8/14/2020

HÓA SINH CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY TRONG CHẨN

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐOÁN, SÀNG LỌC, THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

PGS. TS. Phùng Thanh Hương

Reference Glucose máu

1. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương (2013), Các xét nghiệm thường quy
áp dụng trong thực hành lâm sàng, NXB y học.
2. Sacks DB. (2011), Guidelines and Recommendations for Laboratory
Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus, The
National Academy of Clinical Biochemistry.
3. American Diabetes Association (2017), Standards of Medical Care in
Diabetes, Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017.
- XN cơ bản trong sàng lọc, chẩn đoán và theo
4. Marshall W. (2011), Clinical biochemistry: Metabolic and clinical aspects
3rd EDITION, Churchill Livingstone. dõi ĐT ĐTD
5. WHO (2011), Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of
Diabetes
6. Mellitus, WHO. - Các loại XN glucose trong máu:
7. Jochen S. (2006), Autoimmune diagnostics in diabetes mellitus, Clin Chem
Lab Med 2006;44(2):133–137
8. Kenneth Emancipator (1999), Laboratory Diagnosis and Monitoring of
Tùy thời điểm: Fasting/ Random/ post-prandial
Diabetes Mellitus, Am J Clin Pathol 1999; 112:665-674
9. Skyler J.S. (2012), Atlas of diabetes, Springer. Tùy loại bệnh phẩm: plasma/ serum/ blood

Mục tiêu Glucose máu

1. Trình bày được các xét nghiệm thường quy

trong chẩn đoán, sàng lọc và theo dõi điều trị - Tiêu chuẩn chẩn đoán (ADA 2020):
đái tháo đường
2. Trình bày được các xét nghiệm thường quy  có triệu chứng ĐTĐ + G ngẫu nhiên (RPG) ≥ 11,1
trong phát hiện và theo dõi các biến chứng của mmol/L
đái tháo đường
HOẶC

 FPG ≥ 7,0 mmol/L

⁻ Tiền ĐTĐ: FPG (5,6 – 6,9 mmol/L)

1
 8/14/2020

ống nghiệm được tráng một lớp chống đông

nên HT có thêm chất chống đông của máu

Glucose máu
huyết thanh
Plasma vs serum?
chờ máu đông lại rồi mới huyết tương
thu, không có chất chông Thuốc làm tăng Gm Thuốc làm giảm Gm
đông do quá trunhf làm
đông HC đã tiêu tốn chất -Thuốc hướng thần - thuốc hạ Gm
chống đông
- chẹn beta - IMAO
- corticosteroid - acetaminophen
- catecholamin - theophylin
- hormon sinh dục - carvediol
- ức chế protease - Basiliximab
- thuốc lợi tiểu - despiramin

Glucose máu Nghiệm pháp dung nạp glucose đường

máu TP có thêm quá trình đường phân và có tỷ lệ nước cao hơn HT
uống (OGTT)
- Chú ý:
 G khác nhau giữa HT và máu TP (HT ~ 111%TP)
 Hạn chế đường phân (0,6 mmol/L/h) bằng gì? florid
 G sau ăn khác nhau giữa máu MM và máu TM (MM ~ 120-
125% TM) máu mao DM > máu mao TM
 Khuyến cáo: Huyết tương tĩnh mạch làm bệnh phẩm cho xét nghiệm
nồng độ glucose
 Tần suất xét nghiệm? trên 45 tuổi/3 năm/lần
 G máu bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố
sai sót do lấy mẫu và xử lý mẫu,một số trạng thái sinh lý ,bệnh lý mắc kèm,thuốc dùng kèm
OGTT là gì? Tiến hành như thế nào?

Glucose máu Nghiệm pháp dung nạp glucose đường

uống (OGTT)
- Các yếu tố ảnh hưởng: - XN thường quy chẩn đoán / sàng lọc ĐTĐ và
 Lấy mẫu và xử lý mẫu
tiền ĐTĐ
 Các trạng thái sinh lý làm tăng Gm
- Tiêu chuẩn chẩn đoán (ADA):
 Bệnh lý kèm theo
OGTT: PG ≥ 11,1 mmol/L (sau 2h)
 Thuốc dùng kèm
⁻ Tiền ĐTĐ: OGTT: 7,8 < PG < 11,1 mmol/L
Cơ sở của nghiệm pháp này là đánh giá khả năng thanh thải glucose ra khỏi máu

2
 8/14/2020

SÀNG LỌC ĐTĐ THAI NGHÉN (GDM) A1c

• Gestational Diabetes Mellitus screening

- XN cơ bản để theo dõi ĐT, kiểm soát ĐTĐ và biến
• - Tiến hành OGTT với PN có thai chưa từng
được CĐ ĐTĐ ở tuần 24-28 chứng, có thể dùng để chẩn đoán
• Tiêu chuẩn chẩn đoán GDM: - Bình thường: A1c: < 5,6 %
– FPG ≥ 5,1 mmol/L
OR - Giảm 1%  giảm 40% BC vi mạch
– 1h sau OGTT: ≥ 10,0 mmol/L
- Tiêu chuẩn chẩn đoán (ADA): ≥ 6,5%
OR
– 2h sau OGTT: ≥ 8,5 mmol/L ⁻ Tiền ĐTĐ: A1c (5,7 – 6,4%)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường

uống (OGTT) A1c
‒ Không bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (thời gian lấy
- Các yếu tố ảnh hưởng:
máu, ăn, tình trạng BN)
 Tình trạng BN: stress, RL hấp thu G ‒ Bị ảnh hưởng bởi:
 Bệnh lý kèm theo: gan, nội tiết  Bệnh huyết học
 Thuốc dùng kèm: vit A, C (giảm), B12 (tăng)
 Thuốc:
 Kỹ thuật và cơ sở XN
 Thuốc tăng DNG: thuốc ĐTĐ

 Thuốc giảm DNG: corticosteroid, hormon SD, lợi tiểu  Nên làm ít nhất 2 lần/năm để theo dõi ĐT

A1c Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA

tỷ lệ giữa hem gắn đường / tổng hem

3
 8/14/2020

PHÂN BIỆT ĐTĐ TYP 1 VÀ TYP 2

ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2
Thường phát hiện khi ít tuổi Thường phát hiện sau tuổi 30

Thường không liên quan đến tăng cân quá Thường liên quan đến tăng cân quá mức
mức

khi chẩn đoán thường đi kèm với tăng ceton Khi chẩn đoán thường đi kèm với tăng huyết
áp và/hoặc tăng cholesterol

Thường phải điều trị bằng insulin ngay từ Bắt đầu điều trị thường không cần dùng thuốc
đầu hoặc dùng thuốc hạ đường huyết đường uống

Không thể thiếu insulin trong kiểm soát Đôi khi có thể không cần tiếp tục dùng thuốc
đường huyết

Độ nhạy: phát hiệu những trường hợp dương tính thật trong những trường hợp dương tính (loại bỏ những trường hợp dương tính thật)
Độ đặc hiệu: phát hiện những trường hợp âm tính thật trong những trường hợp âm tính

SÀNG LỌC ĐTĐ

sàng lọc : phát hiện sớm,kịp thời để ngăn chặn tiến triển bệnh; độ nhậy cao,sớm
chẩn đoán: độ nhậy cao và độ đặc hiệu cao

• Sàng lọc # chẩn đoán ntn?

CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY TRONG PHÁT
HIỆN, THEO DÕI BIẾN CHỨNG
• Mục đích của sàng lọc ĐTĐ?
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
• Vì sao sàng lọc ĐTĐ typ 1 không được áp dụng
khởi phát sớm,nhanh hơn ĐTĐ type 2 ; di truyền và môi trường
rộng rãi? thuận lợi

• Áp dụng sàng lọc ĐTĐ typ 2 cho đối tượng nào?

Biến chứng nhiễm toan ceton (DKA)

• BC gây tử vong, đặc biệt ở ĐTĐ type 1

• Nguyên nhân: bỏ thuốc, dùng thuốc không
đúng liều, sau 1 biến cố chấn thương, nhiễm
trùng, stress…

4
tế bào thiếu glucose nên tăng cường thoái hóa acid béo thành acetylCoA, nhưng CoA không đi vào chu trình
Kreb,CoA tăng tạo thể ceton. Loiaj ceton có lượng cao nhất là acetoacetat và b-hydroxybutyrat với tỷ lệ ngang
nhau và hai dạng này có thể chuyển hóa qua lại nhờ NADH/NAD+. Trong ĐTĐ thì do tăng quá trình beta oxi 8/14/2020
hóa acid béo, tỷ lệ NADH/NAD tăng lên nên tạo nhiều b-hydroxybutyrat

Biến chứng nhiễm toan ceton (DKA) Biến chứng NT ceton (DKA)
• Đặc điểm CLS
• Vì sao trong ĐTĐ, nồng độ ceton tăng? Xét nghiệm Bình thường Nhiễm toan ceton
Glucose huyết tương 4,2-6,4 >13
(mmol/L)
pH máu động mạch 7,35-7,45 ≤ 7,3
HCO3- (mmol/L) 22-28 ≤ 15
Nồng độ thẩm thấu ≤ 320
275 – 295
huyết tương hữu
dụng (mmol/kg)
Khoảng trống anion <12 >12
(mmol/L)
Ceton niệu Âm tính Dương tính ở mức trung bình

Biến chứng NT ceton (DKA) Biến chứng NT ceton (DKA)

• Nồng độ thẩm thấu huyết tương hữu dụng (mOsm/kg)= 2 [Na+]
• Trong ĐTĐ, loại ceton nào chiếm tỷ lệ lớn? (mEq/L)+ [glucose] (mmol/L)
• ĐTĐ ≤ 320 mmol/kg (275-295 mmol/kg)
tăng đường máu,tăng đương niệu,
Vì sao Na+ giảm? lợi tiểu thẩm thấu,mất nước,Na+
nồng độ glucose máu cứ tăng 100 mg/dl (5,55 mmol/L) thì nồng độ
Na+ trong máu giảm 1,6 mEq/L lượng nước từ tế bào ra ngoài làm loãng nồng độ Na
trong máu
[Na+ hiệu chỉnh]=[Na+ máu] + 0,016 x ([glucose máu mmol/L]-5,55)
sự tăng ceton làm nhiễm toan
K+ thay đổi ntn? chuyển hóa dẫn đến tăng H+ đi vào
tế bào và tăng K+ đi ra khỏi tế bào
Kmáu phản ánh tổng lượng K+ trong cơ thể và sự phân bố nội
bào/ngoại bào
NADH/NAD+

Biến chứng NT ceton (DKA) Biến chứng NT ceton (DKA)

• Đặc điểm CLS
• Triệu chứng LS: Xét nghiệm Bình thường Nhiễm toan ceton
Glucose huyết tương 4,2-6,4 > 13
Chemoreceptor-
– Mất nước (mmol/L)
Trigger Zone
pH máu động mạch 7,35-7,45 ≤ 7,3
– Thở nhanh và sâu HCO3- (mmol/L) 22-28 mmol/L ≤ 15
Nồng độ thẩm thấu 275-295 ≤ 320
– Buồn nôn, nôn
huyết tương hữu dụng

– Hơi thở có mùi đặc biệt (mmol/kg)

Hôn mê? Khoảng trống anion <12 >12

(mmol/L)
Ceton niệu Âm tính Dương tính ở mức trung bình đến
cao

5
 8/14/2020

Biến chứng NT ceton (DKA)

Biến chứng NT ceton (DKA) • Phân biệt với HHS (hyperosmolar hyperglycemic
state
• Anion gap: chênh lệch [cation] (trừ [Na+]) và Xét nghiệm Nhiễm toan ceton Tăng glucose máu, tăng
(DKA) ALTT (HHS)
[anion] (trừ [Cl-] và [HCO3-]) Glucose huyết tương > 13 > 33
(mmol/L)
• Khoảng trống anion (mmol/L) = [Na+] – ([Cl-] pH máu động mạch ≤ 7,3 > 7,3
HCO3- (mEq/L) ≤ 15 > 18
+ [HCO3-]) Nồng độ thẩm thấu huyết ≤ 320 > 320
tương hữu dụng
• Khoảng trống anion tăng khi tăng các anion (mmol/kg)
Khoảng trống anion >12 Rất dao động
hữu cơ  >12/DKA (mmol/L)
Ceton niệu Dương tính ở mức trung Âm tính hoặc dương tính
bình đến cao nhẹ

Biến chứng NT ceton (DKA) BC thận (Diabetic nephropathy)

• Đặc điểm CLS 20 - 40% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 sau khoảng 10-20 năm và 10 – 30% bệnh nhân
Xét nghiệm Bình thường Nhiễm toan ceton ĐTĐ typ 2 sau khoảng 5-10 năm bị biến chứng thận, trong số đó, khoảng 10-
20% tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối.
Glucose huyết tương 4,2-6,4 > 13
(mmol/L)
pH máu động mạch 7,35-7,45 ≤ 7,3
HCO3- (mmol/L) 22-28 mmol/L ≤ 15
Nồng độ thẩm thấu 275-295 ≤ 320
huyết tương hữu dụng
(mmol/kg)
Khoảng trống anion <12 >12
(mmol/L)
Ceton niệu Âm tính Dương tính ở mức trung bình đến
cao

Biến chứng NT ceton (DKA) BC thận-microalbumin niệu

Xét nghiệm ceton

Ceton máu/NT: chẩn đoán/ theo dõi biến chứng DKA • Tăng microalbumin niệu  nguy cơ BCT tăng 20 lần/15
- Giá trị chẩn đoán: năm ở BN ĐTĐ typ 1
• NT: + • ĐTĐ typ 2: có thể xuất hiện trước khi CĐ
• Máu: (βHBA) < 0.5 mmol/L - bình thường • Liên quan đến các BC mạch khác: võng mạc, tim mạch
0.6 - 1.5 mmol/L - cần KT lại
• XN hàng năm với ĐTĐ typ 1 trên 5 năm, ĐTĐ typ 2, ĐTĐ
1.6 - 3.0 mmol/L - có nguy cơ DKA
thai nghén
> 3.0 mmol/L - cần can thiệp ngay
• ADA: định lượng βHBA trong máu

6
 8/14/2020

BC thận-microalbumin niệu
BC tim mạch
- XN được khuyến cáo để sàng lọc và phát hiện sớm BC ở BN
ĐTĐ - Bệnh TM là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (21.9%)
Loại Mẫu nước tiểu 24 Mẫu nước tiểu thu Mẫu nước tiểu thu
- ĐTĐ là nguyên nhân gây bệnh TM hàng đầu (ĐTĐ typ 2): 65-75%
giờ theo thời gian ngẫu nhiên
Bình thường < 30 mg/24h <20 µg/min <30 µg/mg creatinin bệnh nhân ĐTĐ tử vong do bệnh TM

Microalbumin niệu 30-300 mg/24h 20-200 µg/min 30-300 µg/mg

- Bệnh TM thuộc loại BC nào của ĐTĐ?
creatinin
- Đặc trưng về CH trong BC TM: Gm cao, kháng insulin, TC, LDL-C
Albumin niệu lâm > 300 mg/24h > 200 µg/min > 300 µg/mg
- sàng
Nên XN hàng năm creatinin cao

BC thận-microalbumin niệu BC tim mạch

- Vai trò của LDL trong BC TM?

- Chú ý:
 Kết quả bị ảnh hưởng bởi cách lấy mẫu, nhịp ngày đêm 
lặp lại 3 lần
 Kết quả có thể thay đổi tùy theo tình trạng cơ thể (mang
thai, sốt, NKTN, hút thuốc, chế độ ăn, hoạt động thể lực,
HA)
 Độ chính xác tăng: Microalbumin/Creatinin
 Giải pháp: ACE

BC tim mạch – Xét nghiệm

- ĐTĐ typ 2: LDL cao (3,37-4,14 mmol/L): tăng nguy cơ

mạch vành so với người không ĐTĐ.

- BN chưa chẩn đoán TM: cần duy trì LDL < 3,37 mmol/L

- BN đã chẩn đoán: cần duy trì LDL < 2,59 mmol/L

- Điều trị giảm LDL: giảm nguy cơ bệnh TM ở ĐTĐ typ 2

- ĐTĐ typ 1 thì sao?

7
 8/14/2020

BC tim mạch – Xét nghiệm

- LDL-cholesterol = TC – (TG/2,2 + HDL-cholesterol)

- Các yếu tố ảnh hưởng:

 Các dao động lên quan tới mùa (mùa đông tăng 8% so với mùa

hè)

 Bệnh nhân không nhịn đói trước khi xét nghiệm

 Các yếu tố của bệnh nhân : có thai, hút thuốc, tăng huyết áp có

thể làm tăng kết quả

 Các thuốc dùng kèm theo

BC tim mạch – Xét nghiệm

Các thuốc làm tăng cholesterol Các thuốc làm giảm cholesterol
máu máu
- Thuốc an thần - Thuốc ức chế men chuyển
- Thuốc chẹn beta giao cảm angiotensin
- Steroid - Allopurinol
- Levodopa - Metformin
- Thuốc tránh thai đường uống - Tamoxifen
- Thuốc lợi tiểu thiazid - Androgen
- Vitamin D - erythromycin