LƯỢNG GIÁ BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG

I. Hành chính
- Họ và tên
- Tuổi
- Giới
- Ngày vào viện:
- Lý do vào viện:
- Chẩn đoán:
- Ngày phẫu thuật ( cột sống nếu có )
II. Bệnh sử

1. Quá trình bệnh lý

a. Bệnh lý tổn thương TS

- Diễn biến bệnh lý từ lúc khởi phát cho đến thời điểm hiện tại.

b. Chấn thương cột sống

- Nguyên nhân, cơ chế, vị trí chấn thương cột sống

- Sơ cứu?

- Phương pháp xử trí ( bảo tồn, phẫu thuật...)

- Tình trạng hiện: liệt, yếu tứ chi, hai chi dưới….

2. Tiền sử

- Bản thân:

- Gia đình:

III. Thăm khám và LGCN

1. Toàn thân

- Trạng thái tinh thần

- Da, niêm mạc ( chú ý các vết loét, tình trạng loét )

- hạch ngoại vi không? Tuyến giáp?

- Có sốt hay xuất huyết dưới da không?

 - Có sưng nề, phù ? Có ống dẫn lưu hay không tại vị trí mổ cột sống không?

- Thể trạng: béo / gầy / bình thường ( BMI )

- Chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
2. Lượng gia cơ quan tổn thương
* Quan sát BN ( quan sát chung tư thế BN nằm ngồi …tùy theo tình trạng BN )
2.1 Thần kinh
2.1.1 Cảm giác ( kiểm tra một điểm chính trong 28 khoanh da bên trái và bên phải cơ thể )
- Xúc giác nông
- Nhạy cảm với kim châm ( đau )
Phải Trái Phải Trái
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5
Sờ nông ( bông ) Kim châm ( kim băng )
0 đ: mất
1đ: Rối loạn
2đ: bình thường
NT: không kiểm tra được
- Cảm giác tại khoanh tủy cùng: ( bất kỳ cảm giác nào còn sót lại ở vùng hậu môn có ý nghía BN
mất cảm giác không hoàn toàn. ) ghi chú: hỏi BN hoặc tham khảo bác sĩ
- Cảm giác sâu?
-Kết luận 1: Tổng điểm đạt/ Điểm tối đa 56( trái )
Tổng điểm đạt/Điểm tối đa 56 ( phải )
2.1.2 Vận động
Những cơ chính:
Chi trên Sức mạnh cơ xếp theo 6 bậc cơ
- C5: gấp khuỷu
- C6: duỗi cổ tay
- C7: duỗi khuỷu
- C8: gấp các ngón sâu
- T1: dang ngón út
Chi dưới Sức mạnh cơ xếp theo 6 bậc cơ
- L2: gấp hông
- L3: duỗi gối
- L4: gấp mắt cá ( chày trước )
- L5: duỗi ngón dài
- S1: gập mặt lòng bàn chân

Vận động cơ thắt hậu môn ngoài ( có co cơ thắt hậu môn tự ý là BN liệt vận động không
hoàn toàn )
Vận động các nhóm cơ khác: ( mất, yếu, bình thường ). Chú ý các cơ: cơ hoành, cơ delta, cơ
bụng, gân cơ khoeo, cơ khép hông )
Phần cơ thân mình do các khoanh tủy chi phối ( C2 – 4, T2 – L1, S2 – S5 ): mức vận động
giống mức cảm giác

Kết luận 2: Tổng điểm đạt/ Điểm tối đa 25 ( chi trên trái, phải )
Tổng điểm đạt/ Điểm tối đa 25 ( chi dưới trái, phải )
Kết luận: BN tổn thương TS: VD ADL3

2.1.3 Phản xạ
Mức tuỷ Phản xạ Kết quả Phản xạ Mức tuỷ Kết quả
C6 - Gân cơ nhị đầu - Gân xương bchè L3 - 4
C7 - Gân cơ tam đầu - Gân gót S1 - 2

T5- 9 - Bụng trên - Gan bàn chân S2

- Bụng dưới - Da hậu môn, cơ S3 - 4 - 5

T10- 12
hành hang

KL:
 2.1.4 Trương lực cơ
- Sờ cơ
- Độ ve vẩy của chi
- Độ gập – duỗi tối đa
KL:
2.1.5. Thăng bằng, điều hợp
Tốt TB Kém Không thực hiện được
Nằm nghiêng
Ngồi
Đứng

- TB tĩnh:
- TB động:
- Điều hợp tay, chân, dáng đi
KL:
2.1.6 Thần kinh thực vật ?
2.2 Cơ xương khớp
2.2.1 Quan sát
Vết xây xát trên da, vết thương hở, vết mổ tại cột sống: vị trí, tình trạng ( đã khô
hay còn chảy dịch,), kích thước, còn chỉ hay đã cắt, chân chỉ như thế nào?
- Sẹo: vị trí, tình trạng ( sẹo lồi hay phẳng ), dài ngắn khoảng từ đâu đến đâu.
- Teo cơ, co rút cơ, biến dạng khớp
- Biến dạng trục chi?
- Cử động bất thường, mẫu vận động bất thường...
2.2.2 Sờ
- Dấu hiệu bấm móng tay
- Cơ vùng lưng bị co thắt, mềm nhẽo?
- Độ di động của sẹo
- Biến dạng khớp: cứng khớp, dính khớp, cong vẹo cột sống
- Khám cơ cơ co rút?
2.2.3 Đo
- Teo cơ ( lập bảng đo chu vi chi số liệu cụ thể )
Vị trí Bên Trái Bên Phải Độ chênh lệch
( so sánh chỉ số TB )

…..
Kết luận:
- Tầm vận động khớp:
( BN mới phẫu thuật cột sống không thử cơ thân mình )
Khớp Chủ động Thụ động
Chi trên
Chi dưới
Thân mình
KL:
2.3 Chức năng
- CNSH: đánh giá theo bảng, thang điểm FILM
Hoạt động Độc lập Giám sát Chạm Trợ giúp Trợ Phụ
sống tay 1 giúp 2 thuộc
Tự ăn
Chuẩn bị bữa
ăn
Phục vụ bữa ăn
Đánh răng
Chải tóc
Tự tắm
Tự đi vệ sinh
Mặc quần áo

- CN dịch chuyển, thay đổi tư thế

Thay đổi tư Độc lập Giám sát Chạm Trợ giúp Trợ Phụ
thế tay 1 giúp 2 thuộc
Nằm ngửa –
sấp
Nằm sấp –
ngửa
Nằm ngửa –
ngồi
Ngồi – nằm
ngửa
Ngồi – đứng
( nếu có )
Đứng – ngồi

- CN di chuyển: có DCTG:
+ kỹ năng sử dụng dụng cụ
Sử dụng DCTG Độc Giám Chạm Trợ Trợ Trợ Phụ
lập sát tay giúp giúp TB giúp thuộc
TĐ TT
Xe lăn:
-Vào r a xe lăn
- Từ xe – giường
- Từ xe – nhà VS
- Từ xe – sàn nhà
- Từ xe – nhà tắm
- Xe lăn với các
phương tiện công
cộng: xe buýt,
oto..
Gậy, nạng - Cách di chuyển như thế nào
- Dáng đi ra sao ( phân tích dáng đi )
+ Trường hợp không sử dụng dụng cụ TG:
- Phân tích dáng đi: thăng bàng, khả nawg chịu trọng lượng, vận tốc, chu kỳ bước
đi.........
Kỹ năng công việc
Độc lập Giám Chạm Trợ giúp Trợ Trợ
Loại kỹ năng sát tay TĐ giúp TB giúp
TT
Đọc
Viết
Đánh máy vi tính
Khác
Hoạt động giải trí
- Ưa thích
- Bắt đầu tìm hiểu
* Tâm lý
- Vai trò trong các hoạt động gia đình
- Làm việc hay không?Tại sao?
3. Các hệ cơ quan khác
3.1 Hô hấp
- Thở
- Ho có hiệu quả
3.2 Tiết niệu
- Đại tiểu tiện
- Đặt sonde loại nào?Tình trạng hiện tại?
- Có biết cách chăm sóc bàng quang ko