МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»
на методичній нараді
кафедри педіатрії ПО

Завідувач кафедри
професор Ю.В. Марушко
______ _____________ 2021р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
для самостійної роботи студентів при підготовці
до практичного (семінарського заняття)

Навчальна дисципліна Педіатрія

Тема заняття Гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних
шляхів у дітей.
Курс 4
Факультет Медичний №4, ФПЛ ЗСУ

Київ-2021
1. Актуальність теми: Гострі респіраторні вірусні інфекції – це особлива група
захворювань, яка за питомою вагою у структурі інфекційної патології як дітей, так і
дорослих надійно посідає одне з провідних місць. Значущість проблеми обумовлена
також високим ризиком розвитку серйозних ускладнень. Гострі респіраторні вірусні
інфекції призводять до структурних змін слизової оболонки дихальних шляхів, зриву
адаптаційних механізмів захисту та формування ранньої хронічної патології ЛОР-органів,
бронхолегеневої системи, а також до інших соматичних захворювань (міокардит,
гломерулонефрит тощо).

2. Конкретні цілі:
 аналізувати причини та фактори ризику захворювання на ГРВІ у дітей ;
 пояснювати основні ланки патогенезу гострих респіраторних вірусних інфекцій у
дітей;
 трактувати виявлені симптоми і синдроми, результати лабораторно-інструментальних
досліджень;
 вміти надати допомогу при гіпертермії у дитини;
 призначати етіотропну, базисну та симптоматичну терапію при різних видах ГРВІ.

3. Базові знання:
Назви попередніх дисциплін Отримані навички

1. Нормальна анатомія Знання анатомічних особливостей будови

2. Нормальна фізіологія
3. Біологія та генетика
4. Основи догляду за дітьми
5. Гістологія
6. Пропедевтична терапія та педіатрія
носа, гортані, трахеї та бронхів у дітей
Фізіологія терморегуляції. Роль
терморегуляції для життя організму.
Гарячка, гіпертермія, гіпотермія.
Теплоутворення та тепловтрати. Механізми
регуляції теплообміну при різних видах
м’язової діяльності.
Значення генетичних факторів для росту і
розвитку дитини
Догляд за органами дихання у здорової та
хворої дитини
Знання гістологічної будови носу, гортані,
трахеї та бронхів
Знання відповідної методики обстеження.

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Основні терміни до теми.
Термін Визначення
Гарячка Це типовий патологічний процес, який
виникає у відповідь на пірогени і характери-
зується перебудовою терморегуляції з
підвищенням температури тіла, незалежно від
температури зовнішнього середовища.
 Гіпертермія Це підвищення температури внаслідок
перегрівання. Гіпертермія є результатом
порушення балансу в системі теплопродукції
та тепловіддачі

4.2.Теоретичні питання до заняття

1. Які вірусні інфекції відносяться до групи ГРВІ.
2. Який вірус з групи ГРВІ містить ДНК?
3. Механізм передачі інфекції при ГРВІ?
4. Основні ланки патогенезу, властиві для всіх ГРВІ.
5. Особливість патогенезу ГРВІ у дітей до 1 року.
6. Особливість клініки парагрипу у дітей раннього віку.
7. Особливості перебігу аденовірусної інфекції.
8. Клінічні синдроми ентеровірусної інфекції.
9. Клінічна картина гострого стенозуючого ларинготрахеїту.
10. Методи специфічної діагностики ГРВІ.
11. Етіотропна терапія ГРВІ.
12. Базисна терапія ГРВІ.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Участь у демонстрації хворого викладачем.
2. Самостійна курація хворого.
3. Складання плану обстеження.
4. Диференціальна діагностика, оцінка результатів лабораторно-інструментальних
досліджень.
5. Складання плану лікування.
6. Засвоєння практичних навичок з надання невідкладної допомоги при ларингоспазмі.
7. Оформлення результатів практичної роботи.

5.Зміст заняття
Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) — це група вірусних інфекцій, яка
характеризується симптомами інфекційного токсикозу і переважним ураженням слизових
оболонок дихальних шляхів.
До цієї групи захворювань належать грип, парагрип, аденовірусна, респіраторно-
синцитіальна, ентеровірусна та деякі інші вірусні інфекції.
Найвища захворюваність на ГРВІ серед дітей від 6 міс до 3 років, що зумовлено початком
відвідування ними дитячих закладів і значним збільшенням контактів між дітьми. Повторні
захворювання ГРВІ та ГРІ суттєво впливають на розвиток дитини. Вони призводять до
ослаблення захисних сил організму, сприяють формуванню хронічних вогнищ інфекції,
спричинюють алергізацію організму, перешкоджають проведенню профілактичних
щеплень, затримують фізичний і психомоторний розвиток дитини.
Етіологія. Збудники ГРВІ поділяються на такі групи:
1. Ortomyxoviridae, до яких відноситься вірус грипу.
2. Paramyxoviridae — парагрип та респіраторно-синцитіальні віруси.
3. Adenoviridae — аденовірус.
4. Picornaviridae — віруси ECHO, Коксакі, риновіруси.
5. Reoviridae — реовіруси.
 Coronaviridae — коронавіруси

Епідеміологія. Особливістю епідеміології ГРВІ у дітей є те, що природжений імунітет

проти цих інфекцій нестійкий (1-3 міс), а грудне вигодовування, яке забезпечує
природний пасивний імунітет, часто відсутнє.
Основний механізм передачі інфекції при ГРВІ — повітряно-краплинний.
Крім повітряно-краплинного механізму передачі у дітей можливий фекально-
оральний, який характерний для таких ГРВІ, як аденовірусна, ентеровірусна, реовірусна
та коронавірусна інфекція.
Також можливий трансплацентарний шлях передачі ГРВІ. До сьогодні прямих доказів
тератогенної дії респіраторних вірусів немає, крім ентеровірусів. Доведено, що Коксакі-
вірусна інфекція у вагітних — одна з найбільш частих причин природжених вад розвитку
у дітей, в першу чергу серцево-судинної та нервової систем.
Патогенез. Вхідними воротами при ГРВІ є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів.
При цьому велике значення має місцевий імунітет (вмісту секреті верхніх дихальних шляхів
секреторних IgA, лізоциму, пропер-дину, інтерферону).
З верхніх дихальних шляхів вірус потрапляє в кров і призводить до віремії. Віремія і
токсичні продукти взаємодії вірусу і клітин сприяють розвитку синдрому інтоксикації.
Особливо чутливі до токсикозу ЦНС і серцево-судинна система.
Важливе значення для перебігу захворювання мають преморбідний фон, стан імунної
реактивності.
Клініка.
Респіраторно-синцитіальна інфекція Особливістю у дітей раннього віку є те, що на
перший план виступає дихальна недостатність, яка виникає в результаті ураження бронхів і
бронхіол при помірно вираженому інтоксикаційному синдромі. Захворювання починається
поступово. Спочатку з'являються симптоми риніту, потім приєднується приступоподібний
кашель, через 2-3 дні підвищується температура тіла до 37,5-38 °С. В деяких випадках вона
може залишатися нормальною.
Тяжкість стану в цей період зумовлена дихальною недостатністю. Задишка звичайно
змішаного характеру, проте переважає утруднений видих, спостерігається втягнення
поступливих місць грудної клітки, ціаноз. Над легенями виявляється перкуторний тон з
коробочним відтінком, вислуховуються множинні розсіяні вологі різнокаліберні хрипи з
переважанням дрібнопухирчастих. Швидкість розвитку зазначених симптомів, розлитий
характер ураження легень, невідповідність між тяжким ураженням легенів і рівнем загальної
інтоксикації, відносно швидка інволюція симптомів захворювання (2 - 6 днів) характерні для
бронхіоліту. Проте у 30% у дітей першого року життя приєднується вторинна бактеріальна
інфекція, розвивається пневмонія, яка може призвести до летального кінця..
У дітей старших 2 років перебіг респіраторно-синцитіальної інфекції відносно легкий.
Відсутні симптоми інтоксикації, температура тіла нормальна або субфебрильна,
відзначають симптоми риніту та трахеобронхіту.
Парагрип У дітей раннього віку захворювання частіше спричинюють віруси парагрипу
1-го і 2-го типів. Захворюваність зростає восени чи навесні. Вірус парагрипу 3-го типу
частіше зумовлює захворювання восени і влітку.
Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 37,5-38,5 °С,
в'ялості, зниження апетиту. Симптоми інтоксикації виражені помірно. Риніт виникає у
перші години захворювання і проявляється закладеністю і серозно-слизовими
виділеннями з носа. Особливістю клініки парагрипу у дітей раннього віку є висока частота
ураження гортані з розвитком стенозуючого ларинготрахеїту – характерні сухий, грубий,
«гавкаючий» кашель, помірна охриплість голосу, що характерно для ураження гортані
В клінічній картині стенозу гортані виділяють 4 ступені:
1-й (компенсований) — характеризується утрудненням вдиху з втягуванням яремної
ямки, що з'являється при фізичному або емоційному напруженні. Голос охриплий.
2-й (субкомпенсований) — задишка в спокої. В диханні беруть участь всі допоміжні
м'язи, дихання шумне. Дитина неспокійна, обличчя бліде, з ціанозом навколо рота,
відзначають тахікардію.
3-й (декомпенсований) — дихання шумне, відзначається втягнен-ня всіх поступливих
місць грудної клітки. З'являються акроціаноз, блідість, пітливість. Дитина в'яла, періодично
неспокійна. Тони серця послаблені, тахікардія, випадіння пульсової хвилі на вдиху.
4-й (асфіксичний) — на фоні дихальної недостатності розвиваються серцево-судинна
недостатність, набряк головного мозку, кома. Зупинка дихання.

Невідкладна допомога при стенозі підзв’язкового простору.

СПП І ступеня.
1. Дитину заспокоїти, взяти на руки, пригорнути до себе.
2. Забезпечити доступ свіжого повітря. Повітря в приміщенні має бути зволожене.
3. Достатня кількість теплого пиття. Насильно дитину не годувати.
4. Інгаляції парові, соляно-лужні, за можливості – з протинабряковою сумішшю (2-4 рази на
добу), рідше з нафтизином (у розведенні 1:10) 2-3 рази на добу.
5. Антигістамінні препарати 2 мг/кг всередину, аскорутин до 10 мг/кг/добу, муколітики.
СПП II ступеня.
1. Інгаляції зволоженого та зігрітого кисню або постійне перебування в парокисневих наметах.
2. Інгаляції з протинабряковою сумішшю (5% ефедрин 1,0 мг + 0,1% адреналін 1,0 мг + 0,1%
атропін 0,3 мг + 1% димедрол 1,0 мг + гідрокортизон 25 мг + фізіологічний розчин 15 мл) по 2
мл на інгаляцію, чергуючи з лужними інгаляціями 2% розчином соди.
3. Глюкокортикоїди, починаючи з 3-5 мг/кг до 10 мг/кг на добу з розрахунку за преднізолоном,
можливе введення інгаляційних глюкокортикоїдів через небулайзер (будесонід по 0,25-1,0 мг
на добу).
4. Помірна седація (діазепам 0,25 мг/кг).
5. Антигістамінні препарати 2 мг/кг/добу, аскорутин до 10 мг/кг/добу.
6. За наявності бронхообструктивного синдрому – бронхолітики (сальбутамол, фенотерол,
фенотерол/іпратропій, еуфілін), муколітики, секретолітики (амброксол, ацетилцистеїн), терапія
грудної клітки.
7. Підтримка водного балансу, інфузійна терапія в режимі дегідратації зі зниженням маси тіла
до 3% із застосуванням за необхідності фуросеміду в дозі 1-2 мг/кг.
8. Санація трахеобронхіального дерева.
СПП ІІІ ступеня
До вищезазначеної терапії, за умови неефективності здійснюваних заходів і прогресування
стенозу гортані, показано додати інтубацію трахеї із застосуванням інтубаційної трубки
меншого діаметру від необхідного за віком із метою забезпечення організму киснем і більш
якісним проведенням лаважу трахеобронхіального дерева чи трахеостомію (значно рідше і в
тих випадках, коли неможливо здійснити санацію дихальних шляхів через інтубаційну трубку
або коли виявляють виразково-некротичні зміни в гортані).
СПП ІV ступеня (проведення серцево-легеневої, церебральної реанімації).
Етіотропна терапія СПП за вірусного крупу потребує призначення противірусних засобів, за
бактеріального – антибіотиків, за дифтерійного – введення протидифтерійної сироватки.

Аденовірусна інфекція. Починається поступово. На перший план виступає катаральний

синдром з поступовим наростанням синдрому інтоксикації. Катар верхніх дихальних шляхів
супроводжується значною ексудацією — рясні виділення з носа, набряк слизових оболонок
піднебіння, частий кашель, явища гранульозного фарингіту, кон'юнктивіту, який може бути
катаральним, фолікулярним або плівчастим. У дітей раннього віку можливий розвиток діареї і
мезаденіту. Має місце системне збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Частим
симптомом аденовірусної інфекції у дітей раннього віку є водяниста діарея.
Аденовірусна інфекція може супроводжуватися розвитком тонзилофарингіту,
ринофарингіту, ринофарингокон'юнктивальної лихоманки, кон'юнктивіту (часто
плівчастого), кератокон'юнктивіту, мезаденіту.
Грип.
Для грипу характерний гострий початок з переважанням в клінічній картині симптомів
інтоксикації: гіпертермія, в'ялість, що змінюється збудженням, порушення сну, блювання,
судоми, порушення свідомості, задишка, тахікардія. Швидко приєднуються судинні
розлади: холодні кінцівки, «мармуровий» колір шкіри, акроціаноз, олігурія. Катаральний
синдром виражений помірно і з'являється на 2-3-тю добу від початку захворювання.
Особливостями грипу у дітей віком до 3 міс є поступовий початок, температура тіла
субфебрильна, в'ялість, відмова від їжі, не характерні нейротоксикоз, стеноз гортані,
геморагічний синдром. Катаральні прояви виражені мінімально. Проте у 70% хворих
розвиваються вторинні бактеріальні ускладнення, частіше з боку дихальної системи
(бронхіт, пневмонія, стенозуючий ларинготрахеобронхіт), але не виключені ускладнення з
боку нервової системи (серозний менінгіт, енцефаліт, полінейропатія), отит, синусит.
Ентеровірусна інфекція. На відміну від інших ГРВІ підвищення захворюваності на
ентеровірусні інфекції верхніх дихальних шляхів відзначається пізньою весною і влітку, тому
ентеровірусні ГРВІ отримали назву літнього грипу. Клінічна симптоматика ентеровірусних
ГРВІ у дітей характеризується такими клінічними проявами: підвищення температури тіла до
38-40 °С, головний біль, запаморочення, блювання, гіперемія шкіри обличчя і шиї, гіперемія і
зернистість слизової оболонки м'якого піднебіння та глотки, закладеність і незначні серозні
виділення з носа, сухий кашель. Захворювання триває 5-7 днів, перебіг частіше без усклад-
нень. Можливі повторні хвилі підвищення температури тіла.
Ентеровірусна інфекція може проявлятися не тільки ГРІ, але й іншими синдромами
захворювання, серед яких найчастіше виникають серозний менінгіт, епідемічна міалгія,
паралічі та парези, герпетична ангіна, екзантема, мала хвороба, діарея, набагато рідше —
енцефаліт, міокардит, енцефаломіокардит, мезаденіт, гепатит, орхіт, геморагічний
кон'юнктивіт, увеїт, лімфаденопатія.
Специфічна діагностика ГРВІ грунтується на виявленні вірусу-збудника із слизу з
носоглотки, рідше — з фекалій (реовірус, коронавірус, аденовірус, ентеровірус) і
спинномозкової рідини. Для цього застосовують складні вірусологічні методи на
культурах клітин і реакцію імунофлюоресценції. Для діагностики ГРВІ також
використовують серологічні методи: РГГА, РЗК у парних пробах сиворотки, а для
встановлення діагнозу враховують 4-кратне підвищення титру специфічних антитіл
протягом 10—14 діб.
Лікування. Терапію при ГРВІ можна поділити на етіотропну (противірусну),
патогенетичну та симптоматичну.
Етіотропна терапія ГРВІ полягає у призначенні противірусних препаратів і особливо
важлива при тяжких формах захворювання.
Противірусні препарати, які рекомендовані в Україні:
- інгібітори нейрамінідази, які мають доведену активність і блокують вивільнення
вірусу грипу з ураженої клітини (озельтамівір, замівір);
- Блокатори М2-каналів (римантадин, амантадин);
- Рекомбінантні інтерферони (віфірон, лаферобіон);
- препарати інтерферону, або індуктори інтерферону, які пригнічують проникнення
вірусної частки в клітину шляхом інгібування синтезу мРНК і трансляції вірусних
білків (анаферон, амізон).
При грипі та інших ГРВІ як етіотропні засоби можна використовувати препарати
інтерферону для інтраназального чи інгаляційного введення.
Інтерферон (ІФ) вводятьу кожний носовий хід по 3-5 крапель, розведених теплою водою до
0,25 мл, 5-8 разів на день протягом 2-3 діб.
При тяжких формах грипу внутрішньом'язово вводять донорський імуноглобулін з
високими титрами протигрипозних антитіл: дітям до 2 років — по 1,5 мл, від 2 до 7
років — по 3 мл, старше 7 років — по 4,5—6 мл. В особливо тяжких випадках введення
іму-ноглобуліну можна повторити через 12 год.
Антибактеріальна терапія не показана для лікування неускладнених ГРЗ.
Показаннями для призначення антибактеріальних препаратів при ГРВІ є: діти перших 6
місяців життя, тяжкий перебіг та/або ускладнений перебіг; наявність активних вогнищ
хронічної інфекції (середній отит, гострий тонзиліт та інш.); температура тіла вище 38 °С
протягом більше 3 днів, підвищення температури тіла до 38 °С на З-5-й день після її нормалізації,
наявність задишки, асиметричні хрипи в легенях, лейкоцитоз у периферичній крові більше
15х109/л, лейкоцитурія.
Базисна терапія ГРВІ у дітей:
• ліжковий режим протягом 5-7 днів або до нормалізації температури тіла;
• вживання великої кількості рідини (чай з лимоном, малиною, журавлиною, калиною,
соки, морси);
 • молочно- рослинна дієта, збагачена вітамінами;
• боротьба з гіпертермією;
• усунення симптомів ГРВІ.
Температуру тіла необхідно знижувати тільки тоді, коли вона вище 38—38,5 °С. Однак
якщо у дітей при температурі тіла 37,5 °С відзначаються блідість, млявість, сонливість,
головний біль, в анамнезі є дані про судорожну готовність, тяжкі захворювання нервової,
дихальної, серцево-судинної систем, то знижувати температуру тіла можна і з зазначених
цифр. Для цього доцільно призначати жарознижувальні засоби, які містять парацетамол
(Панадол Бебі, Панадол тощо) і найбільш безпечні та ефективні у дітей.
Симптоматична терапія проводиться для купування лихоманки, кашлю та нежитю. Для
цього використовуються жарознижувальні препарати, деконгестанти, засоби для полегшення
відкашлювання.
У дітей і підлітків (до 18 років) з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу
грипу не слід розпочинати лікування препаратами, що містять саліцилову кислоту, через
ризик виникнення синдрому Рея (енцефалопатія і гостра жирова дистрофія печінки з
гострим розвитком печінкової недостатності).

6. Матеріали для самоконтролю:

Тести:
1 варіант
1. Противірусні засоби, рекомендовані для лікування грипу:
А. оспамокс
Б. ремантадин
В. вібуркол
Г. ефералган
Д. все вірно
2. Побічний ефект при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти:
А. диспепсія
Б. синдром Рея
В. токсикоз з ексикозом
Г. колапс
Д. немає побічних ефектів
3. Який препарат не відноситься до відхаркуючих:
А. АЦЦ
Б. лазолван
В. кодеїн
Г. мукалтин
Д.бромгексин
4. При який температурі треба застосовувати жарознижуючі засоби:
А. 37,0
Б. 37,0-37,5
В. 38,0-38,5
Г. 39,0
Д.. не призначати.

5. Ремантадин призначають:
А. в перші 2 доби
Б. на 3-5 добу
В. на протязі всього періоду захворювання
 Г. немає значення
6. З якого віку дозволено застосування ацетилсаліцилової кислоти:
А. з 1 року
Б. з 2-х років
В. з 5 років
Г. з 12 років
Д. не використовують в педіатрії.
7. Найбільше доцільний жарознижувальний засіб у дітей:
А. німесулід
Б. ацетилсаліцилова кислота
В. парацетамол
Г. мефенамова кислота
Д індометацин.
8. У дітей з судомною готовністю застосовують жарознижуючі засоби при температурі:
А. 37,0
Б. 37,5
В.38,0
Г. 39,0
Д. до 37,0.

Задача 1.
Дитині 2 роки. Захворів гостро, скарги на підвищення температури тіла до 39С, сухий
кашель, рясні слизисті виділення з носу. Об’єктивно: загальний стан середньої важкості.
Дитина млява, відмічається гіперемія кон’юнктиви, гіперемія зіву. Підщелепні
лімфовузли 1,5 на 1,5 см. В легенях пуерильне дихання. Серцеві тони ритмічні, гучні.
Живіт безболісний. Фізвідправлення без особливостей.

Література:
Основна:
1. Основи педіатрії за Нельсоном, переклад 8-го англійського видання: у 2 томах Т. 1/
Карен Дж. Маркданте, Роберт М. Клігман /Наукові редактори перекладу: В. Березенко,
Т.Починок.-К.: ВСВ «Медицина», 2019.- ХIV, 378с.
2. Основи педіатрії за Нельсоном, переклад 8-го англійського видання: у 2 томах Т. 2/
Карен Дж. Маркданте, Роберт М. Клігман /Наукові редактори перекладу: В. Березенко,
Т. Починок.-К.: ВСВ «Медицина», 2020.- ХIV, 378с.
3. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня
акредитації / За ред. Тяжкої О.В. – Вид. 5-те, виправл. та допов. — Вінниця : Нова
Книга, 2018. – 1152 с.
Додаткова:
1. Тактика дій лікаря загальної практики – сімейної медицини у терапії найбільш
поширених захворювань у дітей/ Ю.В. Марушко, С.О. Крамарьов, Г.Г. Шеф, Т.В.
Гищак, О.С. Мовчан, Т.В. Іовіца. – К., 2014., - 228с.

2. Аряєв М.Л., Котова Н.В. Педіатрія: навч. посібник: у 2-х т. / М.Л. Аряєв, Н.В. Котова,
О.О. Зелінський, Н.Ю. Горностаєв [та ін.] // За ред.. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової. –
Одеса: ОНМедУ, 2014. – Т.2: Крючко Т.О., Абатуров О.Є. Педіатрія: національний
підручник / Т.О. Крючко, О.Є. Абатуров [та ін.] //За ред. проф. Т.О. Крючко, проф.
О.Є Абатуров. – Київ: ВСВ «Медицина», 2015. – 206 с.
3. Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги «Кашель у дітей
віком від шести років». Наказ МОЗ України від 08.06.2015 № 327
http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2015_327_Kashel/2015_327YKPMD_kashel_dity.pdf
4. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Грип та гострі респіраторні
інфекції. 2018. https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2019/11/2018_kn_gryp.pdf