KÍNH CHÀO QUÝ VỊ BÁC SỸ

THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

Tổ 3 – Y5D - Trường Đại học Y khoa Vinh

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ B
2. Tuổi: 52
3. Giới tính: NỮ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: Ngọc Sơn – Thanh Chương - Nghệ An
7. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Phạm Văn Vinh –
cùng địa chỉ, sđt 09745189**
8. Ngày giờ vào viện: 08h57 ngày 08/11/2019
9. Ngày giờ làm bệnh án: 08h00 ngày 12/11/2019
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau đầu, ngạt mũi chảy nước mũi cách 03 ngày
III. BỆNH SỬ
Bệnh diễn biến khoảng 2 năm nay với các triệu chứng : đau nhức
đầu vùng trán , mặt , chảy mũi , ngạt mũi . Bệnh tái phát thành từng
đợt , mỗi đợt kéo dài khoảng 6 -7 ngày , có khoảng 4 đợt bệnh trong
vòng 2 năm nay . Bệnh nhân tự ra hiệu thuốc mua thuốc về uống
thấy có đỡ nên không đi khám .
Đợt này cách vào viện khoảng 03 ngày bệnh nhân xuất hiện đầu đầu
vùng trán , mặt liên tục cả ngày . Ngạt tắc mũi 2 bên bệnh nhân cảm
thấy khó thở , tăng lên khi nằm , nằm nghiêng sang 1 bên thấy đỡ,
có khi phải thở bằng miệng , giảm khả năng ngửi mùi vị thức ăn .
Chảy nước mũi nhiều, liên tục trong ngày màu trắng đục , hôi tanh
không lẫn máu mủ. Bệnh nhân thỉnh thoảng ho khan, không chóng
mặt, không ù tai , không buồn nôn , không sốt . Ngày 08 – 11 -2018
bệnh nhân nhập viện HNĐK Nghệ An khám và điều trị .
III. BỆNH SỬ
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng :
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da , niêm mạc hồng
- đau đầu vùng trán vùng mặt
- Ngạt tắc mũi 2 bên , chảy nước mũi nhiều
Hiện tại ( 12-11-2018) sau 04 ngày điều trị bằng kháng sinh , chống
viêm bênh nhân đỡ ngạt mũi khó thở , hết ho , ngửi tốt hơn không còn
chảy mũi , thỉnh thoảng đau âm ỉ vùng trán và mặt
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:

- Không phát hiện tiền sử dị ứng trước đây.

- Viêm dạ dày nhiều năm đã điều trị khỏi
- Chưa phát hiện bệnh mãn tĩnh , ngoại khoa kèm theo.

2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bất thường
V. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:
Ý thức tỉnh tiếp xúc được
Niêm mạc hồng
Thể trạng trung bình
Không phù
Không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 72 l/p
Huyết áp: 120 /70 mmHg
Nhiệt độ:37 độ C
Nhịp thở: 19 l/p
Cân nặng: 50 kg
Chiều cao: 150 cm
BMI: 22.2
V. KHÁM BỆNH
2. Bộ phận:
2.1. Tai –mũi –họng:
- Tai : - Vành tai bình thường , không có dị tật
- Ống tai sạch , màng nhĩ 2 bên sáng bóng
- Mũi: - tháp mũi cân đối, không có điểm đau dọc sống mũi
- Hốc mũi : + niêm mạc hồng , nhẵn
+ khe mũi giữa có ít nhầy màu trắng đục
+ không có sẹo vách ngăn
+ 2 bên hốc mũi thấy có khối u mềm nhẵn bóng , màu
hồng nhạt lấp gần kín 2 hốc mũi
- Ấn vùng xoang : các điểm hố nanh, Grunwald, Ewing không đau
- Họng : - niêm mạc hồng, ướt , không sưng nê
- 2 amidan không to
- 2 dây thanh trắng bóng di động bình thường , không có u , hạt,
khép kín khi phát âm.
V. KHÁM BỆNH
2.2. Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V đường trung đòn (T).
Tim nhịp đều ; T1,T2 nghe rõ
Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý

2.3. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Rung thanh 2 bên đều
Rì rào phế nang êm dịu
Phổi không rales
V. KHÁM BỆNH
2. Bộ phận
2.4. Thần kinh
- Khám 12 đôi dây thần kinh chức năng bình thường
- Không liệt thần kinh khu trú
- HCMN (-)

2.5. Tiêu hóa:

- Bụng mềm không chướng
- Gan lách không to
2.6. Các bộ phận khác:
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí
VI. CẬN LÂM SÀNG
Nội soi tai mũi họng: ngày 08/11/2019
VI. CẬN LÂM SÀNG
Chụp CLVT:
- tụ dịch xoang hàm , xoang sàng 2 bên , các
xoang khác sáng bình thường
- polyp mũi 2 bên
- vách ngăn mũi không lệch
- không thấy tổn thương thành xoang
VI. CẬN LÂM SÀNG
Chụp CLVT:
VI. CẬN LÂM SÀNG
Chụp CLVT:
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Đã có: (9/11/2019)
-Công thức máu:
RBC 4,39
Hb 131
Hct 0,39
WBC 6,21
% Neut 56,2 (50-70%)
% Lymph 30,8
PLT 295
- Giải phâu bệnh : Polyp viêm
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Đã có: ( 09/11/2019)
-Sinh hóa máu:
Glucose 4,5
Creatinin 77
Cholesterol 3,3
Triglycerid 0,73
Protein TP 66
GOT/GPT 24 / 16

- HIV (-) , HbsAg (-)

VI. CẬN LÂM SÀNG
2. Đề xuất
- Chưa có thêm đề xuất
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 52 tuổi, không có tiền sử dị ứng trước đây, vào viện vì
lí đau đầu, ngạt mũi chảy nước mũi cách 03 ngày . Qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Tại mũi xoang :
HC chảy mũi (+)
HC ngạt-tắc mũi (+)
HC Rối loạn ngửi (+)
- HC nhiễm trùng (-)
- Nội soi mũi :
+ khe mũi giữa có ít dịch nhầy màu trắng đục
+ không có sẹo vách ngăn
+ 2 bên hốc mũi thấy có khối u mềm nhẵn bóng , màu
hồng nhạt lấp gần kín 2 hốc mũi
- Ấn vùng xoang : các điểm hố nanh, Grunwald, Ewing không đau
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- CLVT:
- tụ dịch xoang hàm , xoang sàng 2 bên , các xoang
khác sáng bình thường
- polyp mũi 2 bên
- GPB : Polyp viêm
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính – polyp mũi 2 bên độ 3
2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm mũi xoang dị ứng
U mũi xoang
Thoái hóa cuốn mũi
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị:
Đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt
Chống nhiễm khuẩn
Can thiệp ngoại khoa cắt polyp
X. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị cụ thể:
2.1. Nội khoa
- Ama – power (Ampicilin + sulbactam) 1,5 g x 03 lọ
TMC 8h/ lọ
- Methylsolon (Methylprednisolon) 16mg x 01 viên uống sáng 08h
- Meseca (Fluticason propionat) x 01 lọ xịt mũi 2 lần / ngày (Sáng-
Tối)
2.2. Ngoại khoa
Phẫu thuật nội soi mũi xoang cắt polyp mũi 2 bên mở xoang hàm ,
trán.
XI. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Tốt. Bệnh nhân đáp ứng với điều trị

2. Xa: Dễ tái phát

XII. PHÒNG BỆNH
− Tránh, giảm tiếp xúc vói khói bụi, đeo khẩu trang , giữ
ấm
− Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc.
− Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực.
− Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia.
 CÁC CÂU HỎI THẢO LUẬN

1. Nhóm kháng sinh nào sử dụng ưu tiên và các kháng sinh thay thế
trong dự phòng bội nhiễm trước và sau mổ ?
2. Sự dùng chống viêm corticoid trên bệnh nhân cần chú ý điều gì? Ảnh
hưởng tại chỗ và toàn thân?
3. Biến chứng nào có thể gặp nếu bệnh nhân không điều trị hoặc không
tuân thủ điều trị?
CẢM ƠN MỌI NGƯỜI ĐÃ
CHÚ Ý LẮNG NGHE