Demencija, Delirij I Drugi Neuropsihijatrijski Poremećaji - Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed

24. 12. 2022. 19:58 Demencija, delirij i drugi neuropsihijatrijski poremećaji - Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.

POGLAVLJE 13. Demencija, delirij i drugi
neuropsihijatrijski poremećaji
Uvod
Klasifikacija
Simptomi povezani s regionalnom patologijom mozga
Procjena 'neuropsihijatrijskog bolesnika'
Delirijum
Amnezija i amnestički sindromi
Demencija
Poremećaji kretanja
Epilepsija
Ozljeda glave
Cerebrovaskularni poremećaji
Intrakranijalne infekcije
Tumori mozga
Ostali neuropsihijatrijski sindromi
Sekundarni ili simptomatski neuropsihijatrijski sindromi
Uvod
Neuropsihijatrija obuhvaća psihijatrijske poremećaje koji proizlaze iz dokazanih abnormalnosti
strukture i funkcije mozga. Kognitivna oštećenja su najistaknutija značajka, osobito kod
demencije i delirija, ali poremećaji ponašanja i emocionalni poremećaji također su česti i mogu
biti jedine manifestacije.
Izraz neuropsihijatrija ponekad se koristi kao sinonim za organsku psihijatriju (vidi David,

2009a). Međutim, potonja je kategorija šira, uključujući psihijatrijske poremećaje koji proizlaze iz
općih medicinskih poremećaja čija je osnova izvan mozga (npr. endokrini i metabolički
poremećaji). Ovi su poremećaji obrađeni u 15. poglavlju . Štoviše, izraz organski ima temeljni
problem što pogrešno implicira da drugi psihijatrijski poremećaji nemaju takvu osnovu
(vidi Poglavlje 2 , str. 26); neuroznanost sve više pokazuje lažnost ove dihotomije. Konačno,
obje terminologije riskiraju zanemarivanje psiholoških i društvenih čimbenika jer se poremećaj
smatra 'fizičkim'.
U ovom poglavlju pokrivamo niz poremećaja koji se uobičajeno smatraju neuropsihijatrijom, a
koji uključuju:
• delirij—akutno, generalizirano kognitivno oštećenje u okruženju promijenjene svijesti
• demencija—kronično, generalizirano kognitivno oštećenje pri čistoj svijesti. Kao i kod delirija,
sindrom demencije može biti uzrokovan mnogim odvojenim procesima bolesti (ovo poglavlje
pokriva kliničke značajke i etiologiju demencije; njeno liječenje i liječenje obuhvaćeni su u 18.
poglavlju )
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/13.html 1/49
• amnestički (ili amnezijski) sindromi—ograničeni nedostaci u pamćenju

• epilepsija
• ozljeda glave
• drugi neuropsihijatrijski poremećaji, uključujući žarišne cerebralne sindrome, infekcije, tumore i

multiplu sklerozu
• sekundarni ili simptomatski neuropsihijatrijski poremećaji—poremećaji kao što su depresija i
anksioznost koji se u posebnim slučajevima mogu pripisati izravno neuropsihijatrijskom uzroku
(npr. psihoza uzrokovana cerebralnim vaskulitisom). (Psihijatrijski poremećaji izazvani bolestima
drugdje u tijelu obrađeni su u 15. poglavlju .)
Klasifikacija
U ICD-10 organski psihijatrijski poremećaji nazivaju se organskim, uključujući simptomatske,
mentalne poremećaje , a u DSM-IV kategorizirani su kao delirij, demencija, amnestički i drugi
kognitivni poremećaji . Dvije su klasifikacije uspoređene u tablici 13.1 . Glavne razlike mogu se
sažeti kako slijedi.
• Izostavljanje riječi 'organsko' iz naslova odjeljka u DSM-IV dovelo je do preuređivanja
klasifikacije nekih stanja koja su prije bila grupirana pod naslovom 'organsko'. Stoga se teška
depresija s organskom etiologijom klasificira pod poremećaje raspoloženja ili kao sekundarna u
odnosu na opće zdravstveno stanje ili kao izazvana supstancama. Kao rezultat ovih promjena,
DSM-IV je izbjegao probleme unutar ICD-10 definicije pojmova organsko, simptomatsko i
sekundarno (Spitzer et al., 1992).
• U obje klasifikacije posebna medicinska stanja koja uzrokuju kognitivni poremećaj mogu se
šifrirati uz potonji poremećaj. U DSM-IV, ovaj dodatni kod je zabilježen na osi III.
• U MKB-10, odjeljak o organskim poremećajima uključuje potkategorije za mentalne
poremećaje uzrokovane oštećenjem i disfunkcijom mozga i tjelesnom bolešću te čimbenike
osobnosti i ponašanja uzrokovane bolešću, oštećenjem i disfunkcijom mozga (npr. 'organski
anksiozni poremećaj, tireotoksikoza '). U DSM-IV ta su stanja klasificirana pod relevantnim
psihijatrijskim poremećajem, uz dodatak šifre koja označava da je poremećaj sekundaran u
odnosu na medicinsko stanje.
• DSM-IV uključuje kategorije delirija izazvanog supstancama, demencije i amnestičkih
poremećaja. U MKB-10 ta su stanja evidentirana u dijelu o psihičkim poremećajima i
poremećajima ponašanja uzrokovanim zlouporabom psihoaktivnih tvari. Tako je, primjerice,
amnestički sindrom šifriran u ICD-10 u ovom odjeljku, ali je amnestički sindrom uzrokovan
alkoholom (Korsakovljev sindrom) klasificiran kao poremećaj zlouporabe psihoaktivnih tvari.
Tablica 13.1 Klasifikacija organskih duševnih poremećaja
Simptomi povezani s regionalnom patologijom mozga
Prije razmatranja različitih sindroma, korisno je razmotriti karakteristične značajke povezane s

lezijama u različitim regijama mozga i neuro-anatomsku osnovu pamćenja. Poznavanje
regionalne pripadnosti neuroloških i psihopatoloških nalaza relevantno je pri pokušaju lokalizacije
neuropsihijatrijskih stanja. Međutim, kliničke značajke nisu dijagnostički specifične, a kliničko-
patološke korelacije često su skromne, a ne snažne. Za pregled ove teme, vidi David (2009a).
Frontalni režanj
Frontalni režnjevi, zajedno sa svojim recipročnim vezama s drugim kortikalnim i subkortikalnim
regijama, imaju ključnu ulogu u osobnosti i prosuđivanju. Bolesnici sa sindromom frontalnog
režnja mogu imati različite kliničke sindrome.
• Mogu biti dezinhibirani, previše familijarni, netaktični i brbljivi, zbijati glupe šale i dosjetke
( Witzelsucht ), počiniti pogreške u prosuđivanju i seksualnu indiskreciju, te zanemariti osjećaje
drugih.
• Mogu izgledati inertni (abulični) i apatični, s nedostatkom spontanog govora, pokreta i
emocionalnih izraza.
• Mogu se uključiti u opsesivna, ritualna ponašanja, s ustrajavanjem misli i gesta.
Mjere formalne inteligencije općenito nisu narušene kod bolesti frontalnog režnja. Međutim,
mogu postojati poteškoće u apstraktnom zaključivanju (npr. 'Po čemu se razlikuju staklo i led?'),
a kognitivne procjene obično su netočne, ali precizne (npr. '364 milje od Londona do New Yorka').
Koncentracija i pažnja su smanjeni, a uvid često izrazito narušen. Verbalna fluentnost,
procijenjena korištenjem generiranja riječi prema slovu (npr. broj riječi koje počinju sa 's' u
jednoj minuti) i kategoriji (npr. broj životinja), smanjena je, a mogu se ponuditi neobični
(niskofrekventni) primjeri. Pacijent ima poteškoća s prebacivanjem između zadataka
(perseveracija), izvođenjem niza pokreta i razumijevanjem pravila. Ponašanje pri korištenju (npr.
nošenje nekoliko pari naočala) može biti vidljivo.
Stražnja ekstenzija dominantne lezije frontalnog režnja može zahvatiti Brocino područje i
proizvesti ekspresivnu (nefluentnu) disfaziju. Zadiranje u motorni korteks ili duboke projekcije
mogu rezultirati kontralateralnom hemiparezom. Ostali znakovi mogu uključivati ipsilateralnu
optičku atrofiju ili anosmiju, hvatanje ili druge primitivne reflekse i, ako je proces bilateralan ili u
središnjoj liniji, inkontinencija urina.
Parietalni režanj
Lezije parijetalnog režnja mogu uzrokovati razne neuropsihološke poremećaje koji se lako mogu
zamijeniti s konverzivnim poremećajem (vidi str. 394). Zahvaćenost nedominantnog parijetalnog
režnja karakteristično dovodi do vizualno-prostornih poteškoća, sa zanemarivanjem
kontralateralnog prostora i apraksije konstrukcije i obrade. Lezije dominantnog režnja mogu biti
povezane s receptivnom disfazijom, apraksijom udova, poremećajima slike tijela,
dezorijentacijom desno-lijevo, diskalkulijom, agnozijom prstiju i agrafijom. Ostali znakovi mogu
uključivati kontralateralni gubitak osjeta, astereognoziju i agrafesteziju, te (kod opsežnijih lezija)
kontralateralnu hemiparezu ili homonimnu inferiornu kvadrantanopiju.
Trajna nesvjesnost neurološkog deficita (anozognozija) nije neuobičajena, osobito kod
nedominantnih parijetalnih lezija. U ekstremnim slučajevima, pacijent može poricati da paretični
ud pripada njemu. Ovo treba razlikovati od poricanja zbog psihološke nespremnosti
prepoznavanja invaliditeta i njegovih posljedica.
Temporalni režanj
Za temporolimbičke sindrome karakteristične su složene i široke neuropsihijatrijske kliničke slike.
Može doći do promjene osobnosti koja nalikuje onoj kod lezija frontalnog režnja, ali je češće
praćena specifičnim kognitivnim deficitima i neurološkim znakovima. Relativno kitnjasti
poremećaji ponašanja koji karakteriziraju frontotemporalnu demenciju odražavaju kombiniranu
temporalnu i frontalnu zahvaćenost i njihovu međusobnu povezanost.
Jednostrane lezije medijalnog temporalnog režnja, osobito one koje zahvaćaju hipokampus,
proizvode lateralizirane memorijske deficite - oštećenje lijevog hipokampusa narušava verbalnu
memoriju (i semantičko oštećenje i fluentnu disfaziju), dok oštećenje desnog hipokampusa utječe
na neverbalne (prostorne) aspekte pamćenja. Neki dokazi također sugeriraju da lezije lijevog
medijalnog temporalnog režnja imaju veću vjerojatnost da će proizvesti psihotične simptome, a
lezije desne strane uzrokovati afektivne.
Okcipitalni režanj
Lezije okcipitalnog režnja rijetko se javljaju psihijatrima, ali mogu uzrokovati poremećaje
vizualne obrade koji se lako pogrešno protumače kao psihološki. Takvi fenomeni povremeno
prate migrenu ili napadaje okcipitalnog režnja. Složene vizualne halucinacije mogu se pojaviti s
lezijama koje zahvaćaju vizualna asocijacijska područja, koja se ponekad nazivaju
hemianopijskim poljem. To uključuje višestruke vizualne slike (poliopija), postojane tragove
značajki slike (vizualna perseveracija ili palinopsija) i iskrivljenja vizualne scene
(metamorfopsija). Lezije koje zadiru sprijeda u parijetalne ili sljepoočne režnjeve mogu
uzrokovati vizualnu dezorijentaciju (nemogućnost lociranja objekata u prostoru pod vizualnim
vodstvom) s asimultagnozijom (poteškoće u percepciji vizualne scene kao cjeline),ili
prozopagnozija (nemogućnost prepoznavanja poznatih lica). U pacijenata sa sumnjom na
patologiju okcipitalnog režnja, vidna polja treba mapirati pomoću perimetrije i provesti
neuropsihološke testove kako bi se odredile vizualne agnozije i drugi poremećaji višeg reda
vizualne obrade. Neki pacijenti koji su slijepi zbog oštećenja okcipitalnog režnja poriču da su
slijepi (Antonov sindrom ).
Žuljavo tijelo
Lezije corpus callosuma (klasično, 'leptir gliom') tipično se protežu lateralno u obje hemisfere.
Zatim stvaraju sliku ozbiljnog i brzog intelektualnog propadanja, s lokaliziranim neurološkim
znakovima koji variraju ovisno o stupnju i smjeru širenja u susjedne strukture. Čiste kalozalne
lezije (obično jatrogene, nakon kirurškog zahvata zbog teško izlječive epilepsije) može biti
iznenađujuće teško identificirati i zahtijevaju specijalizirano neuropsihološko testiranje kako bi se
otkrio 'sindrom diskonekcije', odražavajući poremećaj međuhemisferne komunikacije. Ovi
jedinstveni pacijenti s 'split-brain' pokreću intrigantna pitanja koja se tiču mehanizama koji
obično povezuju dvije hemisfere zajedno kako bi stvorili dosljedan, jedinstveni osjećaj sebe
(Gazzaniga, 2000.). Kalozalna degeneracija je obilježje rijetkog Marchiafava-Bignami
sindroma,što se vidi kod teške ovisnosti o alkoholu.
Subkortikalne strukture i kortiko-subkortikalni krugovi
Regionalne kortikalne asocijacije s kognitivnim, afektivnim i bihevioralnim značajkama
odražavaju klasični 'lokacionistički' pristup neurologiji i neuropsihijatriji. Ovo se sve više
nadopunjuje, ako ne i zamjenjuje, 'konekcionističkim' pristupom, u kojem se naglasak stavlja na
distribuirane neuralne sustave u kojima su kortikalne regije povezane s subkortikalnim
strukturama i s putovima bijele tvari koji ih povezuju.
Mesulam (1998) opisao je pet mreža:
• mreža prostorne svijesti desne hemisfere uključujući stražnji parijetalni korteks i frontalna očna
polja
• jezična mreža lijeve hemisfere uključujući Brocina i Wernickeova područja
• mreža pamćenja i emocija uključujući hipokampus, amigdalu i cingularni korteks
• radna memorija – mreža izvršnih funkcija uključujući prefrontalni korteks i posteriorni
parijetalni korteks
• mreža za prepoznavanje lica i predmeta u temporoparijetalnom i temporo-okcipitalnom
korteksu.
Još jedan utjecajan model je onaj Alexandera i Crutchera (1990.), koji su predložili četiri
paralelna kruga koji povezuju različite dijelove cerebralnog korteksa sa specifičnim bazalnim
ganglijima i jezgrama talamusa. Svaki krug posreduje različite funkcije. Na primjer, 'limbički'
krug, koji je uključen u emocionalne i motivacijske procese, povezuje prednji cingularni korteks i
medijalni prefrontalni korteks s ventralnim striatumom, ventralnim palidumom i mediodorzalnim
talamusom.
Talamus, bazalni gangliji i mali mozak
Razne kognitivne i psihijatrijske posljedice opisane su nakon lezija subkortikalnih jezgri. Ove
strukture, za koje se prije smatralo da su primarno uključene u senzornu obradu (talamus) ili u
motoričku kontrolu (bazalni gangliji i cerebelum), sada se također zna da su integralno uključene
u kogniciju i ponašanje, a lezije u njima mogu se pojaviti kod psihijatrijskih kao i neurološke
značajke (DeLong i Wichmann, 2007; Schmahmann i Pandya, 2008), a uključuju poremećaje
pamćenja, jezika i raspoloženja. Smanjena inicijacija radnji također je karakteristična za
patologiju bazalnih ganglija, a poremećaj svijesti s lezijama talamusa.
Rostralno moždano deblo
Poremećaji ponašanja često prate lezije rostralnog moždanog debla. Najkarakterističnije značajke
su amnestički sindrom (vidi dolje), hipersomnija i sindrom akinetičkog mutizma ('budna koma')
ili stupor.
Bijela tvar
Kao i corpus callosum, spomenut ranije, oštećenje drugih puteva bijele tvari - i subkortikalnih i
periventrikularnih - ima važne neuropsihijatrijske posljedice i posljedice na ponašanje. Na
primjer, degeneracija bijele tvari (leukodistrofija) može proizvesti sindrom sličan shizofreniji
(Hyde et al., 1992), dok su višestruka žarišna područja oštećenja bijele tvari povezana s
povećanim rizikom od poremećaja raspoloženja i demencije. Klinička obilježja patologije bijele
tvari ovise o mjestu oštećenja i o tome je li žarišno ili difuzno. Za pregled ove teme, vidi
Schmahmann et al. (2008).
Sustavi pamćenja i njihova neuroanatomija
Kliničke, neuropsihološke studije i studije oslikavanja mozga (strukturalne i funkcionalne)
podupiru postojanje višestrukih sustava pamćenja u ljudskom mozgu. Sve ove funkcije mogu biti
manje ili više selektivno pogođene lezijama mozga. Najosnovnija podjela leži između implicitnog
(tj. proceduralnog) i eksplicitnog (tj. deklarativnog) pamćenja. Prvi uključuje niz fenomena koji
obično nisu podložni svjesnoj analizi, kao što su motoričke vještine, uvjetovana ponašanja i
priprema za ponavljanje. Eksplicitno pamćenje potklasificira se na epizodne (sjećanje na
autobiografske događaje) i semantičke (znanje o svijetu) funkcije.
Kratkoročna pohrana podupire radnu memoriju (npr. prilikom biranja nepoznatog telefonskog
broja). Predloženi su različiti anatomski supstrati za kratkoročno pohranjivanje verbalnih i
vizualno-prostornih informacija, koje kontrolira središnja izvršna vlast. U neuropsihološkom
smislu, 'kratkoročno' se odnosi na neposredno prisjećanje. Nasuprot tome, koncept
'kratkoročnog' pamćenja, kako ga kliničari ponekad primjenjuju za prisjećanje tijekom minuta i
dana, ne odgovara anatomskom supstratu.
Određene vrste sjećanja, kao što su lica i topografske informacije, mogu uključiti namjenske
podsustave. Epizodno pamćenje ima anterogradnu (novo učenje) i retrogradnu (prisjećanje
prošlih događaja) komponentu. Čini se da je posredovana mrežom kortikalnih i subkortikalnih
struktura, koje uključuju hipokampus, parahipokampalni i entorinalni korteks, amigdalu,
mamilarna tijela, forniks, cingulat, talamus i frontobazalni korteks, dok semantičko pamćenje
može biti podređeno djelomično neovisnoj mreži preklapajući jezična područja. Općenito
govoreći, verbalna sjećanja su posredovana lijevom (dominantnom) hemisferom, a neverbalna
sjećanja desnom hemisferom.
Za pregled klasifikacije i neuroanatomske osnove pamćenja i njegove disfunkcije, vidi Budson i
Price (2005) i David i Kopelman (2009).
Procjena 'neuropsihijatrijskog bolesnika'
Procjena kognitivnih funkcija uvedena je u 1. i 3. poglavlju kao dio opće psihijatrijske
procjene, au ovom poglavlju raspravljat će se o evaluaciji amnezije, delirija i demencije. U ovom
odjeljku predstavljamo ključne aspekte inicijalnog pristupa pacijentu kod kojeg postoji sumnja na
neuropsihijatrijski poremećaj. Za detaljniju raspravu, vidi Kipps i Hodges (2005) i David (2009b).
Prije nego što se upustimo u procjenu, vrijedno je imati na umu niz glavnih dijagnostičkih
mogućnosti. Jedno pitanje kojim se treba pozabaviti rano jest postoji li pomućenje svijesti,
budući da to definira delirij, a procjena može nastaviti kako bi se utvrdio njegov uzrok. Ako nema
poremećaja svijesti, glavne dijagnostičke kategorije koje treba razmotriti su amnezija, demencija
ili 'funkcionalni' uzrok kognitivnog oštećenja. Ključno obilježje amnestičkog sindroma je specifični
deficit u epizodnom pamćenju, kao što je gore navedeno; iako rijedak, amnestički sindrom treba
uzeti u obzir u bolesnika s oštećenjem pamćenja, osobito u onih s ovisnošću o alkoholu. Uvijek
treba uzeti u obzir funkcionalni uzrok, budući da se oštećenje pamćenja može pojaviti kao
posljedica mnogih psihijatrijskih poremećaja; osobito se depresija kod starijih osoba može
manifestirati kao pseudodemencija (vidi 18. poglavlje , str. 503). Razlikovanje između organskih
i funkcionalnih uzroka zahtijeva traženje pozitivnih dokaza za oba oblika poremećaja, a važno je
napraviti razliku jer ima značajan utjecaj na liječenje i prognozu. Nakon što se ovi drugi uzroci
kognitivnog oštećenja (delirij, amnestički sindrom i funkcionalni poremećaj) isključe, može se
postaviti privremena dijagnoza demencije (pod pretpostavkom da je oštećenje dovoljno ozbiljno),
a zatim se pozornost može usmjeriti na određivanje tipa demencije. demencije od koje pacijent
pati, o čemu će biti riječi kasnije.
Ispitivanje anamneze i psihičkog stanja
Iako fizikalni pregled i laboratorijske pretrage igraju mnogo veću ulogu nego drugdje u
psihijatriji, anamneza ostaje ključna: 'razlika između dobrog neuropsihijatra i osrednjeg je dobra
anamneza' (David, 2009b). Informator je posebno važan, budući da će prisutnost oštećene
kognicije ili svijesti nužno ograničiti sposobnost pacijenta da pruži punu i točnu anamnezu.
Ključne točke u anamnezi uključuju početak, trajanje i progresiju oštećenja—na primjer, akutni
početak ukazuje na delirij ili, ako je započeo nakon pada, može ukazivati na subduralni
hematom. Neurološka, medicinska i obiteljska anamneza također je važna jer su mnogi uzroci
kognitivnog oštećenja sekundarni u odnosu na već postojeće poremećaje ili imaju genetsku
osnovu.
Sistematski pregled
Fizikalni pregled mora biti sveobuhvatan i pažljiv jer znakovi možda neće biti uočljivi. Posebnu
pozornost treba posvetiti živčanom sustavu, kao i traženju perifernih stigmi sistemske bolesti i
ovisnosti o alkoholu. Specifični znakovi mogu dati dijagnostičke tragove (Cooper i Greene, 2005.)
(npr. Argyll-Robertsonova zjenica kod neurosifilisa, bljedilo optičkog diska kod nedostatka
vitamina B 12 ili znakovi kranijalnih živaca kod neurosarkoidoze).
Istrage
Izbor i opseg istraživanja ovisit će o nalazima iz anamneze, pregleda mentalnog stanja i fizičkog
pregleda, ali obično uključuje temeljni skup testova, kao što su kognitivni testovi i testovi krvi
koji se koriste u procjeni demencija navedenih u nastavku. U teškim ili atipičnim slučajevima, te
kod mlađih pacijenata, pretrage mogu biti opsežne, te može biti potrebno mišljenje i pomoć
neurologa, liječnika ili neurokirurga.
Dolje su navedeni neki primjeri specijaliziranih ispitivanja koja se koriste u neuropsihijatrijskoj
procjeni.
• Strukturno oslikavanje mozga CT-om ili MRI-om. Neuroimaging može otkriti žarišne i difuzne
patologije, a longitudinalni pregledi mogu mapirati progresivne promjene koje odražavaju kliničko
smanjenje. MRI je superiorniji od CT-a za većinu namjena, uključujući procjenu bolesti bijele
tvari i mogućnost izvođenja volumetrijskih mjerenja. Funkcionalno oslikavanje mozga s fMRI,
MRS, SPECT ili PET vrijedan je istraživački alat, ali nije u širokoj kliničkoj uporabi.
• Neuropsihološko testiranje manje se koristi nego prije, dijelom zbog sve veće dostupnosti
snimanja mozga. Međutim, još uvijek može igrati vrijednu ulogu u karakterizaciji kognitivnog
oštećenja (npr. kognitivne domene koje su najviše pogođene), pretpostavljenoj lokalizaciji lezije
(vidi str. 313) i mjerenju ozbiljnosti i progresije (David, 2009b). Ljestvice ocjene za procjenu
demencije razmatraju se u nastavku.
• Studije elektroencefalograma (EEG) zadržavaju ograničenu, ali vrijednu ulogu u nekoliko
situacija u kojima su nalazi EEG-a karakteristični—na primjer, u deliriju, prionskoj bolesti i
otkrivanju nekonvulzivnog epileptičkog statusa. Također su korisni u diferencijalnoj dijagnozi
stupora, jer bi normalan EEG sugerirao disocijativno stanje.
• Pregled cerebrospinalne tekućine (likvora) nakon lumbalne punkcije neophodan je ako se
sumnja na upalni ili infektivni proces. Također bi se mogao sve više koristiti u evaluaciji
demencije, jer se pronalaze različiti proteini koji imaju dijagnostičku ili prognostičku vrijednost.
• Genetsko testiranje ima ključnu ulogu u dijagnozi (i predviđanju) vrlo ograničenog raspona
poremećaja kod kojih je poznat način nasljeđivanja i uzročni gen (npr. Huntingtonova koreja).
• Biopsija mozga , obično desnog frontalnog režnja, povremeno je indicirana kao posljednje
sredstvo u dijagnozi neobjašnjivog kognitivnog oštećenja ili kod sumnje na prionsku bolest.
Međutim, rizici ovog postupka uvijek se moraju odvagnuti u odnosu na dijagnostičke i
prognostičke informacije koje će se njime dobiti.
Delirijum
Delirij karakterizira globalno oštećenje svijesti ( pomućenje svijesti ), što rezultira smanjenom
razinom budnosti, pažnje i percepcije okoline. Brojni drugi izrazi, kao što su 'stanje konfuzije' i
'akutni organski sindrom', također su korišteni, ali delirij je preferirani izraz i u ICD-10 i DSM-IV.
Za pregled delirija i njegovog liječenja, vidi Burns et al. (2004) i Meagher i Trzepacz (2009).
Epidemiologija
Delirij se javlja u 15-40% pacijenata na odjelima opće medicine ili kirurških odjela, te u većem
udjelu pacijenata u jedinicama intenzivne njege (Siddiqi i sur., 2006.). Češći je kod starijih osoba
i kod drugih osoba sa smanjenom 'cerebralnom rezervom', osobito onih s već postojećom
demencijom. Sveukupno, otprilike jedan od pet pacijenata opće bolnice razvije delirij u nekoj fazi
prijema.
Kliničke značajke
Glavna značajka je poremećena svijest. Manifestira se kao pospanost, smanjena svijest o okolini,
dezorijentiranost u vremenu i prostoru te rastresenost. U najtežem slučaju pacijent može ne
reagirati (stuporoza), ali češće je poremećaj svijesti prilično suptilan. Doista, prvi znak prisutnosti
delirija često je jedna od njegovih drugih značajki, koja uključuje mentalnu usporenost,
distraktibilnost, perceptivne anomalije i neorganiziranost ciklusa spavanje-budnost (vidi tablicu
13.2 ).
Simptomi i znakovi uvelike variraju među pacijentima (Meagher i sur., 2007.), a kod istog
bolesnika u različito doba dana, obično se pogoršavaju noću. Na primjer, neki pacijenti su
hiperaktivni, nemirni, razdražljivi i imaju psihotične simptome, dok su drugi hipoaktivni, s
retardacijom i perseveracijom. Ponavljajući, nesvrhoviti pokreti uobičajeni su u oba oblika.
Razmišljanje je sporo i zbrkano, ali često bogato sadržajem ('kao u snu'). Ideje referenci i
zablude (često progoniteljske) su česte, ali su obično prolazne i slabo razrađene. Vizualna
percepcija često je iskrivljena, s iluzijama, pogrešnim tumačenjima i vizualnim halucinacijama,
ponekad fantastičnog sadržaja. Javljaju se i taktilne i slušne halucinacije. Anksioznost, depresija i
emocionalna labilnost su česti. Pacijent može biti uplašen ili zbunjen.Ponekad se opisuju iskustva
depersonalizacije i derealizacije. Posebno su oslabljeni pažnja i registracija, a nakon oporavka
obično postoji amnezija za vrijeme delirija.
Etiologija
Glavni uzroci delirija navedeni su u tablici 13.3 . Često tome pridonosi više od jednog uzroka.
Starost, slabost i prethodni medicinski i neurološki poremećaji snižavaju prag za razvoj delirija.
Tablica 13.2 Klinička obilježja delirija
Zamagljenost svijesti
Poremećena pozornost
Dezorijentacija za vrijeme i mjesto
Oslabljeno pamćenje
Psihotični simptomi
Perceptivni poremećaji
Deluzije
Zbunjenost
Poremećaj mišljenja
Simptomi ponašanja i drugi simptomi
Uznemirenost
Razdražljivost
Labilni afekt
Poteškoće u pronalaženju riječi
Vremenski tijek
Brzi početak
Fluktuacija tijekom razdoblja od 24 sata
Preokret ciklusa spavanja i budnosti
Patofiziološka osnova delirija nije jasna. Ozbiljnost kliničkog poremećaja korelira sa stupnjem
usporavanja cerebralnih ritmova na EEG-u, a neurotransmiteri dopamin i acetilkolin uključeni su
u konačni zajednički put.
Liječenje delirija
Generalni principi
Delirij je hitan medicinski slučaj. Ključno je identificirati i liječiti temeljni uzrok, a može biti
potreban niz pretraga (vidi tablicu 13.4). Dijagnostički instrumenti, kao što je Metoda procjene
zbunjenosti, također mogu biti vrijedni (Wong et al., 2010.). Budući da je delirij često uzrokovan
lijekovima (zbog nuspojava ili učinaka ustezanja), na njih uvijek treba posumnjati sve dok ne
postoje dokazi o drugom uzroku. Osim hitnih pretraga, potrebne su opće mjere za ublažavanje
tegoba, kontrolu agitacije i sprječavanje iscrpljenosti. To uključuje često objašnjavanje,
preusmjeravanje i uvjeravanje. Treba izbjegavati nepotrebne promjene osoblja koje skrbi o
bolesniku. Pacijenta bi idealno trebalo njegovati u tihoj jednokrevetnoj sobi. Rodbinu treba
poticati na redovite posjete. Noću, osvjetljenje bi trebalo biti dovoljno za pospješivanje
orijentacije, a ne sprječava spavanje. Za pregled, vidi Meagher i Trzepacz (2009).
Tablica 13.3 Uzroci delirija
Droge
Alkoholna opijenost
Odvikavanje od alkohola i delirium tremens
opijati
Propisani lijekovi
Svaki lijek s antikolinergičkim svojstvima
Bilo koji sedativ
Digoksin
Diuretici
Litij
Steroidi
Medicinska stanja
Febrilna bolest (npr. infekcija urinarnog trakta)
Septikemija
Zatajenje organa (srčani, bubrežni, jetreni)
Hipo- ili hiperglikemija
Postoperativna hipoksija
Nedostatak tiamina
Neurološka stanja
Epileptički napadaj (post-iktalni)
Ozljeda glave
Lezija koja zauzima prostor
Encefalitis
Cerebralno krvarenje
Ostalo
Zatvor
Dehidracija
Bol
Senzorna deprivacija
Liječenje lijekovima
Liječenje temeljnog tjelesnog problema lijekovima treba preispitati kako bi se osiguralo da je ono
minimalno potrebno. Unatoč gore navedenim intervencijama, koje uvijek treba prvo isprobati,
mnogi pacijenti s delirijem trebaju lijekove za kontrolu agitacije i distresa te za omogućavanje
odgovarajućeg sna.
Nedostaju kvalitetni pokusi liječenja delirija (Skrobik, 2010). U praksi je lijek izbora obično
antipsihotik. Haloperidol se uobičajeno koristi, u dozi koja se pažljivo titrira kako bi se postigao
željeni umirujući učinak bez pretjerane sedacije ili nuspojava. Ako je potrebno, prva se doza
može dati intramuskularno, nakon čega slijede doze svakih 6 sati (obično 2-10 mg na dan, iako
starijim bolesnicima može biti potrebno manje). Umjesto haloperidola sve se više koriste i
atipični antipsihotici. Neki uzroci delirija zahtijevaju izbjegavanje antipsihotika ili poseban oprez
pri njihovoj primjeni. To uključuje sve bolesnike s koegzistirajućom demencijom, posebno
demencijom s Lewyjevim tjelešcima, koji su posebno osjetljivi na antipsihotike.
Tablica 13.4 Ispitivanja delirija
Krvne pretrage
Puna krvna slika
Urea i elektroliti
Ispitivanja bubrežne funkcije

Ispitivanja funkcije jetre
Kalcij
Slučajna razina glukoze u krvi
Hemokulture
Plin arterijske krvi

Serologija sifilisa
Ostali testovi
Analiza urina
RTG prsnog koša
Provjera droga
Srčani enzimi
MRI ili CT skeniranje mozga
EEG
Antipsihotike treba izbjegavati u deliriju povezanom s ustezanjem od alkohola (delirium tremens,

vidi str. 450) ili s epilepsijom, zbog opasnosti od napadaja. U delirium tremensu, redukcijski
režim benzodiazepin klordiazepoksida je standardni tretman (vidi str. 459).
Sve sedative treba koristiti štedljivo kod zatajenja jetre zbog opasnosti od izazivanja hepatičke
kome.
Ishod
Mnogi se slučajevi brzo oporave. Prognoza je povezana s temeljnim uzrokom i lošija je u starijih
osoba te u onih s već postojećom demencijom ili tjelesnom bolešću. Postoji povećana stopa
smrtnosti nakon delirija, s procijenjenim 25% smrtnosti nakon 3 mjeseca, iako objavljene
procjene značajno variraju (Siddiqi i sur., 2006.). Nedavna meta-analiza starijih pacijenata otkrila
je da je epizoda delirija snažno povezana s dvostruko povećanim rizikom od smrti u sljedeće 2
godine, kao i s povećanim rizikom od institucionalizacije i dijagnoze demencije (Witlox et al.,
2010).
Amnezija i amnestički sindromi
Amnezija je gubitak pamćenja, a amnestički sindromi ili amnestički poremećaji su oni kod
kojih je pamćenje specifično i trajno oštećeno (vidi tablicu 13.5 ). DSM-IV definira amnestički
poremećaj kao specifično oštećenje epizodnog pamćenja, koje se očituje kao nesposobnost
učenja novih informacija (anterogradna amnezija) i prisjećanja prošlih događaja (retrogradna
amnezija), popraćeno 'značajnim oštećenjem društvenog ili profesionalnog funkcioniranja', i s
dokazom općeg zdravstvenog stanja 'etiološki povezanog s oštećenjem pamćenja'. Za razliku od
demencije, deficit pamćenja javlja se u nedostatku dokaza za generaliziranu intelektualnu
disfunkciju. Korsakovljev sindrom (koji se naziva i Korsakovljev sindrom) ponekad se pogrešno
naziva sinonimom za amnestički sindrom, ali je zapravo njegov specifični oblik, kao što je
opisano u nastavku.
Za pregled ove teme, vidi Kopelman (2009).
Tablica 13.5 Uzroci amnezije
Prolazno
Prolazna globalna amnezija
Prolazna epileptička amnezija
Ozljeda glave
Alkoholna nesvjestica
Postelektrokonvulzivna terapija
Posttraumatski stresni poremećaj
Psihogena fuga
Amnezija za kazneno djelo
Postojano (amnestički sindrom)

Korsakovljev sindrom
Herpes encefalitis
Stražnja cerebralna arterija i udarci talamusa
Ozljeda glave
Kliničke značajke
Glavna značajka je duboki nedostatak epizodnog pamćenja. Kompletna klinička slika je
zapanjujuća. Postoji dezorijentiranost u vremenu, gubitak autobiografskih informacija (često se
proteže mnogo godina u prošlost), teška anterogradna amnezija za verbalni i vizualni materijal i
nedostatak uvida u amneziju. Događaji se prisjećaju odmah nakon što se dogode, ali se
zaboravljaju nekoliko minuta kasnije. Stoga je raspon znamenki, koji testira pohranu kratkoročne
memorije, obično normalan. Novo učenje je izrazito neispravno, ali retrogradno pamćenje je
različito očuvano i pokazuje vremenski gradijent, pri čemu su starija sjećanja bolje očuvana.
Ostale kognitivne funkcije relativno su netaknute, iako se često primjećuju određena
emocionalna otupljenja i inertnost.
Druga klasična značajka, vidljiva posebno u Korsakovljevom sindromu, je konfabulacija , u kojoj
su praznine u sjećanju popunjene živopisnim i detaljnim, ali potpuno izmišljenim prikazom
nedavnih aktivnosti za koje pacijent vjeruje da su istinite. Pacijent koji konfabulira često je vrlo
sugestibilan.
Etiologija i patologija
Amnezija je posljedica lezija u medijalnom talamusu, drugim središnjim diencefalnim
strukturama ili medijalnim temporalnim režnjevima (hipokampus i susjedni temporalni korteks).
Slučajevi uzrokovani oštećenjem medijalnog temporalnog režnja obično proizvode 'najčišću'
amneziju, s malo dezorijentacije ili konfabulacije; ove značajke su karakteristične za talamusne i
diencefalne lezije.
Korsakovljev sindrom
Najčešći uzrok amnestičkog sindroma je Korsakovljev sindrom , nazvan po ruskom
neuropsihijatru (ponekad napisan kao Korsakoff) koji ga je opisao 1889. godine. Alternativni
termin, Wernicke–Korsakovljev sindrom , predložili su Victor i sur. (1971), jer sindrom često
prati akutni neurološki sindrom koji se naziva Wernickeova encefalopatija., koju je opisao
Wernicke 1881., a sastoji se od delirija, ataksije, abnormalnosti zjenica, oftalmoplegije,
nistagmusa i periferne neuropatije. Korsakovljev sindrom obično je uzrokovan nedostatkom
tiamina, sekundarno zbog zlouporabe alkohola, iako je povremeno posljedica hiperemeze
gravidarum i teške pothranjenosti. Klasični neuropatološki nalazi su gubitak neurona, glioza i
mikrokrvarenja u periakveduktalnoj i paraventrikularnoj sivoj tvari, mamilarnim tijelima te
anteriornom i mediodorsalnom talamusu. Drugi uzroci amnestičkog sindroma uključuju tumore i
infarkte u medijalnom talamusu (dijencefalna amnezija) i encefalitis (vidi dolje).
Za pregled Korsakovljevog sindroma, vidi Kopelman et al. (2009).
Istraživanje i upravljanje
Bitna je pozornost na mogućnost amnestičkog sindroma; pacijent se možda ne uklapa u stereotip
kronične zlouporabe alkohola povezan s Korskovljevim sindromom, a to je potencijalno
reverzibilno stanje. Korisni nalazi iz istraživanja uključuju smanjenu razinu transketolaze crvenih
krvnih zrnaca, što je marker nedostatka tiamina, i pojačan MRI signal u središnjim strukturama.
U praksi se Korsakovljev sindrom treba smatrati uzrokom amnestičkog sindroma dok se ne
dokaže druga etiologija (vidi tablicu 13.6 ), te ga treba hitno liječiti tiaminom bez čekanja na
rezultate ispitivanja. Tiamin se daje parenteralno u akutnoj prezentaciji, zajedno s rehidracijom,
općom nutritivnom potporom i liječenjem nakon odvikavanja od alkohola. Nadoknada tiamina
uvijek treba prethoditi primjeni intravenskih otopina koje sadrže glukozu. Važna je bliska veza s
liječnicima i neurolozima.
Tablica 13.6 Diferencijalna dijagnoza prolazne amnezije i drugih paroksizmalnih

neuropsihijatrijskih simptoma
Organski
Sinkopa (kardiogena, vazovagalna, refleksna)
Prolazni ishemijski napadi
Migrena
Epileptički napadaj (iktalni ili post-iktalni)

Hipoglikemija
Feokromocitom
Narkolepsija i druge parasomnije
Tonički grčevi multiple skleroze
Komplikacije povezane s liječenjem Parkinsonove bolesti

Zlouporaba droga
Tumor medijalnog temporalnog režnja
Funkcionalan
Napadaji panike i hiperventilacija
Disocijativni poremećaj
Shizofrenija
Bipolarni afektivni poremećaj
Agresivni ispad kod poremećaja osobnosti
Napadi bijesa (kod djece)
Čarolije zadržavanja daha (kod djece)
Dugoročno, perzistentni amnestički sindrom može zahtijevati znatnu rehabilitaciju i podršku,

budući da stanje značajno narušava normalne aktivnosti i sposobnost samozbrinjavanja.
Tijek i prognoza
U seriji Victor et al. (1971), koji se sastoji od 245 pacijenata s Wernicke-Korsakovljevim
sindromom, od kojih je 96% pacijenata imalo Wernickeovu encefalopatiju. Smrtnost je bila 17%
u akutnom stadiju, a 84% preživjelih razvilo je tipični amnestički sindrom. Nije bilo poboljšanja u
50% slučajeva, potpunog oporavka u 25%, a djelomičnog oporavka u ostatku. Povoljni
prognostički čimbenici bili su kratka anamneza prije postavljanja dijagnoze i brzi početak
nadoknade tiamina.
Prognoza je loša u slučajevima amnestičkog sindroma zbog encefalitisa i drugih uzroka

ireverzibilnog bilateralnog hipokampalnog ili diencefalnog oštećenja. Međutim, amnestički
sindrom zbog ozljede glave ima bolju perspektivu. Progresivna amnezija ukazuje na sporo
rastuću strukturnu leziju, kao što je tumor srednjeg mozga.
Sindrom prolazne globalne amnezije važan je u diferencijalnoj dijagnozi paroksizmalnih
neuroloških i psihijatrijskih poremećaja (vidi tablicu 13.6 ). Javlja se u srednjoj ili kasnoj dobi.
Klinička slika je iznenadna pojava izolirane, često duboke, anterogradne amnezije u čistom
senzoriju, koja obično traje između 15 minuta i 24 sata. Studije funkcionalnih slika tijekom
prolazne globalne amnezije pokazale su lokaliziranu prolaznu hipo- ili hiperperfuziju koja je u
skladu s disfunkcijom krugova koji posreduju epizodno pamćenje.
Pacijent se doima zbunjenim i zahtijeva ponovnu promjenu orijentacije, samo da bi nekoliko

trenutaka kasnije postavio ista pitanja. Međutim, nema poremećaja budnosti i (za razliku od
psihogene fuge) osobni identitet je zadržan. Proceduralna memorija je pošteđena—na primjer,
pacijent može nastaviti voziti kompetentno tijekom epizode. Osim poremećaja pamćenja,
neurološki pregled je posve uredan.
Potpuni oporavak, s amnezijom za vrijeme trajanja epizode, uobičajen je, a recidiv je rijedak.
Međutim, uvijek je indicirano ispitivanje kako bi se isključili drugi uzroci amnezije (vidi gore
i tablicu 13.6 ). Pacijenti s prolaznom globalnom amnezijom često se kao hitni slučaj javljaju
liječnicima opće prakse i odjelima za nesreće i hitnu pomoć, a sindrom se može pogrešno
dijagnosticirati kao disocijativna fuga.
Za pregled ove teme, vidi Quinette et al. (2006).
Demencija
Demencija je stečeno globalno oštećenje intelekta, pamćenja i osobnosti, ali bez oštećenja
svijesti (Burns i Illiffe, 2009a). Obično je, ali ne uvijek, progresivno. Sindrom demencije
uzrokovan je nizom bolesti (vidi tablicu 13.7 ), od kojih je Alzheimerova bolest (koja čini 50-
60% slučajeva), vaskularna demencija (20-25%) i demencija s Lewyjevim tjelešcima (15-20).
%) su najčešći. Samo mali dio (4% slučajeva u jednoj velikoj seriji) trenutno je potencijalno
reverzibilan (Hejl i sur., 2002.).
Iako je demencija globalni ili generalizirani poremećaj, često počinje žarišnim kognitivnim
poremećajima ili poremećajima ponašanja. Međutim, i DSM-IV i ICD-10 definicije zahtijevaju
oštećenje u dvije ili više kognitivnih domena (pamćenje, jezik, apstraktno razmišljanje i
prosuđivanje, praksa, vizuoperceptualne vještine, osobnost i društveno ponašanje), dovoljno da
ometaju društveno ili profesionalno funkcioniranje. Deficiti mogu biti previše blagi ili ograničeni
da bi ispunili ovu definiciju, te se tada nazivaju blagim kognitivnim oštećenjem (vidi str. 325).
U ovom odjeljku opisane su glavne značajke sindroma demencije, a zatim i načela procjene.
Zatim raspravljamo o kliničkim, etiološkim i neuropatološkim značajkama glavnih bolesti koje
uzrokuju demenciju. Imajte na umu u tablici 13.7 da mnogi drugi neuropsihijatrijski poremećaji
i neki medicinski poremećaji također mogu uključivati kognitivno oštećenje; ti se uvjeti
razmatraju kasnije u ovom poglavlju, odnosno u 15. poglavlju . O demenciji kao posljedici
zlouporabe tvari, posebice alkohola, govori se u 17. poglavlju .
Treba napomenuti da su liječenje demencije i odnosi između demencije i starenja odgođeni
do 18. poglavlja .
Klinička obilježja demencije
Predstavljena pritužba je obično loše pamćenje. Ostala obilježja uključuju poremećaje ponašanja,
jezika, osobnosti, raspoloženja ili percepcije.
Tablica 13.7 Uzroci demencije
Primarni neurodegenerativni poremećaji

Alzheimerova bolest * , demencija s Lewyjevim tjelešcima, Pickova bolest i druge
frontotemporalne demencije, * Parkinsonova bolest * , prionske bolesti * , Huntingtonova bolest *
Vaskularni uzroci
Vaskularna demencija, višestruki moždani udar, žarišni udari talamusa i bazalnih ganglija,
subduralni hematom
Upalni i autoimuni uzroci

Sistemski eritematozni lupus i drugi vaskulitisi sa zahvaćenošću središnjeg živčanog sustava,
Behçetova bolest, neurosarkoidoza, Hashimotova encefalopatija, multipla skleroza
Trauma
Teška ozljeda glave, ponavljana trauma glave ('dementia pugilistica')
Infekcije i srodna stanja

HIV, jatrogeni i varijantni CJD (prionska bolest), neurosifilis, postencefalitis
Metabolički i endokrini uzroci

Zatajenje bubrega, zatajenje jetre, hipotireoza, hipertireoza ('apatična' ili maskirana),
hipoglikemija, Cushingov sindrom, hipopituitarizam, insuficijencija nadbubrežne žlijezde
Neoplastični uzroci
Intrakranijalne lezije koje zauzimaju prostor, karcinomatozni ili limfomatozni meningitis,

paraneoplastični limbički encefalitis
Nakon zračenja
Akutna i subakutna radionekroza, radijacijska tromboangiopatija
Postanoksija
Teška anemija, postoperativna (osobito srčana premosnica), trovanje ugljičnim monoksidom,
srčani zastoj, kronično zatajenje disanja
Nedostatak vitamina i drugih hranjivih tvari

Nedostatak vitamina B 12 , nedostatak folata
Toksini
Alkohol, trovanje teškim metalima, organskim otapalima, organofosfatima
Ostalo
Hidrocefalus normalnog tlaka Leukodistrofija *
* Uzroci postoje u genetski određenim oblicima.

Klinička slika uvelike je određena premorbidnom osobnošću bolesnika. Osobe s dobrim
društvenim vještinama mogu nastaviti funkcionirati primjereno unatoč teškom intelektualnom
pogoršanju. Demencija je često izložena promjenom društvenih okolnosti ili interkurentnom
bolešću. Starije osobe, socijalno izolirani ili gluhi imaju manju vjerojatnost da će nadoknaditi
slabe intelektualne sposobnosti; međutim, njihove poteškoće mogu ostati neprepoznate ili
odbačene.
Zaboravljivost je obično rana i izražena, ali ponekad ju je teško otkriti u ranim fazama.
Poremećaji pažnje i koncentracije su česti i nespecifični. Poteškoće s novim učenjem obično su
najuočljivija značajka. Gubitak pamćenja očitiji je za noviji nego za udaljeniji materijal.
Poremećeno epizodno pamćenje očituje se kao zaboravljanje nedavnih svakodnevnih događaja,
uz relativno očuvanje proceduralnog pamćenja (npr. kako voziti bicikl) i, barem u početku, općeg
znanja o svijetu općenito. Nasuprot tome, riječi i, u konačnici, sami predmeti na koje se odnose,
gube svoje značenje za pacijente s oštećenjem semantičkog pamćenja (kao u određenim
frontotemporalnim demencijama).
Gubitak fleksibilnosti i prilagodljivosti u novim situacijama, s pojavom krutih i stereotipnih rutina
('organska urednost'), i, kada su opterećeni izvan ograničenih sposobnosti, česte su iznenadne
eksplozije bijesa ili tuge ('katastrofalne reakcije'). Kako se demencija pogoršava, pacijenti su
manje sposobni brinuti se za sebe i zanemaruju društvene konvencije. Česta je dezorijentacija za

vrijeme, a kasnije za mjesto i osobu. Ponašanje postaje besciljno, a mogu se pojaviti stereotipi i
maniri. Razmišljanje se usporava i postaje sadržajno osiromašeno i perseverativno. Lažne ideje,
često progoniteljske vrste, lako osvajaju. U kasnijim fazama razmišljanje postaje izrazito
fragmentirano i nekoherentno. To se odražava u govoru bolesnika, sa sintaktičkim i disnomičkim
pogreškama. Na kraju pacijent može zanijemiti. Smrtnost je povećana,sa smrću često nakon
bronhopneumonije i terminalne kome (Mitchell i sur., 2009.).
Bihevioralne, afektivne i psihotične značajke često prate kognitivne nedostatke tijekom
demencije. Čini se da su dio temeljne biologije procesa bolesti, iako u ranim fazama, dok je uvid
zadržan, mogu također biti psihološki odgovor na spoznaju kognitivnog pada. Osobito su česti
poremećaji raspoloženja, uz tugu, tjeskobu, razdražljivost, a ponekad i agresiju. Kasnije,
emocionalne reakcije postaju otupljene i dolazi do iznenadnih, naizgled nasumičnih promjena
raspoloženja. Psihotični simptomi također su česta i fluktuirajuća značajka tijekom demencije.
Ravnoteža ovih ključnih simptoma i znakova, zajedno s nekim dodatnim značajkama, čini osnovu
za kliničku diferencijaciju između različitih uzroka demencije, kao što je sažeto u tablici 13.8 i
opisano u sljedećim odjeljcima.
Subkortikalna i kortikalna demencija

Ponekad se povlači razlika između subkortikalne i kortikalne demencije, na temelju njihove
pretpostavljene neuro-anatomske osnove. Iako je razlika nejasna, klinički i patološki, pojmovi
imaju deskriptivnu korist (Turner et al., 2002). Ključne značajke su sažete u tablici 13.9 , a
primjeri bolesti navedeni su u tablici 13.10 . Smatra se da se izraz subkortikalna
demencija odnosi na sindrom usporenosti misli, teškoće sa složenim, uzastopnim intelektualnim
zadacima i osiromašenje afekta i osobnosti, uz relativno očuvanje jezika, računanja i učenja. U
suprotnosti je sa spektrom disfunkcije (uključujući rana, izražena oštećenja pamćenja,
pronalaženja riječi ili vizualno-prostornih sposobnosti) koja se vidi u kortikalne demencije .
Tablica 13.8 Kliničke značajke koje pomažu u razlikovanju glavnih uzroka demencije
Presenilna i senilna demencija

Još jedna tradicionalna razlika bila je ona između demencije koja se javlja kod osoba mlađih od
65 godina (prezenilna demencija ili demencija s ranim početkom) i demencije koja počinje
kasnije u životu (senilna demencija ili demencija s kasnim početkom). Nastao je djelomično zbog
uvjerenja da su glavni uzroci različiti - Alzheimerova bolest u prvom i vaskularna demencija u
drugom. Uz spoznaju da je Alzheimerova bolest najčešći oblik demencije u obje skupine, manje
se pozornosti pridaje ovoj kategorizaciji. Međutim, presenilna demencija se u određenim
aspektima razlikuje od demencije s kasnijim početkom (Sampson i sur., 2004.). Relativno su
češće frontotemporalna demencija i prionska bolest, rjeđa je vaskularna demencija, a veći udio
slučajeva posljedica je genetskih bolesti. Ovi čimbenici utječu na upravljanje.Vjerojatnije je da će
pacijente s presenilnom demencijom uputiti i pregledati neurolozi prije nego što se psihijatri
uključe u njihovu skrb. Ispitivanja su intenzivnija i opsežnija zbog važnosti postavljanja sigurne
dijagnoze i davanja jasne prognoze. Tečaj ima tendenciju da bude brži.
Tablica 13.9 Značajke kortikalnih i subkortikalnih demencija
Procjena demencije
Procjena pacijenta koji se javlja s pritužbama na kognitivno oštećenje uključuje nekoliko faza.
Ključno pitanje koje treba riješiti na početku je je li oštećenje uzrokovano demencijom. To
uključuje isključivanje drugih uzroka, posebice delirija, amnezije i depresije. Ostali pacijenti će
imati blago kognitivno oštećenje.
Nakon utvrđivanja vjerojatne dijagnoze demencije, razmatraju se njezine karakteristike
(uključujući težinu, simptome i profil ponašanja te povezane rizike), zajedno s procjenom uzroka
i identifikacijom potencijalno reverzibilnih uzroka. U ranije spomenutoj studiji, potonji se
uglavnom sastojao od hidrocefalusa i lezija koje zauzimaju prostor (Hejl i sur., 2002.).
Tablica 13.10 Primjeri kortikalnih, subkortikalnih i mješovitih uzroka demencije
Kortikalni
Alzheimerova bolest
Frontotemporalne demencije
Subkortikalni
Huntingtonova bolest
Parkinsonova bolest
Fokalne lezije talamusa i bazalnih ganglija
Multipla skleroza
Vaskularna demencija
Demencija s Lewyjevim tijelima

Kortikobazalna degeneracija
Neurosifilis
Procjena težine i kliničkog profila

Testovi probira korisni su u procjeni demencije i njezine težine te za praćenje napredovanja
(Salmon i Bondi, 2009.). Dostupne su različite ljestvice za procjenu kognicije, simptoma
ponašanja, globalnog funkcioniranja i svakodnevnih životnih aktivnosti te depresije; potonje je
korisno jer depresija može postojati zajedno s demencijom i pogoršati funkcioniranje. Neki često
korišteni testovi probira navedeni su u tablici 13.11. Za kognitivno oštećenje, mjerilo je Mini-
Mental State Examination (MMSE), koji ima osjetljivost i specifičnost za demenciju od oko 80%
kada se odabere granični rezultat od 23 (Mitchell, 2009.). 'Sedmominutni ekran' i test sata
vrijedne su i kratke alternative. ADAS-Cog je posebno dizajniran za sumnju na Alzheimerovu
bolest i naširoko se koristi u kliničkim ispitivanjima za praćenje odgovora na liječenje. CAMCOG je
uglavnom istraživački alat.
Pažljiva procjena bihevioralnih simptoma demencije sastavni je dio procjene i potrebno ju je

ponavljati tijekom bolesti, budući da su ti simptomi česti i skrbnicima predstavljaju podjednake
poteškoće kao i kognitivni simptomi.
Procjena uzroka demencije
Konačna dijagnoza uzroka demencije obično se može postaviti samo neuropatološki ili, u rijetkim
slučajevima, identifikacijom genetskih mutacija. Međutim, različiti profili različitih demencija
dopuštaju iskusnim kliničarima da s razumnom točnošću postave 'vjerojatne' dijagnoze. Na
primjer, Burns i sur. (1990) otkrili su da je 88% slučajeva klinički dijagnosticirane Alzheimerove
bolesti potvrđeno obdukcijom. Korištenje biokemijskih, radioloških i genetskih istraživanja samo
skromno povećava dijagnostičku točnost uobičajenih demencija, ali je važno za isključivanje
rjeđih i reverzibilnih uzroka. S obzirom na potonje, Heijl et al. (2002.) otkrili su da je oko 4%
pacijenata s demencijom koji su upućeni u kliniku za pamćenje imalo potencijalno reverzibilni
oblik. Tablica 13.12 sažima istraživanja za demenciju. MRI ili CT preporučuju se kao rutina u
mnogim smjernicama, ali u praksi se skeniranje mozga, kao i većina pretraga, koristi kod nekih,
ali ne kod svih pacijenata. Opseg u kojem se istraživanja provode, kao i dodavanje
specijaliziranih pretraga, ovisi o pacijentovoj dobi i anamnezi, rezultatima početnih pretraga i
naknadnoj diferencijalnoj dijagnozi.
Tablica 13.11. Testovi probira za demenciju
Kognitivna funkcija
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Test kognitivnih oštećenja sa šest stavki
Ekran od sedam minuta

Test crtanja sata
Hopkinsov verbalni test učenja (HVLT)
Rezultat mentalnog testa (MTS)
Skala za procjenu Alzheimerove bolesti—kognitivni
podljestvica (ADAS-cog)
Cambridge ispit za mentalne poremećaje starijih osoba, kognitivni odjel (CAMCOG)
Bihevioralne i psihološke značajke

Neuropsihijatrijski inventar
PODLOGA ZA MIŠA
PONAŠAJ SE-AD
Cohen–Mansfieldov inventar agresije
Aktivnosti svakodnevnog života

Bristolska ljestvica
Funkcionalna procjena i ljestvica promjena Alzheimerove bolesti
Procjena invaliditeta za demenciju
Depresija
Cornell Scale
Skala ocjenjivanja staračke depresije
Globalna procjena
Ocjena kliničke demencije (CDR)
Tablica 13.12 Pretrage za utvrđivanje uzroka demencije
U primarnoj zaštiti
Puna krvna slika
Brzina sedimentacije eritrocita
Urea i elektroliti
Ispitivanja funkcije jetre
Kalcij i fosfat
Testovi rada štitnjače
Vitamin B12 i folat
U sekundarnoj skrbi
MRI ili CT skeniranje mozga
Analiza urina
Serologija sifilisa
HIV status
Radiografija prsnog koša
Neuropsihološka procjena
Genetsko testiranje
EEG
Prilagođeno prema Burns i Illiffe (2009a).

Procjena rizika kod demencije
Pacijenti s demencijom su u opasnosti od samozanemarivanja, lošeg prosuđivanja, lutanja i

zlostavljanja. Njihovo fizičko zdravlje često predstavlja problem. Rizici za druge mogu se pojaviti
zbog agresivnog ili dezinhibiranog ponašanja. Sposobnost za vožnju posebno je pitanje koje
treba razmotriti i može ga biti teško odrediti u ranim fazama (Breen i sur., 2007.); trenutni
propisi Ujedinjenog Kraljevstva dopuštaju onima s 'dovoljno vještinama' i čija je 'progresija
[demencije] spora' da nastave voziti, podložno godišnjem pregledu. Stoga je procjena rizika dio
potpune procjene demencije. Dobra anamneza od njegovatelja i drugih informatora je ključna, a
radni terapeut ima važnu ulogu u procjeni funkcionalne sposobnosti.
Rano otkrivanje demencije
Blago kognitivno oštećenje
Sve veća pažnja pridaje se ranijoj dijagnozi demencije kod onih s dvosmislenim dokazima ili
subjektivnim pritužbama na pogoršanje pamćenja, dijelom potaknuto fokusom istraživanja na
razvoj tretmana za odgađanje ili sprječavanje progresije demencije. Ova srednja kategorija, koja
je uvedena u ICD-10, naziva se blagim kognitivnim oštećenjem (MCI) . Međutim, njegov klinički
značaj ostaje nejasan, jer samo 5-10% pacijenata svake godine pređe u demenciju, a većina
pacijenata s MCI nije napredovala do demencije 10 godina kasnije (Mitchell i Shiri-Feshki, 2009.).
MMSE ima ograničenu vrijednost u MCI populaciji (Mitchell, 2009). Neuropatološki, MCI je
uglavnom povezan s promjenama Alzheimerovog tipa, a također i s vaskularnom patologijom. Za
pregled MCI, vidi Petersen et al. (2009).
Presimptomatska dijagnoza i biomarkeri
Sve je više dokaza da se demencija, osobito Alzheimerova bolest, može otkriti premorbidno,
mnogo prije nego što se pojave očiti simptomi bilo koje vrste. Longitudinalne studije pokazuju da
postoje selektivna i karakteristična neuropsihološka oštećenja, vidljiva do 20 godina prije pojave
simptoma, kao i funkcionalne promjene mozga (npr. u regionalnom metabolizmu glukoze) te
strukturne i neuropatološke abnormalnosti koje simptomima prethode nekoliko godina. Na
primjer, atrofija hipokampusa po stopi od oko 2% godišnje počinje nekoliko godina prije nego što
se pojave simptomi Alzheimerove bolesti. To je u suprotnosti s normalnim smanjenjem od 0,5%
godišnje vezanim uz dob (Frisoni i sur., 2010.).
Snimanje mozga koje se koristi na ovaj način primjer je biomarkera — to jest, testa ili markera
koji je od vrijednosti u dijagnozi, prognozi ili predviđanju odgovora na liječenje. Niz biomarkera
približava se kliničkoj korisnosti kod Alzheimerove bolesti i nekih drugih demencija, uključujući
mjerenja proteina u likvoru i krvi (Blennow et al., 2010.) i PET detekciju β-amiloidnih naslaga u
mozgu (Jagust et al. , 2009).
Alzheimerova bolest
Godine 1907. Alois Alzheimer izvijestio je o slučaju Auguste D, žene s presenilnom demencijom
čiji je mozak pokazivao neobične neuropatološke karakteristike. Alzheimerov kolega, Emil
Kraepelin, bio je taj koji je nazvao bolest (Maurer et al., 1997). Dugi niz godina smatralo se da je
bolest rijetka i ograničena na presenilne oblike demencije, no klasične studije Rotha i suradnika
(Blessed et al., 1968.) sugerirale su da je to najčešći uzrok senilne demencije, zaključak koji je
potvrđen mnogim kasnijim studijama. Oko 60% demencije može se pripisati Alzheimerovoj
bolesti (Skupina za neuropatologiju Vijeća za medicinska istraživanja Kognitivna funkcija i studija
starenja, 2001.).
Stope prevalencije za populacije starije od 65 godina su 2-7% za umjereno ili teško pogođene
osobe. Dobno specifične stope prevalencije približno se udvostruče sa svakih dodatnih 5 godina,
od oko 1% u 65 godina, rastu na oko 8-10% u dobi od 80 godina i 30-40% u dobi od 90 godina
(Nussbaum i Ellis, 2003.) . Zbog starenja stanovništva, predviđeni broj slučajeva i njihovi
zdravstveni troškovi značajno će se povećati (Mebane-Sims, 2009.).
Za opći pregled Alzheimerove bolesti, vidi Burns i Illiffe (2009b) i Lovestone (2009a).
Kliničke značajke
Glavne značajke demencije opisane su gore, a Tablica 13.13 sažima kliničke značajke
Alzheimerove bolesti (strogo, 'demencija Alzheimerovog tipa', budući da formalna dijagnoza čeka
neuropatologiju) (vidi također Tablicu 13.8 , i Lovestone, 2009a).
Prvi dokaz stanja često je manja zaboravljivost koju je teško razlikovati od normalnog starenja.
Stanje postupno napreduje prve 2-4 godine, uz sve veće poremećaje pamćenja i nedostatak
spontanosti. Pamćenje se prvo gubi za nedavne događaje. Jezik je obično zahvaćen rano, s
teškoćama u pronalaženju riječi ili imenovanju predmeta, te smanjenom sposobnošću
sastavljanja tečnih i informativnih rečenica. Vizualno-prostorne vještine mogu biti pogođene, s
poteškoćama u zadacima kao što je kopiranje slika ili učenje kretanja u nepoznatom okruženju
(npr. kada ste na odmoru ili u nepoznatoj kući). Dezorijentiranost u vremenu dovodi do loše
održanih sastanaka i promjena u dnevnom obrascu aktivnosti.
Tablica 13.13 Ključne kliničke značajke Alzheimerove bolesti
Osnovne značajke
Poremećaj pamćenja (amnezija), s postupnim početkom i kontinuiranim opadanjem

Afazija
Apraksija
Agnozija
Poremećaj izvršnog funkcioniranja (npr. planiranje, zaključivanje)
Druge značajke
Depresija
Psihoza
Simptomi ponašanja (npr. uznemirenost, lutanje)
Promjena osobnosti
Depresija
Odnos između Alzheimerove bolesti i depresije je složen. Depresija je vjerojatni faktor rizika za
bolest, može se zamijeniti s njom ili se može pojaviti kao dio sindroma. Što se tiče potonje točke,
velika depresija javlja se u oko 10% slučajeva, s manje izraženim epizodama i simptomima koji
se javljaju u preko 50% slučajeva. Pacijenti koji su doživjeli depresiju imaju veće smanjenje
serotonina i noradrenergičkih markera nego drugi pacijenti s Alzheimerovom bolešću.
Deluzije i halucinacije javljaju se kod značajnog broja pacijenata u nekoj fazi bolesti. Njihova
prevalencija je nejasna, jer mnoge studije nisu razlikovale Alzheimerovu bolest od demencije s
Lewyjevim tjelešcima (vidi dolje). Nedavne procjene sugeriraju stope od 10-50% za deluzije i 10-
25% za halucinacije. Najčešće zablude su persekutorne, koje se tiču krađe (međutim, kako ova
ideja često proizlazi iz pacijentove zaboravnosti, upitno je da li je korisno smatrati je pravom
zabludom).
Ponašanje
Promjene u ponašanju su uobičajene i od posebne su važnosti za njegovatelje. Pacijent može biti
nemiran i buditi se noću, dezorijentiran i zbunjen. Motorička aktivnost može se povećati navečer
(' zalazak sunca '), a na kraju ciklus spavanja i budnosti može postati potpuno
neorganiziran. Agresija (i verbalna i fizička) je uobičajena i često poprima oblik otpora kako bi
se pomoglo oko osobne njege. Ozbiljno fizičko nasilje prema drugima rijetko je. Uobičajena su i
povećanja i smanjenja razine aktivnosti, uključujući različite stupnjeve
svrhovitosti. Lutanje može se odnositi na niz različitih ponašanja, ali pacijenti se mogu izložiti
opasnosti odlaskom u nesigurna okruženja. Bolesnici s demencijom mogu se premalo ili
prejedati, s povezanim promjenama u težini i stanju uhranjenosti. Javljaju se promjene u
seksualnom ponašanju, obično uz smanjenje nagona, iako se povremeno javlja seksualna
dezinhibicija.
Briga o sebi i društveno ponašanje opadaju, iako neki pacijenti održavaju dobru društvenu fasadu
unatoč ozbiljnom kognitivnom oštećenju, osobito ako njegovatelji mogu pomoći u ovim
funkcijama.
Tečaj
U ranim stadijima Alzheimerove bolesti, kliničke značajke su modificirane premorbidnom
osobnošću pacijenta, a njihove osobine imaju tendenciju biti preuveličane. U srednjim i kasnijim
stadijima bolesti sve više prevladavaju kognitivni poremećaji, zajedno s gore navedenim
neurološkim i bihevioralnim značajkama. Slučajna tjelesna bolest može uzrokovati superponirani
delirij, što rezultira iznenadnim pogoršanjem kognitivnih funkcija. Medijan preživljenja od
postavljanja dijagnoze je 5-7 godina i nešto je manji u muškaraca nego u žena. Kraće
preživljenje također je povezano sa starijom dobi početka bolesti i brzom stopom kognitivnog
pada.
Istrage
Ispitivanje sumnje na Alzheimerovu bolest slijedi ista načela kao i ispitivanje demencije općenito,
gore navedeno. Osim toga, komentar o genetskom testiranju je opravdan. Takvo testiranje
indicirano je u vrlo rijetkim slučajevima obiteljske rane Alzheimerove bolesti za koju su poznata
tri uzročna gena (vidi dolje). Iako je alel apoE4 gena za apolipoprotein E glavni čimbenik rizika za
sve oblike Alzheimerove bolesti (vidi okvir 13.1 i također vidi dolje), trenutno se ne preporučuje
rutinsko testiranje na ovu varijantu u diferencijalnoj dijagnozi demencije i ne postoji mjesto za
genetski probir zdravih subjekata u svrhu predviđanja buduće demencije. O znanstvenim i
etičkim pitanjima raspravljali su Green i sur. (2009).
Neuropatologija
Pri grubom pregledu mozak je smežuran, s proširenim brazdama i povećanim klijetkama. Težina
mozga je smanjena. Kod mikroskopskog pregleda, glavna dijagnostička obilježja
su neurofibrilarni čvorovi i senilni plakovi (također zvani amiloidni plakovi ) u cerebralnom
korteksu i mnogim subkortikalnim regijama. Dijagnostički kriteriji temelje se na obilju i raspodjeli
plakova i zapetljanja - kriteriji Konzorcija za uspostavu registra za Alzheimerovu bolest (CERAD)
(Mirra et al., 1991.). Međutim, treba napomenuti da se te značajke u određenoj mjeri mogu
vidjeti i kod nekih nedementnih starijih osoba (npr. Savva i sur., 2009.), a odnos između kliničke
demencije i neuropatologije složeniji je nego što se ponekad pretpostavlja. biti slučaj.
Osim zapetljanja i plakova, postoji selektivni gubitak neurona u hipokampusu i entorinalnom
korteksu, proliferacija astrocita (glioza) i gubitak sinapsi. Potonji je najjači neuropatološki korelat
kognitivnog oštećenja. Ostali histološki nalazi uključuju amiloidne naslage u stijenkama krvnih
žila (tzv. vaskularni amiloid ili kongofilna angiopatija ), Hirano tjelešca (intracelularne,
kristalne naslage) i granulovakuolarnu akumulaciju (vakuole ili 'rupe' unutar neurona).
Za pregled neuropatologije Alzheimerove bolesti, vidi Duyckaerts et al. (2009).
Progresija neuropatologije
Bolest počinje u entorinalnom korteksu, prije nego što se proširi na hipokampus, asocijacijska
područja parijetalnog režnja i neke subkortikalne jezgre. Prepoznato je šest neuropatoloških
stadija na temelju taloženja β-amiloida, nazvanih Braakovi stadiji , koji su u korelaciji s
kliničkom težinom (Braak i Braak, 1991.). Širenje patologije duž kortiko-kortikalnih projekcija
dovodi do učinkovitog 'prekida veze' između zahvaćenih regija.
Senilni (amiloidni) plakovi

Senilni plakovi su naslage netopljivih proteina, zajedno s degenerirajućim neuritima (neuronskim
procesima) i glijom. Nastaju u prostoru između neurona (neuropil). I neuritični i difuzni plakovi
se prepoznaju, ovisno o njihovom izgledu pomoću bojenja srebrom; neuritični plakovi imaju
jezgru gustog mrlja, dok se difuzni plakovi uspoređuju s vatom. Neuritični plakovi su patološki
značajniji. Protein u srcu svih senilnih plakova je β-amiloid (također nazvan Aβ ili A4), peptid od
39-42 aminokiseline. Ova molekula i njen kodirajući gen ključni su za etiologiju bolesti (vidi
dolje).
Neurofibrilarni čvorovi
Neurofibrilarni čvorovi javljaju se unutar staničnog tijela neurona, posebno piramidalnih neurona
cerebralnog korteksa i hipokampusa. Formirani su od uparenih spiralnih filamenata, koji se pak
sastoje od proteina tau povezanog s mikrotubulama. Normalna funkcija tau je u transportu
aksona i održavanju neuronskog citoskeleta. Smatra se da do zapetljanja dolazi jer tau postaje
hiperfosforiliran, čineći ga netopljivim. Prisutnost zapetljanja uzrokuje disfunkciju i smrt neurona.
Etiologija i patogeneza
Geni
U rijetkim obiteljima, obično onima s ranim početkom bolesti (prije 60. godine), može se uočiti
autosomno-dominantni način nasljeđivanja. Uzročne mutacije identificirane su u tri gena —
protein prekursor amiloida (APP, na kromosomu 21), presenilin 1 (PS1, na kromosomu 14) i
presenilin 2 (PS2, na kromosomu 1). Otkriće APP-a kao prvog 'Alzheimerovog gena' bio je ključni
događaj u psihijatriji (vidi okvir 13.1 ). Ova tri gena zajedno čine većinu obiteljskih slučajeva
bolesti; jednako tako, vjerojatno postoji barem još jedan gen. U svakom genu poznate su
različite mutacije, a dob početka, značajke i napredovanje bolesti variraju ovisno o uzročnoj
mutaciji.
Okvir 13.1 Otkriće mutacija gena APP u obiteljskoj Alzheimerovoj bolesti
Godine 1984. otkriveno je da je protein koji se nakuplja u vaskulaturi, senilnim plakovima i

moždanim ovojnicama kod Alzheimerove bolesti gore spomenuti β-amiloidni peptid. Poznavanje
njegove aminokiselinske sekvence omogućilo je da se kodirajući gen, nazvan amiloidni
prekursorski protein (APP), identificira i lokalizira na kromosomu 21. Već je bilo poznato da
postoji veza između Alzheimerove bolesti i Downovog sindroma (trisomija 21), što sugerira da da
je APP bio 'gen kandidat' za Alzheimerovu bolest. Istraživači su prikupili DNK iz obitelji s
autosomno dominantnom Alzheimerovom bolešću kako bi testirali ovu hipotezu. Rad je
kulminirao značajnim otkrićem 1991. godine APP mutacije (točkasta mutacija koja mijenja valin u
izoleucin na poziciji 717) koja je uzrokovala Alzheimerovu bolest (Goate i sur., 1991.). Od
tad,različite APP mutacije pronađene su u drugim obiteljima. Svaka sumnja da su APP mutacije
uzročne za bolest uklonjena je demonstracijom da transgeni miševi koji sadrže mutirani APP gen
postaju kognitivno oštećeni i talože β-amiloid (Games et al., 1995). Mutacije APP-a su
prvenstveno patogene jer utječu na metabolizam APP-a, potičući stvaranje β-amiloida. APP
mutacije objašnjavaju samo mali dio slučajeva Alzheimerove bolesti. Međutim, čini se da je
pogrešan metabolizam APP-a i β-amiloida, uzrokovan nizom drugih čimbenika, središnji za
mnoge, ako ne i sve Alzheimerove bolesti, kao što je opisano u tekstu.Svaka sumnja da su APP
mutacije uzročne za bolest uklonjena je demonstracijom da transgeni miševi koji sadrže mutirani
APP gen postaju kognitivno oštećeni i talože β-amiloid (Games et al., 1995). Mutacije APP-a su
mnoge, ako ne i sve Alzheimerove bolesti, kao što je opisano u tekstu.Svaka sumnja da su APP
mutacije uzročne za bolest uklonjena je demonstracijom da transgeni miševi koji sadrže mutirani
APP gen postaju kognitivno oštećeni i talože β-amiloid (Games et al., 1995). Mutacije APP-a su
mnoge, ako ne i sve Alzheimerove bolesti, kao što je opisano u tekstu.uzrokovana nizom drugih
čimbenika, čini se da je ključna za mnoge ako ne i sve Alzheimerove bolesti, kao što je opisano u
tekstu.uzrokovana nizom drugih čimbenika, čini se da je ključna za mnoge ako ne i sve
Alzheimerove bolesti, kao što je opisano u tekstu.
Unatoč važnosti ovih otkrića, velika većina Alzheimerove bolesti ne nasljeđuje se na mendelovski
način i često se naziva 'sporadičnom'. Međutim, rođaci u prvom koljenu pacijenata s kasnim
početkom Alzheimerove bolesti imaju povećani rizik od razvoja poremećaja, a genetska
predispozicija sada je potvrđena studijama koje pokazuju nedvosmislenu povezanost između
polimorfizama u genu za apolipoprotein E (apoE) i svih oblika Alzheimerova bolest. Kao što je
objašnjeno u okviru 13.1, apoE4 varijanta ovog gena odgovorna je za oko 50% ranjivosti na
Alzheimerovu bolest s kasnim početkom. Njegov glavni učinak je promicanje ranijeg početka
bolesti, za otprilike jedno desetljeće. ApoE4 heterozigoti imaju tri puta veći rizik od bolesti, a
homozigoti imaju osam puta veći rizik od bolesti. Drugi podaci sugeriraju da apoE4-pozitivni
slučajevi mogu pokazati neke razlike u patologiji, tijeku i odgovoru na lijekove. Kod bijelaca,
apoE2 varijanta smanjuje rizik od Alzheimerove bolesti (u usporedbi s najčešćim oblikom apoE3),
ali to ne vrijedi za Afroamerikance. Gore je spomenuta (nedostatak) uloga genetskog testiranja
za apoE4. Naglašava se da apoE4 nije determinanta bolesti; najmanje jedna trećina pacijenata s
Alzheimerovom bolešću je apoE4 negativna, a neki apoE4 homozigoti nikad ne razviju bolest.Nije
poznato kako apoE4 povećava rizik od Alzheimerove bolesti, ali vjerojatno odražava njegovu
interakciju s metabolizmom βamiloida, kolesterolom i drugim staničnim funkcijama (Bu, 2009.).
Sada postoje statistički uvjerljivi dokazi za nekoliko drugih gena osjetljivosti na Alzheimerovu
bolest, s akronimima kao što su CLU (APOJ), PICALM, CR1 i SORL1 (Jun et al., 2010.). Međutim,
oni ostaju manje čvrsto utemeljeni i od mnogo manje važnosti od apoE4.
Okolišni čimbenici
Razni okolišni čimbenici povezani su s promijenjenim rizikom od razvoja demencije općenito, ili
posebno Alzheimerove bolesti (vidi tablicu 13.14 ). Međutim, za mnoge od njih nije jasno u kojoj
su mjeri uzročni, djeluju neovisno ili u interakciji s genetskom predispozicijom.
Što se tiče nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), hormonske nadomjesne terapije (HNL) i
statina, postoje brojni dokazi da ljudi koji su koristili te lijekove imaju značajno smanjenu stopu
demencije i Alzheimerove bolesti. U svakom slučaju postoji i prihvatljivo biološko objašnjenje za
ovaj učinak. S druge strane, randomizirana ispitivanja ni u jednom slučaju nisu uspjela pronaći
nikakav koristan učinak u liječenju ili prevenciji demencije (npr. McGuinness i sur., 2009.). Značaj
promatračkih podataka je stoga nejasan (Henderson, 2010.). Čvrsto otkriće da razine obrazovnih
postignuća (Caamano-Isorna et al., 2006.), kao i kognitivna i tjelesna aktivnost (Scarmeas et al.,
2009.), predviđaju stope Alzheimerove bolesti, podupire "iskoristi ili izgubi" hipoteza, prema kojoj
takvi atributi povećavaju cerebralnu rezervu.Prošla povijest depresije više puta se povezivala s
povećanim rizikom od Alzheimerove bolesti i demencije, ali uzročnost i uključeni mehanizam
ostaju nejasni (Geda, 2010.). Danas se zna da su dijabetes melitus i pretilost značajni i neovisni
čimbenici rizika (Profenno i sur., 2010.). Izloženost aluminiju bila je implicirana, ali je baza
dokaza slaba i to nije utvrđeni čimbenik rizika. Ozljeda glave i demencija razmatraju se na str.
344.i nije utvrđen faktor rizika. Ozljeda glave i demencija razmatraju se na str. 344.i nije utvrđen
faktor rizika. Ozljeda glave i demencija razmatraju se na str. 344.
Hipoteza amiloidne kaskade
Istraživanje APP-a sažeto je u okviru 13.1 dovela je do 'hipoteze o amiloidnoj kaskadi', koju su
pokrenuli Hardy i Higgins (1992.), koja ostaje dominantan molekularni model poremećaja i
temelj za većinu tekućih terapijskih istraživanja (Citron, 2010.). Predlaže da je središnji, patogeni
događaj povećano stvaranje i taloženje β-amiloida, posebno varijante od 42 aminokiseline. APP je
transmembranski protein koji se može cijepati pomoću jednog od tri enzima, koji se nazivaju
sekretaze. Normalno, aktivnost α-sekretaze prevladava, a to ne dovodi do β-amiloida. Međutim,
u Alzheimerovoj bolesti, više APP-a se obrađuje putem puteva β- i γ-sekretaze, što dovodi do
povećanog stvaranja β-amiloida. Prezenilini su dio kompleksa γ-sekretaze, naglašavajući
uobičajene patogene učinke gena koji uzrokuju obiteljsku Alzheimerovu bolest.Povećana
proizvodnja β-amiloida dovodi do bolesti jer ima tendenciju nakupljanja, postaje netopljiv i
toksičan je za sinapse i neurone. Smanjeno uklanjanje β-amiloida iz mozga također može
pridonijeti. Za ažurirani pregled ove hipoteze, vidi Hardy (2009). Još uvijek je kontroverzno kako
je amiloidna patologija povezana s tau proteinom i neurofibrilarnim čvorovima; konsenzus je u
korist potonjeg nizvodno, no mogući su i drugi modeli (Ittner i Götz, 2011.).konsenzus je u korist
potonjeg nizvodno, no mogući su i drugi modeli (Ittner i Götz, 2011.).konsenzus je u korist
potonjeg nizvodno, no mogući su i drugi modeli (Ittner i Götz, 2011.).
Tablica 13.14 Čimbenici rizika za Alzheimerovu bolest
Demografski faktori
Povećanje dobi
Obiteljska povijest
Downov sindrom
Genetski faktori
Downov sindrom
ApoE4
Ostali genetski polimorfizmi
Okolinski i medicinski čimbenici rizika

Niska obrazovna postignuća
Prethodna ozljeda glave
Cerebrovaskularna bolest
Povijest depresije
Visoke razine homocisteina
Šećerna bolest
Pretilost
Herpes simplex virus
Zaštitni faktori
Kognitivna i tjelesna aktivnost u srednjoj dobi
?Korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID)

?Korištenje hormonske nadomjesne terapije (HNL)
?Upotreba statina
?Mediteranska prehrana
Promjene neurotransmitera: kolinergička hipoteza
Prije amiloidne hipoteze, prevladavajuće mišljenje bila je kolinergička hipoteza Alzheimerove

bolesti, temeljena na nalazima iz 1970-ih da postoji ozbiljan i raširen gubitak acetilkolina u
cerebralnom korteksu. Gubitak nastaje zbog patologije i atrofije u izvornim stanicama, u nucleus
basalis Meynerta. Nalazi su doveli do razvoja trenutnih kolinergičkih terapija za ovu bolest.
Međutim, iako kolinergički deficiti mogu dobro objasniti neka od kognitivnih oštećenja, više se ne
smatra da imaju primarnu uzročnu ulogu. Za pregled, vidi Francis et al. (1999). Kolinergička
patologija zapravo može biti važnija kod demencije s Lewyjevim tjelešcima, a moguće je da su
ranije studije Alzheimerove bolesti uključivale pacijente u ovu kategoriju.
Ostale patogene hipoteze
Dodatne hipoteze za patogenezu Alzheimerove bolesti uključuju ulogu oksidativnog stresa, upale,
apoptoze (programirane stanične smrti) i poremećaja staničnog ciklusa. Za pregled, vidi
Querfurth i LaFeria (2010).
Vaskularna demencija
Demencija uzrokovana cerebrovaskularnom bolešću u prošlosti se nazivala 'aterosklerotična
psihoza'. Nakon odvajanja različitih sindroma psihijatrijskih poremećaja u kasnoj životnoj dobi
(Roth, 1955.), postalo je očito da je demencija često povezana s višestrukim infarktima, a
Hachinski i sur. (1974) predložio je termin multiinfarktna demencija . Naknadna istraživanja su
pokazala da su ovi bolesnici podskupina veće skupine bolesnika s demencijom zbog
cerebrovaskularne bolesti, te krovnog pojma vaskularne demencije sada se preferira. Ostali
kliničko-patološki podtipovi uključuju état lacunaire, leukoariozu, Binswangerovu bolest i

cerebralnu autosomno dominantnu arteriopatiju sa subkortikalnim infarktima i
leukoencefalopatijom (CADASIL). Paralelno s kliničkom heterogenošću, neuropatološki nalazi su
različiti i uključuju arteriosklerozu velikih ili malih krvnih žila, emboliju, vaskulitis, amiloidnu
angiopatiju i intrakranijalnu hemoragiju; javljaju se i supkortikalni i kortikalno dominantni oblici
(Jellinger, 2008).
Vaskularna demencija je drugi najčešći uzrok demencije, usporedive prevalencije s demencijom s
Lewyjevim tjelešcima. Nešto je češći kod muškaraca nego kod žena. Prevalencija raste s
godinama, približno se udvostručuje svakih 5 godina. Čini se da postoje geografske razlike, s
visokim stopama prijavljenim u Kini, Japanu i Ruskoj Federaciji.
Za pregled vaskularne demencije, vidi Erkinjuntti (2009).
Kliničke značajke
Početak je obično u kasnim šezdesetim ili sedamdesetim godinama. Često je relativno akutna i
slijedi nakon moždanog udara (Leys i sur., 2005.). Oko 10% ljudi razvije demenciju nakon prvog
moždanog udara, a više od jedne trećine nakon ponovnog moždanog udara (Pendle-bury i
Rothwell, 2009.). Prvo se mogu pojaviti emocionalne promjene i promjene osobnosti, a zatim
poremećaji pamćenja i intelekta koji karakteristično napreduju u fazama. Česta je depresija, a
česte su i epizode emocionalne labilnosti i zbunjenosti, osobito noću. S vremena na vrijeme
mogu se ponoviti prolazni ishemijski napadi ili blagi moždani udari. Uvid se često održava do
kasne faze. Zaostalost u ponašanju i anksioznost su češći nego kod Alzheimerove bolesti.
Tijek vaskularne demencije je obično postepena progresija, s razdobljima pogoršanja koja su
ponekad praćena djelomičnim oporavkom u trajanju od nekoliko mjeseci. Oko 50% bolesnika
umire od ishemijske bolesti srca, a ostali od moždanog infarkta ili bubrežnih komplikacija. Od
trenutka dijagnoze životni vijek uvelike varira. Međutim, većina studija pokazuje nešto kraće
preživljenje nego kod Alzheimerove bolesti.
Dijagnozu je teško postaviti s pouzdanjem osim ako nema jasne povijesti moždanih udara ili
lokalizirajućih neuroloških znakova. Sugestivna obilježja su mjestimični psihološki nedostaci,
nepravilno napredovanje i relativno očuvanje osobnosti. Pri fizikalnom pregledu obično postoje
znakovi hipertenzije i arterioskleroze u perifernim i retinalnim žilama, a mogu postojati i
neurološki znakovi poput pseudobulbarne paralize, rigidnosti, akinezije i oštrih refleksa. Ponekad
se koristi Hachinskijeva ljestvica.
Etiologija
Pretpostavlja se da je vaskularna demencija posljedica neuronske disfunkcije i smrti koja slijedi iz

kumulativnih žarišnih područja ishemije i nekroze. Čimbenici rizika za vaskularnu demenciju
uglavnom su oni cerebrovaskularne bolesti, a prevencija i optimalno liječenje moždanog udara
vjerojatno bi smanjili incidenciju (Pendlebury i Rothwell, 2009.). Novija istraživanja također
naglašavaju sličnosti s čimbenicima rizika za Alzheimerovu bolest (uključujući dijabetes i
hiperhomocisteinemiju), što je u skladu s čestom istodobnom pojavom dviju patologija (Jellinger,
2008.) i novim konceptom mješovite demencije (vidi dolje).
Demencija s Lewyjevim tijelima
Od kasnih 1980-ih novi tip demencije s relativno jasnom patologijom i kliničkim tijekom opisan je
različitim terminima, uključujući demenciju s Lewyjevim tjelešcima, demenciju s Lewyjevim
tjelešcima, kortikalnu bolest Lewyjevih tjelešaca, difuznu bolest Lewyjevih tjelešaca i varijantu
Lewyjevih tjelešaca Alzheimerova bolest. Demencija s Lewyjevim tijelima je sada konsenzusni
izraz. Proizlaze uglavnom iz istraživanja u Newcastleu, neuropatološke studije su otkrile
demenciju s Lewyjevim tjelešcima u oko 15-25% svih slučajeva, što sugerira da je to drugi ili
treći najčešći uzrok demencije. Kao što ime sugerira, kardinalna značajka sastoji se od Lewyjevih
tjelešaca u moždanoj kori; također ima karakterističan klinički profil. Nedavno 'otkriće' demencije
s Lewyjevim tjelešcima može odražavati pristranost uzorkovanja u ranijim studijama (npr.
nedovoljna zastupljenost pacijenata koji dolaze na autopsiju) i činjenicu da je kortikalna
Lewyjeva tjelešca teško vidjeti korištenjem rutinskih mrlja.
Za pregled, vidi McKeith (2009).
Kliničke značajke
Osnovne kliničke značajke sažete su u tablici 13.15 . Karakterističan je fluktuirajući stupanj

demencije s ponavljajućim fazama nalik na delirij, zajedno s parkinsonizmom i vizualnim
halucinacijama. Korištenje kriterija omogućuje dijagnosticiranje demencije s Lewyjevim tijelima s
dobrom specifičnošću i osjetljivošću. Prosječno preživljavanje je 5-7 godina. Za pregled, vidi
McKeith et al. (2005).
Neuropatologija
Karakteristična histopatološka značajka demencije Lewyjevih tjelešaca je prisutnost Lewyjevih
tjelešaca u moždanoj kori. Kao i kod Parkinsonove bolesti, vidljivi su iu crnoj supstanci, a sastav
im je isti u obje bolesti. Ključni protein je c α-sinuklein, iako se rutinska detekcija Lewyjevih
tjelešaca trenutno temelji na prisutnosti drugog proteina, ubikvitina. Također postoji značajno
preklapanje s Alzheimerovom bolešću, s demencijom s Lewyjevim tjelešcima koja često pokazuju
obilne senilne plakove i široko rasprostranjeno smanjenje kolin acetiltransferaze u neokorteksu;
međutim, neurofibrilarni čvorovi su rijetki. Atrofija mozga je manje izražena nego kod
Alzheimerove bolesti, osobito u hipokampusu. Za pregled, vidi Dickson et al. (2009).
Tablica 13.15 Skraćeni klinički kriteriji za demenciju s Lewyjevim tjelešcima
Ključne značajke
Progresivno kognitivno opadanje, osobito pažnje i vizualno-prostornih sposobnosti
Izražene fluktuacije kognicije i pažnje
Rekurentne vidne halucinacije, obično dobro oblikovane i detaljne
Motoričke karakteristike parkinsonizma
Značajke podrške
Ponovljeni padovi
Sinkopa
Prolazni gubitak svijesti
Sistematizirane zablude
Nevizualne halucinacije
Nuspojave na antipsihotike
Dijagnoza je manje vjerojatna u prisutnosti

Dokaz cerebrovaskularne bolesti ili moždanog udara
Dokaz o drugom poremećaju dovoljan za objašnjenje kliničke slike
Etiologija
Demencija s Lewyjevim tjelešcima usko je povezana s Parkinsonovom bolešću, a obje su
okarakterizirane kao 'sinukleinopatije', odražavajući abnormalnu agregaciju; protein α-sinuklein
prisutan u Lewyjevim tjelešcima. Postoji skromna obiteljska agregacija (Nervi et al., 2011.), a
prijavljena je povezanost s nekim od gena koji su uključeni u Parkinsonovu bolest (vidi dolje).
Nijedan okolišni čimbenik rizika nije dobro utvrđen (McKeith, 2009.).
Frontotemporalne demencije
Frontotemporalne demencije su drugi najčešći oblik presenilne demencije, a također se nalaze u
osnovi oko 7% demencija u kasnoj životnoj dobi. Prezentacija je obično između 45 i 70 godina.
Termin je predložen 1994. kada su razvijeni Lund-Manchesterski kriteriji (kasnije su ažurirani;
vidi Neary et al., 2005.). Grupiranje se temelji na zajedničkim kliničkim značajkama (vidi tablicu
13.16 ) i regionalnoj neuropatologiji niza dosadašnjih različitih kliničkih sindroma (vidi tablicu
13.8 na str. 323). Izraz frontotemporalna lobarna degeneracija je neuropatološki pandan
(Cairns et al., 2007).
Klinička obilježja i podtipovi
Frontotemporalna demencija (također neuropatološki poznata kao frontotemporalna lobarna

degeneracija) sastoji se od šireg i heterogenijeg raspona kliničkih prikaza (vidi tablicu 13.17 ) od
ostalih uobičajenih demencija. Naglašena je istaknutost bihevioralnih, a ne kognitivnih obilježja.
Za pregled, vidi Neary et al. (2005) i Gustafson i Brun (2009).
Prepoznate su frontalne i temporalne varijante, koje odražavaju dominantna obilježja patologije u
dva režnja. Tako frontalni oblik predstavlja promjenu ponašanja i osobnosti, dok se poremećaj
jezika javlja u temporalnom obliku. Često postoji asimetrija kortikalnog zahvaćanja, s lijevom
temporalnom atrofijom povezanom s jezičnim nedostatkom, a bolest desne strane dovodi do
poremećaja ponašanja. Ostale podjele mogu se napraviti na temelju obiteljskih naspram
sporadičnih slučajeva, te na temelju prisutnosti parkinsonizma ili obilježja bolesti motoričkih
neurona.
Tablica 13.16 Neki klinički kriteriji za frontotemporalne demencije
Značajke ponašanja
Podmukli početak, sporo napredovanje
Rani gubitak uvida
Rani znakovi dezinhibicije i nedostatka prosuđivanja
Mentalna nefleksibilnost
Stereotipno i oponašajuće ponašanje

Hiperoralnost (npr. žudnja za slatkom hranom)
Rastresenost i impulzivnost
Jezik i govorne osobine

Progresivno smanjenje izlaznog govora
Ustrajnost
Eholalija
Afektivne osobine
Depresija
Apatija
Emocionalno otupljivanje
Hipohondrija
Fizički znakovi
Rani primitivni refleksi
Rana inkontinencija
Kasni parkinsonizam
Nizak i labilan krvni tlak
Obiteljska anamneza prisutna je u oko 50% slučajeva, a oko 10% je autosomno dominantno.
Udio slučajeva s pozitivnom obiteljskom anamnezom varira između različitih sindroma
frontotemporalne demencije (Rohrer i sur., 2009.).
Pickova bolest
Arnold Pick opisao je bolest koja nosi njegovo ime 1892. Ključne kliničke značajke koje je uočio
bile su afazija s demencijom; upečatljivi patološki nalazi bili su žarišna 'oštrica noža' atrofija
frontalnih i temporalnih polova, s baloniranim neuronima (Pickove stanice) koje su sadržavale
inkluzije nazvane Pickova tjelešca. Pick tijela se također pojavljuju u drugim područjima, osobito
u hipokampusu. Sastoje se od tau, ubikvitina i drugih proteina. Značajke Alzheimerove bolesti su
odsutne. Pickova bolest ostaje arhetipska frontotemporalna demencija i ponekad se naziva

sinonimom za nju, ali ako se pravilno definira (uključujući neuropatološke karakteristike),
objašnjava samo mali dio slučajeva.
Tablica 13.17 Dijagnostičke kategorije obuhvaćene frontotemporalnom demencijom
Pickova bolest
Lobarna atrofija
Degeneracija frontalnog režnja ne-Alzheimerovog tipa
Demencija bez karakteristične histologije
Bolest motornog neurona s demencijom
Progresivna nefluentna afazija
Progresivni afazični sindrom
Frontotemporalna demencija s parkinsonizmom
Kortikobazalna degeneracija *
Progresivna supranuklearna paraliza *
Parkinsonizam-demencija kompleks Guam *
* Nije uvijek uključeno.
Semantička demencija
Semantička demencija odnosi se na sindrom koji se razlikuje po selektivnom, progresivnom
gubitku značenja za verbalni i neverbalni materijal, praćen izrazitim poteškoćama u imenovanju,
kategorizaciji i razumijevanju (Garrard i Hodges, 2000.). Obično se smatra frontotemporalnom
demencijom, jer je povezana s razumno selektivnom, često lijevo prevladavajućom, atrofijom
prednjeg temporalnog režnja. Autobiografsko sjećanje je relativno očuvano (iako mu je teško
pristupiti). Kada se od njega traži da pokaže predmet ili radnju, pacijent obično bulji u ispitivača s
nerazumijevanjem, ponavljajući uputu kao da je zatraženo na stranom jeziku. Povezani
kognitivni, psihijatrijski ili neurološki znakovi minimalni su u ranim stadijima, a sve teže
semantičko oštećenje može ostati ograničeno mnogo godina.
Diferencijalna dijagnoza i ispitivanja
Studija provedena 1993. godine otkrila je da je 18 od 21 pacijenta s Pickovom bolešću klinički
pogrešno dijagnosticirana kao Alzheimerova bolest. Iako se situacija vjerojatno poboljšala s
razvojem dijagnostičkih kriterija i većom sviješću, frontotemporalnu demenciju i dalje je teško
dijagnosticirati, odražavajući njezinu heterogenost i relativno zanemarivanje od strane
istraživača. Značajke ponašanja korisnije su od neuropsihološkog profila u razlikovanju od
Alzheimerove bolesti i drugih demencija. Malo je pretraga koje bi pomogle u postavljanju
dijagnoze (Pasquier et al., 2003.), iako i neuroimaging i EEG mogu biti od pomoći. Postoji
žarišna, često asimetrična atrofija temporalnog i frontalnog pola, bez medijalne atrofije
temporalnog režnja Alzheimerove bolesti,a EEG je obično normalan kod frontotemporalne
demencije ali difuzno usporen kod Alzheimerove bolesti.
Neuropatologija
Klasična obilježja Pickove bolesti sažeta su gore. Ostalim oblicima frontotemporalne demencije
nedostaju takvi specifični neuropatološki korelati. Svi oni pokazuju veliku atrofiju temporalnog i
frontalnog režnja, s gubitkom neurona, gliozom, spongiformnom promjenom u površinskim
slojevima korteksa i često baloniziranim stanicama i neuronskim inkluzijama koje se boje na
ubikvitin, tau i fosforilirane neurofilamente. Nedavno su inkluzije pozitivne na TDP-43 (TAR DNA-
vezujući protein) postale ključni neuropatološki nalaz (Cairns et al., 2007.).
Neurokemijski gledano, frontotemporalna demencija se razlikuje od Alzheimerove bolesti po tome
što ne pokazuje kolinergičke deficite. Čini se da dopamin također nije pogođen, ali su markeri
serotonina smanjeni u zahvaćenim područjima mozga (Huey et al., 2006).
Etiologija
Etiologija frontotemporalnih demencija ostaje uglavnom nepoznata, s izuzetkom obiteljskih oblika
raznih sindroma, od kojih se neki mogu pripisati mutacijama u progranulinu (GRN), tau (u
slučajevima koji su povezani s kromosomom 17), TDP-43 i geni C90RF72 (Seelaar i sur., 2011.).
Sumnja se na druge gene i genetske čimbenike u slučajevima koji nisu obiteljski. Smatra se da
proces bolesti uključuje abnormalnosti u funkcioniranju ovih i drugih proteina (Sieegers i sur.,
2010.). Međutim, ostaje nejasno kako je klinička heterogenost frontotemporalnih demencija
povezana s uzročnim genima i neuropatološkom varijabilnošću (Seelaar i sur., 2011.).
Prionske bolesti
Prionske bolesti jedinstvena su kategorija bolesti koje su grupirane zajedno zbog središnje uloge
specifičnog proteina koji se naziva prionski protein (PrP). Također im je zajedničko
neuropatološko obilježje, uključujući difuznu spongiozu (odatle stariji izraz, 'spongiformna
encefalopatija'), gubitak neurona, gliozu i, u mnogim slučajevima, amiloidne plakove. Mogu biti
naslijeđeni, stečeni infektivno ili jatrogeno, dok su ostali slučajevi sporadični i idiopatski. Zbog
ovih jedinstvenih svojstava, njihov interes i važnost su nerazmjerni njihovoj rijetkosti. U
Ujedinjenom Kraljevstvu, svi slučajevi sumnje na prionsku bolest trebaju se uputiti u Nacionalni
centar za nadzor u Edinburghu.
Za preglede prionskih bolesti, vidi Johnson (2005) i Collinge (2009).
Creutzfeldt-Jakobova bolest
Creutzfeldt-Jakobova bolest (CJD) je glavna prionska bolest, s približnom godišnjom incidencijom
od jednog slučaja na milijun. Mali broj slučajeva nasljeđuje se kao autosomno-dominantni
poremećaj zbog točkastih ili duljinskih mutacija u PrP genu (vidi dolje). Drugi su slučajevi
prenošeni jatrogeno, putem hormona rasta dobivenog iz hipofize, kontaminiranih neurokirurških
instrumenata ili materijala za presađivanje, a moguće i transfuzijom krvi. Vrijeme inkubacije u
tim slučajevima može biti duže od 20 godina. Zbog potencijalne zaraznosti niti jedan bolesnik s
demencijom ne bi trebao biti donor organa.
Sporadična CJD podjednako pogađa oba spola. Početak je obično između 50. i 65. godine života.
Obično se najavljuje oštećenjem pamćenja, koje može biti popraćeno izraženim abnormalnostima
u ponašanju ili promjenom osobnosti, što potiče prvo upućivanje psihijatru. Česti su vizualni
simptomi, cerebelarni znakovi, nevoljni pokreti, miokloni trzaji i druge motoričke značajke.
Napadaji se javljaju kasnije u tijeku. Obično postoji nemilosrdna i brza progresija do smrti, često
unutar 6 mjeseci, ali neki pacijenti imaju dugotrajniju bolest. EEG klasično pokazuje trofazno
pražnjenje od 1-2 Hz koje je, zajedno s anamnezom i brzim tijekom, dijagnostički
karakteristično. Biokemijski profil likvora, osobito prisutnost '14-3-3 proteina', također je
sugestivan. Međutim, konačna dijagnoza u životu zahtijeva biopsiju mozga.
Varijanta Creutzfeldt-Jakobove bolesti

Intenzivno zanimanje za prionsku bolest uslijedilo je nakon opisa varijante Creutzfeldt-Jakobove
bolesti (vCJD), koja je prvi put identificirana u Velikoj Britaniji 1996., s oko 150 prijavljenih
slučajeva od tada. To je povezano s goveđom spongi-formnom encefalopatijom (BSE), koja je u
to vrijeme bila epidemija u britanskim mliječnim stadima. BSE i vCJD uzrokovani su istim
prionskim sojem i izvan razumne je sumnje da se vCJD pojavio kao posljedica konzumacije
kontaminiranih goveđih proizvoda. Do siječnja 2012. identificirano je ukupno 176 slučajeva.
Incidencija je dosegla vrhunac oko 2000. godine; još uvijek se nekoliko slučajeva dijagnosticira
svake godine, ali sada se smatra vrlo malo vjerojatnim da će doći do epidemije kod ljudi. Postoji
polimorfizam kodona 129 PrP gena koji kodira ili metionin ili valin;svi pacijenti s vCJD-om osim
jednog bili su homozigoti za metionin (u usporedbi s 40% u populaciji), što sugerira da je ova
genetska podskupina osjetljivija na vCJD. Za pregled, vidi Collinge (2009).
U usporedbi s drugim oblicima CJD-a, vCJD ima raniji početak, sporiji tijek i obično se manifestira
psihijatrijskim simptomima, uključujući depresiju i promjenu osobnosti (Spencer et al., 2002.);
EEG abnormalnosti su rjeđe. Znak 'pulvinar' na MRI (hiperintenzitet iznad stražnjeg talamusa)
koristan je i neinvazivan dijagnostički znak. Dijagnoza vCJD-a moguća je biopsijom tonzila, no
uloga toga u kliničkoj praksi ostaje nejasna.
Druge prionske bolesti
Kuru, opisan u plemenu Fore gorštaka Nove Gvineje, prenosio se ritualnim kanibalizmom; bolest
je praktički nestala otkako je ova praksa ukinuta 1950-ih. Prijenos kurua na majmune 1970. bio
je prvi eksperimentalni dokaz zaraznosti prionske bolesti.
Druge nasljedne prionske bolesti su Gerstmann-Sträussler-Scheinkerov sindrom i fatalna
obiteljska nesanica. Kao i obiteljski CJD, oba su uzrokovana autosomno-dominantnim mutacijama
gena za prionski protein. Oba su izuzetno rijetka. Za pregled, vidi Johnson (2005).
Etiologija
Naziv 'prion' označava proteinske zarazne čestice. Osmislio ga je 1982. Prusiner, koji je 1999.
dobio Nobelovu nagradu za medicinu (Prusiner, 2001.). Kao što je gore navedeno, prionski
protein (PrP) kodiran je genom na kromosomu 20. Funkcije 'normalnog' PrP (označenog PrP C )
su nepoznate, ali eksprimiraju ga neuroni i može služiti kao receptor i utjecati na sinaptička
svojstva. Prionske bolesti nastaju kada PrP C poprimi abnormalnu konformaciju, koja se naziva
PrP Sc (nazvana po scrapieu, prionskoj bolesti koja pogađa ovce). PrP Sc je i osnovni molekularni
marker i pretpostavljeni uzročnik prionskih bolesti. U usporedbi s PrP C , PrP Sc otporan je na
razgradnju proteazama i ima tendenciju samoagregacije i taloženja u mozgu. Također se smatra
da PrP Sc potiče sinaptički i neuronski gubitak i gliozu, te proizvodi rezultirajući spongiformni
izgled mozga.
U obiteljskim slučajevima, pretpostavlja se da je mutirani PrP intrinzički vjerojatniji da će se
samoagregirati. U oblicima koji su stečeni (bilo jatrogeno ili putem prehrane), pretpostavlja se da
normalni PrP C postaje 'pokvaren' stečenim PrP Sc , koji mijenja konformaciju PrP C u PrP Sc ,
šireći tako sve više PrP Sc . Molekularni detalji ovog izvanrednog procesa ostaju nejasni. U slučaju
periferne akvizicije, PrP Sc može se širiti putem živaca, limfnih putova i krvi kako bi došao do
mozga. Različite PrP konformacije i modifikacije (uzorci glikozilacije) dovode do raznih 'sojeva'
bolesti. Etiologija 'sporadične' prionske bolesti nije poznata. Može proizaći iz spontane mutacije ili
pretvorbe PrP C u PrP Sc , ili može nastati iz okultnih izvora iz okoline. Nije poznato zašto je
PrP Sc infektivan, dok drugi pogrešno savijeni, amiloidogeni proteini (kao što je β-amiloid) nisu.
Prionske bolesti ne uzrokuju 'spori virusi', kako se prije vjerovalo.
Za pregled, vidi Aguzzi et al. (2008).
Demencija uzrokovana HIV bolešću
Vidi 15. poglavlje .
Demencija zbog zlouporabe alkohola

Vidi 17. poglavlje .
Novi koncepti demencije
Klasifikacija i klinička praksa temelje se na gore opisanim sindromima demencije. Međutim,
epidemiološka i biološka istraživanja sve više dovode u pitanje dosadašnje dijagnostičke
koncepte.
Mješovita demencija
Učestalost i važnost 'mješovite demencije' postaje očita, posebice koegzistencija Alzheimerove
bolesti i vaskularne demencije. To se događa u najmanje 20% slučajeva, a koegzistencija
pogoršava težinu demencije (Neuropathology Group of the Medical Research Council Cognitive
Function and Aging Study, 2001). Kliničko preklapanje sada je dopunjeno sve većim brojem
dokaza da se čimbenici rizika za Alzheimerovu bolest i vaskularnu demenciju preklapaju
(Viswanathan et al., 2009.).
Molekularna klasifikacija neurodegenerativnih bolesti

Postoji daljnje zamagljivanje dijagnostičkih granica na molekularnoj razini, jer se čini da je isti
temeljni biokemijski proces - pogrešno savijanje i nakupljanje proteina - središnji za sve glavne
neurodegenerativne poremećaje (npr. β-amiloid u Alzheimerovoj bolesti, PrP u prionskoj bolesti i
huntingtin kod Huntingtonove bolesti) (Love-stone i McLoughlin, 2001.; Soto, 2003.). Jednako
tako, očito je da ne postoji korespondencija jedan-na-jedan između proteina i sindroma, kao što
je prikazano sudjelovanjem tau u Alzheimerovoj bolesti i frontotemporalnoj demenciji. Ovi
čimbenici dovode do molekularne reklasifikacije demencija kao "amiloidopatija", "tauopatija" i
"sinukleinopatija" (Hardy i Gwinn-Hardy, 1998; Forman i sur., 2004). Ova će pitanja vjerojatno
utjecati na kliničko razmišljanje i praksu u bliskoj budućnosti,kako postaju jasne njihove
prognostičke i terapijske implikacije.
Prevencija demencije
Ranije je spomenuto blago kognitivno oštećenje i biomarkeri za demenciju. Zanimanje za ove
teme potaknuto je nadom da bi mogli biti mogući modificirajući ili preventivni tretmani - na
primjer, obećanje β-amiloidne imunizacije protiv Alzheimerove bolesti (Lemere i Masliah, 2010.).
Nekoliko poznatih čimbenika rizika za demenciju također se lako mogu promijeniti (Middleton i
Yaffe, 2009.), iako bi bilo prerano uvesti javnozdravstvene programe u tom pogledu (Kurth,
2010.).
Poremećaji kretanja
Poremećaje u kojima su kretanje i koordinacija glavne značajke obično liječe neurolozi. Međutim,
mnogi od njih također uključuju istaknute i klinički značajne psihijatrijske značajke, uključujući
kognitivno oštećenje, psihozu i poremećaje raspoloženja. Ovdje će se razmotriti psihijatrijski
aspekti. Za pregled neuropsihijatrije poremećaja kretanja, vidi Henderson i Mellers (2009).
Parkinsonova bolest
Kliničke značajke
Glavni trijas idiopatske Parkinsonove bolesti je tremor u mirovanju, rigidnost zupčanika i
bradikinezija (Janković, 2008). Glavne psihijatrijske posljedice su kognitivno oštećenje, depresija,
psihoza i problemi u ponašanju (vidi tablicu 13.18 ). Za pregled, vidi Aarsland et al. (2009).
Diferencijalna dijagnoza uključuje druge parkinsonske sindrome i, što je posebno važno za
psihijatre, parkinsonske nuspojave antipsihotika. U kliničko-patološkom smislu, Parkinsonova
bolest dio je spektra bolesti Lewyjevih tjelešaca, o kojoj je ranije bilo riječi (Dickson i sur.,
2009.). Poremećaj njuha zanemarena je značajka i može prethoditi drugim simptomima nekoliko
godina (Ross i sur., 2008.).
Demencija
Procjene prevalencije demencije u Parkinsonovoj bolesti jako variraju, vjerojatno zato što su
proučavane različite populacije i dijagnostički kriteriji su varirali, te zbog sve većeg
prepoznavanja demencije s Lewyjevim tjelešcima. Konvencija je da se prva kategorija
('demencija kod Parkinsonove bolesti') koristi ako demencija počinje više od 12 mjeseci nakon
pojave parkinsonizma (Mindham i Hughes, 2009.). Prema ovoj definiciji, demencija se javlja u do
40% slučajeva Parkinsonove bolesti, osobito u slučajevima s kasnijim početkom i onima s teškom
bradikinezijom. L-DOPA ne poboljšava demenciju; međutim, inhibitori kolinesteraze i memantin
to mogu učiniti. Uz klasičnu subkortikalnu demenciju, nekoliko drugih profila kognitivnog
oštećenja viđa se u Parkinsonovoj bolesti,posebice 'disegzekutivni sindrom' u kojem su posebno
pogođeni planiranje i radna memorija (Kehagia et al., 2010.).
Tablica 13.18 Neuropsihijatrijske manifestacije u Parkinsonovoj bolesti
Delirij, stupor (osobito zbog lijekova ili interkurentne infekcije)
Kognitivni pad (subkortikalna demencija, disegzekutivni sindrom)
Depresija, apatija, manija
Halucinacije (uglavnom vizualne)
Deluzije
Napadi spavanja, poremećaj ponašanja u REM fazi spavanja
Seksualni poremećaji
Poremećaji kontrole impulsa, npr. kockanje (uglavnom povezano s lijekovima)
Depresija
Povezanost Parkinsonove bolesti s depresijom dobro je utvrđena; klinički značajni simptomi

depresije (uključujući apatiju) prisutni su u 35% slučajeva, a veliki depresivni poremećaj u oko
20% (Reijnders i sur., 2008.). Depresija je najčešća u ranim i vrlo uznapredovalim stadijima
bolesti. Mehanizam je neizvjestan; depresija slabo korelira sa stupnjem invaliditeta i trajanjem
bolesti, a može biti povezana s abnormalnostima frontalnog režnja i poremećenim
dopaminergičkim mehanizmima. Antidepresivi se moraju koristiti oprezno, kako bi se izbjeglo
pogoršanje kognitivnog oštećenja ili indukcija delirija. SSRI i lijekovi novije generacije koji imaju
manje antikolinergičko djelovanje poželjniji su od tricikličkih antidepresiva.
Psihotični simptomi javljaju se u nekoj fazi kod oko 20% pacijenata. Vizualne halucinacije
povezane su s dopaminergičkim lijekovima, starenjem, trajanjem i težinom bolesti, depresijom,
kognitivnim oštećenjem i smanjenom vidnom oštrinom. Deluzije su rjeđe i obično su paranoičnog
sadržaja. Antiparkinsonici se navode kao uzroci, a kad god je to moguće, treba ih smanjiti. Ako je
antipsihotik potreban, treba koristiti novije lijekove, posebice klozapin ili kvetiapin. Za pregled,
vidi Friedman (2010).
Druge neuropsihijatrijske manifestacije

Pretjerana pospanost, poremećeni ciklus spavanja i buđenja, napadi spavanja i poremećaj
ponašanja u REM fazi spavanja češći su kod Parkinsonove bolesti. Kao rezultat toga, pacijenti s
Parkinsonovom bolešću moraju biti savjetovani o rizicima vožnje, čak i u odsutnosti demencije.
Patološko kockanje i druga impulzivna ponašanja također su prepoznata značajka, osobito kod
pacijenata liječenih agonistima dopamina.
Etiologija
Idiopatska Parkinsonova bolest čest je poremećaj u kasnijoj životnoj dobi, javlja se u oko 1%
populacije starije od 55 godina (Nussbaum i Ellis, 2003.). Prvenstveno nastaje zbog degeneracije
dopaminergičkih neurona u zoni compacta substancije nigre, iako je prvo mjesto patologije u
jezgrama kranijalnih živaca IX/X, a kasnije se proteže na druge dopaminske putove. Patološko
obilježje su Lewyjeva tjelešca (inkluzije unutar dopaminergičkih i nekih drugih neurona). Gore je
spomenut sastav Lewyjevih tijela. Za pregled, vidi Dickson et al. (2009).
Parkinsonova bolest javlja se u rijetkom autosomno-dominantnom obliku, uzrokovanom
mutacijama gena α-sinukleina, UCHL1, NR4A2 i LRRK2 (dardarin). Postoji i autosomno-recesivni
oblik, zbog mutacija u genima Parkin, DJ-1 i PINK1. Sporadična Parkinsonova bolest povezana je
s polimorfizmima u LRRK2, a-sinukleinu i glukocerebrozidazi te nekoliko drugih gena. Za pregled,
vidi Lees et al. (2009). Čimbenici rizika iz okoliša uključuju izloženost nekim toksinima, otapalima
i vjerojatno bunarskoj vodi, dok pušenje i možda kofein imaju zaštitni učinak (Di Monte, 2003.).
Patofiziološki, smatra se da je proces bolesti posljedica oštećenja mitohondrijskog i sinaptičkog
funkcioniranja te oksidativnog stresa (Shapira, 2008; Lees i sur., 2009).
Huntingtonova bolest
Ovu bolest, također nazvanu Huntingtonova koreja , opisao je liječnik iz Nove Engleske George
Huntington 1872. godine (reproducirano u Huntingtonu, 2003.). Rasprostranjen je u cijelom
svijetu, s procijenjenom prevalencijom od 4-7 na 100 000. Početak je tipično u srednjoj životnoj
dobi, iako su slučajevi u adolescenciji dobro poznati. U većini slučajeva postoji neumoljivo
napredovanje kognitivnog i bihevioralnog pada. Izdajući koreiformni pokreti mogu biti suptilni,
poprimiti oblik pretjeranog, besmislenog "vrpoljenja" koje pacijent može pokušati prikriti.
Bolest se može javiti psihijatru, budući da ti pacijenti obično postanu depresivni rano u tijeku
bolesti, dok je uvid zadržan, a kasnije često postaju povučeni, 'ekscentrični' i društveno izolirani.
Klinička obilježja Huntingtonove bolesti prikazana su u tablici 13.19 . Depresija se viđa u oko
50% slučajeva u nekoj fazi. Psihotični simptomi, slični shizofreniji i afektivne prirode, javljaju se
u oko 10% slučajeva. Kognitivno oštećenje sa subkortikalnim značajkama nepromjenjivo je u
kasnijim stadijima, ali njegova ozbiljnost i progresija uvelike variraju. Karakteristična je
rastresenost sa smanjenom sposobnošću regulacije pažnje i psihomotorne brzine, a kasnije u
tijeku apatija. Tipično se nalaze apraksija pogleda i nemogućnost održavanja isplaženog jezika
('zmijoliki jezik').
Za pregled Huntingtonove bolesti vidi Walker (2007), a za pregled psihijatrijskih aspekata vidi
Jauhar i Ritchie (2011).
Neuropatologija
Patološke promjene uglavnom zahvaćaju nukleus kaudatus i frontalne režnjeve. Kaudatusna
jezgra je izrazito atrofična i gliotična. Gubitak piramidalnih neurona događa se u frontalnom
korteksu, uz stanjivanje sive tvari. Poliglutaminske nuklearne inkluzije prisutne su u nekim
stanicama, odražavajući dolje opisanu uzročnu mutaciju. Neurokemijski, postoje smanjene
koncentracije inhibitornog transmitera gama-aminomaslačne kiseline (GABA) u caudatus
nucleusu.
Etiologija
Huntingtonova bolest jedan je od rijetkih jednogenskih, autosomno-dominantnih poremećaja u

psihijatriji. Penetracija je potpuna (tj. svi nosioci mutacije razviju bolest), a nove mutacije su vrlo
rijetke; većina naizgled sporadičnih slučajeva odražava nepotpunu obiteljsku povijest ili
nedostatak znanja o pravom očinstvu. Gen, na kromosomu 4p, kodira protein nazvan huntingtin.
Mutacija, identificirana 1993., je 'trostruko ponavljanje' ili 'tri-nukleotidno ponavljanje' kodona
CAG, koji kodira glutamin. Normalne osobe imaju manje od 30 ponavljanja ove 'poliglutaminske'
sekvence; bolest se javlja kod onih koji imaju više od 36 kopija. Ekspanzija ima tendenciju
povećanja u narednim generacijama, što dovodi do ranije dobi početka, značajke koja se naziva
anticipacija, a koja je karakteristična za bolesti ponavljanja trinukleotida.Normalna funkcija
huntingtina i patogeni mehanizam kojim mutacija uzrokuje bolest ostaju nejasni, ali postoji niz
molekularnih putova koji dovode do stanične smrti i disfunkcije (Ross i Tabrizi, 2011.).
Dijagnostičko i prediktivno genetsko testiranje sada je široko dostupno. Zbog razornih implikacija
za oboljele i njihove potomke, potrebno je genetsko savjetovanje (Harper i sur., 2004.).
Tablica 13.19 Značajke Huntingtonove bolesti
Motorički simptomi
Koreiformni pokreti
Ataksija, nespretnost
Smanjeni voljni pokreti

Poteškoće s jelom, govorom i gutanjem
Kognitivni simptomi
Poremećaj pamćenja
Smanjena koncentracija
Izvršna disfunkcija
Bihevioralni i psihijatrijski simptomi

Anksioznost
Depresija
Apatija
Razdražljivost
Deluzije
Halucinacije
Ne postoji specifična terapija. Povremeno može biti potrebna dopaminergička blokada za

suzbijanje teške koreje ako uzrokuje iscrpljenost ili ograničava pokretljivost. Antidepresivi su
korisni za teške simptome depresije. Inhibitori kolinesteraze ne utječu na kognitivno oštećenje.
distonije
Distonije su nekontrolirani žarišni grčevi mišića koji dovode do nevoljnih pokreta kapaka, lica,
vrata, čeljusti, ramena, grkljana, ruku i (rijetko) drugih dijelova tijela. Oni su neuobičajeni, ali
onesposobljavaju. Etiologija je neizvjesna. U prošlosti su se distonije smatrale fenomenom
konverzije. Međutim, sada postoje čvrsti dokazi da su to genetski, idiopatski ili neurološki
poremećaji izazvani lijekovima, te da su psihogeni slučajevi rijetki. Međutim, psihijatrijski

čimbenici mogu pogoršati simptome i invaliditet. Klinički tipovi uključuju blefarospazam,
tortikolis, pisčev grč i laringealnu distoniju. Najučinkovitije liječenje je injekcija botulinum toksina
izravno u zahvaćene mišiće. Također se koristi duboka moždana stimulacija.Psihijatrijski
simptomi sekundarni u odnosu na fizički poremećaj mogu se liječiti antidepresivima ili
bihevioralnom terapijom. Za pregled, vidi Henderson i Mellers (2009).
Profesionalna distonija
Problemi s mišićima česti su među glazbenicima i mogu prijetiti prekidom njihove karijere.
Postoje mnogi uzroci, uključujući ozljede od prekomjernog rada, pritisak na periferne živce i
žarišne distonije. Te bi probleme trebao procijeniti liječnik s iskustvom u tom području.
Anksioznost zbog izvedbe također je česta i može umanjiti ili spriječiti izvedbu. Beta-blokatori
ublažavaju ovaj simptom i koriste ih mnogi glazbenici, ponekad i bez liječničkog nadzora.
Upravljanje anksioznošću je učinkovito u nekim slučajevima. Druga zanimanja također imaju
karakteristične distonije (npr. 'yips' igrača golfa).
Tikovi
Tikovi su nesvrhoviti, stereotipni i ponavljajući trzajni pokreti koji se najčešće javljaju na licu i
vratu (Zinner i Mink, 2010.). Puno su češći u djetinjstvu nego u odrasloj dobi, iako nekoliko
slučajeva počinje u dobi do 40 godina. Vrhunac pojave je oko 7 godina, a početak se često javlja
u vrijeme emocionalnog poremećaja. Tikovi su posebno česti kod dječaka. Većina oboljelih ima
samo jednu vrstu abnormalnog pokreta, ali nekoliko ljudi ima više od jednog (više tikova). Kao i
gotovo svi nevoljni pokreti, tikovi se pogoršavaju tjeskobom. Oni se mogu nakratko kontrolirati
voljnim naporom, ali to rezultira sve jačim neugodnim osjećajem napetosti. Mnogi tikovi koji se
javljaju u djetinjstvu traju samo nekoliko tjedana; drugi traju dulje, ali oko 80-90% slučajeva
poboljša se unutar 5 godina.Tikovi u djece povezani su s nizom psihijatrijskih poremećaja,
posebice s opsesivno-kompulzivnim poremećajem, poremećajem pažnje s hiperaktivnošću i
anksioznim poremećajima. Tikovi se mogu liječiti antipsihoticima ili alfa-2 adrenergičkim
agonistima; može se koristiti i botulinum toksin (Shprecher i Kurlan, 2009).
Tourettov sindrom
Ovo stanje prvi je opisao Jean Itard 1825., a zatim Georges Gilles de la Tourette 1885. To je
najčešći poremećaj tikova. Glavna klinička obilježja su višestruki tikovi koji počinju prije 16.
godine života, zajedno s vokalnim tikovima (gunđanje, režanje i slične ejakulacije). Otprilike
jedna trećina pogođenih pojedinaca pokazuje koprolaliju (nehotično izgovaranje opscenosti), ali
malo njih su djeca. Oko 10-40% pokazuje eholaliju ili ehopraksiju. Mogu postojati stereotipni
pokreti, poput skakanja i plesanja. Tikovima često prethode predosjećajni osjećaji. Povezane
značajke uključuju prekomjernu aktivnost, poteškoće u učenju, emocionalne poremećaje i
socijalne probleme. Opsesivno-kompulzivni simptomi često se javljaju kod ovih bolesnika,i
javljaju se češće među obiteljima ovih bolesnika nego u općoj populaciji. Zabilježeno je da je
hiperaktivnost s nedostatkom pažnje također češća.
Prijavljena prevalencija stanja varira ovisno o kriterijima za dijagnozu i metodi ispitivanja.
Najnoviji podaci ukazuju na prevalenciju u djece od gotovo 1%. Poremećaj je tri do četiri puta
češći kod muškaraca nego kod žena.
Etiologija sindroma je neizvjesna. Postoji značajan genetski doprinos i preklapanje s genetskom

predispozicijom za opsesivno-kompulzivni poremećaj. Promijenjena funkcija dopamina i
aberantna kortiko-strijatna povezanost također su uključeni. Osim toga, u podskupini se sumnja
na autoimune abnormalnosti. Za pregled, vidi Albin i Mink (2006).
Blagi slučajevi možda neće zahtijevati posebno liječenje. Isprobani su mnogi načini liječenja
(Shprecher i Kurlan, 2009.). Antipsihotici, osobito haloperidol, naširoko su korišteni i učinkoviti
su, ali nuspojave mogu biti problematične. Postoje i randomizirana ispitivanja koja pokazuju
učinkovitost klonidina i desipramina. Komorbidni psihijatrijski poremećaji, poput opsesivno-
kompulzivnog poremećaja i poremećaja pažnje i hiperaktivnosti, česti su i treba ih liječiti.
Malo je dobrih podataka o rezultatima. Kliničko iskustvo sugerira da dvije trećine pacijenata može
očekivati poboljšanje ili trajnu remisiju u ranoj odrasloj dobi, ali je ishod često loš. Koprolalija
nestaje u jedne trećine pacijenata, ali tikovi i opsesivno-kompulzivni simptomi mogu trajati
doživotno.
Za pregled, vidi Kurlan (2010).
Epilepsija
Epilepsija je sklonost ponovljenim napadajima, gdje se napadaj sastoji od paroksizmalnog
električnog pražnjenja u mozgu i njegovih kliničkih posljedica. Sklonost ponavljanju napadaja,
koja definira epilepsiju, mora se razlikovati od izoliranih napadaja koji mogu biti izazvani mnogim
čimbenicima, uključujući lijekove, hipoglikemiju i interkurentne bolesti. Epilepsiju prvenstveno
liječe neurolozi, a za potpuni opis čitatelju se savjetuje da pogleda udžbenik iz neurologije.
Međutim, epilepsija također ima nekoliko važnih psihijatrijskih aspekata, odražavajući njezin opis
kao 'mosta' između psihijatrije i neurologije:
• diferencijalna dijagnoza epizodnih poremećaja ponašanja (osobito 'atipičnih' napadaja,
agresivnog ponašanja i problema sa spavanjem)
• liječenje psihijatrijskih i socijalnih komplikacija epilepsije

• napadaje uzrokovane psihotropnim lijekovima
• psihološke nuspojave antikonvulzivnih lijekova.
Tablica 13.20 Klasifikacija napadaja
Napadaji koji počinju fokalno
Jednostavna motorna ili senzorna (bez poremećaja svijesti)

Kompleksni parcijalni (s poremećajem svijesti)
Parcijalni napadaji sa sekundarnom generalizacijom
Generalizirani napadaji bez žarišnog početka

Toničko-klonički
mioklonski
Atoničan
Odsutnost
Nerazvrstano
Vrste napadaja
Današnju klasifikaciju napadaja predložila je Međunarodna liga protiv epilepsije 1969., a kasnije
je revidirana (Dreifuss i sur., 1981.). Pojednostavljeni pregled prikazan je u tablici 13.20 .
Glavna je razlika između napadaja s žarišnim početkom, koji se nazivaju parcijalni napadaji, i
napadaja koji su generalizirani od samog početka. Budući da napadaji s žarišnim početkom mogu
postati generalizirani, bitan je točan opis početka. Također je potrebno razlikovati vrste epilepsije
i vrste napadaja. Tradicionalni pojmovi kao što su "petit mal" i "grand mal" su dvosmisleni i
najbolje ih je izbjegavati. Treba imati na umu da je 'aura' zapravo djelomični napadaj; većina
takozvanih 'apsansa' i 'petit mal' zapravo su složeni parcijalni napadaji, koji impliciraju žarišni, a
ne generalizirani poremećaj, kao kod pravih apsansa.
Slijedi kratak klinički opis najčešćih tipova napadaja.

Jednostavni parcijalni napadaji
Sadržaj ovisi o mjestu fokusa. Jednostavni parcijalni napadaji uključuju Jacksonove motoričke
napadaje i razne senzorne napadaje kod kojih su fenomeni relativno neformirani. Svijest nije
narušena. Žarišna neurološka ili kognitivna disfunkcija može trajati različito razdoblje nakon
napadaja.
Složeni parcijalni napadaji
Kompleksne parcijalne napadaje karakterizira promijenjena svijest o sebi i okolini i uključuju
širok raspon 'psihijatrijskih' značajki (vidi tablicu 13.21 )—otuda raniji izraz ' psihomotorna
epilepsija'— što ih čini oblikom epilepsije od najveće važnosti za psihijatre , i često čine dio
diferencijalne dijagnoze.
Svijest se ne gubi, osim ako ne dođe do sekundarne generalizacije. Međutim, tijekom tog
razdoblja čini se da subjekt nije u kontaktu s okolinom i često kasnije ima velikih poteškoća u
opisivanju svojih iskustava. Napadaji se najčešće javljaju u temporalnom režnju, odražavajući
dodatni bivši izraz 'epilepsija temporalnog režnja'. Međutim, to nije prikladan izraz, jer složeni
parcijalni napadaji također mogu započeti u frontalnim režnjevima i drugim mjestima. Napadaji
koji potječu iz potonjeg područja osobito će vjerojatno biti pogrešno dijagnosticirani kao
funkcionalni, budući da su često popraćeni bizarnim držanjem tijela i drugim polunamjernim,
složenim motoričkim ponašanjima. Složeni parcijalni napadaji podrijetlom iz temporalnog režnja
često su najavljeni aurom, koji može biti u obliku mirisnih, okusnih, slušnih, vizualnih ili
somatskih halucinacija. Osobito je česta 'epigastrična aura'—osjećaj vrtljenja u želucu koji se diže
prema vratu. Pacijent također može doživjeti čudne poremećaje misli ili emocija, uključujući
intenzivan osjećaj poznatosti ( déjà vu ) ili nepoznatosti ( jamais vu), depersonalizacija ili
derealizacija ili, rijetko, živopisne halucinacije prošlih iskustava ('iskustveni fenomeni').
Redoslijed događaja tijekom napadaja obično je stereotipan u pojedinog bolesnika, što je važna
dijagnostička pomoć. Cijela iktalna faza obično traje do 1-2 minute. Nakon oporavka, može se
prisjetiti samo aure. Nekonvulzivni epileptični status može biti u obliku dugotrajnog pojedinačnog
napadaja ili brzog slijeda kratkih napadaja. U takvim slučajevima, produljeno razdoblje
automatskog ponašanja može se zamijeniti za disocijativnu fugu ili drugi psihijatrijski poremećaj.
Tablica 13.21 Kliničke značajke kompleksnih parcijalnih napadaja
Izostanci
Ključno obilježje napadaja odsutnosti je gubitak svijesti koji počinje iznenada, bez aure, traje
nekoliko sekundi i naglo završava. Jednostavni automatizmi (npr. titranje kapaka) često prate
napad. Postiktalnih abnormalnosti nema. Za potrebe dijagnoze i liječenja bitno je razlikovati
absansne napadaje od kompleksnih parcijalnih napadaja. Potonji traju dulje, automatizmi tijekom
epizode su složeniji, oporavak je sporiji, a pacijent se kasnije može prisjetiti aure. Napadaji
odsutnosti u djece ranije su se nazivali "petit mal" i klasično su povezani s 3 u sekundi "šiljcima i
valovima" EEG pražnjenja.
Generalizirani toničko-klonički napadaji
Ovo je poznata epileptička konvulzija s iznenadnim početkom, toničkom i kloničkom fazom i

narednim razdobljem promjenjivog trajanja (do mnogo sati) u kojem pacijent može biti
nerazbudljiv, pospan ili dezorijentiran. Tijekom napadaja može doći do inkontinencije i grickanja
jezika ili drugih ozljeda. Tijekom postiktalne faze pacijent može imati delirij, što može uzrokovati
dijagnostičku nesigurnost ako se konvulzija ne vidi. Generalizirani toničko-klonički napadaji mogu
biti inicirani parcijalnim napadajem, što implicira lokaliziranu bolest mozga, što se često
zanemaruje. Ovo je važno pitanje jer se primarni i sekundarni generalizirani napadaji razlikuju po
važnosti i liječenju.
Mioklonični, atonički i drugi tipovi napadaja
Postoji nekoliko vrsta napadaja s pretežno motoričkim simptomima, uključujući mioklonske trzaje
i napade pada s gubitkom posturalnog tonusa. Malo je vjerojatno da će se javiti psihijatru.
Epidemiologija
U Ujedinjenom Kraljevstvu podaci opće prakse pokazuju da je prevalencija epilepsije u odraslih
oko 7 na 1000. Otprilike 1 od 30 osoba ima napadaj u nekom stadiju. Stopa početka najviša je u
ranom djetinjstvu, a daljnji su vrhunci u adolescenciji iu dobi iznad 65 godina. Epilepsija je
obično kratkotrajna i postaje kronično stanje samo u oko 20% ispitanika. To znači da su redoviti
posjetitelji specijalističkih klinika manjina od svih oboljelih od epilepsije, koji će posebno
vjerojatno patiti od njezinih medicinskih i socijalnih komplikacija. Epilepsije u djetinjstvu češće su
povezane sa značajnim kognitivnim oštećenjem.
Etiologija
Dob u kojoj se javlja bolest važan je pokazatelj etiologije. Na primjer, kod novorođenčadi česti su
uzroci porođajne ozljede, kongenitalne malformacije mozga i metabolički poremećaji. Infantilne
febrilne konvulzije, osobito status epilepticus, klasično su povezane s kasnijom kompleksnom
parcijalnom epilepsijom, preko oštećenja hipokampusa (hipokampalna skleroza). Smatra se da
oko 30% epilepsije ima prvenstveno genetsku osnovu. Međutim, iako se identificiraju mnoge
pojedinačne genetske mutacije i varijante broja kopija, do danas one čine samo mali udio
slučajeva. Kod odraslih uzroci koji se mogu identificirati uključuju cerebrovaskularne bolesti,
tumore mozga, ozljede glave, autoimune poremećaje i neurodegenerativne poremećaje.
Općenito, etiologija epilepsije općenito se pripisuje kombinaciji gena, razvojnih procesa,i
promijenjenu plastičnost (Scharfman, 2007).
Uvijek treba utvrditi obrasce konzumiranja alkohola i drugih droga, osobito kod mladih odraslih
osoba. Prag napadaja može se sniziti terapijom lijekovima, uključujući antipsihotike i tricikličke
antidepresive. Nagli prekid znatnih doza bilo kojeg lijeka s antikonvulzivnim svojstvima, najčešće
diazepama ili alkohola, može pospješiti napadaje.
Postavljanje dijagnoze
Epilepsija je u biti klinička dijagnoza koja ovisi o detaljnim prikazima napada koje daju svjedoci
kao i pacijent. Anamneza, fizikalni pregled i posebna ispitivanja usmjereni su na utvrđivanje
etiologije. Opseg istraživanja ovisi o početnim nalazima, vrsti napada i dobi bolesnika. Ovdje se
može dati samo nacrt; za potpuni prikaz čitatelju se savjetuje da pogleda udžbenik iz neurologije
ili epilepsije. EEG može potvrditi, ali ne može isključiti dijagnozu. Korisniji je za određivanje vrste
epilepsije i mjesta nastanka. Standardno EEG snimanje može se nadopuniti snimanjem spavanja,
ambulantnim praćenjem i tehnikama video (telemetrije) podijeljenog ekrana. Iako neuroimaging
ima sve veću kliničku ulogu,u većine bolesnika s epilepsijom nije pronađena nikakva specifična
abnormalnost mozga (ili drugi uzrok).
Epilepsija se može pogrešno dijagnosticirati kao uzrok paroksizmalnih neuroloških i psihijatrijskih
simptoma, te je važno imati na umu opsežnu diferencijalnu dijagnozu (vidi tablicu 13.6 ). Jasan
opis okolnosti koje okružuju epizodu i način početka je od ključne važnosti. Najvažnije
diferencijalne dijagnoze generaliziranih napadaja su vazovagalna sinkopa (obično povezana s
nevoljnim pokretima, činjenica koja se ne uvažava uvijek) i srčane aritmije. Hiperventilacija (koje
pacijent često nije svjestan) i napadaji panike često proizvode simptome slične složenim
parcijalnim napadajima i mogu dovesti do stvarnog gubitka svijesti ako se produlje. U shizofreniji
se mogu pojaviti iznenadne promjene motoričke aktivnosti, afekta i kognicije.
Čimbenici koji zajedno upućuju na napadaj uključuju nagli početak, stereotipni tijek koji traje od
nekoliko sekundi do nekoliko minuta, grizenje jezika, urinarnu inkontinenciju, cijanozu,
zadobivanje ozljede tijekom napadaja i produljenu pospanost ili zbunjenost nakon ikta. Međutim,
ništa od toga samo po sebi nije potrebno niti dovoljno za postavljanje dijagnoze. Neki oblici
epilepsije frontalnog režnja vrlo su vjerojatno pogrešno dijagnosticirani kao psihogeni. Ako
dijagnoza ostaje nesigurna, a napadi su česti, može biti korisno pažljivo promatranje u bolnici,
uključujući video snimanje i EEG telemetriju te ambulantno praćenje.
Neepileptički napadi ( "pseudonapadi") i disocijativna stanja mogu biti vrlo teško razlikovati od
epilepsije. Doista, do 50% pacijenata koji su upućeni u epileptičke službe imaju samo
neepileptičke napade ili u kombinaciji (Brown i Trimble, 2000.). Detaljan opis i pažljiva povijest
pozadine napada ključni su (Mellers, 2005.). Značajke koje upućuju na neepileptičke epizode
uključuju prepoznatljive psihosocijalne precipitate, prošlost fizičkog ili seksualnog zlostavljanja,
povijest psihijatrijskog poremećaja, neuobičajen ili promjenjiv obrazac napada, pojavu ili samo u
javnosti ili samo dok smo bili sami, i odsutnost autonomnih znakove ili promjenu boje tijekom
'generaliziranih' napada. Pacijent može biti sugestibilan ili odavati druge dokaze o zadržanoj
svijesti tijekom epizode. Složeno, svrhovito ponašanje češće se vidi u disocijativnim
stanjima.Ambulantni EEG može biti od pomoći. Međutim, neke vrste napadaja možda se neće
odraziti na površinskom EEG-u i, obrnuto, abnormalnosti EEG-a javljaju se kod oko 3% zdravih
osoba. Postiktalne razine prolaktina u serumu korisne su u manjini slučajeva (povišene su nakon
generaliziranog napadaja), ali ne treba se oslanjati na njih da bi se napravila razlika.
Psihijatrijski aspekti epilepsije
Psihijatrijski komorbiditet čest je kod osoba s epilepsijom, s ukupnim stopama koje su najmanje
dvostruko veće, a više su među onima u specijalističkoj skrbi. Mnoge različite vrste psihijatrijskih
poremećaja povezane su s epilepsijom, uključujući kognitivne, afektivne, emocionalne i
poremećaje ponašanja. Obično se klasificiraju prema tome javljaju li se prije, tijekom, nakon ili
između napadaja (vidi tablicu 13.22 ). Odnos između epilepsije i psihijatrijskog poremećaja
može odražavati bilo koji od sljedećih čimbenika:
• zajednička etiologija ili patofiziologija—na primjer, čini se da patologija temporalnog režnja
stvara predispoziciju za epilepsiju i psihozu
• stigma i psihosocijalna oštećenja povezana s epilepsijom
• nuspojave lijekova protiv epilepsije.
• Za preglede psihijatrijskih aspekata epilepsije, vidi Gaitatzis et al. (2004) i Hermann et al.
(2008).
Preiktalne smetnje
Rastuća napetost, razdražljivost, tjeskoba i depresija ponekad su vidljivi kao prodromati nekoliko
sati ili čak dana prije napadaja, općenito povećavajući intenzitet kako se napadaj približava.
Iktalni poremećaji
Iktalni psihijatrijski poremećaji (tj. oni koji su izravno povezani s napadajima) česti su i raznoliki,
kao što je gore navedeno. Tijekom napadaja često se javljaju prolazna stanja konfuzije, afektivni
poremećaji, anksioznost, automatizmi i druga abnormalna ponašanja (osobito kod parcijalnih
napadaja). Povremeno abnormalno mentalno stanje može biti jedini znak nekonvulzivnog
(složenog parcijalnog ili odsutnog) epileptičkog statusa, a dijagnoza se lako previdi.
Psihoza se može javiti kao iktalni fenomen. Naznake ove mogućnosti uključuju iznenadni početak
i prestanak psihijatrijskih poremećaja, olfaktorne ili okusne halucinacije (osobito s parcijalnim
napadajima), relativni nedostatak simptoma prvog reda i amneziju tijekom razdoblja
poremećaja.
Tablica 13.22 Povezanosti između epilepsije i psihičkih poremećaja
Psihijatrijski i kognitivni poremećaji povezani s temeljnim uzrokom
Poremećaji ponašanja povezani s napadajima

Preiktalno: prodromalna stanja i poremećaj raspoloženja
Iktalni: kompleksni parcijalni napadaji (afektivni poremećaji, halucinacije, iskustveni fenomeni,
automatizmi); napadaji odsutnosti (promijenjena svijest, automatizmi)
Postiktalno: poremećaj svijesti; delirijum; psihoza;
Toddova pareza (hemipareza, disfazija, drugi žarišni znakovi)
Epileptička pseudodemencija (nekonvulzivni status)
Interiktalni poremećaji
Kognitivni
Psihoze
Seksualno ponašanje
Depresija i emocionalni poremećaj
Samoubojstvo i namjerno samoozljeđivanje

Kriminal i druga antisocijalna ponašanja
Promjena osobnosti
Iktalno nasilje iznimno je rijetko (manje od 0,3% u jednoj velikoj seriji) (Delgado-Escueta i sur.,
1981.), a zločini počinjeni tijekom epileptičkih automatizama vjerojatno su još rjeđi, što je važan
medicinsko-pravni nalaz (Treiman, 1999.; vidi također str 713).
Postiktalne smetnje
Psihijatrijski poremećaji mogu se pojaviti tijekom sati nakon napadaja. Psihotični simptomi
vidljivi su u oko 10% slučajeva, a povezani su s bilateralnim i ekstratemporalnim žarištima
napadaja, dugim trajanjem epilepsije i strukturalnim lezijama mozga (Alper i sur., 2008.). Ove
prolazne psihoze razlikuju se od interiktalnih psihoza opisanih u nastavku. Također se mogu
pojaviti različite motoričke, senzorne, kognitivne i autonomne disfunkcije koje se, kao i kod
psihoza, mogu pojaviti kao dio delirija ili kod jasne svijesti.
Postiktalno nasilje je rijetko, iako je češće od nasilja tijekom napadaja i može biti sekundarno
nakon psihotičnih iskustava. Ekstremno post-iktalno nasilje može biti ponavljajuće, stereotipno i
vjerojatnije da će se pojaviti kod muškaraca nakon niza napadaja (Gerard et al., 1998). Obično
postoji amnezija za epizodu.
Interiktalne smetnje
Kognitivna oštećenja
U devetnaestom stoljeću široko se vjerovalo, na temelju iskustva s institucionaliziranim
stanovništvom, da je epilepsija povezana s neizbježnim padom intelektualnog funkcioniranja.
Međutim, sada je utvrđeno da relativno malo ljudi s epilepsijom pokazuje kognitivne promjene.
Kada se oni dogode, vjerojatno odražavaju istodobno oštećenje mozga, neprepoznate
nekonvulzivne napadaje ili učinke antiepileptika. Nekoliko pacijenata s epilepsijom pokazuje
progresivno opadanje kognitivnih funkcija. U takvim slučajevima potrebno je pažljivo ispitivanje
kako bi se isključio temeljni progresivni neurološki poremećaj; ovo je poseban problem u
pedijatrijskoj praksi.
Osobnost
Povijesni koncept 'epileptične osobnosti', koju karakteriziraju egocentričnost, razdražljivost,

religioznost, svadljivost i 'ljepljivi' misaoni procesi, odbačen je. Istraživanja zajednice pokazuju
da samo manjina pacijenata ima ozbiljne poteškoće s osobnošću, a one vjerojatno odražavaju
štetne učinke oštećenja mozga na obrazovanje, zaposlenje i društveni život, a ne specifičnu
povezanost s epilepsijom. Pretpostavlja se da su abnormalnosti u ponašanju (uključujući
hipergrafiju) osobito povezane s lezijama medijalnog temporalnog režnja. Za raspravu o ovoj
temi, vidi Mellers (2009).
Depresija i emocionalni poremećaji

Depresija je osobito česta u osoba s epilepsijom, kako zbog bioloških tako i zbog psihosocijalnih
razloga, a stopa depresije može biti veća nego kod drugih kroničnih neuroloških poremećaja.
Česti su i anksiozni poremećaji. Stopa poremećaja raspoloženja, osobito unipolarne depresije,
nekoliko je puta povećana, s prijavljenim stopama prevalencije od 22-77%. Mnogi subjekti
ispunjavaju kriterije za distimiju, a ne za veliku depresiju, a ponekad se koristi i
termin interiktalni disforični poremećaj . Čimbenici rizika za depresiju kod epilepsije sažeti su
u tablici 13.23. Odnos između epilepsije i depresije zapravo može biti dvosmjeran, s depresijom
koja prethodi epilepsiji, kao i obrnuto, i odražava zajedničke patogene čimbenike za ta dva stanja
(Kanner, 2008.). Procjenu i liječenje depresije kod epilepsije pregledali su Barry i sur. (2008).
Tablica 13.23 Čimbenici rizika za depresiju kod epilepsije
Biološki
Obiteljska povijest poremećaja raspoloženja
Fokus u temporalnom ili frontalnom režnju
Fokus na lijevoj strani
Psihosocijalni
Percipirana stigma
Strah od napadaja
Pesimistički stil atribucije
Smanjena socijalna podrška
Nezaposlenost
Jatrogeni
Operacija epilepsije
Antiepileptički lijekovi, osobito polifarmacija i visoke razine u serumu
Interiktalna psihoza
Priroda i prevalencija interiktalne psihoze dugo je bila kontroverzna, uključujući i temeljno pitanje
postoje li to dvoje zajedno češće ili rjeđe nego što se očekivalo. Nakon važne studije Slatera i sur.
(1963.), dokazi podupiru gledište da je epilepsija povezana s povećanim rizikom od psihoze,
osobito prezentacije slične shizofreniji. Uvjerljivi podaci dolaze iz danske populacijske studije,
koja je pokazala dvostruko do trostruko povećanje shizofrenije i povezanih psihoza među
osobama s epilepsijom (Qin i sur., 2005.). Čini se da su religiozne i paranoidne zablude posebno
česte, a afekt ima tendenciju da bude očuvan. Čimbenici rizika uključuju složene parcijalne
napadaje, osobito s fokusom u mezijalnom temporalnom ili frontalnom režnju, leziju koja je
prenatalnog podrijetla,a moguće u lijevoj hemisferi više nego u desnoj. Za pregled, vidi Mellers
(2009).
Samoubojstvo
Samoubojstvo i namjerno samoozljeđivanje češći su među osobama s epilepsijom nego u općoj

populaciji. Iako se procjene značajno razlikuju između studija, meta-analiza je pronašla
standardizirani omjer smrtnosti za samoubojstva od 3,3 (Bell i sur., 2009.). Čini se da je stopa
veća u onih s epilepsijom temporalnog režnja (povećanje od 25 puta) i nakon kirurškog liječenja
epilepsije (Harris i Barraclough, 1997.). Čimbenici rizika za samoubojstvo kod epilepsije
obuhvaćaju isti raspon čimbenika rizika kao i u općoj populaciji (vidi Poglavlje 16 ).
Socijalni aspekti epilepsije
Posljedice za kvalitetu života koreliraju s težinom poremećaja napadaja i prisutnošću strukturalne
patologije mozga. Društvene implikacije i stigma vezane uz dijagnozu epilepsije mogu biti
dalekosežne, kao i nepredvidivost pojave napadaja. Prilikom savjetovanja pacijenata i njihovih
obitelji važno je biti osjetljiv na ova pitanja i otkloniti neutemeljene strahove i zablude.
Ograničenja vožnje su veliki teret za mnoge pacijente, čiji život može biti ugrožen. Da bi dobio
vozačku dozvolu u Ujedinjenom Kraljevstvu, pacijent mora imati najmanje 1 godinu bez napadaja
dok je bio budan, bez obzira na to uzima li još uvijek lijekove protiv epilepsije ili ne. Oni koji
imaju napadaje samo dok spavaju mogu imati dozvolu ako je ovaj obrazac stabilan najmanje 3
godine.
Seksualna disfunkcija sa smanjenim libidom i oslabljenom izvedbom česta je u bolesnika s
epilepsijom, osobito ako postoji žarište u temporalnom režnju. Smatra se da je to uglavnom zbog
lijekova protiv epilepsije, iako su psihosocijalni čimbenici također važni, a rijetko može postojati
izravna veza s uzrokom napadaja.
Kaže se da je epilepsija povezana s kriminalom i nasiljem. Međutim, malo je dokaza za obje
tvrdnje. U meta-analizama, stope epilepsije među zatvorenicima nisu bile povećane (Fazel i sur.,
2002), niti je rizik od nasilja bio veći kod osoba s epilepsijom (Fazel i sur., 2009b). Potonji
rezultat naglašava da su iktalno i post-iktalno nasilje, spomenuto ranije, vrlo rijetki događaji.
Liječenje epilepsije
Liječenje epilepsije lijekovima obično poduzimaju neurolozi. Ovdje će rasprava biti ograničena na
neke ključne točke od psihijatrijske važnosti. Za preglede, vidi Barry et al. (2008), Mellers (2009)
i Mittan (2009).
Prilikom planiranja liječenja važno je razlikovati periiktalne i interiktalne psihijatrijske
poremećaje. Za periiktalne poremećaje liječenje je usmjereno na kontrolu napadaja. Liječenje
inter-iktalnih psihijatrijskih poremećaja slično je onom kod pacijenata bez epilepsije, iako treba
imati na umu da psihotropni lijekovi mogu povećati učestalost napadaja. Prikladni antidepresivi
za epilepsiju su SSRI ili MAOI, dok su amisulprid, risperidon i haloperidol prikladni antipsihotici.
Nasuprot tome, antikonvulzivi mogu uzrokovati niz kognitivnih i psihijatrijskih simptoma (Lagae,
2006.) i sve se više koriste za liječenje psihijatrijskih poremećaja (vidi Poglavlje 19 .). Konačno,
postoje farmakokinetičke interakcije između antiepileptika, psihotropnih i drugih lijekova koje
mogu dovesti do toksičnosti ili nižih terapijskih razina (Monaco i Cicolin, 1999.). Preporuča se
bliska veza između neurologa, psihijatra i liječnika opće prakse.
Ozljeda glave
Psihijatar će vjerojatno vidjeti dvije glavne skupine pacijenata koji su pretrpjeli ozljedu glave:
• relativno mala skupina s upornim, ozbiljnim kognitivnim i bihevioralnim posljedicama

• veća skupina s emocionalnim simptomima i promjenom osobnosti.
Ozbiljnost nepenetrantne (zatvorene) ozljede glave najbolje se procjenjuje prema trajanju
posttraumatske amnezije (PTA)—to jest, intervalu između ozljede i povratka normalnog
svakodnevnog pamćenja. Ova mjera ima prednost što je razumno točna čak i kada se procjenjuje
retrospektivno (tj. ispitivanjem pacijenta nekoliko mjeseci kasnije čega se sjeća neposredno
nakon ozljede). PTA manji od 1 tjedna povezan je s razumnim ishodom (npr. povratak na posao)
u većini slučajeva, ali PTA duži od 1 mjeseca često rezultira neuspjehom povratka na posao.
Retrogradna amnezija (tj. gubitak sjećanja na događaje koji su prethodili ozljedi) mnogo je slabiji
pokazatelj ishoda. MRI skeniranje je korisno za definiranje opsega ozljede mozga, ali normalno
MRI skeniranje ne isključuje određeni stupanj oštećenja mozga.
Velika većina zatvorenih ozljeda glave posljedica je sila ubrzanja i usporavanja. Kada dođe do
gubitka svijesti na nekoliko sekundi, smatra se da je to posljedica poremećaja kolinergičkog
prijenosa u moždanom deblu. Kod težih ozljeda dva su glavna patološka događaja hemoragična
područja oštećenja i difuzna ozljeda aksona i smicanje bijele tvari. Oba doprinose trajanju kome.
Druge komplikacije uključuju ekstra- i subduralno krvarenje i anoksiju. U nekim slučajevima
dolazi do taloženja β-amiloida, što može objasniti vezu uočenu, barem kod muškaraca, između
ozljede glave i kasnijeg razvoja Alzheimerove bolesti (Fleminger i sur., 2003.), te s dementia
pugilistica (vidi dolje).Postoje neki dokazi da genotip apolipoproteina E4 (apoE4) povećava rizik
od smrti ili kognitivnih nedostataka nakon ozljede glave (Zhou et al., 2007.).
Za pregled psihijatrije ozljeda glave, vidi Kim et al. (2007).
Akutni psihološki učinci
Nakon teške ozljede, nakon buđenja iz kome može uslijediti faza delirija. Dugotrajni delirij može
biti popraćen prolaznim konfabulacijskim stanjem. Povremeno se opaža sumanuta pogrešna
identifikacija ili reduplicirana paramnezija (vidi str. 307)—na primjer, osoblje odjela može se
identificirati kao stari prijatelji ili se odjel može identificirati kao duplikat u udaljenom gradu.
Uznemirenost i dezinhibicija (često seksualna) često su prisutni i mogu proći dani ili tjedni da se
povuku.
Kronični psihološki učinci
I primarno i sekundarno (zbog učinaka oticanja mozga i povišenog intrakranijskog tlaka)
oštećenje određuje neurološke i kognitivne nedostatke. Na dugoročni ishod također utječu
premorbidne osobine ličnosti, zanimanje, dostupnost socijalne podrške i pitanja naknade.
Posttraumatska epilepsija može biti daljnji značajan komplicirajući čimbenik kod ozbiljnijih
ozljeda. Rizik od samoubojstva je trostruko povećan nakon ozljede glave.
Postpotresni sindrom
Nakon ozljede glave mnogi pacijenti opisuju skupinu simptoma poznatu kao postpotresni
sindrom. Glavna obilježja su anksioznost, depresija i razdražljivost, praćeni glavoboljom,
vrtoglavicom, umorom, lošom koncentracijom i nesanicom. Trajanje i ozbiljnost ovih simptoma
vrlo su različiti. Većina slučajeva riješi se bez posebne medicinske intervencije.
Trajno kognitivno oštećenje
Posebna ranjivost frontalnog i temporalnog režnja na zatvorenu ozljedu glave ukazuje na
uobičajeni obrazac neuropsiholoških nedostataka, pri čemu su najviše pogođeni pamćenje i
izvršna funkcija. Pacijent može pokazivati značajna oštećenja u tim domenama (npr.
organiziranje i planiranje aktivnosti) bez ukupnog pada performansi u smislu IQ-a.
Promjena osobnosti
Promjena osobnosti česta je nakon teških ozljeda, osobito ako postoji oštećenje frontalnog
režnja, kada može doći do razdražljivosti, apatije, gubitka spontanosti i poriva, dezinhibicije i
povremeno smanjene kontrole agresivnih impulsa. ICD-10 ima kategoriju 'organskog poremećaja
osobnosti' za opisivanje ove skupine. Liječenje je teško, zahtijeva značajnu socijalnu podršku i, u
nekim slučajevima, produljenu rehabilitaciju. Takvi su resursi rijetki i često nedostupni. Fazel i
sur. (2009b) otkrili su povećan rizik od nasilja nakon ozljede glave.
Depresija i emocionalni poremećaj
Depresija, anksioznost i emocionalna labilnost vrlo su česte nakon oštećenja mozga. Perzistentna
depresija i anksioznost javljaju se u oko 25% slučajeva, učestalost je slična onoj kod drugih
ozbiljnih tjelesnih poremećaja (Jorge i Stark-stein, 2005.). Čini se da su lezije lijevog frontala
povezane s većim rizikom od depresije, ali je prijavljena povezanost s oštećenjem desnog
frontala kod penetrantnih ozljeda. Manija nakon ozljede glave, također povezana s oštećenjem
desnog prednjeg dijela, puno je rjeđa i može se zamijeniti s promjenom osobnosti.
Psihoza
Prolazni psihotični simptomi česti su tijekom delirija nakon ozljede glave. Međutim, nije jasno
postoji li povećani rizik od psihoze slične shizofreniji nakon što ova faza prođe. Klasičnu studiju
proveli su Davison i Bagley (1969), koji su otkrili dva do tri puta veći rizik od shizofrenije kod
osoba koje su preživjele ratne ozljede. Međutim, kasnije studije ne podržavaju takvu povezanost
(David i Prince, 2005).
Boks i ozljeda glave
Godine 1969. Roberts je skrenuo pozornost na tendenciju kod profesionalnih boksača da razviju
kroničnu traumatsku encefalopatiju, koja se ponekad naziva sindrom pijanog
udarca ili pugilistička demencija (Roberts, 1969.), povezano s kumulativnim opsegom ozljeda
glave pretrpljenih tijekom njihove boksačke karijere. Naknadne promjene pravila boksa i
pažljivija liječnička procjena imale su za cilj smanjiti učestalost sindroma koji se obično razvija
nakon povlačenja iz ringa. Glavne rane značajke su izvršna disfunkcija, bradifrenija, blaga
dizartrija i nekoordinacija, praćena parkinsonizmom, spasticitetom i ataksijom. Potpuno razvijeni
sindrom može se sastojati od niza motoričkih značajki, kognitivnih nedostataka i različitih
manifestacija ponašanja. Neuropatološki, postoji gubitak neurona u korteksu, substantia nigra i
cerebelumu, zajedno s neurofibrilarnim čvorovima i difuznim amiloidnim plakovima (Roberts i
sur., 1990.).
Liječenje ozljede glave
Prospektivne studije su pokazale da rana procjena opsega neuroloških znakova daje koristan
vodič za vjerojatni obrazac dugotrajnog tjelesnog invaliditeta. Neuropsihijatrijske probleme treba
procijeniti i predvidjeti njihov utjecaj, a ključna je sveobuhvatna socijalna procjena. Klinički
psiholog ponekad može doprinijeti bihevioralnim i kognitivnim tehnikama. Pacijentovoj obitelji i
njegovateljima potrebna je praktična podrška. Pitanja naknade štete i sudski sporovi trebaju se
riješiti što je prije moguće.
Lijekovi se često koriste za liječenje agresije, depresije, apatije, psihoze ili problema s
koncentracijom, ali nedostaju dokazi (kao i za psihološko liječenje). Ako se smatra da su lijekovi
potrebni, uvijek započnite s niskom dozom i odaberite sredstva koja imaju manji potencijal za
stvaranje napadaja i antikolinergičke ili ekstrapiramidalne nuspojave. Za pregled liječenja ozljeda
glave, vidi Fleminger (2009a).
Većina poboljšanja nakon ozljede glave događa se unutar prve godine. Kasno pogoršanje treba
pobuditi sumnju na progresivni ili drugi događaj, kao što je subduralni hematom ili hidrocefalus,
epilepsija, razvoj psihijatrijskog poremećaja (npr. depresije) ili toksičnost lijeka.
Cerebrovaskularni poremećaji
Moždani udar
Kognitivni deficiti
Moždani udari mogu dovesti do vaskularne demencije, kao što je gore opisano (vidi str. 330).
Međutim, oni imaju i druge neuropsihijatrijske implikacije. Očigledni moždani udari obično se
javljaju kao neurološki hitan slučaj, s hemiparezom, disfazijom i drugim žarišnim simptomima i
znakovima. Nakon toga, preživjeli mogu imati ova i druga oštećenja, uz niz psihijatrijskih
simptoma koji uvelike ovise o mjestu i veličini vaskularnog događaja. Za pregled, vidi Fleminger
(2009b).
Promjena osobnosti
Mogu se javiti razdražljivost, apatija, labilnost raspoloženja, a povremeno i agresivnost.

Nefleksibilnost u suočavanju s problemima je uobičajena, a može se promatrati u ekstremnom
obliku kao katastrofalna reakcija. Ove promjene ponašanja često onesposobljavaju i uznemiruju
njegovatelje poput rezidualne hemiplegije ili disfazije. Vjerojatno su više posljedica pridružene
raširene arteriosklerotične vaskularne bolesti nego jednog moždanog udara, a mogu se nastaviti
pogoršavati čak i kada se žarišni znakovi moždanog udara popravljaju.
Nakon moždanog udara, neki ljudi postaju abnormalno emocionalni, s mješavinom spontanog
smijeha i plača, a emocionalni prikaz često je u suprotnosti s očiglednim raspoloženjem
pacijenta. Antidepresivi se smatraju korisnima.
Poremećaj raspoloženja
Depresivno raspoloženje je uobičajeno nakon moždanog udara i može pridonijeti očitom
intelektualnom oštećenju ili spriječiti rehabilitaciju (Robinson, 2003.). Procijenjena prevalencija je
12-64%. Tvrdilo se da je rizik od depresije povezan s mjestom moždanog udara, povezujući se s
moždanim udarom lijeve prednje ili desne stražnje hemisfere (Starkstein i Robinson, 1993.), ali
nalazi su i dalje kontroverzni. Depresija nakon moždanog udara povezana je s povećanom
stopom smrtnosti.
Liječenje depresije nakon moždanog udara dijelom ovisi o aktivnoj rehabilitaciji. Često se koristi
probni antidepresiv, ali to treba poduzeti oprezno jer su nuspojave česte. Sustavnim pregledom
utvrđena je mala terapijska korist za lijekove, ali ne i za psihoterapiju (Hackett et al., 2008.).
Bolesnici koji su pretrpjeli moždani udar imaju povećan rizik od samoubojstva (Stenager i sur.,
1998.).
Subarahnoidno krvarenje
Kod osoba koje su preživjele subarahnoidno krvarenje, kognitivno oštećenje, promjena osobnosti
te anksioznost i depresija su uobičajeni. Dugoročni ishod je loš, a psihosocijalni problemi često
izraženi. Postoje i anegdotalna izvješća da subarahnoidno krvarenje mogu izazvati emocionalno
stresni događaji. Za pregled, vidi Fleminger (2009b).
Cerebralni vaskulitis
Upala cerebralne vaskulature, bilo lokalizirana (npr. temporalni arteritis) ili kao dio procesa
sistemske bolesti (npr. Wegenerova granulomatoza), može proizvesti niz neuropsihijatrijskih
karakteristika. Za pregled, vidi Fleminger (2009b).
Subduralni hematom
Subduralni hematom može uslijediti nakon pada u starijih bolesnika, osobito u onih s poviješću
alkoholizma. Međutim, povijest traume glave obično nedostaje. Akutni hematomi mogu
uzrokovati komu ili fluktuirajuće oštećenje svijesti, povezano s hemiparezom i okulo-motoričkim
znakovima. Psihijatar će vjerojatnije uočiti kronične sindrome, kod kojih se pacijenti javljaju s
glavoboljom, lošom koncentracijom, nejasnim tjelesnim tegobama i fluktuacijom svijesti, ali često
s nekoliko lokalizirajućih neuroloških znakova. Osobito je važno razmotriti ovu mogućnost kao
uzrok ubrzanog propadanja u bolesnika s neurodegenerativnom demencijom. Liječi se kirurškom
evakuacijom, koja može poništiti simptome.
Intrakranijalne infekcije
Mnoge intrakranijalne infekcije uzrokuju kognitivno oštećenje, a za većinu njih dostupno je
učinkovito liječenje. HIV infekcija se razmatra u 15. poglavlju . Neuobičajene infekcije uvijek
treba smatrati uzrokom inače neobjašnjivih kognitivnih i psihijatrijskih simptoma. Za pregled, vidi
Dilley i Fleminger (2009).
Neurosifilis
Neurosifilis, manifestacija tercijarnog stadija infekcije spirohetom Treponema pallidum , danas je
rijedak u zapadnim zemljama. Međutim, u istočnoj Europi zabilježen je sve veći broj slučajeva
povezanih s HIV-om. Zbog njegovih proteanskih manifestacija, mogućnost neurosifilisa treba
razmotriti kod svih 'neuropsihijatrijskih' bolesnika, posebno onih s delirijem ili demencijom, te
naručiti odgovarajuće serološke pretrage krvi ili likvora. Prethodno liječenje antibioticima može
proizvesti parcijalne i atipične sindrome.
Asimptomatski stadij prethodi kliničkoj bolesti s promjenjivom latencijom. Simptomatski
neurosifilis ima tri oblika.
• Meningovaskularni sifilis pojavljuje se unutar 5 godina od primarne infekcije. Javlja se

moždanim udarima ili promjenama osobnosti, emocionalnom labilnosti i glavoboljom. Naknadno
se može javiti demencija praćena psihotičnim simptomima.
• Opća pareza (također nazvana opća paraliza ludih ili dementia paralytica ) počinje se
razvijati oko 20 godina nakon infekcije. Manifestacija je demencijom, promjenom osobnosti,
dizartrijom i motoričkim simptomima i znakovima. Afektivni i psihotični simptomi mogu biti
kijasti, klasično s euforijom i grandioznim deluzijama. Otkriće uzroka opće pareze bila je važna
prekretnica u povijesti psihijatrije, potaknuvši potragu za organskim uzrocima drugih
psihijatrijskih sindroma.
• Tabes dorsalis je degeneracija putova leđne moždine i malo je vjerojatno da će se pojaviti
psihijatrima.
U ranim stadijima, liječenje penicilinom poništava stanje i zaustavlja napredovanje kasnije u
bolesti. Ako se klinička bolest ne liječi, smrt obično nastupa unutar 5 godina. Za pregled, vidi
French (2007).
Encefalitis
Encefalitis se može pojaviti s primarnom (općenito virusnom) infekcijom moždanog parenhima ili
kao komplikacija bakterijskog meningitisa, septikemije ili cerebralnog apscesa. Identificirano je
mnogo virusnih uzročnika encefalitisa, posebice herpes simplex. Dostupno je učinkovito liječenje
(intravenozni aciklovir). Posljedice neliječene bolesti mogu biti razorne. U akutnom stadiju
uobičajena je glavobolja, povraćanje i poremećaj svijesti, a česti su i napadaji. Prezentacija može
biti s delirijem. Psihijatar može biti uključen u početnu dijagnozu, ali vjerojatnije je da će uočiti
kronične komplikacije koje uključuju dugotrajnu anksioznost i depresiju, duboki amnestički
sindrom, promjenu osobnosti ili kompleksnu parcijalnu epilepsiju. Druge značajne vrste
encefalitisa kod odraslih uključuju one koje proizvode virusi koje prenose člankonošci i,posebno
kod osoba s oslabljenim imunitetom, varicella zoster.
Naposljetku, antitijela protiv različitih neuronskih proteina (NMDA glutamat receptori, kalijevi
kanali) nedavno su prepoznata kao čest uzrok limbičkog encefalitisa, i često prisutna u cvjetnom
obliku s delirijem i psihozom, kao i s epilepsijom i drugim neurološkim značajkama (Dalmau et al.
., 2008). To uključuje paraneoplastične sindrome povezane s rakom jajnika i drugim
karcinomima, ali se također može pojaviti idiopatski.
Von Economo na bečkoj psihijatrijskoj klinici prvi je put izvijestio 1917. o malom izbijanju
letargijskog encefalitisa (također nazvanom post-encefalitički parkinsonizam). Stanje je 1920-ih
poprimilo razmjere epidemije, za što se smatralo da je povezano s pandemijom gripe tog
vremena. Do 1930-ih je uglavnom nestao, ali sporadični slučajevi još uvijek se javljaju.
Parkinsonizam je komplikacija koja najviše onesposobljava; drugi uključuju promjenu osobnosti s
antisocijalnim ponašanjem i psihozu. Neki pacijenti razviju kliničko stanje nalik shizofreniji. Sacks
(1973.) je dao živopisan opis takvih slučajeva, i upečatljivog, ali privremenog 'buđenja' koje je
kod nekih izazvala L-Dopa. Trenutno se nagađa da je stanje uzrokovano gore spomenutim
protutijelima protiv NMDA receptora.
Tumori mozga
Mnogi tumori mozga uzrokuju psihološke simptome u nekoj fazi svog tijeka, a značajan udio
prisutan je s takvim simptomima. Psihijatri će vjerojatno vidjeti pacijente sa sporo rastućim
tumorima u 'tihim' (osobito frontalnim) područjima. Oni proizvode psihološke učinke, ali malo
neuroloških znakova - na primjer, subfrontalni meningeom ili gliom corpus callosum. Na prirodu
psiholoških simptoma utječu globalni učinci povišenog intrakranijalnog tlaka, osim lokacije
tumora. Brzina rasta tumora također je važna; brzo rastući tumori s povišenim intrakranijalnim
tlakom mogu se manifestirati kao delirij, dok je vjerojatnije da će sporije rastući tumori
uzrokovati kronične kognitivne nedostatke. Žarišne lezije dovode do raznih specifičnih
neuropsihijatrijskih sindroma;one u blizini frontalnih polova obično se u početku manifestiraju
kao promjena osobnosti. Kraniofaringiomi i drugi tumori oko hipotalamusa također su često
povezani s promjenama osobnosti i apatijom. Za pregled, vidi Mellado-Calvo i Fleminger (2009).
Kognitivna oštećenja kod raka
Uz izravne učinke tumora mozga, neoplazme unutar i izvan lubanje mogu narušiti kogniciju
putem niza mehanizama (vidi tablicu 13.24 ). Povremeno su takve komplikacije glavna pojava,
ali obično nastaju tijekom liječenja, a tada se može zatražiti dijagnostičko i terapeutsko mišljenje
psihijatra. Za pregled, vidi Khasraw i Posner (2010).
Tablica 13.24 Neki uzroci kognitivnog oštećenja u bolesnika s rakom
Masovni učinci
Primarni i metastatski tumori mozga

Hemoragijske promjene (osobito melanom, karcinom bubrežnih stanica, koriokarcinom)
Difuzna infiltracija
Gliomatoza mozga
Karcinomatozni i limfomatozni meningitis
kod plak meningioma
Paraneoplastični limbički encefalitis

Anti-NMDA-receptorska antitijela
Metabolički poremećaji
Hiperkalcijemija
Hiponatrijemija
acidoza
Hipoglikemija
Radioterapija
Akutna i subakutna radionekroza
Radijacijska tromboangiopatija
Ubrzana cerebralna ateroskleroza
Radijacijska leukodistrofija
Drugi zloćudni tumori (osobito gliomi, meningiomi)
Kemoterapija
Metaboličke encefalopatije
Oportunističke infekcije kao posljedica imunosupresije (herpes zoster, progresivna multifokalna
leukoencefalopatija)
Ostali neuropsihijatrijski sindromi

Multipla skleroza
Multipla skleroza je najčešći uzrok kroničnog neurološkog invaliditeta u mladih odraslih u

razvijenim zemljama. Njegove posljedice za posao i odnose mogu biti duboke. Bolest može biti
teško dijagnosticirati rano u tijeku, a fizički simptomi ponekad se pogrešno tumače kao
psihijatrijski. Psihološki simptomi su rijetko glavna značajka, ali dvije trećine pacijenata će ih
doživjeti u nekoj fazi, posebno depresiju (vidi dolje), euforiju, emocionalnu labilnost i umor. Takvi
simptomi vjerojatno proizlaze iz izravnog procesa bolesti i invaliditeta povezanih s njim. Postoji
nekoliko puta veći rizik od samoubojstva.
Depresija je češća kod multiple skleroze nego kod drugih neuroloških poremećaja, s doživotnim
rizikom od 50%. Čini se da nije usko povezan s težinom kliničkog sindroma ili mjestom lezija.
Također može biti nuspojava beta-interferona, koji se koristi za liječenje multiple skleroze.
Kognitivno oštećenje prisutno je u 40% pacijenata iz uzorka zajednice. To može biti rana
manifestacija bolesti, a povremeno se javlja brzo progresivna demencija (Chiaravalloti i DeLuca,
2008.). U većini slučajeva, međutim, intelektualno pogoršanje počinje kasnije, manje je ozbiljno i
sporo napreduje. Dobro uvježbane verbalne vještine često su očuvane unatoč nedostacima u
rješavanju problema, apstraktnosti, pamćenju i učenju. Kognitivno oštećenje korelira s ukupnim
opterećenjem lezije i stupnjem kalozalne atrofije na MRI, i vjerojatno odražava gubitak aksona, a
ne demijelinizaciju per se.
Za pregled psihijatrijskih aspekata multiple skleroze, vidi Ghaffar i Feinstein (2007).
Hidrocefalus normalnog tlaka
Karakterističan klinički trijas u ovom stanju (Adams et al., 1965.) sastoji se od upečatljive
'apraksije hoda' (široki hod s malim koracima s poteškoćama u započinjanju) koji nadzire
progresivni frontalni subkortikalni sindrom s bradifrenijom i, kasnije, urinarna inkontinencija.
Frankova demencija je rijetka. Prevalencija je neizvjesna, ali se navodi da iznosi 0-6% slučajeva
demencije u kasnoj životnoj dobi u objavljenim serijama. Stanje je češće u starijih osoba, ali
ponekad se javlja u srednjim godinama i u djece s urođenim abnormalnostima.
Smatra se da je patogeneza blokada protoka likvora unutar ventrikularnog sustava zbog stenoze
akvedukta ili u subarahnoidnom prostoru. Međutim, često se ne može otkriti uzrok. Ventrikularni
tlak općenito je normalan ili nizak, iako se mogu pojaviti epizode povišenog tlaka, što dovodi do
sugestije da bi se poremećaj trebao preimenovati (Bret i sur., 2002.). Ventrikularno proširenje
koje je nesrazmjerno stupnju kortikalne atrofije, često s promjenom periventrikularnog signala,
glavni je nalaz na snimanju mozga.
Važno je razlikovati ovo stanje od degenerativne demencije i od depresije s pseudodemencijom.
Slučajevi s kratkom poviješću i izraženim poremećajem hoda s relativnim smanjenjem intelekta
mogu biti podložni neurokirurškom postupku šanta za poboljšanje cirkulacije likvora. Međutim,
ishod je promjenjiv i teško ga je predvidjeti. Prisutnost atrofije hipokampusa na slikama ukazuje
na povezanu Alzheimerovu bolest i predviđa loš odgovor na ranžiranje.
Za pregled, vidi Finney (2009).
Anoksija, hipoglikemija i trovanje ugljičnim monoksidom

Anoksija (npr. zbog srčanog zastoja), hipoglikemija i trovanje ugljičnim monoksidom stvaraju
slične obrasce ozljeda mozga. Može doći do cerebralne i cerebelarne atrofije, a posebno su
osjetljivi hipokampus i globus pallidus. Kliničko iskustvo sugerira da je putanja oporavka relativno
kratka u usporedbi s traumatskom ozljedom mozga i da su neurološke posljedice manje
onesposobljavajuće. Parkinsonizam nije rijedak nakon latentnog intervala. Najčešći kognitivni
poremećaj je loše pamćenje. Za pregled, vidi Auer (2004).
Trovanje ugljičnim monoksidom obično nastaje zbog namjernog samoozljeđivanja ispušnim
plinovima automobila, au novije vrijeme i od paljenja drvenog ugljena na Dalekom istoku.
Međutim, može se dogoditi i slučajno kao posljedica loše ventiliranih plinskih kotlova ili požara.
Učestalost komplikacija nakon trovanja ugljičnim monoksidom nije jasna, a prijavljen je širok
raspon brojki. Također nije jasno pojavljuju li se preostali simptomi ako trovanje nije bilo
dovoljno da izazove gubitak svijesti, iako su pritužbe na probleme s pamćenjem, koncentracijom,
umorom i glavoboljom česte.
Sistemski eritematozni lupus

Sistemski eritematozni lupus (SLE) ima neuropsihijatrijske manifestacije u 20-75% bolesnika.
Najčešći od njih je kognitivna disfunkcija, koja utječe na sve domene pamćenja, kao i slaba
pozornost i koncentracija te smanjena psihomotorna brzina. Poremećaj raspoloženja također je
čest, a psihoze zahvaćaju do 8% slučajeva. SLE je autoimuni poremećaj i uključeni su anti-NMDA
receptor, anti-fosfolipidna i druga antitijela. Za pregled neuropsihijatrijskog SLE, vidi Mak et al.
(2009).
Sekundarni ili simptomatski neuropsihijatrijski sindromi
Svi poremećaji o kojima se do sada raspravljalo u ovom poglavlju ili su definirani svojom
temeljnom patologijom (npr. demencije) ili imaju neospornu biološku osnovu (npr. epilepsija).
Međutim, prema dogovoru, neuropsihijatrija također uključuje poremećaje koji obično nisu
uključeni u ovu kategoriju (tj. 'funkcionalni' su ili idiopatski), ali koji se ponekad mogu objasniti
na isti način. Opisuju se kao sekundarni, simptomatski ili organski (vidi str. 26). ICD-10 i DSM-
IV kodiraju ove poremećaje na različite načine i koriste različitu terminologiju (vidi tablicu 13.1 ).
Kao što je ranije navedeno, u ovoj knjizi pokrivamo psihijatrijske poremećaje koji su posljedica
bolesti mozga u ovom poglavlju, dok su oni koji su posljedica sistemskih bolesti pokriveni u 15.
poglavlju. Primjeri sekundarnih neuropsihijatrijskih poremećaja navedeni su u tablici 13.25 . Vidi
također Lovestone (2009b).
Kliničke značajke ovih sekundarnih poremećaja općenito se ne razlikuju od onih u ekvivalentnom
primarnom psihijatrijskom poremećaju. Stoga prepoznavanje sekundarnog sindroma ovisi o
povezanim značajkama. Sljedeće sugerira da je poremećaj sekundaran u odnosu na fizičko
stanje:
• dokaz cerebralne bolesti, oštećenja ili disfunkcije ili tjelesne bolesti za koju se zna da je
povezana s jednim od navedenih sindroma
• vremenski odnos (od tjedana ili nekoliko mjeseci) između razvoja osnovne bolesti i pojave
psihijatrijskog sindroma
• oporavak od psihijatrijskog poremećaja nakon uklanjanja ili poboljšanja pretpostavljenog
uzroka
• nepostojanje dokaza koji sugeriraju alternativni 'psihološki' uzrok psihijatrijskog poremećaja
(npr. u slučaju depresije, nema dokaza o obiteljskoj povijesti poremećaja raspoloženja,
relevantnih osobina ličnosti, prethodnih epizoda poremećaja raspoloženja, nedavnih životnih
događaja itd.) .
Tablica 13.25 Neki uzroci simptomatskih ili sekundarnih psihijatrijskih sindroma
Daljnje čitanje

Demencija, Delirij I Drugi Neuropsihijatrijski Poremećaji - Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Demencija, Delirij I Drugi Neuropsihijatrijski Poremećaji - Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

24. 12. 2022. 19:58 Demencija, delirij i drugi neuropsihijatrijski poremećaji - Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.

Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.

Izraz neuropsihijatrija ponekad se koristi kao sinonim za organsku psihijatriju (vidi David,

• amnestički (ili amnezijski) sindromi—ograničeni nedostaci u pamćenju

• drugi neuropsihijatrijski poremećaji, uključujući žarišne cerebralne sindrome, infekcije, tumore i

Simptomi povezani s regionalnom patologijom mozga

Prije razmatranja različitih sindroma, korisno je razmotriti karakteristične značajke povezane s

Talamus, bazalni gangliji i mali mozak

Dezorijentacija za vrijeme i mjesto

Simptomi ponašanja i drugi simptomi

Poteškoće u pronalaženju riječi

Fluktuacija tijekom razdoblja od 24 sata

Preokret ciklusa spavanja i budnosti

Ispitivanja bubrežne funkcije

Plin arterijske krvi

Antipsihotike treba izbjegavati u deliriju povezanom s ustezanjem od alkohola (delirium tremens,

Tablica 13.5 Uzroci amnezije

Amnezija za kazneno djelo

Postojano (amnestički sindrom)

Tablica 13.6 Diferencijalna dijagnoza prolazne amnezije i drugih paroksizmalnih

Epileptički napadaj (iktalni ili post-iktalni)

Komplikacije povezane s liječenjem Parkinsonove bolesti

Čarolije zadržavanja daha (kod djece)

Dugoročno, perzistentni amnestički sindrom može zahtijevati znatnu rehabilitaciju i podršku,

Prognoza je loša u slučajevima amnestičkog sindroma zbog encefalitisa i drugih uzroka

Pacijent se doima zbunjenim i zahtijeva ponovnu promjenu orijentacije, samo da bi nekoliko

Primarni neurodegenerativni poremećaji

Upalni i autoimuni uzroci

Infekcije i srodna stanja

Metabolički i endokrini uzroci

Intrakranijalne lezije koje zauzimaju prostor, karcinomatozni ili limfomatozni meningitis,

Nedostatak vitamina i drugih hranjivih tvari

* Uzroci postoje u genetski određenim oblicima.

manje sposobni brinuti se za sebe i zanemaruju društvene konvencije. Česta je dezorijentacija za

Subkortikalna i kortikalna demencija

Presenilna i senilna demencija

Tablica 13.10 Primjeri kortikalnih, subkortikalnih i mješovitih uzroka demencije

Demencija s Lewyjevim tijelima

Procjena težine i kliničkog profila

Pažljiva procjena bihevioralnih simptoma demencije sastavni je dio procjene i potrebno ju je

Ekran od sedam minuta

Bihevioralne i psihološke značajke

Cohen–Mansfieldov inventar agresije

Aktivnosti svakodnevnog života

Tablica 13.12 Pretrage za utvrđivanje uzroka demencije

Prilagođeno prema Burns i Illiffe (2009a).

Pacijenti s demencijom su u opasnosti od samozanemarivanja, lošeg prosuđivanja, lutanja i

Poremećaj pamćenja (amnezija), s postupnim početkom i kontinuiranim opadanjem

Senilni (amiloidni) plakovi

Godine 1984. otkriveno je da je protein koji se nakuplja u vaskulaturi, senilnim plakovima i

Okolinski i medicinski čimbenici rizika

?Korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID)

Promjene neurotransmitera: kolinergička hipoteza

Prije amiloidne hipoteze, prevladavajuće mišljenje bila je kolinergička hipoteza Alzheimerove

kliničko-patološki podtipovi uključuju état lacunaire, leukoariozu, Binswangerovu bolest i

Pretpostavlja se da je vaskularna demencija posljedica neuronske disfunkcije i smrti koja slijedi iz

Osnovne kliničke značajke sažete su u tablici 13.15 . Karakterističan je fluktuirajući stupanj

Tablica 13.15 Skraćeni klinički kriteriji za demenciju s Lewyjevim tjelešcima

Motoričke karakteristike parkinsonizma

Dijagnoza je manje vjerojatna u prisutnosti

Frontotemporalna demencija (također neuropatološki poznata kao frontotemporalna lobarna

Stereotipno i oponašajuće ponašanje

Jezik i govorne osobine