TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT

TP.HCM KHOA RĂNG HÀM MẶT KHOA CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT

BỆNH ÁN PHỤC HÌNH

HỌ TÊN HỌC VIÊN: TRẦN THỊ THÙY TRANG

MSHV: 21150110833
LỚP CKI RHM 2021-2023
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC CẦN THƠ
KHOA RĂNG HÀM MẶT
BỘ MÔN PHỤC HÌNH RĂNG

BỆNH ÁN PHỤC HÌNH

I. PHẦN HÀNH CHÍNH :
- Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM HOÀNG
- Năm sinh: 1964
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Buôn bán
- Địa chỉ: 347/8 Lê Văn Sỹ, phường 13, quận 3, TP HCM
- Ngày nhập viện: 21/10/2022
- Mã số bệnh nhân: 22038934
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Muốn làm lại hàm giả tháo lắp đã cũ
III. BỆNH SỬ :
Bệnh nhân mất răng đã lâu, đã đeo hàm giả tháo lắp 2 hàm được 10 năm. Hiện
tại hàm giả đã cũ, mòn, không còn thẩm mỹ. Ngày 21/10/2022, bệnh nhân đi khám để
kiểm tra răng và làm lại hàm tháo lắp tại Khoa Phục Hình Bệnh Viện Răng Hàm Mặt
Thành phố Hồ Chí Minh.
IV. TIỀN SỬ:
1. Tiền sử bệnh bản thân:
1.1. Toàn thân:
- Bản thân: chưa ghi nhận bất thường
1.2. Răng Hàm Mặt:
- Ăn nhai đều 2 bên.
- Vệ sinh răng miệng : chải răng 02 lần/ ngày.
2. Tiền sử bệnh gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường.
V. KHÁM LÂM SÀNG :
Mạch: 86 l ần/phút.
1. Toàn thân :
0
Nhiệt độ: 37 C.
Tổng trạng : HA: 120/80 mmHg.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Nhịp thở: 18
lần/phút
- Dấu hiệu sinh tồn: Cân nặng:

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy 55 kg.
2. Khám cơ quan khác: Chiều cao: 155 cm.
2.1. Thần kinh:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không nhức đầu.
- Không có dấu thần kinh khu trú: không giãn đồng tử, không yếu liệt,
không tê bì vùng cằm.
- Không rối loạn thần kinh thực vật: mạch bình thường, thân nhiệt
không tăng, không rối loạn hô hấp.
2.2. Khám mắt:
- Không lồi, vận động nhãn cầu bình thường, không giảm thị lực mắt.
2.3. Khám tai mũi họng:
- Không ngạt mũi, không chảy máu mũi
- Hai tai nghe rõ, không ù tai, vành tai 2 bên bình thường.
2.4. Tim mạch:
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ.
2.5. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên, không nghe rale bệnh
2.6. Tiêu hoá:
- Ăn uống, đại tiện bình thường
- Không nôn, buồn nôn.
2.7. Thận tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu gắt.
- Nước tiểu bình thường.
2.8. Cơ - xương, khớp
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
 2.9. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường

3. Khám Chuyên Khoa Răng Hàm Mặt

3.1. Khám ngoài mặt:
- Mặt cân xứng qua đường giữa.
- Vùng trán, má, gò má, cung tiếp: Không ghi nhận bất thường.
- Vùng mắt, mũi, tai: Không chảy máu hay tiết dịch bất thường.
- Vùng môi, cằm:
 Môi trên, môi dưới tương đối cân xứng, sờ mềm, không đau.
 Không tê da vùng môi trên 2 bên (P), (T)
- Xương hàm dưới: Không ghi nhận bất thường.
- Khớp thái dương hàm:
 Trạng thái tĩnh: Vùng trước tai không sưng, da phủ hồng hào.
 Trạng thái động: Há miệng 35 mm, không đau, không tiếng kêu khớp.
- Vùng cổ: Không ghi nhận bất thường
- Hạch cổ, hạch dưới cằm, hạch dưới hàm: Sờ không chạm.
 3.2. Khám trong miệng:
- Vôi răng, vết dính trung bình
- Nướu hồng nhạt, đôi chỗ viêm nhẹ, không chảy máu khi thăm khám.
- Ngách hành lang hàm dưới: Không ghi nhận bất thường.
- Niêm mạc khẩu cái: Niêm mạc săn chắc, không ghi nhận bất thường.
- Lưỡi: Sờ mềm, vận động ra trước, lên trên, sang (P), sang (T) bình thường.
- Sàn miệng: Không ghi nhận bất thường.
Hình dạng cung hàm Trên:  Hình
U Parabol  Tam giác
Dưới:  Hình U Parabol  Tam giác
Sống hàm Trên: Cao  Thấp  Phẳng
Hình U  Hình V  Lẹm
Dưới Cao  Thấp  Phẳng
Hình U  Hình V  Lẹm
Khẩu cái Chiều dọc Cao  Thấp  Phẳng
Chiều ngang  Rộng Trung bình  Hẹp
Tương quan 2 hàm: Loại I  Loại II  Loại III
Hình dạng khuôn mặt:  Vuông Bầu dục  Tam giác
Hàm giả cũ:  Không có Có: HT/HD  Còn tốt: HT/HD
Cách sử dụng: Mang ngày  Mang ngày,đêm  Ăn không mang
Không mang nữa:  Do tâm lý  Do thẩm mỹ  Do phát âm
 PH gãy,răng sút Vật liệu biến đổi  Răng trụ rung lay
Khoảng PH( dọc): Tốt  Ít  Nhiều
Gai xương: Không  Có,vị trí...........................................
U xương:  Hàm trên  Hàm dưới
Lồi cùng Phải:  Lớn Trung bình  Nhỏ
Trái:  Lớn Trung bình  Nhỏ
Gối hậu nha Phải:  Lớn Trung bình  Nhỏ
Trái:  Lớn Trung bình  Nhỏ
Tình trạng mô mềm Trên: Bình thường  Viêm  Phập phều
Dưới: Bình thường  Viêm  Phập phều
Trương lực cơ: Bình thường  Mạnh  Yếu
Thắng: Bình thường  Bám thấp
Lưỡi: Bình thường  To  Nhỏ
Sàn miệng: Bình thường  Sâu  Cạn
Tình trạng nước bọt: Bình thường  Đặc, Loãng  Ít, Nhiều
Tình trạng răng trụ: Tủy: Bình thường  Bệnh lý  Đã điều trị
Lung lay:  Độ 1  Độ 2
Sâu răng :  Xoang loại:
Nhổ răng lần cuối ngày: cách đây 10 năm
Mất răng do:  Dị tật Chấn thương Sâu răng Nha chu
Phân loại Kennedy: Hàm trên: Ban đầu: Loại III biến thể 1
Sau điều trị tiền PH: Loại III biến thể 1
Hàm dưới: Ban đầu: Loại III biến thể 0
Sau điều trị tiền PH: Loại III biến thể 0
 - Hàm trên:
 Mất R11,21,26
 Các răng trụ bình thường, không lung lay, không sâu, không đau nhức:
R12,22,25,27
 R16 có miếng trám cũ Composite lớn ở mặt nhai-gần, không lung lay, gõ
dọc đau. Thử điện (-), thử nhiệt (-)
 R15 miếng trám Amalgam lớn ở mặt nhai, khít sát mô răng, không lung lay,
ko đau nhức, gõ dọc (-)
 R17 miếng trám Co mặt nhai, khít sát mô răng, không lung lay, gõ dọc (-).
- Hàm dưới:
 Mất R46,47
 R48 nghiêng G
 R45 xoay
 Thưa kẽ R33-43

Hàm giả cũ đã làm 10 năm, hiện đã cũ và mòn

- Sơ đồ răng:
Co Co A

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
nghiêng
gần xoay

Thưa kẽ
VI. CẬN LÂM SÀNG:
- Phim quanh chóp R16:
 Không có chất trám bít bên trong ống tủy
 Miếng trám lớn cản quang ở mặt nhai và phía gần, sát buồng tủy.
 Khoảng dây chằng nha chu dãn nhẹ, mất liên tục vùng quanh chóp ở chân
NG và NX
 Có sang thương quanh chóp ở chân T.

VII. TÓM TẮT - CHẨN ĐOÁN:

1. Tóm tắt :
Bệnh nhân nữ, 59 tuổi đến khám vì muốn làm lại hàm giả tháo lắp.
Bệnh nhân mất răng đã lâu, đã đeo hàm giả 2 hàm được 10 năm. Hiện tại hàm
giả đã cũ, mòn, không còn thẩm mỹ. Ngày 21/10/2022, Bệnh nhân đi khám để kiểm
tra và làm lại hàm tháo lắp tại Khoa Phục Hình Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Thành phố
Hồ Chí Minh.
Khám lâm sàng:
- Ngoài mặt: Mặt cân xứng qua đường giữa.
- Trong miệng:
 Vôi răng, vết dính trung bình
 Hàm trên:
o Mất R11,21,26
o Các răng trụ bình thường, không lung lay, không sâu, không đau nhức:
R12,22,25,27
o R16 có miếng trám cũ Composite lớn ở mặt nhai-gần, không lung lay, gõ
dọc đau. Thử điện (-), thử nhiệt (-)
 o R15 miếng trám Amalgam lớn ở mặt nhai, không lung lay, ko đau nhức,
gõ dọc (-)
o R17 miếng trám Co mặt nhai, khít sát mô răng, không lung lay, gõ dọc(-)
 Hàm dưới:
o Mất R46,47
o R48 nghiêng G
o R45 xoay
o Thưa kẽ R33-43
2. Chẩn đoán:
- Hàm trên: mất răng loại III biến thể I theo phân loại Kennedy
- Hàm dưới: mất răng loại III biến thể 0 theo phân loại Kennedy
- R16 hoại tử tủy
VIII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
- Cạo vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Điều trị tủy R16 + trám tái tạo R16
- Hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa hàm trên: 3 răng
- Hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa hàm dưới: 1 răng
IX. QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
 Ngày 21/10/2022
- Bệnh nhân đến khám, tư vấn kế hoạch điều trị.
- Được bác sĩ kê toa thuốc giảm dau, hẹn 3 ngày sau quay lại điều trị
 Ngày 24/10/2022: Bệnh nhân đến điều trị nội nha R26
- Mở tủy, lấy tủy, thăm dò ống tủy bằng K-file số 10, tìm được 3 ống.
- Đặt Merche, trám tạm
 Ngày 27/10/2022: Bệnh nhân đến điều trị tiếp R26
- Đo chiều dài làm việc: NG=NX=T=19mm.
- Sửa soạn ống tủy bằng phương pháp bước tới theo hệ thống Reciproc đến trâm
25
- Bơm rửa bằng dung dịch NaCl 0.9% và NaOCl 5.25%, EDTA 17%
- Trám bít ống tủy bằng Gutta percha nguội và Bioroot RCS.
- Chụp phim quanh chóp kiểm tra.
- Trám tạm bằng Cavitron.
  Ngày 31/10/2022
- Trám kết thúc R26 bằng Composite
- Trám R36,46
 ĐIỀU TRỊ PHỤC HÌNH:
- Lấy dấu sơ khởi 2 hàm bằng alginate
- Đổ mẫu sơ khởi bằng thạch cao

- Gửi labo làm nền tạm gối sáp hàm trên, hàm dưới
- Thử nền tạm gối sáp – Chỉnh thẩm mỹ - Ghi dấu khớp cắn, tương quan 2 hàm
- So màu răng: Màu A2
- Lên giá khớp 2 hàm bằng giá khớp bản lề
- Gửi labo sắp răng
 Bệnh nhân muốn làm giống theo hàm cũ của bệnh nhân, không muốn thay đổi

- Thử răng trên miệng bệnh nhân – Chỉnh thẩm mỹ

- Gửi labo ép nhựa

- Giao hàm, chỉnh khớp
- Chữa đau lần 1

Bệnh nhân hài lòng về thẩm mỹ : màu sắc và hình dạng răng
X. TIÊN LƯỢNG:
- Tiên lượng: KHÁ
 Bệnh nhân đã sử dụng hàm giả 10 năm nên dễ thích nghi và biết cách sử dụng,
bảo quản với hàm mới
 Sống hàm hàm trên, hàm dưới cao; các răng trụ còn vững ổn, không sâu, không
lung lay, không đau nhức nên khả năng lưu giữ phục hình tương đối tốt.
XI. DỰ PHÒNG:
- Hướng dẫn lại cách sử dụng và bảo quản hàm giả đúng cách cho bệnh nhân
- Kiểm tra răng miệng và cạo vôi răng định kì.