BỆNH ÁN

Võ Trịnh Hà Nguyên

Nguyễn Tuấn Anh
Trần Minh Hoàng
I. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: KIM THỊ BÍCH T.

• Tuổi: 41 (1979)
• PARA: 1021
• Nghề nghiệp: Nội trợ
• Địa chỉ: Nguyễn Kiệm, P4, Phú Nhuận, TpHCM
• Ngày nhập viện: 14h ngày 01/10/2020
• Ngày làm bệnh án:8h ngày 02/10/2020
LÍ DO NHẬP VIỆN

Ra huyết âm đạo.
TIỀN SỬ
• Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí nội-ngoại khoa, chưa ghi
nhận bệnh lí di truyền, chưa ghi nhận bệnh phụ khoa.
• Bản thân:
• Nội khoa: Không tiền căn tim mạch, đái tháo đường, tăng
huyết áp, rối loạn đông máu, bệnh lí tuyến giáp.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
• Tiền căn dị ứng: không dị ứng thuốc và thức ăn.
• Thói quen sinh hoạt: không hút thuốc, không uống rượu,
bia.
• Sử dụng thuốc: không sử dụng thuốc nội tiết, không sử
dụng thuốc chống đông máu, không sử dụng corticoid.
 TIỀN SỬ
• Bản thân:
• Phụ khoa – kế hoạch hóa gia đình:
• Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều, 28 ngày, số
ngày hành kinh 4 ngày, lượng vừa, #3-4 bvs/1 ngày, tính chất kinh:
huyết sậm, không máu cục, không đau bụng trước-trong và sau khi
hành kinh.
• Bệnh phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường
• Phương pháp kế hoạch hóa gia đình: xuất tinh ngoài và thuốc ngừa
thai(28 viên)
• Sản khoa:
• Lấy chồng năm 33 tuổi
• Para: 1021, một lần sinh thường đủ tháng, hai lần bỏ thai(1 lần hút
lấy thai và 1 lần phá thai nội khoa), hậu sản ổn, không có băng
huyết sau sinh hay nhiễm trùng hậu sản.
 BỆNH SỬ

Kinh chót ngày 25/8/2020. Kinh áp chót: 27/07/2020.

• Cách nhập viện 1 tuần bệnh nhân phát hiện trễ kinh. Sau đó
bệnh nhân tự mua que thử thai, thấy (+) và không đi khám gì
thêm.
• Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân phát hiện ra huyết âm đạo,
màu đỏ sậm, lượng ít, lẫn trong nước tiểu, kèm với cảm giác
đau trằn bụng tăng dần nên bệnh nhân đi khám và nhập viện
bệnh viện Từ Dũ
• Trong quá trình bệnh lí, bệnh nhân có cảm thấy buồn nôn, nôn
nhiều, ăn uống kém. Bệnh nhân không ho, không đau đầu,
không sốt, tay chân không run, không nóng ẩm, không có cảm
giác hồi hộp, mạch không nhanh và không có các triệu chứng
bất thường khác
 BỆNH SỬ
Tình trạng lúc nhập viện
(14h, 01/10/2020)
Toàn thân: Sinh hiệu:
• Tổng trạng trung bình, không suy • Mạch: 82 lần/phút
dinh dưỡng • Nhiệt độ: 37oC
• Huyết áp 110/60 mmHg
• Hạch ngoại vi không sờ chạm. • Nhịp thở 20 lần/phút
• Vú cân đối. • Chiều cao 150 cm
• CN : 45kg
• Tim đều. Phổi trong • BMI 20.00 kg/m2
• Các cơ quan khác: chưa phát hiện
các bệnh lí bất thường
BỆNH SỬ
Các bộ phận:
Khám âm đạo
• Âm hộ: Bình thường
• Âm đạo: ít huyết nâu
• Cổ tử cung: đóng
• Tử cung: kích thước > bình thường (#5-6 cm)
• Phần phụ 2 bên: bình thường
KHÁM LÂM SÀNG
(ngày 02/10/2020)
1.Tổng trạng:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Mạch: 84l/p
• Tổng trạng trung bình • Nhịp thở:19 l/p
• Nhiệt độ: 36.5oC
• Da niêm nhợt, không xuất huyết
• Huyết áp: 110/60 mmHg
dưới da.
• Không phù
• Hạch ngoại biên không sờ chạm.
2. Các cơ quan:
• Tim mạch:
• Lồng ngực cân đối, không u sẹo.
• Không diện đập mỏm tim bất thường.
• T1, T2 đều, rõ
• Hô hấp 
• Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ.
• Phổi trong, không rale.

medvnu.edu.vn | 04/01/2023 10
• Tiêu hóa: Bụng to đều, cân đối, di động theo nhịp thở.
• Thận- Tiết niệu- sinh dục: Chưa ghi nhận bất thường.
• Thần kinh: Không dấu thần kinh định vị.
• Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

medvnu.edu.vn | 04/01/202 11
3
3. Khám chuyên khoa:
• Vú: vú cân đối, không u sẹo, không chảy dịch.
• Khám bụng: không u sẹo, đau trằn bụng dưới, bụng
mềm không sờ thấy khối.
• Khám âm đạo:
Khám ngoài: chưa ghi nhận bất thường
Khám mỏ vịt:
Cổ tử cung: ít huyết sậm, không thấy u cục.
Âm đạo: thành trơn láng, không tổn thương, không chảy
máu.
• Khám trong:
Âm đạo: ít huyết sậm
Cổ tử cung: trơn láng.
Thân tử cung: kích thước tương đương thai 8
tuần(#5-6 cm)
Phần phụ: mềm
Các túi cùng: trống
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 41 tuổi, PARA 1021, nhập viện vì ra huyết
âm đạo ghi nhận các vấn đề:
• Xuất huyết tử cung bất thường/có thai.
• Đau trằn bụng dưới.
• Nghén nhiều.
• Triệu chứng âm tính: nhức đầu, tay chân run, tay chân
ẩm, mạch nhanh.
• Tử cung: kích thước # thai 8 tuần (#5-6 cm)
• Tiền căn: hút thai 1 lần, phá thai nội khoa 1 lần.
VII. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ:
• Thai trứng
Chẩn đoán phân biệt:
• Doạ sẩy thai/ thai 5 tuần 4 ngày
• Thai ngoài tử cung
BIỆN LUẬN
Bệnh nhân nữ 41 tuổi nhập viện vì ra huyết âm đạo,
bệnh nhân kinh chót ngày 25/08/2020 và kinh áp chót
ngày 27/07/2020, kinh nguyệt bệnh nhân đều, chu kì
kinh 28 ngày. Cách nhập viện 2 ngày(30/09/2020) bệnh
nhân thấy ra huyết âm đạo, trước đó có thử que
quickstick (+) nên nghĩ nhiều đến xuất huyết có liên
quan đến 3 tháng đầu thai kì.
Kinh cuối ngày 25/08/2020 nên tuổi thai tính được dựa
theo kinh cuối là khoảng 5 tuần 4 ngày. Trường hợp
xuất huyết ở 3 tháng đầu thai kì có thể nghĩ đến các
nguyên nhân sau:
• Thai trứng: nghĩ nhiều đến nguyên nhân này do bệnh
nhân ra huyết tử cung bất thường/có thai, đau bụng,
khám lâm sàng thấy kích thước tử cung lớn hơn tuổi
thai hiện tại (5 tuần 5 ngày). Bệnh nhân có triệu chứng
nghén, nghén nhiều hơn thai kì trước. Bệnh nhân
không có các dấu hiệu của cường giáp, không ghi nhận
tiền căn thai trứng.
• Dọa sẩy thai/ thai 5 tuần 4 ngày: không loại trừ được
do bệnh nhân xuất huyết tử cung bất thường/có thai,
bệnh nhân có đau trằn bụng dưới, tiền căn sản khoa
bệnh nhân có 2 lần bỏ thai (không rõ tuổi thai). Sảy
thai ít nghĩ do bệnh nhân không thấy khối mô, tử
cung bệnh nhân to.
• Thai ngoài tử cung: ít nghĩ vì khám thấy tử cung to,
không sờ thấy có khối ở hạ vị, cạnh tử cung,hay
phần phụ. Bệnh nhân chưa từng bị thai ngoài tử
cung, chưa phẫu thuật phần phụ trước đây và chưa
ghi nhận tiền căn viêm nhiễm sinh dục. Tuy nhiên
chưa thể loại trừ.
• Đề nghị cận lâm sàng: Siêu âm tử cung qua đầu dò
âm đạo, định lượng beta hCG máu. Công thức máu.
ĐỀ NGHỊ CÂN LÂM SÀNG

1. Công thức máu

2. Siêu âm tử cung qua đầu dò âm đạo
3. Định lượng beta hCG máu.
CẬN LÂM SÀNG
1. Siêu âm tử cung-phần phụ
Tử cung: trung gian. Kích thước 54x90x74 mm (trước sau/dọc/ngang)
Lòng tử cung có khối echo hỗn hợp dạng tổ ong, kích thước: 61x41
mm
Cơ tử cung: mật độ đều.
Cổ tử cung: không có bất thường được nhìn thấy trên siêu âm.
Buồng trứng: BT phải có nang echo hỗn hợp, không vách không chồi,
bờ trong thành u trơn láng, không phần đặc, không bóng lưng, kích
thước: 23x18 mm.
BT trái kích thước 20x10 mm
Dịch cùng đồ: không.
Kết luận: theo dõi thai trứng, xuất huyết trong nang buồng trứng.
CẬN LÂM SÀNG
2. Định lượng beta hCG
Giá trị: 243380 mIU/ml.
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Thai trứng toàn phần nguy cơ cao

Thai trứng có nguy cơ cao vì:
• Bệnh nhân 41 tuổi 
2đ
• Kết quả beta hCG
243380 mIU/m  2đ
• Hình ảnh trên SÂ nghĩ
nhiều là TTTP (1đ).
• Kích thước tử cung lớn
hơn tuổi thai  0đ
• Chỉ có Nghén nhiều 
0đ
•  tổng 5đ
XỬ TRÍ
• Tiến hành hút nạo thai trứng cho bệnh nhân khi đủ điều
kiện, làm giải phẫu bệnh để biết thai trứng toàn phần
hay bán phần.
• Làm các xét nghiệm tiền phẫu: huyết đồ, nhóm máu,
Rh, chức năng gan, thận, tuyến giáp, điện giải đồ,
TPTNT, Xquang ngực thẳng.
Hướng điều trị: hút nạo thai trứng.
 TPTTBM
WBC 8.64 10^3/uL
CẬN LÂM SÀNG NEU 68.7 %
TIỀN PHẪU LYM 20.8 %
MONO 9.1 %
1. Công thức máu EOS 20.7 %
BASO 0.5 %
RBC 3.94 10^6/uL
Hb 12.1 g/dL
Hct 37.4 %
MCV 96.2 fL
MCH 28.0 Pg
MCHC 29.7 g/dL
RDW 12.8 %
PLT 271 10^9/L
MPV 10.3 fL
CẬN LÂM SÀNG TIỀN PHẪU
2. Đông cầm máu- Nhóm máu

PT 90.2 %
INR 1.05
TQ 11.1 Giây
APTT (TCK) 27.8 Giây
Nhóm máu ABO B
RhD +
CẬN LÂM SÀNG TIỀN PHẪU
3. Xét nghiệm sinh hóa

Albumin 46.79 g/l

AST 16.35 UI/L
ALT 9.96 UI/L
Creatinin/Serum 75 umol/ml
Glucose 5.1 mmol/ml
Urea 4.8 mmol/ml
Định lượng Canxi 2.41 mmol/ml
máu
 CẬN LÂM SÀNG TIỀN PHẪU
4. Tổng phân tích nước tiểu

Tên xét nghiệm Kết quả Tham chiếu Đơn vị

Màu sắc Vàng nhạt    

Urobilinogen 6.4 Âm tính < 34 Umol/l

Glucose Âm tính Âm tính <5.6 Umol/l

Ketone Âm tính Âm tính< 0.93 Umol/l

Billirubin Âm tính Âm tính< 8.6 Umol/l

Các xét nghiệm tiền phẫu bệnh nhân chưa ghi
nhận bất thường Tiến hành hút nạo thai trứng.
GIẢI PHẪU BỆNH

• Kết quả: THAI TRỨNG TOÀN PHẦN.

• Chẩn đoán: Thai trứng toàn phần nguy cơ cao
Xử trí
• Bệnh nhân lớn tuổi, chưa đủ con và có nguyện vọng sinh thêm.
• Bệnh nhân không có những điều kiện dưới + thai trứng nguy
cơ cao nên dự phòng với MTX

• MTX 0.4mg/kg/ ngày TB cho 5 ngày không vượt quá

25mg/ngày. Lặp lại mỗi 14 ngày.
• Hướng dẫn biện pháp tránh thai trong thời gian theo dõi:
thuốc viên ngừa thai, bao cao su.
THEO DÕI SAU HÚT NẠO
• Theo dõi βhCG máu mỗi 2 tuần đến khi giảm < 5mIU/ml
đo 3 lần.
• Sự co hồi tử cung.
• Tình trạng ra huyết âm đạo, kinh nguyệt.
Tiêu chuẩn xuất viện
• βhCG/máu < 5mIU/ml 3 lần.
• Không xuất hiện di căn
TIÊN LƯỢNG

Sau hút nạo:

• 80% không tiến triển
• 15% có thể diễn tiến thành thai trứng xâm lấn
• 4% diễn tiến thành ung thư nguyên bào nuôi Sau
hút nạo đối với thai trứng sẽ có nguy cơ:
Đối với bệnh nhân có kết quả là thai trứng toàn phần
sẽ có nhiều khuynh hướng diễn biến ác tính hơn.
Tiên lượng
SAU XUẤT VIỆN

Lịch tái khám: mỗi 1 tuần sau hút nạo đến khi β-hCG
(-). Sau đó mỗi tháng 1 lần trong 6 tháng. Trong vòng
6 tháng tiếp theo sẽ tái khám 2 tháng 1 lần, và 3
tháng 1 lần trong vòng 12 tháng.
Bệnh nhân được chẩn đoán thai trứng nguy cơ cao
nên thời gian theo dõi là 12 tháng.
Sau thời gian theo dõi, bệnh nhân có thể có thai trở
lại. Khi có dấu hiệu mang thai, đi khám, chú ý vấn đề
siêu âm và βhCG đề phòng thai trứng lặp lại.