Nay

Nội nha tái tạo được định nghĩa là “thủ thuật được thiết lập dựa trên cơ sở sinh học
để thay thế cấu trúc mô bị tổn thương, bao gồm ngà răng và chân răng, cũng như
các tế bào của phức hợp ngà – tủy” [40]. Mục tiêu quan trọng nhất của điều trị nội
nha là loại bỏ các triệu chứng lâm sàng, triệu chứng của bệnh lý tủy và mô quanh
chóp. Mục tiêu của kĩ thuật nội nha tái tạo là trả lại chức năng bình thường của tủy
răng ở những răng hoại tử, nghĩa là phục hồi chức năng bảo vệ, bao gồm khả năng
miễn dịch bẩm sinh, sửa chữa thông qua sự khoáng hóa, cảm giác được lực nhai
và đau. Phục hồi những chức năng này của tủy răng làm tăng khả năng tồn tại lâu
dài của răng và giúp bệnh nhân giữ lại được bộ răng tự nhiên nhất. Do đó điều
quan trọng nhất là phát triển 1 phương pháp phục hồi mới không chỉ giúp khôi
phục sự sống của tủy mà còn tái tạo toàn bộ mô học tủy răng với tất cả các chức
năng sinh lý ban đầu.
Rõ ràng là kĩ thuật tái tạo tuần hoàn bằng phương pháp khử trùng ống tủy sử
dụng CH hoặc kem kháng sinh (Triple Antibiotic Paste - TAP) đem lại tỉ lệ thành
công rất cao, ít nhất là trong thời gian ngắn hạn, khi thành công được định nghĩa là
sự lành thương từ viêm quanh chóp, hết các dấu hiệu chẩn đoán ban đầu của triệu
chứng bệnh lý nội nha (Hình 5.5) [41]. Cũng có thể thấy rằng sự tái tạo mạch máu
mà không cần đưa MSC ngoại sinh vào sẽ dẫn đến sự hình thành mô lạc chỗ trong
ống tủy và không có phức hợp ngà tủy được tái tạo [42–45]. Một vài nghiên cứu
gần đây cho thấy sự tái tạo của ngà tủy cần đến các phương pháp dựa trên tế bào
[46–49]. Do đó, quá trình cần thiết cho sự tái tạo ngà tủy có thể còn phức tạp hơn
nhiều so với những quá trình tái tạo hiện nay, bao gồm khử trùng ống tủy, cầm
máu, đặt CSC và trám kết thúc [50]. Có thể cần cô lập phần mô tủy lành mạnh, mở
rộng các tế bào gốc cơ thể, sử dụng các cơ sở nuôi cấy tế bào chuyên biệt và tái
ghép những tế bào đã mở rộng này vào những ống tủy bị nhiễm trùng. Giả sử
những hình thức lâm sàng phức tạp đó được phát triển và hiện thức hóa thì người
ta có thể sẽ đặt ra câu hỏi “Tại sao lại phải tái tạo mô tủy?”

a b c

Hình. 5.5 Hình ảnh XQ một bệnh nhân 8 tuổi cho thấy chân răng phát triển chưa hoàn tất trên
một RCN 2 hàm dưới bên Trái bị hoại tử tủy Tái tạo tuần hoàn, thúc đẩy sự đóng chóp chân
răng. (a) Hình ảnh XQ sau điều trị loại bỏ mảnh vụn mô, khử trùng ống tủy bằng NaOCl, băng
thuốc nội tủy bằng CH và đặt MTA rồi trám kết thúc bằng composite. (b). Hình ảnh XQ 2 năm
sau điều trị cho thấy chân răng đã phát triển hoàn thiện, thành ngà chân răng dày và chóp răng đã
đóng (Courtesy of Dr. Warunee Sony, Bangkok, Thailand)
72 M.K. Kang and G. Bogen

Đây là một câu hỏi rất có cơ sở, vì thực tế thì phương pháp RCT thông thường
đã có tỉ lệ thành công rất cao, nhiều nghiên cứu báo cáo tỉ lệ thành công của RCT
lên đến 94 – 99%. [51, 52]. Tuy nhiên, tỉ lệ thành công cao này không được khẳng
định trong những bài tổng quan hệ thống điều trị tủy chân (Ref by Ng et al. 2007
[53], 2008 [54]). Hơn nữa, nhận thức chung trong nha khoa là những răng được
điều trị nội nha đều dẫn đến thất bại vì sự gãy chân răng. Quan điểm này có lẽ là
đã quá phóng đại, nhưng nó không hoàn toàn sai. Vire và cộng sự. (1991) [55] đã
báo cáo tỉ lệ 59.4% các răng đã được điều trị nội nha phải nhổ bỏ vì những thiếu
hụt cấu trúc răng, chẳng hạn như gãy thân/chân răng, gãy phục hình và sâu thứ
phát. Toure và cộng sự (2011) [56] báo cáo những biến chứng nha chu là một
trong những nguyên nhân dẫn đến nhổ răng ở những răng đã điều trị nội nha. Báo
cáo này còn chỉ ra những khiếm khuyết cấu trúc nghiêm trọng, như gãy dọc chân
răng, gãy thân, chân răng, cũng là những nguyên nhân dẫn đến nhổ răng. Do vậy,
rõ ràng là những răng đã được điều trị nội nha đều có cấu trúc răng yếu, và khả
năng chịu lực nhai kém hơn.
Nghiên cứu của Sedgley và Messer (1992) [57] không tìm thấy sự khác biệt về
đặc tính cơ học giữa răng đã nội nha và răng sống, làm củng cố cho quan điểm là
răng đã nội nha thì không trở nên “giòn” hơn. Hơn nữa, răng đã nội nha có thể bị
yếu do sự mất cấu trúc răng sau do sâu răng và do việc sửa soạn cơ học. Ngoài ra,
sự phân bố thần kinh trong tủy răng và dây chằng nha chu (Periodontal Ligament-
PDL) được cho là để đánh giá sự nhận biết lực nhai tức thì [58, 59]; việc mất đi
mô tủy sống cho phép sinh ra lực nhai quá mức trong việc thực hiện chức năng
bình thường, có thể dẫn đến gãy chân răng. Thiếu hụt hệ thống cảm nhận đau ở
những răng chết làm cho những răng đã điều trị trở nên nhạy cảm hơn với sâu răng
tái phát, là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến thất bại ở những răng đã
điều trị nội nha [55]. Sự tái tạo ngà – tủy về mặt lý thuyết, sẽ tái tạo chức năng của
phức hợp ngà – tủy, nên sẽ làm tăng khả năng bảo tồn cấu trúc răng thông qua
việc tổng hợp ngà đã khoáng hóa và ngà phản ứng (ngà thứ ba), khả năng cảm thụ
bản thể và cơ chế hàng rào miễn dịch. Điều đặc biệt là, kĩ thuật nội nha tái tạo
không liên quan đến việc bít ống tủy bằng các vật liệu trám, như GP hay
bioceramic, do đó giúp giảm thiểu việc tạo hình ống tủy, để lại nhiều mô ngà lành
mạnh hơn trong quá trình điều trị. Vì vậy, tái tạo ngà – tủy thay vì điều trị nội nha
không phẫu thuật có thể là lĩnh vực quan trọng sắp tới trong nội nha. Sự tái tạo
thành công tủy răng giúp mở rộng và cải thiện các phương pháp điều trị nội nha
trong tương lai cho những bệnh nhân có răng chết tủy.
Nói chung, kĩ thuật nội nha tái tạo gồm “bộ ba” yếu tố then chốt, đó là khung
sườn, tín hiệu biệt hóa tăng trưởng và các tế bào gốc của trung mô ( Mesenchymal
Stem Cells-MSCs) [60]. Nguyên tắc này cũng có thể được áp dụng đối với sự tái
tạo của hầu hết các mô, chẳng hạn như xương và sụn. Tuy nhiên, sự tái tạo mô tủy
có thể được xem là một thách thức vì mô liên kết thực hiện các chức năng chuyên
biệt, bao gồm cảm thụ bản thể cơ học, bao gồm sự tải lực nhai, sự hợp nhất các
thành phần còn lại của răng với các cấu trúc hỗ trợ. Việc này đòi hỏi phải tái tạo
mô sinh học ở trong khoảng ống tủy đã được khử trùng, vốn là nơi ẩn náu của vi
khuẩn trong biofilm. Vì những lí do trên, bộ ba kĩ thuật tái tạo nên bao gồm, vật
liệu sinh học, kiểm soát nhiễm trùng và MSCs (Hình 5.6).
5 Regenerative Approaches in Endodontic Therapies of Immature Teeth 73

Caries control
Intracanal debridement
Antibiotic paste
Ca(OH)2
NaOCI
Control of
Inflammation

Rigid structural support
Excellent sealability
Biocompatibility
Antimicrobial activity
Stem Cells
Biomaterial
Dental pulp stem cells
Apical papillae cells

Hình. 5.6 “Bộ ba” của nội nha tái tạo. Tái tạo phức hợp ngà – tủy đòi hỏi kiểm soát nhiễm trùng,
vật liệu sinh học và tế bào gốc. Loại trừ triệt để nhiễm trùng tủy răng là một việc cần thiết cho
thủ thuật nội nha tái tạo, có thể được thực hiện bằng cách băng thuốc nội tủy và bơm rửa, sử
dụng CH với NaOCl. Tái tạo tủy răng có thể được khởi phát bởi sự xuất hiện của các loại vật liệu
sinh học cứng chắc và có khả năng bịt kín, bao gồm cement calcium silicate-based (CSC hay
Bioceramic), MTA. Cuối cùng, tế bào gốc trung mô chưa biệt hóa (MSC) từ mô tủy là một yêu
cầu cần cho việc tái tạo phức hợp ngà – tủy. Nếu không có MSC tủy thì quá trình tái tạo không
thể xảy ra

Vật liệu sinh học lý tưởng cho kĩ thuật tái tạo phải cung cấp một nền móng cấu
trúc cứng chắc hỗ trợ cho vật liệu trám kết thúc để bảo vệ cho mô đã được tái tạo.
Ngoài ra, đặc tính kháng khuẩn từ những vật liệu sinh học này sẽ đem lại thêm lợi
ích vì vật liệu được đặt trong một ống tủy đã từng bị bệnh nhưng đã được khử
trùng. MTA hoặc các loại CSC khác có thể đáp ứng những yêu cầu nói trên vì
chúng dính tốt với ngà răng và có tính tương hợp sinh học cao [61, 62].
Kiểm soát nhiễm trùng trong hệ thống ống tủy rõ ràng là điều kiện tiên quyết
cho kết quả điều trị thành công. Trên thực tế, khi thực hiện kĩ thuật tái tạo trên
răng có hệ thống ống tủy bị nhiễm trùng thì răng thường có tổn thương quanh
chóp rộng trên phim XQ, thường có liên quan với sưng mô mềm và lỗ dò. Một
trong những mục tiêu chính của kĩ thuật điều trị tái tạo tủy là loại bỏ nhiễm trùng
ống tủy. Điều này cho phép mô quanh chóp lành thương, là một yếu tố quan trọng
dẫn đến điều trị thành công (Hình 5.7 và 5.8). Vì vậy, kiểm soát nhiễm trùng rất
cần thiết cho điều trị tái tạo. Có thể phối hợp với bơm rửa trong quá trình loại bỏ
mảnh vụn ống tủy bằng NaOCl 1.5% và băng thuốc sát khuẩn, như CH hoặc TAP
[41, 63, 64].
Cuối cùng, kĩ thuật điều trị tái tạo còn cần đến MSC từ mô tủy. Những nghiên
cứu trước đây đã chứng minh rằng MSC giữ lại những điểm đặc trưng của mô ban
đầu. Sự cấy ghép dưới da của DPSC, tế bào gốc của dây chằng nha chu, (PDL
Stem Cells-PDLSCs), và MSC có nguồn gốc tủy xương (Bone marrow-derived
MSCs-BMSCs) ở những con chuột bị suy giảm miễn dịch cho thấy sự hình thành
của mô lần lượt giống với mô tủy, cement và xương [65]. Do vậy, MSC từ những
mô khác nhau được thiết lập để biệt hóa phản ánh giống với mô ban đầu. Nhiều
nghiên cứu trên các loài động vật trước đó và báo cáo một vài trường hợp ở người
74 M.K. Kang and G. Bogen

a b c

d e f g

Hình. 5.7 Tái tạo mạch máu loại trừ hoàn toàn viêm quanh chóp Một bệnh nhân 12 tuổi với RCN
2 hàm dưới bên Phải hoại tử tủy, sưng và được chẩn đoán là viêm quanh chóp có triệu chứng do
dens evaginatus (răng trong răng) (a–c). Loại bỏ mảnh vụn trong ống tủy và băng thuốc nội tủy
với CH (d, e). XQ cận chóp ngay sau khi kết thúc điều trị (f) và XQ 5 tháng sau điều trị. (g). XQ
1 năm 4 tháng sau điều trị cho thấy sự lành thương của mô quanh chóp, thành ống tủy chân răng
dày lên, làm tăng chiều dài chân răng và sau đó là đóng chóp (Courtesy of Dr. Mitsuhiro
Tsukiboshi, Aichi, Japan)

đã cho thấy kết quả tái tạo tuần hoàn đã hình thành xương lạc chỗ, cement và mô
sợi ở trong ống tủy, mà không có sự hình thành phức hợp ngà – tủy [42, 43]. Điều
này phần nào được biết trước bởi vì tái tạo mạch máu là dựa trên việc khử trùng
ống tủy, sử dụng MSC nội sinh từ mô lân cận bằng các phương pháp gây chảy
máu nội tủy. Gây chảy máu nội tủy sẽ lấy MSC từ tủy xương, dẫn đến hình thành
xương lạc chỗ, và từ PDL, dẫn đến hình thành cement và mô sợi. Vì vậy trong
trường hợp răng hoại tử tủy toàn bộ và không còn DPSC tồn tại, thì sự sử dụng
MSC khác loại từ tủy xương và PDL sẽ dẫn đến kết quả điều trị tái tạo thất bại..
Trong những trường hợp này, tái tạo mô tủy đòi hỏi cấy ghép DPSC tự sinh hoặc
từ các tế bào của người, đã được nuôi cấy, vào trong ống tủy đã được khử trùng.
Với những tiến bộ hiện nay trong công nghệ vật liệu tương hợp sinh học cùng
nguồn tế bào gốc sẵn có thì trong tương lai sẽ có cơ hội hoàn thành mục tiêu tái
tạo mô tủy bằng các phương pháp sinh học.

5.3.1 Tái Tạo Tuần Hoàn

Thành công bước đầu của thủ thuật điều trị tái tạo đã được chứng minh trên những
răng chưa trưởng thành bị hoại tử sau khi khử trùng ống tủy bằng TAP và gây
chảy máu nội tủy (Banchs and Trope 2004) [63]. Thủ thuật “tái tạo mạch máu”
này đã được báo cáo trong hàng loạt các nghiên cứu, chứng minh được sự loại trừ
5 Regenerative Approaches in Endodontic Therapies of Immature Teeth 75

a b c

d e f

Hình. 5.8 Hình ảnh CBCT cho thấy lành thương quanh chóp sau thủ thuật tái tạo mạch máu.
CBCT RCN 2 hàm dưới bên Phải trước điều trị ở hình 5.2 trên 3 mặt phẳng sagittal, coronal, và
axial, tương ứng với hình a–c. CBCT 16 tháng sau điều trị (d–f) cho thấy sự lành thương quanh
chóp ở cả 3 mặt phẳng, chân răng đã trưởng thành và chóp răng đã đóng (Courtesy of Dr.
Mitsuhiro Tsukiboshi, Aichi, Japan)

nhiễm trùng ống tủy và phục hồi từ tổn thương xương quanh chóp nhờ thực hiện
thủ thuật tái tạo mạch máu. [41, 64, 66]. Thủ thuật này có rất nhiều biến thể khác
nhau [42, 67, 68], và hầu hết các nghiên cứu đều chứng minh được sự loại bỏ viêm
và thúc đẩy hình thành chân răng sau thủ thuật.
Điều quan trọng là phải giải đáp câu hỏi: “Các bước chi tiết của thủ thuật có
quan trọng không?”. Những nghiên cứu hiện nay về tái tạo tuần hoàn tủy đã chứng
minh lành thương từ viêm quanh chóp thành công và chân răng được tiếp tục phát
triển (Hình 5.9) [41, 64, 66, 69–74]. Trong thực tế, phần lớn các trường hợp được
ghi chép trong các tài liệu chứng minh tỉ lệ thành công gần 100% và tỉ lệ đóng
chóp 100%, và những kết quả đó được ghi nhận từ các nghiên cứu khác nhau với
các phương thức điều trị có thể thay đổi khác nhau (Bảng 5.1). Để khẳng định cho
những bằng chứng này, Jung và cộng sự (2008) [69] đã báo cáo các trường hợp
bệnh có băng thuốc nội tủy với CH hoặc TAP, trong đó có hoặc không có chảy
máu nội tủy. Tất cả 8 trường hợp trong nghiên cứu đều cho thấy lành thương và
đóng chóp. Shah và cộng sự (2008)[71] đã trình bày 14 trường hợp tái tạo mạch
76 M.K. Kang and G. Bogen

a b

c d

Hình. 5.9 Tái tạo tuần hoàn thúc đẩy sự phát triển của chân răng Hình ảnh XQ của một bệnh
nhân nam 12 tuổi có tổn thương quanh chóp lớn, chân răng chưa phát triển hoàn tất ở RCN 2
hàm dưới bên Phải, có giải phẫu răng trong răng (a). XQ Panorex cho thấy đầu cone GP xuyên
qua lỗ dò mặt má đi trực tiếp vào tổn thương quanh chóp (b). XQ sau điều trị, khi đã loại bỏ
mảnh vụn mô, khử trùng ống tủy với NaOCl và TAP(Triple Antibiotic Paste), đặt MTA ở phần
thân răng và trám kết thúc (c). XQ 6 năm sau điều trị cho thấy thành chân răng dày lên, chóp
răng đóng và lành thương quanh chóp (d) (Courtesy Dr. Mark Olesen, North Vancouver, Canada)

máu với NP – CAP, được băng thuốc formocresol, trái ngược với TAP hay CH.
Tất cả các trường hợp đều cho kết quả lành thương quanh chóp và đóng chóp.
Thành công của tái tạo mạch máu dường như phụ thuộc nhiều vào việc khử trùng
ống tủy và sử dụng MSC hơn là chi tiết kĩ thuật thực hiện. Do vậy, những nỗ lực
nghiên cứu trong tương lai về thủ thuật điều trị nội nha tái tạo nên tập trung vào
việc phục hồi chức năng của mô tủy được tái tạo hơn là kĩ thuật thực hiện tái tạo
mạch máu.

5.3.2 Tái Tạo Ngà – Tủy

Những nghiên cứu đang thực hiện cho thấy tỉ lệ thành công của thủ thuật tái tạo
mạch máu là rất cao, lên đến 90%. Tuy nhiên, kết quả ban đầu này không phản
ánh được thông tin từ những nghiên cứu dài hạn với kích thước mẫu lớn(Bảng
5.1). Câu hỏi còn đặt ra là liệu tái tạo mạch máu có giúp đạt được sự tái tạo phức
hợp ngà – tủy không, điều này có thể được kiểm tra về mặt mô học, và cho thấy
cấu trúc được sắp xếp của một lớp hàng rào nguyên bào ngà hướng về phía lớp
ngà đã được khoáng hóa. Theo kết quả một vài nghiên cứu từ động vật và một vài
báo cáo trường hợp răng người đã nhổ, sau thủ thuật tái tạo mạch máu, thì câu trả
lời là “không”. Với nghiên cứu trên răng nanh, Wang và cộng sự. (2010) [44]
5 Regenerative Approaches in Endodontic Therapies of Immature Teeth 77

Bảng 5.1 Đặc điểm của các phương thức điều trị tái tạo mạch máu và kết quả điều trị
Ref No. Băng Số Thời Gian Thành
no. cases Khử Trùng Thuốc Chảy Máu Lần Điều Trị Công Theo Dõia
Hẹn
69 Case 1 5 % NaOCl TAPb None 7 >14 weeks 1/1 60 mo.
69 Case 2 5.25 % TAP None 2 11 days 1/1 24 mo.
NaOCl
69 Case 3 5 % NaOCl CH None 3 10 weeks 1/1 10 mo.
69 Case 4 5.25 % TAP None 2 2 weeks 1/1 24 mo.
NaOCl
69 Case 5 2.5 % NaOCl TAP Bleeding 3 3 weeks 1/1 24 mo.
69 Case 6 2.5 % NaOCl TAP Bleeding 2 2 weeks 1/1 24 mo.
69 Case 7 2.5 % NaOCl CH Bleeding 3 4 weeks 1/1 12 mo.
69 Case 8 2.5 % NaOCl TAP Bleeding 3 7 weeks 1/1 17 mo.
69 14 3 % H2O2 Form Bleeding 2–3 ND 14/14 <40 mo.
2.5 % NaOCl
66 23 2.5 % NaOCl TAP None ND 1–25 mo. 23/23 6 - 108
mo.
73 2 6 % NaOCl TAP Bleeding 3 6 weeks 2/2 18 mo.
2 % CHX
72 1 6 % NaOCl None None 1 One Day 1/1 19 mo.
2 % CHX
64 6 2.5 % NaOCl CH Bleeding 3 7 weeks 6/6 10 mo.
74 3 3 % NaOCl Miscc Bleeding 3 4 weeks 3/3 <48 mo.
41 20 2.5 % NaOCl TAP Bleeding 3 ND 20/20 <29 mo.
Abbreviation: TAP triple antibiotic paste, CH calcium hydroxide, ND not determined, Tx treat-
ment, Form formocresol
a Thời gian theo dõi sau điều trị tính theo tháng
b Phương thức khác nhau (TAP/CH/Erythromycin- CH)
c Các kháng sinh khác nhau bao gồm ciprofloxacine, metronidazole và cephalosporin

cho biết thủ thuật tái tạo mạch máu dẫn đến hình thành một mô giống như cement
trong ống tủy, liền kề thành ngà ống tủy. Phát hiện này cũng được khẳng định
trong một nghiên cứu tương tự, khi tác giả nghiên cứu nhận thấy sự vắng mặt của
lớp nguyên bào ngà trong ống tủy răng nanh đã được tái tạo mạch máu [75].
Tương tự như vậy, một báo cáo trường hợp răng người đã nhổ chứng minh rằng
khi xảy ra sự thành lập mô lạc chỗ trong lòng ống tủy đã tái tạo mạch máu, chủ
yếu bao gồm xương, cement và mô sợi, thì không thấy có bằng chứng của mô ngà
– tủy [43]. Từ những thông tin trên cho thấy thủ thuật tái tạo mạch máu có hoặc
không có yếu tố tăng trưởng (ví dụ như PRP) thì không có khả năng tái tạo phức
hợp ngà – tủy và dẫn đến sự hình thành mô lạc chỗ trong lòng ống tủy.
Những chứng cứ trong yêu cầu tái tạo mô tủy đã được đề xuất từ một nghiên
cứu trên chuột, trong đó tái tạo mô tủy được thực hiện với sự có mặt của cấy ghép
tế bào [46, 47]. Trong 2 nghiên cứu đã được xuất bản, lớp giống nguyên bào ngà
đã sắp xếp được quan sát thấy trong nhóm có cấy ghép MSC tủy, trong khi những
nhóm khác không có sự cấy ghép tế bào thì thiếu cấu trúc ngà tủy được sắp xếp.
Một lần nữa, những nghiên cứu trên đã chứng minh sự cần thiết của việc cấy ghép
tế bào tủy đối với sự tái tạo mô ngà – tủy.
78 M.K. Kang and G. Bogen

Một câu hỏi quan trọng nữa là tại sao thủ thuật tái tạo mạch máu với sự hình
thành cục máu đông nội tủy lại không tái tạo mô tủy, nhưng lại cho phép hình
thành mô lạc chỗ như mô xương, mô cement hoặc là mô sợi. Câu trả lời có thể
được tìm thấy trong những nghiên cứu trước kia, cho thấy MSC từ những nguồn
mô khác nhau sẽ duy trì khả năng biệt hóa của chúng, và trực tiếp phản ánh đặc
điểm của mô gốc [65]. Chẳng hạn như, khi thực hiện cấy ghép trên chuột bị suy
giảm miễn dịch, MSC từ tủy xương tạo thành các nốt xương, MSC từ mô tủy sẽ
hình thành mô giống với ngà – tủy, và MSC từ PDL tạo thành mô sợi và mô
cement. Người ta cho là MSC từ những vị trí khác nhau của răng thì khác nhau.
Theo đó, chảy máu nội tủy sẽ sử dụng MSC nội sinh, chủ yếu là từ mô quanh
chóp, bao gồm xương ổ răng và PDL, sẽ dẫn đến sự biệt hóa tương ứng thành mô
xương và mô sợi/cement. Vì thế, dường như sự tái tạo của ngà tủy chỉ có thể được
thực hiện bằng phương pháp dựa trên tế bào, mà ở thời điểm hiện tại chỉ có thể
được thực hiện ở mức độ tiền lâm sàng. Vì việc tái tạo tủy hiệu quả cao trong việc
loại bỏ viêm quanh chóp, nên những nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào
kĩ thuật tái tạo ngà tủy trên lâm sàng. Làm được như vậy, các bác sĩ nội nha có thể
phục hồi tủy sống theo đúng chức năng của nó, bao gồm sự nhạy cảm với những
thay đổi môi trường, nhận biết lực nhai, phục hồi cơ chế hàng rào miễn dịch chống
lại sự xâm nhập của vi khuẩn, hoàn tất sự phát triển chân răng và đóng chóp.

5.4 Lưu Ý Điều Trị Với Thủ Thuật Nội nha Tái tạo

5.4.1 Điều Trị Tủy Bảo Tồn

Những hướng dẫn điều trị sau đây là cho DPC và lấy tủy buồng [76].

• Sau khi chẩn đoán phân biệt, răng được gây tê tại chỗ, cách ly bằng đê cao su
và khử trùng phần thân răng bằng NaOCl 5.25 – 8.25% hoặc chlorhexidin 2 %.
Mảnh vụn mô mềm được loại bỏ bằng nạo ngà; một tay khoan high – speed với
mũi khoan kim cương hoặc mũi khoan carbide được sử dụng để loại bỏ lớp
men bị suy yếu. Chiếu đèn và sử dụng dụng cụ phóng đại được khuyến khích
trong quá trình loại bỏ mô răng sâu.
• Việc loại bỏ mô răng sâu còn được hỗ trợ bằng sử dụng thuốc nhuộm phát hiện
sâu răng, dùng nạo ngà và tay khoan low – speed, mũi khoan tròn carbide số 2
– 6 cho đến khi không còn màu hoặc chỉ còn màu hồng nhạt.
• Tùy thuộc vào mức độ liên quan và xâm nhập đến tủy răng mà bác sĩ phải đánh
giá độ lành mạnh của mô còn lại và xác định khả năng bảo tồn mô tủy hay là
phải loại bỏ. Nếu ở vị trí lộ, tủy răng còn lành mạnh thì có thể thực hiện DPC
sau khi cầm máu. Tuy nhiên với PP hoặc CP thì mô hoại tử phải được loại bỏ
cho đến khi chỉ còn mô lành mạnh, bằng tay khoan high – speed với mũi khoan
tròn và tay xịt nước.
• Kiểm soát cầm máu bằng cách đặt gòn ẩm tẩm NaOCl 5.25 – 8.25% với thời
gian tiếp xúc từ 1 – 10 phút. Nếu sau 10 phút vẫn không cầm máu hoặc trần tủy
5 Regenerative Approaches in Endodontic Therapies of Immature Teeth 79

còn lại bị lấy đi trong quá trình nạo ngà thì chỉ định CP hoặc lấy tủy buồng.
• NaOCl dư nên được xịt nước để loại bỏ sạch, ngà răng được thổi khô nhẹ
nhàng trước khi đặt CSC. Vật liệu được trộn theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Vật liệu được đặt trực tiếp lên vị trí tủy lộ và chủ yếu là xung quanh ngà răng
kế cận đối với thủ thuật PP hoặc CP. Đặt CSC nên giới hạn độ dày vào khoảng
1.5 – 2 mm trong DPC và dày hơn khi bắt đầu thực hiện PP hoặc CP. CSC có
thể được nhồi ép xuống bằng một cục gòn ẩm trong quá trình đặt.
• Với CSC tác dụng chậm, gòn ẩm hoặc gạc có thể được đặt lên trên lớp vật liệu
và đặt vật liệu trám tạm với kĩ thuật 2 bước (two-step technique). Bệnh nhân
sau đó sẽ được đánh giá lại ở lần hẹn thứ 2, xác định độ sống của tủy bằng test
thử lạnh trong thủ thuật DPC và PP, sau khi chắc chắn thì tiến hành trám kết
thúc.
• Khi sử dụng CSC tác dụng nhanh, cement glass ionomer dạng nhựa lỏng được
sử dụng để phủ lên trên lớp cement CSC đã cứng, rồi tiến hành trám kết thúc
trong cùng một lần hẹn. Phương pháp này cũng có thể áp dụng cho CSC tác
dụng chậm, nhưng như vậy có thể gây khó khăn khi có một lượng lớn cement
CSC chưa đông cứng được sử dụng. Trám kết thúc bằng composite theo hướng
dẫn của nhà sản xuất với sử dụng đê cao su được ưa thích hơn là trám
amalgam.
• XQ theo dõi, test thử lạnh và các triệu chứng chủ quan nên được đánh giá 6
tháng và 12 tháng sau điều trị DPC và PP, và mỗi năm sau đó nếu có thể. Đối
với răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, bệnh nhân nên được theo dõi để đánh giá
sự phát triển của chân răng. Đối với CP, răng nên được đánh giá bằng XQ để
xác định không có bệnh lý quanh chóp hoặc triệu chứng sau 6 và 12 tháng, tiếp
tục theo dõi mỗi năm để đánh giá sự đóng chóp.

5.4.2 Trám Bít Ống Tủy (Apical Barrier

Formation) Với CSCs

Thủ thuật gây đóng chóp (apexifcation) đối với răng không còn tủy có lỗ chóp mở
yêu cầu gây tê tại chỗ, cô lập tốt và sửa soạn ống tủy tối thiểu. Đây là một lựa
chọn điều trị hợp lý trước những khó khăn khi kiểm soát hành vi ở những bệnh
nhân trẻ em. Chiều dài làm việc được ghi nhận, với sự hỗ trợ của XQ. Bơm rửa
thụ động với NaOCl 1.5% trong 15 – 20 phút được khuyến cáo và thông suốt dọc
theo thành ống tủy bằng một file K số lớn vì mở rộng kích thước ống tủy là không
cần thiết.

• Thủ thuật gây đóng chóp (apexifcation) đối với răng không còn tủy có lỗ chóp
mở yêu cầu gây tê tại chỗ, cô lập tốt và sửa soạn ống tủy tối thiểu. Đây là một
lựa chọn điều trị hợp lý trước những khó khăn khi kiểm soát hành vi ở những
bệnh nhân trẻ em. Chiều dài làm việc được ghi nhận, với sự hỗ trợ của XQ.
Bơm rửa thụ động với NaOCl 1.5% trong 15 – 20 phút được khuyến cáo và
thông suốt dọc theo thành ống tủy bằng một file K số lớn vì mở rộng kích
thước ống tủy là không cần thiết.
80 M.K. Kang and G. Bogen

• Nhà lâm sàng nên thao tác cẩn thận khi sử dụng thiết bị siêu âm với đầu nhồi
nội nha để nhồi MTA hoặc các loại CSC khác, vì cement quá chóp là một trở
ngại thường gặp đối với những răng có lỗ chóp mở. Người ta thấy rằng việc
nhồi MTA như bình thường vẫn cho kết quả chặt, và có thể được ưa thích hơn
kĩ thuật nhồi siêu âm [77].
• Nhà lâm sàng nên thao tác cẩn thận khi sử dụng thiết bị siêu âm với đầu nhồi
nội nha để nhồi MTA hoặc các loại CSC khác, vì cement quá chóp là một trở
ngại thường gặp đối với những răng có lỗ chóp mở. Người ta thấy rằng việc
nhồi MTA như bình thường vẫn cho kết quả chặt, và có thể được ưa thích hơn
kĩ thuật nhồi siêu âm.
• Sử dụng một viên gòn khô có hoặc không tẩm bột calcium hydroxide hoặc đầu
trên của một cone lớn áp lên lớp CSC với một áp lực trung bình cho đến khi
cầm máu và cement cứng chắc. Trong trường hợp vẫn không cầm máu được thì
nên trám kín ống tủy bằng CH và bệnh nhân sẽ được lên lịch hẹn trám CSC vào
lần sau.
• Nên chụp một phim XQ kiểm tra sau khi đặt CSC để đánh giá mật độ và vị trí
của CSC so với tương quan chóp. Khi kết thúc điều trị thì kết quả lý tưởng nhất
là CSC được nhồi xuống 4 – 5 mm, để đảm bảo bịt kín tốt [78].
• Nếu thấy kết quả đặt CSC đã chấp nhận được thì lượng CSC dư có thể được
rửa sạch bằng nước cất, sử dụng kim có lỗ thoát mặt bên và khoảng ống tủy còn
lại sẽ được lau khô bằng cone giấy số lớn. Lượng cement được làm phẳng bằng
một đầu nhồi và ống tủy được trám bằng phương pháp lèn dọc GP nóng. Kết
quả điều trị là tốt nhất khi các lỗ vào ống tủy đã được trám kín bằng vật liệu
composite [79].
• XQ theo dõi để đánh giá sự đóng chóp và sự lành thương quanh chóp được
khuyến cáo là sau điều trị 6 và 12 tháng, và tiếp tục hàng năm hoặc 2 năm một
lần (Hình 5.10).

5.4.3 Tái Tạo Mạch Máu Tủy Răng

Điều trị những răng hoại tử tủy có lỗ chóp mở có thể được thực hiện bằng kĩ thuật
tái tạo mạch máu, mà kĩ thuật này phụ thuộc rất nhiều vào kết quả điều trị nhiễm
trùng ống tủy và viêm quanh chóp.

• Trong lần hẹn đầu tiên, tiến hành loại bỏ mảnh vụn mô trong ống tủy và khử
trùng. Việc khử trùng được thực hiện theo hầu hết các tài liệu được xuất bản
[41, 66]. Quan trọng là bệnh nhân phải được gây tê bằng mepivacaine 3%
không có thuốc co mạch. Răng nên được cô lập bằng đê cao su và tạo lối vào
bằng mũi khoan tròn số 4 – 6 để loại bỏ hết mô răng sâu. Các ống tủy được sửa
soạn nhẹ nhàng tùy theo kích thước bằng cách sử dụng file số 60 ISO cho các
ống tủy lớn hoặc sử dụng hệ thống trâm xoay, chẳng hạn như profile số 25 – 40
với độ thuôn 0.04 (Dentsply). Mảnh vụn và mô hoại tử phải được bơm rửa
bằng 20 ml NaOCl 1.5% và rửa lại 10 ml nước muối để loại bỏ lượng NaOCl
dư thừa. Ống tủy sau đó được băng thuốc với CH và răng được trám tạm bằng
IRM.
5 Regenerative Approaches in Endodontic Therapies of Immature Teeth 81

a b c

d e f

Hình. 5.10 XQ cận chóp của một răng cửa giữa hàm trên (T) bị chấn thương ở một bệnh nhân
nam 8 tuổi cho thấy lỗ chóp mở và vùng thấu quang lớn quanh chóp (mũi tên ) (a). XQ vị trí đặt
trâm gần đúng chiều dài làm việc (b). XQ kiểm tra vị trí đặt MTA phía chóp (c). XQ cuối cùng
sau khi trám bít với GPP nóng, lèn chặt và trám (d). XQ kiểm tra 3 tháng sau điều trị cho thấy sự
lành thương của tổn thương quanh chóp (e). XQ kiểm tra 4 năm 6 tháng sau điều trị cho thấy
răng đã đóng chóp và lành thương quanh chóp hoàn toàn (f). Bệnh nhân hiện không có triệu
chứng và có đổi màu thân răng (©Dr. George Bogen. All Rights Reserved)

• Ở lần hẹn thứ 2, việc tái tạo mạch máu được thực hiện sau khi răng được gây
tê, sử dụng mepivacaine 3% không có thuốc co mạch, mở lối vào sau khi đặt đê
cao su. Ống tủy được bơm rửa với 20 ml NaOCl 1.5% để loại bỏ CH và EDTA
17% để loại bỏ mùn ngà và rửa lại bằng nước muối [80]. Nếu bệnh nhân đã hết
triệu chứng và ống tủy không còn tồn tại nhiễm trùng thì thực hiện tái tạo mạch
máu bằng cách gây chảy máu với file K số 25 – 35. Nếu ống tủy vẫn còn triệu
chứng thì nên bơm rửa tiếp tục với NaOCl 1.5%, băng thuốc với CH và trám
tạm. Đối với những bệnh nhân như vậy, việc tái tạo mạch máu được thực hiện
82 M.K. Kang and G. Bogen

ở những lần hẹn sau, tùy theo mức độ nhiễm trùng còn lại trong ống tủy và
triệu chứng của bệnh nhân. Sau khi gây chảy máu đến đường nối men – cement
(Cementoenamel Junction-CEJ), cầm máu và hình thành cục máu đông sau đó,
phần trên của ống tủy được trám bằng CollaPlug (Zimmer Dental) hoặc vật liệu
tương tự và MTA (Dentsply) hoặc các loại CSC khác.
• Vào lần hẹn cuối cùng, 1 tuần sau điều trị, răng được kiểm tra lại vị trí MTA và
CSC, nếu đã thấy ổn thì trám kết thúc.
• Bệnh nhân nên được hẹn tái khám sau 6 tháng và 1 năm, thăm khám lâm sàng
và XQ để đánh giá sự đóng chóp răng và độ dày thành ống tủy.

Kết Luận
Điều trị tủy chân (RCT) cổ điển đã từng là lựa chọn điều trị cho những răng có
bệnh lý viêm tủy và viêm quanh chóp trong gần 1 thế kỷ nay. Trong giai đoạn
này, có rất nhiều kĩ thuật, vật liệu và công nghệ mới xuất hiện giúp tăng hiệu
quả và tiên lượng điều trị RCT. Tuy nhiên chính bản thân thủ thuật đã tập trung
chủ yếu vào các khái niệm chính như loại bỏ mảnh vụn tủy, tạo hình ống tủy và
trám bít ống tủy với vật liệu ngoại lai. Quy trình này rõ ràng đã đưa đến sự
thành công đáng kể trong việc duy trì cấu trúc răng thật và phục hồi chức năng
nhai. Tuy nhiên kết quả của thủ thuật điều trị tủy chân không hề được cải thiện
trong suốt 2 thập kỷ qua [53]. Đối với việc điều trị tủy thông thường, các chức
năng sinh lý của tủy răng hoàn toàn bị mất đi và do đó làm giảm khả năng tồn
tại lâu dài của răng.
Trong những năm gần đây, với sự quan tâm nhiều đến việc duy trì sự sống
của tủy răng, một số phát minh quan trọng đã góp phần vào sự tiến bộ của các
phương pháp tái tạo trong nội nha. Trước hết phải kể đến, là sự ra đời của các
vật liệu có tính tương hợp sinh học và vững ổn về kích thước như MTA và các
CSC khác, cho phép sửa chữa, bảo tồn và tái tạo một phần hay toàn bộ mô tủy
[81, 82]. Một đóng góp quan trọng khác nữa là sự khám phá ra các MSC chưa
biệt hóa trong mô tủy cho phép thực hiện thủ thuật tái tạo phức hợp ngà tủy
[83, 84]. Những phát hiện này đã tạo ra 2 yếu tố trong “bộ ba” của nội nha tái
tạo, và yếu tố cuối cùng là sự kiểm soát viêm, việc này có thể thực hiện bằng
các vật liệu thông thường như CH hay NaOCl.
Các đặc trưng nội nha hiện đang được xác định để tiến xa hơn nữa so với
các liệu pháp điều trị tủy thông thường và mở ra các chiến lược trong tương lai
về điều trị tủy bảo tồn và công nghệ sinh học. Những con đường đi mới này tập
trung vào các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng với mục tiêu chính là bảo tồn
tủy sống và tái tạo mô tủy răng ở những răng chết. Những sự phát triển này phù
hợp với tiến bộ chủ yếu trong công nghệ bám dính và việc giới thiệu các vật
liệu phục hồi vĩnh viễn và vật liệu sinh học đáng tin cậy để bịt kín và thúc đẩy
sự bảo vệ mô tủy. Bằng các phương pháp điều trị kết hợp dựa trên kĩ thuật tế
bào và sự tiến bộ của vật liệu sinh học, đã giúp mở ra một cuộc cách mạng mới
trong việc khôi phục, duy trì, tái tạo mô tủy răng về mặt chức năng. Và cuối
cùng, sinh học mô tủy và liệu pháp điều trị nội nha đang có những bước tiến
song song nhau.
 5 Regenerative Approaches in Endodontic Therapies of Immature Teeth 83

Tài Liệu Tham Khảo

1. Winters J, Cameron AC, Widmer RP. Pulp therapy for primary and immature permanent
teeth. In: Cameron AC, Widmer RP, editors. Handbook of pediatric dentistry. 3rd ed.
Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008. p. 95–113.
2. Camp JH. Diagnosis dilemmas in vital pulp therapy: treatment for the toothache is changing,
especially in young, immature teeth. Pediatr Dent. 2008;30:197–205.
3. Friedlander LT, Cullinan MP, Love RM. Dental stem cells and their potential role in
apexogen- esis and apexification. Int Endod J. 2009;42:955–62.
4. Frank AL. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J Am
Dent Assoc. 1966;72:87–93.
5. Cvek M. Prognosis of non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled
with gutta- percha: a retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol. 1992;8:45–55.
6. Qudeimat MA, Barrieshi-Nusair KM, Owais AI. Calcium hydroxide vs mineral trioxide
aggre- gates for partial pulpotomy of permanent molars with deep caries. Eur Arch Pediatr
Dent. 2007;8:99–104.
7. Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L, for Northwest Practice-based Research Collaborative in
Evidence-based Dentistry (NWP). Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping:
a PBRN randomized clinical trial. J Dent Res. 2013;92:16S–22.
8. Mente J, Geletneky B, Ohle M, et al. Mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide
direct pulp capping: an analysis of the clinical treatment outcome. J Endod. 2010;36:806–
13.
9. Mente J, Hufnagel S, Leo M, et al. Treatment of mineral trioxide aggregate or calcium
hydrox- ide direct pulp capping: long-term results. J Endod. 2014;40:1746–51.
10. Barrieshi-Nusair KM, Qudeimat MA. A prospective clinical study of mineral trioxide
aggregate for partial pulpotomy in cariously exposed permanent teeth. J Endod.
2006;32:731–5.
11. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ. Mineral trioxide aggregate pulpotomies: a case series
outcomes assessment. J Am Dent Assoc. 2006;137:610–8.
12. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an
obser- vational study. J Am Dent Assoc. 2008;139:305–15.
13. Nosrat A, Seifi A, Asgary S. Pulpotomy in caries-exposed immature permanent molars using
calcium-enriched mixture cement or mineral trioxide aggregate: a randomized clinical trial.
Int J Pediatr Dent. 2013;23:56–63.
14. Yan M, Wu J, Yu Y, et al. Mineral trioxide aggregate promotes the odonto/osteogenic
differen- tiation and dentinogenesis of stem cells from apical papilla via nuclear factor kappa
B signal- ing pathway. J Endod. 2014;40:640–7.
15. Torabinejad M, Higa RK, McKendry DJ, et al. Dye leakage of four root end filling materials:
effects of blood contamination. J Endod. 1994;20:159–63.
16. Torabinejad M, Smith PW, Kettering JD, et al. Comparative investigation of marginal
adapta- tion of mineral trioxide aggregate and other commonly used root-end filling
materials. J Endod. 1995;21:295–9.
17. Sarkar NK, Caicedo R, Ritwik P, et al. Physiochemical basis of the biologic properties of
min- eral trioxide aggregate. J Endod. 2005;31:97–100.
18. Min KS, Park HJ, Lee SK, et al. Effect of mineral trioxide aggregate on dentin bridge forma-
tion and expression of dentin sialoprotein and heme oxygenase-1 in human pulp. J Endod.
2008;34:666–70.
19. Paranjpe A, Smoot T, Zhang H, et al. Direct contact with mineral trioxide aggregate activates
and differentiates human dental pulp cells. J Endod. 2011;37:1691–5.
20. Fridland M, Rosado R. MTA solubility: a long term study. J Endod. 2005;31:376–9.
21. Komabayashi T, Spångberg LS. Particle size and shape analysis of MTA finer fractions using
Portland cement. J Endod. 2008;34:709–11.
22. Yoo JS, Chang SW, Oh SR, et al. Bacterial entombment by intratubular mineralization
following orthograde mineral trioxide aggregate obturation: a SEM study. Int J Oral Sci.
2014;6:227–32.
84 M.K. Kang and G. Bogen

23. Gandolfi MG, Ciapetti G, Taddei P, et al. Apatite formation on bioactive calcium-silicate
cements for dentistry affects surface topography and human marrow stromal cells prolifera-
tion. Dent Mater. 2010;26:974–92.
24. Paranjpe A, Zhang H, Johnson JD. Effects of mineral trioxide aggregate on human pulp cells
after pulp-capping procedures. J Endod. 2010;36:1042–7.
25. Dammaschke T. The history of direct pulp capping. J Hist Dent. 2008;56:9–23.
26. Do Nascimento ABL, Fontana UF, Teixeira HM, et al. Biocompatibility of a resin-modified
glass-ionomer cement applied as pulp capping in human teeth. Am J Dent. 2000;13:28–34.
27. Silva GA, Gava E, Lanza LD, et al. Subclinical failures of direct pulp capping of human
teeth by using a dentin bonding system. J Endod. 2013;39:182–9.
28. Tziafas D, Kodonas K. Differentiation potential of dental papilla, dental pulp and apical
papilla progenator cells. J Endod. 2010;36:781–9.
29. Ricucci D, Loghin S, Lin LM, et al. Is hard tissue formation in the dental pulp after the death
of the primary odontoblasts a regenerative or a reparative process? J Dent. 2014;42:1156–
70.
30. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized
clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs.
partial pulpotomy. Eur J Oral Sci. 2010;118:290–7.
31. Maltz M, Garcia R, Jardim JJ, et al. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal:
3-year follow-up. J Dent Res. 2012;91:1026–31.
32. Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete caries removal: a systematic review and
meta- analysis. J Dent Res. 2013;92:306–14.
33. Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in
perma- nent incisors with complicated crown fracture. J Endod. 1978;4:232–7.
34. Holan G, Eidelman E, Fuks A. Long-term evaluation of pulpotomy in primary molars using
mineral trioxide aggregate or formocresol. Pediatr Dent. 2005;27:129–36.
35. Eghbal MJ, Asgary S, Baglue RA, et al. MTA pulpotomy of human permanent molars with
irreversible pulpitis. Aust Endod J. 2009;35:4–8.
36. Barngkgei IH, Halboub ES, Alboni RS. Pulpotomy of symptomatic permanent teeth with
cari- ous exposure using mineral trioxide aggregate. Iran Endod J. 2013;8:65–8.
37. Asgary S, Eghbal MJ, Fazlyab M, et al. Five-year results of vital pulp therapy in permanent
molars with irreversible pulpitis: a non-inferiority multicenter randomized clinical trial. Clin
Oral Investig. 2015;19:335–41.
38. Bjørndal L, Demant S, Dabelsteen S. Depth and activity of carious lesions as indicators for
the regenerative potential of dental pulp after intervention. J Endod. 2014;40:S76–81.
39. Caplan DJ, Cai J, Yin G, et al. Root canal filled versus non-root canal filled teeth: a
retrospec- tive comparison of survival times. J Public Health Dent. 2005;65:90–6.
40. Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a review of current
status and a call for action. J Endod. 2007;33:377–90.
41. Jeeruphan T, Jantarat J, Yanpiset K, et al. Mahidol study 1: comparison of radiographic and
survival outcomes of immature teeth treated with either regenerative endodontic or apexifica-
tion methods: a retrospective study. J Endod. 2012;38:1330–6.
42. Torabinejad M, Faras H. A clinical and histological report of a tooth with an open apex
treated with regenerative endodontics using platelet-rich plasma. J Endod. 2012;38:864–8.
43. Martin G, Ricucci D, Gibbs JL, Lin LM. Histological findings of revascularized/revitalized
immature permanent molar with apical periodontitis using platelet-rich plasma. J Endod.
2013;39:138–44.
44. Wang X, Thibodeau B, Trope M, Lin LM, Huang GT. Histologic characterization of regener-
ated tissues in canal space after the revitalization/revascularization procedure of immature
dog teeth with apical periodontitis. J Endod. 2010;36:56–63.
45. Saoud TM, Zaazou A, Nabil A, et al. Histological observations of pulpal replacement tissue
in immature dog teeth after revascularization of infected pulps. Dent Traumatol.
2015;31:243–9.
5 Regenerative Approaches in Endodontic Therapies of Immature Teeth 85

46. Sakai VT, Zhang Z, Dong Z, et al. SHED differentiate into functional odontoblasts and endo-
thelium. J Dent Res. 2010;89:791–6.
47. Huang GT, Yamaza T, Shea LD, Djouad F, Kuhn NZ, Tuan RS, Shi S. Stem/progenitor cell-
mediated de novo regeneration of dental pulp with newly deposited continuous layer of
dentin in an in vivo model. Tissue Eng. 2010;16:605–15.
48. Iohara K, Imabayashi K, Ishizak R, et al. Complete pulp regeneration after pulpectomy by
transplantation of CD105+ stem cells with stromal cell-derived factor-1. Tissue Eng Part A.
2011;17:1911–20.
49. Hilkens P, Meschi N, Lambrechts P, Bronckaers A, Lambrichts I. Dental stem cells in pulp
regeneration: near future or long road ahead? Stem Cells Dev. 2015;24:1610–22.
50. Dissanayaka WL, Hargreaves KM, Jin L, Samaranayake LP, Zhang C. The interplay of
dental pulp stem cells and endothelial cells in an injectable peptide hydrogelon angiogenesis
and pulp regeneration in vivo. Tissue Eng Part A. 2015;21:550–63.
51. Imura N, Pinheiro ET, Gomes BP, et al. The outcome of endodontic treatment: a retrospective
study of 2000 cases performed by a specialist. J Endod. 2007;33:1278–82.
52. Hannahan JP, Eleazer PD. Comparison of success of implants versus endodontically treated
teeth. J Endod. 2008;34:1302–5.
53. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treat-
ment: systematic review of the literature – part 1. Effects of study characteristics on
probability of success. Int Endod J. 2007;40:921–39.
54. Ng Y-L, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treat-
ment: systematic review of the literature – part 2. Influence of clinical factors. Int Endod
J. 2008;41:6–31.
55. Vire DE. Failure of endodontically treated teeth: classification and evaluation. J Endod.
1991;17:338–42.
56. Touré B, Faye B, Kane AW, Lo CM, Niang B, Boucher Y. Analysis of reasons for extraction
of endodontically treated teeth: a prospective study. J Endod. 2011;37:1512–5.
57. Sedgley CM, Messer HH. Are endodontically treated teeth more brittle? J Endod.
1992;18:332–5.
58. Randow K, Glantz PO. On cantilever loading of vital and non-vital teeth: an experimental
clinical study. Acta Odontol Scand. 1986;44:271–7.
59. Paphangkorakit J, Osborn JW. The effect of normal occlusal forces on fluid movement
through human dentine in vitro. Arch Oral Biol. 2000;45:1033–41.
60. Alsberg E, Hill EE, Mooney DJ. Craniofacial tissue engineering. Crit Rev Oral Biol Med.
2008;12:64–75.
61. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair
of lateral root performation. J Endod. 1993;19:541–4.
62. Torabinejad M, Parirokh M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review –
part II: leakage and biocompatibility investigations. J Endod. 2010;36:190–202.
63. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis:
new treatment protocol? J Endod. 2004;30:196–200.
64. Cehreli ZC, Isbitiren B, Sara S, Erbas G. Regenerative endodontic treatment (revasculariza-
tion) of immature necrotic molars medicated with calcium hydroxide: a case series. J Endod.
2011;37:1327–30.
65. Seo BM, Miura M, Gronthos S, Bartold PM, Batouli S, Brahim J, Young M, Robey PG,
Wang CY, Shi S. Investigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal
ligament. Lancet. 2004;364:149–55.
66. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, et al. Regenerative endodontic treatment for necrotic immature
permanent teeth. J Endod. 2009;35:160–4.
67. Cotti E, Mereu M, Lusso D. Regenerative treatment of an immature, traumatized tooth with
apical periodontitis: report of a case. J Endod. 2008;34:611–6.
68. Jadhav G, Shah N, Logani A. Revascularization with and without platelet-rich plasma in
non- vital, immature, anterior teeth: a pilot clinical study. J Endod. 2012;38:1581–7.
86 M.K. Kang and G. Bogen

69. Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth
with pulpal necrosis: a case series. J Endod. 2008;34:876–87.
70. Bose R, Nummikoski R, Hargreaves KM. A retrospective evaluation of radiographic
outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative
endodontic proce- dures. J Endod. 2009;35:1343–9.
71. Shah N, Logani A, Bhaskar U, Aggarwal V. Efficacy of revascularization to induce
apexifica- tion/apexogenesis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study. J
Endod. 2008;34:919–25.
72. Shin SY, Albert JS, Mortman RE. One step pulp revascularization treatment of an immature
permanent tooth with chronic apical abscess: a case report. Int Endod J. 2009;42:1118–26.
73. Reynolds K, Johnson JD, Cohenca N. Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids
using a modified novel technique to eliminate potential coronal discolouration: a case report.
Int Endod J. 2009;42:84–92.
74. Kim DS, Park HJ, Yeom JH, et al. Long-term follow-ups of revascularized immature necrotic
teeth: three case reports. Int J Oral Sci. 2012;4:109–13.
75. Zhu X, Zhang C, Huang GTJ, Cheung GS, Dissanayaka WL, Zhu W. Transplantation of
dental pulp stem cells and platelet-rich plasma for pulp regeneration. J Endod.
2012;38:1604–9.
76. Bogen G, Chandler NP. Vital pulp therapy. In: Ingle JI, Bakland LK, Baumbartner JC,
editors. Ingle’s endodontics. 6th ed. Hamilton: BC Decker Inc; 2008. p. 1310.
77. El-Ma’aita AM, Qualtrough AJ, Watts DC. A micro-computed tomography evaluation of
min- eral trioxide aggregate root canal fillings. J Endod. 2012;38:670–2.
78. Matt GD, Thorpe JR, Strother JM, McClanahan SB. Comparative study of white and gray
mineral trioxide aggregate (MTA) simulating a one- or two-step apical barrier technique.
J Endod. 2004;30:876–9.
79. Desai S, Chandler N. The restoration of permanent immature anterior teeth, root filled using
MTA: a review. J Dent. 2009;37:652–7.
80. Martin DE, De Almeida JF, Henry MA. Concentration-dependent effect of sodium hypochlo-
rite on stem cells of apical papilla survival and differentiation. J Endod. 2014;40:51–5.
81. Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasam SP. Using mineral trioxide
aggregate as a pulp-capping material. J Am Dent Assoc. 1996;127:1491–4.
82. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod.
1999;25:197–205.
83. Gronthos S, Mankani M, Brahim J, et al. Postnatal human dental pulp stem cells (DPSCs)
in vitro and in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97:13625–30.
84. Miura M, Gronthos S, Zhao M, et al. SHED: stem cells from human exfoliated deciduous
teeth. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:5807–12.