‫التقرير النفسي‬

‫االسم ‪:‬‬
‫الجنس ‪:‬‬
‫العمر ‪:‬‬
‫الصف ‪:‬‬
‫تاريخ التطبيق ‪:‬‬
‫البيانات األولية ‪:‬‬

‫طبيعة المشكلة ‪:‬‬

‫سبب اإلحالة ‪:‬‬

‫تطوع المريض لتطبيق بعض االختبارات النفسية كجزء من البرنامج التدريبي لطلبة البكالوريوس‬
‫في علم النفس ‪.‬‬

‫نتائج االختبارات التي طبقت ‪:‬‬

‫‪ -1‬مقياس كارز ‪ CARS‬للتوحد‪:‬‬

‫تم تطبيق مقياس تقدير التوحد لدى األطفال كارز ‪ CARS‬على الطفل (‪ ).....‬و قد حصل على‬
‫الدرجة (‪ ).......‬و التي تصنفه ضمن فئة (‪)....‬‬

‫التوصيات ‪:‬‬

‫وبنا ًء على ماتم تطبيقه على المفحوص يُوصى‪ 7‬بما يلي ‪:‬‬

‫‪......................................1‬‬

‫‪......................................2‬‬

‫‪.....................................3‬‬

‫اسم األخصائية ‪:‬‬

‫تاريخ التقرير‪:‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬