Dau That Nguc

10/19/2021
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

Đau thắt ngực 2
- Biểu hiện lâm sàng của

tình trạng thiếu máu cục
bộ cơ tim hay suy mạch
vành
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC
- Hậu quả của sự mất cân
bằng giữa việc cung cấp
oxy và nhu cầu tiêu thụ
oxy của cơ tim
Hue University of Medicine and Pharmacy
Đau thắt ngực 3 Mục tiêu điều trị 4

Nhu cầu
sử dụng Nhu cầu
Cung cấp oxy Cung cấp
sử dụng
oxy oxy
oxy
GIA TĂNG NHU CẦU SỬ DỤNG GIẢM NHU CẦU SỬ DỤNG OXY
GIẢM LƯU LƯỢNG MẠCH VÀNH
OXY KHÔNG CÂN XỨNG - Nghỉ ngơi
- Hẹp (mảng xơ vữa) TĂNG LƯU LƯỢNG MẠCH VÀNH
- Tăng hoạt động thể lực - Thuốc: giảm hoạt động tim,
- Co thắt - Giãn mạch vành
- Tăng hoạt động giao cảm giảm lượng máu về tim, giảm
kháng lực ngoại biên
Hue University of Medicine and Pharmacy Hue University of Medicine and Pharmacy
1
10/19/2021
Đau thắt ngực 5 Đau thắt ngực 6

Đau thắt ngực Đau thắt ngực
ổn định không ổn định Prinzmetal
Đau khi gắng sức Đau bất kỳ lúc nào (ngay cả khi nghỉ)
Huyết khối, co Co thắt mạch

Mảng xơ vữa
mạch vành (xơ vữa)
Đau thắt ngực 7 Chiến lược sử dụng thuốc 8

ĐAU THẮT NGỰC ĐIỂN HÌNH VÀ ĐAU THẮT NGỰC CO THẮT
 Đau thắt ngực điển hình (đau thắt ngực sau hoạt
động thể lực hoặc vận động tốn sức): tắt nghẽn • ↑vận chuyển oxygen ← ↓co thắt: Các nitrate và thuốc phong bế
mạch vành do xơ vữa kênh calcium
• ↓nhu cầu oxygen ←↓tổng sức cản ngoại vi hoặc ↓cung lượng tim
 Đau thắt ngực co thắt hoặc biến đổi (Prinzmetal):
hoặc cả hai: Các nitrate, thuốc phong bế kênh calcium, -blocker
giảm lưu lượng máu mạch vành có hồi phục
 Đau thắt ngực không ổn định (tăng dần): hội chứng
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
mạch vành cấp tính có ngưng kết tiểu cầu
• Khởi đầu bằng kết hợp thuốc nitrate và -blocker kèm với bổ sung
thêm oxygen
• Ngăn ngừa huyết khối (và nhồi máu cơ tim): heparin, wafarin, ức
chế tập kết tiểu cẩu (ASA, ticlopidine)
2
10/19/2021
Chiến lược sử dụng thuốc 9 Hoạt động co cơ 10
Hoạt động co cơ được điều hòa chủ yếu bởi sự

phosphoryl hóa thuận nghịch của myosin
• “Chuỗi nặng”: gồm phần

“đầu” hình cầu và phần
“đuôi” xoắn dài
• Phần đầu có hoạt tính
ATPase, thủy phân ATP tạo
nguồn năng lượng cho sự
co cơ
• Các “chuỗi nhẹ” tạo phức
với phần đầu, cần thiết cho
hoạt động của ATPase
Cấu trúc bậc 3 của myosin
Hoạt động co cơ 11 Cơ chế co cơ 12
 Myosin kết hợp với actin tham gia vào chuỗi

phản ứng sinh hóa của quá trình co giãn cơ
Cơ xương
 Quá trình co cơ tim bao gồm sự tham gia của
phức hợp protein (troponin I, C, T và
tropomyosin) gắn vào myosin, điều hòa sự
tương tác giữa actin và myosin
 cAMP và cGMP đóng vai trò quan trọng trong
việc điều hòa sự co cơ
Tương tác
Actin + Myosin
Troponin có tác dụng ngăn cản sự Co cơ

tương tác giữa actin và myosin
3
10/19/2021
Cơ chế co cơ 13 Cơ chế co cơ 14
Cơ tim Cơ trơn
Tương tác
Tương tác Actin + Myosin
Actin + Myosin
Co cơ Co cơ
MLCK: myosin light chain kinase

Cơ chế co cơ 15 Thuốc điều trị đau thắt ngực 16
 Các nitrate giãn mạch

 Phong bế kênh calcium
 Phong bế β receptor
Myosin phosphatase
MLCK: myosin light chain kinase

Cơ chế điều hòa sự co cơ trơn thông qua trung gian cAMP
4
10/19/2021
Thuốc điều trị đau thắt ngực 17 Thuốc điều trị đau thắt ngực 18
CÁC NITRATE CÁC NITRATE
Cơ chế Cơ chế
─ Tạo NO  giãn mạnh các tĩnh mạch lớn  ↓tiền gánh ─ Các nitrite và nitrate hữu cơ được sử dụng trong
 ↓sức hoạt động của tim  ↓nhu cầu oxygen của phòng và điều trị đau thắt ngực
tim ─ Nitroglycerin là thuốc được giới thiệu đầu tiên và
─ Cải thiện lưu thông máu, giảm co thắt mạch vành, ức hiện vẫn đóng vai trò quan trọng
chế kết tập tiểu cầu ─ Thay đổi cấu trúc các nitrate hữu cơ tạo nên tốc độ
tác dụng khác nhau, thời gian tác dụng và hiệu quả
─ Liều cao gây giãn tiểu động mạch  ↓hậu gánh  khác nhau
↓nhu cầu oxygen của cơ tim
─ Hệ số phân bố dầu/nước càng cao, hiệu lực càng
─ Giảm kích cỡ của vùng nhồi máu và giảm tỷ lệ tử cao. Các hợp chất chứa NO có tính thân dầu có đáp
vong sau nhồi máu cơ tim ứng giãn mạch càng kéo dài
5
10/19/2021
Tốc độ và thời gian phản ứng của các thuốc giãn

mạch nitrite và nitrate
Amyl nitrite Glyceryltrinitrate Thuốc Bắt đầu tác Tác dụng tối Thời gian tác
(1867) (Nitroglycerin = trinitrin) - 1987 dụng (phút) đa (phút) dụng (phút)
Amyl nitrite 0.25 0.5 1
Nitroglycerin 2 8 30
Isosorbide dinitrate 3 15 60
Pentaerythrritol Sodium nitrite 10 25 60
tetranitrate
Erythrityl tetranitrate 15 32 180
Erythrityl tetranitrate Pentaerythritol 20 70 330
Isosorbide dinitrate tetranitrate
Nitroglycerin Isosorbide Dinitrate (USP)
─ Viên ngậm dưới lưỡi hoặc viên nhai điều trị hoặc dự
Daïng duøng Thôøi gian xuaát hieän taùc duïng Thôøi gian taùc duïng phòng cơn đau thắt ngực cấp (khởi đầu 2 phút)
IV Taùc duïng ngay vaøi phuùt
─ Viên uống khởi đầu tác dụng chậm hơn
(phuï thuoäc lieàu)
Qua löôõi 2 - 4 phuùt 30 - 60 phuùt ─ Chuyển hóa: tạo isosorbide mononitrate, chất
Vieân nang hay vieân neùn 20 - 45 phuùt 8 - 12 giôø chuyển hóa có t1/2 dài hơn → đưa ra thị trường dạng
taùc duïng chaäm viên có SKD cao và ít bị chuyển hóa qua gan lần đầu
Döôùi löôõi 1 - 3 phuùt 30 phuùt
Vieân keùo daøi 2 - 3 phuùt 5 giôø
duøng qua nieâm
maïc mieäng
Qua da 40 - 60 phuùt 18 - 24 giôø

Thuoác môõ 20 - 60 phuùt 4 - 8 giôø
6
10/19/2021
Amyl Nitrite (USP) Erythrityl tetranitrate (USP)
─ Là hỗn hợp các đồng phân amyl nitrite, chủ yếu là ─ Tác dụng giãn cơ trơn, giảm tiền gánh
isoamyl nitrite ─ Sử dụng điều trị và dự phòng đau thắt ngực, làm
─ Gần đây được giới thiệu để chữa ngộ độc cyanide giảm HA trong tăng áp lực động mạch
Pentaerythritol tetranitrate (USP) ADR
─ Tác dụng giãn cơ trơn các mạch máu nhỏ ─ Đỏ bừng, đau đầu, hạ HA tư thế đứng (ngất)
─ Sử dụng điều trị và dự phòng để làm giảm độ nghiêm ─ Nhịp nhanh tim phản xạ và giữ nước (nhược điểm)
trọng và tần suất của các cơn đau thắt ngực ─ Dung nạp nhanh → cần giai đoạn nghỉ > 12 giờ
─ Chống chỉ định: Sildenafil → ↑nguy cơ đột tử
─ Gây methemoglobin huyết (Dễ xảy ra hơn với các
nitrite như amyl nitrite)
7
10/19/2021
CÁC THUỐC PHONG BẾ KÊNH CALCIUM
• Ion Ca2+ đóng vai trò quan trọng trong sự co cơ

• Phong bế kênh Ca2+ loại L ở mạch  ↓co thắt  giãn
mạch
• Tiểu động mạch nhạy cảm nhất ( ↓hậu gánh  ↓sức
hoạt động của tim)
• Ít gây hạ huyết áp tư thế đứng
• Giảm co thắt mạch
CÁC THUỐC PHONG BẾ KÊNH CALCIUM CÁC THUỐC PHONG BẾ KÊNH CALCIUM
• IonCa2+ đóng vai trò quan trọng trong sự co cơ • Thuốc

• Phong bế kênh Ca2+ loại L ở mạch  ↓co thắt  giãn  Dihydropyridine (Nifedipine)
mạch  Chọn lọc trên mạch
• Tiểu động mạch nhạy cảm nhất ( ↓hậu gánh  ↓sức  Lưu ý sử dụng các dạng khởi phát tác dụng nhanh
hoạt động của tim) trong cấp cứu đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp
• Ít gây hạ huyết áp tư thế đứng  Verapamil và Diltiazem
• Giảm co thắt mạch  Phong bế kênh Ca2+ ở tim  ↓cung lượng tim
 Bepridil
 Giãn mạch vành
 Bepridil cũng có thể ức chế kênh natri nhanh: làm
chậm nhịp tim thông qua tác động trực tiếp trên nút
xoang-nhĩ.
8
10/19/2021
• Cơ chế tác động  Non-dihydropyridin

 Ức chế dòng Ca2+/tim: Non-dihydropyridin  Giảm lực co bóp tim
 Giảm lực co bóp tim  Giảm nhịp tim và dẫn truyền
Verapamil
 Giảm nhịp tim và dẫn truyền nhĩ thất nhĩ thất
 Ức chế dòng Ca2+/cơ trơn mạch máu: Dihydropyridin  Giảm tiêu thụ O2
 Giãn mạch Tác dụng phụ:
 Nhịp tim chậm
 Ức chế dẫn truyền nhĩ thất Diltiazem

Tác động Verapamil Diltiazem Nifedipin
 Dihydropyridin
 Giãn mạch vành -> tăng cung Giãn mach ↑ ↑ ↑↑
cấp O2 cơ tim
Giãn mạch vành ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
 Giãn cơ trơn động mạch ->
giảm tiêu thụ O2 cơ tim Tiền tải 0 0 0
Tác dụng phụ: Hậu tải ↓↓ ↓↓ ↓↓↓
 Nhức đầu Co thắt ↓↓ 0/↓ ↑/↓ (*)

Nifedipine
 Đỏ bừng mặt
Nhịp tim 0/↓ ↓ ↑/0 (*)
 Hạ huyết áp
 Phù ngoại vi (mắt cá chân) Dẫn truyền AV ↓↓ ↓ 0
9
10/19/2021
Thuốc điều trị đau thắt ngực 37

CÁC THUỐC PHONG BẾ KÊNH CALCIUM
Nifedipine Bepridil
Verapamil Diltiazem
CÁC -BLOCKER CÁC -BLOCKER
─ Không có tác động trực tiếp trên cơ trơn mạch máu trong
đau thắt ngực
─ Tác động trực tiếp trên tim  ↓nhịp tim, lực co bóp
và cung lượng tim ↓nhu cầu oxygen của tim
─ Dự phòng hiệu quả trong đau thắt ngực gắng sức
(không co thắt mạch) và bù lại tác dụng gây tăng
nhịp tim phản xạ của các nitrate
─ Carvedilol: phong bế  và -adrenergic, có tác dụng
tương đương isosorbide
─ TDP: Suy tim, block A-V, chậm nhịp, co thắt phế quản
(ức chế β không chọn lọc)
10
10/19/2021
THUỐC MỚI THUỐC MỚI
Ivabradin Trimetazidine
─ Ức chế β oxid hóa acid béo, tăng
─ Ức chế kênh f của tế bào nút xoang -> giảm NT đơn thuần chuyển hóa glucose -> giảm nhu cầu
─ Giảm nhịp tim -> giảm nhu cầu O2 cơ tim -> cải thiện triệu sử dụng O2 cơ tim
chứng và tiên lượng ─ Không ảnh hưởng đến nhịp tim và
huyết động
Ranolazine
─ Ức chế kênh natri, giảm
nồng độ Canxi/tế bào
─ CĐ: không dung nạp/CCĐ
β-blocker
Thuốc điều trị đau thắt ngực 43 Tóm tắt 44

PHỐI HỢP THUỐC
 Đau thắt ngực là hội chứng chính gây ra bởi bệnh
thiếu máu cục bộ ở tim. Có 3 loại: điển hình,
Prinzmetal, và không ổn định
 Chiến lược sử dụng thuốc:
─ Tăng cung cấp oxygen bằng giảm co thắt: nitrate, và CCB
─ Giảm nhu cầu oxygen của tim bằng giảm sức cản ngoại vi và/hoặc cung
lượng tim: nitrate, CCB, và -blocker
 Các nitrate làm tăng nồng độ NO   Guanyl cyclase 

↑cGMP  dephosphoryl hóa chuỗi nhẹ myosin  ↓gắn
kết với actin  giãn cơ
 Các thuốc làm tăng hoạt tính NO được sử dụng trong
điều trị đau thắt ngực bao gồm: nitroglycerin và
isosorbide,…
11
10/19/2021
Tóm tắt 45
 CCB làm giảm co thắt và tăng giãn mạch do ức chế

dòng Ca2+ đi vào cần thiết để co cơ. Các CCB sử
dụng gồm: dihydropyridine (nifedipine), verapamil,
diltiazem, bepridil
 Beta-blocker các động trực tiếp trên tim làm giảm
nhịp tim, lực co bóp và cung lượng tim  giảm hoạt THANK YOU!
động của tim
 Chiến lược điều trị đau thắt ngực không ổn định thì
phức tạp hơn với sự kết hợp của nhiều thuốc
12

Dau That Nguc

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dau That Nguc

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

10/19/2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

- Biểu hiện lâm sàng của

Hue University of Medicine and Pharmacy

Đau thắt ngực 3 Mục tiêu điều trị 4

Đau thắt ngực 5 Đau thắt ngực 6

Huyết khối, co Co thắt mạch

Đau thắt ngực 7 Chiến lược sử dụng thuốc 8

Chiến lược sử dụng thuốc 9 Hoạt động co cơ 10

Hoạt động co cơ được điều hòa chủ yếu bởi sự

• “Chuỗi nặng”: gồm phần

Hoạt động co cơ 11 Cơ chế co cơ 12

 Myosin kết hợp với actin tham gia vào chuỗi

Troponin có tác dụng ngăn cản sự Co cơ

MLCK: myosin light chain kinase

Cơ chế co cơ 15 Thuốc điều trị đau thắt ngực 16

 Các nitrate giãn mạch

MLCK: myosin light chain kinase

Tốc độ và thời gian phản ứng của các thuốc giãn

Qua da 40 - 60 phuùt 18 - 24 giôø

• Ion Ca2+ đóng vai trò quan trọng trong sự co cơ

• IonCa2+ đóng vai trò quan trọng trong sự co cơ • Thuốc

• Cơ chế tác động  Non-dihydropyridin

 Giãn mạch Tác dụng phụ:

 Nhịp tim chậm

 Ức chế dẫn truyền nhĩ thất Diltiazem

 Nhức đầu Co thắt ↓↓ 0/↓ ↑/↓ (*)

Thuốc điều trị đau thắt ngực 37

Thuốc điều trị đau thắt ngực 43 Tóm tắt 44

 Các nitrate làm tăng nồng độ NO   Guanyl cyclase 

 CCB làm giảm co thắt và tăng giãn mạch do ức chế

Hue University of Medicine and Pharmacy

You might also like