Trường ĐH Y Dược Huế BỆNH ÁN CHUYÊN NGÀNH TAI MŨI HỌNG

Lớp: CKI RHM 2020-2022 BỆNH ÁN HỌNG

BS: LÂM KHÁNH VĂN

Điểm: Nhận xét của thầy,cô:

I. Hành chính
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ THANH VÂN

Giới: Nữ

Tuổi: 1960 (62 tuổi)

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: giáo viên

Địa chỉ: 324/ 8 Ba Đình, p 10,Q8, Tp hcm

Thời gian nhập viện: ngày 26/02/2022

II. Lý do nhập viện:

Khàn tiếng.

III. Bệnh sử:

- Bệnh nhân(BN) khai trên 5 năm nay xuất hiện khàn tiếng, lúc đầu
khàn tiếng nhẹ có kèm theo viêm đường hô hấp trên nhiều đợt (sốt,
ho, chảy mũi, đau họng...), BN tự mua thuốc uống, bệnh đỡ nhưng
khàn tiếng kéo dài, liên tục, tăng dần, không mất tiếng, khi gắn nói lâu

1
 có cảm giác hụt hơi, thỉnh thoảng nuốt vướng, không ho, không khó
thở, ăn uống bình thường.
- Cách nhập viện khoảng 7 tháng, bệnh nhân bị đau họng và khàn
tiếng, bệnh nhân tự mua thuốc uống không rõ loại, bệnh giảm, hết đau
họng nhưng tiếng nói vẫn còn khàn ít.
- Cách nhập viện khoảng 2 tuần, bệnh nhân cảm thấy giọng mình càng
khàn nhiều hơn, nhất là khi nói nhiều, khàn cả ngày, không giảm khàn
khi nói ít, không khó thở, không ho, không đau họng, không sốt. Bệnh
nhân tự mua thuốc uống nhưng bệnh không giảm. Sáng cùng ngày
nhập viện bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng.
IV. Tiền căn:
1. Bản thân
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa.
- Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương và phẫu thuật TMH.
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa.
3. Nghề nghiệp: Giáo viên thường xuyên nói nhiều
V. Khám nhập viện

1. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút. Huyết áp: 110/70mmHg. Nhiệt độ: 37 0C. Nhịp
thở: 20 lần/ phút

- Chiều cao: 152 cm, cân nặng: 55 kg, BMI= 22.51 kg/m2

- Da niêm hồng, không phù.

2
 - Tuyến giáp không to.

- Hạch ngoại vi không sờ chạm.

2 . Khám chuyên khoa Tai Mũi Họng:

Khám Tai: ( khám bằng đèn clar )

- Vành tai 2 bên không dị dạng, rãnh sau tai còn.

- Ấn bình tai hai bên không đau, kéo vành tai lên trên và xuống dưới không
đau, ấn sau tai vùng chũm không đau.
- Ống tai ngoài (P) khô, ít ráy khô bám ở thành ống tai, màng nhĩ bóng sáng
- Ống tai ngoài (T) khô, ít ráy khô bám ở thành ống tai, màng nhĩ bóng sáng
- Khám Họng:
- Họng sạch, niêm mạc hồng.
- Lưỡi gà, màn hầu cân đối.
- Amidan khẩu cái 2 bên không to, không hốc mủ, không sung huyết
- Thành sau họng sạch.

Khám Mũi:

- Khám ngoài nhìn thấy tháp mũi cân đối không dị dạng, da vùng mũi không
đỏ. Rãnh mũi má không mất, góc trong hốc mắt không nề hay phồng, nhìn
nghiêng sóng mũi không gồ lên hay sụp xuống, sờ dọc sóng mũi không
mất liên tục.
- Ấn các điểm đau xoang hàm, xoang sàng trước, xoang trán bệnh nhân
không đau.

- Niêm mạc mũi hồng.

3. Khám Mắt:

3
- Không sụp mi, mí mắt không sưng.

- Kết mạc mắt không viêm, không sung huyết. nhẫn cầu không lồi.

- Bệnh nhân đưa mắt về các hướng được, không rung giật nhãn cầu, kích thước
đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+).

4. Khám răng hàm mặt:

- Vùng khẩu cái cứng,khẩu cái mềm và sàn miệng không có nốt loét, không
thấy u cục.

- Há miệng: không hạn chế

- Khớp cắn: không di lệch

- Niêm mạc nướu răng hồng, lấm tấm da cam còn, không sưng, không đau,
không chảy máu.

5. Khám thần kinh:

- Không dấu thần kinh khu trú

- Không cứng gáy, kernig (-)

- Mặt cân đối, nếp nhăn trán đều hai bên

- Charles bell (-)

6. Các cơ quan khác:

- Tim mạch: T1, T2 đều rõ, tần số khoảng 80 lần/ phút, không âm bệnh lý.

- Hô hấp: Phổi trong, không ran bệnh lý

- Tiêu hóa: bụng mềm, gan lách không sờ chạm.

4
 - Tiết niệu: chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

- Cơ – xương – khớp: cột sống không gù vẹo, không biến dạng chi.

* Chẩn đoán sơ bộ: Viêm thanh quản mạn tính

VI. Cận lâm sàng:

1. Nội soi họng- thanh quản:

Amidan khẩu cái 2 bên không to, không hốc mủ, không sung huyết

Thanh thiệt không u, không sung huyết.

Niêm mạc sụn phễu phù nề nhẹ, không dày nếp liên phễu, không u sùi, xoang lê
trống

Dây thanh bên trái có nang nhỏ ở 1/3 trước, niêm mạc sung huyết, di động tốt,
khép không kín.

Hạ thanh môn thông thoáng, chưa thấy u.

Niêm mạc vùng miệng thực quản bình thường.

Kết luận: Nang nhỏ dây thanh (T)

5
 2. XQ phổi thẳng:

VII. Kết quả cận lâm sàng :

1. Huyết học:
wbc 8.06g/l
lympho 36.0%
RBC 4.16 g/l
Plt 194 g/l

VIII. Tóm tắt – Biện luận – chẩn đoán bệnh án:

6
1, Tóm tắt:

- BN nữ 62 tuổi, nghề nghiệp giáo viên đến khám vì khàn tiếng kéo dài

- Khàn nhiều hơn, nhất là khi nói nhiều, khàn cả ngày, không giảm khàn khi nói
ít

- Nội soi họng- thanh quản: nang nhỏ dây thanh (T)

2, Biện luận:

- Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, nghề nghiệp giáo viên có nhiều đợt khàn tiếng tái
đi tái lại, mức độ khàn tăng dần => nghĩ nhiều viêm thanh quản mạn có
kèm hạt xơ/ nang/ polyp/ u hạt dây thanh, do tính chất triệu chứng khàn
tiếng phát triển tăng dần.
- Kết quả nội soi thanh quản: nang nhỏ dây thanh (T)
 Hạt xơ dây thanh: thường xảy ra hai bên ở 1/3 giữa dây thanh. Hạt xơ
là loại u nhỏ bằng hạt tấm nhỏ, đường kính khoảng 1mm, mọc ở bờ tự
do của dây thanh ở vị trí 1/3 trước và 1/3 giữa của hai dây thanh. Khi
phát âm hai hạt xơ sẽ tiếp xúc với dây làm cho dây thanh ở phía trước
và phía sau không thể tiếp xúc được gây ra khàn tiến.
 Polyps dây thanh có thể xảy ra ở 1/3 giữa dây thanh và thường một
bên. Polyps có xu hướng lớn hơn và lồi hơn so với hạt xơ và thường
có một mạch máu chiếm ưu thế nên màu hồng nhạt hoặc hồng đậm
hơn Chúng thường là kết quả của một thương tích ngữ âm cấp tính
khởi phát. Các bệnh tích polyp khác, thường là hai bên, có thể có
nhiều nguyên nhân khác, bao gồm trào ngược dạ dày thực quản, bệnh
lý suy giáp chưa được điều trị, phản ứng dị ứng thanh quản mạn tính,
hoặc hít chất kích thích mãn tính, như khói công nghiệp hoặc khói

7
 thuốc. Tổn thương cấp tính thường gây ra các polyp có cuống, trong
khi đó viêm phù nề dây thanh là do kích ứng mãn tính.
 U hạt dây thanh xảy ra ở 1/3 sau của dây thanh tương ứng với mấu
thanh. Chúng có thể là hai bên hoặc một bên. Chúng thường là hậu
quả của chấn thương đặt nội khí quản nhưng có thể trầm trọng thêm
do bệnh trào ngược.
  Nang thanh quản: một khối chất nhầy hoặc mủ nằm ở dây thanh, được
bao bọc bởi một lớp màng có màu trắng đục. Nang thanh quản thường
xuất hiện đơn độc, dưới niêm mạc của dây thanh, dọc theo chiều dài
của dây thanh, ở 1/3 giữa của một bên dây thanh. Người thường xuyên
phải nói nhiều, nói trong thời gian dài,.. khiến cho dây thanh rung động
liên tục, không có khoảng nghỉ để đàn hồi dẫn đến hình thành dây
thanh. Đây cũng là lý do chính khiến tình trạng nang thanh quản có
xu hướng nhiều hơn ở một số nghề nghiệp đặc thù như MC, giáo viên,
ca sĩ,….
Vì vậy vần làm thêm sinh thiết gửi GPB mới biết chính xác tình trạng
bệnh
- Kết quả X quang phổi thẳng: bình thường loại trừ viêm thanh quản mạn
tính do lao
- Cần làm thêm xét nghiệm đờm
IX. Hướng điều trị:
- Nội khoa
- Kháng sinh
- Kháng viêm
- Giảm đau
- Long đàm
- Chống dị ứng
8
 - Kháng viêm xông họng.

X. Tiên lượng:

- Gần: Đáp ứng kém điều trị, bệnh nhân bị bệnh đã lâu, nang dây thanh đã
lâu khó đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Xa: Sau khi điều trị nội khoa không giảm, tiến hành phẫu thuật bóc tách
nang
XI. Dự phòng:

- Thực hiện theo phác đồ điều trị

- Vệ sinh họng miệng

- Tránh tiếp xúc khói, bụi, mùi thức ăn (đeo khẩu trang) khi nấu ăn

- Uống nhiều nước

- Hạn chế nói nhiều, nói lớn liên tục.