Cập nhật quản lý hen 2022

GINA 2022

TS.BS. Nguyễn Như Vinh

– Phó trưởng -Trung Tâm Đào Tạo BS Gia Đình - Đại Học Y Dược Tp.HCM
– Trưởng khoa - Thăm Dò Chức Năng Hô Hấp - Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp.HCM
– Phó Chủ Tịch – Hội BS Gia Đình Tp.Hồ Chí Minh
– Chủ tịch – Chi hội Ngủ ngáy & Ngưng thở khi ngủ Việt Nam

1
 Định nghĩa hen

Hen là một bệnh đa dạng, thường đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở. Hen được xác
định bằng bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu
chứng này thay đổi theo thời gian và mức độ, cùng với sự dao động của giới hạn luồng khí thở ra1

CNHH rất thay đổi từ hoàn toàn bình thường Giới hạn
Viêm mạn tính đường thở: → tắc nghẽn nặng/cùng 1 người. Chức năng
đường thở
thở ra rất thay đổi theo thời gian và so với
lớp lót đỏ, sưng, hẹp3 người bình thường thay đổi

Tắc nghẽn đường thở:

Hen được
Viêm mạn 3 thành tố
đặc trưng co thắt cơ trơn gây hẹp chính
bởi2: đường thở tính
Khò khè, khó thở,
nặng ngực và ho
Tăng phản ứng đường thở:
Thường có AHR thậm chí khi
không có triệu chứng hay khi Triệu
Phản ứng co thắt mạnh và
chức năng phổi bình thường.
nhanh khi bị kích thích nhẹ chứng
AHR có thể về bình thường
khi được điều trị
thay đổi

1. GINA 2020. 2. Holgate ST, Sly PD. Asthma Pathogenesis. Middleton's Allergy: Principles and Practice. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2013. 3. American Academy of Allergy Asthma and Immunology. 2013;
https://www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Libraries/ASTHMA.pdf
2
Yếu tố nguy cơ tiến tiến thành bệnh hen
Các yếu tố ký chủ và môi trường liên quan đến sự phát triển và biểu hiện hen1,2

Nguyên nhân Con đường tiến triển Biểu hiện

Host21
Ký chủ
Factors

Innate2 Adaptive2 Khởi phát các

Immunity Immunity triệu chứng
hen1
Môi trường
Hen nên được xem là một tình trạng bất thường miễn dịch phức tạp có
liên quan đến MD bẩm sinh và MD đáp ứng với mức độ khác nhau2

Các YT ký chủ1 Các YT môi trường1,4

Gen >< môi trường
– Dị nguyên
– Gen Các YT nguy cơ cao nhất:
• Trong nhà: Mạt nhà, lông thú, gián, nấm mốc
– Đưa đến dị ứng hít chất/hạt gây ra phản ứng
dị ứng hay kích thích đường • Ngoài nhà: phấn hoa, nấm mốc
– Đưa đến AHR
thở.3
Chất gây kích ứng Chế độ ăn Nhiễm trùng
Asthma
Béo phì Giới tính
Khói thuốc Ô nhiễm trong/ngoài nhà
1. Subbarao P et al. Expert Rev Clin Immunol 2009; 5(1): 77-95; 2. Holtzman MJ. Journal Clin Investig 2012; 122(8): 2741-48; 3. World Health Organization. Asthma. WHO Website. Fact sheet N°307. Updated August 2017.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/ . 4. Immunology, Allergology and Rheumatology "Asthma - From Childhood Asthma to ACOS Phenotypes“, book edited by Celso Pereira, Published: July 6, 2016. doi: 10.5772/62767.
3
http://www.intechopen.com/books/asthma-from-childhood-asthma-to-acos-phenotypes/allergen-control-in-asthma
Chẩn đoán Tiếp cận chẩn đoán theo GINA

Hô hấp ký
Có triệu Xác định chẩn đoán
chứng nghi qua tắc nghẽn đường
hen thở Các test xác định tắc nghẽn đường thở,
tăng đáp ứng đường thở hay viêm
đường thở

Chẩn đoán hen chủ yếu dựa vào TRIỆU CHỨNG (khòe khè, khó thở, nặng ngực và ho - thay đổi cường độ và thời
gian) & BẰNG CHỨNG GIỚI HẠN ĐƯỜNG THỞ THAY ĐỔI (dao động).

Hen thường liên quan đến AHR và viêm đường thở, nhưng 2 điều này không nhất thiết phải có hay đủ để chẩn đoán

Chiến lược chẩn đoán chính là dựa trên TRIỆU CHỨNG và được xác định qua tình trạng tắc nghẽn đường thở

Bằng chứng của sự thay đổi luồng khí thở ra là một phần cơ bản của chẩn đoán
1. GINA 2020

4

Chẩn đoán hen theo GINA
CNHH thay đổi quá mức và có
bất thường luồng khí thở ra
Test dãn phế quản (ngưng
SABA 4 giờ, LABA 15 giờ)
Thay đổi PEF hàng ngày sau 2
tuần
Cải thiện CNHH đáng kể sau 4
tuần điều trị
Test gắng sức
Test co thắt PQ
Thay đổi CNHH giữa các lần
thăm khám (nhạy kém, đặc hiệu
cao)
Bệnh nhân có các tr/c hô hấp
Có phải các tr/c này là điển hình của hen?
YES
Chẩn đoán: Bệnh sử có các triệu chứng thay đổi
Hỏi kỹ bệnh sử và khám lâm sàng
Bệnh sử và lâm sàng gợi ý hen? Thường có nhiều hơn 1 triệu chứng (người
lớn đôi khi chỉ có ho thôi cũng có thể là hen)
YES
Đo HHK/PEF với test GPQ
Kết quả gợi ý chẩn đoán hen?
Khò khè Nặng ngực Ho Khó thở
Thay đổi càng lớn, càng nhiều lần → dễ chẩn đoán hen
Có FEV1 giảm hay FEV1/FVC giảm
NL: ↑FEV1: >12% & >200 mL (>15% & >400 mL mạnh).
Triệu chứng
TE: ↑FEV1: >12%
NL: ΔPEF >10%**
TE: ΔPEF >13%**
NL: ↑FEV1: >12% & >200 mL (PEF† >20%)
YES Rất thay đổi theo thời gian và Nặng hơn vào ban đêm
NL: ↓FEV1 >10% & >200 mL
cường độ hay khi đi bộ
TE: ↓FEV1 of >12%, or PEF >15%
NL&TE: ↓FEV1 ≥20% ( methacholine or histamin), ↓FEV1≥15%
(hyperventilation, hypertonic saline or mannitol)
NL: ΔFEV1 >12% & >200 mL
TE: ΔFEV1 >12% hay PEF >15%
Khởi phát bởi gắng sức, cười, dị Xuất hiện hay nặng lên
nguyên, không khí lạnh khi nhiễm siêu vi
Điều trị HEN
5
GINA 2020, Box 1-1 (1/4) © Global Initiative for Asthma
 Bệnh nhân có các tr/c hô hấp
Chẩn đoán hen theo GINA Có phải các tr/c này là điển hình của hen?

NO
YES

Hỏi kỹ bệnh sử và khám lâm sàng

Bệnh sử và lâm sàng gợi ý hen?

Hỏi thêm bệnh sử Xét nghiệm để chẩn

NO đoán các bệnh khác
YES Xác định chẩn đoán khác?

Đo HHK/PEF với test GPQ

Kết quả gợi ý chẩn đoán hen?

YES YES

Điều trị HEN Điều trị bệnh được chẩn đoán

6
GINA 2020, Box 1-1 (2/4) © Global Initiative for Asthma
 Bệnh nhân có các tr/c hô hấp
Chẩn đoán hen theo GINA Có phải các tr/c này là điển hình của hen?

NO
YES

Hỏi kỹ bệnh sử và khám lâm sàng

Bệnh sử và lâm sàng gợi ý hen?

Hỏi thêm bệnh sử Xét nghiệm để chẩn

NO đoán các bệnh khác
YES Xác định chẩn đoán khác?

Đo HHK/PEF với test GPQ

Kết quả gợi ý chẩn đoán hen?

NO Lặp lại ở dịp khác hay làm test

khác NO
YES
Các định chẩn đoán hen?

YES NO YES

Xem xét điều trị bệnh nghi ngờ cao

nhất hay chuyển viện

Điều trị HEN Điều trị bệnh được chẩn đoán

7
GINA 2020, Box 1-1 (3/4) © Global Initiative for Asthma
 Bệnh nhân có các tr/c hô hấp
Có phải các tr/c này là điển hình của hen?

NO
YES

Tr/c Hen trong hầu hết

4 Liều trung bình
các ngày; thức giấc do
ICS/LABA (điều trị Hỏi kỹ bệnh sử và khám lâm sàng
hen ≥1 lần/tuần; và chức
duy trì hoặc MART) Bệnh sử và lâm sàng gợi ý hen?
năng phổi thấp?

Hỏi thêm bệnh sử Xét nghiệm để chẩn

Tr/c Hen trong hầu hết 3 Liều thấp NO đoán các bệnh khác
các ngày; thức giấc do ICS/LABA (điều trị Khẩn cấp và ít nghĩ đến
các chẩn đoán khác YES Xác định chẩn đoán khác?
hen ≥1 lần/tuần? duy trì hoặc MART)

Liều thấp ICS hằng Đo HHK/PEF với test GPQ

2 ngày hoặc liều thấp Kết quả gợi ý chẩn đoán hen?
Tr/c Hen ≥2 lần/tháng ICS-formoterol khi
cần

1 Lặp lại ở dịp khác hay làm test

Liều thấp ICS- NO
khác NO
formoterol khi cần YES
Các định chẩn đoán hen?

YES YES
Điều trị theo kinh nghiệm
NO
Đánh giá đáp ứng
Làm XN chẩn đoán trong 1-3 Xem xét điều trị bệnh nghi ngờ cao
tháng nhất hay chuyển viện

Điều trị HEN Điều trị bệnh được chẩn đoán

8
GINA 2020, Box 1-1 (4/4) © Global Initiative for Asthma
Các triệu chứng hô hấp nghi hen và ít nghi hen

Triệu chứng nghĩ đến hen1 Triệu chứng ít nghĩ hen1

>1 triệu chứng: khò khè, khó thở, nặng ngực và Chóng mặt, nhức đầu nhẹ, châm chích tay chân
ho
Ho đàm mạn tính mà không khò khè hay khó thở
Tiền sử bản thân dị ứng
Khám phổi lúc nào cũng bình thường mặc dù có
triệu chứng
Tiền sử gia đình bị hen/dị ứng
Rối loạn giọng nói

Khò khè lan tỏa khi nghe phổi Có triệu chứng chỉ khi bị cảm lạnh

Nghiện thuốc nặng

FEV1 hay PEF giảm không giải thích được bằng
bệnh khác
Có bệnh tim
Eosinophil máu tăng không giải thích được bằng
bệnh khác Có hô hấp ký bình thường khi đang có triệu
chứng rõ
1. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2019. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-
9
improvement/guidelines/asthma.
 Thức giấc ban đêm là triệu chứng thường gặp nhất

Bệnh nhân báo cáo triệu chứng (n=1,343)

25

20.5%
19.9%
20 18.8%
% bn báo cáo triệu chứng

15
12.7%

10.3%
9.7%
10

0
Wheezing Wheezing with Wheezing in the Waking
Thức with
giấc vì Woken by an attack Woken
Thứcbygiấc
attach
vì of
Khò khè Khò khè + Khò khè & Thức giấc vì
shortness of breath absence of a cold tightness in the of breathlessness cough
khó thở không cảm nặng ngực
chest khó thở ho
lạnh

Symptom prevalence and risk factors for asthma at the rural regions of Denizli, Turkey 2014. J Thorac Dis 2014;6(5):452-458.
10
 Chẩn đoán hen ở trẻ 6-11 tuổi
Chẩn đoán: Bệnh sử có các triệu chứng thay đổi Đặc điểm chẩn đoán

Thường có nhiều hơn 1 triệu chứng (người Chức năng phổi rất thay đổi (cả khi có bất thường)
lớn đôi khi chỉ có ho thôi cũng có thể là hen)

Test hồi phục PQ/giãn PQ (+)

PEF thay đổi mạnh qua theo dõi

ngày 2 lần x 2 tuần
Khò khè Nặng ngực Ho Khó thở
chức năng phổi đáng kể sau 4
tuần điều trị với kháng viêm
Triệu chứng
Test gắng sức (+)

Rất thay đổi theo thời gian và Nặng hơn vào ban đêm Test co thắt PQ (+)
cường độ hay khi đi bộ

Thay đổi chức năng phổi rất nhiều giữa những lần khám

Khởi phát bởi gắng sức, cười, dị Xuất hiện hay nặng lên Ở bệnh nhân có các tr/c hô hấp điển hình, bằng chứng có sự thay đổi
nguyên, không khí lạnh khi nhiễm siêu vi lớn luồng khí thở ra là rất cần thiết để chẩn đoán hen1

1.*These tests can be repeated during symptoms or in the early morning.

GINA 2020 11
 Chẩn đoán hen ở người già

❖ Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận, có thể cần ECG + XQ
❖ Đo BNP và đánh giá chức năng tim (SA) có thể giúp ích
❖ Người già có hút thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp thì cần xem xét ACO

Ít cảm nhận được giới hạn đường thở

Cho rằng khó thở là do tuổi tác

Thiếu thể dục

Hen thường bị bỏ sót ở người giả do: Giảm vận động

Có nhiều bệnh đồng mắc

1. GINA 2020 12
 Giới hạn đường thở dao động trong chẩn đoán hen
Bằng chứng dao động quá mức chức năng thở ra là cần thiết cho chẩn đoán hen1

Hô hấp ký là XN ưu tiên để xác định hay phân độ tắc nghẽn đường thở ở người lớn2

Chẩn Có
Nguy cơ thấp:
đoán/ĐT Đáp ứng? Tiếp tục điều trị
Có thể bệnh khác
bệnh khác

Đánh giá lâm Không

Có các biểu hiện Nguy cơ TB:
sàng và chức HHK (-) Thăm dò thêm hoặc chuyển CK
nghi ngờ hen Không chắc chẩn đoán
năng phổi

HHK (+)

Không Đánh giá tuân thủ và kỹ thuật dùng thuốc.

Nguy cơ cao: “Theo dõi”
Đáp ứng?*
Rất giống hen điều trị*
Thăm dò thêm và/hoặc chuyển CK

Có
Tiếp tục điều trị

❖ Trong hen, chức năng HH có thể dao động từ hoàn toàn bình thường đến tắc nghẽn nặng ở cùng 1 bệnh nhân1
❖ Một vài bn có giảm chức năng HH nhẹ không cảm nhận qua triệu chứng được1
❖ Kiểm soát hen kém sẽ làm dao động chức năng hô hấp cao1

1. GINA 2020
2. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2019. https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline.
13
 Giới hạn đường thở dao động trong chẩn đoán hen
Bằng chứng dao động quá mức chức năng thở ra là cần thiết cho chẩn đoán hen1

Hô hấp ký là XN ưu tiên để xác định hay phân độ tắc nghẽn đường thở ở người lớn2

NL: FEV1: >12% & >200 NguymL cơ thấp: Chẩn Có

Test dãn phế quản (>15% & >400 mL mạnh). Có thể bệnh khác đoán/ĐT Đáp ứng? Tiếp tục điều trị
bệnh khác
TE: FEV1: >12%
Thay đổi PEF hàng ngày NL: PEF >10%**
sau 2 tuần TE: PEF >13%**
Đánh giá lâm Không
Cải thiện CNHH
Có các hiện kể NL: FEV1: >12% & >200 mL
biểuđáng (PEF†
Nguy cơ TB:
sàng và chức HHK (-) Thăm dò thêm hoặc chuyển CK
sau 4 tuần điều trị
nghi ngờ hen >20%) Không chắc chẩn đoán
năng phổi
NL: FEV1 >10% & >200 mL
Test gắng sức
TE: FEV1 of >12%, or PEF >15% HHK (+)
FEV1 ≥20% ( methacholine or
histamin
Test co thắt PQ Không
≥15% ( hyperventilation, hypertonic
Nguy cơ cao: Đánh giá tuân thủ và kỹ thuật dùng thuốc.
“Theo dõi”
Đáp ứng?*
saline or mannitol) Rất giống hen điều trị*
Thăm dò thêm và/hoặc chuyển CK
Thay đổi CNHH giữa các
NL: ~ FEV1 >12% & >200 mL
lần thăm khám (nhạy kém, Có
đặc hiệu cao) TE: ~ FEV1 >12% hay PEF >15%
Tiếp tục điều trị

❖ Trong hen, chức năng HH có thể dao động từ hoàn toàn bình thường đến tắc nghẽn nặng ở cùng 1 bệnh nhân1
❖ Một vài bn có giảm chức năng HH nhẹ không cảm nhận qua triệu chứng được1
❖ Kiểm soát hen kém sẽ làm dao động chức năng hô hấp cao1

1. GINA 2020
2. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2019. https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline.
14
15
 Chẩn đoán hen – Hô hấp ký

◼ Xác định có giới hạn đường thở
– FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi
FEV1 thấp) [FEV1/ FVC >0.75 – 0.80 ở
người bình thường và >0.90 ở TE]
▪ Thay đổi CNHH lớn hơn người bình thường
– Thay đổi càng lớn/càng nhiều → càng dễ chẩn đoán
– Test dãn PQ (NL: FEV1 >12% & >200mL; TE: >12%)
– PEF thay đổi mạnh trong ngày từ 1-2 tuần 10-13%
– Thay đổi đáng kể FEV1, PEF sau 4 tuần dùng thuốc kiểm soát

▪ Nếu test ban đầu (-):

• Lặp lại khi bệnh nhân có tr/c hay sau khi ngưng các thuốc dãn PQ bệnh nhân ngoài cơn hen có
• Cho làm thêm XN (đặc biệt TE ≤5t hay người già) thể có test dãn PQ-
GINA 2020 16
 Các test khác

Test dị ứng FeNO

Có dị ứng làm tăng khả

năng ▲ hen ở những
người có tr/c hô hấp nhưng
không đặc hiệu cho hen
cũng như không hiện diện
trong nhiều thể hen
FENO  trong hen
(eosinophilic) & viêm PQ 
eosinophil, VMDU nên hiện
chưa được xem là XN có
giá trị ▲ hen cao

Test co thắt PQ
IOS
Test với methacholine,
histamine, gắng sức,
mannitol hay EVH có thể Thuận tiện cho người
đánh giá AHR không đo được hô hấp ký
(2-100 tuổi)
(EVH: eucapnic voluntary
hyperventilation)

Quá trình bệnh lý của bệnh hen thay đổi theo thời gian,
17
do vậy cần phải đánh giá thường xuyên tình trạng kiểm soát bệnh và đáp ứng với điều trị
Đánh giá hen
Cần đánh giá mỗi bệnh nhân:
Kiểm soát hen (triệu chứng & nguy cơ tương lai), vấn đề điều trị và bệnh đồng mắc
Đánh giá KS hen= KS triệu
chứng + Nguy cơ tương lai
❖ KS tr/c (4 tuần qua): tr/c ban ngày,
đêm, cắt cơn, hạn chế vận động
❖ Các YT nguy cơ hen xấu: đo chức
năng phổi lúc chẩn đoán/bắt đầu điều
trị, 3-6 tháng sau và định kỳ sau đó
đặc biệt là đối với những bn có hen
cấp
❖ Xác định các YT nguy cơ đợt cấp, tắc
nghẽn cố định hay tác dụng phụ
Đánh giá vấn đề điều trị
❖ Ghi nhận bước điều trị hiện tại
❖ Kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ
❖ Hỏi về tác dụng phụ
❖ Bệnh nhân có kế hoạch hành động
❖ Mục tiêu và thái độ điều trị của bệnh
nhân
Đánh giá các bệnh đồng mắc
❖ VMDU, GERD, béo phì, OSA, trầm
cảm, lo âu
❖ Các bệnh này có thể góp phần gây ra
tr/c và làm giảm QoL
18
 Đánh giá hen: (i) Kiểm soát hen, (ii) Điều trị hen và (iii) bệnh đồng mắc

Đánh giá nguy cơ diễn tiến xấu

1. Nguy cơ đợt cấp:
i. Các triệu chứng hen không KS
ii. Lạm dụng SABA (>1 bình/tháng)
iii. Thiếu ICS: không có ICS, không tuân thủ, không đúng kỹ thuật
iv. FEV1 thấp <60% (đo lúc bắt đầu điều trị, 3-6 tháng sau và định kỳ sau đó)
Có 1 hay nhiều các yếu tố nguy
v. Có vđ tâm lý, kinh tế xã hội
cơ trên sẽ làm gia tăng bị đợt cấp
vi. Hút thuốc, vẫn tiếp xúc dị nguyên
vii. Có bệnh đồng mắc: béo phì, VMDU, dị ứng thức ăn
dù bệnh nhân có kiểm soát triệu
viii. Eosinophilia máu/đàm, FeNO cao chứng tốt (GINA)
ix. Có thai
x. Từng đặt NKQ do hen/nhập ICU*
xi. ≥1 cơn cấp/ 1 năm qua*
2. Nguy cơ tắc nghẽn đường hô hấp cố định:
• Thiếu ICS; tiếp xúc: thuốc lá, nghề nghiệp; FEV1 nguyên thuỷ thấp; tăng tiết nhầy, eosinophilia máu/đàm
3. Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:
• Tại chỗ; toàn thân: OCS thường xuyên, ICS liều cao, P450 inhibitors 19
Đánh giá mức độ nặng của hen
Được đánh giá hồi cứu dựa trên mức điều trị cần thiết để đạt được kiểm soát hen (triệu chứng, đợt cấp)1
Hen nhẹ1
Độ nặng được đánh giá khi bn dùng
KS tốt với GINA step 1-2
thuốc KS ổn định vài tháng (thuốc KS liều thấp (ICS liều thấp hay ICS
thấp/formoterol khi cần*)

Hen trung bình

Độ nặng được đánh giá dựa trên
mức điều trị cần để KS hen KS tốt với GINA step 3
(low dose ICS/LABA)

Hen nặng1
Khi thích hợp, giảm mức điều trị để Cần GINA step 4-5
tìm mức thấp nhất còn hiệu quả (medium- or high-dose ICS/LABA, để ngăn hen
trở nên mất KS hay vẫn không KS dù đã điều
trị như trên

20
GINA 2022: Mục tiêu quản lý hen dài hạn
Giảm thiểu nguy cơ
Đạt được kiểm soát đợt cấp trong tương
tốt triệu chứng và duy lai, giải quyết tình
trì mức độ hoạt động KS triệu chứng Giảm thiểu nguy cơ trạng giới hạn đường
bình thường thở và tác dụng không
mong muốn

Cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bệnh nhân và thầy thuốc để đạt được mục tiêu này

Xem xét nguồn lực, tiếp

Hỏi bệnh nhân về mục Có chiến lược tư vấn cận y tế, sở thích cá nhân
tiêu điều trị hen của họ hiệu quả và hiểu biết về y tế

Mô hình ICE: ideas, concerns, and expectations

21
 Các thuốc quản lý hen
GINA 2019: tất cả người lớn và vị thành niên điều trị khi có
triệu chứng* (hen nhẹ) hay ICS mỗi ngày để giảm nguy cơ
Lựa chọn vào đợt cấp và tử vong do hen1
thuốc hen1
Các thuốc KS hen chính1
– ICS
Thuốc KS hen để giữ bệnh – ICS/LABA
hen được KS1 – Theophylline
– Leukotriene modifiers
– Oral corticosteroids
– Add-on therapy (tiotropium,biologic) cho hen nặng
Thuốc kiểm Thuốc thêm khi Thuốc cắt cơn có tác dụng giãn PQ nhanh để giảm co thắt
Thuốc cắt cơn
soát hen nặng PQ và các tr/c liên quan1

Thuốc cắt cơn cần kê toa cho mọi bn hen để dùng khi cần1
Các thuốc cắt cơn chính:1
Thuốc KS được sử dụng lâu dài để KS hen, thuốc cắt
cơn chỉ dùng khi cần để cắt triệu chứng1 – SABA
– LABA (formoterol)
– SAMA
– Oral SABAs
– Theophylline

GINA 2020 22
Quan điểm mới của GINA 2020 cần lưu ý:

❖ GINA là một tài liệu về chiến lược toàn cầu

– Phê duyệt theo quy định và đệ trình khác nhau giữa các quốc gia
– Nhiều khuyến nghị là ‘off-label’ ở nhiều quốc gia khác nhau, đặc biệt là cho nhi khoa
→ Thuật ngữ ‘off-label’ không còn được sử dụng trong báo cáo hoặc slide của GINA
❖ Đối với điều trị mới
– Các cơ quan quản lý thường nhận được nhiều dữ liệu an toàn hơn trong các tài liệu được bình duyệt
– GINA đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng khả dụng tốt nhất, sau khi được ít nhất một cơ quan quản lý chính (ví dụ: EMA, FDA)
chấp thuận
❖ Đối với các loại thuốc trước đây nhưng có bằng chứng cho phác đồ hoặc đối tượng mới
– Nếu thỏa mãn với bằng chứng về sự an toàn và hiệu quả, GINA có thể xem xét đưa ra các khuyến nghị mà nó chưa được bất kỳ quốc
gia nào quy định tại thời điểm đó
– Ví dụ: macrolides dài hạn hen trung bình-nặng (2018); ICS-formoterol khi cần hay dùng ICS mỗi khi sử dụng SABA cho hen nhẹ (2019)
❖ Khi đánh giá và điều trị bệnh nhân
– Dùng chuyên môn của chính mình
– Tham khảo hướng dẫn địa phương/quốc gia, bảo hiểm và thông tin kê toa được cấp phép

GINA 2020 23
GINA 2021 (người lớn và thanh thiếu niên)

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
ở người lớn và thanh thiếu niên có chẩn đoán hen
Liệu trình 1 được ưu tiên nếu bệnh nhân có vẻ kém tuân thủ với kiểm soát hằng ngày
Liệu pháp chứa ICS được khuyến cáo cả khi triệu chứng xuất hiện ngắt quãng, vì nó
làm giảm nguy cơ xảy ra các cơn hen cấp nặng và nhu cầu sử dụng OCS
ĐÁNH GIÁ
BAN ĐẦU:
– Chẩn đoán xác định
– Kiểm soát triệu chứng
và các yếu tố nguy cơ
thay đổi được, bao
gồm chức năng hô hấp
– Bệnh đồng mắc
– Kỹ thuật hít và tuân thủ
điều trị
– Sự ưa thích và mục
tiêu của bệnh nhân
Có triệu chứng hằng Có thể cần OCS ngắn
Có triệu chứng ở ngày, hoặc bị thức hạn cho bệnh nhân có
hầu hết các ngày, giấc do hen ít nhất biểu hiện hen chưa
hoặc bị thức giấc một lần trong tuần, được kiểm soát
do hen ít nhất một và giảm chức năng nghiêm trọng
lần trong tuần phổi
Có triệu chứng trong
ít hơn 4-5 ngày / BẬC 5
tuần Bổ sung LAMA
BẬC 4
BẮT ĐẦU Ở Liều trung bình ICS-
Chuyển bệnh để đánh giá
BẬC 3 theo kiểu hình ± kháng
ĐÂY NẾU formoterol duy trì lgE, kháng IL5/5R, kháng
BẬC 1 – 2 Liều thấp ICS-
formoterol duy trì IL4R
Liều thấp ICS-formoterol khi cần Cân nhắc liều cao ICS-
Thuốc kiểm soát và thuốc cắt formoterol
cơn được ưu tiên
THUỐC CẮT CƠN: Liều thấp ICS-formoterol khi cần
(Liệu trình 1). Sử dụng ICS-formoterol
làm thuốc cắt cơn giúp giảm nguy cơ
Có triệu chứng hằng Có thể cần OCS ngắn
xảy ra cơn hen cấp so với sử dụng Có triệu chứng ở ngày, hoặc bị thức hạn cho bệnh nhân có
một thuốc cắt cơn SABA hầu hết các ngày, giấc do hen ít nhất biểu hiện hen chưa
hoặc bị thức giấc một lần trong tuần, được kiểm soát
Triệu chứng mỗi và giảm chức năng nghiêm trọng
do hen ít nhất một phổi
tháng từ hai lần trở
BẮT ĐẦU Ở Triệu chứng dưới 2 lên, nhưng không
lần trong tuần
ĐÂY NẾU lần mỗi tháng quá 4-5 ngày một BẬC 5
tuần Bổ sung LAMA
BẬC 4
Thuốc kiểm soát và lựa chọn Chuyển bệnh để đánh giá
BẬC 3 Liều trung bình/cao theo kiểu hình ± kháng
thuốc cắt cơn khác BẬC 2 ICS-LABA duy trì lgE, kháng IL5/5R, kháng
BẬC 1 Liều thấp ICS-LABA
(Liệu trình 2). Trước khi xem xét một ICS liều thấp duy trì duy trì IL4R
ICS bất cứ khi nào Cân nhắc ICS-LABA liều
phác đồ với thuốc cắt cơn SABA, kiểm dùng SABA cao
tra xem bệnh nhân có tuân thủ với liệu
pháp kiểm soát hằng ngày hay không THUỐC CẮT CƠN: Đồng vận β2 tác dụng ngắn dùng khi cần

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2021. Available at: http://www.ginasthma.org/
24
Điều trị kiểm soát ban đầu ở trẻ em 6-11 tuổi được chẩn đoán hen

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Trẻ em 6-11 tuổi đã chẩn đoán hen

Khẳng định chẩn đoán Bệnh đồng mắc Triệu chứng xuất
hiện hầu như hằng Có thể cần OCS ngắn
ĐÁNH GIÁ Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố Kỹ thuật hít và Tuân thủ điều trị
Triệu chứng xuất ngày, hoặc bị thức hạn cho bệnh nhân có
nguy cơ thay đổi được, bao gồm Sự ưa thích và các mục tiêu của trẻ và giấc do hen ít nhất 1 biểu hiện hen chưa
chức năng hô hấp hiện hầu như hằng
phụ huynh ngày, hoặc bị thức lần/tuần và giảm được kiểm soát
giấc do hen ít nhất chức năng phổi nghiêm trọng
Triệu chứng xuất 1 lần/tuần
hiện ít nhất 2
BẮT ĐẦU Triệu chứng xuất lần/tháng, nhưng BẬC 5
hiện ít hơn 2
Ở ĐÂY NẾU lần/tháng
không phải hằng
ngày BẬC 4 Chuyển bệnh để đánh
giá theo kiểu hình
Liều trung bình ICS-
± ICS-LABA liều cao
BẬC 3 LABA, HOẶC liều
thấp ICS-formoterol † hơn hoặc liệu pháp bổ
Liều thấp ICS-LABA, sung,
THUỐC KIỂM SOÁT BẬC 2 HOẶC ICS liều trung cắt cơn và duy trì
(MART). Ví dụ: kháng lgE
BẬC 1 Corticosteroid dạng hít (ICS) liều thấp dùng mỗi ngày bình, HOẶC liều rất
ĐƯỢC ƯU TIÊN (Xem bảng về khoảng liều ICS dành cho trẻ em) thấp ICS-formoterol *
ICS liều thấp bất cứ Chuyển đến bác sĩ
để ngăn ngừa cơn hen cấp khi nào dùng SABA cắt cơn và duy trì chuyên khoa để được
(MART) tư vấn
và kiểm soát triệu chứng

Các lựa chọn Cân nhắc ICS liều Dùng thuốc kháng thụ thể leukotriene (LTRA) mỗi Liều thấp ICS+ LTRA Bổ sung tiotropium Bổ sung kháng IL5,
thấp dùng mỗi ngày ngày, hoặc ICS liều thấp bất cứ khi nào dùng SABA hoặc bổ sung LTRA hoặc bổ sung OCS liều
thuốc kiểm soát khác thấp, nhưng cần cân
nhắc các tác dụng phụ

THUỐC CẮT CƠN Đồng vận β2 tác dụng ngắn (SABA) dùng khi cần (hoặc thuốc cắt cơn liều thấp ICS-formoterol đối với MART như trên)

*Liều rất thấp: BUD-FORM 100/6mcg

†Liều thấp: BUD-FORM 200/6 mcg (định liều).

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2021. Available at: http://www.ginasthma.org/ 25 25
 Confirmation of diagnosis if necessary
Adults & adolescents Symptom control & modifiable
12+ years risk factors (see Box 2-2B)
Comorbidities
Personalized asthma management Inhaler technique & adherence
Patient preferences and goals
Assess, Adjust, Review
for individual patient needs
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Treatment of modifiable risk factors
Lung function
and comorbidities
Patient satisfaction
Non-pharmacological strategies
Asthma medications (adjust down/up/between tracks)
Education & skills training
STEP 5
Add-on LAMA
STEP 4
Refer for assessment
STEP 3 Medium dose of phenotype. Consider
CONTROLLER and maintenance
STEPS 1 – 2 Low dose
ICS-formoterol
high dose maintenance
PREFERRED RELIEVER As-needed low dose ICS-formoterol maintenance ICS-formoterol,
(Track 1). Using ICS-formoterol ICS-formoterol ± anti-IgE, anti-IL5/5R,
as reliever reduces the risk of anti-IL4R, anti-TSLP
exacerbations compared with See GINA
RELIEVER: As-needed low-dose ICS-formoterol severe
using a SABA reliever
asthma guide

STEP 5
STEP 4 Add-on LAMA
Refer for assessment
STEP 3 Medium/high
dose maintenance of phenotype. Consider
CONTROLLER and STEP 2 Low dose high dose maintenance
ICS-LABA
ALTERNATIVE RELIEVER STEP 1 Low dose maintenance ICS-LABA, ± anti-IgE,
(Track 2). Before considering a Take ICS whenever maintenance ICS ICS-LABA anti-IL5/5R, anti-IL4R,
regimen with SABA reliever, SABA taken anti-TSLP
check if the patient is likely to be
adherent with daily controller
RELIEVER: As-needed short-acting beta2-agonist

Other controller options for either Add azithromycin (adults) or

Low dose ICS whenever Medium dose ICS, or Add LAMA or LTRA or
LTRA. As last resort consider
track (limited indications, or less SABA taken, or daily LTRA, add LTRA, or add HDM SLIT, or switch to
high dose ICS adding low dose OCS but
or add HDM SLIT HDM SLIT
evidence for efficacy or safety) consider side-effects 26
GINA 2022, Box 3-5A © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 Children 6-11 years Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (see Box 2-2B)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Personalized asthma management: Child and parent preferences and goals
Assess, Adjust, Review

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Treatment of modifiable risk factors
Child and parent & comorbidities
satisfaction Non-pharmacological strategies STEP 5
Asthma medications (adjust down or up)
Education & skills training Refer for
phenotypic
Asthma medication options:
STEP 4 assessment
Adjust treatment up and down for ± higher dose
individual child’s needs Medium dose
STEP 3 ICS-LABA or
ICS-LABA, add-on therapy,
STEP 2 Low dose ICS- OR low dose† e.g. anti-IgE,
PREFERRED STEP 1 LABA, OR medium ICS-formoterol
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS) anti-IL4R
CONTROLLER dose ICS, OR maintenance
Low dose ICS (see table of ICS dose ranges for children)
to prevent exacerbations very low dose* and reliever
and control symptoms taken whenever
ICS-formoterol therapy (MART).
SABA taken
maintenance and Refer for expert
reliever (MART) advice

Consider daily Daily leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Low dose Add tiotropium Add-on anti-IL5
Other controller options
low dose ICS low dose ICS taken whenever SABA taken ICS + LTRA or add LTRA or, as last resort,
(limited indications, or
consider add-on
less evidence for efficacy
low dose OCS, but
or safety)
consider side-effects

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (or ICS-formoterol reliever in MART in Steps 3 and 4)

*Very low dose: BUD-FORM 100/6 mcg

†Low dose: BUD-FORM 200/6 mcg (metered doses). 27
Box 3-5B © Global Initiative for Asthma 2022, www.ginasthma.org
 Children 5 years and younger Exclude alternative diagnoses
Symptom control & modifiable
risk factors
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Personalized asthma management: Parent preferences and goals
Assess, Adjust, Review response

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Parent satisfaction
Treat modifiable risk factors
and comorbidities
Non-pharmacological strategies
Asthma medications
Asthma medication options: Education & skills training
STEP 4
Adjust treatment up and down for
individual child’s needs STEP 3 Continue
STEP 2 controller & refer
STEP 1
Double ‘low for specialist
PREFERRED Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS) dose’ ICS assessment
CONTROLLER
(see table of ICS dose ranges for pre-school children)
CHOICE

Other controller options Consider intermittent Daily leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Low dose ICS + LTRA Add LTRA, or increase
(limited indications, or short course ICS at intermittent short course of ICS at onset of Consider specialist ICS frequency, or add
less evidence for efficacy onset of viral illness respiratory illness referral intermittent ICS
or safety)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist

CONSIDER
Infrequent viral Symptom pattern not consistent with asthma but wheezing Asthma diagnosis, and Asthma not
THIS STEP FOR
wheezing and no episodes requiring SABA occur frequently, e.g. ≥3 per year. asthma not well-controlled well-controlled
CHILDREN WITH: or few interval on low dose ICS on double ICS
Give diagnostic trial for 3 months. Consider specialist referral.
symptoms Symptom pattern consistent with asthma, and asthma Before stepping up, check for alternative diagnosis,
symptoms not well-controlled or ≥3 exacerbations per year. check inhaler skills, review adherence and
exposures 28
Box 6-5 © Global Initiative for Asthma 2022, www.ginasthma.org
 Đánh Giá Mức Độ Kiểm Soát Triệu Chứng

– Tần suất sử dụng SABA được bao gồm trong đánh giá kiểm soát triệu chứng
– Sử dụng SABA nhiều liên quan đến kết quả tồi tệ hơn, ngay cả ở những bệnh nhân dùng ICS

Đánh giá của GINA về kiểm soát hen ở người lớn, thanh thiếu niên, và trẻ em 6-11 tuổi

A. Kiểm soát triệu chứng hen suyễn B. Mức độ kiểm soát triệu chứng hen suyễn

Trong vòng 4 tuần, bệnh nhân có:

\

• Triệu chứng hen suyễn ban ngày nhiều hơn hai lần/ tuần?
• Thức dậy ban đêm do hen suyễn?
• Thuốc cắt cơn (SABA) cho triệu chứng hơn hai lần/tuần?
• Bất kì hạn chế hoạt động do hen?
– Quan điểm hiện tại của chúng tôi là tần suất sử dụng ICS-formoterol không nên được đưa vào đánh giá kiểm soát triệu
chứng, đặc biệt ở những bệnh nhân không sử dụng ICS duy trì
– ICS-formoterol dùng khi cần cung cấp liệu pháp duy trì cho bệnh nhân
– Đang chờ đợi thêm dữ liệu: vấn đề này sẽ được xem xét lại vào năm tới

29
GINA 2020, Hộp 2-2A
 ICS Low Medium High
≥ 12 tuổi
Beclometasone dipropionate (pMDI, standard particle, HFA) 200-500 >500-1000 >1000
Beclometasone dipropionate (pMDI, extrafine particle*, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (pMDI, extrafine particle*, HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 200
2022 Fluticasone propionate (DPI) 100–250 >250–500 >500
Fluticasone propionate (pMDI, standard particle, HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate (DPI) 200 400
Mometasone furoate (pMDI, standard particle, HFA) 200-400 >400
6-11 tuổi
Liều thấp, Beclometasone dipropionate (pMDI, standard particle, HFA) 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (pMDI, extrafine particle*, HFA) 50-100 >100-200 >200
trung bình, và Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
cao của các Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000

loại ICS khác Ciclesonide (pMDI, extrafine particle*, HFA)

Fluticasone furoate (DPI)
80
50
>80-160
n.a.
>160

nhau Fluticasone propionate (DPI) 50-100 >100-200 >200

Fluticasone propionate (pMDI, standard particle, HFA) 50-100 >100-200 >200
Mometasone furoate (pMDI, standard particle, HFA) 100 200
≤ 5 tuổi
BDP (pMDI, standard particle, HFA) 100 (≥5 tuổi)
BDP (pMDI, extrafine particle, HFA) 50 (≥5 tuổi)
Budesonide nebulized 500 (≥1 tuổi)
Fluticasone propionate (pMDI, standard particle, HFA) 50 (≥4 tuổi)
30
Fluticasone furoate (DPI) Chưa đủ nghiên cứu
 Đánh giá đáp ứng và thay đổi điều trị
◼ Đánh giá điều trị hen sau bao lâu?
▪ 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó 3-12 tháng
▪ Khi mang thai, mỗi 4-6 tuần
▪ Sau đợt cấp, trong vòng 1 tuần
◼ Tăng bậc điều trị
▪ Tăng lâu dài, ít nhất 2-3 tháng nếu hen kiểm soát kém
– Lưu ý: tìm hiểu lý do (triệu chứng không do hen, kỹ thuật hít không đúng, không tuân thủ)
▪ Tăng ngắn hạn, 1-2 tuần, ví dụ khi nhiễm siêu vi hay khi bị dị ứng
– Có thể bệnh nhân tự làm với bảng kế hoạch hành đồng
▪ Điều chỉnh hàng ngày
– Bệnh nhân đang dùng ICS/formoterol liều thấp để kiểm soát và cắt cơn*
◼ Giảm bậc điều trị
▪ Xem xet giảm bậc sau khi kiểm soát tốt 3 tháng
▪ Tìm liều thấp nhất có hiệu quả có thể kiểm soát được triệu chứng và cơn cấp

*Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol
31
Điều chỉnh liều khi mất kiểm soát hen ngắn hạn (GINA 2020)

Thuốc Thay đổi ngắn (1-2 tuần) khi hen trở nặng Chứng cứ
Tăng thuốc cắt cơn
SABA Tăng SABA (For pMDI, add spacer) A (A)
Low dose ICS/formoterol Tăng tối đa 12 liều A
Tăng thuốc kiểm soát
ICS/formoterol (MART) Tiếp tục ICS/formoterol + tăng ICS/formoterol khi cần (12 liều) A
ICS + SABA Tăng ICS (≥ X2); xem xét ICS liều cao (max 2000 mcg/day BDP) B
ICS/formoterol + SABA X 4 liều ICS/formoterol duy trì (max 12 liều) B
ICS/ LABA + SABA ↑ ICS/LABA liều cao HAY xem xét thêm ICS (max 2000 mcg/day BDP) D
Uống thuốc thêm OCS và liên hệ bác sĩ
OCS khi có cơn cấp nặng (PEF, FEV1 <60%), hay không đáp ứng sau 48 giờ A
NL: prednisone 1mg/kg/day (max 50 mg), 5-7 days D
OCS
TE: 1-2 mg/kg/day (max 40 mg), 3-5 days.
Không cần xuống thang khi dùng < 2 tuần B
32
Nguyên tắc giảm liều

◼ Mục đích
▪ Tìm liều thấp nhất còn có thể kiểm soát triệu chứng và cơn cấp, tối thiểu hoá tác dụng phụ
◼ Khi nào giảm liều
▪ Khi triệu chứng được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định ≥3 tháng
▪ Không bị NT hô hấp, không đi du lịch, không có thai
◼ Chuẩn bị giảm liều
▪ Ghi lại mức triệu chứng và các yếu tố nguy cơ
▪ Chắc chắn bệnh nhân có bảng kế hoạch hành động
▪ Hẹn tái khám sau 1-3 tháng
◼ Cách giảm liều theo loại thuốc
▪ Giảm liều ICS 25–50% mỗi 3 tháng là khả thi và an toàn cho hầu hết các bn
▪ Xem thêm bảng giảm liều chi tiết
◼ Ngưng hoàn toàn ICS không khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn

33
Ngưng điều trị

Tỷ lệ đáp ứng với các tiêu chí khác nhau sau 18 tháng điều trị bằng ICS
% cải thiện

AHR: airway hyperresponsiveness

AHR là 1 marker viêm

T/C đêm Nhu cầu thuốc cắt cơn AHR: tính tăng đáp ứng PQ
Bất thường FEV1 Bất thường PEF

Khởi trị (tháng) 2 4 6 18

Clinical and Experimental Allergy Reviews, 2001, Volume 1, Number 2, pages 62-64
34
Ngưng điều trị

AHR tiếp tục cải thiện ngay cả sau khi Quá trình viêm vẫn còn khi
chức năng phổi đã đạt ngưỡng hen được kiểm soát hoàn toàn

18

16

14

12
Bình thường
10

8
Hen KS hoàn toàn
6

4 Hen chưa điều trị

2

0
Eosinophil

Ward et al. Thorax 2002 N. Hanxiang. Int J Clin Pract. 2008;62(4):599-605

35
 Quản lý hen ở các đối tượng đặc biệt

Đối tượng Cách tiếp cận1

Thay đổi thể chất, cảm xúc, nhận thức và xã hội nhanh chóng nên cần xem
Vị thành niên
xét, khuyến khích tự quản lý

Co thắt PQ do gắng sức (EIB) SABA khi cần trước khi gắng sức, LTRAs hay chromones có thể thay thế

Vận động viên Phòng ngừa (tránh kích thích) cần được thảo luận; ICS có thể dùng
Chủ động KS hen tốt lợi nhiều hơn hại. ICS, beta2-agonists, montelukast hay
Có thai
theophylline không gia tăng đáng kể tỷ lệ bất thường bào thai

Hen nghề nghiệp Giảm tiếp xúc nghề nghiệp, chuyển chuyên khoa để được tư vấn

Trước khi phẫu thuật cần đạt kiểm soát hen tốt. Khi phẫu thuật cấp cứu thì
Hen và phẫu thuật
cân nhắc lợi/hại. Có thể cho hydrocortisone trước phẫu thuật
Bệnh hô hấp lên cơn cấp liên quan
ICS là điều trị chính, đôi khi cần OCS; LTRA có thể có hiệu quả
aspirin
Ảnh hưởng của các bệnh đồng mắc, điều trị nhiều bệnh cùng lúc nhưng
Người già
thiếu kỹ năng tự chăm sóc/quản lý

1. GINA 2020 36
Tuân thủ điều trị

~50% ~50% người lớn và trẻ em không tuân thủ đúng điều trị lâu dài1

Các YT liên quan đến tuân thủ kém1

❖ Không hiểu hướng dẫn
Tuân thủ kém ❖ Quên
Vô ý ❖ Không sinh hoạt đều đặn hàng ngày
❖ Chi phí (đắt quá)

❖ Cho rằng điều trị lâu dài là không cần thiết

❖ Từ chối hay giận dữ về hen và điều trị hen Chỉ 46-59% hít
❖ Mong đợi không đúng (quá mức) thuốc đúng
Tuân thủ kém ❖ Lo sợ tác dụng phụ (thực tế hay nhận thức)
Cố ý ❖ Không hài lòng với NVYT kỹ thuật2
❖ Kỳ thị
❖ Văn hóa, tôn giáo
❖ Chi phí

❖ Khó dùng các dụng cụ hít (viêm khớp)

Thuốc/phác đồ ❖ Phác đồ phức tạp (dùng quá nhiều lần/ngày)
❖ Đa dụng cụ hít cùng lúc
1. GINA 2020
2. Cochrane MG et al. Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest 2000;117:542–550.
37
GINA guidance about
COVID-19 and asthma
Updated 30 April 2022

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

www.ginasthma.org
38
© Global Initiative for Asthma
 Hướng dẫn của GINA về hen và Covid-19

Hen và Covid-19
▪ Bệnh nhân hen có tăng nguy cơ mắc COVID-19, hay bị COVID-19 nặng?
• Không tăng nguy cơ mắc, không bị nặng hơn ở người hen nhẹ-trung bình và kiểm soát hen tốt
▪ Bệnh nhân bị hen có tăng nguy cơ tử vong do COVID-19?
• Bệnh nhân hen kiểm soát tốt không tăng nguy cơ tử vong (Williamson, Nature 2020; Liu et al JACI IP 2021)
• Tuy nhiên,tử vong tăng nếu bệnh nhân gần đây có dùng OCS vì hen(Williamson, Nature 2020) và bệnh nhân hen
nặng nhập viện (Bloom,Lancet Respir Med 2021).
▪ Quản lý hen như thế nào?
• Tiếp tục quản lý hen tốt là rất quan trọng với các chiến lược để duy trì kiểm soát tốt triệu chứng, giảm nguy cơ vào đợt
cấp và giảm thiểu nhu cầu dung OCS
▪ Đợt cấp có xuất hiện nhiều hơn trong giai đoạn dịch bùng phát?
• Không. Năm 2020-2021 nhiều quốc gia thấy giảm đợt cấp và giảm bệnh liên quan đến cúm. Nguyên nhân không rõ
nhưng có thể do rửa tay, mang mask, giãn cách xã hội.

quản lý hen tốt: - kiểm soát

triệu chứng; giảm nguy cơ đợt
cấp; giảm nhu cầu dùng OCS 39
 Hướng dẫn của GINA về hen và Covid-19

Sử dụng thuốc hen

▪ Khuyên bệnh nhân tiếp tục sử dụng thuốc hen của mình đặt biệt là ICS
• Những bn hen nặng thì tiếp tục thuốc sinh học hay OCS nếu đã được kê toa
▪ ICS có bảo vệ được Covid-19?
▪ 1 nghiên cứu ở bệnh nhân ≥50 t và nhập viện vì Covid-19, sử dụng ICS ở bệnh nhân hen liên quan đến giảm tử vong
hơn những bệnh nhân những bệnh nhân không có bệnh hô hấp nền (Bloom, Lancet RM 2021)
▪ Đảm bảo bệnh nhân có KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG, khuyên bệnh nhân:
• Tăng thuốc kiểm soát và thuốc cắt cơn khi hen trở nặng (GINA report Box 4-2)\ OCS khi vào đợt cấp nặng
▪ Tránh khí dung nếu có thể để giảm phát tán virus
• pMDI qua buồng đệm được ưu tiên trừ cơn cấp đe dọa tính mạng
• Thêm ống ngậm hay mask vào buồng đệm nếu cần

40
 Hướng dẫn của GINA về hen và Covid-19

Vaccine Covid-19
▪ Vaccine COVID-19 có được nghiên cứu ở bệnh nhân hen?
• Có, nghiên cứu nhiều loại vaccines
▪ Vaccine COVID-19 có an toàn cho bệnh nhân có bệnh dị ứng?
• Nhìn chung các phản ứng dị ứng là hiếm
• Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng với thành phần vaccine (như polyethylene glycol của Pfizer/BioNTech & Moderna hay
polysorbate 80 của AstraZeneca or J&J/Janssen) nên chích vaccine loại khác
• Bệnh nhân dị ứng thức ăn, nọc côn trùng hay các thuốc khác có thể vẫn an toàn khi chích vaccine covid-19
▪ Thận trọng (quy trình) trong chích vaccine:
• Hỏi bệnh nhân có dị ứng thành phần vaccine. Bn bị sốt hen nhiễm trùng thì trì hoãn
▪ Hiện tại, dựa trên tất cả các khía cạnh, GINA khuyến cáo nên chích ngừa Covid-19 cho bệnh nhân hen
▪ GINA khuyến khích booster shots: Nếu booster chỉ dành cho người miễn dịch yếu thì GINA đề nghị bao gồm người đang dùng
OCS duy trì
▪ Bệnh nhân dùng thuốc sinh học (liều đầu tiên) không nên chích cùng ngày với vaccine để phân biệt được tác dụng phụ
▪ CDC: Chích ngừa cúm với vaccine Covid-19 có thể cùng ngày

41
 Kết luận

1. Bệnh lý viêm mạn tính

2. Chữa được nhưng không chữa khỏi

3. Điều trị theo kiểu bậc thang

4. Kỹ thuật dùng thuốc là một yếu tố quan trọng

5. Tìm hiểu nguyên nhân tuân thủ kém để tăng hiệu quả điều trị

42
Xin chân thành cảm ơn!

43