Psihijatrija U Općoj Pr..

27. 11. 2022. 18:40 Knjiga-Psihijatrija u općoj pr...
ors.pdf . Google automatski generira html verzije dokumenata tijekom pretraživanja interneta.
Savjet: da biste pojam za pretraživanje brzo pronašli na ovoj stranici, pritisnite Ctrl+F ili ⌘-F (Mac) i upotrijebite traku za pronalaženje.
Stranica 1
N
ZDRAVLJE M
JE LokLF; ,od ifjokj dY;kk ea=h
S
IO
T
A
IO
N
Hkkjr ljdkj
N Ministar zdravstva i obiteljske skrbi
jk"Vªh; LokLF; fe'ku
Vlada Indije
MkW
n g"kZ o/kZu
dr. Oštri Vardhan
PREDGOVOR
Mentalno zdravlje temeljno je za zdravlje i najvažnije je za osobno blagostanje, obitelj

odnosima i uspješnim doprinosima društvu. Povezan je s razvojem
društva i zemlje. Mentalno loše zdravlje sprječava ljude u sposobnosti učenja i učenja
produktivno sudjelovati u svojim gospodarstvima. Mentalno zdravlje inherentno utječe na fizičko
zdravlje i tjelesno zdravlje utječe na mentalno zdravlje. To dvoje je nerazdvojno u smislu
postizanje potpunijeg stanja dobrobiti. Sam broj pogođenih ljudi,
povezana invalidnost zbog mentalnog, neurološkog i ovisnosti (MNS)
poremećaja, a činjenica da je dostupno učinkovito liječenje naglašava važnost
rješavanja istih u primarnoj zaštiti. Naš cilj je vidjeti da je mentalno zdravlje integrirano
u zdravstveni sustav diljem zemlje.
Za povećanje su potrebni ljudski resursi s odgovarajućom i odgovarajućom obukom

sve zdravstvene intervencije, a posebno za MNS stanja, od brige o tim
uvjeti se uvelike oslanjaju na zdravstveno osoblje, a ne na tehnologiju ili opremu.
Pristup zdravstvenim uslugama može se poboljšati uključivanjem više kadrova na različitim razinama
zdravstvenog sustava. Za mnoge prioritetne uvjete isporuku treba provesti s
model stupnjevite skrbi, koji se sastoji od jasno definiranih uloga za svaku razinu skrbi od
primarne do visokospecijalizirane skrbi. To zahtijeva odgovarajuću obuku za svaku razinu
zdravstveni djelatnik.
Sretan sam što mogu primijetiti da programski odjel donosi modul obuke za
Liječnici opće prakse o dijagnostici, liječenju i njezi uobičajenog MNS-a
poremećaji. To će znatno doprinijeti povećanju i širenju Okružnog mentalnog zdravlja
https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:5MUtb33JwfUJ:https://dghs.gov.in/WriteReadData/userfiles/file/Training%2520manu… 1/95
Program u svim okruzima u zemlji. Čestitam timu na ovom pothvatu. Moj
najbolje želje za uspjeh ove važne inicijative.
(Dr. Harsh Vardhan)
stranica 2
PORUKA
Mentalno zdravlje i dobrobit temeljni su za naše kolektivne i pojedinačne sposobnosti

kao ljudi da razmišljaju, osjećaju, komuniciraju jedni s drugima, zarađuju za život i uživaju u životu. Na ovo
Na temelju toga, promicanje, zaštita i obnova mentalnog zdravlja može se smatrati a
vitalna briga pojedinaca, zajednica i društava diljem svijeta.
Mentalni, neurološki poremećaji i poremećaji ovisnosti su vrlo rašireni i

opterećujuće u cijelom svijetu. Kršenja ljudskih prava usmjerena prema osobama s
ovi poremećaji pogoršavaju problem. Potrebno je mnogo više truda za promjenu politike,
praksa i sustavi pružanja usluga kako bi se zadovoljile potrebe i brige za mentalno zdravlje
dobiti razinu prioriteta potrebnu za smanjenje tereta povezanog s mentalnim,
neurološki poremećaji i poremećaji ovisnosti o supstancama. Jedna od prepreka razvoju
usluge mentalnog zdravlja je složenost učinkovite integracije skrbi o mentalnom zdravlju
sa uslugama primarne zdravstvene zaštite. Sustav koji osigurava primarnu zdravstvenu zaštitu je
preopterećeni. Ograničenja u ljudskim resursima također doprinose ovoj barijeri, jer
mali broj i vrste zdravstvenih radnika su obučeni i nadzirani
brigu o mentalnom zdravlju.
Čestitam odjelu za programe na iznošenju modula obuke za generala

Liječnici o dijagnostici, liječenju i njezi uobičajenih MNS poremećaja.
Modul će olakšati pružanje standardizirane kratkoročne obuke medicinskim
službenici koji rade na razini okruga i podokruga.
(Lov Verma)
stranica 3
dr. Jagdish Prasad Hkkjr ljdkj

MSMCh., FIACS LokLF; ,oa ifjokj dY;kk ea=ky;
Glavni ravnatelj zdravstvenih službi LokLF; lsok egkfuns'kky;
fuekZ.k Hkou] ubZ fnYyh& 110 108
VLADA INDIJE
MINISTARSTVO ZDRAVLJA I OBITELJSKE SKRBI
GLAVNO RAVNATELJSTVO ZDRAVSTVA
NIRMAN BHAWAN, NEW DELHI-110 108
Tel: 23061063, 23061438 (O), 23061924 (F)
E-pošta: dghs@nic.in
fnukad@ Dana.................................
PORUKA
Dobro mentalno zdravlje sastavni je dio ljudskog zdravlja i dobrobiti. Mentalni čovjek
zdravlje i mnogi uobičajeni mentalni poremećaji oblikovani su različitim društvenim, ekonomskim,
i fizička okruženja koja djeluju u različitim fazama života. Mentalni, neurološki,
i poremećaji ovisnosti (MNS) rašireni su u svim regijama svijeta i
glavni doprinositelji morbiditetu i preranoj smrtnosti. Stigma i kršenja
ljudska prava usmjerena prema osobama s ovim poremećajima usložnjavaju problem.
Razvoj i unapređenje ljudskih potencijala okosnica su organizacijske

izgradnju kapaciteta i jedan od primarnih izazova povećanja. Ljudski resursi
uz odgovarajuću i odgovarajuću obuku o mentalnom zdravlju nužna su za povećanje
intervencije u području mentalnog zdravlja u cijeloj zemlji. Cilj za ljudske resurse je
jednostavno, ali složeno za doseći – dobiti prave radnike s pravim vještinama u pravu
mjesto radeći prave stvari.
Drago mi je da programski odjel donosi modul obuke za generala

Liječnici o dijagnostici, liječenju i njezi uobičajenih MNS poremećaja.
Prioritetni uvjeti utvrđeni su u modulu na temelju toga što su
predstavljalo veliki teret; uzrokovao velike ekonomske troškove; ili su bili povezani s
kršenja ljudskih prava. Ova prioritetna stanja su depresija, shizofrenija
i drugi psihotični poremećaji, samoubojstvo, epilepsija, demencija, poremećaji uzrokovani uporabom
alkohol, poremećaji zbog uporabe nedopuštenih droga te psihički poremećaji u djece. The
modul je formuliran s ciljem pružanja standardizirane kratkoročne obuke
medicinski službenici koji rade na perifernim razinama.
Timu želim puno uspjeha u ovom nastojanju.

(Dr. Jagdish Prasad)
stranica 4
Popis suradnika
dr. RC Jiloha Dr. Rajesh Rastogi

Ravnatelj Profesor & Glav Konzultant i voditelj
Zavod za psihijatriju Zavod za psihijatriju
GB Pant Hospital & Maulana Azad Medical Bolnica Safdarjung i medicinski fakultet VM
Fakultet, New Delhi New Delhi
dr. Rajesh Sagar dr. Sanjeev Jain

Profesor Profesor
Zavod za psihijatriju Zavod za psihijatriju
Sveindijski institut medicinskih znanosti (AIIMS) Nacionalni institut za mentalno zdravlje i srodni
New Delhi znanosti (NIMHANS), New Delhi
.
Dr. Ram Power dr. Deepak Kumar , dr. med. (psihijatrija)
Direktor, Zamjenik sanitetskog nadzornika
Centralni institut za psihijatriju, Institut za ljudsko ponašanje i srodni
Kanke, Ranchi znanosti (IHBAS), New Delhi
dr. Om Prakash Dr Anukriti Verma

Konzultant gerijatrijski psihijatar i suradnik Stariji specijalizant
Profesor psihijatrije Odjel za psihijatriju,
Institut za ljudsko ponašanje i srodni Bolnica Safdarjung i medicinski fakultet VM,
znanosti (IHBAS), New Delhi New Delhi
Dr Prerna na Kreti Dr Priyanka Yadav

Viši specijalizant psihijatrije Viši specijalizant psihijatrije
Institut za ljudsko ponašanje i srodni Odjel za psihijatriju,
znanosti (IHBAS), New Delhi Sveindijski institut medicinskih znanosti (AIIMS)
New Delhi
Dr. Nalog za otkazivanje Dr Ankur Sachdeva

voditelj programa, Stariji specijalizant
Državni ured WHO-a, Zavod za psihijatriju
New Delhi Bolnica Safdarjung i medicinski fakultet VM
New Delhi
Popis suradnika iz Opće uprave za zdravstvene usluge
Dr. (prof) Jagdish Prasad Dr. Sujeet K. Singh

DGHS DDG (MH-IH)
dr. Alok Mathur

CMO (AM)
stranica 5
SADRŽAJ
NASLOV POGLAVLJA STRANICA

NE.
ja Procjena i upravljanje problemima mentalnog zdravlja

u općoj praksi: pregled
II Psihoza
III Depresija i drugi afektivni poremećaji
IV Poremećaji anksioznosti
U Somatoformni poremećaji
MI Emocionalni i bihevioralni problemi u djece i adolescenata
VII Psihijatrijski problemi u starijih osoba
VIII Epilepsija
IX Hitna psihijatrijska stanja
x Poremećaji upotrebe alkohola i droga
XI Pravna, etička pitanja i pitanja invaliditeta u psihijatriji
stranica 6
PROCJENA I UPRAVLJANJE PROBLEMIMA MENTALNOG ZDRAVLJA

U OPĆOJ PRAKSI: PREGLED
Psihijatrijski poremećaji prilično su česti u zajednici kao i kod polaznika svih vrsta
zdravstvene ustanove uključujući i Opću praksu. Utvrđeno je da oko 80-90% pacijenata
mogu učinkovito upravljati liječnici opće prakse nakon odgovarajuće obuke.
Ciljevi učenja:
Nakon završetka ove sesije, sudionici bi trebali moći upisati i razumjeti:
1. Psihijatrijski problemi koji se često viđaju u općoj praksi

2. Opseg i potreba pružanja usluga mentalnog zdravlja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti općenito
zdravstvena klinička praksa.
3. Načela procjene, uključujući pokazatelje „abnormalnog“ ponašanja,
kao simptom ili znak.
4. Načela upravljanja.
Pregled teksta:
D Pregled psihijatrijskih poremećaja u općoj praksi

D Opseg pružanja usluga mentalnog zdravlja u primarnoj općoj zdravstvenoj zaštiti (Što može biti
gotovo?)
D Uobičajena načela u ocjenjivanju (kako postupiti?)
D Uobičajena načela u upravljanju (Kako to učiniti?)
D Ključne točke
PREVALENCIJA PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA U OPĆOJ PRAKSI
D Pronađena međukulturalna studija Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) u 14 centara diljem svijeta
da je 25% polaznika liječnika opće/liječničke medicine patilo od jedne ili više dijagnosticiranih psihijatrijskih bolesti
poremećaji.
D Indijski centar Međukulturalne studije Svjetske zdravstvene organizacije u Bangaloreu otkrio je da 22,4%
polaznici liječnika opće/liječničke medicine boluju od jednog ili više psihijatrijskih poremećaja koji. se mogu dijagnosticirati
stranica 7
D Najčešći psihijatrijski poremećaji koji se nalaze u ordinaciji su depresija, anksioznost

poremećaj, ovisnost o alkoholu i somatoformni poremećaji.
D Otprilike jedna trećina pacijenata s psihijatrijskim problemima kod liječnika opće prakse ima popratne tjelesne
bolesti koje, ako potraju, dovode do odgođenog ili nepotpunog oporavka od fizičke bolesti.
D Postoji neadekvatna izloženost psihijatriji tijekom dodiplomskog obrazovanja u Indiji. Ima

Uočeno je da samo 30-50% psihijatrijskih pacijenata dobije točnu dijagnozu od strane
Liječnici opće prakse. Ostali ostaju neotkriveni što dovodi do odgode liječenja, nepotrebnih pretraga
za tjelesnu bolest i produljenje ukupne nesposobnosti pacijenata. Bilo je
pokazalo je da je stopa identifikacije psihijatrijskih bolesti u ordinaciji opće prakse/PZZ
može se značajno poboljšati nakon odgovarajuće obuke liječnika opće prakse za mentalno zdravlje. Također će
riješiti loš scenarij kadrova za mentalno zdravlje u Indiji
D U mnogim je zemljama, uključujući Indiju, dokazano da kratkoročna obuka liječnika opće prakse
može rezultirati poboljšanjem njihovih vještina za prepoznavanje, upravljanje i upućivanje psihijatrijskih pacijenata
posjećujući ih.
D Glavne uloge liječnika opće prakse uključuju: identifikaciju, upravljanje, upućivanje i rehabilitaciju i
praćenje psihijatrijskih pacijenata.
OPSEG PRUŽANJA USLUGA MZ U PRIMARNOJ OPĆOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI (ŠTO SE MOŽE BITI
GOTOVO?)
1. Akutna i kratkotrajna skrb: za teške i uobičajene mentalne poremećaje (SMD i CMD)

- procjena;
- Utvrđivanje potrebe za liječenjem;
- Započinjanje farmakološkog liječenja;
- Praćenje poboljšanja i nuspojava;
- Savjetovanje, ako je potrebno.
- Uputnica, ako je potrebna
2. Hitna pomoć: za osobe koje imaju suicidalne pokušaje/ideje, uznemirene i nasilne

djela
• Za suicidalne osobe:
- pružanje sigurnosti i podrške;
- Ponudite nadu i optimizam;
Stranica 8
- Procjena rizika;
- Upućivanje specijalistu.
• Za osobe s uznemirenošću i nasilničkim činovima:
- Pružanje sigurnosti svih zainteresiranih
- Pružanje hitne sedacije (lorazepam/haloperidol);
- Praćenje nuspojava;
- Upućivanje specijalistu.
3. Uputnica: za teške duševne bolesti, teške i kronične oblike opšte duševne bolesti
Poremećaji i poremećaji ovisnosti o drogama, poremećaji osobnosti i mentalni poremećaji
retardacija pružanjem
- Početna procjena;
- Prikladan savjet;
- Upućivanje;
- Naknadna njega i savjeti.
4. Naknadna njega: za shizofreniju i poremećaje raspoloženja za profilaksu
- Procjena i razumijevanje zapisa;
- Specijalističko savjetovanje / bolnica;
- Pratite recepte, ako je potrebno;
- Osiguravanje usklađenosti;
- Praćenje nuspojava i komplikacija;
- Pomoć u rješavanju problema.
5. Savjetovanje: za konzultacije, obiteljska i bračna pitanja, međuljudska pitanja
- Pružanje svijesti o raznim opcijama i uslugama;
- Održavanje kontakta;
- Izbjegavanje 'uplitanja'.
UOBIČAJENI PRINCIPI U OCJENJIVANJU (KAKO POSTUPITI?)
Komunikacija s osobama koje traže skrb i njihovim skrbnicima:
» Osigurajte da je komunikacija jasna, empatična i osjetljiva na dob, spol, kulturu i

jezične razlike.
» Budite prijateljski raspoloženi, puni poštovanja i ne osuđujte u svakom trenutku.
» Koristite jednostavan i jasan jezik.
Stranica 9
» Odgovorite na otkrivanje privatnih i uznemirujućih informacija (npr. u vezi s seksualnim

napad ili samoozljeđivanje) s osjetljivošću.
» Pružiti informacije osobama o njihovom zdravstvenom stanju na način na koji to mogu
razumjeti.
» Pitajte osobu za njezino vlastito razumijevanje stanja.
Aprocjena:
» Uzmite povijest bolesti, povijest prisutnih tegoba(a), prošlu povijest i obitelj
povijest, kao relevantna.
» Izvršite opću tjelesnu procjenu.
» Procijeniti, upravljati ili uputiti, prema potrebi, za bilo koja istodobna medicinska stanja.
» Procijenite psihosocijalne probleme, imajući u vidu prošlost i trenutnu društvenu vezu
pitanja, životne i financijske okolnosti te bilo koje druge stresne životne događaje koji su u tijeku.
UZIMANJE POVIJESTI
Uzimanje anamneze puno je detaljnije i uključuje pojedinosti o obiteljskom i osobnom životu

procjena pacijentove osobnosti.
Ključno je uspostaviti i održati odnos i biti sustavan u dobivanju

informacija
Ime pacijenta, dob, spol, obrazovanje, bračni status,

Poceti sa
zanimanje, vjera i okolnosti upućivanja/razlozi
za pohađanje klinike
D Pritužbe bolesnika: vlastitim riječima bolesnika

D Trajanje, priroda i progresija simptoma
Povijest D Precipitirajući, predisponirajući i perpetuirajući čimbenici
sadašnja bolest D Stupanj funkcionalnog oštećenja: učinak na interpersonalne
odnosima, poslu, obitelji i drugim sferama života
D Biološke funkcije: spavanje i apetit
D Pojedinosti o dosadašnjem liječenju
D Dob roditelja/brata/sestre, zanimanja, odnosi s

Obiteljska povijest pacijent
D Ispitivanje obiteljske povijesti psihijatrijskih bolesti, samoubojstva,
zlouporaba alkohola i droga te mentalna retardacija
stranica 10
D Rani život i razvoj

D Detalji trenutnih okolnosti: Smještaj,
zanimanje, imovinsko stanje
Osobno D Povijest zanimanja: poslovi, razlozi promjene, posao
povijesti
zadovoljstvo, odnosi s kolegama
D Seksualne prakse, veze, brak
D U slučaju žena: menstrualni ciklus, kontracepcija,
pobačaj/prekid trudnoće
D Priroda i učestalost prethodnih psihijatrijskih kontakata

D Liječenje i hospitalizacije
Bivši psihijatar D Prošla kirurška i medicinska povijest
i medicinski
povijesti D Zlouporaba alkohola i droga (propisanih i rekreacijskih),
konzumacija duhana
D Prošla forenzička povijest
The Metode ispitivanja uglavnom uključuje ispitivanje mentalnog stanja, što je prilično dugo-
naporan i težak, jer simptome i znakove nije lako razumjeti ili protumačiti.
Međutim, ispitivanje mentalnog stanja u psihijatrijskoj procjeni osobe jednako je važno kao
Fizikalni pregled u općem zdravstvenom stanju.
ISPITIVANJE DUŠEVNOG STANJA
D Pažljivo promatranje pacijentovog načina, odnosa, oka

Izgled
kontakt, izrazi lica, čistoća, odjeća, briga o sebi,
i ponašanje
pokreti,
D Promjene stanja raspoloženja: depresija, ushićenje,

Raspoloženje
euforija, tjeskoba i ljutnja
D Stopa, količina (povećana/smanjena)

Govor D Uzorak: spontanost, koherentnost
D Nenormalne riječi (neologizmi)
D Sadržaj: deluzije, preokupacije, opsesije, fobije,

suicidalne namjere
Misao D Teći
D Na primjer, može se izvesti nenormalan oblik mišljenja
gdje je teško pratiti veze između iskaza
https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:5MUtb33JwfUJ:https://dghs.gov.in/WriteReadData/userfiles/file/Training%2520man… 10/95
Stranica 11
Percepcija D Halucinacije, iluzije
D Svijest, orijentacija (vrijeme, mjesto, osoba)

D Koncentracija i pažnja
Senzorski
D Memorija
& spoznaja
D Opći fond znanja i inteligencije Obrazovni
mora se uzeti u obzir pozadina
D Društvena i osobna prosudba: pacijentova sposobnost za

društvena prosudba, vjerojatno razumijevanje ishoda
Osuda njegovo/njezino ponašanje
& uvid D Uvid: svijest o bolesti; stupanj od
razumijevanje svoje bolesti, kao i spremnost da se
prihvatiti liječenje
Odnos između mozga i ponašanja

Različiti dijelovi mozga pokazuju različita ponašanja. Da bismo bolje razumjeli odnos mozga i
ponašanja, funkcije pojedinih područja mozga su sljedeće:
Frontalni režanj
• Rješavanje problema
• Osuda
• Planiranje
• Osobnost/emocije
• Organizacija
• Pažnja/koncentracija
• Govor
Temporalni režanj
• Memorija
• Sluh
• Razumijevanje jezika (receptivni jezik)
• Organizacija i redoslijed
Stranica 12
Parietalni režanj
• Osjet dodira
• Razlikovanje: veličina, oblik, boja
• Prostorna i vizualna percepcija
Okcipitalni režanj
• Vizija
Cerebelum
• Ravnoteža
• Koordinacija
• Kvalificirana motorička aktivnost
Moždano deblo
• Vitalne funkcije-disanje, otkucaji srca
• Uzbuđenje/svijest
• Funkcije spavanja/buđenja
• Pažnja/koncentracija
Simptomi psihijatrijskih bolesti

Pacijenti mogu imati psihološke simptome. Moguće dijagnoze su sljedeće:
Delirij, demencija: Promjene u svijesti, orijentaciji, koncentraciji ili

poteškoće s pamćenjem itd.
Zlouporaba droga ili ovisnost: Žudnja za ili abnormalno ponašanje za stjecanje ovisnosti
tvari poput duhana, alkohola, opioida, kanabisa itd.
Psihoza: Čudno ponašanje kao što je besciljno lutanje, agresija, nasilje,

neobjašnjiva ljutnja, mrmljanje u bradu, neprikladno osmjehivanje,
nelogičan govor, zablude ili halucinacije itd.
Depresija: Tuga raspoloženja, beznađe, bespomoćnost, bezvrijednost,

nemogućnost uživanja, laka umornost itd.
Manija, bipolarni poremećaj: Povišeno raspoloženje, hiperaktivnost, veliki razgovori ili veliko trošenje itd.
Poremećaji anksioznosti: Opsesije, kompulzije, 'ghabrahat', strahovi, nemir,

agitacija itd.
Seksualni poremećaji: Seksualni problemi vezani uz rodni identitet, seksualnu orijentaciju,

želja, erekcije, orgazmi ili perverzno seksualno ponašanje itd.
Drugi: Nedostatak pažnje/hiperaktivnost, impulzivnost, poteškoće u učenju

Matematika i drugi predmeti, akademski pad, mucanje, krevet-
mokrenje, laganje, krađa, bježanje iz škole, problemi sa
odnosi, odbijanje škole, malingiranje, kompulzivno
Stranica 13
ponašanja poput kupovine, kockanja, krađe ili čupanja za kosu,

produljene reakcije žalovanja, problemi osobnosti koji počinju u
adolescencija, stres, opetovani pokušaji samoozljeđivanja, raspoloženje
simptomi prije menstruacije itd.
Pacijenti s psihijatrijskim bolestima mogu imati somatske simptome. Moguće

dijagnoze su sljedeće:
Depresija ili anksiozni poremećaj: Slabost, niska energija, nejasni bolovi

osobito glavobolje, panika, čudni osjećaji,
“ghabrahat”, razdražljivost, plačljivost itd
Poremećaji pretvorbe ("Histerija"): Pseudonapadaji, motorički ili senzorni nedostaci, mjestimice

gubici pamćenja itd
Somatoformni poremećaji: Višestruki simptomi boli, povraćanje, proljev, genitor-

poremećaji mokrenja ili menstruacije itd.
Poremećaji u prehrani: Jedenje premalo ili pretjerano s induciranim povraćanjem,

itd.
Poremećaji spavanja: Više ili manje spavanja, mjesečarenje, noćne more,

itd.
ZAJEDNIČKI PRINCIPI U MENADŽMENTU (KAKO TO UČINITI?)
Liječenje i praćenje
» Utvrditi važnost tretmana za osobe kao i njihovu spremnost da

sudjelovati u njihovoj skrbi.
» Odredite ciljeve liječenja oboljelih osoba i izradite plan upravljanja

koji poštuje njihove preferencije glede skrbi (također i one njihovih skrbnika, ako je prikladno).
» Osmislite plan za liječenje, nastavak i praćenje, u dogovoru s osobom.
» Obavijestite osobu o očekivanom trajanju liječenja, mogućim nuspojavama

intervencija, sve alternativne mogućnosti liječenja, važnost pridržavanja liječenja
plana i vjerojatne prognoze.
» Odgovorite na pitanja i brige osobe o liječenju i komunicirajte realno

nada za bolje funkcioniranje i oporavak.
» Stalno pratiti učinke i ishode liječenja, interakcije lijekova (uključujući s

alkohol, lijekovi bez recepta i komplementarni/tradicionalni lijekovi) i
nuspojave liječenja i prema tome prilagodite doze.
stranica 14
» Olakšati upućivanje specijalistima, gdje je to moguće i prema potrebi.
» Potrudite se povezati osobu s podrškom zajednice.
» Prilikom praćenja ponovno procijenite očekivanja osobe od liječenja, kliničkog statusa, razumijevanja
liječenja i pridržavanja liječenja te ispraviti sve zablude.
Potaknite samopraćenje simptoma i objasnite kada potražiti pomoć

odmah.
» Dokumentirajte ključne aspekte interakcije s osobom i obitelji u bilješkama o slučaju.
» Koristite resurse obitelji i zajednice da kontaktirate ljude koji se nisu redovito vratili
praćenje.
» Zatražite češće kontrolne posjete za trudnice ili žene koje planiraju a

trudnoća.
» Procijenite potencijalne rizike lijekova za fetus ili bebu pri pružanju skrbi trudnici
ili dojilja.
» Pobrinite se da se nadziru bebe žena na lijekovima koje doje

za nuspojave ili povlačenje i podvrgnuti se sveobuhvatnim pregledima, ako je potrebno.
» Zatražite češće kontrolne posjete za starije osobe s prioritetnim stanjima i

povezanog gubitka autonomije ili u situaciji društvene izolacije.
» Osigurajte da se ljudi liječe na holistički način, zadovoljavajući potrebe mentalnog zdravlja

osoba s tjelesnim smetnjama, kao i tjelesne zdravstvene potrebe osoba s psihičkim
poremećaji.
Mobilizacija i pružanje socijalne podrške
• Budite osjetljivi na društvene izazove s kojima se osoba može suočiti i zabilježite kako oni mogu utjecati
tjelesno i mentalno zdravlje i dobrobit.
• Gdje je prikladno, uključite njegovatelja ili člana obitelji u njegu osobe.
• Potaknite uključivanje u grupe za samopomoć i podršku obitelji, gdje je to moguće.
• Identificirati i mobilizirati moguće izvore socijalne i društvene podrške u lokalnom području,

uključujući obrazovnu, stambenu i strukovnu potporu.
• Za djecu i adolescente, koordinirajte sa školama radi mobilizacije obrazovanja i društva

podršku, gdje je to moguće.
Stranica 15
Zaštita ljudskih prava
• Obratite posebnu pozornost na nacionalne i međunarodne standarde ljudskih prava

• Promicati autonomiju i neovisan život u zajednici i obeshrabriti
institucionalizacija.
• Pružite skrb na način koji poštuje dostojanstvo osobe, koji je kulturno osjetljiv i
prikladno i bez diskriminacije na temelju rase, boje kože, spola, jezika,
vjera, političko ili drugo uvjerenje, nacionalno, etničko, autohtono ili socijalno podrijetlo, imovina,
rođenje, dob ili drugi status.
• Pobrinite se da osoba razumije predloženi tretman i daje besplatno i informirano

pristanak na liječenje.
• Uključite djecu i adolescente u donošenje odluka o liječenju na način koji je u skladu s njihovim
razvijati kapacitete i dati im priliku da nasamo razgovaraju o svojim problemima.
• Obratite posebnu pozornost na povjerljivost, kao i pravo osobe na privatnost.
• Uz pristanak osobe, informirati njegovatelje o zdravstvenom stanju osobe,

uključujući pitanja vezana uz procjenu, liječenje, praćenje i sve moguće nuspojave.
• Spriječiti stigmu, marginalizaciju i diskriminaciju te promicati društvenu uključenost

ljudi s mentalnim, neurološkim poremećajima i poremećajima ovisnosti o supstancama poticanjem jakih veza s
zapošljavanje, obrazovanje, socijalni (uključujući stanovanje) i drugi relevantni sektori.
Pozornost na opću dobrobit
• Dajte savjete o tjelesnoj aktivnosti i zdravom održavanju tijela i težine.

• Educirajte ljude o štetnoj upotrebi alkohola.
• Poticati prestanak pušenja i upotrebe supstanci.

• Osigurati edukaciju o drugim rizičnim ponašanjima (npr. nezaštićeni seks).
• Provodite redovite kontrole fizičkog zdravlja. Pripremite ljude za razvojne životne promjene,
kao što su pubertet i menopauza te pružiti potrebnu podršku.
• Razgovarajte o planovima za trudnoću i metodama kontracepcije sa ženama u reproduktivnoj dobi.
Ključne točke:
• Postoji niz problema mentalnog zdravlja.
• Medicinski i psihijatrijski problemi često postoje istovremeno.
• Moguće je pružanje usluga mentalnog zdravlja u primarnoj općoj zdravstvenoj zaštiti.
• Poznavanje načela procjene i upravljanja pomaže liječnicima opće prakse u psihijatrijskom liječenju
problema
Stranica 16
PSIHOZA
Ciljevi učenja
1. Identificirati slučajeve psihoze
2. Preliminarna procjena psihoze

3. Farmakološko liječenje psihoze
4. Razumjeti doze, trajanje i nuspojave često korištenih antipsihotika

5. Učinkovito praćenje pacijenata s psihozom
Uvod
Općenito, psihijatrijske bolesti koje se javljaju u općim zdravstvenim ustanovama mogu se klasificirati u dvije skupine
grupe, 'Uobičajeni mentalni poremećaji' (CMDs) npr. depresija, anksiozni poremećaji i 'teški
Mentalne bolesti' (SMI) koje se odnose na skupinu mentalnih bolesti koje uzrokuju izražene poremećaje u
društveno-profesionalni život tj. shizofrenija i bipolarni poremećaj.
Psihoza (grčka riječ 'psiha' odnosi se na um/dušu; a '-osis' se odnosi na abnormalno stanje ili
derangement) znači 'nenormalno stanje uma'. Psihoza se odnosi na stanje
karakteriziran gubitkom kontakta pojedinca sa stvarnošću. Može uključivati abnormalnost u razmišljanju
i percepcije, kao i poremećaji emocija. Klasificira se kao teški psihički poremećaj
uzrokujući disfunkciju u životu bolesnika i obitelji.
Šizofrenija i drugi oblici psihoza koji pogađaju mlade ljude predstavljaju veliku javnost
zdravstveni problem. Uobičajen je mit u široj javnosti smatrati to zbog vjerskih i
nadnaravnih uzroka nego bolesti, što često dovodi do odgode traženja liječenja. Štoviše, zbog
Zbog stigme vezane uz usluge mentalnog zdravlja, često dolazi do kašnjenja u dolasku do psihijatara.
Stoga liječnici opće prakse mogu biti učinkovit most u dijagnosticiranju, liječenju i djelotvornosti
upućivanje takvih pacijenata.
Psihoza se javlja kod niza psihijatrijskih poremećaja, npr. depresije, bipolarnog poremećaja (manično-
depresivna bolest), puerperalna psihoza, a ponekad i zlouporaba droga i alkohola. Također može
javljaju se u brojnim medicinskim i neurološkim stanjima i uzrokovani su lijekovima.
Stranica 17
Psihoza i neuroza
Termini psihoza i neuroza često su korišteni pojmovi za mentalne poremećaje. Da bismo razumjeli
razlika između dva, može se spomenuti kao:
Psihoza Neuroza
1 Odnosi se na prisutnost određenih Odnosi se na skupinu simptoma poput

karakteristični simptomi poput deluzija, lupanje srca, brige, promjene raspoloženja, tjelesno
halucinacije i druge psihotične simptomi i drugi simptomi koji
simptomi koji uzrokuju uznemirenost/disfunkciju uzrokuju subjektivnu uznemirenost pacijenta
pacijentu.
2 Osobnost i ponašanje su grubi Osobnost i ponašanje su relativni

oštećena sačuvana
3 Izraženo oštećenje prosudbe i Simptomi su prepoznati kao nepoželjni/

loše/odsutno razumijevanje struje prisutan je dio bolesti tj. uvid
simptoma i ponašanja tj. uvid je
odsutan
4 Grubo oštećenje u testiranju stvarnosti Kontakt sa stvarnošću je sačuvan
Kliničke značajke
Pacijenti mogu imati sljedeće tegobe povezane s psihozom:

• Abnormalno/neorganizirano ponašanje/neobičan izgled
• Nerazumljiv govor/nerazuman govor
• Lažna uvjerenja (npr. ''ljudi me planiraju ubiti'')
• Lažna percepcija (npr. čuti glasove ljudi koji nisu u blizini)
• Socijalno povlačenje
• Zanemarivanje uobičajenih obaveza vezanih uz posao/školu/kućanske poslove
• Razgovor sam sa sobom
• Nasilno/agresivno ponašanje
• Nemiran i trči tamo-amo
Klinički simptomi i znakovi za procjenu psihoze radi lakšeg razumijevanja mogu se podijeliti
u sljedeće dvije grupe:
1. Pozitivni simptomi: Nazivaju se 'pozitivnima' budući da su misli, uvjerenja ili uvjerenja osobe
čini se da su osjeti "abnormalno prošireni ili veći" od normalnih. Predlažu osobu
izgubivši kontakt sa stvarnošću i stvorivši svoj lažni svijet. Oni uključuju:
Stranica 18
- Halucinacije: Odnosi se na opažanje bilo kakvih osjeta u nedostatku stvarnog podražaja, npr
čuti ili vidjeti stvari kojih nema.
- Zabluda: Odnosi se na lažna uvjerenja koja se drže s izvanrednim uvjerenjem, a nisu
dijele ostali članovi društva.
- Formalni poremećaj mišljenja: Odnosi se na neorganiziranost misli kako se odražava na
govor ili rečenice koje su nepovezane ili se ne mogu razumjeti npr. dok govore
osoba gubi lanac misli ili jedna misao nema veze s drugom.
2. Negativni simptomi: Nazivaju se 'negativnim' jer uključuju 'smanjenje' kod osobe

uobičajena iskustva i funkcioniranje. Oni uključuju:
- Malo/nema želje za obavljanjem stvari
- Nedostatak energije i interesa
- Malo pokazivanja osjećaja
- Govorim vrlo manje
Dijagnoza
Ne postoje dostupni laboratorijski testovi za dijagnozu psihoze. Dijagnoza je potpuno klinička.
Sljedeći skup simptoma kada je prisutan zajedno može biti od pomoći u postavljanju dijagnoze:
Shizofrenija
Uzrokuju više od dva simptoma od sljedećeg ako su prisutni dulje od mjesec dana
poremećaj u radu:
1. Zablude
2.Halucinacije
3. Neorganizirani govor
4. Izrazito neorganizirano ili katatonično ponašanje
5. Negativni simptomi
Podtipovi shizofrenije
1. Paranoidna shizofrenija: Deluzije; Halucinacije (npr. uvjerenja koja ljudi stvaraju
planovi da me ubijete ili slušanje glasova; najčešći podtip; bolju prognozu
2. Katatonična shizofrenija: Ukočenost; Krutost; mutizam; Održavanje čudnih položaja za
Dugo vrijeme; Dobra prognoza
3. Hebefrenična shizofrenija: Neorganiziran govor; Briga o sebi i ponašanje, npr
skitnice na ulici; Loša prognoza
4. Jednostavna shizofrenija: Negativni simptomi; postupni početak; Dugotrajno; Jadno
prognoza
5. Rezidualna shizofrenija: Ranije ispuniti kriterije za shizofreniju; Djelomično oslabljeno
oblikuju se uglavnom kao negativni simptomi
Stranica 19
Akutna psihoza
Karakterizira ga pojava psihotičnih simptoma unutar 2 tjedna. Obično ima brzo
promjena kliničke slike i potpuno poboljšanje unutar 1 do 3 mjeseca, spontano ili uz
učinkovito liječenje.
Perzistentni deluzijski poremećaj

Karakterizira ga prisutnost iluzije, obično usredotočene na jednu temu uz odsutnost
halucinacije. Socijalno i profesionalno funkcioniranje osobe u svim područjima osim teme
zabluda je nepromijenjena. Zabluda može biti progoniteljska (npr. sumnjičavost ili strah od ozljeđivanja),
grandiozan (npr. vjeruje da posjeduje dodatnu moć, vrijedno znanje, sposobnost ili
identitet) ili somatski (npr. lažno uvjerenje o abnormalnom somatskom osjetu ili bolesti).
Afektivna psihoza
Manija s psihotičnim simptomima
Prisutnost psihotičnih simptoma u pozadini sljedećih simptoma tijekom 1 tjedna:
Izrazito povišeno ili razdražljivo raspoloženje
Pretjerana energija i aktivnost
Pretjerano pričanje
Obično su psihotični simptomi grandiozne zablude i slušne halucinacije
Depresija s psihotičnim simptomima

Prisutnost psihotičnih simptoma u pozadini sljedećih simptoma tijekom 2 tjedna:
Depresivno raspoloženje
Smanjena energija i aktivnost
Obično su psihotični simptomi nilhističke zablude (vjerovanje da svaki tjelesni organ postoji unutra
raspadnuvši se) i slušne halucinacije
Organska psihoza zbog općeg zdravstvenog stanja

Psihoza povezana s medicinskim ili kirurškim stanjem/prouzročena lijekovima
Procjena
Dobra klinička povijest, temeljit liječnički pregled i ispitivanje mentalnog statusa su ključ
za postavljanje dijagnoze.Uzmite anamnezu od pacijenta, njegovatelja koji ga prate i relevantno za ekran
evidencije liječenja i istraživanja. Pokrijte sljedeće točke u svojim pitanjima kako biste procijenili simptome
i druga relevantna povijest:
Stranica 20
a. Koja je priroda halucinacije ili iluzije?

b. Koji je vremenski raspon?
c. Postoji li tema koja se ponavlja?
d. Postoji li uvid u to da je nestvarno?

e. Postoji li povijest bilo koje medicinske bolesti?
f. Je li u posljednje vrijeme bilo velikih životnih događaja?

g. Postoji li povijest zlouporabe tvari (alkohola ili droga)?
h. Sugerira li pacijentovo prošlo ponašanje na psihičku ranjivost, npr. razdražljivost,

nelagodu, sumnjičavost i povučeno raspoloženje?
ja Postoji li obiteljska povijest mentalnih bolesti?
Uzimanjem anamneze moguće je napraviti procjenu psihičkog stanja bolesnika

država:
a. Postoji li gubitak dodira sa stvarnošću; postoje li zablude ili halucinacije?
b. Jesu li misao ili govor neorganizirani, apstraktni ili nejasni?
c. Jesu li emocije normalne i primjerene? Upamtite da će takva iskustva prirodno uzrokovati

ekstremna tjeskoba, ali ima li neprimjerenih emocionalnih ispada?
d. Postoji li uzbuđenje ili zbunjenost?
e. Postoji li depresija ili suicidalna ideja?
Istrage
Iako niti jedan specifični test nije dijagnostički, već ovisno o mogućem popisu razlika za uzroke
organske psihoze, mogu se savjetovati istraživanja. Potražite istodobna stanja, npr. alkohol
uporaba, znakovi ili simptomi koji upućuju na moždani udar/dijabetes/hipertenziju/HIV ili AIDS/moždani
malarija/upotreba lijekova (npr. steroidi, ATT).
Liječenje
Sveobuhvatni program liječenja uključuje:

1. Antipsihotici, koji čine kamen temeljac liječenja psihoza
2. Edukacija pojedinca o njegovoj bolesti i liječenju
3. Obiteljsko obrazovanje i podrška
4. Grupe podrške i trening društvenih vještina

5. Rehabilitacija za poboljšanje svakodnevnih životnih aktivnosti
6. Profesionalna i rekreacijska podrška
Stranica 21
Farmakološki menadžment
Nakon identifikacije slučaja, treba započeti s antipsihoticima ovisno o klinici

status. Liječenje se općenito može podijeliti u dvije faze: akutnu i fazu održavanja. Ciljevi od
akutne faze liječenja su smanjiti simptome, spriječiti ozljeđivanje sebe/drugih i poboljšati
biološke funkcije. Cilj faze održavanja liječenja je spriječiti recidiv i pomoći
pacijent poboljšati svoju razinu funkcioniranja.
Odabir antipsihotika: Dostupne su dvije klase antipsihotika, tipični antipsihotici

(haloperidol, klorpromazin, trifluoperazin) i atipični antipsihotici (risperidon, olanzapin,
kvetiapin). Obje skupine su jednako učinkovite, ali se razlikuju u profilima nuspojava. U tipičnom
antipsihotici, lijekovi visoke potencije (npr. haloperidol) imaju više ekstrapiramidalnih nuspojava (EPS) i
lijekovi niske potencije (npr. klorpromazin, flufenazin, trifluoperazin) imaju više antikolinergičkih
nuspojave (npr. suhoća usta, retencija urina, zatvor) i kardiovaskularne nuspojave
(npr. tahikardija, posturalna hipotenzija).
Upravljanje nuspojavama
Neophodno je pratiti uobičajene akutne nuspojave:
1. Ekstrapiramidalne nuspojave (sline, ukočenost, fini tremor u rukama), akutna distonija

(iznenadna dugotrajna kontrakcija skupine mišića, najčešće vrata i usne šupljine
zahvaćena je muskulatura), okulogirska kriza (naglo prevrtanje očnih jabučica), sindrom zeca
(fini perioralni tremor). Upravljajte ekstrapiramidalnim nuspojavama smanjenjem doze antipsihotika ili
dodatak oralnog antikolinergičkog lijeka npr. triheksifenidila ili akutno davanjem injekcije
prometazin.
2. Kardiovaskularne nuspojave (hipotenzija, bradikardija, produljenje QTc intervala u EKG-u): Ove

nuspojave zahtijevaju smanjenje doze ili prelazak na druge lijekove.
Stranica 22
Antipsihotik Raspon doza za odrasle (mg/dan) Nuspojave
Akutna Faza održavanja
Klorpromazin 100-1600 mg Sedacija, posturalna

oralno; 25-400 mg IM 50-40 mg oralno hipotenzija
Trifluoperazin 4-40 mg oralno 5-20 mg oralno Sedacija, dodatno
piramidalne nuspojave
Flufenazin 12,5-50 mg IM
(đakonat, dvotjednik)
Haloperidol 5-20 mg oralno; 1-5 mg oralno; Sedacija, dodatno

piramidalne nuspojave,
distonija, akatizija,
amenoreja
5-20 mg IM 25-200 mg IM
(dekonirati, mjesečno)
Risperidon 4-6 mg oralno Sedacija, dodatno

piramidalne nuspojave,
amenoreja
Olanzapin 7,5-30 mg oralno Sedacija, posturalna

hipotenzija, težina
dobiti
kvetiapin 300-800 mg oralno Sedacija, posturalna

hipotenzija, vrtoglavica
Nefarmakološko upravljanje
Psihoedukacija: Razgovarajte s pacijentom i obitelji o:
- Sposobnost osobe da se oporavi;
- Važnost nastavka redovnih društvenih, obrazovnih i radnih aktivnosti, do sada

koliko je moguće
- patnja i problemi mogu se smanjiti liječenjem
- važnost redovitog uzimanja lijekova;
- pravo osobe da bude uključena u svaku odluku koja se tiče njezina liječenja
- Važnost održavanja zdravlja (npr. pridržavanje zdrave prehrane, zadržavanje tjelesne aktivnosti,
održavanje osobne higijene).
- Dodatne poruke članovima obitelji osoba s psihozom
- Osoba s psihozom može čuti glasove ili može čvrsto vjerovati u stvari koje nisu istinite
Stranica 23
- Osoba s psihozom često se ne slaže da je bolesna, a ponekad i jest
neprijateljski
- Važnost prepoznavanja povratka/pogoršanja simptoma i vraćanja radi ponovnog pregleda

ocjenu treba naglasiti
- Treba istaknuti važnost uključivanja osobe u obiteljske i druge društvene aktivnosti
- Članovi obitelji trebali bi izbjegavati izražavanje stalne ili oštre kritike ili neprijateljstva prema
osoba s psihozom.
- osoba s psihozom može imati poteškoće s oporavkom ili funkcioniranjem tijekom rada pod visokim stresom ili
životne sredine.
- Za osobu je najbolje da ima posao ili da je na drugi način smisleno okupirana.
Naknadna njega
Osobe s psihozom zahtijevaju redovito praćenje. U ovoj fazi mogu osobito liječnici opće medicine
biti od velike pomoći. Nakon što je pacijent u remisiji ili je u ponašanju stabilan, može nastaviti s praćenjem
lokalno kod najbližeg liječnika opće prakse. Nakon toga, pacijent se može uputiti specijaliziranom
usluge mentalnog zdravlja samo prema potrebi.
Učestalost praćenja:
Akutna faza: praćenje jednom ili dvaput tjedno.
Faza održavanja: kontrola svakih jedan do tri mjeseca.
Naknadna procjena: Tijekom kontrolnih posjeta procijenite sljedeće:
- Razina simptoma
- Nuspojave lijekova
- Pridržavanje liječenja: nepridržavanje liječenja je uobičajeno, riješite to
- Procijeniti postojeća medicinska stanja i upravljati njima
- Procijeniti potrebu za psihosocijalnim intervencijama pri svakom praćenju
- Zadržite realnu nadu i optimizam tijekom liječenja
- Uključivanje njegovatelja ključno je tijekom takvih razdoblja
Preporuke
U sljedećim situacijama razmotrite potrebu za upućivanjem na specijalizirane službe za mentalno zdravlje:
1. Priroda bolesti
- Teška razina simptoma i uznemirenosti
Stranica 24
- Samoubojstvo ili opasnost od ozljeđivanja drugih

- Izraženo nasilno agresivno ponašanje
- Katatonični simptomi
- Loše opće zdravstveno stanje
- Odbijanje oralnog uzimanja (obroka/lijekova)
2. Priroda liječenja
- Djelomičan ili nikakav odgovor na liječenje
- Potrebno je započeti modificiranu elektrokonvulzivnu terapiju
- Treba započeti s klozapinom
- Potreba za specifičnim psihološkim terapijama ili profesionalnom rehabilitacijom
3. Sustav podrške
- Loš sustav socijalne podrške (npr. beskućništvo)
- Obitelj treba psihoedukaciju o prirodi bolesti i potrebi liječenja
Kućište vinjeta
Anamneza: G. S., 25-godišnji mladić kojeg su obitelj i susjedi doveli u hitnu s 8 mjeseci
pritužbi u ponašanju. U početku je postao povučen, često bi se zaključao u
soba. S vremena na vrijeme često bi ga se zateklo kako prazno bulji u prazno, besmisleno se smiješeći i
govoreći nasamo kao u razgovoru s nekim. Zanemario bi brigu o sebi i obroke i
odbio bi upoznati bilo koga. Nakon procjene, priznao je da čuje glasove svojih susjeda
raspravljajući o zavjeri da ga ubiju. Prestao je uzimati hranu jer bi vjerovao da je sve njegovo
članovi obitelji mu pokušavaju otrovati hranu. Odbio bi to priznati kao bilo kakvu bolest.
Nalaz: Prilikom pregleda pacijentica je imala slušne halucinacije, deluziju proganjanja i

izostanak uvida u bolest. Dijagnosticirana mu je psihoza i počeo je dalje
antipsihotici.
Stranica 25
DEPRESIJA I DRUGI AFEKTIVNI POREMEĆAJI
Afektivni poremećaji obuhvaćaju sve poremećaje raspoloženja koji su trajni i sveprisutni i dovode do
socio-profesionalna disfunkcija. Daleko, depresija je najčešća psihička bolest
poremećaja od strane liječnika opće prakse i stoga je sveobuhvatno razumijevanje poremećaja
neophodan. Ovo je široka klasifikacija afektivnih poremećaja.
Afektivno
poremećaji
Ponavljajuće
Maničan depresivno
epizoda epizoda
Bipolarni depresivno
afektivni epizoda
poremećaj
DEPRESIJA
SKIC TEKSTA
• Ciljevi učenja
• Uvod i epidemiologija
• Kutija vinjeta
• Dijagnoza
a. Kriteriji
b. Kliničke značajke
c. Ispitivanje mentalnog stanja
• Diferencijalna dijagnoza (opća medicinska stanja koja se preklapaju s depresijom)
• Upravljanje
a. Farmakološki
b. Nefarmakološki
c. Posebna populacija
d. Whentorefer
• Objašnjavajući slučaj vinjete
CILJEVI UČENJA
• kako bi mogli identificirati depresiju u izvanbolničkim uvjetima
• razlikovati unipolarnu depresiju i bipolarne poremećaje raspoloženja
• kako bi mogli procijeniti i odlučiti o liječenju depresije
• razumjeti doze, trajanje i nuspojave antidepresiva
• znati kada uputiti
Stranica 26
UVOD I EPIDEMIOLOGIJA
Poremećaji raspoloženja uglavnom se manifestiraju kao manične ili depresivne epizode. Životni rizik od
depresije varira od 10-15% s tim da je rizik dvostruko veći kod žena nego kod muškaraca. Depresija
ima multifaktorijalnu etiologiju kao što je prikazano u nastavku. Poremećaj se može manifestirati u bilo kojoj dobi osim
čini se da je incidencija vrhunac u 20-ima. Poremećaj može imati različit tijek, ali ako se ne liječi može potrajati
kroničnog i onesposobljavajućeg tijeka. Stoga rano prepoznavanje i liječenje povećavaju vjerojatnost
remisije i oporavka.
neuro
endokrini Čimbenici rizika za depresiju
• Ženski spol
• Dob <40 godina
neuro depresija
psiho • Poremećeni međuljudski odnosi
društveni
kemijski etiologija
čimbenici
odnosima
• Rastavljeni, udovci
• Obiteljska povijest depresije
genetika
• Negativni životni događaji
KUĆIŠTE VINJETA
Gospođa T, žena, 30 godina, domaćica, javila se s glavnom tužbom na pojavu glavobolje
kao težina u glavi tijekom dana. Ranije se konzultirala s liječnikom opće prakse i
dijagnosticirana joj je hipotireoza zbog koje je bila na tiroksinu, ali je i dalje imala glavobolju
ustrajao. Sve ostale pretrage bile su uredne. Tijekom razgovora, pacijentica je izgledala uplakana.
Na upit pacijentica je počela plakati i izjavila da se više ne osjeća sretnom.
To se dogodilo nakon što je izgubila posao prije 6 mjeseci. Rekla je da se ne osjeća sretno
čak i ako se nešto dobro dogodilo. Svijet joj se više nije činio zanimljiv i izgubila je
zanimanje za njezine stare hobije. Kućanski poslovi sada su joj se činili kao teret i jedva je uspijevala
to i ona je bila sporija nego prije u svojim rutinskim poslovima. Prestala je posjećivati svoje prijatelje i bila je
često se svađala s mužem jer je osjećao da je više ne zanima dom kao prije.
Osjećala je da se više nikada neće poboljšati i da je sada teret za svoju obitelj. Prije je
sebe smatrati odgovornom za isto. Na proaktivno pitanje, pacijent je prijavio
jednom je razmišljao o samoubojstvu, ali nikada nije djelovao na to. Uz to je jedva mogla zaspati
2-3 sata noću, a danju se osjećao umorno. Suprug je rekao da se činilo da je smršavila
u protekla 3 mjeseca.
Objašnjavajući vinjetu
Somatske tegobe mogu biti depresivni ekvivalent i uvijek ih treba istraživati
glavobolja u ovom slučaju. Pacijentova epizoda bila je ubrzana gubitkom posla koji je psihosocijalni
stresor. Suicidalne ideje mogle su proći nezapaženo da se o njima nije proaktivno ispitivalo. The
slučaj prikazuje znakove i simptome depresije i depresivne spoznaje
bezvrijednost i beznađe.
Stranica 27
DIJAGNOSTICIRANJE DEPRESIJE
Za depresivnu epizodu: dijagnostički kriteriji
Najmanje 2 tjedna, je li osoba imala na Simptomi bi trebali uzrokovati značajne socio

najmanje 2 od sljedećeg glavni simptomi: okupacijski disfunkcija
Depresivno raspoloženje (većinu dana, gotovo Isključiti ožalošćeni t u posljednja 2 mjeseca

svaki dan), (za djecu i adolescente-
Isključite mogućnost bipolarni depresija. (Pitaj
razdražljivost ili depresivno raspoloženje)
o prethodnoj epizodi maničnih simptoma kao što su
Gubitak interesa ili zadovoljstva u aktivnostima koje
povišeno, ekspanzivno ili razdražljivo raspoloženje, povećano
su obično ugodne
smanjena aktivnost i pričljivost, polet ideja
Smanjena energija ili lako umorni potreba za snom, grandioznost, distraktibilnost, gubitak
društvene inhibicije i ekstremni optimizam koji dovode do
nepromišljena ponašanja.
Tijekom zadnja 2 tjedna je osoba

imao najmanje 2 Druge značajke od
depresija
Ako
2 druge značajke Blaga depresivna epizoda
Smanjena koncentracija i pažnja
Smanjeno samopoštovanje i samopouzdanje
Ideje krivnje i nedostojnosti

Ako
3 druge značajke Umjereno
Mračan i pesimističan pogled na budućnost depresivna epizoda
Ideje ili djela samoozljeđivanja ili samoubojstva

Ako
3 od temeljnih značajki i drugih 4
Poremećen san
simptoma Teška depresivna epizoda
Smanjeni apetit
Moglo bi bitisa ili bez psihotičnih karakteristika
Epizoda može biti sa ili bez Somatski sindrom (4 ili više od sljedećeg)
gubitak interesa za aktivnosti i nedostatak emocionalne reakcije, gubitak apetita, gubitak težine, uglavnom nesanica
kao ranojutarnje buđenje, depresija koja se pogoršava ujutro, nizak libid0, psihomotorna retardacija ili
uznemirenost
Rekurentna depresija Ponovljene epizode depresije sa strujom

poremećaj epizoda je blaga, umjerena ili teška
Kronično depresivno stanje koje ne ispunjava
distimija kriteriji za depresivnu epizodu bilo kada i

traje najmanje 2 godine
Stranica 28
Kliničke značajke
Kao što se vidi u dijagnostičkim kriterijima, klinička obilježja depresije obuhvaćaju domene
psihološki, somatski i psihotični simptomi ako su teški.
psihološki somatski psihotičan suicidalne misli
• tuga • gubitak ili dobitak na težini • zablude (koje se odnose • uvijek se raspitaj
• beznađe • nesanica ili idejama grijeha, o idejama o sebi
• bespomoćnost hipersomnija siromaštvo, zasluženo naštetiti proaktivno
• bezvrijednost • gubitak libida kazna,
• predstaviti plan
• osjećaj krivnje • psihomotorno usporavanje neposredne katastrofe
• raspoloživa sredstva
• pesimizam ili uznemirenost za kojeg bolesnika
• prethodni pokušaj
• anhedonija osjeća se odgovornim)
• obiteljska anamneza
• poteškoća •halucinacije( obično
samoubojstvo
koncentrirajući se slušni od
• bilo kakav iluzivan čin
• gubitak interesa optužbe i
• kako je impuls
kleveta ili
opirao se
mirisni od truljenja
• bilo koje psihotično obilježje
stvari)
dovodeći do takvih ideja
• stupor (ako je označen
• ukupni rizik od samoubojstva
usporavanje)
Sljedeća medicinska stanja, lijekovi i psihijatrijski poremećaji mogu biti komorbidni uz depresiju
i uvijek treba istraživati i tek tada se može cjelovito liječiti bolesnika.
Opća medicinska stanja Drugi psihijatrijski poremećaji
Endokrini Poremećaji anksioznosti

Poremećaj štitnjače / glukokortikoidi Poremećaji upotrebe supstanci
Infekcije
Meningitis, encefalitis, sifilis, HIV Droge
Sistemski (UTI, upala pluća, sepsa)
Kardio-vaskularni Povlačenje od
Šok, zatajenje srca kofein, nikotin, sedativi, amfetamini
Cerebrovaskularni Dugotrajna uporaba
Infarkt, krvarenje Antihipertenzivni lijekovi
Metabolički Protuupalni/analgetici
Diselektrolitimija, zatajenje bubrega/jetre, Steroidi
hipo/hiperglikemija Antineoplastični lijekovi
Nutritivna Lijekovi protiv parkinsonizma
Vitamin B12, nedostatak folne kiseline Antipsihotici
Tumori Sedativi
Cerebralno/sistemsko Mnogi antibakterijski/antifungici
Trauma
Subduralni hematom, cerebralne kontuzije
Ispitivanje mentalnog statusa

Generalizirana psihomotorna retardacija (ili uznemirenost u starijih osoba), pogrbljeno držanje, sporo
spontani pokreti, oboren pogled, smanjena brzina govora s produljenim vremenom reakcije,
depresivno raspoloženje i ograničeni afekt, s deluzijama ili halucinacijama u perceptivnom poremećaju
može se vidjeti. Misaoni proces može biti spor sa siromaštvom ideja. Iako je senzorij netaknut
pamćenje može biti oslabljeno s povećanom impulzivnošću (procijeniti samoubojstvo) s oštećenjem prosuđivanja
(previše pesimist) i uvid može biti narušen. Obično klasična trijada pesimističkih misli o
mogu se vidjeti ja, budućnost i drugi.
Stranica 29
Potrebno je napraviti diferencijalnu dijagnozu od gore navedenih komorbidnih stanja

liječenje podcrtanog uzroka može promijeniti tijek depresije. Također razlika od
unipolarna i bipolarna depresija je neizbježna za optimalno liječenje.
UPRAVLJANJE DEPRESIJOM
Ciljevi
• Psihoedukacija
• Ublažite simptome sadašnje epizode (remisija)
• Česte kontrole do remisije i kasnije
• Vratiti premorbidno funkcioniranje pojedinca
• Održavajte liječenje kako biste spriječili povratak (obično ako nema simptoma depresije ili su minimalni).
9 – 12 mjeseci i sposobnost obavljanja rutinskih aktivnosti u tom vremenskom razdoblju
smanjenje i prekid uzimanja antidepresiva)
FARMAKOLOŠKI
Triciklički antidepresivi (TCA):
Imipramin, Amitriptilin Selektivno PSIHOLOŠKI
Inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI): Psihoedukacija, kognitivno ponašanje
Fluoksetin, Sertralin, Escitalopram terapija (KBT)
Receptor serotonina i noradrenalina
inhibitori: Venlafaksin
Drugi: Mirtazepin
PSIHOSOCIJALNI
Psihoedukacija, adresa trenutna
psihosocijalni stresori, reaktiviraju socijal
mreže, raspored aktivnosti, fizič
aktivnost
Stranica 30
Na razini primarne zdravstvene zaštite to bi moglo biti izvedivo
• Odaberite lijek iz nacionalnog formulara i dajte ga prema dolje navedenim uputama.
• Dajte psihosocijalne intervencije zajedno s, ovisno o težini simptoma depresije.
• Istraživanje psihosocijalnih stresora pacijenta u privatnosti, empatija i pomaganje problemu
riješiti ih može biti potrebno. Obitelj i prijatelji mogu se koristiti za izgradnju sustava podrške za
pacijent. Svaki relevantni stres poput zlostavljanja možda će se morati riješiti u pacijentovoj okolini.
• Pacijenta treba poticati da se vrati prijašnjim ugodnim hobijima i društvenim sastancima

da reaktivira svoje društvene krugove.
• Pacijentu će možda trebati pomoći s rasporedom prema njegovim jakim i slabim stranama i
primjereno nagrađeni i zapljeskani za isto uz pomoć članova obitelji u početku.
• Može se preporučiti neka vrsta tjelesne aktivnosti ili joge (45 minuta 3-5 puta tjedno)
• Svako komorbidno medicinsko stanje treba adekvatno liječiti na razini primarne zdravstvene zaštite
Odaberite antidepresiv iz Formular SZO . Fluoksetin i amitriptilin (kao i drugi triciklički

antidepresivi (TCA) su antidepresivi koji se spominju u formularu SZO.
u nacionalne liste esencijalnih lijekova Spomenuti su fluoksetin, imipramin i amitriptilin.
Nacionalni formular Indije savjetuje upotrebu fluoksetina, escitaloprama, imipramina i amitriptilina.
Sljedeća tablica sažima informacije o lijeku.
SSRI-ovi TCA
Uobičajene nuspojave (uglavnom samoograničavajuće) Uobičajene nuspojave (uglavnom samoograničavajuće)
Nemir, nervoza, nesanica, anoreksija, Ortostatska hipotenzija (rizik od pada), suha usta,
gastrointestinalne smetnje, glavobolja, seksualni zatvor, poteškoće s mokrenjem, vrtoglavica, zamagljena
disfunkcija vid i sedacija.
Rizik od prelaska na maniju kod osoba s bipolarnim poremećajem Ozbiljne nuspojave : srčana aritmija.
poremećaj. Rizik od promjene, smrtonosan u slučaju predoziranja, sedativ
Vrijeme do odgovora: 4 - 6 tjedana nakon odgovarajuće doze Vrijeme do odgovora: 4 - 6 tjedana nakon odgovarajuće doze
Doza fluoksetina: Započnite liječenje s 20 mg Doza amitriptilina:
dnevno (ako se ne podnosi čak i 10 mg) jednom dnevno i
Počnite s 50 mg noću i dosegnite 100-150
povećati na 20 mg ako se lijek dobro podnosi. Ako ne
za 4-6 tjedana i ako nema/djelomičnog odgovora povećati
odgovor za 4 - 6 tjedana ili djelomični odgovor za 6
dalje (maksimalno 200 mg)
tjedana, povećajte dozu za 20 mg (maksimalna doza 60
mg) Ne propisivati adolescentnoj populaciji
Za djecu i starije osobe početi s 10 mg i povećavati Za starije osobe započnite s niskom dozom od 25 mg i idite polako
postupno do 20 mg. pričekajte 6-12 tjedana prije buđenja pričekajte do 12 tjedana i maksimalna doza je
titracija. 100 mg.
Pratite pojavu suicidalnih ideja u NEMOJTE prepisivati TCA osobama s rizikom od ozbiljnog
adolescentnoj populaciji i uputiti specijalistu ako ne srčane aritmije ili s nedavnim miokardom
odgovor. infarkt. Pratite krvni tlak za sve
kardiovaskularnih bolesnika na TCA.
Stranica 31
Posebna populacija
Pojedinci sa Trudnoća i dojke djece starije osobe

istodobni uvjeti hraniti
Liječite i depresiju Izbjegavajte psihotropne in Ponudite farmakoterapiju Izbjegavajte tricikličke

i istodobni trudnoće, i upravljati s fluoksetinom (samo ako antidepresivi, sat
stanje s ne- nefarmakološki za interakcije lijekova,
farmakološka sredstva, tretmani ne uspijevaju. Monitor očekujte sporiji odgovor,
međutim odvažite rizik za nastanak povećati doze
omjer koristi od suicidalne ideje. postupno i liječiti sa
nastavljajući an niže doze
antidepresiv tijekom
trudnoća. Izbjegavajte dugo
djelujući fluoksetin tijekom
dojenje
Kada uputiti
• Pacijent ima tešku depresiju s psihotičnim značajkama
• Suicidalne ideje
• Neuspjeh 2 ili više antidepresiva
• Potrebna psihološka intervencija (nedostatak sredstava)
• Bipolarni afektivni poremećaj
• Višestruka komorbidna stanja
• Posebna populacija ako se ne može upravljati
• Bilo koji drugi hitni komorbiditet s poremećajem raspoloženja
BIPOLARNI AFEKTIVNI POREMEĆAJ (LOŠE)
LOŠE je karakterizirano epizodom manije ili hipomanije. Može, ali i ne mora biti praćeno naknadnim raspoloženjem
epizoda. Oko 5-10% pacijenata s početnom dijagnozom velike depresivne epizode kasnije ima maničnu epizodu.
KUĆIŠTE VINJETA
Pacijentica stara 30 godina javila se liječniku s glavnim pritužbama na tugu, gubitak interesa, povećanje
spavate i osjećate više gladi nego inače od posljednjih 6 mjeseci. Uglavnom se osjećala umorno i imala je poteškoća
koncentracija zbog koje je patio njezin rad kao učiteljice. Također kod kuće suprug je prijavio da je ostala izgubljena
a povremeno plakala sama. Tijekom intervjua, pacijent je prijavio suicidalne ideje. Smatrajući da se radi o
depresije, dobila je sertralin od 50 mg i pozvana je nakon tjedan dana. Pacijentica je došla nakon 2 tjedna i bila je vrlo
vedar, pričljiviji i energičniji. Suprug je rekao da je postala vrlo svadljiva i da nastavlja
lutajući po mjestu, razgovarajući sa strancima, zbijajući šale. Potrošila je 10.000 rupija u kupovini, što je bilo vrlo
neobično od nje. Nadalje, muž je prijavio godinu dana prije i ona je imala takvu epizodu 2 tjedna, ali se odmah povukla
vlastite s nekim tradicionalnim tretmanom.
Objašnjavajući vinjetu
Ovaj slučaj pokazuje klasičan slučaj manije izazvane antidepresivima jer se liječnik opće prakse nije raspitao o prethodnom
manična epizoda i stoga pogrešno shvaćena bipolarna depresija za unipolarnu depresiju. Bolesnik je imao atipične
značajke sadašnje depresivne epizode koje upućuju na bipolarnost. Dakle, temeljito ispitivanje prethodnog
manične/hipomanične epizode su neizbježne tijekom liječenja depresije.
Stranica 32
DIJANOSTIČKI KRITERIJI
Manija
Povišeno, ekspanzivno ili razdražljivo raspoloženje + 3 od sljedećeg
(4 ako je raspoloženje razdražljivo)
â Povećana aktivnost, nemir, uzbuđenje

Višestruki simptomi, koji traju najmanje 1 tjedan
â Povećana pričljivost
Dovoljno jak da značajno ometa rad
â Gubitak društvenih inhibicija i društvene aktivnosti ili zahtijevaju hospitalizaciju
â Smanjena potreba za snom
â Pretjerano trošenje ili druga nepromišljena ponašanja
â Smetljivost
â Povećana seksualna energija
Hipomanija
Neki simptomi koji traju najmanje 4 dana
Iste značajke kao i manija, ali s manjom težinom i
Uzrokovati neke smetnje u radu i društvu
trajanje. aktivnosti ali ne zahtijevaju hospitalizaciju ili
imaju psihotične karakteristike
Dakle, bipolarni poremećaj se može manifestirati kao jedna manična epizoda ili manična/hipomanična epizoda s depresijom.
LOŠE
predstaviti
epizoda
hipomaničan
bipolarni LOŠE
maničan afektivni Trenutno
epizoda poremećaj epizoda
(LOŠE) maničan
LOŠE
Trenutno
epizoda
depresija
Klinička obilježja i MSE

Promjene raspoloženja kao ushićenje, euforija ili razdražljivost. Razina ciljano usmjerenih i ugodnih aktivnosti to povećava
obično su nepromišljeni i uključuju rizik. Pacijent je distraktibilan s lošom koncentracijom. Govor je brz, a strpljivi skokovi
s jedne teme na drugu. Pacijent može imati zablude, uglavnom grandiozne zablude o moći, vrijednosti ili identitetu. Tamo je
smanjena potreba za snom i dalje visoka razina energije, povećan apetit, povećan libido i seksualna aktivnost,
povećana želja za supstancama. Također, poremećaj može biti komorbiditet s drugim općim medicinskim stanjima kao što su
prikazan pod depresijom. Ovdje se spominju komorbidna psihijatrijska stanja i tvari.
Stranica 33
Drugi psihijatrijski poremećaji

PREDIKTORI BIPOLARITETA
Poremećaji anksioznosti
Poremećaji upotrebe supstanci â Rana dob početka s izrazitom psihomotornom retardacijom)
â Postporođajna depresija
Droge â Brzi početak i povlačenje depresivnih epizoda

Povlačenje od
â Rekurentna depresija (5 ili više epizoda)
Sedativi, alkohol
Dugotrajna uporaba â Atipični simptomi (povećanje apetita i spavanja)
Amfetamini, kokain â Bipolarna obiteljska povijest
Stimulansi (metilfenidat)
Steroidi â Hipomanija izazvana antidepresivima
Bromokriptin, levodopa
â Sezonske epizode
Baklofen
opioidi
UPRAVLJANJE
Ciljevi
• Psihoedukacija
• Tretirajte sadašnju epizodu
• Spriječite recidiv liječenjem održavanja (najmanje 2 godine nakon zadnje bipolarne epizode)
• Znajte kada uputiti
• rehabilitacija (odgovarajuće gospodarske, društvene, kulturne i obrazovne aktivnosti)
Započnite liječenje akutne manije raspoloženjem

stabilizator (litij, valproat i
karbamazepinom) ili s antipsihoticima*
Ako je sadašnja epizoda
manija/hipomanija Razmotrite kratkotrajne benzodiazepine* kao što je
diazepam za poremećaj ponašanja ili
uznemirenost.
Prekinite sve antidepresive.
Započnite liječenje stabilizatorom raspoloženja
Ako je prisutna epizoda depresija, ali Razmotrite antidepresiv u kombinaciji s raspoloženjem
postoji povijest bipolarnog poremećaja u prošlosti stabilizator za umjerenu / tešku depresiju sa
afektivni poremećaj ili prošli manični poremećaj praćenje prelaska u maniju. Međutim,
/hipomanična epizoda u povijesti potrebno je uputiti stručnjaka. Smatrati

nefarmakološko liječenje blage
bipolarna depresija zajedno sa stabilizatorom raspoloženja.
Stranica 34
*Nacionalni formular Indije - antipsihotici za akutnu maniju (olanzapin, haloperidol, klorpromazin,

flufenazin) i kratkotrajni benzodiazepini (diazepam, lorazepam, alprazolam, nitrazepam)
Kada uputiti
• Ako je akutna epizoda ozbiljna i ne kontrolira se u ustanovi primarne zdravstvene zaštite
• Pacijent s bipolarnom depresijom
• Hitni medicinski slučajevi povezani s bipolarnim poremećajem raspoloženja
• Posebna populacija kao što su starije osobe, trudnice te djeca i adolescenti
• Toksičnost s lijekovima
Litij* valproat karbamazepin*
Početna doza: 300 Početna doza: 500 Početna doza: 200

Uobičajena doza: 600-1200 (prikaz, stručni). Uobičajena doza: 1000-2000 Uobičajena doza: 400-600 (prikaz, stručni).
Razine: 0,6 - 1,0 mEq / litri

Izbjegavati u trudnoći i savjetovati kontracepciju
Manija: 0,8 - 1,0 mEq / litri
žene u reproduktivnoj dobi zajedno s folatom
Održavanje: 0,6 - 0,8 mEq /
litra. dopunu. Litij je također povezan s rođenjem
Redovito praćenje razine u serumu mane (uglavnom srčane) iako nižom stopom od
kritično. Pratiti TSH i S. antiepileptički lijekovi
također i razine kreatinina.
Nuspojave: Tremor, sedacija, debljanje, Tremor, sedacija, debljanje,

Tremor, sedacija, debljanje hepatotoksičnost, leukopenija. Gledati leukopenija, hepatotoksičnost. Gledati
Poremećaj koordinacije, poliurija, za hepatitis, pankreatitis, za diplopiju, oslabljen
polidipsija, kognitivni problemi, trombocitopenija, koordinacija, osip, jetreni enzimi
srčane aritmije, dijabetes Elevacije, Stevens-Johnson
insipidus, hipotireoza sindrom, aplastična anemija.
Nije potrebno praćenje razine. Dobiti POČNITE ako koristite i litij i valproat
POČETI samo ako su klinički i status jetre prije početka. bivši neučinkoviti ili se ne toleriraju.
laboratorijsko praćenje je obični znakovi i simptomi Pratiti krv i jetru
dostupno. poremećaji krvi i jetre. Monitor parametri.
Djelotvoran protiv recidiva jetreni i krvni indeksi.
i manija i depresija
Obrazovati o toksičnosti litija
Primarni stabilizator raspoloženja može biti litij, valproat ili karbamazepin kao što je prikazano u tablici u nastavku.
• Uzimajte puno tekućine (ljeti) bez ograničenja soli
• Smanjite ili privremeno prekinite litij u slučaju pojave groznice, opuštenih pokreta, povraćanja ili bilo kojeg stanja
što dovodi do gubitka tekućine
• ACE inhibitori, diuretici i NSAID zajedno s litijem povećavaju rizik od toksičnosti
• Gastrointestinalni poremećaj, dizartrija, ataksija, grubo drhtanje praćeno poremećajem svijesti,

fascikulacija, mioklonus, napadaji i koma znakovi su toksičnosti
• Praćenje značajki toksičnosti litija treba provoditi rutinski i uputiti ih na odgovarajuće upućivanje
prema tome.
Stranica 35
*Karbamazepin i litijev karbonat uključeni su u nacionalni formular Indije, dok su litij i Valproat
nalaze se na nacionalnoj listi esencijalnih lijekova.
Posebna populacija treba uputiti psihijatru. Antiepileptičko raspoloženje žena u generativnoj dobi
stabilizator treba primati dodatke folata i savjetovati im se da koriste kontracepciju. Čak i za litij rizik
prije nastavka trudnoće treba napraviti procjenu koristi jer je također povezana s teratogenim učincima
iako manje nego kod antiepileptičkih stabilizatora raspoloženja. Stoga je potrebno napraviti uputnicu.
BISERI ZA PAMĆENJE
â Depresija je najčešći psihijatrijski morbiditet u općoj praksi i ne bi se trebala

previdjeti
â Depresivni pacijent obično ima fizičke simptome koje treba istražiti
â Komorbidna psihijatrijska i opća medicinska stanja su česta i treba ih liječiti
â Također je važno pitati o prethodnoj maničnoj ili hipomaničnoj epizodi kako biste izbjegli pogrešno tumačenje bipolarnog poremećaja
poremećaj za unipolarnu depresiju.
â Liječnici ne bi trebali oklijevati pitati o samoubojstvu jer proaktivno ispitivanje može spasiti život
â Ne samo kratkoročno liječenje, već i liječenje održavanja, prevencija recidiva i psihosocijalna terapija
rehabilitacija bi trebala biti cilj
â Liječnik opće prakse treba adekvatno liječiti svaku komorbiditetnu bolest
Stranica 36
POREMEĆAJI ANKSIOZNOSTI
Okvir teksta:
• Ciljevi učenja
• Uvod i epidemiologija
• Vrste anksioznih poremećaja
• Za individualni anksiozni poremećaj
• Fobični anksiozni poremećaj
• Panični poremećaj
• Generalizirani anksiozni poremećaj
• Opsesivno kompulzivni poremećaj
• Akutni stresni poremećaj
• Posttraumatski stresni poremećaj
a) Vinjeta slučaja
b) Kratko spominjanje dijagnostičkih kriterija (ICD 10) i kliničkih obilježja
c) Objašnjavanje vinjete
d) Diferencijalna dijagnoza (uključujući opća medicinska stanja i tvari koje izazivaju tjeskobu)
• Upravljanje
a) Farmakološki
b) Nefarmakološki
c) Kada uputiti
BISERI DO
ZAPAMTITI
Stranica 37
Ciljevi učenja
â Za razumijevanje cijelog niza anksioznih poremećaja

â Prepoznati i razlikovati različite anksiozne poremećaje
â Za razumijevanje drugih stanja koja se mogu maskirati kao anksiozni poremećaji i obrnuto
â Kako bismo mogli adekvatno liječiti te poremećaje
Uvod i epidemiologija
ANKSIOZNOSTdifuzan,
: nejasan, neugodan osjećaj strepnje koji se osjeća kao psihička napetost i nemir ili
autonomno uzbuđenje poput lupanja srca, znojenja, glavobolje, stezanja u prsima, nelagode u trbuhu, nemogućnosti sjedenja
još. Obično je podmukla nepoznata, unutarnja, nejasna, konfliktna prijetnja.
STRAH: odgovor na vanjsku, poznatu, definitivnu, nekonfliktnu prijetnju koja upozorava pojedinca
Tjeskoba je normalan ako je upozoravajući kao odgovor na vanjski stres i dovodi do optimalne izvedbe. Međutim, ako tjeskoba
dovodi do pretjeranog uzbuđenja i oštećenja u sposobnosti normalnog funkcioniranja patološki i trebao bi biti
tretiran.
Rečeno je da je 12-mjesečna stopa prevalencije anksioznog poremećaja 17,7 posto, a žene imaju veću prevalenciju
zatim muškarci. Pacijenti koji traže liječenje zbog somatskih i kognitivnih simptoma anksioznosti mogu biti najčešće
na koje je naišao liječnik opće prakse.
Vrste anksioznih poremećaja
• Fobični anksiozni poremećaj

• Panični poremećaj
• Generalizirani anksiozni poremećaj
• Opsesivno kompulzivni poremećaj
• Akutni stresni poremećaj
• Posttraumatski stresni poremećaj
• Anksiozni poremećaji zbog općeg zdravstvenog stanja i tvari
Fobični anksiozni poremećaj

To su daleko jedni od najčešćih mentalnih poremećaja, pri čemu žene češće pogađaju nego muškarci i s početkom
obično se vidi u tinejdžerima.
Općenito može biti 3 vrste
1. Agorafobija
2. Socijalna fobija
3. Specifična fobija
Stranica 38
Agorafobija
KUĆIŠTE VINJETA
Pacijent star 25 godina doveden je liječniku opće prakse jer odbija sam izaći iz kuće. Na upit strpljiv
izvijestio je da se osjeća pretjerano zabrinuto da izađe sam van, posebno na prepunim mjestima. Pacijent je prijavio osjećaj
nelagoda u prsima, nedostatak zraka, lupanje srca, drhtavica i osjećaj da će se onesvijestiti u takvim situacijama i
tako je izbjegavao izlazak sam. Zbog toga je izbjegavao odlazak na radno mjesto, putovanje autobusom, odlazak u
tržnici i od posljednjih 6 mjeseci bio je potpuno vezan za dom. Pacijent se osjeća izuzetno uznemireno zbog ovog ali
ne može prijeći preko toga. Izvijestio je o tuzi, beznađu, bezvrijednosti zbog ovih simptoma.
DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI I KLINIČKE OBILJEŽJA
Agorafobija
Izražen i postojan strah ili izbjegavanje najmanje dvije od sljedećih situacija: gužve; javna mjesta;
putujući sam; putujući daleko od kuće.
Simptomi tjeskobe u situaciji straha u nekom trenutku od početka poremećaja, s najmanje dva simptoma
Simptomi autonomnog uzbuđenja
Palpitacije, znojenje, drhtanje, suha usta
Simptomi koji se tiču grudi i abdomena
Otežano disanje, osjećaj gušenja, bol ili nelagoda u prsima, bol u trbuhu
Simptomi koji se tiču psihičkog stanja
Osjećaj vrtoglavice ili vrtoglavice. Osjećaj da su objekti nestvarni (derealizacija), ili da je nečije ja nestvarno
(depersonalizacija), Strah od gubitka, ludilo, Strah od umiranja.
Opći simptomi
Valovi vrućine ili hladnoća, utrnulost ili trnci.
Značajan emocionalni stres zbog izbjegavanja ili simptoma tjeskobe, te prepoznavanje da su to

pretjerano ili nerazumno.
Simptomi prevladavaju u situacijama straha ili pri razmišljanju o njima.
Agorafobija MOŽE BITI bez paničnog poremećaja
Socijalna fobija
KUĆIŠTE VINJETA
Pacijentica stara 20 godina dovedena je liječniku opće prakse s prigovorom iz škole da ne sudjeluje ni u jednom
grupne aktivnosti i postalo je neredovito u školi. Na upit pacijentica je rekla da se osjeća izuzetno
nervozna u grupama gdje se očekivalo da će nastupiti. Osjećala je da će se osramotiti i da će joj se ljudi rugati
i ona će na kraju napraviti budalu od sebe. Stoga je izbjegavala bilo kakve školske grupne aktivnosti kako bi izbjegla ovu neugodnost.
Međutim, osjećala se zamišljeno jer je osjećala da propušta puno stvari, ali ne može to učiniti jer ima strah,
drhtanje, lupanje srca, vrtoglavica i nestaje kad god to pokuša učiniti. Čak joj je i pomisao na to dala
leptirići u trbuhu i htjela je otići u kupaonicu.
Stranica 39
Društvene fobije
A. Ili (1) ili (2):
(1) Izraziti strah da će biti u središtu pozornosti ili strah od ponašanja na način koji će biti neugodan
ili ponižavajuće
(2) Izraženo izbjegavanje biti u središtu pozornosti ili situacija u kojima postoji strah od ponašanja
neugodan ili ponižavajući način.
Ovi se strahovi očituju u društvenim situacijama (jedenje ili govorenje u javnosti; susret s poznatim osobama
pojedinci u javnosti; ili ulazak ili izdržavanje situacija u malim grupama, kao što su zabave, sastanci i
učionice)
Najmanje dva simptoma tjeskobe u situaciji koja izaziva strah u nekom trenutku od početka poremećaja, npr
definirana kao Agorafobija i dodatno jedan od sljedećih simptoma: Crvenilo; Strah od povraćanja;
Hitnost ili strah od mokrenja ili defekacije.
Značajan emocionalni stres zbog simptoma ili izbjegavanja i prepoznavanja toga
simptomi ili izbjegavanje su pretjerani ili nerazumni.
Simptomi prevladavaju u situaciji straha ili pri razmišljanju o njoj.
Specifična fobija
KUĆIŠTE VINJETA
18-godišnji dječak doveden je u OPD s glavnom pritužbom na nesvjesticu dok je bio u dizalu. Otac je prijavio
taj pacijent izrazito nerado diže dizala i umjesto toga bi se popeo na nekoliko katova kako bi ga izbjegao. Pacijent je naveo da ima
pretjeran strah od zatvorenih prostora jer je osjećao gušenje, nedostatak zraka, lupanje srca, vrtoglavicu i strah da će umrijeti
th
kad god je bio u zatvorenim prostorima. Pacijent živi na 12. katu i svakodnevno se penjao stepenicama kako bi izbjegao lift na koji je naišao
izuzetno naporan nakon fakulteta. Na upornost roditelja jednom je pokušao ući u lift i onesvijestio se.
Specifične (izolirane) fobije
Ili (1) ili (2):
(1) izraziti strah od određenog predmeta ili situacije osim agorafobije ili socijalne fobije (2) izražen
izbjegavanje takvih objekata ili situacija (životinje, ptice, kukci, visine, grmljavina, letenje, mali
zatvoreni prostori, prizor krvi ili ozljede, injekcije, zubari i bolnice) B. Simptomi tjeskobe kod
situacija od koje se strahuje u neko vrijeme od početka poremećaja, kako je definirano u agorafobiji.
Značajan emocionalni stres zbog simptoma ili izbjegavanja i prepoznavanje da su to

pretjerano ili nerazumno.
Simptomi su ograničeni na situaciju straha ili kada razmišljate o njoj.
Može biti: vrsta životinje (npr. kukci, psi); vrsta prirodnih sila (npr. oluje, voda); krv,
Stranica 40
OBJAŠNJENJE VINJETA
Kao što se vidi na vinjetama, pojedinci mogu odbijati ili nevoljko izaći van, pohađati školu ili koristiti dizala.
Međutim, nakon istraživanja pokazalo se da su to slučajevi fobičnog anksioznog poremećaja praćenog tipičnim strahom
izbjegavanje i povezani simptomi tjeskobe pod izloženošću. Ove osobe žele nastaviti normalan život kao
prepoznaju svoje strahove kao iracionalne, pretjerane, ali ih ne mogu kontrolirati. Također, sekundarne depresivne karakteristike trebale bi
uvijek istražiti jer ljudi mogu pasti u depresiju zbog poteškoća koje im ti poremećaji donose.
DIFERENCIJALI
Fobije treba razlikovati od normalne sramežljivosti, simptoma anksioznosti izazvanih tvarima, središnjeg živčanog sustava
simptomi patologije. Pacijenti sa shizofrenijom mogu imati specifičnu ili socijalnu fobiju, ali kao dio njihove šire
psihoza.
Panični poremećaj
Prevalencija ovog poremećaja tijekom života je 1-4%, pri čemu su žene dvostruko češće oboljele. Srednja dob od
prezentacija je 25 godina.
KUĆIŠTE VINJETA
Pacijent star 30 godina dovezen je u hitnu pomoć s pritužbama na bol u prsima, lupanje srca, vrtoglavicu, trnce
utrnulost u udovima i strah da će umrijeti. Početni pregled i testovi nisu otkrili veću srčanu patologiju. Sin
izvijestio je da je imao slične simptome u nekoliko navrata prije, gdje su ga morali hitno odvesti u hitnu pomoć, ali svaki put
vrijeme kada su svi njegovi radovi bili čisti. Te su epizode počele iznenada, bez prethodnog upozorenja i unutar nekoliko minuta
bio bi onesposobljen i morao bi biti hitno prebačen u bolnicu. Simptomi bi se povukli unutar sat vremena. Kad normalno
pacijent je imao strah od ponovnog oboljenja, a ponekad je uzimao alkohol kako bi se oslobodio straha.
Ponavljajući napadi panike koji nisu dosljedno povezani s određenom situacijom ili objektom i
često se javljaju spontano
Napadaji panike nisu povezani s izrazitim naporom ili s izlaganjem opasnim ili po život
prijeteće situacije.
Napadaj panike karakterizira sve sljedeće: (a) to je diskretna epizoda intenzivnog straha ili
nelagoda; (b) počinje naglo; (c) dostiže crescendo unutar nekoliko minuta i traje barem malo
minute; (d) najmanje četiri simptoma anksioznosti moraju biti prisutna kao što je gore opisano za fobični poremećaj
Panični poremećaj karakteriziraju neočekivane diskretne epizode straha i fizički simptomi tjeskobe koji
roji se za nekoliko minuta i utihne za nekoliko sljedećih. Obično ih se pogrešno smatra akutnim srčanim događajima i pacijentima
može imati nekoliko hitnih posjeta prije nego što mu se dijagnosticira panični poremećaj kao što se vidi u ovom slučaju. Dakle, detaljan
anamneza i temeljita medicinska obrada mogu pomoći u pravovremenoj intervenciji za pacijenta. Također, ovaj pacijent je
samoliječenje svoje anticipacijske tjeskobe alkoholom. Zlouporaba ovisnosti može biti komorbiditet s anksioznim poremećajima.
ZAJEDNIČKE RAZLIKE
Uglavnom se napadi panike brkaju s akutnim srčanim sindromima poput anemije, zatajenja srca, aritmija ili
angina i većina početnih obrada se radi na toj liniji. Hitna respiratorna stanja poput astme treba isključiti.
Endokrini poremećaji poput tireotoksikoze, feokromocitoma, hipoglikemije, menopauze ili predmenstruacije
sindromi se mogu manifestirati kao ekstremna tjeskoba. Neka intoksikacija lijekovima ili stanja odvikavanja ili alergijska stanja poput
treba isključiti anafilaksiju
Stranica 41
Generalizirani anksiozni poremećaj (GAD)
Oni čine jednu četvrtinu svih anksioznih poremećaja s početkom vidljivim u kasnoj adolescenciji i više kod žena.
KUĆIŠTE VINJETA
Mlada tinejdžerica došla je s pritužbom da joj je "um uvijek u pokretu" od prošle godine. Brine se
o svemu pod suncem, od sitnih stvari kao što je pisanje domaće zadaće do stvari kao što je priprema za ispit. Ona
uvijek je predviđala stvari i brinula se o njima cijeli dan što joj je ubijalo vrijeme, ali nije se mogla opustiti. Zbog
zbog toga je imala problema s kasnim spavanjem. Prije je imala palpitacije, stezanje u prsima i osjećala je da joj je tijelo
uvijek napeta i njezin um težak od briga. Teško se opuštala, zbog čega je imala česte
razdražljivost zbog članova obitelji i njezine ocjene su patile jer se jedva mogla koncentrirati na učenje. Sve ovo
učinilo ju je tužnom, beznadnom.
DIJANOSTIČKI KRITERIJI I KLINIČKE OBILJEŽJA
Razdoblje od najmanje šest mjeseci s izraženom napetosti, brigom i osjećajem strepnje, oko
svakodnevnim događajima i problemima.
Četiri simptoma sa sljedećeg popisa
Simptomi autonomnog uzbuđenja
Palpitacije, znojenje, drhtanje, suha usta

Simptomi koji se tiču grudi i abdomena
Otežano disanje, osjećaj gušenja, bol ili nelagoda u prsima, bol u trbuhu
Simptomi koji se tiču psihičkog stanja
Osjećaj vrtoglavice ili vrtoglavice. Osjećaj da su objekti nestvarni (derealizacija), ili da nečije ja jest
nestvarno (depersonalizacija), Strah od gubitka, ludilo, Strah od umiranja.
Opći simptomi
Valovi vrućine ili hladnoća, utrnulost ili trnci.

Simptomi napetosti
Napetost mišića ili bolovi, Nemir i nemogućnost opuštanja, Osjećaj napetosti ili napetosti, ili
mentalne napetosti, Osjećaj knedle u grlu ili poteškoće s gutanjem.
Ostali nespecifični simptomi
Lako se preplašiti, poteškoće u koncentraciji ili gubitak uma, zbog brige ili tjeskobe,
Stalna razdražljivost, teškoće sa spavanjem zbog zabrinutosti.
Dakle, kao što se vidi u vinjeti, GAD karakteriziraju izražene brige i strepnje, fizička tjeskoba poput
napetost mišića i kognitivni simptomi poput pojačanog trzanja, a svi bi trebali biti prisutni većinu dana
najmanje 6 mjeseci. Depresivne simptome uvijek treba istražiti. Diferencijali su isti kao u panici
poremećaj.
Opsesivno kompulzivni poremećaj

To je četvrti najčešći psihijatrijski poremećaj s jednakom prevalencijom u muškaraca i žena i prosječnom dobi početka u
20 godina.
Stranica 42
KUĆIŠTE VINJETA
Pacijent star 30 godina doveden je na OPD i izgledao je neuredno. Rodbina javlja da je od posljednjih 10 godina
zaokupljen čistoćom i u početku se osjećao da je prljav kao i sve oko njega. Koristio je
da opere ruke više puta nakon što je nešto dotaknuo pa čak i ako ga je netko dotaknuo. Kupanje je trajalo gotovo cca
sat. Rekao je da zna da je njegova sumnja nerazumna i pretjerana. Pokušao je ne reagirati na to, ali to bi učinilo
bilo mu je izuzetno neugodno i bio je otjeran na čišćenje. Zbog svega toga gubio je puno vremena, a koža mu je bila suha i
smežurao se ali nije mogao stati. To ga je jako mučilo i često je plakao. Od posljednjih nekoliko mjeseci do
oduprijeti se svemu tome prestao je izlaziti i išao je na kupanje i nuždu samo jednom u 4 dana tako da je
morali trošiti manje vremena na čišćenje. Pacijent je djelovao tužno i potišteno i prijavio je da razmišlja o samoubojstvu
okončati njegovo sadašnje stanje.
DIJANOSTIČKI KRITERIJI I KLINIČKE OBILJEŽJA
Bilo opsesije ili kompulzije (ili oboje), prisutne većinu dana tijekom razdoblja od najmanje dva tjedna.
Opsesije (misli, ideje ili slike) i kompulzije (činovi) dijele sljedeće značajke
(1) Priznaje se da potječu iz svijesti pacijenta i nisu nametnuti izvana
osoba ili utjecaja.
(2) Ponavljaju se i neugodni, a mora biti prisutna barem jedna opsesija ili prisila koja
prepoznaje se kao pretjerano ili nerazumno.
(3) Subjekt im se pokušava oduprijeti ali mora biti prisutna barem jedna opsesija ili prisila koja je
bezuspješno odolijevao.
(4) Provođenje opsesivne misli ili kompulzivnog čina samo po sebi nije ugodno.
Opsesije ili kompulzije uzrokuju nevolju ili ometaju subjektovo društveno ili individualno stanje
funkcioniranje, obično gubljenjem vremena.
OBJAŠNJENJE VINJETE
Kao što se vidi, ovaj pacijent ima jedan od 4 glavna skupa simptoma OKP-a (simetrija, sumnje, nametljive misli i
kontaminacija). Izrazito kašnjenje u traženju liječenja, kontraintuitivna neugledna prezentacija i teška sekundarna bolest
depresivna obilježja su vrijedna pažnje u ovom slučaju.
Akutni stresni poremećaj
Mladi pacijent doveden je na OPD jer je bio vrlo uznemiren nakon što je čuo vijest o smrti svoje supruge
iznenada u nesreći prije nekoliko minuta. Rodbina je izvijestila da nije odgovorio na vijest i nakon što je
dok je počeo govoriti nebitne stvari i povremeno krivo nazivati rodbinu. Na pitanje je čak i zlostavljao i
postao nasilan sa svojim bratom. Pacijent je djelovao zbunjeno, dezorijentirano, vrtoglavo i nemirno i tu i tamo
šetao po sobi. Imao je tahikardiju, crvenilo i znojenje i otežano disanje. Nije imao
prošlost bilo koje bolesti.
Izloženost izuzetnom psihičkom ili fizičkom stresu.

Nakon čega slijedi neposredna pojava simptoma (unutar jednog sata) (Dane su dvije skupine simptoma).
(1) Kriteriji za simptome kao što je spomenuto kod generaliziranog anksioznog poremećaja
(2) Povlačenje iz očekivane društvene interakcije; sužavanje pažnje; prividna dezorijentacija;

ljutnja ili verbalna agresija; očaj ili beznađe; nesvrsishodna prekomjerna aktivnost; nekontrolirano i
pretjerana tuga (prema lokalnim kulturnim standardima).
Ako je stresor prolazan ili se može ublažiti, simptomi se moraju početi smanjivati nakon ne više od
osam sati. Ako se stresor nastavi, simptomi se moraju početi smanjivati nakon najviše 48
sati.
Stranica 43
Posttraumatski stresni poremećaj

Bolesnika starog 23 godine u OPD su doveli članovi obitelji sa simptomima povećane razdražljivosti i
izbjegavajući vožnju nakon što je preživio kobnu prometnu nesreću u kojoj su poginula 2 njegova prijatelja. Roditelji su jedva prijavili tog pacijenta
sjetio se detalja nesreće. Pacijent je rekao da ima flashbackove nesreće koja je započela nakon 2 mjeseca
nesreću tijekom koje se oporavljao od tjelesnih ozljeda. Roditelji su prijavili mnoge epizode pacijenta
vikanje noću i ustajanje zbog snova o nesreći. Također se činio vrlo oprezan i svaki glasan zvuk
lako ga je trgnuo. Teško je zaspao. Čak i nakon oporavka pacijent je izbjegavao vožnju automobila, odlazak
na cesti, kako je rekao, odlazak tamo podsjetio ga je na nesreću i bljeskovi su se povećali da nije mogao izdržati.
Sve je to uzrokovalo mnogo nevolje pacijentu i činilo se da je većinu vremena u posljednja 4 mjeseca bio razdražljiv.
Izloženost stresnom događaju ili situaciji od iznimno prijeteće ili katastrofalne priroda,
što će vjerojatno izazvati sveopću nevolju kod gotovo svakoga.
Uporan prisjećanje ili ponovno proživljavanje
stresor nametljivim povratnim sjećanjima, živim sjećanjima koja se ponavljaju
snovima, ili doživljavanjem nevolje kada ste izloženi okolnostima koje sliče ili su povezane s
stresor.
Izbjegavanje okolnosti koje nalikuju ili su povezane s stresorom
Ili (1) ili (2):
(1) Nemogućnost prisjećanja, djelomično ili potpuno, neke važne aspekte razdoblja izloženosti
uzročniku stresa
(2) Trajni simptomi povećane psihološke osjetljivosti i uzbuđenje prikazana bilo koja dva od
sljedeće: poteškoće s uspavljivanjem, razdražljivost, poteškoće s koncentracijom; hiper-budnost; pretjerano
zapanjiti odgovor.
Simptomi su se javili u roku od šest mjeseci od stresnog događaja ili nakon završetka razdoblja stresa.
UPRAVLJANJE
Ciljevi
• Prepoznajte anksiozni poremećaj držeći visok stupanj sumnje
• Isključite bilo koji medicinski uzrok simptoma
• Omogućite psihoedukaciju
• Pružite odgovarajuću psihološku ili farmakološku intervenciju za trenutačno, ali i dugotrajno olakšanje
termin liječenja
• Znajte kada uputiti
MODALITETI UPRAVLJANJA
Farmakološki Nefarmakološki
v Kratkotrajno liječenje benzodiazepinima v Psihoedukacija o poremećaju
(BZD-ovi) v Istraživanje popratnih stresora i rješavanje
v Prekinite BZD nakon prva 2-4 tjedna. brige na umirujući, empatičan i neutralan način
v Uvijek sužavajte BZD-ove način
v v Kognitivno bihevioralna terapija (KBT) (uključujući
Dugotrajno liječenje antidepresivima
po mogućnosti Selektivna ponovna pohrana serotonina opuštanje, biofeedback i rješavanje kognitivnih problema
Inhibitori (SSRI) nakon kojih slijede triciklički distorzije)
antidepresivi i MAO inhibitori v Potporna psihoterapija
v Psihoterapija usmjerena na uvid
v Redovite vježbe, joga, vježbe disanja mogu
biti savjetovan zajedno sa
Stranica 44
POSEBNA RAZMATRANJA
POREMEĆAJ MUDR
Fobični anksiozni poremećaj: farmakoterapija SSRI-ima, beta blokatorima (tjeskoba zbog performansi) ili CBT (sustavna
desenzibilizacija)
Panični poremećaj: farmakoterapija SSRI-ima, beta blokatorima ili CBT-om koja uključuje trening opuštanja i kognitivne
preuređenje
Generalizirani anksiozni poremećaj: kratkoročno liječenje BZD-ima + dugotrajni CBT ili SSRI
Opsesivno kompulzivni poremećaj: ili CBT kao prevencija izloženosti i odgovora (ERP) ili antidepresivi (SSRI-ovi
ili klomipramin) ili kombinacija oba
Akutni stresni poremećaj: kratkotrajni BZD-ovi + Debrifing u skupinama nakon traume ili farmakoterapije
Posttraumatski stresni poremećaj: CBT (sustavna desenzibilizacija), desenzibilizacija pokreta očiju i ponovna obrada
(EMDR) ili farmakoterapija (SSRI ili imipramin, amitriptilin)
KOMORBIDNA STANJA S ANKSIOZNIM POREMEĆAJIMA
Opća medicinska stanja Drugi psihijatrijski poremećaji
Endokrini Poremećaji upotrebe supstanci
Hipertireoza, hipoparatireoza, Cushingova bolest Shizofrenija

sindrom, hipoglikemija, feokromocitom, Poremećaji raspoloženja
Addisonova bolest
plućni
Astma, hiperventilacija
Droge
Kardio-vaskularni
Anemija, zatajenje srca, prolaps mitralnog zaliska,

Povlačenje od
hipertenzija, angina, infarkt miokarda
Alkohol, opijati, sedativi, hipnotici
Neurološki
Intoksikacija
Infarkt, krvarenje, epilepsija, migrena, Wilsonova bolest
Nikotin, amfetamin, kokain,
bolest, bolest bazalnih ganglija poput Sydenhamove koreje
teofilin, amil nitrit, halucinogeni
i Huntingtonova bolest (OKP)
Metabolički
Diselektrolitemija, zatajenje bubrega/jetre
Nutritivna
Vitamin B12, nedostatak folne kiseline
Tumori
Cerebralno/sistemsko
Stranica 45
Sljedeća tablica je nacrt za upotrebu lijekova za liječenje anksioznih poremećaja.
Grupa droga Doze (mg/dan) Štetni učinci
Selektivna ponovna pohrana serotonina 50-200 (prikaz, stručni).Poremećaj spavanja,

inhibitori (SSRI) 10-20 (prikaz, stručni). gastrointestinalne nuspojave, glavobolja,
Sertralin 20-50 (prikaz, stručni). tjeskoba, produljeno vrijeme krvarenja,
escitalopram* 20-40 (prikaz, stručni). hiponatrijemija, seksualna disfunkcija,
paroksetin 20-60 (prikaz, stručni). sindrom prekida
Citalopram 100-300 (prikaz, stručni).
fluoksetin*
Fluvoksamin 75-300 (prikaz, ostalo). sedacija, hipotenzija, srčane nuspojave
Triciklički antidepresivi (TCA) 75-300 (prikaz, ostalo). uglavnom produljeni QT interval,
klomipramin 75-200 (prikaz, ostalo). antikolinergički učinci, povećanje tjelesne težine
imipramin*
amitriptilin
Benzodiazepini (BZD) 0,5-2 Pri dugotrajnoj uporabi - Tolerancija, ovisnost
0,5-4 i povlačenje, ataksija, vrtoglavica, danju
Clonazepam 1-4 pospanost, amnezija, kod predoziranja
Alprazolam* 5-15 (prikaz, ostalo). respiratorna depresija
lorazepam*
Beta-blokatori 10 – 20 mg dva puta dnevno ili tri Hipotenzija,

puta dnevno bradikardija, pogoršanje
propranolol astma i hipoglikemija, GI nuspojave
*U nacionalnom formularu Indije
KADA SE UPUTITI
• Ako su 2 odgovarajuće probe liječenja {antidepresivi (obično 8-16 tjedana) ili psihoterapija ili
kombinacija} ne uspijeva
• Potreba za specijaliziranom psihološkom intervencijom i nedostatak sredstava
• Ozbiljni ili kronični poremećaji ili oni s komorbidnim psihijatrijskim stanjima koja zahtijevaju višedimenzionalni
pristup
• Sekundarna depresivna obilježja dovoljno su teška da zahtijevaju neovisnost
Biseri za pamćenje
• Anksiozni poremećaji vrlo su česti u općoj praksi
• Često se može zanemariti ili pogrešno dijagnosticirati kao medicinski poremećaj

• Proaktivno istraživanje može dovesti do pravodobnog liječenja i poboljšanja kvalitete života
• BZD-ove ne treba pretjerano koristiti i treba ih smanjivati tijekom nekoliko tjedana
Stranica 46
SOMATOFORMNI POREMEĆAJI
Ciljevi
Liječnik opće prakse/zdravstveni djelatnik trebao bi moći –
1) Prepoznati i dijagnosticirati somatoformne poremećaje

2) Savjetovati pacijenta i započeti liječenje
3) Odredite kada se uputiti psihijatru
Uvod
Somatoformni poremećaji široka su skupina bolesti čiji su tjelesni znakovi i simptomi glavni
komponenta. Prema ICD – 10 [Međunarodna klasifikacija bolesti – 10. revizija], somatoformni poremećaji
opisuju se kao 'Ponovljena pojava fizičkih simptoma zajedno s upornim zahtjevima za liječničku pomoć
istraživanja, iako su pacijente njihovi liječnici uvjeravali da simptomi nemaju fizičku osnovu'.
U osoba koje imaju somatoformni poremećaj, anamneza i fizički pregled ne ukazuju na prisutnost a
zdravstveno stanje. Rezultati medicinskih pretraga ili su normalni ili ne objašnjavaju simptome osobe. Pacijenti su
uvjereni da su njihovi simptomi rezultat neke vrste neotkrivenog i neliječenog tjelesnog poremećaja. ove
tegobe nisu izmišljene i pacijenti doista osjećaju te simptome. Ovi poremećaji obuhvaćaju
interakcije uma i tijela u kojima mozak šalje različite signale koji zadiru u svijest pacijenta, ukazujući na
ozbiljan problem u tijelu.
Epidemiologija
Somatoformni poremećaji češći su kod žena u usporedbi s muškarcima s približnim omjerom 4:1.
Ukupna prevalencija ovih poremećaja varira od 1-5 %. Nalazi se u 5-10 posto bolesnika koji se jave na
Liječnici opće prakse, stoga je važno identificirati ih na primarnoj razini. Obično se simptomi počinju pojavljivati tijekom
adolescenciji, a oboljelima se dijagnosticira prije 30. godine života. Češće su u osoba s niskim
obrazovanje i niski prihodi. Simptomi su ponekad slični onima kod drugih bolesti i mogu trajati nekoliko godina
prije početne prezentacije. Simptomi se mogu pojaviti u različitim kulturama i spolovima.
Kliničke značajke
ICD – 10 klasificira somatoformne poremećaje u različite kategorije sa zajedničkom preokupacijom

s tjelesnim znakovima i simptomima. Ove kategorije su somatizacijski poremećaj, hipohondrijski poremećaj, ne-
diferencirani somatoformni poremećaj, somatoformna autonomna disfunkcija, trajni somatoformni bolni poremećaj i
drugi.
Somatizacijski poremećaj - Glavna obilježja su višestruki, ponavljajući i često promjenjivi fizički simptomi,
koji su obično prisutni nekoliko puta. Pacijenti vjeruju da su bili bolesni veći dio svog života. Većina pacijenata
imaju dugu i kompliciranu povijest kontakta s primarnom i specijalističkom medicinskom službom, tijekom koje su mnogi
možda su provedene negativne istrage ili operacije. Simptomi obično uključuju gastrointestinalni trakt
senzacije (bol, podrigivanje, regurgitacija, povraćanje, mučnina, itd.), abnormalne senzacije na koži (svrbež, peckanje,
trnci, obamrlost, bol, itd.), glavobolja i mrlje. Mogu se javiti seksualni, menstrualni i neurološki problemi
također biti prijavljen.
Stranica 47
Tijek poremećaja je kroničan i fluktuirajući. Osobe s ovim poremećajem često se upućuju na različite
specijalisti, te imaju mnogo testova i ispitivanja. Ovisnost ili zlouporaba lijekova (obično sedativi i
analgetici) često se nalazi.
Hipohondrija - Riječ je o poremećaju kod kojeg ljudi strahuju da bi manji simptomi mogli biti posljedica ozbiljne bolesti. Za
na primjer, da manju glavobolju može uzrokovati tumor na mozgu ili da je blagi osip početak raka kože. Ljudi sa
ovaj poremećaj imaju mnogo takvih strahova i provode puno vremena razmišljajući o svojim simptomima.
Tjelesni dismorfni poremećaj - Osobe s ovim poremećajem su opsjednute i preuveličavaju tjelesnu manu. Pacijenti mogu
također zamislite manu koju oni nemaju. Preokupacija može uključivati bilo koji dio tijela kao što su bore, kosa ili
veličina ili oblik očiju, nosa ili grudi. Neki ljudi konzultiraju se s estetskim kirurgom kako bi imali zamišljeno ili trivijalno
nedostatak ispravljen.
Bolni poremećaj - Pretežno se tuži na upornu, jaku i mučnu bol, što ne može biti
u potpunosti objasniti fiziološkim procesom ili fizičkim poremećajem. Bol obično počinje psihičkim stresom ili
trauma. Na primjer, razviju neobjašnjivu, kroničnu glavobolju nakon stresnog životnog događaja.
Somatoformna autonomna disfunkcija - Pacijent prezentira simptome kao da su posljedica a

poremećaj sustava ili organa koji je pod autonomnom inervacijom, tj. kardiovaskularnim, gastrointestinalnim ili
dišnog sustava iako nema dokaza o značajnom poremećaju. Pojavni simptomi obično jesu
lupanje srca, znojenje, crvenilo, tremor, osjećaji prolaznih bolova, peckanje, težina, stezanje i
osjećaj nadutosti.
Somatoformni poremećaj koji nije drugačije specificiran - Ljudi s ovim tipom ne ispunjavaju sve kriterije ni za jedan drugi
somatoformni poremećaji. Primjer uključuje pseudocijezu (pogrešno vjerovanje da ste trudni na temelju drugih znakova
trudnoća, uključujući rastući abdomen; osjećaj porođajne boli, mučnine, pokreta fetusa itd.)
Somatoformni poremećaji obično su povezani s drugim psihijatrijskim poremećajima, točnije s poremećajima osobnosti
Poremećaji, poremećaji povezani s supstancama, generirani anksiozni poremećaj i fobija. Suicidalne prijetnje su uobičajene ali
pravo samoubojstvo je rijetko. Povijesti bolesti pacijenata obično su nejasne, nedosljedne i zbunjujuće. Bolesnici klasično
opisali svoje pritužbe na dramatičan, emotivan i pretjeran način. Naglasili bi potrebu za
daljnje pretrage ili ispitivanja.
Procjena i dijagnoza
Liječnici opće prakse i medicinsko osoblje igraju vitalnu ulogu u liječenju pacijenata sa somatoformom
poremećaji. Oni djeluju kao 'vratari' i imaju potencijal ograničiti pacijentov pristup specijaliziranoj bolnici
resursa, od kojih su mnogi ne samo skupi, već nose i mogućnost jatrogene štete. Prikladno i
pravovremena dijagnoza u primarnoj zaštiti u kombinaciji sa suradničkim psihijatrijskim i medicinskim intervencijama može se smanjiti
značajan dugotrajni morbiditet i patnja.
Procjena ima za cilj razjasniti pacijentove somatske simptome i njihove učinke na svakodnevni život, Razumjeti što
pacijent želi od liječenja, izazvati strahove i uvjerenja o bolesti, isključiti organsku bolest, identificirati relevantne
psihosocijalni stresori, identificirati komorbidne psihijatrijske poremećaje, rizik od samoubojstva i ovisnost o lijekovima.
Prethodne preporuke, pretrage i povijest liječenja zahtijevaju detaljnu procjenu (Okvir - 1). Liječnici će možda trebati
obaviti laboratorijske pretrage kako bi isključili druge moguće uzroke prije nego što dijagnosticiraju somatoformni poremećaj.
Stranica 48
Okvir - 1: Ciljevi u intervjuu za procjenu

• Razjasnite pacijentove pritužbe
• Razumjeti što pacijent želi
• Izazvati strahove i uvjerenja o bolesti
• Prethodne preporuke, pretrage i liječenja
• Isključiti organsku bolest
• Identificirajte relevantne psihosocijalne stresore
• Naručite relevantne istrage
• Prepoznajte zlouporabu droga
• Prepoznati psihijatrijske poremećaje i rizik od samoubojstva
Diferencijalna dijagnoza
• Oštećivanje (namjerno stvaranje simptoma radi postizanja ekološkog cilja)

• Faktivni poremećaj (izmišljotina simptoma ili samoozljeđivanje kako bi se preuzela uloga bolesnika)
• Psihosomatska bolest (stvarno zdravstveno stanje pod utjecajem stresa ili psiholoških čimbenika)
• Depresija
Liječenje somatoformnih poremećaja

Somatoformne poremećaje teško je liječiti jer se pacijenti često drže uvjerenja da njihovi simptomi imaju
temeljni fizički uzrok. Uvjeravanje liječnika obično ne pomaže jer smatraju da njihovi liječnici ne mogu pronaći
uzrok njihovih simptoma.
Snažan odnos liječnika i pacijenta ključ je za dobivanje pomoći pacijentima sa somatoformnim poremećajima. Vidjevši a
jedan pružatelj zdravstvenih usluga s iskustvom u liječenju somatoformnih poremećaja može pomoći u smanjenju nepotrebnih pretraga
i tretmani (Okvir - 2).
Fokus liječenja je na poboljšanju svakodnevnog funkcioniranja, a ne na upravljanju simptomima. Smanjenje stresa je

često važan dio poboljšanja. Tehnike upravljanja stresom, Savjetovanje obitelji i prijatelja,
Promicanje aktivnosti samonjege, vježbi opuštanja i disanja, promjene načina života i profesionalnog savjetovanja
može biti korisno i može se obaviti na primarnoj razini. Lijekovi nemaju veliku ulogu osim ako se radi o poremećaju
povezana s temeljnim mentalnim bolestima kao što su depresija, tjeskoba ili zlouporaba supstanci. Ipak, antidepresivi
kao što su amitriptilin, imipramin i selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) zajedno s kratkoročnim antianksioznim lijekovima
sredstva kao što su benzodiazepini pokazala su se učinkovitima.
Okvir - 2: Specifični tretmani za somatoformne poremećaje

• Opći savjet
Promjena načina života
Opuštanje
• Liječenje lijekovima
Antidepresivi
Lijekovi protiv anksioznosti (kratko trajanje)
• Profesionalni i društveni
Radno savjetovanje
Rješavanje društvenih problema
• Psihološki tretmani
Kognitivno-bihevioralne i druge terapije
• Redoviti termini u fiksnim, unaprijed dogovorenim intervalima
• Smanjite upotrebu droga
stranica 49
Kutija vinjeta daljnje pojašnjavanje prezentacije i liječenja ovih pacijenata je dano u nastavku.
Gospođa X, 37-godišnja odvojena žena, javila se na kirurgiju OPD s ponavljajućim višestrukim somatskim tegobama.
Popis njezinih simptoma uključivao je gastrointestinalne poteškoće, bolne menstruacije, mučninu, slabost, malaksalost,
umor, glavobolje, bolovi u leđima i poremećaj sna. Izjavljuje da je patila od kroničnog abdomena
bol i glavobolja od njezine adolescencije. Njezin fizički pregled, vitalni znakovi i laboratorijski pregled,
uključujući CBC, analizu urina, kemijski profil i ultrazvuk abdomena su unutar normalnih granica. Liječenje
povijest otkriva konzultacije s brojnim liječnicima u pokušaju pronalaska rješenja za njezine tegobe za mnoge
godine. Provedeno je više dijagnostičkih postupaka, ali organski uzrok nije pronađen. Upućena je na nju
Odjel psihijatrije za procjenu. Psihijatrijska procjena uključivala je kompletnu povijest bolesti
pritužbe, povezane simptome i ponašanja. Dobivene su i informacije o njezinu djetinjstvu, obitelji,
obrazovanje, te medicinsko i psihijatrijsko liječenje. Izrazila je frustraciju što joj je to reklo nekoliko liječnika
bila je kronična gunđalica koja nije imala ništa loše s njom. Dijagnoza poremećaja somatizacije
napravljena. Plan liječenja uključivao je redovite posjete radi praćenja njezinih pritužbi na kroničnu bol. Upotreba lijekova
s potencijalom ovisnosti bio je ograničen. Ambulantni posjeti usmjereni su na prepoznavanje izvora stresa i
poticanje zdravih mehanizama suočavanja kroz suportivnu psihoterapiju. Farmakološki menadžment
uključen Fluoksetin 20-4o mg/dan. Bolesnik je redovito praćen u određenim intervalima.
Kada uputiti?
Neki važni pokazatelji koji bi trebali voditi pružatelja primarne zdravstvene zaštite da uputi psihijatre uključuju;
• Dijagnostička dilema
• Kronična i teška bolest
• Suicidalne prijetnje i pokušaji.
• Komorbidni psihijatrijski problemi poput teške depresije i zlouporabe tvari.
• Nema olakšanja na početnom liječenju
Stranica 50
EMOCIONALNI PROBLEMI I PROBLEMI U PONAŠANJU U

DJECA I ADOLESCENTI
Ciljevi učenja:
Nakon završetka ove sesije, sudionici bi trebali moći:
1. Procijeniti i prepoznati uobičajene psihijatrijske poremećaje u djetinjstvu
2. Naučite nekoliko načela ponašanja koja se koriste u upravljanju psihološkim problemima u djetinjstvu
3. Navesti indikacije za upućivanje bolesnika na specijalističku skrb
Pregled teksta:
• Uvod:
- Prevalencija psihijatrijskih poremećaja u djetinjstvu
- Raspon psiholoških problema uočenih kod djece/adolescenta
- Etiologija psihičkih problema/poremećaja u djetinjstvu
• Klinička slika:
- Emocionalni problemi kod djece i adolescenata
- Problemi u ponašanju djece i adolescenata
• Upravljanje:
- Procjena
- Farmakološko liječenje
- Nefarmakološki pristupi
- Preventivni pristupi
• Smjernice za upućivanje
• Vinjete kućišta
UVOD
Dijete se neprestano razvija. Simptomi i problemi s ponašanjem mijenjaju se s razvojnim promjenama, kao i
emocionalne potrebe. Stadij razvoja može utjecati na prikaz, značaj i tijek psihijatrijske bolesti
poremećaj. Neophodno je da svi pojedinci uključeni u brigu o djeci imaju barem osnovno razumijevanje
'normalno' i 'nenormalno' iskustvo i ponašanje u djetinjstvu.
Prolazni simptomi i poremećaji ponašanja česti su u djece svih dobi. Roditelji postaju
sve više svjesni problema s emocionalnim zdravljem kod djece i traže pomoć za razne brige u vezi s njihovim
djece.
Roditelji mogu potražiti pomoć zbog različitih problema koji se tiču njihove djece. Ove brige mogu uključivati djecu koja nisu u stanju
mirno sjediti, nesposoban obratiti pozornost, nesposoban se uključiti u verbalnu, neverbalnu ili društvenu komunikaciju s drugima,
čini se da je povučen, depresivan, ljut i nasilan, loš školski uspjeh, zlouporaba droga itd.
Stranica 51
Glavne epidemiološke značajke dječjih psihijatrijskih poremećaja su:
• Dječaci su dvostruko češće zahvaćeni od većine dijagnoza nego djevojčice.
• Najčešće dijagnoze su emocionalni poremećaj i poremećaj ponašanja.
• Poremećaji su češći kod djece s mentalnom retardacijom, epilepsijom ili medicinskim bolestima.
ETIOLOGIJA U DJEČJOJ PSIHIJATRIJI
• Isti širok raspon etioloških čimbenika djeluje u djetinjstvu kao iu odrasloj dobi.
• Većina poremećaja ima genetsku komponentu, djelomično posredovanu svojim utjecajem na inteligenciju i
temperament. Poremećaji uključuju međudjelovanje genetskih i okolišnih čimbenika.
• Glavni okolišni čimbenici su obiteljske i društvene okolnosti. Obiteljski čimbenici uključuju roditeljstvo
stilovi, roditeljski sukob/odvajanje i društveni čimbenici uključuju deprivaciju. Deprivirano dijete je ono koje je:
Bez odgovarajuće roditeljske skrbi ili kontrole, uzdržavanja, obrazovanja kako je propisano zakonom ili druge skrbi ili kontrole
nužna za njegovo tjelesno, mentalno ili emocionalno zdravlje ili moral, stavljena na skrb ili posvajanje
kršenje zakona, napustili su ga roditelji ili drugi zakonski skrbnici, bez roditelja, skrbnika ili
skrbnik.
• Drugi čimbenici poput medicinskog poremećaja (epilepsije) također mogu povećati rizik.
RASPON PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA U DJEČJOJ DOBI
Problemi s mentalnim zdravljem koji pogađaju djecu i adolescente mogu se razmatrati iz brojnih perspektiva.
Dolje navedeni poremećaji identificirani su kao prioritetna područja na temelju veće učestalosti pojavljivanja i stupnja
povezano oštećenje, terapijske mogućnosti i dugotrajne posljedice skrbi.
RANO DJETINJSTVO SREDNJE DJETINJSTVO MLADOST
· Poremećaji učenja · Tikovi poremećaji · Depresija i povezano samoubojstvo

· Prožimajući razvoj (Touretteova · Anksiozni poremećaji
Sindrom)
poremećaj (autizam) · Psihoza
· Hiperkinetički poremećaji · Poremećaji privrženosti
· Poremećaj ponašanja
· Zlouporaba tvari
· Poremećaji prehrane
Problemi u ponašanju kod djece mogu biti "internalizirani" ili "eksternalizirani".
Eksternalizirani problemi ponašanja karakterizirani su nedovoljnom kontrolom emocija i uključuju te stavke

pokrivanje poteškoća u interakciji s drugom djecom i kod kuće, poteškoća u koncentraciji, imanja jake
ćud i biće
Internalizirajuće probleme u ponašanju karakterizira pretjerana kontrola emocija i uključuju povlačenje,

zahtijevati pažnju, biti previše ovisan ili ljepljiv i osjećati se bezvrijednim ili inferiornim.
Stranica 52
OPIS PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA U DJEČJOJ DOBI
(A) POREMEĆAJI UČENJA :

Poremećaji učenja imaju visoku učestalost i prevalenciju s ozbiljnim implikacijama na buduću produktivnost.
Poremećaji učenja se dijagnosticiraju kada je akademsko postignuće pojedinca u čitanju, matematici ili pisanju
znatno ispod onoga što bi se očekivalo za dob, školovanje i intelektualne sposobnosti (APA, 1994.).
Specifični poremećaj učenja (SLD) je poremećaj u jednom ili više osnovnih psiholoških procesa uključenih u
razumijevanje ili korištenje govornog ili pisanog jezika. Invaliditet se može pokazati kao nesavršena sposobnost slušanja,
misliti, govoriti, čitati, pisati, sricati ili raditi matematičke proračune.
Vrste poremećaja učenja:
Poremećaji čitanja: • Vještine čitanja znatno ispod očekivanih
• Značajno ometa akademska postignuća ili aktivnosti

zahtijevaju vještine čitanja
Matematički poremećaji: • Matematičke vještine znatno ispod očekivanih

zahtijevaju matematičke vještine
Poremećaj pismenog izražavanja • Vještine pisanja znatno ispod očekivanja

zahtijevaju matematičke vještine
Najčešći tretman za poteškoće u učenju je specijalno obrazovanje. Ostali stručnjaci kao što su govor i
jezični terapeuti također mogu biti uključeni. To obično zahtijeva upućivanje u viši centar.
(B) PERVAZIVNI POREMEĆAJI U RAZVOJU
To su razvojni poremećaji kod kojih razvoj ide devijantnim putem i dolazi do odstupanja
razvoj komunikacije i socijalizacije.
Poremećaji uključeni u ovu kategoriju su

• Autizam
• Aspergerov poremećaj
• Sudski nered
• Ostali dezintegrativni poremećaji
• PDD nespecificiran
AUTIZAM :
Autizam je pervazivni razvojni poremećaj koji karakteriziraju značajni problemi u sve tri domene:
• Komunikacija
• Društvene interakcije
• I stereotipni obrasci ponašanja
Stranica 53
Karakteristične značajke:
• Poteškoće s društvenim interakcijama
• Izrazito oštećenje u korištenju neverbalnih ponašanja, kao što su pogled oči u oči, mimika lica
izražavanje, držanje tijela i geste za reguliranje društvene interakcije
• Smanjenje ili nedostatak spontanog traženja dijeljenja užitka, interesa ili postignuća
s drugim ljudima
• Smanjena ili nedostatak društvene ili emocionalne recipročnosti
• Neuspjeh u razvijanju odnosa s vršnjacima koji odgovaraju razini razvoja
• Smetnje u komunikaciji
• Kašnjenje ili potpuni nedostatak razvoja govornog jezika
• Stereotipna ili ponavljajuća upotreba jezika ili idiosinkratičan jezik
• Nedostatak raznolike, spontane glumačke igre ili društvene imitativne igre prikladne za
razvojna razina.
Uobičajena popratna stanja kod autizma:
• Mentalna retardacija: do 75% osoba s autizmom ima mentalnu retardaciju
• Napadaji: 25% autističnih osoba također razvije napadaje, neki u ranom djetinjstvu i
drugi dok prolaze kroz pubertet
Liječenje:
• Mogu se koristiti bihevioralni, psihoterapijski kao i farmakološki pristupi

rješavaju brojne probleme, ali nažalost ne postoji lijek za temeljni poremećaj
• Cilj liječenja nije samo smanjiti simptome, već pomoći pojedincu da postigne
maksimalno moguću kvalitetu života
(C) MENTALNA RETARDACIJA/ INTELEKTUALNA TEŠKOĆA

:
Mentalna retardacija jedan je od najčešćih razvojnih poremećaja koji se javlja kod

otprilike 1 – 3% djece školske dobi, a procjenjuje se na 2,5%.
• Mentalna retardacija ili intelektualni invaliditet uključuje oštećenja općih mentalnih sposobnosti
koji utječu na adaptivno funkcioniranje u tri domene ili područja. Ove domene određuju kako
dobro se pojedinac nosi sa svakodnevnim zadacima:
• Konceptualna domena uključuje vještine jezika, čitanja, pisanja, matematike, zaključivanja,

znanje i pamćenje.
Stranica 54
• Socijalno područje odnosi se na empatiju, društvenu prosudbu, međuljudske komunikacijske vještine,

sposobnost sklapanja i održavanja prijateljstava i slične sposobnosti.
• Praktična domena usredotočena je na samoupravljanje u područjima kao što su osobna njega, posao
odgovornosti, raspolaganje novcem, rekreacija i organiziranje školskih i radnih zadataka.
KATEGORIJA RASPON IQ-a RAZINA FUNKCIONIRANJA

Blagi MR 50-70 (prikaz, ostalo). • Poučljivi pojedinci.
• Može biti minimalno samostalan.
• Može steći osnovne socijalne i strukovne
vještine.
Umjereni MR 35-49 (prikaz, ostalo). • Mogu se trenirati.

• Sposobnost obavljanja akademskih aktivnosti
usporedivo s djetetom u drugom razredu.
Teški MR 20-34 (prikaz, ostalo). • Ozbiljno oslabljena motorika i

razvoj govora
• Učite samo osnovni jezik i vježbajte
higijena nakon šeste godine. Obično
trajno ovisan o drugima i
stoga život provode s obitelji, u
domovima zajednice ili u institucijama.
Duboki MR Manje od 20 • Potpuno se oslanja na njegovatelje.

• Često se dijagnosticira neurološki
poremećaj i epilepsija, spasticitet i
mutizam.
Etiologija:
Mentalna retardacija može biti krajnji rezultat jedne od sljedećih kategorija rizika.
• Biomedicinski - to su čimbenici koji imaju štetan učinak na središnji živčani sustav djeteta
• Društvene neadekvatnosti u društvenom i/ili obiteljskom okruženju mogu umanjiti kognitivni i društveni rast i
razvoj
• Bihevioralni - oni uključuju traumu, majčinu zlouporabu supstanci
• Obrazovni – dostupnost i kvaliteta programa osposobljavanja mogu utjecati na intelektualni razvoj i

utjecati na to hoće li dijete funkcionirati u rasponu mentalne retardacije.
• Interakcija između čimbenika rizika
Procjena mentalne retardacije :

U dijagnostici uzroka mentalne retardacije sudjeluju pedijatri i pedijatrijski neurolozi
Procjena djeteta sa sumnjom na mentalnu retardaciju obuhvaća:
• Postavljanje dijagnoze
• Procjena istodobnih psihijatrijskih problema
Upravljanje:
Mentalna retardacija rijetko se može liječiti, a liječenje je usmjereno na maksimiziranje potencijala i kvalitete života, i
liječenje istodobnih psihijatrijskih problema. Liječnik treba pomoći obitelji da se pripremi za budućnost. Kliničar
treba osigurati da obitelj s vremenom prihvati prognozu i ima realna očekivanja za djetetovu budućnost.
Stranica 55
(B) HIPERKINETIČKI POREMEĆAJ :
• Također se zove ADHD : Poremećaj pažnje uzrokovan hiperaktivnošću.
• Prevalencija ovog poremećaja procjenjuje se na oko 3-5% u djece prije puberteta.
• Mnogo je češći kod dječaka nego kod djevojčica (4:1)
• Početak je obično u ranom djetinjstvu (prije 7. godine), ali se problem obično prepozna kada dijete
počinje ići u školu.
Karakteristične značajke : Ovaj poremećaj karakteriziraju: Hiperkinetičko ponašanje i slaba pozornost.
• The glavna karakteristika je hiperkinetika • Ove druge karakteristike slab raspon pažnje
ponašanje : Kao djeca su: - Ova djeca se ne koncentriraju ni na jedan zadatak
- Nemiran i ne može mirno sjediti. i ostaviti većinu zadataka nedovršenih.
- Igraj se sa svime oko sebe - Ovi pacijenti mogu imati mnogo drugih
- Emocionalno uzbudljiv povezani simptomi poput impulzivnosti,
- Pokažite epizode bijesa ili plača emocionalna labilnost, slab školski napredak
- Impulzivan i antisocijalno ponašanje.
- Pokažite ispade ljutnje
Etiologija
• Čini se da genetski čimbenici igraju određenu ulogu.

• Većina ovih pacijenata pokazuje kašnjenje u razvoju. Blagi neurološki znakovi su česti.
• Drugi smatraju da poremećaj nastaje zbog zaostajanja u sazrijevanju središnjeg živčanog sustava. Stanje
poboljšava sazrijevanjem.
• Psihosocijalni čimbenici mogu igrati određenu ulogu. Ovaj poremećaj je češći u domovima za nezbrinutu djecu gdje je pravilan raring
atmosfera nije dostupna.
Dijagnoza:
• Na temelju prisutnosti hiperaktivnosti i slabe pozornosti, što je izvan razmjera dobi i
inteligencija djeteta.
• Neka djeca mogu pokazivati poremećaje ponašanja u obliku izostajanja, laganja, agresije itd.
Tijek i prognoza:
• Otprilike tri četvrtine poboljšaju se do adolescencije.
• Neki mogu i dalje imati slab raspon pažnje.
• Drugi mogu nastaviti pokazivati i hiperaktivnost i slabu pozornost.
• Međutim, mala skupina može razviti dissocijalni poremećaj osobnosti, a druge mogu ustrajati s poteškoćama
socijalna adaptacija.
UPRAVLJANJE
• Farmakoterapija:
• Stimulansi središnjeg živčanog sustava: Ovi lijekovi smanjuju hiperaktivnost i poboljšavaju pozornost.
• Dekstroamfetamin i metilfenidat su lijekovi izbora. Daju se ujutro i u

u podne jer noćna doza može uzrokovati poteškoće sa spavanjem.
• Dekstroamfetamin se daje u dozi od 5-10 mg/dan.
• Učinkovit je metilfenidat u dozama od 0,25-1 mg/kg/dan.
• Nestimulans: atomoksetin (1-1,4 mg/kg qd)
• Psihološki tretman
Stranica 56
Roditeljima i učiteljima savjetuje se da ne odmažu djetetu, ali njihova hiperaktivnost može biti
usmjeravaju u sportove na otvorenom, a njihova slaba pozornost može se poboljšati odgovarajućim obrazovanjem
tehnologija.
(I) POREMEĆAJ PONAŠANJA :

Karakterizira ga ponavljajuće i postojano disocijalno i agresivno/prkosno ponašanje. Ovo ponašanje
treba biti uporan i ne smije se ograničiti na jednu ili dvije situacije. 0,5 do 1% djece može pokazati
poremećaj ponašanja prije 18. godine života.
Etiologija:
i) Genetski čimbenici
ii) Obiteljski čimbenici
iii) Socio-kulturni čimbenici
iv) Psihološki čimbenici
v) Neurološki čimbenici
Kliničke značajke
Ova djeca mogu pokazivati jedno ili više od sljedećeg:
- pretjerana razina tučnjave ili maltretiranja;
- okrutnost prema životinjama ili drugim ljudima;
- postavljanje vatre;
- krađa;
- ponovljeno laganje;
- izostanak iz škole i bijeg od kuće
- česti i teški napadi bijesa; prkosno provokativno ponašanje i ustrajni teški
neposlušnost
Poremećaji ponašanja
Poremećaji ponašanja mogu se dalje podijeliti na sljedeće:
a) Poremećaj ponašanja ograničen na obiteljski kontekst - Disocijalni postupci u odnosu s članovima obitelji
b) Nesocijalizirani poremećaji ponašanja – Ova djeca teško grade trajan odnos
s vršnjacima. Obično su izolirani.
c) Socijalizirani poremećaj ponašanja – Ta djeca postaju dio delinkventne skupine i prepuštaju se
antisocijalne aktivnosti kao što je ranije opisano. Uglavnom se ova djeca mogu formirati stabilno
odnos s drugom djecom. Mogu uspostaviti odnose s normalnom djecom ili sa
djeca iz delinkventnih družina.
Upravljanje:
• Poremećaji ponašanja zahtijevaju psihološki nadzor. Treba se pridržavati sljedećih načela

um:
- Ako je poremećaj ponašanja povezan s poremećajem u obitelji ili lošim roditeljstvom, dijete može imati
premjestiti na neko drugo mjesto ili u dječji dom
- Obitelj bi uvijek trebala biti uključena i trebalo bi pokušati pomoći obitelji da osigura
dosljedan odgoj
- Ova djeca mogu biti uključena u grupu normalne djece koja im može pružiti
pravi uzori za oponašanje
- Modifikacija ponašanja s pozitivnim potkrepljenjem može biti korisna
• Za kontrolu agresivnosti ili hiperaktivnosti mogu biti potrebni lijekovi. Haloperidol u malim dozama
& antikonvulziv (karbamazepin) može biti od pomoći.
(F) POREMEĆAJ SOCIJALNOG FUNKCIONIRANJA S POČETKOM SPECIFIČNIM U DJEČJOJ DOBI I
Stranica 57
MLADOST
Ovi se poremećaji obično razvijaju kao odgovor na poremećenu okolinu. Uključeni uobičajeni poremećaji su:
• Neorganska enureza : Većina djece postane suha do 4. do 5. godine. Enureza se javlja u oko 1% slučajeva
djece nakon ove dobi. Enureza je karakterizirana nehotičnim mokrenjem danju ili noću. Ako je uzrokovano
neuroloških ili drugih organskih čimbenika onda se to naziva organska enureza. Enureza se dijeli na primarnu i
sekundarni:
Etiologija
Točna etiologija nije poznata. Genetski čimbenici mogu igrati ulogu. Neka djeca mogu imati prekomjernu proizvodnju
urina zbog smanjene aktivnosti antidiuretskog hormona. Psihološki čimbenici važniji su u sekundarnom
enureza. Kod primarne enureze, reaktivni psihološki problemi mogu dovesti do loše slike o sebi i obiteljskih napetosti.
Klinička slika
Ova djeca mokre u krevet noću ili danju. Učestalost može varirati od dnevno do jednom ili dvaput a
tjedan. Ova djeca obično postaju samosvjesna i napeta. Mogu izbjegavati odlazak na mjesta gdje moraju
provesti noć. Također se mogu razviti obiteljske napetosti.
Diferencijalna dijagnoza
Treba isključiti organske uzroke enureze kao što su okultna spina bifida, cistitis, napadaji itd.
Upravljanje
• Bihevioralni tretman se pokazao učinkovitim. Djecu je potrebno natjerati da mokri

s prije spavanja.
Večernji unos tekućine treba ograničiti. Dijete se može probuditi usred noći i natjerati ga da prođe
urin..
• Farmakologija: Imipramin u dozi od 25 do 50 mg prije spavanja smanjuje enurezu. Ali mnogo djece
recidiv nakon prestanka uzimanja lijeka.
• Psihološki tretman: Ovo je učinkovito samo kod sekundarne enureze. Ovoj djeci treba pomoći
prevladati njihovu tjeskobu i osjećaj nesigurnosti osiguravajući im stabilan roditeljski odnos.
• Neorganska enkopreza :
Ovo je karakterizirano izlaskom stolice na neprikladnim mjestima čak i nakon dobi za kontrolu crijeva
postignut (5 godina). Ova djeca mogu imati stolicu u donjem rublju. Ovo stanje treba razlikovati od
organska enkopreza npr. preljevna inkontinencija koja je posljedica zatvora i ganglijskog megakolona
(Hirschprungova bolest). Ova djeca nemaju nikakvu želju za defekacijom, ali mogu imati inkontinenciju.
Enkopreza je obično povezana s nekim drugim psihijatrijskim poremećajima poput pervazivnih razvojnih poremećaja.
Upravljanje:
Ta su djeca obično vrlo napeta i obitelji su poremećene. Napetost treba osloboditi objašnjenjem
da je to poremećaj i da treba pomoći djetetu da promijeni donje rublje bez puno buke.
Trening ponašanja je koristan. Liječenje povezanog psihijatrijskog stanja može biti od pomoći.
G. Emocionalni poremećaji (sa specifičnim početkom u djetinjstvu)

Separacijski anksiozni poremećaj
Anksioznost zbog odvajanja od pružatelja primarne skrbi razvojno je normalna pojava kod djece mlađe od
1 godinu i može trajati do 2 godine starosti.
Kada je razvojno neprikladna i pretjerana tjeskoba u vezi s odvajanjem od doma ili primarne skrbi
Stranica 58
davatelja, naziva se separacijski anksiozni poremećaj.
Kliničke značajke:
Njegov početak može biti tijekom predškolskih godina ili obično u dobi od 6-7 godina. Početak mora biti prije 18
godine starosti
Anksioznost se izražava kao:
• Pretjerana uznemirenost kada dođe do razdvajanja
• Pretjerana zabrinutost zbog očekivanog razdvajanja
• Nesklonost biti u situaciji u kojoj se očekuje odvajanje. Npr.: škola, spavanje

sama
• Fizički simptomi poput bolova u trbuhu, glavobolje itd.
Upravljanje:
• Detaljna procjena temperamenta djeteta, odnos majke prema djetetu i njihovo povezivanje kao
kao i psihosocijalnu pozadinu u obitelji
• Savjetuje se multimodalno liječenje – uključuje KBT, obiteljsko obrazovanje i psihosocijalnu intervenciju s

obitelj.
• Graduirani kontakt kao oblik modifikacije ponašanja
ODBIJANJE ŠKOLE
Mnoga djeca s vremena na vrijeme pokušavaju izbjeći odlazak u školu. Neki to rade redovito. Odbijanje škole nije psihijatrijski
poremećaja, ali to je čest uzrok upućivanja dječjim psihijatrima i često se može pripisati emocionalnom
poremećaj.
PROCJENA SUMNJE NA ODBIJANJE ŠKOLE
• Zašto dijete izostaje iz škole?
• Što odražava odbijanje škole?
Nespremnost da se napusti dom (tj. sekundarno zbog tjeskobe zbog odvajanja)
Specifična 'školska fobija' (npr. od dolaska tamo ili od maltretiranja)
Općenitiji poremećaj (npr. socijalna fobija, depresivni poremećaj)
• Koji su drugi čimbenici koji utječu na prezentaciju upravljanja?
Nedavni životni događaji (npr. žalost)
Nedavni događaji u školi (npr. promjena razreda)
Osobine roditelja: (npr. prezaštitnički).
Upravljanje je usmjereno na brz povratak u školu prije nego što izbjegavanje postane previše uvriježeno. Ponekad ponovna ocjena
potrebno je izlaganje. Obratite pažnju na sve specifične strahove od stresa i liječite sve povezane psihijatrijske poremećaje.
Prognoza u mlađe djece je dobra. U starije djece problem može postati dugotrajan i drugi
mogu se pojaviti psihijatrijski problemi.
DEPRESIJA U DJEČJOJ DOBI I ADOLESCENTU
Stranica 59
Veliki depresivni poremećaj u djetinjstvu (MDD) karakterizira značajan, često ponavljajući emocionalni i
promjena ponašanja od početne do disforičnog ili razdražljivog raspoloženja, gubitak užitka ili zabave, i sa smanjenim
funkcioniranje kod kuće, u školi i s vršnjacima.
Brojke incidencije teško je izmjeriti u ovoj populaciji.
• Dojenčad i predškolska djeca- 1%. Uglavnom se predstavlja kao neuspjeh u napredovanju, kao i vezanost, odvajanje i
problemi u ponašanju
• Djeca školske dobi- 2%. Bliže odgovara kriterijima adolescenata/odraslih. Obično ima dugotrajniji, ponavljajući ili
teški tok. Pokušaji i dovršeci samoubojstva neuobičajeni do rijetki.
• Adolescenti - 5% ili više. Više nalikuje sindromu odraslih i obično zahtijeva procjenu suicidalnosti
i korištenje tvari.
Etiologija i čimbenici koji doprinose
To uključuje genetske čimbenike (biološki potomci depresivnih roditelja imaju veću vjerojatnost za depresiju),
okolišni čimbenici, organski čimbenici, razvojni i transakcijski čimbenici.
Postavljanje dijagnoze-
• Dojenče/malo dijete - i uporno pasivno dojenče koje ne reagira i razdražljivo, neumirivo, plačljivo
dojenče može patiti od poremećaja regulacije raspoloženja povezanog s depresijom. Njihova klinička prezentacija može
evoluirati u tiho, inhibirano malo dijete sa zaustavljenim društvenim razvojem ili preaktivno, impulzivno i
razdražljivo dijete predškolske dobi.
• Školska dob – kod djece školske dobi s MDD-om može doći do poniženja, poraza, razdražljivosti i sumnje u sebe.
Dijete može postati tužno, izolirano, odbačeno i sklono nezgodama. Napadi bijesa ili morbidni
mogu se pojaviti preokupacije tjelesnim ozljedama, bolešću, napuštanjem ili smrću. Može ih biti više
somatske tegobe.
• Adolescenti - oni mogu imati poteškoća u obuzdavanju intenzivnih negativnih osjećaja. Mogu imati izravnu negativnost
djelovanje prema sebi samima zanemarivanjem hrane, sna i higijene. Neki se okreću alkoholu i
droge ili sudjelovati u samodestruktivnom ponašanju. Adolescenti s MDD-om često izgledaju razdražljivo, ljutito i
uvrijeđen.
upustiti se Ovoj
u. dobnoj skupini treba posvetiti posebnu pozornost s obzirom na moguće štetno ponašanje
Upravljanje
Blagi ili umjereni slučajevi depresije mogu se sigurno liječiti ambulantno. Hitna psihijatrijska konzultacija je
naznačeno kada bi dijete ili adolescent mogli biti akutno suicidalni, zlouporabljati tvari, imati psihotična obilježja ili
inače teško upravljati. Strategije liječenja uključuju:
• Lijekovi – SSRI (fluoksetin) su lijekovi izbora za ovu populaciju, ali
moraju se koristiti s oprezom
• Kognitivna bihevioralna terapija
• Obiteljska terapija
• Manipulacija okolišem
• Roditeljski nadzor.
Stranica 60
Psihološki problemi vezani uz adolescenciju:
Adolescencija nije samo spoj djetinjstva i odrasle dobi; to je pozornica s jedinstvenim biološkim i društvenim
vlastite karakteristike. Biološki čimbenici koji definiraju adolescenciju uključuju postizanje spolne zrelosti kao
kao i fizičke i kognitivne promjene koje proizlaze iz hormonalnih promjena. Problemi i poremećaji u ponašanju
tijekom ovog razdoblja "stresa i oluje" često predstavljaju pretjerivanja ili nerazriješene verzije normalnog
razvojni zadaci adolescencije. Neki od psiholoških i društvenih zadataka adolescencije uključuju: identitet
formiranje (snažan osjećaj diferenciranog ja u pojedincu i uključuje društveno/seksualno/radno i moralno
identitet), samoodređenje i dvostruki proces istraživanja ("držanje otvorenih opcija") i predanosti
.Neka društva osiguravaju strukturirane rituale za pomoć adolescentima u prijelazu iz djetinjstva u odraslu dob.
Poremećaji adolescencije klasificiraju se prema:
• Preostali problemi iz djetinjstva (npr. poremećaj ponašanja)
• Problemi adolescentske tranzicije (poremećaj prehrane, parasuicid, zlouporaba droga)
• Poremećaji u ranoj odrasloj dobi (npr. shizofrenija, bipolarni poremećaj, OKP)
Razmotrite upućivanje kada:
Problem Odnosi se na
Mentalna retardacija Pedijatar, neurolog, psiholog
Autizam Psihijatar, psiholog
Značajni problemi s učenjem/akademski problemi Psihijatar
Suicidalno ili samoozljeđujuće ponašanje, ozbiljno

agresija, zlouporaba supstanci Psihijatar
Psihotični simptomi Psihijatar
Poremećaj pažnje uzrokovan hiperaktivnošću Psihijatar, psiholog
Poremećaj raspoloženja, anksiozni poremećaj Psihijatar, psiholog
Kriteriji preporuke:
OPĆA NAČELA MENADŽMENTA U DJEČJOJ PSIHIJATRIJI
Liječenje djece s psihijatrijskim poremećajem temelji se na nekoliko načela:
ja Uzmite u obzir djetetov razvojni stupanj i ukupnu razinu funkcioniranja.
ii. Većina problema se u početku liječi uvjeravanjem, podrškom i intervencijama u ponašanju.
iii. Bez obzira na tretman, uključite obitelj.
iv. Izbjegavajte udaljenje iz škole ili kuće kad god je to moguće
v. Lijekovi imaju ograničenu ulogu u većini poremećaja.
Opća načela bihevioralne terapije: Bihevioralna terapija možda nije izvediva na razini PZZ-a, a mogla bi
zahtijevaju upućivanje u viši centar. Međutim, neka od sljedećih načela mogu biti korisna u upravljanju:
• Promjena ponašanja kod djece može se postići korištenjem bihevioralnih načela.

• Svako ponašanje određeno je prethodnikom (onim što se događa prije ponašanja) i posljedicom
(što se događa nakon ponašanja).
• Prethodnik ili posljedica mogu se promijeniti kako bi se promijenilo ponašanje.
• Poželjna ponašanja treba osnažiti, a neželjena ponašanja treba smanjiti
• Pozitivno potkrepljenje koristi se za promicanje željenog ponašanja. Uključuje korištenje nagrada koje uključuju
Opipljive nagrade kao što su hrana, predmeti itd. i društvene nagrade kao pohvale.
Stranica 61
• U početku opipljive nagrade mogu se koristiti kao pojačanje i kasnije zamijeniti društvenim nagradama za održavanje
promjena u ponašanju. Nagrade se moraju birati na temelju djetetovih preferencija.
• Neželjena ponašanja mogu se smanjiti ignoriranjem ili oduzimanjem postojećih privilegija ili
pojačanje. Na primjer: uskraćivanje gledanja televizije ili redovitog izleta.
• Kažnjavanje se ne bi trebalo koristiti ili samo umjereno koristiti kako bi se postigla promjena ponašanja
• Ako se željena ponašanja pojačavaju u isto vrijeme ignorirajući neželjena ponašanja, što je također
koje se naziva diferencijalno pojačanje, prednosti mogu biti izražene.
• Treba biti dosljedan u pružanju pojačanja i ona bi trebala ovisiti o ponašanju.
Vinjeta kućišta:
I. Na procjenu je doveden dječak od 13 godina koji je prestao pohađati školu. Prema riječima njegove majke, od
preselio se u novu školu postao je povučen i kako se bliži vrijeme škole postaje znojiv,
žali se na proljev, počinje teško disati i apsolutno odbija ići u školu. U dva navrata, u okviru
prošlog mjeseca, kada ga je otac koji je inače u inozemstvu, stavio u auto i odvezao u školu, uspio je ostati
tamo cijeli dan.
a. Kako biste ocijenili situaciju?

b. Koje čimbenike morate znati za potvrdu dijagnoze?
c. Kako bi upravljao njime?
d. Kakva je njegova dugoročna prognoza?
II. 40-godišnja žena, telefonom traži hitnu procjenu svoje 6-godišnje kćeri
ispitivanjem otkriva da je glavni problem mokrenje u krevet. Njezina kći je suha već 6 mjeseci i počela je
ponovno mokrenje u krevet, a majka kaže da se ne može nositi sa “svim tim glupostima”. Kad mu je rečeno da nema
hitno i da bi dijete moglo biti viđeno sljedećeg jutra u OPD-u, majka odbija aranžmane
i inzistira na hitnoj procjeni. Majka i kći kasne 1 sat jer su bile zaglavljene u prometu
Pekmez.
Pitanje:-
a. Kakvo pitanje želite postaviti?
b. Što mislite o majci?
c. Opišite svoje planove upravljanja?
d. Kakvu će ulogu imati lijekovi u liječenju ovog djeteta?
III. Mohan, 6-godišnji dječak u razredu – teško mi je mirno sjediti. Stalno se mota po razredu i učiteljica ima
više puta zazvati njegovo ime. Roditelji također navode da se često ljuti i prijeti, kad god je njegovo
zahtjevi nisu ispunjeni. U školi ako se lako potuče, razbija tuđu djecu i viče. One je bio
kojeg su roditelji doveli pedijatru s pritužbama na izljev bijesa i agresivno ponašanje.
Pitanje
a. Koji su Mohanovi problemi?
b. Koje biste detalje željeli za sveobuhvatnu procjenu?
Stranica 62
PSIHIJATRIJSKI PROBLEMI U STARIJIH OSOBA
Ciljevi učenja
1. Teret psihijatrijskih problema u starijih osoba
2. Identificirati psihijatrijske poremećaje kod starijih osoba
3. Procjena psihijatrijskih poremećaja u starijih osoba
4. Farmakološko i nefarmakološko liječenje psihijatrijskih poremećaja u starijih osoba
Uvod
Starija populacija Indije u stalnom je porastu. Predviđa se da će do 2050. udio osoba koje su od
u dobi od 60 godina i više koji žive u Indiji porast će na 19% sa sadašnjih 8% ukupne populacije (Stanovništvo Ujedinjenih naroda
divizije, 2010). Demografski profil pokazuje da će u godinama 2000.-2050. ukupna populacija u Indiji
narasti za 55%, dok će se stanovništvo starije od 60 godina povećati za 326% (Ujedinjeni narodi 2002.). Ovo ima
rezultiralo je “Posivljenje Indije”.
Unatoč poboljšanju zdravstvenog sustava, indijske starije osobe suočavaju se s velikim teretom zaraznih i nezaraznih bolesti.
prenosivih bolesti. Ova ranjiva populacija sklonija je psihijatrijskim problemima. Ove psihijatrijske
problemi u starijih osoba složeniji su i izazovniji od onih s kojima se susreću pacijenti mlađe i srednje dobi
zbog niza medicinskih i okolišnih uvjeta. Najčešće psihijatrijske bolesti u indijskoj starijoj populaciji
su depresija, demencija i anksiozni poremećaji koji zahtijevaju pozornost liječnika opće prakse.
Klinička slika
Demencija
Demencija je također poznata kao ' kronično zatajenje mozga ', češće nakon 65. godine života. Demencija je sindrom
karakterizirana istodobnim oštećenjem kognicije, ponašanja i aktivnosti svakodnevnog života. Njegova kardinalna značajka je
oštećenje pamćenja u prisutnosti jasne svijesti. Može se shvatiti kroz 'ABC demencije':
A- Problemi u aktivnostima
A svakodnevnog života (ADL)
B- Problemi u ponašanju,
B tj. bihevioralni i psihološki simptomi demencije (BPSD)
C- Problemi s kognicijom,
C npr. oštećenje pamćenja
O: Demencija ometa dnevne rutinske aktivnosti kao što su odijevanje, pranje, jedenje, osobna higijena i navikavanje na toalet.
B: Psihološki simptomi kod demencije procijenjeni na temelju razgovora s pacijentima i njegovateljima uključuju
deluzije, paranoja, halucinacije, tjeskoba i depresivno raspoloženje. Simptomi ponašanja identificirani na temelju
promatranje bolesnika uključuje fizičku agresiju, vrištanje, nemir, uznemirenost, lutanje, seksualno
neprimjereno ponašanje i gomilanje.
C: Pacijenti s demencijom imaju problema u kogniciji tj. pamćenju, točnije u učenju novih informacija. Tamo
je definitivan pad pamćenja u odnosu na prethodno stanje koje su prijavili njegovatelji. Ostali problemi povezani s
kognitivni pad uključuje jezik, orijentaciju, prosuđivanje, izvršnu funkciju i razmišljanje. Gubitak pamćenja je obično
progresivna s prevalencijom koja se udvostručuje svakih 5 godina nakon 60. godine života.
Stranica 63
Delirijum
Delirij ili akutna smetenost je prolazni organski moždani sindrom, vrsta hitnog medicinskog stanja koje se javlja kod
zdravstvene ustanove, karakterizirane promjenom svijesti uzrokovane temeljnim medicinskim stanjima.
Ovo kliničko stanje ima akutni početak i kraće trajanje (od nekoliko sati do dana). Prikazan je pacijent s delirijem
s globalnim oštećenjem kognitivnih funkcija (tj. zbunjeno stanje uma, dezorijentacija u vremenu/mjestu i
poremećaj u ciklusu spavanje-budnost). Ovo stanje ima dnevne varijacije, više se pogoršava u noćnim satima ('Sunce
fenomen pada'). Emocionalni poremećaji poput tjeskobe, straha, razdražljivosti, ljutnje, apatije i povučenosti mogu biti
povezan s delirijem u starijih osoba. Smrtnost među hospitaliziranim pacijentima je visoka čak 40%. Stoga, kliničari
potrebna je ozbiljna pažnja za prepoznavanje i upravljanje ovim hitnim medicinskim stanjem
Depresija
Depresija se smatra 'poremećajem gubitaka'-gubitak raspoloženja (tuga raspoloženja); gubitak interesa za ugodno
aktivnosti (anhedonija); i gubitak energije (laka umornost). Depresivno/tužno raspoloženje ostaje najčešće
manifestacija depresije kod starijih osoba, ali ne mora biti spontana tegoba. Osim mršavljenja, uporan
anhedonija je čest prijavljeni simptom kod starijih osoba. Psihotični simptomi također se mogu pojaviti kod starijih depresivnih osoba.
Gubitak apetita i suicidalne ideje ili radnje također mogu biti prisutni u starijoj depresiji. Depresija može biti povezana
s medicinskim stanjima. Stariji pacijenti često prijavljuju tjelesne simptome (bolovi, gastrointestinalne smetnje)
nego tuga raspoloženja. Oni također navode subjektivno iskustvo zaboravljivosti ili gubitka pamćenja i sporosti
razmišljanje (pseudodemencija; 'demencija depresije' ) koju treba razlikovati od demencije. Oni također mogu
prisutan sa simptomima tjeskobe, uznemirenosti i psihotičnim simptomima. Uvijek postoji visok rizik od samoubojstva
s depresijom u kasnoj životnoj dobi.
Anksiozni poremećaji s kasnim početkom
Anksiozni poremećaji u starijih osoba mogu biti povezani s medicinskim poremećajima ili postojati kao neovisni poremećaji (generalizirani
anksiozni poremećaj, panični poremećaj i opsesivno kompulzivni poremećaj). Mogu se prezentirati s fizički simptomi
kao što je lupanje srca, bol u prsima, gušenje, vrtoglavica i trnci utrnulost; i psihološki simptomi poput zabrinutosti,
nervoza, napetost, strepnja, anticipacijski strah, nedostatak koncentracije.
Psihoza s kasnim početkom
Starije osobe također mogu biti sklone psihozama poput mladih odraslih. Kod psihoze s kasnim početkom (koja se naziva i 'parafrenija'), deluzije
obično su prisutne progon i referenca te slušne i vizualne halucinacije.
Upravljanje
Procjena
Demencija
Dijagnostička vježba bolesnika s problemom pamćenja započinje dobrom anamnezom i od članova obitelji i od strane
bolesnika u pogledu kronološke prezentacije simptoma i problematičnog ponašanja. Evaluacija uključuje pitanja
povezano s gubitkom pamćenja, poput gubitka na poznatom mjestu, stalnog traženja hrane i gubljenja predmeta. A
temeljita procjena povijesti bolesti i pregled tjelesnih sustava, uključujući neurološki pregled
potrebno za pacijente s gubitkom pamćenja. Priroda i stupanj kognitivne funkcije i aktivnosti svakodnevnog života trebaju
biti procijenjen hindskom prilagodbom Mini-Mental State Examination (HMSE) i Skale svakodnevnih sposobnosti za Indiju
(LAKO). Laboratorijski testovi za isključivanje reverzibilnih uzroka demencije su: hormon koji stimulira štitnjaču, vitamin B12
i razine folata, elektrokardiogram, šećer u krvi i kreatinin. Pacijentima je potrebna kompjutorizirana tomografija mozga
s gubitkom pamćenja.
Stranica 64
Delirijum
Delirij se češće viđa u intenzivnim medicinskim i kirurškim jedinicama te među pacijentima koji se oporavljaju od operacije ili na njoj
više lijekova. Potrebna je temeljita klinička procjena, uključujući intoksikaciju, poremećaje elektrolita,
infekcije, hipoksija, hipoglikemija, fizičko sputavanje, uporaba katetera u mokraćnom mjehuru i istodobni lijekovi.
Depresija
Starije osobe možda neće tako lako otkriti simptome depresije, stoga im je potrebno dobro promatranje i kliničke vještine. Više
Fokus intervjua je na motoričkoj aktivnosti, beznađu, bezvrijednosti, halucinacijama, suicidalnim idejama i
problemi s pamćenjem. Laboratorijski testovi za isključivanje komorbiditeta su: kompletna krvna slika,
hormon koji stimulira štitnjaču, razine vitamina B12 i folata (vegetarijanci), elektrokardiogram, šećer u krvi natašte,
elektroliti u serumu, urea u krvi i kreatinin. Kompjuterizirana tomografija mozga nije obavezna za sumnjive slučajeve
cerebrovaskularne lezije.
Simptom anksioznosti može biti dio medicinskih i psihijatrijskih poremećaja poput hipoglikemije, hipertireoze, srčanih
aritmije, plućna embolija, delirij, depresija, demencija i psihotični poremećaj. Moglo bi biti povezano s
lijekovi poput efedrina, antikolinergičkih lijekova i obustave benzodiazepina.
Psihotični simptomi u obliku sumnjičavosti, deluzija, halucinacija i agitacije prisutni su kod

shizofrenija i sumanuti poremećaji. Članove obitelji treba ispitati kako bi se ispitalo njihovo ponašanje
smetnje.
Pristupi liječenju
Nakon što kliničar formulira psihijatrijski problem, uobičajeni pristupi liječenju moraju se individualizirati
ovisno o kliničkom statusu i također usmjerena na poništavanje temeljnog poremećaja. Naglasak bi trebao biti na identificiranju
gore navedene probleme rano i uputiti na odgovarajući način. Također, procjena treba uključivati ocjenjivanje
psihijatrijske i komorbiditetne bolesti, što je u starijih osoba više pravilo nego iznimka. Također je bitno da
uključite povijest lijekova imajući na umu interakcije lijek-lijek/lijek-bolest. Savjetovanje i edukacija u vezi
poremećaja, kao i dijeta i lijekovi glavni je oslonac za uspješno liječenje.
Demencija
Rano prepoznavanje i liječenje mogu odgoditi ili zaustaviti proces kognitivnog pada. Liječenje demencije temelji se
o kolinergičkoj hipotezi pamćenja. Inhibitori kolinesteraze poput donepezila, rivastigmina i galantamina su
indiciran za bolesnike s demencijom. Donepezil treba započeti s dozom od 5 mg/dan koja se može titrirati na
10 mg/dan u 2 tjedna. Antipsihotici mogu biti indicirani za kontrolu agresivnog ponašanja, psihotičnih simptoma i
teška uznemirenost. Mogu se koristiti risperidon (1 do 3 mg) i kvetiapin (25 do 400 mg).
Delirijum
Za bolesnike s delirijem početno liječenje uključuje medicinsku potporu tj. održavanje vitalnih parametara (adekvatnih
dišni put, krvni tlak, puls i temperatura). Uzrok delirija utvrđuje se kroz povijest, tjelesni
pregled i laboratorijske pretrage. Specifična terapija/intervencija započinje nakon identifikacije precipitatora
konfuzno stanje. Kliničari se također brinu i upravljaju prekomjernim i zbunjenim okolišnim podražajima prisutnim u
blizina pacijenta. Bolesnika treba držati u tihoj, dobro osvijetljenoj i jednostavno namještenoj prostoriji. Članovi obitelji i
bolničko osoblje treba redovito upoznavati bolesnika o vremenu, mjestu i osobi. Ograničenja treba izbjegavati.
Za agitirano ponašanje mogu se koristiti niske doze antipsihotika (haloperidol ili risperidon, oralno ili intramuskularno).
propisano.
Stranica 65
Depresija
Antidepresivi ostaju glavno uporište u liječenju gerijatrijske depresije. Noviji antidepresivi, specifični serotonin
Inhibitori ponovne pohrane (SSRI) poput fluoksetina, sertralina, citaloprama i escitaloprama mogu se započeti nižim dozama
(po mogućnosti polovica doze za mlade odrasle osobe). Česti su gastrointestinalni poremećaji, gubitak težine i uznemirenost
prijavljenih nuspojava SSRI-a. Triciklički antidepresivi mogu se izbjegavati zbog posturalne hipotenzije i
antikolinergičke nuspojave. Starijim depresivcima koji ne reagiraju na antidepresive ili ih ne podnose može biti bolje
odgovoriti na elektrokonvulzivnu terapiju (ECT). Obitelji bi trebale biti uključene u izgradnju podrške i motiviranje bolesnika
u aktivnostima.
Benzodiazepini kratkog djelovanja poput alprazolama (0,125-0,25 mg) i lorazepama (2-4 mg) mogu biti indicirani u bolesnika
s anksioznim poremećajima. SSRI (escitalopram, citalopram i sertalin) korisni su u liječenju anksioznih poremećaja.
Pacijent s psihozom zahtijeva sigurno okruženje. Uznemirenoj i sumnjičavoj starijoj osobi potrebna je stacionarna hospitalizacija.
Antipsihotici koji se koriste u psihotičnim poremećajima s kasnim početkom su risperidon (1-3 mg/dan), kvetipin (25-
300 mg/dan) i haloperidol (0,5-10 mg/dan).
Smjernice za upućivanje
Pacijente sa sljedećim stanjima uputiti na specijalističku njegu:
1. Demencija s bihevioralnim i psihološkim simptomima
2. Komplicirani delirij
3. Depresija ne reagira na antidepresive
4. Suicidalan pacijent
5. Depresija s psihotičnim/kognitivnim simptomima
6. Anksiozni poremećaji koji ne reagiraju na lijekove
7. Uzrujani i sumnjičavi stariji bolesnik
Kućište vinjeta
Povijest: Gospodin S, 66 godina, stariji muškarac, upućen je u ambulantu zbog pritužbi na zaboravljivost. Od
odlaskom u mirovinu u dobi od 60 godina, nije mogao pravilno obavljati kućanske poslove; stalno gubi predmete
i zaboravlja imena svojih rođaka. Iako je boravio u svom mjestu već 10 godina, ali sada bi često
zaboraviti put do kuće. Uvijek iznova tražio bi hranu. Postupno je čak počeo zaboravljati ime
uobičajenim predmetima i od prošle 1 godine ovisi o svojoj supruzi u svojim dnevnim aktivnostima.
Nalazi: Prilikom pregleda pacijentica je bila pri čistoj svijesti i potpuno orijentirana. Na hindskom je postigao 15/31
prilagodba Mini Mental status ispita. Nije mogao pravilno slijediti upute. Laboratorijska ispitivanja su bila
unutar granica normale, kompjutorizirana tomografija mozga pokazala je generaliziranu difuznu cerebralnu atrofiju. One je bio
dijagnosticiran kao slučaj demencije i počeo je uzimati tablete Donepezil.
Stranica 66
EPILEPSIJA
Pregled teksta:
• ciljevi učenja
• Uvod:
- Podaci o prevalenciji
- Etiologija epilepsije
- Klasifikacija epilepsije
• Klinička slika:
- Simptomi i znakovi epilepsije
- Dijagnostika i diferencijalne dijagnoze
• Upravljanje:
- Procjena
- Farmakološki pristupi
- Nefarmakološki pristupi
- Preventivni pristupi
• Smjernice za upućivanje
• Vinjete kućišta
Ciljevi učenja:
Nakon završetka ovog poglavlja, sudionici bi trebali moći:
1. Identificirajte slučaj epileptičnog napadaja

2. Razvrstati bolesnike u različite tipove epilepsije
3. Razumijevanje strategije liječenja epilepsije:
• Koliko dugo treba nastaviti s primjenom lijekova (AED).
• Kada započeti i prekinuti liječenje
• Kada uputiti slučajeve epilepsije
UVOD
• Epilepsija je jedno od uobičajenih neuropsihijatrijskih stanja s kojima se susrećemo u općoj praksi

dijagnoza koja nosi društvenu stigmu i stoga se dijagnoza ne bi trebala postaviti bez temeljitog
obzir. Za neke pacijente epilepsija može biti doživotni poremećaj koji zahtijeva neograničeno liječenje.
• Epilepsiju karakteriziraju ponavljani napadaji. Napadaji se javljaju zbog epizodnih prekomjernih, abnormalnih
neuronska aktivnost u mozgu koja proizvodi iznenadnu promjenu u neurološkim funkcijama.
• Njegova učestalost je oko 5-8/1000. Međutim, povećana učestalost se viđa u novorođenčadi, djece i
starije osobe.
KLASIFIKACIJA
Sažetak međunarodne klasifikacije epileptičkih napadaja

I. Parcijalni (žarišni) napadaji
a) Jednostavni parcijalni napadaji (svijest nije oštećena)
b) Složeni parcijalni napadaji (napadaji temporalnog režnja ili psihomotorni napadi, poremećaj svijesti)
c) Parcijalni napadaji koji se razvijaju u sekundarno generalizirane napadaje [toničko-klonički (grand mal), tonički ili klonički]
Stranica 67
II. Generalizirani napadaji (konvulzivni ili nekonvulzivni)

a) Absens (petit mal) napadaji
b) Mioklonički napadaji
c) Tonički napadaji
d) Atonični napadaji
e) Klonički napadaji
f) Toničko-klonički (grand mal) napadaji
III. Neklasificirani epileptički napadaji
KLINIČKE ZNAČAJKE
JEDNOSTAVNI PARCIJALNI NAPADAJI

• Nagli početak i prestanak
• Zbog žarišne kortikalne patologije
• Nema promjena u svijesti
• Žarišni simptomi ili znakovi:
- Motor
- Senzorna ili posebna senzorika
- Psihički (disfazični, dismnestički, kognitivni, afektivni, iluzije, halucinacije)
• Parcijalni napadaji mogu napredovati do kompleksnog parcijalnog napadaja (CPS) ili generaliziranih toničko-kloničkih napadaja
KOMPLEKSNI PARCIJALNI NAPADAJI (TEMPORALNI REŽANJ/ PSIHOMOTORNA EPILEPSIJA)
Napadaj može započeti bez upozorenja ili s motoričkim, osjetilnim, autonomnim, psihičkim znakovima i simptomima
• Nagli početak i postupni oporavak
• Aura (žarišni simptomi/znakovi kao kod jednostavnih parcijalnih napadaja)
• Promijenjena svijest - nepomičan pogled i nereagiranje
• Automatizam (žvakanje, mljackanje usnama, petljanje, trljanje ruku, kruženje, trčanje, mimika, gestikulacija,
pokretna, verbalna, responzivna), koordinirana nevoljna motorna aktivnost
• Amnezija
• Pacijenti s CPS-om mogu imati kombinaciju aure i promijenjene svijesti i automatizma
• CPS može napredovati do generaliziranih toničko-kloničkih napadaja
• Zbog žarišne kortikalne patologije
• Temporalni režanj CPS-60% extra temporalno, posebno frontalni korteks -30%
TIPIČNI ABSENCNI NAPADAJI (PETIT MAL)

• Iznenadni početak i prestanak, (nekoliko sekundi, prosjek: 10 sekundi)
• Prestanak motoričke aktivnosti: Prazan pogled

• Mogu biti prisutni treptanje očiju, trzanje i kratki automatizam
• Poremećena sposobnost reagiranja, držanje i tonus očuvani
• Nekoliko 100/dan, posebno s ciklusom spavanja i budnosti
• EEG – Generalizirani uzorci skokova i valova od 3/s
• Nastaje hiperventilacijom
• Lako se kontrolira pomoću AED-a
ATIPIČNI ABSENSNI NAPADAJI

• Odsutnost (prazan pogled)
Stranica 68
• oslabljena sposobnost reagiranja

• Žarišni znakovi izraženi, uključuju promjene tona, kloničko trzanje, motorički spazam, automatizam
• Početak i prestanak često postupan, a napadaj može biti produljen
• Pacijenti s difuznim cerebralnim oštećenjem, mentalnom retardacijom
• Teško za kontrolu
MIOKLONIČKI NAPADAJI
• Kratki trzaj,pojedinačna serija+inducirano podražajem
• Intenzitet varira od laganog podrhtavanja do snažnog trzaja
• Distribucija varira, od jednog mišića do općeg trzaja
• Svijest očuvana
• Brzi početak i prestanak nakon buđenja ili odlaska na spavanje
• Mioklonus može prethoditi generaliziranom toničko-kloničkom napadaju
• EEG generalizirani skok i polispike i pražnjenje valova
• Javlja se u sklopu: Idiopatske generalizirane epilepsije (JME), progresivne mioklonus epilepsije; ili kod bolesnika s
difuzno cerebralno oštećenje povezuje se s mentalnom retardacijom
PRIMARNO GENERALIZIRANI TONIČKO-KLONIČKI NAPADAJI (GRAND MAL)

Moždani udar
• Gubitak svijesti - piskava kritonična faza (10-30 s)
• Disanje prestaje
• Klonička faza, otežano disanje,
• Ugriz jezika, pjena, inkontinencija, cijanoza, vokalizacija, autonomne značajke (30-60 s)
• Opuštenost mišića (2-30 minuta)
• Iznenadni početak i postupni oporavak
Post ictal
• Zbunjenost, pospanost, spavanje, glavobolja, bol u mišićima
• Može se modificirati tretmanom - tonički, klonički ili atonični
• Može imati faktore precipitacije ili dnevne varijacije
FEBRILNE KONVULZIJE
• Napadaji su povezani s groznicom
• Često (2-5% sve djece) (3 mjeseca-6 godina)
• Najveća dob početka (6 mjeseci-2 godine)
• Jednostavni, složeni tipovi, febrilna SE-mala djeca
• Recidiv – rana dob početka i pozitivna febrilna povijest
• Napadaj obično na početku febrilne bolesti
• Kompleksna febrilna konvulzija: > 30 min; parcijalni napadaj, ponavlja se unutar 24h
• Rizik od nastavka epilepsije je mali
DIJAGNOZA
Prvi korak u procjeni pacijenta s mogućom epilepsijom je utvrditi da li pacijent ima ili ne
imati napadaje.
• Povijest od pacijenta i očevidca: Anamneza dobivena od pacijenta i pouzdanog informatora/oka
svjedoka često je najvažnija informacija u postavljanju dijagnoze poremećaja napadaja.
Stranica 69
• Pitanja povezana s dijelovima napadaja: Započnite detaljnim ispitivanjem događaja prije, tijekom i nakon
napadaj, naime
O Prodrome
O Aura
O Moždani udar
O Postiktalno
O Inter-iktalni
• Da biste utvrdili uzrok (etiologiju) napadaja, odredite:
O Postoji li obiteljska povijest epilepsije
O Osobna povijest traume glave, komplikacija poroda, febrilnih konvulzija, srednjeg uha ili sinusa
infekcija, zlouporaba alkohola ili droga ili simptomi raka
• Sistematski pregled: Temeljit fizički pregled: potražite i poremećaje povezane s epilepsijom

kao znakovi traume glave, infekcije srednjeg uha ili sinusa, kongenitalnih malformacija, zlouporabe alkohola ili droga
i simptome raka.
• Elektroencefalografske studije (EEG): U otprilike 50% bolesnika s epilepsijom, jedan EEG može
ne pokazuju nikakve abnormalnosti. EEG daje informacije o:
O Potvrda o prisutnosti ili odsutnosti abnormalne električne aktivnosti
O Informacije o vrsti napadaja
O Mjesto žarišta napadaja
Laboratorijske pretrage i neuroimaging: Sljedeći testovi se rade kako bi se utvrdio uzrok novodijagnosticirane bolesti
poremećaj napadaja:
• Test elektrolita i funkcije jetre
• EEG u stanju spavanja i budnosti
• MRI ili CT mozga: da se isključi ozbiljna strukturna lezija
• Testovi probira na otrovne tvari ako se sumnja na zlouporabu alkohola ili droga ili apstinenciju
• Lumbalna punkcija se izvodi ako se sumnja na temperaturu ili rak
Bilješka: Zahtjev za istragu od strane medicinskog osoblja trebao bi biti razborit. Visok stupanj kliničke
sumnja bi trebala upravljati potrebom za pretragama za pacijente s poremećajem napadaja. To bi trebalo uključivati za
npr. Slučajevi ponovljenih napadaja čak i uz redovito i odgovarajuće liječenje, osobe s prvom epizodom napadaja, nakon
encefalitis, povijest ozljeda glave itd.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:
Poremećaji koje treba razlikovati od epilepsije:

• Neepileptički napadi (pseudo napadaji)
• Sinkopalni napadi
• Prolazni ishemijski napadi (TIA)
• Čarolije zadržavanja daha
Poremećaj neepileptičkog napadaja ili pseudonapadaj

• Napadi s motoričkim fenomenom
• Mlatanje udovima (ljudi okolo)
• Izraziti pokreti zdjelice i izvijanje leđa
• Ometanje/interakcija s okolinom
Stranica 70
• Pretjerano lučenje sline, stiskanje zubima

• Češći kod žena nego kod muškaraca
• Očigledni sekundarni dobici
• Može postojati očita psihijatrijska bolest
Sinkopalni napadi
• Dokazi o precipitirajućim čimbenicima
• Omaglica, vrtoglavica, mučnina
• Zujanje u ušima
• Bilateralni gubitak vida
• Blijedo i kolaps
• Neki trzavi tonički pokret
• Nepravilno miokloničko trzanje
• Brz oporavak u ležećem položaju
• Znojenje, naknadno crvenilo
Prolazni ishemijski napadi

• Žarišni neurološki deficit
• Gubitak svijesti - rijetko
• Ne smije se ponavljati
Čarolije za zadržavanje daha

Uzroci napadaja prema dobi:
Novorođenče-3 godine 3-20 godina 20-60 godina >60 godina

- Prenatalna ozljeda - Genetski - Tumor na mozgu - Vaskularne bolesti
- Perinatalna ozljeda - predispozicija - Trauma - Tumori mozga
- Postnatalna trauma - Infekcija - Vaskularne bolesti - Trauma
- Metabolička def. - Trauma - Infekcija - Metabolički poremećaji
- Kongenitalna - Zakrivljen. - Infekcije
- Malformacija. - Malformacija
- Ozljeda CNS-a - Metabolička def.
Značajke povećanog rizika od ponavljanja napadaja

• Vrste napadaja (npr. parcijalni, tonički i atipični napadaji odsutnosti itd.).
• Visoka učestalost prethodnih napadaja
• Dugo trajanje epilepsije
• Strukturalne abnormalnosti ili psihijatrijski poremećaj
• Epileptički sindromi (npr. JME, LGS itd.)
• Neadekvatan AED/pogrešna dijagnoza
Neuroimaging u epilepsiji: Indikacije za strukturno oslikavanje uključuju:
• Parcijalni napadaji ili izrazito abnormalni EEG

• Fiksni/progresivni neurološki ili psihološki deficit
• Generalizirani napadaji prije dobi od 1 godine i nakon 20 godina
• Refraktorni napadaji/epileptički status/napadaji u starijih osoba
Stranica 71
Liječenje:
Početak liječenja antiepilepticima: Uvijek pitaj
• Je li dijagnoza epilepsije sigurna?
• Koji su rizici od ponavljanja napadaja bez liječenja?
• Koji su rizici od ponovne pojave napadaja uz liječenje?
• Je li prisutnost precipitirajućih čimbenika relevantna?
• Jesu li karakteristike napadaja relevantne?
• Koji su rizici od nuspojava liječenja?
Razmotrite terapiju lijekovima nakon prvog neprovociranog napadaja ako:

• Pacijent ima neurološki deficit
• EEG pokazuje nedvosmislenu epileptičku aktivnost
• Pacijent ili njegova obitelj/skrbnici smatraju da je rizik od daljnjeg napadaja neprihvatljiv
• Snimanje mozga pokazuje strukturnu abnormalnost
Izbor antiepileptičkih lijekova (AED) za različite vrste napadaja:
Vrsta napadaja Prvi izbor Drugi izbor
Parcijalni napadaji karbamazepin, fenitoin, lamotrigin,

Jednostavni djelomični, složeni djelomični, valproat Klobazam, fenobarbiton
sekundarno generaliziran
Generalizirani napadaji Valproat lamotrigin,

Toničko-klonički, klonički karbamazepin Klobazam, fenobarbiton
Odsutnost valproat, Lamotrigin, Clonazepam

Etosuksimid Acetazolamid
Atipični apsansi, atonički, tonički Valproat Lamotrigin, Clobazam

Klonazepam, Acetazolamid
Fenobarbiton, fenitoin
mioklonus Valproat Klonazepam, fenobarbiton
Noviji lijekovi (gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, okskarbazepin, tiagabin, topiramat i vigabatrin)

preporučuju se za liječenje epilepsije kod osoba koje nisu imale koristi od liječenja kod starijih osoba
antiepileptike ili za koje stariji antiepileptici nisu prikladni. Međutim, to treba provesti u
viši centri pod specijalističkom skrbi.
Lijekovi protiv epilepsije: početne doze i doze održavanja za odrasle
AED Početna doza (mg) Prosječno održavanje Doze/dan

doza (ukupno mg/dan)
karbamazepin 100 600-1800 (prikaz, stručni). 2-3 (retard:2)
klobazam 10 10-30 (prikaz, ostalo). 1-2
Clonazepam 0,5 0,5-3 1-2
Etosuksimid 250 500-1500 1-2
Lamotrigin 50 200-400 (prikaz, stručni). 2

Okskarbazepin 300 900-2400 (prikaz, stručni). 2-3
Fenobarbiton 60 60-180 (prikaz, stručni). 1
fenitoin 200-300 200-400 (prikaz, stručni). 1-2
Valproat 500 1000-2500 1-2
Stranica 72
Bilješka:
• Kliničar mora biti svjestan posebne populacije s poremećajima napadaja (starija djeca i žene s
trudnoća).Shodno tome potrebno je prilagoditi doze antiepileptika. Također uobičajene interakcije lijekova s
AEL kao što su fenitoin, karbamazepin i valproat treba uzeti u obzir pri njihovom propisivanju.
• Sve žene koje uzimaju antikonvulzive trebale bi početi uzimati dodatke folne kiseline od 5 mg dnevno puno prije
trudnoća.
• Antikonvulzivi mogu povećati rizik od malformacija fetusa, iako je apsolutni rizik nizak. Rizik je
posebno se povećava u žena koje uzimaju valproat i fenitoin.
• Žene s epilepsijom (i njihovi partneri ako je potrebno) trebaju dobiti točne informacije i savjetovanje
o kontracepciji, začeću, trudnoći, njezi djece, dojenju i menopauzi.
STEPENIČNI 'AED' PLAN ZA NOVO DIJAGNOSTICIRANOG PACIJENTA
Korak 1: Precipitirajući čimbenici: groznica, umor, zlouporaba alkohola i droga
Korak 2: Razlozi za liječenje AED-om, očekivanja, ograničenja, trajanje terapije, potreba za redovitim uzimanjem tableta,
AED ne pruža lijek za epilepsiju, mora se uzimati dulje vrijeme, 70-80% pacijenata napadaje
kontrolirati redovitim lijekovima
sv
Korak 3: Započnite s malom dozom AED-a (1 red), doza se postupno povećava do terapijske razine, može se povećati do
maksimalnu podnošljivu dozu, ako je potrebno
Korak 4: Ako se napadaji nastave unatoč maksimalno podnošljivoj dozi prve linije AED-a:
• Pregledajte dijagnozu epilepsije
• Ako postoji bilo kakva temeljna strukturna lezija: snimanje mozga
• Nesukobljivim ispitivanjem pacijenta i njegovatelja utvrditi ima li pacijent pritužbu
• Brojanje broja tableta, mjerenje razine lijeka u serumu: nizak AED u serumu ukazuje na ne-
usklađenost.
nd
• Pokrenite 2 AED-a i stavite na prvi AED.
Trajanje liječenja:
• Veća je vjerojatnost da će pacijenti ostati bez napadaja ako ih nema više od dvije godine
tijekom uzimanja antiepileptika
• Odluku o povlačenju antikonvulziva treba donijeti pod vodstvom stručnjaka.
Upućivanje na specijalističku skrb:
• Bolesnike s prvom epizodom napadaja uputiti specijalistu

• Upućivati pacijente s produljenim napadajima, epileptičkim statusom
• Uputite ako postoje poteškoće u praćenju stanja pacijenta
Vinjeta kućišta:
25-godišnja žena dolazi liječniku sa suprugom jer joj se nešto čudno dogodilo u
Dom. Osjećala je miris zapaljene gume i tada se osjećala čudno. Njezin je suprug izvijestio da je nekoliko puta ostala prazna
trenutaka, a zatim počela mljackati usnama i trzati se. Ali pacijent se toga nije mogao sjetiti. Bila je zbunjena zbog
jedan sat nakon epizode.
1. Koja je najvjerojatnija dijagnoza?

2. Što je prva linija liječenja?
3. Što biste još trebali savjetovati bolesnici s epilepsijom?
Stranica 73
HITNA PSIHIJATRIJSKA POMOĆ
Ciljevi:
Nakon završetka ovog odjeljka liječnik bi trebao moći:-
1. identificirati hitna psihijatrijska stanja.
2. razumjeti i procijeniti uzrok nastale psihijatrijske prezentacije.
3. biti u stanju napraviti procjenu rizika kliničkog scenarija.
4. upravljati hitnim slučajem čuvajući sigurnost pacijenta, drugih i sebe
5. stabilizirati pacijenta bez straha ili straha
6. pravovremeno koordinirati i mobilizirati ostalo osoblje za stavljanje situacije pod kontrolu
7. izbor odgovarajućih farmakoterapijskih i drugih intervencija
8. napraviti odgovarajuće preporuke
Uvod:
Psihijatrijsko hitno stanje definira se kao svaki poremećaj u mislima, osjećajima ili radnjama za koji je hitno
nužne su terapijske intervencije. Takvi pacijenti mogu ozlijediti sebe ili druge ili neizmjerno patiti
akutni distres koji je nepodnošljiv. To su kliničke situacije koje su jedinstvene jer mogu predstavljati rizik i opasnost
ne samo za bolesnika nego i za ljude oko njega. Zadatak koji se pojavljuje je trijaža, evaluacija,
formulacija i dispozicija ili nakon toga upućivanje. Izazov je osigurati sigurnost pacijenta, drugih i
sebe. Rukovanje hitnim psihijatrijskim stanjem može biti vrlo zastrašujuće za medicinskog stručnjaka, međutim
upravljanje postaje puno jednostavnije ako razumiju prirodu temeljnog psihijatrijskog poremećaja i
slijedite neke jednostavne korake. Upravljanje hitnim psihijatrijskim stanjem timski je rad u kojem oba medicinska
profesionalci i bolničko osoblje imaju ključne uloge .Brzo i odgovarajuće upravljanje psihijatrijskim
hitni slučajevi spašavaju živote.
Psihijatrijski hitan slučaj može uključivati bilo koji od sljedećih kliničkih scenarija:-
Okvir br. 1: HITNA PSIHIJATRIJSKA POMOĆ
1. Suicidalan pacijent
2. Nasilan pacijent
3. Povlačenje tvari
4. Teška anksioznost/napad panike.
5. Toksičnost lijeka / intoksikacija
6. Parkinsonizam izazvan lijekovima
Sljedeći tekst govori o predstavljanju i upravljanju dvaju najčešćih i najvažnijih

psihijatrijska hitna stanja u detalje, naime samoubojstvo i nasilje te ukratko raspravlja o ostalima.
SAMOUBOJSTVO
Uvod
Samoubojstvo
je prekid nečijeg života namjerno. To je treći vodeći uzrok smrti između 15. i 24. godine.
Suicidalan pacijent je onaj koji je pokušao ili pokušao pokušati ili je često razmišljao o pokušaju samoubojstva. A
suicidalni pacijent treba hitnu intervenciju jer to može spriječiti izvršeno samoubojstvo. Za razliku od popularnog
uvjerenje da je samoubojstvo češće kulminirajući događaj temeljnog psihijatrijskog poremećaja (u 95% slučajeva) nego
bilo koji slučajni životni događaj. Prevalencija samoubojstava je 10-15% kod pacijenata s depresijom, 10% kod
shizofrenija i taj broj raste kada alkoholizam komplicira sliku. Stoga ocjena za an
temeljni psihijatrijski poremećaj je neophodan kod svih takvih pacijenata. Rezanje zgloba, vješanje, predoziranje tabletama za spavanje
neka su uobičajena sredstva koja koriste takvi pacijenti. Procjena rizika je sastavni dio evaluacije i
upravljanje.
Stranica 74
Prikaz suicidalnog pacijenta:
Takvi su pacijenti ili često pomišljali na samoubojstvo ili su planirali taj čin ili jesu
pokušao samoubojstvo.
Često ih dovodi obitelj.
Rubrika br. 3- Znakovi upozorenja na samoubojstvo
Znakovi upozorenja na samoubojstvo

• Osoba govori o smrti, prijeti da će počiniti ili raspravlja o samoubojstvu.
• Raspravlja o različitim metodama samoubojstva.
• Osoba spominje suicidalne ideje.
• Osoba pokušava bilo koji čin namjernog samoozljeđivanja.
• Osoba se vidi kako se oprašta gestama ili komunicira, piše oporuku ili
druge radnje koje upućuju na suicidalni plan.
• Osoba je nedavno pretrpjela veliki gubitak života ili imovine.
• Beznađe.
• Teška uznemirenost/tjeskoba
Suicidalni rizik: svatko može pokušati samoubojstvo, ali nekoliko čimbenika rizika predisponira pojedinca da pokuša/počini
samoubojstvo. Međutim, prisutnost psihijatrijskog poremećaja najvažniji je i najčešći čimbenik rizika za
suicidalno ponašanje.
sl. br. 1 navodi faktore rizika koji povećavaju rizik od samoubojstva:
Procjena rizika od suicida: ovo je sastavni dio liječenja takvih pacijenata. Time se utvrđuje ozbiljnost
situaciju i vjerojatnost buduće smrti uslijed samoubojstva.
Okvir br. 4 – Vrste suicidalnog rizika
• Nizak suicidalni rizik : takvi pacijenti imaju manje teških psihijatrijskih bolesti, bolju socijalnu podršku, manje
pokušaja, upotrijebili su pokušaje manje smrtonosnih načina samoubojstva poput površinskih posjekotina na zapešću.
• Umjeren rizik od suicida : prisutnost psihijatrijskog poremećaja, više pokušaja, pokušaji u zadnjih nekoliko dana,
pokušaji niske do umjerene smrtnosti poput tableta, alkoholizma +/-
• Visok rizik od suicida : teška psihijatrijska bolest, pokušaj u zadnjih nekoliko sati, smrtonosni pokušaj poput
vješanje/pucanje/ pesticid, loša društvena podrška
Stranica 75
Dva važna pojma u samoubojstvu:
1. Namjernost: ovo se odnosi na namjeru da se počini samoubojstvo. Pacijenti s visokom intencionalnošću razrađuju
planove i pokušati osigurati da pokušaj samoubojstva dovede do sigurne smrti.
2. Smrtonosnost: odnosi se na sredstva korištena za počinjenje samoubojstva. Visoka smrtnost samoubojstva je indikativna u uporabi
vatrenog oružja, vješanjem ili uporabom pesticida kao sredstva.
Slika br. 2 - čimbenici povezani s visokim suicidalnim rizikom.
Suicidalni rizik je visok ako

Psihotični
simptoma
Smrtonosan Suicidalan
pokušaj namjera
Suicidalni rizik je
Visoko ako:
Pristupačan Suicidalan
oružje plan
Alkoholizam
Liječenje suicidalnog pacijenta

• Suicidalan pacijent ili razmišlja o pokušaju samoubojstva ili je već pokušao samoubojstvo.
• Cilj intervencije je spriječiti izvršeno samoubojstvo.
• Samoubojstvo je moguće spriječiti ako se na vrijeme intervenira.
• Važna je procjena suicidalnog rizika.
Uvijek se moraju slijediti sljedeći jednostavni koraci:-
Stranica 76
Prevencija samoubojstva
Samoubojstvo je stanje koje se može spriječiti. Rano prepoznavanje čimbenika rizika za suicid .Rana dijagnoza i
brzo liječenje mentalnih poremećaja poput depresije, shizofrenije, bipolarnog poremećaja i droga
zlostavljanje .Ne ignoriranje signala upozorenja kao što su razgovori, prijetnje, misli ili prethodni pokušaji namjernog
samoozljeđivanje. Izravno ispitivanje bolesnika o željama za smrću, suicidalnim idejama i namjerama pomaže u procjeni
rizik. Savjetuje se 24-satni strogi oprez sve dok osnovna psihijatrijska bolest ne reagira na liječenje.
Vinjeta slučaja - suicidalni pacijent
35 g. /žena, domaćica, majka dvoje djece, roditelji je dovode u Unesrećeni s pritužbama da ima
zarezao joj zglob nožem prije nekoliko sati. Prema doušnicima, uzela je preveliku dozu tableta za spavanje prije 5 dana
i liječen je od istog. Bolesnik više puta govori “Ne želim živjeti, želim umrijeti”. Obitelj javlja da
pacijentici je suprug umro prije mjesec dana i da je od tada ožalošćena. Ne može se brinuti
sebe ili svoje dvoje djece od tada. Stalno plače i njezin oralni unos i spavanje su smanjeni. Na intervjuu
pacijentica djeluje depresivno i govori da je beznadna i da ne želi više živjeti. Vitalni znaci pacijenta su
stabilna i rana na zapešću joj je previjena. Suicidalni rizik je procijenjen i utvrđeno je da je umjeren s obzirom na nedavnu prošlost
pokušaji, beznađe i stresor. Dobila je potporno savjetovanje i tabletu escitaloprama od 10 mg. & tab
klonazepam 0,5 mg oralno. Njoj i njezinoj obitelji objašnjeno je da je potrebna psihijatrijska procjena i
liječenje.. Obitelj je zamoljena da osigura 24-satni nadzor nad pacijentom i ukloni sve potencijalno štetne predmete
od njezina dosega. Zatim je upućena na odjel psihijatrije na daljnje liječenje.
Kada uputiti suicidalnog pacijenta?

• Svi suicidalni pacijenti zahtijevaju psihijatrijsku procjenu nakon što budu medicinski stabilni.
• Hospitalizacija na psihijatrijskom odjelu preporuča se svim pacijentima koji su imali smrtonosni pokušaj
namjerno samoozljeđivanje ili koji pokazuju visok rizik od samoubojstva.
• Rana psihijatrijska intervencija može spriječiti samoubojstvo.
Nasilan pacijent
Uvod:
Nasilje je povezano s mnogim psihijatrijskim poremećajima. Nasilje može uključivati fizički napad/prijetnju ili
razbijanje imovine i verbalno zlostavljanje. Ozbiljnu prijetnju drugima i timu koji liječi može predstavljati a
nasilan pacijent .Nasilje se može pojaviti u bilo kojem psihijatrijskom poremećaju, no češće je u bolesnika s
psihoza, manija, shizofrenija ili intoksikacija supstancama. Organski uzroci poput neuroloških ozljeda također mogu
prisutna s nasiljem. Ovi pacijenti su prvo sami patnici, a tek potom počinitelji nasilja. Također
treba paziti da se ne krše ljudska prava bilo kojeg pacijenta prisilnim sputavanjem ili injekcijom, osim ako
zadnje utočište.
Uzroci nasilja u medicinskoj praksi:
Kutija br. 4
Neka medicinska stanja koja se mogu manifestirati nasiljem

• Iktalna ili post iktalna stanja
• Ozljede glave
• Patologije frontalnog i temporalnog režnja
• Diselektrolemije
• Delirij i demencija, bubrežno/jetreno zatajenje
• Endokrini poremećaji itd
Stranica 77
Psihijatrijski čimbenici koji leže u pozadini nasilja

ponašanje uključuju :-
• Manično hiper uzbuđenje i agitacija
• Pogoršanje psihoze
• Paranoidne zablude i strah
• Otrovanje supstancom ili povlačenje
• Delirijum
• Katatonična hiperekscitacija
• Mentalna retardacija s problemima u ponašanju
Upravljanje nasilnim ponašanjem u kliničkim uvjetima
Liječenje nasilnog pacijenta može biti izazovno. Zahtijeva strpljenje, budnost, timski rad i
spremnost. Sljedeći okvir navodi korake u pristupu nasilnom pacijentu.
Polje br. 5:
Pristup nasilnom pacijentu uključuje
• Osiguravanje sigurnosti drugih, uključujući sebe
• Možda će biti potrebno obuzdavanje ili izolacija
• Isključiti organizam i potražiti izlječivi medicinski uzrok
• Lijekovi oralni ili parentralni za kontrolu agitacije
• Psihijatrijska procjena na temelju anamneze i MSE-a za postavljanje temeljne dijagnoze
• Liječite temeljni psihijatrijski poremećaj
Posebne mjere opreza pri radu s a

nasilni pacijent:
• Ne prilazite sami nasilnom pacijentu. Drugo osoblje mora biti prisutno.

• Osigurajte uklanjanje potencijalno štetnih predmeta s pacijentom ili u blizini.
• Procijeniti postoji li mogućnost da pacijent posjeduje oružje.
• U slučaju nekontroliranog nasilja moraju postojati odgovarajuća vrata za bijeg
• Nemojte zastrašivati, raspravljati ili predstavljati bilo kakvu prijetnju pacijentu
• Pristupite pacijentu na dobroćudan, bez prijetećeg i smirenog načina.
• Održavajte udaljenost od najmanje 3 do 6 stopa od pacijenta.
• Ako pacijent pristane razgovarati s vama, sjednite ga i pitajte ga o njegovom problemu. Poslušajte ga i pustite
on zna da si tu samo da mu pomogneš i da se ne treba bojati.
Koraci u upravljanju nasiljem u kliničkim okruženjima:

1) Pokušajte razgovarati s bolesnikom ako je moguće i umiriti ga svojim riječima.
2) Natjerajte ga ili ga uvjerite da uzme oralne lijekove.
3) Ako odbije vaš zahtjev, razmislite o injekcijama lijekova da ga smirite.
4) U vrlo teškim slučajevima može biti potrebno obuzdavanje ili izolacija. Međutim, zadržite brigu o ljudskim pravima
pacijent.
Stranica 78
Rubrika br. 6: – psihotropni lijekovi koji se koriste u borbi protiv nasilja
LIJEKOVI I DOZIRANJE BILJEŠKE
• Lorazepam, 2-4 mg, PO ili I/M ili diazepam učinkovit osobito u ne

psihotični 5-10mg iv/ im
• Olanzapin, 10 mg, PO ili I/M indiciran kod psihoza
• Haloperidol 5-10 mg + promethazin 25-50 mg vrlo učinkovit u brzom učinku
U brza kontrola
psihotična agitacija
Slučaj Vinjeta
25 g/m, neoženjen, ing. kod unesrećenog dovode članovi obitelji s pritužbama na nasilničko ponašanje,
verbalno vrijeđanje i vandalizam od 2 dana. Nije spavao zadnjih 10 dana. Nema povijesti uzimanja droga. U
unesrećenog, drže ga 4 njegova muška rođaka. Stalno viče i izgovara molitve i tvrdi da je
Bog. Nemiran je i bori se da se oslobodi, a također pokušava napasti prolaznike. Svi pokušaji verbalnog smirivanja
dolje ili ga uključiti u razgovor ne uspjeti i više ga provocirati. Postavlja se privremena dijagnoza manije. Kao
pacijent potpuno odbija uzimati oralni lijek, daje mu se injekcija haloperidola 10 mg s promethazinom 50 mg
IM korištenjem sredstava za obuzdavanje. Također mu je istovremeno objašnjeno zašto se koriste sredstva za obuzdavanje/lijekovi. Nakon što se smiri
pao, njegovoj obitelji objašnjeno je njegovo stanje i potreba za psihijatrijskim liječenjem i hospitalizacijom. On je
zatim upućen na odjel psihijatrije na daljnje liječenje.
Kada uputiti nasilnog pacijenta
• Sve slučajeve sumnje na organizam treba istražiti i uputiti dotičnoj specijalnosti.
• Sve ostale treba stabilizirati i uputiti psihijatru na procjenu i liječenje.
• Zdravstveno stanje mora se ispitati i stabilizirati prije upućivanja psihijatru.
• Vrlo teški slučajevi zahtijevaju bolničko liječenje.
Ostala psihijatrijska hitna stanja
Povlačenje tvari posebno komplicirano odvikavanje od alkohola je hitan slučaj kada pacijent može imati
napadaje ili u rijetkim slučajevima preći u delirium tremens (DT). 20% neliječenih slučajeva DT umire stoga prevencija i
pravovremena intervencija je presudna. Pacijenti ovisni o opioidima također mogu imati vrlo uznemirujuće simptome ustezanja, ali
manje je vjerojatno da će uzrokovati ozbiljne posljedice poput odvikavanja od alkohola. Liječenje je benzodiazepinima
i tiamin oralno ili u injekcijama kod odvikavanja od alkohola.
Napadi panike su diskretne epizode teške tjeskobe povezane s autonomnim simptomima poput nedostatka zraka,
lupanje srca, težina u glavi i osjećaj nadolazeće propasti. Takvi pacijenti često dolaze u ambulante
misleći da imaju srčani udar. Indicirana je primjena benzodiazepina. Nakon toga treba uputiti pacijente
psihijatar.
Akutne distonije izazvane lijekovima, okulološka kriza, ekstrapiramidni simptomi često su prisutni kao psihijatrijski
hitnim slučajevima. Takvi pacijenti obično uzimaju antipsihotike (uglavnom tipične antipsihotike poput haloperidola). IM/IV
Prometazin 25-50 mg je terapija izbora.
Stranica 79
POREMEĆAJI UZ UPOTREBU ALKOHOLA I DROGA
UVOD
Gotovo sve kulture koristile su psihoaktivne tvari za olakšavanje društvene interakcije, za promjenu svijesti, za liječenje.
Proširena kemijska manipulacija našeg društva jednostavno predstavlja veliki tehnički kapacitet, više bogatstva, slobodnog vremena i
individualni izbor. Među mnogim bolestima koje muče današnje ljudsko društvo, zlouporaba droga je najveća društvena
relevantnost.
Za početak, shvatimo što je droga. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) definira lijek kao bilo koju tvar
koji, kada se unese u živi organizam, može modificirati jednu ili više njegovih funkcija. Ova definicija konceptualizira
'lijek' na vrlo širok način, uključujući ne samo lijekove već i druge farmakološki aktivne tvari. A
psihoaktivna droga je ona koja može promijeniti mentalno funkcioniranje.
Ovisnost o drogama je kronična, često recidivirajuća bolest mozga koju karakterizira kompulzivno traženje droga i njihova uporaba unatoč
štetne posljedice za korisnika i ljude oko njega. Ponovljeno izlaganje lijeku dovodi do promjena u strukturi i
funkcija mozga. Početna odluka o uzimanju droga može biti dobrovoljna, ali ponovljena izloženost drogama utječe na osobu
samokontrola i sposobnost donošenja razumnih odluka.
Postoje četiri važna obrasca poremećaja ovisnosti o drogama, koji se mogu međusobno preklapati. To su sljedeći:
1. Akutna intoksikacija
2. Stanje povlačenja
3. Sindromi ovisnosti
4. Štetna uporaba
1. Akutna intoksikacija je prolazno stanje nakon uzimanja alkohola ili drugih psihoaktivnih tvari
tvar, što dovodi do poremećaja u razini svijesti, kognicije, percepcije, afekta ili ponašanja, ili
druge psihofiziološke funkcije i reakcije. To je obično povezano s visokim razinama u krvi
droga. Ponekad je čak i mala doza lijeka ili alkohola dovoljna da izazove trovanje. Ovo se može dogoditi
bilo zbog niskog praga (tj. kroničnog zatajenja bubrega) ili zbog idiosinkratske osjetljivosti. Kako vrijeme prolazi,
intenzitet intoksikacije se smanjuje i simptomi naposljetku nestaju u nedostatku daljnje uporabe
tvar. Oporavak je općenito potpun osim u slučajevima oštećenja tkiva ili drugog
došlo je do komplikacija.
2. Stanje povlačenja sastoji se od skupa simptoma koji su specifični za lijek koji se koristi i na kojem se razvija
potpuno ili djelomično ukidanje lijeka obično nakon ponovljene i/ili visoke doze. Apstinencijalni sindrom je
općenito kratkotrajne u rasponu od nekoliko sati do nekoliko dana. Simptomi ustezanja su ublaženi ako je lijek
poduzete. Stanja povlačenja dalje se klasificiraju kao:
(i) Jednostavan
(ii) S konvulzijama
(iii) S delirijem
3. Sindrom ovisnosti je stanje koje se općenito razvija redovitom i kontinuiranom upotrebom lijeka.
Kada osoba postane ovisna o određenoj drogi, ima kompulzivnu potrebu nabaviti je i upotrijebiti
lijeka, pri čemu je svaki put potrebna veća doza lijeka da bi se postigao isti učinak zbog razvoja
tolerancija. U slučaju da lijek nije dostupan ili ga ima u manjim količinama, razvijaju se simptomi ustezanja.
Takvo ponašanje šteti osobnom i društvenom životu pojedinca. Prema Međunarodnom
Stranica 80
Klasifikacija bolesti (ICD-10), sindrom ovisnosti je skupina fizioloških, bihevioralnih,

kognitivni fenomeni u kojima je uporaba tvari ili klase tvari mnogo veća
prioritet za određenog pojedinca u odnosu na druga ponašanja koja su nekada imala veću vrijednost. Sindrom ovisnosti
karakterizira snažna, često pretjerana želja za uzimanjem psihoaktivne droge (može, ali ne mora imati
propisano medicinski). Definitivnu dijagnozu ovisnosti obično treba postaviti samo ako je barem
tri od sljedećeg su doživljena ili izložena u nekom trenutku tijekom prethodne godine;
(i) Jaka želja ili osjećaj prisile da se uzme supstanca.
(ii) Poteškoće u kontroli ponašanja uzimanja tvari u smislu njegovog početka, završetka ili razina
upotrebe.
(iii) Fiziološko stanje ustezanja nastaje kada je uporaba tvari prestala ili smanjena,
(iv) Dokazi tolerancije vidljivi su kod ovisnih korisnika. Da bi se postigli učinci lijeka
dobivenih s niskim dozama u početku, osoba mora uzeti veće doze.
(u) Dolazi do progresivnog zanemarivanja alternativnih užitaka ili interesa zbog uporabe supstanci i
pojedinac provodi više vremena u nabavi i korištenju psihoaktivne droge.
(mi) Postoji postojanost tvari unatoč štetnim učincima koje uzrokuje lijek
raznih tjelesnih organa
4. Štetna uporaba lijeka može se klasificirati na sljedeći način:
(i) Kontinuirana uporaba droga, unatoč svijesti o štetnom medicinskom i/ili društvenom učinku
droga koja se koristi.
(ii) Obrazac fizički opasnog korištenja droge 9tj. vožnja u pijanom stanju)
Dijagnoza 'Štetne uporabe zahtijeva da je stvarna šteta prouzročena fizičkom ili mentalnom zdravlju osobe
korisnik. Ako pacijent ispunjava uvjete za dijagnozu sindroma ovisnosti, onda se štetna uporaba ne dijagnosticira. MKB-10
uključuje druge sindrome povezane s uporabom psihoaktivnih tvari kao što su psihotični poremećaj, amnezija
sindrom i rezidualni psihotični poremećaj s kasnim početkom. Glavni lijekovi koji izazivaju ovisnost prikazani su u
Tablica I.
TABLICA I: PSIHOAKTIVNE TVARI
1. Alkohol
2. Opioidi tj. opijum, heroin
3. Kanabinoidi tj. kanabis, marihuana

4. Kokain
5. Amfetamini i drugi simpatomimetici
6. Halucinogeni, npr. dietilamid lizergične kiseline (LSD), fenciklidin (PCP)
7. Sedativi i hipnotici tj. barbiturati
8. Inhalanti tj. hlapljiva otapala
9. Nikotin, i
10. Ostali stimulansi, tj. kofein
Etiologija poremećaja ovisnosti o drogama je složeno međudjelovanje više faktora. Biološki, Psihološki
i društveni čimbenici su implicirani i prikazani u tablici II.
Stranica 81
TABLICA II: ETIOLOŠKI ČIMBENICI KOD POREMEĆAJA UZ UPORABU TVARI
1. Biološki čimbenici
(i) Genetska ranjivost
(ii) Komorbidni psihijatrijski poremećaj ili poremećaj osobnosti
(iii) Komorbidni medicinski poremećaji

(iv) Pojačavanje učinaka lijekova
(u) Učinci ustezanja i žudnja
(mi) Biokemijski čimbenici
2. Psihološki čimbenici
(i) Znatiželja, potreba za traženjem novina

(ii) Opći bunt i društveni nekonformizam
(iii) Rani početak uzimanja alkohola i duhana
(iv) Loša kontrola impulsa

(u) Traganje za senzacijom (visoko)
(mi) Nisko samopoštovanje (anomija)
(vii) Zabrinutost u vezi s osobnom autonomijom
(viii) Loše vještine upravljanja stresom
(ix) Trauma ili gubitak iz djetinjstva

(x) Oslobađanje od umora ili dosade
(xi) Bijeg od stvarnosti
(xii) Nedostatak interesa za konvencionalne ciljeve
(xiii) Psihički distres
3. Društveni čimbenici
(i) Pritisak vršnjaka (često važniji od faktora roditelja
(ii) Uzor: oponašanje ego-ideala.
OVISNOST O ALKOHOLU
Komplikacije
Ovisnost o alkoholu utječe ne samo na tijelo potrošača, već i na njegov društveni i osobni život
individualno što dovodi do nekoliko komplikacija, kako medicinskih tako i socijalnih. To su sljedeći:
1. Akutna intoksikacija
Nakon početne ekscitacije u kratkom razdoblju, alkoholom se javlja generalizirana depresija središnjeg živčanog sustava
koristiti. S povećanjem opijenosti, dolazi do produljenog vremena reakcije, usporenog razmišljanja i distraktibilnosti i slabosti
upravljanje motorom. Kasnije se javlja dizartrija, ataksija i poremećaj koordinacije. Postoji progresivni gubitak samokontrole sa
iskreno dezinhibirano ponašanje. Trajanje opijanja ovisi o količini i brzini kojom
unosi se alkohol. Znakovi alkoholiziranosti očiti su kod razine alkohola u krvi od 150-200 mg%. Povećavajući se
pospanost praćena komom i depresijom disanja razvijaju se pri razini krvi od 300-450 mg%. Kada
razine u krvi dosežu između 400-800 mg%, vjerojatno će nastupiti smrt (Tablica III).
Stranica 82
TABLICA III: RAZINA ALKOHOLA U KRVI I PONAŠANJE
Koncentracija alkohola u krvi Povezano s ponašanjem
25-100 mg% Uzbuđenje
80 mg% Je li ovo ograničenje zakonsko ograničenje za vožnju u UK dok ste u Indiji
100-200 mg% Ozbiljna intoksikacija, nejasan govor, poremećaj koordinacije,

nistagmus.
300-350 mg% Hipotermija, dizartrija, hladan znoj
350-400 mg% s
>400 mg% Može nastupiti smrt
Koncentracija alkohola u mokraći Dijagnostička upotreba Ekvivalent alkohola u krvi

Koncentracija
>120 mg% Sugestivno 80 mg%
>200 mg% Dijagnostički 150 mg
Ponekad mala doza alkohola može izazvati aktivno trovanje kod nekih osoba. To je idiosinkratičan
reakcija na alkohol i nije povezana s razinama u krvi. Ovo stanje je poznato kao patološka intoksikacija .
Ponekad pojedinac razvije potpunu amneziju od akutne intoksikacije poznate kao nesvjestice .
2. Sindrom ustezanja
Kod ovisnog alkoholičara kada se razine u krvi smanje, pojavljuju se simptomi ustezanja. Najčešći
sa sindromom povlačenja je mamurluk sljedećeg jutra. Blagi tremor, mučnina, povraćanje, slabost,
razdražljivost, nesanica i tjeskoba drugi su uobičajeni simptomi ustezanja. Ponekad sindrom povlačenja
je teža karakterizirana jednim od sljedeća tri: alkoholna halucinoza, alkoholni napadaji i
delirij tremens.
(i) Alkoholna halucinoza : Tijekom djelomične ili potpune apstinencije, ovisan alkoholičar doživljava
halucinacije (obično slušne). Halucinacije su općenito optužujuće ili prijeteće prirode.
Javlja se u oko 2% slučajeva. Ove halucinacije traju i nakon završetka apstinencijskog sindroma,
a klasično se javljaju pri jasnoj svijesti. Do oporavka obično dolazi u roku od mjesec dana
trajanje je vrlo rijetko dulje od šest mjeseci.
(ii) Alkoholni napadaji (napadi ruma): Generalizirani toničko-klonički napadaji javljaju se kod oko 10% alkohola
ovisni pacijenti, obično 12-48 sati nakon teškog napada alkohola. Često ovi pacijenti imaju
redovito konzumirao alkohol u velikim količinama dugi niz godina. Više napadaja (2-6 odjednom
vrijeme) češći su od pojedinačnih napadaja. Ponekad se može precipitirati epileptički status. U
u oko 30% slučajeva slijedi delirium tremens.
(iii) Drhtavi delirij (DT): To je najteži sindrom odvikavanja od alkohola. Javlja se obično unutar 2-4
dana potpune ili značajne apstinencije od obilnog pijenja alkohola u oko 5% pacijenata, kao
u usporedbi s akutnom drhtavicom koja se javlja u oko 34% slučajeva. Tijek delirija
tremens je kratak i oporavak općenito nastupa unutar 37 dana. Ovo je akutni organski moždani sindrom
sa sljedećim karakterističnim kliničkim karakteristikama:
(a) Zamućenje svijesti s dezorijentacijom u vremenu i mjestu.
(b) Slab raspon pažnje i distraktibilnost
Stranica 83
(c) Vizualne (a također i slušne) halucinacije i iluzije, koje su često žive i vrlo
zastrašujuć. Mogu se pojaviti taktilne halucinacije insekata koji gmižu po tijelu.
(d) Izraziti autonomni poremećaj s tahikardijom, vrućicom, znojenjem, hipertenzijom i papilarnom

dilatacija su uobičajena obilježja koja se susreću.
(i) Mogu biti prisutni psihomotorna agitacija i ataksija.
(f) Može se vidjeti nesanica, s obrnutim obrascem spavanja i budnosti.
(g) Prisutna je dehidracija s neravnotežom elektrolita.
Smrt može nastupiti zbog kardiovaskularnog kolapsa, infekcijske hipertermije ili samoozljede.
Ponekad, medicinska bolest poput upale pluća, prijeloma bolesti jetre i plućne tuberkuloze
može zakomplicirati kliničku sliku.
3. Neuropsihijatrijske komplikacije kronične konzumacije alkohola
(i) Wernickeova encefalopatija: Ovo je akutna reakcija koja se javlja kao odgovor na tešku
nedostatak tiamina, najčešći uzrok je kronična konzumacija alkohola. Početak ovoga
poremećaj se karakteristično javlja nakon razdoblja upornog povraćanja. Važna klinička
karakteristike su:
(a) Okularni znakovi: tečajni nistagmus i oftalmoplegija, s bilateralnim vanjskim rektusom

rano dolazi do paralize mišića. Osim toga, papilarne nepravilnosti, retinalna krvarenja
i može doći do edema papile, uzrokujući oštećenje vida.
(b) Poremećaj viših mentalnih funkcija: Dezorijentiranost, zbunjenost, nedavno pamćenje

smetnje, loš raspon pažnje i distraktibilnost uobičajena su oštećenja
viših mentalnih funkcija. Drugi rani simptomi koji se vide su apatija i ataksija. Periferni
neuropatija i ozbiljna pothranjenost općenito koegzistiraju. Neuropatološki
nalazi pokazuju neuronsku degeneraciju i krvarenje u talamusu, hipotalamusu,
mamilarna tijela i srednji mozak.
(ii) Korsakoffova psihoza: Korsakffova psihoza često prati Wernickeovu encefalopatiju i do-
zajedno se nazivaju Wernicke-Korsakoffov sindrom. Kliničke manifestacije
Korsakoffova psihoza uključuje organski amnestički sindrom, karakteriziran grubim pamćenjem
smetnje s konfabulacijama i oštećenjem uvida. Neuropatološki nalazi pokazuju
raširena lezija, a najdosljednije promjene vide se u bilateralnim dorzomedijalnim jezgrama
talamus i mamilarna tijela. Promjene se vide i na periventrikularnim i
periekviduktalnu sivu tvar, cerebelum i dijelove moždanog debla. Uzrok je obično ozbiljan,
neliječeni nedostatak tiamina kao posljedica kronične upotrebe alkohola.
(iii) Marchiafave-Bignami bolest: Ovaj je poremećaj vjerojatno uzrokovan nedostatkom alkohola

s patološkim promjenama u vidu raširene demijelinizacije corpus callosum, optic
trakta i cerebelarnih peteljki. Kliničke manifestacije uključuju dezorijentaciju, epilepsiju,
ataksija, dizartrija, halucinacije, spastična paraliza udova i pogoršanje osobnosti i
intelektualne funkcije. Ovo je rijedak poremećaj.
(iv) Druge komplikacije konzumiranja alkohola uključuju
(a) Alkoholna demencija
(b) Degeneracija malog mozga
Stranica 84
(c) Periferna neuropatija
(d) Centralna Pontimijelinoza
(e) Optikatrofija (osobito s metilalkoholom)
Liječenje:
Prije početka liječenja ovisnosti o alkoholu potrebno je razmotriti sljedeće korake:

(i) Potražite mogućnost fizičkog poremećaja.
(ii) Potražite mogućnost psihijatrijske dijagnoze.
(iii) Treba procijeniti motivaciju bolesnika za podvrgavanje liječenju.
(iv) Treba napraviti procjenu socijalne podrške koju pacijent uživa.
(u) Potrebno je detaljno procijeniti karakteristike osobnosti bolesnika.
(mi) Treba procijeniti razinu sadašnjeg i prošlog profesionalnog i društvenog funkcioniranja.
Liječenje se sastoji od dvije široke komponente, detoksikacije i liječenja ovisnosti o alkoholu.
1. Detoksikacija
Liječenje simptoma odvikavanja od alkohola je detoksikacija. Simptomi koji nastaju zbog ne-
dostupnost ili manja dostupnost alkohola ovisnom konzumentu alkohola su simptomi ustezanja i
konstelacija simptoma oblikuje sindrom ustezanja. Uobičajeno trajanje nekompliciranog odvikavanja
sindrom je 7-14 dana. Cilj detoksikacije je simptomatsko upravljanje pojavnim
simptomi povlačenja.
Benzodiazepini su lijekovi izbora za simptomatsku detoksikaciju. Općenito se koristi klordiazepoksid

u rasponu doza od 80-200 mg na dan u tri do četiri podijeljene doze. Drugi lijek koji se koristi je diazepam, njegov
doza je 40-80 mg na dan u podijeljenim dozama. Tipična doza klordiazepoksida u umjerenom alkoholu
ovisnost bi trebala biti sljedeća:
sv
- 1 dan, 20 mg četiri puta
nd
- 2 dana 15 mg četiri puta
rd
th
th
- 5 dan 5 mg dva puta i zatim prekinite.
Kod teške ovisnosti potrebne su veće doze tijekom duljeg razdoblja (do
10 dana. U nekim zemljama lijekovi poput klormetiazola (1-2 g/dan) i karbamazepina (600-1600
mg/dan) također se koriste za detoksikaciju. Ovi lijekovi slijede standardni režim doziranja uz stalno doziranje
th
smanjenje i zaustavljanje 10. dana. Nedostatak prehrane općenito je povezan s ovisnošću o alkoholu
stoga treba davati vitamine.
2. Liječenje ovisnosti o alkoholu Nakon završetka procesa detoksikacije provodi se daljnje upravljanje
s ciljem sprječavanja bolesnika da ponovno počne piti alkohol. Dostupno je nekoliko metoda
odabrati ono što najbolje odgovara pacijentu. Neke od ovih važnih metoda su sljedeće:
(i) Terapija ponašanja
(ii) Psihoterapija
(iii) Grupna terapija
(iv) Terapija odvraćanja
(u) Ostali lijekovi
(mi) Psihosocijalna rehabilitacija
Stranica 85
POREMEĆAJ UPORABE OPIOIDA
Prirodni alkaloidi opijuma i njihovi sintetski pripravci su droge koje izazivaju jaku ovisnost (Tablica IV).
Osušeni izlučevine dobivene iz nezrelih sjemenskih kapsula Papaver somniferum stvara veliku ovisnost i
stoljećima se zlorabi. U posljednjih nekoliko desetljeća uporaba opioida je u velikom porastu u cijelom svijetu.
Indija je tranzitna točka za trgovinu drogom između zlatnog trokuta (Burma-Laos-Tajland) i zlatnog polumjeseca
(Iran-Afganistan-Pakistan) je među najteže pogođenim zemljama. Dodavanje heroina na indijske ulice nekih dva
prije nekoliko desetljeća izazvao je razorne učinke na adolescente i mlade u zemlji.
TABLICA IV: OPIOIDNI DERIVATI
1. Prirodni alkaloidi opijuma

(i) Morfin
(ii) Kodein
(iii) Thebaine
(iv) Noskapin
(u) Papaverin
2. Sintetski spojevi
(i) heroin
(ii) Nalorfin
(iii) Hidromorfin
(iv) Metadon
(u) Dekstropropoksifen
(mi) meperidin (petidin)
(vii) Ciklazocin
(viii) levallorfan
(ix) Difenoksilat
Morfin i heroin najjači su derivati koji izazivaju ovisnost; vežu se za mu opioidne receptore. The
drugi opioidni receptori su kapa (za pentazocin), delta (za vrstu encefalina), sigma (za fenciklidin), epsilon
i lamda. Heroin (diacetil-morfin) je dva puta jači od morfija u injekcijskom obliku. Osim na
parentralni način primjene, heroin se također može pušiti ili ganjati (juriti zmaja), često u nečistom obliku
(u Indiji popularno poznat kao smeđi šećer. Zbog većeg potencijala ovisnosti od morfija, heroina
izaziva ovisnost nakon kratkog razdoblja izlaganja. Tolerancija na heroin se javlja brzo i može se povećati do
do više od 100 puta veće od prve doze potrebne za postizanje učinka.
Akutna intoksikacija
Akutno trovanje opioidima karakterizirano je apatijom, bradikardijom, hipotenzijom, depresijom disanja, sub-
normalna središnja tjelesna temperatura i oštre zjenice. Nakon toga, refleksi postaju odgođeni, puls postaje konačan
a u slučaju velikog predoziranja može doći do kome. Kod teške intoksikacije može doći do midrijaze zbog hipoksije.
Sindrom ustezanja
Simptomi ustezanja općenito se pojavljuju unutar 12-24 sata, dosežu vrhunac unutar 24-72 sata i povlače se unutar
7-10 dana od zadnje doze opioida. Karakteristični simptomi uključuju suzenje, rinoreju, papilarnu
dilatacija, znojenje, proljev, zijevanje, tahikardija, blaga hipertenzija, nesanica, povišena tjelesna temperatura,
grčevi u mišićima, generalizirana bol u tijelu, teška tjeskoba, piloerekcija, mučnina, povraćanje i anoreksija. Tamo može biti
izrazite individualne razlike u manifestaciji simptoma ustezanja. Sindrom ustezanja kod heroina je više
ozbiljna u usporedbi s onom koja se viđa s morfijom.
Stranica 86
Komplikacije
Kronična uporaba opioida može dovesti do nekoliko komplikacija. Ovdje su navedeni oni važni. Čovjek može doživjeti jedan
ili više od sljedećih komplikacija:
(i) Komplikacije zbog nedopuštene uporabe prilično su česte. Ilegalna droga obično je kontaminirana nekim otrovom
aditiva. Općenito vidljive komplikacije su parkinsonizam, degeneracija blijedog globusa,
periferna neuropatija, ambliopija, transverzalni mijelitis.
(ii) Komplikacije zbog intravenske primjene prilično su česte ako se igle zamijene. Korisnik dobiva
izloženi opasnosti od raznih infekcija. Općenito vidljive komplikacije su SIDA, kožne infekcije,
tromboflebitis, plućna embolija, septikemija, virusni hepatitis, tetanus, endokarditis.
(iii) Trgovanje drogom i kriminalne aktivnosti mogu postati dio života kroničnih korisnika droga što dovodi do raznih društvenih
i pravne komplikacije. Proizvodnja, proizvodnja, uvoz, izvoz, prodaja, kupnja pa čak i uporaba
opioidi su nezakoniti i mogu se kazniti najstrožim kaznama (pod opojnim drogama i
Zakon o psihotropnim tvarima iz 1985. u Indiji). Kronična uporaba također dovodi do financijskih i profesionalnih
poteškoće koje dovode do bračne nesloge i drugi društveni problemi.
Liječenje
Prije početka liječenja potrebno je postaviti ispravnu dijagnozu na temelju detaljne povijesti uzimanja lijekova, tj
pregled i laboratorijske pretrage. Ovi testovi pružaju dokaze o uporabi droga. Ovi testovi uključuju Naloxone
izazovni test za precipitaciju simptoma ustezanja i testiranje opioida u urinu s radioimunotestom (RIA), besplatno
tehnika ispitivanja radikala (FRAT), tankoslojna kromatografija (TLC), plinska tekućinska kromatografija (GLC), visoki tlak
tekućinska kromatografija (HPLC) ili enzimski umnožena imunoanaliza (EMIT). Nakon potvrde
dijagnostike, liječenje se može odvijati u tri smjera:
1. Liječenje predoziranja
2. Detoksikacija
3. Terapija održavanja
1. Liječenje predoziranja opioidima
Narkotički antagonisti (tj. nalokson, naltrekson) općenito se koriste za liječenje predoziranja opioidima. Intravenska injekcija od
2 mg naloksona nakon čega slijedi ponovljena injekcija u 5-10 minuta, uzrokuje poništenje predoziranja. Budući da nalokson ima a
kratko poluvijek, potrebne su ponovljene doze svaka 1-2 sata. Treba osigurati opću potpornu njegu.
2. Detoksikacija je proces u kojem se osoba ovisna o opioidima “oslobađa” opioida. To se obično radi
naglim prekidom uzimanja opioida i upravljanjem pojavnim simptomima ustezanja. Detoksikacija opioida
uzdržavane osobe vrlo je uspješna, relativno jeftinija, primjenjiva u vrlo velikom opsegu, povezana praktički s br
morbiditeta ili mortaliteta i prihvatljiva za gotovo sve pacijente. Dostupne su sljedeće metode za upravljanje
simptomi ustezanja:
(i) Korištenje supstitucijskih lijekova kao što je metadon prilično je uobičajeno iako ovaj lijek nije dostupan u Indiji,
za kontrolu simptoma ustezanja. Metadon relativno manje stvara ovisnost, ima duži poluživot, smanjuje se
moguće kriminalno ponašanje i ima mnogo blaže simptome ustezanja kada se prestane. Cilj je da se
postupno smanjivati pacijenta s metadona. Stope recidiva su prilično visoke kada se metadon prestane uzimati.
Također se tvrdi da se jedna ovisnost zamjenjuje drugom.
2 2
(ii) Klonidin je alfa agonist koji djeluje inhibirajući oslobađanje norepinefrina na presinaptičkom alfa
receptor. Uobičajena doza klonidina je 0,3-1,2 mg. Po danu, a smanjuje se unutar 10-14 dana. to je
započela nakon prestanka uzimanja opioida. Klonidin uzrokuje pretjeranu sedaciju i posturalnu hipertenziju,
stoga je idealno liječenje započeti u zatvorenom prostoru. Treba redovito kontrolirati krvni tlak
biti učinjeno.
Stranica 87
(iii) Naltrekson u kombinaciji s klonidinom koristi se za liječenje ovisnosti o opioidima. Naltrekson je

oralno dostupan antagonist narkotika koji blokira djelovanje opioida kod ovisne osobe i na taj način
uzrokujući simptome ustezanja. Ovi se simptomi ustezanja liječe dodatkom klinidina
period od 10-14 dana i zatim prestati. Nakon toga pacijent nastavlja samo s naltreksonom.
Ako osoba uzme opioid, nema ugodnih iskustava kao što su opioidni receptori
blokiran naltreksonom. Stoga se ova metoda može smatrati kombinacijom detoksikacije
i tretman održavanja. Uobičajena doza naltreksona je 100 mg oralno, primijenjena svakih
alternativni dan.
(iv) Drugi lijekovi također se koriste kao sredstva za detoksikaciju. Ovi su:
(a) LAAM (levo-alfa-acetil-metadol) nije u širokoj upotrebi za ovisnost o opioidima i njegova upotreba kao dugotrajni
izraz agent za liječenje započeo je kasnih 1960-ih. Njegov analgetski učinak i odgođeno djelovanje i duže
trajanje djelovanja prvi put su zabilježeni kod životinja 1948. Uz supkutanu injekciju od 10-30 mg
Analgetski učinak LAAM-a nastaje nakon 4-6 sati i traje 48-72 sata. Intravenozno
primjena također daje slične rezultate, dok je kod oralne primjene učinak izraženiji
brže (unutar 1-2 sata) i traje 72 sata.
(b) Propoksifen
(c) Difenoksilat
(d) Buprenorfin je djelomični mu-agonist dugog djelovanja i obično se koristi za detoksikaciju
i tretman održavanja.
2
(e) Lofeksidin je alfa agonist poput klonidina
3. Terapija održavanja
Nakon detoksikacije pacijenta, sljedeći korak je stavljanje pacijenta na terapiju održavanja. Pacijent se održava
na jednom od sljedećih režima:
(i) Održavanje metadonom (supstitucijska terapija agonistima)
(ii) Opioidni antagonisti
(iii) Ostale metode
(iv) Psihosocijalna rehabilitacija
POREMEĆAJ UPORABE KANABISA
Kanabis se dobiva iz biljke konoplje Cannabis sativa, a različiti dijelovi biljke popularno daju proizvode
poznata kao trava, hašiš ili hašiš, marihuana, charas, bhang itd. Biljka nosi više od 400 prepoznatljivih
kemikalije od kojih su oko 50 kanabinoidi, od kojih su najaktivniji
TABLICA V: PRIPREMA KANABISA I SADRŽAJ THC-a
kanabis Dio biljke odakle Sadržaj THC-a (%) Potencija u usporedbi

priprema Dobiva se do Bhanga
Hašiš/Charas Smolasti izlučevine iz 8-14% 10
cvjetni vrhovi kultiviranih biljaka
Ganja Mali listovi i zagrade od
cvat visoko uzgojenih
bilje 1-2% 2
Bhang Osušeni listovi, cvjetni izdanci i
odrezani vrhovi nekultiviranih biljaka 1% 1
Haš ulje Biljni ekstrakt topiv u lipidima 15-40% 25
Stranica 88
POREMEĆAJ UPORABE KOKAINA
Kokain je alkaloid dobiven iz grma koke, Erythroxylum coca, koji se nalazi u Boliviji i Peruu. Izolirao ga je
Albert Neimann 1860., a korišten je y Karlu Kolleru, prijatelju Sigmunda Freuda 1884. kao prvi učinkovit lokalni
anestetičko sredstvo. U posljednjih nekoliko desetljeća kokain je stekao popularnost kao ulična droga, crack i to može biti
daju se u organizam oralno, intranazalno, pušenjem ili parenteralno, ovisno o raspoloživom pripravku.
Najčešći oblici koji se koriste su kokain hidroklorid i alkaloid slobodne baze. I za intravensku primjenu i za slobodnu bazu
udisanje proizvodi 'navalu' ugodnih osjeta.
Kokain je središnji stimulans koji inhibira ponovnu pohranu dopamina, zajedno s ponovnim unosom noreponefrina
i serotonina. Kod životinja, kokain je najsnažniji pojačivač ponašanja uzimanja droga. Kokain je
ponekad se koristi u kombinaciji s opijatima poput heroina ('speed ball') ili ponekad s amfetaminima. Kokain je počeo
osjećajući svoju prisutnost u većim gradovima Indije.
Akutni učinci nastaju zbog središnjeg stimulansa i simpatomimetičnih učinaka kao što su euforija, samopouzdanje, povećana energija,
ubrzan rad srca i krvni tlak, proširene zjenice, suženje perifernih krvnih žila i podizanje tijela
temperatura i brzina metabolizma. U pijanom stanju korisnik se javlja sa dilatacijom papila, tahikardijom,
hipertenzija, znojenje i mučnina ili povraćanje. Hipomanična slika s pojačanom psihomotornom aktivnošću,
mogu biti prisutni grandioznost, poletno raspoloženje, hipervigilantnost i pojačan govorni učinak. Kasnije, presuda je
oštećena i postoji oštećenje društvenih i profesionalnih; funkcioniranje.
U raznim ispitivanjima utvrđeno je da učinci kokaina na srce, krvni tlak, brzinu disanja i raspoloženje
povećavati kako se doza povećava s 4 mg. Do 30 mg. Glavni učinci opaženi su s dozom od 16 mg i većom. U
veće doze kokaina mogu uzrokovati depresiju medularnih centara i smrt od srčanih, a češće
respiratorni zastoj. Budući da kokain uzrokuje povećanu energiju i samopouzdanje te može izazvati razdražljivost i
paranoje, može dovesti do fizičke agresije i zločina.
Kronični učinci općenito nisu izraženi ako se kokain koristi 2-3 puta tjedno u rekreativne svrhe. Poduzete
dnevno u prilično velikim količinama, može poremetiti navike prehrane i spavanja, izazvati manje psihičke smetnje
uključujući razdražljivost i poteškoće u koncentraciji te stvaraju ozbiljnu psihičku ovisnost. Perceptivni
smetnje (osobito pseudohalucinacije), paranoidno razmišljanje i rijetko psihoze također se javljaju kod kroničnih korisnika
kokain. Curenje i začepljen nos je uobičajeno i može se liječiti sprejevima za dekongestiv nosa.
Rjeđe, nos može postati upaljen, natečen ili ulceriran. Rijetko se javlja i perforacija nosnog septuma.
Potencijal ovisnosti ovisi o načinu primjene. Intravenozno uzimanje kokaina najjača je droga
pojačavač.
Sindrom povlačenja
Kokain ne stvara fizičku ovisnost u onom smislu kao što to čine alkohol i heroin, ali ponekad je blagu
pojavljuju se simptomi ustezanja kao što su tjeskoba i depresija. Fizička ovisnost je vrlo blaga ako postoji osim
psihička ovisnost je vrlo jaka.
TABLICA VI: KOMPLIKACIJE ZBOG UPORABE KOKAINA

Komplikacije kroničnog odvikavanja od kokaina uključuju:
1. Akutna reakcija tjeskobe
2. Nekontrolirano kompulzivno ponašanje
3. Psihotična epizoda (s persekutornim deluzijama i jaktilnim i drugim halucinacijama
4. Delirij i sumanuti poremećaj
5. napadaji (osobito s visokom dozom)
6. Depresija disanja
7. Srčane aritmije
8. Okluzija koronarne arterije
9. Infarkt miokarda
10. Oštećenje pluća
11. Gastrointestinalna nekroza
12. Fetalna anoksija
13. Perforacija nosne pregrade.
Stranica 89
INHALANTI
Hlapljiva otapala imaju sposobnost opijati one koji ih namjerno udišu. Stotine opojnih hlapljivih
proizvodi su dostupni u domovima, kao i na tržnicama, a na dohvat su adolescenata i mladih ljudi.
Utvrđeno je da je uporaba inhalanata češća među adolescentima koji idu u školu, a udisanje ovih sredstava je vršnjačko
potekla i od vršnjaka ovjekovječena aktivnost. Postoji širok raspon inhalansa koji se često zlorabe:
(i) Ljepilo za avione
(ii) Odstranjivač laka za nokte
(iii) Benzin
(iv) Razrjeđivač
(u) Tekuća krema za cipele
(mi) Plastični cement
(vii) Tekućina za čišćenje
(viii) Skidači voska
(ix) Benzin
(x) Kerozin ulje
Uzroci
(i) Prepuštanje korištenju inhalatora općenito je uzrokovano neuspješnom i nezahvalnom školom
iskustva.
(ii) Zabilježeno je da su nedostaci osobnosti važni predisponirajući čimbenici kod potvrđenog inhalanta
zlostavljači.
(iii) Mladi preplavljeni tjeskobom, depresijom ili oboje; granična ili prekomjerna shizofrenija; i
oni s karakternim poremećajima koriste inhalante u djelotvornom samoliječenju svojih intrapsihičkih i
međuljudske nevolje.
(iv) Ovoj praksi doprinosi i društvena neorganiziranost unutar zajednice
Posljedice
(i) Psihijatrijske značajke akutne intoksikacije nalikuju onima kod trovanja alkoholom, osim po kratkoći
trajanje. Razdoblje relativne stimulacije i dezinhibiranog ponašanja također je slično razdoblju
alkohol. To može rezultirati slučajnom ozljedom ili smrću te oslobađanjem agresivnih impulsa protiv
sebi ili drugima. Kod opsežne i produljene zlouporabe inhalatora može se pojaviti kognitivni deficit.
Psihološko sazrijevanje se zaustavlja i nenormalno ponašanje nije neuobičajeno. Napuštanje škole je a
uobičajena posljedica zlouporabe inhalatora.
(ii) Fizički simptomi mogu se pojaviti zbog toksičnih učinaka inhalanata. Neka od hlapljivih otapala su
poznati otrovi. Ugljikov tetraklorid je toliko toksičan da je uklonjen iz reklama
trgovina, a uporaba benzena ograničena je iz istog razloga. Heksan i olovni benzin mogu uzrokovati a
ozbiljan polineritis, a potonji je sposoban izazvati encefalopatiju. Toluen je uključen u
disfunkcija bubrega, živčanog sustava i koštane srži. Metalik boje u spreju i drugi aerosoli mogu
imaju opasnosti uzrokovane sekundarnim sastojcima, a ne samim otapalom. Iznenadno njuškanje
zabilježeni su smrtni slučajevi. Javljaju se ventrikularna fibrilacija i druge aritmije.
POREMEĆAJ UPORABE BENZODIAZEPINA I DRUGIH SEDATIVA-HIPNOTIKA
Ovi lijekovi se općenito koriste u liječenju tjeskobe i nesanice. Trenutno su to najčešće

propisane lijekove. Klordiazepoksid je otkrio Sternbach 1957. i od tada su benzodiazepini
zamijenio druge sedativno-hipnotičke lijekove. Benzodiazepini proizvode svoje učinke djelovanjem na benzodiazepin
receptore (GABA-benzodiazeinski receptorski kompleks), čime se neizravno pojačava djelovanje GABA, glavnog
inhibitorni neurotransmiter u ljudskim mekinjama.
Poremećaj uzimanja bnzodiazepina (ili drugih sedativa-hipnotika) može biti jatrogen ili potjecati od uzimanja nedopuštenih droga.
Može doći do ovisnosti, psihičke i fizičke, a tolerancija je obično umjerena.
Stranica 90
DUHAN
Duhan je biljni proizvod dobiven uglavnom od Nicotiana tobaccum i Nicotiana rustica koji se uzgajaju diljem svijeta
i koriste ga ljudi u gotovo svim zemljama. Biljka duhana porijeklom je iz Amerike, a donijeli su je Europljani
moreplovci na otkriću Amerike 1492. Listovi duhana sadrže aktivni alkaloid, koji je vrlo otrovan
te razvija otpornost na vlastito djelovanje i stoga stvara jaku ovisnost. Duhan se koristi u bezdimnom obliku i to je
pušili kao cigaretu, beedi itd. Simptomi ustezanja uključuju nemir, nervozu, tjeskobu, nesanicu,
povećana težina. Za odvikavanje od duhana koriste se farmakološke i bihevioralne tehnike. Prvi red
liječenje uključuje bupropion (150 mg dnevno tijekom 3 dana, a zatim 150 mg dva puta dnevno tijekom 6-7 tjedana). Nikotin
dostupna je nadomjesna terapija u obliku nikotinskih flastera, nikotinskog spreja, nikotinskih pastila. Druga linija
liječenje uključuje klonidin i amitriptilin. Bihevioralna terapija i savjetovanje koriste se uz
farmakoterapijom ili samostalno
Stranica 91
PRAVNA, ETIČKA I PITANJA INVALIDNOSTI U PSIHIJATRIJI
UVOD
Zbog jedinstvene prirode nekih psihičkih poremećaja kod kojih bolesnik gubi kontakt sa stvarnošću i nedostatkom
uvidom, postoji ranjivost na iskorištavanje. Stigma povezana s duševnom bolešću dovodi do različitog tretmana
mentalno bolesnima u društvu. Suicidalno i ubilačko ponašanje kod psihički bolesnih zakon drugačije promatra. Neki
kronični duševni bolesnici koji nisu u stanju upravljati svojim poslovima trebaju zaštitu države. Iz tih razloga potrebno je
razumjeti zakonske odredbe za duševne bolesnike.
Pacijenti koji se liječe u psihijatrijskim bolnicama regulirani su Zakonom o mentalnom zdravlju iz 1987. za njihov prijem, skrb,
otpust, zaštita ljudskih prava itd. U općim bolnicama pitanja kao što su obuzdavanje, povjerljivost i
nesavjesno postupanje prilično je važno. Kaznena odgovornost psihijatrijskog bolesnika u slučaju ubojstva, samoubojstva i
treba razumjeti sposobnost izdržavanja suđenja. Građanska odgovornost takvih pacijenata, kao što su brak, ugovor,
posvojenje, pravo glasa, prijenos imovine, svjedočenje itd. važna su pitanja koja bi kliničar trebao znati.
Povijesno gledano, pacijenti s mentalnim bolestima bacani su u ludnice/ludnice, duševne bolnice, zaključavani;
bili su okovani, bičevani i maltretirani. Doneseni su zakoni koji reguliraju prijem, skrb i otpust; ove
Djela su postala poznata kao Lunacy Acts. Medicinski tretman nije bio dostupan, samo skrbnička njega
od strane ovih institucija.
SKRB ZA DUŠEVNE BOLESNIKE U PSIHIJATRIJSKIM BOLNICAMA
Uvođenjem odjela opće bolničke psihijatrije i elektrokonvulzivne terapije 1930-ih, liječenje

mentalno bolestan postao moguća stvarnost. Uvođenje antipsihotičnih lijekova 1950-ih i antidepresiva u
Šezdesete godine prošlog stoljeća donijele su revoluciju u liječenju mentalno bolesnih osoba. Zamjena indijskog Zakona o ludilu, 1912., mentalno
Zakon o zdravstvu iz 1987. donio je mnoge promjene kako bi zaštitio mentalno bolesne, štiteći njihova ljudska prava. Prijem
postupak je pojednostavljen. Osniva se nadzorno tijelo, Uprava za mentalno zdravlje za nadzor skrbi o mentalno bolesnim osobama
kroz ovaj Zakon. Nijedan pacijent tijekom liječenja ne može biti podvrgnut nikakvom ogorčenju. Ne mogu se provesti istraživanja o a
bolesnika osim ako je od izravne koristi u dijagnozi i liječenju bolesnika. Dobrovoljni pacijent može dati pristanak za
istraživanje. Pisma ili druga komunikacija ne mogu se presresti, zadržati ili uništiti. Zakon predviđa
kazna za zadržavanje pacijenta u bolnici koja nije licencirana. Za takve postoji kazna
postavljeni da upravljaju imovinom i ne vrše svoju dužnost kako treba. Ovaj zakon je veliki odmak od indijskog
Lunacy Act 1912 o skrbništvu za liječenje mentalno bolesnih u psihijatrijskim bolnicama.
SKRB ZA DUŠEVNE BOLESNIKE U OPĆIM BOLNICAMA
Psihički bolesnici liječe se jednako kao i drugi medicinski bolesnici u općim bolnicama. Zakon o mentalnom zdravlju nije
nužno slijedio. Svaki dobrovoljni bolesnik može zatražiti liječenje u općoj bolnici. Dovođenje duševnih bolesnika iz
Ograničenje psihijatrijskih (duševnih) bolnica je revolucionarni korak koji pomaže smanjiti stigmu bolesti na
značajnoj mjeri.
KAZNENA ODGOVORNOST
Zakon smatra da je svatko uračunljiv ako se ne dokaže suprotno. Za obranu se mora dokazati suprotno.
Kaznena odgovornost temelji se na McNaughtenovim pravilima i uređena Odjeljkom 84. Indijskog kaznenog zakona (Zakon 45.
1860). Kaže: “Ništa nije prekršaj što je učinila osoba koja je u trenutku činjenja, iz razloga
poremećen um, nije u stanju znati prirodu djela ili da čini ono što je ili pogrešno ili
protivno zakonu.”
Bolesnik s duševnom bolešću ipso nije zaštićen zakonom.
Stranica 92
Prema IPC-u, određena djela su izuzeta od kaznene odgovornosti. Zločin koji je počinila duševno bolesna osoba je
jedan takav primjer. Odjeljak 84 IPC-a navodi da ako osoba koja je počinila kazneno djelo nije sposobna
shvaćajući posljedice svojih djela i tada nije bio svjestan činjenice da je to djelo bilo pogrešno prema zakonu
takva osoba ne bi bila kažnjena. Prigovor na neuračunljivost općenito se iznosi u slučajevima ubojstva.
Prije donošenja presude, Sud ispituje različita pitanja u vezi s zločinom. Motiv, planiranje,
ponašanje prije i tijekom zločina, priroda zločina, okolnosti koje su dovele do zločina, povijest dušev
bolest i tako dalje neki su od faktora koji se uzimaju u obzir. U određenim slučajevima, očito nepostojanje motiva pretpostavlja
veliki značaj – na primjer kao u slučaju ubojstva djeteta od strane roditelja.
Zapravo, Sud ide do te mjere da čak ispituje radnje optuženika nakon počinjenog zločina
predan. Na primjer, radnje poput bijega, skrivanja oružja ukazuju na to da je optuženi bio svjestan
prirodu zločina i stoga ga je htio sakriti.
Indikacije se također uzimaju u obzir, posebno ako optuženi ima povijest duševnih bolesti. U
Osim toga, psihijatrijska procjena optuženika nakon zločina smatra se jednako važnom kao i povijest
mentalna bolest. U određenim slučajevima, sud može uputiti osobu u duševnu bolnicu gdje je pregleda liječnik
psihičko stanje i podnosi izvješće. Magistrat zatim postupa na temelju ovog izvješća, pazeći da bude vrlo
oprezan prije donošenja bilo kakve naredbe.
Druga važna točka koja se uzima u obzir je stupanj mentalne bolesti. Nepotrebno je reći, svi oblici mentalnih bolesti
zakon ne prepoznaje kao obranu od ubojstva i ima svoje parametre definicija. Zapravo, Sud
čak pravi razliku između pravnog ludila i medicinskog ludila i prihvaća samo parametre pravnog
neuračunljivost pri izricanju presude.
Pravna neuračunljivost je znatno užeg opsega. U okviru svog djelokruga potrebno je dokazati da pojedinac nije
shvatiti prirodu onoga što je učinjeno i da je to bilo pogrešno u očima zakona. U ovoj stvari Sud je
vrlo strog i ne prepoznaje određena djela ekscentričnosti kao pokazatelje poremećenosti uma.
Što se događa ako se ustanovi da je osoba duševno poremećena?
Ovdje je postupak koji se slijedi potpuno drugačiji ako optuženi nije u poziciji razumjeti postupak
suđenje zbog njegovog ili njezinog mentalnog stanja. U ovom trenutku, suđenje je odgođeno do vremena psihičkog stanja
optuženi se popravlja. S druge strane, ako se utvrdi da optuženi još uvijek nije u stanju razumjeti
postupak, tada bi se predmet vodio prema članku 341. Zakona o kaznenom postupku. To je,
prvostupanjski sud je u poziciji osuditi osobu, ali ne može izreći kaznu. Ako se utvrdi da je osoba od
umno poremećen od strane suda, onda je standardna praksa da se on ili ona zadrže u 'sigurnom pritvoru' dok se ne utvrdi da su
nisu štetni za sebe i druge. U određenim slučajevima, sud može odrediti i pritvor optuženika a
NVO ili član obitelji.
POKUŠAJ SAMOUBISTVA
Odjeljak 309 indijskog Kaznenog zakona kaže, "tko god pokuša počiniti samoubojstvo i učini bilo što protiv
počinjenje takvog djela, kaznit će se jednostavnom kaznom zatvora do jedne godine
a bit će i novčano kažnjen.”
GRAĐANSKA ODGOVORNOST
BRAK
Prema Zakonu o hinduističkom braku, (Zakon 25 iz 1955.) uvjeti za brak u odnosu na mentalno bolesne su sljedeći
slijedi:
Odjeljak 5(ii) Zakona kaže: „Nijedna strana nije ----(i) nesposobna dati valjani pristanak zbog neosnovanosti
Stranica 93
(ii) iako je sposoban dati pristanak, pati od bolesti koja ga čini nesposobnim za brak i
rađanje. (iii) ponavljajući napadi ludila ili epilepsije
Odjeljak 13(iii) Zakona kaže: „Razvod braka na temelju neizlječivog duševnog poremećaja, stalne ili povremene bolesti
može se odobriti mjera u kojoj podnositelj zahtjeva ne može živjeti s optuženikom.
POSVAJANJE
Prema hinduističkom Zakonu o usvajanju i uzdržavanju (Zakon 78 iz 1956.) postoje sljedeće odredbe za
posvojenje u slučaju duševne bolesti:
Odjeljak 7 Zakona kaže: „Svaki hindu muškarac zdrave pameti (ne maloljetan) može posvojiti dijete uz pristanak svog
žena." Svaka hindu žena zdrave pameti (ne maloljetna) i neudata može posvojiti dijete.
SVJEDOK
Prema indijskom Zakonu o dokazima iz 1872. sljedeće su odredbe za mentalno bolesne osobe za svjedoke:
Odjeljak 118 Zakona kaže: “Ludak nije sposoban svjedočiti ako je zbog svoje ludosti spriječen da
razumijevanje pitanja i davanje racionalnih odgovora.” Takva osoba može svjedočiti tijekom lucidnog intervala
prema diskrecijskoj ocjeni žirija/suca
TESTAMENTARNA SPOSOBNOST:
Prema indijskom Zakonu o nasljeđivanju (Zakon 39 iz 1925.) svaka osoba (ne maloljetna) može napraviti oporuku u pisanom obliku (ne smije
biti registriran), potpisan od strane oporučitelja i dva svjedoka. Legatar ne može potvrditi oporuku. Izvršitelj(i) su
imenovao oporučitelj. Može se opozvati ili izmijeniti tijekom života prije smrti. Oporuka ima učinak tek nakon
smrt ostavitelja. Oporučitelj mora biti pri zdravoj pameti (članak 59.), mora znati opseg svoga
imovine, treba znati za korisnike i posljedice oporuke..
PRIJENOS VLASNIŠTVA
Prema odredbama Zakona o prijenosu vlasništva iz 1882. nalaze se u Odjeljku 7 Zakona koji kaže: „Samo osobe
nadležni za ugovor ovlašteni su za prijenos imovine.
UGOVOR
Indijski Zakon o ugovorima iz 1872. regulira odredbe ugovora. Prema Odjeljku 11, „Osoba je sposobna da
ugovor koji je glavni i zdrave pameti. Osoba je prisebna, ako je u trenutku sklapanja ugovora za to sposobna
razumijevanja i formiranja racionalnog suda o njegovim učincima na njegove interese.
PRAVO GLASA
Prema članku 326. Ustava Indije, nijedna osoba koju sud proglasi duševno bolesnom ne može glasati.
Prema članku 102. Ustava Indije, osoba je diskvalificirana da bude izabrana za ili za člana
bilo u Domu parlamenta, ako je duševno poremećen i ako ga nadležni sud tako proglasi.
OSOBE S INVALIDITETOM (jednake mogućnosti, zaštita prava i puno sudjelovanje)

ZAKON 1995
Odjeljak 2(i) ovog Zakona priznaje duševnu bolest i mentalnu retardaciju kao invaliditet. Liječničko vijeće koje se sastoji od
(i) Medicinski nadzornik/njegovo imenovanje (ii) liječnik i (iii) psihijatar, nadležan za izdavanje invaliditeta
potvrda.
Skala procjene i procjene psihijatrijske invalidnosti (IDEAS) je instrument koji se koristi za kvantificiranje invaliditeta. Prednosti
dostupni su osobama s invaliditetom iznad 40%. Ovaj Zakon također pomaže u psihosocijalnoj rehabilitaciji. Dvije godine od
za invaliditet je potrebna kontinuirana mentalna bolest. Četiri područja: osobna njega, komunikacija, međuljudski odnosi
Stranica 94
Srodstvo i zanimanje procjenjuju se za mjerenje invaliditeta. Za invaliditet se priznaju četiri duševne bolesti:
Shizofrenija, bipolarni poremećaj, opsesivno kompulzivni poremećaj i demencija.
ETIČKA PITANJA U PSIHIJATRIJSKOJ PRAKSI
Što je Etika?
Izvedeno je iz riječi Ethikos što znači pravila ponašanja koja upravljaju prirodnom dispozicijom ljudskih bića.
Prema Britannici Encyclopedia to je sustavno proučavanje krajnjih problema ljudskog ponašanja. Dorlandova
rječnik definira kao vrijednosti i smjernice koje bi trebale voditi odluke u medicini. Cilj etike je da
bave se odnosima između ljudi u različitim skupinama i često uključuju balansiranje prava.
• Profesionalna etika je prikladan način djelovanja u profesionalnoj ulozi.
• Medicinska etika uključuje standarde profesionalnog ponašanja koji proizlaze iz posebnog utjecaja liječnika
imaju kao rezultat povjerenja koje ljudi imaju u njih.
• Etički sukobi su napetost između onoga što netko želi učiniti i onoga što je etički ispravno.
• Etičke dileme sukob su između etičke perspektive ili vrijednosti
Etički zahtjevi
• Potreba za odgovornošću
• Optimizacija kvalitete i kvantitete
• Izbori koje napravimo imaju posljedice, kako za nas tako i za druge
• Za izbjegavanje ili rješavanje etičkih sukoba
• Razmišljati o etičkim dilemama
• Hipokratova zakletva – paternalizam u odnosu liječnik pacijent
• Relativno konzervativan pristup društvu
• Dominacija jednog načina etičkog mišljenja (deontologija, utilitarizam)
• Usporedni razvoj filozofske etike
Etika u psihijatriji
• Linija razgraničenja između normalnog i abnormalnog je maglovita, valjanost dijagnoze i liječenja može biti
doveden u pitanje
• Psihijatrijsko liječenje se može koristiti za stečene interese
• Bliski odnos između terapeuta i pacijenta može dovesti do intenzivnoprijenos koji bi mogao biti
zlonamjerno iskorišten
• Loš uvid može utjecati na pacijentovo donošenje odluka
• Povjerenje u terapeuta može biti iskorištavali
Osnovna načela etike
• Poštivanje autonomije
• dobročinstvo
• Nezlonamjernost
• Pravda
Stranica 95
Poštivanje autonomije
• Daje se dovoljno vremena i informacija da se razumiju prednosti, rizici i troškovi svih razumnih opcija.
• Poštivanje prava pojedinca da ne čuje svaki detalj, čak i da izabere nekog drugog da odluči o najboljem putu
liječenja
• Utjecaj ograničen na uvjeravanje, a ne na prisilu.
Terapeut
• Promicanje dobrobiti bolesnika i društva
• Voditi računa o interesima pacijenata čak i uz zanemarivanje vlastitih.
• Imajte ograničenja da djelujete na dobrotvoran način.
• ne treba manipulirati kontroliranjem informacija
Ne-dobročinstvo
• Prvo ne naškoditi
• Pažljiv u donošenju odluka i djelovanju i trebao bi biti adekvatno obučen za ono što se radi.
• Otvoren za traženje drugog mišljenja
• Izbjegavajte stvaranje rizika djelovanjem ili nedjelovanjem.
• Korisni učinci trebali bi nadvladati one štetne.
Pravda
• Aristotel je napisao: “Pravda uključuje jednako postupanje prema jednakima, a različito prema onima koji nisu jednaki.”
• Odnosi se na pitanja nagrade i kazne te pravedne raspodjele društvenih beneficija.
• Važan za istraživanje.
Kodeks medicinske etike
• Liječnik treba čuvati dostojanstvo i čast svoje profesije s primarnim ciljem pružanja usluge
čovječanstvu.
• Liječnik treba kontinuirano nastojati poboljšati medicinsko znanje i vještine
• Treba voditi medicinsku dokumentaciju pacijenata
• Treba istaknuti matični broj u ambulanti, na receptu, potvrdi itd.
• Racionalni recept s generičkim nazivom lijeka.
Profesionalno loše ponašanje
• Oglašavanje i reklamiranje
• Povezanost s farmaceutskim tvrtkama – usluge
• Podjela naknade poslodavca
• Alkoholno ponašanje
• Preljuba
• Kršenje ljudskih prava
• Propisivanje ili izdavanje tajnih lijekova
Stranica 96
• Povreda povjerljivosti bez odgovarajućeg razloga.
• Ne uzimajući odgovarajući pismeni pristanak
• Kršenje smjernica tijekom provođenja istraživanja
• Provođenje postupaka bez odgovarajuće obuke.
• Vodeći princip je: “Nijedna osoba ne smije biti povrijeđena činom druge osobe.
• Nekaznena građanska nepravda koja proizlazi iz percepcije pacijenta/njegovatelja da su najviši standardi

medicinska skrb nije održavana, postoji navodni nemar od strane praktičara. 4 elementa
zlouporabe su:
• Dužnost,
• Odstupanje,
• Oštećenje i
• Izravna uzročnost
• Za sve optužbe za nesavjesno postupanje:
• Odnos liječnik-pacijent: staviti liječnika u brižnu ulogu
• Prihvatljivost i standard pružene skrbi.
• Odstupanje od standarda i normi
• U psihijatrijskoj praksi: zadiranje u privatnost, dobrovoljni prijem, izolacija, sputavanje (povreda ljudskih prava
pacijenta).
• Dobar odnos liječnik-pacijent
• Psiho-edukacija
• Nastavak dijaloga s njegovateljima
• Pridržavajte se standarda skrbi
• Ispravna dokumentacija

Psihijatrija U Općoj Pr..

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Psihijatrija U Općoj Pr..

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

27. 11. 2022. 18:40 Knjiga-Psihijatrija u općoj pr...

Mentalno zdravlje temeljno je za zdravlje i najvažnije je za osobno blagostanje, obitelj

Za povećanje su potrebni ljudski resursi s odgovarajućom i odgovarajućom obukom

(Dr. Harsh Vardhan)

Mentalno zdravlje i dobrobit temeljni su za naše kolektivne i pojedinačne sposobnosti

Mentalni, neurološki poremećaji i poremećaji ovisnosti su vrlo rašireni i

Čestitam odjelu za programe na iznošenju modula obuke za generala

dr. Jagdish Prasad Hkkjr ljdkj

Razvoj i unapređenje ljudskih potencijala okosnica su organizacijske

Drago mi je da programski odjel donosi modul obuke za generala

Timu želim puno uspjeha u ovom nastojanju.

(Dr. Jagdish Prasad)

dr. RC Jiloha Dr. Rajesh Rastogi

dr. Rajesh Sagar dr. Sanjeev Jain

dr. Om Prakash Dr Anukriti Verma

Dr Prerna na Kreti Dr Priyanka Yadav

Dr. Nalog za otkazivanje Dr Ankur Sachdeva

Popis suradnika iz Opće uprave za zdravstvene usluge

Dr. (prof) Jagdish Prasad Dr. Sujeet K. Singh

dr. Alok Mathur

NASLOV POGLAVLJA STRANICA

ja Procjena i upravljanje problemima mentalnog zdravlja

III Depresija i drugi afektivni poremećaji

MI Emocionalni i bihevioralni problemi u djece i adolescenata

VII Psihijatrijski problemi u starijih osoba

IX Hitna psihijatrijska stanja

x Poremećaji upotrebe alkohola i droga

XI Pravna, etička pitanja i pitanja invaliditeta u psihijatriji

PROCJENA I UPRAVLJANJE PROBLEMIMA MENTALNOG ZDRAVLJA

Nakon završetka ove sesije, sudionici bi trebali moći upisati i razumjeti:

1. Psihijatrijski problemi koji se često viđaju u općoj praksi

D Pregled psihijatrijskih poremećaja u općoj praksi

PREVALENCIJA PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA U OPĆOJ PRAKSI

D Najčešći psihijatrijski poremećaji koji se nalaze u ordinaciji su depresija, anksioznost

D Postoji neadekvatna izloženost psihijatriji tijekom dodiplomskog obrazovanja u Indiji. Ima

1. Akutna i kratkotrajna skrb: za teške i uobičajene mentalne poremećaje (SMD i CMD)

2. Hitna pomoć: za osobe koje imaju suicidalne pokušaje/ideje, uznemirene i nasilne

UOBIČAJENI PRINCIPI U OCJENJIVANJU (KAKO POSTUPITI?)

Komunikacija s osobama koje traže skrb i njihovim skrbnicima:

» Osigurajte da je komunikacija jasna, empatična i osjetljiva na dob, spol, kulturu i

» Odgovorite na otkrivanje privatnih i uznemirujućih informacija (npr. u vezi s seksualnim

Uzimanje anamneze puno je detaljnije i uključuje pojedinosti o obiteljskom i osobnom životu

Ključno je uspostaviti i održati odnos i biti sustavan u dobivanju

Ime pacijenta, dob, spol, obrazovanje, bračni status,

D Pritužbe bolesnika: vlastitim riječima bolesnika

D Dob roditelja/brata/sestre, zanimanja, odnosi s

D Rani život i razvoj

D Priroda i učestalost prethodnih psihijatrijskih kontakata

ISPITIVANJE DUŠEVNOG STANJA

D Pažljivo promatranje pacijentovog načina, odnosa, oka

D Promjene stanja raspoloženja: depresija, ushićenje,

D Stopa, količina (povećana/smanjena)

D Sadržaj: deluzije, preokupacije, opsesije, fobije,

Percepcija D Halucinacije, iluzije

D Svijest, orijentacija (vrijeme, mjesto, osoba)

D Društvena i osobna prosudba: pacijentova sposobnost za

Odnos između mozga i ponašanja

Simptomi psihijatrijskih bolesti

Delirij, demencija: Promjene u svijesti, orijentaciji, koncentraciji ili

Psihoza: Čudno ponašanje kao što je besciljno lutanje, agresija, nasilje,

Depresija: Tuga raspoloženja, beznađe, bespomoćnost, bezvrijednost,

Poremećaji anksioznosti: Opsesije, kompulzije, 'ghabrahat', strahovi, nemir,

Seksualni poremećaji: Seksualni problemi vezani uz rodni identitet, seksualnu orijentaciju,