NHIỂM TRÙNG NGOẠI KHOA

BS VÕ VĂN CHÍN
 A- MỤC ĐÍCH
1) Trình bày được nhiễm trùng ngoại khoa.  
2) Nêu được 4 yếu tố nguy cơ cuả NTNK.  
3) Trình bày các nhiễm trùng tại chổ : áp xe nóng, áp xe
lạnh, viêm tấy lan toả, viêm bạch  mạch cấp, nhọt và
nhọt chùm
4) Trình bày nhiễm trùng toàn thân: nhiễm trùng huyết.
5) Trình bày nhiểm trùng đặc biệt: Uốn ván, hoại tử sinh
hơi.
 
 B- ĐẠI CƯƠNG
1 Nhiễm trùng là sự xâm nhập của vi sinh vật vào cơ thể và sự
đáp ứng của cơ thể đối với thương tổn do vi sinh vật gây nên (vi
sinh vật có thể là: vi khuẩn, siêu vi khuẩn hoặc ký sinh trùng).
2 Nhiễm trùng ngoại khoa (NTNK) là biến chứng thường xảy ra
sau chấn thương kín, vết thương hoặc sau khi phẫu thuật.
Khác với nhiễm trùng nội khoa, ở đây thường có một ổ thuận lợi
cho nhiễm trùng như: một phần cơ thể bị giập nát, các tổ chức
hoại tử, vết mổ nhiễm trùng thứ phát... thường đòi hỏi phải can
thiệp ngoại khoa để giải thoát mủ hoặc loại bỏ mô hoại tử.
3 Nhiễm trùng nội khoa thường không có hoặc có rất ít mô hoại
tử nhưng lại có biểu hiện toàn thân nhiều hơn.
 C- MỘT SỐ THUẬT NGỮ
• Infection
• Septic
• Septicemia
• Pyosepticemia, Pyaemia or pyemia
• Bacteremia
• Toxemia
• Exotoxins and Endotoxins
 D- VK THƯỜNG GÂY NTNK
CÁC VI KHUẨN HIẾU KHÍ
A. Cầu khuẩn Gram dương
1. Tụ cầu:  ­vàng (Stastaphylococcus aureus)
2. Liên cầu: tan huyết , không tán huyết, (Steptococcus Viridans )
3. phế cầu (Streptococcus pneumonia)
B. Cầu khuẩn Gram âm: lậu cầu ( Neisseria gonorrhoeae )
C. Trực khuẩn Gram dương: Bạch hầu ( Corynebacterium diphtheria)
D. Trực khuẩn Gram âm
CÁC VI KHUẨN YẾM KHÍ
A. Cầu khuẩn G (+) 1. liên cầu 
B. Trực khuẩn G (+) 
1. vi khuẩn uốn ván (clostridium tetani)
2. vi khuẩn hoại thư SINH HƠI:
 E- CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

• yếu tố vi khuẩn

• Yếu tố thuận lợi
• Yếu tố bệnh nhân.  
• Yếu tố bệnh viện
 
 E1- Vi khuẩn
1) Độc lực và số lượng vi khuẩn   
• Số lượng vi khuẩn trên 105 thường gây nhiễm
trùng
• Một số vi khuẩn tiết ra ngoại độc tố :  
Clostridium tetani tiết ra độc tố gây bệnh uốn
ván;  
• Nội độc tố ở bề mặt vi khuẩn
• 2) Sự lây nhiểm của VK
 E2- Yếu tố thuận lợi

• Phá vở hàng rào bảo vệ như da,

 

niêm mạc, ông tiêu hoá, đường mật.

• kỹ thuật mổ, các dụng cụ phẩu thuật
như chỉ, ống dẫn lưu.
• Điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng
như: một phần cơ thể bị giập nát, các tổ
chức hoại tử, vết mổ nhiễm ứ dich hoặc
máu.  
 E3- Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
 
•  Tuổi, tình trạng
suy giảm miễn
dịch,  
•  dùng corticoit,
ung thư, béo phì,
truyền máu,  
• hút thuốc, tiểu
đường, suy
dinh dưỡng. 
 NHIỂM TRÙNG Ở BV
• NTBV thường gặp  lệ có thể đến 38%
 Xảy ra từ 0­  30 ngày sau mổ.   
• CDC, các loại vi khuẩn không thay đổi  
• trong 30 năm qua :  chủ yếu là các tụ cầu
vàng, trắng, các vi  khuẩn đường ruột (E.
Coli), Pseudomonas aeruginosa
 F - DIỄN BIẾN NTNK
1) Thời kỳ nung bệnh  vi khuẩn xâm nhập đến bắt đầu có triệu chứng
lâm sàng.
2) Thời kỳ khởi đầu với những triệu chứng sớm như đau nhức, sốt, đỏ.
3) Thời kỳ toàn phát: Nhiễm trùng xuất hiện với đầy đủ triệu chứng
chính.
4) Thời kỳ diễn biến và kết thúc:  3 khả năng
• Diễn biến tốt: 
• Cơ thể được miễn nhiễm (như trong bệnh uốn ván) hoặc ở trong tình
trạng dị ứng (do bị cảm ứng bởi vi khuẩn).
• Diễn biến xấu: Có nhiều biến chứng nặng như nhiễm khuẩn huyết,
nhiễm khuẩn mủ huyết... có thể dẫn đến tử vong.
 G- CÁC THƯƠNG TỔN THƯỜNG GẶP

1) Áp-xe nóng
2) Áp-xe lạnh
3) Viêm tấy lan tỏa (Phlegmon Diffus = Cellulite)
4) Viêm bạch mạch và viêm hạch bạch huyết cấp
tính
5) Nhọt (Furoncle) và nhọt chùm (Anthrax)
6) Nhiễm khuẩn huyết (Septicemie) – nhiễm
khuẩn mủ huyết (Septicopyohemie)
 G11- ÁP XE NÓNG
Áp-xe nóng là một ổ khu
trú theo sau một viêm
nhiễm cấp tính, như sau
một chấn thương bị
nhiễm trùng, mụn nhọt,
vết mổ nhiễm trùng hoặc
một viêm tấy.
 G12- Ở giai đoạn lan toả
 
• ­Bệnh nhân cảm thấy đau nhức, nhói
buốt, co
bóp, khu trú ở một vùng cuả cơ thể.  
• ­có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân :
sốt cao  
không đều, ớn lạnh, trạng thái uể oaỉ,
nhức đầu.  
• ­khám thấy : khối u cứng ở trung tâm
và đóng
bánh ở viền ngoài ; nóng, đỏ, và đau
khi ấn.
 G13- Giai đoạn tụ mủ (sau vài ngày):
•  đau nhói, buốt mất đi, nhường chỗ cho cảm giác
căng nhức theo nhịp đập của tim làm người bệnh
mất ngủ. Dấu hiệu toàn thân nặng hơn: sốt dao
động, thử máu bạch cầu tăng (tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính tăng).
• Khối u đóng bánh ở viền ngoài bây giờ sờ thấy mềm
hơn trung tâm có thể phát hiện dấu chuyển sóng
(fluctuation): hai đầu ngón tay đặt cách nhau vài cm
ở hai cực của ổ mủ, khi ấn bên này ngón tay bên kia
bị xô đẩy .
 G14- tiến triển cuả áp xe nóng  

• Nếu được phát hiện và rạch áp xe tháo mủ, lấy

 
mủ  cấy trùng làm kháng sinh đồ và dùng
kháng sinh, vết  rạch sẽ làm sẹo trong 5­  7
ngày.  
• Nếu không có thể tự phá vở ra da
và dò mủ kéo dài, có thể gây viêm bạch mạch
hoặc nhiễm khuẩn huyết. 
 G21- ÁP- XE LẠNH
Áp-xe lạnh là một ổ mủ
hình thành chậm, thường
chỉ có triệu chứng sưng,
không có triệu chứng
nóng, đỏ và đau.
Nguyên nhân thường do
vi khuẩn lao, hiếm hơn có
thể do nấm hoặc trực
khuẩn thương hàn.
 G22- Triệu chứng tại chỗ
 3 giai đoạn

• GĐ đầu: khối u nhỏ cứng di động không đau, không đỏ, không
nóng, tồn tại khá lâu trong nhiều tháng.
• Giai đoạn có mủ: dần dần khối u mềm lại. Khám có dấu hiệu
chuyển sóng, sờ ấn không đau. Chọc dò ở chỗ da lành xa ổ áp-
xe sẽ rút ra được mủ loãng, váng, có chất lợn cợn như bã đậu
• Giai đoạn rò mủ: ổ mủ lan dần ra làm da trên ổ mủ trở nên tím;
sau đó da bị loét và vỡ mủ ra ngoài. Khi áp-xe lạnh vỡ ra ngoài
da thì rất khó lành, các vi khuẩn sinh mủ có thể xâm nhập vào ổ
áp-xe gây bội nhiễm và lúc đó sẽ có triệu chứng sưng, nóng, đỏ,
đau. Như vậy, một ổ áp-xe lạnh đã biến thành áp-xe nóng.
 G33- Triệu chứng toàn thân
• Áp-xe lạnh là một biến chứng của bệnh lao, do
đó thường gặp trên người bệnh gầy, suy kiệt.
Cần khám toàn thân, phổi, xương, các hạch ở
vùng lân cận. Thử xét nghiệm máu VS tăng,
bạch cầu có thể tăng hoặc bình thường, tỷ lệ
tân bào tăng do tình trạng nhiễm trùng mạn
tính. Phản ứng trong da với tuberculin (+),
BCG (+). X quang phổi có thể phát hiện lao
phổi.
 G31- Viêm tấy lan tỏa (Phlegmon Diffus =
Cellulite)
Viêm tấy lan tỏa là
tình trạng viêm cấp
tính tế bào với 2 đặc
điểm:
- Lan tỏa mạnh
không giới hạn
- Hoại tử các mô bị
xâm nhập.
 G32- Nguyên nhân

Vi khuẩn gây viêm tấy lan

tỏa thường gặp nhất là loại
• liên cầu khuẩn
(Streptococcus)
• tụ cầu khuẩn vàng
(Staphylococcus aureus)
Thường gây bệnh trên
người bệnh nghiện rượu,
tiểu đường, suy thận…
 TRIỆU CHỨNG

Giai đoạn khởi đầu:

• Triệu chứng toàn thân: rét run, sốt cao, mệt nhọc, buồn
nôn, mất ngủ.
• Khám: nơi viêm gần ngõ vào của vết thương sưng phồng
lên và lan rộng, da bóng đỏ, có những chỗ tái bầm, ấn đau.
Giai đoạn trễ:
• Các mô viêm bị hoại tử, tự vỡ ra ngoài và được loại bỏ.
Nếu người bệnh không được điều trị kịp thời, tình trạng
nhiễm độc nặng có thể khiến người bệnh tử vong trong
vòng 24 – 48 giờ.
 G33- Biến chứng

• Viêm khớp có mủ,

viêm tắc tĩnh mạch
sau nhiễm trùng lan
ra. Viêm mủ màng
phổi, viêm nội tâm
mạc do ổ mủ di căn
của nhiễm khuẩn mủ
huyết.
 G41- Viêm bạch mạch và viêm hạch bạch
huyết cấp tính
• Định nghĩa: Viêm bạch mạch
cấp tính là nhiễm trùng cấp
tính của các mạch bạch huyết
do vi khuẩn. Khi nhiễm trùng
này lan đến các hạch bạch
huyết sẽ gây nên viêm hạch
bạch huyết cấp tính.
 G 42- Sinh lý bệnh

• Khởi đầu qua vết

thương vi khuẩn lọt
vào những mạch bạch
huyết nông ở da, kế
đến lan đến những
mạch bạch huyết ở
sâu hơn, chạy song
song với mạch máu.
 G43- Triệu chứng
• Các triệu bao gồm: các vệt đỏ gần vết thương
hướng đến hạch bạch huyết gần nhất
• Ví dụ chân bị nhiễm trùng, hạch ở bẹn sẽ bị
ảnh hưởng. Các hạch sẽ bị sưng và đau khi
chạm vào.
• Ngoài ra, bạn có thể cảm thấy mệt mỏi, đau
nhói ở vùng vết thương, chán ăn, đau đầu,đau
cơ, và sốt lạnh run.
 G51- Nhọt (Furoncle)
• Định nghĩa: Nhọt là
nhiễm trùng da giới hạn,
thường do tụ cầu khuẩn
vàng, khởi đầu ở một
nang lông làm mủ và
hoại tử ổ chân lông cùng
với một phần của da
xung quanh, được loại
ra ngoài dưới dạng một
cùi nhọt (bourbillon).
 G52- Triệu chứng
• Giai đoạn khởi đầu: cảm giác châm chích,
ngứa, nóng ở da. Vài ngày sau nổi lên một mụn
cứng, đỏ, nhọn, bao trùm lên một lông ở giữa,
mụn to dần lên.
• Giai đoạn trễ: sau 5–6 ngày, ở đỉnh nhọt xuất
hiện một mụn mủ. Sau đó, mụn mủ vỡ, chảy ra
một ít mủ cùng với một cùi nhọt màu xanh
hoặc vàng. Đau nhức giảm dần, chỗ nhọt vỡ để
lại một sẹo trắng hình sao.
 G61- NHỌT CHÙM
• Nhọt chùm là
nhiều nhọt kết
dính với nhau bởi
tình trạng làm mủ
ở chân bì, thường
xuất hiện trên cơ
thể suy nhược,
trên người bệnh
tiểu đường.
 Triệu chứng
• Thường thấy ở sau gáy ( gọi là hậu bối).
• Triệu chứng khởi đầu là sốt nhẹ, vùng sau cổ căng và ngứa,
xuất hiện một mảng cứng nóng, đỏ và đau.
• Sau vài ngày người bệnh sốt cao hơn, đau nhức vùng gáy
nhiều hơn khiến xoay trở đầu khó khăn. Mảng sau gáy cứng
đỏ, tím bầm, trên đó xuất hiện những nốt phồng, giữa nốt
phồng là một sợi lông, lúc đầu màu đỏ sẫm sau biến thành
mủ.
• Diễn biến Sau 5–7 ngày những nốt phồng tự vỡ để lộ những
ổ loét nhỏ rải đều như tổ ong. Đau nhức giảm dần có thể
cần phải mổ để cắt lọc các mô hoại tử.
 H1- Nhiễm khuẩn huyết (Septicemie)
• Định nghĩa: Nhiễm
khuẩn huyết là tình
trạng nhiễm trùng
toàn thân, do sự
phóng thích vi
khuẩn, độc tố của vi
khuẩn vào máu từng
đợt từ một ổ nhiễm
trùng trong cơ thể.
 Triệu chứng

• Nhiễm khuẩn huyết có 2 triệu chứng cơ bản là rét run và sốt

cao.
• Rét run rất nặng nề và kéo dài. Có sự rung cơ , răng đánh bò
cạp, cảm giác lạnh thấu xương, lông ngoài da dựng đứng. Cơn
rét run tương ứng với một đợt phóng thích vi khuẩn vào máu.
• Sốt cao 40–410C theo sau rét run. Tuỳ loại vi khuẩn mà người
bệnh có thể sốt liên tục , sốt dao động , sốt nối cơn hoặc sốt
ngắt quãng.
• Nhưng nếu nhiễm nhuẩn huyết do các vi khuẩn huyết là các vi
khuẩn Gram (–) như E.Coli, Bacteroides v.v... có khi người
bệnh không sốt hoặc nhiệt độ thấp hơn bình thường.
 NHIỂM KHUẨN MỦ HUYẾT
(Septicopyohemia)
• Nhiễm khuẩn mủ
huyết: tương tự
như nhiễm khuẩn
huyết, nhưng có
sự di chuyển qua
đường máu của
những ổ mủ từ
một ổ nhiễm trùng
 H2-TRIỆU CHỨNG
Có 4 triệu chứng cơ bản:
• Cơn rét run mãnh liệt và tái diễn nhiều lần rất giống bệnh sốt
rét (rét – sốt – đổ mồ hôi).
• Sốt cao 40– 410C, nhiệt độ dao động mỗi ngày hoặc nhiều
lần trong ngày.
• Triệu chứng nhiễm độc toàn thân: mặt hốc hác, lưỡi khô, thở
nhanh, mạch nhanh nhỏ, nhức đầu, mê sảng, chán ăn.
• Khám thực thể: có thể phát hiện những ổ mủ di căn như
nhiều ổ mủ rải rác trong cơ, mô dưới da, áp-xe phổi, thận,
viêm khớp có mủ.
Chẩn đoán dựa vào cấy máu có vi khuẩn.
 UỐN VÁN Clostridium tetani

• Bệnh uốn ván (tetanus)

là một bệnh cấp tính
do ngoại độc tố
(tetanus exotoxin) của
trực khuẩn uốn ván
Clostridium tetani phát
triển tại vết thương
trong điều kiện yếm
khí gây ra.
 TRIỆU CHỨNG
• Co cứng cơ nhai và các cơ ở mặt làm cho bệnh nhân có nét mặt “cười
nhăn”.
• Co cứng cơ gáy, cơ lưng, cơ bụng, đôi khi co cứng ở vùng bị thương.
• Cong ưỡn người ra sau, thẳng cứng cả người như tấm ván, cong người
sang một bên, gập người ra phía trước.
Các cơn co giật toàn thân thường xảy ra do bị kích thích bởi va chạm,
ánh sáng chói, tiếng ồn…
• Đối với những trẻ bị uốn ván sơ sinh sẽ có biểu hiện quấy khóc, bỏ
bú, miệng chúm chím, trẻ đói nhưng không bú được nên càng khóc,
lúc này nếu đè lưỡi ấn xuống thì thấy phản ứng lại (dấu hiệu cứng
hàm). Sau đó trẻ có những cơn co giật và co cứng, uốn cong người,
đầu ngả ra sau, hay tay khép chặt kèm theo sốt, rối loạn tiêu hóa.
 HOẠI TỬ SINH HƠI
• Là một bệnh cấp cứu của phần mềm do vi khuẩn
yếm khí gram (+) hoặc gram (-), sinh hơi. Vi
khuẩn này ở rải rác khắp nơi trong đất hoặc ký
sinh trong ruột. Loại thường gặp:
• Clotridium perfringens, Clostridium hystolyticum,
ở đất cát.
• Bacteroides (B. fragilis) ở đường tiêu hoá.
• Đôi khi bệnh do liên cầu yếm khí, thường kết hợp
nhiều loại yếm khí gram (-) với nhau (E.coli, v.v...)
 Lâm sàng
 
1.Thời gian tiềm tàng
Là thời gian từ lúc mắc ban
đầu tới khi xuất hiện hoại thư
sinh hơi, thời gian này khó
xác định. Thời gian này càng
ngắn, hoại thư cơ càng nặng,
tiến triển càng nguy hiểm
        .
 Dấu hiệu ban đầu
 
Ở ngay tại chỗ.
• Đau: Dấu hiệu cơ sớm, do phù và hơi làm căng da, đau tự nhiên, ngay
dưới da, bóp vào là đau. Có nước màu nâu chảy ra, mùi thối khẳm.
•  Chỉ sau vài giờ, hoại thư sinh hơi thấy rõ ràng hơn với:
-  Mùi chuột chết,
-  Phù to, lan lên phần lành,
- Ấn vào có tiếng bép bép dưới da,
- Da có tụ máu từng mảng, mầu đỏ - đen, nổi mọng nước, lan rất nhanh
ra toàn chi.   Cơ bắp: Màu tái như thịt cá, nhạt, máu không chảy, thối
rữa ra.
 TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
• Tình trạng nhiễm độc - nhiễm trùng
nặng: có thể vàng da, rối loạn ý thức,
vô niệu.
• suy gan và suy thận
•  Cận lâm sàng: Có toan máu, tan
huyết, rối loạn cầm máu (đông máu
tiêu thụ),
 Xử trí hoại thư sinh hơi

• Phảị dựa trên 3 mệnh lệnh chính, kết hợp

nhau càng sớm càng tốt:
-              Mổ sớm, rạch rộng.
-              Oxy cao áp.
-              Kháng sinh.