TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

***** 🙠🕮🙢 *****

BỆNH ÁN
NHI KHOA
Họ và tên: Phạm Như Hoa
Mã SV : 17100026
Lớp : QH.2017.Y

Hà Nội 03 / 2023
 I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN MINH TÂM
2. Tuổi: 11 ngày tuổi (29/03/2023)
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Hợp Thành – Yên Thành – Nghệ An
6. Liên hệ: Bố Nguyễn Công Hoàng – 31 tuổi – Bác sĩ
Mẹ Nguyễn Phương Thảo – 24 tuổi – Nhân viên
7. Số điện thoại liên hệ: 0818xxxxxx
8. Ngày vào viện: 10h, 09/04/2023
9. Ngày làm bệnh án: 12/04/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: sốt, ho đờm nhiều
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện ho húng hắng, chảy mũi trong. Cách vào
viện 1 ngày, trẻ sốt cao liên tục, cao nhất 38,9 độ, có đáp ứng với thuốc hạ sốt,
kèm ho đờm nhiều. Trẻ bú tốt, không nôn-trớ, đại tiện phân vàng sệt, nước tiểu
vàng nhạt => vào Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Bạch Mai
Tình trạng lúc nhập viện:
- Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37,5 độ C.
- Tự thở, môi hồng, SpO2 = 97%, không RLLN, nhịp thở 43 lần/phút.
- Bú được, đại tiểu tiện bình thường.
Ngày thứ 1, 2 tại viện: trẻ sốt nhẹ từng cơn tự hết, khò khè, tự thở môi chi
hồng, NT 46 lần/ phút, không RLLN, bú được, đại tiểu tiện bình thường
Hiện tại, ngày thứ 3 điều trị tại viện:
Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37 ºC
-
Còn ho đờm ít, tự thở, môi chi hồng.
-
-
Thở nhanh, nhịp thở 62 lần/ phút, RLLN nhẹ
Trẻ bú được 50ml sữa/lần, 3 tiếng/lần, không nôn - trớ, đại tiểu tiện bình
-
thường.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân
- Sản khoa: con lần 1, đẻ mổ thai 41 tuần do tim thai chậm, đẻ ra khóc ngay,
không nằm hồi sức, không thở oxy, cân nặng lúc đẻ 3000gram
- Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn
- Chủng ngừa: BCG, Viêm gan B
- Bệnh đã mắc: chưa phát hiện bất thường
3.2Tiền sử gia đình:
- Mẹ không phát hiện bất thường trong mang thai, chuyển dạ
- Người tắm cho trẻ có biểu hiện viêm long đường hô hấp trên
4. Khám bệnh hiện tại ngày
4.1 Khám lúc vào viện
- Trẻ tỉnh, A/AVPU.
- Nhiệt độ 37,5 độ C.
- Tự thở, môi hồng, SpO2 = 97%, không RLLN, nhịp thở 43 lần/phút. Phổi
thông khí đều, không rale.
- Tim đều tần số 150 chu kỳ/phút, mạch rõ, chi ấm, refill < 2s.
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to. Đại tiểu tiện bình thường.
4.2 Khám hiện tại: ngày thứ 3 điều trị tại viện
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch 150 lần/ phút.

+ Nhiệt độ 37 ºC
+ NT 62 lần/ phút.

- Da, niêm mạc hồng, không mụn phỏng, lưỡi sạch, mắt không sưng nề, chảy
dịch, rốn khô
- Không phù, không XHDD.
- Thể trạng trung bình: m = 3,1kg, h = 46cm, vòng đầu = 35cm
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.

4.3 Hô hấp
- Trẻ tự thở, môi chi hồng, nhịp thở 62 lần/ phút, SPO2 = 96%.
- RLLN nhẹ, không phập phồng cánh mũi, co kéo cơ liên sườn
- Phổi thông khí đều, rale ẩm nhỏ hạt đáy phổi 2 bên
4.4 Tim mạch
- Tim đều: T1, T2 rõ, tần số 150 lần/phút. Không tiếng thổi bất thường
- Mạch cánh tay, mạch bẹn bắt rõ, đều 2 bên
- Refill < 2s
4.5 Tiêu hoá
- Bụng mềm, không chướng, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ
- Gan, lách không to thấy
4.6 Thần kinh
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Thóp phẳng, Phản xạ sơ sinh (+)
- Tư thế nằm: các chi tư thế gấp
- Trương lực cơ bình thường, vận động chi tốt
4.7 Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nữ 11 ngày tuổi, 3,1kg. Tiền sử khỏe mạnh, con lần 1 đẻ mổ 41 tuần.
Vào viện vì sốt, ho đờm. Bệnh diễn biến 7 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: chảy mũi trong, ho đờm trắng.
- Hội chứng nhiễm trùng (+)
- Hội chứng màng não (-): trẻ tỉnh, bú được, không quấy khóc, thóp phẳng,
phản xạ sơ sinh (+)
- Hội chứng suy hô hấp (-): Tự thở SpO2 96%, môi chi hồng, nhịp thở 62
lần/phút, RLLN nhẹ.
- Phổi thông khí đều, rale ẩm nhỏ hạt 2 đáy phổi
- Da không có mụn phỏng, mi mắt không nề đỏ, không tiết dịch, rốn khô.
- Bụng mềm, không chướng, đại tiểu tiện bình thường.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn theo dõi Viêm phế quản phổi
7. Cận lâm sàng
7.1 Đề xuất cận lâm sàng
- Chẩn đoán xác định
+ Công thức máu, CRP.
+ Test nhanh, cấy dịch tỵ hầu; cấy máu.
 + Tổng phân tích nước tiểu.
+ Nội soi tai mũi họng.
+ X-quang ngực thẳng.
- Hỗ trợ điều trị:
+ Chức năng gan, thận.
+ Điện giải đồ.
7.2 Cận lâm sàng đã có
- Công thức máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
+ BC 11,5G/L; %Neut 47,4%; %Lympho 35,4%
+ HC 3,83G/L; Hb 131 g/L, Hct 0,383 L/L
+ TC 537 T/L
- Sinh hoá máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
+ CRP.hs 1,3 mg/L
+ AST/ALT 23/11 (U/L)
+ Ure/Creatinin 3,2/3,6(mmol/L)
+ Glucose 3,6 mmol/L
+ Calci TP 2,56 mmol/L
- Vi sinh: test nhanh RSV âm tính
- Nội soi Tai Mũi Họng: viêm mũi cấp
- XQ ngực thẳng: Bóng tim không to, trường phổi 2 bên không khối, nốt. Phổi
phải kém sáng, góc sường hoành 2 bên nhọn.
8. Chẩn đoán xác định: VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI
9. Điều trị tại bệnh viện
9.1 Nguyên tắc:
- Chống nhiễm khuẩn
- Chống suy hô hấp
- Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan
- Điều trị các triệu chứng và biến chứng nếu có
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị hỗ trợ
9.2 Điều trị cụ thể
- Kháng sinh
+ Unasyn 1500mg* 1lọ, lấy 235mg pha loãng tiêm TMC chia 2 lần.
+ Gentamycin 80mg/ml * 1 ống, lấy 16mg tiêm TMC 1 lầnx1/2 ống
- Điều trị hỗ trợ
 + Khí dung: NaCl 10% 5ml * 1 ống, pha với 10ml nước cất => khí dung
4ml/ lần * 3 lần.
+ Dinh dưỡng: tiếp tục bú mẹ theo nhu cầu
- Theo dõi
+ Tri giác, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2
+ Cận lâm sàng: CTM, CRP, chức năng gan, thận
10. Tiên lượng
- Viêm phế quản phổi ở trẻ sơ sinh dễ tiến triển nặng, do đó cần theo dõi, đánh
giá kỹ lưỡng để phát hiện kịp thời các dấu hiệu nặng
- Tuy nhiên, bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm nên có khả năng khỏi
sau 7 – 10 ngày.