Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 56: Postoperativna vaskularna kirurška njega

Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros

KLJUČNE TOČK E
"Životne tragedije su uglavnom arterijske" ­ Sir William Osler

K L J UČNE TOČK E

1.  Popustljiva hipotenzija uz osiguravanje odgovarajuće perfuzije organa preporučuje se u rupturi aneurizme trbušne aorte (AAA).

2.  Akutna ishemija leđne moždine nakon popravka torako­AAA zahtijeva postavljanje lumbalnog CSF katetera i praćenu drenažu u jedinici
intenzivne njege.

3.  Visok indeks sumnje na postoperativni ishemijski kolitis ­ bol u trbuhu, rastući laktat, groznica i leukocitoza.

4.  Liječenje akutnih disekcija aorte s kontrolom impulsa intravenskim beta blokatorima nakon čega slijedi nitroprusid.

5.  Rano prepoznavanje sindroma malperfuzije u disekciji aorte tipa B.

UVOD
Briga o pacijentu vaskularne kirurgije postoperativno predstavlja izazovan klinički scenarij intenzivistu. Ti su pacijenti izloženi visokom riziku od
perioperativnih komplikacija bilo da se podvrgavaju otvorenoj ili endovaskularnoj kirurgiji. Poodmakla dob, komorbiditeti kao što su bolest
koronarnih arterija, kongestivno zatajenje srca, kronična bolest bubrega, uznapredovali dijabetes, periferne vaskularne bolesti uz uvredu velikih
vaskularnih operacija smješta te pacijente u visokorizičnu kategoriju i potencijalno zahtijeva jedinicu intenzivne njege (JIL). Velika vaskularna kirurgija
izlaže pacijenta velikim oštećenjima tkiva, izaziva snažan upalni odgovor i može predisponirati duboke hemodinamske promjene.

U ovom će se poglavlju preispitati često susreli vaskularni postupci koji će najvjerojatnije zahtijevati naknadnu njegu JIL­a.

ANEURIZMA TRBUŠNE AORTE
Aneurizma abdominalne aorte (AAA) definira se kao patološka žarišna dilatacija aorte koja je više od 30 mm ili 1,5 puta veća od susjednog promjera
normalne aorte. Muške aorte imaju tendenciju da budu veće od ženskih, a postoji i generalizirani rast promjera aorte sa svakim desetljećem života.
90% AAA su infrarenalni na lokaciji i fusiformni u morfologiji.1

Većina AAA su asimptomatske i nalaze se slučajno tijekom rada za kronične bolove u leđima ili bubrežne kamence. Indikacije za operaciju su svaki
pacijent koji je simptomatičan s bolovima u leđima i/ili bolovima u trbuhu s nježnom pulsatilnom masom ili bilo kojom asimptomatskom aneurizmom
koja je veća ili jednaka 5 do 5,5 cm ili se povećava za više od 0,5 cm godišnje.

Postoje 2 pristupa popravku AAA ­ otvoreni kirurški pristup i popravak endovaskularne aneurizme (EVAR).2 Većinom AAA­a danas se upravlja pomoću
EVAR­a. Stoga se smanjio broj pacijenata kojima je potrebna njega na intenzivnoj njezi nakon popravka aneurizme. Trenutno, oni s AAA koji se ne
mogu liječiti s EVAR­om često imaju pararenalnu ili juksta­bubrežnu morfologiju koja povećava rizik od otvorenog popravka. Ove aneurizme
povećavaju izazov popravka i često zahtijevaju supraceliac aorticu. Fiziološki poremećaj u ovoj kohorti je mnogo veći.

Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
Prednost otvorenog popravka (slika 56–1) je u tome što je AAA trajno eliminirana jer je u potpunosti zamijenjena protetskim graftom, a rizik od
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros
ponavljanja ili odgođenog pucanja je manji. Slijedom toga, dugoročni nadzor slike nije potreban kod većine pacijenata. Međutim, nekoliko
Page 1 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
potencijalnih kliničkih ispitivanja u različitim uređajima i bazama podataka pokazalo je značajno smanjeno operativno vrijeme, gubitak krvi, duljinu
boravka u bolnici i ukupni perioperativni pobol i smrtnost endovaskularnog popravka u usporedbi s otvorenim kirurškim popravkom.
Postoje 2 pristupa popravku AAA ­ otvoreni kirurški pristup i popravak endovaskularne aneurizme (EVAR).2 Većinom AAA­a danas se upravlja pomoću
Access Provided by:

EVAR­a. Stoga se smanjio broj pacijenata kojima je potrebna njega na intenzivnoj njezi nakon popravka aneurizme. Trenutno, oni s AAA koji se ne
mogu liječiti s EVAR­om često imaju pararenalnu ili juksta­bubrežnu morfologiju koja povećava rizik od otvorenog popravka. Ove aneurizme
povećavaju izazov popravka i često zahtijevaju supraceliac aorticu. Fiziološki poremećaj u ovoj kohorti je mnogo veći.

Prednost otvorenog popravka (slika 56–1) je u tome što je AAA trajno eliminirana jer je u potpunosti zamijenjena protetskim graftom, a rizik od
ponavljanja ili odgođenog pucanja je manji. Slijedom toga, dugoročni nadzor slike nije potreban kod većine pacijenata. Međutim, nekoliko
potencijalnih kliničkih ispitivanja u različitim uređajima i bazama podataka pokazalo je značajno smanjeno operativno vrijeme, gubitak krvi, duljinu
boravka u bolnici i ukupni perioperativni pobol i smrtnost endovaskularnog popravka u usporedbi s otvorenim kirurškim popravkom.

Slika 56.­1.

Velika aneurizma abdominalne aorte viđena u operacijskoj sali.

Endovaskularni postupci imaju za cilj smanjiti pobol i smrtnost liječenja arterijskih bolesti u populaciji pacijenata koja je sve starija i manje sposobna
nego kada su razvijeni i popularizirani veliki otvoreni popravci. Studije koje pacijente s aneurizmom dodjeljuju liječenju EVAR­om ili tradicionalnom
otvorenom kirurgijom pokazale su manje ranih komplikacija s minimalno invazivnim pristupom. Neke studije također su primijetile nižu stopu
smrtnosti s EVAR­om. Stoga je endovaskularni popravak AAA (EVAR) trenutno tretman izbora za popravak nekompliciranih infrarenalnih AAA­ a. EVAR
se također koristi za puknuće AAA s 1 meta­analizom 3 nedavna istraživanja koja pokazuju stopu smrtnosti od 38.6% s EVAR­om u odnosu na 42.8% u
otvorenom popravku.3 Međutim, ispitivanje IMPROVE ne pokazuje nikakvu korist za preživljavanje, iako postoji značajno poboljšanje brzine
pražnjenja, kvalitete života i isplativosti s EVAR­om.4

Došlo je do napretka u tehnikama EVAR­a koje omogućuju liječenje pacijenata s atipičnom vaskularnom anatomijom.

Fenestirani EVAR ­ Kada aneurizma započne blizu bubrežnih arterija, standardni EVAR može biti kontraindiciran jer će postojati neodgovarajuća
duljina prikladne aorte za endograftni nastavak. U tim slučajevima može biti koristan fenestirani endograft, gdje se pričvršćivanje endografta na
aortu može postaviti iznad bubrežnih arterija sa svakom fenestacijom nasuprot bubrežnoj arteriji tako da se održava protok krvi u bubrege.5

Razgranati EVAR ­ Razgranati endograft ima udove presatka koji se granaju od glavnog dijela uređaja kako bi izravno osigurali protok krvi u
bubrege ili visceralne arterije.6

PUKNUTA ANEURIZMA TRBUŠNE AORTE
Emergentna kirurška intervencija indicirana je za rupturu, ali unatoč poboljšanjima u perioperativnoj skrbi stopa smrtnosti ostaje visoka (oko 50%)
nakon konvencionalnog otvorenog popravka. Hitni popravak endovaskularne aneurizme (eEVAR) uspješno je korišten za liječenje puknuća AAA
(RAAA), što dokazuje da je izvedivo kod odabranih pacijenata.
Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 2 / 15
O upravljanju RAAA­om raspravljalo se na sljedeći način:
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

1.  Pacijente treba oživljavati tekućinom (kristaloidima, koloidima ili krvlju) kako bi se održala odgovarajuća perfuzija i mentacija organa. Agresivna
 Access Provided by:
PUKNUTA ANEURIZMA TRBUŠNE AORTE
Emergentna kirurška intervencija indicirana je za rupturu, ali unatoč poboljšanjima u perioperativnoj skrbi stopa smrtnosti ostaje visoka (oko 50%)
nakon konvencionalnog otvorenog popravka. Hitni popravak endovaskularne aneurizme (eEVAR) uspješno je korišten za liječenje puknuća AAA
(RAAA), što dokazuje da je izvedivo kod odabranih pacijenata.

O upravljanju RAAA­om raspravljalo se na sljedeći način:

1.  Pacijente treba oživljavati tekućinom (kristaloidima, koloidima ili krvlju) kako bi se održala odgovarajuća perfuzija i mentacija organa. Agresivna
oživljavanje u normotenzivno stanje ne preporučuje se dok se aneurizma ne popravi. Popustljiva hipotenzija idealna je prije kontrole krvarenja.

2.  Hipertenziju treba izbjegavati kako bi se smanjilo daljnje krvarenje.

3.  Pacijenti koji su relativno stabilni, s netaknutim mentalnim statusom trebali bi proći novonastalo CT skeniranje kako bi potvrdili dijagnozu i
razmotrili EVAR ako je dostupan.

4.  Međutim, oni koji su uporno nestabilni trebaju odmah biti prebačeni u OR za istraživanje ili u centar koji može ponuditi najbolji tretman.

THORACIC AORTIC ANEURYSM
Ascending aortic aneurysms are the most common (~60%) thoracic aortic aneurysm (TAA) followed by aneurysms of the descending aorta (~35%) and
of the transverse aortic arch (< 10%). Most descending TAAs begin just distal to the orifice of left subclavian artery.7

Most TAA are clinically silent; with nontraumatic TAAs detected as incidental findings on chest imaging obtained for other purposes. A minority of
patients may present with chest discomfort or pain that intensifies with aneurysm expansion or rupture, aortic valvular regurgitation, congestive heart
failure, compression of adjacent structures (recurrent laryngeal nerve, left main­stem bronchus, esophagus, superior vena cava), erosion into adjacent
structures (esophagus, lung, airway), or distal embolization.

Rendgen prsnog koša otkriva prošireni medijastinum ili povećanu kalcifičnu sjenu aorte. Traumatske aneurizme mogu biti povezane s prijelomima
skeleta. MR ili CT snimanje s intravenskim (IV) kontrastom pruža preciznu procjenu veličine i opsega aneurizme i olakšava kirurško planiranje
(pogledajte sliku 56–2 za CT dokaze o sadržanoj rupturi TAAA). Ehokardiografija može biti korisna u procjeni aneurizmi koje uključuju luk aorte.

Slika 56.­2.

Sadržavao je rupturu aneurizme torakoabdominalne aorte.

Opcije uključuju otvoreni popravak i popravak torakalne endovaskularne aneurizme (TEVAR). Kirurško upravljanje varira ovisno o vrsti i lokaciji TAA.
Popravak aneurizme proksimalnog luka zahtijeva kardiopulmonalnu premosnicu i zastoj cirkulacije. Uzlazni i poprečni lukovi popravljaju se srednjim
Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
rezom sternotomije. Silazni i torakos­AAA (TAAA) pristupaju se kroz lijevu posterolateralnu torakotomiju ili torakoabdominalni rez.
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 3 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Endovaskularno upravljanje silaznim TAA: Zbog znatnog morbiditeta i smrtnosti povezane s kirurškim popravkom silaznih torakalnih aneurizmi,
endovaskularni pristup isključenju aneurizme preferira se za izolirane silazne torakalne aneurizme. Razvijaju se novije tehnologije za upravljanje
TAAA­om.
 Access Provided by:

Opcije uključuju otvoreni popravak i popravak torakalne endovaskularne aneurizme (TEVAR). Kirurško upravljanje varira ovisno o vrsti i lokaciji TAA.
Popravak aneurizme proksimalnog luka zahtijeva kardiopulmonalnu premosnicu i zastoj cirkulacije. Uzlazni i poprečni lukovi popravljaju se srednjim
rezom sternotomije. Silazni i torakos­AAA (TAAA) pristupaju se kroz lijevu posterolateralnu torakotomiju ili torakoabdominalni rez.

Endovaskularno upravljanje silaznim TAA: Zbog znatnog morbiditeta i smrtnosti povezane s kirurškim popravkom silaznih torakalnih aneurizmi,
endovaskularni pristup isključenju aneurizme preferira se za izolirane silazne torakalne aneurizme. Razvijaju se novije tehnologije za upravljanje
TAAA­om.

Komplikacije

I otvoreni kirurški popravci i EVAR povezani su sa širokim rasponom komplikacija, od velike disfunkcije organskog sustava do zahvata specifičnih
lokaliziranih komplikacija koje nose značajan pobol i smrtnost.

Srčane poremećenosti manifestiraju se kao fatalne aritmije i infarkt miokarda. Infarkt miokarda najčešći je uzrok smrti nakon velikih vaskularnih
operacija. Troponin I je dosljedan prediktor povećanih srčanih događaja i povećane smrtnosti nakon vaskularne kirurgije.

Respiratorni kompromis koji zahtijeva mehaničku ventilaciju mogao bi biti potreban kao komplikacija sekundarna slučajevima sa značajnim
intraoperativnim krvarenjem s pomacima tekućine koji su uslijedili i nekardiogenim plućnim edemom. Respiratorne komplikacije također su česte
zbog povijesti pušenja, KOPB­a i zatajenja srca.

Akutna bubrežna insuficijencija negativno utječe na duljinu boravka i smrtnosti u bolnici, s učestalošću od 1% do 23% nakon EVAR­a (nižom u
usporedbi s onom otvorenog popravka).8 Vjerojatna patofiziologija AKI­ja u EVAR­u složena je s višestrukim vjerojatnim impliciranim mehanizmima ­
nefropatijom izazvanom kontrastom, mikroemboliza bubrega i akutnom cjevastom nekrozom. Među nekoliko preventivnih strategija za AKI,
hidratacija je glavni oslonac prevencije jer ublažava učinak kontrasta i oksidativnog stresa i povećava bubrežnu perfuziju. Hidratacija je od presudne
važnosti u puknuću EVAR­a za ispravljanje povezane hipovolemije i smanjenje učinka izraženog oksidativnog stresa na bubreg. Također se može uzeti
u obzir uporaba NAC­a ili bikarbonata (postoji potreba za daljnjim rigoroznim kliničkim ispitivanjima i studijama kako bi se potvrdile ove dvije mjere).
Opet, oni su vrlo relevantni u puknuću AAA gdje je oksidativni stres značajniji.

Sindrom trbušnog odjeljka (ACS) svjetsko društvo za sindrom abdominalnog odjeljka definira kao intraabomadalni tlak veći od 20 mm Hg s novom
disfunkcijom organa. Intraabdominalna hipertenzija (IAH) definira se kao intraabdominalni tlak veći od 12 mm ACS rezultira značajnim srčanim,
bubrežnim i respiratornim kompromisom. Predlaže se da veliki retroperitonealni hematom i difuzni visceralni edem postoperativno doprinose
razvoju IAH/ACS. Intraabdominalna hipertenzija je zapažena kao važan čimbenik rizika za hipoperfuziju debelog crijeva i ishemijskog kolitisa koji je
uslijedio nakon puknuća popravka AAA.9 Praćenje IAP­a može biti povezano s poboljšanom smrtnošću nakon proboja AAA popravka AAA liječenog
otvorenom operacijom ili EVAR­om.10

Intra­abdominal pressures are measured by intermittent or continuous bladder pressure measurement with urethral catheterization. The definitions
of the WSACS are used as the diagnostic criteria for both IAH and ACS.

The major pathophysiologic consequences of ACS are listed as follows:

Decreased preload—compression of IVC

Increased afterload—aortic impedance, decreased stroke volume

Smanjena dodatna torakalna usklađenost – povećana frakcija šanta, mrtvi prostor, transalveolarni pritisci

Hipoperfuzija – jetrena, splanhnička disfunkcija

Povećani preneseni intracerebralni tlak

Prestanak gradijenta bubrežne filtracije

Uspješni ishodi ovise o ranom prepoznavanju i upravljanju kako bi se smanjio IAH. Dekompresivnu laparotomiju treba koristiti ako konzervativni
tretmani ne uspiju ili ako klinička slika zahtijeva dekompresiju (vidjeti tablicu 56.­1. za medicinsko upravljanje IAH­om).

Table 56–1
Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
Medical management of intra­abdominal hypertension.
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 4 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Conservative Medical Management of Elevated Intra­abdominal Hypertension Include
 Prestanak gradijenta bubrežne filtracije Access Provided by:

Uspješni ishodi ovise o ranom prepoznavanju i upravljanju kako bi se smanjio IAH. Dekompresivnu laparotomiju treba koristiti ako konzervativni
tretmani ne uspiju ili ako klinička slika zahtijeva dekompresiju (vidjeti tablicu 56.­1. za medicinsko upravljanje IAH­om).

Table 56–1
Medical management of intra­abdominal hypertension.

Conservative Medical Management of Elevated Intra­abdominal Hypertension Include

Insertion of gastric and rectal decompressive tubes

Administration of promotilic/kinetic GI agents

Percutaneous drainage of fluid collections

Optimize sedation and analgesia

Consider neuromuscular blockade

Consider using reverse Trendelenburg position

Remove abdominal constrictive bandages/dressings

Prevention of positive fluid balance after initial resuscitation

Diuresis or ultrafiltration

Use of hypertonic crystalloids or colloids to expand intravascular compartment

Goal directed resuscitation

Successful outcome depends on early recognition, early conservative treatment to reduce IAH and decompression laparotomy if ACS develops.

Hipertenzija ­ Čak i kratke epizode hipertenzije mogu poremetiti linije šava u otvorenoj kirurgiji i mogu taložiti krvarenje ili stvaranje
pseudoaneurizme. Istodobno, hipotenzija, nakon POPRAVKA TAA, može dovesti do ishemije leđne moždine. Stoga je u tim slučajevima osjetljivo, fino
balansiranje kako bi se održao srednji arterijski krvni tlak između 80 i 100 mm Hg. Možda će biti potrebna uporaba IV nitroprusida, IV beta blokatora ili
IV blokatora kalcijevih kanala u slučajevima hipertenzije u prvih 24 do 48 sati.

Ishemija leđne moždine (SCI)­ Kirurški i endovaskularni popravak torakoabdominalne aneurizme povezan je sa značajnim rizikom od ishemije leđne
moždine pri stopi od 5% do 21%.11 Češće s TAAA i TAA nego s AAA, ali povremeno se može vidjeti s visokim AAA ili AAA u okruženju prethodnog TAA.
Etiologija je vjerojatno multifaktorska koja uključuje smetnje u opskrbi krvlju iz pupkovine, dugotrajnu intraoperativnu hipotenziju, produljeno
vrijeme stezanja aorte i embolizaciju aorte. Međutim, ništa od toga nije isključivo odgovorno za SCI. Kičmena moždina ovisi o više od arterije
Adamkiewicza za perfuziju; oslanja se na složenu mrežu protoka iz vertebralnih arterija, međurebrenih arterija, lumbalnih arterija i hipogastrijskih
arterija. Klasični simptomi su osjetilni i motorički deficiti donjih ekstremiteta s inkontinencijom crijeva/ mjehura s očuvanjem vibracija i osjećaja
propriocepcije. SCI se također može vidjeti nakon TEVAR­a. Podskup ove populacije koja ostaje u većem riziku je sljedeća: prethodna povijest operacije
aorte, prethodni položaj stentovog transplantata, presađivanje aorte koji pokriva više od 20 cm, presađivanje aorte koji pokriva subklavnu arteriju bez
revaskularizacije i postavljanje transplantata u visokorizičnu zonu između T8 i T12.

Sve pacijente s visokim rizikom za ishemiju leđne moždine treba snažno razmotriti za profilaktičku drenažu CSF­a s lumbalnim kateterom CSF­a
smještenim u preoperativnom razdoblju kako bi se optimizirala perfuzija leđne moždine.12 CSF se isušuje kako bi se postigli ciljani tlakovi od 10 do 12
mm Hg. MAP se održava između 80 i 100 mm Hg kako bi se optimizirao tlak perfuzije leđne moždine13 (MAP – CSF tlak = perfuzijski tlak leđne moždine).

Međutim, pacijenti koji razviju kliničke značajke koje upućuju na ishemiju vrpce trebali bi imati brzo povišenje krvnog tlaka kako bi održali srednje
arterijske tlakove između 80 i 100 mm Hg pomoću kristaloida, koloida ili čak vazopresora kao što je fenilefrin. Ti bi pacijenti tada trebali imati
postavljen novonastali odvod ZF­a ako preoperativni odvod nije na mjestu.
Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 5 / 15
Akutno se isušuje početnih 20 ccm CSF­a i treba provjeriti tlak otvaranja. Nakon toga se 10 ccMF­a isušuje svakih 1 sat kako bi se postigao ciljani tlak
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
spinalne tekućine od 10 do 12 mm Hg. Pažljivo praćenje tlakova ZSF­a s povremenom drenažom treba obaviti u JIL­u kako bi se smanjio rizik od
subduralnog hematoma. Preagresivna drenaža može dovesti do intrakranijalnog krvarenja i/ili hernije (vidjeti tablicu 56.–2. za liječenje ishemije
smještenim u preoperativnom razdoblju kako bi se optimizirala perfuzija leđne moždine.12 CSF se isušuje kako bi se postigli ciljani tlakovi od 10 do 12
Access Provided by:

mm Hg. MAP se održava između 80 i 100 mm Hg kako bi se optimizirao tlak perfuzije leđne moždine13 (MAP – CSF tlak = perfuzijski tlak leđne moždine).

Međutim, pacijenti koji razviju kliničke značajke koje upućuju na ishemiju vrpce trebali bi imati brzo povišenje krvnog tlaka kako bi održali srednje
arterijske tlakove između 80 i 100 mm Hg pomoću kristaloida, koloida ili čak vazopresora kao što je fenilefrin. Ti bi pacijenti tada trebali imati
postavljen novonastali odvod ZF­a ako preoperativni odvod nije na mjestu.

Akutno se isušuje početnih 20 ccm CSF­a i treba provjeriti tlak otvaranja. Nakon toga se 10 ccMF­a isušuje svakih 1 sat kako bi se postigao ciljani tlak
spinalne tekućine od 10 do 12 mm Hg. Pažljivo praćenje tlakova ZSF­a s povremenom drenažom treba obaviti u JIL­u kako bi se smanjio rizik od
subduralnog hematoma. Preagresivna drenaža može dovesti do intrakranijalnog krvarenja i/ili hernije (vidjeti tablicu 56.–2. za liječenje ishemije
leđne moždine).

Table 56–2
Management of spinal cord ischemia.

Management of Spinal Cord Ischemia

Symptoms of acute spinal cord ischemia (lower extremity sensory/motor deficits or bowel/bladder incontinence)

Maintain MAP between 80­100 mm Hg (with crystalloids/colloids/pressures)

Place emergent lumbar CSF catheter

Drain 20 cc CSF and check opening pressure

Subsequently drain 10 cc/h until you achieve opening pressure of 10­12 mm Hg

Pokazalo se da optimizacija perfuzije leđne moždine rezultira značajnim kliničkim poboljšanjem ako se provede rano.

ISHEMIJSKI KOLITIS
Ishemijski kolitis je dobro opisana komplikacija nakon otvorenog i endovaskularnog popravka aneurizme aorte; međutim, također se primjećuje da se
javlja nakon aortoiliac revaskularizacije i popravka disekcije aorte.14 Podvezivanje inferiorne mezenterične arterije i naknadni prekid protoka obično je
upletena etiologija kolitisa nakon velike operacije aorte.

Nakon otvorenog popravka, veći perioperativni pomaci tekućine, dulje vrijeme stezanja aorte, tlačni retroperitonealni hematom i dugotrajna
hipotenzija; sve to dovodi do stanja hipoperfuzije čini se da je temeljna etiologija izshemije crijeva koja je uslijedila i naknadne nekroze. Međutim,
implicirana patogeneza nakon endovaskularnog postupka također uključuje embolizaciju kolesterola. Sumnja se da se to događa nakon postavljanja
stentnog transplantata ili nakon manipulacije aneurizmalne vrećice aorte kateterima i vodilicama. Upalni odgovor je izraženiji nakon embolizacije
kolesterola i ima tendenciju da predstavlja lošiji ishod. Peri­EVAR hipogastrična okluzija za složene morfologije aneurizme također je faktor rizika.

Prezentacija ishemijskog kolitisa uključuje groznicu, bol u trbuhu i distenziju, povećanu peristaltiku s često, ali ne uvijek, krvavim proljevom u
neposrednoj postoperativnoj fazi. Pregled abdomena može varirati od lokalizirane nježnosti do difuznog peritonitisa. Laboratorijske vrijednosti kreću
se od leukocitoze s lijevim pomakom, mliječne acidoze (korisnog ranog i dosljednog markera ishemije crijeva) s metaboličkom acidozom, značajnih
abnormalnosti elektrolita i eventualne hemodinamske nestabilnosti ako dođe do abdominalne sepse.

Rano prepoznavanje je od vitalnog značaja i dijagnoza zahtijeva visok indeks sumnje jer početna slika ponekad može otkriti samo nejasnu bol u trbuhu
i postupno rastući laktat u postavljanju groznice i leukocitoze. Kada se sumnja na dijagnozu, treba započeti reanimaciju tekućine i antibiotike širokog
spektra usmjerene na kolonijalnu floru.

Dijagnostički test izbora je sigmoidoskopija ili kolonoskopija (učinjena kao rutinski postoperativni probir u nekim centrima) s nalazima u rasponu od
površinskih ulceracija, eritema sluznice do ljuštenja sluznice i nekroze pune debljine. Preporučuje se i CT snimanje s kontrastom koje bi moglo otkriti
zadebljanje zidova, mezenterično nasukavanje masti, poboljšanje sluznice, intramuralni zrak, kolonsku dilataciju i u naprednim slučajevima portalni
venski zrak. Nalazi CT­a ili endoskopije koji upućuju na transmuralnu uključenost sluznice ili pune debljine, osim hemodinamskog statusa pacijenata
odredit će potrebu za kirurškom intervencijom u odnosu na samo potporne mjere, pri čemu nestabilni pacijent pokazuje dokaze o transmuralnoj
nekrozi koja zahtijeva trenutnu resekciju debelog crijeva.
Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 6 / 15
Potporne mjere uključuju odgovarajuću reanimaciju tekućine i potporu krvnom tlaku. Upotreba vazopresora u postavljanju ishemije crijeva, iako
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
kontroverzna, potrebna je u pozadini potrebe za odgovarajućim krvnim tlakom. Ako su potrebni vazopresori, tada se beta adrenergični agonisti koji
poboljšavaju srčani izlaz preporučuju kod alfa agonista. Antibiotike širokog spektra treba pokrenuti empirijski pokrivajući gram negativne i anaerobne
Dijagnostički test izbora je sigmoidoskopija ili kolonoskopija (učinjena kao rutinski postoperativni probir u nekim centrima) s nalazima u rasponu od
Access Provided by:
površinskih ulceracija, eritema sluznice do ljuštenja sluznice i nekroze pune debljine. Preporučuje se i CT snimanje s kontrastom koje bi moglo otkriti
zadebljanje zidova, mezenterično nasukavanje masti, poboljšanje sluznice, intramuralni zrak, kolonsku dilataciju i u naprednim slučajevima portalni
venski zrak. Nalazi CT­a ili endoskopije koji upućuju na transmuralnu uključenost sluznice ili pune debljine, osim hemodinamskog statusa pacijenata
odredit će potrebu za kirurškom intervencijom u odnosu na samo potporne mjere, pri čemu nestabilni pacijent pokazuje dokaze o transmuralnoj
nekrozi koja zahtijeva trenutnu resekciju debelog crijeva.

Potporne mjere uključuju odgovarajuću reanimaciju tekućine i potporu krvnom tlaku. Upotreba vazopresora u postavljanju ishemije crijeva, iako
kontroverzna, potrebna je u pozadini potrebe za odgovarajućim krvnim tlakom. Ako su potrebni vazopresori, tada se beta adrenergični agonisti koji
poboljšavaju srčani izlaz preporučuju kod alfa agonista. Antibiotike širokog spektra treba pokrenuti empirijski pokrivajući gram negativne i anaerobne
organizme, nakon izvlačenja krvnih kultura. Postoji visok stupanj rizika od bakterijske translokacije s probojom sluznice stijenke crijeva.

U većini slučajeva ishemijskog kolitisa potrebna je kirurška intervencija koja dovodi do lijeve kolektomije s kolostomijom. Ishemijski kolitis treba
razlikovati od akutne mezenterične ishemije (AMI). Kliničko pogoršanje AMI­ja mnogo je dublje i mliječna acidoza je izraženija. Kod kolitisa, bol može
biti lokalizirana na LLQ. Kod AMI­ja bol je obično generalizirana i nerazmjerna fizičkom pregledu. Na kraju slijedi iskreni generalizirani peritonitis.

DISEKCIJA AORTE

Disekcija aorte nastaje sekundarno do suze unutar stijenke aorte koja se razmnožava impulsnim valom aorte.15 Studije pokazuju učestalost od 3
slučaja na 100.000 u godini dana.

Prethodna povijest napornih vježbi ili upotrebe droga (kokain, amfetamin) vrlo sugerira akutnu disekciju aorte. Prezentacija je ponekad komplicirana
malperfuzijskim sindromima, rupturom aorte, akutnom valvularnom insuficijencijom i srčanom tamponadom. Malperfuzija se može manifestirati u
širokom rasponu disfunkcija organa na temelju posude grane koja je opstruirana. Malperfuzijski sindrom definira se kao gubitak opskrbe krvlju
vitalnog organa uzrokovan opstrukcijom arterijske grane sekundarnom disekciji. Ova opstrukcija može biti fiksna ili dinamična.16 Fiksna opstrukcija je
rjeđa i rezultira neusporedivom okluzijom posude grane. Obično je opstrukcija posude grane dinamična. U ovom obliku opstrukcije, grana se
komprimira sa svakim srčanim pulsiranjem. Rezultat oba oblika opstrukcije je ishemija krajnjih organa, s mogućim kvarom i infarktom ako se ne
ispravi pravodobno. Smanjenje otkucaja srca je na prvom mjestu. Smanjeni broj pulsacija rezultira manje dinamičkom kompresijom i smanjuje
vjerojatnost širenja. Nakon što se tada kontrolira rad srca, krvni tlak treba smanjiti.

Vrste seciranja

Klasifikacija disekcije aorte temelji se na anatomskom položaju ulazne suze i/ili opsegu secijske preklopke. Te su informacije ključne za upravljanje
seciranjem. To pokreće odluku da se nastavi s kirurškim ili medicinskim upravljanjem. Najčešće korištene klasifikacije su Stanford16 i DeBakey17
sustave, kako je navedeno u tablici 56.–3. (vidjeti sliku 56.–3. za dijafragmalni prikaz gore navedenih klasifikacija).

Table 56–3
DeBakey and Stanford classification.

DeBakey
Category I: Dissection tear in the ascending aorta propagating distally to include at least the aortic arch and typically the descending aorta
Category II: Dissection tear only in the ascending aorta
Category III: Dissection tear in the descending aorta propagating most often distally
Category IIIa: Dissection tear only in the descending thoracic aorta
Category IIIb: Tear extending below the diaphragm

Stanford
Type A: All dissections involving the ascending aorta irrespective of the site of tear
Type B: All dissections that do not involve the ascending aorta; note that involvement of the aortic arch without involvement of the ascending aorta
in the Stanford classificationn is labelled as type B

Slika 56.­3.

Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
Stanford i DeBakey klasifikacija. (Reproducirano uz dopuštenje Nienaber CA, Clough RE: Upravljanje akutnom disekcijom aorte, Lancet. 28. veljače
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros
2015.; 385(9970):800­811.)
Page 7 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Slika 56.­3.

Stanford i DeBakey klasifikacija. (Reproducirano uz dopuštenje Nienaber CA, Clough RE: Upravljanje akutnom disekcijom aorte, Lancet. 28. veljače
2015.; 385(9970):800­811.)

Najveća smrtnost je u prvih 48 sati, stoga je rano prepoznavanje vrlo važno. Postaje posebno kritičan kod mlađih pacijenata, onih s bolestima vezivnog
tkiva i kod žena koje mogu imati atipične simptome i znakove.

Dijagnostička procjena

Rendgen prsnog koša: Pokazuje proširenu medijsku razinu, dvostruku ili nepravilnu konturu aorte. To također može biti normalno.

EKG: Može pokazati znakove koronarne malperfuzije.

Laboratoriji: Povišeni srčani enzimi, LFT, laktat.

CT angiografija (CTA) je istraživanje izbora.18 Široko je dostupan, brz i neinvazivan. Pomaže u dijagnosticiranju i klasificiranju disekcije, a također
omogućuje ranu identifikaciju distalnih komplikacija s detaljnim pogledom na srčanu, torakalnu i vaskularnu anatomiju (vidi sliku 56–4 za aksijalno i
slika 56–5 za koronalni prikaz CT skeniranja disekcije tipa B).

Slika 56.­4.

Disekcija aorte tipa B.

Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 8 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
slika 56–5 za koronalni prikaz CT skeniranja disekcije tipa B).
Access Provided by:

Slika 56.­4.

Disekcija aorte tipa B.

Slika 56.­5.

Disekcija aorte tipa B.

Transtorakalni ECHO (TTE) ­ Kod hemodinamski nestabilnog pacijenta, fokusirani srčani ultrazvuk obučenog intenzivista može pomoći u vremenski
osjetljivoj procjeni i procjeni veličine korijena aorte, valvularne funkcije i prisutnosti disekcije.

Transezofagealni ECHO (TEE) ­ Nudi mnogo bolje snimanje i prostornu rezoluciju za procjenu primarne suze, sekundarne komunikacije i istinske
Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
kompresije lumena.
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 9 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Upravljanje akutnom disekcijom aorte
 Access Provided by:

Transtorakalni ECHO (TTE) ­ Kod hemodinamski nestabilnog pacijenta, fokusirani srčani ultrazvuk obučenog intenzivista može pomoći u vremenski
osjetljivoj procjeni i procjeni veličine korijena aorte, valvularne funkcije i prisutnosti disekcije.

Transezofagealni ECHO (TEE) ­ Nudi mnogo bolje snimanje i prostornu rezoluciju za procjenu primarne suze, sekundarne komunikacije i istinske
kompresije lumena.

Upravljanje akutnom disekcijom aorte

Seciranje tipa A ­ Pacijenti s akutnom disekcijom tipa A koji ne primaju terapiju umiru brzinom od 1% do 2% na sat tijekom prvog dana, a gotovo
polovica umire za 1 tjedan. Stoga je novi kirurški popravak apsolutna indikacija za akutnu uzlaznu disekciju aorte jer postoji visok rizik od smrtnosti s
obzirom na neposrednu opasnost od retrogradne disekcije i sve prethodno raspravljene srčane komplikacije.

Seciranje tipa B ­ Pacijenti s nekompliciranom silaznom disekcijom torakalne aorte tradicionalno se liječe medicinskom terapijom. Osim medicinskog
upravljanja, komplicirane disekcije (malperfuzija, aneurizma i vatrostalna bol) zahtijevaju rane TEVAR ± pomoćne postupke po potrebi u odnosu na
otvoreni kirurški popravak. Otvoreni kirurški popravak ima visok perioperativni pobol i smrtnost i rijetko je tretman izbora. U novije vrijeme trend je
prema endovaskularnom upravljanju visokorizičnim seciranjem tipa B, čak i ako je nekomplicirano. Visokorizični pacijenti uključuju one s patentom i
velikim lažnim lumenima (> 22 mm) i one s aortom dimenzija većom od 4 cm pri početnoj prezentaciji. U idealnom slučaju, ovaj tretman treba ponuditi
onima s očekivanim životnim vijekom od otprilike 5 godina. Endovaskularno liječenje visokorizičnih nekompliciranih disekcija tipa B treba provesti
tijekom subakutne faze (2­6 tjedana) ako je moguće.19

Upravljanje JIL­om

Pacijenti s dubokom hemodinamskom nestabilnošću moraju se intubirati i provjetravati bez odgađanja.

Medicinska terapija je imperativ u upravljanju seciranjem tipa A i tipa B stanforda. Medicinsko upravljanje ovisi o ograničavanju širenja intimalne suze i
smanjenju krvnog tlaka tijekom vremena (dP/dT). Pomno praćenje na intenzivnoj njezi s ciljem brzog smanjenja otkucaja srca i normalizacije krvnog
tlaka je kritično. Važno je napomenuti da je nužno osigurati odgovarajuću analgeziju kako bi se spriječio odgovor kateholamina izazvanog boli, koji će
uzrokovati povećani stres smicanja na intimalnom zidu. Stalna budnost na bilo kakve dokaze o malperfuziji organa ili udova također je temeljna u
liječenju ovih slabih pacijenata.

Kontrola impulsa

Cilj je smanjiti kontraktilnost lijeve klijetke, spriječiti i izbjeći tahikardiju kako bi se smanjila sila smicanja i time smanjilo širenje intimalne suze. Cilj je
postići ciljani sistolički krvni tlak od 100 do 120 mm Hg i otkucaje srca od 60 do 75. To se najbolje postiže IV beta blokadom kao što su labetalol i
esmolol. Esmolol ima prednost kraćeg poluživota, a time i potencijalno manje rizičnog za upotrebu u bolesnika s netolerancijom na beta blokadu
poput onih s astmom i zatajenjem srca.

Ako nakon beta blokade krvni tlak i dalje ostane povišen, tada se mogu dodati blokatori kapanja IV nitroprusida ili IV blokatori kalcijevih kanala.
Nitroprusside se ne smije koristiti bez prethodne beta blokade, jer sama vazodilatacija može uzrokovati refleksnu tahikardiju i povećanu
kontraktilnost lijeve klijetke i pogoršanje stresa zidnog smicanja. Hidralazin se općenito izbjegava jer povećava stres smicanja stijenke aorte. Sve ove
pacijente treba pratiti u okruženju intenzivne njege s arterijskim kateterom po mogućnosti u ruci s višim krvnim tlakom.

Kontrola boli ­ U većini slučajeva bol je pokazatelj trajne disekcije, a rješavanje boli može biti pokazatelj zaustavljanja seciranja. Uporna bol izaziva
snažan odgovor kateholamina i može pogoršati tahikardiju uzrokujući povećanje stresa smicanja. Stoga treba dati dobru kontrolu boli s narkoticima
kao što su morfij ili hidromorfon uz pomno praćenje respiratornog statusa i hemodinamskih parametara u JIL­u.

Prepoznavanje malperfuzije ­ Kao što je prethodno navedeno, potreba za ranim prepoznavanjem i visokim kliničkim indeksom sumnje na malperfuziju
organa i udova imperativ je za odgovarajuće upravljanje seciranjem tipa B. Uvijek potražite dokaze malperfuzije organa s laboratorijskim dokazima
mliječne acidoze, metaboličke acidoze, vjerojatne rabdomiolize (u slučajevima ishemije udova, trbušne ishemije) kao što su povišenje CPK, mioglobin
urin i povišenje enzima specifičnih za organe. U pristupu temeljenom na sustavu potrebno je pratiti nalaze kliničkih pregleda kako je navedeno u
tablici 56.–4.

Table 56–4
Malperfusion syndromes.

Anatomic Complications
Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254 Symptoms and Signs
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 10 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Carotid malperfusion Syncope, focal neurologic deficits

Spinal malperfusion Paraparesis and paraplegia
organa i udova imperativ je za odgovarajuće upravljanje seciranjem tipa B. Uvijek potražite dokaze malperfuzije organa s laboratorijskim dokazima
Access Provided by:
mliječne acidoze, metaboličke acidoze, vjerojatne rabdomiolize (u slučajevima ishemije udova, trbušne ishemije) kao što su povišenje CPK, mioglobin
urin i povišenje enzima specifičnih za organe. U pristupu temeljenom na sustavu potrebno je pratiti nalaze kliničkih pregleda kako je navedeno u
tablici 56.–4.

Table 56–4
Malperfusion syndromes.

Anatomic Complications Symptoms and Signs

Carotid malperfusion Syncope, focal neurologic deficits

Spinal malperfusion Paraparesis and paraplegia

Aortic valvular insufficiency Early diastolic murmur, dyspnea

Coronary malperfusion with myocardial ischemia Anginal chest pain, dyspnea, ischemic changes in EKG

Pericardial tamponade Dyspnea, pulsus paradoxus, jugular venous distension, muffled heart sounds

Subclavian or iliofemoral artery malperfusion Pulse deficit, cold, painful extremity, sensory, motor deficit, syncope

Mesenteric malperfusion Nausea, vomiting, abdominal pain

Renal malperfusion Oliguria, anuria, hematuria, AKI

STENOZA KAROTIDNE ARTERIJE
Mjesto koje najčešće pogađa karotidna ateroskleroza je karotidna bifurkacija, često s produžetkom u proksimalnu unutarnju karotidnu arteriju (tj.
podrijetlo). Progresija ateromatalnog plaka na karotidnoj bifurkaciji rezultira sužavanjem osvjetljenja, često praćenim ulceracijom. Taj proces može
dovesti do ishemijskog moždanog udara ili prolaznog ishemijskog napada (TIA) od embolizacije, tromboze ili hemodinamičkog kompromisa (vidi
sliku 56.–6. za CT snimanje teške karotidne bolesti).

Slika 56.­6.

Teška karotidna bolest.

Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 11 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Stentiranje karotidne arterije manje je invazivna alternativa endarterektomiji. Postoji veći rizik od periproceduralnog moždanog udara s
sliku 56.–6. za CT snimanje teške karotidne bolesti).
Access Provided by:

Slika 56.­6.

Teška karotidna bolest.

Stentiranje karotidne arterije manje je invazivna alternativa endarterektomiji. Postoji veći rizik od periproceduralnog moždanog udara s
angioplastikom i stentingom ograničenim na pacijente starije od 70 godina. Međutim, postoji veći rizik od infarkta miokarda (nefatalne), paralize
kranijalnog živca (obično prolaznog) i kirurškog hematoma s endarterektomijom.20

Postoperativno većina tih pacijenata može zahtijevati pomnije praćenje i njegu u jedinici srednje njege, kao što je jedinica za odstupanje.

Karotidna kirurgija jedinstvena je po tome što je jedna od glavnih komponenti fiziološkog kontrolnog mehanizma arterijskog tlaka, baroreceptori u
karotidnom sinusu, uključeni u sam proces bolesti i mogu biti pod utjecajem kirurškog zahvata, istodobne terapije i anestezije.

Postkarotidna endarterektomija ­ Karotidna denervacija baroreceptora uzrokuje povećanu varijabilnost arterijskog tlaka.21

Bradikardija se može vidjeti perioperativno i intraoperativno. Može se vidjeti hipotenzija ili hipertenzija. Neophodno je agresivno liječiti
postoperativnu hipertenziju u tih bolesnika, jer može predisponirati cerebralni edem, sindrom cerebralne hiperperfuzije i intracerebralno krvarenje.
Nadmorske visine krvnog tlaka sa SBP­om većom od 160 mm Hg mogu se kontrolirati kapanjem nitroglicerina ili kapanjem nikarpipina. Nizak krvni tlak
sa SBP manjim od 90 mm Hg može se liječiti kapanjem fenilefrina.

Stentiranje postkarotidne arterije ­ Istezanje posude balonom ili stentom i stimulacija karotidnih baroreceptora može dovesti do pada vaskularnog
tonusa što dovodi do prolazne hipotenzije ili bradikardije. Najčešće je hipotenzija prolazna i rješava se na vrijeme. Akutno, bradikardija se može liječiti
atropinom ili glikoliratom. Ako je uporan, može biti potrebno kapanje fenilefrina dok se ne postigne spontana hemodinamska stabilnost.
Baroreceptoru može trebati sati do dana da regulira. Rana ambulacija i aktivnost pomažu u postizanju novog stalnog stanja.

Bradikardija se često može primijetiti u jedinici za praćenje srca, međutim, u rijetkim slučajevima simptomatske bradikardije sa stopama ispod 40,
preporučujemo atropin u dozama od 0,5 mg IV gurnuti do ukupno 3 mg. Tempo je rijetko potreban.

AKUTNA ISHEMIJA UDOVA
Akutna arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta naglo predstavlja klasične značajke ishemije ­ bol, bljedilo, bez pulsa, parestezije i paralizu.

Tradicionalno, najčešći uzrok bila je arterijska embolizacija iz srčanih izvora. S poboljšanom antikoagulacijom i upravljanjem aritmijom, arterijska
tromboza u okruženju poznate arterijske bolesti sada je najčešći uzrok arterijske ishemije. Ostali uzroci uključuju izravnu arterijsku traumu, disekciju
aorte, opstrukciju odljeva vena ili stanja niskog protoka.
Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
Rutherfordova klasifikacija akutne ishemije udova koristi se za korelaciju kliničkih nalaza i mjesta okluzije arterija (referenca na tablicu 56–5). Ako su
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 12 / 15
povijest i fizikalni pregled jasno dokaz akutne ishemije udova, ne bi trebalo biti kašnjenja u pokretanju konačnog liječenja.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Table 56–5
Akutna arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta naglo predstavlja klasične značajke ishemije ­ bol, bljedilo, bez pulsa, parestezije i paralizu.
Access Provided by:

Tradicionalno, najčešći uzrok bila je arterijska embolizacija iz srčanih izvora. S poboljšanom antikoagulacijom i upravljanjem aritmijom, arterijska
tromboza u okruženju poznate arterijske bolesti sada je najčešći uzrok arterijske ishemije. Ostali uzroci uključuju izravnu arterijsku traumu, disekciju
aorte, opstrukciju odljeva vena ili stanja niskog protoka.

Rutherfordova klasifikacija akutne ishemije udova koristi se za korelaciju kliničkih nalaza i mjesta okluzije arterija (referenca na tablicu 56–5). Ako su
povijest i fizikalni pregled jasno dokaz akutne ishemije udova, ne bi trebalo biti kašnjenja u pokretanju konačnog liječenja.

Table 56–5
Rutherford classification of acute limb ischemia.

Findings Doppler Signals
Category Description/Prognosis
Sensory loss Muscle weakness Arterial Venous

I. Viable Not immediately threatened None None Audible Audible

II. Threatened

a. Marginally Salvageable if promptly treated Minimal (toes) or none None Inaudible Audible

b. Salvageable with immediate revascularization More than toes associated with Mild/moderate Inaudible Audible

Immediately rest pain

III. Major tissue loss or permanent nerve damage Profound anesthetic Profound paralysis Inaudible Inaudible

Irreversible inevitable (rigor)

Liječenje se prvenstveno dijeli na kiruršku ili endovaskularnu revaskularizaciju. Postoji mnogo mogućih kirurških opcija. Endovaskularni tretmani
često uključuju trombolizu. Svi pacijenti liječeni kontinuiranim trombolitičkim infuzijama trebaju biti primljeni na JIL ili krevet jedinice za spuštanje
radi pomnijeg praćenja.

Kontinuirana trombolitička terapija koristi se kao alternativa otvaranju kirurških zahvata ili liječenju rezidualnog ugruška nakon perkutane
trombektomije. Litička terapija usađuje se kroz infuzijski kateter smješten u trombu. Unatoč povezanosti s većom učestalošću hemoragijskih
komplikacija, intra­arterijska infuzija urokinaze smanjila je potrebu za otvorenim kirurškim zahvatima, bez značajno povećanog rizika od amputacije ili
smrti.22 Trenutno korištena sredstva su alteplaza, reteplaza i urokinaza. Doze su sljedeće:

Alteplazma: kontinuirana, 0,5 do 1,0 mg/kg/h (maksimalno 40 mg); bolus, 2 do 5 mg bolusa, zatim kontinuirana infuzija; pulsni sprej, 0,5 mg/mL pri 0,2
mL svakih 30 do 60 sekundi.

Reteplase: kontinuirana, 0,25 do 0,5 U/h (maksimalno 20 jedinica); bolus, 2 do 5 U bolus, zatim kontinuirana infuzija.23

Na temelju ISPITIVANJA TOPAS­a sada se preporuča započeti pacijenta s istodobnom subterapeutskom dozom heparina koja se daje kroz arterijski
omotač kako bi se spriječila perikateterna arterijska tromboza. Heparin se primjenjuje u subterapijskoj dozi kako bi se izbjegao rizik od velikog
intrakranijalnog krvarenja. Heparin se infundira brzinom od 200 do 500 jedinica / h kada se daje s intra­arterijskim TPA s ciljem PTT 1,25 do 1,5 puta
kontrolom.

Dvadeset i četiri sata nakon inicijacije trombolitičkih sredstava pacijenti se vraćaju u angiografski apartman radi ponovne procjene prohodnosti
plovila.

U monitoru JIL­a slijedi sljedeće:

1.  Gubitak krvi ­ Procijenjeno kliničkim pregledom i laboratorijskim nalazima o potpunoj krvnoj slici, parametrima zgrušavanja (PT, aPTT, fibrinogen,
proizvodi razgradnje fibrina). Ako postoji krvarenje na mjestu pristupa, isključite trombolitičko sredstvo na 1 sat i ponovno procijenite pacijentov
klinički pregled i laboratorijske parametre. Ako je normalno, ponovno pokrenite istu početnu dozu ili smanjite. Svaki dokaz teškog gubitka krvi
zahtijeva brzu ponovnu procjenu od strane vaskularnog kirurškog tima, oživljavanje i rani CT za procjenu retroperitonealnog krvarenja.

Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
2.  Razina fibrinogena i parametri zgrušavanja svakih 6 sati ­ Rizik od velikog krvarenja povećava se kada razina fibrinogena padne na manje od 100 mg
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 13 / 15
/ dL ili se PTT poveća na 3 do 5 puta više od normalnog. Ako je razina fibrinogena manja od 100, isključite trombolitičku infuziju i ponovno
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
procijenite razinu fibrinogena za 6 sati. Nakon normalizacije, ponovno pokrenite infuziju u pola početne doze.

3.  Moždani udar ­ Neurochecks svaki sat je potreban za procjenu hemoragijskog moždanog udara. Ako neurološki deficit postane očigledan, moraju
1.  Gubitak krvi ­ Procijenjeno kliničkim pregledom i laboratorijskim nalazima o potpunoj krvnoj slici, parametrima zgrušavanja (PT, aPTT, fibrinogen,
Access Provided by:

proizvodi razgradnje fibrina). Ako postoji krvarenje na mjestu pristupa, isključite trombolitičko sredstvo na 1 sat i ponovno procijenite pacijentov
klinički pregled i laboratorijske parametre. Ako je normalno, ponovno pokrenite istu početnu dozu ili smanjite. Svaki dokaz teškog gubitka krvi
zahtijeva brzu ponovnu procjenu od strane vaskularnog kirurškog tima, oživljavanje i rani CT za procjenu retroperitonealnog krvarenja.

2.  Razina fibrinogena i parametri zgrušavanja svakih 6 sati ­ Rizik od velikog krvarenja povećava se kada razina fibrinogena padne na manje od 100 mg
/ dL ili se PTT poveća na 3 do 5 puta više od normalnog. Ako je razina fibrinogena manja od 100, isključite trombolitičku infuziju i ponovno
procijenite razinu fibrinogena za 6 sati. Nakon normalizacije, ponovno pokrenite infuziju u pola početne doze.

3.  Moždani udar ­ Neurochecks svaki sat je potreban za procjenu hemoragijskog moždanog udara. Ako neurološki deficit postane očigledan, moraju
se držati svi trombolitici i antikoagulansi. Potrebne su hitne konzultacije o neurologiji i CT glave.

Komplikacije

Rabdomioliza sekundarna do akutnoj reperfuzijskoj ozljedi očituje se izrazito povišenom razinom CPK, mliječnom acidozom, mioglobinurijom,
hiperkalemijom i akutnom ozljedom bubrega. Sve ove laboratorijske parametre treba često pratiti u JIL­u. U osnovi se liječi agresivnom hidratacijom i
po potrebi s urinarnom alkalizacijom.

Sindrom odjeljka je strašna komplikacija koja ponekad zahtijeva fasciotomiju od 4 odjeljka. Sindrom odjeljka može se dijagnosticirati klinički ili
pronalaženjem pritisaka odjeljka većih od 30 mm Hg. U JIL­u dijagnoza može biti okultna i potreban je visok indeks sumnje. Profilaktičku fasciotomiju
treba obaviti kod bilo koga s više od 6 sati ishemije ili bilo koga s nepouzdanim ispitom.

REFERENCE

1. Kent KC. Klinička praksa. Aneurizma trbušne aorte. N Engl J med . 2014;371(22):2101–2108. [PubMed: 25427112] 

2. Jazavac S, Bedenis R, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovaskularno liječenje za rupturu aneurizme abdominalne aorte. Cochrane baza
podataka Syst Rev . 2014;7:CD005261.

3. Zaslađivanje MJ, Ulug P, Powell JT, Desgranges P, Balzam R; Puknuti aneurizma trialists. Puknuta ispitivanja aneurizme: važnost dugoročnijih ishoda
i metaanalize za jednogodišnju smrtnost. Eur J Vasc Endovasc Surg . 2015;50(3):297–302. [PubMed: 25981698] 

4. Žaliti R, Gomes M, Zaslađivanje MJ et al. Endovaskularna strategija ili otvoreni popravak za puknuće aneurizme abdominalne aorte: jednogodišnji
ishodi iz RANDOMIZIRANOG ISPITIVANJA IMPROVE. Eur srce J . 2015;36(31):2061–2069. [PubMed: 25855369] 

5. Kvaliteta zdravlja Ontario. Fenestirani endovaskularni transplantati za popravak juktarenalnih aneurizmi aorte: analiza temeljena na dokazima. Ont
Health Technol Procijenite Ser . 2009;9(4):1–51.

6. Dias NV, Resch TA, Sonesson B, Ivančev K, Malina M. EVAR aortoiliac aneurizme s razgranatim stent­graftovima. Eur J Vasc Endovasc Surg .
2008;35(6):677–684. [PubMed: 18378472] 

7. Elefteriades JA, Farkas EA. Aneurizma torakalne aorte: klinički relevantne kontroverze i nesigurnosti. J Am Coll Cardiol . 2010;55(9):841–857.
[PubMed: 20185035] 

8. Saratzi AN, Goodyear S, Sur H, Saedon M, Imray C, Mahmood A. Akutna ozljeda bubrega nakon endovaskularnog popravka aneurizme abdominalne
aorte. J. Endovasc Ther . 2013;20(3):315–330. [PubMed: 23731304] 

9. Kovani K, Wanhainen A, Valtysson J. Björck M. Kolonska ishemija i intraabdominalna hipertenzija nakon otvorenog popravka puknuća aneurizme
abdominalne aorte. Br J. Surg . 2009;96:621–627. [PubMed: 19384909] 

10. Bajardi G, Pecoraro F, Mirabella D, Bracale UM, Bellisi MG. Sindrom trbušnog odjeljka (ACS) nakon otvorenog popravka aneurizme abdominalne
aorte (AAA). Ann Ital Chir . 2009;80(5):369–374. [PubMed: 20131549] 

11. Gravereaux EC, Faries PL, Burks JA, et al. Rizik od ishemije leđne moždine nakon endograftnog popravka aneurizme torakalne aorte. J Vasc Surg .
2001;34(6):997–1003. [PubMed: 11743551] 

12. Kotelis D, Bianchini C, Kovacs B, Müller T, Bischoff M, Böckler D. Rano iskustvo s automatskom drenažom cerebrospinalne tekućine kontroliranom
Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
tlakom tijekom popravka torakalne endovaskularne aorte. J. Endovasc Ther . 2015;22(3):368–372. [PubMed: 25862367] 
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 14 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
13. Hnath JC, Mehta M, Taggert JB, et al. Strategije za poboljšanje ishemije leđne moždine u popravku endovaskularne torakalne aorte: ishodi
prospektivnog protokola odvodnje cerebrospinalne tekućine. J Vasc Surg . 2008;48(4):836–840. [PubMed: 18723308] 
aorte (AAA). Ann Ital Chir . 2009;80(5):369–374. [PubMed: 20131549] 
Access Provided by:

11. Gravereaux EC, Faries PL, Burks JA, et al. Rizik od ishemije leđne moždine nakon endograftnog popravka aneurizme torakalne aorte. J Vasc Surg .
2001;34(6):997–1003. [PubMed: 11743551] 

12. Kotelis D, Bianchini C, Kovacs B, Müller T, Bischoff M, Böckler D. Rano iskustvo s automatskom drenažom cerebrospinalne tekućine kontroliranom
tlakom tijekom popravka torakalne endovaskularne aorte. J. Endovasc Ther . 2015;22(3):368–372. [PubMed: 25862367] 

13. Hnath JC, Mehta M, Taggert JB, et al. Strategije za poboljšanje ishemije leđne moždine u popravku endovaskularne torakalne aorte: ishodi
prospektivnog protokola odvodnje cerebrospinalne tekućine. J Vasc Surg . 2008;48(4):836–840. [PubMed: 18723308] 

14. Steele SR. Ishemijski kolitis komplicira veliku vaskularnu kirurgiju. Surg Clin North Am . 2007;87(5):1099–1114. [PubMed: 17936477] 

15. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Dijagnoza i upravljanje disekcijom aorte – preporuke Radne skupine za disekciju aorte, Europskog kardiološkog
društva. Eur srce J . 2001;22:1642–1681. [PubMed: 11511117] 

16. Dnevni PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE. Upravljanje akutnim disekcijama aorte. Ann Thorac Surg . 1970;10(3):237–247.
[PubMed: 5458238] 

17. Brunner NW, Ignaszewski A. Aortic interludij: dr. Michael DeBakey, disekcija aorte i preporuke za probir aneurizme abdominalne aorte. BCMJ .
2011;53(2):79–85.

18. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM et al. Međunarodni registar akutne disekcije aorte (IRAD): novi uvidi u staru bolest. JAMA . 2000;283:897–
903. [PubMed: 10685714] 

19. Fattori R, Cao P, De Rango P. Interdisciplinarni stručni konsenzusni dokument o upravljanju disekcijom aorte tipa B. J Am Coll Cardiol .
2013;61(16):1661–1678. [PubMed: 23500232] 

20. Bonati L. Stenting ili endarterektomija za pacijente sa simptomatskom karotidnom stenozom. Neurol Clin . 2015;33(2):459–474. [PubMed:
25907916] 

21. Stoneham Dr. Med., Thompson JP. Upravljanje arterijskim tlakom i karotidna endarterektomija. Br J. Anaesth . 2009;102(4):442–452. [PubMed:
19233880] 

22. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. Usporedba rekombinantne urokinaze s vaskularnom kirurgijom kao početnim liječenjem akutne arterijske okluzije
nogu. Istraživači trombolize ili periferne arterijske kirurgije (TOPAS). N Engl J med . 1998;338:1105–1111. [PubMed: 9545358] 

23. Morrison  HL. Catheter­directed thrombolysis for acute limb ischemia. Semin Intervent Radiol . 2006;23(3):258–269.  [PubMed: 21326772] 

24. Nienaber  CA, Clough  RE. Management of acute aortic dissection. Lancet . 2015;385(9970):800–811.  [PubMed: 25662791] 

Downloaded 2023­1­1 5:1 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 56: Postoperative Vascular Surgery Care, Charanya Sivaramakrishnan; Rami Tadros Page 15 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility